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CISAME NOGALES

2018

SECRETARÍA DE SALUD
UNIDAD DE ESPECIALIDAD MÉDICA
CENTRO INTEGRAL DE SALUD MENTAL
CISAME NOGALES

Servicio Social de la Licenciatura en Medicina


Rotación UNEME (JUNIO-SEPTIEMBRE 2018)

Revisión de Casos en Salud Mental:


“Presentación clínica y factores detonantes de trastornos de Ansiedad y
Depresión en Adolescentes”

MPSS Valeria Jiménez Enríquez

Tutora: Dra Erika Suárez Lemus

Nogales, Sonora, México a jueves 27 de septiembre de 2018

ELABORADO POR: MPSS VALERIA JIMÉNEZ ENRÍQUEZ


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“Presentación clínica y factores detonantes de trastornos de Ansiedad y


Depresión en Adolescentes”

Introducción
Los trastornos ansiosos y depresivos en niños y adolescentes son considerados
trastornos internalizantes. Se accede a este mundo a través de la comunicación
con el adolescente, el diálogo, la empatía que permite captar claves o señales de
un atribulado mundo interior o una adecuada relación terapéutica. 1
Se ha observado un incremento de los trastornos internalizantes desde el siglo
XX, en que se han producido enormes cambios en la sociedad occidental y la
necesidad de adaptarse a múltiples factores, generando estrés creciente en las
distintas generaciones, lo que se ha denominado efecto de cohorte. Frente a esta
situación, la Organización Mundial de la Salud ha difundido el concepto de “no hay
salud sin salud mental”.1

Según la OMS la falta de una adecuada salud mental en las primeras etapas de la
vida puede llevar a trastornos mentales con consecuencias en el largo plazo. Así
mismo, la Organización Panamericana de la Salud, en América Latina y el Caribe,
refiere que cerca de 17 millones de niños padecen trastornos psiquiátricos que
requieren intervención sin que estos servicios se les presten. 2
Estudios demuestran que las consulta por problemas de salud mental son
crecientes de acuerdo con el grupo etario, llegando a constituirse en la primera
causa de consulta (22.3%) después de los 10 años, siendo los trastornos de
ansiedad, afectivos y somatomorfos los más frecuentes.1
El objetivo de la siguiente revisión es comparar la presentación clínica y factores
detonantes de trastornos ansiosos y depresivos con los criterios que ofrece la
bibliografía revisada, en 4 pacientes adolescentes del Centro de Salud Mental
1
(CISAME) de Nogales, Sonora México.

Marco teórico
TRASTORNOS ANSIOSOS
Clásicamente se ha distinguido la ansiedad como la actitud de espera de un
acontecimiento desagradable, la cual ya se puede observar en adolescentes que
tienen un desarrollo cognitivo suficiente, y la angustia como un estado que
conlleva una serie de manifestaciones somáticas (neurovegetativas y viscerales)
frente a una situación estimada como peligrosa.

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La angustia puede constituir un estado patológico, influido por vulnerabilidad


