TEMA 1: SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA ENDOCRINO

INTRODUCCIÓN

Las HORMONAS son mensajeros químicos destinos a la comunicación intercelular sistemática y

organizada.
• Pueden ser péptidos, glucoproteínas, aminas, hormonas esteroideas, hormonas tiroideas
Las hormonas están secretadas por diferentes GLÁNDULAS:
• Hipófisis → Es la que regula la secreción de muchas otras glándulas, y a su vez está regulada
por el hipotálamo
• Tiroides
• Suprarrenales
• Ovarios, testículos
• Otros tejidos: Adiposo, músculo, estómago, …
• Páncreas y paratiroides → Son glándulas que están reguladas metabólicamente y no por la
hipófisis.
La AFECTACIÓN ENDOCRINA se puede producir por:
• Aumento o disminución de la producción
• Hipersensibilidad o resistencia

SEMIOLOGÍA ENDOCRINA

Los síntomas suelen ser inespecíficos, y de afectación multisistémica. Suelen detectarse de modo
casual en chequeos, o mediante rasgos faciales característicos.
SÍNTOMAS INICIALES
• Cambios en el apetito o peso → Ej: Hiper/hipotiroidismo, S. Cushing, DM
• Polidipsia y poliuria (>3L/día) → DM, Diabetes insípida, Hiperparatiroidismo
• Cambios en el crecimiento y distribución del vello → Hipogonadismo, hipopituitarismo (se cae
el pelo), insuficiencia suprarrenal, exceso de andrógenos (produce hirsutismo en mujeres)
• Cambios en la coloración de piel y mucosas → Hipotiroidismo (piel seca y áspera), Síndrome
de Addison (hiperpigmentación y vitíligo), Acromegalia (crecimiento de tejidos blandos), DM2
(acantosis nigricans)
• Sudoración → Acromegalia, feocromocitoma
• Intolerancia a la temperatura → Hiper/hipotiroidismo
• Cansancio → DM, hipotiroidismo, enfermedad de Addison
• Disfunción sexual → Hipogonadismo
• Ginecomastia (Aumento del tejido mamario en hombres), Galactorrea → Hiperprolactinemia
• Amenorrea → Enfermedades hipofisarias e hipotalámicas

ANAMNESIS
Especial importancia de:
• Antecedentes → Por ejemplo enfermos de tuberculosis o VIH pueden producir insuficiencia
suprarrenal
• Toma de fármacos → Por ejemplo los corticoides producen rasgos de Cushing, antagonistas
dopaminérgicos producen hiperprolactinemia.
 • Antecedentes familiares → Tienen componente familiar
algunas enfermedades como las tiroideas o DM.
También los síndromes de neoplasias múltiples
• Aspectos específicos de las diferentes enfermedades

EXPLORACIÓN ENDROCRINA
Una gran importancia del aspecto general (obesidad,
coloración, aspecto de la piel, …). También constantes (TA, FC),
aspecto de la cara, ojos, cuello, mamas, genitales, …
 TEMA 2: ADENOHIPOFISIS
RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL DEL SISTEMA HIPOTÁLAMO-HIPOFISIS

La HIPÓFISIS es una pequeña glándula situada en la silla turca del esfenoides:

• Tiene dos componentes, diferentes embriológica, funcional y fisiopatológicamente→
o Adenohipófisis (Derivada de la bolsa de Rathke, ectodermo) → Se nutre a través de
venas portales que provienen del hipotálamo y atraviesan el tallo hipofisario.
o Neurohipófisis (derivada de neuronas hipotalámicas) → Se nutre de la rama hipofisaria
inferior (rama de carótida interna)
• Relaciones → Seno esfenoidal inferiormente, los senos cavernosos lateralmente (contiene el
III, IV, VI, oftálmica de trigémino y carótida), y superiormente por el hipotálamo.

El HIPOTÁLAMO es una región del diencéfalo del que parte el tallo hipofisario, que atraviesa el
diafragma que deja la duramadre para conectar con la hipofisis.
• Se nutre por la por la arteria hipofisaria superior (carótida interna) que se ramifica en un lecho
capilar fenestrado y después forma las largas venas portales.
• Destacan los núcleos:
o Paraventricular → sus axones llegan a la eminencia media e hipófisis posterior
o Supraóptico → proyecta a la hipófisis posterior
o Núcleo arqueado → Sus proyecciones llegan a la hipófisis anterior.
De esta forma se generan dos tipos de neuronas:
➢ Neuronas Neurohipofisarias: se originan en el núcleo supraóptico y en la división magnocelular
del núcleo paraventricular. Atraviesan el tallo hipotálamo-hipofisario formando la vía
hipotálamo-hipofisaria, y llegan a la hipófisis posterior/neurohipófisis, donde liberan
vasopresina y ADH, que pasan a la circulación general.
➢ Neuronas Hipofisotropas: se originan en el núcleo arqueado y en la división parvocelular del
núcleo paraventricular. Se dirigen a la eminencia media formando el sistema
tuberoinfundibular: en la eminencia media se encuentra el primer plexo capilar del sistema
porta, al que liberan hormonas hipotalámicas que llegan, a través del sistema porta, a la
hipófisis anterior/adenohipófisis.

RECUERDO ADENOHIPOFISIS
Es la parte anterior de la hipófisis. En la que encontramos 5 tipos celulares:
• Somatotropas (50%) → Producen GH
• Lactotropas (15%) → Producen prolactina
• Corticotropas (15%) → Producen ACTH
• Gonadotropas (10%) → Producen FSH y LH
• Tirotropas (5%) → Producen TSH
Todas estas hormonas son de naturaleza proteica, y actúan sobre Rc de membrana.
• La TSH, LH y FSH son heterodímeros, y la subunidad alfa es común a las tres, siendo la beta la
específica
• La ACTH, GH y Prolactina son monómeros
SISTEMAS DE CONTROL
Los sistemas endocrinos se regulan por feedback negativo, al aumentar el producto final se inhibe la
liberación de esta tanto a nivel hipofisario como hipotalámico. Además a la adenohipófisis llegan los
factores liberadores hipotalámicos, que son los que promueven la liberación de estas hormonas y
otras inhibidoras.
• Sustancias estimuladoras:
o CRH (hormona liberadora de corticotropina) —> ACTH.
o TRH (hormona estimulante de la secreción de la hormona tirotropina —> TSH.
o GnRH (hormona liberadora de gonadotropina) —> FSH y LH.
o GHRH (hormona liberadora de la hormona del crecimiento) —> GH.
• Sustancias inhibidoras:
o Somatostatina (GHIH o SRIF): hormona inhibidora del crecimiento, porque inhibe la
producción de GH.
o Dopamina: inhibe a las células productoras de prolactina.

GH O SOMATOTROPINA
La GH promueve el crecimiento longitudinal óseo a través del cartílago de crecimiento, y de los tejidos
bandos, y visceral.
• Actúa a través de IGF (Factor de crecimiento similar a la insulina), que se libera en el hígado
ante el estímulo de la GH
o IGF1 ejerce el feedback negativo tanto a nivel hipotalámico como hipofisario y además
estimula la liberación de somatostatina.
• Su secreción hipofisaria está estimulada por la GHRH, mientras que está inhibida por
somatostatina

REGULACIÓN DE LA PROLACTINA
La prolactina estimula la liberación láctea y prepara la mama para la lactancia durante el embarazo.
Otros efectos de la prolactina:
• Está hormona también inhibe la liberación de GnRH y la acción de la LH sobre testículo y
ovario → Inhibe el ciclo menstrual y produce hipogonadismo en hombres
• También aumenta el depósito de calcio → aumento de la absorción intestinal y resorción ósea.
Regulación:
• De forma basal está inhibida su liberación por la dopamina liberada desde el hipotálamo (ojo
con fármacos antidopaminérgicos)
• La liberación de prolactina se ve favorecida por → Reflejo de succión del pezón (disminuye la
liberación de dopamina), estrógenos, opiáceos, VIP, TRH (en algunos casos de hipotiroidismo se
puede ver hiperprolactinemia)
 ESTUDIOS DE LA FUNCIÓN HIPOFISARIA
Radiografía lateral de cráneo, RM, TC, determinación de hormonas en suero, estudios funcionales

SÍNDROMES HIPOFISARIOS

SÍNDROME DE MASA
CAUSAS: Se debe a un aumento del tamaño de la hipófisis por hiper o neoplasia.
CONSECUENCIAS: Se producen fundamentalmente por compresión de las estructuras vecinas (quiasma
óptico, carótida, seno esfenoidal, pares craneales vecinos, …)
• Cefalea, debido a la presión sobre el diafragma de la silla turca
• Defectos en el campo visual, sobre todo Hemianopsia bitemporal (disfunción de la visión
periférica), por afectación del quiasma óptico
• Lesión de pares craneales, lo más característico es del III.
• Lesión hipotalámica si se da expansión extraselar → Produce diabetes insípida (por alteración
en la liberación de ADH), y alteraciones en el control de la temperatura y apetito.

SÍNDROME DE HIPOFUNCIÓN GLOBAL O PANHIPOPITUITARISMO

CAUSAS (8 Is):
• Infarto, es característico postparto (Sd de Sheehan), por una hiperplasia hipofisaria durante el
embarazo y un shock hemorrágico postparto.
• Infección, Injury (traumatismo), Iatrogenia (radiación, cirugía),Iinfiltración (sarcoidosis),
Invasión (tumoral), Inmune, Idiopática (invaginación de la aracnoides con atrofia de la hipofisis)
CONSECUENCIAS: Deficiencias de los 5 sistemas hormonales
• Enanismo y déficit de GH
• Incapacidad de la lactancia
• Hipotiroidismo secundario
• Insuficiencia suprarrenal secundaria
• Hipogonadismo secundario
• Puede aparecer diabetes insípida, pero es raro
MANIFESTACIONES:
• Mujeres: Amenorrea, infertilidad, dispareunia, atrofia mamaria, pérdida de vello, déficit de TSH
y ACTH, debilidad, hipotensión, …
• Hombres: Pérdida de la lívido, atrofia testicular, de vello, …
 SÍNDROME DE HIPOFUNCIÓN DE LA GH
CAUSAS EN EL NIÑO
• Alteración hipotalámica → Por disminución de GHRH, o exceso de somatostatina
• Alteración de las células Somatotropas hipofisarias → Alteración del gen de GH o factores de
transcripción relacionados (pit1, prop1)
• Alteración en los GHRH Rc
• Alteración en los GHRc del hígado (Sd de Laron), con disminución de la secreción de IGF1
CONSECUENCIAS EN EL NIÑO: Enanismo proporcionado
• Escaso desarrollo muscular y del esqueleto
• Acumulación de grasa en la cara (cara de muñeca), y en el abdomen produciendo obesidad
• Hipoglucemia, por un aumento de la sensibilidad a la insulina
CAUSAS EN EL ADULTO: Suele ser en contesto de panhipopituitarismo, y suele deberse a tumores
hipofisarios no funcionantes.
CONSECUENCIAS EN EL ADULTO: Actualmente se conoce que su déficit en el adulto aumenta la
morbimortalidad cardiovascular (hasta el doble), y el riesgo de dislipemia.
• Pérdida de energía y vitalidad, descenso de las actividades neurocognitivas
• Humor ansioso o depresivo, aislamiento social
• Intolerancia al frío
• Aumento de la adiposidad visceral, disminución de la masa muscular, osteoporosis, piel fina y
seca.
➢ Se corrige por la administración de GH, pero es complicado de diferenciar del envejecimiento
fisiológico.

SÍNDROME DE HIPOFUNCIÓN DE LA PROLACTINA

Suele aparecer en el contexto de panhipopituitarismo y produce incapacidad para la lactancia.

SÍNDROME DE HIPERFUNCIÓN DE GH
CAUSAS
• Tumores hipofisarios (adenomas) de células productoras de GH, que se suele acompañar de
aumento en otras hormonas como la prolactina.
• Producción ectópica de GH → Tumores de los islotes de Langerhans.
• Producción ectópica de GHRH → Neoplasias pancreáticos, pulmonares u ováricos.
CONSECUENCIAS EN JÓVENES: Produce gigantismo hipofisario, al no estar cerrada las epífisis óseas →
Crecimiento aumentado, gran talla, rasgos faciales toscos, …
CONSECUENCIAS EN ADULTOS: Produce ACROMEGALIA:
• Alteración en la piel → Aumento de grosor, y de los anejos (piel grasa, hiperhidrosis)
• Incremento del tejido celular subcutáneo → Aspectos faciales toscos, grandes labios, orejas y
nariz, aumento del tamaño de los dedos (anillos no les valen) y de los pies.
• Aumento de los tejidos blandos → Produce síndrome del túnel carpiano, voz profunda y
cavernosa, visceromegalia.
• Alteraciones óseas → Crecimiento en anchura de estos
o Abombamiento del hueso frontal, aumento de los arcos ciliares y cigomáticos con
prognatismo, maloclusión dentaria por aumento de la mandíbula
o Cifosis, artrosis
• Alteraciones viscerales → Hipertrofia ventricular izquierda (relacionado con arritmias,
cardiopatía isquémica, IC diastólica), aumento de la incidencia de pólipos intestinales, aumento
del ms respiratorio (apnea del sueño y ronquera)
• Aumento del músculo esquelético pero con fuerza disminuida
 • Alteraciones neurológicas por efecto masa si se debe a un adenoma hipofisario.
• DM, hipercalciuria e hiperfosfatemia
➢ Se demuestra con un aumento del IGF1 en suero.

HIPERFUNCIÓN DE LA PROLACTINA
La hiperprolactinemia es la alteración hipotálamo-hipofisaria más frecuente.
CASUAS:
• Disminución de la inhibición hipotalámica → Fármacos antidopaminérgicos
• Lesiones del tallo hipofisario, que impiden la llegada de dopamina a la hipófisis.
o Puede ser por agentes físicos (radiación, traumatismo), inmunes (granulomas), o
neoplásicos
• Micro o macroadenomas productores de prolactina (Prolactinomas)
o También puede deberse a tumores MEN → Tumores endocrinos múltiples, de causa
genética.
o Destaca el MEN-1 por alteraciones en el cromosoma 11, y normalmente acompañado
de tumores tiroideos y pancreáticos además del prolactinoma
• Alteración en la eliminación de prolactina, característico en la insuficiencia renal crónica.

CONSECUENCIAS:
• Ginecomastia
• Galactorrea
• Hipogonadismo → Disminución de la lívido, amenorrea en la mujer, impotencia en el hombre
➢ Se determina funcionalmente por un aumento de la concentración plasmática de prolactina y
disminución de FSH y LH
 TEMA 3: NEUROHIPOFISIS
RECUERDO

Es una prolongación del SN formada por axones de las neuronas de los núcleos supraóptico y
paraventricular y células gliales específicas (pituicitos). Aquí, vierten a los vasos de la hipófisis posterior
la ADH y oxitocina.
ADH
ACCIONES: Es un nonapéptido
• Túbulo Colector Renal → Retienen agua sin sodio.
o Mecanismo: La ADH se une a los Rc V2 basolaterales del epitelio renal, lo que aumenta
el AMPc, y permite la traslocación de los canales AQP2 a la parte apical, por los que se
reabsorbe H2O.
o Tiene un papel fundamental en la concentración de la orina en función de las
condiciones sistémicas, sin esta hormona se produciría una poliuria de unos 6-8 L/día
• Vasoconstricción por acción en el ms liso.
REGULACIÓN: Se libera especialmente ante 2 estímulos:
• Elevación de osmolalidad plasmática efectiva → Permite la retención de agua libre de sodio,
disminuyendo la osmolalidad
• Disminución de la volemia
• Otros: Dolor, estrés, hipoxia, reflejo nauseoso, acetilcolina, agonistas alfa-adrenérgicos, beta-
adrenérgicos la inhiben
OXITOCIONA
ACCIONES:
• Liberación de leche (la prolactina permite la síntesis y la oxitocina la liberación)
• Contracción uterina en el parto
REGULACIÓN: Se libera especialmente por estimulación mecánica del pezón y mecanoRc vaginales.

