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Diagnstico y tratamiento de la neumona

extrahospitalaria en adultos
RICHARD R. Watkins, MD, MS, Centro Mdico General de Akron, Akron, Ohio
Tracy L. LEMONOVICH, MD, de la Universidad Case de los Hospitales Medical Center, Cleveland, Ohio
. Am Fam Physician 2011 01 de junio; 83 (11): 1.299 a 1.306.
La neumona adquirida en la comunidad se diagnostica por caractersticas clnicas (por ejemplo, tos, fiebre,
dolor torcico pleurtico) y por imgenes de pulmn, por lo general un infiltrado visto en la radiografa de
trax. La evaluacin inicial debe determinar la necesidad de hospitalizacin versus tratamiento ambulatorio
usando la mortalidad validado o prediccin de resultados de gravedad. Las pruebas de laboratorio de
diagnstico seleccionados, tales como cultivos de esputo y de sangre, est indicado para pacientes con
enfermedad grave, pero rara vez es til para los pacientes ambulatorios. La terapia inicial para pacientes
externos debe incluir un macrlido o doxiciclina. Para pacientes ambulatorios con comorbilidades o que
han utilizado antibiticos dentro de los tres meses anteriores, se debe utilizar una fluoroquinolona
respiratoria (levofloxacina, gemifloxacina o moxifloxacina), o un antibitico betalactmico oral ms un
macrlido. Los pacientes hospitalizados no ingresados en una unidad de cuidados intensivos deben recibir
una fluoroquinolona respiratoria, o un antibitico betalactmico ms un macrlido. Los pacientes con
neumona adquirida en la comunidad grave o que estn ingresados en la unidad de cuidados intensivos
deben ser tratados con un antibitico betalactmico, adems de azitromicina o una fluoroquinolona
respiratoria. Las personas con factores de riesgo para Pseudomonasdeben ser tratados con un antibitico
betalactmico (piperacilina / tazobactam, imipenem / cilastatina, meropenem, doripenem o cefepima), ms
un aminoglucsido y azitromicina o una fluoroquinolona antipseudomnica (levofloxacino o
ciprofloxacino). Las personas con factores de riesgo para el Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina se debe dar vancomicina o linezolid. Los pacientes hospitalizados pueden ser cambiado de va
intravenosa a los antibiticos orales despus de tener una mejora clnica y son capaces de tolerar
medicamentos por va oral, por lo general en los tres primeros das. La adhesin a la Infectious Diseases
Society of America / directrices de la American Thoracic Society para el tratamiento de la neumona
adquirida en la comunidad se ha demostrado que mejora los resultados del paciente. Los mdicos deben
promover neumoccica y vacunacin contra la influenza como un medio para prevenir la neumona
adquirida en la comunidad y la bacteriemia neumoccica.
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los adultos. .
CAP se define como una infeccin del parnquima pulmonar que no se adquiere en un hospital, centro de atencin
a largo plazo, u otro contacto reciente con el sistema de salud Tabla 1incluye etiologas comunes de la
PAC. 1 - tres Este artculo aborda el importante estudios y directrices para la PAC que se han publicado desde que el
tema ha sido revisado en American Family Physician.4
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SORT: RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRCTICA

RECOMENDACIONES CLNICAS

En los pacientes con sospecha clnica de la PAC, la radiografa de trax se debe obtener

PUNTUACIN

REFERENCIA

EVIDENCIA

12

12

LA

22 de - 24

LA

28

12, 35 - 37

para confirmar el diagnstico.

Evaluacin para patgenos especficos que alteraran el tratamiento emprico estndar se


debe realizar cuando se sospecha de la presencia de dichos agentes patgenos sobre la
base de indicios clnicos y epidemiolgicos; esta prueba por lo general no es necesaria en
pacientes ambulatorios.

La mortalidad y la prediccin de resultados de severidad se deben utilizar para determinar


paciente hospitalizado versus atencin ambulatoria para los pacientes con NAC.

Todos los pacientes con NAC que ingresan a la unidad de cuidados intensivos deben ser
tratados con la terapia dual.

Prevencin de la PAC debe centrarse en la vacunacin antigripal universal y la vacunacin


antineumoccica en pacientes con alto riesgo de enfermedad neumoccica.

Neumona CAP = adquirida en la comunidad.


