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Del 29 de enero al 3 de febrero de 2018

INTEPRETACIÓN DEL ANTIBIOGRAMA PARA MÉDICOS GENERALES

Pablo Villa Franco

Médico y Cirujano, Especialista en Medicina Interna y Especialista en Enfermedades Infecciosas
Universidad Pontificia Bolivariana.
Infectólogo IPS universitaria Clínica León XIII-Medellín- Colombia

Introducción
El estudio de la sensibilidad de las diferentes bacterias aisladas en muestras biológicas tienen
como objetivo evaluar en el laboratorio la respuesta de un microorganismo a uno o a varios
antimicrobianos, y traducir su resultado en un factor predictor de eficacia clínica.
El antibiograma puede interpretarse por medio de valores cualitativos como sensible, intermedio
o resistente basado en la Concentración Mínima Inhibitoria (MIC) de antimicrobiano que inhibe
el crecimiento bacteriano. Sin embargo, en la actualidad se prefiere realizar una lectura
interpretativa basada en el conocimiento de los diferentes mecanismos de resistencia,
permitiendo predecir el riesgo de resistencia a otros antibióticos que in vitro aparecen como
sensibles. Para la lectura interpretada del antibiograma es necesario tener la identificación
correcta y completa de los microorganismos, conocimiento de sus resistencias naturales,
identificación de las resistencias adquiridas, conocimiento y familiaridad con la epidemiología
local, conocimiento de los antibióticos marcadores de resistencia y algunos conceptos de
farmacocinética y farmacodinamia. Lo anterior garantizará la mejor elección del esquema de
tratamiento antibiótico.
Tanto para microorganismos Gram negativos como para Gram positivos los perfiles de resistencia
pueden clasificarse como habituales, raros o imposibles. Los primeros, fenotipos habituales,
recogen los aislamientos con mecanismos de resistencia cuya presencia es epidemiológicamente
normal en el medio donde se realiza la prueba, por ejemplo resistencia a oxacilinia en
Staphylococcus spp. Los fenotipos inusuales, son consecuencia de expresión de mecanismos de
resistencia poco habituales que requieren una confirmación por diferentes métodos, dada su
importancia clínica y epidemiológica. Un ejemplo de esto es el aislamiento de Staphylococcus
aureus resistente a vancomicina. Por último, los fenotipos imposibles son aquellos que no
responde a mecanismos de resistencia conocidos y generalmente no se confirman al repetir el
estudio, representando en la mayoría de los casos problemas técnicos en el desarrollo de las
pruebas de identificación o sensibilidad. Lo anterior puede esquematizarse en el reporte de
sensibilida a K. pneumoniae a ampicilina (Tabla 1).
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Tabla 1. Fenotipos raros e imposibles que requieren confirmación de la identificación.

MICROORGANISMO SENSIBILIDAD ANTIBIOTICO

Streptococcus beta hemolítico Resistente Penicilina
Cocos Gram positivos Sensible Aztreonam
Enterococcus faecalis Resistente Ampicilina
Streptococcus spp, Staphylococcus spp. Resistente Vancomicina
Klebsiella pneumoniae Sensible Ampicilina
Proteus vulgaris, Enterobacter cloacae Sensible Cefoxitina
Proteus mirabilis, Morganella morgannii, Serratia spp. Sensible Colistina
H. influenzae, N. gonorrhoeae o M.catharrhalis Resistente Cefotaxima
Tomado de Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28 (6): 375-385

Por otro lado, es necesario identificar y diferenciar las resistencias adquiridas de las naturales. Las
primeras son asociadas a la adquisición de genes de resistencia tanto de microorganismos de la
misma especie como de otras, modificando el patrón de resistencia natural. Las resistencias
naturales son aquellas debidas a una composición genética que le permite a la bacteria en forma
intrínseca no verse afectada por la acción del antibiótico. (Tabla 2)

Tabla 2. Resistencia Natural de especies de antibióticos.