SÍNDROMES NEUROHIPOFISARIOS

DIABETES INSÍPIDA O HIPOFUNCIÓN DE ADH

CAUSAS:
• De origen CENTRAL: Es la más frecuente y se debe a una disminución de la liberación de ADH
en respuesta a los estímulos fisiológicos.
o Puede ser congénita, menos frecuente, o adquirida (traumatismos, irradiación,
infecciones, neoplasias)
• De origen RENAL o NEFROGÉNICA: Se produce por una disminución de la respuesta renal a la
ADH, cuya secreción es normal.
CONSECUENCIAS Y MANIFESTACIONES: Suelen ser de inicio brusco
• Poliuria, nicturia, polidipsia (beber mucha agua, con preferencia por bebidas frías)
• Orina hipotónica y con volumen de 4-10L/día (normal es entre 0,8-2L)
• Elevación plasmática de Na+ y osmolaridad plasmática
o A pesar de esto, no se produce clínica de deshidratación ni de hipernatremia, siempre y
cuando se pueda beber. Si existe alguna dificultad del acceso al agua puede haber una
deshidratación severa
 SÍNDROME DE SECRECIÓN INADECUADE DE ADH
CAUSAS: Un aumento de la liberación de ADH
• Eutópica → En los núcleos hipotalámicos
o Por lesiones del SNC próximas a los núcleos secretores de ADH o por uso de algunos
fármacos como antidepresivos
• Ectópica → Asociado a neoplasias torácicas.

CONSECUENCIAS
• Retención excesiva de agua con hemodilución → Hiponatremia (puede producir síntomas
como letargia o cansancio), hipouremia, hipouricemia, …
• Hipernatriuria, debido a la reabsorción excesiva de agua en el túbulo colector.
 TEMA 4: TIROIDES
RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO
El tiroides deriva del endodermo, del suelo de la faringe, y se encuentra sobre la tráquea, el cartílago
cricoides. Pesa unos 15-20g y tiene forma de mariposa con dos lóbulos unidos por un istmo.
• Relaciones → Lateralmente con las arterias carótidas y en la parte posterior con el esófago y
nervios laríngeos del vago, y con las glándulas paratiroides.
• La estructura histológica es folicular formada por:
o Células foliculares, epiteliales, o tirocitos → Sintetizan hormonas tiroideas
o Coloide → almacena hormonas tiroideas
o Células parafoliculares→ Producen calcitonina
SÍNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS
Para su síntesis es fundamental:
• Yodo, que procede de la dieta, absorbido en el intestino delgado (100-150 microg/día), y es
captado por los tirocitos a través del transportador activo Na+/I-. El yodo sale por la parte
apical, donde las peroxidasas lo oxidan a I.
• Tirosina (aa esencial), que permite la síntesis de tiroglobulina por los tirocitos.
Gracias a las peroxidasas, en el coloide se forma Monoyodotironina (MIT) y diyodotironina (DIT). Y por
la unión de estos precursores se forman las hormonas tiroideas:
• 2 DIT se forma la T4 o tiroxina
• DIT y MIT se forma T3 o triyodotironina → Solo el 20% se forma en el tiroides, el 80% se
produce por conversión plasmática de la T4

TRANSPORTE Y METABOLISMO DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

Las hormonas tiroideas viajan unidas a diferentes proteínas plasmáticas: Globulinas (TBG
principalmente), Albúmina (solo T3) y TBPA (solo T4)
Solo la formas libres son las que atraviesan la mb plasmática y acceden al citoplasma donde son
metabolizadas por 3 enzimas.
• Desyodasa I → Proporciona T3 al plasma (convierte T4 en T3 y T3r en T2), se encuentra en
hígado, riñón, tiroides, músculo
• Desyodasa II → Mantienen los niveles de T3 estables en el tejido (convierte T4 en T3
independiente de la concentración plasmática). Se halla en el SNC e hipófisis
• Desyodasa III → Es una enzima desactivadora que convierte T3 en T3r (inactiva).

EFECTOS
Se produce cuando la T3 fundamentalmente se une a sus Rc que son intranucleares.
 • Aumento de las actividades metabolicas celulares hasta un 60-100% → Aumenta el número
de mitocondrias, aumento de la Na+/K+ ATPasa con aumento del tte activo.
• Estimulación del crecimiento y desarrollo del cerebro en el feto y los primeros años de vida
(cuidado con el hipotiroidismo en el embarazo y primeros años)
• Estimulación del metabolismo de CH y lípidos, mayor necesidad de vitaminas, disminución
del peso corporal
• Aumento del GC, FC, y contractilidad
• Aumento de la respiración, motilidad digestiva, excitación sobre SNC, potenciación muscular,
elevación de la secreción endocrina, disminución de la lívido

REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS

1. TRH hipotalámica promueve la liberación de TSH en la
hipófisis
2. La TSH actúa sobre los tirocitos, promoviendo la yodación,
recaptación de hormonas del coloide y su liberación basal a la
circulación.
3. Las hormonas tiroideas, ejercen feedback negativo
disminuyendo la secreción tanto de TRH como de TSH

EXPLORACIÓN DEL TIROIDES

Al ser un órgano visible se puede hacer
• Inspección y Palpación → Tocando la parte anterior y
posterior del cuello se puede determinar el tamaño, si es
regular o irregular, si hay nódulos, dolor, consistencia
• Auscultación, pero no percusión → Se puede auscultar un soplo en alguna patología
Los principales estudios de imagen son la ecografía y la gammagrafía. Además para determinar su
función se pueden determinar hormonas tiroideas y anticuerpos contra algunos componentes de la
glándula.

BOCIO

Es un síndrome, que se define por el AUMENTO DEL TAMAÑO DE LA GLÁNDULA TIROIDES.

• Pueden ser difusos (= Endermedad Graves), uninodular o multinodular
 ETIOPATOGENIA
INFLAMACIÓN o TIROIDITIS → El SI reconoce como extraños ciertos antígenos de la glándula,
activándose la inmunidad celular y humoral produciendo inflamación.
• **Tiroidits de Hashimoto → Es la principal causa de tiroiditis e hipotiroidismo → Se produce
sensibilización de linfocitos (T y B) ante antígenos tiroideos → Se da infiltrado denso linfocitario
y de Ig, que destruyen la glándula, dando en última instancia un hipotiroidismo con o sin bocio.
o Se caracteriza por infiltrado y por tirocitos grandes, eosinófilos y cargados con
mitocondrias (cls de Hurtle)
o Suele relacionarse con otras enfermedades autoinmunes (anemia perniciosa,
insuficiencia corticosuprarrenal, miastenia gravis, vitíligo, …)
o Puede formar parte también del Síndrome de Schmidt o poliglandular autoinmune →
Triada de tiroiditis de Hashimoto, insuficiencia suprarrenal idiopática y DMI
NEOPLASIAS → Tanto adenomas como adenocarcinomas.
ESTIMULACIÓN HORMONAL → Puede ser:
• Aumento de la TSH 2º a déficit de Hormonas Tiroideas → Cualquier déficit en hormonas
tiroideas (déficit de I por ej) hace que la hipófisis secrete más TSH de forma compensatoria, la
cual produce hiperplasia del tiroides.
o El déficit de I es característico de muchas zonas geográficas como India, sur de Europa,
• Acción de inmunoglobulinas estimulantes del crecimiento tiroideo → Enfermedad de Graves-
Basedow → Enfermedad en la que hay Ig que estimulan el Rc de la TSH de los tirocitos,
aumentando la producción de T3 y T4 (hipertiroidismo), el crecimiento de la glándula y por
feedback negativo disminución de la TSH.
CONSECUENCIAS Y MANIFESTACIONES DEL BOCIO
LOCALES: Depende de las relaciones anatómicas por compresión de las estructuras del cuello y
mediastino.
• Disfonía por compresión de los n laríngeos recurrentes
• Obstrucción respiratoria por afectación de las vías superiores
• Disfagia extrínseca por compresión del esófago
• Signo de Pemberton → Al levantar los brazos se comprimen las venas yugulares, y la cara se
pone muy roja al no haber retorno venoso.
• Síndrome de Horner→ Consiste en ptosis palpebral , y miosis, a veces también anhidrosis y
anisocoria → Se debe a la afectación de la cadena ganglionar simpática que se encuentra en la
zona vertebral, normalmente por compresión (Bocio, tumores mediastínicos o pulmonares, …)
FUNCIONALES: La función de la glándula puede ser cualquiera, y se determina con las hormonas
tiroideas y TSH
• Normal o eutoridismo (Bocio Simple) → Hormonas tiroideas y TSH normal
• Hipertiroidismo, como en la enfermedad de Graves por ejemplo → Hormonas tiroideas altas
• Hipotiroidismo → Hormonas tiroideas bajas
EVOLUCIÓN
• Con la edad, en el tiroides normal suele aparecer heterogeneidad funcional y morfológica con
nódulos y diversidad funcional en diferentes zonas.
• El bocio acelera este proceso, al principio suele ser difuso y homogéneo, mientras que suele
evolucionar a nodular y heterogeneidad

TIROTOXICOSIS

Síndrome derivado del EXCESO DE HORMONAS TIROIDEAS de cualquier origen (hay que diferenciarlo
del hipertiroidismo, que es el aumento de la producción de hormonas por la glándula tiroides).
 MECANISMO Y CAUSAS
TIROTOXICOSIS SIN HIPERTIROIDISMO → Hormonas tiroideas de origen:
• Exógeno, por administración farmacológica por ejemplo
• Endógeno extratiroideo → Por algunos tumores ováricos por ejemplo
• Inflamación de la glándula o tiroiditis ya sea por agentes físicos (radiación), biológicos (virus,
bacterias, …) o inmunológicos (tiroiditis de Hashimoto)
TIROTOXICOSIS CON HIPERTIROIDISMO PRIMARIO → Puede ser
• Adenomas tóxicos → Adenomas que tienen mutaciones en el Rc de TSH o en el sistema de
transducción y tienen una sobreproducción de hormonas tiroideas
• Bocio multinodular tóxico (Enfermedad de Plummer) → Es un bocio con función hipertiroidea
TIROTOXICOSIS CON HIPERTIROIDISMO SECUNDARIO → Se debe a estimulación del tiroides por
sustancias extratiroideas
• Autoanticuerpos → Enfermedad de Graves → Se produce sensibilización por cls dendríticas de
linfocitos T, que por un lado liberan citocinas inflamatorias que producen tiroiditis, y por otro
lado activan linfocitos B que producen Ig contra el Rc TSH, capaz de activarlo, produciendo
hiperplasia e hipertrofia.
o Suele acompañarse de afectación ocular con exoftalmos bilateral → Aumento de la
protrusión del ojo sobre la órbita → Se debe a infiltración del contenido orbitario por cls
B, T y fibrocitos que producen inflamación y diferenciación de fibroblastos (CD34+).
Además estos se activan por acción de Ig que activan el Rc de IGF1 y TSH, se diferencian
a miofibroblastos y adipocitos aumentando la grasa y el tejido orbitario.
▪ Se puede acompañar de otras oftalmopatías como atrofia, edema, conjuntivitis…
▪ Es característico también el signo de von Graefe (asinergia óculo-palpebral) en el
que al mirar hacia abajo el párpado no baja
o Por el mismo mecanismo suele haber también dermopatía infiltrativa, normalmente
pretibial → Aparición de una zona elevada con cambios de coloración (rosa o marrón)
o También es frecuente la presencia de acropaquías tiroideas → Hipertrofia perióstica de
las falanges distales, similar al hipocrastismo digital
• Exceso de TSH → Es poco frecuente, procedente de la adenohipófisis por un adenoma o
resistencia al feedback negativo de las hormonas tiroideas.
• Aumento de Gonadotropinas (FSH, LH, GCH) → Se debe a la similitud estructural de estas
hormonas con la TSH, pueden aumentar por tumores trofoblásticos o hiperémesis del
embarazo.
 CONSECUANDIAS Y MANIFESTACIONES
Síntomas GENERALES
• Adelgazamiento por aumento del catabolismo
• Hiperorexia
• Intolerancia al calor, ya que en estos pacientes hay un aumento de la producción de calor
• Suelen tener una mirada brillante, con retracción del párpado superior por estimulación
simpática del músculo de Muller (elevador del párpado superior).
PIEL → Cabello fino, piel caliente y húmeda por vasodilatación y aumento de la sudoración, onicolisis
(separación de las uñas de su lecho)
DIGESTIVO → Diarrea, por aumento de la motilidad y secreción GI, mediado por AMPc
CV
• Taquicardia sinusal (con f de FA) → Por cronotropismo positivo por aumento del tono
adrenérgico
• Aumento del latido de la punta, incluso roce pericárdico (signo de Means y Lerman) → Debido
a un aumento de la contractilidad por aumento del tono del SNS, modificación de las cadenas
de miosina e incremento de la ATPasa del REL.
• Aumento de la PA diferencial → Por dilatación arteriolar por los catabolitos generalizados y
descenso de la resistencia periférica
• Pulso magnus y celer, circulación hipercinética → Para proporcionar suficiente O2 y eliminar el
exceso de calor.
RESPIRATORIO → Disnea, debido a un aumento de la FR y debilidad en la musculatura respiratoria.
LOCOMOTOR → Atrofia y pérdida de fuerza muscular y pérdida ósea por aumento del catabolismo.
METABOLISMO → Polidipsia, hiperglucemia (aumento de glucogenólisis y gluconeogénesis),
disminución de los lípidos.
SNC → Hiperactividad adrenérgica con nerviosismo, intranquilidad, aumento de los reflejos , temblor
fino
• El temblor es de los signos más característico con una f de 10-15 veces por segundo, debido
a una hiperactividad sináptica de la médula espinal. Se percibe fácilmente con una hoja de
papel colocada sobre los dedos.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
 HIPOTIROIDISMO
Es el síndrome que deriva de la DISMINUCIÓN DE LOS EFECTOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
ETIOPATOGENIA
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO: Es la más frecuente. Se debe a afectación intrínseca de la glándula
tiroides, y se caracteriza por un aumento en la TSH (normalmente con bocio asociado), debido a un
intento compensador sobre el descenso de las hormonas tiroideas. Causas
• Autoinmunes → Tiroiditis de Hashimoto
• Destructivas → Por agentes físicos (cirugía, I radiactivo, radiación) o biológicos (fase tardía
de tiroiditis)
• Déficit de I por disminución de ngesta, aumento de las pérdidas de I, alteraciones en su
transportador (congénito, por toma de sales de litio, berzas que contienen tioglucósidos o
yuca que contiene linamarina)
• Toma de agentes bociógenos
• Defectos enzimáticos → Alteración congénita en la síntesis de tiroglobulina, alteración en
la tiroperoxidasa (congénita, por antitiroideos o coles que contienen goitrina), alteración
en la fusión lisosoma-vacuola (asociado al fármaco colchicina), alteración congénita de las
desahologenasas.
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO: Se debe a un descenso de la TSH liberado por la hipófisis anterior.
Hay una respuesta a la TRH nula por la hipófisis y suele asociarse con otros defectos hipofisarios
HIPOTIROIDISMO TERCIARIO: Es por una alteración hipotalámica, no hay secreción de TRH, por lo que
la TSH está descendida y no se sintetizan hormonas tiroideas.

