Manifestaciones clínicas y diagnóstico de disfunción del esfínter de Oddi

Autores:
Marc F Catalano, MD, FACG, FACP, FASGE, AGAF
Nirav C Thosani, MD, MHA
Editor de sección:
Douglas A Howell, MD, FASGE, FACG
Editor Adjunto:
Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y
nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: feb 2018. | Este tema se actualizó por última
vez: 24 de agosto de 2016.

INTRODUCCIÓN - El esfínter de Oddi es una estructura muscular que abarca la

confluencia del conducto biliar común distal y el conducto pancreático a medida que
penetran la pared del duodeno ( figura 1 ). El término disfunción del esfínter de Oddi
(SOD) se ha utilizado para describir un síndrome clínico de obstrucción biliar o
pancreática relacionada con anomalías mecánicas o funcionales del esfínter de Oddi.

La literatura sobre SOD a menudo es difícil de interpretar debido a las diferencias en la

nomenclatura [ 1 ]. Los términos estenosis papilar, papilitis esclerosante, espasmo
biliar, discinesia biliar y síndrome poscolecistectomía se han usado como sinónimos de
SOD. A pesar de esta fuente de confusión, dos entidades patológicas separadas son
ampliamente reconocidas en función de sus distintos mecanismos patogénicos [ 2,3 ].

●Estenosis del esfínter de Oddi

●Esquinester of Odd discinesia

El término disfunción del esfínter de Oddi abarca tanto la estenosis del esfínter de
Oddi como la discinesia del esfínter de Oddi.

La SOD se ha asociado con dos síndromes clínicos: dolor biliar y pancreatitis aguda
recurrente idiopática. La pancreatitis aguda recurrente idiopática se define como dos o
más ataques de pancreatitis aguda bien documentada de causa poco clara a pesar de
un examen exhaustivo (imágenes de laboratorio y no invasivas) con resolución
completa de los hallazgos clínicos y de laboratorio entre los
ataques. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de pancreatitis
aguda" y "Etiología de la pancreatitis aguda" ).

La evidencia de que la SOD puede causar pancreatitis aguda se sugirió en un modelo

animal en el que la contracción del esfínter transitorio inducido por la aplicación tópica
de carbacol abolió flujo transesfinteriana y aumento de la secreción exocrina
pancreática y la presión del conducto pancreático a niveles comparables con los
observados en la ligadura del conducto pancreático [ 4 ] La adición de la estimulación
con colecistocinina / secretina de la secreción pancreática más la aplicación de
carbacol causó daño al tejido pancreático y un aumento en los niveles séricos de
amilasa.

Este tema revisará las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la disfunción del

esfínter de Oddi. El tratamiento de la disfunción del esfínter de Oddi, otras causas del
síndrome poscolecistectomía y el trastorno funcional de la vesícula biliar se analizan
por separado. (Consulte "Tratamiento de la disfunción del esfínter de
Oddi" y "Colecistectomía laparoscópica", sección sobre "Síndrome
poscolecistectomía" y "Trastorno funcional de la vesícula biliar en adultos" ).

ANATOMÍA - El esfínter de Oddi está compuesto de pequeños segmentos circulares

y longitudinales musculares que tienen aproximadamente de 6 a 10 mm de longitud
total y se encuentran principalmente dentro de la pared del duodeno ( figura 1 )
[ 5 ]. Las fibras musculares rodean el segmento intraduodenal del conducto biliar
común y la ampolla de Vater ( imagen 1).) Un agregado circular de fibras musculares
conocido como el esfínter coledoco (o esfínter de Boyden) mantiene la resistencia al
flujo biliar y por lo tanto permite el llenado de la vesícula biliar durante el ayuno y
previene el reflujo retrógrado del contenido duodenal hacia el árbol biliar. Una
estructura separada, el esfínter pancreático, rodea el conducto pancreático distal. Las
fibras musculares del esfínter pancreático están interconectadas con las del esfínter
coledoco en un patrón de figura ocho. Aunque las porciones del esfínter pancreático y
biliar del esfínter de Oddi se pueden distinguir anatómicamente, sus características
manométricas son similares, y no se ha establecido una correlación anatómica y
manométrica directa.

Las fibras musculares del esfínter de Oddi funcionan independientemente de las de la

musculatura duodenal. La motilidad del esfínter de Oddi es compleja y no se
comprende completamente, pero se sabe que varía en los estados de ayuno y
alimentación.

●Durante el ayuno, la motilidad del esfínter de Oddi se integra con el complejo

motor migratorio (MMC), lo que permite la liberación coordinada de la bilis en el
duodeno. El MMC es el patrón de actividad motora gastrointestinal presente
durante el ayuno [ 6 ]. Se divide en tres fases: la fase I es un período inactivo y
dura de 45 a 60 minutos; la fase II está compuesta de contracciones intermitentes
aleatorias y dura aproximadamente 30 minutos; la fase III es un período de
ráfagas de contracciones peristálticas ininterrumpidas, rápidas, de ritmo uniforme
y dura de 5 a 15 minutos. Los potenciales mioeléctricos dentro del esfínter de
Oddi aumentan durante la fase I de la MMC, alcanzan un máximo durante la fase
III y luego disminuyen rápidamente.

●Durante el estado de alimentación, los potenciales mioeléctricos dentro del

esfínter de Oddi varían según el tipo y la cantidad de nutrientes ingeridos y
pueden estar influenciados por hormonas endógenas como la colecistoquinina
[ 7,8 ].

FISIOPATOLOGÍA - La estenosis del esfínter de Oddi es una anomalía anatómica

asociada con el estrechamiento del esfínter de Oddi. Puede ser el resultado de
cualquier proceso que conduzca a inflamación o cicatrización, como pancreatitis, paso
de un cálculo biliar a través de la papila, trauma intraoperatorio, infección y
adenomiosis. La estenosis del esfínter de Oddi está asociada con la motilidad anormal
del esfínter de Oddi y la presión basal elevada.

La discinesia del esfínter de Oddi se refiere a una alteración funcional del esfínter de
Oddi que conduce a una obstrucción biliar intermitente. La causa de la discinesia del
esfínter de Oddi no se conoce bien. El espasmo y la relajación del esfínter de Oddi
pueden ser inducidos farmacológicamente con agentes que se sabe afectan la función
del músculo liso (como la nitroglicerina ), lo que sugiere que el espasmo puede estar
influenciado por trastornos hormonales o neurológicos locales.

EPIDEMIOLOGÍA - La prevalencia de disfunción del esfínter de Oddi (SOD) entre

pacientes con dolor biliar o pancreatitis recurrente idiopática es difícil de estimar
debido a varias posibles fuentes de sesgo entre los estudios que evalúan SOD:

●La cantidad de investigación por otras causas de síntomas difirió

●El diagnóstico "gold-standard" para SOD variaba

●El uso de diferentes sistemas de manometría, que pueden conducir a resultados

variables [ 9 ]

●La falta de grupos de control adecuados en muchos estudios porque el

diagnóstico de SOD generalmente implica pruebas invasivas

●Los estudios se realizaron en centros médicos terciarios y, por lo tanto, son

potencialmente vulnerables al sesgo de derivación.

Sin embargo, los datos disponibles sugieren que tanto SOD biliar como pancreática
ocurren con mayor frecuencia en mujeres que en hombres [ 10,11 ]:

●En una encuesta de 5430 participantes de hogares estadounidenses

muestreados al azar, las mujeres tenían significativamente más probabilidades de
tener dolor biliar funcional que los hombres (2,3 versus 0,6 por ciento, odds ratio
3,3) [ 10 ].

●En un segundo estudio de 49 pacientes con estenosis del esfínter de Oddi y

pancreatitis recurrente, 43 de los pacientes (88 por ciento) eran mujeres [ 11 ]. La
mediana de edad de los pacientes fue de 43 años.

