TÍTULO: TÍTULO: FORMATO REPORTE EVOLUTIVO

(COMPARATIVO ENTRE LA EVALUACION INICIAL Y ESTADO ACTUAL)

Código: R-GAUS-010
PROCESO: GESTION DE ATENCION AL USUARIO
No. Revisión: 1
DEPENDENCIA: DIRECCION MEDICA
Versión: 07-DIC-2013

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Fecha de Ingreso a la Julio28 del 2012
Institución
# Documento de identificación 114258067 Edad: 9 años Sexo: F
Nombres y Apellidos completos Karen Andrea Calle Fuentes
Fecha y lugar de nacimiento 20 de Mayo del 2006/ Sincelejo.
Nombre de la EPS Saludcoop.
Impresión Diagnostica Autismo Infantil.
Esta Escolarizada?? SI X NO Grado: Tercero

EVALUACION INICIAL. EVALUACION ACTUAL

Autoestimulación: Presenta
autoestimulación táctil como aleteo,
palmoteo de las manos y el tomar las
manos de otra persona para aplaudir.
Autoestimulación: En la actualidad la
paciente manifiesta en algunas
ocasiones autoestimulación táctil
llevando el dedo al ojo. Presenta
autoestimulación con los objetos que
más le gustan rosándolos con la cara
mientras los utiliza. Aunque esta ha
disminuido su frecuencia en un 30%.

Pérdida de Control: En la actualidad Perdida de Control:

el paciente manifiestas conductas de
autoagresión de tipo física al estar
expuesta a situaciones que le generan
estrés, llora fuerte y grita, se tira al piso
golpea la parte anterior de su cabeza
contra superficies duras (pared)
Actualmente el paciente ha disminuido
las agresiones a terceros de tipo
físicas (pegar y golpes con su cabeza),
en algunas ocasiones hacia los objetos
tirando celulares, controles remotos,
mesas de terceros como retaliación por
no tener lo que desea o por hacer lo
que no desea. Ya no le causa mucho
stress ver salir a su madre a la calle.

Impulsividad: actualmente la paciente Impulsividad: en la actualidad en alen

presenta actividad motora excesiva, muy pocas veces la paciente suele
camina de un lado al otro, se le dificulta caminar de un lado a otro sin ninguna
permanecer sentada, le cuesta funcionalidad, necesita apoyos
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EVALUACION INICIAL.
mantener las manos quietas, en todo
momento quiere permanecer con un
objeto pero pierde el interés
rápidamente y busca otro. Le cuesta
mucho esperar.
Incumplimiento: No obedece ninguna
instrucción, hace lo que desea.
Comunicación: paciente cuyo proceso
comunicativo es el empleo de gestos y
el señalamiento para satisfacer sus
deseos y necesidades.
Habilidades Sociales: No busca el
contacto de otras personas, cuando se
expone a situaciones donde hay otros
niños y niñas los evade.
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No. Revisión: 1
Versión: 07-DIC-2013
EVALUACION ACTUAL
mínimos para terminar algunas
actividades, ya que otras las realiza sin
necesidad estos, en ocasiones la
paciente logra esperar de forma
calmada y tranquila, sin manifestar
comportamientos alterados y puede
mantenerse sentada por una hora muy
tranquilamente de forma natural.
Incumplimiento: actualmente realiza
instrucciones de un paso, por
periodos se muestra retadora y
resistente a las demandas de autoridad
pero actualmente se muestra muy
receptiva y obediente a la instrucción
dada hasta de baja probabilidad de
cumplimiento. Por lo que es capaz de
cumplir y ejecutar instrucciones.
Comunicación
La paciente comunica verbalmente las
palabras agua, papa, mama de forma
funcional y con un apoyo al
retroalimentarle que debe hablar en
ocasiones lo dice de forma funcional y
espontánea. pronuncia el sonido
onomatopéyico del perro, del gato, de
la vaca y del pavo.
Habilidades Sociales: La paciente
participa en actividades agradables
con niños y niñas de su edad,
evidenciándose mayor iniciativa de
participación con los niños y niñas. Le
gusta recibir visitas en su casa, se rie
cunado todos esta n riendo, no le gusta
estar sola, invita a la persona
halándola del brazo a sentarse con ella
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EVALUACION INICIAL. EVALUACION ACTUAL

Juego:
No inicia juegos grupales, tampoco
tiene juego estructurado ni funcional. jugar adecuadamente con juguetes
a cantar, jugar a las palmas, ver videos
musicales o la televisión . y se
mantiene motivada al estar rodeada de
personas.
Juego:
Actual mente la menor es capaz de
sencillos como pelotas por tiempos
muy cortos. Tiene intencionalidad para
iniciar juegos con otros niños y niñas.
No realiza juego simbólico, no le
gustan las muñecas pero le encantan
los arma todos, encajables y
rompecabezas.

Atención: Su contacto visual es Atención: Actualmente el paciente

selectivo, mirando solo lo que es de su es capaz de mantener su contacto
interés, ocasionalmente responde al visual persona a persona por periodos
llamado por su nombre. de 9 segundos mantiene su atención
en actividades estructuradas en mesa
de alta y mediana probabilidad de
cumplimiento. con presencia de
distractores en espacios cerrados.

