Escuela Superior Politécnica de

Chimborazo

Facultad de Salud Pública

Escuela de Medicina

CIRUGIA GENERAL

ABDOMEN AGUDO

María Isabel Recalde Paredes

Doctor Diego Erazo

Paralelo “B”

Octubre 2018 – Febrero 2019

El dolor abdominal es una patología muy frecuente en los servicios de emergencias. Presenta un
reto diagnóstico debido a la gran gama de etiologías, varía desde lo más banal hasta condiciones
que comprometen la vida del paciente. Hay una creencia, particularmente entre cirujanos
mayores, en la cual no se indica analgesia previo al diagnóstico final para no oscurecer los
síntomas y signos y así lograr tener un diagnóstico definitivo más exacto (2).

Este pensamiento data del siglo XX, cuando se consideraba al dolor abdominal como el único
síntoma constante para establecer el diagnóstico y en este, basar la decisión quirúrgica (3). Se
han realizado estudios en los que se demuestra la utilidad de la analgesia previa al abordaje y se
ha visto que no aumenta el riesgo de diagnóstico erróneo ni de decisión terapéutica equívoca.

Ha demostrado ser una herramienta para facilitar el abordaje diagnóstico y lograr tener un
paciente tranquilo y cooperador así como otorgarle al paciente un derecho inherente a la hora
de su evaluación. El objetivo de este artículo es retomar las bases del dolor, demostrar la
importancia de la analgesia en el dolor abdominal y abordar las bases de su tratamiento.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

El dolor es una experiencia complicada, iniciada por información sensorial proveniente de un

estímulo nocivo, que a su vez tiene diferentes alteraciones o modificaciones dependiendo de
cada persona (1). Posterior al estímulo nocivo ocurren una serie de eventos: la transducción, la
transmisión y la percepción (5). La primera etapa es la transducción, donde una noxa externa es
convertida en actividad electrofisiológica.

Los nociceptores son neuronas sensoriales periféricas especializadas para responder ante un
estímulo nocivo (5). Éstas son terminaciones nerviosas libres encontradas en la mayoría de los
tejidos, incluyendo la piel, músculos, articulaciones y los órganos internos. En cuanto a los
diferentes tipos de nociceptores, las fibras C son las más numerosas y responden a una variedad
de estímulos, mecánicos, térmicos o químicos. Son de conducción lenta (< 3m/ segundo) y se
asocian con un dolor persistente tipo “quemante o ardorosa” (1).

Los nociceptores A-delta se asocian a un dolor más agudo, es más rápido con una velocidad de
5e30 m/segundo. Son mielinizados y responden a estímulos mecánicos y térmicos. Los
nociceptores térmicos y mecánicos están distribuidos por la piel y los tejidos profundos, y
normalmente se activan de manera simultánea (1). Por esta razón, cuando recibimos un
estímulo nociceptivo, recibimos primero un dolor agudo, seguido por un dolor más persistente,
intenso y sordo. El primer dolor se transmite por las fibras A-delta y el segundo por las fibras C.

Posterior a la noxa sobre del tejido, hay una cascada de eventos que induce a la sensibilización
sensitiva periférica. Los agentes principales en la respuesta inflamatoria son la endotelina,
prostaglandina E2, leucotrienos, bradicinina, citoquinas, serotonina y adrenalina (5). Estos
mediadores son liberados y aumentan la excitabilidad.

Así también, hay un aumento en la eficacia en la transducción de los canales iónicos y una
disminución en el umbral en canales voltaje-dependientes. Los canales de Sodio voltaje
dependientes y el receptor de capsaicina están relacionados con la activación y sensibilización
de los nociceptores (5). En la segunda etapa, de transmisión, la información es transmitida vía
la médula espinal al tallo cerebral y el tálamo.

Finalmente, la percepción se da por conexiones entre el tálamo y centros corticales al integrar

la respuesta afectiva al dolor. Dicha respuesta se expresa como la activación de un estado
catabólico, taquicardia, hipertensión, así como náuseas y vómitos.
TIPOS DE DOLOR

El dolor se define como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una
lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma”. El dolor es una experiencia
compleja, que puede estar modulada de diferentes maneras y se puede clasificar según
localización: visceral o somático, o por etiología: nociceptivo o neuropático (5).

