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El edema agudo de Pulmón (EAP) consiste en la acumulación de líquido en el pulmón, que

El edema agudo de Pulmón (EAP) consiste en la acumulación de líquido en el pulmón, que impide la normal oxigenación de la sangre y ocasiona hipoxia tisular.

Es un cuadro clínico secundario casi siempre a insuficiencia cardíaca, el funcionamiento inadecuado del corazón hace que la sangre se retenga en las cavidades cardíacas aumentando la presión en las aurículas y de forma retrógrada en los capilares pulmonares. El aumento de presión en los pequeños capilares conduce a la extravasación de líquido de los vasos al pulmón. El líquido ocupa inicialmente el tejido pulmonar y al final termina acumulándose en el espacio aéreo:

alvéolos y bronquios, es lo que se conoce como encharcamiento pulmonar.

Constituye una frecuente y dramática urgencia médica. Según su origen, podemos clasificar el EAP en dos grandes grupos: Cardiogénico y no Cardiogénico, dependiendo de que la causa que la origine sea un fallo cardiaco o no.

Edema Pulmonar Cardiogénico ó de origen cardiaco: es el más frecuente. Se produce por una disfunción cardiaca que conlleva una elevación de la presión ventricular izquierda al final de la diástole cardíaca y auricular del mismo lado. De forma retrógrada de eleva también la presión venosa y capilar pulmonar.

Edema pulmonar No Cardiogénico: En este caso el corazón no está dañado. Aumento en la permeabilidad normal del capilar pulmonar que deja pasar el líquido desde el interior del vaso sanguíneo al pulmón.

Por sí mismo como síndrome el edema agudo de pulmón tiene un pronóstico fatal (mata al paciente en pocas horas sin tratamiento), pero con una atención rápida y adecuada se vuelve de solución rápida y favorable.

El edema agudo de Pulmón (EAP) consiste en la acumulación de líquido en el pulmón, que
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EDEMA AGUDO DE PULMON
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EDEMA
AGUDO DE PULMON

Adulto maduro Sr. E.L.M. con 73 kg de peso, ingresa al servicio de Emergencia en compañía de su esposa, con grado de dependencia III, presenta expectoración espumosa rosada, respiración laboriosa, fatiga, agitación, disnea, taquipnea, piel fría y húmeda, con expresiones gestuales de ahogamiento y esposa refiere “no puede respirar. Se le valoró las constantes vitales: tensión arterial de 110/90 mm Hg, temperatura axilar de 37.2 °C, frecuencia cardiaca de 115 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 28 ciclos respiratorios por minuto, SOP 2 de 87 %.

Al examen físico presenta:

Distención venosa yugular, cianosis peri bucal y distal, a la auscultación presencia de ritmo de galope y ruidos respiratorios estertores, sibilantes.

I. VALORACIÓN

  • 1. DATOS OBJETIVOS:

Expectoración espumosa rosada.

Respiración laboriosa.

Fatiga.

Agitación.

Disnea.

Taquipnea.

Piel fría y húmeda.

Expresiones gestuales de ahogamiento.

Distención venosa yugular.

Cianosis peri bucal y distal.

Ritmo de galope.

Sibilancias.

Tensión arterial de 110/90 mm Hg

Temperatura axilar de 37.2 °C

Frecuencia cardiaca de 95 latidos por minuto

Frecuencia respiratoria de 28 ciclos respiratorios por minuto

SOP 2 de 87 %.

  • 2. DATOS SUBJETIVOS.

Esposa refiere “no puede respirar”.

  • 3. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

Expectoración espumosa rosada.

Respiración laboriosa.

Fatiga.

Agitación.

Disnea.

Taquipnea.

Piel fría y húmeda.

Expresiones gestuales de ahogamiento.

Distención venosa yugular.

Cianosis peri bucal y distal.

Ritmo de galope.

Sibilancias.

Frecuencia respiratoria de 28 ciclos respiratorios por minuto

SOP 2 de 87 %.

