UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

TEMA
Historia clinica endodontica, diagnostico,
pronostico, plan de tratamiento y selección de casos

ENDOCONCIA II

ESTUDIANTE:

Cristhiain Emanuel Neira Tircio

DOCENTE:
Dra. Jacqueline Cedeño Delgado

FECHA:
21/05/2018

2017-2018 CII
 MISIÓN Y VISIÓN DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

MISIÓN

Es un centro del saber que genera, difunde y aplica el conocimiento, habilidades y

destrezas, con valores morales éticos y cívicos, a través de la docencia, investigación y
vinculación con la colectividad, promoviendo el progreso, crecimiento y desarrollo
sustentable sostenible del país, para mejorar la calidad de vida de la sociedad.

VISIÓN

Hasta el 2015, la UG será un centro de formación superior con liderazgo y proyección

nacional e internacional, integrada al desarrollo académico, tecnológico, científico,
cultural, social, ambiental y productivo; comprometido con la innovación, el
emprendimiento y el cultivo de los valores morales, éticos y cívicos.
 MISIÓN Y VISIÓN DE LA FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

MISIÓN
La Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil, es la entidad con alto grado
de excelencia académica y formación interdisciplinaria en salud, que a través de la
docencia, investigación y su vinculación con la comunidad, se encarga de la formación
integral de profesionales con alta capacidad científica y humanista para la resolución de
los problemas de salud buco dental y con la coordinación de los programas de salud y
para mejorar la calidad de vida de toda la comunidad.

VISIÓN

La Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil, será la Institución líder en

el manejo de los conocimientos específicos del sistema Estomatognático y en relación
con el resto del organismo. A través de la formación de recursos humanos mediante
programas de educación continua, postgrado, investigación y extensión para la
prevención, promoción, protección de la salud y resolución de los problemas que allí se
presenten, con los valores éticos y con alto compromiso social.
 INTRODUCCIÓN

La endodoncia es la rama odontológica que estudia la etiología la prevención, el

diagnóstico y el tratamiento de las alteraciones patológicas del nervio del diente, como
también, las consecuentes afecciones en la región periapical. La realización de un buen
diagnóstico es vital en muchos aspectos, pues nos permite comprender en cualquier
situación dental, la importancia que tiene, su gravedad, cómo debemos actuar y las
posibles consecuencias. De manera que el proceso para determinar la naturaleza de
una enfermedad es muy importante para indicar el tratamiento apropiado.

El diagnóstico empieza con una correcta colaboración por parte del paciente. En la
mayoría de casos, se requiere correlacionar correctamente unas pruebas clínicas con los
síntomas del paciente para llegar al correcto diagnóstico.

OBJETIVO GENERAL

 Obtención de un diagnóstico de certeza de la patología pulpar y periapical

OBJETIVO ESPECIFICO

 Entender las partes de la historia clínica

 Comprender las diferentes pruebas de que existen para el diagnostico
 Conocer las posibles patologías para su estudio
 Conocer los distintos tipos de tratamiento que son posibles
 HISTORIA CLÍNICA
Consiste en un registro de los datos aportados por el paciente, obtenidos en los
exámenes efectuados, así como del diagnóstico, el tratamiento y los controles
efectuados al paciente.

Consta de los siguientes apartados:

1. Anamnesis.

2. Exploración clínica o física.

3. Exploraciones complementarias.

4. Diagnóstico y pronóstico.

5. Plan de tratamiento.

6. Controles, seguimiento y evaluación.

Además de la necesidad de efectuar una historia completa para alcanzar un diagnóstico

de la patología pulpar y periapical, su realización tiene interés desde otros aspectos:
epidemioló- gico, investigador, docente, control de calidad, administrativo y
económico6. Algunos profesionales tienen tendencia a descuidar la realización de una
historia clínica sistematizada y completa, o a confiar en las pruebas complementarias
como recurso básico para el diagnóstico. Ello puede ocasionar tratamientos de con-
ductos innecesarios o mal planificados, sin que se detecten otras patologías causales de
los síntomas.