Microorganismo Antibiótico
Acinetobacter baumannii Ampicilina, cefalosporinas
Cefalosporinas 1era 2da generación, ceftriaxona, ciprofloxacina,
Pseudomonas aeruginosa trimetropim sulfa
Burkholderia cepacia Cefalosporinas, colistina, aminoglicosidos
Stenotrophomonas maltophilia Todos betalactámicos, aminoglicósidos
Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca Ampicilina
Enterobacter spp. C. freundii Cefalosporinas 1era 2da generación, ceftiraxona
Morganella morganii AMP,cef1ª, 2ª, colistina
Providencia AMP,cef1ª, 2ª, Gentamicina, colistina
Proteus mirabilis Colistina, nitrofurantoína
Proteus vulgaris AMP,colistina, nitrofurantoína
Serratia AMP, cef1ª,2ª, colistina
Haemophilus influenzae PenicilinaG, eritromicina, clindamicina
Listeria Cefalosporinas 3ª,fluoroquinolonas
Tomado de: Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2001) 48, Suppl. 87-102
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1. Interpretación del antibiograma en Bacilos Gram negativos E.COLI K.PNEUMONIAE

Mecanismo de resistencia de los principales Antibióticos

Para la lectura interpretada del antibiograma en bacilos Gram negativos es necesario conocer los
mecanismos de resistencia de los principales antibióticos utilizados como las quinolonas,
aminoglicósidos, tetraciclinas y especialmente los betalactámicos.

Betalactámicos
Clásicamente los mecanismos de resistencia a los betalactámicos pueden dividirse en tres tipos:
- Alteración del sitio blanco de acción: este mecanismos de resistencia puede presentarse por
dos vías: la producción de proteínas de unión a penicilinas (PBPs) adicionales de baja afinidad
por el antibiótico ó por modificaciones estructural en las PBPs originales generando una
enzima con muy baja afinidad por el antibiótico.
- Trastornos de la permeabilidad: El mecanismo más importante es el que se da por mutantes
deficientes en una o más porinas de la membrana externa. Como ejemplo de ello es la
resistencia al imipenem en cepas de P. aeruginosa donde la deficiencia de una porina por
donde ingresa el antibiótico genera resistencia a algunos carbapenémicos.
- Eflujo activo e hidrólisis enzimática mediada por betalactamasas: es el mecanismo de
resistencia más reconocido de los bacilos Gram negativos a los betalactámicos, generando la
hidrólisis enzimática de penicilinas, cefalosporinas y en ocasiones a carbapenémicos.

De la misma manera se ha propuesto una clasificación estructural de las betalactamasas según 4

grupos de Ambler: A, B, C y D. Las pertenecientes a las clases A, C y D son enzimas tipo serina,
caracterizadas por la presencia obligada de una serina en el sitio activo, mediadora de la reacción
de hidrólisis. Por su parte, las enzimas de clase B tienen una o dos moléculas de zinc asociados al
sitio activo, consideradas como metalo-ß-lactamasas. Estas enzimas actúan a través de un
mecanismo diferente utilizando estas moléculas de zinc, que atacan directamente a los grupos
carboxilo y amino de los β-lactámicos, exceptuando los monobactámicos. Según esta se pueden
encontrar varios tipos:
- Producción de penicilinasas: pertenecen a las enzimas de clase A (TEM-1, TEM-2 y SHV-1)
denominadas betalactamasas de amplio espectro. Los microorganismos que adquieren estas
enzimas mostrarán resistencia a las aminopenicilinas, carboxipenicilinas y ureodopenicilnas
manteniendo sensibilidad a todas las cefalopsporinas, monobactámicos y carbapenémicos.
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Algunas cepas generan hiperproducción de estas enzimas lo que se ve traducido e resistencia