genética, causas biológicas, experiencias de vida, contextos sociales y familiares. 1
Angustia Patológica en el Adolescente
El adolescente ansioso vive permanentemente con un vago sentimiento de
aprensión, como si algo terrible fuera a suceder. puede observarse inquieto por su
salud física, irritable o con episodios agudos de angustia, cuyo desencadenante
puede ser cualquier hecho externo o interno.
La angustia, en general, es patológica cuando existe incapacidad para
recuperarse rápidamente cuando el estímulo desaparece, afectando el
funcionamiento de áreas de su desarrollo, manifestando preocupación relacionada
con situaciones parecidas y poca flexibilidad de la respuesta afectiva. 1
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADO
Trastorno con una preocupación excesiva que aparece en múltiples contextos, con
ausencia de una alteración orgánica que explique los síntomas, alterando el
desarrollo normal del adolescente, generando deterioro social o académico. Puede
experimentar irritabilidad, tensión muscular, sensación de fatiga o falta de energía,
dificultad para dormirse, sueño inquieto, poco satisfactorio, preocupación excesiva
acerca del rendimiento y la competencia, déficit de atención e inquietud, quejas
somáticas sin causa orgánica específica, tendencia al perfeccionismo y extremada
cautela. Pueden mostrar aprensión con temas como la muerte, la enfermedad, la
vejez, situaciones conflictivas de relaciones, problemas económicos. Este
trastorno se asocia con frecuencia con trastornos depresivos y fóbicos. 1
TRASTORNO DE ANGUSTIA
Es una crisis de angustia repetida e inesperada, seguida de temores y
preocupaciones persistentes respecto a futuras crisis y las consecuencias de las
mismas. Según el DSM IV se describen los siguientes síntomas que alcanzan un
máximo en un plazo de 10 minutos: palpitaciones o taquicardia, sudoración,
temblores o sacudidas, sensaciones de falta de aire o ahogo, sensación de
atragantarse, opresión o malestar torácico, náuseas o molestias abdominales,
sensación de mareo, inestabilidad o desmayo, desrealización o
despersonalización, miedo a perder el control o volverse loco, miedo a morir,
parestesias, escalofríos o sofocaciones. Este trastorno se puede dar con o sin
agorafobia. Frecuencia de 0.6% en población escolar adolescente, más común en
mujeres. 1
TRASTORNO POR ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO
Es una respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante Ej.: abuso físico
o sexual, secuestro, exposición a violencia, testigos de conductas suicidas,
homicidios, desastres naturales, accidentes, etc. Esto se traduce en recuerdos
intrusitos y recurrentes del acontecimiento traumático, como “flash back”, afectiva,

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pesadillas y alteración del sueño, irritabilidad y depresión, intentos de evitar todo lo


que se asocia a la experiencia traumática, agresividad, quejas somáticas. También
puede haber reactuación de la experiencia traumática, buscando activamente
participar en una reactuación. Los síntomas remiten en un plazo de tres meses en
la mitad de los casos, pero en otros pueden persistir durante años. 1

TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN


El adolescente temprano puede experimentar una angustia excesiva
desencadenada por la separación principalmente de la madre, produciendo un
deterioro significativo en su funcionamiento escolar y social. Su curso es oscilante
y es frecuente observar además rechazo o falta de asistencia escolar, miedo a
estar solo, negativa a dormir solo en su pieza, pesadillas con contenidos de
temáticas de separación, temor y preocupación que los seres queridos sufran
daños durante la separación, quejas somáticas.

Este es un trastorno característico de la edad media escolar, entre 7 y 9 años de


edad. Este trastorno se asocia a trastorno de angustia generalizado en el 50% de
los casos y a depresión en el tercio de los casos. La consulta de estos
adolescentes se inicia por dificultades escolares, por quejas somáticas, rechazo
escolar, agorafobia, planteando un serio problema de manejo a los padres y al
colegio.1

TRASTORNOS DEL ÁNIMO


En términos generales y de acuerdo a las Clasificaciones Internacionales, los
trastornos del ánimo tanto de adultos como de niños y adolescentes se clasifican
en trastornos depresivos y trastornos bipolares, siendo los trastornos depresivos
los que nos interesa abordar. 1
TRASTORNO DEPRESIVO
La prevalencia de trastornos depresivos en adolescentes es de aproximadamente
8.6% con una discapacidad de 7% siendo más frecuente en mujeres que hombres.
La incidencia acumulada a la edad de 18 años es de aproximadamente de 20% en
muestras poblacionales, de acuerdo a estudios internacionales.
La comorbilidad es alta, alrededor de 40% a 90% tienen otros trastornos. Del 20 a
50% tienen dos ó más condiciones mórbidas.
La duración media de un episodio depresivo mayor es de 7 a 9 meses en casos
referidos a psiquiatría y de 1 a 2 meses en la población general; el 90% de los
episodios depresivos mayores remite al cabo de 1 a 2 años, 10% se prolongan
más allá de ese período, con una recaída de un 40 a 60%.
La depresión tiende a persistir a través de los años, alrededor de 20 a 60%
después de 1 a 2 años de remisión y de 70% después de 5 años.

