ACTUALIZACIÓN

Enfermedades neurológicas
y psiquiátricas en el anciano
A. Viloria Jiménez
Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Enfermedades Las enfermedades neurológicas y psiquiátricas presentan una elevada prevalencia en el anciano
neuropsiquiátricas con una estimación de aproximadamente el 12 % a nivel global. Dichas cifras se elevan conside-
- Demencia rablemente en la población hospitalizada (40-50 %) y mucho más en ancianos institucionalizados
- Parkinson (70-94 %). En hospitales psiquiátricos, el 27 % de los pacientes son mayores de 65 años. Cabe des-
tacar la demencia, enfermedad de Parkinson, enfermedad cerebrovascular, depresión, ansiedad,
- Depresión
delirium y los trastornos del sueño por su elevada frecuencia en este grupo de edad, así como su
- Delirium repercusión en la calidad de vida del paciente y del cuidador y en el ámbito socioeconómico.
- Trastornos del sueño

Keywords: Abstract
- Neuropsychiatric diseases
Neurological and psychiatric diseases in the elderly
- Dementia
Neurological and psychiatric diseases have a high prevalence in the elderly with an estimate of
- Parkinson
about 12 % globally. These figures rise considerably in hospitalized population (40-50 %) and more
- Depression in institutionalized elderly (70-94  %). In psychiatric hospitals, 27  % of patients are older than 65.
- Delirium Notably dementia, Parkinson’s disease, cerebrovascular disease, depression, anxiety, delirium and
- Sleep disorders sleep disorders, because of their frequency in this age group and their impact on quality of life of
the patient and caregiver and socioeconomic.

Demencia Concepto de deterioro cognitivo leve.

La demencia es un síndrome clínico adquirido plurietiológi-
co, provocado por una disfunción cerebral que se caracteriza
por un deterioro respecto al nivel previo en múltiples aspec-
tos cognitivos, crónico, progresivo y casi siempre irreversi-
ble. Supone siempre un declive respecto al rendimiento inte-
lectual previo, con una afectación de la capacidad funcional
suficiente para interferir progresivamente en las actividades
sociolaborales y de la vida diaria (avanzadas, instrumentales
y finalmente básicas), el control emocional, el comporta-
miento social y la motivación, y que conduce inexorablemen-
te a una dependencia creciente según avanza la enfermedad.
De curso evolutivo complejo, presenta una gran variabilidad
interindividual y un elevado número de complicaciones.
Demencia prodrómica
Dentro del espectro entre el envejecimiento normal y la de-
mencia, una entidad a tener en cuenta es el deterioro cogni-
tivo leve (DCL) (tabla 1). Se trata de un constructo sindró-
mico heterogéneo, en términos de presentación clínica,
etiología, pronóstico y prevalencia, de difícil definición, don-
de múltiples términos han sido empleados (DCL, demencia
precoz, demencia presintomática, preclínica, prodrómica,
incipiente, etc.).
Las personas con DCL progresan a demencia con un
rango deL 6-15 % al año (tabla 1).
Los estudios de DCL revelan una patología neurodegene-
rativa o cerebrovascular intermedia entre los pacientes cogni-

Medicine. 2014;11(62):3659-76 3659

ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
TABLA 1
Criterios diagnósticos de deterioro cognitivo leve
Quejas subjetivas de pérdida de memoria corroboradas por un informador
Función cognitiva global o general normal
No existe afectación significativa en las actividades de la vida diaria
Afectación de la memoria: puntuación en test inferior 1,5 DS a la media de los
controles ajustado a edad, sexo y educación
No cumple criterios de demencia de acuerdo a los criterios DSM-IV y NINCDS-ADRDA
Adaptada de Petersen RC, et al1.
tivamente normales y aquellos con demencia. Se recomienda
una valoración exhaustiva en pacientes con quejas subjetivas
de memoria para detectar los posibles casos de DCL o de-
mencia prodrómica para lograr un abordaje óptimo.
Epidemiología
La prevalencia de la demencia (2010) se estimó en un 4,7 %
de los mayores de 60 años. En general, es menor en hombres
que en mujeres. Existe una tendencia al incremento con la
edad: 5-10 % en mayores de 65 años, duplicándose las cifras
cada 5 años hasta un 30 % a los 85 años, según algunos estu-
dios: 75 % en mayores de 85 años. Aproximadamente 35,6
millones de personas padecían demencia en 2010 a nivel
mundial. Se estima que el número de casos se doblará cada
20 años, de 65,7 millones en 2030, a 115,4 en 20502.
La prevalencia del DCL en ancianos en la comunidad es
del 2,1-11,5 %.
Respecto a la incidencia, existe menos documentación en
la literatura, según la estimación de la Organización Mundial
de la Salud (OMS), se producen 7,7 millones de casos nuevos
al año, lo que implica un nuevo caso cada 4 segundos3. La
incidencia de la demencia se dobla con cada 5,9 años de edad,
de 3,1/1.000 a 60-64 años a 175/1.000 en mayores de 95 años.
En España, existen aproximadamente 750.000-1.000.000
de pacientes con demencia y se prevé un incremento similar
al descrito a nivel mundial4.
La enfermedad de Alzheimer (EA) representa la causa
más frecuente (48-70 %). La demencia vascular (DV) supone
el 25  %, constituyendo la segunda causa más frecuente de
demencia. En los últimos años, se ha difuminado la frontera
entre EA y DV, ya que se ha observado que coexisten lesiones
y clínicas típicas de ambas patologías, por lo que cada vez se
tiene más en cuenta el componente mixto.
La demencia por cuerpos de Lewy (DCLw) supone la
segunda demencia degenerativa tras la EA (15-30 % de las
demencias). La demencia frontotemporal (DFT) constituye
el 5-10  % de las demencias y el 10-20  % de aquellos con
desarrollo previo a los 65 años. La supervivencia media de los
pacientes diagnosticados de demencia se encuentra entre
8-12 años, aunque también existen casos de 20 años o inclu-
so más de evolución.
Consecuencias y complicaciones
Supone la principal causa de incapacidad, institucionaliza-
ción y reducción de la supervivencia en los ancianos. Este
3660 Medicine. 2014;11(62):3659-76
síndrome incide en todos los aspectos de la vida del enfermo.
Las personas con demencia son más vulnerables a la hora
sufrir abuso físico, mental o económico. Los fallos cognitivos
y la falta de conciencia de enfermedad pueden determinar un
comportamiento peligroso y la exposición a diversos riesgos5.
La depresión es frecuente en los estadios iniciales de la
enfermedad y, aunque el riesgo de suicidio es bajo, hay que
tenerlo en cuenta, sobre todo en las fases iniciales. El estre-
ñimiento, la incontinencia urinaria, la malnutrición, las crisis
epilépticas, las infecciones (respiratorias, urinarias...), el deli-
rium, la inmovilidad y las úlceras por presión son patologías
y complicaciones asociadas a la demencia, con mayor fre-
cuencia en las fases avanzadas. Las infecciones constituyen la
causa más frecuente de muerte, junto con la patología cardia-
ca y los accidentes cerebrovasculares.
Los cuidadores suelen presentar síntomas psicológicos y
físicos (hipertensión arterial [HTA], estrés, falta de autocui-
dado y de la dieta, insomnio, alteración de la función inmu-
nitaria, depresión, ansiedad y otros trastornos psiquiátricos):
el “síndrome del cuidador”.
A nivel socioeconómico, la demencia ocasiona un coste
estimado de 160 billones de dólares anuales a nivel mundial,
y según un estudio realizado por Weirmer6, la implementa-
ción de un programa a nivel global para la identificación y
manejo precoz de los pacientes parece prometer resultados
esperanzadores en cuanto a la reducción de costes derivados
de la elevada prevalencia de esta enfermedad. Si la incidencia
se retrasa 5 años, el número de pacientes con la enfermedad
se podría reducir a la mitad.
Clasificación y etiología de las demencias
Basándonos en la clasificación DSM-V7 (Asociación Ameri-
cana de Psiquiatría) y CIE 10 (Organización Mundial de la
Salud) podemos establecer la clasificación etiológica que re-
cogemos en la tabla 2.
Igualmente podemos clasificar las demencias en inicio
precoz o presenil y demencias de inicio tardío o senil.
El término demencia precoz o presenil se refiere a aquellas
previas a los 65 años, la etiología más frecuente continúa
siendo la enfermedad degenerativa (31 %), principalmente la
EA, seguida de la DV y la DFT8. La supervivencia media es
de 6 años, con una progresión más rápida, lesiones cerebrales
más extensas y mayores complicaciones en su curso evoluti-
vo. Suele corresponderse con la forma familiar de la EA, au-
tosómica dominante (ocurre en al menos 3 individuos de 2 o
3 generaciones, dos de los individuos son familiares de pri-
mer grado del tercero). Representa menos del 5  % de los
casos, y no todos los que se desarrollan de forma precoz se
heredan de esta forma. La enfermedad esporádica representa el
95 % de los casos y suele corresponderse con la EA senil o
de inicio tardío.
Factores de riesgo
Dentro de los factores que influyen en el desarrollo de la EA,
hay que tener en cuenta la edad, factores genéticos (historia
 ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS Y PSIQUIÁTRICAS EN EL ANCIANO

TABLA 2 Diagnóstico de demencia

Clasificación etiológica de las demencias según la DSM-V y CIE-10

Demencias degenerativas El diagnóstico de demencia es fundamentalmente clínico, ba-

Predominio cortical sado en una valoración geriátrica integral, global e interdis-
Enfermedad de Alzheimer ciplinar. El diagnóstico debe ser sindrómico y etiológico9. El
Enfermedad por cuerpos de Lewy protocolo diagnóstico debe incluir los aspectos que expone-
Degeneración frontotemporal mos a continuación.
Demencia frontotemporal variedad conductual
Afasia progresiva no fluente Anamnesis
Demencia semántica Información recogida en la entrevista con el paciente y un
Demencia logopénica informador fiable (familiar o cuidador) ya que, dada la ausen-
Degeneración corticobasal cia de conciencia de enfermedad por parte del paciente o sus
Demencia frontotemporal-ELA déficits cognitivos, es crucial la entrevista con un informador
Predominio subcortical fiable. Recoger: datos sociodemográficos (incluido nivel edu-
Enfermedad de Parkinson cativo), antecedentes familiares (demencia, síndrome de Down
Corea de Huntington y otras patologías relevantes), antecedentes personales (fac-
Degeneración talámica tores de riesgo cardiovascular y patología neurológica, psi-
Parálisis supranuclear progresiva (PSP)
quiátricos y quirúrgicos), hábitos tóxicos e historia farmaco-
Enfermedad de Hallervorden-Splatz
lógica. Identificar el síntoma principal, el inicio (brusco o
Degeneración espinocerebelosa
insidioso), la evolución (progresiva o fluctuante), otros sínto-
Demencias vasculares mas (cognitivos y psicológico-conductuales) y la repercusión
Isquémicas funcional.
Multiinfarto
Enfermedad de pequeño vaso Exploración física
Estado lacunar Debe ser exhaustiva para descartar procesos concomitantes
Infarto estratégico
con impacto en la función cognitiva: exploración oftálmica
CADASIL
(edema de papila por hipertensión intracraneal), cardiovas-
Enfermedad de Binswanger
cular (soplos, arritmias) y neurológica.
Isquémicas-hipóxicas
Encefalopatía anóxico-isquémica
Valoración funcional
Infartos incompletos
Movilidad y actividades de la vida diaria mediante los siguien-
Hemorrágicas
Hemorragia subaracnoidea
tes instrumentos: índice de Katz y Barthel (actividades bási-
Hematoma subdural
cas de la vida diaria), índice de Blessed, Functional Assessment
Hematoma cerebral
Questionnaire, índice de Lawton (actividades instrumentales).
Escalas específicas para la demencia: Disability Assessment in
Demencia mixta
dementia (DAD) y Alzheimer Disease Cooperative Study (ADCS)
Demencias secundarias para valorar la función global.
Hidrocefalia normotensiva
Tumor o metástasis cerebrales Valoración neuropsicológica
Infecciosa: demencia por priones, sida, otras infecciones Existen escalas de detección de deterioro cognitivo breves,
Endocrino-metabólica: hepática, hipotiroidismo, otras de fácil aplicación y que pueden aportar una información ini-
Carencial: déficit de vitamina B12, fólico, tiamina, ácido nicotínico
cial fundamental. La más ampliamente utilizada es el Mini
Tóxica: alcohólica, otras
Mental State Examination de Folstein (MMSE). Otras son: el
Fármacos (analgésicos, benzodiacepinas, antidepresivos, antihipertensivos...)
test del reloj de Shulmann, el test de los 7 minutos y el Short
Enfermedad desmielinizante
Portable Status Questionnaire. Para realizar un correcto y pre-
Traumatismo craneoencefálico
coz diagnóstico es fundamental una exhaustiva evaluación
Alteraciones psiquiátricas (depresión, esquizofrenia...)
neuropsicológica. Para ello existen baterías (CAMCOG,
Asociada a epilepsia
Otros
ADAS cog) y escalas de valoración específicas para cada una
de las funciones superiores (memoria, atención, orientación,
capacidades visuoespaciales, lenguaje, funciones ejecutivas...).

familiar) y medioambientales (educación, nivel socioeconó- Valoración neuropsiquiátrica

mico, estilo de vida, nutrición, tabaquismo, etc.), así como el
estado de salud y las enfermedades concomitantes (factores
de riesgo cardiovascular, hipotiroidismo, enfermedad cere-
brovascular, traumatismos craneales, factores psicosociales:
depresión, ansiedad, etc.). La edad avanzada y la susceptibili-
dad genética son los dos únicos factores de riesgo bien esta-
blecidos.
Los síntomas psicológicos-conductuales (SPCD) son un
continuum a lo largo de la evolución de la enfermedad. Ins-
trumentos de valoración: Neuropsychiatric Inventory (NPI) de
Cummings10 o el Behavioural Pathology in Alzheimr’s Disease
Rating Scale (BEHAVE-AD). Para la valoración afectiva po-
demos emplear el Yesavage Geriatric Depression Scale (GDS) o
la escala de Cornell.

