Serie

Muerte fetal intrauterina5

Muerte fetal intrauterina: el camino a seguir en los pases de
ingresos altos
Vicki Flenady, Philippa Middleton, Gordon C Smith, Wes Duke, Jan Jaap Erwich, T Yee Khong, Jim Neilson, Majid Ezzati, Laura Koopmans, David
Ellwood, Ruth Fretts, J Frederik Fren, para el Comit Directivo de la serie sobre muerte fetal intrauterina de The Lancet*

Las tasas de mortalidad fetal intrauterina en los pases de ingresos altos descendieron en forma dramtica desde
aproximadamente1940, pero esta disminucin se ha aminorado o paralizado recientemente. La variacin actual de las tasas
de mortalidad fetal intrauterina entre los pases de ingresos altos, y dentro de estos, indica que es posible lograr una reduccin
mayor de los casos de muerte fetal intrauterina. Es necesario resolver las amplias disparidades (vinculadas con las desventajas,
como la pobreza) observadas en las tasas de mortalidad fetal intrauterina a travs de ms oportunidades educativas y la
mejora de las condiciones de vida de las mujeres. Las patologas placentarias y las infecciones asociadas con el parto
prematuro se relacionan con una parte sustancial de los casos de muerte fetal intrauterina. La proporcin de casos de muerte
fetal intrauterina por causas sin explicacin que se relacionan con la investigacin insuficiente contina impidiendo los
esfuerzos de prevencin de la mortalidad fetal intrauterina. El sobrepeso, la obesidad y el tabaquismo son factores de riesgo
de muerte fetal intrauterina importantes y que pueden modificarse, y la edad materna avanzada tambin es un riesgo con un
predominio cada vez ms alto. Se requieren esfuerzos intensificados para paliar los efectos de estos factores sobre las tasas
de mortalidad fetal intrauterina. La atencin previa a la concepcin culturalmente adecuada y la atencin prenatal de calidad
accesible para todas las mujeres podran reducir potencialmente las tasas de mortalidad fetal intrauterina en los pases de
ingresos altos. La implementacin de programas nacionales de auditora de la mortalidad perinatal destinados a mejorar la
calidad de la atencin podra disminuir los casos de muerte fetal intrauterina en forma sustancial. Se necesitan datos de
mejor calidad sobre las cifras y las causas de la muerte fetal intrauterina, y llegar un consenso internacional sobre la definicin
y la clasificacin relacionadas con la muerte fetal intrauterina como prioridad. A todos los padres se les debera ofrecer una
investigacin exhaustiva, incluida una autopsia de buena calidad y el anlisis de la histopatologa de la placenta. Las
organizaciones de padres son poderosos agentes de cambio que podran tener un rol importante en la concienciacin para
prevenir la muerte fetal intrauterina. Las investigaciones futuras deben enfocarse en la deteccin y en las intervenciones para
reducir la muerte fetal intrauterina prenatal como resultado de una disfuncin placentaria. La identificacin de formas de
reducir el sobrepeso y la obesidad de la madre es una prioridad alta en los pases de ingresos altos.

Introduccin
En los pases de ingresos altos, la expectativa es que todos
los embarazos culminarn con el nacimiento de un beb
sano. Sin embargo, aproximadamente un beb cada 200
(que alcanzan las 22semanas de gestacin o ms) fallece
por muerte fetal intrauterina. La percepcin pblica es que
la muerte fetal intrauterina es un problema del pasado, pero
estos no son eventos aislados. El efecto de una muerte fetal
intrauterina sobre los padres es devastador y prolongado:
para muchos de estos padres, la muerte de su beb antes del
nacimiento no es una muerte distinta a la muerte de
cualquier otro nio. Como se seal en el primer artculo de
la serie sobre muerte fetal intrauterina de The Lancet,1 a
menudo las familias sufren un dolor intenso y problemas
psicolgicos y sociales perjudiciales por muchos aos.
Si bien las mejoras de la atencin materna produjeron, a
partir de 1940, una reduccin dramtica de la muerte fetal
intrauterina en los pases de ingresos altos, ms recientemente
la disminucin se ha ralentizado o se ha detenido.2 Una
evaluacin de las tendencias recientes de las tasas de
mortalidad fetal intrauterina segn la edad gestacional en los
Estados Unidos muestra algunas mejoras de la muerte fetal
intrauterina durante la ltima etapa de la gestacin
(28semanas o ms),3 pero muy poca reduccin de la muerte
www.thelancet.com

Publicado en lnea
el 14de abril de2011
DOI:10.1016/S01406736(11)60064-0
Ver en lnea/comentario
DOI:10.1016/S01406736(11)60098-6,
DOI:10.1016/S01406736(11)60107-4,
DOI:10.1016/S01406736(10)62357-4,
DOI:10.1016/S01406736(11)60099-8,
DOI:10.1016/S01406736(11)60025-1 y
DOI:10.1016/S01406736(11)60107-4
Este es el quinto de una serie de
seis artculos sobre la muerte
fetal intrauterina
*Miembros enumerados al final
del artculo
Instituto de Investigacin
Mdica Mater, South Brisbane,
QLD, Australia (V Flenady,
Magster de Medicina [MMedSc],
L Koopmans, licenciado en
psicologa [BPsych]); University

Mensajes clave
La variacin de las tasas de mortalidad fetal intrauterina demuestra claramente que una
mayor reduccin de la muerte fetal intrauterina es posible en los pases de ingresos altos.
Las mujeres que provienen de lugares desfavorecidos continan presentando tasas de
mortalidad fetal intrauterina mucho ms altas que las mujeres sin desventajas de los
pases de ingresos altos, y se requiere un enfoque ms importante en los programas
adecuados para tratar esta disparidad.
El sobrepeso y la obesidad de la madre y el tabaquismo son los factores de riesgo de
muerte fetal intrauterina ms importantes que podran modificarse en los entornos de
ingresos altos. La implementacin de la atencin previa a la concepcin para todas las
mujeres podra reducir estos factores de riesgo. Los programas para dejar de fumar en el
embarazo son eficaces y deben implementarse como parte de la atencin de rutina.
Los factores relacionados con la atencin profesional subptima contribuyen a una
proporcin sustancial de casos de muerte fetal intrauterina. La implementacin de
auditoras de la mortalidad perinatal a nivel nacional es un paso significativo hacia el
enfoque en la calidad de la atencin.
Los datos sobre la muerte fetal intrauterina no son adecuados. Es fundamental llevar a
cabo una investigacin meticulosa acerca de la muerte fetal intrauterina. Esto incluye
la histopatologa de la placenta en todos los casos de muerte fetal intrauterina y que a
los padres se les d la opcin de realizar una autopsia de buena calidad. Se requiere
llegar a un consenso sobre la definicin y la clasificacin.
La muerte fetal intrauterina prenatal relacionada con la disfuncin placentaria y los
nacimientos pretrmino son factores contribuyentes mayores de la muerte fetal
intrauterina en los pases de ingresos altos. Se requieren investigaciones adicionales
acerca de los mecanismos subyacentes para ayudar a lograr la deteccin temprana y el
tratamiento eficaz de las mujeres con mayor riesgo.

107

Serie

Tasa cada 1000 nacimientos y muertes

fetales en un grupo especfico

Total
28 semanas
20 a 27 semanas

7
6
5
4
3

0
1990

1995

2000

2005

Ao

Figura1: Tasas de mortalidad fetal intrauterina por perodo de gestacin en los Estados Unidos, 1990a2005
Reproducido de MacDorman y Kirmeyer.3
Australia
Nueva Zelanda
EE. UU.
Canad
Reino Unido
Noruega
Suecia

7,00

6,00

Tasa cada 1000 nacimientos

5,00

Francia
Alemania
Pases Bajos
Espaa
Regin Toscana
Italia
Dinamarca

4,00

3,00

reas prioritarias para reducir la muerte fetal

intrauterina en los pases de ingresos altos
Las mejoras futuras en la prevencin de la muerte fetal
intrauterina deben centrarse en las causas especficas, los
factores de riesgo y los grupos vulnerables. A fin de
identificar las prioridades para la prevencin de la muerte
fetal intrauterina, nos basamos en un artculo publicado
junto con la serie sobre muerte fetal intrauterina,6 que
presenta los factores de riesgo importantes de la muerte
fetal intrauterina y, adems, emprendimos un anlisis
detallado de las causas y los trastornos asociados con la
muerte fetal intrauterina a travs de la aplicacin de un
sistema de clasificacin en seis pases de ingresos altos.

Factores de riesgo
Origen tnico y nivel socioeconmico

2,00

1,00

6
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09

19
9

95

19

19
9

93

19

19
9

19

19
9

91

0
Ao

Figura2: Tendencias de las tasas de mortalidad fetal intrauterina a las 28semanas o ms de gestacin en pases
seleccionados de ingresos altos, 1990a2008
of Queensland, Brisbane, QLD,
Australia (V Flenady); Alianza
Internacional contra la Muerte
Fetal Intrauterina, Baltimore,
MD, EE.UU. (V Flenady)
University of Adelaide,
Adelaide, SA, Australia (P
Middleton, Magster Internacional
en Salud Pblica [MPH]);
Departamento de Obstetricia y
Ginecologa, Cambridge
University, Cambridge, Reino
Unido (Prof. Dr. G C Smith);
Centros para el Control y la
Prevencin de Enfermedades,
Centro Nacional de Defectos
Congnitos y Discapacidades del
Desarrollo, Atlanta, GA, EE.UU.
(Dr.W Duke); Departamento de
Obstetricia, University of

108

atencin, estos hallazgos indican que es posible lograr

mayores reducciones de las tasas de mortalidad fetal
intrauterina en muchos pases de ingresos altos (figura2,
consultar anexo en lnea para obtener las fuentes de datos).
En el quinto artculo de la serie sobre muerte fetal
intrauterina de The Lancet, presentamos las reas
prioritarias para la prevencin de la muerte fetal
intrauterina y las intervenciones e investigaciones para
abordar estas prioridades en los pases de ingresos altos.
A menos que se indique lo contrario, para definir la
muerte fetal intrauterina utilizamos un peso al nacer de
500g o ms, o 22semanas de gestacin o ms.

fetal intrauterina en la etapa inicial de la gestacin (figura1).

