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DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
Urticaria
Dermatitis atpica
Dermatitis de Contacto
Urticaria
Epidemiologa
Distribucin mundial, puede aparecer a cualquier edad.
Afecta a nios y adultos, con un peak de incidencia entre los 20
y 40 aos.
15-25% poblacin al menos 1 episodio en la vida de urticaria.
Incidencia 0,5% a 3 % urticaria/angioedema crnico.
Mujeres: hombres 2:1.
50% urticaria + angioedema
40% slo urticaria
10% slo angioedema
Clasificacin
Segn etiopatogenia
Segn clnica
Segn evolucin
Idiopticas
Origen inmunolgico
Origen no inmunolgico
Urticaria comn
Urticaria fsica
Urticaria por contacto
Urticaria vasculitis
Slo Angioedema
Aguda
Recurrente
Crnica
Clasificacin
Fisiopatologa
Activacin
Activacin
no inmunolgica
inmunolgica
Mediada x IgE
-alimentos, aditivos
-medicamentos
-ltex
-acpos anti-IgE
-anti-Fc RI
-infecciones
mastocitos
-medios contraste
-opiceos
mastocito
-medicamentos
-polimixina B
-sustancia P
-fsicas
-radiaciones
ADCC
Liberacin de
leucotrienos
-aspirina
-AINES
-colorantes azo
Complejos
inmunes
-infecciones
-enf. colgeno
-enf. suero
-benzoatos
Act. Complemento
-angiodema hereditario
-productos sanguneos
Mastocitosis
CLINICA
FORMAS DE PRESENTACIN
Cuadro nico
Parte de reaccin alrgica generalizada ( ej. S. anafilctico)
Manifestacin de un proceso sistmico ( hepatitis, LES,
sfilis)
CLINICA
Erupcin de maculo
ppulas ( pseudoppula)
cambiantes
Pruriginosa
Sensacin urente
HABON Edema del
dermis superficial y
vasodilatacin
ANGIOEDEMA
Compromiso del dermis
profundo y mucosas,
dolor, dura > 72 Hrs.
DERMOGRAFISMO
Es la forma ms
frecuente de urticaria
fsica.
Adultos jvenes (5%
poblacin)
dermografmetro.
Urticaria por
fro
Forma abrupta.
18 a 25 aos
=
Test del Cubito
de hielo.
Etiologa
Con otras enfermedades (Tu. Malignos, colagenopatas,
infecciones, alt. Endocrinas (tiroides), mastocitosis)
Miscelnea ( embarazo, psicgena)
IgE mediada ( alimentos, medicamentos, picaduras,
inhalantes)
Mediada por complemento ( dficit C1-inh, enf.suero,
transfusiones)
Alt. Met. A. Araquidnico ( AINE, conservantes de
alimentos)
Etiologa
Degranulacin inespecfica de mastocitos ( medios de
contraste, opiceos, alimentos, polimixina B)
Infecciones ( virus, bacterias, parsitos)
Idioptica ( 50% )
Sd. Urticariales propios ( fiebre mediterrnea familiar)
Dficit C1-inh hereditario y adquirido
Diagnstico
Historia exhaustiva:
Exmenes
grupo
subgrupo
exmenes
de rutina
exmenes
complementarios
Urticarias
Espontneas
U. Aguda
no
no
U. Crnica
Hgma, VHS,
PCR,
suspender
drogas
sospechosas
Estudio UC
Se sugiere:
Biopsia cutnea
Hemograma-VHS
Funcin heptica y renal.
Ex de orina
ANA
C3 y C4
Crioglobulinas.
Serologa Virus Hepatitis B y C
Tratamiento
Tratamiento no farmacolgico
Educacin
Mejorar autoestima
UC raramente permanente. 50% remisin dentro del primer ao
Sin riesgo vital
Los sntomas pueden ser manejados de manera satisfactoria en
la mayora de los pacientes.
Tratamiento
Evitacin de factores exacerbantes
Sin causa identificable en 80% pacientes UC
Factores fsicos: agua caliente, humedad extrema, ropa
apretada ( 20 a 30 % de UC )
AINEs y alcohol
Dieta:
Raro AA como causa de UC. Test cutneos NO recomendados de
primera lnea.