Medicine. 2014;11(62):3659-76 3661

ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
Estadificación del deterioro cognitivo
Para la estadificación existen diversos instrumentos desarro-
llados para la EA, aunque, en general, pueden aplicarse con
cierta limitación a otros tipos de demencia. Son los siguien-
tes: Clinical Dementia Rating (CDR), Functional Assessment
Staging (FAST) y Global Deterioration Scale (GDS).
Valoración del cuidador
Es conveniente valorar la posibilidad de sobrecarga del cui-
dador con instrumentos como la escala de Zarit (Zarit care-
giver burden Scale).
Pruebas complementarias
El diagnóstico de la demencia es clínico, pero es necesario
incluir determinadas pruebas complementarias para un correc-
to diagnóstico diferencial y descartar patologías concomitan-
tes que interfieran o empeoren el proceso: pruebas básicas
como analíticas (tabla 3), radiografía de tórax, electrocardio-
grama y pruebas de neuroimagen.
Neuroimagen estructural. Es fundamental para el diagnós-
tico de demencia. La mejor técnica de contraste de tejidos y
su superioridad para detectar lesiones vasculares y en lóbulos
occipitales y lesiones focales del lóbulo temporal hacen a la
resonancia magnética (RM) la técnica estructural más apro-
piada frente a la tomografía computadorizada (TC). Además,
las nuevas técnicas de RM (volumetría, RM funcional, espec-
troscopia, difussion tensor imaging [DTI]) han supuesto gran-
des avances en la neuroimagen en deterioro cognitivo. Se han
identificado patrones más o menos característicos (atrofia de
hipocampo y corteza entorrinal en la EA, atrofia frontal bi-
lateral en la DFT, atrofia perisilviana izquierda y atrofia
frontal izquierda en la afasia progresiva no fluente [APNF]).
Resonancia magnética espectroscópica. Es una técnica no
invasiva que permite la valoración de metabolitos cerebrales
específicos: NAA (n-acetilaspartato) como marcador de den-
sidad neuronal; mioinositol (mI) como marcador de activi-
dad de las células gliales y colina (Cho) que parece reflejar el
TABLA 3
Pruebas de laboratorio en el estudio de la demencia
Sistemático de sangre
VSG, PCR
Función hepática
Función renal
Colesterol, triglicéridos
Iones: sodio, potasio
Calcio
Hierro, ferritina, transferrina
Proteinograma
Hormonas tiroideas
Vitamina B12 y ácido fólico
ApoE, IL, IGF-1, HOMA, homocisteína
VIH, lúes
Niveles de fármacos
Sistemático de orina
PCR: proteína C reactiva; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VSG: velocidad de
sedimentación globular.
3662 Medicine. 2014;11(62):3659-76
nivel del turnover de membrana. Los pacientes con DFT
muestran niveles disminuidos de NAA y Cho y niveles eleva-
dos de Mi en los lóbulos frontales y niveles disminuidos de
NAA en los lóbulos temporales, comparado con los sujetos
con EA. En contraste con la EA y la DFT, los niveles de
NAA no están disminuidos en los pacientes con DCLw. Pa-
cientes con DV muestran niveles bajos de NAA, como en la
DFT y AD, aunque el Mi y Cho normalmente no están ele-
vados.
Neuroimagen amiloidea. Se trata del mayor y más actual
avance. Se han desarrollado diferentes ligandos al amiloide,
el más estudiado es el PIB (Pittsburgh Compound-B), que se
une a los depósitos de fibrillas agregadas de B-amiloide y
puede ser detectado por la tomografía por emisión de posi-
trones (PET). La valoración del PIB también sirve para dife-
renciar demencias, sobre todo EA y DFT.
Aunque el mayor desarrollo de estas técnicas ha sido en
la EA, la investigación en otro tipo de demencias está au-
mentando (DFT, DCLw y DV)11.
Neuroimagen funcional. La tomografía computadorizada
por emisión de fotones simples (SPECT) y la PET son útiles
en el diagnóstico diferencial entre diferentes tipos de de-
mencia. La neuroimagen funcional mide la recaptación de
glucosa o el flujo sanguíneo cerebral. Se ha observado que los
cambios funcionales preceden a los estructurales en la de-
mencia. Los patrones son diferentes en la EA y la DFT, estos
últimos muestran más precoz e intenso hipometabolismo
frontal y temporal mesial anterior y suelen ser asimétricos.
Los pacientes con DCLw presentan hipometabolismo e hi-
poperfusión mayores en el lóbulo occipital (córtex visual pri-
mario).
Electroencefalograma. No está incluido de forma obligato-
ria en el estudio de deterioro cognitivo, ya que con frecuen-
cia los hallazgos son inespecíficos. Debe reservarse si se sos-
pecha enfermedad de Creutzfeldt-Jacob o crisis comiciales.
Biomarcadores en líquido cefalorraquídeo. La determi-
nación en líquido cefalorraquídeo (LCR) de proteína tau
total, tau fosforilada y αβ42 permite aumentar, sobre todo, la
especificidad en el diagnóstico de la EA (valores elevados de
tau total y tau fosforilada y valores reducidos de αβ42), sien-
do los valores de αβ42 los más precozmente alterados. Ac-
tualmente no se recomienda su uso sistemático, siendo su
campo la investigación12,13.
Hasta el momento, los biomarcadores en LCR y las téc-
nicas de neuroimagen han mostrado los mayores valores de
sensibilidad y especificidad. Dado el incremento esperado en
los próximos años en el número de pacientes afectados por la
EA y otras demencias, ante el progresivo envejecimiento de
la población, la investigación sobre biomarcadores es pri-
mordial para conseguir un diagnóstico precoz y potenciar el
desarrollo de terapias modificadoras de la enfermedad.
Genotipado. Se han descrito 4 genes fundamentales relacio-
nados con la EA: el gen que codifica la proteína precursora
del amiloide (APP crom 21), presenilinas (PS1 crom 14 y
 ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS Y PSIQUIÁTRICAS EN EL ANCIANO
PS2 crom 1) relacionados con la EA de inicio precoz o fami-
liar y la apolipoproteína E4 (Apo E crom 19).
Los test genéticos poseen un limitado valor diagnóstico
en el momento actual. Las pruebas predictivas de individuos
no afectados por la enfermedad, utilizando la susceptibilidad
genética, no están recomendados como uso general, porque
el riesgo no puede ser totalmente cuantificado y no existen
intervenciones terapéuticas para la demencia en pacientes
presintomáticos en el momento actual. Solo estarían reco-
mendados en el caso de demencia con historia familiar auto-
sómica dominante de inicio precoz y con una correcta infor-
mación respecto al riesgo esperado de desarrollo de la
enfermedad y a la ausencia de tratamientos preventivos14,15.
Clínica
Clásicamente los síntomas cognitivos han sido los que han
definido los síndromes demenciales y los más estudiados. La
relevancia de los síntomas psicológicos-conductuales (SPCD)
ha sido reconocida progresivamente desde la I Conferencia
de Consenso sobre los Trastornos Conductuales de las De-
mencias (1996) debido a su elevada frecuencia y repercusión,
habitualmente son más disruptivos para el paciente y los fa-
miliares, con un gran impacto en la calidad de vida de am-
bos16. Van a afectar a la mayoría de los pacientes, y aumenta
su prevalencia a medida que progresa la enfermedad.
Enfermedad de Alzheimer
A continuación enumeramos las principales manifestaciones
cognitivas17.
Alteración de la memoria. Por lo general, la disfunción
mnésica es el primer síntoma reconocido, inicialmente im-
plica dificultades para aprender la información nueva, con
preservación relativa de la remota. En general, la memoria de
procedimiento suele estar mejor preservada, al igual que los
recuerdos con tono emotivo.
Capacidad de orientación. La desorientación temporal
ocurre en fases tempranas. Posteriormente el paciente pre-
senta episodios de desorientación espacial. En fases finales la
desorientación es total, sin reconocimiento incluso de los
familiares.
Alteración del lenguaje. Inicialmente presentan disnomia o
dificultad para encontrar las palabras, con empobrecimiento
progresivo del lenguaje y dificultad para la compresión del
mismo, con facilidad para perder el hilo o argumento con-
versacional, afectándose la lectura y escritura a medida que
progresa la enfermedad. En etapas avanzadas se altera el as-
pecto fonológico, con afasia global o mutismo final.
Apraxia. Casi todos los pacientes van a presentar apraxia a
medida que progresa la enfermedad, la apraxia ideomotora es
la más frecuente.
Alteración visuoespacial. Es relativamente precoz, con de-
terioro del reconocimiento (agnosia o incapacidad para reco-
nocer objetos familiares), alteración del procesamiento espa-
cial (que contribuye a la desorientación espacial), y alteración
de la atención visual dirigida (importancia en tareas como
conducir que requiere investigación del ambiente).
Disfunción ejecutiva. La disfunción ejecutiva (problemas
de juicio, resolución de problemas, planificación y pensa-
miento abstracto) afecta a la mayoría de los pacientes desde
estadios evolutivos tempranos.
Ausencia de conciencia de los déficits: anosognosia. Se
observa en más del 50 % de los pacientes. A veces el pacien-
te reconoce sus déficits pero niega cualquier consecuencia
funcional de esta alteración. La anosognosia constituye un
impedimento para el diagnóstico temprano y la implementa-
ción eficaz de estrategias de manejo, junto con su asociación
con comportamientos peligrosos en pacientes con demencia.
En cuanto a los SPCD, aunque todos son de elevada pre-
valencia en la EA, son sobre todo característicos: apatía, agi-
tación, depresión, ansiedad e irritabilidad.
Demencia frontotemporal
Se han reconocido dos presentaciones fundamentales: el de-
terioro progresivo en la función social y conducta o variante
conductual de la DFT (DFT vc) y otra con deterioro insidio-
so en el lenguaje o afasia primaria, a su vez dividida en tres
entidades clínicas: APNF, demencia semántica (DS) y la más
recientemente descrita como demencia logopénica (DL)18,19.
En aproximadamente el 10-15 % de los casos, pueden coexis-
tir características clínicas de DFT y enfermedad de moto-
neurona (esclerosis lateral amiotrófica [ELA]), considerán-
dose a día de hoy un continuum clínico.
En la variante conductual, en general, la desinhibición
social, la euforia, el comportamiento motor aberrante y los
cambios en las preferencias en los alimentos son los síntomas
que mejor la discriminan frente a la EA. No hay un perfil
cognitivo claro en fases iniciales (déficits en funciones ejecu-
tivas y memoria episódica).
Demencia por cuerpos de Lewy
Se caracteriza por un deterioro cognitivo insidioso con fluc-
tuaciones, con marcada afectación de la atención y funciones
ejecutivas, parkinsonismo y trastornos de la percepción (alu-
cinaciones visuales en dos terceras partes de los pacientes) o
rasgos psicóticos y trastorno del sueño REM. La afectación
de la memoria se da en fases más avanzadas que en la EA.
Presentan además disautonomía (hipotensión ortostática e hi-
persensibilidad del seno carotídeo), por lo que son frecuentes
las caídas. Muchos pacientes presentan hipersensibilidad a neu-
rolépticos, lo que se ha considerado un rasgo característico y
fundamental para el diagnóstico de la enfermedad.
Demencia vascular
Actualmente se habla del deterioro cognitivo vascular (DCV)
como un síndrome heterogéneo en el que la causa subyacen-
te es algún tipo de enfermedad cerebrovascular, constituyen-
do la demencia su última manifestación.
Los síntomas van a variar en función de la localización y
de la magnitud y tamaño de las lesiones cerebrovasculares.
Medicine. 2014;11(62):3659-76 3663
ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

