MINISTERIO DE SALUD

SUB-PROGRAMA DE CONTROL DE ENFERMEDADES

DIARREICAS Y EL CÓLERA(PRONACEDCO)

Manual De Normas Técnicas Para el

Manejo, Prevención y Control De La
Enfermedad Diarreica Aguda y El
Cólera

LIMA - PERÚ
1995
CONTENIDO Pág.

Introducción . ........ ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 1

Capítulo I. GENERALIDADES

La Enfermedad Diarreica en el Perú . . . . . . . . . . .... ...... 2

Definición . . . . ... . . . . .. . . . . . . . . . . . . ........ 2

Capítulo II. ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

Etiología y Patogenia. . . . . .... . . . . . . .......... . ..... 3

Clasificación Clínica de la Diarrea.... ........ . . . . . . ..... 3

Deshidratación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 4

Capítulo III. BASES DE LA TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL

Transporte Acoplado de Sodio y Glucosa... . . . . . . . ..... . 5

Solución de Sales de Rehidratación Oral. .... . . . . . . . ...... 6

Capítulo IV. MANEJO DEL NIÑO CON ENFERMEDAD DIARREICA

Evaluación Clínica del Estado de Hidratación . . . . . ........... 7

Evaluación de Patologías Asociadas . . . . . . . . . . ........... 7

Tratamiento del Niño con Diarrea:

* Plan A: Tratamiento en el Hogar. . . . . . . .................. 9

* Plan B: Tratamiento de la Deshidratación . . . . . . .......... 10

* Plan C: Tratamiento de la Deshidratación con Shock . .......... 11

* Complicaciones................................................. 12

* Tratamiento Antibiótico. . . . . . . . . . . . . . .......... 13

* Signos de Alarma y Patologías Asociadas a Diarrea. . . . ...... 15

* Rehidratación del Niño Desnutrido Grave ....................... 15

Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................... 17
Anexo 1. Cómo Establecer un Area para Rehidratación Oral

en un Servicio de Salud. . .. . . . . . . . . . . . . . ........... 19

Anexo 2. Cómo Conversar con los responsables del niño con diarrea o con el pcte.20

Anexo 3. Cómo Almacenar las Sales de Rehidratación Oral . . . . . . . ......... 22

Anexo 4. Organización de la Atención y Manejo de Cólera Epidémico . . . ........ 23

INTRODUCCIÓN

El Manual de Normas para la Prevención y Control de la Enfermedad

Diarreica Aguda tiene por finalidad servir de orientación para que el

personal de salud que atiende niños con enfermedad diarreica, disponga

de criterios actualizados válidos para hacer más eficiente su labor.

El presente Manual contiene los últimos conceptos en lo referente a los

procedimientos técnicos para el manejo de esta enfermedad incluido el

Cólera.

La presente revisión incluye las nuevas definiciones del estado de

hidratación así como los nuevos Planes de Tratamiento, incidiendo en el

tratamiento en el Hogar, en la Terapia de Rehidratación Oral (TRO),

Gastroclisis y Rehidratación
Endovenosa Rápida (3 horas). Así mismo los cuidados en la rehidratación de

un

niño desnutrido severo.

Al final se presentan cuatro anexos, el primero de los cuales señala los

lineamientos generales para la Implementación de un Area para la

Rehidratación Oral en los Servicios de Salud, el segundo a Como

Conversar con las Madres Sobre la Diarrea, el tercero brinda

recomendaciones para el Almacenamiento y Conservación de los

Sobres de Sales de Rehidratación en los Servicios y el cuarto se

relaciona a la Organización de la Atención y Manejo de Cólera

Epidémico.

CAPITULO I: GENERALIDADES

LA ENFERMEDAD DIARREICA EN EL PERÚ

La diarrea es una de las tres primeras causas de morbilidad y mortalidad en

niños menores de 1 año en el Perú 1,2.

De cada 1,000 niños que nacen en el Perú, 55 mueren durante el primer

año,
contribuyendo la EDA con 18.9 por mil (MINSA - 1990).
Cada niño menor de 5 años enferma entre 4 y 5 veces de diarrea en un
año3,4. De 287,395 casos de diarrea notificados (1,988), 209,769 (73%)
ocurrieron en menores de 5 años; siendo más prevalente en áreas rurales y
urbano-marginales del país. Esta tendencia está relacionada a factores
socio-económicos y a las deficiencias en saneamiento, hecho que cobró
mayor dramatismo durante la Epidemia de Cólera en 1991.

El 53% de los niños menores de 5 años con diarrea recibieron Terapia de

Rehidratación Oral (TRO), 33% usaron las Sales de Rehidratación Oral (SRO)
y 21% Suero Casero (ENDES II).

Este problema se agrava porque prevalecen en el país conceptos

erróneos respecto al tratamiento de la diarrea, como el uso de
antidiarreicos, anticolinérgicos y antieméticos, abuso de antibióticos bajo la
falsa premisa de que la diarrea es una "infección intestinal", el ayuno o
restricciones en la dieta que agravan la desnutrición ocasionada por la
diarrea y contribuyen a su empeoramiento. Por último, el empleo rutinario y
exagerado de la venoclisis.

DEFINICIÓN

Se define diarrea o enfermedad diarreica, desde el punto de vista operativo,

a la presencia de heces líquidas en número de 3 o más en 24 horas. Se
denomina diarrea aguda cuando el episodio tiene una duración menor de 14
días, y diarrea persistente cuando la duración es mayor.

La frecuencia diaria normal de las evacuaciones, y su consistencia pueden

variar de acuerdo a la edad y dieta del niño. Por ejemplo, los lactantes
alimentados sólo con leche materna pueden tener varias evacuaciones
blandas en 24 horas sin ser diarrea.

CAPITULO II : ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

ETIOLOGIA Y PATOGENIA DE LA DIARREA

Los gérmenes más frecuentes son5,6:- Rotavirus.
- Escherichia coli enterotoxigénica (ECET),
- Escherichia coli enteropatógena (ECEP).
- Vibrio cholerae.
- Campylobacter jejuni y Shigella sp.

Las Bacterias son más frecuentes en los meses cálidos, y los Rotavirus en los
meses fríos.

Los enteropatógenos bacterianos, virales y protozoarios ,afectan el estado

fisiológico normal del intestino, a través de toxinas, invadiendo la mucosa o
ambas, alterando el equilibrio que existe entre la secreción y la absorción
intestinal7,8,9.

La diarrea es un mecanismo de respuesta del organismo frente a un agente

agresor10,11,12,13,14.

CLASIFICACIÓN CLINICA DE LA DIARREA

Desde el punto de vista práctico, los cuadros de diarrea se clasifican :

I.- POR EL TIEMPO:

a. DIARREA AGUDA
Aquella que dura menos de 14 días.

b. DIARREA PERSISTENTE
Si la diarrea dura 14 días o más .

II. POR LAS CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS

a) Diarrea acuosa:

Características: -Heces líquidas sin sangre, se le puede asociar:

- Vómitos.
- Fiebre.
- Disminución del apetito.

Frecuencia: El 90% de los casos de diarrea son de este tipo.

Evolución : Generalmente remite espontáneamente antes de una
semana.
Etiología : Rotavirus.
E. coli enterotoxigénica (ECET).
V. cholerae.
 Son los mas frecuentemente involucrados, incluso la Shigella sp. en su fase
inicial puede producir diarrea acuosa.
El cuadro típico lo ocasiona el Vibrio cholerae que puede producir cuadros
de diarrea líquida abundante.

b) Diarrea disentérica:

Características : - Heces líquidas con sangre, se puede acompañar

de:
- Fiebre elevada.
- Mal estado general.
- Cólicos y tenesmo.
- Convulsiones en ocasiones (Shigella).
Frecuencia : 5-10% de los casos de diarrea son de este tipo.
Etiología : Shigella sp.
Campylobacter jejuni.
E. coli enteroinvasiva (ECEI).
Ameba histolítica.

DIARREA PERSISTENTE

Frecuencia : Menos de 5% de los casos.

Factores de riesgo: - No haber recibido lactancia materna,
- Edad menor de un año,
- Desnutrición,
- Sarampión reciente.
- Manejo inadecuado de la diarrea aguda.

DESHIDRATACION

La diarrea aumenta la secreción intestinal, con o sin daño de la mucosa,

produciéndose pérdidas excesivas de agua y electrolitos, que si no son
compensadas provocan deshidratación.

En la deshidratación ocurren varios fenómenos 15,16 que se pueden resumir

en:

. Pérdida neta de volumen principalmente del espacio extracelular

(EEC).

