HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

SERVICIO DE PSIQUIATRIA Y CLÍNICA MENTAL

HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS PERSONALES
 Nombre y Apellidos: Pedro
 Sexo: Masculino Edad: 22 años.
 Lugar y Fecha de Nacimiento: 03/01/1988. Caracas
 Edo. Civil: Soltero Nº de Hijos: No tiene
 Religión: Católico Grado de Instrucción: 2do año de Ingeniería Civil
 Ocupación: Técnico Asistente de Ingeniería
 Fecha de Ingreso: 24-01-2010 Fecha de Egreso: 12-02-10
 Servicio: Medicina II
 Fecha de 1era Consulta: 02-02-2010

II. MOTIVO DE CONSULTA

Vbp: “cada vez que vienen los Médicos me pongo ansioso, me dan palpitaciones y me
cuesta respirar”
VbMed: “el paciente presenta angustia, rubor facial, palpitaciones, durante la revista y
además dificultad para la marcha”

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Se trata de paciente masculino de 22 años de edad, natural y procedente de la localidad,
con antecedentes de Lupus Cutáneo (Discoide) diagnosticado en este Centro Asistencial por
biopsia en el 2003 a los 14 años, tratado con Prednisona 5 mg VO y tratamiento tópico,
diagnóstico de Glomerulonefritis con componente Nefrótico (no biopsiado) en el 2008 a los 20
años, recibió tratamiento no precisado que abandonó por intolerancia, Hipertensión Arterial (HTA)
diagnosticada hace 2 años, tratada con Losartán Potásico 50 mg VO BID, quien inició
enfermedad actual hace 4 meses previo al ingreso caracterizada por mareos y sensación de
desvanecimiento sin llegar a la pérdida de la conciencia, por lo que acudió a Facultativo quien
indicó Polivitamínicos. Se mantuvo asintomático hasta el 24-01-10 cuando presentó pérdida de
la conciencia con caída desde sus propios pies, de 20 minutos de duración y trauma facial, ,
presentando luego disfonía y dificultad para la marcha, motivo por el cual ingresó en el Servicio
de Medicina II de este Centro Asistencial ese mismo día, bajo diagnósticos presuntivos de LES
en reactividad: Vasculitis de SNC vs ACV. Inició enfermedad psiquiátrica desde su ingreso,
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cuando comenzó a presentar, durante horas de la revista médica, sensación de angustia, rubor
facial, palpitaciones, sudoración y taquipnea, asociándose disfonía y dificultad para la marcha,
motivos por los cuales solicitan interconsulta por nuestro servicio.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

- Lupus Cutáneo (Discoide) Crónico diagnosticado en el 2003, a los 14 años, tratado con
Prednisona 5 mg VO OD y medicamento tópico (no precisado).
- Glomerulonefritis con componente Nefrótico (no biopsiado) en el 2008 a los 20 años.
- Hipertensión Arterial diagnosticado en el 2008 a los 20 años, en tratamiento con Losartán
Potásico 50 mg VO BID.
- Niega Asma, Diabetes Mellitus, Alergia a medicamentos y Quirúrgicos.

V. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS:

- Referido en el 2003 por Dermatología al Servicio de Psiquiatría, para apoyo

psicoterapéutico; manifestó que no acudió a consulta Vbp “tenía un mal concepto de eso
pero ahora pienso diferente”.

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

- Madre: viva, de 40 años de edad, con diagnóstico de Fibroma en octubre de 2009, HTA.
- Padre: vivo, de 43 años, con Alcoholismo Crónico.
- Hermanos: 1 hermana, de 23 años, Asmática.
- Prima paterna: de 30 años, con diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico.

VII. HÁBITOS PSIBIOLÓGICOS

- Niega hábitos tabáquicos.
- Hábitos alcohólicos: desde los 20 años, consumo ocasional, tipo vodka. Actualmente no
consume.
- Cafeínicos: desde la adolescencia, a razón de 1 taza de café negro en las mañanas, hasta la
actualidad.
- Sexualidad: heterosexual. Primera relación sexual a los 17 años. Refiere haber tenido 3
parejas.
- Niega consumo de sustancias ilícitas.
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VIII. GENITOGRAMA

PERFIL DE PERSONAS SIGNIFICATIVAS:

