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2 - Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos de edad

3. Evaluar y clasificar al nio con diarrea


Se estima que ms de un milln y medio de nios menores de cinco aos mueren por diarrea cada
ao. Ocho de cada diez de estas muertes ocurren en los primeros dos aos de vida. En promedio,
los nios menores de tres aos en los pases en desarrollo presentan tres episodios de diarrea cada
ao.
La mayora de las muertes que ocurren por diarrea son producidas por deshidratacin. La
deshidratacin producida por diarrea de cualquier etiologa, se puede tratar en forma segura y
efectiva en ms de 90% de los casos, mediante la rehidratacin oral, utilizando una solucin de
sales. La glucosa y una mezcla de varias sales conocidas como sales de rehidratacin oral (SRO), se
disuelven en agua para formar la solucin de suero oral. Esta solucin se absorbe en el intestino
delgado an en casos de diarrea abundante, reemplazando as el agua y los electrolitos que se
pierden por las heces. Para prevenir la deshidratacin en el hogar se puede utilizar la solucin de
SRO u otros lquidos adecuados.
La diarrea con sangre (disentera) y la diarrea persistente con desnutricin son tambin causas
importantes de muerte. Los episodios repetidos de diarrea contribuyen a la desnutricin, y las
enfermedades diarreicas producen mayor mortalidad en los nios desnutridos. Si se contina la
alimentacin durante la enfermedad, pueden disminuirse los efectos adversos de la diarrea en el
estado nutricional de los nios.
Despus de 20 aos de investigacin, se ha desarrollado una solucin de SRO mejorada. Esta
solucin, llamada de baja osmolaridad, reduce en 33% la necesidad de lquidos intravenosos
suplementarios despus de la rehidratacin inicial, comparada con la solucin de SRO utilizada
durante los ltimos 30 aos. La nueva solucin de SRO tambin reduce la incidencia de vmito en
30% y del volumen fecal en 20%. Esta nueva solucin de SRO de baja osmolaridad, es ahora la nueva
frmula recomendada oficialmente por la OMS y UNICEF. La mezcla de sales para disolver en un litro
de agua es:
Gramos



loruro de sodio
C
Glucosa anhidra
Cloruro de potasio
Citrato de sodio dihidratado

2,6
13,5
1,5
2,9

La composicin de la solucin es la siguiente:


mmol/litro





S odio
Cloro
Glucosa anhidra
Potasio
Citrato
Osmolaridad total

75
65
75
20
10
245 mOsm/l

El otro avance importante en el tratamiento de la enfermedad diarreica ha sido la demostracin de


que la administracin de un suplemento de zinc durante los episodios de diarrea aguda disminuye
su duracin y gravedad, y adems previene nuevos episodios de diarrea durante los dos a tres meses
siguientes.

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La deficiencia de zinc es frecuente entre los nios de los pases en vas de desarrollo. Se ha
demostrado que el zinc juega un papel crtico en las metaloenzimas, poli-ribosomas, membrana
celular y funcin celular, de tal manera que resulta clave para el crecimiento celular y la funcin
del sistema inmune. Los alimentos ms ricos en zinc son los de origen animal: la carne, el pescado,
los mariscos, el huevo, el queso. Entre los vegetales las semillas tienen un contenido relativamente
alto, sin embargo, los fitatos presentes en muchos vegetales inhiben su absorcin y lo hacen menos
biodisponible. Aunque las frutas y las legumbres son indispensables, no son buena fuente de zinc.
Con base en estos estudios la recomendacin actual es dar zinc, 10-20 mg de zinc elemental por da,
por 10 a 14 das a todos los nios con diarrea.
Las bases del tratamiento integral de los nios con diarrea incluyen:
La evaluacin correcta del paciente
La terapia de rehidratacin oral
La hidratacin intravenosa en los casos de deshidratacin grave
Continuar la alimentacin durante la enfermedad
El empleo de antibiticos solo cuando estn indicados (disentera, clera o infecciones extraintestinales graves)
La administracin de suplementos de zinc a todos los nios con diarrea
Recomendaciones sobre el tratamiento correcto en el hogar
Recomendaciones sobre las prcticas de alimentacin y de higiene para la prevencin de la
diarrea
Definicin de diarrea:
Se define epidemiolgicamente a la diarrea como la eliminacin de tres o ms deposiciones
inusualmente lquidas o blandas en un periodo de 24 horas. Lo ms importante es la consistencia
de las heces, ms que el nmero de deposiciones. Las evacuaciones frecuentes de heces formadas
no constituyen diarrea. Los bebs alimentados exclusivamente con leche materna tienen con ms
frecuencia deposiciones lquidas o muy blandas, esto tampoco es diarrea. Las madres generalmente
saben cuando sus hijos tienen diarrea. Es ms prctico definir diarrea como el cambio de consistencia
de las deposiciones, comparado con lo que la madre considera normal, ms lquidas por ejemplo.
Tipos clnicos de enfermedades diarreicas
Diarrea aguda acuosa que dura de varias horas a varios das. El principal peligro es la
deshidratacin. Tambin ocurre prdida de peso si no se contina la alimentacin en forma
adecuada.
Diarrea aguda con sangre tambin llamada disentera: el principal peligro es el dao de la
mucosa intestinal, la sepsis y la desnutricin.
Diarrea persistente que dura catorce das o ms. El principal peligro es la desnutricin y las
infecciones extra-intestinales severas, tambin puede ocurrir la deshidratacin.
Diarrea en nios con desnutricin severa (marasmo o kwashiorkor): los principales peligros son
las infecciones sistmicas severas, deshidratacin, falla cardiaca y la deficiencia de vitaminas y
minerales.
El tratamiento de cada tipo de diarrea debe estar orientado a prevenir o tratar los principales peligros
que cada uno presenta.

