UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE.

CURSO DE TERAPEUTICA

REACCIONES ALERGICAS: URTICARIA, ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA.

Dr. César Hirakata Nakayama (coordinador del curso)

Introducción:
Quien prescribe o administra un medicamento, tarde o temprano observará una reacción alérgica a medicamentos; y
estas engloban desde erupciones dérmicas leves hasta procesos sistémicos graves y con riesgo de la vida misma y que
requieren de un diagnóstico precoz y un tratamiento inmediato. Es por ello que recuerde: “Si prescribe un
medicamento siempre tendrá la oportunidad de encontrarse con una reacción de hipersensibilidad; así que instruya a
su paciente e indague por los antecedentes de hipersensibilidad conocida antes de utilizarlo.”

Las reacciones alérgicas de hipersensibilidad se presentan con relativa frecuencia en la práctica diaria. En la mayoría de
pacientes si usted le pregunta: ¿Es usted alérgico a algún medicamento? Le puede responder en forma positiva: “¡si!”
y en la mayoría de veces le responde que el agente causal es una penicilina, un AINEs o algún analgésico; los menos
identifican a las sulfas (ya no se usan como antes) o los anestésicos locales cuando acudieron al odontólogo. Si usted es
más acucioso muchas veces no se tratan de reacciones de hipersensibilidad, sino algún malestar inespecífico. El cuadro
típico es descrito como “ronchas” o habones, o “hinchazón” de ojos, labios e inclusive dificultad respiratoria (muy
difícil que el paciente invente estos signos). En caso de dudas es preferible evitar exponer al paciente a éstos
medicamentos o agentes causales.

Las reacciones de hipersensibilidad no son una sola, los cuadros clínicos se pueden clasificar en urticaria, angioedema y
anafilaxia; y puede presentarse solas o asociadas: la mayoría de veces urticaria.

URTICARIA, ANGIOEDEMA y SHOCK ANAFILACTICO (ANAFILAXIA): Concepto, clasificación y cuadros clínicos.

URTICARIA: Es una reacción cutánea mediada por IgE y se caracteriza por prurito y habones eritematosos de
centro pálido, tamaño variable (desde varios milímetros a centímetros) de forma redondeada o serpenteante,
que pueden confluir y que se palidecen a la presión digital y, por lo general, desaparecen rápidamente. La
urticaria puede ser: aguda (menos de 24 horas); aguda recidivante (menos de 24 horas pero recidiva), y las
crónicas (más de seis semanas). El Eritema multiforme es una variante de urticaria más marcada y que se
caracteriza por la aparición de lesiones en diana.

ANGIOEDEMA: Es una reacción cutáneo-mucosa que puede estar mediada por bradicinina, histamina,
leucotrienos, IgE y/o por cascada de complemento. El angioedema puede ser hereditario o adquirido.
Clínicamente se caracteriza por edema de la dermis profunda y del tejido celular subcutáneo, y en especial del
TCSC laxo: párpados, labios, regiónes perioral y periorbitaria; aunque pueda afectar cualquier otra parte del
cuerpo. El paciente lo describe como “hinchazón o quemazón”, dolor o distensión de la piel que no se
acompaña de prurito. El angioedema puede cursar con urticaria hasta en el 80% de casos (los histaminérgicos y
los pseudoalérgicos). La mucosa gastrointestinal también se viene afectada (aunque no se vé), pero origina
diarrea, dolor abdominal y puede simular hasta un abdomen agudo. La afectación de la mucosa laríngea puede
ocasionar edema de glotis que se manifiesta con estridor laríngeo, disnea, disfagia y sialorrea; con el
consiguiente riesgo de asfixia; además una fuga masiva de líquido a un tercer espacio puede ocasionar
hipotensión y shock (shock anafiláctico).