Pseudo alrgenos histaminergicos: preservantes artificiales,
colorantes
Erradicacin de infecciones
Reduccin de Acs funcionales
Ann Allergy Asthma Immunol 2009; 103:496.
TRATAMIENTO
Medidas no farmacolgicas
Tratamiento de primera
lnea
Antihistamnicos
Tratamiento de segunda
lnea
Corticoides
Antagonistas de los
Leucotrienos
Tratamiento de
tercera lnea
Ciclosporina A
Dapsona
Hidroxicloroquina
Plasmafresis
IVIG
Antihistamnicos
Anti H1 pilar fundamental.
Por su buen perfil de seguridad, mnimos efectos sedantes y
anticolinrgicos los H1-antihistamnicos de segunda generacin son
el tratamiento de primera eleccin
50 95% de los pacientes logra remisin de sntomas con 1 o
combinacin de anti H1.
Cul elegir?
Manejo Sintomtico
H1- antihistamnico No Sedante
2 semanas
Aumentar la dosis 4x
1 a 4 semanas
Antihistamnicos
CLORFENAMINA: Dosis 4 a 16 mg/da.
Ampollas de 10 mg/ml.
Antihistamnicos
LEVOCETIRIZINA ( Xuzal, Degraler, Neoalertop)
Antihistamnicos
FEXOFENADINA ( Allegra, Alexia, Fenax)
Uso en Urticaria Crnica
Glucocorticoides
Efectivos
No recomendados tto cronico, terapia de rescate y
control temporal
Guas clnicas los consideran frente a refractariedad
antihistaminicos
No alteraran curso de enfermedad
Reduccin precoz
Dosis: Prednisona 0,5-1 mg/Kg peso. Pulso corto.
Conclusiones
Urticaria puede ser parte de grupo heterogneo de
patologas que tienen en comn la produccin de habones.
Si dura > 6 semanas estamos frente a una Urticaria
Cronica
Tratamiento Exitoso: Identificar la causa y eliminar
factores facilitadores
~50% UCI
Conclusiones
H1-antihistamnicos No sedativos:
ANTIHISTAMNICOS EN
INFANCIA Y LACTANCIA.
RN y prematuros
Ms sensibles no usar.
Los nios pequeos > ndice de efectos paradjicos
estimulatorios de SNC o mayor somnolencia.
Categora B en embarazo: Clorfenamina, Loratadina,
Levocetiricina
El perfil se seguridad documentado desde los 2 aos
su uso en menores debe ser evaluado caso a caso y
compuesto a utilizar.
Anafilaxia
Definicin: Reaccin sistmica inmediata,
potencialmente mortal, que resulta de la liberacin
sbita y masiva de mediadores por mastocitos y
basfilos
SNC de 5 a 30, cefalea, acfenos, vrtigos, relajacin
de esfnteres, convulsiones, prdida de conciencia
CV taquicardia, hipotensin, mareos, colapso, muerte
Piel ( 90%) rubor, prurito, urticaria, angioedema
Respiratorio ( 40 a 70%) disfona, tos, estridor,
sibilancias, disnea, opresin torcica, asfixia y muerte
Gastrointestinal nuseas, vmitos, clicos, diarrea
Otros sensacin inminente de muerte, sabor metlico
Shock 10%
Manejo de la Anafilaxia
La evaluacin y mantencin de la va area permeable
(A), la respiracin (B), la circulacin (C) y la actividad
mental (D).
Adrenalina.
Acuosa 1:1000 (1mg en 1ml)
Adultos 0,3 a,5 mg ( 0,5 ml)
0.01 mg/kg en los nios; siendo la dosis mxima 0.3mg.
Cada 10-15 minutos hasta 3 dosis.
Manejo de la Anafilaxia:
La evaluacin y mantencin de la va area permeable
(A), la respiracin (B), la circulacin (C) y la actividad
mental (D).
Adrenalina.
Acuosa 1:1000 (1mg en 1ml)
Adultos 0,3 a 0,5 mg (0,5 ml)
0.01 mg/kg en los nios; siendo la dosis mxima 0.3mg.
Cada 10-15 minutos hasta un mximo de 3 dosis.