A = consistente, de buena calidad evidencia orientada al paciente; B = inconsistente o limitada calidad evidencia orientada al paciente; C =
consenso, evidencia orientada a la enfermedad, la prctica habitual, la opinin de expertos, o series de casos. Para obtener informacin sobre el
sistema de calificacin de pruebas SORT, vaya ahttp://www.aafp.org/afpsort.xml.
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Mesa 1.

Las etiologas ms comunes de neumona extrahospitalaria

ETIOLOGA

FRECUENCIA

FRECUENCIA

(PORCENTAJE

(PORCENTAJE

MEDIO)

Los pacientes ambulatorios

Mycoplasma
pneumoniae

16

ETIOLOGA

MEDIO)

FRECUENCIA
(PORCENTAJE
ETIOLOGA

MEDIO)

Los pacientes hospitalizados no

Los pacientes hospitalizados ingresados en

ingresados en la UCI

la UCI

S.
pneumoniae

25

S. pneumoniae

17

ETIOLOGA

Los virus

FRECUENCIA

FRECUENCIA

(PORCENTAJE

(PORCENTAJE

MEDIO)

15

respiratorios

Pneumoniae

Los virus

MEDIO)

10

respiratorios

14

estreptoccica

Chlamydophila

ETIOLOGA

M.

H. influenzae

C.

pneumoniae

influenzae

Incgnita

10

Bacilos

Staphylococcus

aureus

Legionella

Haemophilus

Especies de

MEDIO)

gramnegativos

pneumoniae

Especies de

(PORCENTAJE
ETIOLOGA

Legionella

pneumoniae

12

FRECUENCIA

Especies de

Los virus

respiratorios

H. influenzae

37

Incgnita

41

Legionella

44

Incgnita

UCI = unidad de cuidados intensivos.


Informacin referencias 1 a travs de 3.

Epidemiologa
La neumona y la influenza combinado es la octava causa de muerte en los Estados Unidos y la causa ms comn
de mortalidad relacionada con la infeccin. 5 En 2007, alrededor de 52.700 personas murieron a causa de las
condiciones. 5 La incidencia anual global de la PAC va de cinco a 11 por cada 1.000 personas, con ms casos que
ocurren en los meses de invierno. 1 En 2006, haba aproximadamente 4,2 millones de visitas ambulatorias para el
cuidado de la PAC en los Estados Unidos, con Streptococcus pneumoniae como agente patgeno ms
comnmente identificados. 6 La carga econmica anual estimada de la PAC en los Estados Unidos supera los $ 17
mil millones. 6

Diagnstico
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Muchos patgenos microbiolgicos pueden causar PAC. Neumona tradicionalmente ha sido clasificado como
tpica, generalmente causada por S. pneumoniae, o como atpico, causada por Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae (anteriormente Chlamydia pneumoniae), especiesde Legionella, y los virus
respiratorios. Sin embargo, a menudo no es posible distinguir tpica frente a la neumona atpica exclusivamente
sobre bases clnicas.

HISTORIA Y EXAMEN FSICO


Los sntomas comunes incluyen fiebre (razn de probabilidad positiva [LR +] = 4,5), escalofros, dolor pleurtico y tos
que produce esputo mucopurulento. En general, el juicio mdico es moderadamente precisa para el diagnstico de
la neumona, especialmente para lo descartamos (LR + = 2,0, razn de verosimilitud negativa [LR] = 0,24). 7 La
ausencia de fiebre y el esputo tambin reduce significativamente la probabilidad de neumona en pacientes
ambulatorios. 8
Fiebre alta (superior a 104 F [40 C]), anomalas sexo masculino, de participacin multilobar y gastrointestinales y
neurolgicos se han asociado con NAC causada por la infeccin por Legionella. 9La presentacin clnica de la PAC
es a menudo ms sutil en los pacientes de edad avanzada, y muchos de estos pacientes no presentan sntomas
clsicos. 1 A menudo se presentan con debilidad y disminucin de la capacidad funcional y mental.
La historia del paciente debe centrarse en la deteccin de sntomas compatibles con la PAC, que subyace a
defectos en las defensas del husped, y la posible exposicin a patgenos especficos.Las personas con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica o infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana tienen una mayor
incidencia de CAP. Se debe pedir a los pacientes sobre la ocupacin, las exposiciones de animales, y la historia
sexual para ayudar a identificar un agente infeccioso especfico. Una historia de viaje reciente (dentro de dos
semanas) puede ayudar a identificar la neumona por Legionella, que se ha asociado con estancias en los hoteles y
en los cruceros. La influenza se sugiere a menudo sobre la base de los sntomas tpicos durante la temporada de
influenza pico.
El examen fsico puede revelar fiebre, falta de brillo a la percusin, egofona, taquicardia (LR + = 2,1), y taquipnea
(LR + = 3,5). Ruidos respiratorios asimtrica, roces pleurales, egofona, y el aumento de fremitus son relativamente
poco comunes, pero son altamente especfico para la neumona (LR + = 8,0); estas seales ayudan regla en la
neumona cuando estn presentes, pero no son tiles cuando se ausente. 8 estertores o ruidos respiratorios
bronquiales son tiles, pero mucho menos precisa que la radiografa de trax. 10 La taquipnea es frecuente en
pacientes de edad avanzada con NAC, que ocurre en hasta el 70 por ciento de los mayores de 65 aos. 11 de
cribado La oximetra de pulso se debe realizar en todos los pacientes con sospecha de la PAC. 12