Al analizar ms detalladamente las tendencias de las
tasas de mortalidad fetal intrauterina en la ltima etapa de
la gestacin en 12pases de ingresos altos en los ltimos
20 aos se pueden ver reducciones sustanciales en la
mayora de los pases. En Noruega y los Pases Bajos
presentaron las disminuciones ms importantes (50% y
40 %, respectivamente) durante este perodo. En la
actualidad, entre estos pases de ingresos altos, Noruega
cuenta con la tasa ms baja, con 2,2casos de muerte fetal
intrauterina cada 1000 nacimientos y el Reino Unido, la
ms alta, con 3,8casos de muerte fetal intrauterina cada
1000 nacimientos. Si bien las diferencias en las tasas
pueden relacionarse con las caractersticas de la poblacin,
las prcticas y las polticas en torno al registro y la
presentacin de informes4 (incluida la interrupcin del
embarazo)5 en lugar de relacionarse con la calidad de la

Si bien se evala la disparidad, los vnculos con la muerte

fetal intrauterina y otros resultados adversos del parto y a
largo plazo son muy evidentes en los pases de ingresos
altos. En las reas de Canad habitadas por esquimales, las
tasas de mortalidad fetal intrauterina son prcticamente
tres veces ms altas que en el resto de Canad.7 Las
mujeres indgenas de Australia tienen un riesgo casi dos
veces ms alto que las mujeres no indgenas,8 al igual que
las mujeres afroamericanas de los Estados Unidos, cuando
se las compara con las mujeres blancas.911 En los Pases
Bajos, se observ un aumento del riesgo de muerte fetal
intrauterina del 30 % al 80 % entre las poblaciones
minoritarias, que representan el 15 % de la poblacin
total.12 Una revisin de los pases nrdicos demostr que
existe un vnculo entre la muerte fetal intrauterina y las
diferencias sociales, dado que la mayor parte de los
35 estudios indicaron un riesgo relativo de muerte fetal
intrauterina entre 1,4 y 1,9 en los grupos con mayores
privaciones.13 Los informes del Reino Unido14,15 y Nueva
Zelanda16 muestran un panorama similar.
Las razones de estas disparidades difieren entre los pases
y las regiones. Bryant y colegas17 describieron que el origen
de los factores determinantes de la disparidad en los
resultados obsttricos se encuentra en las conductas
maternas, la gentica, los entornos fsicos y sociales y el
acceso a la atencin mdica y su calidad. Algunos grupos,
como las mujeres originarias de Alaska y las mujeres
indgenas de Australia y Canad, presentan tasas altas de
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Serie

Otras caractersticas maternas

Los factores de riesgo ms importantes y que podran
modificarse son el sobrepeso y la obesidad de la madre antes
del embarazo (ndice de masa corporal [IMC] 25kg/m) y el
tabaquismo durante el embarazo.6 La obesidad es uno de los
factores destacados que contribuyen a la carga global de
morbilidad en todo el mundo.22 Dado que hasta el 58% de las
mujeres en edad frtil tienen sobrepeso o son obesas,23 la
cantidad de casos de muerte fetal intrauterina atribuibles en
los pases de ingresos altos ronda los 8064casos cada ao.6
La edad materna mayor a 35aos tambin es un factor
significativo asociado con un aumento del 65 % de las
posibilidades de muerte fetal intrauterina y podra ser
responsable de alrededor de 4226 casos de muerte fetal
intrauterina cada ao en los pases de ingresos altos.6 La
edad materna podra modificarse en cierta forma a travs de
una mayor comprensin del riesgo asociado y la
planificacin familiar. El tabaquismo durante el embarazo
(a menudo basado en el hbito de fumar a principios del
embarazo) est asociado con un aumento del 36% de las
posibilidades de muerte fetal intrauterina, lo que representa
alrededor de 2852casos de muerte fetal intrauterina cada
ao en los pases de ingresos altos (figura3).6
El efecto adverso del consumo de alcohol por parte de la
madre sobre el feto en desarrollo es comnmente aceptado.
Si bien los datos sobre el predominio son limitados, cerca
del 50 % de las mujeres consumen alcohol durante el
embarazo.2426 Con un aumento estimado de las posibilidades
de muerte fetal intrauterina del 40 %,27 el consumo de
alcohol podra ser responsable de una cantidad sustancial
de casos de muerte fetal intrauterina en los pases de
ingresos altos. El uso de drogas ilegales est relacionado con
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9000
8000
Muerte fetal intrauterina

falta de atencin prenatal, que est asociada con un riesgo

de muerte fetal intrauterina tres veces mayor.18 La tardanza
en recibir atencin prenatal, tambin asociada con un
incremento del riesgo, podra explicar parte de la disparidad
en las tasas de mortalidad fetal intrauterina en los pases de
ingresos altos.12 La falta de acceso a la atencin es uno de los
factores que contribuyen a mayores tasas de mortalidad
fetal intrauterina en las reas remotas y rurales.7,19,20
El nivel educativo bajo (menos de 10aos de educacin)
est asociado con el doble de posibilidades de muerte fetal
intrauterina.6 Sin embargo, los vnculos con otros factores
son complejos. Un informe de Estados Unidos demostr
que, si bien la educacin confiri una reduccin del riesgo de
muerte fetal intrauterina del 30% entre las mujeres blancas
que haban recibido ms de 12 aos de educacin, hubo
solamente una disminucin del 9% entre las mujeres negras
y del 4% entre las mujeres hispanas con niveles educativos
similares.21 Los ndices altos de tabaquismo constituyen el
principal factor contribuyente de la muerte fetal intrauterina
en algunas poblaciones en desventaja. Entre las mujeres
indgenas de Australia y de las naciones originarias de
Canad, el tabaquismo contribuye a aproximadamente el
20% de los casos de muerte fetal intrauterina en comparacin
con el 4% al 7% general en los pases de ingresos altos.6

8064

7000
6000
5000

4226

4000

2852

3000
2000
1000
0

Tabaquismo de
cualquier tipo
Factores del estilo de vida de la madre potencialmente modificables
IMC >25 kg/m2

Edad materna >35 aos

Figura3: Cantidad estimada de casos de muerte fetal intrauterina por ao atribuidos

a factores frecuentes potencialmente modificables en pases de ingresos altos
Adaptado de Flenady y colegas.6 IMC=ndice de masa corporal.

Cuadro1: Mtodos de clasificacin de muerte fetal

intrauterina y muerte neonatal
Se incluyeron series consecutivas de las fechas de parto de los
casos de muerte fetal intrauterina y de muerte neonatal (definida
como 22semanas de gestacin al momento de nacer o 500g de
peso al nacer) obtenidas de cada equipo participante en los
estudios de siete regiones, segn se detalla a continuacin:
Groningen University, Pases Bajos; Consejo de Calidad Perinatal
Materna de Queensland, Queensland, Australia; Instituto
Noruego de Salud Pblica, Noruega; CDC Georgia, EE.UU.; Brown
University, Providence, EE.UU.; Programa de Salud Perinatal de
Alberta, Canad; y Centro de encuestas maternas e infantiles,
Reino Unido. Se excluyeron las interrupciones del embarazo y las
muertes neonatales despus de los siete das de vida. Mediante el
sistema de clasificacin de las causas de muerte y afecciones
asociadas, se clasificaron los casos conforme a las prcticas
habituales dentro de cada regin y se presentaron en un formato
annimo para su anlisis. Se utiliz el programa SPSS para
realizar un anlisis descriptivo de las causas y los trastornos
asociados de los casos de muerte fetal intrauterina y de muerte
neonatal por separado. Se ejecut un anlisis de subgrupos
segn la gestacin: menos de 28semanas y 28semanas o ms.

Groningen y Fundacin de
Auditora Perinatal en los Pases
Bajos (PAN), Utrecht, Pases
Bajos (J J Erwich); Hospital de
Patologa, Mujeres y Nios de
SA, Adelaida, SA, Australia (Prof.
Dr.T Y Khong); Grupo Cochrane
sobre Embarazo y Parto,
University of Liverpool,
Liverpool, Reino Unido (Prof. Dr.
J Neilson); Centro para el
Ambiente y la Salud de MRCHPA, Departamento de
Epidemiologa y Bioestadsticas,
Facultad de Salud Pblica,
Imperial College, Londres, Reino
Unido (Prof. M Ezzati, PhD);
Hospital de Canberra y Facultad
de Medicina de la Universidad
Nacional de Australia, Canberra,
ACT, Australia (Prof. Dr. D
Ellwood); Harvard Vanguard
Medical Associates, Wellesley,
MA, EE.UU. (Dr. R Fretts); y
Divisin de Epidemiologa,
Instituto Noruego de Salud
Pblica, Oslo, Noruega (Dr. J F
Fren)
Enviar la correspondencia a:
Vicki Flenady, Mater Medical
Research Institute, Mater Health
Services, Raymond Terrace, South
Brisbane, QLD 4101, Australia
Vicki.Flenady@mmri.mater.
org.au
Ver en lnea para consultar el
anexo en lnea

una duplicacin del riesgo de muerte fetal intrauterina y, si

bien los datos son limitados, su uso durante el embarazo
podra ser de aproximadamente el 2%.6

El embarazo y los factores de riesgo mdico

La primiparidad es un factor de riesgo importante de la
muerte fetal intrauterina y contribuye a alrededor del 15%
de los casos de muerte fetal intrauterina en los pases de
ingresos altos.6 El predominio cada vez mayor de mujeres
con una combinacin de factores de riesgo, como la
primiparidad, la edad materna mayor a 35aos y un IMC
alto, podra aumentar potencialmente las tasas de
mortalidad fetal intrauterina. El riesgo de muerte fetal
aumenta con la edad gestacional avanzada,28 y se incrementa
en una cada 2000mujeres que continan con el embarazo
hacia la semana37 en una cada 500 hacia la semana42 y en
una cada 200 hacia las 43semanas.29 El aumento del riesgo
de muerte fetal intrauterina es mayor en las ltimas etapas
109