GASOMETRIA ARTERIAL: RESULTADOS: alcalosis respiratoria  PH: 7.31  PCO : 62.2  PO : 77.2
GASOMETRIA ARTERIAL: RESULTADOS: alcalosis respiratoria  PH: 7.31  PCO : 62.2  PO : 77.2
GASOMETRIA ARTERIAL: RESULTADOS: alcalosis respiratoria  PH: 7.31  PCO : 62.2  PO : 77.2

GASOMETRIA ARTERIAL:

RESULTADOS: alcalosis respiratoria

PH: 7.31

PCO 2 : 62.2

PO 2 : 77.2

HCO 3 : 30.4

Sat. O 2: 92.5%

VALORES NORMALES DE LA G.A.

PARAMETRO

VALOR DE REFERENCIA

 

pH

7.35-7.45

 

PaO2

80-100 mmHg

 

PaCO2

35-45 mmHg

 

SatO2

95-100%

 

HCO3-

22-26 mEq/litro

 
   

ELECTROLITOS SÉRICOS:

Na

172

134 146 mmol/L

K

5.5

3.5 5.0 mmol/L

Cl

133

96 108 mmol/L

Glucosa

90

70 110 mg/dl

ELECTROCARDIOGRAMA:

Se evidencia arritmia (Taquicardia Sinusal), con ensanchamiento de la Onda “P”, lo cual nos indica

problemas respiratorios.

ELECTROLITOS SÉRICOS: Na 172 134 – 146 mmol/L K 5.5 3.5 – 5.0 mmol/L Cl 133

RADIOGRAFIA DE TORAX:

RADIOGRAFIA DE TORAX: Se observa un patrón alveolar:  Nódulos confluentes algodonosos de bordes mal definidos

Se observa un patrón alveolar:

  • Nódulos confluentes algodonosos de bordes mal definidos en “alas de mariposa”.

  • Cardiomegalia.

  • Edema intersticial.

  • Líneas A y B de kerley.

  • Derrame pleural.

  • Redistribución vascular.

GASTO CARDIACO

El ELECTROCARDIOGRAMA tiene utilidad para la identificación de la etiología y del factor desencadenante del edema pulmonar agudo. Deben buscarse signos sugestivos de lesión coronaria aguda, evaluar las desviaciones del segmento ST o la aparición de ondas Q en fases más avanzadas. La presencia de hipertrofia ventricular o auricular también apunta hacia la etiología cardiaca. El ritmo cardiaco, con la identificación de arritmias que comprometen el gasto cardiaco, tiene importancia para decidir el manejo específico de la causa desencadenante del edema pulmonar. El CATETERISMO CARDIACO DERECHO sirve para medir directamente la presión capilar pulmonar

y el gasto cardíaco y calcular la resistencia vascular sistémica puede ser necesario cuando los datos son insuficientes para la diferenciación entre el edema Cardiogénico (hidrostático o con presión capilar pulmonar elevada) y los edemas no Cardiogénico (de permeabilidad o usualmente)

4.

MATRIZ DE LA VALORACIÓN DE ENFERMERIA EN BASE A LAS RESPUESTAS HUMANAS MAS IMPORTANTES

Estertores, sibilantes, disnea y SOP 2 de 87%.

Expectoración espuma rosada.

Ritmo de galope, distención venosa yugular, disnea, aumento de potasio, cloro y sodio.

AGA (alcalosis respiratoria), piel húmeda y fría.

Fatiga.

Técnicas no verbales, esposa refiere “no puede respirar”.

Taquipnea.

Aumento del gasto cardiaco.

5.

Fundamento de las características definitorias.

DATOS RELEVANTES

 

FUNDAMENTO

DIAGNOSTICO

ESTERTORES

Respiración que produce un sonido involuntario, ronco o como un silbido, que suele presentarse en personas agónicas o en coma.

Patrón respiratorio ineficaz r/c acumulo de líquidos serosos

SIBILANTES

Sibilancias corresponden a un sonido silbante y chillón durante la respiración que ocurre cuando el aire fluye a través de las vías respiratorias estrechas. El sonido de las Sibilancias es más evidente cuando se exhala (expulsar el aire), pero también se puede escuchar al inhalar (tomar aire).

en el intersticio alveolar e/p estertores, sibilantes, disnea y SOP 2 de 87%.

DISNEA

Sensación de falta de aire suele deberse al cierre de los conductos del aparato respiratorio. Este cierre puede deber a la dilatación de las paredes de los propios conductos, a la entrada de un objeto extraño que no permite el intercambio de aire, a una enfermedad que altere la capacidad de movimiento del tejido pulmonar o a una obstrucción por secreciones.