. Pérdida de potasio y bicarbonato por vía renal e intestinal.

. Aumento en la concentración de iones hidrógeno H + (acidosis).

. Pérdida de Sodio por vía intestinal.
. La deshidratación será más grave cuanto mayor sea el volumen de las
evacuaciones, cuanto mayor sean los vómitos y cuanto menores sean
las medidas adoptadas para prevenirla. Esta se produce con mayor
rapidez en niños pequeños que en adultos 17 .

CAPITULO III: BASES CIENTÍFICAS DE LA TERAPIA

DE REHIDRATACIÓN ORAL

TRANSPORTE ACOPLADO DE SODIO Y GLUCOSA

El transporte acoplado de sodio y glucosa (Figura 1) es el mecanismo más

importante para la absorción de sodio a través de la luz intestinal hacia el
torrente sanguíneo, el cual permanece intacto durante la enfermedad
diarreica18,19,20.

Figura 1: Transporte acoplado de sodio y glucosa en el intestino

delgado.
LUZ BORDE EN CÉLULA INTESTINAL PLASMA
INTESTINAL CEPILLO (ENTEROCITO)
│ │
└─────────────────────────┘
Espacio Intercelular
┌─────────────────────────┐
│ │ GLUCOSA
GLUCOSA Y SODIO ---│------------------------│ Y
│ │ SODIO
└─────────────────────────┘
AGUA Y POTASIO -------- Gradiente Osmótico ---- AGUA
┌─────────────────────────┐ Y
│ │ POTASIO

Es importante recordar que la máxima absorción de agua y electrolítos se

obtiene cuando:
- Las concentraciones de sodio y soluto orgánico (glucosa) son casi
equimolares (1:1) (Figura 2).
 - La osmolalidad de la solución es semejante a la del intestino delgado
(210-300 mOsm/kg de agua).
- La concentración de sodio es cercana a la concentración de sodio en
el plasma.
- La concentración de glucosa es menor a la del plasma.

Concentraciones mayores de glucosa (o sacarosa) condicionan

osmolalidades muy altas que pueden agravar el fenómeno diarreico
pre-existente.

Figura 2: Absorción de agua a través del intestino perfundido con

concentraciones crecientes de sodio y glucosa.

│
300┼
│ █
ml/h 200┼ █ █ █
│ █ █ █ █
100┼ █ █ █ █ █ █
│ ▄ █ █ █ █ █ █ █
─────────────┼────────┬────────────────────────────────
Solución │ Salina │ Mezcla de sodio y glucosa
─────────────┼────────┴────────────────────────────────
Concentración│
inicial de │ 0 5.6 14 28 56 85 140 280
glucosa mM │
─────────────┴─────────────────────────────────────────

SALVADORA - SOLUCIÓN DE SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL

La Salvadora (Sales de Rehidratación Oral) con la fórmula de OMS, contiene

en gr/lit :
 Cloruro de sodio 3.5
Citrato trisódico dihidratado 2.9
Cloruro de potasio 1.5
Glucosa 20.0

Al ser disuelta en un litro de agua proporciona, en mMol/lit:

Sodio 90
Cloro 80
Potasio 20
Citrato 10
Glucosa 111

Osmolaridad total 311

CAPITULO IV : MANEJO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD

DIARREICA

El manejo del paciente con enfermedad diarreica comprende la evaluación

del estado de hidratación, del estado de nutrición, del desarrollo psicomotor,
de otras patologías, y la aplicación del tratamiento adecuado.

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN

El interrogatorio y la exploración física, están orientados inicialmente a la

identificación de signos y síntomas de deshidratación (Cuadro 1).

Otra información para evaluar la gravedad de la enfermedad es:

- La duración de la diarrea.
- Aspecto, número y volumen de las deposiciones por día.
- Presencia de vómitos.
- Se debe indagar sobre los líquidos y alimentos recibidos, su tipo y
cantidad, y sobre la administración de medicamentos.

La evaluación debe realizarse inmediatamente llegue un paciente con

diarrea ; definiendo como ( Ver Cuadro 1) :
- Paciente con diarrea sin signos de deshidratación,
- Paciente con diarrea con deshidratación,
- Paciente con diarrea con deshidratación con Shock.

Para determinar el grado de deshidratación el uso de balanza no es

indispensable, bastan los signos físicos. Es importante recordar que la
evaluación del paciente con EDA es integral.

EVALUACIÓN DE PATOLOGÍAS ASOCIADAS

En todo paciente con diarrea se deben buscar:

- Signos de desnutrición (edemas, lesiones dérmicas)
- Fiebre, si es elevada y persistente, sobre todo en niños menores de 3
meses de edad, es un signo de riesgo que debe ser cuidadosamente
evaluado.
- Distensión abdominal (íleo paralítico), que puede deberse a pérdidas
descompensadas de potasio, a ingesta de drogas antiperistálticas o a
la presencia de Neumonía. Siempre se debe evaluar la presencia de
una complicación quirúrgica, como perforación intestinal o
intususcepción, sobre todo si además de la distensión hay sangre
rutilante en las heces.
- Presencia de patología asociada (ejem: Infección Respiratoria,
Meningitis, Sepsis, Otitis, Oto-antritis, etc.).

Un niño desnutrido severo y con diarrea tiene mayor riesgo de morir que
uno bien nutrido o desnutrido leve a moderado. Por ello en todo niño con
diarrea debe definir su estado de nutrición, registrando estos datos en la
historia, además de buscar signos carenciales como edema, lesiones
dérmicas, etc.

Cuadro 1 : EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN DEL PACIENTE

CON DIARREA
A B C

1.OBSERVE:

ESTADO DE Bien, alerta INTRANQUILO, *COMATOSO;

CONCIENCIA IRRITABLE HIPOTONICO*

OJOS Normales Hundidos Muy hundidos y

 secos
LÁGRIMAS Presentes Escasas o
Ausentes Ausentes
BOCA Y LENGUA Húmedas
Secas Muy secas
SED Bebe normal
Sin sed SEDIENTO, BEBE *BEBE MAL O NO
RÁPIDO Y ES CAPAZ DE
ÁVIDAMENTE BEBER*

2.EXPLORE:

SIGNO DEL (@) Desaparece DESAPARECE *DESAPARECE

PLIEGUE. rápidamente LENTAMENTE MUY
LENTAMENTE*
(> 2 segundos)

3.DECIDA: NO TIENE Si presenta dos ó Si se presenta dos ó

SIGNOS DE más signos, TIENE más signos
DESHIDRATACI DESHIDRATACIO incluyendo por lo
ON N menos un *SIGNO*
tiene
DESHIDRATACION
CON SHOCK

4.TRATE: Use Plan A Use Plan B Use Plan C

Pese al pcte. si es Pese al pcte.
posible.
* La presencia de estos signos indica shock hipovolémico.
@ El pulso puede ser empleado en el mayor de 5 años.
@ El signo del pliegue debe ser cuidadosamente evaluado en el
desnutrido severo, obeso, edematoso y anciano porque puede dar
datos falsos.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DIARREA

PLAN A : TRATAMIENTO DEL PACIENTE SIN SIGNOS DE

DESHIDRATACION
MANEJO DE LA DIARREA EN EL HOGAR : PREVENCIÓN DE LA
DESHIDRATACION.

El Plan A se puede resumir en 4 reglas de oro simples de recordar:

┌────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────┐
│1. Aumentar la ingesta de líquidos adecuados │
│ │
│2. Continuar la alimentación │
│ │
│3. Reconocer cuando el paciente se empeora, se deshidrata o se complica
│
│ │
│4. Evitar nuevos episodios de diarrea │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────┘

1. Aumentar la Ingesta de Líquidos Adecuados:

Recomendar a los responsables del paciente lo siguiente:

Darle desde el inicio los líquidos disponibles en el hogar, siendo los
más apropiados las sopas y caldos 21, jugos de fruta natural (plátano,
manzana, guayaba), agua de coco, cocimiento de arroz*

Si las deposiciones son líquidas y abundantes darle desde el inicio la

Salvadora, porque puede ser cólera y acudir al establecimiento de
salud más cercano.

Se debe evitar el uso de líquidos muy azucarados como jugos en

conserva, bebidas gaseosas, y otras con concentraciones de azúcar
mayor del 3%22.

Darle los líquidos con taza o vaso y cucharita (o gotero) nunca en

biberón.