CONSECUENCIAS Y MANIFESTACIONES DEL HIPOTIROIDISMO

NIÑOS: Produce un cuadro más grave, denominado CRETINISMO, debido al papel de las hormonas
tiroideas en el crecimiento y desarrollo. Se caracteriza por:
• Fallo en el crecimiento, aspecto abotorgado
• Retraso mental, sordomudez y signos neurológicos de los tractos piramidal y extrapiramidal.
ADULTOS: Tiene un cuadro característico debido a el déficit de acción de las hormonas sobre los
tejidos, y por la acumulación de sustancia mucoide rica en ácido hialurónico formando mixedema
(edema sin fóvea).
• General → Cansancio, debilidad, aumento de peso (acumulación de líquido y GAGs), anorexia,
intolerancia al frío por disminución del metabolismo e insuficiente generación de calor
• Cara ancha, edematosa, embotonada
• Piel → seca, áspera con mixedemas, palidez (por anemia e hipocirculación), o coloración
amarillenta por acumulación de carotenos. Se cae el pelo con facilidad
o Destaca el signo de Hertoghe, que consiste en la disminución del pelo en la ceja
• Boca → Macroglosia, cambio de voz (por acumulación mixoide laringea), sordera por edema en
el oído
• CV →IC de bajo gasto, con bradicardia, disminución del latido de la punta, aumento de las
resistencias periféricas, cardiomegalia (por infiltración mixedematosa y miocardiopatías)
• SNC → Apatía, somnolencia, embotamiento mental, bradipsiquia
• SNP → Neuropatía periférica como síndrome del túnel carpiano, por atrapamiento de nervios
por el mixedema
• Digestivo, metábolico, genital→ Estreñimiento, anemia normocítica, hipercolesterolemia,
hiponatremia, disminución de la lívido, amenorrea, infertilidad, abortos espontáneos
• Hiperprolactinemia en las formas primarias por aumento de la TRH → Galactorrea, infertilidad,
• Seudohipertrofia muscular, reflejos prolongados, respuesta seudomiotónica (lenta relajación
muscular tras la contracción debido a la infiltración mixedematosa y disminución energética).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 TEMA 5: GLÁNDULA SUPRARRENALES
RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL DE LA CORTEZA
Dividida en 3 zonas, cuyas secreciones son de naturaleza esteroidea, derivados del colesterol, y en su
metabolismo interviene el citocromo P450, específicamente las enzimas la 11-hidroxilasa (CYP11B1) y
21-hidroxilasa (CYP21A2)
• Capa glomerulada → Produce mineralocorticoides, que son la DOCA (precursor que también
tiene efecto mineralocorticoide) y Aldosterona.
• Capa fasciculada → Produce glucocorticoides
• Capa reticulada → Produce andrógenos

ALDOSTERONA
Es el principal mineralocorticoide que circula libre en la sangre y se degrada por los hepatocitos.
• Acción:
o Cls priciplaes del TD y colector renal → Aumento de la reabsorción de Na+ y Cl- y
aumenta la excreción de K+
▪ Mecanismo: Al unirse al Rc Mineralocorticoide, estimula la transcripción de la
bomba Na+/K+ que es una bomba basal que aumenta la entrada de K+ y la salida
de Na+, y también del ENAC (canal apical de Na+)
o Cls intercalares renales → Aumenta la eliminación de H+
o Actúa de forma minoritaria en glándulas sudoríparas, salivares y epitelio digestivo.
• Estímulos para su liberación → Angiotensina II fundamentalmente, Hiperpotasemia, ACTH
hipofisaria

CORTISOL
Principal glucocorticoide que circula el 90% unido a la transcortina o CBG
• Acción: Efecto de estrés sobre diferentes tejidos
1) Metabólicos
▪ Hiperglucemiante (disminuye la captación de glucosa por el ms y grasa,
aumenta glucogenólisis y gluconeogénesis)
▪ lipolítica (promueve la generación de ac grasos y acumulación de adipocitos en
el tronco)
▪ aumenta el catabolismo proteico disminuyendo el tejido óseo, muscular y
subcutáneo
2) Vasos → Sensibiliza a agentes vasoconstrictores
3) Efectos antiinflamatorios → Estabiliza mb lisosómicas, reduce permeabilidad capilar,
disminuye migración de leucocitos, fagocitosis, la respuesta a citocinas inflamatorias,
disminuye la expresión de moléculas de mb leucocitaria
4) Efectos hematológicos → Incrementa los granulocitos (neutrófilos), y disminuye el
número de linfocitos y eosinófilos circulantes.
5) Efecto mineralocorticoide: El cortisol puede tener efecto mineralocorticoide uniéndose
al Rc de la aldosterona.
▪ Tiene un efecto 3.000 veces menor que la de aldosterona, sin embargo sus
niveles plasmáticos son 2.000 veces mayor
▪ Para evitar su efecto el epitelio renal contiene la enzima 11beta-hidroxiesteroide
deshidrogenasa tipo 2, que convierte el cortisol en cortisona, que es inactivo.
 • Regulación
1) Secreción de CRH principalmente por el hipotálamo (núcleo paraventricular, corteza o
sistema límbico), pero por otros tejidos como placenta, páncreas, intestino, médula
suprarrenal, …
▪ Su secreción se estimula por estrés, y se inhibe por cortisol (feedback -), opioides
endógenos y GABA
2) El CRH estimula la síntesis de POMC (Proopiomelanocortina) en la hipófisis, que por
modificaciones posttrascripcionales se fragmenta en:
▪ Péptido N-terminal
▪ Beta-lipotropina → Se fragmenta en beta-MSH y endorfinas (modulan la
nocicepción)
▪ ACTH → Se fragmenta a su vez en CLIP (Que estimula la glándula suprarrenal) y
alfa-MSH (Hormona estimulante de los melanocitos)
• La liberación de ACTH es cíclica, circadiana → Máximo entre 4-8 am y
mínimo entre 24 pm y 4 am
• La ACTH actúa sobre las 3 capas de la corteza estimulando la liberación
hormonal de las 3 capas por AMPc, aunque su principal acción es sobre el
cortisol
3) A su vez el cortisol es la única hormona suprarrenal que ejerce feedback – tanto a nivel
hipotalámico como hipofisario.

ANDRÓGENOS
Se liberan en la zona reticulada, y produce 3 andrógenos DHEA, DHEA-sulfato, Androstendiona
• En el hombre adulto no desempeñan función fisiológica, ya que la principal acción la tienen los
testículos
• En la mujer son esenciales para el mantenimiento del vello corporal y la lívido
• Su liberación está regulada por la ACTH, pero estos no tienen feedback negativo sobre su
secreción.

SÍNDROME DE HIPERFUNCIÓN DE MINERALOCORTICOIDES

SÍNDROME DE EXCESO MINERALICORTICOIDE APARENTE

Se debe a una disminución de la actividad enzimática de la 11beta-OHesteroide DH tipo II
• Se puede deber a una deficiencia genética, consumo de regaliz en grandes cantidades (contiene
ácido glicirretínico) o por efecto de algunos fármacos
HIPERALDOSTERONISMO
Su causa es un aumento de la secreción de Aldosterona, puede ser:
PRIMARIO → Aumento de la síntesis de secreción de aldosterona independiente de renina. Causas:
• Tumores de la corteza suprarrenal, normalmente adenomas benignos (Síndrome de Conn)
• Hiperplasia bilateral de la corteza suprarrenal micro o macronodular
➢ En ambas situaciones habrá un aumento de la volemia y por ello habrá una disminución de la
renina → Hiperaldosteronismo hiporreninémico
SECUNDARIO → Se produce por un aumento de la producción de renina → Hiperaldosteronismo
hiperreninémico. Causas
• Disminución del volumen efectivo (IC, síndrome nefrótico, Insuficiencia hepatocelular, ..)
o A pesar del efecto compensador de la aldosterona, si hay circunstancias subyacentes
que hacen que el Na+ y H2O no se mantenga en el territorio vascular (aumento de la Ph
o disminución de la P oncótica), estos se extravasan y se producen edemas y ausencia
de hipertensión.
 • Disminución del flujo renal → Hay un aumento en la liberación de renina, con aumento de la
liberación de aldosterona, retiene H2O, Na+, aumento de la volemia, HTA, y no edemas.
• Uso de diuréticos de asa o Sd de Bartter → Estos fármacos aumentan la llegada de Cl- a la
mácula densa que estimula la liberación de renina → No aparecen edemas ni HTA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se explican mediante la causa del hiperaldosteronismo y los efectos de la aldosterona:
• Habrá una retención de Na+ y H2O → En función de las causas puede causar HTA o no y
edemas.
• Pérdida de K+ → Hipopotasemia → Produce poliuria, debilidad muscular, aumento de la
liberación de NH4+, y entrada de H+ en las cls con salida de K+
• Pérdida renal de H+ → Aumenta la liberación de NH4+ e intercambio de H+ por K+, y alcalosis
metabólica.

SÍNDROME DE CUSHING O DE HIPERFUNCIÓN GLUCOCORTICOIDEA

MECANISMOS Y CAUSAS
1. Administración exógena de corticoides → Es lo más frecuente, se utilizan como fármacos en
varias enfermedades crónicas.
o Debido al feedback negativo el eje hipotálamo-hipofisario estará inhibido, con
disminución de CRH y ACTH
2. Producción autónoma de cortisol por la corteza → Debido a tumores (adenomas
normalmente). En este caso también estará inhibido el eje hipotálamo-hipofisario.
3. Producción excesiva de cortisol por factores externos a la corteza. Puede ser por:
o Aumento de la ACTH hipofisaria → Adenomas hipofisarios (Enfermedad de Cushing),
estimulación por producción de CRH ectópica (carcinomas pulmonares)
▪ Se caracteriza por hiperplasia de la glándula suprarrenal y aumento del cortisol
o Liberación ectópica de ACTH, por
neoplasias malignas de pulmón o
benignas
o Hiperplasia micronodular pigmentaria →
Enfermedad hereditaria que se produce
por autoanticuerpos dirigidos contra los
Rc ACTH con actividad estimuladora
o Hiperplasia macronodular suprarrenal →
Por estimulación del GIP (péptido del
tubo digestivo)
4. Seudosíndrome de Cushing → Se observa
en alcohólicos, y pacientes psiquiátricos
con depresión, en los que hay un aumento
de la secreción hipotalámica de CRH.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Son bastante características:
• Alteraciones Metabólicas
o CH → Hiperglucemia debido al incremento de gluconeogénesis
o Lípidos → Redistribución de la grasa en zonas centrales o troncular (tronco, cara, nuca),
extremidades delgadas, cara redonda en luna llena, abultamiento del cuello (cuello de
búfalo)
o Proteico → Aumento del catabolismo y disminución de la síntesis. Supone:
▪ Disminución del tejido conjuntivo perivascular, lo que genera estrías rojas y
facilidad para el sangrado (diátesis hemorrágica vasculopática)
▪ Afectación muscular → Miopatía de la musculatura proximal
▪ Retraso en el crecimiento en niños
• Osteoporosis → Por la disminución de la actividad osteoblástico, inhibición de la absorción y
pérdida renal de Ca2+
• HTA → Por efectos de las catecolaminas y efecto mineralocorticoide
• Hipopotasemia por el efecto mineralocorticoide
• Alteraciones hematológicas → Linfopenia, neutrofilia y eosinopenia
• Alteraciones psíquicas → Insomnio, depresión, cambios de humor → Modificación en la
síntesis de NTs y alteraciones en la sensibilidad y umbral.
• Pelo fino, hirsutismo, hematomas faciales, plétora facial, hiperpigmentación de nudillos

SECUENCIA DE LA EXPLORACIÓN
Son especialmente importantes:
• Rasgos faciales
• Obesidad central
• Exploración de la piel (estrías, hirsutimos, …)
• HTA
• Debilidad muscular, edemas en piernas
• Ojos, son características las cataratas y retinopatía hipertensiva
Los rasgos más discriminativos son → Púrpura, hematomas fáciles, miopatía proximal, estrías anchas y
rojizas.
 SÍNDROME DE HIPERFUNCIÓN DE ANDRÓGENOS O ADRENOGENITAL
MECANISMOS Y CAUSAS
FORMA PRIMARIA O PRIMITIVA (+ frecuente) → Por la producción directa de andrógenos por
carcinomas suprarrenales, que a diferencia de los adenomas, la producción de cortisol es poco
eficiente.
FORMA SECUNDARIA → Por la producción excesiva de ACTH.
• Suele subyacer una causa Hereditaria por déficit de las enzimas implicadas en síntesis de
cortisol → Su descenso provoca una hiperproducción de ACTH, que estimula la síntesis de
cortisol (no hay insuficiencia glucocorticoidea), y también de andrógenos (exceso), mientras
que las modificaciones sobre los mineralocorticoides depende del tipo de defecto presente.
• Déficit de 21-OHlasa → Disminuye la síntesis de cortisol, lo que hace que aumente
ACTH, la síntesis de precursores y aumento de andrógenos. Tampoco se producen
mineralocorticoides con pérdida de sal, agua e hiperpotasemia.
• Déficit de 11-OHlasa → Disminuye la síntesis de cortisol con las mismas consecuencias,
y se aumenta la síntesis de DOCA, con efecto mineralocorticoide produciendo HTA.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dependen del sexo y el momento en el que actúan. EN MUJERES:
• Si aparece en la vida intrauterina → Alteración de los genitales externos → Hipertrofia del
clítoris, labios mayores rugosos y fusionados, fusión de vagina,
• Si se da en la infancia → Crecimiento rápido, cierre epifisario precoz, talla final baja y aparición
de caracteres sexuales secundarios de forma precoz, crecimiento excesivo del clítoris
• En la mujer adulta → Hirsutismo, hipertrofia muscular
EN HOMBRES:
• Durante la vida intrauterina → Aumento de la pigmentación y longitud del pene
• En la infancia → Alteraciones en el crecimiento como en mujeres, seudopubertaz o pubertad
precoz (aparición de caracteres sexuales secundarios sin desarrollo testicular)
• En el adulto pasa desapercibido.

SÍNDROME DE HIPOFUNCIÓN CORTICOSUPRARRENAL GLOBAL

MECANISMOS Y CAUSAS
Sobre todo se debe A LESIÓN EN LAS GLÁNDULAS suprarrenales, puede ser:
• Aguda: Hemorragia suprarrenal, fármacos tóxicos, cirugía, suspensión brusca de corticoides
exógenos, que mantienen inhibido el eje hipotálamo-hipofisario
• Crónica o enfermedad de Addison → Puede ser secundario a:
o Infecciones
o Deficiencias enzimáticas
o Formas autoinmunes → Aislada o asoaciada a defectos glandulares (síndromes
poliendocrinos autoinmunes)
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Forma aguda: Por disminución de la síntesis de Mineralo y glucocorticoides
• Hipotensión → Disminución de aldosterona y del cortisol
• Hiperpotasemia, hiponatremia
• Manifestaciones digestivas → Nauseas, vómitos, dolor abdominal de origen poco conocido.
Forma crónica: Las manifestaciones se deben a déficit de las 3 hormonas e incremento de ACTH y
péptidos relacionados.
• Disminución de aldosterona → Hipotensión, hiperpotasemia, hiponatremia, y con ello aumento
de ADH
• Disminución de glucocorticoides → Hipoglucemia, anemia, linfocitosis, eosinofilia
• Disminución de andrógenos → Disminución del vello en mujeres
• Aumento de producción de ACTH y péptidos relacionados → Hiperpigmentación de piel y
mucosas por aumento de MSH fundamentalmente.
• Otros: Astenia intensa, pérdida de peso, anorexia
EXPLORACIÓN
Especialmente importante
• Signos de pérdida de peso
• Explorar superficies cutáneas, con hiperpigmentación sobre todo en pliegues, mucosa bucal,
zonas expuestas al sol, incluso vitíligo.

HIPOFUNCIÓN DE GLUCOCORTICOIDES Y ANDRÓGENOS

MECANISMOS Y CAUSAS
Aparece en la INSUFICIENCIA SUPRARRENAL:
• Secundaria, por lesión hipofisaria con disminución de producción de ACTH
• Terciaria por lesión hipotalámica con disminución de CRH
Las CAUSAS son las mismas que el panhipopituitarismo. Puede ser:
• Aguda o brusca → Por necrosis posparto, traumatismo, …
• Crónica o progresiva → Tumores, alteraciones metabólicas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Son iguales que las de la insuficiencia suprarrenal global, a excepción de:
• No aparece hiperpigmentación, ya que no hay aumento de ACTH
• No hay hipotensión, ni hiponatremia, ni hiperpotasemia, ya que no hay disminución de la
liberación de mineralocorticoides.

HIPOFUNCIÓN DE LA SECRECIÓN DE MINERALOCORTICOIDES/HIPOALDOSTERONISMO

MECANISMOS Y CAUSAS
FORMAS PRIMARIAS:
• Deficiencia en las enzimas específicas en la síntesis de aldosterona
• Toxicidad selectiva sobre la capa glomerulosa de la glándula suprarrenal

FORMA SECUNDARIA: Por disminución de la estimulación, por alteraciones en el eje SRAA. El

hipodaldosteronismo secundario se puede clasificar en:
• Hiporreninémico→ Disminuye la producción de renina, por lesión en el aparato
yuxtaglomerular, y es característico de algunas nefropatías como la diabética.
• Hiperreninémico → Por alteración en la conversión de angiotensina I a Angiotensina II→ Es
característico del consumo de IECAs.
 CONSECUENCIAS Y MANIFESTACIONES
• Pérdida de Na+ y H2O → Hiponatremia, hipotensión
• Hiperpotasemia → Al no eliminarse K+ en intercambio con Na+
• Acidosis → Depende de la disminución de eliminación de H+ y NH4+
 TEMA 6: MÉDULA SUPRARRENAL
RECUERDO
La médula suprarrenal se encarga de la secreción de catecolaminas (adrenalina, NA, dopamina), por
estimulación ante:
• Estrés
• Hipoglucemia
• Hipovolemia
ACCIÓN DE LAS CATECOLAMINAS
Actúan sobre Rc periféricos alfa y beta adrenérgicos.
• La Adrenalina tiene más afinidad por los alfa
• La NA tiene mayor afinidad por los beta 2
• Ambas actúan sobre beta1
Tienen ACCIÓN en la mayoría de los órganos → Músculo liso, cardiaco y estríado, hepatocitos, tejido
adiposo, glándulas salivales, sudoríparas, aparato yuxtaglomerular, …
El METABOLISMO de las catecolaminas se hace en hígado y riñón por dos enzimas COMT y MAO,
produciendo matanefrinas y ácido vanilmandélico que son eliminados por orina.

SÍNDROME DE HIPOFUNCIÓN
No tiene interés clínico ni fisiopatológico, se puede deber por lesión de la glándula.