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Los trastornos del ánimo se clasifican de la misma manera para niños y adultos,
según el DSM IV y el I.C.D.10, teniendo algunas variaciones en cuanto al tiempo
de evolución. 1
Trastorno Depresivo Mayor
Existe un trastorno grave del ánimo depresivo o irritable diario o durante la mayor
parte del día por al menos dos semanas. Su curso es episódico, con una
recuperación total o parcial entre los episodios. Este trastorno altera el desarrollo
normal del niño a adolescente generando una discapacidad de sus funciones
sociales, escolares y emocionales. 1
Distimia
Existe un estado de ánimo depresivo o disfórico de manera crónica, que es menos
intenso que el trastorno depresivo mayor, al menos un año. Es frecuente su
desarrollo desde edades tempranas, refiriendo inestabilidad depresiva del ánimo,
siendo poco frecuente que refieran sensación de bienestar más allá de una
semana. Algunos niños mayores o adolescentes pueden tener una depresión
doble, es decir una historia distímica sobre el cual se desarrolla un episodio
depresivo mayor.

La Asociación Americana de Psiquiatría fijó como criterios de depresión tanto en


adultos como en niños, la existencia de: 1. Humor disfórico (ánimo depresivo o
irritable) más al menos 4 de los siguientes síntomas: 2. Mal apetito o pérdida de
peso o aumento del apetito con ganancia de peso 3. Dificultad para dormir o
exceso de sueño 4. Falta de energía 5. Agitación psicomotora o retardo 6. Pérdida
de interés o agrado en actividades usuales. 7. Tendencia constante al auto
reproche o exceso de culpas 8. Disminución subjetiva u objetiva de la capacidad
de concentración. 9. Pensamientos recurrentes de muerte o ideas suicidas.
Los autores Herzog y Rathbun han propuesto un sistema evolutivo del diagnóstico
de la depresión en niños y adolescentes basado en 5 etapas del desarrollo. La
presencia del humor disfórico es requisito para el diagnóstico en cualquier edad. 4
conductas disfuncionales deben estar presentes y éstas también varían de
acuerdo al desarrollo. De 13 a 18 años el ánimo disfórico se podría expresar en:
Apariencia triste, apatía, sentimiento de incapacidad, irritabilidad. Las conductas
disfuncionales se podrían traducir en: somatizaciones, anhedonia,
inquietud/letargo, ansiedad de separación, problemas de conducta, ideación de
muerte o suicidio, trastornos de apetito/sueño, trastornos de concentración,
sentimientos de culpa/auto depreciación. 1
Método
Tipo de estudio: revisión de casos.

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Población: pacientes adolescentes de CISAME NOGALES.

Muestra: 4 pacientes adolescentes de CISAME NOGALES, 3 del sexo femenino y


1 del sexo masculino.
Criterios de inclusión: pacientes dentro de las edades comprendidas entre los 10 y
los 18 años con más de 3 consultas mensuales en CISAME NOGALES.

Instrumento: Se realizó una búsqueda bibliográfica del tema “Depresión y


Ansiedad en Adolescentes” utilizando los buscadores académicos disponibles en
internet, tomando en cuenta artículos en español y en inglés publicados a partir del
año 2010.