El dolor somático es producido por la activación de nociceptores periféricos. Es un dolor agudo,

bien localizado. El dolor visceral tiene menor cantidad de nociceptores, de distribución más
amplia y pobremente localizado. Estas fibras responden de manera gradual a la intensidad del
estímulo y no al estímulo individual.

También, exhiben sumación espacial, por lo que si una gran área es estimulada, el umbral del
dolor se disminuye (1). El dolor referido se origina a nivel profundo y es percibido en estructuras
superficiales debido a la convergencia de información aferente vía ascendente espinal (1).

El dolor neuropático es producido por estímulo directo al SNC o lesión de vías nerviosas
periféricas. El dolor nociceptivo es producido por estímulo sobre los nociceptores e integrado a
nivel central a través de las vías ascendentes (5).

EVALUACIÓN DE LA INTENSIDAD

La evaluación inicial del dolor en un servicio de emergencias debe ser de manera rápida y debe
de ayudar y orientar al médico en su valoración. El dolor es un parámetro subjetivo, que puede
no correlacionar con la patología de fondo, con los hallazgos clínicos o con los resultados de
laboratorio o de imágenes (3).

Hay varios métodos para evaluar la intensidad, pero se ha visto que la escala numérica es la que
proporciona mejores resultados en adultos, indicando 1 como el paciente sin dolor y 10 como
el peor dolor imaginable.

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

Para tener un adecuado abordaje diagnóstico, es importante apoyarse en las características

propias de cada dolor para así lograr orientar el diagnóstico. Dentro de las características a tener
en cuenta y preguntar a cada paciente son: aparición, localización, intensidad, irradiación,
síntomas acompañantes, signos acompañantes y factores agravantes o atenuantes.

ETIOLOGÍA

La mayoría de las causas de dolor abdominal son autolimitadas, pero algunos pacientes van a
presentar patologías intra-abdominales que requieren de un abordaje quirúrgico inmediato y es
en estos pacientes donde se utiliza el término “abdomen agudo”

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial se puede realizar por cuadrantes abdominales (superior derecho/

izquierdo inferior derecho/ izquierdo) o por órganos involucrados. Etiologías gastrointestinales
incluyen: apendicitis, patología biliar, pancreatitis, enfermedad diverticular, enfermedad úlcero
péptica, hernias de la pared abdominal, gastroenteritis, enfermedad inflamatoria intestinal,
síndrome de intestino irritable. Y de origen genitourinario: infección del tracto urinario,
nefrolitiasis, torsión ovario, ruptura quiste ovario, enfermedad pélvica inflamatoria,
endometriosis, torsión testicular (4)
MANEJO DEL DOLOR EN EL SERVICIO DE URGENCIA

El tratamiento del dolor puede abordarse desde diferentes puntos dentro de su fisiopatología.
Una intervención de alto impacto para el correcto uso de estos medicamentos ha sido la
incorporación de farmacólogos clínicos dentro del personal de urgencia. Estos profesionales
orientan, supervisan y realizan seguimiento de las prescripciones, tanto en la unidad de
urgencia como las indicaciones al alta.

Otro punto importante del manejo del dolor es el alivio de los síntomas concomitantes como
por ejemplo, la ansiedad,las náuseas y la disnea, dado que sin el manejo de los mismos no se
obtendrá el alivio del sufrimiento del paciente. Existen numerosos fármacos que se pueden
asociar a los analgésicos para el manejo de éstos como benzodiacepinas, antieméticos,
antiespasmódicos, así como el uso otras técnicas, por ejemplo, uso de ventilación mecánica
no invasiva, en los casos más extremos.

En el grupo de pacientes pediátricos se debe tener una política de manejo integral de este
problema y transformar a los servicios de urgencia en “Unidades sin dolor”. La atención de niños
que consultan por dolor agudo o aquellos que requieren analgesia para procedimientos
dolorosos, presenta un gran desafío, ya que genera estrés en los pacientes, familiares y
equipo de salud. Es inaceptable la analgesia sub óptima en este grupo de enfermos.