Epidemiología de la SOD biliar - SOD biliar es más comúnmente reconocida en los

pacientes que han sido sometidos a colecistectomía (de ahí el nombre de síndrome de
poscolecistectomía). Las razones de esto no se conocen bien, pero pueden estar
relacionadas con el desenmascaramiento de SOD preexistente debido a la extirpación
de la vesícula biliar, que puede haber servido como un reservorio para acomodar una
mayor presión en el sistema biliar que ocurre durante el espasmo del esfínter
[ 12 ]. Otra posible explicación es que existe una alteración de la motilidad del esfínter
de Oddi debido a la ruptura de las fibras nerviosas que pasan entre la vesícula biliar y
el esfínter de Oddi a través del conducto cístico [ 13].] Sin embargo, la SOD también
ocurre en pacientes cuyas vesículas biliares están intactas, lo que sugiere que están
involucrados otros mecanismos fisiopatológicos [ 14 ].

A pesar de la asociación de SOD con la colecistectomía, SOD es una ocurrencia poco

común después de la colecistectomía [ 15 ]. En una serie de 454 pacientes que se
habían sometido a colecistectomía, se estimó que la prevalencia de SOD era de
menos del 1 por ciento [ 16 ]. Sin embargo, entre los pacientes que se quejaron de los
síntomas después de la colecistectomía, la prevalencia fue del 14 por ciento.

Epidemiología de la SOD pancreática : la SOD es uno de los diagnósticos más

frecuentes en pacientes con pancreatitis aguda recurrente idiopática. En un informe
ilustrativo, se observó SOD en 41 de 126 pacientes (33 por ciento) que se sometieron
a pancreatografía retrógrada endoscópica con manometría del esfínter de Oddi y
análisis de cristal biliar para microlitiasis [ 17 ]. Hallazgos similares se observaron en
una serie de 90 pacientes con pancreatitis aguda inexplicada, en la que 28 pacientes
(31 por ciento) tenían presiones del esfínter basal pancreáticas elevadas ( tabla 1 )
[ 18 ].

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Manifestaciones clínicas de la SOD biliar : se sospecha disfunción del esfínter de

Oddi (SOD) en pacientes que tienen dolor de tipo biliar sin otras causas
aparentes. Típicamente, el dolor se localiza en el cuadrante superior derecho o en el
epigastrio y dura de 30 minutos a varias horas [ 19 ]. Las características
que noson sugestivas de SOD biliar incluyen dolor lancinante que dura por unos
segundos, dolor constante que dura todo el día, dolor que se exacerba al comer, dolor
que se alivia con la defecación o dolor asociado con diarrea. Además, el dolor no se
alivia con antiespasmódicos anticolinérgicos, antiácidos, bloqueadores H2 o
inhibidores de la bomba de protones.

Las anormalidades de laboratorio pueden incluir elevaciones en la alanina

aminotransferasa, la aspartato aminotransferasa y la fosfatasa alcalina que se
normalizan entre los ataques. Los pacientes con SOD biliar tienen niveles normales de
amilasa y lipasa.

En las imágenes como el ultrasonido, el conducto biliar común puede aparecer

dilatado (> 8 mm de diámetro).

Manifestaciones clínicas de la SOD pancreática : los pacientes con SOD

pancreática presentan episodios recurrentes de pancreatitis. Los episodios
generalmente ocurren con meses de diferencia y están asociados con elevaciones en
la amilasa y la lipasa. Las transaminasas hepáticas y la bilirrubina también pueden
estar elevadas, y puede haber dilatación del conducto
pancreático. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de pancreatitis
aguda" ).

CRITERIOS CLÍNICOS
Criterios Roma IV - Se han propuesto criterios clínicos para el diagnóstico de
trastornos funcionales de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi, basados
principalmente en el consenso de expertos [ 20 ]. Estos criterios (conocidos como los
criterios de Rome IV) especifican tres subconjuntos de trastornos funcionales de la
vesícula biliar y el esfínter de Oddi:

●Trastorno funcional de la vesícula biliar

●trastorno funcional del esfínter biliar

●trastorno funcional del esfínter pancreático

Las directrices hacen hincapié en que los pacientes con dolor abdominal superior que
no cumplan con los criterios basados en los síntomas Roma IV no deben someterse a
la manometría del esfínter de Oddi. Aquellos que cumplan con los criterios deben
someterse a una evaluación adicional con enzimas hepáticas y pancreáticas,
ultrasonido y, para pacientes seleccionados, esfigter de Oddi
manometría. (Consulte 'Enfoque de diagnóstico' a continuación).

Los siguientes son los criterios de Rome IV para el dolor biliar. Para cumplir los
criterios de Roma IV, se deben cumplir todas las condiciones siguientes:

●Dolor localizado en el epigastrio y / o en el cuadrante superior derecho

●Episodios que duran 30 minutos o más

●Síntomas recurrentes que ocurren en diferentes intervalos (no diariamente)

●El dolor se acumula hasta un nivel estable

●El dolor es lo suficientemente severo como para interrumpir las actividades

diarias del paciente o llevarlo a una visita al departamento de emergencia

●El dolor no es significativo (<20 por ciento) relacionado con las deposiciones

●El dolor no se ve significativamente (<20 por ciento) aliviado por el cambio

postural o la supresión de ácido

Los criterios de apoyo incluyen:

●Dolor asociado con náuseas y vómitos

●Dolor que se irradia hacia la región posterior y / o infrascapular derecha

●Dolor que despierta al paciente del sueño

Trastorno funcional de la vesícula biliar : los siguientes son los criterios de Roma
IV para el trastorno funcional de la vesícula biliar (ver "Trastorno funcional de la
vesícula biliar en adultos" ):

●Se cumplen los criterios para el dolor biliar

 ●Ausencia de cálculos biliares u otra patología estructural

Los criterios de apoyo incluyen:

●Baja fracción de eyección en la gammagrafía de la vesícula biliar

●Enzimas hepáticas normales, bilirrubina conjugada y amilasa / lipasa

Esfínter biliar funcional del trastorno de Oddi - Los siguientes son los criterios de
Rome IV para el trastorno del esfínter biliar funcional de Oddi:

●Se cumplen los criterios para el dolor biliar

●Ausencia de piedras en el conducto biliar u otras anomalías estructurales

●Enzimas hepáticas elevadas o conducto biliar dilatado, pero no ambas

Los criterios de apoyo incluyen

●Amilasa / lipasa normal

●Manometría anormal del esfínter de Oddi

●Gammagrafía hepatobiliar secundaria anormal

Trastorno funcional del esfínter pancreático de Oddi : los siguientes son los
criterios de Roma IV para el trastorno del esfínter pancreático funcional de Oddi:

●episodios recurrentes documentados de pancreatitis (dolor típico con amilasa o

lipasa> 3 veces la evidencia normal y / o por imágenes de pancreatitis aguda)

●Otras etiologías de pancreatitis excluidas

●Ultrasonido endoscópico negativo

●manometría del esfínter anormal

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - La disfunción del esfínter biliar y el sistema

pancreático de Oddi (SOD) se presentan con dolor en el cuadrante superior derecho o
epigastrio, un síntoma que es común a múltiples trastornos, la mayoría de los cuales
son más comunes que la SOD [ 21 ]. El diagnóstico diferencial del dolor en el
cuadrante superior derecho o epigástrico incluye la enfermedad por reflujo
gastroesofágico, el síndrome del intestino irritable, la dispepsia funcional, la colelitiasis,
la colecistitis y la pancreatitis por otras causas. (Ver "Etiología de la pancreatitis
aguda" ).

