PSICOSIS EN EL ADULTO MAYOR Las psicosis constituyen el conjunto de trastornos psiquiátricos más severos tanto en el adulto mayor como

en otros grupos etarios. Se trata de cuadros que desorganizan la personalidad en forma extrema, por estar acompañados de síntomas característicos como: ilusiones, delirios, alucinaciones, comportamiento bizarro y pérdida de contacto con la realidad. Algunos autores han descrito que en las etapas tardías de la vida, las psicosis en general son más frecuentes que en poblaciones mas jóvenes, aunque estos datos en la mayoría de los casos son tomados de países desarrollados con una mayor proporción de adultos mayores en comparación con otros grupos etareos, por lo cual se podrían reportar diferencias en países en vías de desarrollo. En todo caso existen importantes diferencias en su expresión clínica, su distribución epidemiológica y sus repercusiones a nivel terapéutico. Las causas más comunes de psicosis instaurada en el adulto mayor, en orden de frecuencia son: 1. La psicosis super-impuesta a una depresión mayor, la cual se reporta entre el 20-45% de los adultos mayores. 2. El delirium secundario a enfermedades orgánicas o drogas, detectable como diagnóstico de ingreso en el 10% de los Adultos mayores hospitalizados y en el 15% de los adultos mayores durante el transcurso de una hospitalización. 3. La psicosis relacionada con síndromes demenciales presentes en hasta el 50% de los adultos mayores según su edad. Esta se diagnóstica hasta entre un 33- 60% de los adultos demenciados durante la evolución de la enfermedad 4. La psicosis secundaria a enfermedades mentales crónicas que llegan a la vejez con un 2% de prevalencia total. La esquizofrenia, con una prevalencia del 1% en la población general, es la más frecuente de todas. En segundo lugar está el trastorno afectivo bipolar, detectable en el 0.1 a 0.4% de este grupo. 5. El trastorno de ideas delirantes en su forma pura tiene una prevalencia baja (cercana al 0,05%), que es diferente de la ideación delirante en el anciano la cual puede alcanzar una prevalencia global del 4% y hasta del 15% en los sujetos que acuden a una consulta de geriatría. 6. Los episodios psicóticos breves y el trastorno esquizofreniforme, son raramente diagnosticados en adultos mayores, pues comúnmente corresponden más a un delirium de causa no determinada, que a un trastorno psiquiátrico primario. Factores de riesgo asociados a la psicosis en el adulto mayor 1. Los factores relacionados con el envejecimiento del cerebro: las alteraciones en las funciones y estructuras cerebrales, así como los cambios neurobioquímicos que modifican las cogniciones y dificultan el razonamiento complejo. 2. Los factores hereditarios y de predisposición genética. Por Ej. El sexo femenino, que aumenta la probabilidad en 1:7.

Por Ej. 4. Por Ej. El aislamiento social. así como la dinámica personal asociada al propio envejecimiento. aunque frecuentemente refleja la existencia de rasgos de personalidad premórbidos como los esquizotípicos o paranoides. drogas y alcohol). situaciones de rechazo y el aislamiento social . La comorbilidad con trastornos psiquiátricos. La polifarmacia iatrogénica. aunque es el menos prevalente de los tres. el delirium con síntomas psicóticos. delirium y los déficits sensoriales como el deterioro visual o auditivo. la pérdida de familiares y seres queridos. donde la persona cree ser infestada por parásitos que recorren su piel. . el enfermar. Factores externos: cambiar de lugar de residencia. en el Síndrome de Ekbom (Delirio de Parasitación). y especialmente a una enfermedad neurodegenerativa. La comorbilidad con enfermedades somáticas: demencia. la enfermedad de Alzheimer. o bien podría constituir una respuesta adaptativa al hecho de estar psicótico. En este grupo se realiza la mayoría de los estudios farmacológicos.) o a un agente químico (fármacos en general. etc. las psicosis asociadas a una demencia y los síntomas psicóticos secundarios a una enfermedad médica identificable (accidente cerebrovascular. el uso de sustancias toxicas o el alcohol favorecerán la aparición del delirium. la esquizofrenia. la pluripatología. generados por el 2% de enfermedades psiquiátricas que se han mantenido en la población general. donde las ideas paranoides se relacionan directamente con defectos en la recepción de la información y resuelven al incidir en este factor controlando la psicosis. PÉRDIDA DE MEMORIA El síndrome de pérdida de memoria en el anciano se debe en la mayoría de los casos a un síndrome de demencia. hospitalizaciones. por Ej. que tiende a verse como un factor externo. la automedicación. parkinson. La hipocondría. Trastornos psicóticos secundarios: Entre estos se incluyen. Trastornos psicóticos comórbidos: Son aquellos constituidos por dos o más trastornos psicóticos que aparecen a la vez en el mismo individuo. 5. psicosis y un delirium superpuesto o quienes presentan una psicosis asociada a un delirium en usuarios con un trastorno psicótico primario. la inmovilidad. 8. 6. tumores cerebrales o metastáticos. la pérdida de la imagen de uno mismo y la proximidad de la muerte.3. 7. Los factores psicobiológicos: traumatismos. Se incluye entre ellos. Clasificación de los trastornos psicóticos en el adulto mayor Los trastornos psicóticos pueden clasificarse de la siguiente manera: Trastornos psicóticos primarios: Representan la tercera causa de trastornos psicóticos en el anciano. son elementos que contribuyen con la psicosis. el trastorno de ideas delirantes. Pacientes con esquizofrenia y psicosis relacionadas con un trastorno por consumo de alcohol o los pacientes con demencia. factores socioculturales. La “Paranoia de los sordos”. la depresión y el desorden bipolar.

