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VADEMÉCUM FARMACOTERAPÉUTICO DEL ECUADOR 2009

Segunda edición

CTB Cooperación Técnica Belga Ecuador

www.saluddealtura.com/vademecum/

Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador 2009 Segunda edición

Una publicación de:

del Ecuador 2009 Segunda edición Una publicación de: Autoridades Caroline Chang Augusto Barrera Willy Demeyer
del Ecuador 2009 Segunda edición Una publicación de: Autoridades Caroline Chang Augusto Barrera Willy Demeyer

Autoridades Caroline Chang Augusto Barrera Willy Demeyer Lieven de la Marche

Ministra de Salud Pública Alcalde Metropolitano de Quito Representante Residente CTB - Ecuador Agregado de Cooperación al Desarrollo - Embajada de Bélgica

Representantes:

Ministerio de Salud Pública (MSP):

Carmen Laspina

Secretaria de Desarrollo Social -MDMQ (SDS):

María Mercedes Placencia

Proyecto Salud de Altura (PSA):

Ruth Lucio, Juan Herteleer

Coordinación y Edición General:

PSA:

Carlos Durán S. Jaime Flores L. Juan Herteleer.

Equipo de trabajo de la primera edición (2008): Antonio Encarnación, Galo Sánchez, Rodrigo Henríquez, Myriam Briones, Jorge Aguilar, Andrés Guayasamín, Carmen Santamaría, María Alexan- dra Naranjo, Denisse González, Eduardo Bonilla, Esteban Cisneros, Germán Proaño, David Melo, Ma- ría Villegas, Santiago Fierro.

Revisión:

Consuelo Meneses (CIATOX), Sección: Manejo de intoxicaciones.

Traducción:

Los textos en esta publicación fueron trabajados en base a la traducción realizada por Inge Debrouwere de la versión original en neerlandés.

Sitio web:

www.saluddealtura.com/vademecum/

Impresión:

Publiasesores Calle Francisco Pizarro N26-104 y Marieta Veintimilla Telfs: (593-2) 255 5140, 250 5425

ISBN: 978-9978-9936-6-8 Tiraje: 4000 Esta impresión se realizó con el financiamiento del Colegio Médico de Pichincha, 2008 - 2010.

Se autoriza la reproducción parcial para fines no comerciales, citando la fuente. En caso de adapta- ciones, se requiere autorización escrita de la Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar - SEMF, de conformidad al convenio de cooperación con la Municipalidad del Distrito Metropolitano de Quito. Esta publicación no puede ser utilizada con fines publicitarios.

En vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias médicas, ni los autores ni cual- quier otra persona implicada en la preparación o publicación de este trabajo, garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores, omisiones o resultados obtenidos del uso de esta información.

III

CONTENIDO

Introducción

7

Posología y adaptación de la posología

7

Efectos adversos

8

Tratamiento de anafilaxia

8

Principales isoenzimas citocromo P450 (tabla)

9

Utilización de medicamentos durante el embarazo

10

Utilización de medicamentos durante la lactancia

11

Intoxicaciones medicamentosas

11

Medicamentos para el botiquín de emergencia

12

Vademécum en línea

13

Información importante acerca del vademécum

14

1.

SISTEMA

CARDIOVASCulAR

17

1.1

MEDICAMENTOS EN INSUFICIENCIA CARDíACA

17

1.1.1

GLUCOSIDOS DIGITALICOS

18

1.2.

ANTIANGINOSOS

19

1.2.1 NITRATOS

19

1.2.2 OTROS FÁRMACOS UTILIZADOS EN ANGINA PECTORIS

20

1.3.

ANTIARRíTMICOS

21

1.3.1

ANTIARRíTMICOS SUPRAVENTRICULARES

21

1.3.2.

ANTIARRíTMICOS PARA ARRITMIAS VENTRICULARES y

SUPRAVENTRICULARES

22

1.3.3

ANTIARRITMICOS VENTRICULARES

23

1.4.

ANTIHIPERTENSIVOS

24

1.4.1 BETA BLOQUEADORES

25

1.4.2 BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

28

1.4.2.2. DIHIDROPIRIDINAS

30

1.4.3

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

31

1.4.4.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II

34

1.4.5.

BLOQUEADORES ALFA ADRENéRGICOS

35

1.4.6.

ANTIHIPERTENSIVOS CENTRALES

36

1.4.7

ANTIHIPERTENSIVOS COMBINADOS

36

1.4.8

AGENTES QUE ACTÚAN SOBRE EL MÚSCULO LISO ARTERIOLAR

39

1.5.

DIURéTICOS

41

1.5.1DIURéTICOS TIAZíDICOS E INDAPAMINA

41

1.5.2 DIURéTICOS DE ASA

42

1.5.3 DIURéTICOS AHORRADORES DE POTASIO

43

1.6 FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE HIPOTENSIóN

44

1.7 HIPOLIPEMIANTES

45

 

1.7.1

FIBRATOS

45

1.7.2

RECINAS DE INTERCAMBIO ANIóNICO

46

1.7.3

ESTATINAS

47

1.7.4.

EZETIMIBA

49

1.7.5

OTROS AGENTES HIPOLIPEMIANTES

49

1.7.6.

HIPOLIPEMIANTES COMBINADOS

49

1.8.

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

51

1.8.1.

ÁCIDO ACETILSALICíLICO

51

1.8.2.

TIENOPIRIDINAS

52

1.8.3

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA GLUCOPROTEINA IIB-IIIA 52

1.9

ANTICOAGULANTES

53

1.9.1. ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K

53

1.9.2. HEPARINAS

55

IV

 

1.10.1. FITOMENADIONA (VITAMINA K)

57

1.10.2 PROTAMINA SULFATO

57

2 El APARATO GASTROINTESTINAl

58

2.1

FÁRMACOS PARA LA PATOLOGíA GASTRODUODENAL

58

2.1.1

FÁRMACOS INHIBIDORES DE LA SECRECIóN DE ÁCIDO GÁSTRICO

59

2.1.1.1 ANTIHISTAMINICOS H2

59

2.1.1.2 INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

62

2.1.1.3 PROSTAGLANDINAS

64

2.1.2

ANTIÁCIDOS

65

 

2.1.2.2

ANTIACIDOS COMBINADOS

66

 

2.1.3

MISCELANEOS

66

2.2

ESPASMOLíTICO

67

2.2.1. ANTICOLINERGICOS

68

2.2.1 ESPASMOLíTICOS MUSCULOTRóPICOS

68

2.3

FÁRMACOS PARA PATOLOGíA HEPÁTICA y BILIAR

69

2.3.1. FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE CÁLCULOS BILIARES DE COLESTEROL

69

2.3.2 FÁRMACOS COLAGOGOS, COLERéTICOS y HEPATOTRóPICOS

69

2.3.3 TERAPIA HEPÁTICA

70

2.4

ANTIEMéTICOS

71

2.4.1 PROCINéTICOS

71

2.4.2 AGONISTAS DE LOS RECEPTORES 5HT4

72

2.4.3 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES 5HT3

73

2.5

LAXANTES

74

 

2.5.1 LAXANTES OSMóTICOS

74

2.5.2 LAXANTES DE CONTACTO

75

2.5.3 LAXANTES RECTALES

76

2.6

ANTIDIARREICOS

77

2.6.1 ABSORBENTES y ASTRINGENTES

77

2.6.2 PROBIóTICOS

77

2.6.3 INHIBIDORES DEL TRÁNSITO INTESTINAL

78

2.6.4 OTROS ANTIDIARREICOS

78

2.7

MEDICAMENTOS EN ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

79

2.8

TRATAMIENTO DE HEMORROIDES

80

2.8.1 PREPARADOS CON CORTICOSTEROIDES

80

2.8.2 PREPARADOS SIN CORTICOSTEROIDES

80

3.

SISTEMA uROGENITAl

82

3.1

FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE PATOLOGíAS DE VEJIGA

82

3.2

FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA. 83

 

3.2.1 BLOQUEADORES ALFA1

83

3.2.2 INHIBIDORES DE LA 5 ALFA REDUCTASA

84

3.3

FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE DISFUNCIóN ERéCTIL

85

3.3.1ALPROSTADIL (PROSTAGLANDINA E1)

85

3.3.2

INHIBIDORES DE LA 5 FOSFODIESTERASA

85

4.

El APARATO RESPIRATORIO

88

4.1

MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE ASMA y ENFERMEDAD

PULMONAR OBSTRUCTIVA CRóNICA (EPOC)

88

 

4.1.1 ANTICOLINERGICOS

90

4.1.2 SIMPATICOMIMéTICOS

90

4.1.3 COMBINADOS

91

V

 

4.1.5 ESTEROIDES INHALATORIOS

93

4.1.6 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS

94

4.2

ANTITUSíGENOS, MUCOLíTICOS y EXPECTORANTES

96

4.2.1 ANTITUSíGENOS

96

4.2.2 MUCOLíTICOS y EXPECTORANTES

97

4.2.2.1 DERIVADOS DE LA CISTEINA

97

4.2.2.2 OTROS MUCOLITICOS y EXPECTORANTES

98

4.3

DESCONGESTIONANTES

99

4.3.1VASOCONSTRICTORES COMBINADOS SIN ANTIHISTAMINICOS H1

99

4.3.2 VASOCONSTRICTORES COMBINADOS CON ANTIHISTAMINICOS H1 .100

5 DOlOR E INFlAMACIóN

102

5.1.

ANALGéSICOS-ANTIPIRéTICOS

102

5.1.2.

SALICILATOS

103

5.2

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (AINES )

106

5.2.1 DERIVADOS

ARILACéTICOS

108

5.2.2 DERIVADOS

ARILPROPIóNICOS

110

5.2.3 DERIVADOS

INDOLACETICOS

111

5.2.4 DERIVADOS OXICAMES

111

5.2.5 NIMESULIDA

112

5.2.6 AINES INHIBIDORES SELECTIVOS DE COX2

113

5.3 ANALGéSICOS OPIÁCEOS

114

5.4 COMBINADOS

117

5.5 ANTAGONISTAS NARCóTICOS

120

5.6 TRATAMIENTO DEL DOLOR EN CUIDADOS PALIATIVOS

121

5.7

MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE AFECCIONES

OSTEOARTICULARES

122

 

5.6.1

MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE GOTA

122

6. SISTEMA NERVIOSO

124

6.1

HIPNóTICOS, SEDANTES y ANSIOLíTICOS

124

6.1.1

BENZODIAZEPINAS

124

6.1.1.1

ANTAGONISTAS DE BENZODIAZEPINAS

127

6.1.2

FÁRMACOS AFINES A LAS BENZODIAZEPINAS

128

6.2

ANTIPSICóTICOS

129

6.2.1 FENOTIAZINAS

130

6.2.2 DERIVADOS DE LA BUTIROFENONA

130

6.2.3 ANTIPSICóTICOS ATíPICOS

131

6.3

ANTIDEPRESIVOS

133

6.3.1

ANTIDEPRESIVOS TRICíCLICOS, AFINES E

133

6.3.2

ST. JOHN´S WORT

140

6.3.4

SALES DE LITIO

141

6.4 ANTIPARKINSONIANOS

142

 

6.4.1 LEVODOPA + INHIBIDORES

142

6.4.2 AGONISTAS DOPAMINéRGICOS

143

6.4.3 ENTACAPONE

144

6.4.4 INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA B

145

6.4.5 ANTICOLINéRGICOS

146

6.4.6 AMANTADINA

146

6.4.7 COMBINADOS

147

6.5 ANTIEPILéPTICOS

148

6.6 ANTIMIGRAñOSOS

155

 

6.6.1

FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE CRISIS AGUDA DE MIGRAñA

156

VI

6.6.3

PREPARADOS COMBINADOS

157

6.7 ANTIHISTAMíNICOS

159

6.8 INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

163

6.9 FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

164

6.9.1 INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

164

6.9.2 OTROS FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE

ALZHEIMER

165

6.10

ESTIMULANTES CENTRALES

166

7.