Dermatitis Atpica
Trastorno inflamatorio crnico de la piel, intermitente
Cursa con prurito y se caracteriza por piel seca e
hipersensibilidad a irritantes locales (sudor)
Rascado puede originar infecciones y liquenificacin
Se asocia a: Asma, Rinitis y Alergia Alimentaria
(marcha atpica, 80% puede desarrollarlo)
Clnica Dermatitis aguda, subaguda y cronica
Incidencia en aumento 100-200% en los ltimos 30
aos
Sin diferencias por sexo
Dermatitis Atpica
Fase del lactante, 1 a 3 mes de
vida
Localizacin mejillas , frente,
pliegues auriculares, c. cabelludo
Puede extenderse ocasionalmente,
respeta tringulo nasolabial y rea
del paal
Lesiones con gran componente
exudativo
Historia Natural
Etapa Infantil Precoz:
Aparece a los 2- 6 meses.
50% mejora a los 2 a 3 aos.
Lesiones agudas de DA: eritema, ppulas,
vesculas y rezumacin, costras serosas,
descamacin y prurito. Distribucin simtrica.
Mejillas, periauricular, cuero cabelludo, cuello y
zonas convexas.
Suele respetar el tringulo nasolabial y la zona
del paal.
No hay mucho grataje, pero el prurito puede
ocasionar irritabilidad y trastornos del sueo.
Dermatitis Atpica
Fase infantil, 2 a 12 aos
Localizacin pliegues antecubital
y popliteo
Puede afectar prpados,
peribucal (queilitis), pliegue
auricular, nuca, muecas, manos,
pulpejosdedos, tobillos, pies
Lesiones menos exudativas, ms
papulosas y liquenificacin
Historia Natural
Etapa Infantil Tarda:
Aparece en preescolar o escolar.
Lesiones agudas, subagudas y
crnicas.
Xerosis.
Ppulas y placas eritemato
descamativas, con signos de
grataje en pliegues, los que
tienden a liquenificarse segn
el tiempo de evolucin y la
intensidad del rascado.
Dermatitis Atpica
Fase adolescente y adulto
Localizacin similar a ala fase
infantil
Afecta preferentemente
pliegues de flexin, nuca,
caras laterales de cuello y
dorso de las muecas
Lesiones papulosas y
liquenificacin sobre una base
de intensa xerosis
Historia Natural
Etapa postpuberal o del adulto:
Despus del inicio de la pubertad.
El 40% tiene antecedentes de DA en la
etapa de lactante.
Xerosis generalizada,
Hipersensibilidad de la piel,
Predominio de lesiones crnicas: placas
gruesas, hiperqueratsicas y
liquenificadas en pliegues y zonas
periorificales del rostro.
Caractersticas Clnicas
Xerosis: signo clnico base para el diagnstico de DA, se ve casi en el 100%
de los pacientes. Altera la barrera cutnea.
Prurito: signo clave del diagnstico de DA, aumenta con la edad, en las
noches, con el sudor y prendas de lana. Produce liquenificacin.
Caractersticas Clnicas
Eccema: patrn de respuesta inflamatoria inespecfica, corresponde a las
lesiones agudas de DA. Riesgo de sobreinfectarse.
Caractersticas Clnicas
Eccema palmo plantar: 70% de los nios con DA, engrosamiento y
sequedad palmo plantar.
Caractersticas Clnicas
Fisura Infra-retroauricular y perinasal.
Caractersticas Clnicas
Liquenificacin
Caractersticas Clnicas
Queratosis pilar: hiperqueratinizacin con formacin de tapones crneos en las
aperturas foliculares.
Caractersticas Clnicas
Pliegue Dennie-Morgan.
Caractersticas Clnicas
Pitiriasis alba.
Eccema numular.
Prrigo nodular.
Dermatitis Atpica
Clnica
Dermatitis Atpica
Diagnstico
Criterios de Hanifin y Rajka
Criterios mayores ( cumplir 3 al menos)
PRURITO
MORFOLOGIA Y DISTRIBUCION TIPICA
DERMATITIS CRONICA, RECURRENTE Y
PERSISTENTE
HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR DE ATOPIA
Diagnstico Diferencial
Dermatitis seborreica
Dermatitis de contacto irritativa y alrgica
Eccema numular
Psoriasis infantil
Escabiosis
Imptigo
Ictiosis
Prrigo actnico o solar (Prurigo de Hutchinson) u otra fotodermatitis
Inmunodeficiencias: Sd hiper Ig E, agammaglobulinemia.
