UNIVERSIDAD TECNICA DE MANABI

ESCUELA DE MEDICINA

Imagen y Diagnòstico

TEMA: SISTEMA ENDOCRINO

Estudiantes:

Garcia Mendoza Cristopher Enmanuel

García Veliz Jorge Wilmer
Larco Muñoz Karla Andrea
Lizano Macias Maria Isabel
Loor Rezabala Denessis Elizabeth
Loor Mendoza Paula Valeria
Macias Pico Bryan Luis
Mendoza

DOCENTE: Dra. Hipatia Dominguez

PERIODO LECTIVO

OCTUBRE – FEBRERO

2017 – 2018
 SISTEMA ENDOCRINO

Se utiliza TC helicoidal o espiral TCH, se hace cortes coronales de 1mm de grosor

con recorrido de la mesa de 1mm y un tiempo de corte 1s, se inyecta contraste 2,5ml
por segundo e iniciamos los cortes 60 segundos después de la inyección que
garantiza el estudio del lóbulo anterior.

Con RM se aumenta el tamaño de resolución del contraste y reducir a mínimo el

volumen de voxel. Se utiliza la secuencia espin-eco en los planos sagital y coronal.

HIPOFISIS:

La glándula hipófisis fue considerada una vez como la glándula "maestra" del

cuerpo, pues es la fuente de hormonas que regulan los órganos reproductores, otras

glándulas, el crecimiento, etc. Sin embargo, se sabe ahora que es regulada por un

centro nervioso, el hipotálamo. Las hormonas hipotalámicas estimulan, o en algunos

casos, inhiben la producción de hormonas hipofisiarias. La hipófisis, que tiene

aproximadamente el tamaño de una semilla de poroto, está ubicada en el centro

geométrico de la cabeza. La hipofisis se divide en dos porciones:

•adenohipórisis

• neurohipofisis.

TCC: Se observa realce del lóbulo anterior.

En estudios dinámicos con TCH se ven áreas
hipodensas. Un corte posterior de la glándula pasa por la pars intermedia que se
obseva en forma de ´´V´´ invertida, las estructuras situadas mediales a la V
corresponden al lóbulo posterior y las situadas en sentido lateral corresponden al
lóbulo anterior.

Anatomía normal. PI Pars intermedia, neurohipofisi n, lóbulo anterior a.

El infundíbulo se inserta en el lóbulo posterior y puede ver una ligera depresión del
contorno superior de la glándula o desplazamiento más allá de la línea media
llamado signo de ramillete.

En la RM la hipófisis anterior se visualiza como una estructura ovoidea con señal

intermedia en T1 y T2 similar a la sust. negra.

Síndromes de la hipófisis

Lesiones hipofisarias

Los pacientes con lesiones hipotálamo-

hipofisarias presentan cierta combinación de
signos y síntomas característicos de una
lesión ocupante de espacio (p. ej., cefaleas,
defectos del campo visual [sobre todo
hemianopsia bitemporal o fenómeno de
deslizamiento del hemicampo, con
separación de las imágenes], alteración del
apetito y sed), con evidencias de dicha lesión en los estudios de diagnóstico por la
imagen como hallazgo incidental, o hiper o hiposecreción de una o varias hormonas
hipofisarias.

La causa más frecuente de hiper o hiposecreción de hormonas hipofisarias es un

tumor hipofisario o hipotalámico. Los tumores hipofisarios tienden a aumentar el
tamaño de la silla turca, pero este hallazgo en realidad puede representar un
síndrome de la silla turca vacía

Síndrome de la silla turca vacía

En este trastorno, la silla turca aparece vacía porque está llena de líquido
cefalorraquídeo (LCR), que aplana la hipófisis contra la pared de ésta. El síndrome
puede ser congénito, primario o secundario a una lesión (como isquemia posparto,
cirugía, traumatismo cefálico o radioterapia). El paciente típico es de sexo femenino
(> 80%), obeso (alrededor de 75%) e hipertenso (30%) y puede desarrollar
hipertensión intracraneal idiopática (10%) o presentar rinorrea de líquido
cefalorraquídeo (10%). La función hipofisaria de los pacientes con síndrome de la
silla turca vacía suele ser normal. No obstante, puede detectarse hipopituitarismo y
también cefaleas y alteraciones del campo visual.

En ocasiones, los pacientes pueden tener un tumor primario coexistente que

secreta hormona de crecimiento (GH), prolactina o ACTH (hormona
adrenocorticotrópica). El diagnóstico puede confirmarse con tomografía
computarizada (TC) o resonancia magnética (RM). No se requiere tratamiento
específico para el síndrome de la silla turca
vacía aislado.

Lesiones del lóbulo anterior de la

hipófisis

La hipersecreción de las hormonas de la

adenohipófisis (hiperpituitarismo) casi
siempre es selectiva, aunque
ocasionalmente un tumor tenga
hipersecreción de hormona del crecimiento y prolactina. Las hormonas secretadas
en forma excesiva son, con mayor frecuencia, la GH (como en la acromegalia y el
gigantismo), la prolactina (como en la galactorrea) y la ACTH (como en el síndrome
de Cushing hipofisario primario).

La hiposecreción de hormonas de la adenohipófisis (hipopituitarismo) puede ser

generalizada, usualmente como consecuencia de un tumor primario, idiopática o
puede caracterizarse por la pérdida selectiva de una o varias hormonas hipofisarias.

Lesiones del lobulo posterior de la hipófisis

Las dos hormonas del lóbulo posterior son la oxitocina y la vasopresina (ADH). En
las mujeres, la oxitocina estimula la contracción de las células mioepiteliales de la
mama y las células miometriales del útero. Se identificó oxitocina en hombres, pero
sin una función específica. La deficiencia de vasopresina produce diabetes insípida
central (ver Diabetes insípida central). La secreción excesiva de vasopresina
produce el síndrome de secreción inapropiada de ADH (SIHADver Síndrome de
secreción inapropiada de ADH).

Tumor hipofisario

Es un crecimiento anormal en la hipófisis. Esta es una pequeña glándula en la base

del cerebro. Regula el equilibrio de muchas hormonas del cuerpo.

Causas

La mayoría de los tumores hipofisarios no son cancerosos (benignos). Hasta el 20%

de las personas tienen tumores hipofisarios. Muchos de estos tumores no causan
síntomas y nunca se diagnostican durante la vida de la persona.

La hipófisis es parte del sistema endocrino. Ayuda a controlar la secreción de

hormonas de otras glándulas endocrinas, como la tiroides, las glándulas sexuales
(testículos u ovarios) y las glándulas suprarrenales. La hipófisis también secreta
hormonas que afectan directamente los tejidos corporales, como los huesos y las
glándulas mamarias. Entre estas hormonas se encuentran las siguientes:
  Corticotropina (ACTH, por sus siglas en inglés)
 Hormona del crecimiento (HC)
 Prolactina
 Hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés)
 Hormona luteinizante (HL) y hormona foliculoestimulante (FSH, por sus
siglas en inglés)
 Glándula pituitariaMire éste video sobre:
 Glándula pituitaria

A medida que el tumor hipofisario crece, se puede presentar daño en las células
normales secretoras de hormonas de la hipófisis. Esto provoca que la hipófisis no
produzca suficiente cantidad de sus hormonas. Esta afección se denomina
hipopituitarismo.

Se desconocen las causas de los tumores hipofisarios. Algunos son parte de un

trastorno hereditario llamado neoplasia endocrina múltiple I (NEM I).

La hipófisis puede resultar afectada por tumores cerebrales que se desarrollan en

la misma parte del cerebro, ocasionando síntomas similares.

Síntomas

 Algunos tumores hipofisarios producen demasiada cantidad de una o más

hormonas. Como resultado de esto, se pueden presentar síntomas de una o
más de las siguientes afecciones:
 Hipertiroidismo (la glándula tiroides produce demasiada cantidad de sus
hormonas; esto es una afección extremadamente poco frecuente de los
tumores hipofisarios)
 Síndrome de Cushing (el cuerpo tiene un nivel de la hormona cortisol más
alto de lo normal)
  Gigantismo (crecimiento anormal debido a un nivel de hormona de
crecimiento más alto de lo normal durante la infancia) o acromegalia (nivel
de la hormona de crecimiento más alto de lo normal en los adultos)
 Secreción del pezón y periodos menstruales ausentes o irregulares en las
mujeres
 Disminución del funcionamiento sexual en los hombres

Los síntomas causados por presión a causa de un tumor hipofisario grande pueden
incluir:

Cambios en la visión como visión doble, pérdida del campo visual (pérdida de la
visión periférica), párpados caídos o cambios en la visión del color

 Dolor de cabeza
 Falta de energía
 Flujo nasal de líquido transparente
 Náuseas y vómitos
 Problemas con el sentido del olfato
 En contadas ocasiones, estos síntomas pueden ocurrir súbitamente y
pueden ser graves (infarto de la hipófisis)

Pruebas y exámenes

Su proveedor de atención médica llevará a cabo un examen físico. El proveedor

observará cualquier problema de visión doble y campo visual, tales como pérdida
de la visión lateral (periférica) o de la capacidad de ver en ciertas áreas.

Este examen buscará los signos de la presencia de demasiado cortisol (síndrome

de Cushing) o demasiada hormona del crecimiento (acromegalia).

Entre los exámenes de la función endocrina que se pueden ordenar están:

Niveles de cortisol: prueba de inhibición con dexametasona, examen de cortisol en

orina

Niveles de FSH
Niveles del factor de crecimiento insulinoide tipo 1 (IGF-1)

Niveles de HL

Niveles de prolactina sérica

Niveles de testosterona/estradiol

Niveles de hormona tiroidea: examen de T4 libre, examen de la hormona

estimulante de la tiroides

Los exámenes que ayudan a confirmar el diagnóstico son, entre otros, los
siguientes:

Campo visual

Resonancia magnética de la cabeza

Tratamiento

A menudo, es necesaria la cirugía para extirpar el tumor, en especial si este está

presionando los nervios que controlan la visión (los nervios ópticos).

La mayor parte del tiempo, los tumores hipofisarios se pueden extirpar

quirúrgicamente a través de la nariz y los senos paranasales. Si el tumor no se
puede extirpar de esta manera, se hace esto a través del cráneo.

Se puede utilizar radioterapia para reducir el tamaño del tumor en personas que no
pueden someterse a una cirugía. También se puede usar si el tumor retorna
después de la cirugía.

En algunos casos, se recetan medicamentos para reducir el tamaño de ciertos tipos

de tumores.

ADENOMAS DE LA ADENOHIPOFISIS.

Los adenomas de la hipófisis son neoplasias benignas que se originan dentro de la

hipófisis anterior. Puede tratarse de lesiones funcionantes (secretoras) o no
funcionantes (no secretoras). Los adenomas secretores se presentan con signos y
síntomas de hiperproduccion de las siguientes hormonas: prolactina, hormona del
crecimiento (GH), corticotropina (ACTH) y con menos frecuencia tirotropina (TSH),
hormona luteinizante (LH) y hormona foliculoestimulante (FSH). Los adenomas no
funcionantes causan síntomas cuando comprimen las estructuras vecinas, por
ejemplo cuando comprimen a la glándula y producen hipopituitarismo, y si
comprimen el tallo hipofisario, puede ocurrir una elevación secundaria de la
prolactina o si comprimen los pares craneales adyacentes II, III,IV y V, ocasionando
síntomas derivados de la alteración funcional de estos nervios.

MICROADENOMAS

Antes de usar los métodos de imagen, se debe hacer una evaluación

endocrinológica de los pacientes con presuntos microadenomas. Se puede incluir
aquellas lesiones ocupantes de las hipófisis menores de 10 mm. Los
microadenomas se ven generalmente en la TC como lesiones focales hipodensas
en la glándula en cortes con contraste, sin embargo algunos pueden ser
hiperdensos e isodensos en relación con el resto de la glándula. Hay signos
secundarios como cambios en la altura de la hipófisis, modificaciones en el contorno
superior de la glándula, así como desplazamientos del infundíbulo.