Madre (Xiomara): “ella es una persona un poco rencorosa, es muy sumisa. Es una persona
amorosa, cuando quiere dar amor lo manifiesta. Siempre ha sido complaciente conmigo, me
comprende. La llamo por su nombre”
Padre (Pedro): “lo llamo papá. Es una persona muy callada, no manifiesta las cosas, le puede
molestar algo pero se queda tranquilo. Yo he hablado con él, no me gusta que tome. Veo a mi
abuelo y no quiero que el llegue a ese estado”
Hermana (Rosa): “es de carácter muy fuerte, es signo escorpión como mamá, no le gusta que
se metan con sus cosas, perdió una semana de clases por estar conmigo cuando me
hospitalizaron”
Tía (Alexandra): “ella es tranquila, complaciente, lo que si noto de ella es que hay cosas que
ella no dice, me trata con cariño”
Abuela (Ana): “es amorosa, conmigo siempre ha sido cariñosa. Cuando nos fuimos a vivir para
allá yo sentí que se puso muy contenta y orgullosa”
Abuela (Maruja): “amorosa pero tiene carácter fuerte, es desconfiada, conflictiva. Me trata súper
bien, pero como no vivimos allá, cuando mi mamá va le cuenta los problemas”

IX. BIOPATOGRAFÍA

 Nace en Caracas, producto de II gesta, obtenido por parto eutócico simple. Recibió lactancia
materna por 5 meses, sin embargo a los 3 meses de edad su hermana mayor fue
hospitalizada por Neumonía Crónica durante mes y medio, tiempo en el cual estuvo bajo el
cuidado de su abuela y tía paterna, durante este período no fue amamantado.
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 Durante el primer año dormía junto a sus padres en la misma cama Vbp “vivíamos en el
mismo apartamento de mi abuela paterna, y relata mi madre que me orinaba con frecuencia
durante la noche”
 A los 2 años fue hospitalizado durante 15 días debido a una celulitis en el ojo.

 De los 3 a 5 años refirió haber sido cuidado por una vecina debido a que sus padres
trabajaban. Ingresó a los 4 años en el preescolar y sólo cursó un año de estudios, pues a los
5 fue promovido al primer grado.
 A los 6 años su padre construye su casa la cual estaba ubicada a pocos metros del edificio
donde residían sus abuelas. Vbp “me sentía muy a gusto en casa aunque las condiciones
de la misma eran un poco precarias, el piso era de tierra, las paredes de tabla, el techo de
zinc y el espacio limitado, donde compartía la misma cama con mis padres…”
 A los 7 años presenció un conflicto donde su padre intentó pegarle a su madre, y en otra
oportunidad su padre intentó golpearlo a él Vbp “mi madre lo denunció y duró casi 6 meses
sin poder acercarse a la entrada, eso me marcó bastante ya que dormía solo con mi mamá
y debía ir a casa de mi abuela para poder ver a mi papá y recibir el dinero de la comida”
 A esta misma edad su maestra se reúne con su madre Vbp “era un niño muy aislado y
silencioso, aunque tenía compañeros de clase no era tan extrovertido como ellos”
 Inicia estudios de primer año de bachillerato a los 11 años y refirió haber sido más sociable
en esta época. A esta edad comenzó a quedarse solo en casa y aunque a veces sentía
miedo de que se metieran a robar, le gustaba la tranquilidad.
 A los 13 años su abuela materna se muda a Guarenas y su hermana se viene a vivir a su
casa, lo que generó dificultad en la convivencia entre ambos Vbp” ella lloraba mucho por mi
abuela y eso a veces me molestaba, me hacía sentir que no le gustaba estar en la casita
con nosotros”
 A los 14 años inició enfermedad en la piel, época en la que se mudan a Guarenas, Vbp
“para mí era como una alergia en la piel, pero después empecé a preocuparme”
 A los 15 años asiste a la consulta dermatológica en el Hospital Universitario de Caracas,
donde se le diagnosticó Lupus Eritematoso Discoideo. A esta edad tuvo su primera novia, de
la cual se separó a los 16 años Vbp “me deja alegando que no le dediqué suficiente tiempo,
sin prestar mucha atención a eso me dediqué a mis estudios” qué pasa cuando le dan el
diagnóstico que sabe el de esa enfermedad
 Refiere que a los 17 años tuvo su segunda novia, con quien tiene su primera relación
sexual, y de la que se separa posteriormente Vbp “terminé con ella por sus celos, también
alegó que le dedicaba poco tiempo, igual que la primera”. A esta edad terminó estudios de
bachillerato e inició actividades académicas en la UCV en el área de Ingeniería Geodésica.
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 A los 18 años continúan los problemas con su padre quien se ausentó de la casa por 15
días aproximadamente; comenzó a buscar empleo y refirió que su mamá tuvo problemas
con su abuela porque llegaba tarde a casa.
 A los 19 años se muda con su madre y su padre a casa de su abuela paterna en Guarenas
Vbp “dormíamos en un colchón en el piso de la sala, siempre esperar a que se fuera la visita
para acostarnos, no tenía privacidad porque vivía también mi tía con sus 3 hijas, yo
reprochándole a mi mamá la venta de la casa”
 Inició estudios de Construcción Civil a los 20 años en el IUT Regional Capital, y a esta edad
tuvo su tercera novia Vbp “la relación no duró mucho porque mi novia, al igual que las
anteriores, se quejaba del tiempo que les dedicaba y yo prioricé mis estudios y el trabajo, ya
que con eso lograría tener mi casa”. A esta edad comienzan las consultas con Nefrología
Vbp “tenía problemas con los riñones, sin embargo no le presté mucha atención a ello, me
concentré más en los estudios y en el trabajo ya que mi anhelo es una casa para disfrutar
junto con mis padres la tranquilidad de tener nuestro hogar”
 A los 21 años, en diciembre, inició enfermedad actual motivo por el cual fue hospitalizado el
24-01-2010 en el Servicio de Medicina II del HUC Vbp “recuerdo que cuando me desmaye
donde un amigo, en ese tiempo tenía mucha presión con mis estudios y mi trabajo”