Acrodermatitis enteroheptica
Dermatitis perioral
Dermatofitosis
Dermatomiositis juvenil
Linfomas, Histiocitosis de clulas de Langerhans, enfermedad injerto versus huesped.
Drogas
Test Diagnsticos
Prick test: evala hipersensibilidad tipo 1. Alto VPN, altos falsos positivos.
IgE total: la mayora de los pacientes con DA tienen niveles elevados de IgE
total. Criterio menor.
IgE especfica: cerca del 80% tienen IgE especfica positiva para alergenos
alimentarios o areos, no siempre se correlaciona con la severidad.
Atopy patch test (APT): evala hispersensibilidad tipo 4. Ms especfico y
permiten realizar medidas concretas como dietas de eliminacin y
alergenos ambientales.
Alergenos alimentarios: 40% DA moderada a severa positivo (huevo, leche,
man, harina de trigo, pescado, soya y mostaza)
Aeroalergenos: positivo entre 30 a 50% de los nios con DA
(dermatofagoides, caspa de animales, pasto, abedul y plenes).
Dermatitis Atpica
Tratamiento
Tratamiento
Lubricacin
Unguentos con mayor concentracin lipdica son ms efectivos que cremas o
lociones de base acuosa.
Ceramidas restauran el estrato crneo, disminuyen TEWL, el prurito y el ardor.
Usar cremas grasosas con gran frecuencia: Novo Base II, Cold Cream.
Antihistamnicos
Para disminuir el prurito.
Pueden usarse los de primera generacin que son ms sedantes.
Tratamiento
Antibiticos
Imptigo se trata con ATB sistmicos como primera lnea.
ATB tpicos son de segunda lnea, slo en pequeas reas.
Si no hay buena respuesta se recomienda tomar cultivo.
Antispticos
Infecciones bacterianas a repeticin se recomienda baos con antispticos.
Baos con Cloro 0,005%:
o taza de cloro domstico (hipoclorito al 6%) a la tina llena de agua,
sumergir 5 a 10 min, enjuagar con agua limpia, secar y lubricar.
Tratamiento
Antiinflamatorios tpicos
Corticoesteriodes tpicos: terapia de primera eleccin en lesiones agudas.
Mediana potencia en crema 1-2 veces al da por 7-10 das segn respuesta.
(Betametasona Valerato, Fluticasona, Mometasona)
En cara, pliegues, genitales y lactantes usar de baja potencia. (Hidrocortisona)
Al disminuir la inflamacin tambin bajan la carga bacteriana.
Esquema proactivo versus esquema reactivo en DA severa.
Complicacin: atrofia cutnea.
Inhibidores de Calcineurina: terapia de segunda lnea en >2 aos. Ahorran
corticoides.
Tacrlimus 0.1% eficacia similar a corticoides de mediana potencia.
Pimecrlimus al 1% es menos efectivo.
Tratamiento
Fototerapia
UVBnb: 2 a 3 veces por semana, idealmente en pacientes con DA moderada
a severa estable, como tratamiento antiinflamatorio de mantencin.
UVA1 sera mejor como antiinflamatorio de rescate en crisis, con resolucin
ms rpida de las lesiones agudas, pero rpida recidiva tras la suspensin.
Tratamiento
Antiinflamatorios Sistmicos
Corticoesteroides:
Cuadros severos de gran extensin y eritrodermia.
Prednisona 1 a 2 mg/kg/da, disminucin progresiva.
Ciclosporina:
Rpida mejora de cuadros severos, pero da rebrote.
No como terapia de mantencin a largo plazo.