En la RM los microadenomas se demuestran mejor en las adquisiciones coronales

en T1, en las cuales son hipointensos comparados con el tejido normal de la
hipófisis anterior, excepto cuando se acompaña de hemorragia. En T2 el aspecto
es variable generalmente son hiperintensos. La intensidad de la señal de los
microadenomas en la RM es variable y depende de la porción secretora de
hormonas. Cada vez se utilizan con mayor frecuencia los contrastes para
magnéticos como el gadolinio y se considera una sensibilidad para su diagnóstico
hasta en un 10% y al utilizarlo en forma dinamia hasta un 20%.

MACROADENOMA

La sensibilidad de TC para detectar estas lesiones es grande aun cuando la

especificidad es baja. Clínicamente, estas se manifiestan por alteraciones
endocrinas o por un efecto mecánico de compresión de estructuras vecinas, como
los senos cavernosos y la vía óptica. La RM tiene cierta ventaja en su evaluación
sobre todo cuando deben diferenciarse de otros procesos como aneurismas
gigantes o tumores de origen no hipofisario.

Resonancia magnética que muestra un sangrado antiguo (flechas) en un

macroadenoma de hipófisis (asterisco).

Los macroadenomas suelen ser tumores sólidos y encapsulados y pueden contener

regiones necróticas, quísticas, hemorrágicas y con menos frecuencia calcificadas.
Son isodensos o ligeramente menos densos que los senos cavernosos en los
cortes de TC con contraste. La lesión aumenta la dimensión de la cavidad selar,
extendiéndose hacia la cisterna quiasmática , comprimiendo y desplazando el
quiasma.

La presencia de zonas quísticas o necróticas se manifiesta en la TC como áreas de

hipodensidad y contornos poco definidos.

En la RM los macroadenomas se observan como masas casi isointensas con el

tejido cerebral en las secuencias T1 y T2 y que se realzan con el uso del contraste.
En las adquisiciones coronales de RM se demuestra mejor la lesión de la extensión
hacia el quiasma óptico o en sentido lateral hacia los senos cavernosos, si se
extiende al seno cavernoso se caracteriza por tejido que desplaza la pared del seno
o deforma la arteria carótida interna vecina.

Cuando ocurre un proceso hemorrágico el paciente presenta signos de una masa

selar expansiva y que comprime el III y el IV ventrículo o paraliza el VI par y
además de comprimir el nervio óptico, lo que acompaña de alteraciones visuales,
cefalea y a veces signos de irritación meníngea. La expansión rápida de este tumor
se conoce como “apoplejía hipofisaria” que se produce espontáneamente o
después de procedimientos como la radioterapia. En la TC puede originar zonas
de hiperdensidad por hemorragia o únicamente hipodensidad en la hipófisis con
realce periférico. La RM es más sensible que la TC para detectar hemorragia en
tumores hipofisarios. La hemorragia subaguda se observa como una
hiperintensidad tanto en la secuencias T1 y T2.

CRANEOFARINGIOMA

Es la segunda lesión ocupante selar más frecuente, se trata de tumores

encapsulados y generalmente quísticos, situados en la región selar o supraselar y
se originan de restos de la bolsa de Rathke. El contenido quístico tiene
características similares al LCR o puede ser rico en proteínas y colesterol. Se
caracterizan por manifestaciones clínicas diversas como hipopituitarismo, diabetes
insípida y síntomas de origen hipotalámico o visual.

En la TC, se observan como una combinación de zonas hipodensas que

representan el componente quístico y zonas focales hiperdensas con coeficientes
de atenuación en el rango del calcio; el componente quístico puede ser muy
extenso y en ocasiones alcanza la fosa posterior. En la RM el componente solido
suele ser isointenso en relación con el tejido cerebral y el contenido quístico
generalmente tiene una señal similar a la del LCR, cuando estas lesiones tienen
muchas proteínas son ligeramente hiperintensas con respecto al LCR.

ARACNOIDOCELE
Se caracteriza primordialmente por una deficiencia del diafragma selar, lo que
favorece la extensión de la cisterna quiasmática a la cavidad selar con grados
variables de compresión y desplazamiento de la hipófisis, la incompetencia del
diafragma selar puede ser congénita o adquirida. Por lo general se asocia con un
aumento de tamaño y cambios destructivos en la silla turca.

OTRAS APLICACIONES DIAGNOSTICAS

Debido a la excelente resolución de la RM, para examinar la hipófisis y otras

estructuras de la línea media es la técnica de elección para estudiar diversas
anomalías endocrinas. Un estudio reciente de 121 pacientes con déficit congénito
de hormona del crecimiento (GH) revelo la hipoplasia de la hipófisis en el 84%.
 GLÁNDULAS TIROIDES

Gracias a la localización superficial de la glándula tiroides, la ecografía de escalas

grises en tiempo real y a ecografía doppler color permite visualizar la anatomía
normal y los trastornos de esta glándula con gran claridad. Debido a ellos, esta
técnica tiene cada vez un mayor protagonismo en la evaluación diagnostica de los
trastornos tiroideos.

INSTRUMENTO Y TÉCNICA

Actualmente los transductores de alta frecuencia (7.5-15,0 MHz) ofrecen una mayor
penetración de los ultrasonidos (hasta 5cm) e imágenes de gran definición con una
resolución de 0,7-1,0 mm. Ninguna otra técnica de imagen proporciona ese grado
de resolución espacial.

La glándula tiroidea es uno de los órganos mas vascularizados del organismo, y la

ecografía Doppler puede aportar información diagnostica muy útil en algunos
trastornos tiroideos. Últimamente se han obtenido resultados muy prometedores
con la ecografía con medios de contraste de segunda generación y la ecografía de
escalas grises con imágenes no disociadas para el diagnóstico de los casos
escogidos de trastornos nodulares y para la supervisión y el control de las
intervenciones terapéuticas en la glándula tiroides bajo guía ecográfica

ANATOMÍA

La glándula tiroides (del latín glandem 'bellota', -ulam 'pequeño' y del griego antiguo
θυρεοειδής 'en forma de escudo'1 ) es una glándula endocrina, situada justo debajo
de la nuez de Adán, junto al cartílago tiroides sobre la tráquea. Pesa entre 15 y 30
gramos en el adulto, y está formada por dos lóbulos en forma de mariposa a ambos
lados de la tráquea, ambos lóbulos unidos por el istmo.

La glándula tiroides regula el metabolismo del cuerpo y regula la sensibilidad del

cuerpo a otras hormonas.
La tiroides tiene la forma de una mariposa, de color gris rosada y está compuesta
por dos lóbulos que asemejan las alas de una mariposa, un lóbulo derecho y un
lóbulo izquierdo conectados por el istmo. La glándula está situada en la parte frontal
del cuello a la altura de las vértebras C5 y T1, junto al cartílago tiroides, yace sobre
la tráquea que rodea hasta alcanzar posteriormente al esófago y está cubierta por
la musculatura pretiroidea, el músculo platisma (antiguamente llamado músculo
cutáneo) del cuello, el tejido subcutáneo y la piel. Durante el proceso de la
deglución, la glándula tiroides se mueve, perdiendo su relación con las vértebras.

La tiroides está recubierta por una vaina aponeurótica denominada cápsula de la

glándula tiroides que ayuda a mantener la glándula en su posición. La porción más
externa de la cápsula de la tiroides se continúa con la aponeurosis cervical y hacia
atrás con la vaina carotídea. La glándula tiroides es recubierta en su cara anterior
por los músculos infrahioideos y lateralmente por el músculo
esternocleidomastoideo. Por su cara posterior, la glándula está fijada a los
cartílagos tiroides y traqueal y el músculo cricofaríngeo por medio de un
engrosamiento de la aponeurosis que forma el ligamento suspensorio de Berry.

En ecografía es un método que permite calcular con gran exactitud el volumen

tiroideo. Aproximadamente en un tercio de los casos, la medición ecográfica del
volumen difiere del tamaño estimado durante la exploración física. La medición del
volumen tiroideo puede servir para determinar el tamaño del bocio y evaluar la
necesidad de cirugía, para calcular la dosis de yodo-131 necesaria para tratar la
tirotoxicosis y para evaluar la respuesta a los tratamientos supresores. El volumen
tiroideo puede calcularse partir de parámetros lineales o, con mayor exactitud,
mediante formular matemáticas. De los parámetros lineales, el diámetro
anteroposterior es el más exacto, ya que es relativamente independiente de una
posible asimetría entre las dimensiones de ambos lobulos. Se puede considerar que
la glandula tiroides esta aumentada de tamaño cuando el diámetro supera los 2cm.

El método mas utilizado para calcular el volumen tiroideo se basa en a formula de

un elipsoide con un factor de correcion (longuitud x anchura x grosor x 0,52 para
cada lóbulo).
El parénquima tiroideo normal tiene una ecogenesidad homogénea, media o alta,
que facilita relativamente la detección de las lesiones focales quísticas o
hipoecoicas en la mayoría de los casos. La delgada línea hiperecoica que delimita
los lobulos tiroideos corresponde a la capsula, que a menudo puede identificarse en
la ecografía.

Puede calcificarse en los paciente urémicos o con alteraciones del metabolismo del
calcio.

Con los aparatos doppler de gran sensibilidad existen actualmente se puede

visualizar la rica vascularidad de la glándula. La arteria y la vena tiroidea superiores
se localizan en el polo superior de cada lóbulo. La vena tiroidea inferior se localiza
en el polo inferior, y la arteria tiroidea inferior discurre detrás del tercio inferior de
cada lóbulo.

HIPOTIROIDISMO

El hipotiroidismo es un estado de hipofunción de la glándula tiroides, pudiendo

hallarse la alteración a diferentes niveles del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo.

Cuando la afección compete a la glándula tiroides, estaremos en presencia de un

hipotiroidismo

primario. Si la disfunción se origina a partir de la glándula hipofisaria, podremos

considerar entonces un hipotiroidismo secundario, y en el caso en que la patología

se inicie en el hipotálamo, nos encontraremos ante un hipotiroidismo terciario.

El déficit de hormonas tiroideas se manifiesta por una serie de signos y síntomas

de diferente repercusión según la edad del paciente, la intensidad de dicho déficit,

y el momento en que se instituya la terapia hormonal sustitutiva.

HIPERTIROIDISMO
Es un trastorno funcional de la tiroides. La tiroides genera demasiadas hormonas

tiroideas, lo que provoca un exceso de producción de hormonas tiroideas que a su

vez aceleran los procesos metabólicos.

La realización de una gammagrafia tiroidea puede ayudar a esclarecer el tipo y la

función del bocio y, así, encuadrar mejor el tipo de hipertiroidismo.

Estudios por imagen para evaluar la función tiroidea

Curva de captación de yodo radioactivo

Una Curva de captación de yodo radioactivo(CC) mide

la cifra de yodo radioactivo tomada por la tiroides como

un porcentaje de la dosis total administrada 1 a 48

horas después de la administración oral al paciente.

Usualmente la CC se realiza en al mismo momento

que el centellograma.

La CC puede usarse para diagnóstico o para

establecer la dosis de radioyodo de un tratamiento.

Centellograma tiroideo
 Un centellograma tiroideo muestra una imagen de

la tiroides luego de la administración de material

radioactivo al paciente, generalmente Iodo 131 (I-

131). Ofrece información anatómica y funcional

sobre la glándula. Los centellogramas tiroideos

pueden ser útiles para la evaluación morfológica y

funcional de la glándula usándo una cámara

gamma.

Un centellograma con tecnecio (Tc-99) puede

realizarse más rápidamente que un centellograma

con I-131 (20 minutos vs. 24 hs.) pero no se puede

evaluar la curva de captación con el Tc. En un

pequeño número de pacientes el Tc-99 ha provisto

resultados erróneos, quizás porque el Tc es tomado

por la glándula, pero no es utilizado por la misma

mientras que el radioyodo es tomado e incorporado

a la glándula.

El centellograma con Octreotide evalúa los

receptores de somatostatina para la detección

temprana de metástasis regionales y a distancia del

carcinoma medular de tiroides.