X. EXAMEN MENTAL
Durante su hospitalización (02-02-10):
Paciente masculino, de edad aparente acorde a la cronológica, aseado, arreglado,
vestido acorde a edad, sexo y contexto, acostado en cama de hospitalización, con taquipnea,
colaborador durante la entrevista, consciente, orientado auto y alopsiquicamente, euproséxico,
memoria de evocación y fijación conservadas, inteligencia impresiona promedio. Lenguaje de
curso normal, coherente, disfónico. Pensamiento de curso normal, con ideas que giran en torno
a condición actual Vbp “cada vez que viene la revista me pongo como cansado, me dan
palpitaciones y me sudan las manos… me cuesta caminar y mis padres me ayudan”, sin
ideación delirante ni suicida al momento de la entrevista. Afecto: gran monto de angustia, llanto
fácil, resonante al final de la entrevista. Sensopercepción: sin alteraciones durante la entrevista.
Psicomotricidad: marcha limitada, con aumento de la base de sustentación, movimientos
voluntarios conservados. Juicio de realidad conservado. Conciencia de enfermedad médica
presente y mental parcial.

Para el momento actual (10-03-10)

Paciente masculino, de edad aparente acorde a la cronológica, aseado, arreglado,
vestido acorde a edad, sexo y contexto, colaborador durante la entrevista, consciente, orientado
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auto y alopsíquicamente, euproséxico, memoria de evocación y fijación conservadas, inteligencia

impresiona promedio. Lenguaje de curso normal, coherente, tono de voz de moderada
intensidad. Pensamiento de curso normal, con ideas que giran en torno situación actual Vbp
“ayer fui a la universidad solo, me sentí como un poquito desprotegido, como siempre he salido
con mi mamá sentía que me podía caer en el metro, me venía a la mente eso, que estoy solo,
que no estoy con nadie, no le dije a mi mamá porque imagínese, no me dejarían salir solo”, sin
ideación delirante ni suicida al momento de la entrevista. Afecto: eutímico. Sensopercepción: sin
alteraciones durante la entrevista. Psicomotricidad: marcha conservada, movimientos voluntarios
conservados. Juicio de realidad presente. Conciencia de enfermedad médica presente y mental
parcial.