Serie

Causa de muerte

Contribuyente como causa de muerte o afeccin asociada

Categoras del nivel I %

Infecciones

12

14

Intraparto

Anomalas
congnitas

11

Fetal

Situaciones

% Subcategoras de nivel II
9 No especificada
2 Estreptococos del grupo B
2 Prematuridad extrema
2 Asfixia de causa desconocida
2 No especificada

Cordn

3 Cardiovascular y vasos linfticos

2 Triploides

17

5 No especificada
2 Nudos

Causas y trastornos contribuyentes

5 Lazadas

La prevencin adicional de los casos de muerte fetal

intrauterina en los pases de ingresos altos debe centrarse en
las causas de muerte especficas y en las situaciones clnicas
en donde se producen. No obstante, se dificulta contar con
datos precisos debido a protocolos de investigacin post
mrtem inadecuados y a las diferencias en los enfoques de
clasificacin, como se demostr a travs de la amplia variacin
en la proporcin informada de casos de muerte fetal
intrauterina por causas sin explicacin, que se encuentra
entre el 10% y el 70%.31,32 Con frecuencia, los informes sobre
las causas son rudimentarios, difciles de comparar y no
cuentan con una descripcin de las situaciones clnicas
involucradas que, por lo general, son complejas. Colaboramos
con grupos de seis pases de ingresos altos para clasificar las
cohortes de muertes fetales intrauterinas y muertes
neonatales usando la clasificacin de las causas de muerte y
afecciones asociadas (CODAC, cuadro 1).33 Se han
desarrollado muchos sistemas de clasificacin y diversos
sistemas presentan caractersticas valiosas.31,3437 La CODAC
logr retener mejor la informacin sobre la muerte fetal
intrauterina en una evaluacin realizada por la Alianza
Internacional contra la Muerte Fetal Intrauterina31 y, por lo
tanto, se la seleccion para este anlisis. Otro beneficio del
sistema CODAC es que para cada caso de muerte fetal
intrauterina, se admiten tres niveles de cdigos, lo que
permite informar cada caso por grupos de trastornos o
situaciones en lugar de atribuir la muerte a un nico evento o
trastorno. En esta cohorte de 915 muertes perinatales,
incluidas 617muertes fetales intrauterinas a las 22semanas
de gestacin o con un peso al nacer de 500g o ms (66%
28semanas o 1000g), se llevaron a cabo la autopsia y una
evaluacin de la placenta en el 45% y el 73% de los casos,
respectivamente. Los resultados se presentan en la figura4.

2 Insercin anormal
2 Anomala focal
3 Anomala generalizada
2 Infeccin o inflamacin
11 Infeccin o inflamacin
14 Desprendimientos o hematoma retroplacentario
13 Infartos y trombos

Placenta

29

59

8 Trastornos circulatorios, otros distintos a desprendimiento

2 Transfusin o hemorragia fetomaterna
4 Placenta pequea para la gestacin
4 Trastorno del desarrollo vascular o de las vellosidades
2 No especificada u otra
10 Trastorno de hipertensin

Materna

24

2 Insuficiencia uterina
2 Hematologa, otra
6 Diabetes
2 Autoinmunitaria, otra
6 Falta de exmenes o documentacin

Desconocida

30

30

10 Sin autopsia
6 A pesar de autopsia y arteriopata perifrica de la placenta
5 A pesar de evaluacin completa
11 Tamao pequeo para la edad gestacional
2 Oligohidramnios

Perinatal
asociada

NA 26

5 RPM previo al trmino

2 Mltiples
2 Hemorragia prenatal
4 Atencin subptima
3 Tabaquismo

Materna
asociada

NA 10

4 IMC materno 30 kg/m

2 Antecedentes obsttricos

Figura4: Causas y factores contribuyentes a la muerte fetal intrauterina en pases de ingresos altos.
Las lneas conectoras representan las situaciones clnicas de los factores combinados hallados en ms del 1% de los
casos. El grosor de la lnea representa la frecuencia. La lnea ms delgada y la ms gruesa representan el 1% y el 6%,
respectivamente. CDM=causa de muerte. DAP=diagnstico anatmico provisorio. RPM=rotura prematura de
membrana antes de trmino. IMC=ndice de masa corporal. NA=no se aplica.

de la gestacin en las mujeres de edad avanzada.30

Con las tasas constantemente en aumento y un incremento
bien establecido del riesgo de muerte fetal intrauterina, los
embarazos mltiples y el uso de tecnologas de reproduccin
asistida son factores importantes en los pases de ingresos
altos.6 Si bien la contribucin es pequea a nivel de la
poblacin (alrededor del 1%), las mujeres con un caso previo
110

de muerte fetal intrauterina presentan un riesgo de muerte

fetal intrauterina casi tres veces mayor durante un embarazo
posterior.6 La realizacin de una cesrea previa tambin est
asociada con un aumento del riesgo de muerte fetal
intrauterina. Un metaanlisis6 de seis estudios mostr un
aumento del 20 % de las posibilidades de muerte fetal
intrauterina. Si bien no es posible excluir los factores de
confusin respecto de los motivos de la cesrea, este hallazgo
es preocupante y requiere ms investigaciones, en especial
en vista del aumento de los ndices de partos por cesrea.

Patologa placentaria
Las patologas de la placenta representaron una de cada
cuatro muertes en todas las edades gestacionales y fueron
un factor contribuyente o causal en ms de la mitad de los
casos. Se informaron infartos y trombos como factores
causales o contribuyentes en el 13 % de los casos de
muerte fetal intrauterina; en el caso de los
desprendimientos de la placenta, la cifra correspondiente
fue del 14 %. Estos datos son congruentes con una
estimacin del riesgo atribuible poblacional (RAP) de
desprendimiento del 15%.6 Los trastornos obsttricos de
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Serie

Mejora de la salud general de las mujeres antes,

durante y despus del embarazo
Deteccin y tratamiento de las mujeres con
mayor riesgo
Diabetes o sobrepeso y obesidad
Tabaquismo, alcohol y uso de drogas ilegales
Deteccin de insuficiencia placentaria o RCF e
hipertensin
Embarazos mltiples
Embarazos postrmino
Concienciacin
Mejora de la informacin y los estndares de la
atencin materna

Estrategias
Atencin previa a la concepcin culturalmente adecuada para las mujeres durante su edad reproductiva para
garantizar un consumo adecuado de cido flico, un peso y una dieta ptimos, que dejen de fumar, que reciban
educacin sobre los daos del alcohol y la reduccin de los riesgos en el caso de las mujeres que usan drogas
Atencin prenatal accesible y adecuada desde el punto de vista cultural; evaluacin temprana de la edad
gestacional mediante ecografa
Deteccin y plan de atencin del embarazo personalizado, incluido el asesoramiento de un nutricionista
(dieta y ejercicio) y manejo del peso posparto; pesaje de rutina en la primera visita prenatal
Deteccin e intervencin
Deteccin de factores de riesgo; aumento de la conciencia y evaluacin oportuna de las mujeres que
informan disminucin de los movimientos fetales; evaluacin Doppler en los embarazos de alto riesgo;
monitoreo y tratamiento con una dosis baja de aspirina para las mujeres en riesgo
Transferencia de un nico embrin para la fertilizacin in vitro
Induccin despus de las 41semanas de gestacin
Organizaciones de padres como paladines del cambio; generacin de conciencia pblica
Implementacin de programas nacionales de auditora de la mortalidad perinatal que incorporan pautas
clnicas basadas en la evidencia
Mejora del acceso a los datos con sistemas para usar los datos de rutina recolectados en forma eficaz; consenso
sobre un conjunto mnimo de datos para monitorear los resultados del embarazo a gran escala; educacin de
los profesionales dedicados a la atencin materna para mejorar los datos sobre el registro de las personas
Implementacin de un sistema internacional de clasificaciones para permitir realizar comparaciones dentro
de los pases y entre ellos
Implementacin de un protocolo de calidad superior para investigar la muerte fetal intrauterina, incluida la
histopatologa placentaria en todos los casos de muerte fetal intrauterina
Garantizar el acceso a la opcin de una autopsia de buena calidad para todos los padres despus de sufrir un
caso de muerte fetal intrauterina

RCF=restriccin del crecimiento fetal.

Tabla1: Intervenciones y estrategias para enfocarse en las reas prioritarias para la prevencin de la muerte fetal intrauterina

origen placentario, como el desprendimiento, los infartos

y las placentas pequeas para la gestacin son parte de un
grupo amplio de situaciones clnicas asociadas con la
hipertensin materna, el tabaquismo, un tamao pequeo
para la edad gestacional (PEG) y los embarazos mltiples.
Varios estudios confirman que la patologa placentaria es
una fuente significativa de informacin en la mayora de
los casos de muerte fetal intrauterina,31,38 y que reemplaza
al grupo anteriormente denominado sin explicacin.38
No obstante, se debe tener precaucin para no
sobreinterpretar los hallazgos relacionados con la placenta
debido a que, a menudo, la causalidad no es clara.39,40
La hemorragia fetomaterna, que se inform como causa en
los estudios publicados en el 5 % al 14 % de los casos de
muerte fetal intrauterina,41 se detect solo en el 2% de los
casos. Debido a que la deteccin de este trastorno no se
realiza como parte de una rutina, la verdadera incidencia de la
hemorragia fetomaterna sustancial probablemente est
subestimada.42 Se identific la restriccin del crecimiento
fetal debido a la insuficiencia de la placenta en alrededor del
40 % al 60 % de los casos de muerte fetal intrauterina, y
tambin en otros casos cuya causa no tiene explicacin.43 La
clasificacin en la CODAC no permite codificar el tamao
pequeo para la edad gestacional como una causa de muerte,
pero, aun as, este trastorno fue un factor contribuyente en el
11% de los casos de muerte fetal intrauterina.