TABLA 4 en función del tipo de demencia que se padece. Respecto a la

Criterios diagnósticos de las demencias
prevalencia global de los síntomas, varía según los diferentes
Enfermedad de Alzheimer estudios, pero en la tabla 6 se recoge un resumen20.
Criterios NINCDS-ADRDA
Criterios de investigación (Dubois)
Demencia frontotemporal Tratamiento
Work Group on Frontotemporal Dementia and Pick’s Disease
Demencia por Cuerpos de Lewy Prevención
Third International Worshop Meeting on DLB Existe evidencia suficiente sobre la importancia del control
Demencia vascular adecuado de los factores de riesgo vascular (HTA, obesidad,
Criterios NINCDS-AIREN diabetes, dislipidemia), así como la prevención de la enfer-
medad cerebrovascular como factores cruciales para la pre-
TABLA 5 vención primaria de la EA y DV y el retraso de la aparición
Perfil de síntomas psicológicos conductuales según el tipo de demencia o expresión de los síntomas una vez desarrollada la enferme-
dad. Respecto al estilo de vida, mantenerse lo más activo po-
Enfermedad de Alzheimer
sible física e intelectualmente puede también reducir el ries-
Apatía, agitación, depresión, ansiedad, irritabilidad
go. Es recomendable una dieta variada, rica en antioxidantes,
Demencia frontotemporal con una ingesta elevada de pescado y de frutas y verduras
Apatía, desinhibición, euforia, conductas repetitivas, trastornos de conducta (ricas en vitaminas antioxidantes), en definitiva, podríamos
alimentaria
utilizar como modelo nuestra “dieta mediterránea”.
Demencia por Cuerpos de Lewy Respecto a la posible terapia farmacológica preventiva,
Alucinaciones visuales, delirios (celotipia), depresión, trastorno conducta sueño REM
actualmente existen varios ensayos clínicos en marcha, pero
Demencia Parkinson los realizados hasta la fecha con diferentes fármacos (estró-
Alucinaciones visuales, delirios, depresión, trastorno de conducta sueño REM genos en mujeres, vitamina E, antiinflamatorios, estatinas,
ácido fólico, vitamina B12, gingko biloba), no han obtenido re-
TABLA 6
sultados satisfactorios para retrasar o evitar el desarrollo de
Prevalencia de los síntomas psicológico-conductuales en la demencia la enfermedad, por lo tanto no existe ningún fármaco acep-
tado por la FDA (Food and Drug Administration) o la EMEA
Apatía 60 % (European Medication Agency) para la prevención de la demen-
Depresión 40 %
cia. Según recientes investigaciones, se han observado mu-
Irritabilidad 40 %
chas posibles dianas para la prevención primaria de la EA:
Agitación psicom y agresividad 40 %
placas neuríticas, ovillos neurofibrilares, amiloide soluble,
Ansiedad 40 %
neurotransmisores, inflamación, estrés oxidativo, etc.).
Conducta motora aberrante 40 %
Trastorno conducta alimentaria 40 %
Tratamiento
Desinhibición 40 %
El correcto tratamiento de la demencia incluye un abordaje
Euforia 20 %
Ideas delirantes 20 %
integral con medidas no farmacológicas (estimulación cogni-
Alucinaciones 10 %
tiva y ejercicio físico) y farmacológicas. Consiste en el trata-
miento específico para la enfermedad, junto con el tratamien-
to sintomático de los síntomas psicológico-conductuales y de
En líneas generales, existen una serie de características co- las complicaciones y comorbilidad.
munes en los pacientes que desarrollan una DV (a diferencia Los objetivos del tratamiento específico de la demencia
de la EA): comienzo brusco (tras un ictus), curso fluctuante se recogen en la tabla 7.
y signos neurológicos focales. Existe, en el momento actual, una doble aproximación
Cognitivamente suele observarse de inicio pérdida de terapéutica sintomática y sustitutiva con indicación aprobada
memoria, alteración de la concentración, la atención y las para el tratamiento de la EA que puede, durante un tiempo,
funciones ejecutivas. Son frecuentes la depresión, la ansiedad,
la apatía y la labilidad emocional, también la irritabilidad, la
desinhibición, la inquietud, la agitación, las ideas delirantes y TABLA 7
las alucinaciones, sobre todo visuales. Presentan crisis epilép- Objetivos del tratamiento farmacológico en las demencias
ticas con mayor frecuencia que los pacientes con EA. Evitar o paliar la degeneración neuronal
Facilitar o potenciar la actividad de las neuronas no afectadas por la enfermedad
Criterios clínicos diagnósticos Incrementar o potenciar la actividad y el metabolismo cerebral y contrarrestar
Los criterios diagnósticos de las principales formas de de- los déficits de diferentes neurotransmisores
mencia se resumen en la tabla 4. Disminuir o aliviar los síntomas asociados al deterioro cognitivo
Mantener la función cognitiva
Síntomas psicológico-conductuales en la demencia Evitar la pérdida de actividades de la vida diaria y conservar la autonomía

A nivel global, el perfil de SPCD va a variar en función del Evitar síntomas afectivos y conductuales
Mejorar la calidad de vida del paciente y su familia
tipo de demencia. En la tabla 5 se recogen los más frecuentes

3664 Medicine. 2014;11(62):3659-76

 ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS Y PSIQUIÁTRICAS EN EL ANCIANO
estabilizar y retrasar su progresión y, en algunos casos, mejo-
rar su situación: los inhibidores de la acetilcolinesterasa
(IACE) (donepezilo, rivastigmina y galantamina) y la me-
mantina (antagonista no competitivo de los receptores de
N-metil-D-aspartato).
Inhibidores de la acetilcolinesterasa. Los IACE actúan
bloqueando la enzima acetilcolinesterasa, lo que conduce a
un aumento de la acetilcolina en la sinapsis, mejorando sus
niveles cerebrales y compensando el déficit colinérgico ca-
racterístico de la EA. Existen tres fármacos disponibles con
dicho mecanismo de acción: donepezilo, rivastigmina y ga-
lantamina21.
Donepezilo es un derivado piperidínico, inhibidor rever-
sible de la acetilcolinesterasa; rivastigmina es un inhibidor de
la acetilcolinesterasa de tipo carbamato, que actúa también
como inhibidor de la butilcolinesterasa y galantamina tiene
además efectos moduladores sobre los receptores alostéricos
nicotínicos, mejorando la acción de la acetilcolina sobre ellos.
Los IACE tienen aprobada la indicación en el tratamien-
to de las fases leves y moderadas de la EA, como indican
también las guías NICE más recientes22, existe igualmente
numerosa evidencia en la bibliográfica que sugiere la eficacia
de los IACE en fases más avanzadas de la enfermedad.
Hay evidencia científica en ensayos clínicos y revisiones
sistemáticas del perfil de seguridad, tolerancia y mejoría en las
funciones cognitivas, actividades de la vida diaria y de la im-
presión clínica global. Rivastigmina ha sido aprobada para el
tratamiento de la demencia-Parkinson22. Aunque existe me-
nor evidencia en otro tipo de demencias (DFT, DCLw, DV)
dada la ausencia de otro tratamiento específico, tiene sentido
iniciar un ensayo terapéutico con dichos fármacos.
Memantina. El aumento neurotóxico de los efectos excita-
torios del glutamato puede tener un papel en la patogénesis
de la EA (teoría excitatoria). Memantina es un antagonista no
competitivo del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) que
bloquea la activación tónica patológica del mismo. Modula la
neurotransmisión glutamatérgica, permitiendo la actividad
fisiológica de los receptores NMDA durante la formación de
la potenciación a largo plazo, mientras bloquea su activación
patológica en la EA. Actualmente está aprobado en el trata-
miento de la EA levemente moderada a grave22.
Memantina ha demostrado su eficacia en términos de
cognición, funcionalidad e impresión clínica global y algunos
estudios han sugerido una reducción en la agitación y agre-
sividad. Igualmente, los ensayos clínicos realizados confir-
man un perfil adecuado en términos de seguridad y tolerabi-
lidad23.
Ambos tipos de fármacos se deben administrar con pre-
caución en pacientes con epilepsia, asma y ulcus activo. Los
IACE se deben evitar en pacientes con trastornos del ritmo.
Los efectos adversos que aparecen con más frecuencia son:
diarrea, calambres musculares, astenia, náuseas, vómitos e
insomnio e inquietud.
Terapia combinada. Los mecanismos de acción de ambas
opciones farmacológicas son totalmente diferentes y a la vez
complementarios, dada la actuación y modulación sobre dos
vías de neurotransmisión distintas (acetilcolina y glutamato),
pero ambas implicadas en la patogénesis de la EA, por lo que
la combinación de ambas opciones terapéuticas puede supo-
ner un potencial beneficio24. Un perfil complementario y una
superposición en el tiempo de las indicaciones de ambas op-
ciones terapéuticas constituyen dos motivos más que sufi-
cientes para plantear la posibilidad de la terapia combinada
IACE más memantina durante un tiempo en la evolución de
la enfermedad, desde las fases leves a moderadamente graves,
al menos. Además, según la revisión publicada por Patel25 en
relación con medidas de eficacia, seguridad y tolerancia del
tratamiento combinado en EA, concluye que la terapia pare-
ce ser segura, bien tolerada y puede representar el actual gold
standard para el tratamiento de la EA moderada a severa y
posiblemente también en la EA leve a moderada.
Manejo práctico del tratamiento específico. Iniciar cuan-
to antes el tratamiento una vez establecido el diagnóstico de
demencia (tabla 8). Incrementar la dosis según recomenda-
ción hasta alcanzar la máxima tolerable; si esta es demasiado
baja se debe probar otro fármaco. Comprobar la actuación
del fármaco sobre la función cognitiva con una valoración
neuropsicológica semestral, evaluar igualmente los trastor-
nos conductuales, la calidad de vida, la impresión general o
global y la del cuidador. La ausencia de respuesta a uno de
los fármacos o la intolerancia al mismo no implica obligato-
riamente falta de respuesta al resto, por lo cual lo sensato
sería inicialmente reducir la dosis o modificar el fármaco.
Muy pocos pacientes en la práctica presentan intolerancia a
todos los fármacos, y a veces puede resolverse con una titu-
lación más lenta y cuidadosa (tabla 9).
Supresión del tratamiento específico. Tendremos en
cuenta los siguientes aspectos:
1. Se suspenderá el tratamiento si así lo prefiere el pa-
ciente/cuidador tras haber sido informado de los posibles
TABLA 8
Esquema terapéutico farmacológico de la demencia
Fase y tipo de demencia Tratamiento
EA leve (GDS 4) IACE
EA moderada (GDS 5) IACE
Memantina
IACE más memantina
EA moderadamente IACEs
grave (GDS 6)
Memantina
IACE más memantina
EA grave (GDS 7) y EA terminal No indicación de tratamiento específico
(GDS 7C y >)
DV leve-moderada IACE
DV moderada-grave Memantina
Demencia-Parkinson IACE (rivastigmina)
DCLw IACE
DFT Se puede realizar un intento terapéutico con IACE
o memantina (menor evidencia)
En el caso de APNF realizar un intento terapéutico
con memantina
APNF: afasia progresiva no fluente; DCLw: demencia de los cuerpos de Lewy; DFT:
demencia frontotemporal; EA: enfermedad de Alzheimer; GDS: Geriatric Depression Scale;
IACE: inhibidores de la acetilcolinesterasa.
Medicine. 2014;11(62):3659-76 3665
ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
TABLA 9
Titulación y posología de inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE)
y memantina
Donepezilo
Inicio: 5 mg/24 h vo en dosis nocturna durante 4 semanas
Titulación y dosis máxima: 10 mg/24 h vo en dosis nocturna
Rivastigmina
Inicio: parche transdérmico de 4,6 mg/24 h durante 1 mes
Titulación y dosis máxima: parche transdérmico de 9,5 mg/24 h
Galantamina
Inicio: 8 mg/24 h (cápsulas de liberación prolongada) vo durante 4 semanas
Titulación y dosis máxima: 16 mg/24 h vo 4 semanas. Posteriormente 24 mg/24 h vo
Memantina
Inicio: 5 mg/24 vo en desayuno durante 7 días
Titulación y dosis máxima: 10 mg/24 h vo. 7 días, 15 mg/24 h vo. 7 días y
posteriormente 20 mg/24 h vo
vo: vía oral.
riesgos y beneficios tanto del mantenimiento como de su
retirada.
2. Progresión del deterioro cognitivo, conductual y/o
funcional en valoraciones sucesivas, superior al previo a la
instauración del fármaco, a pesar del tratamiento mantenido
en dosis óptimas.
3. Efectos secundarios significativamente molestos o se-
veros (en general esto supone de inicio reducir la dosis a la
inferior o modificarlo por otro fármaco).
4. Es imprescindible dividir y diferenciar entre las fases
avanzadas y terminales de la enfermedad. Los IACE y/o me-
mantina no prolongan sin sentido la enfermedad. Por ello, su
uso en fases terminales de la enfermedad (FAST 7C) cuando
no es posible cuantificar cambios y no existe posibilidad de
recuperación o mejoría debe restringirse y ser motivo de re-
tirada, y tener en cuenta un abordaje paliativo centrado en el
bienestar y las necesidades del paciente y su familia en dicha
etapa final.
5. La suspensión del fármaco puede suponer una situa-
ción de estrés para los cuidadores por sensación de “abando-
no” hacia el paciente, por ello, es necesario consensuar dicha
retirada con la familia, explicándoles el objetivo del trata-
miento y la ausencia de probable beneficio en dicha fase26.
Delirium o cuadro confusional agudo
Introducción
El delirium es un síndrome neuropsiquiátrico frecuente en el
paciente anciano. Considerado como uno de los grandes
síndromes geriátricos, con frecuencia provoca una cascada
de acontecimientos que conllevan morbilidad, dependencia
progresiva, institucionalización y, en último lugar, la muer-
te27. El diagnóstico precoz es fundamental para determinar
la causa o causas subyacentes y manejar los síntomas evitan-
do la espiral de morbilidad y el riesgo de mortalidad asocia-
do. Es uno de los eventos adversos con mejor prevalencia en
los ancianos durante la hospitalización y es crucial pensar en
dicha posibilidad para poder prevenirlo y tratarlo adecuada-
mente.
3666 Medicine. 2014;11(62):3659-76
Concepto
El DSM-V7 (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders fifth edition) lo describe como una alteración en el
nivel de alerta o atención (más que el nivel de conciencia),
marcado por un desarrollo agudo o subagudo de cambios
cognitivos que se atribuyen a una enfermedad médica, y que
tiende a presentar fluctuaciones en su curso.
Epidemiología
Los datos epidemiológicos van a variar en función del grupo
analizado, la comorbilidad y, sobre todo, la ubicación de los
pacientes. En líneas generales, en ancianos en la comunidad,
la prevalencia es del 1 % (hasta 14 % en mayores de 85 años),
pero aumenta considerablemente en ancianos hospitalizados
(10-56 %), en relación con la edad avanzada y la gravedad de
las patologías, con una incidencia que varía del 7 al 55 %. En
las primeras 24 horas de ingreso aparece en el 10-30 %. Ade-
más es frecuente también en pacientes en Unidades de Cui-
dados Intensivos (20-80 %), y en unidades coronarias (42 %).
Al final de la vida puede presentarse hasta en el 85 %.
Cuando nos referimos a pacientes tras una intervención
quirúrgica, la posibilidad se incrementa hasta el 85 % (ciru-
gía cardiaca, ortopédica o abdominal) y este riesgo es inde-
pendiente del tipo de anestesia empleado (general, epidural,
regional). El riesgo de delirium aumenta si se trata de una
intervención quirúrgica de urgencia.
En estudios realizados en España, la prevalencia tiene un
rango del 16,2 al 25,4 % y llega al 48 % en mayores de 94
años con fractura de fémur28,29. En ancianos institucionaliza-
dos, se encuentra en torno al 15-50 %.
Consecuencias
La mortalidad intrahospitalaria asociada a delirium se estima
en el 25-76 %, cifra similar a la secundaria a sepsis o infarto
agudo de miocardio. Además existen numerosas y graves
consecuencias: infecciones, deshidratación, desnutrición, in-
movilidad, úlceras por presión, prolongación de estancias y
riesgo de iatrogenia por fármacos.
El delirium ha sido identificado como una de las tres en-
fermedades para la mejora de la calidad de atención al ancia-
no frágil y su impacto económico es muy importante, rivali-
zando con los costes debidos a diabetes y caídas30.
Etiología
La etiología es multifactorial. El cuadro suele ser el resultado
de la interacción de unos factores predisponentes y de una
serie de condiciones precipitantes.
Factores predisponentes
Aumentan el riesgo de padecer delirium si se dan las circuns-
tancias adecuadas (tabla 10).
 ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS Y PSIQUIÁTRICAS EN EL ANCIANO