SATURACIÓN DE OXÍGENO

Es

la

medición,

no

invasiva, del oxígeno

transportado por la hemoglobina en el interior de

los vasos sanguíneos.

 

ESPECXTORACIÓN

Es la expectoración con sangre, específicamente

Limpieza ineficaz de

las vías

ESPUMOSA ROSADA

originada en el tracto respiratorio, a causa de

aéreas

r/c

presencia

de

patologías pulmonares.

secreciones

 

traqueobronqueales

 

e/p

expectoración

 

espumosa

y

rosada.

RITMO DE GALOPE

Tercer ruido cardiaco, producida por la entrada rápida de la sangre al ventrículo al principio de

Exceso de volumen de líquidos

la diástole, dando distención y vibraciones

r/c

aumento

 

de

la

DISTENCIÓN VENOSA

Distensión

de

las

venas

yugulares

por

permeabilidad alveolo capilar

YUGULAR

congestión sistémica.

 

e/p

ritmo

de

galope,

 

distención

 

yugular,

DISNEA

 

venosa

Sensación de falta de aire suele deberse al cierre de los conductos del aparato respiratorio. Este

disnea,

hipercalemia,

 

cierre puede deber a la dilatación de las paredes

hipernatremia

 

e

de los propios conductos, a la entrada de un objeto extraño que no permite el intercambio de aire, a una enfermedad que altere la capacidad de movimiento del tejido pulmonar o a una obstrucción por secreciones.

hipercloremia.

 

HIPERCALEMIA

Hipercalemia, aumento del potasio por encima de los valores normales debido al aumento de la permeabilidad capilar que permite el paso de proteínas, produciendo un encharcamiento del líquido intracelular.

 

HIPERNATREMIA

Se da un aumento de sodio debido a la presencia

de retención de líquido extracelular excesivo.

 

HIPERCLOREMIA

Es un trastorno de electrólitos en el cual hay un nivel anormalmente aumentado de cloro por encima de 96 108 mmol/L en la sangre debido a la retención de líquido.

AGA (ALCALOSIS

En estadios iniciales aparece hipoxemia y

Perfusión periférica ineficaz

RESPIRATORIA)

alcalosis respiratoria. Conforme evoluciona el

r/c

redistribución

cuadro, se agrava la hipoxemia, aparece acidosis respiratoria y/o metabólica

hematológica sistémica e/p AGA (alcalosis respiratoria)

PIEL HÚMEDA Y FRÍA.

Para conservar el O 2, se deriva sangre desde la piel hacia los órganos vitales.

piel húmeda y fría.

FATIGA

Es la sensación de cansancio extremo o debilidad

Intolerancia a la actividad r/c

como una respuesta normal e importante al

desequilibrio

en

el

aporte

y

esfuerzo físico, al estrés emocional, al

demanda

de

oxígeno

e/p

aburrimiento o la falta de sueño. Sin embargo, también puede ser un signo no específico de un trastorno psicológico o fisiológico grave. La fatiga puede ser consecuencia de diversos factores.

fatiga.

TÉCNICAS NO VERBALES

Es el tipo de comunicación mediante el envió y

Deterioro de la comunicación

recepción de mensajes sin palabras. Estos

verbal

r/c

condición

mensajes pueden ser comunicados a través de gestos, lenguaje corporal o postura, expresión facial y el contacto visual.

fisiopatológica (ahogamiento) e/p técnicas no verbales.

TAQUIPNEA

Aumento de la frecuencia respiratoria por encima

Riesgo

de

aspiración

r/c

de 20 resp. por min debido a la obstrucción

acumulo

de

secreciones

e/p

traqueobronquial con secreciones.

taquipnea.

AUMENTO DEL GASTO

El gasto

cardiaco se ve aumentado debido a la

Riesgo de disminución de la

CARDIACO

resistencia vascular.

perfusión tisular r/c aumento del gasto cardiaco.