Resonancia Magnética Nuclear (RMN)

 Imágenes para evaluar la morfología tiroidea

RMN

Una RMN utiliza la resonancia magnética para

producir imágenes muy detalladas y sirve para

confirmar la presencia de lesiones. Se utiliza muy

frecuentemente para establecer la localización de

metástasis del cáncer de tiroides (principalmente

ganglionares), aunque puede utilizarse para el

diagnóstico de metástasis pulmonares.

ANOMALÍAS TIROIDEAS CONGÉNITAS

Entre las alteraciones congénitas tiroides cabe destacar la agenesia de un lóbulo o

toda la glándula, los diferentes grados de hipoplasia y la ectoplasia. La ecografía
ayuda a establecer el diagnostico de hipoplasia mediante la visualización de una
glándula de tamaño diminuto. También se puede usar la ecografía de alta frecuencia
para estudiar el hipotiroidismo congénito. Se pueden medir los lóbulos tiroideos para
diferenciar entre la agenesia y el hipotiroidismo bocioso. La gammagrafía
radioisotopica se utiliza generalmente para detectar el tejido tiroideo ectópico.

TRASTORNOS TIROIDEOS NODULARES.

Son mucho los trastornos tiroideos que pueden manifestarse clínicamente con uno
o mas lóbulos tiroideos. Esos nódulos representan problemas clínicos frecuentes y
polémicos. En estudios epidemiológicos se ha calculado que el 4%-7% de la
población adulta norteamericana tiene lobulos tiroideos palpables, que afectan con
mayor frecuencia a las mujeres que a los varones. La exposición a las radiaciones
ionizantes aumenta la incidencia de nódulos benignos y malignos; el 20%-30% de
la población expuesta a radiaciones tiene alteraciones tiroideas palpables.

Aunque los trastornos nodulares son relativamente corrientes, el cáncer de tiroides

es poco frecuente y presenta menos 1% de todas las neoplasias malignas.

CARACTERÍSTICAS ANATOPATOLOGICAS Y CORRELACIÓN ECOGRÁFICA.

Aproximadamente el 80% de los procesos tiroideos nodulares se deben a una

hiperplasia de la glandula, que puede afectar a un 5% de cualquier población. Su
etiología incluye la deficiencia de yodo, los trastornos de la síntesis hormonal y mala
utilización del yodo como consecuencia del tratamiento farmacológico. Se utiliza el
termino bocio cuando la hiperplasia produce un aumento global del tamaño o el
volumen de la glándula. El bocio alcanza su mayor incidencia entre los 35 y los 50
años, y las probabilidades de padecer esta enfermedad son tres veces mayores en
las mujeres que en los varones.

En anatomía patológica se suelen emplear los nombres de nódulos hiperplasicos,

adenomatosos o coloides.

Desde el punto de vista ecográfico, la mayoría de los nódulos hiperplasicos o

adenomatosos son isoecoicos en comparación con el tejido tiroideo normal. Al
aumentar el tamaño de la masa, esta puede volverse hiperecoica, debido a los
numerosos planos de separación entre células y la sustancia coloide.
Cuando el nódulo isoecoicos o hipoecoico, es frecuente observar un fino halo
hipoecoico periférico. Que se debe generalmente a los vasos sanguíneos
perinodulares y a un ligero edema o compresión del parénquima normal adyacente.

Los cambios degenerativos de los nódulos bociosos se corresponden con su

aspecto ecográfico. El líquido seroso o coloide produce zonas puramente anecoica.

El líquido ecogeno o los niveles hidrohidricos en movimiento corresponden a

hemorragias. Los focos ecogenos brillantes como artecfacto en cola de cometa
suelen deberse a la presencia de microcristales.

ADENOMA TIROIDEO

Los adenomas representan solo un 5%-10% de todos los trastornos nodulares

tiroideos y son mucho más frecuentes en las mujeres que en los varones. Es un
crecimiento (protuberancia) en la glándula tiroides. La glándula tiroides está
localizada en la parte frontal del cuello, exactamente por encima de donde se
encuentran las clavículas en el centro.

En las ecografías los adenomas suelen visualizarse como masas solidas que
pueden ser hiperecoico, isoecoicos o hipoecoico. A menudo presentan un halo
periférico hipoecoico, grueso y liso.

CAUSAS

Los nódulos tiroideos son neoplasias de células en la glándula tiroidea. Estas

neoplasias pueden ser:

No cáncer (benignos) o ser cáncer de tiroides

Estar llenos de líquidos (quistes)

Ser un nódulo o un grupo de nódulos pequeños

Estar produciendo hormonas tiroideas (nódulo caliente) o no produciéndolas
(nódulo frío)

Los nódulos tiroideos son más comunes en las mujeres que en los hombres. La
probabilidad de que una persona desarrolle un nódulo tiroideo incrementa con la
edad.

Sólo unos pocos nódulos tiroideos se deben a cáncer de tiroides. Un nódulo tiroideo
tiene más probabilidades de ser canceroso si usted:

Tiene un nódulo duro

Tiene un nódulo adherido a estructuras cercanas

Tiene antecedentes familiares de cáncer de tiroides

Ha notado un cambio en la voz

Es menor de 20 años o mayor de 70

Tiene antecedentes de exposición a la radiación en cabeza y cuello

Es de género masculino

No siempre se encuentran las causas de los nódulos tiroideos, pero pueden incluir:

Enfermedad de Hashimoto

Deficiencia de yodo en la alimentación

SÍNTOMAS

La mayoría de los nódulos tiroideos son asintomáticos. Los nódulos grandes pueden
ejercer presión contra otras estructuras en el cuello, lo que provoca síntomas como:

Un bocio visible (glándula tiroides agrandada)

Ronquera o cambio de la voz

Dolor en el cuello
Problemas respiratorios, especialmente al estar acostado

Dificultad para deglutir alimento

Los nódulos que producen hormonas tiroideas probablemente provocarán síntomas

de hipertiroidismo, incluso:

Piel pegajosa y fría

Pulso acelerado

Aumento del apetito

Nerviosismo

Inquietud

Rubor o sofoco de la piel

Pérdida de peso

Periodos menstruales irregulares

Las personas mayores con un nódulo que produce demasiada hormona tiroidea
pueden solo tener síntomas vagos, incluso:

Fatiga

Palpitaciones

Dolor en el tórax

Pérdida de memoria

CARCINOMA
La mayoría de las neoplasias tiroideas primarias son de origen epitelial y derivan de
las células foliculares o parafoliculares. Los tumores tiroideos malignos de origen
mesenquimatoso son muy poco frecuentes, lo mismo que la metástasis en tiroides.
La mayoría de los tumores tiroideos son bien diferenciados, constituyendo el
carcinoma papilar el 75%-90% de todos los casos. Por el contrario, los carcinomas
medulares, foliculares y anaplasicos representan en conjunto solo un 10%-25% de
todos los carcinomas tiroideos diagnosticados.

Aunque puede aparecer a cualquier edad, el cáncer papilar muestra dos picos de
prevalencia: en el tercer y el séptimo decenios de vida. Afecta con mayor frecuencia
a las mujeres que a los varones.

CARCINOMA PAPILAR TIPICO

Es el cáncer más común de la glándula tiroides. Esta glándula está localizada en el

interior y al frente de la parte baja del cuello.

CAUSAS

Alrededor del 80% de todos los cánceres de tiroides diagnosticados en los Estados
Unidos son de tipo carcinoma papilar y es más común en mujeres que en hombres.
Se puede presentar en la infancia, pero casi siempre se observa en adultos entre
las edades de 30 y 50 años.

La causa de este cáncer se desconoce. Es posible que involucre una anomalía

genética.

La radiación incrementa el riesgo de desarrollo de este tipo de cáncer. La exposición

puede ocurrir a raíz de:

Tratamientos de radiación externa en altas dosis al cuello, especialmente durante

la niñez, empleados para tratar cáncer infantil o algunas afecciones benignas de la
infancia

Exposición a la radiación a raíz de desastres en plantas nucleares

La radiación administrada a través de una vena (vía intravenosa) durante exámenes
y tratamientos médicos no incrementa el riesgo de padecer cáncer de tiroides.

SÍNTOMAS

El cáncer de tiroides a menudo comienza como un pequeño tumor (nódulo) en la

glándula tiroides.

Aunque algunos pequeños tumores o protuberancias pueden ser cáncer, la mayoría

(90%) de los nódulos tiroideos son inofensivos y no son cancerosos.

La mayoría de las veces no hay otros síntomas.

El carcinoma papilar típico presenta unas características ecográficas relativamente

distintivas en la mayoría de los casos:

 Hipoecogenicidad (en el 90% de los casos) debida a la marcada

condensación de las células, con un mínimo de sustancias coloides.
 Microcalcificaciones que se visualizan como pequeños focos hiperecoicos
uniformes, con o sin sombras acústicas
 Hipervascularidad (en el 90% de los casos) con una vascularidad
desorganizada, sobre todo en las formas bien encapsuladas.
 Metástasis ganglionares cervicales, que pueden contener pequeños focos
ecogenos uniformes producidos por Microcalcificaciones. Se localizan
fundamentalmente en la mitad caudal de la cadena yugular profunda. En
ocasiones, los ganglios metastasicos pueden ser quísticos debido a una
extensa degeneración.

CARCINOMA FOLICULAR

Representa entre el 10% y 15% del total de los cánceres de tiroides. Tiende a
darse en pacientes algo mayores que en el cáncer papilar, siendo la edad media
del diagnóstico de 48 a 53 años.

Histológicamente, destaca su similitud con la arquitectura folicular de la célula

normal y por la formación de una cápsula. En un 90% de los casos es solitario
en vez que multicéntrico. El diagnóstico de malignidad depende de si llega a
infiltrar el espesor completo de la capsula y, sobre todo, de si se da invasión
vascular.

En realidad, se reconocen dos patrones de crecimiento: uno de mínima invasión,

denominado microinvasivo, que se correspondería con el tercio de los CFT que
solo invaden la capsula; y otro de invasión extensa – los 2/3 restantes- que tiene
tendencia a producir metástasis a distancia. Como en el cáncer papilar, el cáncer
folicular puede crecer primero en los ganglios linfáticos del cuello -10% de los
casos-, pero tiene mayor tendencia a propagarse también al torrente sanguíneo
y desde ahí, en el 30% de los casos, extenderse a áreas distantes, sobre todo
en pulmón y hueso.

Pese a ello, la tasa de supervivencia relativa general a 10 años de estos

pacientes en la actualidad, es muy alta, aproximadamente del 85%.

En todo caso, el riesgo de metástasis se valorará individualmente por tu

endocrino que cuenta con los datos del informe de la biopsia, las pruebas de
imagen y analíticas personalizadas con la concentración de Tg y tendencia de
la antitiroglobulina, esenciales para un correcto seguimiento. Seguimiento que
es esencial en estos casos.

A estos efectos, y solo de forma orientativa, conviene tener en cuenta algunas

de las variedades o subtipos del Carcinoma Folicular A estos efectos, solamente
orientativos, te pasamos a explicar los subtipos de carcinoma folicular, aclarando
de nuevo que el peso de los subtipos histológicos en la agresividad final de un
tumor es relativo. No podemos olvidar que el cáncer es un proceso complejo en
el que interaccionan numerosos factores relacionados con el tumor y el paciente.

También queremos que recuerdes que tanto en caso de recidiva como de

metástasis a distancia las células del tumor secundario o metastásico serían del
mismo tipo de cáncer que el tumor primario y por tanto, pese a estar en otros
órganos estaría formado por células tiroideas, que en el caso del carcinoma
papilar absorben el yodo, lo que facilita mucho su tratamiento con 131I I131 y
mejora sus resultados.

De hecho, y al igual que con el papilar, la clasificación “AMES” que elige como
variables de riesgo la edad, metástasis, diseminación y tamaño (AMES en
inglés) nos indica que podemos considerar pacientes de riesgo bajo a:

Las mujeres menores de 50 años de edad y los hombres menores de 40 años

de edad sin metástasis a distancia.

Los pacientes mayores con tumores primarios menores de 5 cm y carcinoma

papilar sin invasión extratiroidea o con carcinoma folicular con mínima invasión
capsular ni invasión de los vasos sanguíneos.