SHOCK ANAFILACTICO o ANAFILAXIA: Es una condición de hipersensibilidad severa y que cursa con cuadros
variables de hipersensibilidad y shock (hipotensión), el cuadro puede debutar con pérdida de conocimiento
precedido de cefalea o malestar general; puede presentarse cuadro de urticaria y angioedema progresivo y
luego shock. Requiere un diagnóstico rápido para poder instaurar un rápido tratamiento, ya que – aunque raro
– puede terminar con la vida del paciente. No dude, si no está muy seguro, será mejor instaurar el tratamiento
a no hacerlo. Este shock es un tipo especial de “shock” ya que lo que sucede es un aumento de la
permeabilidad endotelial capilar y el líquido vascular escapa hacia el intersticio (edema de párpados, labios,
glotis, edema generalizado) además de ronchas o habones; todo esto “se ve”. Hay cosas que no se “ven” pero
se evidencia: dolor abdominal, disnea o estridor laríngeo. Si no actúa rápido el paciente puede morir, así que
¡actúe!... nadie lo hará por usted.
ETIOLOGIA:
Es importante identificar el agente etiológico del cuadro para evitar futuras reacciones de hipersensibilidad. Las
causas más frecuentes de urticaria son:
 Medicamentos: fundamentalmente AINE, penicilina y otros betalactámicos.
 Alimentos y aditivos alimentarios: fresas, tomates, pescados, mariscos, chocolate, quesos y tartratos.
 Alérgenos inhalatorios: pólenes, hongos, polvo doméstico, escamas y pelos de animales.
 Picaduras de insectos e himenópteros.
 Infecciones: hepatitis viral, mononucleosis infecciosa, micosis, Helicobacter pylori y helmintiasis.
 Sustancias de contacto: cosméticos y látex.
 Factores físicos: frío, calor, presión de la piel, exposición a la luz solar, vibraciones, ejercicios, agua.
 Asociaciones con enfermedades sistémicas: Lupus eritematoso sistémico (LES), síndrome de Sjögren, Artritis
reumatoide, vasculitis, tiroiditis, síndrome de Schnitzler (erupción febril, dolor de huesos y articulaciones,
adenitis, fatiga con componente monoclonal IgM, leucocitosis y respuesta inflamatoria sistémica).
 Idiopático.

¿Qué medicamentos necesita conocer para poder actuar en una reacción de hipersensibilidad?
Necesita conocer: antihistamínicos, corticoides de acción rápida y adrenalina. Además necesitará de una vía
endovenosa (use Solución Salina fisiológica). Si usted frecuenta un servicio de urgencias, es muy probable ver uno o dos
casos de urticaria en un día común; y quizás una anafilaxia a la semana o en una quincena; así que sorprenderá a sus
asistentes si conoce y maneja bien adrenalina, hidrocortisona o prednisona y clorfenamina. Recuerde además que
puede ser de utilidad también en asma severa.

ANTIHISTAMINICOS: o bloqueadores de la histamina (la histamina se libera durante las reacciones alérgicas).
Si bien hay 4 receptores de histamina: H1, H2, H3 y H4; se conocen como antihistamínicos a los dos primeros: H1 y H2.

ANTIHISTAMINICOS DE PRIMERA GENERACION:

Los antagonistas de los receptores H1 desempeñan un rol muy importante en inhibir los efectos de la histamina en el
músculo liso, particularmente la constricción de ellos en los ductos de la bilis y los nodos linfáticos. A nivel sistémico
inhiben vasoconstrictores que se producen cuando las células endoteliales liberan histaminas y otros vasodilatadores.
También bloquean el aumento de permeabilidad capilar y la formación de edema. Los antagonistas H1 bloquean las
secreciones lacrimales, la saliva y otras, pero no las secreciones gástricas. Un efecto adverso es que las antagonistas H1 de
primera generación atraviesan la barrera hematoencefálica produciendo sueño.
Según su composición química, pueden clasificarse como: (aprenda los que están resaltados en negrita)
 Etanolaminas: carbinoxamina, clemastina, dimenhidrinato, difenhidramina, doxilamina
 Etilendiaminas: pirilamina, tripelenamina, cloropiramina
 Alquilaminas: maleato de clorfenamina (o clorfeniramina), maleato de bromofeniramina
 Piperazinas: clorhidrato de hidroxicina, pamoato de hidroxicina, clorhidrato de ciclizina, lactato de ciclizina, clorhidrato
de meclizina
 Fenotiazinas: prometazina