Universidad Nacional “José Faustino Sánchez Carrión” Facultad de Medicina Humana – EAP. ENFERMERIA 6. CONFRONTACIÓN CON

Universidad Nacional “José Faustino Sánchez Carrión” Facultad de Medicina Humana EAP. ENFERMERIA

Universidad Nacional “José Faustino Sánchez Carrión” Facultad de Medicina Humana – EAP. ENFERMERIA 6. CONFRONTACIÓN CON
  • 6. CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA.

Universidad Nacional “José Faustino Sánchez Carrión” Facultad de Medicina Humana – EAP. ENFERMERIA 6. CONFRONTACIÓN CON
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FACTOR

 

DATOS RELEVANTES

DOMINIO

 

BASE TEORICA

 

PROBLEMA

RELACIONADO

   

Estado

en

que

la

inspiración

o

   

Datos objetivos:

DOMINIO 4:

espiración

no

proporciona

una

PATRÓN

Acumulo

de

Actividad / reposo

ventilación adecuada, esto es debido

RESPIRATORIO

líquidos

serosos

Estertores

al

acumulo

de

líquido

en

el

INEFICAZ (00032)

en

el

intersticio

Sibilantes

Clase 4 :

intersticio

pulmonar,

lo

cual

pulmonar.

 

Disnea

Respuesta

ocasiona que haya una dificultad en

 

SOP 2 de 87%.

Cardiovascular/pul

el

intercambio

 

de

oxigeno,

 

monar

disminuyendo

la

saturación,

provocando la disnea y estertores,

sibilancias.

 

Lo

cual

se

encuentra

dentro

del

Dominio 4: Actividad/reposo, lo cual realiza la actividad de producción, conservación, gasto o equilibrio de

los recursos energéticos, como lo es

en

este

caso

la

 

respiración,

así

mismo en

la

clase

4,

según

clasificación nos indica que son los

mecanismos

cardiovasculares

que

apoyan a mantener la

actividad/reposo.

 
Universidad Nacional “José Faustino Sánchez Carrión” Facultad de Medicina Humana – EAP. ENFERMERIA 6. CONFRONTACIÓN CON

Enfermería en Salud del Adulto y Anciano II

   

Es

la Incapacidad para eliminar las

   

Datos Objetivos:

DOMINIO 11:

secreciones

u

obstrucciones

del

LIMPIEZA INEFICAZ

(00031)

Presencia de

Expectoración espuma

Seguridad/protecci

tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables, a causa de

DE LAS VÍAS AEREAS

secreciones traqueobronqueal

rosada.

ón

la patología que ocasiona la

es.

 

Clase 2:

acumulación excesiva de líquido en el espacio intersticial de los pulmones, causando la acumulación

Lesión física

de secreciones bronquiales y

expectoración espumosa rosada. Lo cual se enmarca en el Dominio 11:

Seguridad/protección, lo cual es la

ausencia de

peligro, lesión física o

trastorno

del

 

sistema

inmunitario,

evitación de las pérdidas y

preservación de

la

protección

y

seguridad,

así mismo en

la

clase 2,

según

clasificación nos indica

un

daño o lesión física del organismo.

   

El

funcionamiento

inadecuado

del

   

DOMINIO 2 :

corazón hace que la sangre se

EXCESO

DE

Aumento de la

Datos Objetivos:

retenga en las cavidades cardíacas

VOLUMEN

DE

permeabilidad

Nutrición

aumentando

 

la

presión

en

las

LÍQUIDOS (00026)

alveolo capilar

Ritmo de galope

aurículas y de forma retrógrada en

Distención venosa

Clase 5:

los

capilares

 

pulmonares.

El

yugular. Disnea.

Hidratación

aumento de presión en los pequeños capilares conduce a la extravasación

Aumento de potasio, cloro y sodio.

de líquido de los vasos al pulmón. El líquido ocupa inicialmente el tejido pulmonar y al final termina acumulándose en el espacio aéreo:

Es la Incapacidad para eliminar las Datos Objetivos: DOMINIO 11: secreciones u obstrucciones del LIMPIEZA INEFICAZ
   

alvéolos y bronquios, es lo

que

se

   

conoce

como

encharcamiento

pulmonar.

 

Lo cual se enmarca en el Dominio 2:

Nutrición, lo

 

cual enmarca

Actividades de ingerir, asimilar y usar

los nutrientes

a

fin de mantener

y

reparar

los

tejidos

y

producir

energía. Así mismo en la clase 5, nos

indica

captación

de

líquido

y

electrolitos.