a cefalosporinas de primera y segunda generación (excepto cefoxitin) y disminuyendo la
susceptibilidad a amoxicilina/clavulánato; un patrón de resistencia similar a las betalactamasa
de espectro extendido (BLEE).
En algunas ocasiones se pueden presentar cepas de E. coli y K. pneumoniae con resistencia a
aminopenicilinas, carboxipenicilinas y ureidopenicilinas, siendo resistentes a la acción de los
inhibidores de betalactamas, enzimas que se conocen como IRT (inhibitor-resistant TEM
mutant). Este último mecanismo solo es identificable en bacterias que son naturalmente
sensibles a la amoxicilina clavulanato. Estas cepas muestran además sensibilidad a las
cefalosporinas incluyendo las de primera generación.
Otra enzimas con características similares a las BLEE que pueden generar confusión son las
betalactamasas tipo OXA. Estas pueden afectar también las cefalosporinas de tercera
generación, sin embargo, la acción inhibitoria del ácido clavulánico sobre estas enzimas es
mucho menor que la ejercida sobre la BLEE.
La hiperproducción de OXA-1, descritas en E. coli y Salmonella, pueden originar una
disminución de la sensibilidad a cefepime, sin afectar a las cefalosporinas de tercera
generación.
- Betalactamasas de espectro extendido (BLEEs): TEM, SHV, CTX-M: Estas betalactamasas
pertenecen a la clase A de Ambler. Son enzimas que confieren la capacidad de hidrolizar y
causar resistencia a penicilinas, oximinocefalosporinas (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima y
cefepime) y monobactámicos. Sin embargo, estas enzimas tienen unas características
adicionales como la incapacidad de hidrolizar carbapenémicos y cefamicinas, además de ser
inhibidas por los inhibidores de betalactamasas. Esta última característica es la mayor
diferencia conferida con los perfiles de resistencia de los pacientes productores de AmpC. La
familia de BLEE tipo CTX-M tiene como característica adicional su capacidad de hidrolizar
cefotaxime y cefepime con gran eficiencia. La identificación de este grupo de bacterias no
siempre es fácil ya que depende de la cantidad de enzima producida y la presencia o no de
otros mecanismos de resistencia. Para hacer la confirmación de la presencia de BLEE se utilizan
algunas pruebas adicionales utilizando discos de cefotaxima y ceftazidima con ácido
clavulánico confirmando la presencia de BLEE cuando se presenta una disminución de la
sensibilidad. En resumen un perfil de resistencia típico en BLEE es la resistencia a
cefalosporinas de tercera y cuarta generación acompañado de resistencia a los
monobactámicos y sensibilidad a cefoxitin. Además en las pruebas fenotípicas confirmatorias
se presentan con inhibición por ácido clavulánico con prueba de ácido borónico negativa.
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- Betalactamasas tipo AmpC: Las betalactamasas de la clase molecular C de Ambler se

caracterizan por hidrolizar cefalosporinas de primera y segunda generación, incluidas las
cefamicinas y, son poco eficaces para generar hidrolisis de, las cefaloporinas de tercera y
cuarta generación además de los carbapenémicos. Este espectro de hidrólisis puede ampliarse
y afectar además a cefalosporinas de cuarta generación, conocidas como AmpC de espectro
extendido. Cuando se usan las pruebas de confirmación la cloxacilina el ácido borónico y sus
derivados (ácido fenil-borónico), inhiben a las betalactamasas de tipo AmpC, mientras que el
ácido clavulánico no es un buen inhibidor.
Una característica a tener en cuenta en este grupo de betalactamasas es cuando se
expresan grandes cantidad de AmpC (hiperproducción de AmpC), estos presentan un fenotipo
de resistencia a las penicilinas, los inhibidores de betalactamasas, cefalosporinas de primera y
segunda generación, incluidas las cefamicinas y dependiendo del grado de hiperproduccion
pueden generar resistencia a carbapenémicos, especialmente cuando se combinan con otros
mecanismos de resistencia adicionales como el cierre de porinas.
Algunas bacterias de la familia de las Enterobacteriaceae y otros bacilos Gram negativos
expresan AmpC de manera constitutiva (E. coli, A. baumannii) o inducible encontrándose
codificadas en los cromosomas bacteriano. (Aeromonas spp., Morganella
morganii, Providencia spp., Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. indol positivo, Citrobacter
freundii, Enterobacter spp. y Serratia spp.). También se ha encontrado AmpC mediado por
plásmidos en K. pneumoniae y Salmonella spp..
Tipicamente la presencia de AmpC se sospecha cuando existe resistencia a cefoxitin (siendo
este el marcador más sensible), resistencia a inhibidores de betalactamasas, acompañando de
sensibilidad a cefalosporinas de cuarta generación y carbapenémicos. Las pruebas
confirmatorias adicionales generalmente se basan en la inhibición de AmpC por ácido borónico
o por cloxacilina.
- Carbapenemasas: Este grupo de enzimas representan la familia más versátil de
betalactamasas hidrolizando todos los betalactámicos incluyendo los carbapenémicos. Estas
enzimas pueden estar codificadas en el cromosoma bacteriano o estar presentes en elementos
genéticos móviles. Las carbapenemasas tienen dos grupos: carbapenemasas tipo serina (clase
A y D) y las metalobetalactamsas (clase B), denominada así por la dependencia de metales de
zinc para su funcionamiento. Estas pueden ser transmitidas por plásmidos como VIM, IMP,
SPM, GIM, NDM.
Desde el punto de vista práctico una vez observado la expresión de un fenotipo compatible
con la presencia de una carbapenemasa, generalmente ilustrado por la sensibilidad disminuida
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o resistencia a las cefalosporinas de amplio espectro y a alguno de los carbapenémicos, es