SISTEMA hORMONAl

169

7.1

GLUCOCORTICOIDES

169

7.2

FÁRMACOS PARA PATOLOGíA TIROIDEA

174

7.2.1HORMONAS TIROIDEAS

174

7.2.2FÁRMACOS ANTITIROIDEOS

175

7.2.3

yODO

176

7.3

HORMONAS RELACIONADAS CON LA ENDOCRINOLOGíA DE LA

REPRODUCCIóN

177

7.3.1 ESTRóGENOS

177

7.3.2 MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRóGENO 179

 

7.3.3 INHIBIDORES DE LA AROMATASA

181

7.3.4 PROGESTAGENOS

182

7.3.5 ESTROPROGESTATIVOS

184

7.3.5.1 ANTICONCEPTIVOS

ORALES

186

7.3.5.2 ANTICONCEPTIVOS

PARENTERALES

187

7.3.5.3 TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

187

7.3.6 ANDRóGENOS y ESTEROIDES ANABóLICOS

189

7.3.7 ANTIANDRóGENOS

190

7.3.8 VARIOS

191

7.3.8.1 GONADOTROPINAS

191

7.3.8.2 GONADORELINA y ANÁLOGOS

192

7.3.8.3 ANTAGONISTAS DE GONADORELINA

193

7.4

ANTIDIABéTICOS

196

7.4.1 INSULINA

197

7.4.2 METFORMINA

199

7.4.3 HIPOGLUCEMIANTES

SULFAMIDAS

200

7.4.4 GLITAZONAS

201

7.4.5 INHIBIDORES DE LA ALPHA GLUCOSIDASA

202

7.4.6 INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA 4

202

7.4.7 PREPARADOS COMBINADOS

203

7.5 VARIOS FÁRMACOS RELACIONADOS CON EL SISTEMA ENDOCRINO

205

7.6 HIPOGLUCEMIANTES

 

208

8.

INFECCIONES

210

8.1

ANTIBACTERIANOS

210

8.1.1

BETA LACTÁMICOS

212

8.1.1.1 PENICILINAS

212

8.1.1.2 CEFALOSPORINAS

221

8.1.1.3 CARBAPENéMICOS

226

8.1.1.4 MONOBACTAMICOS

226

8.1.2

MACRóLIDOS

226

8.1.2.3

NEOMACRóLIDOS

227

8.1.3 TETRACICLINAS

229

8.1.4 AMINOGLUCóSIDOS

230

VII

 

8.1.5.1

GLICOPEPTIDOS

 

231

8.1.5.4

LINCOSAMINAS

233

8.1.6 QUINOLONAS

234

8.1.7 SULFONAMIDAS ANTIBACTERIANAS

236

8.1.8 ANTIBACTERIANOS URINARIOS

 

238

8.1.9 ANTITUBERCULOSOS

 

239

8.2 ANTIMICóTICOS

243

 

8.2.1

ANTIMICóTICOS POLIENOS

 

243

8.2.3

AZOLES ANTIMICOTICOS

244

8.3 ANTIPARASITARIOS

 

247

 

8.3.1 ANTIHELMíNTICOS

247

8.3.2 ANTIPALÚDICOS

247

8.3.3 OTROS FÁRMACOS ANTIPROTOZOARIOS

250

8.3.3.1

DERIVADOS DE LOS IMIDAZOLES

250

8.4 ANTIVIRALES

 

252

 

8.4.1 FÁRMACOS CONTRA LOS HERPES VIRUS

252

8.4.2 FÁRMACOS CONTRA VIRUS RESPIRATORIOS

253

8.4.3 ANTIRRETROVIRALES

 

254

9. MEDICAMENTOS PARA uSO TóPICO

 

260

9.1

ANTIINFLAMATORIOS

 

260

9.1.1

DICLOFENACO (TóPICO)

 

260

9.2

PREPARADOS HORMONALES

262

9.2.1 CORTICOSTEROIDES TóPICOS

262

9.2.2 PROGESTÁGENOS TóPICOS

266

9.3

ANTIINFECCIOSOS

 

267

9.3.1 ANTIBIóTICOS

267

9.3.2 ANTIMICóTICOS

267

9.3.3 ANTIVIRALES

269

9.3.4 ANTIINFECCIOSOS COMBINADOS

 

270

9.3.4.1 ANTIBIóTICOS TóPICOS COMBINADOS

270

9.3.4.2 ANTIMICóTICOS

TóPICOS

COMBINADOS

270

9.3.4.3 ANTIMICóTICOS TóPICOS + ANTIPARASITARIOS TóPICOS

270

9.4

PREPARADOS PARA EL ACNé

 

271

9.4.1 RETINOIDES DE USO TóPICO

271

9.4.2 ANTIBIóTICOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ACNé

272

9.4.3 OTROS PRODUCTOS PARA EL ACNé

272

9.4.4 COMBINADOS

 

273

9.5

QUERATOLíTICOS y MISCELANEOS

 

274

9.5.1 QUERATOLíTICOS COMBINADOS

274

9.5.2 MISCELANEOS

 

274

9.6

ANESTéSICOS LOCALES

275

9.6.1

COMBINADOS

276

9.7

AGENTES SISTéMICOS DE USO DERMATOLóGICO

277

10

FóRMulAS láCTEAS PARA SuSTITuCIóN DE lACTANCIA MATERNA .280

ÍNDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS

290

VIII

Presentación de la primera edición

Para el Ministerio de Salud Púbica, el Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador constituye un hito en el campo de los medicamentos y su regulación, permite a nuestros profesionales mejorar el cuidado de los pacientes a través de una terapéutica más razonada y adecuada.

El vademécum contiene información científica actualizada e independiente, nombra a los medicamentos por su denominación común internacional o nombre genérico, resalta aquellos contenidos en la última revisión del Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos (CNMB) por lo que constituye una herramienta clave para la aplicación de la política gubernamental de uso tanto de medicamentos genéricos, así como los contenidos en el CNMB. Adicionalmente es posible acceder a información sobre el valor económico de cada producto.

El Proyecto Fortalecimiento de los Servicios Públicos de Salud del DMQ, Salud del Altura, institución de la Cooperación Técnica de Bélgica, y el Ministerio de Salud Pública iniciaron la elaboración del Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador en 2006, por lo cual este documento cuenta con el aval de este portafolio.

Confiamos que este nuevo instrumento aportará al objetivo primordial de la política nacional de medicamentos; procurará su utilización adecuada por parte de los usuarios internos y el bienestar de quienes los consumen.

Quito, noviembre de 2008

Dra. Caroline Chang Campos MINISTRA DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR

1

Carta del Colegio Médico de Pichincha

Estimado prescriptor:

El Colegio Médico de Pichincha se complace en entregar a usted el Vademécum Farmacoterapeútico del Ecuador 2009, gracias al Convenio suscrito entre esta entidad, el Proyecto Salud de Altura y la Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar; en el marco de los objetivos académicos propuestos por la directiva actual.

La democratización de la información y la rectoría ética forman parte de la responsabilidad gremial; por lo que estamos seguros que esta obra que tiene, entre otros, el mérito de ser absolutamente independiente de los intereses de la industria farmacéutica será una herramienta clave en su práctica diaria, brindando los insumos necesarios para una mejor toma de decisiones.

Esperamos en un futuro seguir contribuyendo en los diferentes procesos de producción, actualización y difusión de esta y otras herramientas integradas a las varias actividades de educación medica continuada y autoformación que se están llevando a cabo como parte del proceso de acreditación y Sistema de Desarrollo Profesional propuesto por el Colegio Médico de Pichincha.

Atentamente, Dr. Alberto Narváez Olalla PRESIDENTE COLEGIO MÉDICO DE PICHINCHA

2

3

Prólogo de la segunda edición

El proyecto Fortalecimiento de Servicios Públicos de Atención de Salud del Distrito Metropolitano de Salud: SALUD DE ALTURA, fruto del Convenio de Cooperación para el Desarrollo entre el Reino de Bélgica y el Gobierno Ecuatoriano, se encuentra profundamente satisfecho de presentarle ésta segunda edición del Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador.

La obra que tiene en sus manos o pantalla, constituyó un real ejercicio de actualización del documento inicial puesto que renovó la información del Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos a su séptima revisión, la más reciente; eliminó productos que han sido retirados del mercado farmacéutico ecuatoriano, a la vez que introdujo aquellos nuevos, y se actualizaron precios a la fecha.

El formato de presentación del vademécum también evolucionó con el fin de mejorar la legibilidad y presentación de los textos, junto con otro avance relevante como es la inclusión de un índice que, además de nombrar a los medicamentos por su Denominación Común Internacional, incorpora nombres comerciales. La versión en línea del vademécum, al igual que la impresa, fue optimizada, mientras los contenidos de los textos fueron reeditados conforme a la mejor evidencia científica disponible.

Elobjetivoinicialdebrindarinformaciónpertinente,técnicamenteverazeindependiente, respecto a los medicamentos comercializados en el mercado farmacéutico ecuatoriano, se vio reflejado en la gran acogida que tuvo entre los usuarios prescriptores, lo cual determinó que la edición 2009 alcance un tiraje cercano a 5 mil ejemplares, de los cuales 3 mil corresponden al Colegio Médico de Pichincha que los distribuirá entre sus socios de manera gratuita, razón por la cual expresamos nuestro sincero reconocimiento.

En el futuro, la Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar estará a cargo del mejoramiento y publicación de ediciones y venta de especies valoradas para cubrir los gastos requeridos de actualización e impresión. El vademécum seguirá disponible de manera gratuita a través de la página web www.saluddealtura.com/vademécum/. También se encuentra disponible una versión descargable para instalación en un computador personal. Información adicional puede ser consultada a la dirección electrónica de la Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar: info@esemf.org; o al correo directo del vadémecum: vademecum@esemf.org; solicitamos escribir a esta dirección cuando un medicamento en circulación en el mercado no conste en esta publicación, con el objetivo de incluirlo en las siguientes, o ante cualquier otro requerimiento pertinente.

Finalmente, cabe manifestar que se han profundizado vínculos con el Centro de Información Farmacoterapéutica del Bélgica, de donde procede la versión original, con la finalidad de estrechar lazos de cooperación en el área de las ciencias farmacológicas, uso racional y gestión de información terapéutica. Reiteramos nuestro agradecimiento por su colaboración desinteresada hacia un país como el Ecuador.

El Proyecto Salud de Altura culmina sus actividades en Agosto de 2009 con lo cual cierra un ciclo de producción científica de alta calidad dedicado al fortalecimiento del sector público de salud. Estamos seguros que la apuesta inicial para que el país cuente con un documento de estas características está dando frutos y auguramos su continuo desarrollo en el futuro.

Quito, Julio de 2009

Ruth Lucio Directora Nacional Proyecto Salud de Altura

Juan Herteleer Co-director internacional Proyecto Salud de Altura

4

5

Prólogo de la primera edición

El Proyecto Fortalecimiento de los Servicios Públicos de Atención de Salud para el DMQ: Salud de Altura, nace de la conjunción de la CooperaciónTécnica de Bélgica y el Municipio del Distrito Metropolitano de Quito para mejorar el acceso de los pobladores quiteños a servicios eficientes y de calidad; a través de un aseguramiento en salud que elimine las barreras económicas para los quiteños,especialmenteaquellosmáspobres.Enestecontextoproducirherramientas,estudios, manuales y documentos técnicamente probos constituye una tarea obligatoria para apuntalar las políticas públicas de salud y la práctica médica óptima, base para el ejercicio del derecho ciudadano a la salud.

El Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador refleja la labor de un equipo de personas que durante dos años trabajó intensamente para verlo realizado. Su objetivo es brindar información pertinente, técnicamente veraz e independiente respecto a los medicamentos comercializados en el mercado farmacéutico ecuatoriano.

El propósito de este vademécum es fomentar el uso racional de medicamentos. Uso que implica que los pacientes reciban la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus necesidades individuales, durante un período de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y su comunidad. Este vademécum es una buena fuente de información para cumplir con este objetivo.

Para facilitar la busqueda y elección adecuada, los medicamentos en el vademécum han sido agrupados en diez capítulos acorde a sus caracteristicas farmacológicas y terapéuticas. El lector encontrará un indice alfabético de principios activos al final del vademécum.