 
 

DOMINIO 4:

De inmediato debe instituirse

PERFUSIÓN

Redistribución

Datos Objetivos:

Actividad/ Reposo

oxigenoterapia, tener un acceso

PERIFÉRICA

hematológica

venoso así como monitorización

INEFICAZ (00204)

sistémica.

AGA (alcalosis

cardiaca. El oxímetro de pulso ayuda

respiratoria)

Clase 4:

a establecer medidas terapéuticas y

Piel húmeda y fría.

Respuesta

valorar la respuesta a las mismas,

cardiovascular/pul

 

monar

teniendo en cuenta que la medición de la saturación de oxígeno puede ser inadecuada por el decremento en la perfusión periférica, y que sólo la gasometría arterial proporciona información sobre ventilación y la acidosis.

alvéolos y bronquios, es lo que se conoce como encharcamiento pulmonar. Lo cual se enmarca enoxígeno puede ser inadecuada por el decremento en la perfusión periférica, y que sólo la gasometría arterial proporciona información sobre ventilación y la acidosis. Enfermería en Salud del Adulto y Anciano II " id="pdf-obj-11-169" src="pdf-obj-11-169.jpg">

Datos Objetivos:

DOMINIO 4 :

La fatiga

 

es

un

trastorno

INTOLERANCIA A LA

Desequilibrio

en

caracterizado

por

molestia

ACTIVIDAD (00092)

el

aporte

y

Fatiga.

Actividad/reposo

ocasionada por esfuerzo o debilidad.

demanda

de

 

Podemos ver que en el paciente con

oxígeno.

Clase 4:

edema agudo de pulmón va a

 

manifestar fatiga. Esto

debido a un

Respuesta

problema de origen cardiaco lo cual

cardiovascular/pul

va

a provoca

la disminución de

la

monar

eyección

de

sangre

y

aporte

de

oxigeno a tejidos y músculos estriados. Por lo que el paciente se va a esforzar durante la respiración

que

difícil lo

cual

se torna frecuente o conllevará

a

un

cansancio

extremo. Se encuentra dentro de DOMINIO 4:

Actividad/reposo lo cual realiza la actividad de producción, conservación, gasto o equilibrio de

los recursos energéticos, como lo es

en

este

caso

la

respiración,

así

mismo en

la clase

4

nos indica los

Mecanismos

cardiovasculares

que

apoyan la actividad/reposo

Datos Objetivos: DOMINIO 4 : La fatiga es un trastorno INTOLERANCIA A LA Desequilibrio en caracterizado

Técnicas no verbales,

Dominio 5:

Es la comunicación a través

de

DETERIORO

DE

LA

Condición

esposa refiere “no puede

gestos, lenguaje corporal o postura,

COMUNICACIÓN

fisiopatológica

respirar”.

Percepción/Cognici

expresión facial y el contacto visual.

VERBAL (00051)

(ahogamiento).

ón

El paciente con EAP se va a

 
 

Clase 5:

comunicar a través de estas técnicas ya que tiene dificultad para respirar

Comunicación

por la alteración que se produce en el intercambio gaseoso alveolar. Y

así poder evitar mayor esfuerzo respiratorio. Esto se encuentra dentro del Dominio 5: Percepción/Cognición Que es un sistema de procesamiento de la información humana incluyendo la atención, orientación, sensación, percepción, cognición y

comunicación. Así mismo en la Clase 5: Comunicación nos indica que es enviar y recibir información verbal y no verbal.

Taquipnea.

DOMINIO 11 :

El riesgo de aspiracion puede

RIESGO

DE

Acumulo de

 

deberse a la presencia de acúmulo

ASPIRACIÓN (00039)

secreciones e/p

Seguridad/protecci

de secreciones que obstruyen el

taquipnea.

ón

tracto traqueobronquial impidiendo

Clase 2:

el paso normal de oxigeno. La cual se encuentra dentro del

Lesión física

dominio 11: seguridad/protección , lo que permite ausencia de lesión

alveolar en el intersticio y

preservancia de

la

seguridad

y

protección así mismo

en la

clase 2

según

clasificación

nos

indica

la

 Técnicas no verbales, Dominio 5: Es la comunicación a través de DETERIORO DE LA Condición
   

lesión física

el cual consiste lesión o

   

daño alveolar.