necesario realizar una prueba de confirmación, el test de Hodge o test de Hodge modificado.
Sin embargo este test tiene algunas dificultades ya que su sensibilidad es variable dependiendo
de la familia de microorganismos y es incapaz de hacer la diferenciación del tipo de
carbapenemasas expresada por lo que se hace necesario realizar una aproximación basado en
algunas pruebas fenotípicas
Las carbapenemasas de clase A (KPC, GES, SME, IMI) se presentan con resistencia a todos los
betalactámicos incluyendo resistencia a carbapenémicos y aztreonam. Las pruebas para su
detección se complementan con la inhibición de la carbapenemasa con el ácido borónico y sin
inhibición de su acción al exponerse al EDTA o la cloxacilina.
La utilización del ácido borónico tiene como inconveniente el ser también un buen inhibidor
de AmpC, circunstancia que dificulta la detección de las KPC cuando está presente por ejemplo
en Enterobacter cloacae. Las metalobetalactamasas (grupo B) incluyen un perfil hidrolítico a
todos los betalactámicos con excepción del aztreonam. Además, como característica general
tienen MIC elevados para carbapenémicos, mantienen su actividad en presencia de inhibidores
de betalactamasas, pero son susceptibles a la inhibición por quelantes de iones como el EDTA,
ácido mercaptoacetico y el ácido mercaptopropiónico.
Las carbapenemasas de clase D son las enzima tipo OXA. Su detección fenotípica es compleja,
ya que la hidrólisis de los carbapenémicos es poco eficiente y prácticamente inexistente para
las cefalosporinas de tercera y cuarta generación. Son poco inhibidas por los inhibidores. Sin
embargo, la mayoría de enzimas tipo OXA pueden tener el siguiente perfil fenotípico:
resistencia a las penicilinas y sus inhibidores, sensibilidad a las cefalosporinas y disminución de
la sensibilidad a los carbapenémicos.

Aminoglicósidos
Si bien las betalactamasas son los mecanismos enzimáticos más frecuentes, existen otras enzimas
que generan resistencia concomitante a otras familias de antibióticos. Algunas metilasas,
acetiltransferasas, nucleotidiltransferasas y fosfotransferasas que inactivan en forma efectiva los
aminoglicósidos. (Tabla 3)
El espectro de estas enzimas es reducido. En general, varias enzimas pueden inactivar gentamicna
pero solo algunas limitan la actividad de amikacina, sin embargo, cuando aparecen en forma
simultanea diferentes enzimas puede generar un patrón de multirresistencia a los
aminoglicósidos. Algunas enterobacterias como Providencia stuartii y Serratia marcescens son
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naturalmente resistentes a los aminoglicósidos ya que portan en su cromosoma algunas

acetiltransferasas.

Tabla 3: Enzimas modificadoras de sensibilidad a aminoglicósidos.

Enzima Estreptomicina Gentamicina Amikacina
Acetiltrasnferasas
AAC-6´ - - +
AAC-2´ - + -
AAC-3´ - + -
Fosfotransferasas
APH-3´ - - +-
APH-2´´ - + +-
APH-3´´ + - -
APH-6 + - -
Adeniltranferasas
ANT-2´´ - + -
ANT-4´ - - +