SÍNDROME DE HIPERFUNCIÓN POR FEOCROMOCITOMA

Es un tumor derivado de cls cromafines de la médula suprarrenal, que segrega catecolaminas de forma
excesiva y descontrolada.
• Hay una gran variabilidad de manifestaciones en función de la proporción de A/NA, y otros
péptidos segregados por el tumor como VIP, ACTH, encefalinas, …

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En la ANAMNESIS es característico → Cefalea de origen vascular por la vasoconstricción, palpitaciones
y sudación
En la EXPLORACIÓN:
• Tríada de las 3 H→ Hipertensión, hiperglucemia, hipermetabolismo sin hipertiroidismo
• VC cutánea, piel pálida, fría
• Nerviosismo, temblor
• Hipertermia → Por aumento del calor y dificultad para la pérdida por VC cutánea
En los datos de LABORATORIO se puede observar:
• Leucocitosis con neutrofilia
• Hiperglucemia por inhibición de secreción de insulina y activación de glucogenólisis
• Aumento de AGs libres por estimulación de lipolisis
• Hipopotasemia (desplazamiento del potasio al interior celular)
 TEMA 7: HORMONAS REGULADORAS DE LOS GLÚCIDOS
RECUERDO

INSULINA
Se sintetiza por las cls beta-pancreáticas de los islotes de Langerhans en forma precursora, y por
modificación postranscripcional en el Golgi se divide en la insulina y péptido C.
• Hay una secreción basal
• El principal estímulo de liberación es la glucosa, y tras su ingesta se libera en dos fases.
• Otros estímulos de secreción son: aa, acción vagal, agentes beta-adrenérgicos, GIP
• Se inhibe la liberación de insulina por estímulos alfa-adrenérgicos y por la somatostatina
(hormona producida por las cls delta de los islotes de Langerhans)
ACCIONES: Tiene un efecto anabólico general aumentando depósitos de glucógeno, grasa y proteínas.
• En el hígado → Promueve síntesis de AG y glucogenogénesis, e inhibe la glucogenólisis,
gluconeogénesis y cetogénesis
• Tejido Adiposo → Es lipogénica y antilipolítica → Activa la LPL endotelial, para la liberación de
ácidos grasos de QM y VLDL, promueve la entrada de glucosa en el adipocito para generar
glicerol, la unión de glicerol y AG, e inhibe la lipolisis actuando sobre la lipasa sensible a
hormonas.
• Tejido muscular → Es necesaria para la captación de glucosa, estimula la captación de aa y
síntesis de proteínas, e inhibe el catabolismo proteico.
HORMONAS CONTRAINSULARES O HIPERGLUCEMIANTES
Estas hormonas son las responsables de mantener unos niveles de glucosa adecuados en la fase de
ayuno.
• Glucagón → Liberado por las células alfa de los islotes de Langerhans pancreáticos, y activa la
glucogenólisis y gluconeogénesis
• Catecolaminas → Estimulan la glucogenólisis
• Glucocorticoides → Estimulan la gluconeogenesis
• GH → Tiene una acción inhibidora sobre la insulina
Los niveles de glucosa en esta fase se obtienen
• 80% por glucogenólisis
• 20% de gluconeogénesis, principalmente hepática
Estos procesos se dan en los 3 principales tejidos metabólicos:
• Hígado → Glucogenolisis y gluconeogénesis
• Músculo → Glucolisis con producción de lactato y proteólisis con producción de alanina →
Ambos son precursores gluconeogénicos utilizados por el hígado
• Tejido adiposo → Lipolisis de TAG, con producción de glicerol y AG que permiten obtener
energía en tejidos como el músculo o el riñón, y la síntesis de cuerpos cetónicos en hígado.

DM O SÍNDROME HIPERGLUCÉMICO: PATOGENIA Y DIAGNÓSTICO

Es un síndrome definido por deficiencia absoluta o relativa de insulina, produciendo hiperglucemia y
sus manifestaciones clínicas como poliuria, polidipsia, polifagia y sus complicaciones sobre todo
vasculares.
CLASIFICACIÓN
Ha ido cambiando a lo largo del tiempo, la más utilizada es por la ADA (American Diabetes Association)
• DM 1 → Destrucción de las células beta con deficiencia absoluta
• DM 2 → Disminución de la secreción de insulina, en el contexto de resistencia a la insulina
• DM Gestacional → Aparece en el 2 o 3er trimestre
• Secundaria a: Alteraciones monogénicas (neonatal y MODY), Enfermedades pancreáticas (FQ,
Pancreatitis, …), medicamentos (Glucocorticoides, tratamiento sida, inmunosupresores, …)

DM TIPO 1
Es el 5-10% de los casos, por destrucción de las cls beta de los islotes con deficiencia absoluta. 2
formas:
• ETIOLOGÍA AUTOINMUNE → Inicio brusco, normalmente antes de los 30, con tendencia a la
cetosis, ausencia de obesidad, …
o Hay evidencias de enfermedades autoinmunes, y asociación con otras como Graves,
tiroiditis Hashimoto, Addison, vitíligo, miastenia gravis, celiaquía, …
o También se ha demostrado influencia de algunos antígenos de histocompatibilidad (HLA
DR Y DQ son de riesgo, y otros protectores) y ambiental (mayor incidencia en países
desarrollados por exposición a microorganismos, tóxicos, dieta, superantígenos, gluten,
cafeína, estrés, nitritos, ..)
o Asociación genética con herencia poligénica asociada a 26 regiones
o La destrucción de los islotes puede ser rápida, en niños fundamentalmente, o lenta,
normalmente en adultos
o La cetoacidosis puede ser la primera manifestación
• FORMA IDIOPÁTICA → No tiene etiología conocida, no hay evidencia de autoinmunidad, ni
asociación con HLA
o Asociada a origen africano y asiático con importante carga hereditaria
o Puede presentar insulopenia grave con tendencia a la cetoacidosis con periodos de
remisión completa.
EPIDEMIOLOGÍA:
• Incidencia en la infancia del 3% anual, unos 79.000 años < 15 años
• 490.000 afectados, 26% en Europa, 22% en america, con diferente incidencia entre países
o En España es de 13 por 100.000 habitantes y año, en china es bajam en Cerdeña y
Finlandia muy elevadas, con aumento en países nórdicos y Polonia
• Los picos de edad de aparición son entre 12-14 años y de forma menor entre los 4 y 6. Se ha
observado un aumento reciente a partir de los 20 años en algunos países como España.
• En la población caucásica el riesgo des de 0,4%, en familiares de primer grado del 6% y
concordancia entre gemelos del 40% → Evidencia el componente genético
PATOGENIA: Tiene un componente ambiental (desencadenante, desconocido en muchos casos) sobre
base genética poligénica, que desencadena una respuesta inmune mediada fundamentalmente por cls
T, macrófagos e Ig contra las cls beta y la propia insulina, generando inflamación y daño sobre los
islotes de Langerhans que se destruyen de forma progresiva.

DM TIPO 2
Es la forma más prevalente (90-95%), asociada a la edad, obesidad, sedentarismo, que produce
insulinorresistencia, que mantiene niveles de glucosa elevados, y secreción disminuida de insulina
debido a esto.
• Se suele iniciar de forma progresiva a partir de los 40 años, asociado a agregación familiar
(mecanismos genéticos complejos), obesidad o mayor proporción de grasa abdominal.
• Los mecanismos etiológicos no son del todo conocidos, se cree que cursa con una destrucción
de cls beta de origen autoinmunitario
• No hay tendencia en este tipo a la cetosis, aunque puede aparecer en algunas circunstancias.
• Suele diagnosticarse de forma tardía ya que los síntomas son ausentes o mínimos, y en el
momento del diagnóstico suelen tener ya complicaciones crónicas.

EPIDEMIOLOGÍA:
• Incidencia en aumento debido a aumentos en la longevidad, obesidad, sedentarismo,
tabaquismo, cambios culturales, sociales en dieta
• Más frecuente en razas negras
• La incidencia depende del IMC, duración de años de exceso de peso, actividad física, bajo peso
al nacer
• Se está observando un aumento en jóvenes, en EEUU el 10% de los diagnósticos de DM en < 20
años son tipo II.
• Hay una gran asociación entre DM, obesidad y cáncer → Múltiples factores implicados:
hiperinsulinemia, hiperglucemia, inflamación, aumento IGF1, leptina, disminución
adiponectina, cambios en hormonas sexuales, obesidad, …
o La DM2 aumenta el riesgo de cáncer de hígado, colon, recto, páncreas, esófago,
estomago, …
o La asociación con el de próstata podría ser negativa, y el tto con metmorfina se ha
asociado con menor riesgo de cáncer a diferencia de otros tratamientos.
PATOGENIA: Es un síndrome, que engloba un grupo heterogéneo de formas no asociado a procesos
inmunes, pero si alteraciones genéticas, metabólicas y clínicas. Se puede dividir en
• Asociada a la obesidad → Tiene un componente genético amplio (80% de concordancia entre
gemelos), con herencia poligénica de varios genes diabetógenos, que junto con factores
nutricionales y ambientales dan lugar a la obesidad.
 o Esto Genera una inflamación y lipotoxicidad que producen disfunción del tejido adiposo
que genera la enfermedad
o Gran influencia del estilo de vida y la actividad física, que se asocia con mejoría de la
enfermedad.
• No asociada a la obesidad (MODY)

DIABETES MODY O DEL ADULTO EN EL JOVEN

Es una alteración genética autosómica dominante (mutaciones en cromosomas 12 y 7), que cursa con
alteración en la secreción de insulina pero sin defectos en su acción.
• Aparece en edades tempranas (<25 años)
• Clínicamente es variable
o Formas leves no cetósicas, que no tienen complicaciones y no requieren tto con
insulina
o Formas graves asociadas a hiperglucemia, complicaciones microvasculares y requiere
tto con insulina.
SITUACIONES ‘’PREDIABÉTICAS’’: Estados de riesgo aumentando para diabetes
TOLERANCIA ANORMAL A LA GLUCOSA: Es una situación intermedia entre normalidad y diabetes, con
una respuesta anormal a la sobrecarga de glucosa, pero sin niveles diagnósticos de diabetes.
• Asociada a una mayor frecuencia de enfermedad CV, HTA, Alteraciones en ECG, dislipemias, …
• Un porcentaje de estos pacientes evolucionan hacia diabetes clínica, pero otros no lo harán o
incluso pueden volver a la normalidad si adelgazan o hacen ejercicio.
GLUCEMIA EN AYUNO ANORMAL: También es otra situación intermedia entre diabetes y normalidad,
con unos niveles de glucemia anormales principalmente en el ayuno, con unos niveles de Hb glicada
normal o cerca de lo normal.
• Asociada a obesidad, dislipemia, HTA

DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES
Se diagnostica si hay alguna de las siguientes
circunstancias:
• Glucemia puntual >= 200 mg/dL
• Glucemia en ayunas >= 126 mg/dL (si esta
entre 100-125 se dice que está alterada en
ayunas)
• Glucemia a las 2h de sobrecarga oral de
glucosa de >=200 mg/dL (si está entre 140-
199 se dice que está alterada)
• Hb gligada (HbA1c) >= 6,5%

El punto de prediabetes es una situación de alto riesgo de desarrollar la enfermedad, por lo que la
intervención en esta etapa es esencial.
HB GLICADA (HbA1c): Es la unión de glucosa por glicación (no enzimática) a la Hb, y sus niveles están
en relación directa con la glucemia → Es una medida de control de la glucemia en los últimos meses,
ya que la vida media de los hematíes es de 90-120 días.
• Mucho más representativa que la propia glucemia, que es una medida del momento.
• Por encima de 6,5% es diagnóstico de DM, aunque se puede modificar por otras circunstancias
como alcoholismo, hemoglobinopatías, elevada vitamina C.

DM: CONSECUENCIAS Y MANIFESTACIONES

La diabetes puede presentarse de diferentes maneras:
• Asintomática
• Con alteraciones metabólicas → Poliuria, polidipsia, polifagia, cetoacidosis diabética (la 1
principalmente)
• Con alteraciones no metabólicas → Retinopatía diabética, dermopatía, vasculares, disfunción
eréctil, infecciones.
DM NO COMPLICADA
ALTERACIONES METABÓLICAS:
• CH → Hiperglucemia y glucosuria → Disminuye la insulina y con ello disminuye la entrada de
glucosa en músculo y grasa y por aumento de hormonas contrainsulares hay glucogenólisis y
gluconeogénesis.
• Lípidos → Se estimula la lipolisis e inhibe la lipogénesis → Aumenta los ácidos grasos, que se
transforman en cuerpos cetónicos en el hígado que producen hipercetonemia y cetonuria
• Proteico → Aumento del catabolismo muscular con liberación de aa a la sangre y su uso para la
gluconeogénesis hepática.
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICA → Depleción de agua y sodio, debido a:
• Glucosuria → produce diuresis osmótica, con arrastre de agua y electrolitos
• Los cuerpos cetónicos → son aniones que al ser eliminados por la orina arrastran cationes
ALTERACIONES ÁCIDO BASE → Acidosis metabólica (cuerpos cetónicos)
MANIFESTACIONES:
• Poliuria, Polidipsia y Polifagia
• Astenia y disminución de peso por la pérdida de glucosa y predominio del catabolismo
• Boca seca, nicturia, cansancio, astenia, letargia, visión borrosa, prurito bulbar, balanitis,
candidiasis, náuseas, cefalea

COMPLICAICONES AGUDAS DE LA DM
CETOACIDOSIS: Es una situación de acidosis metabólica por el aumento de cuerpos cetónicos
• Desencadenantes: Ausencia de insulina exagerada (debut de DM1 por ejemplo), alteraciones
en el tto, o situaciones de estrés que produzcan un aumento de hormonas contrainsulares
(infecciones, IAM, traumatismos, …)
• Patogenia: Se produce sobre la base de ausencia o disminución de la insulina y aumento de
hormonas contrainsulares → Aumenta la gluconeogénesis, glucogenólisis, lipolisis y formación
de cuerpos cetónicos que son ácidos y producen la acidosis metabólica.
• Manifestaciones → Poliuria, pérdida de peso, debilidad, nauseas, vómitos, calambres, visión
borrosa, dolor abdominal, deshidratación, hipotensión, cianosis periférica, taquicardia,
respiración Kussmaul, olor a acetona de la orina, hipotermia, confusión, somnolencia, …
COMA OSMOLAR: Es una situación crítica en la que hay una profunda depleción hidrosalina, pero no
hay cetoacidosis.
• Es más característico de la DM2, y los desencadenantes son los mismos que los de la
cetoacidosis.
• La inhibición de la cetogénesis no está explicada, hay diferentes hipótesis
o Niveles insuficientes de insulina (hay un poco de insulina en los DM2, no es 0)
o Inhibición por hiperosmolaridad
o Bloqueo del transporte de los AG a la mitocondria por la hiperglucemia externa
• Las principales manifestaciones dependen de la pérdida de agua → Aumenta la osmolalidad
plasmática, sale agua del interior celular lo que puede provocar la disminución de conciencia y
con ello el coma.