Un estudio retrospectivo de 1.019 pacientes que usó este criterio mostró que la
tasa de supervivencia a los 20 años es del 98% en los pacientes de riesgo bajo.

CARCINOMA MEDULAR

Representa solo un 5% de todas las lesiones tiroideos malignas. Es un cáncer

de la glándula tiroides que comienza en las células, denominadas células "C",
que liberan una hormona llamada calcitonina. La glándula tiroides está
localizada en el interior y al frente de la parte baja del cuello.

CAUSAS

La causa del carcinoma medular tiroideo (CMT) se desconoce. Es muy poco

frecuente. Puede ocurrir en niños y adultos.

A diferencia de otros tipos de cáncer de la tiroides, es menos probable que este

tipo de carcinoma sea causado por radioterapia al cuello aplicada para tratar
otros cánceres durante la infancia.

Hay 2 formas de carcinoma medular tiroideo:

Carcinoma medular tiroideo esporádico, el cual no se transmite de padres a
hijos. La mayoría de estos carcinomas son esporádicos. Esta forma afecta
principalmente a los adultos mayores.

Carcinoma medular tiroideo hereditario, el cual se transmite de padres a hijos.

Usted presenta un riesgo mayor de padecer este tipo de cáncer si tiene:

Un antecedente familiar de este tipo de carcinoma

Antecedentes familiares de neoplasia endocrina múltiple (NEM)

Historia previa de feocromocitoma, neuromas de la mucosa o

hiperparatiroidismo

Otros tipos de cáncer de tiroides abarcan:

Carcinoma anaplásico de la tiroides

Tumor folicular de la tiroides

Carcinoma papilar de la tiroides

Linfoma de la tiroides

SÍNTOMAS

El CMT a menudo comienza como un pequeño bulto (nódulo) en la glándula

tiroides. También puede haber una hinchazón de los ganglios linfáticos en el
cuello. Como resultado, los síntomas pueden incluir:

Problemas de hinchazón

Ronquera

Problemas respiratorios debido al estrechamiento de las vías respiratorias

Tos

Tos con sangre

 Diarrea debido al alto nivel de calcitonina

LINFOMA

Los linfomas representan aproximadamente el 4% de todas las neoplasias malignas

tiroideas. Generalmente son de tipo no hodgkiniano y suelen afectar a mujeres de
edad avanzada.

El signo clínico característico es una masa de crecimiento rápido que puede causar
síntomas de obstrucción, como disnea y disfagia. En el 70%-80% de los casos, el
linfoma deriva de una tiroiditis linfocítica crónica preexistente con hipotiroidismo
subclínico o manifiesto. El pronóstico es muy variable y depende del estadio de la
enfermedad. El índice de supervivencia a los cinco años puede oscilar entre casi un
90% para los casos en estadios precoces y menos del 5% en los procesos
diseminados avanzados.

En las ecografías, el linfoma de tiroides aparece como una mas muy hipoecogenica
y lobulada. Puede presentar extensas necrosis quísticas y englobar los vasos
cervicales contiguos.

En la ecografía Doppler color, tato los linfomas tiroideos nodulares como los difusos
pueden presentar un aspecto fundamentalmente hipovascular o mostrar una
vascularidad caótica y con cortocircuitos arteriovenosos. El parénquima tiroideo
adyacente puede ser muy heterogéneo, debido a una tiroiditis linfocítica crónica
asociada.

METÁSTASIS
La metástasis en tiroides son poco frecuentes y aparecen tardíamente durante la
evolución de los trastornos neoplásicos como consecuencia de la diseminación por
via hematógena o , con menos frecuencia, linfática.

ESTUDIO CLÍNICO

Una vez que se detecta un nódulo tiroideo, el problema fundamental consiste en

determinar si es benigno o maligno. A falta de resección quirúrgica, se utilizan
habitualmente diversos métodos para cacterizar estos nódulos, como la
gammagrafía radioisotopica, el ecografía y la biopsia por aspiración con aguja fina.
Todas estas técnicas tienen sus ventajas y sus limitaciones, y la elección de
cualquiera de ellas en unas circunstancias clínicas determinadas dependerá en gran
medida del instrumental disponible y la experiencia. La PAAF ha tenido una
recuperación considerable en el tratamiento de los nódulos tiroideos, ya que aporta
información más directa que cualquier otra técnica disponible. No obstante la PAAF
en la práctica clínica depende fundamentalmente de la disponibilidad de un
operatorio experimentado y de un citopatólogo experto.

El citopatólogo clasifica los resultados de la aspiración tiroidea con aguja fina en

cuatro categorías posibles:

• Negativo

• Positivo de neoplasia maligna

• Indicativo de neoplasia maligna

• No diagnóstico.

APLICACIONES ECOGRÁFICAS

Aunque la PAAF es el método más factible para el estudio de los nódulos tiroideos
clínicamente palpables, la ecografía de alta resolución tiene cuatro aplicaciones
clínicas fundamentales.
Detección de masas tiroideas y otras masas cervicales antes y después de la
tiroidectomía. Diferenciación entre masas benignas y malignas basándose en su
aspecto ecográfico

GUÍA PARA LA PAAF/BIOPSIA

Guía para el tratamiento percutáneo de los nódulos tiroideos benignos no

funcionales e hiperfunciones y de las metástasis ganglionares del carcinoma
papilar.

DETECCIÓN

Una aplicación elemental y muy práctica de la ecografía es el estudio de la

localización anatómica exacta de una masa cervical palpable. La exploración física
por si sola para determinar en todos los casos si una de esas masas esta em el
interior o junto a la glándula tiroidea .

La ecografía permite diferenciar fácilmente entre los nódulos tiroideos y otras masas
cervicales, como los higromas quísticos, los quistes del conducto tirogloso o las
linfoadenopatias.

Se puede usar la ecografía para detectar nódulos tiroideos ocultos en pacientes que
han estado expuestos a radiaciones en la cabeza y el cuello durante la infancia y en
aquellos con antecedentes familiares de síndrome de neoplasias endocrinas
múltiples (men) de tipo , ya que ambos grupos están más expuestos a desarrollar
neoplasias tiroideas malignas. Si se descubre un nódulo se ignora si la detección
de un tumor tiroideo antes de que pueda palpar clínicamente puede modificar el
pronóstico clínico definitivo de un paciente determinado.

Diferenciación de los nódulos benignos y malignos. En relación con la diferenciación

entre los nódulos tiroideos benignos y malignos de acuerdo con diferentes informes,
la ecografía tiene una sensibilidad que oscila entre el 63% y el 94%, una
especificidad del 61%-95% y una precisión general del 80%-94%.
Un nódulo tiroideo presenta las siguientes características anatómicas
fundamentalmente en la ecografía de alta resolución:

• Consistencia interna (sólida y quística mixta o puramente quística)

• Ecogenicidad

• Márgenes

• Presencia y patrón de calcificaciones

• Halo anecoico periférico

• Presencia y distribución de señales de flujos sanguíneos.

ECOGENICIDAD

Las neoplasias tiroideas suelen se hipoecoicas en relación con el parénquima

tiroideo normal adyacente. Desgraciadamente, muchos nódulos tiroideos benignos
. los nódulos isoecoicos tienen un riesgo de malignidad intermedio.

HALO.

En el 60 a 80% de los nódulos benignos y en el q5% de los tumores tiroideos puede

parecer un halo anecoico periférico que rodea total o parcialmente el nódulo. Desde
el punto de vista histológico, se considera que representa la capsula y presentan a
menudo este rasgo ecográfico.

MÁRGENES

Los nódulos tiroideos benignos suelen tener unos bordes muy nítidos y definidos,
mientras que las lesiones malignas tienden a presentar unos márgenes irregulares
o poco definidos.

CALCIFICACIÓN

Se observa calcificación en el 10 y 15% de todos los nódulos tiroideos,

aproximadamente. Pero a la hora de distinguir entre lesiones benignas y malignas
la localización y el patrón de la calcificación tienen mayor valor como factor
predictivo.

Los carcinomas tiroideos medulares presentan a menudo focos ecogenos brillantes,

ya sea en el interior del tumor primario o en las metástasis ganglionares cervicales.

Los focos ecogenos de mayor tamaño suelen acompañarse de sombras acústicas.

PATRÓN DE FLUJO DOPPLER

Los estudios histológicos han demostrado que la mayoría de los nódulos

hiperplasicos son lesiones hipovasculares y están menos vascularizados que el
parénquima tiroideo normal. Por lo contrario, la mayoría de los carcinomas tiroideos
bien diferenciados suelen hipovasculares, con vasos tortuosos e irregularidades y
cortocircuitos arteriovenosos. Los carcinomas poco diferenciados y anaplasicos
suelen ser hipovasculares debido a la extensa necrosis que provoca su rápido
crecimiento.

La ecografía Doppler de escala de grises y en color ayuda a predecir las neoplasias

malignas únicamente cuando aparecen simultáneamente varios signos en un
mismo nódulo.

En un estudio reciente, la combinación de ausencia de halo mas la presencia de

microcalcificaciones más un patrón de flujo intranodular alcanzo una especificidad
del 97,2% en relación con el diagnostico de tumores tiroideos malignos.

GUÍA PARA EL PAAF/ BIOPSIA

La biopsia de masas cervicales con aguja percutánea bajo guía ecográfica se ha

convertido en una técnica importante en numerosas situaciones clínicas. Su
principal ventaja radica en la posibilidad de visualizar continuamente la aguja en
tiempo real . un requisito fundamental para la biopsia de lesiones pequeñas. La
mayoría de los médicos utilizan una aguja de calibre 25 y el efecto de capilaridad o
una mínima aspiración con una jeringa.

GUÍA PARA TRATAMIENTO PERCUTÁNEO

INYECCIÓN DE ETANOL EN LESIONES TIROIDEAS QUÍSTICAS BENIGNAS.

Las lesiones que contienen líquido representan el 31% de los nódulos tiroideos
identificados con la ecografía y de mens de 1% de ellos son quistes puros revestidos
por epitelio.

Guía del tratamiento percutáneo

Inyecciones de etanol en lesiones tiroideas quísticas benignas. Las lesiones que

contienen líquido representan el 31% de los nódulos tiroideos idénticos con la
ecografía, y menos del 1% de ellos son quistes puros revestidos por epitelio. El
tratamiento de los nódulos tiroideos quísticos se basa inicialmente en la biopsia con
aguja fina descartar la malignidad. La simple aspiración puede conseguir la
contracción definitiva de la lesión, pero el porcentaje de recidiva tras la aparición es
bastante alto, dependiendo del número de aspiraciones y el volumen del quiste
cuanto mayor es el volumen mayor el riesgo de recidiva.

Por consiguiente para evitar recidivas es necesario procedes a la inyección

intranodular de un producto esclerosante. A este respecto, el etanol ha
proporcionado muy buenos resultados en los últimos diez años, utilizando la guía
ecográfica en tiempo real para inyectar el producto con precisión. El etanol difunde
por el interior de los tejidos e induce deshidratación celular y desnaturalización de
las proteínas que van seguidas de una necrosis por coagulación y una fibrosis
reactiva.

Se aspira totalmente el líquido quístico con una aguja fina, y se inyecta una cantidad
de etanol estéril al 95% que equivale al 30%-60% de la cantidad de líquido aspirado,
bajo guía ecográfica. Posteriormente, se puede aspirar nuevamente el etanol al
cabo de 1-2 días o dejarlo de modo permanente en su sitio. En la cavidades
quísticas de gran tamaño se puede repetir esta maniobra una o dos veces con un
intervalo de varias semanas. La reducción del volumen del quiste es mayor si se
inyecta una cantidad superior de etanol; existe una correlación entre volumen de
etanol instilado y el efecto ablativo.

La inyección de etanol suele ser bien tolerada por el paciente. La complicación más
frecuente es un dolor local, pasajero, leve o moderado, producido por el paso del
etanol a los tejidos subcutáneos. Entre las complicaciones, poco frecuente, de la
escleroterapia con etanol cabe destacar el hipertiroidismo pasajero, la ronquera, los
hematomas y la disnea. Los porcentajes de éxito obtenidos con este tratamiento
oscilan entre el 72% y el 95%, sin que se produzcan cambios en la función tiroidea.
En algunos centros se considera que la inyección de etanol constituye el tratamiento
percutáneo de elección para las lesiones quísticas de la glandular tiroides.