RADIOLGICA EXAMEN
Un infiltrado en las imgenes de pulmn, por lo general la radiografa de trax, que se requiere para el diagnstico
de CAP; por lo tanto, la prueba debe realizarse en pacientes con sospecha clnica de la PAC. 12 Tabla 2 incluye una
herramienta para la identificacin de pacientes con enfermedad respiratoria que se beneficiaran de la radiografa de
trax. 13 La extensin de los hallazgos radiogrficos pueden ayudar a identificar la gravedad de la enfermedad y
ayudar con la inicial punto de atencin decisiones. Consolidacin lobar, cavitacin y derrames pleurales sugieren
una etiologa bacteriana. Afectacin parenquimatosa difusa es ms a menudo asociado con Legionella o neumona
viral. Debido a que el uso excesivo de antibiticos para el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio superior
promueve la resistencia a los medicamentos y puede tener efectos adversos, la identificacin de los pacientes que
se beneficiarn de la terapia antimicrobiana es importante.
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Tabla 2.

Los pacientes con infeccin respiratoria aguda que se benefician de la radiografa de trax

La radiografa de trax debe realizarse en:

Cualquier paciente con al menos uno de los siguientes signos vitales anormales:

Temperatura> 100 F (37.8 C)

Frecuencia cardaca> 100 latidos por minuto

Frecuencia respiratoria> 20 respiraciones por minuto

Cualquier paciente con al menos dos de los siguientes hallazgos clnicos:

Disminucin de los ruidos respiratorios

Crepitaciones (estertores)

Ausencia de asma

Adaptado de Ebell MH. La prediccin de la neumona en adultos con enfermedad respiratoria. Am Fam Physician 2007; 76 (4):. 562.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Las pruebas de laboratorio de rutina para establecer una etiologa en pacientes ambulatorios con NAC es
generalmente innecesario. Sin embargo, la evaluacin de los agentes patgenos especficos que alteraran el
tratamiento emprico estndar se debe realizar cuando se sospecha de la presencia de dichos agentes patgenos
sobre la base de indicios clnicos y epidemiolgicos (Tabla 3). 12 Un ensayo clnico aleatorizado comparando la
terapia patgeno impulsada versus tratamiento emprico en pacientes con NAC no encontraron diferencias
estadsticamente significativas en la tasa de mortalidad o la duracin de la hospitalizacin. 14
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Tabla 3.

Pruebas de diagnstico recomendado en pacientes con sospecha de neumona


extrahospitalaria

INDICACIN

La admisin a la unidad

LEGIONELLA

PRUEBA DE

CULTURA

CULTIVO

PRUEBA DE

ANTGENO DE

DE

DE

ANTGENO DE

ORINA

SANGRE

ESPUTO

ORINA

NEUMOCCICA

de cuidados intensivos

OTROS

Aspirado
endotraqueal si
intubado

Abuso de alcohol

Asplenia

Infiltrados cavitarias

Cultivos de

hongos y la
tuberculosis

Enfermedad heptica

crnica grave

Leucopenia

Terapia ambulatoria

ineficaces

El derrame pleural

Toracocentesis y
cultivos de
lquido pleural

Positivo resultado de la

prueba de
antgeno deLegionella
en orina

Positivo resultado de la

prueba de antgeno en
orina neumoccica

Viaje reciente (en las

dos ltimas semanas)

Enfermedad pulmonar

INDICACIN

LEGIONELLA

PRUEBA DE

CULTURA

CULTIVO

PRUEBA DE

ANTGENO DE

DE

DE

ANTGENO DE

ORINA

SANGRE

ESPUTO

ORINA

NEUMOCCICA

OTROS

obstructiva grave

Adaptado con permiso de Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica / directrices de
consenso American Thoracic Society en el tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en adultos. . Clin Infect Dis 2007; 44 (Supl 2):
S40.