Anamnesis

La anamnesis, o interrogatorio dirigido, tiene

como objetivo registrar todos los síntomas y
factores relacionados que refiere el paciente.
Gran parte de la patología pulpar se puede
diagnosticar mediante la anamnesis o, al menos,
permite alcanzar un diagnóstico de presunción
que los necesarios exámenes clínicos y con frecuencia los complementarios pueden
confirmar o modificar.
Motivo de la consulta: Sin olvidar el registro de los datos de filiación, de carácter
administrativo y delegable al personal auxiliar, el primer paso de la anamnesis es
preguntar el motivo principal de la consulta. Lo debe realizar el odontólogo o
estomatólogo y es el inicio de la esperada relación de confianza entre el paciente y el
profesional. Además, permite orientar el interrogatorio y la obtención de los síntomas
del paciente desde el primer momento. En función de la intensidad de la sintomatología
presente o de la ansiedad del paciente, se continúa con el interrogatorio para alcanzar
el diagnóstico o se efectúa una breve historia médica y bucal del paciente.

Dolor pulpar
La pulpa es uno de los pocos tejidos
del organismo en el que existen
terminaciones nerviosas nociceptivas
exclusivas para el dolor, sin otros
componentes sensoriales como la
temperatura o el tacto. Las fibras
sensoriales presentes en la pulpa son
mayoritariamente A-d (mielínicas,
conductoras rápidas, más periféricas,
probablemente activadas por mecanismos hidrodinámicos) y C (amielínicas,
conductoras lentas, más centrales, estimuladas por mediadores químicos o por el calor).
Las fibras C son más resistentes que las A-d; ello explica que, en dientes que no
responden a las pruebas con frío por destrucción de las fibras A-d, aparezca sensibilidad
a la instrumentación. La valoración del estado de la pulpa por el dolor es bastante
imprecisa. La mayoría de inflamaciones pulpares evolucionan de modo asintomático, sin
dolor, bien porque el trasudado hístico halle una vía de escape a través de una
comunicación de la pulpa con el exterior o a través de los túbulos dentinarios, bien por
la liberación de inhibidores de la neurotransmisión, como el ácido g-aminobutírico, cuya
concentración está aumentada en la pulpa inflamada.
Características del dolor

Inicio y duración.
El dolor puede aparecer provocado por diversos estímulos. El llamado dolor dentinario
se produce por estimulación de las fibras A-d por el frío o por soluciones que
incrementan la presión osmótica superficial, con lo que se originan movimientos de la
linfa de los túbulos dentinarios que estimulan receptores de las terminaciones de dichas
fibras. El resultado es un dolor agudo, intenso, pero de breve duración (unos segundos).
Por lo general, se trata de una inflamación pulpar reversible que puede remitir mediante
una protección del complejo pulpodentinario.

El llamado dolor pulpar se refiere a una

inflamación localizada en zonas más
profundas de la pulpa, y las fibras C se
estimulan por el edema, por la
liberación de mediadores o por la acción
del calor. El dolor puede ser provocado
por el calor y ser de escasa duración; sin
embargo, la reversibilidad de la
inflamación pulpar mediante la protección del complejo pulpodentinario es más dudosa.

Cuando el dolor, tras la aplicación de un estímulo, no desaparece en pocos segundos,

hay que pensar en una pulpitis irreversible, ya que existe una afectación de ambos tipos
de fibras y una inflamación extendida a las capas profundas de la pulpa coronal.

La aparición de dolor de modo espontáneo indica una pulpitis irreversible. La aparición

del dolor puede deberse a cambios posturales, especialmente frecuente al estar
acostado, debido al aumento de la presión sanguínea intracraneal y a la mayor dificultad
para el drenaje del edema.

Intensidad
Por lo general, el dolor de gran intensidad va seguido de períodos de calma, mientras
que el dolor moderado o sordo es más continuo. Ambos indican una inflamación pulpar
irreversible
Cuando en la inflamación pulpar existe un predominio purulento, es característica la
existencia de un dolor continuo y/o pulsátil que se alivia momentáneamente por el frío.

Localización.

El dolor causado por una inflamación pulpar es, por lo general, mal localizado, difuso y
referido debido a la convergencia en los ganglios del trigémino de los axones que
provienen de distintos dientes, y hay conexiones de los citados ganglios con la corteza
cerebral.

En las necrosis pulpares con periodontitis incipientes, el paciente puede notar un cierto
grado de dolor espontáneo que mejora al ocluir, porque con ello descongestiona
momentáneamente el periápice.

En general, el dolor espontáneo de una periodontitis apical es más localizado que el de

una pulpitis y el paciente suele indicar el diente problema.