2. Continuar la Alimentación

Tiene por objeto prevenir la desnutrición debida a la diarrea, y a la

vez acortar la duración del episodio diarreico 23,24,25

En todo momento se debe tener presente y recomendar a los

responsables de los pacientes que los líquidos enunciados
 anteriormente no reemplazan la necesidad de dar alimentos.

Como regla general se debe recomendar que el paciente con diarrea

continúe recibiendo sus alimentos habituales hasta antes de iniciar el
episodio diarreico.

*Se prepara hirviendo 30 gramos de polvo de arroz en un litro

de agua.
Cuando mejore de la diarrea, debe darse al paciente una comida
adicional durante una o dos semanas, para recuperar la pérdida de
peso ocasionada por la enfermedad.

3. Reconocimiento de los Signos de Deshidratación o

Empeoramiento:

Se debe aconsejar al responsable del paciente que cuando empeore,

ya sea porque se deshidrató o presenta alguna complicación, le dé la
Salvadora inmediatamente y acuda al establecimiento de salud más
cercano.

Se le debe aconsejar además donde conseguir bolsitas Salvadoras

(URO Comunal, Farmacia, Servicio de Salud) y donde puede acudir a
solicitar ayuda.

4. Evitar Nuevos Episodios de Diarrea: Para esto promueva:

- La Lactancia Materna exclusiva hasta los 6 meses y

complementada hasta los 2 años.
- El consumo de alimentos limpios, frescos y bien cocidos.
- El uso de agua hervida o clorada.
- El lavado de manos antes de preparar los alimentos, después de
defecar, antes de comer y dar de comer al bebé.
- El uso adecuado de baños o de letrinas.
- El enterrado de la basura, o sus disposición en recipientes bien
protegidos.
- La vacunación contra todas las enfermedades prevenibles y
sobre todo contra el Sarampión.

PLAN B : TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DESHIDRATACION

TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL (TRO): 4 horas

Consiste en:
1. Dar la Salvadora a libre demanda en vaso y con cucharita.

2. Si a la hora el paciente mejora, continuar dando la Salvadora.

3. Si vomita suspender la administración por 10 minutos y reiniciarla

dando en menor volumen y más frecuentemente.

Si persiste el vómito administrarle la Salvadora por gastroclisis a razón

de 5 a 10 gotas/Kg/min.

Si pese a ello continua vomitando o si aparece distensión abdominal,

disminuya el goteo a la mitad y evalúe al paciente.

Si mejora y tolera el paciente aumente progresivamente el goteo.

Si no mejora el estado de hidratación o presenta distensión abdominal

por íleo paralítico, suspender la TRO y aplicar el PLAN C.

4. Vigilar y evaluar permanentemente al paciente.

5. Una vez hidratado el paciente pase al PLAN A de tratamiento.

El Plan B tiene por objeto reponer las pérdidas anteriores que

ocasionaron la deshidratación y compensar las pérdidas actuales por
la diarrea26,27,28,29.

Se debe realizar en un área para rehidratación oral (Unidad de

Rehidratación Oral), ya sea en el sector de consulta ambulatoria,
emergencia u otra (Ver Anexo 1)

La madre o responsable del niño constituyen el recurso básico para

la aplicación de la TRO, correspondiendo al personal capacitado la
tarea de supervisar y apoyar a la madre.

PLAN C: TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DESHIDRATACION

CON SHOCK

TERAPIA ENDOVENOSA RÁPIDA (TEVR)

El paciente con deshidratación con shock constituye una

"emergencia médica" de primer orden.

El Plan C tiene por objeto reponer rápidamente el déficit previo que

trae el paciente con el fin de sacarlo del estado grave y ponerlo en
condiciones de recibir solución de SRO (Plan B) hasta lograr la
rehidratación.

SOLUCIONES PARA REHIDRATACIÓN ENDOVENOSA

Solución Polielectrolítica (SPE).- Fórmula :

Ingrediente gr/l mMol/l

Cloruro de Sodio 3.5 Sodio 90

Lactato de Sodio 3.3 Potasio 20
Cloruro de Potasio 1.5 Cloro 80
Dextrosa Anhidra 20.0 Lactato 30
Dextrosa 111
Osmolaridad 331
Lactato de Ringer.- Fórmula :

Ingrediente gr/l mMol/l

Cloruro de Sodio 6.0 Sodio 131

Lactato de Sodio 3.1 Potasio 4
Cloruro de Potasio 0.3 Cloro 110
Dextrosa Anhidra 0.2 Lactato 28
Calcio 3
Osmolaridad 276
El contenido de Sodio y Cloro en ambas soluciones es adecuado.
Puede usarse en todos los grupos de edades para tratar la
deshidratación con shock por diarrea de cualquier etiología. Sin
embargo la solución de Lactato de Ringer tiene poco potasio y no
tiene glucosa.

Solución Salina Normal.- Llamada también Suero Fisiológico, esta

no reemplaza las pérdidas de potasio, pero expande el espacio
intravascular. Debe usarse solo cuando no se cuenta con la SPE o
Lactato de Ringer.

Solución de Glucosa o Dextrosa en Agua.- No debe ser empleada

por ningún motivo, ya que sólo proporciona agua y glucosa.

ESQUEMA PARA LA TERAPIA ENDOVENOSA RÁPIDA(Cuadro 2)

- Administrar 100 ml/Kg de peso en un período de 3 horas de la

siguiente manera:

Primera Hora 50 ml/Kg de peso.

Segunda Hora 25 ml/Kg de peso.
Tercera Hora 25 ml/Kg de peso.
Los volúmenes de líquidos sugeridos y la velocidad de administración,
se basan en el déficit que trae el paciente. Pueden aumentarse, si no
bastan para lograr reponer el déficit.

También podrán reducirse, si la hidratación se consigue antes de lo

previsto, o si la aparición de edema palpebral indica sobrehidratación.

Si después de transcurridos los primeros 30 minutos, los signos de

deshidratación se mantienen sin cambio o han empeorado, debe
aumentarse la velocidad de infusión.

Al poder beber el paciente (usualmente en la segunda hora de

tratamiento) administrar la Salvadora a LIBRE DEMANDA
concomitantemente con el endovenoso, hasta que el flujo de diarrea
no supere a la capacidad de ingesta, entonces pasar al Plan B..

Evaluar al paciente y si se logró completar la hidratación pasar

inmediatamente al Plan A .

Es indispensable que un niño sea vigilado estrecha y

permanentemente durante la administración del Plan C.

COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentemente observadas en niños son:
1. Convulsiones: Se presenta cuando la
administración de fluidos endovenosos son de
una composición inadecuada (líquidos
hipotónicos).
CONDUCTA: Ceñirse estrictamente al protocolo de
manejo del paciente deshidratado con shock y
evaluar constantemente al paciente de ser
posible cada hora, durante la fase de
Reparación.
2. Hipokalemia: Por el reemplazo inadecuado
del potasio perdido durante la diarrea. Puede
causar debilidad muscular, íleo paralítico y
arritmias cardíacas.
CONDUCTA: Ceñirse estrictamente al protocolo de
manejo del paciente con deshidratación con
shock. Dar alimentos ricos en potasio durante
y después del episodio de diarrea.

3. Hipoglucemia: Suele presentarse por ago-

tamiento de las reservas de glucógeno
hepático y puede presentarse con gran rapidez
 sobretodo en el niño. Se manifiesta con
estupor prolongado y convulsiones.
CONDUCTA: Reponer los líquidos perdidos con
soluciones que contengan glucosa (SPE).

4. Sobrehidratación: Manifestándose por

edema generalizado, edema pulmonar,
insuficiencia cardíaca congestiva, trastorno de
la conciencia y aumento de peso superior al
déficit calculado al momento del ingreso.
CONDUCTA: Evaluación clínica constante del pa-
ciente, en lo posible cada hora durante la fase
de reparación del déficit.
5. Insuficiencia
Renal Aguda: Sospechar si a pesar de haberse
repuesto el déficit adecuadamente, el paciente
no micciona.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

Cuando se observe sangre en las deposiciones (disentería) se

recomienda indicar:
- Cotrimoxazol (TMP-SMX), como antibiótico de primera
elección.
Dosis : 10 mg/kg/día de Trimetoprim en 2
dosis por vía oral, durante 5 días 30.
- Furazolidona, si luego de 2 días el paciente no mejora con
Cotrimoxasol.
Dosis : 7.5 mg/kg/día vía oral, en cuatro dosis(c/6h) por 5
días31.