ElVademécum Farmacoterapéutico del Ecuador está destinado principalmente a profesionales médicos, odontólogos, obstetríces, farmacéuticos y estudiantes de estas carreras. Esta primera edición será distribuida de manera gratuita a los prescriptores del sector público. La Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar distribuirá las especies valoradas del vademécum. Así mismo, se puede acceder a su información de manera gratuita por medio de la página web www. saluddealtura.com/vademécum/

Las personas que reciban la versión digital en CD-Rom accederán a la misma información contenida en las versiones mencionadas. El programa fue trabajado de manera que tan pronto se realice una nueva actualización a la información contenida en el vademécum, el CD-Rom será actualizado automáticamente. Información adicional puede ser consultada a la dirección electrónica:info@saluddealtura.com;solicitamosescribiraestadireccióncuandounmedicamento en circulación en el mercado no conste en esta publicación con el objetivo de incluirlo en las próximas publicaciones.

Porúltimo,unagradecimientoespecialalCentrodeInformaciónFarmacoterapéuticadelBélgica, quien cedió al proyecto todos los derechos para la reproducción completa de texto y formato, demostrando su interés por el desarrollo científico, coherencia con el desarrollo de buenas prácticas médicas y su generosidad para con la población ecuatoriana.

Quito, noviembre de 2008

Ruth Lucio Directora Nacional Proyecto Salud de Altura

Juan Herteleer Co-director internacional Proyecto Salud de Altura

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Introducción

Las posologías, asi como la mayoría del texto, fueron traducidos de la información contenida en

el Vademécum de Medicamentos de Bélgica. En algunas ocasiones el texto fue adaptado a la

práctica clínica diaria del Ecuador, esto implicó disminuir o aumentar texto. La fuente utilizada

con más frecuencia para este fin fue Martindale: The complete drug reference. Sin embargo, también fue utilizada información de libros clásicos como la Farmacología Básica y Clínica de Katzung o publicaciones en las principales revistas biomédicas, en fin, todo material probado científicamente con la capacidad de contribuir a brindar información relevante.

Posología y adaptación de la posología

La biodisponibilidad y la sensibilidad en la respuesta farmacológica de los órganos diana al

medicamentopuedenpresentargrandesvariacionesinterindividuales;porlotanto,sepresentan

enelvademécumlasposologíaspromedio,lasmismasdeberíanseradaptadasacordelapersona.

Acontinuaciónsemencionaalgunosdatosgeneralesrespectoalaadaptacióndelaposologíaen

relación con la edad, cuadro clínico, interacciones y perfil genético.

Edad: El metabolismo y excreción de fármacos en recién nacidos es muy lento, lo cual generalmentesenormalizaenlosprimerosmeses.Lasensibilidaddereceptoresfarmacológicos

a los medicamentos en un neonato puede diferir mucho de la respuesta en adultos. La posología

específicaparapacientespediátricosúnicamenteesmencionadaparafármacosdeusofrecuente

para este grupo etáreo.

En adultos mayores ha cambiado la sensibilidad de los órganos diana, la cual en la mayoría de los casos esta aumentada. En ellos, la biodisponibilidad de los fármacos también ha cambiado. Para la mayoría de las moléculas existe un metabolismo retrasado, pero lo que más llama la atención es que

la mayoría de ellos presentan tasas de excreción renal disminuida. La creatinina plasmática en adultos

mayores a menudo aparenta ser normal, a pesar de una función renal disminuida, esto debido a que la producción de creatinína es menor debido a una masa muscular disminuida. Sin embargo, es posible realizar una evaluación aproximada de la disminución de la función renal en adultos mayores en base

a la creatinína sérica, mediante un cálculo del aclaramiento de creatinina según la siguiente fórmula.

Aclaramiento de creatinina (en ml/min)=

(140 edad en años) x peso corporal en kg

72 x creatinína sérica (mg / 100 ml)

En mujeres, los valores calculados se multiplican por 0,85.

Cuadro clínico: Durante un proceso patológico pueden ocurrir cambios tanto en la sensibilidad de los órganos diana como en la biodisponibilidad del principio activo en el organismo.

Enpacientesquepadecendeinsuficienciarenalsedebetenerprecaucióndebidoalaposibilidad

que el fármaco se elimine a una velocidad menor a la“normal”. Aquellos fármacos que son casi

o completamente eliminados de forma inalterada por vía renal y cuya acumulación puede ser peligrosa son descritos en el texto.

En pacientes con alteraciones de la función hepática puede disminuir la velocidad de metabolización de ciertos fármacos. Sin embargo, es difícil predecir en que grado ocurrirá.

También en pacientes con diversos procesos patológicos, p.e. insuficiencia cardiaca, puede ser necesario adaptar la posología pero no existen reglas generales claras al respecto.

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Interacciones:

Las interacciones entre fármacos pueden tratarse de interacciones de origen farmacodinámico o farmacocinético.Estasúltimassucedenaexpensasdelmetabolismodelosfármacosanivelhepático,

en donde juega un rol primordial la inhibición o inducción de las isoenzimas del complejo citocromo

P450 (CyP). Las isoenzimas CyP involucradas en el metabolismo de fármacos de uso cotidiano y que

resultan importantes en el ser humano son CyP1A2, CyP2C8, CyP2C9, CyP2D6 y CyP3A4.

Interacciones entre medicamentos, alimentos, alcohol o plantas medicinales pueden también suceder. Los alimentos pueden ejercer influencia sobre mecanismos de absorción de fármacos. Ciertos componentes presentes en el zumo de toronja pueden, por medio de la inhibición de CyP3A4, incrementar la biodisponibilidad de algunos fármacos como ciertos antagonistas de los canales de calcio, estatinas, cisaprida, ciclosporina, benzopiazepinas p.e. midazolam y triazolam. Las interacciones ente alcohol y sustancias farmacológicas pueden ocurrir a nivel farmacocinético (p.e. acelerando o disminuyendo el metabolismo hepático del fármaco) o farmacodinámico (p.e. efecto incrementado sobre el sistema nervioso central).

En el Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador se mencionan únicamente las interacciones que estimamos poseen relevancia en la práctica clínica diaria. En algunos de estos casos esta contraindicada la administración simultánea de fármacos que interactúan entre sí. Sin embargo, en muchas situaciones solo se requiere ajustar la dosis de uno o ambos medicamentos, además de realizar un estricto control clínico del paciente. Se debe tener en cuenta, principalmente, las interacciones en las cuales están involucrados fármacos cuyo margen tarapéutico-tóxico es estrecho, p.e. fármacos antiepilépticos, glucósidos cardiácos, anticoagulantes derivados de la cumarina, ciertos antibióticos. Se procura aún más precaución cuando se trata de pacientes adultos mayores, niños, insuficientes renales o hepáticos.

Predisposición genética: Con frecuencia ocurren variaciones de tipo genético a nivel de las enzimas metabolizadoras del complejo citocromo P450, el tipo de variabilidad genética que ocurre con más frecuencia son los polimorfismos de un solo nucleótido, se han descrito polimorfismos de las isoenzimas CyP2D6, CyP2C9 y CyP2C19, las cuales están involucradas en el metabolismo de algunos fármacos, ver tabla. También pueden ocurrir variaciones genéticas en las bombas de intercambio de sustancias a nivel de las membranas celulares y en receptores implicados en la interacción fármaco – órgano diana.

Efectos Adversos

Los efectos adversos a medicamentos son a menudo leves. Sin embargo, existe la posibilidad de reacciones que puedan tener un desenlace grave o fatal. En este vademécum se mencionan únicamente los efectos adversos más importantes y frecuentes. Cuando estos han motivado retiros del mercado farmacéutico en otros países o fuertes restricciones de uso por parte de agencias reguladoras, el Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador coloca este tipo de advertencias de manera muy visible bajo la sección Alerta, identificables en recuadro negro.

Tratamiento de anafilaxia

Los medicamentos pueden provocar reacciones anafilácticas o anafilactóideas. Ejemplos de algunos de ellos son el ácido acetilsalicílico, penicilinas, cefalosporinas, medios de contraste, anestésicos locales, AINEs. Las reacciones cruzadas también son posibles, p.e. entre penicilinas

y

cefalosporinas. Los ß-bloqueantes pueden agravar el curso de una reacción anafiláctica

y

contrarrestar la respuesta a epinefrina. Cuando se produce una reacción anafiláctica

(enrojecimientodelapiel,urticaria,comezón)esindispensableuncontrolcuidadosodelpaciente con el objetivo de dilucidar si su vida esta compromedida o no.

Cuando la vida del paciente corre peligro (dificultad respiratoria o hipotensión) la Epinefrina (adrenalina) es la piedra angular en el tratamiento. Se prefiere la inyección intramuscular antes que la inyección subcutánea debido a que esta vía de administración presenta mejor absorción en caso de hipotensión. La via intravenosa es utilizada únicamente en caso de colapso cardiovascular y, preferiblemente, bajo la supervisión de un equipo especializado. Para su administración, primero se debe diluir la solución de epinefrina (1/10000) e inyectar lentamente, en la medida de lo posible bajo monitoreo cardiaco.

La dosis de epinefrina es:

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Tabla.- Isoenzimas del complejo citocromo P450, sustratos principales, inhibidores e inductores

Aprepitant,barbitúricos,carbamazepina, efavirenz, fenitoína, nevirapina, oxcarbazepina, primidona, rifabutina, rifampicina,SaintJohn’swort,topiramato

Inductores Barbitúricos, carbamazepina, fenitoína, omeprazol, primidona, rifabutina, rifampicina, humo de cigarrillo Rifampicina

Barbitúricos, carbamazepina, fenitoína, primidona, rifampicina, ritonavir

Fenobarbital, fenitoina

No se conoce

norfloxacina,zumodetoronja,inhibidores

Amiodarona, cimetidina, fenilbutazona,

Amiodarona, cimetidina, ciprofloxacina,

quinidina,

Inhibidores Cimetidina, ciprofloxacina, fluvoxamina, ticlopidina

fluvoxamina,

fluoxetina,

ritonavir,

eritromicina,

cimetidina,

ketoconazol,

isoniazida,

miconazol, sulfametoxazol, zafirlukast

fluvoxamina, omeprazol, ticlopidina

propafenona,

esomeprazol,

bupropiona,

fluvoxamina,

de la proteasa,, verapamil.

fluoxetina,

diltiazem,

fluoxetina,

itraconazol,

claritromicina,

Amiodarona,

Trimetoprim

Cimetidina,

paroxetina,

duloxetina,

terbinafina

fluconazol,

fluconazol,

imatinib,

Substratos Clozapina, cafeína, duloxetina, imipramina, olanzapina, rasagilina, ropinirol, teofilina, tizanidina

duloxetina,

carbamazepina, ciclosporina, cisaprida, dexametasona, dihidroergotamina,

sibutramina, sildenafil, sirolimus, solifenacina, tacrolimus, tadalafil, teofilina,

irinotecan, metadon, metilprednisolona, pimozida, quetiapina, reboxetina,

Citalopram, clomipramina, diazepam, esomeprazol, fenitoina, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, proguanil

eletriptan, ergotamina, etinilestradiol, everolimus, haloperidol, imatinib,

ketoconazol, nevirapina, inhibidores de la proteasa benzodiacepínas: alprazolam, diazepam, midazolam, triazolam Antagonistas del calcio: dihidropiridinas, diltiazem, verapamil Estatinas: atorvastatina, simvastatina Miscelaneo: alfentanil, aprepitant, aripiprazol, budesonida, buspirona,

–antiinfecciosos:claritromicina,efavirenz,eritromicina,fluconazol,itraconazol,

fenitoína,fluvastatina,farmacosantiinflamatoriosnoesteroidales,S-warfarina

– imipramina, nortriptilina, paroxetina, venlafaxina Antipsicoticos: aripiprazol, haloperidol, risperidon, zuclopentixol

– – antiarrítmicos: amiodarona, disopiramida, lidocaina, quinidina

desipramina,

– Antiarrítmicos: flecainida, propafenona, mexiletina

bloqueantes beta: metoprolol, timolol Miscelaneo: codeína, dextrometorfano, tramadol

clomipramina,

tramadol, trazodona, vardenafil, vincristina

amitriptilina,

Repaglinida, rosiglitazon

Antidepresivos:

CYP2C19

CYP2D6

CYP3A4

CYP1A2

CYP2C9

CYP2C8

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Adultos: 0,2 a 0,5 ml de la solución acuosa 1:1000 (1 mg/ml) vía intramuscular

Niños: 0,01 ml/kg de la solución acuosa 1:1000 (1 mg/ml) vía intramuscular (max. 0,3 ml).

