JESUS ALEXANDER PATICHOY BENAVIDES

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DEFINICION

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PRESENTACION CLINICA
CUADRO TIPICO: El paciente presenta un cuadro

clnico de inicio agudo de tos productiva, fiebre y disnea. Frecuentemente, en la auscultacin se encuentran signos de consolidacin del parnquima pulmonar.

Streptococcus pneumoniae el ms frecuente Haemophilus influenzae (EPOC), Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis.

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PRESENTACION CLINICA PRESENTACION ATIPICA: El paciente presenta
un cuadro clnico de inicio insidioso (das a semanas) de tos, fiebre y disnea. Frecuentemente se acompaa de sntomas extra pulmonares, como cefalea, malestar general y diarrea. Tienen aspecto menos txico que en la presentacin tpica.

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila

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PRESENTACION CLINICA
PACIENTES ANCIANOS (>50 AOS) SOSPECHAR CUANDO: Alteracin del estado de conciencia, deterioro general, descompensacin aguda de las enfermedades concomitantes de causa desconocida, hiporexia o anorexia y aumento de cadas.

Este grupo etario (mayor de 50 aos) tiene 2,5

veces mayores riesgos de morir por neumona en comparacin con la poblacin general.

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DIAGNOSTICO
CLINICO - RADIOLOGICO

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DIAGNOSTICO

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DIAGNOSTICO:
La radiografa de trax no es totalmente sensible y

tiene significativa variabilidad entre observadores. Existen mayores probabilidades de no observar infiltrados en la radiografa de trax en los pacientes con neumona incipiente, deshidratados y neutropnicos. En los casos con alta sospecha clnica de neumona y radiografa normal o con sospecha de neumona y lesin radiogrfica con caractersticas de masa de reciente aparicin, se indica la tomografa computadorizada de trax desde el servicio de urgencias.

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DIAGNOSTICO ETIOLOGICO ESTUDIOS DE EXTENSION
DE ACUERDO A LA ESTRATIFICACION DEL RIESGO Y SEGN

NECESIDAD DE HOSPITALIZACION O NO. NECESARIOS: RX DE TORAX . OXIMETRIA DE PULSO MANEJO AMBULATORIO = NO REQUIERE ESTUDIOS DE EXTENSION, CONTROL A LAS DOS SEMANAS CON NUEVA Rx DE TORAX. 2 PROYECCIONES (NIVEL DE EVIDENCIA II)

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DIAGNOSTICO ETIOLOGICO ESTUDIOS DE EXTENSION MANEJO HOSPITALARIO

Cuando est indicado el manejo hospitalario o existe duda sobre la conveniencia del manejo ambulatorio, se deben hacer estudios adicionales (recuento celular y qumica sangunea que incluye glucemia, funcin heptica y renal), que tienen por objetivo confirmar el diagnstico y complementar la estratificacin de riesgo. SOSPECHA DE AGENTE ETIOLOGICO ESPECIFICO: ESTUDIOS NECESARIOS

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Estudios microbiolgicos. Han sido objeto de intenso debate. Los estudios

microbiolgicos convencionales (coloracin de gram, cultivo de esputo y hemocultivo) no identifican el patgeno causante en 50% de los pacientes y puede demorar el inicio del antibitico antibitico, hecho que ha demostrado peores desenlaces. La evidencia ha demostrado que el impacto de la identificacin microbiolgica del patgeno como variable que influye en los desenlaces del paciente, es limitado o est ausente.

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DIAGNOSTICO ETIOLOGICO ESTUDIOS DE EXTENSION

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Recomendacin: no se recomiendan los estudios microbiolgicos en los pacientes con sospecha de NAC que se manejarn en forma ambulatoria (II). A todos los pacientes hospitalizados en una sala general se les debe realizar anlisis de esputo (tincin de Gram, cultivo para grmenes comnes y tincin de Ziehl- Neelsen-(Bk)), la realizacin de hemocultivos es opcional y depender del grado de comorbilidad, antecedente de manejo antibitico previo y sospecha de infeccin por germen resistente. (II)

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En pacientes que ingresen a UCI, se deben efectuar iguales estudios considerando indispensables la toma de hemocultivos (dos frascos) y si los recursos disponibles lo permiten efectuar pruebas de muestras sricas pareadas para Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y antgeno urinario para Legionella spp y S. pneumoniae (III). En caso de sospecha epidemiolgica o clnica, as como tambin en pacientes con mala evolucin, se recomienda investigar los siguientes organismos (II): Coxiella burnetii, virus respiratorios (virus influenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus, virus parainfluenza), Chlamydia psittaci y Pneumocystis jirovecci.

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ETIOLOGIA
el S. pneumoniae genera aproximadamente dos

tercios de los casos de NAC en los cuales se logra identificar el germen o agente etiolgico. Los otros patgenos aislados corresponden a H. influenzae y, en menor grado, Moraxella catarrhalis; sin embargo, las bacterias atpicas estn apareciendo como frecuentes agentes causales en varios pacientes de ciertas regiones

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ETIOLOGIA
Dada la alta incidencia de tuberculosis

pulmonar, el consenso recomienda mantener un permanente estado de alerta sobre este diagnstico, e indica la toma de baciloscopias de esputo en todo paciente hospitalizado con diagnstico de NAC.

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CATEGORIZACION CLINICA DE LOS PACIENTES
cada paciente con diagnstico de NAC se debe estratificar

segn la clase de riesgo. El grupo considera que la clasificacin CRB-65 es un sistema de clasificacin primaria adecuado. Luego de que el paciente es asignado a una categora, se debe decidir el lugar de asistencia de acuerdo con ello, como se sugiere en la figura 1 (II).
presin arterial (PAS<90 mm Hg PAD<60 mmHg), 65 aos de edad y mayores.

CRB-65 confusin, frecuencia respiratoria mayor a 30/min,

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CLASIFICACION DE LOS PACIENTES Y TRATAMIENTO GRUPO 1 PACIENTE AMBULATORIO (CRB-65:0, pacientes

ambulatorios): Los pacientes no deben presentar ninguna de las siguientes caractersticas: origen en instituciones asistenciales de largo plazo, evidencia de derrame pleural, saturacin arterial de oxgeno < 90%, sospecha de neumona aspirativa, cualquier evidencia que sugiera falta de cumplimiento con un tratamiento oral programado o falta de adaptacin del apoyo domiciliario. El consenso considera que a pesar de encontrar en la literatura la divisin en subgrupos de acuerdo a la presencia de factores de riesgo, esto no impacta las recomendaciones de manejo.

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CLASIFICACION DE LOS PACIENTES Y TRATAMIENTO Grupo 2 (CRB-65: 1-2, pacientes hospitalizados en

sala general): este grupo de pacientes con NAC con clase de riesgo moderado se dividir en dos subgrupos:
Grupo 2a: pacientes con menos de 60 aos de edad, sin

evidencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) incluyendo asma, tabaquismo, alcoholismo o diabetes mellitus. Grupo 2b: pacientes de 60 aos de edad o mayores, o que presentan cualquiera de los factores predisponentes mencionados anteriormente.

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GRUPO 2a

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GRUPO 2b

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CLASIFICACION DE LOS PACIENTES Y TRATAMIENTO Grupo 3 (CRB-65: 3-4, pacientes hospitalizados

en UCI): este grupo incluye pacientes con NAC grave

que requieren la hospitalizacin en UCI y se deben dividir en pacientes sin riesgo o con riesgo de NAC causada por P. aeruginosa (Grupo 3a y Grupo 3b, respectivamente).

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GRUPO 3a

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COLOMBIA
GRUPO 3b

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