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Deshidratacin
Durante la diarrea hay una prdida aumentada de agua y electrolitos: sodio, cloro, potasio y
bicarbonato en las deposiciones lquidas. El agua y los electrolitos se pierden tambin a travs de
vmito, que con frecuencia acompaa a la diarrea. La deshidratacin ocurre cuando estas prdidas
no son reemplazadas adecuadamente y se desarrolla el dficit de agua y electrolitos.
En los estadios iniciales de la deshidratacin, no hay signos o sntomas. Estos van apareciendo
cuando la deshidratacin progresa. Estos incluyen sed, inquietud o irritabilidad, disminucin de la
turgencia de la piel (signo del pliegue) y ojos hundidos.
Si se presenta deshidratacin severa, estos efectos se vuelven ms pronunciados y el paciente puede
desarrollar evidencia de choque hipovolmico, incluyendo: alteracin de la conciencia, oliguria,
extremidades fras, pulso rpido y dbil (el pulso radial puede ser indetectable), presin baja o
indetectable y cianosis perifrica. Si la rehidratacin no se inicia rpidamente, ocurre la muerte.
Asociacin entre diarrea y desnutricin
Durante la diarrea disminuye la ingesta de alimentos, disminuye la absorcin de nutrientes y
aumentan los requerimientos nutricionales, lo que en forma combinada produce prdida de peso
y estancamiento en el crecimiento: el estado nutricional del nio se deteriora y cualquier grado
de desnutricin preexistente puede empeorar. A su vez la desnutricin contribuye a que la diarrea
pueda ser ms severa y prolongada y tambin ms frecuente en los nios desnutridos. El crculo
vicioso puede ser roto si:
Se da una dieta nutritiva, apropiada para la edad, cuando el nio est bien.
Se contina dando alimentos ricos en nutrientes durante y despus de la diarrea.
Cuando se siguen estos pasos, se puede prevenir la desnutricin y el riesgo de muerte por un futuro
episodio de diarrea se reduce en forma importante.
Etiologa de las enfermedades diarreicas
El estudio de la etiologa de las enfermedades diarreicas es importante para conocer la situacin
epidemiolgica en un pas o en una regin, y en algunos casos seleccionados de difcil manejo. Sin
embargo estos estudios son complejos y costosos, y no estn al alcance de la mayor parte de los
laboratorios clnicos. An contando con las tcnicas de laboratorio ms complejas no es posible
conocer la causa de la diarrea en 20 a 40% de los casos.
En la prctica clnica la mayora de las veces, no es necesario conocer la etiologa para establecer un
tratamiento adecuado, ya que las bases del tratamiento pueden aplicarse en todos los nios con
diarrea, independientemente de la etiologa.
Se ha mostrado que mientras ms bajos son los niveles de saneamiento e higiene personal de
una poblacin, mayor es la importancia relativa de las bacterias en la etiologa de la diarrea en
comparacin con los virus. An ms, los agentes bacterianos tienden a mostrar un notable aumento
durante los meses clidos del ao en las zonas donde los cambios estacionales son marcados. En
contraste, los rotavirus y otros virus generalmente manifiestan su incidencia mayor en la estacin
ms fra del ao.

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El siguiente cuadro muestra los principales agentes causantes de diarrea aguda en lactantes y nios:
AGENTE

INCIDENCIA

COMENTARIOS

VIRUS
Es responsable de 15 a 25% de los
episodios de diarrea en los nios de 6 a
24 meses de edad que consultan, y cerca
del 50% de los nios hospitalizados por
diarrea, pero nicamente del 5 a 10%
de los casos en este grupo de edad en
la comunidad. Distribucin mundial, se
trasmite por va fecal-oral y posiblemente
por gotas a travs del aire. Mayor incidencia
en las temporadas fras y secas

Causa diarrea lquida, vmito y fiebre


baja. Puede variar entre asintomtico
a diarrea con deshidratacin
que puede llevar a la muerte.
Hay cinco serotipos de rotavirus
epidemiolgicamente importantes