La hipoglucemia (nivel de glucosa en la sangre de menos de 70 mg por dl [3,89 mmol por litro]) en la presentacin
se asocia con mayor mortalidad a los 30 das, incluso despus de ajustar por otras variables, incluyendo
enfermedades comrbidas y Neumona Severity Index (PSI) puntuacin. 15niveles de procalcitonina son elevados en
muchos pacientes con infecciones bacterianas, y varios estudios han mostrado pruebas de procalcitonina ser
potencialmente tiles en. CAP

16,

17

Sin embargo, el tiempo de respuesta para los resultados de procalcitonina puede

prolongarse, lo que limita su utilidad clnica. Un recuento de glbulos blancos superior a 10.400 por mm (10,40
3

10

9 por

L, LR + = 3,4, LR = 0,52) y un nivel de protena C reactiva de 5,0 mg por dl (47,62 nmol por l) o mayor (LR + =

3,1, LR = 0,7) son moderadamente til cuando es positiva, pero es importante tener en cuenta que los valores
normales no descartan la neumona. 18
Los cultivos de sangre no se recomiendan para la mayora de pacientes hospitalizados con NAC y deben realizarse
de acuerdo con las recomendaciones que figuran en el Cuadro 3. 12 La sangre ms comn aislar en pacientes con
NAC es S. pneumoniae. Un estudio comparativo de 125 pacientes con NAC causada por bacteriemia neumoccica
y 1.847 pacientes con NAC no bacterimica encontr ningn aumento en los malos resultados entre aquellos con
bacteriemia. 19 Adems, los resultados falsos positivos de hemocultivo se han asociado con la hospitalizacin
prolongada y un uso ms vancomicina. 20 Los hemocultivos deben ser ordenados para los pacientes con NAC
grave (Tabla 4), ya que son ms propensos a ser infectados con bacterias distintas
de S. pneumoniae. 12hemocultivos en pacientes con NAC grave tener un rendimiento ms alto, son ms propensos
a crecer patgenos no cubiertos por la terapia emprica, y tienen mayor potencial para influir en la gestin de los
antibiticos. 12
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Tabla 4.

Criterios para la severa neumona adquirida en la comunidad

Criterios menores

Nivel de nitrgeno de urea en sangre = 20 mg por dl (7,14 mmol por litro)

Confusin / desorientacin

La hipotensin que requiere reanimacin con lquidos agresivos

La hipotermia (temperatura central <96.8 F [36 C])

Leucopenia (recuento de glbulos blancos <4,000 por mm 3 [4.00 10 9 por L])

Infiltrados multilobar

PaO 2 / FiO 2 ratio de 250

La frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto

La trombocitopenia (recuento de plaquetas <100 x 10 3 por mm 3 [100 10 9 por L])

Los principales criterios

La ventilacin mecnica invasiva

El shock sptico con necesidad de vasopresores

NOTA: CUALQUIER criterio principal es una indicacin absoluta para la admisin a una unidad de cuidados intensivos. Uno o ms criterios
menores indican un mayor riesgo de muerte, y el ingreso en una unidad de cuidados intensivos pueden ser apropiados.
FiO 2 = fraccin de oxgeno inspirado; PaO 2 = presin parcial de oxgeno arterial.
Adaptado con permiso de Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica / American Thoracic
Directrices de Consenso de la Sociedad sobre el Manejo de la neumona extrahospitalaria en adultos. . Clin Infect Dis 2007; 44 (Supl 2): S38.

Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica / American Thoracic Society (/ ATS IDSA) directrices
recomiendan que las muestras de esputo se obtuvieron antes de la iniciacin de la terapia con antibiticos en
pacientes hospitalizados. 12 Un resultado negativo cultivo de esputo de una muestra de buena calidad (es decir,
positivo para los neutrfilos, pero menos de 25 clulas epiteliales por campo de bajo consumo) es una fuerte
evidencia de que los bacilos gramnegativos yStaphylococcus aureus son ausentes, y pueden llevar a salvo deescalada de la terapia con antibiticos. Necrotizante o neumona cavitaria pueden ser causados por resistentes a la
meticilina S.aureus (MRSA). Los mdicos deben mantener una alta sospecha clnica de neumona por SARM en
pacientes con antecedentes de lesiones en la piel por SARM u otros factores de riesgo. En los pacientes con
sospecha de neumona por Legionella, cultivo de esputo puede ayudar a identificar una exposicin ambiental
causante. 12
Los derrames pleurales mayores de 5 cm en la radiografa de trax lateral deben ser drenados mediante
toracocentesis, y el fluido enviados por tincin de Gram y cultivos aerobios y anaerobios.Pruebas de antgeno de