- Etilsuccinato de Eritromicina, cuando se sospecha diarrea

por Campylobacter y la evolución es menor de 48 horas.
Dosis : 50 mg/kg/día en cuatro dosis (c/6h) por 5 días 32.

- Metronidazol en caso de amebiasis o giardiasis

Dosis : 40 mg/kg/día vía oral, en tres dosis (c/8h) por 5 días
(para amebiasis).
20 mg/kg/día vía oral, en tres dosis
(c/8h) por 10 días (para giardiasis).

En el Cólera no se recomienda tratamiento antibiótico universal, porque su

uso indiscriminado puede ocasionar aparición de resistencia antibiótica 33,34. .
(Para mayor información remitirse al ANEXO 4 Páginas 31-32).

Cuadro 2: Manejo del Paciente con Deshidratación con Shock;incluido

el CÓLERA
┌──────────────────┐ ┌──────────────────────────────────┐
│¿Puede administrar│ │Inicie rápidamente infusión │
│ líquidos EV inme-│- SI -│intravenosa con Solución Poli- │
│ diatamente? │ │electrolítica o Lactato Ringer (*)│
└───────┬──────────┘ │a 50 ml/kg/hora por 1 hora; luego │
│ │a 25 ml/kg/hora por 2 horas. │
│ │Según esquema: │
│ ╞═════════════╤══════════╤═════════╡
│ │ 1 Hora │ 2 hora │ 3 Hora│
│ ╞═════════════╪══════════╪═════════╡
│ │ │ │ │
│ │ 50 ml/Kg │ 25 ml/Kg │ 25 ml/Kg│
│ ├─────────────┴──────────┴─────────┤
NO │- Evaluar continuamente al pcte. │
│ │ Si no mejora aumente la veloci- │
│ │ dad de infusión. │
│ │- Iniciar lo más rápido posible │
│ │ la administración de SRO, apenas│
│ │ el paciente pueda beber. │
│ │- Al terminar el EV, evalúe al │
│ │ pcte. para continuar con PLAN A │
│ │ B o repetir el PLAN C. │
│ └──────────────────────────────────┘
┌───────┴───────────┐ ┌──────────────────────────────────┐
│¿Puede referirlo a │ │Refiéralo inmediatamente, │
│ un establecimiento│- SI-│administrándole SALVADORA (SRO) │
│ de salud cercano? │ │por gastroclisis, con jeringa o │
│ (30' de distancia)│ │gotero por el camino. │
└───────┬───────────┘ └──────────────────────────────────┘
│
NO
┌───────┴───────────┐ ┌──────────────────────────────────┐
│¿Sabe usar sonda │- SI-│Administre SALVADORA (SRO) por │
│ Nasogástrica? │ │Sonda Nasogástrica a razón de: │
└───────┬───────────┘ │0.5 ml/Kg/min ó 10 gts/Kg/min │
│ │Si tolera incrementar a: │
NO │1 ml/kg/min ó 20 gts/Kg/min, │
┌───────┴─────────────┐ │continuar hasta rehidratarlo. │
│Urgente refiera para │ │Si no mejora después de 2 horas, │
│EV o Gastroclisis al │ │refiéralo para tratamiento EV al │
│estab.de salud más │ │establecimiento de salud más │
│cercano, administran-│ │cercano. │
│do SRO con jeringa. │ └──────────────────────────────────┘
└─────────────────────┘
(*) De no disponer de estas soluciones puede usarse Solución Salina
Fisiológica (Cl Na 0.9%) con el mismo esquema.

SIGNOS DE ALARMA Y PATOLOGIAS ASOCIADAS A DIARREA

Cuando el paciente presenta enfermedad diarreica con complicaciones o

asociada a otras patologías, debe ser atendido en un establecimiento de
salud que cuente con recursos humanos y materiales adecuados.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────
┐ │ Signos de Alarma en Diarrea │
│ - Desnutrición grave │
│ - Fiebre de varios días de duración. │
│ - Distensión abdominal progresiva, íleo paralítico │
│ - Diarrea con sangre │
│ - Diarrea de más de 2 semanas de duración (Diarrea persis- │
│ tente) │
│ - Patología asociada: infección respiratoria, meningitis,etc │
│ - Insuficiencia Renal Aguda (Por la Deshidratación) │
└────────────────────────────────────────────────────────────────
┘

En todo caso complicado primero tratar la deshidratación, utilizando los

planes anteriormente descritos. Es conveniente, cuando se cuente con el
recurso, solicitar exámenes auxiliares de laboratorio o radiográficos para
apoyar el diagnóstico.

Cuando un paciente con diarrea presenta fiebre, se deben utilizar medios

físicos para controlarla, mantenerlo con poca ropa y darle un baño de agua
tibia. Si la fiebre persiste y es alta (> 39 C), es útil emplear antipiréticos por
vía oral como Paracetamol, 10-15 mg/kg de peso por dosis, que podrá
repetirse cada 6 horas, hasta un total máximo al día de 60 mg/kg, si hay
deshidratación tratar esta.

La mayoría de casos de distensión abdominal sin íleo, revierten solo con la

TRO, pero si no fuera así se debe considerar la hidratación EV. En este caso,
si además se evidencia sangre en las heces, el estudio radiográfico puede
descartar una complicación quirúrgica.

En caso de diarrea persistente, la hidratación oral también es efectiva para

tratar la deshidratación. Sólo algunos casos de diarrea persistente presentan
trastornos de absorción de carbohidratos de tal magnitud que requerirán
hidratación endovenosa.
En aquellas circunstancias donde la enfermedad diarreica coexiste con otra
enfermedad, será el criterio médico el que determine el tratamiento a usar.

REHIDRATACIÓN DEL PACIENTE DESNUTRIDO GRAVE

En un paciente deshidratado con desnutrición grave, es mejor rehidratar

e iniciar el manejo nutricional en un establecimiento de salud de
mayor complejidad donde existe personal entrenado en el manejo
de este tipo especial de pacientes, debido a la inestabilidad metabólica
que ellos presentan. Entre las precauciones especiales o medidas
adicionales a seguir con el desnutrido grave tipo KWASHIORKOR están las
siguientes:

- Rehidratar al paciente en lo posible por vía oral ofreciéndole la

Salvadora diluída a la mitad y con un contenido de 20 mEq/L Potasio
de y 25 g/L de Glucosa, a libre demanda. Si se usa sonda
nasogástrica, dar 60 ml. de SALVADORA diluída por Kg de peso en un
período de 12 horas, más cantidades adicionales según el volumen de
las pérdidas.

- Evitar en lo posible la rehidratación endovenosa, debido a la baja

reserva cardiovascular, a la hipoproteinemia y al exceso de líquido
intersticial que tienen estos pacientes.

- Cuando sea necesario rehidratar por vía endovenosa, seguir las

mismas normas que para un paciente eutrófico, hasta que salga del
estado de shock; luego se deben tener las siguientes precauciones:

- Estimar cuidadosamente el estado de hidratación y administrar

el déficit previo calculado en 8 a 10 horas, mas cantidades
adicionales según el volumen de pérdidas.

- Vigilar estrechamente al paciente mientras se está rehidratando

para no provocar sobrehidratación.

- Reiniciar la alimentación 2-3 horas después de haber iniciado la

rehidratación, de preferencia alimentos con buena densidad
energética; si es necesario administrarlo por la sonda nasogástrica a
razón de 20 ml a 30 ml/Kg de peso de alimento licuado (3% de su
peso) en 15-20 minutos y repetir cada 4 horas. Tener en cuenta la
capacidad gástrica del paciente, con el fin de evitar un sobrellenado
gástrico que pudiera causar vómitos.

- No dar sobrecarga de proteínas y energía en los primeros 2 días. Usar

fórmulas lácteas o mezclas vegetales que provean alrededor de 2.0 gr.
 de proteina y 100 Kcal por 100 ml. Si se usa leche entera de vaca,
diluirla a la mitad con agua sólo durante los dos primeros días.
Agregarle una cucharadita de aceite vegetal por cada 100cc. de leche
diluida, para asegurar el aporte calórico recomendado.

- Usar alimentos que contengan sodio y potasio. Si es necesario

suplementar el potasio de la Salvadora con una solución preparada
con 7.5 gr. de cloruro de potasio por 100ml. de agua (1mmol de
potasio/ml); dar 1 ml. de esta solución por Kg. de peso, mezclada con
alimentos y otros líquidos, 4 veces al día por dos semanas.

- Al reiniciar la alimentación, dar por vía oral 100,000 UI de Vitamina A

(al menor de 12 meses) y 200,000 UI (al de 12 meses o mas edad).
Repetir la dosis al día siguiente y otras 4 semanas más tarde.

