ACTUALIZACIÓN

Hipertiroidismo
M. Toni*,a,b, J. Pinedab,c, E. Andab,c y J.C. Galofréb,d
a
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital García Orcoyen. Estella. Navarra. España. bInstituto de Investigación Sanitaria de Navarra (IdiSNA). Pamplona. Navarra.
España. cServicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. Navarra. España. dDepartamento de Endocrinología y Nutrición. Clínica
Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España.

Palabras Clave: Resumen

- Hipertiroidismo Introducción. El hipertiroidismo se define como el estado hipermetabólico que se produce por un aumen-
- Tirotoxicosis to de concentraciones séricas de hormonas tiroideas.
- Enfermedad de Graves Epidemiología. Su prevalencia se estima en torno al 1,3%, llegando a aumentar hasta el 6% si se incluye
el hipertiroidismo subclínico.
- Bocio multinodular tóxico
- Adenoma tóxico Etiopatogenia. Las causas más frecuentes son por orden: enfermedad de Graves, bocio multinodular
tóxico y adenoma tóxico.
- Tionamidas
Manifestaciones clínicas. Destacan las que afectan al sistema cardiovascular. Sus posibles complica-
- 131I
ciones abarcan las arritmias cardiacas, la fibrilación auricular y las que afectan al sistema mineral óseo,
- Cirugía tiroidea produciendo una disminución de la masa ósea.
Diagnóstico. Se deben determinar los valores de T4 y T3 libres y TSH. Los valores de anticuerpos contra
el receptor de TSH y anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobulina ayudarán en el diagnóstico diferen-
cial, al igual que la gammagrafía y la ecografía tiroidea.
Tratamiento. Existen fundamentalmente tres opciones terapéuticas: los fármacos antitiroideos, el 131I y la
cirugía. La elección de uno u otro dependerá de las características del paciente.

Keywords: Abstract
- Hyperthyroidism Hyperthyroidism
- Thyrotoxicosis Introduction. Hyperthyroidism is a condition in which the thyroid gland produces excessive thyroxin
- Graves’ disease hormone.
- Toxic multinodular goiter Epidemiology. The prevalence is around 1.3%. When subclinical hyperthyroidism is included the
- Toxic adenoma prevalence raises to 6%.

- Antithyroid drugs Causes. Graves’ disease, toxic multinodular goiter and toxic adenoma are the most common causes of
131
hyperthyroidism.
- I
Clinical findings. The more prevalent symptoms are those related to the heart. Potential complications
- Thyroid surgery
include high risk of atrial fibrillation and increased risk of osteoporosis.
Diagnosis. The diagnosis is based in the measurement of serum free T4, T3 and TSH. The evaluation of
thyroid stimulating immunoglobulin, thyroid peroxidase, thyroglobulin antibodies, the thyroid scintigraphy,
and ultrasound scan are useful in the differential diagnosis.
Treatment. Management of Graves’ disease includes treatment with antithyroid drugs, iodine-131 and
thyroidectomy. The optimal approach depends on the etiology, specific patient clinical features, and
patient preference.

*Correspondencia
Correo electrónico: marta.toni.garcia@cfnavarra.es

Medicine. 2016;12(13):731-41 731

ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (I)