orina son tiles cuando un cultivo de esputo adecuada es inalcanzable o cuando ya se ha iniciado el tratamiento
antibitico. La sensibilidad de la prueba de antgeno orina neumoccica es de 50 a 80 por ciento con una
especificidad mayor de 90 por ciento. Aunque la prueba de antgeno en orina slo detecta Legionella serogrupo 1,
este serogrupo hace 80 a 95 por ciento de la PAC de Legionella; la prueba es 70 a 90 por ciento y 99 por ciento
sensible especfica para el serogrupo 1. La orina resultados de la prueba de antgeno son positivos en el primer da
de enfermedad y siguen siendo positivos durante varias semanas. 12 En general, las pruebas de antgeno orina son
mejores en gobernante en la enfermedad cuando es positiva ; un resultado negativo no descarta la infeccin por un
patgeno especfico dada su sensibilidad un tanto limitada.
Aguda y de las pruebas serolgicas fase convaleciente es el estndar para otras causas de neumona atpica. Sin
embargo, el tratamiento de los pacientes en base a consecuencia ttulo de fase aguda positiva se ha demostrado
que es poco fiable. 21 Por lo tanto, la serologa para otros patgenos atpicos no deben ser ordenados de manera
rutinaria. Prueba rpida de antgenos o la prueba de inmunofluorescencia directa para la gripe pueden ayudar con
la consideracin de la terapia antiviral y pueden disminuir el uso de agentes antibacterianos. 12
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Tabla 5.

CURB-65 Mortalidad herramienta de prediccin para los pacientes con neumona


extrahospitalaria

Variables pronsticas *

Confusin

Nivel de nitrgeno de urea en sangre> 20 mg por dl (7,14 mmol por litro)

La frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto

La presin arterial (sistlica <90 mm Hg o diastlica 60 mm Hg)

Edad 65 aos

Puntuacin

Hospitalizacin ambulatorio vs.

Mortalidad a los 30 das (%)

0 o 1 punto

2 puntos

3 puntos

Tratar como paciente ambulatorio

0,7 a 2.1

Tratar como paciente interno

9.2

Tratar en la unidad de cuidados intensivos

De 15 a 40

* - Asigne 1 punto por cada variable.


Informacin de referencia 1.

Administracin
El tratamiento inicial de la PAC depende de la severidad de la enfermedad del paciente; subyace en condiciones
mdicas y factores de riesgo, como el tabaquismo; y la capacidad de adherirse a un plan de tratamiento. La
necesidad de hospitalizacin es la primera decisin que hay que hacer despus de la PAC se diagnostica o se
sospecha.

VS. PACIENTES HOSPITALIZADOS ATENCIN AMBULATORIA


El costo directo estimado de una sola hospitalizacin CAP oscila entre $ 3.000 a $ 13.000. 6pacientes ingresados en
el hospital estn en riesgo de complicaciones intrahospitalarias, como eventos tromboemblicos, sobreinfecciones
(por ejemplo, Clostridium difficile colitis), y asociada al catter del tracto urinario infecciones. Puntajes de mortalidad
y de prediccin de gravedad han sido diseados para identificar a los pacientes con NAC que pueden ser tratados
de manera segura como pacientes ambulatorios. El PSI es la puntuacin de prediccin ms ampliamente validado,
pero est limitado por su complejidad y falta de reconocimiento de siempre a los pacientes ms gravemente
enfermos, especialmente los que no tienen la enfermedad comrbida. 22
Tabla 5 resume el CURB-65 (confusin, uremia, la frecuencia respiratoria, la presin arterial), una prediccin
puntuacin desarrollado por la British Thoracic Society. 1 Es ms simple que el PSI, pero no tiene en cuenta
especficamente para la enfermedad crnica descompensada que ocurre con la PAC. CURB-65 se ha demostrado
predecir la muerte de la PAC en los hospitales y ambulatorios. 23
Ms recientemente, la SMART-COP (presin arterial sistlica, la radiografa de trax multilobar, nivel de albmina, la
frecuencia respiratoria, taquicardia, confusin, nivel de oxgeno, pH arterial) fue creado para predecir qu pacientes
requerirn respiratoria intensiva o vasopresores (Tabla 6). 24Una puntuacin SMART-COP de 3 o ms puntos
identifica 92 por ciento de los que recibirn respiratoria intensiva o vasopresores, mientras que la sensibilidad de la
ISP y CURB-65 son 74 y 39 por ciento, respectivamente. 24 pacientes ingresados en la unidad de cuidados
intensivos (UCI ) con NAC son ms propensos a ser hombres con insuficiencia cardaca congestiva o enfermedad
pulmonar obstructiva crnica. 25
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Tabla 6.