Escherichia Coli

La E. Coli causa ms de la cuarta parte


de todas las diarreas en los pases en
desarrollo. La trasmisin usualmente ocurre
por alimentos y agua contaminados

Se reconocen cinco grupos de E. coli:


entero-toxignica, de adherencia
localizada, de adherencia difusa,
entero-invasiva y entero-hemorrgica

E coli (ETCE)
enterotoxignica

Es la mayor causa de diarrea aguda acuosa


en los nios y personas adultas en los
pases en desarrollo, especialmente durante
las estaciones calientes y hmedas

Es la causa ms comn de la diarrea de


los viajeros. La diarrea es autolimitada

E coli (EC-AL)
con adherencia
localizada

Puede llegar a producir hasta el 30%


de las diarreas agudas del lactante
en algunas reas urbanas. Muchas
son adquiridas en el hospital

Usualmente autolimitada, pero


puede ser grave o causar diarrea
persistente, especialmente en
los nios menores de seis meses
alimentados con frmula lctea

E coli (EC-AD)
con adherencia
difusa

Est ampliamente diseminada y


parece causar un pequeo nmero
de diarreas en los lactantes

E coli (ECEI)
enteroinvasiva

Es poco frecuente en los pases en


desarrollo; causa brotes en nios y personas
adultas por contaminacin de alimentos y
sus sntomas son similares a la shigelosis

Los antibiticos contra la Shigella


son probablemente efectivos, pero
la eficacia no se ha comprobado
en estudios controlados

Se encuentra en Europa y Amrica


donde los brotes son causados
por comer carne mal cocida

Se caracteriza por un comienzo agudo


de clicos, fiebre baja o ausente y
diarrea lquida que puede rpidamente
volverse sanguinolenta. El serotipo
ms comn asociado con el sndrome
urmico hemoltico es 0157-H7

Rotavirus

BACTERIAS

E coli (ECEH)
Enterohemorrgica

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AGENTE

INCIDENCIA

COMENTARIOS

Shigella

Es causa de 10 a 15% de las diarreas


agudas en los nios menores de cinco
aos y es la causa ms comn de diarrea
con sangre en los nios de muchos pases.
El contagio se produce por contacto
persona-persona o trasmitida por agua
o alimentos contaminados. El pico de
incidencia es en las estaciones calientes

Se subdivide en cuatro serogrupos,


el flexneri ms comn en pases en
desarrollo; sonnei ms comn en
pases desarrollados; dysenteriae tipo
1, causa epidemias de enfermedad
grave con alta mortalidad; y
boydii la menos comn.
La infeccin puede causar fiebre y
diarrea acuosa o disentera con fiebre,
clicos y tenesmo, con deposiciones en
poca cantidad y frecuentes, con gran
cantidad de leucocitos. La resistencia
a los antibiticos es frecuente.
La shigelosis es particularmente
grave en nios desnutridos que
no han sido amamantados

Campylobacter
jejuni

Causa cinco a 15% de las diarreas en


lactantes en el mundo, pero tambin se
encuentra en quienes no tienen diarrea
por lo que la verdadera incidencia es
desconocida. La mayora de los nios
en los pases en desarrollo adquieren
inmunidad durante el primer ao de vida:
se encuentra comnmente en las heces de
nios mayores sanos; se disemina a travs
de la ingesta de pollos y otros animales

La diarrea puede ser acuosa pero


en un tercio de los casos despus
de uno a dos das aparecen heces
disentricas. El vmito no es comn
y la fiebre usualmente es baja

Vibrio cholerae
01 y 0139

El clera es endmico en pases de frica,


Asia y Amrica latina, donde las epidemias
ocurren anualmente, en general en las
estaciones calientes y hmedas. Afecta
ms frecuentemente a nios de dos a
nueve aos y muchos casos son graves.
La transmisin ocurre tanto por agua
como por alimentos contaminados y
es menos comn persona-persona

El 01 tiene dos biotipos (Tor y clsico) y


dos serotipos (Ogawa e Inawa) que no
tienen importancia para el tratamiento:
han aparecido en muchos pases
cepas de 01 resistentes a tetraciclinas

Salmonella
(no tifoidea)

Causa de uno a cinco por ciento de los


casos de gastroenteritis en los pases ms
desarrollados. La infeccin usualmente
resulta de la ingestin de productos
contaminados de origen animal

Hay ms de 2.000 serotipos, seia a


diez de los cuales son los causantes
de la mayora de las gastroenteritis
por salmonella. Usualmente causa
diarrea aguda acuosa, con nauseas,
dolor abdominal y fiebre, pero
tambin produce diarrea con sangre.
Los antibiticos pueden prolongar
el estado de portador. Actualmente
hay cepas resistentes en todo el
mundo a Ampicilina, Cloramfenicol
y Trimetoprim sulfametoxazol. Se
encuentra con frecuencia asociada
a casos de diarrea persistente