TABLA 10 Factores precipitantes

Factores predisponentes de delirium
Son aquellos que van a provocar la aparición del cuadro en
Factores demográficos pacientes frágiles o predispuestos a ello. Se recogen en la
Sexo masculino tabla 11.
Edad (> 65 años), mayor riesgo en los “muy mayores”
Bajo nivel educativo

Antecedentes
Fisiopatología del delirium
Antecedentes de delirium previo, ictus, enfermedad neurológica, depresión
Es la manifestación clínica de una vía final común de altera-
Situación basal funcional
ciones simultáneas o encadenadas en el funcionamiento ce-
Limitada actividad física y cognitiva
rebral. En su desarrollo existen múltiples mecanismos neu-
Inmovilidad, dependencia
rofisiopatológicos implicados, relacionados con alteraciones
Caídas, alteración de la marcha
en la síntesis, liberación y degradación de diferentes neuro-
Demencia o deterioro cognitivo
transmisores: sistema colinérgico, dopamina (por exceso de
Alteración sensorial su actividad) y el desequilibrio entre los sistemas dopaminér-
Déficit visual o auditivo
gicos y catecolaminérgicos, así como el glutamato y la nore-
Enfermedades coexistentes pinefrina31. El cortisol (en relación con situaciones de estrés
Comorbilidad múltiple agudo) también puede estar implicado junto con alteraciones
Enfermedad renal o hepática en el eje tiroideo y modificaciones en la permeabilidad de la
Enfermedad terminal barrera hematoencefálica.
Trastorno de la ingesta Se postula la posibilidad de que sea una respuesta altera-
Malnutrición y deshidratación da de la microglía tras escapar a la inhibición colinérgica la
que conduzca a una cascada de reacciones neuroinflamato-
Fármacos y otras sustancias
Polifarmacia, sobre todo psicofármacos y anticolinérgicos
rias con una “vía final común” de síntomas centrales cogniti-
Abuso de alcohol
vos y neuropsiquiátricos32. Actualmente no se conoce la tota-
lidad de los fenómenos que ocurren a nivel cerebral, y no
podemos determinar con exactitud cuál es el principal neu-
rotransmisor causante del cuadro a nivel individual.

TABLA 11 Diagnóstico del cuadro confusional agudo

Factores precipitantes de delirium

Factores ambientales El diagnóstico es básicamente clínico. Los criterios diagnós-

Restricciones físicas ticos actuales se derivan del Diagnostic and Statistical Manual
Cateterismo vesical of Mental Disorders, 5ª ed, (DSM-V)7 (tabla 12).
Uso de accesos venosos periféricos o centrales Estos criterios pueden resultar de menor utilidad en el
Ingreso en UCI o unidad coronaria paciente anciano que en otras poblaciones, ya que resulta
Fármacos
complicado captar la complejidad de este tipo de pacientes y,
Número y dosis de fármacos sobre SNC
en ocasiones, observar los límites entre delirium y demencia.
Polifarmacia Es necesario el desarrollo de nuevos criterios formales con
Abstinencia de fármacos un abordaje que refleje dicha complejidad, derivado de los
Anestesia y sedación factores múltiples que inciden sobre una población más frá-
gil y vulnerable.
Patología neurológica aguda
Se debe realizar una anamnesis exhaustiva del paciente y
Ictus cerebral
es fundamental la información de los familiares/cuidadores,
Meningitis o encefalitis
recogiendo datos sobre: situación basal previa y curso clínico
Enfermedad intercurrente
Infecciones
Metabólicas
Patología cardiológica o pulmonar TABLA 12
Criterios diagnósticos de delirium según DSM-V
Deshidratación o malnutrición
Dolor A. Alteración del nivel de alerta con reducción de la capacidad de focalizar,
mantener o cambiar la atención
Intervención quirúrgica
B. Cambios en las funciones cognitivas (como déficit de memoria, desorientación,
Cardiaca alteraciones de lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se
Ortopédica explica por la existencia de una demencia previa

Abdominal C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas

Alteración sueño
Alteración ritmo sueño-vigilia o deprivación del sueño
SNC: sistema nervioso central; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día
D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas
de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una
enfermedad médica, por intoxicación o abstinencia de sustancias o debido
a múltiples etiologías o causas