Introducción Cuando el hipertiroidismo es debido a la sobreproduc-

Se utiliza el término de tirotoxicosis para definir el síndrome
clínico que resulta de la exposición a los tejidos, de un au-
mento de hormonas tiroideas circulantes: tiroxina (T4) y tri-
yodotironina (T3). El término de hipertiroidismo es la forma
de tirotoxicosis debida al aumento de síntesis de hormonas
tiroideas o al aumento de su secreción1,2.
El exceso de hormona tiroidea produce una hiperestimu-
lación adrenérgica como consecuencia de la cual existe un
aumento generalizado del metabolismo (tabla 1).
Las causas más frecuentes de hipertiroidismo son la en-
fermedad de Graves (EG), seguida del bocio multinodular
tóxico (BMNT) y el adenoma tóxico (AT). Es posible encon-
trar T4 libre (T4 l) normal con T3 libre (T3 l) elevada, se de-
nomina T3 toxicosis y es más frecuente en casos de EG o de
BMNT en ancianos.
Para aplicar el tratamiento más adecuado del hipertiroi-
dismo es esencial determinar su etiología.
El hipertiroidismo es más frecuente en mujeres que en
hombres, con una ratio aproximada de 5 a 1. La prevalencia
del hipertiroidismo varía según el grado de deficiencia de
yodo en la población de estudio. Se estima aproximadamente
en un 1,3%, llegando a aumentar entre un 4-5% en mujeres
mayores3,4. Si incluimos el hipertiroidismo subclínico esta
prevalencia puede aumentar entre el 1 y el 6%5, pudiendo
alcanzar el 15% en personas mayores de 70 años en regiones
con deficiencia de yodo6.
Las manifestaciones clínicas del hipertiroidismo clínico y
del hipertiroidismo subclínico son similares pero difieren en
su magnitud, si bien la etiología del hipertiroidismo puede
dar lugar a signos y síntomas característicos. Una clave clíni-
ca para reconocer la causa del hipertiroidismo es la duración
de los síntomas.
Etiopatogenia
El diagnóstico etiológico del hipertiroidismo es esencial para
optimizar el tratamiento dirigido al mecanismo desencadenante.
TABLA 1
Signos y síntomas de hipertiroidismo
Síntomas
Cardiovascular Palpitaciones, disnea, angor Taquicardia, fibrilación
auricular
ción de hormona tiroidea, la patología más frecuente incluye
la EG, el BMNT, el AT, el hipertiroidismo inducido por la
hormona gonadotropina coriónica (hCG), el hipertiroidismo
mediado por tirotropina (TSH) y la resistencia a hormonas
tiroideas. En estos casos obtendremos una captación normal
o aumentada de yodo radiactivo en la gammagrafía. Sin em-
bargo, cuando el hipertiroidismo se produce por liberación
de la hormona tiroidea preformada a la circulación general o
por la presencia de hormona tiroidea extraglandular, la gam-
magrafía será blanca, por ausencia de captación. La patología
más frecuente de estos casos son las tiroiditis, las ectopias y
la toma exógena de hormona tiroidea (tabla 2).
Las principales entidades con su patogenia, clínica,
diagnóstico y tratamiento se resumen en la tabla 3 y la
figura 1.
Enfermedad de Graves
Se trata de una enfermedad autoinmune que se caracteriza
por la presencia de hipertiroidismo sobre un bocio difuso.
Puede asociarse de manera característica con oftalmopatía y,
en ocasiones, dermopatía infiltrativa.
TABLA 2
Causas de tirotoxicosis
Sobreproducción de hormona tiroidea (hipertiroidismo)
TSH baja, captación de yodo radiactivo alta
Enfermedad de Graves (enfermedad de von Basedow)
Bocio multinodular tóxico
Adenoma tóxico
Inducido por gonadotropina coriónica
Hipertiroidismo gestacional
Hipertiroidismo fisiológico del embarazo
Hipertiroidismo familiar gestacional debido a mutaciones del receptor de TSH
Tumores trofoblásticos
Hipertiroidismo no inmunitario hereditario asociado con mutaciones del receptor
de TSH o proteína G
TSH baja, captación de yodo radiactivo baja
Hipertiroidismo inducido por yodo o por amiodarona
Estruma ovárico
Carcinoma tiroideo metastásico
TSH normal o elevada
Signos
Tumores hipofisarios, secretores de TSH
Resistencia a hormonas tiroideas

Endocrinológico Pérdida ponderal, hiperfagia,
irregularidades menstruales,
intolerancia al calor
Muscular Fatiga y debilidad
Nervioso Nerviosismo, hipercinesia,
insomnio, disforia
Ojos Síntomas oculares
Piel/anejos Prurito, hiperhidrosis
Fragilidad capilar y ungueal
Fósforo/calcio Osteoporosis. Edad ósea
adelantada en niños
Lipolisis, ginecomastia, bocio,
frémito tiroideo
Hiperreflexia, debilidad
muscular, miopatía proximal
Temblor
Retracción palpebral o
respuesta palpebral lenta,
oftalmopatía
Piel húmeda, caliente
Mixedema pretibial
Exceso transitorio por liberación de hormonas (tirotoxicosis)
TSH baja, captación de yodo radiactivo baja
Tiroiditis
Autoinmunitaria (linfocítica silente o posparto)
Subaguda de De Quervain
Infecciosa
Iatrogénica (posrádica, por yodo, fármacos: amiodarona, litio, interferón-alfa,
interleucina-2, GM-CSF)
Hormona tiroidea exógena (tirotoxicosis facticia)
Sobretratamiento
Tirotoxicosis facticia

Digestivo Hipertransaminasemia, Modificada de Davies TF, et al2.

hiperdefecación GM-CSF: factor estimulante de colonia de granulocitos; TSH: hormona estimuladora del
tiroides.