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AGENTE

INCIDENCIA

COMENTARIOS

PROTOZOARIOS
Giardia duodenalis

Tiene distribucin mundial, la


prevalencia de la infeccin entre los
nios pequeos alcanza 100% en
algunas reas. Los nios entre los uno
a cinco aos son los ms infectados

Puede producir diarrea aguda o


persistente, algunas veces mal
absorcin con esteatorrea, dolor
abdominal y sensacin de saciedad.
Sin embargo, la gran mayora de
las infecciones son asintomticas

Entamoeba
hystoltica

Distribucin mundial y prevalencia muy


variable. La incidencia aumenta con la
edad y es mayor en los hombres adultos

Al menos 90% de las infecciones son


asintomticas, causadas por cepas
de E. hystoltica no patgenas que
no deberan ser tratadas. Es causa
poco frecuente de disentera en
nios. El diagnstico de enfermedad
invasiva requiere la identificacin
de trofozoitos hematfagos en las
heces o en las lceras del colon.
Puede producir desde diarrea
persistente moderada hasta disentera
fulminante o absceso heptico

Cryptosporidium

En los pases en desarrollo puede


ser causante del cinco a 15 por
ciento de las diarreas de los nios;
se trasmiten por va fecal-oral

Se caracteriza por diarrea


aguda acuosa. En desnutridos o
inmunocomprometidos ocurre
diarrea persistente, especialmente
en aquellos con SIDA. En
personas inmunocompetentes
la diarrea es autolimitada

3.1 Cmo evaluar a un nio con diarrea?


Cuando se evala a un nio con diarrea se tiene en cuenta la clasificacin de la diarrea con respecto
al tiempo de evolucin y la presencia o no de sangre, pero desde el punto de vista clnico la principal
evaluacin del nio est encaminada a determinar su estado de hidratacin. La deshidratacin es
la complicacin ms temida del nio con enfermedad diarreica y la cual explica la mayora de las
muertes relacionadas con la gastroenteritis. La determinacin del estado de hidratacin debe ser la
principal pauta de manejo en todo nio con enfermedad diarreica. A pesar de que se han descrito
mltiples maneras de evaluar un nio con deshidratacin con base en varios signos clnicos, AIEPI
ha desarrollado un esquema de evaluacin basado slo en cuatro signos de deshidratacin, de fcil
aplicacin clnica, a partir de los cuales se clasifica al nio en tres estados.

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PREGUNTAR:
Cunto tiempo hace?
Hay sangre en las heces?
Tiene vmito?
Cuntos vmitos ha tenido en las
ltimas cuatro horas?
Cuntas deposiciones ha tenido
en las ltimas 24 horas? Cuntas
en la ltimas cuatro horas?
Qu alimentos ha recibido el
nio?
Qu lquidos ha recibido?
Ha recibido algn medicamento?

OBSERVAR Y EXPLORAR:
Determinar el estado general del nio: Est
alerta; intranquilo o irritable; letrgico o
inconsciente?
Los ojos estn normales o hundidos.
Cuando se le ofrece agua o solucin de
SRO para beber, la toma normalmente o
la rechaza; la toma con avidez o es incapaz
de beber debido al estado de letargia o de
coma?
La turgencia cutnea: Se recupera el
pliegue cutneo de inmediato, lentamente o
muy lentamente (ms de dos segundos)?

CLASIFICAR

Si la madre responde que S, o si ya haba explicado que la diarrea era el motivo de consulta, escriba
su respuesta. Luego evale al nio para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea persistente o
disentera.
yy Desde hace cunto tiempo?
La diarrea que dura 14 das o ms es diarrea persistente. D tiempo a la madre para que
conteste la pregunta. Tal vez se demore un poco de tiempo en recordar el nmero exacto de
das.
yy Hay sangre en las heces?
Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante este episodio
de diarrea, averige si ha visto sangre en las ltimas 48 horas.
yy Tiene vmito? Cuntas veces ha vomitado en las ltimas cuatro horas?
Es usual que los nios tengan diarrea acompaada de vmito, a veces el vmito es muy
frecuente y hace difcil el proceso de hidratacin. Si el nio ha vomitado ms de cuatro veces
en cuatro horas, se considera vmito persistente.
yy Cuntas deposiciones ha presentado en las ltimas veinticuatro horas? Cuntas en las
ltimas cuatro horas?
Tambin es importante conocer la magnitud de la diarrea. Si un nio ha tenido ms de diez
deposiciones en veinticuatro horas o ms de cuatro en cuatro horas, se considera que tiene
diarrea de alto gasto.