XI. PARACLÍNICOS
(20-01-10) Test F. Reumatoideo: 0,9 C3: 259 C4: 41,8
Anti SS-A (Ro): 5,00 Anti Sm: 5,00
ANA + c/ ANTI B2 Glicoproteína Igm >20 Anticoagulante lúpico: Negativo
(25-01-10) Gli: 98 Urea: 25 Creat: 0,93 Orina: Normal
(28-01-10) GB: 20000 Ne: 94,8 Li: 3,4 Hb: 15,6 Plt: 359.000 VDRL en LCR: No Reactivo
(29-01-10) LCR Criptolatex: Negativo para hongos. Cryptococcus negativo
(03-02-10) LCR Histoplasmina, Paracoccidiodina, Coccidiodina, Aspergilina: Negativo anticuerpo
(04-02-10) ANCA: Negativo CIC: <1 (negativo) ANTI DNA: < 12 (negativo)
(08-02-10) PTTK: 34,5 PTTKc: 36,4 PT (tromboplastina diluida 1/1000): 60,3 PTc: 53,2
Tiempo de veneno de víbora de Russel – Cefalina: 33,0 Control: 38,3
Conclusión: No compatible con la presencia del inhibidor lúpico
(22-02-10) Cultivo para hongos en LCR: No hubo crecimiento a los 25 días de incubación

XII. PRUEBAS PSICOLÓGICAS

Test Visomotor de Bender
Test de Figura Humana de Machover
Test Wartegg
Escala Breve de Fobia Social (BSPS)
Inventario de Fobia Social (SPIN)

XIII. EVOLUCIÓN

El paciente ingresó el 24/01/10 en el servicio de Medicina II, con tratamiento a base de

Omeprazol (40 mg VO OD 8am), Prednisona (40 mg VO OD), Losartán Potásico (50 mg VO
OD), Indometacina (25 mg VO OD). Desde el 02/02/10 es valorado por nuestro servicio, y se
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evidenció sintomatología caracterizada por sensación de angustia, rubor facial, palpitaciones,

sudoración, taquipnea, disfonía y dificultad para la marcha por lo que se decidió iniciar
tratamiento ansiolítico a base de Clonazepam 0,5 mg VO 8 am y 2 pm y psicoterapia 3 veces por
semana.
El paciente presentó posteriormente y de manera progresiva, mejoría del tono de voz;
inicialmente recibió apoyo de sus familiares quienes lo movilizaban por la sala de hospitalización
por presentar dificultad para la marcha, la cual mejoró paulatinamente, hasta días previos al
egreso cuando comenzó a utilizar bastón. Se le adicionó el 08-02-10 tratamiento con Ascriptin
(325 mg VO OD). Para el día 10-02-10, por presentar dificultad de la marcha con aumento de la
base de sustentación, se le realizó Exploración Electromiográfica (EMG) que resultó normal. Se
le realizó EEG que no reportó anormalidad. El día 20-02-10 se le practicó IRM / ARM cerebral,
en las cuales no hubo evidencia de alteraciones.
Se trabajó en sesiones durante la hospitalización, sobre conciencia y significado de su
enfermedad, y manejo de la angustia. Posterior a la primera entrevista, comenzó a presentar
mejoría en el tono de voz y se movilizaba por la sala de hospitalización con ayuda de sus
padres. Egresó el día 12-02-10 por mejoría clínica, con tratamiento a base de Prednisona 15 mg
VO OD por 4 días, luego 10 mg VO OD por 4 días siguientes y por último 5 mg VO OD; Ascriptin
1 tableta VO OD y Losartán Potásico 50 mg VO OD. Desde su egreso ha acudido a psicoterapia
1 vez por semana, evidenciándose tono de voz de moderada intensidad, ausencia de disfonía y
marcha sin dificultad. Sin embargo, persiste la angustia cuando se encuentra en lugares
abiertos, ansiedad anticipatoria y evita exponerse a situaciones sociales.

XIV. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Eje I: Fobia Social
Eje II: Rasgos dependientes de personalidad
Eje III: 1) Síndrome antifosfolípido Vs Vasculitis sistémica. 1.1) Crisis convulsiva atónica
Vs síncope. 1.2) Vasculitis MsIs por antecedente. 2) Lupus cutáneo crónico por
Antecedente. 3) HTA estadio I controlada
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo, ambiente social, habitacional y
económicos
Eje V: EEAG = 80

XV. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

 Trastorno de angustia con agorafobia
 Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica
 Trastorno de conversión
 Trastorno de la personalidad por evitación