732 Medicine. 2013;12(13):731-41

 HIPERTIROIDISMO

TABLA 3 inmunoglobulinas estimuladoras del

Diagnóstico etiológico de las causas más prevalentes de hipertiroidismo
tiroides (TSI) y son específicos de la
Edad/sexo Prevalencia Tiroides Gammagrafía Otros enfermedad. El 90-100% de los pa-
Enfermedad de Graves 30-40 años 60% Bocio difuso/soplo Captación difusa TSHRAc (+) cientes con EG e hipertiroidismo no
M/H:7-10/1 tratado presentan TSHRAc con ac-
BMNT > 50 años 20% Bocio multinodular Captación parcheada ATAS (–) tividad estimulante. Los niveles de
Adenoma tóxico 35-50 años 5% Nódulo aislado Captación focal ATAS (–) TSHRAc disminuyen con el trata-
ATAS: anticuerpos antitiroideos; BMNT: bocio multinodular tóxico; M/H: mujer/hombre; TSHRAc: anticuerpos contra el receptor de miento de la enfermedad y, cuando
la hormona estimulante del tiroides.
persisten, pueden predecir la recu-
rrencia de la misma9.
Los potenciales factores de ries-
Es la causa más común de hipertiroidismo, se le atribuye go de la EG son: a) susceptibilidad genética (el índice de
el 50-80% de los casos. En regiones yodo-suficientes presen- recurrencia para los hermanos es de 11,6); b) determinados
ta una incidencia de 21 casos por 100.000/año7. Es más fre- agentes infecciosos (por ejemplo, Y. enterocolítica); c) embara-
cuente en mujeres que en hombres con una ratio de 7-10 a 1. zo y posparto (aproximadamente el 30% de las mujeres jóve-
Puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente en la nes presenta antecedentes de embarazo en los 12 meses pre-
tercera y cuarta décadas de la vida. La presencia de antece- vios al comienzo de la EG); d) estrés; e) sexo femenino;
dentes familiares, especialmente maternos, se asocia con un f) yodo y fármacos que lo contienen como la amiodarona,
aumento de la incidencia de la enfermedad y de inicio más especialmente en población con déficit de yodo y g) irradia-
precoz8. ción.

Patogenia
Se caracteriza por la presencia de anticuerpos contra el re-
ceptor de TSH (TSHRAc) en suero. Este anticuerpo se une
al receptor de TSH y activa la adenilciclasa induciendo el
crecimiento del tiroides, aumentando su vascularización y
ocasionando un aumento de la producción y secreción de
hormona tiroidea. Los TSHRAc en pacientes con EG son
Clínica
La evolución del componente tirotóxico de la EG es variable.
En algunos pacientes puede ser cíclica y cursar con remisio-
nes de intensidad, frecuencia y duración variables, mientras
que en otros puede persistir variando su gravedad. Con el
paso de los meses o años, la tirotoxicosis tiende al eutiroidis-
mo de manera natural. Durante los 20 primeros años tras el

Examen tiroideo

Agrandamiento
Doloroso o anodino Nodular
difuso

Hipercaptación
difusa Captación
Enfermedad parcheada BMN
Gammagrafía
de Graves tóxico

Hipocaptación Captación
focal
Descartar exceso de
yodo y HT exógena Nódulo tóxico

Ninguno

Inducido por yodo Tirotoxicosis facticia Tiroiditis

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de las principales causas de hipertiroidismo. La anamnesis y la exploración física del paciente son fundamentales para determinar la
etiología del hipertiroidismo. En la enfermedad de Graves, una anamnesis y exploración física compatibles, con una palpación tiroidea difusa nos pueden orientar en
el diagnóstico. La gammagrafía tiroidea con yodo radiactivo o tecnecio nos ayudará a discernir entre el bocio multinodular tóxico (captación parcheada), adenoma
tóxico (nódulo único) o una tiroiditis (captación blanca). Mediante la anamnesis deberemos descartar una ingesta de hormona tiroidea o una exposición a yodo. BMN:
bocio multinodular; HT: hormonas tiroideas.