- Evaluar la presencia de proceso infeccioso subyacente y tratar

adecuada-mente.

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33.Lineamientos para el Control del Cólera. Programa CED,
OPS/OMS,1,982.
34.Protocolo de Manejo Médico de los Casos de Cólera en Establecimientos
Hospitalarios y Centros Periféricos. Ministerio de Salud, 1,991
 ANEXO 1. COMO ESTABLECER UN AREA PARA
REHIDRATACIÓN ORAL EN UN
SERVICIO DE SALUD

En cada servicio de salud debe existir un área para aplicar la Terapia de

Rehidratación Oral (Unidad de Rehidratación Oral). Este espacio es
necesario porque los responsables de los niños y los pacientes deberán
quedarse durante varias horas. El área, establecida convenientemente y
equipada adecuadamente, ayudará al personal de salud y a los
responsables de los niños, a manejar con facilidad los casos de enfermedad
diarreica con deshidratación.

a) Ubicación y Planta Física

La URO deberá cumplir los siguientes requisitos:

- Que permita al personal de salud supervisar continuamente el
tratamiento. Podría instalarse cerca del servicio de emergencia o el
sector de admisión de pacientes en consultorios externos.
- Que este cerca de, o tenga incorporada una instalación de agua,
lavamanos y servicio sanitario.
- Que sea bien iluminado, ventilado y de la comodidad necesaria.

Es de carácter funcional, así, en un local o establecimiento de menor

complejidad, institucional o comunitario, puede ser cualquier
ambiente que cuente con una silla o banca para la madre, y con
materiales para preparar y administrar la solución de SRO. En
establecimientos de mayor complejidad y que concentran pacientes
de referencia (eje. hospitales e institutos), podrá destinarse un área
con mayores facilidades y recursos humanos, donde se capacite en
servicio sobre manejo correcto de casos de diarrea (UCPTD) y
también puedan realizarse otras actividades de salud infantil.

b) Mobiliario

-Una mesa para preparar la solución de SRO y colocar los materiales

para su administración.
- Estantes para los suministros.
- Una silla o banca con respaldo para que el acompañante o el
paciente descanse cómodamente .
- Una mesa donde se pueda depositar la taza y cuchara con la
solución.

c) Suministros
 Se sugiere los siguientes suministros para un establecimiento que
atiende 25 casos de diarrea por semana:
- 250 sobres de SRO al mes.
- 6 botellas o jarras para medir un litro de agua.
- Cuaderno de registro de casos atendidos.
- Jabón para lavarse las manos y un cesto de basura.
- Carteles informativos sobre manejo y prevención de la diarrea y otros
mensajes de salud.

ANEXO 2. COMO CONVERSAR CON LOS

RESPONSABLES DE LOS NINOS CON DIARREA O
CON LOS PACIENTES SOBRE LA DIARREA

La habilidad para comunicarse bien con los responsables de los niños o con
los pacientes determina en gran parte la eficiencia del trabajador de salud
para promover exitosamente el manejo efectivo de los casos de diarrea. Al
conversar con los responsables de los niños o con los pacientes deben
adoptarse las siguientes recomendaciones:
. Darle confianza para que aclare sus dudas
. Procurar ser pacientes y cordiales en el trato
. Respetar a las personas y sus ideas
. Recomendar en lugar de culpar

Una pregunta de verificación se hace para confirmar lo que los

responsables de los niños o los pacientes saben y para obtener información
más completa o específica sobre algo dicho por ellos. Al formular las
preguntas se deben utilizar los términos de uso común para que los
comprendan. Se necesita mucha paciencia para hacer preguntas de
verificación, al hacerla permanezca callado y dele la oportunidad de pensar
y luego responder. Es probable que los responsables de los niños o los
pacientes conozcan la respuesta, pero tarden en responder, porque no
sienten confianza.

Los ejemplos permiten que las instrucciones dadas a los responsables de

los niños o a los pacientes les resulten más interesantes y efectivas.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────
─────────┐
│ MANERAS DE USAR EJEMPLOS │ │
│
│ │ │
│
│ Mostrar dibujos Dibujo de una madre dando el pecho. │ │
│
│ │ │
│
│ Nombrar algo Decirle que dé al paciente plátano o piña en vez de │
│ │
│ específico decirle que le dé frutas. │ │
│
│ │ │
│
│ Hacer demostración Mostrarle cómo dar la SALVADORA al paciente │
│ con una cucharadita │ │
│ │ Mostrar un objeto Mostrar un sobre de SALVADORA. │
│ Haciendo que la La madre medirá la cantidad correcta de agua para │
│ madre practique preparar el contenido de un sobre de SALVADORA. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────
─────────┘

Un folleto para los responsables de los niños o los pacientes mejorará su

comunicación con ellos. Deberá resumir, con palabras y dibujos, los
elementos más importantes del cuidado en el hogar del paciente con
diarrea. Cuando prepare un folleto, deberá mostrarlo a algunos
responsables de los niños o a los pacientes (validación) para verificar si ellos
comprenden los mensajes.

Sin embargo, puede que, aunque los responsables de los niños o los
pacientes sepan qué hacer, no lo pongan en práctica. Se han identificado
tres posibles razones para que suceda esto:

1. Carecen de las habilidades o del conocimiento necesario. Por ejemplo,

tal vez los responsables de los niños o los pacientes no sepan cómo
medir un litro de agua, o no se den cuenta que el paciente está
deshidratándose y necesita recibir la solución de SRO.

2. No cuentan con los materiales o utensilios necesarios. Por ejemplo,los

responsables de los niños o los pacientes no tienen un recipiente de
un litro.

3. Es posible que los responsables de los niños o los pacientes no sean

estimulados por las consecuencias que resultan al adoptar el
comportamiento indicado. Por ejemplo:

. El comportamiento no aporta consecuencias positivas. Su

preocupación principal es que la diarrea cese. Al observar que la
SRO no la detiene, pensarán que no es útil.

. No desempeñar el comportamiento aporta consecuencias

 positivas. Les resulta más conveniente no tener que alimentar al
paciente con diarrea, para no tener que prepararle alimentos
especiales y estimularlo a que coma.

. Puede haber consecuencias frustrantes que desaniman la

aplicación del comportamiento deseado. Durante la
rehidratación, es posible que el paciente vomite o la diarrea
parezca aumentar.

Los responsables de los niños o los pacientes recordarán y desearán

repetir los comportamientos por los cuales se les felicitó o que se sienten
seguros de desempeñar. Hacer preguntas que los responsables de los
niños o los pacientes respondan correctamente y luego felicitarlos es
una manera de "identificar lo que hacen bien".

Un paso importante para dar apoyo a los responsables de los niños o a los
pacientes consiste en ayudarlos a pensar cómo pondrán en práctica sus
instrucciones. Averigüe si cuentan con los materiales, y si piensan que
enfrentarán consecuencias adversas, así podrán ayudarlos dándoles algo
que necesiten o sugiriéndoles un sustituto.

Una vez que haya discutido con los responsables de los niños o los
pacientes lo que ellos podrán hacer, usted se sentirá seguro que ellos
consideran la actividad factible y útil.

ANEXO 3. COMO ALMACENAR LAS SALES DE

REHIDRATACIÓN ORAL
Las condiciones de almacenamiento de las SRO deben garantizar su
conservación y uso adecuado, para ello deben observarse como mínimo las
siguientes recomendaciones:

- Ordenar las cajas de Salvadora por fecha de producción (MFG en al

caso de SRO importadas, N de lote en el caso de Salvadora de LUSA)
y/o por fecha de recibo colocando las más antiguas en posición más
accesible a efecto de utilizarlas más prontamente.

- La temperatura ambiente no debe sobrepasar los 30C, y se debe

escoger el lugar más seco posible. Idealmente el techo del almacén
debe estar a una altura mínima de 3.5 metros, y tener cielo raso u
otro sistema aislante del calor.

- No colocar las cajas directamente sobre el suelo, usar un estante o

una tarima.
 - No poner más de 5 cajas en cada columna y dejar espacio entre las
cajas a efecto que circule aire y se evite la humedad. Asimismo las
cajas deben estar separadas de paredes y tuberías.

- Evitar que en el mismo almacén se guarden sustancias tóxicas o

contaminantes.