cálculo. CONFUSIÓN AGUDA El síndrome de confusión aguda o delirium es uno de los trastornos más frecuentes en los ancianos. ya que son muchos los episodios que no se detectan debido a su brevedad. de las que las más frecuentes son. se suele alargar la misma y hay un aumento de la mortalidad tanto durante como después de la hospitalización. sin embargo. Existen terapias psicocorporales profundas y muy potentes que pueden mantener a la persona psicótica realizando una vida normal sin tomar medicación y mejorar sus adaptaciones sociales. una entrevista con un familiar cercano. trastornos metabólicos. La mayor parte de las estimaciones sobre su prevalencia van del 15 al 25% en unidades médicas y quirúrgicas. memoria. Diversos estudios han demostrado que entre el 15-20% de los pacientes hospitalizados con delirium mueren durante la hospitalización. agentes tóxicos exógenos y la abstinencia de sustancias que producen dependencia (Tabla 3). como la enfermedad de Alzheimer. especialmente por la preexistencia de demencia. especialmente en la recuperación de cirugía cardiovascular. y funciones ejecutivas. La frecuencia del delirium entre la población anciana es difícil de estimar. la enfermedad de Alzheimer (EA) y la demencia vascular (DV). cuando se diagnostica en un paciente anciano durante una hospitalización. además de diversos apoyos psicosociales y el tratamiento de la enfermedad de base. con un aumento gradual conforme la edad aumenta. juicio. El delirium es un síndrome orgánico cerebral causado por uno o varios factores que dan lugar a una disfunción cerebral global. de forma que supera el 20% entre los mayores de 85 años. y cognición. pero en general en la mayoría de los casos se utilizan medicamentos antipsicóticos. Los factores orgánicos son principalmente de cuatro tipos: enfermedades primarias cerebrales. cáncer y comicialismo. insuficiencia cardiaca.La demencia es un síndrome psiquiátrico orgánico caracterizado por un deterioro adquirido y persistente del funcionamiento intelectual con una afectación de al menos tres de las siguientes áreas de actividad intelectual: lenguaje. ACVAs. personalidad o afectividad. Este síndrome es un síndrome de mal pronóstico. infarto de miocardio. TAC o RMC. es más frecuente en ancianos debido a la mayor disminución de la "reserva cerebral". Tratamiento El tratamiento de una psicosis depende del origen que tenga. por este orden. es necesaria una evaluación clínica: examen somático y psiquiátrico. Para determinar la causa de la demencia. el daño cerebral previo. o la presencia de enfermedades degenerativas. habilidades visoespaciales. bioquímica sanguínea. Entre los factores precipitantes se encuentran la edad. y análisis del LCR en contados casos (Tabla 2). La prevalencia de síndrome demencial por encima de los 65 años de edad se cifra en el 5%. Dado que la EA tiene típicamente un inicio insidioso. es de gran utilidad investigar y registrar la forma de comienzo de los síntomas. Hay de 60 enfermedades asociadas con síndrome demencial. radiografía torácica. enfermedades sistémicas que afectan al cerebro. De hecho. Puede presentarse en cualquier edad. que incluye abstracción. . no es raro que un cuadro de delirium ponga de relieve una demencia subyacente que hasta entonces había pasado desapercibida. Los estudios sobre factores desencadenantes en ancianos encuentran con frecuencia agentes como fármacos. infecciones.