SMART-COP Score para Predecir Necesidad de IRVS en pacientes con neumona


extrahospitalaria
VARIABLE

PUNTOS

La presin arterial sistlica <90 mm Hg

Participacin multilobar en la radiografa de trax

Nivel de albmina <3.5 g por dl (35 g por litro)

La frecuencia respiratoria

50 aos y ms jvenes: 25 respiraciones por minutos

Mayor de 50 aos: 30 respiraciones por minutos

Taquicardia ( 125 latidos por minuto)

Confusin (nueva aparicin)

El nivel de oxgeno

50 aos y menores: PaO 2 <70 mm Hg, la saturacin de oxgeno 93 por ciento, o (si el oxgeno) PaO 2 /
FiO 2 ratio de <333

Mayor de 50 aos: PaO 2 <60 mm Hg, la saturacin de oxgeno 90 ciento, o (si el oxgeno) PaO 2 /
FiO 2 ratio de <250

PH arterial <7,35

Total:_____

Puntuacin

Riesgo de IRVS necesitan

0 a 2 puntos

Baja

3 o 4 puntos

Moderado (uno de cada ocho pacientes)

5 o 6 puntos

High (uno de cada tres pacientes)

7 puntos

Muy alto (dos de cada tres pacientes)

Interpretacin alternativa para los mdicos de atencin primaria (nivel de albmina desprecio, pH arterial y PaO

Puntuacin

Riesgo de IRVS necesitan

0 puntos

Muy bajo

1 punto

Baja (uno de cada 20 pacientes)

2 puntos

Moderado (uno de cada 10 pacientes)

3 puntos

High (uno de cada seis pacientes)

4 puntos

High (uno de cada tres pacientes)

2):

FiO 2 = fraccin de oxgeno inspirado; IRVS = soporte respiratorio o vasopresores intensiva; PaO 2 = presin parcial de oxgeno arterial.
Adaptado con permiso de Carlos PG, Wolfe R, Whitby M, et al .; Australia Colaboracin neumona extrahospitalaria Estudio. SMART-COP: una
herramienta para predecir la necesidad de apoyo intensiva respiratoria o vasopresores en la neumona adquirida en la comunidad. . Clin Infect
Dis 2008; 47 (3): 380.

LA TERAPIA CON ANTIBITICOS

Debido a que el organismo causal exacta no se identifica en muchos pacientes con NAC, el tratamiento suele ser
emprico. Recomendaciones para la terapia antibitica en estos pacientes se muestran en la Tabla 7. 12 Una de las
principales diferencias entre Estados Unidos y directrices europeas para el tratamiento de la NAC es que todos los
pacientes en los Estados Unidos reciben tratamiento para S. pneumoniae y microorganismos atpicos debido a la
PAC es ms a menudo causada por estos patgenos en Amrica del Norte. 26 macrlidos (por ejemplo, azitromicina
[Zithromax], claritromicina [Biaxin]) se puede utilizar para los pacientes ambulatorios sin enfermedad cardiopulmonar
o uso reciente de antibiticos.
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Tabla 7.