ESCENARIOS FRECUENTES EN EL SERVICIO DE URGENCIA

Al personal que trabaja en un servicio de urgencia pueden resultarle útil los aspectos
particulares y los esquemas terapéuticos prácticos en los escenarios de presentación frecuente.

1. Paciente adulto sin comorbilidades, con dolor leve

Ejemplos: esguinces, odinofagia,
odontodinia, cefalea leve, mialgias por
virosis, etc. Estos escenarios son de los más
frecuentes de encontrar, aquí las opciones
terapéuticas que se utilizan son básicamente
paracetamol y AINEs, siempre y cuando no
haya presencia de alergias.

Lo interesante en este escenario es el

planteamiento de la analgesia
intramuscular. No existe evidencia que
respalde que la analgesia intramuscular sea
más efectiva ni eficiente que la analgesia oral
(20-22), por lo que esta última ruta de
administración sería la de elección en este
tipo de paciente, tanto porque disminuye los efectos adversos del procedimiento y
porque disminuye el trabajo de enfermería asociado a la atención clínica.

Buenas alternativas son ibuprofeno en comprimidos o solución oral que facilita su

deglución, ketoprofeno y dicoflenaco. Además, se debe tener en consideración las
presentaciones sublinguales de algunos AINEs, que tienen una latencia de efecto
clínico más que adecuado para este escenario (ketorolaco en sus marcas frecuentes
 como Syndol® sublingual o Burten® sublingual y Piroxicam como Feldene Flash ,̈
por ejemplo).

Los AINEs del tipo COX-2 selectivo son una alternativa efectiva y por lo general,
con menos efectos adversos gastrointestinales.

2. Paciente adulto sin comorbilidades con dolor moderado a severo

Ejemplos: Cólico renal, quemaduras, fracturas, dolor abdominal severo.

a) Consideraciones generales: Este tipo de paciente se beneficia, sin duda y

siempre y cuando así lo desee, de analgesia combinada endovenosa.
Dependiendo del nivel de dolor, la combinación será de dos o más analgésicos y,
por supuesto, de terapia coadyuvante que el paciente necesite según su
patología.

Para los pacientes con dolor moderado se puede iniciar el tratamiento con
AINEs convencionales o COX-2 selectivos y reevaluar frecuentemente para ver la
necesidad de asociar paracetamol. Si la analgesia no fuera suficiente con el uso
de un AINEs, no tiene ninguna racionalidad utilizar un segundo AINE o COX-2
selectivo, por el contrario, es perjudicial.

Desde una perspectiva de eficiencia, se prefiere utilizar ketorolaco endovenoso

debido a que su administración es más rápida que ketoprofeno, reduciendo
considerablemente los tiempos de estada de los usuarios. Así también, el
Parecoxib endovenoso en dosis de 40mg, es una buena opción por su efecto rápido
y de fácil administración.

Con respecto a los opioides, la disponibilidad en nuestro país en la mayoría

de los servicios de urgencia se limita a: morfina, petidina o meperidina,
fentanyl y tramadol.

La Metadona usualmente no está ampliamente disponible en estos servicios,

pero sí en las Unidades de Dolor u Oncología de los hospitales. Para el tratamiento
del dolor agudo intenso, la mejor elección será un opioide de alta potencia
como Morfina o Fentanyl. Se debe tener en consideración, al momento de
elegir el fármaco, su velocidad de inicio, su potencia, duración de su efecto y
sus efectos adversos. Es importante recordar el efecto sedativo de estas drogas
por lo que deben supervisarse los signos vitales y el estado de conciencia del
enfermo durante su estada en urgencia. Ante la eventualidad de sobresedación o
depresión respiratoria puede revertirse el efecto con Naloxona.