 

Aumento del gasto

DOMINIO 4 :

El riesgo

de

disminucion

de

la

RIESGO

DE

Aumento del

cardiaco.

perfusion tisular puede deberse al

DISMINUCIÓN DE LA

gasto cardiaco.

 

Actividad/reposo

aumento de la resistencia vascular.

PERFUSIÓN TISULAR

La cual se encuentra dentro del

(00200)

Clase 4:

dominio 4: actividad/reposo lo que

permite producción, conservación y

Respuesta

equilibrio

del

gasto

cardiaco,

así

cardiovascular/pul

mismo en la clase 4 según

monar

clasificación nos

indican

los

mecanismos

cardiovasculares

 

que

apoyan la actividad/reposo.

 
lesión física el cual consiste lesión o daño alveolar.  Aumento del gasto DOMINIO 4 :

II. DIAGNOSTICO

Patrón respiratorio ineficaz r/c acumulo de líquidos serosos en el intersticio alveolar e/p

estertores, sibilantes, disnea y SOP 2 de 87%. Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c presencia de secreciones traqueobronqueales e/p

expectoración espumosa y rosada

Exceso de volumen de líquidos r/c aumento de la permeabilidad alveolo capilar e/p ritmo de galope, distención venosa yugular, disnea, hipercalemia, hipernatremia e hipercloremia. Perfusión periférica ineficaz r/c redistribución hematológica sistémica e/p AGA (alcalosis respiratoria), piel húmeda y fría. Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio en el aporte y demanda de oxígeno e/p fatiga. Deterioro de la comunicación verbal r/c condición fisiopatológica (ahogamiento) e/p técnicas no verbales. Riesgo de aspiración r/c acumulo de secreciones e/p taquipnea. Riesgo de disminución de la perfusión tisular r/c aumento del gasto cardiaco.

III. PLANIFICACION - EJECUCION

DIAGNOSTICO

 

NIC

NOC

 

OBJETIVO: El paciente recuperará

MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS

Patrón respiratorio

intercambio gaseoso normal, y

(3140):

Asegurar

la

ineficaz r/c acumulo de

ruidos respiratorios normales.

permeabilidad

de

las

vías

líquidos serosos en el

aéreas.

intersticio alveolar e/p

NOC:

ESTADO

RESPIRATORIO

estertores, sibilantes, disnea y SOP 2 de 87%.

(0410)

ACTIVIDADES:

Indicadores:

Monitorización

de

signos

 
  • - Ausencia de asfixia (041003).

vitales (6680).

  • Valorar periódicamente

  • - Movilización del esputo (041006).

presión sanguínea, pulso, temperatura y estado

  • - Ausencia

de

ruidos

patológicos

respiratorio, saturación

(041007).

de O 2 .

  • Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.

Escala: Se encuentra en una escala de valor 2.

  • Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

   

Inserción y estabilización de vías aéreas (3120).

Oxigenoterapia, Fio 2 al 60%

(3320).

Control

y

seguimiento

respiratorio (3350).

Vigilancia (6650).

Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c presencia

OBJETIVO: El paciente mantendrá la vía aérea permeable, evidenciada por expectoración normal.

MEJORANDO LA TOS (3250):

Fomento de una inhalación profunda, en el paciente con

de

secreciones

la consiguiente generación de

 

NOC:

ESTADO

RESPIRATORIO

traqueobronqueales e/p

(0410)

altas presiones intratorácicas

expectoración espumosa y

Indicadores:

y compresión del parénquima pulmonar subyacente a la

rosada

  • - Ausencia de asfixia (041003).

expulsión forzada del aire.

ACTIVIDADES:

 
  • - Movilización del esputo (041006).

 

Cambio de posición, para

  • - Ausencia

(041007).

de

ruidos

patológicos

ayudar a la expectoración

(0840).

Escala: Se encuentra en una escala

  • Explicar al paciente que

de valor 3.

se

le

va

a

cambiar de

posición, si procede

  • posición

Colocar

en

la

terapéutica específica.

Fomento de la tos (3250).