Infecciones
El segundo factor contribuyente ms importante en nuestro
anlisis de la CODAC fueron las infecciones, que causaron
el 12% de los casos de muerte fetal intrauterina, un hallazgo
similar al de otros informes.44 Sin embargo, tal vez la
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contribucin de las infecciones est subestimada debido a la

falta de investigacin. La muerte fetal intrauterina
relacionada con las infecciones es ms frecuente en los
embarazos durante la etapa inicial de la gestacin.44 En
nuestra cohorte, las infecciones contribuyeron al 6% de los
casos de muerte fetal intrauterina a las 28 semanas de
gestacin o ms y al 15 % de los casos de muerte fetal
intrauterina con menos de 28semanas de gestacin, en la
mayor parte de los casos en situaciones de corioamnionitis
y rotura prematura de membranas (RPM) previo al trabajo
de parto, que a menudo causan la muerte fetal intrauterina
intraparto. Las bacterias y los virus frecuentes implicados en
la muerte fetal intrauterina en los entornos de los pases de
ingresos altos son parvovirus B19, estreptococo del grupoB,
Listeria, Escherichia coli, enterovirus, citomegalovirus y el
virus de la gripe.44 El hecho de que la mayora de los casos de
muerte fetal intrauterina por infeccin se clasificaron como
de causa no especificada en nuestra cohorte demuestra que
existe un potencial para mejorar la identificacin de los
agentes infecciosos en la muerte fetal intrauterina.

Anomalas del cordn umbilical y accidentes con el cordn

Las anomalas del cordn umbilical y los accidentes con
el cordn pueden causar la muerte del feto o contribuir a
esta.40,45 No obstante, dado que muchos incidentes con el
cordn, incluidos los verdaderos nudos en el cordn y la
vuelta del cordn, tambin son frecuentes en los nacidos
con vida, este diagnstico debera hacerse con
precaucin.46 En nuestra serie, el 9 % de los casos de
muerte fetal intrauterina se consideraron causados por
complicaciones con el cordn y un 8% adicional de los
casos, se consideraron un factor contribuyente.
111

Serie

Trastornos mdicos y del embarazo

placenta) segn las pautas locales.

Si bien el 7 % de los casos de muerte fetal intrauterina

fueron causados por trastornos mdicos de la madre, estos
fueron factores contribuyentes en el 24% de los casos. Las
afecciones ms frecuentes fueron la hipertensin y la
diabetes. El RAP calculado para la hipertensin
preexistente entre pases de ingresos altos seleccionados
vari de alrededor del 7 % al 14 % y para la diabetes
preexistente, de alrededor del 3% al 5%, lo que indica la
importante contribucin de estos trastornos a la muerte
fetal intrauterina en los entornos de ingresos altos
modernos.6 Si bien la preeclampsia est asociada con un
aumento del riesgo de muerte fetal intrauterina del 60%
en los entornos obsttricos modernos, presenta un RAP
inferior (3%) sobre la base de un predominio del 5%.6

Muertes durante el trabajo de parto

Solo el 3% de los casos de muerte fetal intrauterina fueron
causados por eventos durante el trabajo de parto, y la
mayor parte de estos se produjeron en bebs sumamente
prematuros. En general, el 9% de los casos de muerte fetal
intrauterina ocurrieron durante el trabajo de parto, pero
las causas eran en su mayora de origen prenatal.

Anomalas congnitas
Se identificaron las anomalas congnitas como factor
causal en el 6% de los casos de muerte fetal intrauterina y
como factor contribuyente, en otro 5 %. Este hallazgo
coincide con otros informes que demuestran que del 6%
al 12 % de los casos de muerte fetal intrauterina estn
asociados con anomalas.41,45 No obstante, este dato podra
estar subestimado debido a la falta de pruebas y a la
sensibilidad deficiente de las pruebas.

Sin explicacin
Si bien el 30% de los casos de muerte fetal intrauterina
siguen sin tener una causa conocida, este resultado
estuvo ampliamente asociado con la falla a la hora de
realizar las investigaciones correspondientes. Solo el 5%
de los casos de muerte fetal intrauterina se clasificaron
como con causa sin explicacin a pesar de una evaluacin
completa (incluida la autopsia y las investigaciones de la
Durante el embarazo

Despus del parto

Eventos

Eventos

Total

Total

376

380

Michalowicz et al111

407

14

Newnham et al112

542

Macones et al

110

1325

Subtotal (IC del 95 %)

Total de eventos

13

Atencin subptima
Los estudios en los pases de ingresos altos han demostrado
que la atencin subptima est asociada con
aproximadamente el 10% al 60% de los casos de muerte
fetal intrauterina y de las muertes neonatales.4762 Los
factores principales se relacionan con el reconocimiento
tardo de la aparicin de los trastornos clnicos y, si se notan,
con una respuesta inadecuada o retrasada (anexo en lnea,
pgs. 26). No utilizar los protocolos de buenas prcticas
actualizados y no cumplir con los protocolos existentes
tienen un rol importante, as como la mala comunicacin
entre el personal. En el caso de las mujeres, los factores
relacionados con la atencin subptima incluyen recibir
atencin prenatal insuficiente, el tratamiento inadecuado
de la diabetes y el tabaquismo. Aunque actualmente la
muerte fetal intrauterina intraparto representa una
proporcin menor de los casos de muerte fetal intrauterina
en las ltimas etapas de la gestacin en los pases de
ingresos altos,63 han surgido preocupaciones sobre la
contribucin de la atencin subptima en estos casos.16

Intervenciones para reducir la muerte fetal

intrauterina en los pases de ingresos altos
Recientemente se han revisado las intervenciones para
prevenir la muerte fetal intrauterina6468 y estas se resumen
en el tercer artculo de esta serie.69 Sobre la base de estos
hallazgos, presentamos las intervenciones y estrategias
para enfocarnos en las reas prioritarias identificadas en el
primer artculo de la serie.1 Estas intervenciones se dividen
en tres reas estratgicas principales: mejora de la salud y
el bienestar de las mujeres antes, durante y despus del
embarazo; deteccin y tratamiento de las mujeres en
riesgo durante el embarazo; y mejora de la informacin y
de los estndares de la atencin materna (tabla1).

Mejora de la salud y el bienestar de las mujeres antes,

durante y despus del embarazo
La tasa de mortalidad fetal intrauterina es una medida
importante de la calidad de la atencin materna, pero
tambin de la salud general de las mujeres. Se recomienda
Proporcin de riesgos

Peso

M-H, fijo (IC del 95 %)

32,6 %

0,90 (0,352,30)

405

51,0 %

0,36 (0,130,98)

540

16,4 %

0,11 (0,012,05)

1325

100,0 %

0,49 (0,260,94)

27

Heterogeneidad = 2,97, dh = 2 (p = 0,23); l = 33 %

Prueba para determinar el efecto global: Z = 2,16 (p = 0,03)
0,5 1,0
2,0
5,0 10,0
0,1 0,2
A favor durante el embarazo A favor despus del parto

Figura5: Efecto del tratamiento periodontal durante el embarazo sobre la muerte fetal intrauterina
M-H=Mantel-Haenszel. Un ensayo tambin incluy un aborto espontneo en las ltimas etapas de la gestacin.

112

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Serie

cada vez ms la atencin previa a la concepcin como una

intervencin eficaz para mejorar la salud y el bienestar
generales de las mujeres a lo largo de su vida reproductiva,
especficamente una dieta y ejercicios adecuados, ingesta
ptima de cido flico y dejar de fumar e ingerir alcohol.70
Esta atencin es ms importante a medida que aumenta el
predominio de factores de riesgo en las sociedades
modernas, como la edad materna avanzada, la diabetes y la
obesidad. Si bien en la actualidad no se dispone de evidencia
slida acerca de que la atencin previa a la concepcin
mejore los resultados del embarazo, dado que muchos
factores de riesgo se originan tempranamente, la atencin
previa a la concepcin podra reducir la muerte fetal
intrauterina a travs de la disminucin de dichos factores.
El empleo y la educacin son factores centrales para
mejorar los resultados de las mujeres que se encuentran
en desventaja. Adems, se sabe que algunos factores de
riesgo estn asociados con la desventaja socioeconmica,
incluidos el tabaquismo, el sobrepeso, la obesidad y el bajo
nivel educativo. Por este motivo, es especialmente
importante que las mujeres en desventaja reciban atencin
prenatal en forma regular. Sin embargo, los factores de
organizacin, personales y financieros pueden ser barreras
que impiden recibir atencin prenatal.71 Estos incluyen
problemas de transporte, desconocer dnde se accede a la
atencin, tener pocos conocimientos sobre el valor de la
atencin o atribuirle un valor inferior, la ambivalencia o el
temor acerca del embarazo y los niveles altos de estrs. Un
estudio72 lleg a la conclusin de que la pobreza tal vez sea
el factor primordial que impide el acceso a la atencin; los
obstculos parecen estar arraigados en la experiencia de
ser pobres, vulnerables y estar en desventaja. Por lo tanto,
ofrecer servicios de maternidad adecuados para estas
mujeres contina siendo un desafo significativo.