Medicine. 2014;11(62):3659-76 3667

ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
TABLA 13
Confussion Assessment Method
1. Comienzo agudo y curso fluctuante
¿Ha observado un cambio agudo en el estado mental del paciente?
2. Alteración de la atención
¿El paciente se distrae con facilidad o tiene dificultad para seguir una conversación?
3. Pensamiento desorganizado
¿El paciente manifiesta ideas o conversaciones incoherentes o confunde
a las personas? ¿Ve animales, personas, objetos que no existen realmente?
4. Alteración del nivel de conciencia
¿Está alterado el nivel de conciencia del paciente (adormilado, obnubilado,
estuporoso)?
de los cambios apreciados. Los cambios agudos (aquellos que
ocurren en el transcurso de días o semanas), incluso si existe
una demencia previa, deberían ser valorados ante la sospecha
de un cuadro confusional agudo.
Las manifestaciones clínicas son muy variadas, funda-
mentalmente trastornos agudos/subagudos en el nivel de
conciencia, atención, alteración en la percepción (errores
de identificación, ideas delirantes, alucinaciones) y cognitivas
(alteraciones en memoria de trabajo e inmediata, lenguaje y
desorientación), con frecuencia asociados a alteraciones del
ciclo sueño-vigilia, de las emociones y psicomotoras. El pri-
mer punto para poder diagnosticar el delirium es tener siem-
pre presente esa posibilidad.
Según Wong33, la NEECHAM Confusion Scale (NCS) y la
Delirium Observation Screening Scale (DOSS) son los instru-
mentos más recomendados para identificar a ancianos hospi-
talizados con alto riesgo de delirium.
El Confusion Assessment Method (CAM) constituye un algo-
ritmo diagnóstico breve y es la mejor herramienta de diagnós-
tico, y el Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98) es la
mejor escala de medición de gravedad del trastorno. El CAM
fue diseñado por Inouye (1990) para facilitar el diagnóstico de
delirium en un hospital general, a partir de los criterios DSM
III-R. La validación al español ha demostrado alta fiabilidad,
fácil manejo y buen valor predictivo34 (tabla 13).
Se debe realizar un diagnóstico diferencial con las si-
guientes entidades clínicas: demencia, depresión, psicosis,
manía y secuelas de patología neurológica (ictus).
Formas clínicas
Se distinguen varios tipos clínicos de delirium que enumera-
mos a continuación.
Hiperactivo
Ocurre en el 19-71  % de los pacientes. Clínica: agitación,
aumento del estado de alerta, alucinaciones e ideas deliran-
tes. Fácilmente reconocible por familiares/cuidadores y pro-
fesionales.
Hipoactivo
Somnolencia, hipoalerta, con letargo, estuporoso, con retar-
do psicomotor y apenas emisión de lenguaje. Supone 15-21 %
de los casos. Presenta mayores dificultades en su identifica-
ción con un retraso en el diagnóstico y consecuentemente
peor pronóstico.
3668 Medicine. 2014;11(62):3659-76
Mixto
Síntomas de los dos tipos, con fluctuaciones, en ocasiones
con excesiva actividad y en otras con tendencia al sueño. Re-
presenta el 43-56 % de los casos.
Delirium con actividad psicomotora normal
Supone entre el 4 y el 14 %. Con relativa frecuencia aparecen
algunos síntomas en la fase prodrómica (horas o días antes del
establecimiento de la entidad) que son inespecíficos: trastornos
del sueño, pesadillas, dificultad de concentración, irritabilidad,
fatigabilidad o ansiedad.
Pruebas diagnósticas o complementarias
Análisis de sangre (hemograma, coagulación, bioquímica con
calcio, sodio, potasio, función renal y hepática, hormonas ti-
roideas), análisis de orina, saturación de oxígeno, electrocar-
diograma, radiografía de tórax y si se sospecha alguna pato-
logía neurológica (accidente cerebrovascular agudo) realizar
tomografía computadorizada (TC) craneal.
Exámenes especiales según la sospecha clínica
Electroencefalograma (si existen crisis epilépticas), punción
lumbar (si se sospecha meningitis, encefalitis, etc.), análisis
de tóxicos en suero y orina, etc.
El delirium aparece asociado a demencia con elevada fre-
cuencia (22-89 %), pudiendo pasar desapercibido y ser con-
fundido con los SPCD característicos de la demencia.
Tratamiento
Prevención
En torno a un 30-40 % de los casos de delirium pueden pre-
venirse mediante medidas no farmacológicas que incluyen
intervenciones dirigidas a los cuidados del anciano hospitali-
zado o institucionalizado, para identificar el riesgo y los sín-
tomas precoces del síndrome, y el diseño de un plan de cui-
dados y de estrategias preventivas35.
Se ha propuesto la aplicación de diferentes protocolos
estandarizados para establecer medidas preventivas, entre
ellos el programa HELP (Hospital Elder Life Program) que
incluye las siguientes medidas no farmacológicas: orienta-
ción, ritmo sueño-vigilia, alteraciones sensoriales (visión y
audición: es necesario mantener las lentes y audífonos si los
utiliza habitualmente), nutrición e hidratación apropiadas, y
movilidad. Igualmente es fundamental evitar en la medida de
lo posible los cateterismos vesicales y las restricciones físicas,
creando un ambiente lo más protésico para el anciano.
Las estrategias de la intervención geriátrica incluyen diez
dominios: aporte adecuado de oxígeno, balance hídrico, ma-
nejo del dolor, reducción de los fármacos psicoactivos, fun-
ción vesical, nutrición, movilización precoz, prevención de
complicaciones postoperatorias, manejo adecuado ambiental
y tratamiento específico36.
En cuanto a la posibilidad de un tratamiento farmacoló-
gico preventivo, se han realizado ensayos clínicos con dife-
rentes fármacos (neurolépticos, anticolinesterásicos), aunque
 ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS Y PSIQUIÁTRICAS EN EL ANCIANO
TABLA 14
Medidas no farmacológicas
Comunicación con el paciente: estrategias de orientación témporo-espacial
repetidas, instrucciones claras y sencillas y mantener contacto visual
Evitar el uso de restricciones físicas
Reducir el uso de sondas vesicales
Minimizar la iatrogenia y efectos adversos
Mantener una nutrición e hidratación adecuadas
Mantener orientación (permanencia de familiares conocidos, evitar rotación
excesiva de personal sanitario...)
Control del ritmo intestinal
Disminuir los estímulos ambientales (excesivo ruido...)
Corrección de los déficits sensoriales (mantener las gafas y prótesis auditivas)
Movilización precoz
Monitorizar fármacos por los efectos secundarios que puedan empeorar el cuadro
Incluir un programa de educación a profesionales y cuidadores sobre el delirium
ninguno ha demostrado capacidad para prevenir la aparición
de estos cuadros clínicos.
Tratamiento no farmacológico y manejo del delirium
El tratamiento tiene cuatro objetivos:
1. Identificar una posible causa tratable y actuar sobre ella.
2. Control de los síntomas.
3. Instaurar medidas de soporte.
4. Intentar minimizar las complicaciones.
5. Para controlar los síntomas una vez establecido el cua-
dro de delirium existen medidas no farmacológicas (tabla 14)
y tratamiento farmacológico.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento es sintomático, se debe emplear la dosis míni-
ma efectiva durante el menor tiempo posible para la resolu-
ción del cuadro. Hay que reevaluar periódicamente y suspen-
der el tratamiento en cuanto sea posible. La elección del
fármaco dependerá de los criterios de eficacia, tolerancia y
perfil de los efectos secundarios.
Neurolépticos. Son el grupo farmacológico de elección.
Haloperidol es efectivo, pero por sus efectos secundarios (se-
dación, rigidez, temblor, retenciones urinarias, hipotensión,
etc.) debe utilizarse únicamente como tratamiento puntual,
en la fase más aguda. Si es necesario mantener el tratamiento,
emplear antipsicóticos atípicos que son eficaces y tienen me-
nos efectos secundarios. Risperidona, quetiapina, ziprasidona
y aripiprazol son antipsicóticos atípicos efectivos para el tra-
tamiento del delirium. Ante situaciones agudas que requieran
una acción inmediata se deben emplear fármacos de aplica-
ción parenteral (subcutánea, intramuscular o intravenosa)
con acción más rápida (haloperidol, ziprasidona)37.
Anticolinesterásicos (donepezilo, rivastigmina). No exis-
te suficiente evidencia para emplearlos como tratamiento
específico para los síntomas del delirium, ni siquiera en pa-
cientes con demencia previa38.
Antidepresivos. Los ISRS (inhibidores de la recaptación se-
lectiva de serotonina), trazodona y mirtazapina son fármacos
útiles para el tratamiento sintomático.
Benzodiacepinas. En general, las benzodiacepinas no deben
considerarse como una opción terapéutica (salvo en absti-
nencia alcohólica o deprivación de benzodiacepinas), ya que
pueden empeorar la sintomatología y provocar sobreseda-
ción39.
Hay que tener en cuenta que el delirium hipoactivo está
infradiagnosticado y no está claro el papel de determinados
fármacos como los neurolépticos, metilfenidato o incluso la
cafeína en su manejo40.
Enfermedad de Parkinson
Concepto
La enfermedad de Parkinson (EP), descrita inicialmente por
James Parkinson en 1817, es una enfermedad neurodegene-
rativa progresiva e incapacitante, una α-sinucleopatía. Las
manifestaciones clínicas iniciales se relacionan con la prime-
ra lesión del sistema dopaminérgico nigroestriado y consis-
ten en temblor de reposo, rigidez, bradicinesia, pérdida de
los reflejos posturales e inestabilidad. Su diagnóstico es fun-
damentalmente clínico, basado en los signos motores carac-
terísticos causados por la enfermedad41. Sin embargo, otros
síntomas no motores como el deterioro cognitivo, la disfun-
ción vesical, la constipación y el estreñimiento, los trastornos
del sueño, la depresión, la ansiedad y los síntomas psicóticos,
que a veces son poco reconocidos y tratados, pueden domi-
nar la fase avanzada de la enfermedad y provocar un deterio-
ro de la calidad de vida, una progresiva dependencia y redu-
cir la esperanza de vida.
Epidemiología
La incidencia de la EP se estima en 8-18,5/100.000 perso-
nas/año. La prevalencia es del 0,3 % en la población general
y del 1 % en mayores de 60 años. A nivel mundial, existen
aproximadamente 5 millones de personas afectadas por la
enfermedad que suele presentarse entre los 40-70 años. Pre-
domina en el sexo masculino, relacionado con una deficien-
cia en un gen determinante en el cromosoma Y (SRY), que
se expresa en la sustancia negra42.
La prevalencia de la demencia en la EP varía entre el
3-80 %, con una incidencia media según estudios transversa-
les del 40 %. La depresión alcanza valores entre el 20-50 %
y los síntomas neuropsiquiátricos frecuencias mayores del
60 %43. El riesgo de padecer demencia en los pacientes con
EP es 4-6 veces mayor que en los controles.
Etiología
Los parkinsonismos se puede dividir en 4 subtipos44 (tabla 15).
Aunque la mayoría de los casos de EP son esporádicos, exis-
te una evidencia en aumento de factores genéticos que tienen
un papel importante en su patogénesis, sobre todo cuando la
edad de aparición está por debajo de los 50 años. En la EP se
Medicine. 2014;11(62):3659-76 3669
ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

TABLA 15 ha identificado agregación familiar con herencia autosómica

Subtipos de enfermedad de Parkinson
dominante o recesiva. Existen numerosas mutaciones y locus
Idiopático cromosómicos relacionados con la enfermedad45 (tabla 16).
Enfermedad de Parkinson esporádica y hereditaria Estas formas de EP genética, en líneas generales, dan lu-
Parkinsonismo plus (degeneración multisistémica) gar a cuadros clínicos de comienzo precoz, con respuesta
Parálisis supranuclear progresiva (PSP) variable a levodopa.
Atrofia mutisistémica
Degeneración estriatonigral
Atrofia olivopontocerebelar Neuropatología
Complejo parkinsonismo-demencia-esclerosis lateral amiotrófica de Guam
Degeneración corticobasal La depleción de dopamina en los ganglios basales tiene como
Enfermedad de Alzheimer resultado disrupciones en las conexiones con el tálamo y cór-
Enfermedad de Huntington tex cerebral. La deficiencia de dopamina en la red nigroes-
Demencia frontotemporal
triada causa denervación e hipersensibilidad de los recepto-
Neuroacantocitosis
res D1 y D2.
Ataxia espinocerebelosa
Es característica la degeneración y pérdida de neuronas
Parkinsonismo heredodegenerativo
pigmentadas de la pars compacta de la sustancia negra y la pre-
Distonía-parkinsonismo asociada al cromosoma X
sencia de CL y NL. Los CL son inclusiones eosinofílicas intra-
Enfermedad de Alzheimer
citoplasmáticas que se localizan en el locus ceruleus, núcleos del
Enfermedad de Wilson
rafe y bulbo olfatorio. Estas inclusiones citoplasmáticas consis-
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Hallervorden-Spatz
ten en densas acumulaciones de α-sinucleina y ubiquitina. Son
Atrofia olivopontocerebelar
responsables de los síntomas motores y no motores. En los
Gliosis familiar progresiva subcortical pacientes con EP aparecen también lesiones tipo EA.
Parkinsonismo familiar con neuropatía periférica Se afectan las siguientes regiones cerebrales: núcleos del
Hemocromatosis hereditaria tronco de proyección difusa a áreas corticales, núcleos sub-
Parkinsonismo secundario (adquirido) corticales, estructuras límbicas y el neocórtex46.
Infeccioso: postencefalopatía, VIH, priones El sistema colinérgico está precozmente alterado en la
Fármacos: antipsicóticos, antieméticos, reserpina, α-metildopa, litio, flunarazina EP, en relación con la disminución de la población neuronal
Tóxicos: monóxido de carbono, manganeso, mercurio, cianida, metanol, etanol, del núcleo basal de Meynert y con el déficit cognitivo. El
MPTP
deterioro noradrenérgico puede contribuir al déficit de aten-
Vascular
ción, mientras que el déficit serotoninérgico puede estar en
Traumático
relación con los síntomas depresivos.
Metabólico (enfermedad de Wilson, alteración paratiroides, hipotiroidismo)
El estadio neuropatológico de la EP se correlaciona con la
Tumor o metástasis cerebrales
gravedad del parkinsonismo motor y la demencia47 (tabla 17).
Hidrocefalia normotensiva
Paraneoplásico
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
Factores de riesgo
Existe evidencia consistente de que la edad avanzada y la his-
TABLA 16
Mutaciones genéticas en la enfermedad de Parkinson familiar
toria familiar de EP se asocian con un riesgo incrementado
de padecer la enfermedad, mientras que fumar parece ser un
Tipo/gen Herencia Locus cromosoma factor protector48. Además contamos actualmente con cierta
PARK 1 + 4 AD α-sinucleina Chr 4q evidencia sobre el papel de otros factores de riesgo: exposi-
PARK 2 AR parkin Chr 6 q ción a pesticidas y herbicida, disolventes y consumo de agua
PARK 3 AD/unknown Chr 2p13 de pozo, aunque los resultados no son concluyentes49.
PARK 5 AD UCH-L1 Chr 4p14
PARK 6 AR PINK 1 Chr 1p
PARK 7 AR DJ1 Chr 1p Clínica
PARK 8 AD LRRK2 Chr 12 q
PARK 9 AR ATP13A2 Chr 1p Los síntomas son muy variados y con relativa frecuencia pa-
PARK 10 Sporadic/unknown Chr 1p32
san desapercibidos durante los primeros años. El comienzo
PARK 11 AD/unknown Chr 2q36-37
de las manifestaciones clínicas suele ser insidioso, después de
PARK 12 Sporadic/unknown Chr Xq21-25
varios años de latencia (de 5-10 años), de tipo motor y predo-
PARK 13 AD/Omi/HtrA2 Chr 2p13
minio asimétrico (pérdida de dopamina en el nigroestriado).
PARK 14 AR Chr 22q13.1
PARK 15 AR Chr 22q12-q13
Síntomas motores
PARK 16 ¿?? Chr 1q32
En la EP, las manifestaciones motoras principales o cardina-
PARK 17 AD 16q11.2
les son: bradicinesia, temblor de reposo, rigidez e inestabili-
Otros: Nurr1, mtDNA gamma polimerasa, glucocerebrosidasa, factor crecimiento
fribroblastos 20, SNCAIP. dad postural.