Realizar

fisioterapia

respiratoria (palmoterapia,

etc.) (3230).

Prevención

de

aspiración

(3200).

Aspiración de vías aéreas,

     

de ser necesario (3160).

Control

y

seguimiento

respiratorio (3350).

 

Vigilancia (6650).

Exceso de volumen de

OBJETIVO: El paciente mejorara su

ASISTENCIA

 

EN

LA

líquidos r/c aumento de la permeabilidad alveolo

estado respiratorio de ventilación.

VENTILACIÓN (3390)

NOC: ESTADO RESPIRATORIO:

 

ACTIVIDADES:

 

capilar e/p ritmo de

VENTILACIÓN (0403)

   

Mantener una vía

galope,

distención

 

venosa yugular, disnea,

e

Indicadores:

   

permeable aérea. Colocar al paciente de

hipercalemia, hipernatremia

  • - Facilidad de la respiración.

   

forma que alivie la

hipercloremia.

  • - Ausencia de utilización de músculos accesorios (040309)

 

disnea. Fomentar una respiración

  • - Ausencia de ruidos respiratorios patológicos (040310)

lenta, profunda. Administrar

 
  • - Ruidos de percusión (040318)

   

medicamentos

  • - Pruebas de función pulmonar

(broncodilatadores e

(040327)

 

inhaladores) que

Escala: desviación grave del rango

favorezcan la permeabilidad de las vías

normal, hasta

sin

desviación

del

aéreas.

rango

normal

(b)

y

grave hasta

 

Iniciar y mantener

ninguno(c).

   

suplemento de oxigeno según prescripción.

Perfusión periférica ineficaz r/c redistribución

OBJETIVO: paciente mejorara perfusión tisular periférica.

MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA (3350)

 

NOC:

Perfusión

tisular

 

hematológica sistémica e/p AGA (alcalosis

pulmonar 0408

 

ACTIVIDADES:

 
   

Vigilar

si

se

producen

respiratoria), piel húmeda y fría.

Indicadores:

 

respiraciones ruidosas. Controlar esquema de

  • - Efectividad de

la

bomba

 

respiración.

 

cardiaca (040803).

 

Auscultar

los sonidos

  • - Ausencia de dolor torácico

   

pulmonares después de los tratamientos y anotar

 

los resultados.

 
 

( 040805)

 

Instaurar tratamientos de

-

Gases sanguíneos (040809)

 

terapia respiratoria cuando sea necesario.

-

Presión

arterial

pulmonar

MANEJO

DE

LAS VÍAS

(040811)

AÉREAS (3140):

 

Escala:

Extremadamente

Colocar

al

paciente en

posición que le permita

comprometido

1

a

no

que

el

potencial

de

la

comprometido 5.

 

ventilación sea el máximo

 

posible.

 

Identificar

al paciente

que requiera de manera real / potencial de las vías respiratorias.

Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio en el

OBJETIVO: paciente evidenciara tolerancia a la actividad.

 

ENSEÑANZA:

ACTIVIDAD

EJERCICIO

PRESCRITO.

aporte y demanda de

NOC: tolerancia a la actividad

 

(5612)

oxígeno e/p fatiga.

(0005)

   
   

ACTIVIDADES:

 

Indicadores:

   
   

-evaluar

el

nivel

actual

-saturación de oxigeno en

del paciente de ejercicio

respuesta a la actividad,000501

y

conocimiento

de

la

-frecuencia cardiaca en respuesta a

actividad.

 

la actividad,000502

-enseñar

la

paciente

- frecuencia respiratoria en

como

controlar

la

respuesta a la actividad,000503

tolerancia

a

la

-hallazgos de electrocardiograma

actividad/ejercicio.

 

000506

 

-

informar

al

paciente

- color de piel 000507

ejercicio, 000514

sobre

acerca

de

las

-distancia de caminata 000510

actividades

apropiadas

-facilidad de realizar actividades de

en función

del

estado

la vida diaria 000518

físico.

 

-habilidad de hablar durante el

 

Escala: Gravemente comprometido hasta no comprometido.

Deterioro

de

la

OBJETIVO:

paciente

mejorará

 

FOMENTO

DE

LA

comunicación

verbal

r/c

comunicación verbal.