Para el caso de almacenes en servicios de salud, cada 3 meses, por lo

menos, deben revisarse algunos sobres al azar, si el contenido es de aspecto
blanco a pesar de que haya algunos terrones, el polvo está en buenas
condiciones. Si el polvo esta amarillo y con terrones, pero se disuelve con
facilidad en agua, el polvo está en buenas condiciones, pero deberán usarse
esos sobres lo antes posible. Si el sobre está roto o "soplado", el polvo está
húmedo o si el color es café oscuro, el polvo no debe usarse. Todos los
sobres con estas características deben ser desechados.

ANEXO 4: ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN Y

MANEJO DE CÓLERA EPIDÉMICO
I. INTRODUCCIÓN

El Cólera es la enfermedad diarreica más severa que se conoce y tiene

la particularidad que rápidamente adquiere ribetes de epidemia. En
comunidades no preparadas puede producir la muerte hasta en el
50% de pacientes, sin embargo cuando se organizan los servicios de
tratamiento, la letalidad puede reducirse a menos del 1%. En enero de
1,991 la séptima pandemia de Cólera alcanzó a las costas del Perú,
difundiéndose luego a todo el Continente.

II. MICROORGANISMO
 Agente causal: Vibrio Cholerae O1, bacilo gram negativo.

Biotipos: - El Clásico
- El Tor.

Cada biotipo tiene 3 serotipos: - Ogawa,

- Inaba,
- Hikojima.

Los síntomas están causados por la enterotoxina que es termo y ácido

lábil.
El V. cholerae crece con facilidad en el agar sangre y el Mac Conkey,
sin embargo se prefiere el medio selectivo TCBS (Sucrosa-Sales
Biliares-Citrato-Tiosulfato).
El biotipo El Tor puede sobrevivir por cierto tiempo en el medio
ambiente: como en el agua, heces humanas utilizadas como fertili-
zantes, desagües, aguas estancadas y salobres.
Puede sobrevivir como organismo independiente en asociación con
ciertas plantas y animales acuáticos como crustáceos (cangrejos), sin
que ocurran en la zona casos o portadores de Cólera.

III. MECANISMO DE TRANSMISIÓN

El único huésped susceptible es el ser humano, el cual para adquirir la

enfermedad requiere la ingestión de un alto número de microorga-
nismos viables. El cólera no se difunde por contacto directo de
persona a persona, debido a las dosis relativamente grandes de
microorganismos necesarios para superar la barrera de acidez
gástrica. La contaminación del agua y los alimentos donde el V.
cholerae se mantiene viable, permite la oportunidad de amplificar el
inóculo y proveer una dosis infectiva suficientemente grande.

Alimentos que son fuentes comunes de infección:

- Pescado y mariscos provenientes de aguas contaminadas
consumidos crudos. - Verduras de hojas refrescadas con agua
contaminada.
IV. PERÍODO DE INCUBACION

Varía de pocas horas a 5 días.

SUSCEPTIBILIDAD

Las personas que viven en áreas con suministro de agua inadecua do y

mala higiene ambiental sufren mayor riesgo de infección. La
disminución de la acidez gástrica aumentan la susceptibilidad a la
infección. En áreas no endémicas los adultos jóvenes, principalmente
 varones y los ancianos son los mas susceptibles, debido a exposición e
hipoclorhidria respectivamente. En áreas endémicas, la incidencia es
mayor en los niños.
V. FISIOPATOLOGIA

Una vez ingerido un inóculo suficientemente grande para trasponer la

barrera de acidez gástrica, el V. cholerae llega al intestino delgado, se
adhiere a la superficie epitelial, se multiplica y produce una enterotoxi-
na. La subunidad B de la enterotoxina se une a un receptor de
membrana del enterocito y la subunidad A penetra en la célula, activa
la adenil ciclasa, lo cual ocasiona un incremento del AMP cíclico en el
interior del enterocito y en consecuencia se bloquean los canales de
cloro incrementando la secreción intestinal con pérdida de cloro y
sodio iso-osmóticamente con agua desde el espacio extracelular al
lumen intestinal.

Sin embargo se mantiene intacta el mecanismo de absorción de sodio

acoplado a substrato (glucosa).

En casos severos se puede perder más de 1 litro por hora en el primer

día.

VI. CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE CÓLERA

1. Diarrea líquida profusa, de inicio brusco, curso rápido, asociado

a vómitos y calambres abdominales o en extremidades.
Las deposiciones poco a poco se van tornando blanquecinas
como "agua de arroz" en el cólera severo.
La fiebre es baja o ausente.
La persona afectada puede defecar inicialmente 1 a 2 litros por
hora.
La deshidratación puede instalarse rápidamente y el estado de
shock puede desarrollarse en pocas horas.

2. Si hay epidemia de Cólera en la zona todo enfermo con diarrea y

signos clínicos de deshidratación severa y falta de mayor
información, deberá considerarse como un caso de Cólera.

3. Hay otros microorganismos que pueden producir diarrea severa

como E. coli enterotoxigénica (ETEC). Sin embargo, es preferible
considerar todos estos casos como probable Cólera tanto para la
notificación epidemiológica como para el tratamiento. A la
inversa, el Cólera pueden producir síntomas leves que son
indistinguibles cínicamente de los otros casos de diarrea aguda;
estos no deberán ser considerados casos probables de Cólera
salvo confirmación bacteriológica.
 4. En menores de 5 años, puede presentarse diarrea con
deshidratación grave por causas distintas al Cólera, como ETEC.
En estos casos será necesario confirmar bacteriológicamente el
diagnóstico de Cólera. Si esto no es posible, considerarlo como
caso probable de Cólera sólo si hay el antecedente de algún
familiar afectado por la enfermedad, dentro de los 5 días
previos .

5. EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN

(Ver Cuadro 1; Pág. 8 MANUAL DE NORMAS TÉCNICAS PARA EL MANEJO,

PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA Y EL
CÓLERA)

VII. CRITERIOS PARA REALIZAR COPROCULTIVO

1. Aparición de casos de diarrea con deshidratación en áreas

previamente vírgenes de Cólera.

2. Cuando ocurra un incremento en el número de casos probables

de Cólera en un área cuya incidencia esté en franco descenso,
por la posibilidad de la aparición del V. cholera serogrupo O139.

3. Como parte del sistema de vigilancia epidemiológica, se deberá

realizar coprocultivos en forma periódica y sistemática.

VIII. ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN

En situación de epidemia de Cólera hay muchos casos con

deshidratación severa. Esto hace que una gran cantidad de personas
demanden atención al mismo tiempo; por lo que es sumamente
importante la organización de la atención.

1. ORGANIZACIÓN EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

Determinar áreas en los establecimientos de salud para la

atención de casos:

1.1 Area de triaje :

Para evaluar rápidamente los enfermos que acudan por vómitos

y diarreas.

Decidir si es caso probable de Cólera y si está deshidratado.

De acuerdo al estado de hidratación decidir el Plan de
Tratamiento a seguir.

1.2 Area para la Unidad de Tratamiento de Cólera (UTC).

Será donde recibirán tratamiento de rehidratación, los

pacientes que han sido ingresados por presentar deshidratación
severa o moderada con flujo diarreico elevado.

1.2.1. AREA FÍSICA

El área física de la UTC debe ser en lo posible el ambiente mas

amplio y menos tabicado, para permitir la vigilancia rápida de
los pacientes en tratamiento.

La UTC contará con las siguientes áreas:

a. Area de Terapia Endovenosa Rápida :

Para los pacientes en Shock o severamente deshidratados.

Se aplicará terapia endovenosa rápida para reponer el déficit
de líquidos y electrolitos dentro de las dos a cuatro primeras
horas.
Apenas esté el paciente en condiciones de beber, se deberá
instaurar la Terapia de Rehidratación Oral a sorbos pequeños
y frecuentes, sentándolo.

b. Area de Terapia Mixta (TEV+TRO):

Es el área para la Rehidratación Oral temprana del paciente

que a salido del Shock Hipovolémico, apenas el paciente
pueda beber, permaneciendo aún con el endovenoso.
Deberá hacerse con el paciente sentado, cuando su edad lo
permita.
En esta área permanecerán los pacientes con flujo diarreico
alto.

c. Area de Terapia de Rehidratación Oral (TRO):

Es el destinado para Rehidratación Oral exclusiva, para

los pacientes con deshidratación sin shock y para los que
terminaron su rehidratación endovenosa y no presentan flujo
diarreico alto.
d. Area para el Almacenamiento de Medicinas y
Materiales :

En esta zona se almacenarán las medicinas y materiales que

se necesiten para el adecuado y óptimo funcionamiento de
la UTC.
Determinar las necesidades diarias de estos de acuerdo a la
demanda observada el día anterior más una cantidad adicional
calculada en base a las proyecciones de la velocidad de la
expansión de la epidemia.

e. Area de Manejo y Eliminación de excretas :

Zona reservada para el manejo y tratamiento de las excretas de

los pacientes con Cólera (generalmente el baño).
El tratamiento de las excretas se realiza con hipoclorito de sodio
al 1% (lejía) o con ácido clorhídrico (ácido muriático) al 1/1000.