Tratamiento emprico de la neumona extrahospitalaria


GRUPO DE PACIENTES

Pacientes ambulatorios previamente sanos; sin

EL TRATAMIENTO INICIAL

Un macrlido o doxiciclina

el uso de antibiticos en los ltimos tres meses

Pacientes ambulatorios con comorbilidades * o el

Una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino [Levaquin], gemifloxacino

uso de antibiticos en los tres ltimos meses

[Factive], o moxifloxacina [Avelox]), o un antibitico betalactmico (altas


dosis de amoxicilina, amoxicilina / clavulnico [Augmentin], o cefpodoxima)
ms un macrlido

Los pacientes hospitalizados, no la UCI

Una fluoroquinolona respiratoria, o un antibitico beta-lactmico ms un


macrlido

Los pacientes hospitalizados, la UCI

Un antibitico beta-lactmico (ceftriaxona [Rocephin], cefotaxima


[Claforan], o ampicilina / sulbactam [Unasyn]), adems de azitromicina
(Zithromax) o una fluoroquinolone respiratoria

Consideraciones especiales

Los factores de riesgo

Un antibitico betalactmico (piperacilina / tazobactam [Zosyn], cefepime,

paraPseudomonasespecies

imipenem / cilastatina [Primaxin], meropenem [Merrem], o doripenem


[Doribax]), ms bien ciprofloxacina (Cipro) o levofloxacino

El antibitico beta-lactmico anterior ms un aminoglucsido y azitromicina

GRUPO DE PACIENTES

EL TRATAMIENTO INICIAL

El antibitico beta-lactmico anterior ms un aminoglucsido y un


fluoroquinolona respiratoria antineumoccica

Los factores de riesgo para resistente a la

La vancomicina o linezolid (Zyvox)

meticilinaStaphylococcus aureus

Virus de la gripe

Oseltamivir (Tamiflu) o zanamivir (Relenza)

UCI = unidad de cuidados intensivos.


* Corazn -Chronic, pulmn, hgado, o enfermedad renal; diabetes mellitus; el alcoholismo; malignidad;asplenia.
-Antibiotic de una clase diferente se debe utilizar.
-Tambin se recomienda en regiones con una tasa de alto nivel resistente a macrlidos pneumoniae estreptoccica de ms de 25 por ciento.
-Para pacientes alrgicos a la penicilina, una fluoroquinolona respiratoria ms aztreonam (azactam) serecomiendan.
Adaptado con permiso de Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica / directrices de
consenso American Thoracic Society en el tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en adultos. . Clin Infect Dis 2007; 44 (Supl
2): S45.

Resistente a los medicamentos S. pneumoniae es una preocupacin en los pacientes con enfermedades
comrbidas o terapia reciente de antibiticos (dentro de los tres meses anteriores) y deben ser tratados con un
antibitico oral beta-lactmicos (por ejemplo, dosis altas de amoxicilina, amoxicilina / clavulnico [Augmentin],
cefpodoxima), combinada con una macrlidos. Una fluoroquinolona respiratoria es otra opcin. Si un paciente ha
utilizado un antibitico en los tres meses anteriores, un frmaco de una clase diferente debe prescribirse para
disminuir el riesgo de resistencia neumoccica. Para los pacientes hospitalizados no ingresados en la UCI, se debe
dar una fluoroquinolona respiratoria intravenosa solas o una dosis intravenosa de antibiticos beta-lactmicos
combinado con un macrlido o doxiciclina. Un estudio mostr doxiciclina ser comparable a la levofloxacina
(Levaquin) en la eficacia, la duracin de la estancia hospitalaria y tasa de fracaso para el tratamiento emprico de la
PAC; doxiciclina es tambin una opcin menos costosa para los pacientes hospitalizados que no son admitidos en
la UCI. 27 Sin embargo, el tamao de la muestra en el estudio fue pequeo y directrices IDSA / ATS recomienda
doxiciclina slo para pacientes ambulatorios. 12
Todos los pacientes con NAC que ingresan en la UCI deben ser tratados con la terapia dual, que se asocia con una
menor mortalidad por neumona neumoccica bacterimica y mejora la supervivencia en pacientes con NAC y
shock. 28 Algunos pacientes con NAC grave, sobre todo despus de un episodio de la gripe o enfermedad viral, que
son admitidos a la necesidad UCI aadi cobertura paraS. aureus, incluyendo MRSA. CAP MRSA asociada se
caracteriza por una severa,, neumona bilateral necrotizante inducida por leucocidina Panton-Valentine y otras
toxinas.
La duracin del tratamiento para los pacientes con NAC ha sido tradicionalmente 10 a 14 das, pero la evidencia
ms reciente sugiere un curso ms corto de hasta siete das es igualmente eficaz. 29 Los pacientes hospitalizados
pueden ser cambiado de va intravenosa a la terapia con antibiticos por va oral despus de tener una mejora
clnica y son capaces de tolerar los medicamentos orales. Un interruptor de principios del intravenosa a los

antibiticos orales despus de tres das en los pacientes con NAC grave se ha demostrado ser eficaz y puede
disminuir la estancia hospitalaria. 30Un curso de azitromicina por va oral despus de completar la azitromicina y
ceftriaxona intravenosa (Rocephin) es eficaz y bien tolerada. 31 El tratamiento de los pacientes que no responden
bien al tratamiento inicial se resume en la Tabla 8. 12
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Tabla 8.