La evaluación para diagnósticos alternativos puede incluir estudios como ecografía

transabdominal, tomografía computarizada abdominal, colangiopancreatografía por
resonancia magnética, endoscopia superior, ecografía endoscópica y
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Las pruebas que se llevarán
a cabo dependerán de su disponibilidad y de la presentación clínica del
paciente. Además, los ensayos terapéuticos de medicamentos tales como
antiespasmódicos o inhibidores de la bomba de protones se deben considerar en
pacientes con síntomas sugestivos de síndrome de intestino irritable o
reflujo gastroesofágico / dispepsia funcional , respectivamente, antes de la prueba
invasiva para SOD [ 21 ]. (Consulte "Evaluación del adulto con dolor abdominal",
sección sobre "Dolor epigástrico" ).

ENFOQUE DIAGNÓSTICO : el abordaje de un paciente con disfunción supuesta del

esfínter de Oddi (SOD) depende de la presentación clínica del paciente y de los
resultados de las pruebas de laboratorio y de la imagen abdominal. En general, solo
los pacientes que cumplen los criterios de Roma IV deben someterse a una evaluación
invasiva para SOD. Esto disminuye la probabilidad de que los pacientes sean
sometidos de manera inapropiada a pruebas invasivas de SOD que se asocian a
complicaciones significativas (principalmente pancreatitis). (Ver 'Criterios de Roma
IV' arriba y 'Manometría del esfínter de Oddi' a continuación.)

Para determinar si los pacientes cumplen con los criterios de Roma IV, se deben
revisar las pruebas hepáticas (transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina) y las
enzimas pancreáticas (amilasa, lipasa) y se deben excluir las anomalías
estructurales. La ecografía transabdominal es típicamente el estudio de imagen inicial
obtenido para la sospecha de SOD biliar. Puede buscar anormalidades estructurales
como cálculos biliares al tiempo que proporciona una estimación del diámetro del
conducto biliar común. Sin embargo, la ecografía transabdominal puede no visualizar
adecuadamente el páncreas debido al gas intestinal superpuesto, por lo que se
pueden requerir técnicas de imagen alternativas, como la colangiopancreatografía por
resonancia magnética (CPRM), para la evaluación del conducto pancreático. Las
pruebas adicionales que pueden ayudar a descartar anomalías estructurales incluyen
tomografía computada abdominal, ultrasonido endoscópico,

En pacientes apropiadamente seleccionados, el diagnóstico de SOD se establece

mediante la manometría del esfínter de Oddi (SOM), que se realiza durante la
CPRE. Varios métodos menos invasivos también se han evaluado para establecer el
diagnóstico, pero ninguno ha demostrado acercarse a la precisión diagnóstica de la
SOM [ 22,23 ]. (Ver 'Manometría del esfínter de Oddi' a continuación).

Diagnóstico de biliar SOD - SOD biliar puede sospechar basándose en la presencia

de dolor de tipo biliar, pruebas hepáticas anormales (aminotransferasas, bilirrubina o
fosfatasa alcalina> 2 veces los valores normales) que normalizan entre los ataques, y
dilatación del conducto biliar común. El diagnóstico puede estar respaldado por
pruebas de provocación o gammagrafía hepatobiliar, pero el diagnóstico definitivo
requiere SOM. (Consulte 'Pruebas de diagnóstico específicas' acontinuación).

La declaración de la conferencia de consenso Roma IV sugiere que en pacientes que

han tenido una colecistectomía, un enfoque razonable es comenzar con pruebas
bioquímicas hepáticas y pancreáticas, seguidas de una endoscopia superior e
imágenes abdominales (ultrasonido, tomografía computarizada, CPRM o ultrasonido
endoscópico) .
La evaluación posterior en el paciente con dolor de tipo biliar depende de la presencia
de pruebas hepáticas anormales y un conducto biliar común dilatado [ 21 ].

●Pruebas hepáticas anormales y un conducto biliar común dilatado : los

pacientes con pruebas hepáticas elevadas y un conducto biliar común dilatado
probablemente tienen una obstrucción subyacente y no requieren pruebas
adicionales. Estos pacientes deben ser referidos directamente para CPRE con
esfinterotomía endoscópica.

●Pruebas hepáticas anormales o un conducto biliar común dilatado : se

debe sospechar una disfunción del esfínter de Oddi en pacientes con dolor de tipo
biliar y pruebas hepáticas anormales o un conducto biliar común dilatado. Los
pacientes con sospecha de SOD deben someterse a SOM para confirmar el
diagnóstico y seleccionar pacientes que puedan responder al tratamiento. Sin
embargo, algunas autoridades recomiendan la esfinterotomía empírica en tales
pacientes, una estrategia que fue respaldada por un análisis de costo-efectividad
[ 24 ]. Nuestro enfoque es proceder con SOM en tales pacientes, lo cual es
consistente con la declaración de consenso de Roma IV
[ 20 ]. (Consulte "Manometría del esfínter de Oddi" a continuación y "Tratamiento
de la disfunción del esfínter de Oddi", sección sobre "Dolor biliar".)

Si un proveedor con experiencia significativa en SOM no está disponible, la

gammagrafía hepatobiliar (en pacientes con vesícula biliar intacta) o un estudio
de ultrasonido de comidas grasas (en pacientes con o sin vesícula biliar) es una
alternativa razonable, siempre que los estándares locales para estas pruebas
tengan sido establecido. Sin embargo, estas pruebas son inferiores a SOM, y
cuando sea posible, los pacientes deben ser referidos a centros con experiencia
en la realización de SOM. (Ver abajo "Pruebas de provocación
biliar" y "Correlación de pruebas no invasivas con manometría del esfínter de
Oddi para SOD biliar" másabajo).

●Pruebas hepáticas y conductos biliares normales : los síntomas en

pacientes con dolor de tipo biliar y pruebas hepáticas y hepáticas normales
pueden deberse a un dolor funcional de tipo biliar u otras enfermedades
intestinales funcionales, como la dispepsia o el síndrome del intestino
irritable. Para complicar aún más las cosas, estas condiciones pueden coexistir y
pueden ser el resultado de la disfunción generalizada del músculo liso, la
hiperalgesia duodenal [ 25 ] o la hipersensibilidad somatosensitiva después de la
colecistectomía [ 26 ].

Nuestro enfoque comienza con una evaluación centrada en la detección de las

características clínicas asociadas con el síndrome del intestino irritable o la
dispepsia funcional ( algoritmo 1 ). Los pacientes cuyas características clínicas
son más consistentes con uno de estos diagnósticos se tratan en
consecuencia. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del síndrome del
intestino irritable en adultos" y "Enfoque del adulto con dispepsia" ).
 Para otros pacientes, procedemos según si la vesícula biliar está intacta o no. En
pacientes que no se han sometido a colecistectomía, obtenemos una fracción de
eyección de la vesícula biliar para determinar si la vesícula biliar puede ser la
fuente de los síntomas. Para aquellos que tienen una fracción de eyección <40
por ciento o la reproducción de los síntomas durante la administración
intravenosa de colecistoquinina, sugerimos la colecistectomía laparoscópica.

Los pacientes con dolor biliar por sí solos no deben someterse de manera
sistemática a SOM. La SOM y la esfinterotomía deben realizarse en estos
pacientes solo como parte de un protocolo de investigación ya que existe una
correlación deficiente entre los resultados de la MOM y la respuesta a la
esfinterotomía en estos pacientes [ 19 ]. Dichos pacientes se encuentran con
frecuencia y representan un reto diagnóstico y de gestión difícil [ 27 ]. En tales
pacientes, deben probarse los ensayos farmacológicos (p. Ej., Inhibidores de la
bomba de protones, fármacos espasmolíticos, bloqueadores de los canales de
calcio [ nifedipina ] y agentes psicotrópicos).