Desarrollo: Presentación de casos


Caso 1
Paciente femenino de 12 años de edad originaria de Nogales, Sonora, sin
antecedentes médicos de importancia, buena red de apoyo familiar. Estudiante.
Acude a consulta inicial refiriendo que hace 2 años se le acercó una camioneta
mientras caminaba por la tarde con su hermana menor; ella pensó que las iban a
secuestrar, y ambas brincaron la barda de una vecina para solicitar ayuda. A raíz
de ese suceso, la paciente se refiere con temor a salir a la calle (agorafobia),
temor a las camionetas, pensamientos catastróficos, irritabilidad, pesadillas en las
que la raptan, pensamientos de muerte, ideación suicida en una ocasión,
inseguridad y colitis ocasional. Signos vitales dentro de lo normal. EF sin
hallazgos. Laboratorios de control con resultados dentro de la normalidad.
Cuestionario sobre la salud del paciente enfocado a depresión (PHQ9) con TS de
9/27 y encuesta GAD-7 enfocada en ansiedad con TS DE 11/21. Se diagnostica
con Trastorno por Estrés Post-Traumático y se inicia manejo con ISRS (sertralina).
En citas posteriores, paciente refiere continuar con pensamientos catastróficos y
miedo a la muerte, además de culpa por hacer sentir triste a su madre. Se
modifica esquema a antidepresivo tricíclico (Imipramina), con el cual, al cabo de
un mes, la paciente refiere cambios de humor más evidentes e irritabilidad, sin
ideación suicida, por lo que se agrega estabilizador del estado de ánimo (valproato
semisódico) y plan de suspender Imipramina en siguiente consulta. Abordaje
psicológico iniciará terapia de aproximaciones sucesivas a salir al exterior y
reconstrucción cognitiva sobre la muerte.

Caso 2

Paciente masculino de 11 años de edad originario de Nogales, Sonora con


antecedente de diagnóstico de TDAH a los 6 años, con interrupción de tratamiento
por motivos familiares. Estudiante. Acude a consulta inicial con su madre, quien
refiere que inició el proceso de divorcio con su esposo hace 3 meses, y a raíz de

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dicha situación el paciente presenta tristeza, llanto ocasional, crisis de ansiedad


cuando se aleja de su madre caracterizadas por: taquicardia, disnea en reposo,
diaforesis, llanto. Presenta además insomnio, hiporexia, pensamientos de muerte
sin planeación suicida, cefalea y cervicalgia. Paciente menciona frustración por no
poder modificar la situación de sus padres. Madre refiere que paciente ha
presenciado sus peleas maritales y violencia psicológica por parte de su esposo
hacia ella. Signos vitales dentro de lo normal. EF sin hallazgos. Laboratorios de
control con resultados dentro de lo normal. Cuestionario sobre la salud del
paciente enfocado a depresión (PHQ9) con TS de 16/27 y encuesta GAD-7
enfocada en ansiedad con TS DE 14/21. Se diagnostica con Trastorno de
Ansiedad por Separación y Depresión moderada. Se inicia manejo con ISRS
(sertralina). Al cabo de un mes, paciente se presenta con sus dos padres, y se
refiere con mejoría clínica, disminuyen crisis de ansiedad por separación, mejora
ciclo de sueño, estado de ánimo y apetito. Se continúa mismo manejo además de
psicoterapia.

Caso 3

Paciente femenino de 15 años anteriormente tratada por Depresión con


psicoterapia por 1 año. Núcleo familiar inestable, con padres divorciados y mala
relación con actual pareja de su madre quien tiene alcoholismo y carácter
agresivo. Acude a consulta en enero de 2017 refiriendo llanto frecuente, insomnio,
pérdida de interés, apatía, falta de concentración, pesimismo, niega ideación
suicida, antecedente de autolesiones tipo “cutting” en antebrazos hace 1 año.
Signos vitales dentro de lo normal. EF sin hallazgos. Laboratorios de control con
resultados dentro de lo normal. Se diagnostica con Depresión Moderada y se inicia
manejo con antidepresivo (Venlafaxina). No hubo adherencia al tratamiento por
falta de recursos económicos para comprar el medicamento. Se aumenta dosis y
se reporta mejoría clínica. 5 meses después es valorada por el servicio de
psiquiatría quien observa remisión clínica, por lo que sugiere reducir dosis de
medicamento y suspender en 6 meses. En citas posteriores se reporta de nuevo la
falta de adherencia a tratamiento y por ende, cambios de humor. Transcurren 8
meses más y es valorada nuevamente por psiquiatría, donde paciente reporta que
no tomó el medicamento y refiere fatiga fácil, tristeza constante, hipersomnia
diurna, que asocia con discusiones con su madre. Se diagnostica probable
Distimia y se re instala manejo antidepresivo (Venlafaxina). Persiste desapego a
terapéutica, y en cita posterior 3 meses después, con pobre evolución clínica,
refiere ideas y planes de autolesionarse sin llegar a concretarlas, llanto fácil e
irritabilidad, hiporexia, pesadillas.
Cuestionario sobre la salud del paciente enfocado a depresión (PHQ9) con TS de
21/27 y encuesta GAD-7 enfocada en ansiedad con TS DE 9/21. Se detecta alto
riesgo de autolesión por lo que se modifica esquema a un ISRS (fluoxetina). un
estabilizador del estado de ánimo (valproato de magnesio) y un antipsicótico
(quetiapina) y se envía a fundación de prevención del suicidio. Valorada un mes