3670 Medicine. 2014;11(62):3659-76

 ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS Y PSIQUIÁTRICAS EN EL ANCIANO

TABLA 17 superpone con el temblor. Es más

Estadios neuropatológicos de Braak
frecuente en las articulaciones
Estadio Núcleos afectados Clínica asociada Fase distales que en las proximales y
I Bulbo olfatorio Hiposmia Presintomática axiales. Aumenta con el estrés y
Núcleo olfatorio anterior normalmente se exacerba cuando
II Locus coeruleus Trastorno del sueño REM y mantenimiento del ciclo Presintomática se solicita al paciente que realice
sueño-vigilia movimientos voluntarios repetiti-
Núcleos del rafe
Estreñimiento, seborrea, transpiración
Núcleo pedúnculo-pontino vos con el músculo contralateral
Núcleo medular autonómico (maniobra de Froment). Puede
III y IV Sistema dopaminérgico Sintomas motores clásicos Sintomática aparecer como dolor y generar
V y VI Sistema límbico y neocórtex Síntomas neuropsiquiátricos Sintomática posturas antiálgicas y contribuir a
presentar contracciones a medida
que avanza la enfermedad. Res-
Bradicinesia. Muy incapacitante y esencial para el diagnós- ponde bien al tratamiento con levodopa.
tico de la EP. Constituye el síntoma mejor relacionado con
el déficit dopaminérgico. Se trata de la lentitud y pobreza de Inestabilidad postural. Es muy incapacitante y el que peor
los movimientos que supone una dificultad de la planifica- responde a la levodopa. Si es de aparición precoz debemos
ción, inicio y ejecución del mismo e impide o dificulta los cuestionarnos que se trate de un diagnóstico de EP primaria.
movimientos sucesivos o simultáneos. De inicio unilateral
(coincidiendo con el lado del temblor de reposo si existe), es Existen además otros síntomas motores frecuentes como:
frecuente como manifestación inicial en el anciano. alteraciones posturales y de la marcha, síndrome de piernas
Son signos clínicos: la hipomimia, la expresión de asom- inquietas y movimientos periódicos de las piernas, distonías,
bro con disminución del parpadeo, alteración de los movi- acatisia, alteraciones del lenguaje y disfagia.
mientos oculares, hipofonía, disprosodia (pérdida de inflexión
del lenguaje), sialorrea, lentitud para iniciar movimientos tras Síntomas no motores
órdenes, disminución de los movimientos espontáneos y de la Los síntomas no motores pueden ser cognitivos, neuropsi-
amplitud de los movimientos repetitivos, micrografía, dificul- quiátricos y disautonomía.
tad para levantarse de la silla y girar en la cama, lentitud en
las actividades de la vida diaria, pasos lentos y cortos y ausen- Síntomas cognitivos. En la demencia asociada a la EP se
cia de braceo durante la marcha y congelación durante los han identificado factores de riesgo como: la edad (mayores
movimientos voluntarios. Finalmente, su máxima expresión de 60 años), el sexo masculino, la gravedad del parkinsonis-
constituye la acinesia o incapacidad de iniciar el movimiento. mo, la afectación predominante de alteraciones de la marcha
y síntomas posturales y valores bajos en el MMSE basal50.
Temblor de reposo. Temblor de 4-6 Hz de frecuencia que La Movement Disorder Society (MSD) realizó una reunión
desaparece durante el sueño y con la acción. Suele ser el sín- de expertos para proponer criterios clínicos para el diagnós-
toma de inicio y aparece en el 90 % de los enfermos. Aquellos tico de demencia en la EP51 (fig. 1).
con temblor se diagnostican antes,
aunque a veces son diagnosticados
de otro tipo de temblor. De inicio
es unilateral, intermitente y de pre-
dominio en las extremidades supe- I. Características claves + II. Características clínicas asociadas
riores, y posteriormente se extiende Diagnóstico de EP + síndrome Afectación de al menos 2 de 4 de los
al resto de las extremidades. Puede demencial dominios cognitivos: atención,
funciones ejecutivas, habilidades
afectar a la mandíbula pero no ha- visuoespaciales, memoria
bitualmente a la cabeza, el cuello y
la voz. Empeora con: estrés, can-
sancio, ansiedad, actividad motora Diagnóstico de demencia por EP
contralateral o realización de tareas (PROBABLE)
mentales y también con la deambu-
lación. Responde irregularmente a III.Características que hacen el diagnóstico Descarta el diagnóstico de demencia por EP
incierto (POSIBLE demencia EP) Síntomas cognitivos y neuropsiquiátricos
levodopa, y mejora con técnicas Coexistencia de alguna anormalidad consecuencia de otras condiciones médicas:
quirúrgicas. Aproximadamente el que puede causar deterioro cognitivo Cuadro confusional agudo por patología
25  % de los pacientes presentan Desconocimiento del tiempo trascurrido aguda/tratamientos...
entre el desarrollo de los síntomas motores Depresión mayor según DSM-IV
también un temblor cinético (pos- y cognitivos (debe transcurrir) Probable demencia vascular según criterios
tural y durante el movimiento). NINDS-AIREN

Rigidez. Predomina en los mús-

culos flexores, como hipertonía Fig. 1. Algoritmo para el diagnóstico de la demencia por enfermedad de Parkinson (Movement Disorder So-
ciety Task Force).
plástica o en rueda dentada si se

Medicine. 2014;11(62):3659-76 3671

ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

Es fundamental para el diagnóstico de demencia por EP TABLA 18

Estadios de la enfermedad de Parkinson
que se desarrolle al menos 1 año después de la aparición de
los síntomas motores. Los dominios cognitivos típicamente Estadio 1
afectados son: funciones ejecutivas, atención, velocidad de Signos y síntomas unilaterales
procesamiento, habilidades visuoespaciales, aprendizaje y Síntomas leves
memoria. La memoria puede estar relativamente conservada Síntomas molestos pero no incapacitantes
al inicio. Son características las fluctuaciones en el nivel de Presencia de síntomas con temblor en alguna extremidad
alerta y atención. Es llamativa la bradifenia o enlentecimien- Los familiares no notan cambios en la postura, expresión facial y marcha
to del proceso cognitivo. Estadio 2
La demencia tiene un curso progresivo. Además la alte- Síntomas bilaterales
ración motora y cognitiva pueden tener un curso indepen- Mínima discapacidad
diente. Los pacientes con demencia suelen responder peor al La marcha y la postura están afectadas
tratamiento dopaminérgico, o no responden, y pueden acen-
Estadio 3
tuarse los efectos adversos. Significante enlentecimiento de los movimientos corporales
Dificultad para mantener el equilibrio tanto de pie como al andar
Síntomas neuropsiquiátricos. Destacan los siguientes: Disfunción generalizada moderadamente severa
depresión (30-40 % de los pacientes), ansiedad, trastornos
Estadio 4
del sueño (90 % de los pacientes: insomnio de conciliación,
Síntomas severos
sueño fragmentado, despertar precoz, apnea del sueño, sín-
Todavía puede andar pequeños trayectos
drome de piernas inquietas y movimientos periódicos de las
Rigidez y bradicinesia
extremidades durante el sueño, trastorno del sueño REM52,
No puede vivir solo
hipersomnia diurna). Los síntomas psicóticos, fundamen- El temblor puede ser menor que en los estadios anteriores
talmente alucinaciones e ideas delirantes, son en gran parte
Estadio 5
un fenómeno inducido por la medicación y muy frecuentes
Estadio caquéctico
en los pacientes con EP con o sin demencia (hasta en el
Invalidez total
50 % del total), más frecuente en fases avanzadas de la en-
No puede andar ni mantener bipedestación
fermedad.
Permanece en silla de ruedas o encamado

Disfunción autonómica. Presente en la práctica totalidad

de los pacientes en algún momento de la enfermedad, es con-
sistente con los cambios neuropatológicos de afectación del terísticas cardinales (bradicinesia, rigidez, temblor e inestabi-
hipotálamo, sistema simpático y parasimpático. La sintoma- lidad postural) junto con una progresión gradual sintomática
tología es variada, según el sistema afecto. y una respuesta adecuada a la levodopa41. Sin embargo, algu-
La afectación colinérgica parasimpática provoca estreñi- nas de estas características son compartidas con otras entida-
miento, retención urinaria, disfunción eréctil, sequedad de des clínicas, lo que lleva a errores diagnósticos.
boca y escasa variabilidad del pulso. La afectación colinérgica Debemos establecer un diagnóstico diferencial con las
simpática genera disminución del sudor. Por último, la alte- distintas entidades que recoge la tabla 19.
ración noradrenérgica simpática da lugar a la hipotensión
ortostática e incluso intolerancia al ortostatismo que contri- Pruebas complementarias
buye a la presencia de caídas e inmovilidad progresiva. El diagnóstico, como ya se ha comentado previamente, es
fundamentalmente clínico. Existen ciertas pruebas comple-
Otros síntomas sensoriales. Además son característicos mentarias que pueden ser de utilidad.
otros síntomas sensoriales como el
dolor, la hiposmia y alteraciones TABLA 19
visuales (de percepción del color y Diagnóstico diferencial de la enfermedad de Parkinson
de la sensibilidad al contraste).
Patología Características clínicas
Temblor esencial Temblor postural simétrico, que empeora con el movimiento, afecta a la extremidad
distal, cabeza y voz, mejora con el alcohol y los fármacos β-bloqueantes, frecuente
Estadios clínicos historia familiar
Demencia por cuerpos de Lewy El desarrollo de los síntomas motores, demencia y trastornos neuropsquiátricos
(alucinaciones) ocurre simultáneamente en el tiempo. Marcadas fluctuaciones
Actualmente se consideran los cri- en la atención y cognición. Respuesta pobre a la carbidopa/levodopa
terios de Hoehn y Yahr para la es- Parkinsonismo vascular Características similares a la EP. Suelen existir signos focales, escasa respuesta
a la carbidopa/levodopa. Lesiones vasculares en la neuroimagen
tadificación de la EP (tabla 18). Parkinsonismo farmacológico Características clínicas similares a la EP. Los datos de la historia farmacológica
(cambios de dosis, inicio o retirada de tratamientos...), o el uso de determinados
fármacos (antieméticos, fármacos con acción sobre SNC...) puede orientar al
diagnóstico
Diagnóstico Parkinsonismo relacionado con Clínica similar a la EP, pero presentan otros signos precoces en el desarrollo de
PSP y atrofia multisistémica la enfermedad: alteración prominente de la marcha y del lenguaje, marcada
inestabilidad postural, con mayor rigidez axial, ausencia de temblor de reposo,
El diagnóstico de la EP es clínico y marcada disfunción autonómica. Escasa respuesta a la carbidopa/levodopa
se basa en la presencia de las carac- EP: enfermedad de Parkinson; PSP: parálisis supranuclear progresiva; SNC: sistema nervioso central.