Inyección de etanol en nódulos tiroideos con funcionamiento autónomo. Los nódulos

tiroideos autónomos son aquellos que manifiestan actividad secretoria y proliferativa
independiente. En la gammagrafía radio isotópica, estos nódulos aparecen como
focos calientes que contrastan con la escasa o nula captación extranodular, debido
probablemente a la avidez por el yodo y al grado de hiperfunción tiroidea. Los
pacientes pueden manifestar tiroxicosis o no, dependiendo de la cantidad de
hormonas tiroideas que se secreten. El hipotiroidismo suele ser proporcional al
volumen del nódulo. Por consiguiente, los nódulos tiroideos autónomos pueden
provocar un amplio espectro de anomalías funcionales, que van desde el
eutiroidismo(compensando) hasta el hipertiroidismo subclínico y el hipertiroidismo
clínico.
Los tratamientos disponibles actualmente para estos nódulos consisten en la cirugía
y el tratamiento con yodo radiactivo. La cirugía constituye un tratamiento eficaz, pero
tiene el inconveniente de los riesgos anestésicos y quirúrgicos intrínsecos. El
tratamiento con yodo radiactivo puede requerir varias sesiones antes de conseguir
el eutiroidismo.

Otra posibilidad terapéutica consiste en la inyección percutánea de etanol bajo guía

ecografica, propuesta inicialmente por Livarghi y Cols. En 1990. El etanol difunde y
provoca un daño directo. La deshidratación celular va seguida de una necrosis
inmediata por coagulación y cambios fibrocitos posteriores.

Se inyecta etanol estéril al 95% a través de una aguja raquídea de calibre 21 o 22

con punta cónica cerrada y tres orificios laterales terminales. De este modo se
puede inyectar una gran cantidad de etanol, se reduce el número total de sesiones,
se aumenta el volumen tratado y se reduce el riesgo de lesión del nervio laríngeo
por la difusión lateral del etanol.

Se necesitan varias sesiones terapéuticas, que generalmente se realizan intervalos

de dos dios a dos semanas. La cantidad total de etanol inyectado suele equivaler al
150% del volumen nodular. La ecografía Doppler color y, si es posible la ecografía
con contraste resultan muy útiles a la hora de evaluar los resultados de la inyección
de etanol. La reducción de la vascularidad y la capacitación del contraste son signos
claros de la necrosis inducida por el etanol. Por otra parte tras tratamiento se puede
actuar sobre las vascularidad residual para intentar conseguir la ablación completa.
La curación completa se define como la normalización de la tiratropina y las
hormonas tiroideas libre en el suero y de la reactivación gammagrafia del tejido
extranodular. Se produce una curación parcial cuando se normalizan las
concentraciones séricas de tirotropina y hormonas tiroideas libres pero el nódulo
sigue siendo visible en la gammagrafía.
Generalmente la inyección percutánea de etanol es bien tolerada por el paciente. El
efecto secundario más frecuente es una breve sensación de quemazón o de dolor
moderado en el lugar de la inyección, qu se irradia a las regiones submandibular y
retrouricular. Se puede reducir este efecto secundario extrayendo lentamente la
aguja y empleando la aguja con varios orificios de salida. Algunos pacientes con
nódulos grandes y un grado de necrosis importante desarrollan un cuadro febril que
dura 2-3 días tras los tratamientos iniciales. La única complicación importante es la
lesión pasajera del nervio recurrente laríngeo, que se observa en el 1%-4% de los
casos. Las lesiones del nervio puede deberse a la sustancia química o a la
compresión. El nervio suele recuperarse completamente ya que a diferencia de los
que sucede en la cirugía, no se produce una interrupción anatómica del mismo.

La respuesta es inversamente proporcional al volumen nodular: cuanto menor el

nódulo, más completa es la respuesta que se obtiene. Se consigue la curación
completa en 68%-100% de los nódulos pretoxicos y en el 50%-89% de los nódulos
tóxicos. La inyección percutánea de etanol bajo supervisión ecográfica constituye el
tratamiento de elección en pacientes ancianos en los que está contraindicado la
cirugía, en las gestantes o en los pacientes con nódulos autónomos de gran tamaño,
además de representar el tratamiento médico para conseguir el eutiroidismo con
mayor rapidez.

Tratamiento percutáneo de nódulos tiroideos fríos, benignos; sólidos y

solitarios. Se ha propuesto el uso de la inyección de etanol y la fotocoagulación
intersticial con láser como tratamiento percutáneo bajo supervisión ecográfica en
pacientes con nódulos tiroideos fríos, solidos, solitarios benigna, con el objetivo
fundamental de conseguir una contracción marcada del nódulo hasta la formación
de una pequeña masa fibrosa calcificada. Mediante la inyección percutánea de
etanol se ha conseguido con una reducción media del volumen nodular del 84%
después de 3-10 tratamientos. De acuerdo con las experiencias preliminares la
fotocoagulación intersticial con láser consigue una reducción media de volumen de
los nódulos tiroideos del 50%, aproximadamente; al cabo de seis meses, con una
mejoría de los síntomas clínicos y sin efectos secundarios.

Se ha investigado el uso de la ablasion por radiofrecuencia para la glándula tiroides

en estudios experemintales con animales, y también se ha propuesto su uso para
el tratamiento de recidivas y metástasis ganglionales en pacientes que se han
sometidos previamente a tratamiento quirúrgico.

Inyección percutánea de tanol en metastasi cervicales de carcinomas papilares. Se

ha comprobado que la inyección percutánea de etanol representa un método eficaz
y seguro para el tratamiento de la metástasis ganglionares limitadas de los tumores
tiroideos. En un estudio de la Mayo Clinic se detectaron 29 ganglios metasicos
durante la revisión ecográfica de 14 pacientes que se habían sometido previamente
a una tiroidectomía por un cancinoma tiroideo papilar. Se procedió a la inyección
directa de etanol bajo guía ecográfica para tratar cada uno de estos nódulos. En la
revisión realizada dos años después se observó una reducción del 95% en el
tamaño de los nódulos tratados. No se produjeron complicaciones importantes en
el grupo de la Mayo Clinic en 187 pacientes con nódulos tumorales papilares
tratados mediantes inyección percutánea de etanol en el hospital japonés de Ito.
La técnica es similar a la empleada para el tratamiento percutáneo de los adenomas
paratiroideas con etanol. Se acopla con aguja de calibre 25 a una jeringa de
tuberculina que contiene hasta 1ml de etanol al 95%. Se introduce la aguja a pulso
bajo supervisión ecográfica para insertarla correctamente en el interior del nódulo.
Se inyecta cada nódulo en varios puntos. La parte inyectada del nódulo se vuelve
hiperecoica debido a la formación de micro burbujas de gas. La zona hiperecoica
disminuye de tamaño transcurrido breve periodo de tiempo. Se vuelve a insertar la
aguja en el ganglio y se realizan varias inyecciones hasta que el nódulo parezca
adecuadamente tratado. Los pacientes pueden experimentar dolor leve o moderado
en el momento de la inyección, pero este desaparece a los cocos minutos. Para los
nódulos de mayor tamaño hay que repetir la inyección al día siguiente para
completar el tratamiento. En la revisión ecográfica realizada 3-6meses después de
la inyección se observa una reducción del tamaño nodular en la mayoría de los
casos. Si se visualiza flujo sanguíneo intranodular antes de tratamiento, este suele
disminuir significativamente o desaparecer en las revisiones posteriores. Si en las
revisiones no ha disminuido el tamaño del nódulo o se observa flujo sanguíneo
residual en la ecografía Doppler potencia, se repite la inyección.

Nódulo detectado casualmente:

Aunque el uso de la ecografía de alta resolución para detectar nódulos tiroideos

pequeños e impalpables puede resultar beneficioso en algunas circunstancias
clínicas, también puede acarear problemas en otros casos, ¿qué se debe hacer con
los numeroso nódulos tiroideos que se detectan casualmente durante el estudio
ecográfico de la arteria carótida, las glándulas paratiroides u otras estructuras del
cuello? Conviene evitar evaluaciones prolongadas y costosas en la mayoría de los
pacientes con lesiones benignas, sin pasar por alto el pequeño porcentaje de
pacientes que presentan tumores tiroideos clínicamente significativos. Estudios
previos han demostrado que los pacientes con hipertiroidismo no tienen una
incidencias en las lesiones tiroideas nodulares estadísticamente mayor que la de
los controles necropsicos del mismo sexo y edad. E 1000 pacientes hipercalcemicos
consecutivos, 410(41%) presentaban nódulos visibles en la ecografía de los cuales
solo 80 eran palpable clínicamente.

Por consiguiente la ecografía de alta resolución permite detectar casi tantos nódulos
como los que se encuentran en una exploración antomopatolgica minuciosa, y
ambos estudios demuestran una relación directa entre prevalencia de nódulos
tiroideos y la edad de los pacientes.

Evaluación de los nódulos detectados casualmente mediante la ecografía

Nódulos de menos de 1,5cm

Seguimiento mediante palpación durante la siguiente exploración física

Nódulos de más 1,5cm

Evaluación (generalmente
mediante PAAF)

Nódulos que presentan rasgos

malignos

Evaluación mediante PAAF

Firmar q la mayoría de los tumores

tiroideos subclínicos tiene una
evolución natural benigna.

Casi la mitad de la población norteamericana presenta indicios sutiles de trastornos

tiroideos clínicamente manifiestos es de 0,005%, lo que demuestra que solo una
parte muy pequeña de los pacientes con nódulos tiroides corre el riesgo de albergar
tumores tiroideos clínicamente significativos. Por otra parte, si el 90% de esos
tumores son papilares, parece imprudentemente y poco práctico proceder a
diagnosticar todos los nódulos de pequeño tamaño detectado casualmente
mediante la ecografía de alta resolución.

Por consiguiente, en relación con los nódulos impalpables que s detectan

casualmente durante una ecografía, se pueden utilizar dos criterios visuales para
determinar la necesidad de seguir adelante con las pruebas diagnósticas.

Tamaño

Conviene evaluar la mayoría de los nódulos que tienen más de 1,5 cm de diámetro
máximo, independientemente de sus características físicas y ecográficas. Si los
nódulos miden menos de 1,5cm, se puede proceder a su palpación durante la
siguiente exploración física del paciente.

Aspecto ecográfico

Se debe realizar un estudio de PAAF bajo supervisión ecografica de todos los

nódulos que se presenten características ecográficas de malignidad.

Para la mayoría de los nódulos detectados casualmente, nosotros recomendamos

realizar un seguimiento muy sencillo consistente en la palpación del cuello durante
la siguiente exploración física del paciente. En nuestro centro raras veces es
necesario el estudio ecográfico, la gammagrafía radioistopica. La PAAF o la escisión
quirúrgica de esos nódulos hallados casualmente.
TRASTORNOS TIROIDEOS DIFUSOS:

Diversos trastornos tiroideos se caracterizan por una afectación difusa, en lugar de

focal. Esto provoca generalmente un aumento generalizado de glándula, sin la
formación de nódulos papales. Entres trastornos específicos que suelen producir
ese aumento difuso cabe destacar la tiroiditis linfocítica autoinmune crónica, al bocio
coloide o adenomatoso y la enfermedad de Graves. El diagnostico de estos
trastornos suele basarse en los hallazgos clínicos y de laboratorio y, en ocasiones,
en el resultado del PAAf, la ecografía no suele estar indicada. Se puede utilizar la
ecografía de alta resolución cuando el trastorno difuso subyacente provoca un
aumento asimétrico de la glandula tiroidea, lo que hace pensar en una posibilidad
de una masa en el lóbulo aumentado de tamaño. Si se detecta una anomalía
generalizada del parénquima en la ecografía, el médico debe pensar en un trastorno
tiroideo difuso como posible causa subyacente. Si detecta un nódulo se puede
realizar un PAAF bajo supervisión ecográfica, si es necesario. El examen del grosor
del istmo facilita a menudo la identificación del aumento difuso de la glándula tiroides
en la ecografía. Normalmente, el istmo constituye un fino puente de tejido que mide
solo unos pocos milímetros en sentido antero posterior. En caso de aumento tiroideo
difuso, el istmo puede alcanzar un grosor de 1cm o más.