1.2.2. RECURSOS

a. Humanos:

1. Médico
* Médico Jefe o Responsable de la UTC :
Encargado de los aspectos técnicos, logísticos,
administrativos y la Coordinación de acciones en la UTC.

2. Enfermera
* Capacitada en el Manejo Correcto de casos de EDA y Cólera.

3. Auxiliares de Enfermería
* Para manejo y tratamiento de excretas.
* Para la preparación de Sales de Rehidratación Oral.
* Para vigilar y estimular la Terapia de Rehidratación Oral.

4. Auxiliar de Farmacia
* Para manejo de medicamentos y material médico de la UTC.

b. Materiales

* Sillas o bancas suficientes para el área de TRO.

* Camas para Cólera en número adecuado para el área de
TEVR.
 * Medicamentos en cantidad suficiente.
* Antisépticos
* Material médico

2. ORGANIZACIÓN DE LA COMUNIDAD :

Constituir, con participación de las organizaciones de base, un Comité

Local de Lucha Contra la Diarrea y el Cólera, que será convocado
y presidido por el personal de mayor jerarquía del servicio de salud.

El Comité debe declararse en sesión permanente y reunirse regula-

rmente siendo sus funciones:

2.1. Evaluar la situación diariamente, recogiendo, verificando y

analizando la información disponible de las 24 horas previas,
acerca de:
* Número de casos nuevos atendidos.
* De éstos, número con deshidratación severa
* Número de fallecidos en los establecimientos de salud y en la
comunidad.
* Casos por grupos etareos.
2.2. Emitir un informe oficial diario con toda esta información.

2.3. Remitir dicho informe el mismo día a la Oficina de Epidemiología

de las Direcciones Regionales o Sub-Regionales de Salud. Esta
información es valiosa para evaluar el curso de la epidemia y el
impacto de las medidas de control que se están aplicando.

2.4. Realizar actividades de educación e información para la protec-

ción de la comunidad contra el Cólera.

2.5. Colaborar en el abastecimiento de la red de distribución

comunitaria de bolsitas Salvadora.

IX. TRATAMIENTO DE LOS CASOS

El aspecto fundamental del tratamiento del Cólera es la administración

rápida de agua y electrolitos (Sodio, Potasio, Cloro, etc). En ese sentido, el
Tratamiento no es diferente al tratamiento de las diarreas acuosas de otra
etiología.

1. PACIENTE CON DESHIDRATACION : PLAN B DE TRATAMIENTO

Hidratarlo por vía oral.

Debe intentarse la hidratación por esta vía aún si el enfermo está
nauseoso o tiene historia de vómito.
 La Salvadora deberá administrarse en sorbos cortos y frecuentes.
Si es necesario use sonda nasogástrica.

FASE DE REPARACIÓN :

Las primeras dos a cuatro horas.

Administrar Salvadora a libre demanda, para reponer los líquidos
perdidos por el paciente previamente.

FASE DE MANTENIMIENTO

Lo fundamental es reemplazar las pérdidas a medida que se van

produciendo, volumen a volumen con Salvadora. La persistencia de la
deshidratación o reaparición de la misma, implica inadecuada reposi-
ción de líquidos.

La persistencia de las náuseas y vómitos se debe a la acidosis

metabólica.

Los pacientes deben alimentarse normalmente tan pronto como lo

deseen. No es preciso que cese la diarrea para que reanude su
alimentación normal.

2. PACIENTE CON DESHIDRATACION CON SHOCK : PLAN C

El paciente con shock se caracteriza cínicamente por:

Depresión de sensorio.
Signo del pliegue mayor de 2 segundos.
Incapacidad para beber.
Palidez, sudoración fría, pulso filiforme, hipotensión arterial.
EL MANEJO COMPRENDE DE LAS SIGUIENTES FASES:

FASE DE REPARACIÓN DEL DÉFICIT PREVIO

Administrar Solución Polielectrolítica (SPE) o Lactato Ringer , a razón

de 100 ml/kg de peso
Alternativamente puede usarse Solución Salina 0.9%, con el mismo
esquema.

Primera Hora 2 Horas restantes

50 ml/kg de peso de SPE 25 ml/kg de peso por hora

o Lactato de Ringer las siguientes dos horas
 Una vez canalizada la vía y pasado el primer frasco de Solución
Polielectrolítica o Solución Lactato Ringer , en la misma área de
Triaje, iniciar el traslado del enfermo a la UTC. En caso de no ser pos-
ible, completar el tratamiento allí mismo. Esta FASE es para recuperar
el déficit previo.
Una vez que el enfermo sale del shock y está en condiciones de beber,
iniciar la administración de la Salvadora.
Esta fase de rehidratación termina cuando:

* Desaparecen los signos clínicos de deshidratación.

* Cuando hay eliminación de por lo menos dos orinas claras.

FASE DE MANTENIMI ENTO : Reemplazar las pérdidas volumen a

volumen a medida que estas se producen . Administrar Salvadora a
libre demanda, a sorbos cortos y frecuentes.
Si el enfermo está muy nauseoso usar sonda nasogástrica y adminis-
trar la Salvadora por gastroclisis. Si el enfermo tolera bien la
Salvadora sin vomitar o vomitando poco, y la ingesta es mayor que
las pérdidas, pasarlo completamente a hidratación oral.
La meta es que los enfermos inicien precozmente la vía oral dentro de
2 a 3 primeras horas de haber sido admitido.
Evaluar permanentemente a los pacientes en terapia endovenosa y al
enfermo que ha pasado a hidratación oral y asegurar que mejora pro-
gresivamente, esto se logra si la ingesta de Salvadora supera las
pérdidas. La mayoría de los enfermos pueden ser enviados de regreso
a sus hogares antes del cese de la diarrea, siempre y cuando no
tengan flujo alto y estén adecuadamente instruidos para tomar
Salvadora en su domicilio, para ello se les entrega 8 sobres.

COMPLICACIONES GRAVES DEL CÓLERA

1. Insuficiencia
Renal Aguda. Causada por la hipoxia prolongada o repetida,
debido a episodios de hipotensión arterial, como
resultado de un insuficiente reemplazo de los
líquidos perdidos por el paciente.
 CONDUCTA: Reponer el déficit calculado dentro de las
primeras tres horas de tratamiento.

2. Edema pulmonar
agudo. Como resultado de la adminis-
tración excesiva de líquidos endovenosos o de la
aplicación de soluciones endovenosas que no
contengan una base, en presencia de acidosis
metabólica no corregida.
CONDUCTA: Tratar la acidosis metabólica con soluciones
que contengan alguna base, como la SPE o Lactato
Ringer.

3. Hipokalemia. Se manifestada como íleo

paralítico, o parálisis flácida.
CONDUCTA: Iniciar la reposición con líquidos que contengan
potasio.

4. Sobrehidratación El pulso lleno y lento

asociado a la distensión de las venas del cuello, nos
hará sospechar del peligro de insuficiencia cardíaca.
CONDUCTA: Reponer sólo el déficit calculado y evaluar al
paciente constantemente. Sospechar insuficiencia
renal aguda.

5. Errores en
el Diagnóstico: Siempre que un paciente diagnosticado de cólera no
responda al tratamiento de rehidratación, se debe
sospechar de otras enferme- dades graves que
cursan con diarrea como: sepsis, meningitis, intoxi-
cacion por metales pesados.

Todas las complicaciones graves del Cólera se deben a una inadecuada

reposición de agua, electrolitos y base en la etapa inicial de la rehidratación.

XI. ANTIBIOTICOTERAPIA:

Indicación : Cólera grave.

Ventajas : Acorta la evolución de la diarrea y el tiempo de excresión del
Vibrio cholerae.
Administrar por vía oral, lo más precozmente posible.
No se deben utilizar antibióticos endovenosos.
Antibiótico de Elección : Tetraciclina en mayores de 8 años y
Cotrimoxasol en los menores de 8 años.
La Doxiciclina, una tetraciclina de acción prolongada que se administra en
dosis única, se prefiere si se tiene a disposición por las ventajas logísticas,
económicas y la dificultad que aparezcan cepas resistentes.
En algunos lugares el V. cholerae ha adquirido resistencia a la Tetraciclina y
otros antibióticos. Esto debe sospecharse cuando el paciente continúe con el
mismo flujo diarréico luego de 24 horas de terapia antibiótica.