3672 Medicine. 2014;11(62):3659-76

 ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS Y PSIQUIÁTRICAS EN EL ANCIANO
Prueba de olfacción. La hiposmia se puede considerar como
un marcador presintomático de la enfermedad. Este test pue-
de ayudar a diferenciarlo de otros parkinsonismos (es normal
en la parálisis supranuclear progresiva (PSP) y en la degene-
ración corticobasal [DCB]).
Pruebas de función autonómica. Test de función cardio-
vascular en reposo, con estímulos controlados y con estímulo
postural (mesa basculante o tilt test), función pupilar, función
digestiva, termorreguladora, sudoración, etc. Su disponibili-
dad varía mucho de un centro a otro y no se recomiendan
como pruebas rutinarias.
Estudios genéticos. Están indicados en casos de EP familiar.
Neuroimagen. La mayor utilidad de la TC o RM es descartar
la atrofia multisistémica o cualquier causa de parkinsonismo
secundario. Los hallazgos habituales en TC/RM en pacientes
con EP son inespecíficos. En pacientes con larga evolución de
la enfermedad, se puede observar un estrechamiento de la pars
compacta de la sustancia negra y, a veces, se detecta pérdida de
volumen cortical y subcortical inespecífico. La RM de difusión
ha encontrado una reducción significativa de la anisotropía en
los cingulados posteriores bilaterales en pacientes con demen-
cia en comparación con los que no tienen demencia. La espec-
troscopia ha mostrado también reducción del NAA/Cr en el
giro cingulado posterior respecto a sujetos sanos. Además, la
medición del NAA y Glu (glutamato-glutamina) en el giro
cingulado posterior parece servir también para discriminar
pacientes con demencia de los no demenciados53.
La tomografía por emisión de positrones (PET) y la to-
mografía computadorizada por emisión de fotón simple
(SPECT) pueden ser herramientas útiles para el diagnóstico,
muestran pérdida asimétrica de fluorodopa o transportador
de dopamina en el putamen posterior. Según el metaanálisis
realizado por Vlaar54, la SPECT con radiotrazadores presi-
nápticos es útil para diferenciar los pacientes con EP de con-
troles y de otros parkinsonismos (DCL, atrofia multisistémi-
ca [MSA], DCB, PSP).
Ultrasonografía transcraneal. Muestra hiperecogenicidad
de la sustancia negra.
Marcadores en líquido cefalorraquídeo. Algunos marca-
dores biológicos pueden ser de utilidad: α-synucleina (dismi-
nuida en EP), NFL normal en EP, proteína tau total dis-
minuida en EP, β-amiloide normal en la EP55.
Pronóstico
Los factores de riesgo que suelen condicionar un declive más
rápido son la bradicinesia marcada y la rigidez al diagnóstico.
Un temblor marcado al diagnóstico puede predecir un rango
menor de progresión de la enfermedad. La incidencia de de-
mencia se incrementa con la duración de la EP (aproximada-
mente el 60 % la han desarrollado a los 12 años de enferme-
dad). La demencia en la EP se asocia con reducción de la
calidad de vida del paciente y del cuidador, reducción de la
supervivencia, aumento del riesgo de institucionalización y
otros síntomas neuropsiquiátricos. El riesgo relativo de mor-
talidad en pacientes con EP en diferentes estudios está entre
1,8-2,3, con una esperanza de vida media a la edad de 70 años
entre 8-11 años56.
Tratamiento
Combate el déficit dopaminérgico nigroestriado, y consigue
aumentar la calidad de vida y supervivencia del paciente,
aunque no impide el avance de la enfermedad. La evolución
de la EP, la expresión de los síntomas motores y no motores,
la eficacia y tolerancia de las intervenciones terapéuticas va-
ría de un paciente a otro, por lo que siempre debe realizarse
un tratamiento individualizado, con evaluaciones periódicas
y titulación cuidadosa en función de la respuesta y los efectos
secundarios57.
Tratamiento de los síntomas motores
Terapias no farmacológicas. Basado en una valoración ge-
riátrica integral, para establecer un plan de cuidados indivi-
dualizado, según la discapacidad y necesidades del paciente:
ejercicio físico, fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia,
músico-terapia, aspectos educacionales, de soporte y consejo
psicosocial58.
Tratamiento farmacológico. Los objetivos del tratamiento
farmacológico son el alivio sintomático y el mantenimiento
de la calidad de vida y la máxima independencia. Debe ser
instaurado tras una valoración integral y totalmente indivi-
dualizado según las características del paciente57,59.
Levodopa. Fármaco de referencia y el más eficaz a nivel sin-
tomático (mejora los parámetros funcionales, disminuye la
morbilidad y aumenta la esperanza de vida). De primera
elección en los ancianos y en el deterioro cognitivo. Los sín-
tomas que mejor responden son la bradicinesia y la rigidez,
menor respuesta en el temblor, y apenas en la inestabilidad.
Se debe iniciar el tratamiento con levodopa estándar y pos-
teriormente levodopa retard.
Los efectos secundarios del tratamiento a corto plazo
son: hipotensión ortostática, síncopes, cefaleas, náuseas, vó-
mitos, sedación transitoria y alteraciones del sueño. Menos
frecuentes son: arritmias, síndrome confusional, síntomas
psicóticos. La única contraindicación absoluta para su uso es
la presencia de glaucoma de ángulo agudo. La respuesta ini-
cial es excelente, con importante mejoría de los síntomas, se
debe esperar al menos 3 semanas para comprobar su eficacia.
Únicamente el 10 % de los enfermos con EP primaria son
no respondedores. Posteriormente a este periodo de “luna
de miel” y en relación con la progresión de la enfermedad,
se hacen más evidentes los síntomas no motores (deterioro
cognitivo y alteraciones neuropsiquiátricas, disautonomía) y
los síntomas propios del síndrome de levoterapia crónica:
fluctuaciones motoras (wearing off, que son fluctuaciones
predecibles por final de dosis y fenómenos on-off, a medida
que progresa la enfermedad aparecen de forma impredeci-
Medicine. 2014;11(62):3659-76 3673
ENFERMEDADES GERIÁTRICAS
ble) y las discinesias (de beneficio de dosis, bifásicas o disto-
nía en off).
Agonistas dopaminérgicos. Se caracterizan por el estímulo
directo de los receptores dopaminérgicos estriatales. Se divi-
den en ergóticos (lisurida, pergolida, bromocriptina, caber-
golida y piribedil) y no ergóticos (apomorfina, ropirinol,
pramipexol y rotigotina). Inducen menos complicaciones
motoras que levodopa. Los efectos secundarios más frecuen-
tes son: náuseas, vómitos, sueños vívidos, alucinaciones, som-
nolencia, alteración del control de impulsos y edemas de
miembros inferiores, deterioro cognitivo, hipotensión ortos-
tática y sedación. De administración oral salvo rotigotina
(liberación transdérmica) y apomorfina (vía subcutánea). Son
efectivos para todas las manifestaciones de la enfermedad,
pero en la mayoría de los casos se requiere asociación de le-
vodopa a los 2-5 años del inicio en monoterapia por control
subóptimo de los síntomas y pérdida de eficacia. Son peor
tolerados que levodopa, pero con un menor riesgo de fluc-
tuaciones y discinesias.
IMAO-B. Parece disminuir o retrasar las complicaciones de
la levoterapia. Pueden ser de utilidad en pacientes jóvenes y
poco sintomáticos. Su efecto sobre los síntomas motores es
modesto. Los efectos secundarios más frecuentes son: náu-
seas, vómitos e hipotensión ortostática. Selegilina debe usar-
se con precaución en ancianos. Rasagilina puede ser utilizada
en monoterapia en fases iniciales, su mayor empleo es en
combinación con levodopa en pacientes en fase avanzada y
fluctuaciones motoras. Tiene una buena tolerancia.
Inhibidores de la catecol-O-metil-transferasa. Tolcapona y
entacapona prolongan la vida media de levodopa, lo que per-
mite la reducción de dosis de levodopa-carbidopa. Se utilizan
en combinación con levodopa en el tratamiento de pacientes
con EP avanzada y fluctuaciones motoras al final de la dosis.
Efectos secundarios: diarrea al inicio, náuseas, discinesias,
somnolencia y, en el caso de la tolcapona, hepatotoxicidad.
Amantadina. Modesto efecto antiparkinsoniano. Puede em-
plearse en monoterapia en pacientes con síntomas leves o en
combinación con levodopa para la disminución de fluctua-
ciones motoras y discinesias. Los efectos secundarios más
frecuentes son: náuseas, vómitos, mareos, confusión, alucina-
ciones edemas.
Anticolinérgicos. Están contraindicados en el anciano por su
interferencia sobre la función cognitiva y su perfil de efectos
adversos (antimuscarínicos: sequedad de boca, visión borro-
sa, retención urinaria, estreñimiento, sedación y mareo).
Tratamiento quirúrgico de los síntomas motores. Es una
opción cuando el tratamiento médico es ineficaz para aliviar
las fluctuaciones motoras o las discinesias. La técnica más
empleada es la estimulación cerebral profunda de los núcleos
subtalámicos. Se trata de un tratamiento sintomático. Los
criterios de aplicación son: al menos 5 años de evolución de
la enfermedad, buena respuesta previa al tratamiento dopa-
minérgico, ausencia de deterioro cognitivo importante o de
3674 Medicine. 2014;11(62):3659-76
enfermedad psiquiátrica grave, ausencia de festinación o de
trastornos del equilibrio de beneficio de dosis y ausencia de
otra patología grave que contraindique la cirugía. Otras téc-
nicas son: palidotomía, talamotomía y trasplantes neurales.
Tratamiento del deterioro cognitivo
Respecto a los IACE (donepezilo, rivastigmina y galantami-
na), en el momento actual rivastigmina es el único fármaco
aprobado para el tratamiento de la demencia EP en Europa,
EE. UU. y Canadá22,50,60.
Tratamiento de los síntomas psicológicos y conductuales
A continuación exponemos el tratamiento de los síntomas
psicológicos y conductuales61.
Depresión. Los antidepresivos ISRS tienen un buen perfil de
seguridad y tolerancia, aunque su efectividad no está total-
mente establecida. Poco se conoce actualmente respecto al uso
de los nuevos antidepresivos en pacientes con enfermedad de
Parkinson. Se debe evitar el uso de antidepresivos tricíclicos
(ADT) e IMAO, dado el riesgo de efectos secundarios. Aun-
que existen menos datos, trazodona y mirtazapina pueden ser
también una opción dado además su efecto sobre el sueño.
Síntomas psicóticos. Se debe evaluar la posibilidad de la
asociación de los mismos al tratamiento antiparkinsoniano y
valorar la retirada, modificación de dosis o cambio del anti-
parkinsoniano si se considera causa del cuadro psicótico. Es
necesario evaluar la polifarmacia o el uso de fármacos que
actúen sobre el SNC.
En aquellos que sean leves o mantengan el insight, en
ocasiones será suficiente con medidas no farmacológicas. Si
es preciso, emplear neurolépticos. Al igual que en el resto de
los pacientes con demencia, los antipsicóticos típicos deben
evitarse por sus efectos anticolinérgicos y la posibilidad de
empeorar el trastorno motor.
Quetiapina será el antipsicótico de elección (dosis: 25-
200 mg cada 24 horas), ya que clozapina (2,5-75 mg cada 24
horas), aunque con buenos resultados en los estudios actuales
y el único que ha establecido su eficacia clara en la EP, debi-
do al riesgo de agranulocitosis y arritmias debería ser reser-
vado para aquellos casos que no respondan a la quetiapina
(Weintraub D. 2007). Por ello, es raro utilizar este fármaco
de primera elección en la práctica clínica en ancianos, pero
no debemos olvidarlo si fallan otras opciones dada su activi-
dad incisiva sobre estos síntomas.
También hay evidencia de que los IACE pueden tener
efecto antipsicótico en estos pacientes, sobre todo se han rea-
lizado estudios con donepezilo y rivastigmina, donde se ob-
serva un modesto beneficio.
Trastornos del sueño. Son útiles trazodona (50-100 mg
cada 24 horas), mirtazapina (15-30 mg cada 24 horas), hip-
nóticos (zolpidem, zaleplon) y, en el trastorno del sueño
REM, clonazepam (0,25 mg cada 24 horas).
Tratamiento de la enfermedad de Parkinson avanzada
Dado que se trata de una enfermedad progresiva, el empeo-
ramiento de los síntomas motores y no motores a medida
 ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS Y PSIQUIÁTRICAS EN EL ANCIANO

que avanza incrementan la necesidad de asistencia y, en fases ✔

avanzadas, en relación con el deterioro progresivo del pa-
ciente y en ocasiones el difícil manejo, la institucionalización
temporal o definitiva del paciente. Los cuidados paliativos
constituyen una necesidad en la fase avanzada y terminal de
la enfermedad.
Los síntomas más frecuentes que van a precisar interven-
ción en esta fase son: la hipocinesia debilitante y la inmovili-
dad progresiva, astenia, afectación del habla, trastornos de la
deglución, distonías y discinesias, trastornos del sueño, ansie-
dad, depresión, alucinaciones visuales, delirios y el deterioro
cognitivo (esto último hasta en el 80 % de los pacientes en
estas fases). Más del 40 % de los pacientes presentan dolor.
Las disautonomías son también importantes en la EP avan-
zada (hipotensión ortostática, retraso en el vaciamiento gás-
trico, constipación, disfagia/sialorrea e incontinencia y re-
tención urinaria). Aproximadamente, el 70 % sufren caídas,
con el consiguiente riesgo de fracturas, hospitalización, ia-
trogenia y mortalidad. La dificultad respiratoria también
puede aparecer como resultado de la hipoventilación, la dis-
minución de los movimientos de la musculatura intercostal y
de las cuerdas vocales. Se debe discutir en fases precoces el
manejo de estas situaciones62,63.
La discontinuación del tratamiento específico en la fase
avanzada es una cuestión importante a debatir. Los fármacos
4. Casado I, Calatayud T. Epidemiología y factores de riesgo. En: Molinue-
vo JL, Peña-Casanova J, editores. Guía oficial para la práctica clínica en
demencias: conceptos, criterios y recomendaciones. Barcelona: Prous
Science; 2009. p. 23-50.
✔
5. Banerjee S, Smith SC, Lamping DL, Harwood RH, Foley B, Smith P, et
al. Quality of life in dementia: more than just cognition. An analisys of
associations with quality of life in dementia. J Neurol Neurosurg Psychia-
try. 2006;77:146-8.
✔
6. Weimer D, Sager MA. Early identification and treatment of Alzheimer’s
disease: social and fiscal outcomes. Alzheimer Dement. 2009;5(3):215-26.
✔
7. rr American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statis-
tical Manual of Mental Disorders. 5ª ed.
✔
8. Panegyres PK, Frencham K. Course and causes of suspected dementia in
young adults: a longitudinal study. Am J Alzheimer’s Dis Other Deme.
2007;22(1):48-56.
✔
9. rr Waldemar G, Dubois B, Emre M, Georges J, McKeith IG, Ros-
sor M, et al. Recommendations for diagnosis and management of
Alzheimer’s disease and other disorders associated with dementia:
EFNS guideline. Eur J Neurol. 2007;14:1-26.
✔
10. Cummings JL, Mega M, Gray K, Rosenberg-Thompson S, Carusi DA,
Gornbein J. The neuropsychiatric inventory. Comprehensive assessment
of psychopatology in dementia. Neurology. 1994;44:2308-14.
✔
11. Grossman M. Multimodal comparative studies of neurodegenerative di-
seases. J Alzheimers Dis. 2013;33(01):S379-83.
✔
12. rr Forlenza OV, Diniz BS, Gattaz WF. Diagnosis and biomarkers of
predementia in Alzheimer’s disease. BMC Medicine. 2010;8:89-102.
✔
13. Molinuevo JL. Papel de los biomarcadores en el diagnóstico precoz de la
enfermedad de Alzheimer. Rev Esp Geriatr y Gerontol. 2011:46Supl1:39-
41.
✔
14. rr Loy CT, Schofield PR, Turner AM, Kwok JB. Genetics of de-
mentia. The Lancet. 2013;383:828-40.
✔
15. Goldman JS, MPhil MS, Hahn SE, LaRusse-Eckert S, Butson MB, Rum-
baugh M, et al. Genetic counseling and testing for Alzheimer disease:
Joint practice guidelines of the American College of Medical Genetics
and the National Society of Genetic Counselors. Genet Med. 2011;13(6):
597-605.

