CONSENTIMIENTO INFORMADO

Pachuca, Hgo., a 31 de Enero de 2013.

Por medio del presente hago constar y firmo de conformidad que me ha sido explicado los trminos y caractersticas del proceso de entrevista clnica y aplicacin de instrumentos psicologicos que me ser realizado por parte del E. P. S. Luis ngel Rivero Cano , aceptando participar libremente en una serie de entrevistas y aplicacin de dichos instrumentos. Este proceso ser supervisado por parte del titular de la materia de Psicodiagnstico II, Que corresponde al plan de Estudios de la Licenciatura en Psicologa del Liceo Superior de Hidalgo. As mismo, se tomaran las medidas necesarias para garantizar la confidencialidad de la informacin adquirida en las entrevistas y de los resultados de las pruebas psicologicas, as como los datos vertidos en los reportes e informes de entrevista que sean elaborados por parte del entrevistador.

_______________________________ Nombre y firma del entrevistado

____________________________ Nombre y firma del entrevistador

Psic. Vianney Concepcin Romero Ayala Catedrtico.