Existen varios tipos de tiroiditis; tiroiditis supurante aguda, tiroiditis granulomatosa

sub aguda y tiroiditis linfocíticas crónica. Cada una de ellas tiene unas
características clínicas y analíticas distintivas. La tiroiditis supurante aguda es un
trastorno inflamatorio poco frecuente, causado normalmente por una infección
bacteriana que suele afectar a los niños. La ecografía puede resultar muy útil en
algunos casos para detectar el posible desarrollo de un absceso tiroideo franco. La
infección suele comenzar en las partes blandas peri tiroideas. En las ecografías, un
absceso se visualiza como una mesa heterogenea, hipoicoica, poco definida, con
restos en su interior, con o sin tabiques y gas. A menudo se acompañan de nódulos
linfáticos adyacentes. La tiroiditis granulomatosa subaguda es un trastorno
inflamatorio que remite espontáneamente y se debe probablemente a una infección
vírica. Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre, aumento del tamaño glandular
y dolor a la palpación. En la ecografía la glándula puede aparecer aumentada de
tamaño e hipocica con una vascularidad normal o disminuid a causa del edema
difuso de la glándula, o presentar focos hipoicoicos. Aunque normalmente no es
necesario, se puede recurrir a la ecografía para evaluar la evolución del proceso
tras el tratamiento médico.

El tipo de tiroiditis más frecuente es la tiroiditis linfocítica autoinmune crónica

(tiroiditis de Hashimoto). Generalmente se manifiesta con aumento difuso e
indoloro de la glándula tiroides en una mujer joven o de mediana edad, y a menudo
se asocia a hipotiroidismo. Es la causa mas frecuente de hipotiroidismo en
Norteamérica. Consiste en un trastorno autoinmune en el que loa pacientes
desarrollan anticuerpos contra su propia tiroglobulina . la tiroiditis de Hashimoto
presenta un aspecto ecográfico típico con una textura ecográfica parenquimatosa
grosera difusa, generalmente más hipoecoica que la del tiroides normal. En la
mayoría de los casos, la glándula esta aumentada. La existencia de múltiples
micronodulos hipoecoicos discretos, de 1-6mm de diámetro, debe hacernos pensar
siempre en una tiroiditis crónica este aspecto es lo que conoce como
micronodulacion. La micronodulacion constituye un signo muy sensible de tiroiditis
crónica con un valor predictivo positivo de 94,7%. Desde el punto de vista
histologico, la micronodulacion, representa lóbulos de parénquima tiroideo que han
sido infiltrados por linfocitos y células plasmáticas. Estos lóbulos están rodeados por
numerosas tabiques fibrosos ecogenos lineales. Estos tabiques fibroticos pueden
producir un aspecto seudolobulado en el parénquima. La tiroiditis linfocítica crónica
puede coexistir con nódulos tiroideos tanto benignos como malignos, y a menudo
hay que reducir a la PAAF para establecer al diagnóstico definitivo. Como en otro
trastorno autoinmune, el riesgo de degeneración maligna es mayor, siendo lo más
frecuente el desarrollo de un linfoma maligno de células B en el son de las gandulas.

En la ecografía Doppler color, la vascularidad es normal o esta disminuida en la

mayoría de los pacientes diagnósticos de tiroiditis de Hashimoto. En ocasiones, se
observa una hipervascularidad similar el infierno tiroideo de la enfermedad de
Graves. Un estudio realizado al respecto parece indicar que la hipervascularidad
aparece cuando se desarrolló el hipotiroidismo. A menudo aparecen linfadenopatias
cervicales, especialmente visibles cerca de polo inferior de a glándula tiroides. La
fase terminal de la tiroiditis crónica es la atrofia tiroidea a glándula tiene un tamaño
reducido, con unos bordes poco definidos y una textura heterogenea producida por
el aumento progresivo de la fibrosis a menudo faltan las señales de flujo sanguíneo,
en ocasiones se observan nódulos discretos y hay que recurrir a la PAAF para
establecer el diagnostico. La tiroiditis indolora presenta el patrón histológico y
ecográfico típico de la tiroiditis autoinmune crónica (hipoecogenicidad,
micronodulacion y fibrosis), pero sus manifestaciones clínicas recuerdan las de la
sensibilidad nodular. En las fases iniciales suele observarse hipertiroidismo
moderado con aumento del tamaño tiroideo, seguido a veces de un hipotiroidismo
de grado variable. La progresión al hipotiroidismo es más frecuente en la tiroiditis
posparto. En la mayoría de las circunstancia, el trastorno remite espontáneamente
en un plazo de 3-6 meses y la glándula puede recuperar un aspecto normal. Aunque
la heterogeneidad difusa del parénquima y la micronodularidad son bastantes
típicas de la tiroiditis de Hashimoto, existen otros trastornos tiroideos difusos
(especialmente el bocio multinodular o adenomatoso) que pueden presentar un
aspecto ecográfico parecido. La mayoría de los pacientes con bocio multinodular o
adenomatoso que pueden presentar un aspecto ecográfico parecido. La mayoría de
los pacientes con bocio adenomatoso tienen números nódulos discretos separados
por parénquima tiroideo de aspecto por lo demás normal, otros presentan una
glándula aumentada de tamaño con unos polos redondeados, heterogeneidad
difusa de parénquima y ausencia de tejido normal reconocible. El bocio
adenomatoso es tres veces más frecuente en las mujeres que en os varones.
La enfermedad de Graves es una anomalía difusa de la gandula tiroides, bastante
frecuente, que suele caracterizarse por una hiperfunción bioquímica. La textura
ecográfica puede ser más heterogenea que la del bocio difuso, debido fundamental
a la presencia de numerosos vasos intraparenquimatosos de gran calibre. Además,
especialmente en los pacientes jóvenes, el parénquima puede ser difusamente
hipoecoico debido a la extensa infiltración linfocítica del contenido predominante
celular del parénquima, del que desaparece casi totalmente la sustancia coloide. La
ecografía Doppler color muestra a menudo un patrón hipervascular, conocido como
infierno tiroideo. La ecografía doppler especial a menudo registra unas velocidades
sistólicas máximas superiores a 70cm/s, que representa la mayor velocidad
observada en un trastorno tiroideo. No existe ninguna correlación entre el grado de
hiperfunción tiroidea detectada en las pruebas de laboratorio y a magnitud de la
hipervascularidad o las velocidades de flujo sanguíneo.

Estudios previos han demostrado que se puede utilizar el análisis. Doppler para
comprobar la respuesta terapéutica de los pacientes
con enfermedades graves. Se ha podido observar
una reducción significativa de las velocidades de
flujo en las arterias tiroideas superiores e inferiores
tras el tratamiento médico.

El tipo menos frecuente de trastorno tiroideo

inflamatorio es la tiroiditis fibrosa invasora, también
conocida cono estruma de Riedel, esta enfermedad
afecta fundamentalmente a las mujeres y a menudo
tiende a regresar inexorablemente hacia una
destrucción completa de la glándula. En algunos
casos se puede asociar a una fibrosis mediastinica
o retropreitoneal o a una colangitis esclerosante. En
los pocos casos de tiroiditis fibrosa invasora
estudiados ecográficamente, la glandula
presentaba un aumento difuso de tamaño y una
textura ecográfica heterogenea en el parénquima. La razón
fundamental para la ecografía es ña de comprobar la
extensión extratiroidea del proceso inflamatorio con
conclusión de los vasos sanguíneos adyacentes. Esta
información puede resultar muy útil para la planificación
quirúrgica. Generalmente hay que realizar una biopsia
abierta para distinguir este trastorno de un carcinoma
tiroideo anaplasico. Los hallazgos ecográficos pueden ser
idénticos en estas dos enfermedades.

GLANDULAS SUPRARRENALES.
Las glándulas suprarrenales son órganos pares de menor tamaño en el abdomen,
con un peso de 4g cada una en un adulto sano sin estimulación. Aunque son
pequeñas y están situadas en posición anteromedial al polo superior de los riñones,
tienen una importancia fundamental en el mantenimiento de la homeostasis
mediante la secreción de hormonas.

La tomografía computarizada (TC) es la técnica de imagen principal para identificar

alteraciones en las glándulas suprarrenales. No obstante, la ecografía puede ser
eficiente y económica para el diagnóstico en pacientes en los que se sospecha una
lesión en la glándula suprarrenal.

En la ecografía la glándula suprarrenal es menos ecogenica que la grasa perirrenal

circundante, mientras que la medula es evidente como estructura lineal central muy
ecogenica. La medula lineal ecogenica es más prominente en el feto y en el recién
nacido, aunque puede identificarse en adultos delgados.
ECOGRAFIA SUPRARRENAL

Aspectos técnicos.

La capacidad para visualizar las glándulas suprarrenales está relacionada con el

hábito corporal, la experiencia del ecografista y tipo de aparato. Los aparatos de
sector de alta resolución en tiempo real facilitan la exploración de las glándulas
suprarrenales. Lo ideal es que el paciente ayune durante 6-8 horas antes de la
exploración para intentar reducir la presencia de gas intestinal.

Marchal y cols. Señalaron que las glándulas suprarrenales normales derecha e

izquierda fueron visibles mediante ecografía de alta resolución en tiempo real en el
92% y el 71% de los pacientes respectivamente. Pudo distinguirse la corteza de la
medula en el 13% de los pacientes. Por otro lado, Gunther y cols. Estudiaron a 60
personas sanas mediante ecografía de alta resolución en tiempo real e identificaron
las glándulas suprarrenales en tan solo una mujer delgada. En los lactantes, recién
nacidos, ecografía de alta frecuencia en tiempo real identifico la glándula
suprarrenal derecha e izquierda en el 97% y el 83% de los pacientes,
respectivamente.
TECNICAS DE EXPLORACION.

Es necesaria una técnica exhaustiva, sistemática y multiplano para evaluar al

completo las glándulas suprarrenales debido a su forma compleja. Hay que evaluar
la glándula en el plano trasversal, coronario y longitudinal, así como en posición
supina, oblicua y en decúbito lateral.

Glándula suprarrenal derecha. La glándula suprarrenal derecha se evalúa mejor

por vía intercostal en la línea axilar media o anterior. La clave para la identificación
de la suprarrenal derecha es recordar su localización suprarrenal y su relación con
la VCI. El hígado proporciona una buena ventana acústica. Otra posibilidad es un
abordaje subcostal oblicuo paralelo a la caja torácica en la línea medio clavicular.
La exploración con un abordaje anterior o posterior directo suele ser de mala calidad
por el gas presente o por las interfaces de músculos y grasa interpuesta.

Glándula suprarrenal izquierda. La glándula suprarrenal izquierda se estudia

mejor desde el epigastrio o por vía intercostal en la línea axilar posterior o media a
través del bazo o riñón. La clave para identificar la suprarrenal izquierda es recordar
que se encuentra anterior al polo superior del riñón izquierdo. Igual que sucede con
la glándula suprarrenal derecha, el abordaje posterior directo suele ser inadecuado.

ERRORES.

Cuando el plano de exploración es paralelo a la superficie anterior del ala lateral

puede observarse un aumento de tamaño falso. Esto podría provocar un diagnóstico
erróneo de hiperplasia o de pequeña masa. Si esto sucede un cambio del ángulo
del haz de sonido mediante cambio de espacio intercostal permite distinguir el
aumente del tamaño real o falso. Las estructuras que pueden similar masas
suprarrenales son el pilar diafragmático engrosado, un bazo accesorio, el fundus
gástrico, un divertículo gástrico, la vena renal, linfadenopatia retrocrural y
retroperitoneal, quistes y tumores en el polo superior renal, tumores pancreáticos,
hipertrofia del ovulo caudado del hígado e interposición del colon lleno de líquido.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS.