dopaminérgicos tienden a ser menos efectivos y aumentan ✔

16. rr McKeith I, Cummings JL. Behavioural changes and psychologi-
cal symptoms in dementia disorders. Lancet Neurol. 2005;4:735-42.
los efectos secundarios (particularmente alucinaciones). Sin ✔
17. Marín Carmona M, Álvarez Fernández B. Demencia tipo Alzheimer. En:
Gil Gregorio P, editor. Tratado de neuropsicogeriatría. Madrid: SEGG;
embargo, hay que considerar que, con cierta frecuencia, el 2010. p. 214-238.
abandono de la medicación puede agravar la función motora ✔
18. Piguet O, Hornberger M, Mioshi E, Hodges JR. Behavioural-variant
frontotemporal dementia: diagnosis, clinical staging and management.
y empeorar las dificultades para la comunicación, alimenta- Lancet Neurol. 2011;10:162-72.
ción, etc. Es recomendable, en general, mantener en la me- ✔
19. Gorno-Tempini ML, Hillis AE, Weintraub S, Kertesz A, Mendez M,
Cappa SF, et al. Classiffication of primary progressive aphasia and its va-
dida de lo posible los fármacos específicos si son bien tolera- riants. Neurology. 2011;76:1006-14.
dos, aunque sea con dosis reducidas. ✔
20. García Alberca JM, Lara JP, González Barón S, Barbancho MA, Porta D,
Berthier M. Prevalencia y comorbilidad de síntomas neuropsiquiátricos
La rapidez del empeoramiento o la pobre respuesta a le- en la enfermedad de Alzheimer. Actas Esp Psiquiatría. 2008;36:265-70.
vodopa son predictores de mortalidad y la propia gravedad ✔
21. Massoud F, Gauthier S. Update on the pharmacological treatment for
Alzheimer’s Disease. Current Neuropharmacology. 2010;8:69-80.
del parkinsonismo es predictor de fases terminales de la en-
fermedad. Habitualmente, la muerte sobreviene como con-
✔
22. rr NICE technology appraisal guidance 217. Donepezil, galanta-
mine, rivastigmine and memantine for the treatment of Alzheimer’s
disease (review of NICE technology appraisal guidance 111). Natio-
secuencia de determinadas complicaciones: caídas, neumo- nal Institute for Health and Clinical Excellence, 2011.
nías, sepsis urinaria. ✔
23. Reisberg B, Doody R, Soffler A, Schmitt F, Ferris S, Mobius HJ. Meman-
tine in moderate to severe Alzheimer’s Disease. N Engl J Med. 2003;348:
1333-41.
✔
24. Molinuevo JL. Memantina: el valor de la terapia combinada. Rev Neurol.
Conflicto de intereses 2011;52(2):95:100.
✔
25. rr Patel L, Grossberg GT. Combination therapy for Alzheimer’s
disease. Drugs Aging. 2011;1;28(7):539-46.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. ✔
26. Hermann N, Black S, Li A, Lanctot KL. Discontinuing cholinesterase
inhibitors: results of a survey of Canadian dementia experts. Int Psycho-
geuratr. 2011:23(4):539-45.

Bibliografía ✔
27. Young J, Inouye S. Delirium in older people. Clinical Review. BMJ.
2007;334:842-6.
✔
28. Canovas P, García-Arilla Calvo E, Sanjoaquín Romero AC, Alarcón Co-
rominas J. Delirium en ancianos hospitalizados. Med Clin. 2008;130(17):
r Importante rr Muy importante 679.
✔
29. rr Formiga F, Riera-Mestre A, Chivite D, Pujol R. Delirium en
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión pacientes mayores de 94 años con fractura de fémur. Rev Esp Geria-
tr Gerontol. 2008;43:154-6.
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔
30. rr Eeles EM, Hubbard RE, White SV, O'Mahony MS, Savva GM,

✔ Epidemiología Bayer AJ Hospital use, institutionalisation and mortality associated

with delirium. Age and Ageing. 2010;39(4):470-5.
✔
31. Inouye SK. Delirium in older persons. N Eng J Med. 2006;354:1157:65.
✔
32. Cerejeira J, Firmino H, Vaz-Serra A, Mukaetova-Ladinska EB. The neu-
✔
1. rr Petersen RC, Roberts RO, Knopman DS, Boeve BF, Geda YE,
Ivnik RJ, et al. Mild cognitive impairment: ten years later. Arch Neu-
roinflammatory hypothesis of delirium. Acta Neuropathol. 2010;119(6):
737-54.
rol. 2009;66(12):1447-55. ✔
33. rr Wong CL. Does this patient have delirium? Value of bedside
✔
2. Sosa-Ortiz AL, Acosta-Castillo I, Prince MJ. Epidemiology of dementias instruments. JAMA. 2010;304(7):779-86.
and Alzheimer’s disease. Arch Med Res. 2012;43:600-8. ✔
34. González M, de Pablo J, Fuente E, Valdés M, Peri JM, Nomdedeu M, et
✔
3. rr WHO. Dementia: a public health priority. Geneva: World
Health Organization-Alzheimer’s Disease International; 2012.
al. Instrument for detection of delirium in general hospitals: adaptation
of the confusion assessment method. Psychosomatics. 2004;45(5):426-31.

Medicine. 2014;11(62):3659-76 3675

ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

✔
35. Popeo DM. Delirium in older adults. Mt Sinai J Med. 2011;78(4):571-82. ✔
51. rr Dubois B, Burn D, Goetz C. Diagnostic procedures for Parkin-
✔
36. Vidán MT, Sánchez E, Alonso M, Montero B, Ortiz J, Serra A. An inter-
vention integrated into daily clinical practice reduces the incidence of
son disease dementia: recommendations from the Movement Di-
sorder Society Task Force. Mov Disord. 2007;15:22.
delirium during hospitalization in elderly patients. J Am Geriatr Soc.
2009;57:2029-36.
✔
52. rr Mass A, Reichmann H. Sleep and non-motor symptoms in
Parkinson’s disease. J Neural Transm. 2013;120:565-9.
✔
37. rr Young J, Murthy L, Westby M, Akunne A, O’Mahony R; Guide-
line Development Group. Diagnosis, prevention, and management
✔
53. Griffith HR, Stewart CC, Den Hollander JA. Proton magnetic resonance
spectroscopy in dementias and mild cognitive impairment. International
of delirium: summary of NICE guidance. BMJ. 2010;28(341):3704. Review of Neurobiology. 2009;84:105-31.
✔
38. Oldenbeuving AW, de Kort PL, Jansen BP, Kappelle LJ, Roks G. A pilot
study of rivastigmine in the treatment of delirium after a stroke: a safe
✔
54. Vlaar AM, van Kroonenburgh MJ, Kessels AG, Weber WE. Meta-analysis
of the literature on diagnostic accuracy of SPECT in parkinsonian syn-
alternative. BMC Neurol. 2008;20(8):34. dromes. BMC Neurology 2007;7:27-39.
✔
39. Clegg A, Young JB. Which medications to avoid in people at risk of deli-
rium: a systematic review. Age Ageing. 2011;40:23-9.
✔
55. Constantinescu R, Mondello S. Cerebrospinal fluid biomarker candidates
for Parkinsonian disorders. Front Neurol. 2013;3:187.
✔
40. Elie D. Using psychostimulants in end-of-life patients with hypoactive
delirium and cognitive disorders: A literature review. Can J Psychiatry.
✔
56. Buter TC, Van Den Hout A, Matthews FE, Larsen JP, Brayne C, Aarsland
D. Dementia and survival on Parkinson disease: a 12-year population stu-
2010;55(6):386-93. dy. Neurology. 2008;70(13):1017-22.
✔
41. rr Gazewood JD, Richards DR, Clebak K. Parkinson disease: an
updated. Am Fam Physician. 2013;87(4):267-73.
✔
57. rr Muller T. Drug therapy in patients with Parkinson’s disease.
Translational Neurodegenerative. 2012;1:10-22.
✔
42. Dewing P, Chiang CW, Sinchak K, Sim H, Fernagut PO, Kelly S, et al.
Direct regulation of adult brain function by the male-specific factor SRY.
✔
58. Garnica Fernández A. Tratamiento no farmacológico de la Enfermedad
de Parkinson en el anciano. En: Garnica A, García P, editors. Guía de
Curr Biol. 2006;16:415-22. buena práctica clínica en Geriatría. Enfermedad de Parkinson. Barcelona:
✔
43. Aarsland D, Larsen JP, Lim NG, Janvin C, Karlsen K, Tandberg E, et al. SEGG, Elsevier Doyma; 2009. p. 73-85.
Range of neuropsychiatric disturbances in patients with Parkinson Disea-
se. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;67:492-6.
✔
59. González Glaría B. Enfermedad de Parkinson y otros parkinsonismos.
En: Gil Gregorio P, editor. Tratado de Neuropsicogeriatría. Madrid:
✔
44. Gilman S. Parkinsonian syndromes. Clin Geriatr Med. 2006;22:827-42. SEGG; 2010. p. 214-38.
45. Poulopoulos M, Levy OA, Alcalay RN. The neuropathology of genetic
Parkinson’s disease. Mov Disord. 2012;27:831.
✔
60. Miyasaki JM, Shannon K, Voon V, Ravina B, Kleiner-Fisman G, Ander-
son K, et al. Quality Standards Subcommittee of the American Academy
46. Jellinger KA. Neuropathology of sporadic Parkinson’s disease: evaluation of Neurology. Practice parameter: evaluation and treatment of depres-
and changes of concepts. Mov Disord. 2012;27:8. sion, psychosis, and dementia in Parkinson disease (an evidence-based
✔
47. Braak H, del Tredici K, Rub U, de Vos RA, Jansen Steur EN, Braak E.
Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson’s disease. Neu-
review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology. Neurology. 2006;66(7):996-1002.
robiol Aging. 2003;24:197-211. ✔
61. Weintrraub D, Hurtig H. Presentation and management of psychosis in
✔
48. Noyce AJ, Bestwick JP, Silveira-Moriyama L, Hawkes CH, Giovannoni
G, Lees AJ, et al. Meta-analysis of early nonmotor features and risk fac-
Parkinson’s disease and dementia with Lewy bodies. Am J Psychiatry.
2007;164:1491-8.
tors for Parkinson disease. Ann Neurol. 2012;72:893. ✔
62. rr Kulisevsky J, Luquin MR, Arbelo JM, Burguera JA, Carrillo F, Cas-
✔
49. Kieburtz K, Wunderle KB. Parkinson’s disease: evidence for environ-
mental risk factors. Mov Disord. 2013;28:8.
tro A, et al. Enfermedad de Parkinson avanzada. Características clínicas
y tratamiento. Neurología. 2013;28(8):503-21.
✔
50. Poewe W, Gauthier S, Aarsland D, Leverenz JB, Barone P, Weintraub D,
et al. Diagnosis and management of Parkinson’s disease dementia. Int J
✔
63. Osing C, Reichmann H. Treatment of Parkinson’s disease in the advanced
stage. J Neurol Transm. 2013;120:523-9.
Clin Pract. 2008;62(10):1581-7.

3676 Medicine. 2014;11(62):3659-76