Sinoexistemejoríaclínicasignificativay/oenlosparámetroscardiovascularessepuedeadministrar

una segunda dosis de epinefrina luego de 5 minutos. Con la administración de este medicamento

esposiblequeseproduzcanefectosadversoscomoisquemiacardíaca,trastornosdelritmocardíaco

ycrisishipertensiva.Sinembargo,laadministraciónintramuscularpuedereducirenmuchoestetipo

de efectos adversos.

Cuando se presenta urticaria, edema y/o comezón, es recomendable la administración parenteral

u oral de un antihistamínico H1, su efecto sobre la hipotensión y broncoespasmo es mínimo. La

solucióninyectabledeprometazinaparaadministraciónintramuscularesunamuybuenaalternativa. La administración intravenosa no se recomienda debido al riesgo de hipotensión. Hay quienes recomiendan la administración de un antihistamínico H2 en caso de una reacción generalizada.

La administración parenteral o intramuscular de un corticosteroide, p.e. hidrocortisona 250mg

o metilprednisolona 125mg permite reducir la duración de una reacción anafiláctica y evitar un empeoramiento posterior. Su efecto es apreciable algunas horas luego de la administración.

Si la situación no es grave y los síntomas se limitan a la piel, la administración via oral de un

corticosteroide y eventualmente la de un antihistamínico H1 oral o parenteral, es suficiente. En este tipo de situaciones la administración de epinefrina no tiene sentido.

Silapresentaciónclínicavieneacompañadadebroncoespasmosepuedeadministrarunagonista

Beta 2.

El uso de medicamentos durante el embarazo.

La inocuidad de un medicamento administrado durante el período de gestación no puede ser garantizada de manera absoluta. Para pocos medicamentos se ha podido demostrar incuestionablemente un efecto nocivo sobre el feto. Sin embargo, para la mayoría de medicamentoslasituaciónrespectodesutoxicidadduranteesteperíodonoesclara.Paraciertos principios activos existe clara evidencia de efectos nocivos en animales, pero esto no siempre es reproducible en seres humanos.

Existen muchos reportes aislados de posibles malformaciones producidas por la administración de medicamentos durante el embarazo pero en la mayoría de los casos no son concluyentes

puestoque2a4%denacidosvivosdemujeresquenotomaronningúntipodesustanciadurante

el embarazo presentan algún tipo de malformación. Otra situación a tomar en cuenta es que

especialmente en el caso de medicamentos de reciente introducción en el mercado se conoce muy poco respecto de su toxicidad en el embarazo humano.

La insuficiente cantidad de información de ninguna manera se constituye en una razón para prescribirmedicamentosconmásfacilidadotranquilidadamujeresgestantes.Silaadministración

delfármacorealmenteesimperiosa,sedebeconsiderardetenidamentelasventajasydesventajas

para la madre y el niño; además se recomienda escoger medicamentos con probada trayectoria,

largo tiempo en el mercado y que estén permitidos para administración durante el embarazo. Buenos ejemplos de medicamentos que cumplen estos criterios son paracetamol en caso de fiebre y dolor o penicilinas en caso de infecciones por gérmenes sensibles.

Para ciertos medicamentos administrados durante el primer trimestre del embarazo (exactamente desde el octavo día hasta la octava semana luego de la concepción) existe riesgo comprobado de malformaciones (teratogenicidad), entre ellos los inhibidores de la enzima convertidora de la

angiotensina, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, antiepilépticos, fármacos

antitumorales,anticoagulantesderivadosdelacumarina,hormonassexuales,misoprostol,retinoides,

talidomida, vitamina A.

Durante el segundo y tercer trimestre del embarazo algunos medicamentos pueden generar trastornos en el crecimiento, trastornos funcionales y/o toxicidad para órganos específicos. Se

trata p.e. de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensia y los antagonistas de

losreceptoresdelaangiotensinaII,aminoglucósidos,anticoagulantesderivadosdelacumarina,

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ß-bloqueadores,antiinflamatoriosnoesteroides,salicilatos,tetraciclinas,fármacosantitiroideos.Se hanotificadoproblemasneonatalespocotiempodespuésdelnacimientoconlaadministración de antidepresivos de diferentes clases al final del embarazo.

En este Vademécum se mencionan los medicamentos para los cuales se ha comprobado un efecto nocivooexistenfuertesargumentos.Elhechodenomencionarefectosadversosduranteelembarazo no significa, de ninguna manera, que su seguridad esta comprobada. En la versión en-línea de este vademécum (www.saluddealtura.com/vademecum/) al igual que en la digital (CD-Rom) se puede acceder fácilmente a la clasificación de riesgo durante el embarazo de todos los medicamentos.

Utilización de medicamentos durante la lactancia.

La administración de ciertos medicamentos con demostrada toxicidad orgánica intrínseca están contraindicados, p.e. aminoglucósidos y citostáticos. Sin embargo, se puede administrar la mayoría de los fármacos en el período de lactancia siempre y cuando exista clara indicación para hacerlo, se adapten las dosis y se observe al niño cuidadosamente. Es importante continuar con la lactancia materna, cuando sea posible.

Aligualqueelacápiteanterior,lasversioneson-lineydigitaldelvademécumbrindaninformación más detallada acerca de la seguridad de la administración durante este período de todos los medicamentos contenidos en esta publicación.

Intoxicación medicamentosa

Los medicamentos como agentes de intoxicación son frecuentes, ocupan la tercera causa de morbilidad por intoxicaciones en Ecuador y aproximadamente el 1% de la consulta en salas de emergencia de los hospitales generales y de especialidad. Para su manejo y notificación, Ecuador dispone de dos Centros de Información Toxicológica, CIATOX en Quito y CITOX en Guayaquil. Estos centros están disponibles las 24 horas del día para brindar asesoramiento en caso de intoxicaciones de todo tipo:

Sus números de contacto son los siguientes:

- (02) 2905162 Quito

- (04) 2451022 Guayaquil

LosCentrosdeInformaciónToxicológicaseconstituyenenherramientasdeapoyoparaelmanejo de intoxicaciones, a través de una línea telefónica directa brindan una respuesta profesional inmediata a quien lo solicita.

Manejo Inicial del Paciente Intoxicado:

Lasintoxicacionesdetipoagudosonunaemergenciaquedependiendodeladosisylatoxicidad de la sustancia, pueden comprometer gravamente las funciones vitales del individuo.

Soporte Vital: En primer lugar se debe evaluar las funciones vitales, estabilizar al paciente a través de las medidas clásicas de apoyo que sean necesarias. Se debe investigar y tratar de manera inmediata y efectivalaalteracióndelaconcienciadebidoahipoglicemia,intoxicaciónpormonóxidodecarbonou opiáceos.Actuaciónsimilarseprocuraenelcasodeconvulsiones,síntomafrecuenteenintoxicaciones por múltiples agentes.

El A, B, C, D del soporte vital es mandatorio conocerlo ante situaciones de emergercia:

vía Aérea Ventilación y Oxigenación (B del ingles breathing= respiración) Circulación D estaDo Mental

Confirmacion Diagnóstica y gravedad de la intoxicación: Ambos aspectos son evaluados en base a la información obtenida en la anamnesis, en base a la cual se obtendrá información respecto al tipo de fármacoosustanciacomprometida,lasupuestacantidad,eltiempodeexposición,lavíadeingresoyla

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posibleasociaciónconotrassustanciascomoelalcohol.Esimportanteseñalarquelaanamnesispuede darinformaciónnoconfiableyporendellevarasubestimarlagravedaddelasituación.Lainformación obtenida del examen clínico también es relevante. Sin embargo, la ausencia de síntomas puede ser engañosa. En caso de intoxicación intencional es mandatorio la evaluación psiquiátrica urgente.

Técnicas para contrarrestar la resorción gastrointestinal: No existen estudios controlados randomizados respecto a las siguientes recomendaciones, todas se basan en consensos de expertos.

Carbón activado, como medicamento absorbente no debe ser administrado de manera rutinaria, solamente luego de sopesar las ventajas y los riesgos posibles. La administración de carbón activado en intoxicaciones debidas a alcoholes, litio o hierro no es útil debido a que la absorción de estos compuestos es mínima. El carbón activado es administrado a la dosis de 1g/kg de peso, alcanza su efecto máximo cuando es administrado dentro de la primera hora luego de la intoxicación, sin embargo no se puede excluir un posible efecto

positivocuandoesadministradomástarde,dentrodelas2primerashorasdeexposición.Las

contraindicacionesparalaadministracióndecarbónactivadosonlassiguientes:alteraciónde laconciencia,riesgodeaspiraciónodañoseneltractogastrointestinal,porejemploluegode laingestióndecáusticos.Enunmediohospitalariosepuedeadministrarelcarbónactivado vía sonda gástrica. No se debe realizar lavado gástrico con carbón activado.

El lavado gástrico no es considerado un procedimiento de rutina. Se deben tomar en cuenta factores como la gravedad de la intoxicación, la probabilidad que el lavado gástrico elimine una cantidad clínicamente importante del tóxico (lo cual entre otros depende del tiempo desde la ingestión) y los posibles riesgos del procedimiento (p.e. aspiración, trauma de esófago). Cuando se lo realiza es importante aspirar el contenido gástrico y envasarlo, ya que es una muestra importante para el análisis toxicológico.

Las prácticas de inducción del vómito, uso de catárticos y laxantes son controversiales y han caído en desuso.

Administración de un antídoto: La administración de antídotos específicos generalmente no esta recomendado en un servicio de salud de primer nivel, salvo el uso de glucosa y glucagón en casos de sobredosis con hipoglicemiantes y naloxona en intoxicaciones con derivados opioides. Un hospital debe disponer de una serie de antídotos, la lista de agentes debe ser elaborada en base a obras clásicas en toxicología clínica y de preferencia bajo el asesoramiento de los centros de toxicología.

Medicamentos para el botiquín de emergencia

No es fácil establecer cual es la composición ideal de un botiquín de emergencia. La elección depende en gran parte de la experiencia personal. Serán diferentes las exigencias de un medico cuyo consultorio se encuentre cerca de un hospital que dispone de un servicio de emergencias bien establecido que las de un medico que trabaja a gran distancia de un servicio de estas características.

En la tabla a continuación se propone una lista de medicamentos para el botiquín de emergencia de un médico de atención primaria. La lista menciona tan solo un producto de un gran número de fármacos posibles, eso por supuesto no excluye la elección de otro medicamento. Además, siempreesútilteneradisposiciónjeringuillasyagujas,uncatéterperiférico,unacámaraespaciadora e incluso una solución para perfundir.

Propuesta para la composición del maletín de emergencia de un médico de atención primaria.

AINEs

- diclofenaco amp. 75 mg/3 ml (i.m.)

Analgésico

- paracetamol vía oral

- morfina amp. 10 mg/1 ml (s.c. - i.m. - i.v.)

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Antiagregante

- ácido acetilsalicílico comprimido efervescente de +/- 300 mg

Antianginoso

- dinitrato de isosorbida, sublingual 5 mg

Antiarrítmico

- verapamil amp. 5 mg/2 ml (i.v. lenta)

- adenosina amp. 6 mg/2 ml (i.v. rápida)

Antibiótico

- ampicilina 1 g (i.m.)

- cefuroxima 750 mg (i.m. - i.v.)

Anticolinérgico

- atropina amp. 0,5 mg/ml (i.v.)

Antiemético

- metoclopramida amp. 10 mg/2 ml (i.m. - i.v.)

Antiepiléptico

- diazepam amp. 10 mg/2 ml (i.v. o rectal)

Antihistaminico H 1

- prometazina amp. 50 mg/2 ml (i.m.)

Antipsicótico

- haloperidol amp. 5 mg/1 ml (i.m.)

Ansiolítico

- benzodiazepina oral

 

- salbutamol inhalador

Broncodilatador

- bromuro de ipratropio inhalador

Corticosteroide

- metilprednisolona amp. 125 mg/2 ml (i.m. o i.v.) (de preferencia sin conservante) y compr. 32 mg

- betametasona 0,5 mg/ml

Diurético

- furosemida amp. 20 mg/2 ml (i.m. - i.v.)