ESQUEMA:

Para mayores de 8 años:

Tetraciclina por vía oral.

Dosis : 500 mg cada 6 horas por 3 días (si el enfermo pesa menos de
40 kilos, dar a razón de 50 mg/kg/día).
Iniciar la administración del medicamento una vez que el enfermo ha
salido del shock y ha empezado a tomar adecuadamente Salvadora.

Para menores de 8 años.

Cotrimoxasol (Trimetroprim-Sulfametoxazol).
Dosis : 10mg/kg/día de Trimetropim, dividido en dos dosis por 3 días.

Furazolidona.
Dosis : 7.5mg/kg/día por vía oral, repartido en 4 tomas por 3 días.

Las madres que dan de lactar recibirán el mismo esquema antibiótico

que los demás adultos.

Las gestantes, durante el primer trimestre no recibirán antibióticos.

Durante el segundo y tercer trimestre el antibiótico de elección es
la Furazolidona. Como alternativa están la Eritromicina y la
Ampicilina.

NO EMPLEAR :

- Antieméticos,
- Cardiotónicos,
- Antiespasmódicos,
- Diuréticos,
- Antibióticos parenterales,
- Antidiarreicos.
XII. ASPECTOS LOGÍSTICOS

Disponer que en el servicio de salud estén los siguientes materiales

médicos y medicamentos:

Por cada paciente adulto:

INSUMOS
CANTIDAD

SPE, Lactato Ringer o S.S 0.9% 06 Fcos. de 1

litro.
Equipo de venoclisis 02
unidades.
Alitas 16G o 18G 02
unidades.
SALVADORA
10 sobres.
Sonda Nasogástrica 16F 01 unidad.
Tetraciclina de 250 mg 24
cápsulas.

Por cada paciente Pediátrico:

INSUMOS
CANTIDAD

SPE, Lactato Ringer o S.S 0.9% 02 Fcos. de 1

litro.
Equipo de venoclisis 02
unidades.
Alitas 21,20 02
unidades.
SALVADORA
02 sobres.
Sonda Nasogástrica 12F 01 unidad.
 Cotrimoxasol 40/200 mg susp. 01 fco.

Determinar las necesidades diarias de estos materiales de acuerdo a la

demanda observada el día anterior más una cantidad adicional calculada
en base a las proyecciones de la velocidad de la expansión de la epidemia
en la comunidad.

XIII. MEDIDAS SANITARIAS

En la UTC del Hospital o Centro de Salud:

Uso de material de bioseguridad, tal como mandilones y guantes.

Estos no sustituyen las medidas de higiene personal, en especial el
lavado de manos con agua y jabón.

Si el personal no es suficiente, permitir el ingreso de un familiar del

paciente para que coopere con la TRO.

Instruir a los familiares acerca de las medidas de higiene personal que

deben observar tanto en la UTC como en su hogar.

Establecer un procedimiento seguro para disponer de la ropa de cama

y cualquier otro material sucio. Utilizar bolsas de plástico para
transportar estos materiales hasta la lavandería del hospital donde
deberán ser desinfectados con hipoclorito de sodio (Lejía) .

Los inodoro deberá ser desinfectados frecuentemente utilizando

hipoclorito de sodio (lejía) al 1%, creso o ácido muriático 1:1000.

Los pacientes que no puedan movilizarse utilizarán "chatas", las

cuales deben ser manipuladas con guantes por el personal auxiliar de
enfermería y deberán desinfectarse con lejía al 1%.

La UTC contará con CAMAS DE CÓLERA, estas son tarimas de hule con
un agujero de 15 cm de diámetro conectado a un balde que recibe las
deposiciones a través de una prolongación del mismo hule, permiten
un tratamiento de las excretas en forma eficiente agregando 100 cc
de lejía al 1% a cada balde.

Los cadáveres deben desinfectarse con lejía al 1% antes de su entrega

a los deudos.

En la Comunidad :

La prevención primaria es importante. El cólera puede tomar un

carácter explosivo y comprometer a una gran cantidad de personas
rápidamente, especialmente si se contaminan las fuentes de agua y
los alimentos. Las medidas sanitarias deben ser claras, sencillas y
realistas.
La participación activa y decidida de la comunidad y la familia es
esencial.

LAS SIGUIENTES MEDIDAS SANITARIAS SON NECESARIAS:

1. Reunir a los promotores de salud de la comunidad.

Informarles de la presencia de cólera en la comunidad.

Explicarles: Qué es?

Qué produce en las personas?
Cómo se transmite?
Qué deben hacer las personas para evitar ser
contagiadas?
Cómo deben tratarse en caso de empezar los
primeros síntomas?.

Preparar con la comunidad un plan de acciones definidas para

proteger las fuentes de agua de uso común, desinfectar el agua
regularmente, construir letrinas y enseñar a los pobladores a usarlas.

2. Aconsejar a los familiares de los enfermos a adoptar medidas de

higiene personal y doméstica para evitar el contagio.
Las más efectivas son las siguientes:

- Tomar agua hervida o clorada.

- No beber refrescos, raspadillas, marcianos y otras bebidas de

dudosa procedencia.

- Evitar comer alimentos crudos. Preparar alimentos en cantidad

suficiente para ser consumidos en el momento. En caso de tener
que guardarlos se deben volver a hervirlos antes de consumir-
los.

- Lavarse las manos frecuentemente. Si no disponen de suficiente

agua, el mejor momento es antes de preparar y servir los
alimentos.

- Limpiar los utensilios de cocina, en especial la tabla de cortar,

antes y después de su uso. La tabla de cortar debe ser limpiada
con un material duro que permita raspar su superficie. Se puede
utilizar ceniza para este propósito. La tabla de cortar debería
ser de material plástico.
 3. El agua de bebida almacenada en la casa debe ser desinfectada
antes de consumirla. Hervir el agua durante unos segundos es
una manera. Si el combustible es muy caro, el cloro líquido o en
tabletas puede lograr el mismo efecto. ( 3 gotas de lejía al 1%
por cada litro de agua a desinfectar o 1 tableta de Cloro Mi Salud
por cada 20 litros de agua a desinfectar).

4. Si no se cuenta con conexiones de desagüe en la casa es

conveniente defecar cavando previamente un hoyo de unos 30 a
50 centímetros de profundidad, que puede ser utilizado para
este propósito hasta por varios días. Después de defecar hay
que cubrir los excrementos con tierra y luego con cal o ceniza.

5. Si muere alguien en la comunidad por el cólera, es necesario

enterrar el cadáver lo más pronto posible. Debe evitarse los
ritos funerarios tradicionales, como lavar el cuerpo y las ropas
del difunto y servir comida en el velorio.

Está bien comprobado que estas prácticas funerarias tradicionales

causan la diseminación de la epidemia entre los asistentes a los
funerales.
-----------
(*) Basado en el Manual de Organización de la Atención y Manejo de Cólera.
Drs. E. Salazar, M. Izaguirre, L. Vergara, R. Viani - Julio 1,991.

DOCUMENTO ELABORADO POR EL SIGUIENTE EQUIPO TÉCNICO

PROFESIONAL

DR. MANUEL H. IZAGUIRRE SOTOMAYOR

 Director del Sub-Programa de Control de Enfermedades Diarreicas y el
Cólera. Secretario Técnico del Comité Nacional Técnico de Lucha
Contra la Diarrea y el Cólera.

DR. LUIS ALBERTO VERGARA FERNANDEZ

Ex-Director del Sub-Programa de Control de Enfermedades Diarreicas y

el Cólera.
Ex-Secretario Técnico del Comité Nacional Técnico de Lucha Contra la
Diarrea y el Cólera.
Asesor Técnico del Sub-Programa de Control de Enfermedades
Diarreicas y el Cólera.

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Asesor Técnico del Sub-Programa de Control de Enfermedades

Diarreicas y el Cólera.
Jefe de la UCPTD del Hospital Emergencias Pediátricas.

Dr. PERCY MINAYA LEON

Asesor Técnico en Epidemiología del Sub-Programa de Control de

Enfermedades Diarreicas y el Cólera.

Dr. AUREA ROSA ROJAS MEDINA

Jefe de la UCPTD del Hospital Nacional Docente Materno Infantil San

Bartolomé.