Deteccin y tratamiento de las mujeres en riesgo

durante el embarazo
Atencin prenatal de rutina
La atencin prenatal de calidad, incluida la
identificacin de las personas que requieren atencin
adicional, a travs de la deteccin de los factores de
riesgo, debera ser accesible para todas las mujeres. La
determinacin temprana de la gestacin (de 10 a
12semanas de gestacin) mediante una ecografa para
obtener un nivel basal preciso sobre el cual continuar la
supervisin del feto permite establecer el momento
ideal en caso de requerir un parto prematuro y reduce
el ndice de induccin del trabajo de parto cuando se
sospecha que el embarazo es postrmino.73

Sobrepeso y obesidad
Las pautas recientes del Instituto de Medicina de Estados
Unidos74 y del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia
Clnica (NICE) del Reino Unido75 brindan recomendaciones
para un manejo del peso saludable antes, durante y despus
del embarazo. Si bien existen ciertos indicios de que el
aumento excesivo de peso durante la gestacin puede reducirse
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Cuadro2: Factores esenciales de la auditora de la

mortalidad perinatal de calidad superior
Registro completo y documentacin integral de cada caso
de muerte fetal intrauterina
Asignacin de personal multidisciplinario motivado
Capacitacin de los participantes en la metodologa de las
auditoras y las aptitudes comunicativas
Un moderador independiente
Anlisis sobre qu funcion
Anlisis sobre qu debera haberse hecho de otra forma
Anlisis del factor de atencin por debajo del estndar
(porej., anlisis de causa de origen)
Definicin de las mejoras de la atencin necesarias
Implementacin de las mejoras (con mtodos como el
ciclo de PHVA)
Verificar que se produjo el cambio
Mantener el objetivo en mente: mejorar la calidad
de la atencin
PHVA=planificar-hacer-verificar-actuar.

a travs de intervenciones relacionadas con el estilo de vida,76

una revisin llevada a cabo por Dodd y colegas77 resalta la actual
falta de evidencia sobre intervenciones prenatales eficaces para
mejorar los resultados del embarazo en estas mujeres. Hay
varios estudios en curso sobre la obesidad durante el embarazo
y sus hallazgos aclararn an ms de qu manera es posible
ayudar a las mujeres en edad frtil para que logren y mantengan
un peso saludable.77 Pesar a todas las mujeres en la primera
visita de atencin prenatal colabora para evaluar el riesgo y
permite que las mujeres estn informadas sobre su aumento
de peso, lo que podra incrementar la posibilidad de un
aumento de peso adecuado.74,78,79

Diabetes
Los resultados en las mujeres con diabetes han mejorado en
los entornos de ingresos altos, pero existe evidencia clara
acerca de la necesidad de mejorar an ms la prctica.80 Si
bien no se dispone de evidencia de buena calidad,81 brindar
atencin de calidad previa a la concepcin a las mujeres con
diabetes preexistente podra ayudar a evitar embarazos no
planificados y a asegurar un peso ptimo, el control
glucmico y la ingesta de cido flico antes de la
concepcin.82 Se deben realizar pruebas de deteccin de
diabetes a las mujeres con factores de riesgo sobre la base
del peso histrico y actual, en especial a las mujeres en edad
frtil. El manejo del peso, el monitoreo y la intervencin
para lograr un control glucmico ptimo durante todo el
embarazo resultan cruciales para garantizar los mejores
resultados posibles en las mujeres con diabetes.

Tabaquismo y consumo de alcohol

Desde hace tiempo se dispone de evidencia de nivel superior
acerca de los beneficios de las intervenciones para dejar de
fumar en el embarazo;83 sin embargo, su implementacin
sigue siendo insuficiente en muchos entornos. Las pautas del
NICE,84 que recomiendan un enfoque integral para la
113

Serie

Cuadro3: Mtodos de prioridades de investigacin en los pases de ingresos altos

Usando el mtodo de la Iniciativa de Salud del Nio e Investigacin Nutricional (CHNRI) descrito
en el segundo artculo de esta serie,63 se desarrollaron listas de preguntas de investigacin
relacionadas con el descubrimiento, la epidemiologa y el desarrollo, y la prestacin en los pases
de ingresos altos. Estas listas estaban compuestas de 32, 50 y 53preguntas, respectivamente.
Entre quienes participaron de la puntuacin, se incluy a investigadores clave en el campo
relevante de la prevencin de la muerte fetal intrauterina, identificados a travs de bsquedas en
Medline de los primeros autores de publicaciones recientes sobre la muerte fetal intrauterina y
mediante una bsqueda manual de los resmenes de las conferencias anuales de la Alianza
Internacional contra la Muerte Fetal Intrauterina desde 1996hasta2009 para detectar a los
oradores principales e invitados. Se utiliz el muestreo de bola de nieve para reclutar a los
investigadores y mdicos clave en el campo para que participaran de la puntuacin. En las listas
sobre epidemiologa y desarrollo, y prestacin, se involucr a 21participantes. Los puntajes en
relacin con el descubrimiento estuvieron a cargo de seis participantes.
Se calcularon los puntajes de las prioridades de investigacin entre cinco criterios para cada
lista y se aplicaron las ponderaciones del valor estndar de la CHNRI. Los criterios utilizados para
puntuar las listas de prestacin y descubrimiento incluyeron la responsabilidad, eficacia,
prestacin, reduccin de la carga y equidad. En el caso de la lista de epidemiologa y desarrollo,
se utilizaron la responsabilidad, atraccin, viabilidad, relevancia y equidad. Asimismo, se calcul
el acuerdo promedio de los expertos por pregunta.

deteccin e intervencin para que las mujeres dejen de

fumar, podran ayudar a resolver esta brecha. Debido a que el
consumo de alcohol durante el embarazo a menudo se
vincula con el uso de otras drogas y el tabaquismo, un
enfoque conjunto en estas conductas podra ser de ayuda. Se
han asociado la promocin de la salud85,86 y las intervenciones
psicolgicas y educativas87 con un cambio positivo de la
conducta materna, incluidos los ndices ms bajos de
consumo excesivo de alcohol. Se debe informar a las mujeres
sobre los daos causados por fumar y consumir alcohol y que
no se ha establecido un nivel de consumo de alcohol seguro.70

Insuficiencia placentaria y restriccin del crecimiento fetal

La prevencin de la muerte fetal intrauterina asociada con la
insuficiencia placentaria, que a menudo est relacionada con
la restriccin del crecimiento fetal,88 depende de la deteccin
de las mujeres en riesgo y de establecer el momento adecuado
para el parto. Se ha revisado exhaustivamente la evidencia
sobre la realizacin de pruebas prenatales para detectar los
embarazos en riesgo68 y se revel la escasez de datos sobre los
cuales se podra guiar la prctica. La palpacin abdominal
para identificar la restriccin del crecimiento fetal forma
parte de la atencin prenatal estndar, pero ocasiona que se
omita una proporcin sustancial de casos.89 El uso de la
medicin en serie de la altura del fondo uterino con una cinta
mtrica puede mejorar la deteccin de la restriccin del
crecimiento fetal. Sin embargo, no existe suficiente
evidencia.90 Las tablas de crecimiento personalizadas
optimizan la prediccin de la morbimortalidad de los recin
nacidos;91,92 de todas formas, se requieren ms investigaciones
para establecer el riesgo y los beneficios de su uso como
mtodo de deteccin durante el perodo prenatal.93
La percepcin materna de la disminucin de los
movimientos fetales est asociada con la restriccin del
crecimiento fetal y la muerte fetal intrauterina.94 Si bien
114

no se recomienda el recuento formal de las patadas,9598

existen algunos indicios de que si las madres y los
profesionales de la salud aumentaran la vigilancia de los
movimientos fetales reducidos, se podra disminuir el
riesgo de muerte fetal intrauterina.9698 Cada vez ms se
aplica la planificacin anticipada del parto, sobre la base
de la presencia de factores de riesgo, para evitar la muerte
fetal intrauterina en las ltimas etapas de la gestacin.
Sin embargo, es necesario sopesar esta intervencin con
los riesgos asociados con la intermediacin en una edad
gestacional determinada64 y con los riesgos relacionados
con el parto no planificado, en la ltima etapa de la
gestacin antes del trmino (de 34 a 36semanas).99

Hipertensin
El deterioro de la placentacin puede causar algunas de
las complicaciones obsttricas ms significativas, como
la preeclampsia y la restriccin del crecimiento
intrauterino,88 y est asociado con un aumento de la
morbimortalidad fetal. Dos metaanlisis de calidad
superior han demostrado que la aspirina reduce el riesgo
de resultados adversos del embarazo, incluida la muerte
perinatal.100,101 Estos datos han impulsado al Instituto
Nacional para la Salud y la Excelencia Clnica (NICE) del
Reino Unido a recomendar su uso entre las mujeres con
riesgo moderado o alto.102 Sin embargo, se requiere
mayor investigacin para definir claramente la poblacin
destinataria y el efecto sobre los resultados en un plazo
ms prolongado.100 El complemento con calcio reduce el
riesgo de preeclampsia,103,104 si bien continan existiendo
preocupaciones relacionadas con las poblaciones
destinatarias, como el rol de la ingesta en la dieta y el
riesgo de preeclampsia.102
El uso del Doppler para medir el flujo sanguneo fetal y
umbilical en los embarazos de alto riesgo con restriccin del
crecimiento fetal es la nica intervencin que, en una revisin
sistemtica de ensayos aleatorizados, ha demostrado que
previene la muerte fetal intrauterina y la muerte neonatal, y
debera incluirse en el manejo de estos embarazos.105

Embarazos mltiples
Debido al aumento constante de los partos mltiples en los
pases de ingresos altos como consecuencia del incremento
de las tasas de tecnologas de reproduccin asistida y
embarazos en mujeres con edad materna avanzada,106 el
embarazo mltiple es una rea importante a la que se debe
prestar atencin. El ndice de embarazos mltiples con el
uso de tecnologas de reproduccin asistida puede reducirse
mediante la limitacin de la cantidad de embriones
transferidos.107 La mejora de la recoleccin de datos de rutina
para que se incluya la corionicidad ayudar con los esfuerzos
para reducir los resultados adversos.

Embarazos postrmino
En la revisin sistemtica Cochrane sobre la induccin
del trabajo de parto postrmino,108 la induccin (en
comparacin con el tratamiento expectante) a las
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Serie

41semanas de gestacin o ms estuvo asociada con una

reduccin de la mortalidad perinatal. Durante la revisin
se arrib a la conclusin de que se debe ofrecer la

posibilidad de induccin a todas las mujeres en la

semana41 de gestacin o ms.