1RA 2DA 3RA 4TA

Quinolonas AC. NALIDIXICO - CIPRO/NORFLOXACINA - LEVOFLOXACINA - MOXIFLOXACINA
La resistencia a quinolonas en enterobacterias se alcanza por acumulación de mutaciones en los
genes de la topoisomerasa, especialmente gyrA y parC. Estas mutaciones se concentran en una
región llamada QRDR. Otro mecanismos de resistencia es la hiperexpresión de bombas de
expulsión o algunas alteraciones en porinas causando algunos niveles de resistencia bajo.
Además, se han descrito 3 mecanismos de resistencia residente en plásmidos: proteínas de
resistencia a quinolonas (Qnr) que protegen a la DNA girasa; la enzima modificante de
aminoglucósidos Aac (6′)-Ib-cr que le confiere resistencia cruza a las quinolonas y adicionalmente
un sistema de eflujo.
Para su reconocimiento en el antibiograma no existen marcadores fenotípicos claros y su
detección debe hacerse por métodos moleculares. Quizás una de las pocas formas de predicción
de resistencia en quinolonas es cuando hay resistencia al ácido nalidíxico y sensibilidad
ciprofloxacina, en este caso estaríamos frente a una mutación en el gyrA, por lo que existe el
riesgo de falla terapéutica especialmente en S. entérica. Cuando hay resistencia al ácido nalidíxico
y sensibilidad intermedia o resistencia a ciprofloxacina, muy probablemente esta cepa tiene dos
mutaciones gyrA o gyrA + parC. Ello implica resistencia a todas las fluoroquinolonas.
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Trimetropim-Sulfametoxaxol INHIBIDOR DE DIHIDROLATO REDUCTASA + SULFONAMIDA

Estos compuestos inhiben competitivamente la incorporación del ácido para-aminobenzoico en
el ácido tetrahidropteroico, un precursor del ácido fólico, mediante la interferencia de la enzima
dihidropteroato sintetasa. La resistencia a sulfonamidas es producida ya sea por un aumento de
la síntesis del ácido para-aminobenzoico, mutaciones en la dihidropteroato sintetasa o por un
mecanismo enzimático codificado en plásmidos que hacen inefectiva la acción de las
sulfonamidas. El compuesto trimetoprim actúa en la etapa metabólica posterior al lugar de acción
de las sulfonamidas inhibiendo la dihidrofolatoreductasa bacteriana. La resistencia a este
compuesto puede ser cromosomal o plasmídico. En el primer caso se da por mutaciones en la
enzima que hacen inefectiva la acción de trimetoprim o por hiperproducción de la misma enzima
sin mutaciones. El segundo caso es dado por la expresión de enzimas alternativas codificadas en
plásmidos, que no son inhibidas por este compuesto.

Mecanismos especiales de resistencia

Si bien mucho de los mecanismos de resistencia son compartidos por los bacilos Gram negativos
es necesario hacer una mención especial para dos bacilos Gram negativos no fermentadores: P.
aeruginosa y Acinetobacter baumannii complex ya que este grupo de microorganismos tiene
mecanismos de resistencia particulares que merecen una mención adicional

- Pseudomonas aeruginosa: P. aeruginosa tiene una resistencia natural a múltiples antibióticos

y fácilmente adopta resistencia a otros a través de la adquisición de elementos genéticos
móviles o mutaciones. La resistencia que presenta este microorganismo se debe, a
mecanismos como la producción abundante de enzimas inactivadoras, incluyendo la
expresión natural de AmpC cromosómica, la impermeabilidad de la membrana, y la presencia
intrínseca de bombas eflujo, principalmente Mex-AB-OprM (Tabla 4). Todos estos
mecanismos favorecen el fácil desarrollo de multidrogorresistencia en este grupo de
microorganismos.
El fenotipo silvestre de P. aeruginosa es susceptible a quinolonas, aminoglicósidos,
ureidopenicilinas, ceftazidima y cefalosporinas de cuarta generación, además, sensibilidad a
PIP/TAZO
aztreonam y carbapenémicos (excepto ertapenem).
La presencia de AmpC cromosómica inducible, que se expresa en condiciones normales, es
responsable de la resistencia a las aminopenicilinas, cefalosporinas de primera, segunda
generación y la combinación con inhibidores de betalactamasas. Con la exposición a algunos
antibióticos, se puede observar un aumento constitutivo de AmpC debido a la mutación de
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proteínas involucradas en la regulación de genes de expresión. Cuando AmpC aumenta en

forma significativa, se puede observar resistencia a todos los betalactámicos, excepto los
carbapenémicos. La resistencia enzimática a los carbapenémicos puede darse por la presencia
de carbapenemasas, especialmente por aquellas tipos A (serinas) y clase B
(metalobetalctamasas). Sin embargo también se puede presentar un aumento en la capacidad
de impermeabilidad de la membrana, especialmente en el cierre de OprD, la principal porina
y vía de entrada de los carbapenémicos. Esta vía afecta principalmente al imipenem ya que es
una molécula de mayor tamaño que meropenem o doripenem. Por esta razón en el
antibiograma se puede observar una resistencia a imipenem con sensibilidad a meropenem y
doripenem.