COMPLICACIONES TARDÍAS
Su etiología es fundamentalmente la hiperglucemia, que a largo plazo produce alteraciones micro y
macroangiopatías y lesiones sobre el SNP.
• Intervienen en esto factores metabólicos y también genéticos → Se ha visto que un buen
control de la hiperglucemia disminuye la incidencia de esto, pero no en todos los casos.
MICROANGIOPATÍAS
• Retinopatía diabética → Alteraciones progresivas:
o Fases iniciales (retinopatía simple) → Microaneurismas, exudados, microhemorragias
o Fases evolucionada → Neoformación vascular (retinopatía proliferativa), hemorragias
vítreas, glaucoma, desprendimiento de retina.
 • Glomeruloesclerosis diabética Nodular → Se caracteriza por engrosamiento de la Mb basal,
expansión del mesangio y formación de nódulos de Kimmeslstiel-Winsol (patognomónico).
o En estadios iniciales hay hiperfiltración debido a que la hiperglucemia estimula la
producción de factores de crecimiento → Supone un aumento de la P de filtración, por
aumento del flujo sanguíneo glomerular e hipertrofia glomerular
o En estadios avanzados hay lesiones estructurales que afectan a glomérulo, TP, AA →
Puede derivar en síndrome glomerulonefrítico o nefrótico
• Neuropatía Diabética: Puede ser:
o Somática → Polineuropatía que suele ser simétrica, distal y sensorial, pero también
puede ser asimétrica, proximal y motora, o simplemente mononeuropatías
o Autónoma → Manifestaciones CV (hipotensión, taquicardia), GI (disfagia, nauseas,,
diarrea, estreñimiento), genitourinario (impotencia, incontinencia, infecciones),
vasculares (edemas), sudores nocturnos, disminución de las pupilas, no midriasis.
MACROANGIOPATÍAS: Ateroesclerosis de vasos periféricos, coronarios y SNC

ALTERACIONES CUTÁNEAS
• Acantosis nigricans → Piel aterciopelada, parduzca, es signo de hiperinsulinemia, característico
en axila e ingles de pacientes con DM2
 • Xantomas → Debido a la hiperlipidemia
• Necrobiosis lipídica → Degeneración de colágeno y ulceración crónica en las piernas
fundamentalmente → ulceración diabética del pie (Pie diabético)
o Causa multifactorial → Neuropatía, insuficiencia arterial, susceptibilidad a infección

SÍNDROME HIPOGLUCÉMICO
Se caracteriza por NIVELES DE GLUCEMIA BAJO 50 MG/DL, con manifestaciones neurológicas y/o
respuesta adrenérgica.
• Las hormonas contrainsulares protegen al organismo de esta situación
TIPOS
• REACTIVA O INDUCIDA POR LA INGESTA → Se debe a una alteración de la respuesta de la
insulina a la ingesta. Puede ser por:
o Formas iniciales de diabetes con respuesta pancreática tardía a la hiperglucemia, o una
respuesta excesiva
o Alteraciones anatómicas del aparato digestivo como gastrectomía parcial, en las que
hay un vaciamiento rápido, que supone un gran aumento de la glucemia y una secreción
excesiva de insulina.
o Ingesta de alcohol sin hidratos de carbono (gin tonic por ejemplo ole)
o Metabolopatías congénitas
• HIPOGLUCEMIA DEL AYUNO → Puede deberse a
o Aumento endógeno del consumo de glucosa, por tumores por ejemplo
o Disminución de la producción de glucosa → Insuficiencia hepatocelular, fallo en
glucogenólisis (genéticas), alteraciones de la gluconeogénesis (inhibidores, deficiencia
de sustratos como en el embarazo), …
o Alteración de las hormonas reguladoras → Aumento de insulina (fármacos o
producción endógena por insulinoma), disminución de hormonas contrainsulares
(betablocks, insuficiencia suprarrenal, déficit de GH)

CONSECUENCIAS Y MANIFESTACIONES
Se deben a
• Reacción Adrenérgica reactiva → Ansiedad, temblor, palidez, sudación, palpitaciones,
taquicardia, HTA, …
• Neuroglucopenia → La falta de glucosa produce alteración en la función neural, y sigue una
progresión craneocaudal, de forma progresiva aparece:
o Manifestaciones corticales → Somnoliencia, sedación
o Subcorticales/Diencefálicas → Pérdida de conciencia, espasmos clónicos
o Mesencefálicos → Movimientos tónicos
o Protuberanciales → Espasmos en extensión
o Bulbares → Bradicardia, miosis, respiración atáxica, coma, …
 TEMA 8: METABOLISMO FOSOFO-CÁLCICO Y PTH
RECUERDO

El CA2+ es uno de los cationes más abundantes, tiene múltiples funciones:

• Celulares → Crecimiento, división, reconocimiento, adhesión, estabilidad mb, transporte
iónico, regulación enzimática, NT, contracción, secreción
• Extracelulares→ Mineralización, cofactor de factores de coagulación (VII, IX y X)
FOSFATO
• Funciones → Tampón intracelular, forma el mineral óseo, fosfolípidos de mb, ácidos nucleicos,
almacenamiento y generación de energía (ATP), aporte de O2 a tejidos (2,3-DFG)
MG2+
• Funciones → Reordenamiento de las mbs, cofactor enzimático, síntesis proteica, secreción
hormonal, replicación, transcripción, y traducción genética, gradiente de mb y excitabilidad.

TOTAL %Hueso Concentracion plasm

Ca2+ 1.000-1.200 g 99% 8-10,5 mg/dL(50% libre, y 45% aprox unido a PP)
Fosfato 600-700g 85% 3-5 mg/dL
Mg2+ 20-24g 65% 1,8-2,6 mg/dL (60% libre, 30% PP)

REGULACION DEL METABOLISMO DE CA2+, MG2+ Y P

Encontramos sensores de la concentración de Ca2+ en las cls principales del paratiroides, Cls
parafoliculares del tiroides y en la porción gruesa de la rama ascendente del asa de Henle.
En su regulación intervienen 4 HORMONAS:
PARATHORMONA: Secretada por paratiroides como pre-proparathormona, siendo la parte Nt la activa
• Acción Hipercalcemiante y Fosfatúrica: Encargada de mantener la calcemia > 8 mg/dL
o Aumenta la reabsorción tubular de Ca2+, y la reabsorción ósea
o Disminuye la reabsorción tubular de P
o Estimula la 1alfa-OHlasa renal
• Regulación: Se libera fundamentalmente cuando bajan los niveles de Ca2+ en sangre, y cuando
estos aumentan, disminuye su secreción.
CALCIFEROLES O VITAMINA D: Se obtienen fundamentalmente de la dieta o a partir de precursores
cutáneos que se activan por la luz solar. Estos precursores requieren de una hidroxilación por la 25-
OHlasa hepática, formando el 25OHcolecalciferol (principal reservorio), y de una segunda por la
1,25OHlasa renal dependiente de PTH, que forma la 1,25diOHcolecalciferol (forma activa).
• Acción: Tiene Rc en intestino, hueso, músculo, paratiroides y queratinocitos, con acción
hipercalcemiante, ejerciendo de forma indirecta feedback negativo sobre PTH.
o Aumenta la absorción intestinal y reabsorción tubular de Ca2+ y P
o Aumenta la liberación de FGF23 a nivel óseo
FGF23 O FOSFATONINA: Factor de crecimiento liberado por los osteocitos
• Regulación: Se libera por un aumento de la fosfatemia, o de VitD activa
• Acción: Fosfaturica → Disminuye reabsorción de fosfato y de la síntesis de VitD activa
CALCITONINA: Se libera por las cls parafoliculares del tiroides ante hipercalcemia, no tiene función
clara ya que tras una tiroidectomía no se observan cambios claros en la calcemia de los pacientes.
 HUESO
Es un tejido conectivo mineralizado, muy activo metabólicamente, formado por
• Matriz osteoide → Colágeno y proteínas no colágenas, en función de su organización se
distingue:
o Hueso inmaduro o flexiforme si las fibras están desorganizadas
o Hueso maduro o laminar si están ordenadas y paralelas
• Mineral → OHapatita formada por fosfato cálcico.
• Células:
o Osteoblastos → Sintetizan osteoide, factores y proteínas necesarias para la
mineralización
o Osteocitos → Se encuentran en las lagunas, con función de mantenimiento metabólico
o Osteoclastos → Derivados del sistema mononuclear fagocítico, encargados de la
resorción.
Mecanismo de Resorción: La parte apical del osteoclasto es un borde en cepillo, que se une a la matriz
y libera de H+ y Cl- producido por la AC intracelular (el HCO3- se libera por la parte basal) y también
proteasas que van degradando la matriz ósea.

El balance entre formación y resorción ósea es importante, y está altamente regulado por diferentes
factores que modulan tanto la diferenciación del osteoclasto como su actividad:
 HIPERCALCEMIA

Ante una hipercalcemia, es esencial ver si es real o se debe simplemente a variaciones en los niveles de
PP, ya que un gran porcentaje se une a estas.
• Para ello se utiliza el Ca corregido = Ca medido – Alb + 4
CAUSAS
El 90% de los casos se debe a:
• Hiperparatiroidismo primario → Secreción PTH aumentada por:
o Adenomas, normalmente solitarios de paratiroides (85% de los casos)
o Hiperplasia de la paratiroides difusa (14%)
o Carcinomas paratiroideos (1%)
• Neoplasias malignas. Diferentes causas:
o Hipercalcemia humoral, por producción de PTHrelated protein por tumores
principalmente escamosos
o Osteolisis local, por las metastasis óseas de tumores como el de mama, mieloma, o
linfoma que producen PTHrp y citocinas
o Tumores secretores de VitD activa como linfomas.
Menos frecuentes (10%)
• Hiperparatiroidismo secundario a un déficit de vitamina D por ejemplo, a IRC, …
• Hiperparatiroidismo terciario (secreción crónica y permanente de PTH elevada)
• Tirotoxicosis por promoción de la osteólisis
• Hipervitaminosis D, producida por granulomas de sarcaoidosis por ejemplo.
• Otras causas raras: Tiazidas, fármacos, inmovilización, …

MANEJO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

MANIFESTACIONES Y CLÍNICA:
• Puede ser asintomático
• Síntomas inespecíficos → Ansiedad, astenia, debilidad muscular, litiasis, ulcus, fracutras, …
• Síntomas de hipercalcemia → Deshidratación, sed, disminución de conciencia, estreñimiento,
QT corto
DIAGNÓSTICO: Se observa calcemia y PTH elevadas, fosfato bajo o normal
• Son característicos hallazgos radiológicos como osteítis fibroquística (aumento de resorción en
falanges distales), o aspecto craneal moteado con aspecto en sal y pimienta.
TRATAMIENTO: Solo en pacientes sintomáticos, Ca2+ >12 o afectación ósea
• Hidratación, diuréticos de asa (furosemida) para evitar sobrexpansión de volumen,
bifosfonatos, cirugía, …

HIPOCALCEMIA

CAUSAS
Hipoparatiroidismo
• Primario o idiopático, por ausencia de paratiroides o déficit poliglandular autoinmune
• Secundario a isquemia, cirugía, hipomagnesemia
• Pseudohipoparatiroidismo → Los Rc no responden a la PTH
Déficit de Vit D: Disminuye absorción de Ca2+ y P, lo que estimula la PTH (hiperparatiroidismo 2o),
aumento de la resorción ósea y disminución del modelado.
Otras: IRC, pancreatitis aguda, sépsis, hueso ávido de calcio tras cirugía (tras retirar adenomas de PTH
por cuadro de hiperPTH 1º, el hueso capta mucho Ca2+ y disminuye mucho el Ca2+ plasmático)
 MANEJO DEL HIPOPARATIROIDISMO
DIAGNÓSTICO: Hipocalcemia, clínica de hipocalcemia, PTH baja, P elevado, alteraciones en el ECG
(QTlargo), calcificaciones intracraneales
CLÍNICA: Depende de si es aguda, con principales afectaciones neuromusculares, o si es crónica en la
que hay alteraciones cutáneas y tróficas. Se caracteriza por:
• Parestesias
• Tetania latente
o Destaca el Signo de Chvostek → Al percurtir sobre el nervio facial se contrae la cara
o Signo de Trousseau → Al hacer presión sobre el brazo (esfingomanómetro por ej) se
da un espasmo en la mano.
• Tetania manifiesta → Espasmos musculares, broncoespasmo, espasmo laríngeo
• Piel seca, gruesa, candidiasis, cataratas, papiledema
• Crisis epilépticas, psicosis, demencia, …
➢ Si se genera una hiperventilación y con ello alcalosis respiratoria hace que el Ca2+ se meta
en el interior de la célula y se facilita la clínica

ALTERACIONES DE FOSFATO

HIPERFOSFATEMIA
CAUSAS
• Reducción del FG en IR
• Sobrecarga exógena → Enemas, oral, IV
• Sobrecarga endógena → Rabdomiólisis, hemolisis, quimioterapia
• Excesiva reabsorción tubular en casos de hipoparatiroidismo, exceso de VitD

HIPOFOSFATEMIA
CAUSAS:
• Aporte insuficiente
• Excesivas pérdidas digestivas o renales (tubulopatías, diuréticos, descompensación diabética,
Hiperparatiroidismo 1º, expansión del volumen, osteomalacia oncogénica que producen
FGF23)
• Por redistribución → Tto con glucosa e insulina, alcalosis respiratoria, hueso ávido de Ca2+,
alcalosis respiratoria, …
CLÍNICA:
• Alteración en la mineralización con raquitismo y/o osteomalacia
• Disminución de ATP y del 2-3DPG → debilidad muscular general, ms respiratorios, disminución
de la motilidad intestinal (ileo, disfagia), anemia

ALTERACIONES DEL MG2+

El Mg2+ tiene una fuerte relación con el Ca2+ y el K+, y si

desciende este ion, descenderán los otros.
• El Mg2+ bajo hace que disminuya tanto la
secreción de PTH como su acción en el hueso y
riñón y además disminuye los niveles de vitamina
D→ Aumenta de la calciuria y disminuye calcemia
 HIPOMAGNESEMIA
CAUSAS:
• Poco aporte alimenticio
• Pérdidas GI o renales (diuréticos de asa, DM, expansión de volumen, Hipercalcemia,
tubulopatías, …)
• Sudoración intensa
CONSECUENCIAS Y CLÍNICA:
• Alteraciones neuromusculares → Debilidad, temblor, hiperreflexia, convulsiones, signos de
Trousseau, Chvostel
• Alteraciones cardiacas → Arritmias ventriculares, alargamiento de QT y PR, espasmo coronario,
facilidad de intoxicación digitálica
• Metabólicos → Hipocalcemia e hipopotasemia refractarias

ALTERACIONES ÓSEAS

Pueden ser cuantitativas, o cualitativas

OSTEOPOROSIS
Enfermedad metabólica caracterizado por masa ósea baja, alteración en la microarquitectura,
aumento de fragilidad y susceptibilidad a fracturas

CLASIFICACIÓN POR LAS UDS REMODELADORAS:

• Recambio bajo → El nº de unidades remodeladoras (osteoblasto+osteoclasto) es normal, pero
hay disminución de la osteogénesis → Característico de personas seniles, tratamiento con
corticoides e inmovilización
• Recambio alto → Aumento de las uds remodeladores, pero con aumento de osteólisis →
Característico postmenopausia, en hiperparatiroidismo e hipertiroidismo

CLASIFICACIÓN ETIOLOGICA:
• Primaria
o Postmenopausica → El déficit de estrógenos incrementa la actividad osteoclástica, es
de recambio elevado, con afectación sobre el hueso trabecular, a nivel de la columna
fundamentalmente (vértebras en cuña cervicales, en diábolo lumbares, cifosis, …)
o Senil → Asociada a déficit de VitD y anormalidad del calcio, de recambio bajo y afecta
sobre todo al hueso cortical, y a extremidades aumentando el riesgo de fracturas
• Secundaria → a Enfermedades genéticas del colageno I (osteogénesis imperfecta),
hipertiroidismo, inmovilización (falta de estímulo), exceso de cortisol y glucocorticoides
(disminuyen actividad osteoblastos, disminuyen la producción de OPG y aumentan RNAKL,
inhiben absorción de Ca2+, producen hipocalcemia y aumento de PTH)

DIAGNÓSTICO: Se hace por densitometría ósea, que mide la densidad minera ósea
• La DMO alcanza sus valores máximos a los 30-35 años y a partir de este momento disminuye
con la edad
• Se define osteoporosis como > 2,5 uds de densidad mineral ósea sobre la desviación estándar
en función de edad y sexo
• Asociada a múltiples FR: DMO baja, mujeres, envejecimiento, raza blanca, bajo IMC, déficit
estrógenos, antecedentes familiares, tabaquismo, alcohol, sedentarismo, menopausia precoz
etc.
 TEMA 9: FISIOPATOLOGÍA DE LOS LÍPIDOS
RECUERDO

Los lípidos son principios inmediatos que cumplen funciones energéticas, estructurales y reguladoras.
Pueden ser:
• Simples → Colesterol y AG
• Complejos
o Esteres de colesterol → Es apolar y liposoluble que forma parte de las mbs e interviene
en la síntesis de hormonas esteroideas y ácidos biliares
o TAG → Son 3 AG esterificados con glicerina, siendo apolar y liposoluble, con función
energética
o Fosfolípidos → TAG en el que un AG se sustituye por un grupo fosfato, son anfóteros, y
forman parte de la mb fundamentalmente
LIPOPROTEÍNAS
Son macromoléculas que se encargan de empaquetar y transportar lípidos insolubles. Estructura:
• Centro → Lípidos apolares e insolubles (colesterol, TAG)
• Zona periférica → fosfolípidos y apoproteínas
o Las apoproteínas tienen función estabilizadora, de cofactor de lipasa e interaccionan
con los Rc celulares
o Hay al menos una en cada LP y permiten identificar el tipo de LP
TIPOS: Hay diferentes tipos que se diferencian en su lugar de síntesis, tamaño, densidad (a menor
tamaño, mayor densidad), apoproteínas, y función.