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después, paciente con evidente mejoría clínica y apego a tratamiento, sin


pensamientos de muertes ni de autolesionarse, y mejoría en estado de ánimo
general. Se continúa mismo manejo.

Caso 4
Paciente femenino de 13 años de edad originaria de Magdalena, Sonora, sin
antecedentes médicos de importancia. Núcleo familiar inestable, con padres
divorciados y hermano mayor sobreprotector. Acude a consulta inicial por haber
iniciado 3 meses previos con retracción social, labilidad emocional, anhedonia, mal
manejo de emociones, conductas autolesivas tipo “cutting”, pensamientos de
muerte no estructurados, irritabilidad, rebeldía, uso excesivo de redes sociales,
hurto de dinero de su madre. Menciona paciente que tiene problemas que “no
sabe cómo explicar”. Signos vitales dentro de lo normal. EF sin hallazgos.
Laboratorios de control con resultados dentro de lo normal. Cuestionario sobre la
salud del paciente enfocado a depresión (PHQ9) con TS de 19/27 y encuesta
GAD-7 enfocada en ansiedad con TS DE 19/21. Se diagnostica trastorno mixto
ansioso-depresivo y se inicia farmacoterapia con ISRS (setralina). En una cita
posterior de psicología, la paciente refiere que su padrastro la ha tocado de
manera inapropiada, y al comentarlo con su madre, esta no le creyó; razón por la
cual ella comenzó con sus problemas emocionales. Se canaliza a paciente para
ayuda psicológica especializada. Al cabo de 1 mes, paciente se reporta eutímica,
tranquila, buenas relaciones interpersonales, sin embargo, refiere ansiedad por las
tardes, cuando llega a casa de la escuela. Se agrega ansiolítico (hidroxicina).

Análisis
En el caso 1 observamos a una paciente con estrés post-traumático e irritabilidad
persistente, así como tendencia al conflicto. Esto puede deberse a que en estos
casos también puede haber reactuación de la experiencia traumática, buscando
activamente participar en un evento que reviva la misma, 1 por lo que
inconscientemente la paciente se inclina hacia las discusiones y a desafiar a sus
autoridades. Manifiesta además un tipo de fobia específica al tipo de vehículo que
provocó el evento traumático.
En el caso 2 observamos un franco trastorno de ansiedad por separación, y
coincide con la primicia de que en la adolescencia temprana, se puede presentar
expresión conductual de la angustia, con crisis de rabia, fugas, demandas
excesivas (permanencia con la madre) y somatizaciones.
Estudios han demostrado que el temperamento tímido inhibido, como es el caso
del paciente del caso 2, puede constituir un factor de riesgo importante para el
desarrollo de un trastorno de angustia excesivo. 1 En su etiología se postula una
dificultad en el proceso de individuación-separación, vulnerabilidad personal dada
por el temperamento o a situaciones contingentes o de dinámica familiar. 1 Por lo

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tanto, es el territorio cognitivo-conductual en el que el área psicológica debe


trabajar.