Tabla 4. Fenotipos de resistencia betalactámicos en Pseudomonas aeruginosa

Piptazo Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem Meropenem Interpretación
S S S S S S Silvestre
R R S/r R S S AmpC desreprimida
S S S S R R Perdida porina OprD
r/R r/R R r/R S R Bomba expulsión MexAB-OprM
r/R S R S S S OXA 1, OXA 31
R R R S r/R r/R Metalobetalactamasa
R R R R R R Perdida porina OprD + bomba
de expulsión
S: Sensible, R: Resistente, r: Susceptibilidad disminuida.
Adoptado de Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28 (6): 726-736

- Acinetobacter baumannii complex: Normalmente A. baumanni puede expresar un fenotipo

natural de resistencia al producir en forma intrínseca AmpC en forma cromosomal. Sin
embargo algunas cepas pueden hiper expresar cefalosporinasas, facilitado por la adquisición
de una secuencia de inserción llamada ISAba1, la cual incrementa el nivel enzimático de
expresión y confiere resistencia a penicilinas, cefalosporinas de primera, segunda y tercera
generación sin afectar los carbapenémicos. Por otro lado la resistencia adquirida esta
mediada por la producción enzimática, especialmente carbapenemasas del grupo D (OXA) y
las metalobetalactamasas (especialmente VIM, IMP) que puede conferir resistencia a
carbapenémicos.
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2. Interpretación del antibiograma en cocos Gram positivos

A diferencia de los bacilos Gram negativos, la resistencia en este grupo de microorganismos está
asociada a cambios estructurales en la pared celular o en componentes citosólicos como los
ribosomas y no a mecanismos enzimáticos. Los ejemplos más representativos son aquellos
mecanismos de resistencia expresados por: Staphylococcus spp. , Enterococcus spp. y
Streptococcus spp.

Staphylococcus spp. RACIMOS

- Resistencia a penicilina: En la actualidad solo 5% de cepas de Staphylococcus spp. son