Diagnóstico de SOD pancreática : los pacientes que cumplen los criterios de Rome
IV para sospecha de trastornos del esfínter pancreático de Oddi requerirán típicamente
una evaluación manométrica del esfínter de Oddi. En particular, se deben obtener
registros de la porción pancreática del esfínter. (Ver abajo "Esfínter pancreático
funcional del desorden de Oddi" y "Manometría del esfínter de Oddi" más abajo).

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO ESPECÍFICAS

Pruebas no invasivas

Ultrasonido transabdominal : la dilatación del conducto biliar común sin ultrasonido

se asocia con disfunción del esfínter de Oddi (SOD) y puede predecir una respuesta
favorable a la esfinterotomía en pacientes con otra evidencia clínica de obstrucción
biliar (p. Ej., Dolor, pruebas de función hepática anormal) [ 28 ]. Sin embargo, la
dilatación del conducto biliar común (> 6 mm) se puede observar en hasta un tercio de
los pacientes después de la colecistectomía [ 29 - 31 ]. Además, el tamaño del
conducto biliar común aumenta con la edad [ 32]] Como resultado, la dilatación del
conducto biliar común por sí sola es evidencia insuficiente para establecer el
diagnóstico de SOD. Debe considerarse en el contexto de los síntomas, las pruebas
bioquímicas hepáticas y pancreáticas, y los antecedentes de múltiples cálculos en la
vesícula biliar o la eliminación anterior de los cálculos biliares comunes. En la mayoría
de los casos, la dilatación leve es un hallazgo incidental que justifica solo la
observación.

Pruebas de provocación biliar : para aumentar la especificidad de la medición del

diámetro del conducto biliar común para determinar SOD, se han desarrollado varias
pruebas de provocación que utilizan una comida grasa (ultrasonografía de comida
grasa) o colecistoquinina (CCK) para aumentar el flujo biliar [ 33,34 ]. En pacientes que
tienen la función normal del esfínter de Oddi, el diámetro del conducto biliar
permanece constante o disminuye después de la estimulación; un aumento de más de
2 mm se considera anormal [ 33 ].
La correlación de estas pruebas de provocación con la manometría del esfínter de
Oddi es deficiente, y se pueden observar hallazgos anormales en enfermedades no
biliares. Como ejemplo, se ha observado una respuesta anormal del esfínter de Oddi a
la estimulación de CCK o la prueba de Nardi (una prueba de provocación
con morfina y prostigmina) en pacientes con síndrome de intestino irritable
[ 35,36 ]. Por lo tanto, las pruebas de provocación no se realizan de forma rutinaria en
la práctica clínica.

Colangiopancreatografía por resonancia magnética - secretina estimula

colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) también se ha utilizado
para el diagnóstico de SOD biliar.

Un estudio prospectivo incluyó a 47 pacientes con sospecha de SOD de tipo II o III

sometidos a MRCP con secretina [ 37 ]. Los resultados se compararon con la
manometría convencional donde el diagnóstico se basó en una presión basal media
de> 40 mmHg ( tabla 1 ). Los resultados también se correlacionaron con los resultados
a largo plazo con o sin esfinterotomía endoscópica.

De los 47 pacientes, 27 (57 por ciento) se consideraron con SOD según la manometría
y se les realizó esfinterotomía biliar y / o pancreática. La secretina MRCP fue anormal
en 10 de 16 (63 por ciento) de los tipos II y 0 de 11 casos de tipo III. La precisión
diagnóstica general se estimó en 73 y 46 por ciento para los tipos II y III,
respectivamente.

Durante un seguimiento promedio de 32 meses, 9 de 13 pacientes con manometría

normal (y por lo tanto sin esfinterotomía) y 14 de 16 pacientes con SOD tipo II tratados
con esfinterotomía experimentaron una reducción significativa en los síntomas. Por el
contrario, solo 2 de 11 pacientes con SOD tipo III tratados con esfinterotomía tuvieron
una reducción en los síntomas. Todos los pacientes con SOD por manometría y
una MRCP de secretina anormal (n = 12) tuvieron una mejoría de los síntomas a largo
plazo después de la esfinterotomía. Los autores concluyeron que la CPRM de
secretina era útil para predecir la manometría anormal y una respuesta a la
endoterapia en pacientes con sospecha de SOD tipo II, pero era insensible a la
predicción de la manometría anormal en pacientes con sospecha de SOD tipo III.

Hepatobiliar gammagrafía - gammagrafía hepatobiliar con colorantes marcados con

tecnecio-99m puede proporcionar una evaluación estandarizada, semicuantitativa de
drenaje biliar retrasada en pacientes cuya vesícula biliar está ausente [ 12,38-
40 ]. (Consulte "Colecistitis aguda: patogénesis, características clínicas y diagnóstico",
sección sobre "Colescintigrafía (exploración HIDA)" ).

Los estudios sobre la utilidad de la gammagrafía hepatobiliar han tenido resultados

variables:

●En un estudio, 26 pacientes consecutivos se sometieron a imágenes

hepatobiliares, CPRE y manometría del esfínter de Oddi (SOM) [ 38 ]. Se
construyó un puntaje gammagráfico (denominado puntuación de Hopkins) a partir
 de criterios cuantitativos y visuales que discriminaron con éxito a todos los
pacientes con SOD.

●Se alcanzaron conclusiones sustancialmente diferentes en otro informe en el

que se compararon los resultados de la gammagrafía con la manometría del
esfínter de Oddi en 27 pacientes con sospecha de SOD después de la
colecistectomía [ 41 ]. La gammagrafía con infusión de CCK se realizó dentro de
un mes de la manometría. La puntuación de las exploraciones y la medición del
tiempo de tránsito desde el hilio hepático hasta el duodeno (HDTT) fue realizada
por observadores independientes y ciegos.

Ocho pacientes tenían una MOS anormal (presión del esfínter basal de Oddi> 40
mmHg). La puntuación de la gammagrafía tuvo una sensibilidad del 25 al 38 por
ciento, una especificidad del 86 al 89 por ciento, un valor predictivo positivo del 40
al 60 por ciento y un valor predictivo negativo del 75 al 79 por ciento. El
coeficiente de variación entre los observadores fue 0,72 (es decir, correlación
moderadamente buena). Los valores predictivos de sensibilidad, especificidad,
positivo y negativo del HDTT fueron 13, 95, 50 y 74 por ciento,
respectivamente. Los autores concluyeron que la gammagrafía se correlacionaba
mal con la manometría en pacientes poscolecistectomizados con sospecha de
SOD.

Un problema con la gammagrafía hepatobiliar es que las tasas de aclaramiento en

pacientes con SOD se superponen con los de una población normal [ 12 ]. Además, la
gammagrafía puede ser falsamente positiva en pacientes con obstrucción biliar
extrahepática por una variedad de causas, o puede ser falsamente negativa en
pacientes con discinesia del esfínter de Oddi en quienes la obstrucción del flujo biliar
puede ser intermitente. Además, la gammagrafía hepatobiliar no puede detectar la
obstrucción del flujo que surge de la porción pancreática del SO. Por lo tanto, la
gammagrafía debe tener solo un papel de apoyo en la evaluación de sospecha de
SOD.

Correlación de pruebas no invasivas con manometría del esfínter de Oddi para

SOD biliar : como se indicó anteriormente, varios estudios han comparado la
precisión de las pruebas no invasivas para SOD con la manometría. Uno de los
estudios más grandes que comparó los métodos más comúnmente utilizados involucró
a 304 pacientes con sospecha de SOD que se sometieron a manometría, ecografía de
alimentos grasos y centellografía hepatobiliar [ 42 ]. Se hicieron las siguientes
observaciones:

●73 pacientes (24 por ciento) fueron diagnosticados con SOD por manometría.