Exploración clínica o física

Terminada la anamnesis, se efectúa la exploración clínica o

física del paciente, en buenas condiciones de luminosidad, con
la ayuda de un espejo bucal y de una sonda exploradora.

Inspección
Se realiza una inspección extra bucal que suministra datos sobre
la simetría facial, tumefacciones, cicatrices por traumatismos y
cambios de color de zonas de la piel. La exploración se continúa
con la palpación de adenopatías si se sospecha su existencia. La inspección intrabucal se
inicia por los tejidos blandos, buscando posibles anormalidades en la mucosa alveolar,
la encía, el paladar, los labios, la lengua y las mejillas. La observación de una fístula indica
la existencia de un absceso crónico de origen periapical o periodontal.
Palpación
Es de utilidad para el diagnóstico de la inflamación
periapical. Se lleva a cabo presionando con firmeza
en la zona periapical con el pulpejo del dedo.

Es conveniente, como en casi todas las pruebas

exploratorias, efectuar la presión en la zona del
diente contralateral para evaluar la respuesta del
paciente, que será subjetiva y que puede estar
influenciada por un grado variable de ansiedad.

Hay que buscar la existencia de tumefacción y su extensión, fluctuación, dureza o

crepitación. Un resultado negativo no permite descartar la existencia de patología
periapical. Es útil valorar la movilidad del diente problema y compararla con la del diente
contralateral. Se efectúa moviendo el diente con 2 dedos. Las lesiones periapicales
grandes o agudas pueden de- terminar movilidad del diente, reversible tras un
tratamiento de conductos.

Percusión
Se lleva a cabo cuando se sospecha patología
periapical, bien con el mango del espejo, bien
primero con el dedo cuando el paciente ya haya
indicado dolor a la masticación. Se evalúa la
respuesta en el diente contralateral antes de percutir
el sospechoso. Se percute hacia incisal u oclusal,
hacia vestibular y hacia lingual. La aparición de dolor indica periodontitis apical, con
inflamación pulpar irreversible o necrosis pulpar.

Pruebas de vitalidad pulpar

Son de gran interés para el diagnóstico de la patología pulpar y periapical y para el
diagnóstico diferencial con otras entidades. Las pruebas eléctricas y térmicas no revelan
el grado de salud del tejido pulpar, y solo indican la respuesta de las fibras nerviosas a
sus estímulos.
Pruebas eléctricas
Evalúan la respuesta de las fibras A-d
principalmente, ya que las fibras C pueden no
responder al estímulo. La respuesta depende de
muchas variables: edad del individuo, grado de
fibrosis pulpar, grosor del esmalte y de la dentina,
existencia de dentina reactiva o reparativa,
restauraciones. La corriente eléctrica se aplica al diente mediante dispositivos
denominados pulpómetros, y se ha demostrado su fiabilidad para reproducir idénticos
resultados en un mismo paciente, en intervalos de tiempo distintos.

Si la respuesta es positiva, indica que existen estructuras vitales en la pulpa, pero no el

grado de reversibilidad hacia la salud del tejido pulpar. Una respuesta negativa no
siempre indica necrosis pulpar. En dientes con el ápice no formado puede obtenerse una
respuesta negativa, ya que las estructuras nerviosas son las últimas que se desarrollan.
Es mejor no utilizar estas pruebas en pacientes portadores de marcapasos, por la
posibilidad de interferir en ellos.

Pruebas térmicas
La aplicación de frío estimula las terminaciones
de las fibras A-d, probablemente por los
movimientos de la linfa en los túbulos
dentinarios. La aplicación de calor puede
inicialmente estimular las mismas fibras,
ocasionando una molestia inicial; si la
aplicación continúa, aparecerá un dolor
mantenido ocasionado por la estimulación de las fibras C.

La prueba del frío es la más utilizada. Se pueden fabricar pequeñas barras de hielo con
dióxido de carbono, lo que requiere un dispositivo para ello, o utilizar vaporizadores con
sustancias como el diclorofluormetano, que alcanzan temperaturas inferiores a –40 °C.

La prueba del frío es más fiable en los dientes anteriores que en los posteriores. Una
respuesta positiva al frío es lo habitual en un diente con salud pulpar. En pulpas
inflamadas puede hallarse una respuesta similar o ligeramente aumentada; ello sugiere
la posibilidad de reversibilidad, pero no lo asegura.