Rango
PPI
(ponderado [no (ponderado)
ponderado])

PPI (no
ponderado)

APE

Los efectos del entorno periconcepcional, incluido el estado respecto de la nutricin y los
micronutrientes, sobre el desarrollo embrionario

1 (1)

82,2

80,9

0,79

Desarrollo de repositorios de muestras humanas adecuadamente fenotipificadas de casos de muerte

fetal intrauterina u otras afecciones relacionadas y los controles correspondientes, con una organizacin
clara para su acceso, y los permisos ticos correspondientes y otros permisos legales establecidos

2 (2)

82,1

78,0

0,70

Caracterizacin de la respuesta fetal a un entorno intrauterino adverso a fin de desarrollar una

mejora de los medios de evaluacin clnica del bienestar del feto

3 (5)

80,3

74,9

0,68

Definicin de las vas fisiopatolgicas que llevan a la muerte fetal intrauterina asociadas con
enfermedades maternas, en particular la diabetes mellitus tipo1 y tipo2

4 (3)

79,3

76,5

0,70

Definicin de las vas fisiopatolgicas que llevan a un aumento de las tasas de restriccin del
crecimiento y a una reduccin de las tasas de preeclampsia entre las fumadoras

5 (6)

79,0

74,8

0,70

Desarrollo de mejores tecnologas estadsticas, biomtricas y bioinformticas para la

interpretacin de datos y predicciones clnicas de los resultados

6 (4)

76,6

76,3

0,67

El efecto de la obesidad materna, con o sin insulinorresistencia, sobre el desarrollo del feto y
de la placenta

7 (7)

74,8

72,5

0,71

El rol de la coagulacin normal y anormal en el embarazo normal y anormal

8 (8)

73,7

71,9

0,78

Comprensin de la funcin fetal o placentaria y control del momento del parto en los embarazos
postrmino

9 (9)

72,7

70,8

0,67

10 (12)

70,9

64,5

0,63

Anlisis basado en el descubrimiento (matriz de expresin o secuenciacin de alto rendimiento,

protemica y metabolmica) de las muestras de embarazos complicados adecuadamente
caracterizados y los controles correspondientes

PPI=puntuacin de la prioridad de investigacin. APE=acuerdo promedio de los expertos. Todos los puntajes son sobre 100, excepto el APE, que se calific de 0,50a0,79.

Tabla2: Primeras diez prioridades de investigacin dentro de la ciencia del descubrimiento

Rango
PPI
(ponderado [no (ponderado)
ponderado])
Informacin epidemiolgica
Qu factores contribuyen al exceso de las tasas de mortalidad fetal intrauterina entre las
1 (1)
poblaciones minoritarias?
Qu consumos relacionados con el estilo de vida de la madre (cafena, alcohol, cannabis)
2 (2)
estn asociados con la muerte fetal intrauterina y cul es su relacin con otros trastornos
relevantes y causas de la muerte fetal intrauterina?
Qu factores de la atencin relacionados con la prctica de los profesionales de la salud, el
4 (3)
entorno donde se brinda la atencin y la madre y la familia estn asociados con la muerte fetal
intrauterina potencialmente evitable?
Cul es la relevancia de la deteccin prenatal de la restriccin del crecimiento fetal en la
4 (5)
prevencin de la muerte fetal intrauterina?
Cul es la contribucin de otras infecciones bacterianas maternas en el embarazo (porej.,
6 (6)
infeccin por estreptococos del grupoB, vaginosis bacteriana) a la muerte fetal intrauterina?
Medicin epidemiolgica
Cul es el protocolo de investigacin ideal de la muerte fetal intrauterina para identificar las
3 (3)
causas y los trastornos relevantes en relacin con el rendimiento, la utilidad y los costos?
Qu enfoques pueden utilizarse para mejorar la precisin de los datos sobre la mortalidad fetal
7 (7)
intrauterina usando los conjuntos de datos de los sistemas sanitarios existentes?
Cul es el modelo ptimo para la auditora clnica de la mortalidad perinatal y cmo puede
10 (12)
implementarse en una escala basada en la poblacin?
Podra utilizarse una lista breve universal de menos de diez categoras de causas de la muerte fetal 12 (16)
intrauterina en los PIBM y los PIA, que a la vez se vinculen con los sistemas complejos actuales para
clasificar la causa de la muerte fetal intrauterina en los PIA? Dicho sistema de clasificacin podra
satisfacer las necesidades de una comparacin a nivel mundial e igualmente ser til para la
supervisin y la toma de decisiones relacionadas con la salud pblica en distintos entornos?
Qu factores afectan la presentacin insuficiente de informes sobre la muerte fetal intrauterina 15 (17)
en las comunidades en desventaja? Pueden estos reducirse?

PPI (no
ponderado)

APE

87,2

82,9

0,72

84,9

80,7

0,67

83,7

78,3

0,71

83,7

76,8

0,64

79,4

75,4

0,65

84,3

78,3

0,71

78,3

73,4

0,67

77,2

72,2

0,68

75,7

69,4

0,61

74,4

68,9

0,60

PPI=puntuacin de la prioridad de investigacin. APE=acuerdo promedio de los expertos. PIBM=pases de ingresos bajos y medios. PIA=pases de ingresos altos. Todos los
puntajes son sobre100, excepto el APE, que se calific de 0,44a0,72.

Tabla3: Primeras cinco prioridades de investigacin dentro de la informacin epidemiolgica y primeras cinco dentro de las mediciones epidemiolgicas

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115

Serie

De qu manera los programas para dejar de fumar pueden implementarse con mayor eficacia
como parte de la atencin prenatal de rutina?
De qu manera pueden llevarse a cabo la auditora perinatal y la mejora de la calidad de los centros
de salud en forma ms eficaz para reducir las tasas de mortalidad fetal intrauterina?
En los embarazos para los que se determin la restriccin del crecimiento intrauterino, cul es
la forma y el momento del parto ideales para reducir la mortalidad fetal intrauterina, neonatal e
infantil y la morbilidad grave?
Cul es el rol de la deteccin en las primeras etapas del embarazo con marcadores de la funcin
placentaria sobre la reduccin del riesgo de muerte fetal intrauterina, neonatal e infantil y la
morbilidad importante?

Rango
PPI
(ponderado [no (ponderado)
ponderado])
1 (1)
76,5

PPI (no
ponderado)

APE

76,4

0,74

2 (2)

74,6

73,5

0,65

3 (3)

73,0

73,1

0,68

4 (6)

70,8

69,2

0,58

En los embarazos de alto riesgo, la ecografa Doppler de la arteria del cortn umbilical fetal reduce
el riesgo de muerte fetal intrauterina, neonatal e infantil y la morbilidad importante?

5 (4)

69,8

69,9

0,61

En el caso de las mujeres que informan reduccin de los movimientos fetales, cul es el tratamiento
ideal para reducir el riesgo de muerte fetal intrauterina en los embarazos a trmino y prematuros?
Cul es el rol del monitoreo fetal con curvas del crecimiento ajustadas segn las caractersticas
individuales en la deteccin de las anomalas del crecimiento fetal y la reduccin de la muerte
fetal intrauterina, neonatal e infantil y la morbilidad; y qu caractersticas, si las hubiera,
producen el rendimiento ptimo de dicho enfoque?

6 (7)

69,5

68,9

0,63

7 (5)

69,3

69,5

0,61

Qu caractersticas de la atencin prenatal estn asociadas con una reduccin del riesgo de
muerte fetal intrauterina?
En el caso de las poblaciones en desventaja, cmo puede mejorarse el acceso a una atencin
ideal prenatal y durante el parto?

8 (10)

67,9

67,4

0,62

9 (13)

66,5

66,1

0,64

10 (11)

66,4

66,8

0,58

En los embarazos con deterioro del crecimiento fetal, qu regmenes de supervisin fetal estn
asociados con una reduccin de los resultados adversos del embarazo, incluida la muerte fetal
intrauterina, neonatal e infantil y la morbilidad importante?

PPI=puntuacin de la prioridad de investigacin. APE=acuerdo promedio de los expertos. Todos los puntajes son sobre100, excepto el APE, que se calific de 0,43a0,74.

Tabla4: Primeras diez prioridades de investigacin dentro del desarrollo y la prestacin

Partos prematuros e infecciones

Dado que muchos casos de muerte fetal intrauterina que
se producen antes del trmino del embarazo estn
asociados con la RPM antes del trabajo de parto y las
infecciones, en teora los antibiticos podran reducir la
muerte fetal intrauterina, pero han demostrado un efecto
mnimo en los pases de ingresos altos.44,109 Sin embargo,
podra resultar prometedor el tratamiento de la
enfermedad periodontal durante el embarazo: se ha
demostrado una reduccin de la muerte fetal intrauterina
(RR: 0,49; IC del 95%: 0,260,94) en un metaanlisis de
tres ensayos110112 en los que se inclua a 1894mujeres (PM,
comunicacin personal; figura5). Si bien es interesante,
este hallazgo debe confirmarse en ensayos a gran escala.