 Fentanyl: Opioide sintético familia fenilpiperidina, poca reacción cruzada con

alergia a Morfina. Debido a su liposolubilidad, ergo, paso facilitado por
la barrera hematoencefálica (BHE), tiene un efecto clínico rápido en 1-2
minutos lo que confiere un muy buen perfil para aliviar el dolor agudo en
urgencia. Efecto pico a los 5 minutos, su duración es de 0.5-1 hora, por
lo que hay que tener en consideración el inicio de otro analgésico no opioide
 u otra dosis de refuerzo. Opioide preferente en pacientes con falla renal y en
trauma. Se administra vía endovenosa, pero la misma presentación lo
permite de manera oral, nebulización y nasal.
o Dosis habitual: 1–2mcg/Kg.
o Dosis de rescate: de 0.25mcg/Kg cada 15min. En adultos mayores se
utiliza la mitad de la dosis, considerando que los efectos adversos en
ellos ocurren a menor dosis. Considerar que la dosis terapéutica
es cercana a la dosis letal, sobre todo en adultos mayores y que
produce rápida tolerancia.

 Morfina: Familia de los fenantrenos, es el opioide prototipo. Demora al menos

5 minutos en obtenerse efecto analgésico, con su pico a los 15–30 min y su
duración es de 3 a 4 horas por lo que otorga analgesia mantenida más estable.
Al administrar en bolo tiene más liberación histamínica que Fentanyl,
produciendo más hipotensión y broncoespasmo. No se recomienda en falla
renal ni en politrauma grave.
o La dosis habitual de 0.1 mg/Kg, resulta algunas veces insuficiente para
el manejo de dolor agudo en urgencia por lo que se debe buscar una
dosis individualizada para el paciente. Se han descrito numerosos
esquemas como por ejemplo: 2mg en <60Kg ó 3mg en > 60Kg,
refuerzos de rescate de 3mg cada 5 minutos hasta obtener analgesia
o inicio de efectos adversos.
o Otra alternativa que ha mostrado un buen éxito analgésico es la
administración de 0.1mg/Kg como bolo inicial y luego continuar con
0.025 mg/Kg y 0,05mg/Kg cada 5min. Las dosis de 0.15–0.2mg/Kg
son inseguras para administrarse como bolo inicial. Para adultos
mayores administrar la mitad de la dosis.

 Tramadol: Molécula no opioide, agonista selectivo del receptor opioide – μ.

Esta droga tiene una potencia analgésica menor respecto a Morfina 1:10.
Ventajas respecto de los opioides anteriormente descritos son su estabilidad
hemodinámica y menor riesgo de depresión respiratoria.
o Dosis habitual: 1.5-2mg/Kg. No recomendado en adultos mayores por
asociación a mareo severo, disminución del umbral convulsivante y
requiere ajuste renal. Induce recaptación de serotonina y
noradrenalina por lo que no debe combinarse con Inhibidores
selectivos de la recaptación de Serotonina (ISRS) por riesgo de
síndrome serotoninérgico.

b) Neurolepto-analgesia: Si bien es un concepto antiguo sin mucha consideración

en la práctica médica actual, hay estudios que sugieren algún efecto analgésico
directo de los neurolépticos, al menos sinérgico con los analgésicos
convencionales. De hecho, el prototipo de las butirofenonas antipsicóticas,
Haloperidol, fue en sus orígenes utilizado como sustituto derivativo de la droga
analgésica Meperidina en la terapia de retiro de opioides de uso crónico, debido a
la similitud isomérica entre ambas drogas. En relación al mecanismo analgésico,
este no está claro, pero por ejemplo en el caso del Aripiprazol, que si bien tiene un
perfil farmacodinámico particular agonista D2, un posible mecanismo
 antinociceptivo se explicaría por agonismo periférico parcial de los receptores
dopamina D2 y serotoninérgicos 5-HT1A(26). Independiente de lo anterior, los
neurolépticos producen sedación y controlan la agitación asociada al dolor severo.

Las drogas neurolépticas tradicionales incluyen las fenotiazinas (ej:

Clorpromazina) y las butirofenonas (ej: Haloperidol, Droperidol). Las fenotiazinas no
son de uso habitual, ya que su principal problema es el efecto hipotensor, que
puede ser muy potente.