Tolerancia: Tolerancia: Actualmente la paciente

Presenta un cuadro de intolerancia
hacia la espera de turnos; a mantenerse
sentada; a las exigencias a las
actividades académicas a aceptar un no
por respuesta, a escuchar a dos
personas hablar delante de ella o por
celular.
tolera estar sentada por periodos
largos de tiempo, recibir instrucciones
de alta y mediana probabilidad de
exigencia, aunque ya tolera ver salir a
su madre, ver a dos personas hablar
frente a ella y ver hablar por celular,
por ciclos estos comportamientos los
quiere volver a retomar.

Cognición: Cognición:
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EVALUACION INICIAL. EVALUACION ACTUAL

No comprende las instrucciones Actualmente la menor es capaz de
sencillas de un paso, no identifica ni realizar correctamente instrucciones de
muestra interés por los objetos que la una sola acción, identifica partes
rodean, reconoce a sus padres y a su gruesas de su cuerpo como cabeza,
hermano. piernas, brazos y manos, así como
algunas finas como son: boca, nariz y
orejas, necesitando apoyo en algunas
ocasiones para estas últimas,
identificas objetos cotidianos presente
es su medio, como: prendas de vestir,
los objetos que se encuentran en su
casa y colegio, los alimentos que
acostumbra a comer en cualquier
presentación. Además realiza algunas
imitaciones no verbales con las partes
gruesas de su cuerpo.

Control de esfínteres: No tiene Control de esfínteres:

control de esfínteres es dependiente de Paciente que realiza las actividades de
forma total a los pañales. ir al baño y control de esfínter vesical
y anal diurno con apoyo parcial, en
ocasiones avisa para ir al baño
señalando sus partes en otras es
dependiente del horario y supervisión.
Controla esfínteres nocturnos.

Vestirse: Vestirse:
Requiere apoyo total para vestirse y En la actualidad la paciente requiere
desvestirse. apoyo parcial para ponerse y quitarse
sus prendas de vestir, en especial las
que involucran praxias finas como
abotonar y desabotonar, requiere
apoyo total para amarrar sus zapatos y
en ocasiones se los calza sola.
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Bañarse: La paciente requiere apoyo Bañarse
total para todo el proceso del baño. Actualmente la paciente requiere
apoyo verbal para realizar el proceso
de abrir la ducha, enjabonar varias
partes del cuerpo, cerrar la llave,
dosificar el shampoo, secarse y salir
del baño. En cuanto a su proceso de
cepillado de dientes requiere apoyo
para la realización de los movimientos
en todos sus dientes y no tolera que la
cepillen.
Comer: Comer: Actualmente la paciente
Come con apoyo total, le dan la maneja su cuchara de forma funcional
comida. e independiente con plato hondo para
evitar votar los alimentos, en ocasiones
hace pataletas por no querer comer
sola, si no deseando que le den la
comida come todo tipo de alimentos,
pero no le agradan en su totalidad las
sopas que en las mayorías de las veces
no las quiere tomar o desea que se las
den, haciendo pataletas, tirando el
plato de la mesa o volteando la mesa.
(por periodos).toma y deja estos
comportamientos.

Autosuficiencia: Autosuficiencia:
Es dependiente de sus padres para Actualmente la paciente no mide el
todo. peligro, pero puede mantener un
comportamiento adecuado en sitios
públicos frecuentemente y lugares no
estructurados, y sabe la funcionalidad
del dinero pero no sus respectivas
denominaciones.
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RECOMENDACIONES

Después de realizar el comparativo entre cada una de las áreas

examinadas en la evaluación inicial realizada la paciente KAREN
ANDREA CALLE FUENTES , en JULIO 28 del 2012 y confrontarla con los
alcances obtenidos hasta el mes de JUNIO del año en curso 2015, tras
recibir tratamiento integral personalizado bajo la Metodología de Análisis
del comportamiento aplicado A.B.A.

1. El tratamiento instaurado, propende por la estabilidad de la salud

del paciente. Durante su intervención se evidencian avances en la
modificación de los comportamientos y conductas no apropiadas
en las áreas afectadas de Atención, Tolerancia,
Autoestimulación Habilidades Sociales, Juego,
Comunicación y Cognición.

2. Este tratamiento ha favorecido la integración del paciente en sus

ambientes naturales, gracias al avance obtenido en las la
disminución de sus comportamientos alterados.

3. El tratamiento ha permitido la integración social y familiar de la

niña, toda vez que ha reducido los episodios de Comportamientos
alterados como baja tolerancia ante los cambios y correcciones y
las pataletas y berrinches presentes.

4. Se recomienda continuar el proceso terapéutico integral

personalizado de intervención en salud mental, estructurado en
las áreas de fonoaudiología y terapia comporta mental, bajo la
metodología ABA (análisis del comportamiento aplicado), con la
intensidad de 8 horas diarias de lunes a Sábado, con el fin de
atender las necesidades para el adecuado desarrollo e integración
social de la niña. Se continuara trabajando de manera prioritaria e
interdisciplinaria en el área comportamental, Fonoaudiología
comportamental, y Neuropsicología.
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PAMELA NAAR MENDOZA
PEDAGOGA INFANTIL C.C. 1032360448
RES. N° EK201436068639
TERAPEUTA TRATANTE A.B.A.

__________________________________
WALTER PONTÓN CORTES
MEDICO PSIQUÍATRA
INFANTIL Y DE ADOLESCENTES RM. 06669
DIRECTOR MEDICO
___________________________________
JESUS FELIPE OSPINO RUMBO
FONOAUDIÓLOGO RG 089978
ESP. EN DEFICIT DE ATENCION
SUPERVISOR CLÍNICO NACIONAL