Mejorar la informacin y los estndares de atencin

Auditoras perinatales
La auditora perinatal se describe de la siguiente manera: el
anlisis sistemtico y crtico de la calidad de la atencin
prenatal, incluidos los procedimientos utilizados para el
diagnstico y tratamiento, el uso de recursos y el resultado
obtenido, y la calidad de vida de las mujeres y sus bebs.113 Si
bien no hay evidencia de buena calidad disponible,114 una
revisin de estudios sobre el antes y el despus115 en pases de
ingresos bajos y medios demostr una reduccin del 30% de
la mortalidad perinatal asociada con la aplicacin de la
auditora perinatal. Los estudios llevados a cabo en pases de
ingresos altos tambin indican un beneficio (consultar el
anexo en lnea, pg.7). En Noruega, se ha implementado la
116

auditora perinatal multidisciplinaria desde1986.116 Desde ese

momento, la mortalidad perinatal ha disminuido de 13,8a
7,7cada 1000nacimientos; y se han atribuido a la auditora la
mayor cooperacin entre los hospitales y la implementacin
de protocolos a nivel nacional. En el Reino Unido, las
encuestas confidenciales nacionales acerca de la muerte fetal
intrauterina han demostrado mejoras en el tratamiento
obsttrico.117 En Australia y Nueva Zelanda, se han
desarrollado y divulgado pautas sobre la auditora de la
mortalidad perinatal118 y, si bien la aceptacin ha demostrado
ser subptima,119 un programa activo de implementacin de
pautas en Australia120 y una auditora nacional en Nueva
Zelanda16 han exhibido progresos.
En los Pases Bajos, se ha implementado la auditora
perinatal en la mayor parte de las unidades obsttricas a
travs de un esfuerzo conjunto entre el gobierno y los
profesionales.121,122 En Estados Unidos, se establecieron varios
programas de revisin de la mortalidad fetal e infantil (FIMR)
para revisar estas muertes y realizar recomendaciones para
mejorar la atencin mdica y la salud pblica en general. Sin
embargo, estos programas no tienen un enfoque uniforme y,
si bien se han definido muchas sugerencias para mejorar la
atencin, no se ha informado una evaluacin estructurada de
la eficacia.123 La auditora perinatal puede organizarse a travs
de paneles de expertos externos, que analizaran en forma
confidencial los informes y brindaran su opinin a los
profesionales de la salud involucrados, como el Centro de
encuestas maternas e infantiles del Reino Unido, o a travs
de equipos basados en unidades, como en los Pases Bajos,
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Serie

Australia y Nueva Zelanda. Estos dos enfoques presentan

tanto ventajas como desventajas. El valor de la imparcialidad
del enfoque con un panel de expertos puede contrarrestarse
por las ventajas del enfoque basado en unidades, que incluye
mejor informacin acerca de la muerte, el conocimiento de
cmo se organiza la atencin y dnde puede mejorarse ms
eficientemente. Adems, la responsabilidad de los mdicos
respecto del proceso puede ayudar a implementar las mejoras
en la prctica. Sin distincin del modelo, la presencia de un
moderador capacitado, independiente y aceptado es
importante para que pueda guiar el anlisis. Los elementos
esenciales de una auditora de la mortalidad perinatal se
muestran en el cuadro2.

es mejor que estn a cargo de patlogos perinatales.139,140

Si los padres no otorgan su consentimiento para una
autopsia, podran usarse otras pruebas no invasivas, como un
babygram (una radiografa de cuerpo completo), un examen
por ecografa fetal y una resonancia magntica141145 para
ayudar a establecer la causa de la muerte. Una biopsia por
puncin post mrtem, una autopsia por laparoscopa y un
acceso con incisin mnima son alternativas menos invasivas
que una autopsia perinatal completa para una investigacin
centrada en hallar sospechas de anomalas.118 No obstante,
existe poca evidencia sobre las alternativas vlidas a la
autopsia146 y podran pasarse por alto hallazgos importantes si
no se lleva a cabo una autopsia de investigacin completa.

Investigaciones relacionadas con la muerte fetal intrauterina

Recopilacin de datos de rutina y estadsticas de las personas

La investigacin integral de los casos de muerte fetal

intrauterina proporciona informacin esencial sobre la
auditora de la mortalidad perinatal de calidad superior. La
determinacin de una causa a menudo es un desafo debido
a la complejidad de la situacin en la que muere el beb124 y
a la dificultad de establecer la causalidad con claridad.34,125 Se
ha revisado exhaustivamente el valor de las investigaciones
sobre muerte fetal intrauterina.126 Resultan valiosos los
antecedentes maternos globales, las pruebas integrales para
excluir las infecciones, el examen clnico del beb, las
pruebas macroscpicas e histopatolgicas de la placenta y
del cordn umbilical y la autopsia perinatal completa en la
acumulacin de informacin sobre la muerte fetal
intrauterina y son componentes frecuentes de los protocolos
existentes.127 La amniocentesis es el mtodo ideal para
identificar las causas infecciosas de muerte fetal intrauterina
y para realizar estudios citogenticos, en especial cuando no
es posible realizar una autopsia.
A todos los padres se les debe ofrecer la opcin de realizar
una autopsia de calidad tras un caso de muerte fetal
intrauterina. En la mayora de los pases de ingresos altos,
se requiere el consentimiento de los padres. Es difcil
determinar si los ndices de autopsia se estn modificando
en estos pases debido a que pocos estudios en serie
provienen de un solo lugar,128 pero los estudios recientes
apuntan a una disminucin de las tasas de autopsias
perinatales (incluida la muerte fetal intrauterina).129131 El
principal factor limitante parece ser el consentimiento de
los padres,132 y las creencias culturales y religiosas que
surgen de los cambios demogrficos en los pases de
ingresos altos podran intensificar la presin que se ejerce
sobre las tasas de autopsias perinatales.133
La autopsia se considera til para establecer una causa de
muerte o para asesorar tras un caso de muerte fetal
intrauterina en el 21 % al 60 % de las autopsias, aunque
muchos estudios no brindan suficiente informacin para
medir esto en forma crtica.134 Por ejemplo, a menudo no se
detalla la experiencia de quienes realizan la autopsia, pero la
calidad de la autopsia es mejor cuando la ejecutan
anatomopatlogos perinatales en lugar de anatomopatlogos
generales.135138 La interpretacin y la presentacin del informe
sobre la patologa placentaria tambin pueden ser variables y

La recopilacin de datos de rutina, como los datos estadsticos

de las personas, es notablemente inadecuada, y los procesos
de recopilacin varan ampliamente entre los pases de
ingresos altos, incluidas su definicin y clasificacin.4,147 Esta
situacin compromete seriamente las estrategias de
prevencin de la muerte fetal intrauterina debido a la
limitacin de la informacin sobre los trastornos significativos
involucrados y la capacidad de identificar la varianza entre los
pases y dentro de estos. Se requieren esfuerzos para generar
conciencia y educacin entre los profesionales de la salud
relacionados con la maternidad para mejorar la precisin de
los datos de supervisin.147 La recoleccin incongruente o
inadecuada de informacin sobre los factores de riesgo
importantes, como el IMC de la madre, el tabaquismo o la
ingesta de alcohol dentro de los datos de rutina relacionados
con el nacimiento es un obstculo considerable en la
prevencin de la muerte fetal intrauterina. Se requiere con
urgencia llegar a un consenso sobre un sistema de
clasificacin y un conjunto de datos mnimo para todos los
nacimientos en los pases de ingresos altos.

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Implementacin de medidas para reducir la

muerte fetal intrauterina

Traslado de los resultados de la investigacin a la prctica

Como se describi anteriormente, existen varias medidas
con el potencial para reducir la muerte fetal intrauterina,
pero a menudo no se las reconoce. Las barreras de los
sistemas (en especial el tiempo y los recursos) y las
barreras al nivel de las mujeres y los profesionales de la
salud individuales pueden ser imponentes. Resultan
esenciales las estrategias de implementacin activas que
se enfoquen en resolver las barreras especficas que
impiden su reconocimiento. Por ejemplo, si bien las
intervenciones breves para dejar de fumar funcionan, las
pautas ms recientes del NICE enfatizan las estrategias
ms intensivas, como la derivacin a una matrona
especializada o a asesores para dejar de fumar e incitan a
realizar una revisin posterior en caso de que las mujeres
no acepten las derivaciones.84 Sobre la base del trabajo
previo de Tugwell y colegas,148 Henderson-Smart y
colaboradores149 describieron un proceso iterativo de

117

Serie

atencin mdica basada en la evidencia que integra la

mejor evidencia disponible con las preferencias de los
pacientes, la experiencia clnica y las consideraciones del
costo, reforzado por revisiones sistemticas de calidad
superior.150 Cada vez ms pruebas indican que la atencin
mdica basada en la evidencia mejora el proceso de la
atencin151153 y el uso y los costos de los servicios de salud.151
En el cuarto artculo de esta serie se presenta una
descripcin integral de las intervenciones para incrementar
el reconocimiento de las prcticas recomendadas.154

Concienciacin de la comunidad
La mayor parte de los futuros padres desconocen que la
muerte fetal intrauterina es una posibilidad y,
especficamente, que ciertos estilos de vida aumentan sus
propios riesgos de muerte fetal intrauterina. Las
organizaciones y los grupos de padres luchan para
aumentar la conciencia pblica acerca del riesgo durante
el embarazo para que las mujeres puedan estar informadas
sobre las decisiones que toman: los padres que desconocen
que la muerte fetal intrauterina es siquiera una posibilidad
no estarn alertas para detectar seales de advertencia y es
menos probable que busquen atencin mdica hasta que
sea demasiado tarde. Las campaas exitosas, como las que
se realizan en torno al sndrome de muerte sbita del
lactante,155 claramente demuestran que las organizaciones
de padres pueden funcionar como agentes del cambio
poderosos y tienen un rol importante en la prevencin de
la muerte fetal intrauterina.

Prioridades de investigacin de la muerte fetal

intrauterina
Si bien ya existen muchas oportunidades para mejorar
segn la evidencia actual, an es necesario resolver las
brechas significativas en la investigacin. Siguiendo el
mtodo descrito en el segundo artculo de esta serie,63 se
desarrollaron temas de investigacin sobre ciencia del
descubrimiento, epidemiologa y desarrollo y prestacin,
que fueron puntuados por grupos de trabajo
internacionales, y los temas que calificaron en los
primeros puestos se resumen aqu. En el cuadro 3 se
describen los mtodos utilizados en este estudio.