ANTIHISTAMÍNICOS DE SEGUNDA GENERACIÓN:

Tienen poco efecto sobre el SNC al atravesar poco la barrera hematoencefálica, no tiene efectos anticolinérgicos o
sedantes -no obstante, en su uso se deberá tener en cuenta la posible interacción medicamentosa con otros depresores.-
Según su composición química, pueden clasificarse como: (aprenda los que están resaltados en negrita)
 Alquilaminas: acrivastina
 Piperazinas: cetirizina
 Piperidinas: terfenadina, astemizol, clorhidrato de levocabastina, loratadina, azatadina, fenindamina, ciproheptadina,
difenilpiralina, ebastina

ANTIHISTAMINICOS DE TERCERA GENERACIÓN:

Son metabolitos activos y enantiómeros de los de segunda generación, como la levocetirizina, la fexofenadina,
desloratadina, y en estudio se encuentra el tecastemizol (respectivamente son metabolitos de la cetirizina, terfendina,
loratadina y astemizol).
 En el mercado peruano tenemos los siguientes productos:

CLORFENIRAMINA:
genérico: tabletas de 4 mg – ampolla 10 mg/ 1 ml - jarabe 2mg/5 ml (frasco x 60 y 120 ml)
Cloro Alergan° (tab. 4 mg ; ampolla 10 mg/ 1 ml; jarabe 2 mg/5 ml x 120 ml)
Cloro Trimeton° ( tab. 4 mg ; ampolla 10 mg/ 1 ml ; jarabe 2.5 mg/5 ml x 60 y 120 ml)

Dosis habitual: Adultos y niños >12 años: 4 mg VO cada 4 a 6 u 8 horas; o 10 mg EV o IM cada 6 a 8 horas
Niños 2 a 5 años: 1 mg VO cada 4 a 6 horas ; de 6 a 11 años: 2 mg cada 4 a 6 horas.
A partir del mes de nacido: 0.087 mg/kg subcutánea cada 4 a 6 horas.

Dosis máxima: Niños de 2 a 5 años: 4 mg/dia; de 6 a 11 años: 12 mg/dia.

Adultos y niños > 12 años:: 24 mg/día (VO) y 40 mg/dia (parenteral)

ASTEMIZOL:
Comprimidos 10 mg ; jarabe 5mg/5 ml
Alermizol° (Pharmalab); Hismanal° (Janssen-Cilag); Histal° (Abeefe)

Dosis habitual: Adultos y adolescentes: 10 mg/día VO una vez al día.

Pediatría: 1,5 a 6 años: 0,2 mg/kg/dia VO una vez al dia.
6 a 12 años: 5 mg/dia VO una vez al día.
CETIRIZINA:
Capsulas 10 mg. ; Jarabe: 5mg/5 ml ; gotas orales 10 mg/ml (0.5 mg/gota)
Alercet° (Procaps) ; Hisaler° (Bago)

Dosis habitual: Adultos y adolescentes: 10 mg/ día VO; en una o dos tomas.
Pediatría: 2 a 6 años: 5 mg/dia VO; en una o dos tomas.
6 a 12 años: 10 mg/dia. VO; una vez al dia.

DIMETINDENO: (Antagonista H1 derivado de la etilamina)

Comprimido 1 mg ; gotas orales 1 mg/ml.
Fenistil° (Novartis)

Dosis habitual: Adultos: 1 a 2 mg VO cada 8 horas.

Pediatría: < 1 año: 0.5 a 1.5 mg/dia VO fraccionado cada 8 horas.
1 a 3 años: 1,5 a 2,25 mg/dia VO fraccionado cada 8 horas.
Mayores 3 años: 2 a 3 mg/dia VO fraccionado cada 8 horas.