●En comparación con SOM como el estándar de oro, la sensibilidad y

especificidad de la ecografía de la comida grasa fue del 21 y 97 por ciento,
respectivamente.

●La sensibilidad y especificidad de la gammagrafía hepatobiliar fueron 49 y 78

por ciento, respectivamente.
 ● Lagammagrafía hepatobiliar y la ecografía con alimentos grasos (uno o ambos)
fueron anormales en 91, 50 y 44 por ciento de los pacientes con disfunción SOD
tipo I, II y III, respectivamente.

●Se observó una respuesta clínica duradera en 40 de 73 pacientes (55 por

ciento) que se sometieron a esfinterotomía. De aquellos con SOD, 11 de 13 (85
por ciento) con gammagrafía hepatobiliar y ecografía de comida grasosa tuvieron
una buena respuesta a largo plazo.

Estos datos sugieren que la correlación entre la ecografía de las comidas grasas y la
gammagrafía hepatobiliar con la manometría del esfínter de Oddi es deficiente,
aunque el uso combinado de la gammagrafía hepatobiliar y la ecografía de las
comidas grasas aumenta la sensibilidad en comparación con la sola. Además, la
precisión de estas pruebas parece disminuir en relación con la probabilidad de SOD
según lo determinado por la clasificación del Grupo Biliario de Milwaukee. Los autores
sugieren que, a pesar de las características deficientes de la prueba, la ecografía de
las comidas grasas y la gammagrafía hepatobiliar pueden ayudar a predecir la
respuesta a largo plazo a la esfinterotomía en pacientes con DEO demostrada
manométricamente.

Pruebas de provocación pancreáticos - Pruebas de provocación para evaluar SOD

pancreático se basan en un principio similar como pruebas de provocación para SOD
biliar. Un aumento en el diámetro del conducto pancreático después de la estimulación
con secretina de> 1.5 mm (evaluado por ultrasonido, tomografía computarizada o
colangiopancreatografía por resonancia magnética [CPRM]) que dura más de 30
minutos se considera patológico [ 43 ].

En un informe que evalúa esta técnica, una prueba positiva se asoció con buenos
resultados operatorios en el 90 por ciento de los pacientes con sospecha de SOD
[ 44 ]. Sin embargo, estos resultados no se han duplicado en otros centros. En otro
estudio, la precisión de la prueba de ultrasonido de secretina se comparó con la
manometría como el estándar de oro en 47 pacientes con pancreatitis aguda. Los
hallazgos ecográficos en 35 pacientes sanos se utilizaron como controles [ 45 ]. La
sensibilidad y la especificidad de la secreción de secretina fueron del 88 y 82 por
ciento, respectivamente.

La adición de ultrasonido endoscópico a la prueba de estimulación de secretina se ha

intentado para mejorar la precisión. En un informe, 20 pacientes se sometieron a
imágenes dinámicas del páncreas mediante ultrasonografía endoscópica en tiempo
real con estimulación con secretina [ 46 ]. De los siete pacientes que tenían SOD
basado en los resultados manométricos, solo cuatro (57 por ciento) tenían una
medición de ultrasonido endoscópica anormal. Solo 1 de 13 pacientes con SOM
normal tuvo un estudio de ultrasonido endoscópico anormal. Los resultados sugirieron
valores predictivos positivos y negativos excelentes pero una sensibilidad global
deficiente para esta prueba ( tabla 2 ). (Ver "Glosario de términos bioestadísticos y
epidemiológicos comunes" ).
La prueba de estimulación de secretina también se ha realizado con MRCP con
resultados similares. En dos estudios, las sensibilidades de la MRCP estimulada por la
secretina para el diagnóstico de SOD pancreática oscilaron entre el 57 y el 67 por
ciento, con especificidades del 100 por ciento [ 47,48 ].

Pruebas invasivas

Esfínter de Oddi manometría - esfínter de Oddi manometría (SOM) sigue siendo el

estándar de oro para el diagnóstico de la SOD. La presión basal y las contracciones de
onda fásica se registran rutinariamente en los segmentos del conducto biliar común y
del conducto pancreático del esfínter de Oddi. La actividad mecánica y eléctrica es
similar entre los dos segmentos ( figura 2A-B ) [ 49 ]. La medición de las presiones
basales de los conductos biliares o pancreáticos solos puede pasar por alto hasta una
cuarta parte de los pacientes con presiones anormales del esfínter [ 50 ]. Debido a
esto, recomendamos que los pacientes que se someten a MOS obtengan mediciones
tanto de los conductos biliares como pancreáticos.

Los pacientes con SOD se han dividido en dos grupos según los hallazgos
manométricos:

●Pacientes con alteraciones estructurales del esfínter de Oddi (estenosis)

●Pacientes con anomalías funcionales (discinesia)

Los pacientes con estenosis se identifican por un esfínter basal anormalmente elevado
de presión de Oddi (> 40 mmHg), que es el hallazgo de diagnóstico clínicamente
aceptado más aceptado para SOD ( figura 3A-B ). Este hallazgo es reproducible, y la
presión elevada del esfínter de Oddi no se relaja después de la administración de
relajantes musculares lisos. También se han descrito otras anomalías ( tabla 1 ) [ 26 ].

Los pacientes con discinesia del esfínter de Oddi también pueden tener una presión
elevada del esfínter basal de Oddi. Sin embargo, a diferencia de la estenosis del
esfínter de Oddi, la presión elevada disminuye drásticamente después de la inhalación
de nitrito de amilo o la inyección de bolo de glucagón , que relaja el músculo liso. Otras
características manométricas de este grupo son: frecuencia de contracción del esfínter
rápido de Oddi (> 7 / min) o taquiddia, un exceso de contracciones fásicas retrógradas
(> 50 por ciento) y un aumento sustancial del esfínter basal de Oddi (respuesta
paradójica) después de la administración. de colecistoquinina-octapéptido (CCK-8)
( forma de onda 1) Los hallazgos manométricos en pacientes con discinesia del
esfínter de Oddi se reproducen menos bien con la medición repetida en comparación
con los pacientes con estenosis del esfínter de Oddi.

Limitaciones : aunque SOM sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de

SOD, es invasivo, técnicamente exigente y tiene varias limitaciones:

●El punto de corte para lo que se considera presión basal elevada para los
esfínteres biliares y pancreáticos se basó en un único estudio de 50 sujetos
sudamericanos [ 51 ].
 ●El procedimiento se ha asociado con un mayor riesgo de pancreatitis.

●La técnica, el equipo y el método de sedación utilizados pueden afectar los

resultados.

●La interpretación de los resultados puede variar entre los observadores,

dependiendo en parte de la experiencia [ 52 ].

La mayoría de las series han sugerido que la MOS se asocia con un mayor riesgo de
pancreatitis en comparación con la CPRE para otras indicaciones, lo que conlleva un
riesgo de aproximadamente el 5 por ciento. (Ver "Pancreatitis
colangiopancreatográfica retrógrada post-endoscópica (ERCP)" .) En una serie
ilustrativa de 100 pacientes consecutivos sometidos a manometría del esfínter de
Oddi, la incidencia global de pancreatitis (definida como dolor abdominal superior
asociado con una elevación de la amilasa o lipasa sérica). 24 horas después de la
manometría) fue del 17 por ciento [ 53] La pancreatitis se desarrolló en 6 de 38
pacientes con SOD tipo II (16 por ciento) y en 11 de 62 pacientes con SOD tipo III (18
por ciento). Entre los 54 pacientes con MOS normal, la tasa de pancreatitis fue del 13
por ciento, y entre los 46 pacientes con MOS anormal, la tasa fue del 22 por ciento. La
incidencia aumentó significativamente en los pacientes que tenían manometría más
CPRE durante una sesión en comparación con los que tenían manometría sola (26
frente a 9 por ciento). En el análisis multivariable, solo el rendimiento de la CPRE se
asoció con pancreatitis.