Gestin de No responde neumona extrahospitalaria


ESCENARIO

Respuesta retrasada al tratamiento sin

CONSIDERACIONES *

Microorganismo resistente o patgeno descubierto

mejora despus de 72 horas


Derrame paraneumnico o empiema

Superinfeccin Nosocomiales

Condicin no infecciosa, como la embolia pulmonar, fiebre medicamentosa,


bronquiolitis obliterante, neumona organizativa, insuficiencia cardaca congestiva,
vasculitis

El deterioro clnico o la continuacin

La severidad de la enfermedad en la presentacin

de la progresin de la enfermedad
Infeccin metastsica, como empiema, endocarditis, meningitis, artritis

Diagnstico inexacto, como el sndrome de dificultad respiratoria aguda, la aspiracin

La exacerbacin de la enfermedad comrbida o coexistencia de enfermedad no


infecciosa, como la insuficiencia renal, infarto agudo de miocardio, embolia pulmonar

NOTA:

no se ha mejorado dentro de las 72 horas de tratamiento no se considera anormal.

* - Adems de tratamiento y gestin de la enfermedad que no responde incluyen cultivos de sangre, repetir cultivo de esputo (interpretar con
precaucin debido a la posible colonizacin), la prueba de antgeno de orina para pneumoniae estreptoccica y Legionella si no se realiza
previamente, el pecho la tomografa computarizada, la toracocentesis si derrame pleural significativo est presente con anlisis del lquido y la
cultura, y la broncoscopia con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial.
Adaptado con permiso de Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica / directrices de
consenso American Thoracic Society en el tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en adultos. Clin Infect Dis. 2007; 44 (Supl
2): S57.

TERAPIAS COMPLEMENTARIAS

Terapia de prednisolona (40 mg una vez al da) durante una semana no mejor los resultados en los pacientes
hospitalizados con NAC. 32 Las directrices de la IDSA / ATS recomiendan considerar drotrecogina alfa (Xigris) dentro
de las 24 horas de ingreso hospitalario en pacientes con NAC grave y shock sptico persistente. 12

Mejora y Prevencin de Calidad


Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ha desarrollado un conjunto de medidas bsicas para la PAC que
se recoge para cada hospital y reportadas en el sitio web de comparacin de
hospital (http://www.healthcare.gov/compare). La adhesin a las directrices nacionales se ha demostrado que
mejora la duracin de la estancia hospitalaria y otros resultados

33,

34;

sin embargo, no tienen en cuenta las diferencias

de los pacientes individuales y no deben suplantar el juicio mdico. Se recomienda la vacunacin antineumoccica
para todas las personas de 65 aos y mayores, los adultos menores de 65 aos que tienen una enfermedad
crnica o asplenia, y todos los adultos que fuman o tienen asma. 35 Sin embargo, la eficacia puede disminuir con la
edad, y los estudios de evaluacin de su eficacia contra la neumona y sin bacteriemia han sido mixtos. treinta y
seis - 38

vacuna contra la gripe El tambin es importante para la prevencin de la PAC. Sin embargo, su eficacia se ve

influenciada por factores del husped y cmo de cerca los antgenos de la vacuna se corresponden con la cepa de
la gripe circulantes. 12 La vacuna contra la influenza tambin se ha demostrado para prevenir eficazmente la
neumona, hospitalizacin y muerte en las personas de edad. 39
Fuentes de datos: se complet una bsqueda en PubMed en consultas clnicas utilizando la neumona adquirida en
la comunidad trmino clave. La bsqueda incluy metaanlisis, ensayos controlados aleatorios, ensayos clnicos,
guas de prctica, y revisiones. Los lmites incluyen idioma Ingls, los seres humanos, y todos los adultos de 19
aos o mayores. Tambin se busc en la National Guideline Clearinghouse, Agencia para la Investigacin y
Reportes pruebas de calidad, Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas y el Preventive Services Task
Force de Estados Unidos. Fecha Buscar: 19 de septiembre de 2010.

Los autores
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RICHARD R. Watkins, MD, MS, es un mdico personal de la Divisin de Enfermedades Infecciosas en Akron
General Medical Center en Ohio. ...