Hiperglicemiante

- glucagón 1 mg/1 ml (i.m. - i.v. - s.c.)

- glucosa amp. 3 o 5 g/10 ml (i.v.)

Antagonista narcotic

- naloxona amp. 0,4 mg/1 ml (i.m. - i.v. - s.c.)

Oxitócico

- oxitocina amp. 10 UI/1 ml (i.m. – i.v. lenta)

Simpaticomimético

- epinefrina amp. 1 mg/1 ml (1/1.000)(i.m.)

Vademécum en-linea

El Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador puede ser consultado a través de su versión en- lineaenelsitiowebwww.saluddealtura/vademecum/Laversióneninternetofreceunacómoday rápidaformadebúsquedadeprincipiosactivosporsudenominacióncomúninternacionalopor su nombre comercial, conserva la estructura básica del texto impreso así como su información. Muestra de manera clara Alertas para medicamentos con potencial para producir reacciones adversasseveraseinformaciónacercadesupotencialtóxicoenembarazoylactancia.Entreotras, la versión en-linea posee la ventaja de estar continuamente en actualización, cada actualización relevante será indicada en la página web principal.

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INFORMACIÓN IMPORTANTE ACERCA DEL VADEMÉCUM

Los medicamentos en el Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador están organizados en 10 capítulos de acuerdo al sistema en el que ejercen su acción principal. Los capítulos publicados en esta segunda edición abarcan la mayoría de los medicamentos disponibles en el mercado farmacéuticodelEcuador.Sinembargo,noconstanenestapublicaciónvacunaseinmunoglobulinas, inmunomoduladores e inmunosupresores, agentes antitumorales, vitaminas y minerales y medicamentos de uso oftálmico y ótico.

Los principios activos son nombrados acorde a su Denominación Común Internacional. De cada principioactivosedetallaellaboratoriofabricante,formafarmacéutica,concentración,preciounitarioy su pertenencia o no al Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos, séptima edición.

Losmedicamentoshansidoordenosdeacuerdoadoscriterios:presenciaenelmercadodeunoo más genéricos, los cuales son ubicados en primer lugar y; el coste, de menor a mayor. Ejemplo:

Indometacina

Posología 75 a 150mg diarios.

INDOMETACINA (Genfar) Genérico

comprimido

25 mg

$0.03 CNMN7ma

INDOCID (Merck Sharp) Comercial

comprimido

25mg

$0.11

supositorio

100mg

$0.31

Como se observa en este ejemplo, la pertenencia al Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos

(CNMB7ma)resaltaúnicamenteenlosmedicamentoscondenominacióngenérica;siunprincipio

activosoloestadisponibleconnombrecomercial;entoncesenesecaso,supertenenciaalCNMB es señalada.

Los precios unitarios de los medicamentos se obtuvieron en su mayoría del acuerdo nacional de precios para medicamentos de consumo humano; sin embargo, de algunos medicamentos no fue posible obtener el precio desde la base mencionada. En estos casos los precios se obtuvieron desdeotrasfuentes.Paraalertarallectorsobrelautilizacióndeunafuentediferentelosprecioshan sido escritos con negrita y cursiva cuando la fuente fue una revista especializada en precios, solo con negrita cuando el propio laboratorio otorgó el precio y solo con cursiva cuando el precio fue logradodirectamenteenunafarmacia(muypocoscasos). Todoslospreciosquenoestánescritos con estas particularidades, pertenecen a la base oficial. En el caso de la publicación impresa esta distinción no es posible, únicamente en las versiones virtuales (en - linea y CD Rom)

Con el fin de optimizar el espacio y la lectura, la presentación en el vademécum de ciertos medicamentos ha sido modificada y resumida. Ejemplo:

Amlodipina

Posología HTA y angina de pecho, 5 a 10 mg/día en una sola dosis

Comprimido 5mg

GENéRICO: CNMN7ma

Kronos, Rocnarf, Magma, Genfar, Mk, Nifa, Laproff, Merck (NOMBRES DE LABORATORIOS)

$0.18

$0.11

COMERCIAL:

$0.19

$0.83

Amlibon, Nordipax, Goritel, Vasotop, Amlosyn, Raserpidin, Ampliron, Vasonorm, Vasodil, Vasocal, Noloten, Amlor, Norvasc (NOMBRES COMERCIALES)

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En esta presentación modificada se observa los medicamentos acorde a la forma farmacéutica, luego se presenta un rango precios, el menor y el mayor dentro del grupo de los genéricos, igual trato reciben las presentaciones comerciales. El precio menor corresponde al primer laboratorio de la lista y el mayor, al último. Lo mismo ocurre con los nombres comerciales.

Entressubgruposdemedicamentosnosepresentanlosprecios:antituberculosos,antimaláricos

yantirretrovirales.EstosmedicamentosformanpartedeprogramasnacionalesdelMinisteriode Salud Pública que proveen medicamentos de forma gratuita.

Para ciertos principios activos reportados como posibles causantes de reacciones adversas severas

y que han motivado retiros de mercados internacionales ha sido creada la sección Alerta, la cual

indica rápidamente sobre este riesgo a los profesionales.Todas las alertas están sustentadas en base

a documentación emitida por agencias reguladoras. Más información puede ser solicitada a info@ esemf.org

Con el fin de ubicar rápidamente un medicamento, genérico o comercial, se han previsto dos herramientas de búsqueda dentro de la publicación impresa: la primera comprende una tabla de contenidos que permite ubicar al medicamento a través del sistema orgánico en el que éste ejerce su acción, o por medio de su grupo farmacológico. La segunda herramienta es un índice al final de la publicación que permite ubicar un medicamento por su denominación común internacional (genérico) o nombre comercial. Los medicamentos en este índice están ubicados en orden alfabético y se resalta en negrita los genéricos.

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MEDICAMENTOS EN INSUFICIENCIA CARDíACA

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1. Sistema Cardiovascular

1.1Medicamentos en insuficiencia cardíaca

1.2 Antianginosos

1.3 Antiarrítmicos

1.4 Antihipertensivos

1.5 Diuréticos

1.6 Fármacos para el tratamiento de hipotensión

1.7 Hipolipemiantes

1.8 Antiagregantes plaquetarios

1.9 Anticoagulantes

1.10 Antihemorrágicos

1.1 Medicamentos en insuficiencia cardíaca

Se utiliza los siguientes grupos terapéuticos en el tratamiento de la insu- ficiencia cardíaca:

-Diuréticos (ver 1.5) -Nitratos (ver 1.2.1) -Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ver 1.4.3) -Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ver 1.4.4) -Beta-bloqueadores (ver 1.4.1) -Glucósidos digitálicos

-Los síntomas producidos por la retención hidrosalina pueden con- trolarse con diuréticos. Estos deben ser utilizados a la dosis terapéu- tica más eficaz posible; con este fin, puede ser útil pesar regularmen- te al paciente. -En insuficiencia cardíaca crónica, el objetivo de la terapia con medi- camentos es mejorar la calidad y esperanza de vida de los pacientes con esta dolencia. La administración de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina en asociación a un beta-bloqueador son medidas muy valiosas para lograr este objetivo. En aquellos pa- cientes con insuficiencia cardíaca grave (NyHA 3-4) también puede asociarse espironolactona, diurético antagonista de la aldosterona. Los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) no es- tán indicados a menos que los IECAs no se toleren (p.e. debido a tos). En aquellos pacientes tratados con un IECA o un ARA II, en asociación a la espironolactona, se recomienda seguir de cerca la función renal y la concentración sérica de potasio. -La utilidad de los derivados de los nitratos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica no es clara. -Los glucósidos digitálicos no han probado reducir la mortalidad en estos pacientes.

18

MEDICAMENTOS EN INSUFICIENCIA CARDíACA

1.1.1 GluCOSIDOS DIGITAlICOS

Indicaciones -En caso de fibrilación auricular para disminuir la frecuencia ven- tricular. -De uso limitado en el tratamiento de insuficiencia cardíaca. -Es probable que la metildigoxi- na tenga similares características, efectos adversos e interacciones que digoxina; sin embargo, el he- cho de poseer mayor experiencia en el uso de digoxina vuelve injus- tificable su uso.

Contraindicaciones -Bloqueo Auriculo-Ventricular (A-V) sobre todo grado II y III. -Miocardiopatía obstructiva. -Síndrome de Wolff Parkinson White.

Efectos Adversos -Nausea y otras molestias gastroin- testinales. -Arritmias (extrasístoles ventricula- res, taquicardia auricular con blo- queo de la conducción A-V.). -Síntomasneurológicos (entre otros cansancio y trastornos visuales). -El riesgo de efectos adversos se incrementa cuando simultánea- mente existe hipokalemia induci- da por diuréticos.

Interacciones -Resorción disminuida con la ad- ministración simultanea de antiá- cidos, secuestradores de ácidos biliares y caolín. -Sensibilidad aumentada por fár- macos que disminuyen los niveles

séricos de potasio (diuréticos, cor- ticosteroides). -Aumento de las concentraciones plasmáticas con la administración simultanea de quinidina, verapa- mil y amiodarona.

Cuidados Especiales -La resorción de digoxina es incom- pleta y variable. Es posible atribuir estas diferencias a la presentación galénica o a las interacciones. -El umbral terapéutico es muy es- trecho. Es indicado medir los nive- les séricos de digoxina (rango de normalidad entre 1 y 2 ng/ml e in- cluso menos en adultos mayores). -Se debe tomar en cuenta la fun- ción renal del paciente antes y durante el tratamiento con glucó- sidos cardiacos. -En el caso de intoxicación digitá- lica severa puede ser necesario la administración de anticuerpos an- tidigoxina.

Digoxina

Posología -Dosis de mantenimiento con fun- ción renal normal: 0,25 mg por día. -Dosis de carga (excepcionalmente):

0,75 mg por día durante tres días. -Se debe disminuir estas dosis en caso de insuficiencia renal.

LANICOR (Roche) Comercial

comprimido

0.25mg

$0.04 CNMB7ma

Metildigoxina LANITOP (Roche) Comercial

comprimido

0.10mg

$0.03

ANTIANGINOSOS

19

1.2. Antianginosos

Se utilizan como antianginosos:

-Nitratos -Beta bloqueadores (Ver 1.4.1.) -Bloqueadores de los canales de calcio (Ver 1.4.2.)

Introducción -En caso de episodios agudos de angina se administra nitratos vía su- blingual. -Para la terapia de mantenimiento se utiliza en primer lugar Beta blo- queadores; sin embargo, nitratos y antagonistas de los canales de calcio son también pueden ser utilizados. -Los antianginosos no necesariamente poseen influencia sobre el pro- nóstico (morbi-mortalidad) en afecciones coronarias estables, excepto los Beta bloqueadores que en asociación con el ácido acetilsalicílico y las estatinas poseen rol terapéutico en la prevención secundaria de infarto de miocardio. -Los pacientes que sufren de angina inestable deben ser monitorizados continuamente; los beta-bloqueadores, nitratos, el ácido acetilsalicílico y la heparina forman parte del tratamiento estándar. Los antagonistas de los receptores de la glicoproteína IIb/IIIa y las tienopiridinas son igual- mente utilizados.

1.2.1 NITRATOS

Indicaciones -Angina de pecho. -Insuficiencia ventricular izquierda. -Crisis hipertensivas.

Contraindicaciones -Hipotensión y shock. -Infarto de ventrículo derecho (ries- go de deterioro hemodinámico).

Efectos Adversos -Cefalea, sobretodo al inicio del tratamiento. -Hipotensión, especialmente ortostática.

Embarazo y lactancia -No se conocen datos al respecto; sin embargo, la mayoría de fabri- cantes recomiendan no utilizarlos, a no ser que el beneficio potencial supere el riesgo.

Interacciones -Riesgo de hipotensión con la ad-

ministración conjunta de otros antihipertensivos, alcohol o inhi- bidores de la 5-fosfodiesterasa:

sildenafil, tadalafil.