Dermatitis de Contacto
Definicin
Dermatitis
Sintomatologa
Prurito
Signologa
Grataje
Dermatitis
Clnica
AGUDA
Eritema y edema
Vesculas
Rezumacin
Costras
Descamacin
Dermatitis
CRONICA
Escamas
Piel Engrosada
Liquenificacin
Hiperqueratosis
Fisuras
Histopatologia
AGUDA
CRONICA
Acantosis, hiperqueratosis
y menos espongiosis
CLASIFICACIN
ETIOLGICA
Dermatitis
Exgenas
Endgenas
D. de contacto
Dermatitis atpica
Irritativa 80%
Dermatitis seborreica
Alrgica 20%
Dermatitis numular
D. por fotosensibilidad
Dermatitis dishidrtica
Fototxicas 80%
Fotoalrgicas 20%
Dermatitis hiposttica
DERMATITIS EXGENAS
Dermatitis de Contacto
Inflamacin cutnea que resulta de la interaccin de
la piel con algn agente externo
1causa de dermatosis ocupacional
Mecanismos
1. No inmunolgico (80%)
Dermatitis de Contacto
Alrgica
Proceso inflamatorio por contacto con
haptenos que desencadena una reaccin de
hipersensibilidad retardada (tipo IV) en
individuos predispuestos
Haptenos: Pequeos Ag no
Dermatitis de contacto
alrgica
Respuesta inflamatoria
Fase de Sensibilizacin
Fase de Evocacin
Hipersensibilidad retardada o hipersensibilidad de
tipo IV o mediada por clulas.
Dermatitis de Contacto
Alrgica
Caractersticas Clnicas
Exposicin previa sin respuesta (Induccin)
Aparicin de lesiones 48 hrs post exposicin (individuos
sensibilizados)
Lesiones se extienden ms all del rea de contacto
Reaccin dosis independiente
D.C. manos es el ms frecuente
Alergenos ms frecuentes: Ni, Co, Neo, Frag, Cr.
Dermatitis de Contacto
Alrgica
Diagnstico
Anamnesis detallada
Profesin, Vestimenta y
accesorios, Hobbies,
Medicamentos tpicos, Cosmticos
Patch Test
24 alergenos
Retiro a las 48 hrs, lectura
48 y 96 hrs
Medicin eritema, vesiculas y
rezumacin
Sin AH ni Corticoides
Dermatitis de Contacto
Alrgica
Tratamiento
Evitar agente responsable
Identificacin en productos
Lubricacin
Corticoides tpicos (7-14 das)
Antihistamnicos
Corticoides sistmicos en casos severos (Prednisona
Dermatitis de Contacto
Irritativa
Agrupa a todas las lesiones no inmunolgicas
sufridas por el tegumento en contacto con
diversos agentes fsico-qumicos (Irritantes).
Dermatitis de Contacto
Irritativa
Agentes Irritantes Mecanismo TXICO
o Agua (hipotnica, Mg, Fe,
o
o
o
Ca)
cidos
lcalis
Detergentes, jabones,
emulsificantes
Aceites solubles
o
o
o
o
o
Solventes orgnicos
Alcoholes
Esteres y cetonas
Enzimas
Maderas, plantas y
productos animales
Dermatitis de Contacto
Irritativa
Agente Qumico
Queratinocito
Dao compuestos
Activa sntesis de
nucleares
quimioatractantes y vasodilatacin
Respuesta inflamatoria
Dermatitis de Contacto
Irritativa
Caractersticas clnicas
> frecuencia
5-9% ; 13-15%
Dao txico directo del
agente irritante
Reaccin
dosis
dependiente
Lesiones limitadas al rea
de contacto
(bien delimitadas)
Aparecen horas despus
de la exposicin
Desaparecen al cesar el
estmulo
Sntomas: prurito + ardor + sensacin quemadura
Dermatitis de Contacto
Irritativa
Tratamiento
Preventivo
Suprimir contacto
con irritante
Uso de
protectores
Sintomtico
Lubricacin
Corticoides tpicos
Antihistamnicos
Dermatitis de Contacto
Irritativa
Reacciones por irritantes potentes (cidos o
lcalis) son comparables a las quemaduras, por
lo que deben ser graduados y tratados como tal.
En general tienen buen pronstico
Muchos jabones y detergentes son alcalinos,
disminuyen el componente graso de la piel y
deben evitarse. Los preparados a pH 5.5 no
modifican el pH de la piel y son menos irritantes