En el caso 3, observamos Depresión recurrente, que ha persistido por más de 2


años, lo cual nos indica un diagnóstico de Distimia vs Trastorno de Personalidad.
Sin embargo, el hecho de que ha tenido buena evolución clínica con el manejo
final (antidepresivo + estabilizador del estado de ánimo + antipsicótico), podría
hablarnos de un trastorno bipolar tipo II, pues de un 20 a 40% de los niños o
adolescentes que han tenido un trastorno depresivo puede desarrollar un trastorno
bipolar dentro de los próximos 5 años. 1
El caso 4 nos presenta un diagnóstico de trastorno mixto ansioso-depresivo, y se
revela lo que muchos estudios muestran: que existe una correlación entre la
depresión y mal funcionamiento de la familia. Se ha demostrado que existe una
relación entre la depresión en los padres y en la de sus hijos, 1 por lo que cabe
resaltar que la madre de la paciente se encuentra cegada ante la palabra y
sentimientos de su hija. La paciente presentó mejoría con antidepresivo, sin
embargo la ansiedad vespertina continúa, probablemente por un estrés post-
traumático debido a abuso sexual por parte de su padrastro.

Conclusiones
La angustia es inherente a la vida humana, puede tener una expresión normal,
ligada a las nuevas experiencias y períodos críticos del desarrollo, como la
adolescencia, permitiendo la adaptación y uso de estrategias de afrontamiento a
partir de procesos de adquisición y dominio de habilidades y maduración
cognitiva.1
La angustia patológica, generalmente no tiene una causa externa claramente
identificable y la sensación de peligro indefinido y desconocido es aquí máxima,
alterando el comportamiento de acuerdo con el contexto sociocultural y la etapa de
la adolescencia. 1
Al analizar los casos de CISAME NOGALES, nos damos cuenta de que los
trastornos ansiosos y depresivos nunca son mutuamente excluyentes, por el
contrario, es más común encontrarlos de manera comórbida.
Cada generación tiene más riesgo de desarrollar trastornos depresivos leves a
moderados, apareciendo en edades más tempranas. Los trastornos leves-
moderados tienen mayor influencia de factores estresores sobre una
vulnerabilidad constitucional. 1 Esto es observable en esta revisión.
Resulta difícil obtener mayor información respecto a cómo el niño o adolescente
conceptualiza, vivencia y manifiesta sus estados de ánimo en los diversos

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períodos evolutivos1, por lo que considero importante el entrenamiento de los


profesionales de la salud en primer nivel en el área de atención de la salud mental
de adolescentes.
El diagnóstico de enfermedad mental, y más si se trata de síntomas depresivos o
ansiosos en la población de niños y adolescentes, es un reto para el clínico, dadas
las características en ocasiones atípicas de estos cuadros en este grupo de edad.
2

Existen múltiples escalas y cuestionarios que sirven como tamización de síntomas


sugestivos de ansiedad y depresión, que además nos permiten obtener una visión
más amplia del cuadro clínico del paciente adolescente, así como permitirnos
diagnosticarlo de una manera más específica.
En todo el mundo, cada año 4 millones de adolescentes intentan suicidarse; y de
estos, mínimo 100 000 lo logran 2, por lo que estamos ante un problema de talla
grande, y, como profesionales de la salud de primer nivel, es crucial educarnos en
el tema.
Queda de última instancia la responsabilidad en nosotros de la identificación
temprana de signos y síntomas de alarma precisos, que permitan evitar
situaciones de riesgo y actuar adecuadamente, cuando se detecte algún factor de
riesgo.

Referencias
1. García S. Ricardo.Trastornos ansiosos y depresivos en adolescentes. MED.
CLIN. CONDES - 2011; 22(1) 77 - 84]
2. Ospina-Ospina Fanny. Síntomas de ansiedad y depresión en adolescentes
de 10 a 17 años. Rev. salud pública. 13 (6): 908-920, 2011

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