Cuidados Especiales -Se debe aconsejar la administra- ción de nitratos sublinguales en posición sentada o acostada ya que en dosis altas, pueden produ- cir hipotensión, síncope y taqui- cardia. -El uso crónico de este tipo de compuestos puede disminuir su efectividad, sobre todo al con- sumir altas concentraciones por largo tiempo, como sucede con los nitratos de acción prolongada en preparados orales y cutáneos. Se debe suspender momentánea- mente la administración de los mismos, alternativas son no con- sumir la dosis nocturna o quitar el parche durante algún tiempo cada 24 horas. -Ninguno de los parches que tiene como base a los nitratos pueden

20

ANTIANGINOSOS

ser cortados en una o más partes, a menos que el fabricante expresa- mente lo permita.

Nitroglicerina NITROGLICERINA (Abbott) Genérico

solución inyectable10ml 5mg/ml

$8.19 CNMB7ma

NITROGLICERINA (Medisumi) Genérico

solución inyectable10 ml 5mg/ml

$10.51 CNMB7ma

NITRODERM TTS-5 (Novartis) Comercial

parche

5mg

$1.86

NITRONALSPRAY (Roemmers) Comercial

spray sublingual

0.40mg

$28.33

Mononitrato de Isosorbide

Posología. Inicialmente 40 mg diarios divididos en 2 tomas (10 mg/día en aquellos que no han sido tratados previamen- te con nitratos). Max. 120 mg /día.

MONONITRATO

DE

ISOSORBIDE

(Genfar) Genérico

comprimido

20mg

$0.19 CNMB7ma

MONOBIDE (Rowe) Comercial

comprimido

20mg

$0.38

comprimido

40mg

$0.59 CNMB7ma

MEDOCOR (Roemmers) Comercial

comprimido

20mg

$0.46

ELANTAN (Grupo Farma) Comercial

comprimido

20mg

$0.63

MONOBIDE AP (Rowe) Comercial

comprimido

60mg

$0.69

ELANTAN

LONG

(Grupo

Farma)

Comercial

comprimido

50mg

$1.30

1.2.2 OTROS FáRMACOS uTIlIZA- DOS EN ANGINA PECTORIS

Trimetazidina

Introducción -Trimetazidina es un fármaco an- tianginoso que muestra un efecto protector sobre la estructura y las funciones del miocardio frente a los efectos de la hipoxia, la isque- mia o las perturbaciones metabó- licas que deriven de ellas. -En los casos en que los fármacos de primera línea no pueden controlar la angina, la trimetazidina puede

aliviarla de manera efectiva y segura. Sin embargo, sus efectos sobre los eventos cardiovasculares y la cali- dad de vida son inciertos. -Estudios han demostrado que en angina de esfuerzo, la trime- tazidina mejora la capacidad del esfuerzo (trabajo total y duración del esfuerzo medidos en bicicleta ergométrica). En consecuencia, la trimetazidina disminuye la fre- cuencia de las crisis anginosas y el consumo de nitratos.

Indicaciones -Trimetazidina está indicada en el tratamiento de la angina pectoris, angina de esfuerzo, secuelas de in- farto, vértigos y acúfenos debidos a síndrome vestibular. -En pacientes con miocardiopatías graves de origen isquémico y so- metidos a un tratamiento digitalo- diurético, la trimetazidina dismi- nuye el volumen cardíaco, mejora la fracción de eyección y reduce la disnea.

Posología. 20 mg dos a tres veces al día. Adminis- trar en el momento de las comidas. El tratamiento se debe prolongar por lo menos dos meses.

VASTAREL (Servier) Comercial

comprimido tableta de liberación retardada

20mg $0.33

$0.48

35mg

ANTIARRíTMICOS

21

1.3. Antiarrítmicos

Introducción -La mayoría de las arritmias no necesitan tratamiento farmacológico, sal- vo cuando provocan importante deterioro de la función circulatoria o se trate de arritmias sintomáticas. Con diversos antiarrítmicos se ha obser- vado incremento de la mortalidad en estudios de larga duración. -La utilización de antiarrítmicos en arritmias supraventriculares se limi-

ta, en la mayoría de las ocasiones, al tratamiento de fibrilación auricular

y supresión medicamentosa rápida de arritmias supraventriculares pa-

roxísticas (a menudo con la administración intravenosa de adenosina o

verapamilo) cuando la estimulación vagal fracasa. Las extrasístoles auri- culares aisladas generalmente no necesitan tratamiento. La taquicardia paroxística por reentrada puede ser tratada mediante ablación. Para el tratamiento de fibrilación auricular, en ocasiones se puede utilizar glu- cósidos digitálicos con el fin de enlentecer el ritmo cardíaco en reposo

o cuando el paciente concomitantemente tiene insuficiencia cardíaca

congestiva; sin embargo, se prefiere la utilización de Beta bloqueadores, diltiazem o verapamilo -En arritmias ventriculares que comprometen la vida del paciente como

la taquicardia ventricular, los antiarrítmicos solamente cumplen una fun-

ción coadyuvante. Las extrasístoles ventriculares asintomáticas normal- mente no ameritan tratamiento. -Se indica anticoagulación especialmente en adultos mayores y en aque- llos con patología valvular o miocárdica concomitante. Pacientes más jóvenes con fibrilación auricular y sin otra patología cardíaca, probable- mente no necesitan anticoagulación. El ácido acetilsalicílico es menos efectivo que warfarina en la prevención de embolos, pero puede ser apropiado su uso si no existen otros factores de riesgo para enfermedad cerebro-vascular de tipo isquémico. -La posología y la elección del antiarrítmico depende entre otras cosas del tipo de arritmia, de la función cardíaca y a veces de la función hepáti- ca o renal. Rara vez es necesario adaptar la dosis según las concentracio- nes plasmáticas del fármaco. -Los antiarrítmicos se pueden clasificar clínicamente en:

-Antiarrítmicos supraventriculares -Antiarrítmicos para arritmias ventriculares y supraventriculares -Antiarrítmicos ventriculares -La clasificación de Vaughan Williams clasifica a los medicamentos en cua- tro clases en función del comportamiento eléctrico de las células miocardi- cas durante el periodo de acción del fármaco. Esta clasificación tiene poca trascendencia clínica.

1.3.1 ANTIARRÍTMICOS SuPRA- VENTRICulARES

-Adenosina es el tratamiento de elección para el manejo de taqui- cardia supraventricular paroxísti- ca. Adenosina no es comercializa- da en Ecuador.

-Verapamilo puede ser utilizado para arritmias supraventriculares. Es analizado conjuntamente con los otros bloqueadores de los ca- nales de calcio en la sección 1.4.2.

22

ANTIARRíTMICOS

1.3.2. ANTIARRÍTMICOS PARA ARRITMIAS VENTRICu- lARES y SuPRAVENTRI- CulARES

Amiodarona y la mayoría de los Beta bloqueadores son clasifica- dos es esta sección. Los Beta blo- queadores son tratados en 1.4.1.

Amiodarona

Indicaciones -Fibrilación y flutter auricular. -Fibrilación ventricular -Taquicardias ventriculares -Taquiarritmias asociadas con el síndrome de Wolff Parkinson White.

Efectos Adversos -Trastornos funcionales de la glán- dula tiroides. -Microdepósitos corneales (rever- sible). -Bradicardia. -Toxicidad hepática. -Trastornos pulmonares intersti- ciales. -Neuritis. -Fotosensibilidad y pigmentación. -El riesgo de “Torsade de pointes” es mínimo -Flebitis periférica en administra- ción intravenosa.

Contraindicaciones -Bradicardia sinusal -Trastornos de la glándula tiroides -Evitar la administración intrave- nosa en falla respiratoria grave, colapso circulatorio, hipotensión severa. -Evitar bolo intravenoso en insufi- ciencia cardíaca congestiva

Embarazo -Amiodarona esta contraindica du- rante todo el embarazo y se debe interrumpir el tratamiento varios meses antes de la concepción. En el recién nacido puede ocasionar hipotiroidismo y bradicardia.

Interacciones -Elevación de las concentraciones plasmáticas de digoxina. -Potencializa el efecto de anticoa- gulantes derivados de la cumarina. -Amiodarona es un sustrato de CyP3A4, con la posibilidad de inte- racciones con los inhibidores e in- ductores de esta enzima (ver tabla Isoenzimas del complejo citocro- mo P450 en la Introducción)

Cuidados Especiales -Monitoreo de la función de la glán- dula tiroides (cada 6 meses). -Control oftalmológico anual. -Protección de la piel contra los rayos UV. -Amiodarona se elimina lentamente luego de suspender su uso.

Posología. Vía oral: La primera semana hasta 600 mg/día, la segunda semana 400 mg/ día, después 200 mg/día para mante- nimiento. Vía intravenosa, infusión: a través de vía central administrar 5 mg/kg en 5 a 120 minutos con monitorización elec- trocardiográfica continua, se puede continuar administración según res- puesta, max. 1.2 gr en 24 horas. Vía intravenosa, bolo: 300 mg diluidos en 20-30 ml de dextrosa en agua al 5%, administrar en mínimo 3 minu- tos.

AMIODARONA (Mk) Genérico

comprimido

200mg

$0.26 CNMB7ma

AMIODARONA (La Sante) Genérico

comprimido

200mg

$0.32

CNMB7ma

RITMOCARDIL (Bagó) Comercial

comprimido

200mg

$0.37

ATLANSIL (Roemmers) Comercial

comprimido

200mg

$0.59

solución inyectable

3ml 150mg

$2.66 CNMB7ma

CORDARONE (Sanofi) Comercial

comprimido

200mg

$0.97

solución inyectable

3ml 150mg

$2.69 CNMB7ma

ANTIARRíTMICOS

23

1.3.3. ANTIARRÍTMICOS VENTRICulARES

lidocaína

Indicaciones -Arrítmias ventriculares, especial- mente luego de infarto de miocar- dio. -Anestesia local (ver 9.2.)

Efectos Adversos -Vértigo y parestesias particular- mente si la administración I.V. ha sido muy rápida. -Efectos sobre el sistema nervioso que incluye confusión, depresión respiratoria y convulsiones. -Hipotensión y bradicardia. -Se ha reportado reacciones de hi- persensibilidad.

Contraindicaciones -Alteraciones sino-atriales. -Todos los grados de bloqueo auri- culo-ventricular -Depresión miocárdica severa -Porfiria

Cuidados Especiales -Disminuir la dosis en pacientes con insuficiencia cardíaca conges- tiva y luego de cirugía cardíaca. -La lidocaína luego de la adminis- tración I.V. en bolo tiene un corta duración de efecto (15 o 20 minu- tos); si la infusión intravenosa no esta lista se puede volver a admi- nistrar en forma de bolo una o dos ocasiones más, con una diferencia no mayor a 10 minutos entre ad- ministraciones. -La administración de lidocaína re- quiere monitorización electrocar- diográfica continua.

Posología. Vía intravenosa, bolo: 100 mg adminis- trados en pocos minutos seguido de infusión a razón de 4 mg/minuto por 30 minutos, 2 mg/minuto las siguien- tes 2 horas; luego 1 mg/minuto o me- nos si la administración se prolonga durante 24 horas

24

ANTIHIPERTENSIVOS

1.4. Antihipertensivos

Se utiliza los siguientes fármacos para el tratamiento de hipertensión ar- terial (HTA):

-Diuréticos (ver 1.5.) -Beta bloqueadores. -Antagonistas de los canales de calcio. -Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) -Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII). -Vasodilatadores -Bloqueadores adrenérgicos. -Antihipertensivos centrales.

Las combinaciones a dosis fijas son mencionadas al final de este capítulo.

Introducción -La HTA es uno de los principales factores de riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular, cerebrovascular y renal. El manejo de la HTA se enmarca

en la valoración global del riesgo cardiovascular individual del paciente.