COMUNICACIÓN:

DÉFICIT

condición

fisiopatológica

 

DEL HABLA (4976).

(ahogamiento) e/p

NOC: Comunicación: capacidad

 

ACTIVIDADES:

 

técnicas no verbales.

expresiva 0903

Ayudar al paciente a

Indicadores:

   

identificar las técnicas de comunicación más

-utiliza el lenguaje escrito, 090301

adecuadas a su situación y de acuerdo

-utiliza

el

lenguaje

hablado

con sus habilidades.

vocal,090302

   

Hablarle despacio y

-utiliza

dibujos

,

 

claramente con un

ilustraciones,090305

 

tono de voz

-utiliza el lenguaje de signos,090306

moderado y rítmico,

-utiliza

el

lenguaje

no

vocalizando bien ,

verbal,090307

 

manteniendo le

-dirige

los mensajes de

forma

cuerpo visible para la

apropiada,090308

 

persona.

Escala: gravemente comprometido hasta no comprometido (a).

 

Proporcionar el tiempo suficiente para q exprese sus ideas.

Riesgo de aspiración r/c

OBJETIVO:

 

Mejorar

la

OXIGENOTERAPIA (3320):

acumulo de secreciones e/p taquipnea.

permeabilidad de las vías aéreas.

Administración de oxigeno y control de su eficacia.

NOC:

PREVENCIÓN

DE

LA

ASPIRACION (1918)

 

ACTIVIDADES:

 

Indicadores:

   

Administrar

oxigeno

   

con mascara facial

  • - Identificar factores de riesgo

FIO 2 60%

(191801)

   
  • - Edita factores de riesgo (191802)

ASPIRACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS (3160):

Escala:

Desde

nunca

mas

Extracción de secreciones de

ACTIVIDADES:

manifestó(1)

al

raramente

las vías aéreas mediante la

manifestado (5)

 

introducción de un catéter de

 

aspiración en la via aérea oral y/o traqueal de la persona.

Determinar la necesidad de aspiración

Auscultar

los

ruidos

 

respiratorios antes de la aspiración

   

Realizar la aspiración de

secreciones Anotar las características de las secreciones obtenidas.

Auscultar

los

ruidos

 

respiratorios después de

la aspiración

 

Riesgo de disminución de

   

la

perfusión

tisular

r/c

OBJETIVO:

Mejorar

el

flujo

ADMINISTRACION

 

DE

aumento

cardiaco.

del

gasto

sanguíneo de los vasos coronarios.

MEDICACIÓN INTRAVENOSA

(2314):

NOC:

PERFUSION

TISULAR

Preparación y administración

 

CARDIACA (0405)

de medicamentos por vía

Indicadores:

intravenosa.

ACTIVIDADES:

 
  • - Presión sanguínea sistólica

 

Seguir

los

cinco

(040517).

 

principios

en

la

  • - Presión sanguínea diastólica

administración

de

(040518).

medicación.

  • - Fracción de eyección (040501).

 

Tomar

notas

del

  • - Índice cardiaco (040503).

   

historial médico y de

  • - Hallazgos de electrocardiograma

alergias de la persona.

(040509).

 

Administrar morfina 2

 

a

5 mg

vía EV,

previa

Escala: Desde la desviación grave

prescripción médica

del rango normal (1)

a

sin

 

desviación del rango normal (5)

IV.

EVALUACIÓN.

Persona mejoró permeabilidad de las vías aéreas.

Persona mejoró su estado respiratorio de ventilación.

Persona mejoró perfusión tisular periférica.

Persona mejoró comunicación no verbal.

BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA
  • GUÍA PARA APLICAR PROCESO DE ENFERMERÍA: Gloria Cortez Cuaresma Francisca Castillo Lujan.

  • DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y Clasificación 2009-2011(NANDA).

  • DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Aplicaciones a la Practica Clínica LYNDA JUALL CARPENITO 9ª Edición 2009

  • Harrison. Principios de medicina interna, 17a. ed. Copyright © The McGraw-Hill Companies. Todos los derechos reservados.

  • INTERRELACIONES NANDA, NOC Y NIC: Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones.

  • TRATADO DE ENFERMERIA MOSBY BEARE/ MEYERS 10 EDICION 2009 MOSBY/DOYMA LIBROS