3. Dolor abdominal agudo indiferenciado

Por largo tiempo se ha privado de analgesia a pacientes con dolor abdominal por la
errónea concepción de que el uso de analgésicos pudiera ocultar síntomas relevantes
para la correcta evaluación del cuadro. El uso de opioides en dosis escalonada aliviarán
el dolor espontáneo pero no los signos clínicos relevantes como la resistencia
abdominal involuntaria y otros elementos de irritación peritoneal.

Se recomienda iniciar la analgesia en este escenario con AINEs, pero si existe

algún indicio de falla renal o deshidratación asociada y particularmente si
avizoramos la necesidad de realizar escáner contrastado, es recomendable evitar el
uso de estos fármacos. Si así lo fuere, una buena alternativa sería Paracetamol
endovenoso.

Es habitual la necesidad de complementar la analgesia con antiespasmódicos y

antieméticos. El manejo analgésico inmediato y efectivo en el contexto de un
paciente con dolor abdominal severo, no interfiere en la evaluación clínica, por el
contrario es muy seguro, humanitario y eventualmente mejora el proceso diagnóstico.

En un reciente estudio realizado entre 1.000 médicos de urgencias, el 85% consideraba

que la utilización de un analgésico no modifica de forma significativa la exploración física
en el enfermo con dolor abdominal agudo y, sin embargo, el 76% no administraba un
opioide hasta que el enfermo era explorado por el cirujano. El primer paso importante
para intentar cambiar esta práctica podemos encontrarlo en una editorial del British
Medical Journal de 1979 en la que se reclama la necesidad de aliviar el dolor en estos
enfermos, basándose fundamentalmente en razones humanitarias y éticas y en la falta
de comprobación del efecto deletéreo de la analgesia.

Más tarde, en 1992 Attard y cols. comprueban que la inyección intramuscular de un

opioide (20mg de papaveretum) disminuye el dolor espontáneo y a la palpación no
interfiere con el diagnóstico e incluso puede facilitarlo al permitir una exploración física
más precisa y, aunque disminuye moderadamente el dolor a la palpación abdominal, la
contractura muscular no se modifica.
En otro estudio, utilizando sulfato de morfina intravenoso, los resultados fueron
parecidos, no existiendo diferencias con los enfermos tratados con suero salino, al
comparar el diagnóstico provisional con el definitivo. Para ello compararon 35 enfermos
tratados con sulfato de morfina con otros 36 tratados con suero salino. En la escala
visual del dolor se observó que en el primer grupo el dolor disminuyó 3,9 y en el segundo
0,8.

Un aspecto diferente que podría justificar la actitud no activa frente al dolor abdominal
agudo es que el médico considere que el dolor no es tan intenso como para justificar
analgesia. Sin embargo, la realidad es diferente; al comparar las apreciaciones de 30
enfermos con dolor abdominal con valor entre 5 y 10 en la escala visual de dolor con las
de los médicos que los atendían, se observó que, aunque los pacientes indicaban un
valor más alto en la intensidad del dolor, existía coincidencia en cuanto a la conveniencia
de administrar opioides en el 78,9% de los casos.

Así pues, no hay razones que justifiquen la no administración precoz de la analgesia

necesaria en todo dolor abdominal significativo, independientemente de que se haya
llegado o no a un diagnóstico o decisión terapéutica. El retraso se debe al miedo del
médico a enmascarar los signos físicos, con el consiguiente retraso en el diagnóstico o
en la toma de decisiones. Muchos médicos de Urgencias esperan hasta que el enfermo
es valorado por Cirugía.

Los estudios disponibles no justifican este miedo y es necesario un cambio de actitud

por parte de todos los implicados en el manejo del dolor abdominal agudo para que
exista una corriente de confianza que permita que se actúe más rápidamente, sin
esperar a una segunda valoración. La "profesionalización" de los SHU con médicos
especialistas en Medicina de Urgencias permitiría que éstos tomen decisiones sin el
recelo de los cirujanos que ahora dudan frecuentemente de las opiniones de personal
no adecuadamente formado, como son los residentes que están al comienzo de su
formación.
BIBLIOGRAFIA

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