Prioridades de investigacin dentro de la ciencia del

descubrimiento
En la tabla2 se enumeran las prioridades de investigacin
dentro de la ciencia del descubrimiento. El contenido de las
primeras diez no se vio contundentemente afectado por el
procedimiento de ponderacin. El entorno inicial del
embarazo fue la prioridad destacada como la ms importante,
lo que coincide con la evidencia acumulada acerca de que las
complicaciones en la ltima etapa de la investigacin estn
relacionadas con el desarrollo de la placenta al inicio del
embarazo.156 Las prioridades2, 6 y 10 estn relacionadas con
el desarrollo de una mejora de la infraestructura para las

118

investigaciones futuras relacionadas con el embarazo en

trminos de repositorios, mtodos analticos y la denominada
caracterizacin mica del embarazo normal y anormal.

Prioridades de investigacin sobre epidemiologa y

desarrollo y prestacin
Los resultados de estas dos reas fueron congruentes con
los hallazgos de las investigaciones de descubrimiento, con
un enfoque en los factores que ms probablemente afecten
las tasas de mortalidad fetal intrauterina prenatal. Las dos
cuestiones epidemiolgicas que obtuvieron los primeros
puestos y la cuestin ms importante del desarrollo y la
prestacin relacionadas con el estilo de vida de la madre y
los factores de equidad incluyen: (1) identificacin de los
factores maternos que contribuyen a las tasas de mortalidad
fetal intrauterina en exceso entre las poblaciones
minoritarias; (2) otros factores del estilo de vida, como el
consumo de alcohol, cannabis y cafena; (3) formas de
fomentar los programas para dejar de fumar; y (4) consumo
de cido flico en el perodo periconcepcional. Otras
cuestiones que clasificaron en los primeros puestos fueron
la deteccin de la restriccin del crecimiento fetal, incluido
el uso de tablas de crecimiento prenatales personalizadas,
marcadores de la funcin placentaria y reduccin de los
movimientos fetales. Otras prioridades se relacionaban con
formas para optimizar la informacin, como la
determinacin de la muerte fetal intrauterina y la mejora de
la recoleccin de datos de rutina, la implementacin de la
auditora perinatal y la investigacin de la muerte fetal
intrauterina. La identificacin de las caractersticas
significativas de la atencin prenatal tambin clasificaron
entre las cuestiones ms pertinentes, junto con la
puntuacin de los riesgos y los mtodos rentables para la
deteccin de la diabetes gestacional (tablas3 y 4).

Conclusiones
Muchos casos de muerte fetal intrauterina en los pases de
ingresos altos podran prevenirse. La disparidad asociada
con las poblaciones en desventaja requiere atencin en
forma urgente a travs de una mejora de los estndares de
vida de las mujeres y la prestacin de atencin prenatal
accesible y adecuada desde el punto de vista cultural. Se
requiere una mayor conciencia acerca de los factores de
riesgo de la muerte fetal intrauterina en el nivel de la
comunidad, de los profesionales de la salud y de las polticas.
La falta de datos de calidad acerca de la muerte fetal
intrauterina es uno de los principales impedimentos para
lograr la prevencin de la mortalidad fetal intrauterina. La
proporcin de casos de muerte fetal intrauterina cuya
causa no tiene explicacin asociados para los cuales no se
lleva a cabo una investigacin adecuada sigue siendo
elevada en muchos pases de ingresos altos. Se necesita
urgentemente mejorar la investigacin y las prcticas de
presentacin de informes, incluidos el consenso sobre la
definicin y los sistemas de clasificacin. La

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Serie

implementacin de una auditora de la mortalidad

perinatal a nivel nacional podra producir reducciones
considerables de la muerte fetal intrauterina en los pases
de ingresos altos a travs de la mejora de la calidad de los
datos y de los estndares de la atencin materna.
No obstante, una parte sustancial de los casos de muerte
fetal intrauterina carecen de un factor de riesgo materno
obvio y se cree que representan una anomala de la funcin
placentaria parcialmente incomprendida, la cual podra o no
estar asociada con un deterioro del crecimiento. Las
investigaciones futuras deberan centrarse en la deteccin y
en las intervenciones para reducir la muerte fetal intrauterina
prenatal y la muerte fetal intrauterina relacionada con el parto
extremadamente prematuro y las infecciones. La
identificacin de formas de reducir el sobrepeso y la obesidad
de la madre es tambin una prioridad alta en los pases de
ingresos altos. Se requieren colaboraciones investigativas
eficaces para llevar a cabo las investigaciones a gran escala
que a menudo se necesitan para tratar el problema de la
muerte fetal intrauterina en los pases de ingresos altos.
Los padres tienen el mayor inters de todos en el
bienestar de su beb y deben formar parte de la motivacin
para reducir la muerte fetal intrauterina. Los padres y los
profesionales de la salud que trabajan en forma
colaborativa (en modelos como la Alianza Internacional
contra la Muerte Fetal Intrauterina157) tienen un rol
poderoso que ejercer para atraer la atencin pblica hacia
la muerte fetal intrauterina y para ejercer presin y lograr
priorizar la muerte fetal intrauterina dentro de las
investigaciones y los servicios de maternidad.
Contribuyentes
VF compil el informe con las contribuciones de todos los autores.
Todos los autores leyeron y aprobaron el informe final.
Comit Directivo de la serie sobre muerte fetal intrauterina de The Lancet
J Fredrik Fren, Joy E Lawn, Zulfiqar A Bhutta, Robert Pattinson, Vicki
Flenady, Robert L Goldenberg y Monir Islam.
Declaraciones
Los hallazgos y las conclusiones de este informe pertenecen a los autores
y no necesariamente representan las posiciones oficiales de los Centros
para el Control y la Prevencin de Enfermedades de Estados Unidos.
Este informe tambin incluye datos puestos a disposicin por el
Instituto Australiano de Salud y Bienestar (Canberra, ACT). Los autores
son responsables por el uso de dichos datos en este informe.
Conflictos de intereses
Declaramos que no existen conflictos de intereses.
Reconocimientos
Agradecemos a la Fundacin Bill & Melinda Gates por el subsidio para
respaldar este trabajo otorgado a la Alianza Internacional contra la
Muerte Fetal Intrauterina, administrada por el Instituto de Investigacin
Mdica Mater, Brisbane, QLD, Australia. Asimismo, agradecemos a la
Alianza Internacional contra la Muerte Fetal Intrauterina y al Instituto
Noruego de Salud Pblica por suministrar fondos iniciales para apoyar
las reuniones del Comit Directivo. Agradecemos a las siguientes
personas por el apoyo tcnico: Dominique Rossouw, Madeleine Elder y
Elizabeth Flenady por la investigacin de la literatura y la gestin de las
referencias, Kristen Gibbons por el asesoramiento estadstico, y Glenda
Hawley, Teresa Walsh, Shelley Wilkinson y Ann Kingsbury por brindar
su opinin sobre el informe. Agradecemos a Janet Scott de Sands del
Reino Unido, a Sue Hale de Sands del Reino Unido y del Comit de
Asesoramiento para Padres de la Alianza Internacional contra la Muerte

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Fetal Intrauterina, y a Liz Conway de Sands Australia y del Comit de

Asesoramiento para Padres de la Alianza Internacional contra la Muerte
Fetal Intrauterina por sus comentarios y contribuciones al informe.
Agradecemos a las siguientes personas por sus contribuciones
relacionadas con el componente de las prioridades de investigacin:
Justus Hofmeyr por su asistencia con el desarrollo de las preguntas
sobre las prioridades de investigacin, la revisin de las intervenciones y
el comentario sobre las versiones preliminares del informe; Eckhart
Buchmann por el desarrollo de las versiones preliminares iniciales de
todas las preguntas de investigacin; Igor Rudan por sus pautas y apoyo;
e Ibinabo Ibiebele por el anlisis de los datos. Agradecemos a quienes
participaron en la puntuacin de las prioridades de investigacin sobre
la muerte fetal intrauterina: Adrian Charles, Paul Colditz, Linda Dodds,
Lelia Duley, Jason Gardosi, Sanne Gordijn, Grace Guyon, Justus
Hofmeyr, Alex Heazell, Robyn Kennare, Russell Kirby, Wolfgang
Kuenzel, Kassam Mahomed, Luigi Matturri, Elizabeth M McClure,
Lesley McCowan, Giorgio Mello, Ayman el Mohandes, Halit Pinar,
Ingela Radestad, Uma M Reddy, Birgit Reime, Bob Silver y Bert
Timmer, y miembros del grupo de trabajo de biologa bsica del GAPPS:
Craig Rubens, Michael Gravett, Gordon Smith, Leslie Myatt, Oslem
Equils, Roger Smith y Sarah England.
Agradecemos a las siguientes personas por colaborar con la clasificacin
de las muertes fetales intrauterinas y las muertes neonatales: Kassam
Mahomed, Diane Payton, Lucy Cooke, Teresa Walsh, Rohan Laurie del
Consejo de Calidad Perinatal Materna de Queensland, Australia; J
Frederik Fren, Instituto Noruego de Salud Pblica, Oslo, Noruega; Halit
Pinar, Brown University, Providence, EE.UU.; Rachel Koshy y Safiah
Bahrin, Ministerio de Salud de Malasia, Malasia; Laurie Russell y Grace
Guyon, Programa de Salud Perinatal de Alberta, Edmonton, Canad;
Sanne Gordijn, Froukje de Boer, Joke Ravis y Fleurisca Korteweg,
Groningen University, Pases Bajos; Anna Springett y Jon Dorling, Centro
de encuestas maternas e infantiles, Reino Unido. Reconocemos a quienes
nos ayudaron con las fuentes de datos sobre las tasas de mortalidad fetal
intrauterina y el predominio de los factores de riesgo de distintos pases:
Beatrice Blondel, Christine Cans, Anne Ego, Grace Guyon, Jason Gardosi,
Nicholas Lack, Anita Lange, Paula Laws, Zhong Cheng Luo, Vicki
Masson, Laura Neilson, Claudia Ravaldi (CiaoLapo Onlus, Italia), Lynn
Sadler, Anna Springett, Olof Stephansson, Alfredo Vannacci (CiaoLapo
Onlus, Italia) y Russell Wilkins.
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