La colocación de un stent pancreático después de la esfinterotomía biliar puede

reducir la incidencia de pancreatitis en pacientes con hipertensión del esfínter
pancreático [ 54 ]. En un informe en el que se utilizó la colocación de stent, el nivel de
amilasa sérica se obtuvo tres horas después de que la SOM predijo el desarrollo de
pancreatitis [ 55 ]. (Consulte "Tratamiento de la disfunción del esfínter de
Oddi" y "Stents pancreáticos profilácticos para prevenir la pancreatitis inducida por
CPRE: ¿cuándo los usa?" ).

Por otro lado, algunos informes sugieren que el riesgo está relacionado con la SOD
misma y que los pacientes sometidos a SOM y CPRE no tienen mayor riesgo de
pancreatitis que los pacientes sometidos a CPRE sola. Un estudio retrospectivo de
268 pacientes que se sometieron a una CPRE electiva categorizó a los pacientes en
dos grupos principales: aquellos con sospecha de SOD (casos) y aquellos con
cálculos del conducto biliar (controles) [ 56] El grupo de casos se subclasificó en dos
grupos: los que se sometieron a la manometría del esfínter de Oddi seguida de una
CPRE inmediata, y los que tenían una CPRE sin manometría. De forma similar a otros
informes, la tasa de pancreatitis fue mucho más alta en el grupo con sospecha de
SOD (27 versus 3,2 por ciento). Sin embargo, no hubo diferencias significativas en la
tasa de pancreatitis en aquellos con SOD que se sometieron a manometría y CPRE en
comparación con aquellos que tenían CPRE sin manometría (OR 0.72, IC 95% 0.08 a
9.2). En el análisis multivariable, la esfinterotomía biliar y la pancreatografía fueron
predictores independientes de pancreatitis. Por lo tanto, los autores concluyeron que el
mayor riesgo de pancreatitis no se debía a la manometría, sino a la presencia
subyacente de SOD.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES - Antes de someter a los pacientes a pruebas

invasivas para la disfunción del esfínter de Oddi, es importante asegurarse de que
hayan sido adecuadamente evaluados para encontrar explicaciones alternativas para
su dolor. Además, la evaluación de los pacientes con sospecha de disfunción del
esfínter de Oddi (SOD) debe considerar la disponibilidad de experiencia local, ya que
la precisión de las diversas pruebas de diagnóstico depende del
operador. (Consulte "Diagnóstico diferencial" más arriba y "Método de diagnóstico"
más arriba y "Pruebas de diagnóstico específicas" más arriba).

Evaluación de sospecha de SOD biliar - SOD biliar puede sospechar basándose

en la presencia de dolor de tipo biliar, pruebas hepáticas anormales, y la dilatación del
conducto biliar común. El diagnóstico puede estar respaldado por pruebas de
provocación o gammagrafía hepatobiliar, pero el diagnóstico definitivo requiere la
manometría del esfínter de Oddi (SOM). Los pacientes que cumplen los criterios
clínicos de Rome IV para el esfínter biliar funcional de los trastornos de Oddi deben
someterse a SOM para confirmar el diagnóstico y seleccionar pacientes que
probablemente respondan al tratamiento. (Ver 'Criterios Roma IV' arriba y 'Pruebas
específicas de diagnóstico' más arriba.)

Evaluación de sospecha de SOD pancreática : los pacientes con SOD pancreática

presentan episodios recurrentes de pancreatitis y tienen una evaluación negativa de
las causas alternativas. Los pacientes que cumplen los criterios de Roma IV para
sospecha de trastornos del esfínter pancreático de Oddi requerirán típicamente una
evaluación manométrica del esfínter de Oddi. En particular, se deben obtener registros
de la porción pancreática del esfínter. (Ver arriba "Esfínter pancreático funcional del
trastorno Oddi" y "Diagnóstico de SOD pancreática" más arriba).

Tratamiento de la disfunción del esfínter de Oddi

Autores:
Marc F Catalano, MD, FACG, FACP, FASGE, AGAF
Nirav C Thosani, MD, MHA
Editor de sección:
Douglas A Howell, MD, FASGE, FACG
Editor Adjunto:
Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y
nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: feb 2018. | Última actualización de este
tema: 14 de septiembre de 2017.
INTRODUCCIÓN - El esfínter de Oddi (SO) es una estructura muscular que abarca la
confluencia del conducto biliar común distal y el conducto pancreático a medida que
penetran en la pared del duodeno ( figura 1 ). El término "disfunción del esfínter de
Oddi" se ha utilizado para describir un síndrome clínico de obstrucción biliar o
pancreática relacionada con anomalías mecánicas o funcionales del esfínter de
Oddi. Los términos estenosis papilar, papilitis esclerosante, espasmo biliar, discinesia
biliar y síndrome poscolecistectomía se han utilizado como sinónimos.

El tratamiento de la disfunción del esfínter de Oddi (SOD) será revisado aquí. Las
manifestaciones clínicas y el diagnóstico de este trastorno se discuten por
separado. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la disfunción del
esfínter de Oddi" ).

HISTORIA NATURAL - Pocos estudios han abordado la historia natural a largo plazo
de la disfunción del esfínter de Oddi (SOD). Los datos disponibles sugieren que el
curso clínico es variable dependiendo en parte de la clasificación biliar
inicial. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la disfunción del esfínter
de Oddi", sección sobre "Criterios clínicos" ).

En un estudio de seguimiento de un año, siete pacientes tipo II (dolor biliar y

cualquiera de las pruebas hepáticas anormales o un conducto biliar común dilatado)
con presión anormal del esfínter de Oddi (SO) tratados mediante un procedimiento
simulado continuaron teniendo síntomas, que resolvieron solo después de una
esfinterotomía posterior. Todos los pacientes continuaron bien cuatro años
después. Otros cinco pacientes tipo II con presión SO anormal rechazaron la
esfinterotomía. En el seguimiento de cuatro años, tres no fueron mejorados, mientras
que dos tuvieron una mejora "justa".

El curso clínico es impredecible después de una esfinterotomía simulada o

endoscópica en pacientes con dolor biliar de tipo III (dolor biliar, pero pruebas
hepáticas normales y conducto biliar común). En un informe, 11 de estos pacientes
fueron seguidos durante dos años después de la esfinterotomía. Cuatro mejoraron
sintomáticamente mientras que siete no tuvieron cambios. Otros once pacientes se
sometieron a un procedimiento simulado, cinco de los cuales mejoraron, mientras que
seis no presentaron cambios en los síntomas durante los dos años de seguimiento
[ 1 ].

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO : El objetivo de tratar a los pacientes con disfunción

del esfínter sintomático de Oddi (SOD) es eliminar el dolor y / o la pancreatitis
recurrente al mejorar el flujo alterado de secreciones biliares y pancreáticas en el
duodeno, lo que puede lograrse mediante administración farmacológica, endoscópica
y abordajes quirúrgicos. El tratamiento exitoso depende de un diagnóstico seguro. Una
variedad de otros trastornos, como el síndrome del intestino irritable y la dispepsia
funcional, pueden causar síntomas que pueden confundirse con la SOD. Además, se
deben investigar otras causas de dolor en pacientes con síndrome poscolecistectomía
o pancreatitis recurrente.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO : los medicamentos que causan la relajación
del músculo liso pueden ser beneficiosos en pacientes con disfunción del esfínter de
Oddi (SOD). Los bloqueadores de los canales de calcio y los nitratos se han estudiado
mejor, aunque los datos son escasos. Aunque los bloqueadores de los canales de
calcio y los nitratos pueden tener un papel en algunos pacientes, los efectos
secundarios son comunes y, en una serie, la terapia farmacológica fue ineficaz en
aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes [ 2 ]. Por lo tanto, en pacientes con
un mayor riesgo de pancreatitis por colangiopancreatografía retrógrada post-
endoscópica (CPRE), sugerimos una prueba de tratamiento farmacológico; sin
embargo, es poco exitoso para la administración a largo plazo.