METABOLISMO DE LAS LP: Depende de

La apoproteínas de superficie:
• Las ApoA se sintetizan en el hígado e ID, Características del HDL
• ApoB100 es de síntesis hepática y es característica de VLDL, LDL e IDL, y es ligando del LDLRc
• ApoB48, característico de QM
• ApoC, de síntesis hepática → La C2 activa LPL y C3 la inhibe
• ApoE → Está presente en todas las LP, y hay diferentes alelos con diversas afinidades por su Rc

La activación enzimática:
• LPL → Presente en endotelio de tejido adiposo y musculo, hidroliza TAG y se activa por insulina,
ApoC2 y se inhibe por estrógenos
• TG Lipasa hepática → Elimina TAG de las IDL a nivel hepático
• LCAT → Se une a las HDL y esterifica colesterol libre, incorporándolo a la lipoproteína
• CETP → Transfiere ésteres de colesterol de las HDL a VLDL o IDL
• PLTP → Aporta fosfolípidos a ApoA, para formar HDL nacientes.
 Los Rc a los que se unan:
• LDLRc → Se expresa en todos los tejidos, y se recicla.
o PCSK9 es una proteína reguladora de los niveles de este Rc, se sintetiza en los
hepatocitos y se secreta al plasma, se une al RcLDL y cuando esto pasa el RcLDL se
degrada, y no se recicla.
• Rc LPR → De expresión hepática y capta QM
• Rc HDL → Capta esta lipoproteína, de expresión hepática
• Rc LDL oxidado → En Cls fagocíticas, para eliminar estas moléculas a nivel subendotelial.

TRANSPORTE DE LÍPIDOS (Vane I love you <3)

Los TAG de la luz intestinal se hidrolizan y se desertifican en el enterocito, junto con esteres de
colesterol forman el QM, que se libera al quilífero y de ahí pasa a circulación sanguínea, donde
adquiere la apoB48. Por acción de la LPL se van liberando a los tejidos AGs fundamentalmente,
dejando el QM remanente. Este, entra en el hígado por unión de su Rc ApoE. En el hígado tanto por el
aporte del QM remanente, como por la síntesis endógena de lípidos se forma la VLDL que contiene
ApoB100, ApoC y ApoE. Las VLDL liberan AG por acción de la LPL, pierden ApoC y se transforman en
IDL (más densa). IDL puede unirse a los Rc del hígado ApoB100/ApoE, o liberar AG por LPL, pierde ApoE
y se convierte en LDL (Rica en esteres de colesterol y más densa), que se une a los RcLDL de tejidos
periféricos.
El colesterol liberado por las células es captado por HDL nacientes que es discoidal, y por la LCAT va
aumentando su núcleo, y transformándose en HDL esféricas con ApoA y ApoC. Esta lipoproteína puede
unirse al RcHDL del hígado o transferir ésteres de colesterol por la CETP a las Lipoproteínas IDL o VLDL
 HIPERLIPEMIA

Es un aumento de la concentración plasmática de colesterol (hipercolesterolemia), TAG

(Hipertrigliceridemia ) o ambos (mixtos).
• Los límites son un poco arbitrarios (tabla), ya que sigue una distribución normal dependiente de
edad y sexo
• Hay una fuerte relación entre esto y el RCV, de
forma independiente a otros factores, y
extensible a toda la población.
o El 20% de la población general y 40%
de los mayores de 50 tienen un
Colesterol Total aumentado

CLASIFICACIÓN
Puede ser FENOTÍPICA en función de la lipoproteína y
lípido elevado
• Fenotipo I → QM, y TAG elevados
• IIa → LDL y colesterol elevado
• IIb → LDL y VLDL, colesterol y TAG elevados
• III→ IDL, colesterol y TAG elevados
• IV → VLDL y TAG elevados
• V → QM, VLDL y TAG elevados

Puede hacerse de forma PATOGENICA:

• PRIMARIA → Debido a alteraciones genéticas, por mutaciones en apoproteínas, enzimas o Rc
• SECUNDARIA a otras enfermedades que afectan al metabolismo lipídico → Hipotiroidismo,
colestasis, DM, obesidad, alcoholismo, IR, Fármacos (corticoides, estrógenos, tiazidas,
betablocks)

HIPERLIPEMIAS PRIMARIAS
 HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
Hay un defecto genético en el RcLDL, que ya está presente al nacer.
• Es más prevalente la mutación en heterocigosis, pero el cuadro más grave es en homocigosis.
• Al no funcionar el RcLDL su captación por las cls periféricas es mínima.
• Se caracteriza por niveles de CT elevados (entre 600-1.200), xantomas, xantelasmas, arco
corneal
• Hay riesgo aterogénico muy elevado, y con cuadros de cardiopatía isquémica muy precoces.
• Hay diferentes polimorfismos de la PCSK9, fenotipos de ganancia de función suponen un mayor
riesgo, mientras que una pérdida de función supone menor riesgo CV. Se utiliza de forma
terapéutica inhibidores de esta enzima.

HIPERCOLESTEROLEMIA POLIGÉNICA
Prevalencia del 2% con una base genética desconocida, que produce un pobre aclaramiento de LDL,
tiene un debut más tardío (>20 años).
• Hay un riesgo elevado de aterogénesis con posible cardiopatía isquémica

APOB100 DEFECTUOSA
Se debe a mutaciones en ApoB100, con un colesterol de 250-400 y TAGs normales o elevados con
inicio en la infancia
• Se caracterizan también por xantomas, xantelasmas, arco corneal elevado y elevado riesgo
aterogénico y con ello de CI.

HIPERLIPEMIA FAMILIAR COMBINADA

Genética desconocida y heterogénea que produce un aumento de la síntesis de ApoB y VLDL con
aumento de Colesterol y TAG normales.
• Se caracteriza por debut a los 20 años, asociación con otros FRCV, mucho riesgo aterogénico,
xantomas, xantelasmas y arco corneal.
HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR ENDÓGENA
Alteraciones genéticas desconocidas que suponen un aumento de la síntesis y catabolismo de VLDL,
con ello aumentan los TAGs, mientras que los niveles de colesterol están normales.
• Pueden dar fenotipo IV o V (asociado a pancreatitis, xantomas eruptivos y lipemia retinal)
• Se asocia a otros FRCV, y riesgo aterogénico aumentando, pero menos que en las otras.

HIPERLIPEMIAS SECUNDARIAS

Se debe a alteraciones en el
metabolismo de los lípidos:
• En el hipotiroidismo disminuye el
RcLDL por ejemplo
• Si hay colestasis disminuye la
excreción biliar de LDL
• En la IR disminuye la eliminación de
LDL y VLDL
• En DM disminuye la lipolisis y
aumenta el VLDL
• En los obesos aumenta el aporte de
AG y con ello aumento del VLDL
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS HIPERLIPEMIAS
• Ateromatosis → Sobre todo en fenotipos II, III y IV → Supone un mayor riesgo de Cardiopatía
isquémica, enfermedad arterial periférica y cerebrovascular
• Con colesterol aumentado es característico:
o Arco corneal → Color amarillo en la periferia de la córnea
o Xantelasmas → Placas amarillentas sobre los párpados o en su vecindad
o Xantomas → Deposito de macrófagos espumosos en piel o tendones
• Con TAGs elevados
o Xantomas eruptivos → Nódulos blanquecinos con base eritematosa en glúteos,
hombros, codos, rodillas
o Lipemia retinal → Vasos retinianos con color blanco

DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS DISLIPEMIAS

EVALUACIÓN CLÍNICA
Ante una alteración en los lípidos es esencial:
• Conocer el tipo de dislipemia, en función de antecedentes familiares, perfil bioquímico, …
• Identificar otros FRCV
• Valorar el riesgo CV global → Se utilizan tablas como el SCORE, …

DISLIPEMIA ATEROGÉNICA
Las LP aterogénicas son fundamentalmente las LDL, pero también IDL o VLDL.
• LDL = CT- (HDL+TAG/5)
• Colesterol no HDL = Partículas aterogénicas = CT-HDL
• La caracterización fenotípica para determinar que LP está aumentada se hace por
ultracentrifugación, que permite separarlas por densidad, o electroforesis

SÍNDROME METABÓLICO
Es un síndrome caracterizado por una tendencia a la HTA, ganancia de peso, alteraciones metabólicas
y con ello un mayor RCV. Se caracteriza por:
• HTA
• Intolerancia a la glucosa
• Dislipemia
• Obesidad central
• Estado protrombótico y proinflamatorio
El diagnóstico es con 3 o más de los siguientes criterios:
• Perímetro abdominal elevado
• TAGs elevados
• HDL bajo
• PA elevada
• Glucemia en ayunas elevada
 TEMA 10: METABOLISMO HIDRICOSALINO Y DEL POTASIO

LÍQUIDOS CORPORALES

60% de la composición corporal es agua, que se divide:

• 20% LEC → 15% Liquido intersticial y 5% Plasma
• 40% LIC
Esta composición varía en función de la edad (en niños es mayor y disminuye en adultos) y del sexo
(menor en mujeres)

Además los líquidos corporales se dividen en 4 ESPACIOS:

• 1er espacio → Líquido intravascular e intersticial
• 2º espacio → LIC
• 3 espacio → Líquido de las cavidades (peritoneal, pericárdico, pleural, luz intestinal, …)
• 4º espacio → Liquido que sale al exterior

DISTRIBUCIÓN IÓNICA
En los líquidos encontramos diferentes iones, que mantienen una osmolaridad determinada y un
balance de cargas, que tiende a la electroneutralidad (aniones=cationes). Además su distribución es
diferente en el LEC y LIC.
 MOVIMIENTO DE AGUA
Está REGULADO por:
• Ph y P oncótica en el Espacio extracelular (es decir, en el paso de agua entre el espacio
intravascular y el intersticial).
• Osmolaridad en el paso de agua entre el espacio intra y extracelular
o Se define como la osmolaridad como la concentración de sustancias en una disolución.
Distinguimos
▪ Solutos osmóticamente activos → Son los que condicional verdaderamente la
osmolaridad y determinan la tonicidad ya que no difunden a través de la mb y
arrastran H2O → Na+, Glucosa, Manitol
▪ Solutos osmóticamente inactivos → Difunden por la mb sin arrastrar agua, por lo
que no contribuyen a la tonicidad de la disolución (aunque si a la osmolaridad,
ya que varían la concentración) → Urea, etanol
➢ Debido a esto, el agua se desplaza siempre desde los compartimentos con menor
osmolaridad a los compartimentos con mayor.
MEDICIÓN DE LA OSMOLARIDAD: Mantener una osmolaridad entre 280-290 mOsm/Kg es esencial
para la homeostasis. Medidas de osmolaridad:
• Osmolaridad real → Medida en el laboratorio
• Osmolaridad teórica → 2x Na+ + Glucosa/18 + Urea / 5,6 (es aprox el doble de la
concentración de Na+)
• Hiato osmolar → Osmolaridad real – Osmolaridad teórica (Valores normales < 10)
EQUILIBRIO OSMOLAR: 280-290 mOsm/kg, en un aumento la persona estará en deshidratación, y una
disminución de la osmolaridad supone hiperhidratación.
• El balance depende de la ingesta y excreción de agua (por vía renal fundamentalmente).
Mecanismos reguladores:
o SNC → Sed → Al disminuir la osmolaridad se activan Rc hipotalámicos del 3er ventrículo
que inducen sensación de sed
o SRAA → Favorecen reabsorción de Na+ y con ello de agua
o ADH → Permite la reabsorción de agua libre de Na+
o Péptido Natriuretico auricular (ANP) → Promueve la natriuresis por vasodilatación
o Catecolaminas → Favorecen vasoconstricción y retención de Na+ y H2O
• Gracias a estos mecanismos puede variar enormemente la excreción renal de H2O y solutos
o Normalmente se excretan unos 700 mOsm de solutos al día, si hay deshidratación
puede aumentar hasta 1.200 (0,5L orina), mientras que si hay hiperhidratación unos 50
mOsm (14 L orina)

DEPLECIÓN DE VOLUMEN

Se define como una pérdida de H2O y Na+

ETIOLOGÍA
• Renal: Diuréticos, hiperaldosteronismo, diuresis osmótica
• Digestiva: vómito, diarrea, aspiración por SNG, fístulas enterales.
• Cutánea: quemaduras, sudor
• Hemorragia: externa/interna
• Vasodilatación: sepsis, anafilaxia, fármacos vasodilatadores
• Tercer espacio: Pancreatitis, Hemoperitoneo, hematoma retroperitoneal, ascitis, …
 CONSECUENCIAS Y MANIFESTACIONES:
Depende de la velocidad con la que se instaure. En función de la consecuencia se da:
• Por la pérdida de volumen → Hipotensión arterial, astenia, mareo, síncopa, AKI prerrenal,
oliguria
• Por mecanismos reguladores simpáticos → Vasoconstricción periférica (frialdad, cianosis,
livideces), taquicardia
• Por deshidratación → Sequedad de piel y mucosas, signo del pliegue, hundimiento ocular
• Datos analíticos:
o Hemoconcentración con aumento del hematocrito, aumento de proteínas totales y
anemia si es de causa hemorrágica
o Insuficiencia renal prerrenal: Aumento de creatinina, FeNa<1%, osmolaridad orina alta
o Alteraciones hidroelectrolíticas del Na+ y el K+

TRATAMIENTO:
• Corrección de la causa
• Expansores plasmáticos
o Sangre en caso de hemorragia o plasma
o Soluciones cristaloides (Suero salino) → Contienen Na+, que se distribuye por el
espacio extracelular tanto vascular como intersticial
o Soluciones coloides → Ricas en proteínas, que solo se distribuyen por le espacio
vascular (no pasan al espacio extravascular), por lo que tienen gran capacidad de
repleción de volumen intravascular pero no hidratan

EXPANSIÓN DE VOLUMEN

Se da una sobrecarga de Na+ y H2O por encima de las pérdidas

ETIOLOGÍA:
• Sobrecarga de Na y H2O por
o Reposición exagerada con suero salino o CO3HNa
o Ingesta excesiva de Na+ en la dieta de un paciente con insuficiencia renal.
• Retención primaria renal Na+:
o Insuficiencia renal aguda o crónica
o Hiperaldosteronismo primario o Cushing
• Retención secundaria renal Na+ (hiperaldosteronismo secundario) cuando hay V circulante
disminuido
o Se da en estados edematosos en los que el líquido se libera a 3er espacio (HT portal, S
nefrótico, IC)

MANIFESTACIONES Y CONSECUENCIAS:
• HTA → Debido al aumento de V intravascular
• Hipotensión si hay situación de V eficaz disminuido → Situaciones en las que aumenta el
volumen pero se mantiene en el territorio venoso o 3er espacio y no contribuye con ello a la
Presión Arterial (HT portal, IC, …)
• Paso de líquido a 3er espacio → PVC aumentada, Edemas con fóvea en zonas declives, edema
pulmonar, derrame pleural, ascitis.
 • Pruebas complementarias:
o Bioquímica → Valorar función renal, hepática y proteinuria
o Rx Tórax → Cardiomegalia, edema pulmonar, derrame pleural
o Ecografía → Signos de HT portal, ascitis, aumento de tamaño de cava, hidronefrosis,
riñones pequeños

TRATAMIENTO
• Abordar la causa (IC, cirrosis, IRenal)
• Dieta pobre en Na+
• Fármacos → Diuréticos, vasodilatadores
• Ajuste de líquidos IV
• Diálisis si IRenal

HIPONATREMIA

Se define como una concentración de sodio por debajo de 135 mEq/l, y es el trastorno electrolítico
más frecuente en el paciente hospitalizado (>30% pacientes) asociado a caídas, S confusional y
aumento de la morbilidad.
• A pesar de que el Na+ este disminuido la osmolaridad sérica total puede ser normal, baja o
elevada en función de la causa.
• Según la velocidad de instauración puede ser aguda (<48h) o crónica (>48h)

HIPONATREMIA CON OSMOLARIDAD ALTA

Se produce un aumento de solutos osmóticamente activos diferentes del sodio.
• Hiperglucemias extremas (descompensación diabética)
o Por cada 100mg/dL que aumenta la Glucemia el Na+ disminuye en torno a 1,6 mEq/L
• Administración de infusiones de manitol, sorbitol, glicerol u otras sustancias activas.
Patogenia: El aumento de la osmolaridad plasmática debido a estas sustancias, hace que pase agua al
plasma, disminuyendo por tanto la concentración de Na+.