La tuberculosis, histoplamosis, blastomitosis, meningococo, esquinococo,

citomegalovirus, herpes y pneumocysis son los microorganismos que afectan con
más frecuencia a la glándula suprarrenal.

La tuberculosis produce un aspecto distinto según el estadio de la infección. En fase

aguda se observa un aumento de tamaño difuso bilateral, a menudo heterogéneo
por la necrosis caseosa. Es típica la calificación punteada. En fase crónica las
glándulas se atrofian y se calcifican. Las tuberculosis y las histoplasmosis son los
dos microorganismos que con más frecuencia producen calcificación suprarrenal en
la población adulta. La calcificación en ausencia de masa de partes blandas debe
hacernos sospechar infección más que neoplasia. Cuando las glándulas
suprarrenales están afectadas por tuberculosis, la radiografía torácica y los cultivos
de esputos pueden ser normales. Antes del descubrimiento del tratamiento
antituberculoso, la tuberculosis era la causa más frecuente de enfermedad de

Addison (insuficiencia suprarrenal).

Va en aumento el número de casos relacionados con SIDA de afectación neoplásica

e infecciosa de la glándula suprarrenal durante la autopsia, los microorganismos
más frecuentes son hongos (histoplasmas), micobacterias, CMV, herpes,
Pneumocystis, VIH y toxoplasmosis. Grizzle describió la lesión localizada o difusa
de las glándulas por citomegalovirus en el 70% de los pacientes fallecidos por SIDA.
Estas lesiones suelen ser masas hipoecoicas que pueden ser heterogéneas y
contienen gas si se forman un absceso.

Los abscesos bacterianos suprarrenales son más frecuentes en recién nacidos y

son relativamente infrecuentes en adultos. En el recién nacido la siembra
hematógena de las glándulas normales o de aquellas afectadas por una hemorragia
puede dar lugar a la formación de un absceso.

Dado que va en aumento el trasplante de órgano los pacientes que reciben

corticoides para evitar rechazos tienen mayor riesgo de presentar una infección
suprarrenal. Los pacientes con producción endógena de esteroides excesivas
tienen también un riesgo más alto de infección suprarrenal.
NEOPLASIAS SUPRARRENALES BENIGNAS.

Adenoma.

Los adenomas suprarrenales pueden ser hiperfuncionantes o no funcionantes. Los

adenomas suprarrenales están presentes en el 30% aproximadamente de las
autopsias en adultos y la mayoría son no funcionantes. El 10% de los pacientes
presenta adenoma suprarrenal bilateral. La incidencia aumenta en la edad
avanzada. Se han observado adenomas en pacientes con hipertensión, diabetes,
hipertiroidismo, carcinoma de células renales y adenomatosis hereditaria del colon
y recto. Los pacientes con adenomas suprarrenales hiperfuncionantes presentan
las manifestaciones de una secreción hormonal excesiva, mientras que los
adenomas nos funcionantes son un hallazgo casual. Los adenomas suprarrenales
hiperfuncionantes presentan las manifestaciones de una secreción hormonal
excesiva, mientras que los adenomas no funcionantes son un hallazgo casual. Los
adenomas suprarrenales hiperfuncionantes producen con más frecuencia un
síndrome de Cushing o enfermedad de Conn.

Síndrome de Cushing.

Se caracteriza por obesidad del tronco, hirsutismo, amenorrea, hiperplasia (70%),

adenomas (20%) o carcinoma (10%) suprarrenal o a administración exógena de
corticoides. La enfermedad de Cushing es el resultado de unas glándulas
hiperplasicas que segregan una cantidad excesiva de cortisol por elevación de la
producción de ACTH por un adenoma hipofisario. Un perfil bioquímico con elevación
del cortisol en plasma, de los 17-hidroxicorticoides en orina y ACTH cerca baja
indica un tumor suprarrenal autónomo (adenoma/carcinoma) como causa del
exceso de hormonas.

Enfermedad de Conn.

Se debe a la secreción excesiva de aldosterona y fue descrita por primera vez en

1955. El aldosterimos primario puede ser causado por adenoma suprarrenal (70%),
hiperplasia suprarrenal (30%) y, excepcionalmente, carcinoma suprarrenal. El
hiperaldosterimos produce hipertensión, debilidad muscular, tetania y anomalías en
el ECG. Los pacientes con hipertensión e hipopotasemia pueden tener una
secreción excesiva de aldosterona. Los pacientes con hiperaldosteronismo por un
adenoma suelen ser mujeres, mientras que los que tienen hiperaldosteronismo por
hiperpalsia suelen ser hombres. Estos tumores son pequeños, por lo general
menores de 2cm. Desde el punto de vista bioquímico, existe elevación de la
concertación urinaria y sérica de aldostenona, hipipotesemia, hipernatremia y
elevación del bicarbonato con pH plasmático bajo. La supresión de la concentración
de renina indica un aldosteronismo primario.

Puede ser difícil distinguir desde una perspectiva anatomopatologica los nódulos de
piderplasia de los adenomas suprarrenales. Los nódulos mayores de 1 cm
corresponden con más frecuencias a adenomas. También puede resultar imposible
diferenciar histológicamente el adenoma del carcinoma, ya que el único rasgo
definitivo es muy conducta biológica. Los adenomas no hiperfuncionantes están
formados por células cargados de lípidos, lo que indica su inactividad secretora.

En los pacientes con una masa suprarrenal pequeña y signos de producción

hormonal excesiva suele ser necesaria la extirpación, que con frecuencia se hace
por vía laparoscoópica. A menudo se aplican criterios de tamaño para decidir el
tratamiento de las masas suprarrenales no funcionantes. Una masa suprarrenal no
funcionante de 3-6 cm suele considerarse potencialmente maligna.

Técnicas de imagen para el adenoma suprarrenal. La mayoría de las masas

suprarrenales son hallazgos accidentales durante una TC o hallazgos aislados
durante el proceso diagnóstico de un paciente con un tumor primario conocido. El
lípido intracitoplasmatico de los adenomas suprarrenales ha llevado a utilizar alores
de atenuación TC sin contraste y RM con desviación de fase química opuesta para
su diagnóstico. Korobkin y cols. Evaluaron el porcentaje de células corticales ricas
en lípidos mediante estudios histológicos en 20 adenomas suprarrenales
extirpados. Observaron una relación lineal inversa entra la cantidad de lípido y su
número TC sin contraste. Muchas series acumuladas han demostrados que si una
masa suprarrenal tiene un valor de atenuación TC sin contraste de 110 UH o menos,
la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de adenoma suprarrenal es de
75% y 96%, respectivamente. Con 0 UH o menos, la sensibilidad y especificad son
47% y 100%, respectivamente. También se ha demostrado que la pérdida de señal
en una masa suprarrenal en la RM con desviación de fase química opuesta está
relacionada también con la cantidad de lípido intracitoplasmatico. No se ha
establecido logaritmo óptico para caracterizar una masa suprarrenal. Sin embargo,
parece que el uso de valores de atenuación TC sin contraste de la RM con
desviación de fase química opuesta permite la caracterización de una masa
suprarrenal como benigna sin la necesidad de otras técnicas invasoras.

En la ecografía los adenomas suprarrenales son sólidos, pequeños, redondeados y

bien delimitados.

A menudo la ecografía es mejor que la TC para determinar el órgano de origen de

una masa grande, sobre todo en el hipocondrio derecho, Gore y cols. Demostraron
que la reflexión de la grasa retroperitoneal en el hipocondrio derecho se desplaza
en dirección posterior por las masas hepáticas y subhepaticas, mientras que las
masas renales y suprarrenales la desplazan en dirección anterior. Esto se aprecia
mejor en un plano parasagital.
Miolopoma.

Los miolopomas suprarrenales son tumores no funcionantes benignos e

infrecuentes formados por distintas proporciones de grasa y elementos de la medula
ósea. No se conoce ni la etiología ni la patogenia de estas lesiones, aunque se cree
que se originan en la zona fasciculada de la corteza suprarrenal. Afecta por igual a
hombres y mujeres, así como a la glándula de ambos lados. Son más frecuentes
durante la quinta o sexta décadas de la vida. Los miolopomas se descubren casi
siempre de forma accidental en personas asintomáticas con una frecuencia en la
autopsia del 0.08% al 0.2%. Aunque su tamaño puede ir desde microscópico a los
30 cm, la mayoría tiene un diámetro inferior de 5cm. Estos tumores pueden producir
síntomas si presentan hemorragia, necrosis o comprimen estructuras adyacentes.
Las características de imagen del miolipoma dependen de la diferente proporción
de grasa, elementos mieloides, hemorragia y calcificación/osificación presente.

En la ecografía estos tumores se ven como una masa ecogenica en el lecho

suprarrenal si existe la cantidad significativa de grasa.
Cuando son pequeños puede resultar difícil distinguirlos de la grasa retroperitoneal
ecogenica adyacente. El artefacto de velocidad de propagación se produce como
consecuencia de una disminución de la velocidad del sonido a través de masas
grasas. Fue descrito originalmente por Richman y cols en presencia de mielolipoma
suprarrenal y consiste en una disrupción diafragmática aparente como
consecuencia de este cambio de velocidad.

La presencia de este artefacto es una demostración de la naturaleza grasa de la

masa. Musante y cols. Encontraron este artefacto solo con tumores mayores de
4cm. Los tumores pueden ser homogéneos o heterogéneos y sin, predomina el
componente mieloide, son isoecoico o hipoecoicos. La heterogenidad puede
deberse a hemorragia interna, que es frecuente. Pueden observarse zonas de
calcificación localizadas.

La TC es muy sensible para el diagnóstico de mielolipomas suprarrenales y debe

realizarse para confirmar sospecha ecográfica de presencia de grasa. Munsante y
cols observaron que la TC sin contraste explica los signos ecográficos confusos,
como la demostración de grasa en el interior de mielolipomas con predominio
mieloide que son isoecoicos/hipoecoicos en la ecografía.

El diagnóstico diferencial de una masa grasa suprarrenal comprende el mielolipoma,

angiomiololipoma renal, lipoma, liposarcoma retroperitoneal, linfangioma, aumento
del depósito de grasa y teratoma. Si es posible asegurar el origen suprarrenal de
una masa grasa con técnicas de imagen (ecografía, TC o RM) el diagnóstico más
probable es el de mielolipoma suprarrenal. Cuando son grande o atípicos puede ser
necesaria la aspiración con aguja fina para establecer el diagnostico. La presencia
de células grasas maduras y megacariocitos es características del mielolipoma
suprarrenal.
NEOPLASIAS SUPRARRENALES BENIGNAS INFRECUENTES.

Los ganglioneuromas son tumores benignos que afectan con más frecuencia a los
adultos. Están formados por células de Schwann y ganglionares y se originan con
más frecuencia en la cadena simpática, con un 30% originado en la glándula
suprarrenal. Son de crecimiento lento y por lo general no producen síntomas a
menos que produzcan compresión. De modo excepcional pueden incrementar la
concentración urinaria de catecolaminas con síntomas como diarrea, hipertensión y
sudoración. En la ecografía son sólidos y homogéneos y, debido a su consistencia
blanda, son maleables y cambian de forma en lugar de desplazar otros órganos. El
diagnostico solo se confirma mediante análisis histológico.

Los hemangiomas de la glándula suprarrenal son tumores ni funcionantes benignos

poco frecuentes. La mayoría son pequeños y se descubren de forma accidental
durante la autopsia. Pueden crecer y alcanzar un diámetro entre 2-15cm.
Histológicamente, estos hemangiomas recuerdan a los hemangiomas localizados
en cualquier otra parte del cuerpo y están formados por múltiples conductos
dilatados llenos de sangre revestidos por endotelio. En la ecografía carecen de un
patrón estructural específico con aspecto quístico y complejo. Suelen observarse
calcificaciones en forma de flebolitos.