Bloqueadores del canal de calcio : la nifedipina reduce la presión del esfínter basal
de Oddi (SO) en voluntarios sin SOD, y tiene un efecto más profundo en pacientes con
SOD que tienen una presión basal SO elevada [ 3,4 ]. Sin embargo, los resultados con
nifedipina han sido conflictivos.

La eficacia de la nifedipina se evaluó en un ensayo cruzado controlado con placebo

que incluyó a 28 pacientes con dolor biliar recurrente que se pensaba que estaba
relacionado con la SOD [ 4 ]. La nifedipina (administrada en la dosis máxima tolerada)
se asoció con disminuciones significativas en el puntaje acumulado del dolor, el
número de episodios de dolor, las tabletas analgésicas orales consumidas y las visitas
al departamento de emergencia. Los pacientes que respondieron tenían más
probabilidades de tener una propagación anterógrada predominante de las
contracciones fásicas en la manometría SO (SOM) posterior al tratamiento, en lugar de
la propagación anormal de las contracciones fásicas. Una respuesta a la nifedipina no
pudo ser predicha por ningún criterio clínico, radiográfico o manométrico.

Sin embargo, estudios in vivo en la zarigüeya australiana han demostrado que los
bloqueadores de los canales de calcio tienen mayores efectos sobre la presión arterial
en dosis bajas que en la motilidad del esfínter de Oddi [ 5 ]. Se observó una
observación correspondiente en humanos en un ensayo cruzado controlado con
placebo que involucró a cinco pacientes que fueron asignados aleatoriamente
a nifedipina de liberación lenta o placebo durante un período de seis meses [ 6 ]. El
tratamiento activo se asoció con efectos secundarios vasculares frecuentes y no fue
más efectivo que el placebo en el control de los síntomas.

Nitratos : los nitratos pueden producir relajación del SO en modelos animales y en

humanos [ 7 ]. Un papel potencial para los nitratos en pacientes con SOD fue sugerido
por el informe de un caso de un paciente cuyo dolor desapareció después de la
administración de nitrato; la resolución del dolor se asoció con una disminución en la
actividad SO tanto basal como fásica [ 8 ]. Sin embargo, la función de los nitratos en el
tratamiento de la SOD aún no se ha establecido mediante ensayos controlados bien
diseñados.

Ácido ursodesoxicólico : algunos estudios han implicado microlitiasis biliar en la

patogénesis del dolor poscolecistectomía. Un estudio aleatorizado y cruzado que
involucró a 12 pacientes con microlitiasis (identificados de un total de 118 pacientes
con dolor poscolecistectomía) informó una mejora significativa en el dolor después del
tratamiento con ácido ursodesoxicólico (300 mg dos veces al día) en comparación con
los controles no tratados [ 9 ]. El tratamiento se continuó durante seis meses. Durante
una media de 29 meses de seguimiento, todos los pacientes, excepto uno, continuaron
sin dolor biliar después de suspender el tratamiento.

Este fue un estudio de un solo centro que involucró a un pequeño número de

pacientes. El editorial acompañante advirtió sobre la incorporación de esta prueba en
el algoritmo de diagnóstico de la evaluación del dolor postcolecistectomía en base a
este estudio [ 10 ]. Se necesitan estudios adicionales para confirmar estos hallazgos
antes de que se pueda recomendar rutinariamente una búsqueda de microlitiasis biliar.

TERAPIA ENDOSCÓPICA

Esfinterotomía endoscópica : el segmento biliar o pancreático del esfínter de Oddi

se puede cortar con electrocauterio durante la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE). Debe ser realizado por un endoscopista experimentado y capaz
que haya demostrado buenos resultados con suficiente seguimiento por parte de los
pacientes.

Múltiples estudios han evaluado el beneficio de la esfinterotomía endoscópica [ 11-

18 ]. Aunque la duración del seguimiento y los criterios de inclusión variaron, la mejoría
o eliminación del dolor ocurrió en aproximadamente 30 a 90 por ciento de los
pacientes. La probabilidad de éxito depende en parte de una cuidadosa selección del
paciente.

Dolor biliar : en pacientes con dolor biliar, la esfinterotomía biliar tiene el mayor
beneficio para quienes tienen presiones elevadas en el esfínter basal de Oddi (SO)
(más de 40 mmHg). Existe un consenso general de que los pacientes con disfunción
del esfínter biliar de tipo I (SOD) probablemente tengan estenosis papilar y se
beneficien de la esfinterotomía biliar endoscópica sin la necesidad de realizar una
manometría SO (SOM) previa. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la
disfunción del esfínter de Oddi", sección sobre "Criterios clínicos" ).

Los pacientes de tipo II generalmente se someten a SOM y aquellos con presión basal
elevada del esfínter biliar se someten a esfinterotomía endoscópica. Los estudios
observacionales no han demostrado un beneficio para este enfoque [ 13 , 18 - 20 ],
pero al menos dos ensayos controlados aleatorios apoyan esta práctica [ 1,16 ].

●En un ensayo, se incluyeron 47 pacientes que se pensaba que tenían SOD biliar
tipo II según los hallazgos clínicos; se presumió que todos los pacientes tenían
dolor biliar y se habían sometido previamente a una colecistectomía [ 16].] Antes
de someterse a la manometría, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a
la esfinterotomía o esfinterotomía simulada. Al año de seguimiento, la
esfinterotomía biliar mejoró las puntuaciones de dolor y los parámetros objetivos
en un número significativamente mayor de pacientes con presiones esfinterianas
basales elevadas en comparación con aquellos sometidos a esfinterotomía
simulada (90 versus 25 por ciento, respectivamente). Por el contrario, las
 puntuaciones de dolor fueron similares en pacientes sin presiones elevadas,
independientemente del tratamiento. La esfinterotomía posterior benefició a la
mayoría de los pacientes con presiones basales elevadas que inicialmente se
sometieron a esfinterotomía simulada.

●Un segundo ensayo de 81 pacientes apoyó los resultados del ensayo

aleatorizado anterior [ 1 ]. En ese ensayo, se evaluaron los efectos de la
esfinterotomía en pacientes con SOD biliar de los tipos I, II y III. Los pacientes
fueron asignados aleatoriamente a esfinterotomía endoscópica o esfinterotomía
simulada en base a una medida de presión manométrica biliar SO. El registro
manométrico se clasificó como: (1) normal, (2) estenosis o (3) discinesia.

Veintiséis pacientes (32 por ciento) tenían estenosis de SO sobre la base de los
resultados manométricos. Trece de estos pacientes se sometieron a
esfinterotomía y trece se sometieron a esfinterotomía falsa. Los pacientes en el
grupo de esfinterotomía mostraron tasas significativamente más altas de mejoría
a largo plazo en comparación con aquellos en el grupo simulado (85 versus 30
por ciento, respectivamente). No hubo diferencias significativas entre los
pacientes sometidos a esfinterotomía y los que se sometieron a una
esfinterotomía simulada cuando la manometría era normal o mostraba discinesia.

●En un estudio retrospectivo durante un período de 20 años, 117 pacientes con

SOD tipo I se sometieron a una CPRE con esfinterotomía biliar [ 21 ]. Todos los
pacientes estaban libres de dolor con una mediana de seguimiento de cuatro
años.