DOXILAMINA: (Antagonista H1 derivado de la etanolamina)

Si bien es un antihistamínico, es también utilizado como sedante-hipnótico y se comercializa en el Perú
recientemente como VICK° ZZZ, como sedante y facilitador del sueño (venta libre sin receta).
Dosis recomendada. 1 tableta al dia (al acostarse)

FEXOFENADINA:
Comprimidos de 30, 120 y 180 mg
Allegra° (Sanofi-Aventis)

Dosis habitual: Para uso en adolescentes y adultos en dosis única diaria:

Rinitis: 120 mg/día.
Urticaria: 180 mg/día.

LORATADINA:
Tableta 10 mg - Jarabe 5 mg/5 ml - Solución gotas: 1 mg/ 1 ml.
Clarityne° (Schering Plough), Alerfast° (Roemmers)

Dosis habitual: Adultos y niños > 12 años: 10 mg/día VO una dosis dia.
Pediatría: 2 a 12 años: < 30 Kg: 5 mg VO una vez al día.
Mas de 30 Kg: 10 mg una vez al dia.

CORTICOIDES: Los corticoides son potentes agentes antiinflamatorios y que se utilizan también en el manejo de las reacciones
alérgicas. La utilización de los corticoides se harán en dosis adecuadas y por tiempo muy corto; valorando los riesgos y los beneficios
en su uso a mediano tiempo. Se deben de utilizar corticoides de acción rápida: Hidrocortisona y Metilprednisolona (parenteral) y
Prednisona (VO). Recordemos siempre los efectos adversos con el uso de corticoides: desarrollo de úlcera péptica, retención de
líquidos y aumento de la presión arterial e hiperglicemia; los que no contraindican su uso en situaciones de emergencia en dónde la
vida del paciente está en peligro; pero monitorice los efectos colaterales.

HIDROCORTISONA
Es el corticoide de elección por ser el de acción más rápida en casos de emergencia.
Frasco vial para uso intramuscular o endovenoso: 100 mg/ 2 ml ; 250 mg/ 2 ml ; 500 mg/4 ml.
Solu-Cortef° (Pfizer)

Dosis habitual: Adulto y adolescentes (casos graves): bolo de 250 mg EV y repetir cada 6 horas según la evolución.

PREDNISONA
Su absorción por vía oral es rápida; además procure utilizarlo en dosis adecuada y por poco tiempo.
Tabletas 5 mg, 20 mg y 50 mg ; Suspensión oral: 5 mg/5 ml, 10 mg/5 ml y 20 mg/5 ml.
Meticorten° SP (Schering-Plough) – Nisona° (LUSA)

Dosis habitual: Adultos: 5 a 60 mg/dosis VO ajustar dosis según respuesta (máximo/día= 250 mg)
Pediatría: 0.14 a 2 mg/Kg/dosis una vez al día por la mañana.

DEXAMETASONA:
No es de acción tan rápida como la hidrocortisona pero su potencia es 25 a 30 veces mayor que ésta y su período
de acción es más prolongado.
Tabletas 0.5 mg y 1 mg - comprimidos 4 mg - elixir 0.5 mg/5 mg - ampolla 8 mg/2 ml
Decadron° (MSD) - Decorten° (Elifarma) - Dexacort° (Infarmasa)

ADRENALINA o EPINEFRINA:
Es el recurso más importante en casos en los cuales se presenten con angioedema y estridor laríngeo (edema de glotis),
broncospasmo y shock. Si bien en la literatura se indica la vía subcutánea (que de hecho se usa bastante en caso de no
disponer de vía endovenosa permeable), la absorción en estados de shock puede ser errática, así que utilice mejor la vía
intramuscular o endovenosa.
Presentación: ampolla de 1 mg/ 1 ml (no hay otra presentación)
En otros países se dispone de autoaplicadores de adrenalina de 0.3 mg para uso en emergencia; las
personas hiperreactivas o asmáticas deberían de conseguirlas en el extranjero para usarlas en
situaciones apremiantes.

