Universidad Autónoma de Santo Domingo

Facultad de Humanidades
Escuela de Psicología

MONOGRAFICO PSICOLOGÍA CLINICA

Participantes:
Br. Enguelber Moreta
Br. Yasira Suriel
Br. Raquel Alt. Navarro Pichardo

Modulo:
Taller de Elaboración de Instrumento

Grupo No.:
104
Asesor:
Angelina Sosa Lovera, PhD

Distrito Nacional,
Marzo 2021
 Universidad Autónoma de Santo Domingo
Facultad de Humanidades
Escuela de Psicología

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES DE

INVETIGACIÓN
El propósito de esta ficha de consentimiento es proveer a los participantes en esta
investigación con una clara explicación de la naturaleza de la misma, así como de su rol
en ella como participante.
El presente ejercicio es conducido por el bachiller Enguelber Moreta CF-6993, la
bachiller Yasira Suriel 100279834 y la bachiller Raquel Navarro DF-3507; Y bajo la
dirección de la escuela de psicología representado por la coordinadora Jonalis Vasquez,
para optar por título de licenciatura en psicología mención psicología clínica. El objetivo
de esta investigación es identificar y describir las creencias, actitudes, conocimientos y
practicas relevantes al COVID-19.
Por otro lado, es necesario aclarar que la decisión de participar en la presente
investigación es completamente voluntaria y se procederá a realizarle una encuesta
acerca de las conductas relevantes al COVID-19 y aclarar que la presente investigación
no tiene ningún valor diagnostico y sus resultados solo serán empleados con fines
académicos; de igual modo se informa que el procedimiento tomará como máximo 15
minuto de su tiempo.
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Yo, _________________________________, certifico que en uso de mis facultades
mentales acepto ser entrevistado por el /la psicólogo/a en formación
__________________________________ con la finalidad de indagar sobre la
problemática ________________________________ presente en la comunidad.
De igual forma afirmo que he sido informado con claridad sobre los objetivos y metas de
esta investigación con fines académicos, ante los cuales no se concede ningún riesgo
físico o mental por el hecho de participar. Además, se rige por parámetros de
confidencialidad y privacidad de los datos personales y la información suministrada,
siendo exclusiva del investigador y docentes involucrados en el proceso de formación.
Teniendo en cuenta lo anterior, de manera libre y voluntaria doy mi consentimiento para
participar en esta entrevista bajo mi responsabilidad. Además, confirmo que se me ha sido
entregada una copia de este consentimiento.
Se firma a los 29 días del mes de marzo del presente año.
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Psicólogo en formación Entrevistado
(Nombre) (Nombre)