UNIVERSIDAD HISPANO

Psic. José Emmanuel Magaña Uc

Psic. Cielo Carrillo Duran
Psic. Mario Chan Suarez
Psic. Maribel Balam Mena
Tel: 01988 933 1848
Cel.99-91-42-16-72
Correo: jmanuelc@live.com.mx
Horarios: 10:00 am – 3:00pm lunes a viernes
8:00 am- 3:00pm sábados
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

De acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y con La ley General de Salud,

Título Segundo. De los Aspectos Éticos de la Investigación en Seres Humanos CAPITULO

I Disposiciones Comunes. Artículo 13 y 14.- En toda investigación en la que el ser humano

sea sujeto de estudio, deberán prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección

de sus derechos y bienestar. Debido a que esta investigación se consideró como riesgo

mínimo o mayor de acuerdo al artículo 17 y en cumplimiento con los aspectos mencionados

con el Artículo 21.

Yo, _________________________________________________________________ he

sido informado que en cumplimiento a los requisitos académicos establecidos en la

ENTREVISTA INICIAL, avalado por el Colegio de Psicólogos de Yucatán A.C. y bajo la

responsabilidad del estudiante de psicología José Emmanuel Magaña UC, se me invita a

participar en una ENTREVISTA, con el objetivo final de desarrollar un informe final de

Psicodiagnóstico Clínico que cumpla con los modelos éticos, legales y metodológicos

actuales empleados en la Psicología Clínica y de la Salud del Estado de Yucatán.

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Psic. Mario Chan Suarez
Psic. Maribel Balam Mena
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Cel.99-91-42-16-72
Correo: jmanuelc@live.com.mx
Horarios: 10:00 am – 3:00pm lunes a viernes
8:00 am- 3:00pm sábados
Los investigadores principales me han explicado que esta entrevista es fundamental para

integrar un registro más detallado sobre mí, y también para detectar anomalías que en su

momento no fuesen consideradas o fueran pasadas por alto.

A. Estoy enterado(a) y acepto que los datos demográficos (edad, sexo, estudios, y datos

familiares) y el resultado de la entrevista pre y post sea analizado, discutido y autorizo

sea utilizado para uso Educativo- Investigación y en textos especializados,

B. Se me ha asegurado que puedo preguntar hasta mi complacencia todo lo relacionado

con el estudio y mi participación además de que:

C. Se me aclaró que puedo abandonar el estudio en cuanto yo lo decida, sin que ello

afecte a mi persona, a su vez también se me informo de que habrá un equipo de audio

que registrara una serie de apuntes para ayudar al profesional a corroborar datos al

finalizar la prueba.

D. Con el conocimiento de que nunca seré identificado(a) y siempre se mantendrá el

anonimato y confidencialidad de mi identidad personal. Los resultados se analizarán

como grupo y mi nombre no aparecerá en la publicación. Estoy enterado(a) que este

estudio es confidencial y libre de costo.

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Psic. Maribel Balam Mena
Tel: 01988 933 1848
Cel.99-91-42-16-72
Correo: jmanuelc@live.com.mx
Horarios: 10:00 am – 3:00pm lunes a viernes
8:00 am- 3:00pm sábados

Con fecha ____________________________, habiendo comprendido lo anterior y una vez

que se me aclararon todas las dudas que surgieron con respecto a mi participación en el
proyecto, yo _____________________________ con número de expediente
____________acepto participar en el estudio titulado: Entrevista

ATENTAMENTE

________________________________________ ____________________ _______________

Nombre Firma Teléfono

TESTIGO

________________________________________ ____________________ _______________

Nombre Firma Teléfono

TESTIGO

________________________________________ ____________________ _______________

Nombre Firma Teléfono

_____________________________

Psic. José Emmanuel magaña Uc

Firma de quien aplica

El Consentimiento Informado

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Tel: 01988 933 1848
Cel.99-91-42-16-72
Correo: jmanuelc@live.com.mx
Horarios: 10:00 am – 3:00pm lunes a viernes
8:00 am- 3:00pm sábados
Este documento se extiende por triplicado, quedando un ejemplar en poder del sujeto de
investigación o de su representante (tutor), otro en poder del investigador y el tercero deberá
integrarse al expediente clínico y 00001 y José Emmanuel Magaña Uc.

Para preguntas o comentarios comunicarse con él estudiante de psicología. JOSÉ

EMMANUEL MAGAÑA UC., coordinador del equipo. 98-89-57-97-28/Correo:
jmanuelc@live.com.mx.
Queda prohibido la copia o replica de este documento, con excepción de la copia a entregarse
al participante y al profesorado supervisor.

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