PSEUDOHIPONATREMIA (HIPONATREMIA CON OSMOLARIDAD NORMAL)

Se produce por un aumento de sustancias osmóticamente inactivas, que hacen que en total el Na+
este menos concentrado, pero verdaderamente no hay disminución de este:
 • Hipertrigliceridemias extremas
• Hiperproteinemias como el mieloma múltiple.
No requieren tratamiento

HIPONATREMIA CON OSMOLARIDAD BAJA

A su vez se puede dar con:
• VEC alto → En estados edematosos con el volumen eficaz disminuido → Esto provoca aumento
de la sed y disminución de la FG, liberación de ADH y con ello retención de H2O sin electrolitos
• VEC bajo: por Deshidratación donde se pierde agua y Na+, por:
o Pérdidas extrarrenales como vómitos, diarrea, sudoración, …(FeNa+ baja)
o Pérdidas renales por toma de diuréticos o nefropatías intersticiales (FeNa+ elevada)
• VEC normal se de en casos de
o Hipotiroidismo → Liberación no osmótica de ADH
o Insuficiencia suprarrenal → Pérdida de Na+ por el riñón
o Polidipsia psicógena
o SIADH. Causas:
• Producción ectópica de ADH → Carcinoma de pulmón (Cls pequeñas), páncreas,
leucemias, …
• Afectación del SNC → TCE, ACV, infecciones
• Liberación de citoquinas por enfermedades pulmonares → Tumores, infecciones
severas
• Nauseas, vómitos, Fármacos (ATD, opiáceos, carbamazepina)

CLÍNICA
La principal afectación es el EDEMA CEREBRAL, ya que hay paso de H2O intravascular a la neurona
(edema intracelular), sobre todo a partir de 120 mEq/L (Na+ de seguridad de 125 mEq/L).
Los síntomas dependen de la V de instauración y del grado de hiponatremia:
• 130-135 mEq/L → Síntomas leves → Cefalea, déficit atención, alteración memora, irritabilidad,
trastorno de la marcha, depresión
• 120-130 mEq/L → Moderados → Naúseas, vómitos, confusión, bradipsiquia
• <120 mEq/L → Graves → Estupor, coma, depresión respiratoria, convulsiones

TRATAMIENTO
Depende de la situación:
• VEC bajo → Reposición con coloides
• VEC alto → Tratamiento de la enfermedad de base
• VEC normal → Restricción de agua libre, reposición de Na+ al 3% en casos graves, fármacos
que permiten pérdida de agua (tolvaptan, urea)
El tratamiento de la hiponatremia debe ser PROGRESIVO: Estos e debe a que los astrocitos protegen a
las neuronas, poniendo en marcha respuestas adaptativas para evitar el edema (expresan AQP,
pierden solutos e iones). Si se corrige de forma brusca, puede causas apoptosis de los astrocitos y con
ello desmielinización. Una reposición rápida del Na+ puede provocar S de desmielinización osmótica
 HIPERNATREMIA

Implica un déficit de agua en relación al sodio, se define por un sodio plasmático por encima de 145
mEq/l y siempre cursa con hiperosmolaridad.
• Siempre se activan Mecanismos de compensación → Estimulación de ADH y de sed, para
compensar la osmolaridad.
o El verdadero problema es cuando hay situaciones en las que falta el acceso al agua
(demencia, disminución de conciencia, niños, …), por lo que estos mecanismos fallan

ETIOLOGÍA
En HIPOVOLEMIA → Pérdida de H2O o líquidos hipotónicos
• Pérdidas renales por diuresis osmótica (liberación de H2O libre)
• Pérdidas extrarrenales
• Hipodipsia primaria (tumores, demencia, …)
En HIPERVELOMIA → Sobrecarga de Na+, hiperaldosteronismo, ingesta de sal
En EUVOLEMIA → Diabetes insípida (Central, o Nefrigénica)

CLÍNICA
DESHIDRATACIÓN NEURONAL → Síndrome confusional, convulsiones, coma, hemorragia
subaracnoidea, intraparenquimatosa
• Son necesarios valores de sodio por encima de 158 mEq/L para que se presenten síntomas
graves y por encima de 180 está descrita una elevada mortalidad.
• Las neuronas ponen en marcha mecanismos de adaptación → Captación de sustancias
osmóticamente activas (polioles) para contrarrestar la hipertonicidad

TRATAMIENTO
Corrección del déficit de agua mediante suero hipotónicos, de manera lenta (48 h), porque si no
puede generar edema cerebral.

METABOLISMO DEL POTASIO K+

La concentración normal de potasio en plasma es entre 3,5 y 5 mEq/litro.

• Ingesta diaria de 40-50 mEq/día (1600-2000 mg), y se introduce en las células por la bomba
Na/K ATPasa → El K+ es fundamentalmente un ión intracelular
• Salidas de K+ → Sudor (5%), heces (15%), Riñón (80%)
o La aldosterona es la principal reguladora, promoviendo su excreción (también la de H+)
y la recaptación de Na+
• Hay circunstancias que pueden
modificar su distribución intracelular-
extracelular:
o Favorecen salida → acidosis
metabólica, hiperosmolaridad
extracelular
o Favorecen Entrada → insulina,
β2 adrenérgicos, alcalosis
metabólica y aldosterona.
 HIPOPOTASEMIA
ETIOLOGÍA:
• Bajo aporte: falta de ingesta.
• Redistribución: Aumento del K+ en el interior celular → Alcalosis metabólica, insulina,
estimulación adrenérgica, proliferación celular, fármacos como teofilina
• Pérdidas extrarrenales (sudoración, vómitos, diarrea) → K en orina < 15 mEq/L
• Pérdidas renales (+ frecuente) → K+ orina > 15 mEq/L → Causas:
o Fármacos como tiacidas y diuréticos de asa
o Hipomagnesemia (altera la reabsorción tubular)
o Presencia de aniones no absorbibles
o Hiperaldosteronismos
o Tubulopatías, alteración en la secreción de K+
Gradiente transtubular de potasio (TTKG): K+ orina x Osmolaridad suero / K+ suero x
Osmolaridad orina → Nos permite distinguir entre hiperaldosteronismo, pérdidas renales y
pérdidas extrarrenales.
• TTK+G > 7 indica hiperaldosteronismo, > 4 pérdidas renales, y < 2 extrarrenales
CLÍNICA:
• Alteraciones NM → Paralisis muscular, calambres, rabdomiólisis, íleo paralítico, estreñemiento
• Alteraciones cardiacas → Aplanamiento T, aparición de onda U, depresión de ST, generación
de arritmias
• Alteraciones renales → Nefritis intersticial, DI, alcalosis metabólica
• Alteraciones endocrinas → Hipoinsulinemia e hipoaldosteronemia
TRATAMIENTO:
• Corrección de la causa
• Reposición → Oral, IV, aporte de Mg2+

HIPERPOTASEMIA
Se define como concentración de K+ en plasma superior a 5 mEq/l.
ETIOLOGÍA:
• Pseudohiperpotasemia → hemólisis intratubo, torniquete apretado.
• Aporte exógeno: raro, salvo con IR asociada
• Redistribución: Acidosis metabólica, hiperglucemia, disminución de insulina, b-bloqueantes.
• Destrucción tisular → Traumatismos extensos, quemaduras severa, rabdomiólisis, hemólisis.
• Renal (la más importante): Se da en:
o IR severa (FG <20)
o Fármacos ahorradores de potasio (IECA, ARAII, espirolactona) (causa más común)
o Hipoaldosteronismo (Addison).
CLÍNICA:
• Síntomas cardiacos: Arritmias auriculares y ventriculares, T picudas, estrechas y simétricas, P
aplanada, alargamiento de PR (BAV), QRS ensanchado por bloqueo Intraventricular
• Síntomas NM: Debilidad progresiva, paralisis flácida
TTO: Restringir aporte de K+, quelantes, eliminación renal con diuretios, redistribución (Insulina, beta2
agonistas, CO3HNa), diálisis, …
-
 TEMA 11: FISIOPATOLOGÍA DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

INTRODUCCIÓN

En el organismo se mantiene un equilibrio entre la concentración de ácidos y de bases

ÁCIDOS
Se produce 1 nmol/kg de H+ al día, procedente de
• Ácidos volátiles como H2CO3→ Del metabolismo de grasas y CH
• Ácidos fijos no volátiles → Proceden del metabolismo de aa (ác úrico, sulfúrico, fosfórico), o
metabolismo incompleto (láctico)
RECUERDO
Los ácidos se dividen en fuertes (HCl por ejemplo) que se disocian totalmente, o débiles (se
disocian parcialmente en función de su constante de disociación, K)
pH=-log [H+] → pH=7 neutro, pH<7 ácido, pH> 7 básico

SISTEMAS BUFFERS O TAMPÓN

Es una solución amortiguadora, que permite que ante cambios en la [H+] haya pocas variaciones en
el valor del pH.
• Se da por la mezcla relativa de un ácido débil y su base conjugada, y siguen la ecuación de
Henderson Hasselbach 1) Los sistemas tampón o buffer: buffer bicarbonato y buffer fosfato
neutralizan el 50% de la carga ácida.
• 2 grupos
o Sistema bicarbonato/ácido carbónico → CO2 + H2O <-> H2CO3 <-> H+ + HCO3-
o Buffers no bicarbonato → Fosfatos, Hb, proteínas

REGULACIÓN
El organismo regula el Eq ácido/base de forma indirecta, variando fundamentalmente el buffer
bicarbonato/ácido carbónico, a través de:
• Ventilación alveolar pulmonar → Controla pCO2 y sus variaciones a través de QRc centrales y
periféricos
• Riñones → Controlan la concentración de HCO3- por 3 mecanismos
o Reabsorción de HCO3- en el TP → El HCO3- en la luz del túbulo se disocia a CO2 y H2O
por la anhidrasa carbónica, el CO2 difunde al interior del epitelio tubular, donde la
anhidrasa carbónica lo transforma en HCO3-, que se une a Na+ y se recapta en forma de
NaHCO3 a sangre
o Regeneración de HCO3- en el túbulo distal a través de la formación de H2PO4- y NH4+
eliminación de H+ → En la célula tubular por la anhidrasa carbónica se forma HCO3- y
H+. Los H+ salen a la luz donde se unen al NH3 formando NH4+, y al Na2PO4H, firmando
NaPO4H2, liberando Na+, que se une al HCO3- formando en la célula tubular que se
libera a sangre en forma de NaHCO3
o Excreción de amonio por la orina, y con ello eliminando H+

DESEQUILIBRIOS
Valores de normalidad plasmáticos:
• pH = 7,35-7,45 // pCO2= 35-45 mmHg // HCO3- = 24 +- 2 mEq/L
Acidosis: pH<7,35
• Respiratoria, por aumento del pCO2
• Metabólica, por disminución de HCO3-
Alcalosis: pH>7,45
• Respiratorio, por disminución de pCO2
• Metabólica, por aumento de HCO3-

COMPENSACIÓN: Ante desequilibrios siempre se dan mecanismos de compensación para mantener la

relación HCO3-/CO2 constante, sin embargo el pH compensado nunca se normaliza (es decir, aunque
el pH este compensado, no habrá valores de normalidad).

Para determinar el desequilibrio y el estado de compensación ese esencial una buena lectura de
GASOMETRÍA:
1. Valorar pH, para determinar si hay alcalosis o acidosis
2. Detectar el proceso primario → Ver que valor alterado de la gasometría explica la acidosis o
alcalosis para determinar si es respiratoria o metabólica
3. Ver si hay proceso compensador
Ej: pH= 7,2 pCO2= 60 mmHg, HCO3 - = 32 mmHg. Todos los parámetros están alterados, hay
acidosis, que es respiratoria (ya que hay aumento de la Pco2 y si el aumento del HCO3- fuese el
proceso primario no habría acidosis sino alcalosis), y está compensada con aumento del HCO3-

TRASTORNOS MIXTOS: Es muy frecuente encontrar trastornos mixtos, tanto por alteración metabólica
como respiratorio, que van hacia uno u otro sentido. En este caso las respuestas secundarias no
compensan el equilibrio.
• Ejemplo: Un paciente con EPOC (aumento de PCO2) que además toma diuréticos
(hiperaldosteronismo; alteración de NaHCO3) puede tener combinación de acidosis respiratoria
y alcalosis metabólica. En estos casos se observa que no ha compensado la alteración o que ha
compensado en exceso.

ACIDOSIS METABÓLICA (↓pH, ↓HCO3-)

ETIOLOGÍA
• Disminución de HCO3- por pérdidas
o Renales → Acidosis tubulares → Tubulopatías en las que se pierde HCO3-
o Extrarrenales → Diarrea fundamentalmente (jugo intestinal rico en HCO3-)
• Acumulación de ácidos
o Aumento de ácidos endógenos → Lactato, cetoácidos
o Aumento de ácidos exógenos → Metanol, etilenglicol, …
o Disminución de la eliminación de ácidos → IRenal avanzada

CLÍNICA
• Respiratoria → Respiración de Kussmaul, disnea, disminución de aporte de O2 a tejidos
• Cardiovasculares (acidosis intracelular)→ Disminución de la contractilidad miocárdica →
hipotensión y arritmias ventriculares.
• Neurológicas→ Cefalea, agitación, síndrome confusional, deterioro del nivel de conciencia,
crisis comiciales y coma.
• Óseas → Retraso en la mineralización ósea y en el crecimiento en los niños en las formas
crónicas, nefrocalcinosis
 ANIÓN GAP O HIATO ANIÓNICO
Valora la ganancia de ácidos no volátiles.
• Se basa en el el principio de neutralidad
Cationes=Aniones
(Na) + [cationes no medibles ] = [Cl] + [HCO3] + [aniones no medibles]
Cationes no medibles: Ca2+, Mg2+, K+, inmunoglobulinas.
Aniones no medibles: albúmina, fosfatos, sulfatos.
• Anión GAP = Aniones no medibles – Cationes no medibles = Na – (HCO3+Cl)
o Valores normales de 12+- 2

CLASIFICACIÓN DE LAS ÁCIDOSIS EN FUNCIÓN DEL ANIÓN GAP:

1. Acidosis Con Anión Gap Elevado Normoclorémica: El HCO3- estará bajo ya que se une a los H+
(acidosis) para compensar, y el Cl- está normal. Causas:
• Aumento de ácidos inorgánicos endógenos
o L-Lactoacidosis tipo A → En hipoxia (sepsis, shock, anemia, epilepsia, …)
o L-Lactoacidosis tipo B → En Inshuficiencia hepática que disminuye su metabolismo
o D-Lactoacidosis → Por metabolismo bacteriano intestinal
o Cetoacidosis (diabetes, desnutrición, alcoholismo)
o Rabdomiolisis
• Aumento de ácidos exógenos
• Disminución de excreción de ácidos inorgánicos → IRenal aguda o crónica
2. Acidosis con anión GAP normal Hiperclorémica: En esta caso hay pérdidas de bicarbonato
digestivas o renales, pero se compensa el anión GAP ya que el cloro aumenta por ganancias por el
riñón. Causas:
• Pérdidas digestivas de bicarbonato → diarrea, fístulas pancreáticas, biliares e intestinales,
ureterosigmoidostomía.
o En este caso el riñón está sano, por lo que acidifica la orina (pH orina <5,5).
• Pérdidas renales de bicarbonato → el riñón está enfermo, por lo que no acidifica la orina (pH
orina>5,5). Diferentes alteraciones en:
o TP → Hay pérdida de HCO3- (cursa con K+ bajo)→ Acidosis tubular proximal,
Inhibidores de la Anhidrasa carbónica
o TD → No se excretan H+ → Acidosis tubular distal (K+ bajo), hipoaldosteronismo,
fármacos como diuréticos, … (cursan con K+ normal o alto)
• Administración de ácidos con Cl → NH4Cl, HCl, nutrición parenteral, …

ANIÓN GAP URINARIO: Medición de la

capacidad de acidificación renal y se
utiliza en el estudio de las acidosis
metabólicas con anión GAP normal.
• Se calcula con la fórmula: Na
orina + K orina – Cl- orina =
NH4+ orina (GAP)
• Si es negativo → Indica
aumento de amonio en orina, y
por tanto que el riñón puede
acidificar la orina → Pérdidas
digestivas
• Si es positivo → Alteración en la
acidificación de la orina →
Pérdidas renales
 ACIDOSIS RESPIRATORIA (↓pH, ↑pCO2)

ETIOLOGÍA: Hipoventilación, y con ello incapacidad para excretar CO2

• Causa central (centro respiratorio): sedantes, TCE, ACVA, SAHS.
• Causa neuromuscular (caja torácica): Miopatías, polineuropatías, alteraciones óseas
• Causa pulmonar: EPOC, asma severo, neumotórax a tensión, IC grave.
• Obstrucción laríngea o traqueal
CLÍNICA: Encefalopatía hipercápnica → S. confusional, arterixis, inversión sueño vigilia, coma
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO → Buena HC, EF, estudio de la función pulmonar, gasometría, estudio de
vía aérea, función NM, …
TRATAMIENTO: El de la enfermedad de base

ALCALOSIS RESPIRATORIA (↑pH, ↓pCO2)

ETIOLOGÍA: Hiperventilación y con ello disminución primaria de pCO2.