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yy Est recibiendo la alimentacin? Se ha hecho un cambio de la alimentacin durante la


enfermedad?
Es importante conocer si el nio est recibiendo la alimentacin en forma adecuada o si
tiene muy poco apetito, pero recibe alimentos o lquidos. Algunos nios estn tan enfermos
que no reciben ningn alimento o presentan distensin abdominal que tambin dificulta la
alimentacin.
yy Le ha dado suero oral o algn otro lquido?
Debe interrogarse sobre los lquidos que el nio est recibiendo. Muchas veces la madre est
haciendo ya un manejo correcto de la enfermedad y es importante reconocerlo. Otras veces
puede estar administrando lquidos que no son adecuados, los cuales se deben desaconsejar.
yy Le ha dado algn medicamento?
Tambin es importante conocer si el nio viene recibiendo algn medicamento.
Luego verifique si hay signos de deshidratacin. Cuando un nio comienza a deshidratarse, est
inquieto o irritable. Si la deshidratacin contina, se vuelve anormalmente somnoliento. A medida
que el nio pierde lquido, los ojos pueden verse hundidos. Cuando se le pliega la piel del abdomen,
la piel vuelve a su estado anterior lenta o muy lentamente.
OBSERVAR Y EXPLORAR para investigar los signos siguientes:
11 El estado general del nio. Est anormalmente somnoliento? Est inquieto o irritable?
Cuando verific los signos generales de peligro, observ si el nio estaba anormalmente
somnoliento. Si el nio est letrgico o inconsciente, presenta un signo general de peligro.
Utilcelo para clasificar el estado de hidratacin.

Un nio presenta el signo de inquieto o irritable si est en este estado todo el tiempo o cada
vez que lo tocan o mueven. Si est tranquilo cuando est tomando el pecho pero vuelve a
estar inquieto o irritable cuando deja de mamar, presenta el signo intranquilo o irritable.
Muchos nios se molestan por el slo hecho de estar en el servicio de salud. Por lo comn es
posible consolar y calmar, en cuyo caso el signo no est presente.

11 Si los ojos estn hundidos


Los ojos hundidos son un signo de deshidratacin.
A veces no es fcil percibir si los ojos estn hundidos
o no. Lo que es imperceptible para el trabajador de
salud quiz sea claramente perceptible para la madre.
Se pregunta a la madre si nota algo distinto en los
ojos. En un nio gravemente desnutrido, visiblemente
enflaquecido (es decir, con marasmo), los ojos
siempre pueden parecer hundidos, incluso si el nio
no est deshidratado. A pesar de ser este signo
menos confiable en el marasmtico, utilcelo para la
clasificacin.

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11 Cuando se ofrece agua o SRO, el nio lo toma normalmente, lo rechaza, lo toma


vidamente o el nio no puede beber a causa de la letargia o inconsciencia?
Se solicita a la madre que ofrezca al nio lquido en una taza o cuchara. Se observa cmo bebe.
El nio no puede beber si no es capaz de llevar lquido a la boca y tragarlo. Un nio bebe
mal si est demasiado dbil y necesita ayuda para hacerlo. Slo puede tragar cuando se le
pone lquido en la boca. El nio posee el signo bebe vidamente con sed, si es evidente que
desea beber. Se observa si el nio intenta alcanzar la taza y la cuchara cuando se le ofrece
lquido. Cuando se le retira el agua, se observa que se enoja porque quiere beber ms. Si el
nio toma un sorbo solo porque se le incita a hacerlo y no quiere ms, no presenta el signo
bebe vidamente, con sed.
11 El signo del pliegue: La piel plegada vuelve de inmediato, lentamente o muy
lentamente?
Se solicita a la madre que coloque al nio en la camilla acostado boca arriba con los brazos a
los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas. Se localiza la regin del
abdomen entre el ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutneo, se utilizan los dedos
pulgar e ndice: no se emplea la punta de los dedos porque causar dolor. Se coloca la mano
de modo que, cuando se pliegue la piel, se forme un pliegue longitudinal en relacin con el
cuerpo del nio y no transversal. Se levantan firmemente todas las capas de la piel y el tejido
por debajo de ellas. Se pliega la piel durante un segundo, luego se suelta y se evala si la piel
retorna:
Normal: eso quiere decir inmediatamente, no se observa pliegue.
Lentamente: el pliegue es visible por menos de dos segundos.
Muy lentamente: el pliegue es visible por dos segundos o ms. En un nio con marasmo
la piel puede volver a su lugar lentamente incluso cuando no est deshidratado. En un
nio con sobrepeso o edema, la piel puede volver a su lugar inmediatamente an si est
deshidratado. Si bien el pliegue cutneo es menos claro en estos nios, utilcelo para
clasificar la deshidratacin.

Hay algunos errores comunes que se deben evitar:


Plegar la piel muy cerca de la lnea media o muy lateral
Plegar la piel en sentido horizontal
No plegar una cantidad suficiente de piel
Liberar la piel con los dedos cerrados
11 Observe si el llenado capilar es lento
El llenado capilar lento (>dos segundos) es un signo temprano de choque hipovolmico,
pero un signo tardo de deshidratacin. Utilice este signo cuando un nio desnutrido tenga el
signo de pliegue que desaparece muy lentamente y usted tenga dudas sobre la presencia de
deshidratacin grave.