El riesgo cardiovascular individual se determina acorde a los criterios eu-

ropeos SCORE, los norteamericanos de Framingham o las tablas de valo- ración de riesgo cardiovascular de la OMS para cada región del planeta. Cuando el paciente presenta alto riesgo cardiovascular, el tratamiento antihipertensivo debe ser enérgico y acompañarse de intervenciones so- bre factores de riesgo como hiperlipidemia, diabetes, hábito tabáquico, sobrepeso u obesidad, etc. -Se debe excluir HTA secundaria, especialmente en casos de aparición súbita o cuando el tratamiento instaurado no ha sido efectivo. -En pacientes con riesgo cardiovascular global bajo, se iniciará el trata- miento farmacológico solamente cuando la PA sistólica se encuentre so- bre 140 mm Hg y la PA diastólica sobre de 90 mm Hg, siempre después de haber aplicado modificaciones en el estilo de vida y de repetidas me-

diciones de la PA (durante varios meses). Se utiliza valores de corte para hipertensión de 135 mm Hg / 85 mm Hg para monitorización ambulatoria

y 120 mm Hg / 70 mm Hg para medición nocturna.

-Cuando el diagnóstico de HTA es definitivo, se debe iniciar procurando modificaciones en el estilo de vida que pueden efectivamente reducir las

cifras de tensión arterial y modificar el riesgo cardiovascular; entre otras,

la reducción moderada de peso, ejercicio prudente y regular, abandono

del hábito de fumar, limitación en el consumo de alcohol, disminución de

la

ingesta de grasas saturadas, aumento de la ingesta de frutas y verduras

y,

restricción moderada del consumo de sal.

-La decisión de instaurar un tratamiento farmacológico dependerá de cuan importante es la elevación de la tensión arterial así como del riesgo cardiovascular del paciente, la presencia o no de afectación orgánica, p.e. nefropatía, retinopatía, hipertrofía ventricular izquierda; y comorbilida- des, p.e. diabetes tipo II. En aquellos pacientes con riesgo C-V elevado o cifras tensionales muy altas, se debe iniciar inmediatamente tratamiento farmacológico conjuntamente con modificaciones del estilo de vida. -Cinco clases de antihipertensivos reducen la morbilidad y/o mortalidad en pacientes con HTA, estos son: diuréticos, beta bloqueadores, inhibi-

ANTIHIPERTENSIVOS

25

dores de la enzima convertidora de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina II y antagonistas del calcio. -En la mayoría de los pacientes se debe iniciar tratamiento antihiperten- sivo con un diurético tiazídico o un derivado en bajas concentraciones. Ciertas características de algunos pacientes obligan a administrar otra clase de medicamentos desde el inicio del tratamiento farmacológico, p.e. un Beta bloqueador en pacientes que sufrieron previamente un in- farto de miocardio o un IECA cuando simultáneamente hay insuficien- cia cardíaca, infarto de miocardio, disfunción del ventrículo izquierdo y micro o macroalbuminuria. Se administra ARAII cuando el uso de IECA provoca tos seca e irritante. -En determinadas ocasiones es necesario prescribir varios antihipertensi- vos para llegar a una reducción satisfactoria de la PA. -En pacientes mayores de 60 años es útil un tratamiento antihiperten- sivo, incluso en HTA sistólica aislada, en este caso es importante evitar una reducción rápida de la PA la cual podría provocar disminución en la perfusión de órganos vitales. -Normalmente se reduce la PA sistólica a 140 mm Hg y la PA diastólica a 85 o 90 mm Hg. El objetivo puede ser aún mas bajo en pacientes con diabetes y en aquellos con insuficiencia renal. -No esta claro si los trastornos lipídicos, provocados por ciertos antihiper- tensivos, implican a largo plazo mayor riesgo para el paciente con HTA.

Efectos Adversos -El efecto adverso de todos los antihipertensivos (especialmente de los beta bloqueadores alfa adrenérgicos) es la disminución excesiva de la PA, pudiendo presentar hipotensión ortostática. -Se debe tomar en cuenta en pacientes adultos mayores la posibilidad de hipoperfusión cerebral, renal y coronaria, y se debe evitar de cualquier manera una disminución marcada y rápida de presión a estos niveles.

Interacciones -La disminución excesiva de la PA, sobre todo ortostática, es un problema real en todo tratamiento antihipertensivo y puede empeorar al combinar varios antihipertensivos o al asociar nitratos. -Los antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) pueden disminuir el efecto de la mayoría de los fármacos antihipertensivos.

1.4.1 BETA BlOQuEADORES

Introducción Algunas propiedades de los Beta bloqueadores pueden ser impor- tantes desde el punto de vista clínico, entre ellas su cardioselecti- vidad (selectividad beta 1), la acti- vidad simpaticomimética intrínse- ca, su característica hidrofílica y el poder vasodilatador (p.e. a través del bloqueo de receptores Alfa). -Son cardioselectivos: atenolol, bi- soprolol, metoprolol.

-Poseen actividad simpaticomimé- tica intrínseca: acebutolol, carteo- lol, celiprolol, pindolol; ninguno disponible en Ecuador. -Son hidrófilos: atenolol. -Poseen la característica de produ- cir vasodilatación: carvedilol.

Indicaciones -Hipertensión: a dosis equivalen- tes probablemente todos los beta bloqueadores poseen el mismo efecto antihipertensivo. El efecto protector para enfermedad cere-

26

ANTIHIPERTENSIVOS

bro vascular ha sido cuestionado recientemente, sobretodo para el principio activo atenolol. -Angina de pecho: Los Beta blo- queadores son, en la mayoría de casos, el tratamiento de base. El efecto terapéutico que se logra es similar para todos. -Prevención secundaria de infarto de miocardio: metoprolol, propra- nolol. -Enlentecimiento de la frecuencia cardíaca en taquicardia sinusal y fibrilación auricular. -Insuficiencia cardíaca crónica y estable: Se utiliza bisoprolol, car- vedilol, metoprolol a dosis bajas, con aumento progresivo de las concentraciones. -Hipertiroidismo: tratamiento adyu- vante, especialmente propranolol. -Temblor idiopático, fobia social (propranolol). -Migraña: profilaxis (propranolol y metoprolol). -Varices esofágicas: prevención de hemorragias. -Glaucoma: tratamiento local.

Contraindicaciones -Bloqueo auriculoventricular de 2do. y 3er. grado. -Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), sobre todo para Beta bloqueadores no cardioselectivos. -Bradicardia sinusal.

Efectos Adversos -Bradicardia sinusal (menos mar- cado con Beta bloqueadores con una actividad simpaticomimética intrínseca). -Bloqueo auriculoventricular. -Insuficiencia cardíaca. -Fatiga y disminución de la capaci- dad de esfuerzo. -Crisis asmática en pacientes con antecedentes de broncoespasmo (menos frecuente, pero no ausen- te, con el uso de beta bloqueado- res cardioselectivos).

-Extremidades frías, problemas de erección. -Elevación del colesterol-VLDL y disminución del colesterol-HDL con algunos Beta bloqueadores, no esta clara su relevancia clínica. -Aumento de la resistencia a insu- lina. -Síntomas centrales (trastornos del sueño, pesadillas, depresión, etc), sobre todo con Beta bloqueadores lipofílicos. -Pueden empeorar el curso de una reacción anafiláctica y de esta manera contrarrestar el efecto de epinefrina. -Exacerbaciones de psoriasis.

Embarazo -los beta bloqueadores pueden provocar retardo del crecimien- to intrauterino y aumentar el riesgo de bradicardia e hipoglu- cemia en el recién nacido.

Interacciones -Ver las interacciones generales de todos los antihipertensivos en 1.4. -La combinación con verapamilo potencializa los efectos adversos de los Beta bloqueadores (bradi- cardia, riesgo de bloqueo A-V y disminución de la contractilidad miocárdica). Diltiazem posee la misma potencialidad pero en menor medida. Verapamilo in- travenoso es contraindicado en pacientes que utilizan beta blo- queadores debido a riesgo de colapso cardiovascular. -Los Beta bloqueadores pueden agravar los episodios de hipoglu- cemia durante el tratamiento con fármacos antidiabéticos. -Contrarrestan el efecto de Beta miméticos en asma y EPOC, espe- cialmente los Beta bloqueadores no selectivos. -Los Beta bloqueadores pueden inhibir la respuesta a epinefrina administrada en casos de una re- acción anafiláctica.

ANTIHIPERTENSIVOS

27

Cuidados Especiales -Cuando se decide descontinuar el tratamiento con un Beta blo- queador a un paciente coronario, es necesario disminuir la dosis de manera gradual, al igual que la actividad física; el retiro brusco po- dría provocar crisis severas de an- gina de pecho e incluso infarto de miocardio con todas las complica- ciones resultantes, p.e. fibrilación ventricular. -Cuando se administra Beta blo- queadores hidrófilos en pacientes con insuficiencia renal es necesa- rio reducir las dosis.

Atenolol

Posología. -HTA, angina de pecho y arritmias: 50 a 100 mg/día en una o dos adminis- traciones.

ATENOLOL (Kronos) Genérico

comprimido

50mg

$0.08

CNMB7ma

comprimido

100mg

$0.15

CNMB7ma

ATENOLOL (Teuto) Genérico

comprimido

50mg

$0.11 CNMB7ma

comprimido

100mg

$0.15 CNMB7ma

ATENOLOL (Espinosa) Genérico

Bisoprolol

Posología. -HTA y angina de pecho: 5 a 10 mg/día divididos en 1 ó 2 administraciones. -Insuficiencia cardíaca: 1.25 mg en dosis única diaria durante una sema- na, aumentar paulatinamante hasta 10 mg/día en administración única.

CORENTEL (Roemmers) Comercial

comprimido

5mg

$0.58

comprimido

10mg

$0.83

CONCOR (Merck) Comercial

comprimido

1.25mg

$0.25

comprimido

2.5mg

$0.41

comprimido

5mg

$0.62

comprimido

10mg

$0.84

Carvedilol

Posología. -HTA y angina de pecho: 25 a 50 mg día en 1 o 2 administraciones. -Insuficiencia cardíaca: 6,25 mg/día en 2 administraciones durante 2 semanas, después aumentar len- tamente hasta 50 mg/día en 1 o 2 administraciones.

CARVEDILOL (Neira) Genérico

comprimido

6.25mg

$0.28 CNMB7ma

comprimido

12.5mg

$0.35

comprimido

25mg

$0.58 CNMB7ma

comprimido

100mg

$0.11 CNMB7ma

DILATREND (Roche) Comercial

comprimido

50mg

$0.18 CNMB7ma

 

comprimido

6.25mg

$0.24

ATENOLOL (Ecuaquimica) Genérico

comprimido

12.5mg

$0.32

comprimido

50mg

$0.20 CNMB7ma

comprimido

25mg

$0.65

comprimido

100mg

$0.35 CNMB7ma

ATENOLOL (Merck) Genérico

CARVESS (Biocross) Comercial

comprimido

6.25mg

$0.28

comprimido

50mg

$0.28 CNMB7ma

comprimido

12.5mg

$0.38

comprimido

100mg

$0.50 CNMB7ma

ATENOLOL (Mk) Genérico

BETAPLEX (Recalcine) Comercial

comprimido

6.25mg

$0.28

comprimido

100mg

$0.62 CNMB7ma

comprimido

12.5mg

$0.35

ATENOLOL (Magma) Genérico

comprimido

25mg

$0.64

comprimido

100mg

$0.73 CNMB7ma

DUALTEN (Saval) Comercial

PLENACOR (Bagó) Comercial

comprimido

6.25mg

$0.29

comprimido

12.5mg

$0.38

comprimido

50mg

$0.27

comprimido

25mg

$0.83

comprimido

100mg

$0.58

TENORMIN (Life) Comercial

comprimido

50mg

$0.30

comprimido

100mg

$0.57

CLIARVAS (Biliarda) Comercial

comprimido

12.5mg

$0.30

comprimido

25mg

$0.59

comprimido

6.25mg

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28

ANTIHIPERTENSIVOS

HYPOTEN (Rocnarf) Comercial

comprimido

12.5mg

$0.30

comprimido

25mg

$0.50

CARVEDIL (Bagó) Comercial

comprimido

6.25mg

$0.44

comprimido

12.5mg

$0.54

comprimido

25mg

$0.76

RASERBLOC (Raser) Comercial

comprimido

25mg

$0.50

Metoprolol

METOPROLOL MK (Mk) Genérico

comprimido

50mg

$0.26

comprimido

100mg

$0.28

METOPROLOL (Merck) Genérico

comprimido

50mg

$0.28

comprimido

100mg

$0.30

BETALOC ZOK (Astra) Comercial

comprimido

50mg

$0.25

comprimido

100mg

$0.45

Propanolol

Posología. -HTA, angina de pecho y arritmias: 80 a 240 mg/día en 2 a 4 administracio- nes. -Prevención secundaria de infarto de miocardio, 160 a 240 mg/día en 3 o 4 administraciones.