Otros expertos abogan por la realización de esfinterotomía endoscópica sin SOM

previa para pacientes con SOD tipo II, citando respuestas clínicas favorables y bajas
tasas de complicaciones [ 22-25 ]. Sin embargo, faltan datos para apoyar esta práctica.

Entre los pacientes con posible SOD biliar de tipo III que continúan teniendo síntomas
después de la colecistectomía, es poco probable que la esfinterotomía biliar conduzca
a la mejoría de los síntomas. Esto se examinó en un ensayo multicéntrico,
aleatorizado, controlado por simulación con 214 pacientes (141 asignados a la
esfinterotomía y 73 asignados a un procedimiento simulado) [ 26] Utilizando criterios
estrictos, la discapacidad debido al dolor mejoró en 32 pacientes sometidos a
esfinterotomía (23 por ciento) y en 27 pacientes que se sometieron a un procedimiento
simulado (37 por ciento, diferencia de riesgo ajustada -16 por ciento). No hubo
subgrupos que parecían beneficiarse de la esfinterotomía, incluidos aquellos con
manometría anormal del esfínter de Oddi. Además, la CPRE causó pancreatitis en 26
pacientes (11 por ciento en el grupo de esfinterotomía y 15 por ciento en el grupo
simulado). Este ensayo sugiere que la SOD biliar tipo III puede no ser un diagnóstico
significativo y que los desórdenes funcionales, como el síndrome del intestino irritable,
el dolor abdominal funcional crónico, la hipersensibilidad visceral y, si corresponde, el
síndrome del intestino narcótico pueden ser una mejor explicación para los síntomas
del paciente.
Pancreatitis recurrente : la esfinterotomía pancreática endoscópica puede
beneficiar a los pacientes con pancreatitis que se cree que es debida a SOD. En una
serie de 160 pacientes con pancreatitis recurrente, la esfinterotomía endoscópica
resultó en la resolución completa y duradera de los síntomas en un 64 por ciento
[ 27]. Sin embargo, algunos pacientes requirieron esfinterotomía repetida para
estenosis de SO recurrentes.

La pancreatitis es también una posible complicación de la esfinterotomía. El riesgo

puede ser mayor después de la esfinterotomía pancreática que después de la
esfinterotomía biliar y ocurre con mayor frecuencia en pacientes con hipertensión del
esfínter pancreático [ 28 ]. La colocación de un stent pancreático después de la
esfinterotomía biliar puede reducir la incidencia de pancreatitis en estos
pacientes. (Consulte "Pancreatitis retrógrada post-endoscópica (CPRE)" y "Stents
pancreáticos profilácticos para prevenir la pancreatitis inducida por CPRE: ¿Cuándo
los usa?" ).

Un problema con la colocación de endoprótesis en el conducto pancreático es la

necesidad de otro procedimiento para extraer el stent. El drenaje nasopancreático
puede ser una alternativa, permitiendo la eliminación no invasiva del drenaje después
de la recuperación [ 27 ].

Inyección de toxina botulínica - inyección endoscópica de la toxina botulínica para

biliar del esfínter de Oddi ha sido utilizado con éxito por algunos grupos para
determinar si una respuesta sintomática podría predecir un resultado exitoso para la
posterior esfinterotomía [ 29 ]. Se desconoce la influencia de la toxina botulínica en el
segmento pancreático del SO. No se sabe si este material podría inyectarse con éxito
en el segmento pancreático sin una esfinterotomía biliar precedente.

CIRUGÍA - La esfinterotomía biliar y pancreática también se puede lograr mediante

un abordaje quirúrgico transduodenal. La esfinterotomía quirúrgica tiene dos ventajas
potenciales en comparación con los enfoques endoscópicos estándar:

● Lacirugía permite una mayor precisión en la realización de la

esfinterotomía. Con la esfinterotomía endoscópica es difícil cortar el tabique
transampular sin riesgo de perforación duodenal. Como resultado, la
esfinterotomía endoscópica puede no aliviar completamente la obstrucción del
conducto pancreático [ 30 ]. La esfinterotomía endoscópica del segmento biliar del
SO también puede no afectar el segmento del conducto pancreático en absoluto
[ 31 ]. Estos problemas se superan al realizar la esfinterotomía quirúrgicamente.

● Lacirugía puede reducir la posibilidad de estenosis recurrente debido a la

cicatrización.

Se ha demostrado una mejoría en el dolor biliar y la pancreatitis recurrente en

aproximadamente 50 a 60 por ciento de los pacientes tratados por esfinterotomía
quirúrgica [ 32-38 ]. Sin embargo, la esfinterotomía quirúrgica y la septoplastia para la
pancreatitis pueden estar asociadas con peores resultados que el dolor biliar
recurrente [ 38 ]. Una posible explicación es que algunos pacientes tienen una
enfermedad parenquimatosa pancreática no apreciada que continúa siendo la fuente
de dolor después de la cirugía. Por razones similares, los pacientes con pancreatitis
recurrente aguda pueden tener mejores resultados que aquellos con pancreatitis
crónica [ 36 ].

A pesar de estas ventajas potenciales, la terapia endoscópica es menos invasiva, tiene

resultados similares y es el enfoque preferido en la mayoría de los centros con
experiencia en esta técnica.

OTROS ENFOQUES

Electroacupuntura : se sugirió un posible papel terapéutico para la

electroacupuntura en un estudio piloto en el que se estimuló un punto de acupuntura
en la tibia lateral derecha (GB34), lo que produjo una disminución significativa de la
presión basal, amplitud, duración y frecuencia de contracciones fásicas [ 39 ] . La
inhibición de la contractilidad SO fue acompañada por un aumento en los niveles
plasmáticos de colecistoquinina (CCK). Todos los cambios volvieron a la línea base al
suspender la estimulación. La relevancia clínica de estas observaciones aún no se ha
determinado.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES - El manejo de la disfunción del esfínter de

Oddi (SOD) varía dependiendo de si el paciente tiene SOD tipo I, II o III
(ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la disfunción del esfínter de Oddi" ):

●SOD tipo I: dolor de tipo biliar, pruebas hepáticas anormales y un conducto biliar
común dilatado

●SOD tipo II: dolor de tipo biliar y pruebas hepáticas anormales o un conducto
biliar común dilatado

●SOD tipo III: dolor de tipo biliar, pero pruebas hepáticas normales y diámetro del
conducto biliar común

Se prefiere la terapia endoscópica para pacientes con SOD tipo I y muchos pacientes
con SOD tipo II. Los pacientes con SOD tipo III se tratan con mayor frecuencia sin
intervención endoscópica.

●Sugerimos que los pacientes con SOD tipo I sean derivados directamente para
esfinterotomía endoscópica, sin manometría previa al procedimiento ( Grado
2C ). (Ver "Dolor biliar" más arriba).

●Sugerimos que los pacientes con SOD tipo II sean derivados para la
manometría del esfínter de Oddi y que se realice una esfinterotomía endoscópica
si hay evidencia de estenosis del esfínter de Oddi ( Grado 2B ). (Ver "Dolor biliar"
más arriba).

●Sugerimos que se evite la esfinterotomía endoscópica en pacientes con SOD

tipo III ( Grado 2B ). El fracaso de estos pacientes para responder a la
esfinterotomía biliar sugiere que sus síntomas se pueden explicar mejor por un
trastorno funcional. (Ver "Dolor biliar" más arriba).

●Sugerimos que los pacientes con pancreatitis recurrente sean evaluados para
SOD con manometría y que aquellos con presiones esfinterianas elevadas se
sometan a esfinterotomía endoscópica ( Grado 2C ). (Consulte 'Pancreatitis
recidivante' más arriba).