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EJERCICIO
1. Observe las fotografas 1 y 2. Lea la explicacin
correspondiente a cada una.

Fotografa 1: los ojos de este nio estn hundidos.

Fotografa 2: cuando se pellizca la piel, sta vuelve a su lugar muy lentamente.

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2 - Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos de edad

2. Estudie las fotografas de la 3 a la 7 inclusive. Luego escriba las respuestas a estas preguntas:
Fotografa 3: observe los ojos del
nio. Estn hundidos?

Fotografa 5: observe los ojos del


nio. Estn hundidos?

Fotografa 4: observe los ojos del


nio. Estn hundidos?

Fotografa 7: observe el pliegue. Vuelve la piel


a su lugar lentamente o muy lentamente?

Cuando termine, avise a su facilitadora o facilitadora o facilitador.

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2 - Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos de edad

3.2 Cmo clasificar al nio con diarrea?


La diarrea se puede clasificar segn:
El estado de hidratacin
El tiempo de duracin de la diarrea
La presencia de sangre en las heces

3.2.1 Clasificar el estado de hidratacin en


todo nio que consulta por diarrea
Hay cuatro clasificaciones posibles para el estado de hidratacin en un nio con diarrea:
DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE
DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN
DIARREA SIN DESHIDRATACIN
Dos de los siguientes signos:
Letrgico o inconsciente
Ojos hundidos
No puede beber o bebe
con dificultad
El pliegue cutneo
se recupera muy
lentamente(>2 segundos)

Dos de los siguientes signos:


Intranquilo o irritable
Ojos hundidos
Bebe vidamente con sed
El pliegue cutneo se
recupera lentamente (<2
segundos)

DIARREA CON
DESHIDRATACIN
GRAVE

DIARREA CON
ALGN GRADO DE
DESHIDRATACIN

S i el nio no tiene otra clasificacin grave: dar


lquidos para la deshidratacin grave PLAN C
Si tiene otra clasificacin grave: referir
URGENTEMENTE al hospital segn las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA



ar SRO para tratar la deshidratacin: PLAN B


D
Continuar la lactancia materna
Administrar zinc
Si tiene otra clasificacin grave referir
URGENTEMENTE al hospital segn las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA, con la madre
administrando sorbos de SRO en el camino
Ensear a la madre los signos de alarma para
regresar de inmediato
Consulta de control dos das despus si la diarrea
contina

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2 - Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos de edad

Uno de los siguientes signos:


Diarrea de alto gasto
Vmito persistente
Rechazo a la va oral

DIARREA CON
ALTO RIESGO DE
DESHIDRATACIN

No hay suficientes signos


DIARREA SIN
para clasificarse en ninguna
DESHIDRATACIN
de las anteriores

S i tiene otra clasificacin grave referir


URGENTEMENTE al hospital segn las normas de
referencia, con la madre administrando sorbos de
SRO en el camino.
Dar SRO y alimentos en la institucin, PLAN A
SUPERVISADO
Reevaluar mientras administra PLAN A , si persiste
alto gasto o vmito o no recibe los lquidos remitir
al hospital para tratamiento. El nio tiene alto
riesgo de complicaciones
Continuar la lactancia materna
Administrar zinc
Ensear a la madre los signos de alarma para
regresar de inmediato
Consulta de control dos das despus si la diarrea
contina
D
ar lquidos y alimentos para tratar la diarrea en
casa PLAN A
Administrar zinc
Ensear a la madre los signos de alarma para
volver de inmediato
Consulta de control dos das despus si la diarrea
contina
Ensear medidas preventivas especficas

DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE

Clasifique la deshidratacin como DESHIDRATACIN GRAVE si el nio ha tenido dos de los signos
siguientes: est letrgico o inconsciente, ojos hundidos, no puede beber o bebe mal y signo de
pliegue cutneo muy lento. Recuerde que si el nio tiene desnutricin grave podra utilizar el
llenado capilar lento para estar ms seguro del estado de hidratacin.
El tratamiento que se prefiere para los nios con DESHIDRATACIN GRAVE es la rehidratacin
rpida por va intravenosa, siguiendo el PLAN C. Cuando sea posible se ingresar al nio en un
hospital. Este nio tiene un dficit hdrico mayor del 10% del peso corporal, es decir, ms de 100 ml/
kg en menores de dos aos. Ms adelante aprender todo sobre el PLAN C. Pero si el nio tiene otra
clasificacin grave diferente a la de DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE, refiralo urgentemente y
no demore su referencia por hidratar completamente, siga todas las recomendaciones de referencia
y transporte REFIERA.