con aspecto débil y. Esta debilidad. hospitalización y muerte. Enfermedades que causan nuevas pérdidas funcionales: accidentes vasculocerebrales. Aunque la mayoría de las personas. marcado por la perdida de peso involuntaria. en especial las dietas muy restrictivas. Síndrome de la decaída Todo el mundo conoce ancianos que a pesar de tener la misma edad presentan estados funcionales muy diferentes. poco visibles. frágiles. aunque no tiene que llegar forzosamente a un nivel de demencia. alteraciones sensoriales severas como la ceguera. Asimismo. en definitiva. y en especial los médicos que están habitualmente en contacto con ancianos. respiratoria o hepática. etc. Cuando la fragilidad se acentúa surge el síndrome del declive. el síndrome de la decaída o declive. sobrecarga de los cuidadores. Los ancianos frágiles tienen más probabilidad de desarrollar dependencia (pero ni todos los dependientes son frágiles. por ejemplo:     Enfermedades ocultas: infecciones como la tuberculosis. es . Los efectos de estas alteraciones pueden estar larvados. es muy difícil de definir y sintetizar. etc. trastornos del equilibrio y de la marcha. etc. Cambios sociales: viudez. ni todos los frágiles son dependientes). Aislamiento social. Los más importantes son la perdida de masa muscular. como depresión. que pueden ser. el pobre ajuste de las diferentes hormonas y sus mecanismos de control (aumento de cortisona propia. que si se evoca proporciona una imagen mental muy clara y de la que se pueden ofrecer múltiples ejemplos. se oponen a individuos dependientes. aislamiento social. alcoholismo. La fragilidad y. Disminución en las funciones mentales. existen diversos factores ambientales. Personas mayores que con 82 años son perfectamente funcionales y se ven ágiles y fuertes.Fragilidad. es un conjunto de síntomas y signos clínicos que se caracterizan por la disminución de la capacidad de reserva de órganos y sistemas. disminución de hormona del crecimiento y de las hormonas sexuales testosterona y estrógenos) y disminución de la función inmunitaria (por disfunción de la inmunidad humoral. Los mecanismos fisiopatológicos se cree que involucran a múltiples sistemas del organismo. pobreza. que ocasiona en el individuo grandes perdidas funcionales ante pequeños cambios. este proceso tiene una probabilidad de recuperación muy baja y una alta mortalidad. En este problema se pueden diferenciar varios factores:     Perdida de peso y disminución de la masa muscular (sarcopenia). etc. insuficiencia cardiaca. con deterioro de la capacidad funcional física. Enfermedades mentales: depresión. son capaces de señalar correctamente a una persona mayor frágil. de los mensajeros y mediadores de esta inmunidad). deterioro cognitivo. y salir a la luz ante diversos desencadenantes. como hábitos tóxicos o dietéticos inadecuados. Disminución del nivel de actividad y movilidad. con un aumento del riesgo de caídas. el aumento de la debilidad general y la dependencia para las actividades básicas de la vida. tumores malignos. En muchas ocasiones hay alteraciones del ánimo. de forma extrema.

Para ello se requiere la integridad de múltiples arcos reflejos. se pueden evitar la ingesta de líquidos. sensación de agotamiento. en especial con alimentos líquidos. con la implicación de 5 pares de nervios y de 50 músculos diferentes. Algunos estudios han podido establecer los siguientes puntos:      Perdida involuntaria de peso de más de 4. un retrato robot de la fragilidad. Las más importantes son:    Neumonía aspirativa. Disminución del 20% en la fuerza del apretón de mano. a los bronquios. Salida de comida y saliva por boca y en ocasiones por la nariz Voz húmeda o gargajienta Restos de comida en la cavidad bucal Sensación de nudos en la garganta Mantenimiento del alimento en la boca mucho tiempo . Malnutrición: el miedo a los atragantamientos provoca que el paciente rehúya la comida. La deglución es un acto neuromuscular complejo en el que en un tiempo inferior a un segundo la orofaringe cambia de de vía respiratoria a vía digestiva y se produce la propulsión del bolo alimenticio. Deshidratación: por el mismo mecanismo de la malnutrición. tanto en ejercicio físico como en actividades recreativas. El envejecimiento normal comporta cambios en la fisiología de la deglución que por sí mismos no provocan disfagia. por paso de materia del bolo alimenticio o saliva al árbol respiratorio. Los trastornos de la deglución comportan consecuencias importantes. Disminución de la resistencia general.relativamente difícil establecer un fenotipo. pero sí un riesgo de aspiración si el paciente se debilitara por cualquier problema (fragilidad). Velocidad al caminar 5m mayor o igual a 7 segundos. tanto a corto como a largo plazo. La clínica que hace pensar en la presencia de disfagia son:         Pérdida de peso Rechazo de la comida Tos y carraspera al comer. Trastornos de deglución La dificultad en la deglución o disfagia es la dificultad en propulsar con eficiencia y seguridad el bolus de alimento hacia la faringe y el esófago. Baja actividad física. Puede ser química (por acidez en el caso de provenir el material del estómago si hay reflujo gastroesofágico) o infecciosa por la presencia de bacterias presentes en el bolo (del mismo alimento o de la cavidad bucal).5 kg o una disminución mayor o igual al 5% del peso habitual.

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