INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN

Y POLITICAS DE SALUD
COORDINACIN DE INVESTIGACIN EN SALUD
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
(ADULTOS)

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIN

Nombre del estudio:
Patrocinador externo (si aplica):
Lugar y fecha:
Nmero de registro:

Justificacin y objetivo del estudio:

Procedimientos:
Posibles riesgos y molestias:
Posibles beneficios que recibir al participar
en el estudio:
Informacin sobre resultados y alternativas
de tratamiento:
Participacin o retiro:
Privacidad y confidencialidad:
En caso de coleccin de material biolgico (si aplica):
No autoriza que se tome la muestra.
Si autorizo que se tome la muestra solo para este estudio.
Si autorizo que se tome la muestra para este estudio y estudios futuros.
Disponibilidad de tratamiento mdico en derechohabientes (si aplica):
Beneficios al trmino del estudio:

En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podr dirigirse a:

Investigador Responsable:
Colaboradores:

En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podr dirigirse a: Comisin de tica de Investigacin de la CNIC
del IMSS: Avenida Cuauhtmoc 330 4 piso Bloque B de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. Mxico, D.F., CP 06720. Telfono
(55) 56 27 69 00 extensin 21230, Correo electrnico: comision.etica@imss.gob.mx

ROXANA ESCAMILLA PALOMEQUE

Nombre y firma del sujeto Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento

Este formato constituye una gua que deber completarse de acuerdo con las caractersticas propias de cada protocolo de investigacin,
sin omitir informacin relevante del estudio

Clave: 2810-009-013