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2 - Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos de edad

DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN

Si el nio presenta dos de los signos siguientes: inquieto o irritable, bebe vidamente con sed, ojos
hundidos y pliegue cutneo lento (<dos segundos) se clasifica como DIARREA CON ALGN GRADO
DE DESHIDRATACIN.
Los nios con DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN tienen un dficit de lquido
entre el cinco al 10% del peso corporal, es decir de 50 a 100 ml/kg y deben recibir un tratamiento
de rehidratacin oral en un establecimiento de salud siguiendo el PLAN B, segn se describe ms
adelante. En estos casos tambin se debe administrar suplemento de zinc como se describir.
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN

Si el nio no tiene signos suficientes para clasificarlo como con algn grado de deshidratacin, pero
tiene vmito persistente, diarrea de alto gasto, o segn refiere la madre el nio no quiere recibir
lquidos o alimentos, se clasifica como DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN.
En este caso es preferible dejarlo unas horas en la institucin e iniciar el Plan A SUPERVISADO. Se
observar la tolerancia a la va oral, el vmito y el gasto fecal. Si el nio se recupera, recibe lquidos
y alimentos y el gasto fecal no es alto, se puede enviar a la casa con instrucciones. Si contina con
vmito persistente o diarrea de alto gasto, es preferible remitirlo y hospitalizarlo.
DIARREA SIN DESHIDRATACIN

Los nios que no tuvieron criterios para clasificarse como DIARREA CON DESHIDRATACIN
GRAVE O DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN O DIARREA CON ALTO RIESGO DE
DESHIDRATACIN, se clasifican como DIARREA SIN DESHIDRATACIN.
El nio tiene un dficit de lquidos menor al 5%, es decir menos de 50 ml/kg en menores de dos
aos y necesita seguir el PLAN A para ser tratado en el hogar. El PLAN A incluye cinco reglas:
Primera regla: dar ms lquido de lo habitual para prevenir la deshidratacin
Segunda regla: Seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin
Tercera regla: Administrar suplemento de zinc al nio todos los das por 10 a 14 das
Cuarta regla: Ensear a la madre los signos de alarma para consultar de inmediato
Quinta regla: Ensear medidas preventivas

3.2.2 Clasificar al nio con diarrea persistente


Es la diarrea con o sin sangre, de comienzo agudo y que dura 14 das o ms. Se acompaa
generalmente de prdida de peso y a menudo de infecciones extra-intestinales graves. Muchos
nios que tienen diarrea persistente estn desnutridos antes de que comience la diarrea. La diarrea
persistente casi nunca ocurre en los lactantes amamantados exclusivamente. Se deben examinar
cuidadosamente los antecedentes para confirmar que se trata de diarrea y no de heces blandas o
pastosas repetidas varas veces al da, algo que es normal en los lactantes amamantados.
Clasifique al nio con DIARREA PERSISTENTE as:
DIARREA PERSISTENTE GRAVE
DIARREA PERSISTENTE

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2 - Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos de edad

Uno de los siguientes


signos:
Tiene deshidratacin
Edad menor de seis
meses

Todos los siguientes


signos:
No tiene deshidratacin
Edad mayor de seis
meses

DIARREA
PERSISTENTE
GRAVE

T ratar la deshidratacin antes de enviar al hospital a


menos que tenga otra clasificacin grave
Referir al hospital siguiendo las normas de estabilizacin
y transporte REFIERA

DIARREA
PERSISTENTE

E nsear a la madre cmo alimentar al nio con DIARREA


PERSISTENTE
Dar dosis adicional de vitamina A
Administrar vitaminas y minerales, incluyendo el zinc
por 10 a 14 das
Ensear a la madre signos de alarma para regresar de
inmediato
Consulta de seguimiento dos das despus
Ensear medidas preventivas
Evaluar segn el cuadro de clasificacin de VIH

DIARREA PERSISTENTE GRAVE

Un nio que presenta un cuadro de diarrea por 14 das o ms y adems se encuentra deshidratado o
tiene una edad menor a seis meses se clasifica como DIARREA PERSISTENTE GRAVE.
El objetivo del tratamiento del nio con DIARREA PERSISTENTE GRAVE es recuperar el estado
nutricional y la funcin intestinal normal y consiste en dar lquidos apropiados para manejar la
deshidratacin, alimentacin nutritiva que no empeore la diarrea, suplementos vitamnicos y
minerales, incluyendo el zinc por 10 a 14 das. El manejo hospitalario se debe realizar hasta que la
enfermedad se estabilice, disminuya la diarrea y se corrijan los signos de deshidratacin y se logre
ingesta de alimentos y lquidos orales manteniendo la adecuada hidratacin.
DIARREA PERSISTENTE

Un nio con DIARREA PERSISTENTE tiene un cuadro de diarrea de 14 das o ms y se encuentra


hidratado con una edad de seis meses o mayor.
Estos nios pueden manejarse en casa haciendo un seguimiento cuidadoso para comprobar que
estn mejorando. El tratamiento se basa en prevenir la deshidratacin, dar alimentacin nutritiva,
administrar preparados multivitamnicos y minerales complementarios vigilando la respuesta al
tratamiento.