La ausencia de respuesta al frío indica generalmente la existencia de necrosis pulpar,

aunque no se puede descartar la presencia de una masa gruesa de dentina reactiva o
una pulpa fibrosada en un paciente de edad avanzada.

Exploraciones complementarias

Radiografía
La principal es la exploración radiográfica, aunque no se deben olvidar otras, como la
biopsia en el tratamiento de lesiones periapicales, y algunas metodologías
experimentales.

Resulta de gran utilidad, como radiografía

preoperatoria para conocer la morfología
de la cámara y los conductos radiculares,
la existencia de dentina reactiva o
reparativa, las curvaturas y dimensiones
de los conductos, la existencia de
reabsorciones radiculares, rizólisis y
estado periodontal. También es imprescindible en el diagnóstico de la patología
periapical y en el de las fracturas coronorradiculares.

Biopsia
En los casos de lesiones periapicales que no se hayan reparado tras un tratamiento de
conductos radiculares, tras efectuar su extirpación quirúrgica, se debe realizar un
examen histopatológico seriado para conocer el tipo de lesión presente y su posible
malignidad.

Diagnóstico y pronóstico

En la mayoría de ocasiones, el análisis de los datos suministrados por la anamnesis y las

exploraciones físicas y radiológicas permite establecer un diagnóstico de certeza. No
obstante, hay casos que se resisten al diagnóstico de certeza o en los que se llega, como
máximo, al de presunción. No hay que precipitarse en efectuar un tratamiento, sobre
todo si es irreversible.

Es preferible demorarlo y, si es preciso,

administrar un tratamiento
sintomático. Con el tiempo, los
síntomas tienden a localizarse y es más
fácil identificar el diente implicado.
También puede recurrirse a otras
técnicas exploratorias y recabar nuevos
datos que permitan orientar de otro
modo el análisis diagnóstico. Puede también llevarse a cabo una consulta con un
especialista: endodoncista, periodoncista, neurólogo, etc.

Es preferible demorar el tratamiento que efectuar uno de conductos radiculares en un

diente sano. Por lo general, las periodontitis son más fáciles de identificar. Mayores son
las dificultades sobre la reversibilidad o no de una pulpa inflamada cuando se decide
tratarla con un tratamiento conservador de la vitalidad pulpar. Cuando existan dudas
razonables, hay que advertir al paciente sobre la posibilidad de un ulterior tratamiento
de conductos. Las fracturas coronorradiculares son de diagnóstico y decisión terapéutica
difíciles, ya que, en muchos casos, se debe realizar una extracción.

Plan de tratamiento

La elaboración de un plan de tratamiento es un proceso riguroso que no debe hacerse

de modo precipitado. Es básico evaluar muchos parámetros antes de tomar una decisión
y considerar el diente afectado no de modo individual, sino como una estructura
integrada en el aparato estomatognático del paciente, por lo que la conveniencia de su
tratamiento dependerá también de su importancia en él. Hay algunos aspectos
importantes que deben considerarse:

1. Valor funcional del diente. Si el diente que se va a tratar no está en función porque
no tiene antagonista y no se va a efectuar una restauración protésica bucal, o bien
no tiene utilidad como pilar de una prótesis fija o como anclaje de una removible, el
tratamiento de conductos es de escaso interés. Hay que ser cautos cuando el diente
 va a ser restaurado con pernos y
coronas como pilar protésico, sea de
prótesis fija o móvil.

2. Restauración del diente. Si la

restauración de la corona del diente
no es predecible porque existe una
gran destrucción, esta es infraósea,
el suelo de la cámara está afectado
o el paciente no desea un alargamiento de corona, es mejor extraer el diente.

3. Enfermedad periodontal. En función de la gravedad de la enfermedad periodontal,

el tratamiento de conductos puede estar contraindicado. En otros dientes se debe
realizar un tratamiento combinado, generalmente endodóncico primero y
periodontal luego.

4. Fracturas dentales. Hay que ser muy prudentes en el tratamiento de dientes

fisurados y en fracturas que alcanzan la raíz, así como informar al paciente de las
complicaciones y de las necesidades terapéuticas posteriores al tratamiento de
conductos: tracción ortodóncica, alargamiento de corona, restauración del diente
con pernos y coronas.