Dosis habitual para shock anafiláctico: Iniciar por vía IM (o SC) hasta conseguir vía endovenosa.
Adultos y adolescentes: 0.3 a 0.5 mg IM, observar respuesta y se puede repetir cada 15 a 20
minutos hasta 2 o 3 dosis.
(La dosis para cuadros menos grave es de 0.3 a 0.5 mg de carga inicial)
Dosis pediátrica: 0.01 mg/kg IM, (0.1 ml por cada 10 kilos de peso) repetir cada 5 minutos
de ser necesario. Si consigue vía parenteral puede usar ésta vía.

TRATAMIENTO:

Debe de instaurar el tratamiento según la gravedad del cuadro que presenta el paciente; así si el cuadro inicia con ronchas y habones
en poca cantidad (sin manifestaciones respiratorias o cardiovasculares) como suelen ser la mayoría de veces, además de prurito
generalizado; al examen físico se observa dermografismo, entonces inicie aplicando clorfenamina una ampolla (10 mg) por vía
intramuscular, y observe; si remite el cuadro, indique suspender el probable agente y continúe con:
 Un antihistamínico de segunda generación: Loratadina (Clarityne o Alerfast) una vez al día o Cetirizina (Alercet o Hisaler) una o
dos dosis diaria;
 O usar Clorfenamina (más barato y de amplia disposición): una tableta de 4 mg cada 8 horas. Recuerde que provoca sedación y
sueño.
 Los corticoides tópicos no tienen ninguna utilidad; y la aplicación de compresas frías puede aliviar el prurito.

Observe al paciente por espacio de una hora; si el cuadro remite puede continuar el tratamiento en su domicilio con indicaciones de
dieta hipoalérgénica y reposo: no manipular maquinaria o artefactos por la sedación si ha recibido clorfenamina.

Si el paciente debuta o se agrega al cuadro anterior: angioedema: edema en labios, ojos, cara y cuello o dificultad respiratoria; pero
no hay shock o disnea severa: Indicar una vía endovenosa con suero salino y administrar: clorfenamina 10 mg una ampolla en bolo
(diluir en 10 ml) e hidrocortisona 250 mg EV en bolo; observe la evolución (tenga a la mano adrenalina pero no la utilice si la
evolución es favorable).

Si el paciente debuta o se agrega a lo anterior: Shock y disnea severa: colocar oxígeno en máscara y ordene una vía endovenosa
urgente; si la tiene aplicar adrenalina 0.5 mg (lo que es igual a 0.5 ml o media ampolla) diluida en 10 ml de SF 0.9% en bolo. Si no
tiene vía aplíquelo IM o SC sin diluir (mejor IM); luego aplicar clorfeniramina 10 mg EV e hidrocortisona 250 mg EV; de ser
necesario repetir adrenalina 0.3 a 0.5 mg cada 15 a 20 minutos hasta 3 dosis. El paciente quedará en observación en una unidad de
vigilancia con monitorización y saturación de oxígeno. Considere la intubación endotraqueal si ve una evolución desfavorable antes
de que el edema de glotis haga imposible la intubación; en ese caso necesitará del cirujano para una traqueostomía de urgencia.

Si el paciente se recupera favorablemente de sus medidas iniciales. NO DEJE QUE SE VAYA A SU DOMICILIO… el paciente debe de
acudir a un establecimiento y debe de quedar internado en observación de emergencia ya que puede presentar exacerbación del
cuadro o recurrencia del mismo.

Recuerde:

1.- Si no lo piensa … no lo diagnósticará.

2.- Actúe rápido: si hay dificultad respiratoria o shock: INICIE CON ADRENALINA 0.3 A 0.5 mg (0.3 a 0.5 ml)
3.- De menos a más, si hay urticaria o angioedema: Clorfenamina 10 mg ampolla endovenoso; Hidrocortisona de 100 a 250 mg
endovenoso; adrenalina.
4.- Cuadros moderados a graves: ingresar al paciente a observación.
5.- En la mayoría de los casos deje terapia de mantenimiento en forma ambulatoria con antihistamínicos de primera o segunda
generación; es casos seleccionados corticoides por vía oral.