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2 - Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos de edad

3.2.3 Clasificar al nio con diarrea con sangre en las heces


Hay una sola clasificacin para el nio con sangre en las heces:

Sangre en las heces

DISENTERA

ar un antibitico apropiado
D
Administrar zinc
Tratar la deshidratacin segn el plan indicado
Hacer consulta de seguimiento dos das despus
Ensear a la madre signos de alarma para regresar de
inmediato si empeora
Ensear medidas preventivas especficas

DISENTERA

Clasifique al nio con diarrea y sangre macroscpica en las heces como DISENTERA. Considere
positivo este signo si ha presentado sangre en las ltimas 48 horas.
Todos los nios con DISENTERA requieren lquidos para manejar y prevenir la deshidratacin y se
deben alimentar de forma adecuada para evitar la desnutricin. Adems deben recibir tratamiento
antibitico adecuado para la Shigella sp. La disentera producida por Shigella sp usualmente se
acompaa de fiebre alta, las deposiciones inicialmente son acuosas pero se vuelven mucosas,
sanguinolentas y de aspecto purulento.
Otras bacterias como la Salmonella no typhi, o Campylobacter jejuni pueden producir diarreas
acuosas con pintas de sangre y otras como el E. coli entero-hemorrgico pueden producir diarreas
con mucha sangre, casi como una enterorragia.
La amebiasis como causa de diarrea con sangre es muy poco frecuente en los nios, produce menos
de 3% de los episodios.
Considerando que la disentera ocasionada por Shigella sp puede producir complicaciones y que su
curso mejora con el uso de antimicrobianos, la OMS recomienda tratar todos los nios con diarrea
con sangre, con un antibitico que sea adecuado para Shigella sp.
La evaluacin del nio con disentera debe incluir una adecuada historia clnica y examen fsico con
palpacin abdominal para descartar la posibilidad de una invaginacin intestinal.
Adems del tratamiento antibitico debe recibir suplementacin con zinc y la madre debe
comprender los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud. Se debe hacer
control a los dos das para evaluar evolucin.

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2 - Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos de edad

EJERCICIO
CASO: CARLOS
Carlos tiene 10 meses de edad, vive en Beln. Boyac. Es trado
a la consulta por su abuelita Mara, porque tiene diarrea hace
15 das. Inicialmente las deposiciones comenzaron a ser blandas y ms frecuentes de lo habitual,
pero hoy empeor y las deposiciones son completamente lquidas, ha vomitado tres veces, se queja
a ratos como si tuviera dolor; ella cambi la dieta del beb y comenz a darle slo caldos y jugo
de guayaba, adems le suspendi la frmula que le daba, no recibe leche materna desde los cinco
meses, porque la madre trabaja.
Carlos no presenta signos generales de peligro, no tiene tos ni dificultad para respirar. El personal
de salud evala la diarrea de Carlos. Pregunta si hay sangre en las heces, la abuela contesta que no,
pero que las deposiciones son verdes y huelen muy mal, como si estuviera con infeccin. Voy a ver
ahora si hay signos de deshidratacin, le dice el mdico. El nio no est anormalmente somnoliento,
tampoco est inquieto, ni irritable, tiene los ojos hundidos y bebe con sed intensa cuando se le ofrece
agua. Al plegar la piel del abdomen sta vuelve a su lugar inmediatamente. Adems a la palpacin
est blando y distendido, sin dolor, no hay signos de irritacin peritoneal y no se encuentran masas.
Escriba los signos de Carlos en la historia clnica y clasifquelo.

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2 - Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos de edad

CASO: LUIS
Claudia trajo a su hijo Luis de siete meses de edad porque est con diarrea y fiebre hace tres das,
inicialmente slo cuatro a cinco deposiciones lquidas por da. Est comiendo muy bien y ha recibido
remedios caseros que le recomend su madre. Esta es la consulta inicial por este problema, Claudia
y su familia viven en Tumaco. Hoy consulta porque anoche Luis vomit dos veces y desde que
se levant hace tres horas lleva siete episodios de vmito y cinco deposiciones que no son muy
abundantes, pero tiene moco y pintas rojas como si fuera sangre. Adems lo observa completamente
plido y decado. En la historia se anotaron los siguientes datos: Peso 7,5 kg, Talla 68 cm, T: 37.5C. El
mdico pregunta a la madre si Luis ha sufrido de alguna enfermedad antes, la madre dice que s,
que tiene cuadros de tos todos los meses, que han sido manejados con inhaladores, pero nunca han
requerido hospitalizacin. Cuando el mdico observa a Luis, encuentra los siguientes signos:

Evale y clasifique a Luis en la historia clnica.

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