sensibles a penicilina. El fenotipo más frecuente en este género incluye resistencia a penicilina
y ampicilina por producción de penicinilinasas. Esta resistencia es mediada por una
betalactamasa de clase A, que se inactiva con los inhibidores de betalactamasa, sugiriendo su
sensibilidad. Las penicilinasas no hidrolizan las penicilinas semisiténticas, como la oxacilina o
la meticilina, ni tampoco las cefalosporinas o carbapenémicos, excepto en algunas situaciones
cuando se tienen grandes inóculos bacterianos que pueden afectar algunas cefalosporinas
como la cefalexina o cefalotina por hidrólisis de las mismas.
- Resistencia a meticilina: Otro fenotipo frecuente entre las especies de Staphylococcus es el
fenotipo de resistencia a la meticilina por adquisición del gen mecA el cual codifica la PBP2a.
Esta tiene una baja afinidad por los betalactámicos continuando con la síntesis del
peptidoglucano en presencia del antibiótico, lo que permite a la bacteria mantener su
crecimiento a todos los betalactámicos excepto aquellas cefalosporinas con actividad anti
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR) conocidas como cefaloporinas de quinta
generación (ceftarolina y ceftobiprol).
Para la identificación del gen mecA, el cefoxitin es el marcador más adecuado ya que es el
compuesto inductor más potente de su sistema regulatorio. Es por ello que al mejorar la
expresión de este gen se mejora la detección de la resistencia a la meticilina. La detección en
el laboratorio de resistencia a la meticilina en Staphylococcus spp se identifica mediante
discos de oxacilina o cefoxitin, antibióticos que se deben buscar en el antibiograma como
marcadores de resistencia.
Existen algunas cepas de S. aureus con resistencia limítrofe o resistencia bordeline a la
oxacilina (BORSA). Estos se caracterizan por la expresión de resistencia intermedia a la
oxacilina. Esta sensibilidad disminuida puede estar en relación a la presencia o no del
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gen mecA. En ausencia del gen la disminución de la MIC puede relacionarse con
la hiperproducción de una betalactamasa estafilocóccica o una alteración de las PBP 1,2,4.
Al evaluar su sensibilidad, si estas cepas son resistentes a cefoxitin debe mantenerse el
principio de resistencia a todos los betalactámicos. Si, por el contrario son sensibles a
cefoxitina, se asume que el mecanismo más probable es la sobreexpresión de una
betalactamasa estafilocóccica o una modificación de las PBP 1,2 o 4. En este caso la oxacilina
puede ser efectiva siempre y cuando cuando la MIC sea inferior a 2ug/ml, de lo contrario
deben ser consideradas como resistentes.
- Resistencia a macrólidos y clindamicina (MLSB): En Staphylococcus spp. se han descrito varios
mecanismo de resistencia al grupo de antibióticos MLS como por ejemplo modificación de la
diana blanco, expresión de bombas de expulsión o inactivación del antibiótico generando
unos fenotipos caracteristicos de resistencia:
- Fenotipo cMLSB: Este fenotipo da una resistencia constitutiva a todos los macrólidos,
clindamicina y estreptoGramina B debido a la modificación del sitio blanco (ARNr 23s) por
acción de metilasas en el gen erm.
- Fenotipo iMLSB: Se genera una resistencia inducible a la clindamicina. Este fenotipo
inducible expresa falsa sensibilidad a la clindamicina acompañado de una sensibilidad
disminuida a eritromicina. En este caso siempre será necesario realizar el D-test. Si la
prueba es positiva confirma la resistencia a Clindamicina mediada por el gen erm. De ser
negativa indicaría la presencia del tercer fenotipo.
- Fenotipo MSb: Este fenotipo da resistencia a macrólidos con sensibilidad a clindaimicina.
Este fenotipo de resistencia esta mediado por genes mef, msrA o erp que codifican
bombas de eflujo para la expulsión de este antibiótico.
- Resistencia a quinolonas: El mecanismo más importante de resistencia a fluoroquinolonas
consiste en mutaciones en las dianas de acción del antibiótico, en concreto en la DNA
topoisomerasa IV y en la DNA-girasa. Asimismo, la resistencia puede estar ocasionada por
mutaciones en el norA, responsable de un mecanismo de expulsión activa.
- Sensibilidad disminuida a glucopéptidos: En S. aureus las resistencia a vancomicina se define
con un aislamiento con una MIC ≥ 16ug/ml, sensibilidad intermedia (VISA) cuando la MIC está
entre 4-8ug/ml y heterorresistente cuando la MIC está entre 2 y 8 ug/ml. Si bien la
sensibilidad es definida con valores MIC ente 0,5-2ug/ml, cuando se tiene un SAMR con MIC
para vancomicina de 2, se ha reportado una reducción en la tasa de éxito terapéutico cuando
se usa vancomicina, incluso a pesar de estar definido como “sensible”. Es por esto que para
este tipo de aislamiento se prefiere utilizar otras alternativas como daptomicina o linezolid
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para el tratamiento de infecciones severas por estos microorganismos. El mecanismo de

resistencia es diferente, la sensibilidad intermedia a vancomicna se debe a una alteración de
la estructura de peptidoglicanos y un engrosamiento de la pared celular que determina un
secuestro del glucopéptido, impidiendo su unión sobre los restos de D-alanina- D-alanina, sitio
diana de acción de este grupo de antibióticos
ANTIBIOGRAMA: Aislamiento de SAMR sensible a Vancomicina con una MIC de 2; tratar con Daptomicina y/o Linezolid

Enterococcus spp.
FAECALIS Y FAECIIM

- Resistencia a glucopéptidos: Se han descrito dos tipos de resistencia a los glucopéptidos: 1)

