Caso Clínico:

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

ANAMNESIS: Mujer de 58 años, natural de Cerro de Pasco, acude a emergencia por marcada
dificultad respiratoria, tos con expectoración purulenta, acompañada de fiebre y cianosis.
Refiere tos productiva desde los 45 años, que se hacía muy exigente al levantarse por las
mañanas siendo a veces amarillenta y últimamente purulenta con fiebre que le obliga a
automedicarse con antibióticos. En los dos últimos años sentía ahogarse al caminar 8 a 10
cuadras y por momento se ponía morada.
Antecedentes: Padre trabajó en minas, ella ha cocinado con leña por 20 años. Esposo fumador
de 2 cajetillas al día y trabajaba desde hace 5 años en un casino.

EXAMEN FISICO: PA: 120/72 mmHg FC: 108 x´ F. Resp: 36 x´ T: 38.5ºC Sat 02: 87%
Paciente con aleteo nasal, politirajes, cianosis en, labios y en uñas, las cuales tenían hipocratismo
digital.
Ingurgitación yugular, sin colapso inspiratorio.
Ruidos Cardiacos: taquicárdicos, 2Ruido intenso componente Pulmonar. no 3Ruido.
Pulmones: espiración prolongada, roncantes y sibilantes en ambos campos pulmonares (EPOC),
crépitos gruesos en bases de ambos campos pulmonares (insuficiencia cardiaca izquierda).

EXAMENES AUXILIARES: Hemoglobina 18, Hematocrito 54%, Leucocitos 16,000

Gases arteriales: Pa02: 55 PCO2: 50 HCO3: 21 pH:7.31 Gradiente (A-a) PO2: 54
Espirometría: Capacidad Vital: 1.2 L CV ideal: 2.6 L VEF1: 0.7 L
Radiografía de Tórax: Aumento del volumen pulmonar, descensos de los hemidiafragmas,
refuerzo de la trama bronquial.
Electrocardiograma: desviación del eje a la derecha, crecimiento de aurícula derecha y bloqueo
de rama derecha.

DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

COMENTARIO
El paciente presenta probablemente un cuadro de insuficiencia respiratoria crónica (por ejm
EPOC) concomitante con una insuficiencia cardiaca, en otras palabras, posee un evidente
síndrome cardiopulmonar o vascular pulmonar.
FUNDAMENTO
Una disnea crónica es aquella que se desarrolla en el trascurso de semanas o meses y en general
aparece en pacientes con historia de enfermedad cardiopulmonar (en el caso clínico la paciente
ya mencionaba que desde hacía 2 años sentía ahogarse al caminar 8 a 10 cuadras y que por
momentos se ponía morada; y esto unido a los antecedentes de su padre que trabajo en minas,
cocinar con leña durante 20 años y esposo fumador , lo cual la convertía en una fumadora
“pasiva “ , todo esto refuerza la premisa de que la disnea que presenta la paciente es crónica ).
La bibliografía menciona también que la disnea crónica de etiología no aclarada se puede deber
a: asma, EPOC, Enfermedad pulmonar intersticial (EPID), insuficiencia cardiaca.
En el examen físico encontramos que la paciente presenta aleteo nasal, politirajes (signos
característicos de la insuficiencia respiratoria) pero también cianosis en, labios y en uñas, las
cuales tenían hipocratismo digital, y la cianosis distal es uno de los signos de insuficiencia
cardiaca, mientras que el hipocratismo digital puede estar asociado a cardiopatías congénitas.
  NOTA:

El tiraje es un signo clínico de una patología del sistema respiratorio. Hablamos

de tiraje cuando los tejidos de la caja torácica se desplazan anormalmente hacia el
interior de la caja durante la inspiración. Este signo indica que existe una disnea o
dificultad para respirar más o menos intensa.
La acropaquia, también llamada hipocratismo digital, dedos hipocráticos o dedos en
palillos de tambor, es el agrandamiento indoloro e insensible de las falanges terminales
de los dedos de las manos y de los pies. Dicho de otra forma, se trata de un
engrosamiento del tejido que se encuentra por debajo de la uña de los dedos de manos
y pies. La uña se curva hacia abajo, de manera parecida a la forma de la parte
redondeada de una cuchara volteada al revés.

Siguiendo con el examen físico a la paciente se le ausculta espiración prolongada, roncantes y

sibilantes en ambos campos pulmonares los cuales son signos muy típicos de las enfermedades
crónicas pulmonares como la EPOC. Pero también crépitos gruesos en bases de ambos campos
pulmonares y los estertores crepitantes en ambas bases es un signo típico en pacientes con
insuficiencia cardiaca.
Todos los signos que se le encontraron en el examen físico cardiovascular (ingurgitación yugular,
ruidos cardiacos taquiarritmos y anormales) nos orientan a un cuadro de insuficiencia cardiaca.
La bibliografía también menciona que la acidosis o hipoxemia puede ocasionar una
vasoconstricción de la arteria pulmonar y esto a su vez provoca un aumento de la resistencia lo
que termina derivando en una hipertensión pulmonar. Cuando la hipertensión pulmonar se hace
severa puede producir falla ventricular derecha. La insuficiencia cardiaca derecha secundaria a
hipertensión pulmonar producida por una patología respiratoria es conocida como Cor
pulmonale y es un elemento de mal pronóstico. Todo esto refuerza la hipótesis de la
insuficiencia cardiaca derecha.
También vale acarar que 2Ruido intenso componente Pulmonar es característico de la
hipertensión pulmonar o falla cardiaca derecha
En cuanto al EKG, los signos de agradamiento de la aurícula derecha (onda p pulmonale) y la
desviación del eje a la derecha se suelen encontrar también en los casos de hipertensión
pulmonar o falla cardiaca derecha.
En cuanto al diagnóstico por imagen, la radiografía de tórax suele mostrar arterias pulmonares
prominentes y una cardiomegalia por agrandamiento del ventrículo derecho, en los casos de
hipertensión pulmonar o falla cardiaca derecha, lo cual también cumple la paciente.
Consideraciones Adicionales:
Se puede establecer que la paciente está en insuficiencia respiratoria con la simple lectura del
AGA (Análisis de gases arteriales) ya que la paciente posee un PO2 menor de 60 mmHg y una
PCo2 prácticamente mayor a 50 mmHg
10. En un paciente que presenta Insuficiencia Respiratoria crónica de tipo Hipercápnica. Ud.
Le administraría oxígeno en forma masiva:

 En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica hipercápnica debe

administrarse oxígeno a bajas concentraciones, para evitar abolir el estímulo
respiratorio que supone la hipoxemia.

 En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica hipercápnica aguda se

utilizará ventilación mecánica.

 La oxigenoterapia también está indicada en situaciones de hipoxia hística sin hipoxemia:

anemia, disminución del gasto cardíaco, infarto de miocardio, intoxicación con CO,
estados hipermetabólicos.

 Se deben procurar mantener fracciones inspiradas inferiores al 60% para evitar

toxicidad.

 Síntomas precoces de la toxicidad por oxígeno son tos y dolor retroesternal (MIR).

 Con altas fracciones inspiradas de oxígeno se pueden formar membranas hialinas

intraalveolares.