5. Reabsorciones radiculares. Una reabsorción dentinaria interna o externa con gran

destrucción radicular imposibilita muchas veces una correcta reconstrucción dental.

6. Factores del propio paciente. El desinterés del paciente por conservar un diente es
una contraindicación clara del tratamiento de conductos. Una apertura bucal
limitada imposibilita el tratamiento en algunos dientes posteriores. Lo mismo sucede
en algunas malposiciones dentales. Pacientes con determinadas enfermedades
neurológicas o psíquicas pueden precisar un tratamiento sistémico o una sedación
para poder realizar el tratamiento de conductos.

Al planificar el tratamiento debe decidirse la necesidad de un tratamiento de urgencia,

el número de sesiones previsibles en función de la patología y dificultad del caso, la
necesidad de tratamiento sistémico, consultar con otros especialistas por si se precisa
tratamiento combinado (periodontal, quirúrgico), determinar cómo se restaurará la
corona del diente, valorar si uno está capacitado para efectuar el tratamiento o si es
preferible remitirlo a un endodoncista. El paciente agradecerá ser remitido antes de
iniciar el tratamiento que no cuando el odontólogo lo haya iniciado y se vea impotente
para terminarlo; la consideración del paciente hacia el profesional es mucho mejor en
el primer caso, y el endodoncista también tendrá muchas más posibilidades de éxito si
el diente no ha sido manipulado previamente.

SELECCIÓN DE CASOS
La Asociación Americana de Endodoncistas estableció unas directrices para valorar el
grado de dificultad de un caso, lo que facilita la asunción del riesgo si se desea tratarlo
o referirlo a un especialista.

Evalúa una serie de aspectos:

1. Características del paciente:

a. Historia médica (enfermedades somáticas y mentales, embarazo).
b. Problemas con la anestesia local (alergias, vasoconstrictor).
c. Factores personales y aspectos generales (apertura bucal, náuseas, miedo,
motivación).

2. Datos clínicos objetivos:

a. Diagnóstico (datos no concluyentes o contradictorios).
b. Datos radiográficos (dificultad para realizar radiografías o interpretarlas).
c. Espacio pulpar (calcificaciones, tamaño de la cámara y de los conductos).
d. Morfología radicular (longitud, curvatura).
e. Morfología apical (ápice abierto).
f. Malposición dental (vestibuloversión, rotación).

3. Condiciones adicionales:
a. Posibilidad de restauración (grado de destrucción, alargamiento de corona).
b. Restauración existente (coronas, pilar de puente, pernos).
c. Diente fracturado (corona, raíz).
d. Reabsorciones (interna, externa, apical).
 e. Lesión endoperiodontal (movilidad, afectación de la furca, pronóstico
periodontal).
f. Traumatismo (avulsión, luxación).
g. Tratamiento endodóncico previo.
h. Perforaciones.
El profesional puede otorgar a cada aspecto un valor de riesgo o dificultad: 1 (medio),
2 (alto) o 3 (extremo). En función de su capacidad, podrá adoptar las precauciones
necesarias y tratar el diente o remitirlo a un especialista. Si aparecen varios aspectos
señalados con 2 y 3, la dificultad del caso es elevada y el riesgo de fracaso aumenta.

Es frecuente el debate acerca de si es más predictible efectuar un tratamiento de

conductos radiculares y restaurar el diente con recubrimiento cuspídeo o extraerlo y
realizar una corona implantosoportada.
 CONCLUSIÓN

Un diagnóstico eficaz está basado en una buena historia clínica de tal manera que la
misma nos otorgue la información suficiente de lo que el paciente manifieste en ese
momento o haya manifestado dentro de su cavidad bucal para que los profesionales de
la salud bucal puedan guiarse de acuerdo a su conocimiento científico sobre
enfermedades pulpares y periapicales guiándose además del protocolo odontológico de
acuerdo al país en que se encuentre. Teniendo como resultado el alivio del dolor del
paciente y que el mismo goce de una buena salud bucal.
 BIBLIOGRAFÍA
1. Sahli CC, Brau E. Endodoncia Tecnicas clinicas y bases cientificas. 3rd ed. Canalda C,
editor. Barcelona : ELSEVIER MASSON; 2014.

2. Seares J, Goldberg F. Endodoncia Técnica y fundamentos. 2nd ed. T. M, editor.

Buenos Aires : Panamericana ; 2003.
ANEXO