Resistencia intrínseca: Enterococcus gallinarum (gen vanC1), Enterococcus casseliflavus (gen
van C2) y Enterococcus flavescens (gen vanC3). Estos se caracterizan por tener bajos niveles
de resistencia a la vancomicina (MIC 2-32mg/L) según los criterios del CLSI. Estos genes se
encuentran en el cromosoma bacteriano y no son transferibles por lo que tienen escasa
transcendencia clínica y epidemiológica. 2) Resistencia adquirida: Se han descrito 8 fenotipos
diferentes. El fenotipo Van A se caracteriza por tener un nivel de resistencia elevado a la
vancomicina y la teicoplanina, este es de carácter inducible y es el fenotipo más frecuente de
los Enterococcus spp. resistentes a la vancomicina. El fenotipo VanB se caracteriza por tener
moderados niveles de resistencia a la vancomicina y sensibilidad a la teicoplanina.
- Resistencia a aminoglicósidos: Las diferentes especies de enterococos tienen resistencia
intrínseca de bajo nivel a los aminoglicósidos. La adquisión de determinates genéticos
asociado a a la producción de enzimas modificadoras de aminoglicósidos conlleva a la
expresión de altos niveles de resistencia. Este mecanismo es importante a la hora de tener en
cuenta el beneficio de una terapia combinada, ya que definitivamente como monoterapia los
aminoglicósidos tienen resistencia intrínseca.

Streptococcus pneumoniae CADENAS

- Resistencia a betalactámicos: Los fenotipos mas frecuentes en S. pneumoniae son los

siguientes: a) sensibilidad a todos los antibióticos betalactámicos en cuyo caso no existe
expresión de ningún mecanismos de resistencia. b) sensibilidad disminuida a la penicilina c)
resistencia a penicilina (MIC > 2ug/ml) y sensibilidad a cefotaxima. d) Resistencia a penicilina
MIC y sensibilidad disminuida o resistencia a cefotaxima y e) Sensibilidad o sensibilidad
disminuida a penicilina y resistencia a cefotaxima.
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La resistencia de Streptococcus pneumoniae a los betalactámicos están relacionados con

mutaciones en los genes que codifican las PBP. Las principales proteínas implicadas en la
resistencia son las PBP 1a, 2b, y 2x.
Las alteraciones en las PBP2b son las responsables de la resistencia a penicilina, mientras que
PENICILINAS
las modificaciones en la PBP1a y PBP2x están más relacionados con la resistencia a la
CEFALOSPORINA
cefalosporinas.
- Resistencia MLSB: Similar a los mecanismos de resistencia de S. aureus, la resistencia a
macrólidos, lincosamidas y estreptoGraminas se debe a: Modificación enzimática de la diana
ribosómica (genes erm, que codifican la producción de metilasas que actúan en la subunidad
23S ARNr e impiden la unión de estos antibióticos a su diana. El segundo mecanismo es la
presencia de bombas de expulsión activa codificadas por los genes mef (mefE, mefA, mefL)
que disminuyen la concentración intracitoplasmatica del antibiótico. Y por último, la
modificación de la diana ribosómica debido a mutaciones en los genes que codifican las
porinas ribosómicas o por alteraciones en el RNAr.
- Resistencia a Quinolonas: Los mecanismos de resistencia a las fluoroquinolonas en S.
pneumoniae son relacionados con mutaciones en las regiones determinantes de resistencia a
quinolonas (QRDR) tanto en la topoisomerasa IV (ParC y ParE) que es la diana primaria, como
en la DNA girasa (GyrA y GyrB) que actúa como una diana secundaria. También pueden
aparecer mecanismos de resistencia a través de bombas de expulsión que afectan en forma
más significativa a las quinolonas hidrófilas. A si se pueden encontrar tres fenotipos de
sensibilidad/resistencia a quinolonas: a) Fenotipo sensible en el que las cepas son sensibles a
todas las quinolonas incluyendo las nuevas fluoroquinolonas. b) El fenotipo con bajo nivel de
resistencia a fluoroquinolonas en el que las cepas son resistentes a norfloxacina, cierta
sensibilidad a ciprofloxacina y son sensibles a levofloxacina. En este caso se debe alertar sobre
el riesgo elevado de selección de mutantes de alta resistencia durante el tratamiento e indicar
que no se debe utilizar fluoroquinolonas ya que existe alta posibilidad de falla terapéutica. c)
El fenotipo de alto nivel de resistencia a fluoroquinolonas en el que se observa resistencia a
norfloxacina, ciprofloxacina y levofloxacina y por tanto, las cepas son resistentes a todas las
fluoroquinolonas.
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Del 29 de enero al 3 de febrero de 2018

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