La RM ha resultado útil para detectar los hemangiomas hepáticos y quizá sería útil
también en este caso. Con el tiempo, y si aumentan de tamaño, puede haber una
hemorragia, por lo que se recomienda tratamiento quirúrgico.
Se han identificado otros tumores infrecuentes en la glándula suprarrenal como
teratomas, lipomas. Fibromas, leiomiomas, osteomas y neurofibromas. Los
hallazgos radiológicos son inespecíficos. El diagnostico suele ser histológico.
NEOPLASIAS SUPRARRENALES MALIGNAS

 CANCER SUPRARRENAL CORTICAL: Puede surgir en cualquiera de las

capas de la corteza suprarrenal. Estos tumores pueden ser hiperfuncionantes
o no funcionantes.
Los tumores hiperfuncionantes se detectan con más facilidad por sus
manifestaciones clínicas causadas por la producción excesiva de hormonas
como el síndrome de Cushing, el síndrome adrenogenital, son más
frecuentes en las mujeres y los no funcionantes más frecuente en el hombre.
ASPECTO ECOGRÁFICO:
Los tumores hiperfuncionantes suelen ser de menor tamaño y Producen un
patrón de eco homogenico, suelen ser benignas
Las lesiones no funcionantes son de mayor tamaño y más heterogéneas con
zonas centrales de necrosis, hemorragias y algunas veces calcificaciones.
Todas estas lesiones tienen a estar bien delimitadas con un borde lobulado,
suelen ser maliganas.
La ecografía dúplex y dopppler color comprueban la extensión del tumor al
sistema venoso.

Figura 1. Ultrasonido
abdominal que muestra
masa en posición
suprarrenal y sus relaciones
con el riñón izquierdo y el
bazo (BZ: Bazo, RI: Riñón
izquierdo).
 Figura 2. TC de abdomen que muestra masa suprarrenal izquierda
heterogénea (TS: Tumor suprarrenal, B: Bazo).

TC y RM: heterogéneo con áreas de necrosis y hemorragia. 20% presentan

calcificaciones. Captan contraste de forma nodular, con lavado de contraste lento.

Metastatiza a pulmón, hígado, ganglios linfáticos e invade la vena cava inferior.

TC con contraste
intravenoso en corte axial y
coronal: masa suprarrenal
izquierda de gran tamaño
heterogénea con áreas de
necrosis y
hemorragia.Carcinoma
suprarrenal

RM en secuencia potenciada en T2 con saturación grasa: masa suprarrenal

izquierda de gran tamaño, heterogénea. Carcinoma suprarrenal.
 LINFOMA: se originan de elementos heterotróficos que se hallan en la GS
normales.
EN LA ECOGRAFIA el linfoma intranodal y extranodal se ve como una masa
hipoecoica aglomerada que simulan a quistes.

Linfoma Suprarrenal: A: Ecografía transversal de una masa suprarrenal

derecha solida grande. B: Masas suprarrenales solidas bilaterales, hepáticas
y esplenomegalia.
 SARCOMA DE KAPOSI: Se presenta en pacientes con SIDA, es infrecuente
encontrarlos, pero se observa en la ecografia una Masa solida inespecífica
con o sin necrosis en el lecho suprarrenal, es necesaria la biopsia para
confirmar su diagnóstico.

Ecografía sagital de una masa suprarrenal derecha heterogénea.

  METASTASIS: las metástasis suprarrenales pueden ser uni o bilaterales, de
distintos tamaños, desde depósitos microscópicos a masa enormes. Puede
haber necrosis y hemorragia central.

TC con contraste en corte axial y coronal: masas suprarrenales bilaterales

heterogéneas.
Metástasis suprarrenal izquierda hemorrágica. Corte axial de TC. Se identifica una
masa suprarrenal izquierda que presenta hemorragia hacia posterior en paciente
con antecedente de cáncer pulmonar.

 QUISTES SUPRARRENALES: Son lesiones benignas, son unilaterales,

aparecen a cualquier edad y es más frecuente en mujeres, son
asintomáticos, pero a medida que crecen van apareciendo síntomas como
dolor abdominal, vómito, náuseas y dolor de espalda, 4 tipos:
  Endotelial: angiomatosos, linfangiectasico y hamartomatoso
 Seudoquiste: una glándula suprarrenal normal o en un tumor
suprarrenal
 Epitelial.
 Parasitario: infección por equinococo

En la ecografía: suelen ser redondeados u ovalados con una pared delgada y

lisa. El 15% presenta calcificación curvilínea en su pared por lo general en los
seudoquistes o en los quistes suprarrenales parasitarios. Son benignos

El TAC abdominal evidenció una lesión localizada en la glándula suprarrenal

izquierda con calcificaciones periféricas y sin áreas de captación de contraste
intravenoso.

La RMN fue informada como compatible con una masa quística de 45 mms con
cápsula gruesa hipointensa en T2.

 HEMORRAGIA SUPRARRENAL:
1-. HEMORRAGIA ESPONTANEA:
se asocia a estrés intenso
(septicemia, quemaduras,
traumatismo), se produce en
pacientes con trastornos
hematológicos (trombocitopenia)

2.- HEMORRAGIA
POSTRAUMATICA: estos
pacientes presentan una lesión
torácica o abdominal, afecta más a
la glándula suprarrenal derecha que
la izquierda, 3 mecanismo para su explicación:

 Compresión directa de la glándula con rotura de sinusoides y vénulas.

 Compresión de la vena cava inferior que eleva la presión venosa
suprarrenal derecha porque esta vena drena directamente en la VCI.
 Fuerzas de desaceleración con cizallamiento de pequeños vasos que
perforan la capsula suprarrenal.

EN EL ASPECTO ECOGRAFICO: La característica de la HSA es una masa

ecogénica brillante en el lecho suprarrenal que disminuye de tamaño y se vuelve
anecoica con el tiempo. En algunas ocasiones la hemorragia suprarrenal se ve
inicialmente como una masa anecoica que aumenta de ecogenicidad con el
tiempo. Al desaparecer el hematoma pueden aparecer zonas de calcificación
localizada. La mayoría de los hematomas suprarrenales traumáticos tienen
forma redondeada u ovalada y se localizan en la medula.
A: HEMORRAGIA CRONICA: Eco sagital, dos focos ecogenicos que representan
sangre coagulada en la GSD aumentada de tamaño.

B: HEMORRAGIA AGUDA: Eco sagital,

muestra masa combinada grande que desplaza
riñón izq. en dirección inferior y anterior.
FEOCROMOCITOMA

El feocromocitoma es un tumor productor de catecolaminas que procede de las

células cromafines del sistema nervioso simpático. Habitualmente deriva de la
médula adrenal. Los feocromocitomas de localización extraadrenal se denominan
paragangliomas y pueden originarse en cualquier lugar donde exista tejido cromafín.
La distinción entre un feocromocitoma verdadero y un paraganglioma es importante
debido al diferente comportamiento en cuanto al riesgo de malignidad, la posibilidad
de otras neoplasias asociadas y la necesidad de estudios genéticos. Los
feocromocitomas de la médula suprarrenal se presentan en ambos sexos con
incidencia similar, el 10% es bilateral (20% en los niños) y < 10% es maligno. Tienen
tamaño variable, que en promedio oscila entre 5 y 6 cm de diámetro. Su peso oscila
entre 50 y 200 g, aunque se informaron tumores de varios kilogramos. Rara vez son
bastante grandes para poder palparse o causar síntomas por compresión u
obstrucción. En forma independiente de su aspecto histológico, el tumor se
considera benigno si no invadió la cápsula y si no se identifican metástasis, aunque
existen excepciones. En general, los tumores más grandes tienen una mayor
probabilidad de ser malignos.

Signos y síntomas

La hipertensión, es una característica prominente. Alrededor de 1/1.000 pacientes

hipertensos tiene un feocromocitoma. Los signos y síntomas más frecuentes son
taquicardia, sudoración, hipotensión postural, taquipnea, piel fría y viscosa, cefalea
intensa, angina, palpitaciones, náuseas, vómitos, dolor epigástrico, trastornos
visuales, disnea, parestesias, estreñimiento y sensación de muerte inminente. En
pacientes mayores, la gran pérdida de peso asociada con la hipertensión arterial
persistente sugiere la presencia de un feocromocitoma.

Diagnóstico

La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) deben ser

utilizadas como técnicas de localización en primer lugar. Además deben realizarse
sólo del abdomen inicialmente. Aproximadamente, entre el 9 y el 23% de los
tumores son extraadrenales, pero el 95% se localiza en el abdomen y la pelvis

Tomografía computarizada

Se pueden detectar tumores a partir de 0,5cm de diámetro, para lo que deben

realizarse secciones de 2-5mm de grosor. El aumento en la prevalencia de los
incidentalomas adrenales hace necesario hallar signos radiológicos que permitan
un diagnóstico específico, con el fin de decidir el tratamiento adecuado en cada
caso. Cuando los resultados son inconcluyentes, puede administrarse contraste
radiológico y valorar el realce de la imagen, así como la desaparición del contraste.
El feocromocitoma suele mostrar un valor de atenuación precontraste mayor que
los adenomas, junto con un marcado realce tras la administración de contraste y a
menudo, sobre todo en los de mayor tamaño, la imagen es heterogénea, con áreas
de necrosis y hemorragia Si la TC de abdomen y pelvis es negativa, se debe
practicar otras de tórax y cuello. Para la detección de tumores pequeños es
preferible la realización de TC helicoidal. Para las lesiones limitadas a las
suprarrenales, la TC con contraste tiene altas sensibilidad y especificidad, que
disminuyen si la lesión se localiza fuera de ellas. Se ha descrito la aparición de crisis
hipertensivas con la administración de contraste, por lo que se ha pretratado con
bloqueadores alfa a los pacientes con diagnóstico bioquímico probable de
feocromocitoma, aunque en este aspecto los estudios son contradictorios. Si el
tumor es localizado, debe realizarse una prueba funcional para confirmar que se
trata de un feocromocitoma y descartar enfermedad metastásica. Si es negativo,
debe realizarse una RM.

Resonancia magnética

Es la técnica de elección en niños y mujeres gestantes y otras situaciones que

requieran la mínima exposición a la radiación. En las secuencias en T1 de la RM, el
feocromocitoma muestra una señal similar a la del hígado, riñón y músculo y se
diferencia con facilidad del tejido graso.La naturaleza rica en lípidos de los
adenomas corticales es de gran ayuda en diferenciar estas neoplasias benignas de
los feocromocitomas, carcinomas, metástasis y seudoquistes hemorrágicos. La
hipervascularización del feocromocitoma hace que el tumor aparezca
característicamente hiperintenso en la secuencia potenciada en T2, respecto al
hígado y al músculo. Entre las ventajas de la RM se encuentran la alta sensibilidad
en detectar enfermedad adrenal y la ausencia de exposición a radiaciones
ionizantes. Además, no precisa preparación con bloqueadores adrenérgicos, ya que
puede realizarse sin contraste intravenoso, y en caso de ser necesarios, éstos son
muy seguros.

Ecografía

Su utilidad es muy limitada, por lo que no se recomienda excepto en casos en que

no se pueda realizar TC o RM.
Neoplasia endocrina múltiple

La neoplasia endocrina múltiple (MEN) es una enfermedad familiar que presenta

tres tipos:

 MEN I, que afecta a los islotes pancreáticos, corteza suprarrenal, hipófisis y

paratiroides.
 MEN IIa (Síndrome Sipple) con carcinoma medular de tiroides, hiperplasia
paratiroidea y feocromacitoma.
 MEN IIb (III) con todas las características de la IIa y cara maranoide,
neuronas mucosas y ganglioneuromatosis gastorointestinal.

La MEN II se hereda con un patrón autosómico dominante y se cree que está

causada por un defecto genérico en la cresta neural. Las características de los
feocromocitomas en los síndromes MEN son:

 Localizados en la glándula suprarrenal.

 Habitualmente bilaterales.
 Multicentricos en el interior de la glándula.
 Con más frecuencia malignos
 Asintomáticos con frecuencia.
 REFERENCIAS

 Libro de Imagenologia (Luis E. Pedroso Mendoza)

Webgrafia

 https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000704.htm
 http://www.merckmanuals.com/es-us/professional/trastornos-endocrinos-y-
metab%C3%B3licos/trastornos-hipofisarios/lesiones-hipofisarias