• Ansiedad y crisis pánico
• Trastornos del SNC: Traumatismo craneoencefálico, Hemorragia cerebral, Meningitis
• Alteraciones pulmonares→ Neumonía, TEP, Síndrome de distress respiratorio del adulto.
• Alteraciones metabólicas que estimulan el centro respiratorio: Sepsis, anemia grave,
encefalopatía hepática, hipertiroidismo.
• Tóxicos → Salicilatos, teofilina, catecolamínas.
CLÍNICA: Excitabilidad SN
• SN periférico: Parestesias, calambres, espasmo carpopedal, tetania
• SN central: Síndrome confusional, agitación y delirio, síncope.
DIAGNÓSTICO Y TTO: El de la enfermedad de base

ALCALOSIS METABÓLICA (↑pH, ↑HCO3-)

ETIOLOGÍA:
• Depleción del volumen (hiperaldosteronismo secundario): supone depleción de Cl (alcalosis
metabólica sal sensible). Causa
o Digestiva → Pérdida de H+ y Cl → Vómitos, aspiración de SNG, adenoma velloso
o Renal → Diuréticos, alcalosis posthipercápnica, aniones no reabsorbibles (arrastran K+ y
H+), hipopotasemia grave (Na+ se intercambia por H+ al no haber K+)
• Hiperaldosteronismos primarios → Volumen conservado, cursan con Cl aumentado
o Adenomas, hiperplasia suprarrenal, aumento de renina, S Cushing, regaliz, …
• Ganancia de bases → Administración de HCO3-, transfusiones masivas, síndrome de leche y
alcalinos (Nefropatía hipercalcémica)
CLÍNICA: Disminución de la extracción de oxígeno por los tejidos periféricos:
• SNC: síndrome confusional e irritabilidad
• Corazón: aumento de excitabilidad (arritmias)
• Hipoventilación: depresión respiratoria.
• Hipopotasemia: debilidad muscular, íleo paralítico, arritmias.
• Disminución de calcio iónico: tetania.
TRATAMIENTO: Enfermedad de base.
• Expansión de volumen y aporte de Cl- y K+.
• En casos graves infusión de ClNH4 o HCl.
 TEMA 12: FISIOPATOLOGÍA DE LA OBESIDAD
COMPOSICIÓN CORPORAL

En cuanto a la composición corporal distinguimos:

• Masa magra o libre de grasa equivale a músculo, hueso y agua
• Masa grasa es la que está en el panículo adiposo y la grasa visceral.
➢ Desde el punto de vista clínico interesa la relación entre estos dos componentes, ya que por
ejemplo ancianos pueden tener un peso normal, pero una alterada composición por aumento
de grasa y exceso de grasa, o atletas pueden tener un peso elevado por aumento de musculo.

EVALUACIÓN CLÍNICA
METODOS DIRECTOS O ANTROPOMÉTRICOS:
• IMC: Peso (kg) / altura2 (m), no es siempre el más preciso

• Perímetro de cintura o abdominal: Permite evaluar mejor el riesgo cardiovascular, porque

tiene en cuenta la distribución de la grasa.
o La grasa visceral (en la tripa) es peor que la subcutánea (más repartida) porque accede
rápido al hígado.
o En mujeres debe ser máximo 88 cm, en hombres valor máximo 102 cm
• Plicometría: Se pellizca el espesor de la piel en bíceps, tríceps, subescapular y suprailíacos.
o Pliegue tricipital normal <30 mm en mujeres y <23 mm en hombres. La distribución de
la grasa difiere en individuos con igual cantidad de tejido adiposo
MÉTODOS INDIRECTOS (EXPERIMENTALES)
• Técnicas de diagnóstico por la imagen: TC, RM
• Hidrodensitometría: pesaje hidrostático, basada en las diferentes densidades de grasa y agua
• Pletismografía con desplazamiento de aire: gases inertes que capta el tejido adiposo (como
helio)
• Impedanciometría: conductividad eléctrica diferente entre grasa y agua

CÁLCULO DE REQUERIMIENTO ENERGÉTICOS: Gasto

energético basal x Factor de actividad x Factor de
estrés
 REGULACIÓN DEL PESO

CONCEPTOS
• Tasa metabólica basal: Es la cantidad de energía gastada cuando un organismo se encuentra
despierto, pero en reposo, sin digerir alimentos en forma activa y en condiciones de termo
neutralidad → 70% del gasto diario
• Termogénesis adaptativa: es la producción de calor en respuesta a la temperatura ambiental o
a la dieta. → Realizado por el desacoplamiento de la fosforilación oxidativa en la mitocondria
por activación de la UCP-1 estimulada por el frío.
• El gasto energético asociado a la actividad física se produce como consecuencia de la
contracción muscular. La actividad muscular puede ser voluntaria o involuntaria.
REGULACIÓN DEL APETITO

AFERENCIAS: Actúan sobre el núcleo arqueado

Señales de apetito
• Neurosensoriales → Vista, olfato, gusto
• GI → Contracciones gástricas
• Metabólicas → Hipoglucemia, insulina, grelina, NA, esteroides
Señales de saciedad
• GI → Colecistoquinina liberada por Cls I del duodeno en respuesta a grasas y CH, enteroestatina
en respuesta a grasa, GLP (péptido similar a glucagón)
• Postabsortivas → Mecánicas como la estimulación vagal por el paso del bolo alimenticio,
químicas (glucosa, AG, aa)
CENTROS DE CONTROL
• Núcleo tracto solitario → Recibe estímulos vagales de la farínge
• Corteza
• Núcleos hipotalámicos
o Arqueado → Se subdivide en
▪ Núcleo anorexígeno → neuronas que producen POMC (péptidos de
propiomelanocortina) y CART (péptido relacionado con cocaína/anfetamina)
 ▪ Núcleo orexigénico → neuronas que producen NPY (neuropéptido Y) y AGRP
(péptido relacionado con la proteína Agouti)
o Paraventricular → recibe estímulos del arqueado y según el predominio del tipo de
estos envía señales al núcleo ventromedial y lateral
o Núcleo ventromedial (centro de la saciedad) y núcleo lateral: reciben señales de la
corteza y del núcleo paraventricular. Ponen en marcha los sistemas eferentes
EFERENCIAS:
• Modulación de la sensación de apetito, y con ello de la entrada calórica
• Modulación de los Rc Beta3 y con ello de la pérdida calórica → Este Rc promueve la
termogénesis en el adiposo pardo, y la lipolisis en el blanco
o El tejido adiposo pardo es rico en mitocondrias, y permite el desacoplamiento de la
fosforilación oxidativa gracias a UCP1 y produce calor
o Es esencial en recién nacidos, persiste en adultos, y se relaciona con mayor T, menor
IMC, menor probabilidad de obesidad y de DM2

OBESIDAD

Se define obesidad como una enfermedad crónica que se ha definido como un incremento de grasa
corporal que condiciona un aumento del peso, y que resulta del desequilibrio entre la energía
ingerida y la energía gastada.
• Desde 1980 se han doblado las cifras
• En España hay un 53% de la población con sobrepeso y un 13,4% con obesidad
CAUSAS DE LA OBESIDAD
La etiopatogenia se debe en su mayor parte a la interacción de genes con el ambiente, ya que los
factores hormonales, nutricionales y ambientales, genéticos, psicosociales y neurógenos afectan a la
regulación de los sistemas del peso rompiendo el equilibrio entre ingesta calórica y gasto energético
produciendo un balance energético positivo.
OBESIDAD PRIMARIA o GENÉTICA: Se han identificado 71 genes como posibles inductores en la
aparición de la obesidad (15 con fuerte asociación) y 200 regiones cromosómicas.
• Monogénica → Alteraciones en gen o Rc de leptina → La leptina no puede inhibir el centro de
la saciedad produciendo hiperfagia
o En función de si la alteración es a nivel del gen o del Rc habrá hiperleptinemia o no
• Sindrómica → Síndromes de Prader Willi o Bardet-Biedl (son el 1% de la obesidad infantil).
o Se relacionan con dimorfismo, estatura baja, retraso en el desarrollo físico y mental,
alteraciones retinianas y sordera.
o Se han identificado síndromes específicos asociados con obesidad causados por
defectos genéticos → Hasta 24 enfermedades genéticas con herencia autosómica
dominante, autosómica recesivo y ligada al X
• Poligénica o esencial: interacción entre genes y medio ambiente, supone 90% de los casos.
o Contribución genética de un 30-40% → Varía distribución del tejido adiposo, gasto
metabólico basal, respuesta a alimentos, actividad de LPL, preferencias alimenticias
o Contribución epigenética → Varía hábitos alimentarios, la actividad física, alteraciones
psicosociales

OBESIDAD SECUNDARIA (<5%)

• Causa Neuroendocrina → Síndrome hipotalámico, Cushing, Hipotiroidismo, S Ovario
poliquístico, Hipogonadismo, Déficit GH, Pseudohipoparatiroidismo
• Fármacos → Neurolépticos, ATD, Anticonvulsivantes, Antidiabéticos, Esteroides,
Antihistamínicos, Betabloqueantes.
 CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDAD
POR EDAD:
• Infantil, entre 4 y 11 años → Es hiperplásica
• Adulto → Suele ser hipertrófica, pero puede ser también hiperplásica
POR DISTRIBUCIÓN
• Forma de Manzana, abdominal o androide → Aumentos de grasa visceral (más riesgo CV y
asociada a S metabólico), + f en hombres
• Forma de pera, periférica → + f en mujeres
OBESIDAD DISTRÓFICA: Hay una distribución asimétrica del tejido adiposo, tienen base genética y
patogenia desconocida.
• Pralipodistrofias → Acumulación de grasa con gran predominio en la mitad inferior del
organismo, suelen ser genéticas.
• Lipomatosis → Lipomas abundantes, y sobrepeso (Lipodistrofia de Madelung). Es más
frecuente en varones y puede asociarse a alcoholismo
CLINICA
La morbilidad y mortalidad se incrementan con el grado de obesidad sobre todo cuando el IMC>30
kg/m2.
• Un 44% de los obesos presentan DM, un 23% cardiopatía isquémica y entre un 7 y un 41%
cáncer
 MANEJO CLÍNICO DE LA OBESIDAD
HC:
• Antecedentes familiares de obesidad/RCV
• Hábitos alimentarios, estilo de vida y ejercicio
Exploración
• IMC (peso, altura)
• Obesidad abdominal
Valoración de posible obesidad secundaria: H.Tiroideas y Cortisol
Valoración de las posibles complicaciones: CI, HTA, DM, dislipemia, hiperuricemia, SHO,
lumboartrosis, artrosis articulares de carga

MALNUTRICIÓN PROTEICO-ENERGÉTICA

Es el resultado del déficit de proteínas y/o calóricas en relación con las demandas metabólicas del
individuo.
CAUSAS
PRIMARIA: Ayuno voluntario o involuntario
SECUNDARIA a otras enfermedades (30% de pacientes hospitalizados)
• Tumores malignos
• Estados de hipercatabolismo (aumento de glucagón y cortisol) → Postcirugía, infecciones,
enfermedades crónicas, inflamatorias o digestivas
• Procesos diagnósticos

CLASIFICACIÓN
MARASMO/CAQUEXIA: Estado hipometabólico, caracterizado por pérdida de peso y grasa, es lento y
con buena adaptación. Se debe a una desnutrición calórica severa y no hay edemas
KWASHIORKOR: Estado hipermetabólico, caracterizado por la pérdida de proteínas, edemas, mala
adaptación y avance rápido. Se debe a desnutrición proteica con edemas, con peso variable inicial
MIXTA: Más frecuente, se debe a una mezcla de ambas, caracteriza por reducción de la masa muscular
y relacionada con la enfermedad.

FISIOPATOLOGÍA
Esta situación se puede explicar por dos mecanismos en función de la etiología:

AYUNO → Hipometabolismo inicial → Disminuye insulina y aumento de glucagón → Efectos:

• Glucogenolisis: movilización depósito del glucógeno hepático y muscular y renal
• Lipólisis: movilización de los depósitos graso (los triglicéridos se transforman en ácidos grasos,
para formar energía y cuerpos cetónicos en última instancia y glicerol que es sustrato
gluconeogénico)
• Disminución de la síntesis hepática proteica (albúmina, prealbúmina, apoB)
• Disminución de la actividad del SN simpático y tiroidea: disminución del gasto energético y de
la actividad física
• Catabolismo proteico (neoglucogénesis) para obtener glucosa

STRESS → Liberación de catecolaminas, cortisol, glucagón → Hipercatabolismo:

• Neoglucogénesis muy aumentada
• Deplecuón proteica muy rápida.
 CONSECUENCIAS
• Pérdida de masa muscular → pérdida de peso, astenia, pérdida de fuerza
• Atrofia de miofibrillas cardiacas → disminución del gasto cardiaco, arritmias, hipotensión
• Alteración mecánica respiratoria (consumo muscular) → atelectasias, neumonía.
• Atrofia vellositaria digestiva, hipoclorhidria, hipomotilidad intestinal, sobrecrecimiento y
translocación bacteriana→ diarrea, malabsorción
• Esteatosis grasa hepática (por disminución síntesis de APO-B) → acúmulo lipídico hepático,
hepatomegalia
• Atrofia cutánea → piel delgada y frágil
• Disminución de quimiotaxis y fagocitosis, atrofia tímica, linfopenia, disminución del
complemento→linfopenia T, que produce infecciones
• Disminución de la cicatrización → aumento del riesgo quirúrgico
• Hipovitaminosis específicas: Síndrome de Wernicke (B1), trastornos de coagulación
(protrombina), ceguera (vitamina A), fracturas (hiperPTH, calcio), escorbuto (vitamina C)
• Alteraciones endocrinológicas: hipogonadismo, infertilidad, hipoglucemia

EXPLORACIÓN FÍSICA
PESO: Lo importante (para diagnóstico y pronóstico) es el % de peso que se ha perdido y tiempo en el
que se ha producido.
• Un peso menor del 85% del peso ideal indica malnutrición
• Se considera desnutrición severa si ha perdido más de un 2% en una semana, >5% en un mes,
>7,5% en 3 meses o >10% en 6 meses.
IMC: Se considera malnutrición por debajo de 18,5 kg/m2.
• Debido a la prevalencia de obesidad existente en la población adulta la simple medición de este
parámetro es un mal indicador de la situación nutricional en el paciente con cáncer.
PLIEGUES CUTÁNEOS: Se influye por la existencia de edemas, el encamamiento y la variabilidad
observacional del examinador.
• Pliegue tricipital estima la grasa corporal total, Circunferencia muscular del brazo mide la masa
magra, Circunferencia de la pantorrilla debe ser inferior a 31 cm

MARCADORES BIOQUÍMICOS
Hemograma y coagulación: Anemia microcítica (falta Fe), Anemia macrocítica (falta B12, ácido fólico) ,
Coagulopatía (falta vitamina K)
Bioquímica alteraciones en:
• Perfil hepático: Esteatosis hepática (GOT/GPT, FA)
• Metabolismo óseo: Calcio, fósforo, magnesio, vitamina D
• Perfil férrico: Hierro sérico y ferritina
• Creatinina y urea (balance nitrogenado) → masa muscular
• Perfil lipídico: Triglicéridos y colesterol plasmático
• Niveles séricos de vitamina B12, ácido fólico y oligoelementos (Zn)
Determinación plasmática de proteínas: albúmina, prealbúmina, transferrina
Estado inmunitario: linfopenia si <1500 (alto riesgo de infecciones)
 HERRAMIENTAS DE CRIBADO NUTRICIONAL
• Índice de riesgo nutricional: Útil para valorar el riesgo quirúrgico
o ≥100: no desnutrición
o 97,5-100: desnutrición leve
o 83,5-97,5: desnutrición moderada
o <83,5 desnutrición severa
• Mini Nutritional Assessmente (MNA): Incluye 5 preguntas con respuestas que puntúan del 0 al
2 y el IMC o la circunferencia de la pantorrilla
• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST): Incluye el IMC, el % de pérdida de peso en los
últimos 3-6 meses y el efecto de las enfermedades agudas. Según la puntuación obtenida se
clasifica en riesgo bajo/intermedio/alto, que indican el mejor tratamiento
ABREVIATURAS:
• DM – Diabetes Mellitus
• Sd – Síndrome
• I – Yodo
• PP – Proteínas plasmáticas
• DMO – Densidad mineral ósea
• FR – Factores riesgo
• AG – Ácido Graso / TAG – Triacilglicéridos
• Mb – Membrana
• RCV – Riesgo Cardiovascular
• CT – Colesterol Total
• Ph – Presión hidrostática / Po – Presión oncótica
• CI – Cardiopatía isquémica
• SRAA – Sistema Renina Angiotensina aldosterona
• TCE – Traumatismo cráneo-encefálico / ACA – Accidente cerebrovascular
• ATD – Antidepresivos
• AC – Anhidrasa Carbónica
• + f – más frecuente
• HC – Historia Clínica
• TP – Túbulo proximal
• TD – Túbulo distal
• Tto - Tratamiento
• NM – Neuromuscular