PROPANOLOL APO (Apotex) Genérico

comprimido

80mg

$0.01 CNMB7ma

PROPANOLOL (Grufar) Genérico

comprimido

40mg

$0.02 CNMB7ma

comprimido

80mg

$0.03 CNMB7ma

PROPANOLOL (Hospimed) Genérico

comprimido

80mg

$0.03 CNMB7ma

comprimido

40mg

$0.05 CNMB7ma

PROPANOLOL (Simed) Genérico

comprimido

40mg

$0.07 CNMB7ma

PROPANOLOL (Laproff) Genérico

comprimido

40mg

$0.08 CNMB7ma

INDERAL (Astra) Comercial

comprimido

10mg

$0.02

comprimido

40mg

$0.02

comprimido

80mg

$0.03

1.4.2 BlOQuEADORES DE lOS CANAlES DE CAlCIO

Introducción -Los bloqueadores de los canales de calcio inhiben el ingreso de éste a las células, sobre todo a las del sistema cardiovascular, sin em- bargo entre si tienen efectos bas- tante diferentes. -Las dihidropiridinas son potentes vasodilatadores, poseen menos efectos sobre el corazón (al contrario, pueden producir taquicardia refleja, especialmente cuando la hipoten- sión se produce muy rápidamente). No se indicada el uso de dihidropiri- dinas cuyo efecto dura muy poco o aquellas que no se usen mediante preparados de liberación prolonga- da (ver Efectos adversos). -Verapamilo inhibe la frecuencia, la contractilidad y la conducción

cardíaca como también la contrac- ción del músculo liso vascular. -Diltiazem posee efectos interme- dios entre las dihidropiridinas y verapamilo.

Indicaciones -Hipertensión arterial (HTA). -Angina de pecho estable y va- soespástica. -Taquicardia ventricular: verapamil intravenoso. -Síndrome de Raynaud: nifedipina. -Prevención de secuelas isquémi- cas en casos de hemorragia suba- racnoidea: nimodipina. -Enlentecimiento de la frecuencia cardíaca en taquicardia sinusal o fi- brilación auricular cuando los Beta bloqueadores están contraindica- dos: verapamilo y diltiazem. -Nifedipina tiene efecto tocolítico. También es utilizada para el con- trol de cifras tensionales en crisis hipertensivas del embarazo.

Contraindicaciones -Angina inestable, fase aguda de infarto de miocardio.

ANTIHIPERTENSIVOS

29

-Bloqueo auriculo-ventricular de II y III grado (verapamilo y diltiazem) -Insuficiencia cardíaca, especial- mente verapamilo y diltiazem. -Verapamilo intravenoso esta contraindicado en pacientes que reciben tratamiento con Beta bloqueadores, en taqui- cardias reciprocas al síndrome de Wolff Parkinson White y en taquicardias ventriculares por el riesgo de colapso cardiovascu- lar y shock.

Efectos Adversos -Vasodilatación periférica: cefa- lea, edema de tobillo, sudoración, hipotensión y taquicardia refleja (sobre todo con dihidropiridinas de efecto corto). -La caída brusca de la tensión arte- rial provocada por el uso de nife- dipina de liberación normal puede provocar isquemia cerebral y car- díaca. La administración sublin- gual de nifedipina debe evitarse. -Disminución marcada de la con- tractilidad y frecuencia cardíaca, especialmente con verapamilo. -Hiperplasia gingival. -Constipación (sobre todo con ve- rapamilo). -Ciertos bloqueadores de los ca- nales de calcio podrían provocar cambios bioquímicos reversibles en los espermatozoides. -Se han reportado casos de obs- trucción intestinal con la adminis- tración de Adalat Oros®.

Interacciones -Correspondientes a los antihiper- tensivos (Ver 1.4.). -Al combinarse con verapamilo potencializan los efectos adversos de los beta bloqueadores (bradi- cardia, riesgo de bloqueo A-V y disminución de la contractilidad miocárdica) y en menor medida con diltiazem. Verapamilo intrave- noso es contraindicado en pacien- tes que utilizan Beta bloqueadores

debido al riesgo de colapso cardio- vascular. -Elevación de la concentración plasmática de digoxina con la in- gesta simultánea de verapamilo y posiblemente de otros bloquea- dores de los canales de calcio. -Verapamilo y diltiazem inhiben el CyP3A4, lo cual puede provocar elevación en las concentraciones plasmáticas de carbamazepina, ciclosporina, quinidina, teofilina, entre otras. -La disponibilidad biológica de la mayoría de los bloqueadores del Ca ++ aumenta cuando se adminis- tra simultáneamente inhibidores del CyP3A4, p.e. jugo de toronja; a su vez disminuye su disponibili- dad biológica cuando se adminis- tra simultáneamente inductores del CyP3A4 (ver tabla en Introduc- ción).

Verapamilo

Posología. Vía oral:

-Angina, 320 a 360 mg diarios en 3 o 4 administraciones. -Arritmias, 120 a 480 mg diarios en 3 o 4 administraciones. -Hipertensión arterial, 240 a 480 mg diarios en 2 o 3 administraciones (o 240mg/día en una sola dosis, hasta 480 mg/día en 2 administraciones para liberación prolongada). Vía parenteral:

-Arritmias supraventriculares, 5mg en inyección intravenosa lenta, eventualmente a repetir después de 10 minutos.

Comprimido 80mg

GENéRICO: CNMB7ma

Apotex, Genfar, Mk, Farmandina, La Sante, Proveri, Kronos, Laproff, Grufar, Simed, Teuto, Ecuagen, Emvo,

Grunenthal

$0.05

$0.13

COMERCIAL:

Librapamil, Niposoluted, Raserpamil

$0.15

$0.20

30

ANTIHIPERTENSIVOS

Comprimido 120mg

GENéRICO:

$0.04

$0.09

Espibena, Genfar, Proveri

COMERCIAL:

$0.32

Veratad

Solución Inyectable 2 ml 5mg

 

GENéRICO: CNMB7ma

$3.72

Medisumi

Otras presentaciones: comprimido 240mg, tableta de liberación retardada 240mg

1.4.2.2. DIhIDROPIRIDINAS

Amlodipina

Posología. HTA y angina, 5 a 10 mg/día en una sola toma.

Comprimido 5mg

GENéRICO: CNMB7ma

Kronos, Rocnarf, Magma, Genfar, Mk, Nifa, Laproff, Merck

$0.18

$0.44

COMERCIAL:

Amlibon, Nordipax, Goritel, Vasotop, Amlosyn, Raser-

pidina, Ampliron, Vasonorm, Vasodil, Vasocal, Nolo- ten, Amlor, Norvasc

$0.19

$0.83

Comprimido 10mg

GENéRICO: CNMB7ma

U.S. Pharma, Rocnarf, Magma, La Sante, Farmandina,

$0.11

$0.69

Genfar, Mk, Nifa, Laproff, Merck

COMERCIAL: $0.26

$1.43

Amlibon, Nordipax, Goritel, Vasotop, Amlosyn, Raser- pidina, Ampliron, Vasonorm, Vasodil, Vasocal, Nolo- ten, Amlor, Norvasc

Felodipina

PLENDIL (AstraZeneca) Comercial

comprimido

5mg

$0.72

comprimido

10mg

$1.29

Nifedipina

Posología. HTA y angina: 15 a 80 mg diarios en 3 admi- nistraciones, o en 2 administraciones para presentaciones de liberación prolongada. Tocolisis: 10 mg cada 20 minutos por 3 oca- siones, luego 20 mg cada 4-8 horas hasta completarmaduraciónpulmonarfetal. Crisis hipertensiva del Embarazo: 10 mg cada 20 minutos por tres ocasiones, luego 10 mg cada 6 horas, max. 60 mg.

NIFEDIPINO MK (Mk) Genérico

comprimido

10mg

$0.09 CNMB7ma

NIFEDIPINO APO (Apotex) Genérico

comprimido

10mg

$0.10 CNMB7ma

NIFEDIPINO (Grufar) Genérico

comprimido

10mg

$0.13 CNMB7ma

NIFEDIPINO (Chile) Genérico

comprimido

10mg

$0.14 CNMB7ma

NIFEDIPINO (Genfar) Genérico

comprimido

tableta de liberación retardada 30mg $0.35

NIFEDIN (Comerciosa) Comercial

comprimido

10mg

10mg

$0.23 CNMB7ma

$0.25

ADALAT (Bayer) Comercial

comprimido

10mg

$0.56

TENSUM (Medicamenta) Comercial

comprimido

10mg

$0.76

comprimido

20mg

$1.20

ADALAT OROS (Bayer) Comercial

comprimido

30mg

$1.72

comprimido

60mg

$2.59

comprimido

20mg

$1.26

Nimodipina

NIMODIPINA (Magma) Genérico

comprimido

30mg

$0.18 CNMB7ma

GRIFONIMOD (Chile) Comercial

comprimido

30mg

$0.35

EUGERIAL (Bagó) Comercial

comprimido

30mg

$0.37

VASOACTIN(Medicamenta) Comercial

comprimido

30mg

$0.71

gotero

15ml/2mg

$15.13

solución inyectable

10mg/50ml

$29.32

VASOACTIN

FORTE

(Medicamenta)

Comercial

comprimido

60mg

$1.38

NIMOTOP (Bayer) Comercial

comprimido

30mg

$1.48

solución inyectable

10mg/50ml

$24.86

VASOACTIN

XR

(Medicamenta)

Comercial

tableta de liberación retardada

120mg

$2.63

ANTIHIPERTENSIVOS

31

Diltiazem

Posología. -Angina, 180 a 360mg diarios en 3 administraciones o 200 a 300 mg diarios para presentaciones de li- beración prolongada, en una sola toma. -HTA, 200 a 300 mg diarios (libera- ción prolongada) en una sola toma.

DILTIAZEM (Genfar) Genérico

comprimido tableta de liberación retardada tableta de liberación retardada

60mg

90mg

180mg

$0.10 CNMB7ma

$0.21 CNMB7ma

$0.62 CNMB7ma

INCORIL (Bagó) Comercial

comprimido

60mg

$0.19

INCORIL AP (Bagó) Comercial

comprimido

90mg

$0.35

comprimido

120mg

$0.81 CNMB7ma

TILAZEM (Pfizer) Comercial

comprimido

60mg

$0.40

comprimido

90mg

$0.59

CIRILEN (Roemmers) Comercial

comprimido

60mg

$0.46

solución inyectable

25mg

$11.10 CNMB7ma

CIRILEN AP (Roemmers) Comercial

comprimido

120mg

$0.78 CNMB7ma

CORAZEM CD (Grupo Farma) Comercial

comprimido

120mg

$1.30 CNMB7ma

comprimido

180mg

$1.44

INCORILMONODOSIS(Bagó)Comercial

comprimido

180mg

$1.34

comprimido

240mg

$1.34 CNMB7ma

1.4.3. INhIBIDORES DE lA EN- ZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

Los Inhibidores de la enzima con- vertidora de angiotensina (IECA) inhiben la conversión de angio- tensina I en angiotensina activa, la angiotensina II.

Indicaciones -Hipertensión: Los IECAs son espe- cialmente indicados en caso de pa- tologías asociadas como insuficien- cia cardíaca, infarto de miocardio, diabetes y nefropatías con micro o

macroalbuminuria.

-Insuficiencia cardíaca: Los IECAs, en asociación con diuréticos, poseen un efecto favorable sobre la morbilidad

y mortalidad. Son prescritos para

esta indicación en asociación a Beta bloqueadores y en determinados ca- sos también con antagonistas de la aldosterona. -Infarto agudo de miocardio: salvo

si existe contraindicación se ins-

taurará tratamiento farmacológico con un IECA a partir de las 24 horas

posteriores al infarto con el objeti-

vo de prevenir la remodelación del

ventrículo izquierdo; el paciente deberá ser reevalúado mes y me-

dio a 3 meses después del inicio de

la terapia. Si se constata signos de

disfunción del ventrículo izquier-