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 ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (I)
tratamiento con fármacos antitiroideos, aproximadamente
un tercio de los pacientes se convierten en hipotiroideos.
Los pacientes con bocio grande, enfermedad grave y tí-
tulos altos de TSHRAc tienen más riesgo de recidiva10.
Además de los signos y síntomas de hipertiroidismo que
se comparten con otras causas de tirotoxicosis (tabla 1), la
EG se caracteriza específicamente por manifestaciones ex-
tratiroideas11: la orbitopatía de Graves, la dermopatía infil-
trativa tiroidea (o mixedema pretibial) y la acropaquia tiroi-
dea. No siempre aparecen todas las manifestaciones y solo a
veces se presentan de modo simultáneo. Por tanto, los pa-
cientes con tirotoxicosis por EG pueden no presentar al
principio enfermedad ocular, estar afectados al cabo de unos
meses o años o bien no estarlo nunca. Por el contrario, la
orbitopatía puede ser la primera manifestación de la EG y
asociarse o no posteriormente a la tirotoxicosis.
La oftalmopatía se detecta en aproximadamente entre el
25-60% de los pacientes con EG en el momento del diag-
nóstico. El 5% de los casos presenta formas moderadas-
graves y rara vez progresan a formas muy graves. La mayor
parte de los signos y síntomas de la oftalmopatía se explican
por el incremento de volumen del contenido orbitario, de
los músculos extraoculares y del tejido conjuntivo retroocu-
lar, así como por infiltración de las células inflamatorias e
incremento de los glucosaminoglucanos. Las manifestacio-
nes clínicas incluyen diplopía, proptosis o síntomas relacio-
nados con exoftalmos y exposición corneal tales como foto-
fobia, lagrimeo, sensación de arenilla, dolor con los
movimientos oculares, inflamación y eritema palpebral, hi-
peremia conjuntival y disminución de la agudeza visual. Los
principales factores de riesgo de la oftalmopatía son el taba-
quismo, la disfunción tiroidea (tanto hiper como hipotiroi-
dismo), el tratamiento con radioyodo y los niveles altos de
TSHRAc.
La dermopatía infiltrativa ocurre en el 4% de los pacien-
tes con oftalmopatía y en el 13% de aquellos con oftalmopa-
tía grave. Comparte los mismos factores de riesgo que la
oftalmopatía, añadiendo el traumatismo o cirugía de las ex-
tremidades inferiores. Se observa induración de la piel, en la
mayoría de los casos limitada a la región pretibial, pero tam-
bién puede ocurrir en zonas de cicatrices o de traumatismo
repetido. Las lesiones suelen ser simétricas con apariencia de
piel de naranja. En el 20% de los casos se asocia con acropa-
A B
Fig. 2. Pruebas diagnósticas en la enfermedad de Graves. A. Gammagrafía tiroidea en proyección planar anterior, donde se observa una intensa captación difusa de todo
el tiroides. B. Ecografía tiroidea con Doppler color, proyección longitudinal, destaca el patrón hipervascular difuso de la glándula, el denominado «infierno tiroideo».
734 Medicine. 2013;12(13):731-41
quia tiroidea, con más frecuencia en la forma de dedos en
palillo de tambor y en casos más avanzados con reacción pe-
riostal de huesos distales. La prevalencia de la acropaquia
tiroidea es aproximadamente del 0,3%11.
Diagnóstico
En las pruebas de laboratorio se aprecia la concentración de
TSH prácticamente suprimida (menor de 0,01 mU/l), así
como un aumento de las concentraciones séricas de T4 y/o
T3. La concentración sérica de T3 es proporcionalmente más
alta que la de T4. La elevación de TSHRAc es específica de
la EG. Los títulos de TSHRAc son un indicador muy útil del
grado de actividad de la enfermedad. Además, en una mujer
embarazada, la presencia de estos anticuerpos a títulos altos
aumenta la probabilidad de aparición de tirotoxicosis neona-
tal en su hijo, ya que esta inmunoglobulina (subtipo IgG)
cruza la barrera placentaria.
La gammagrafía con yodo radiactivo o con tecnecio está
indicada cuando el diagnóstico es dudoso (exceptuando el
periodo de gestación, en el que está contraindicada) y se
quiere confirmar el diagnóstico. El rastreo muestra una cap-
tación gammagráfica difusa y aumentada (fig. 2).
La ecografía tiroidea es una técnica actualmente disponi-
ble en numerosas consultas de endocrinología al ser una
prueba inocua y sencilla. Su realización nos puede ayudar en
el diagnóstico y evaluación posterior de los pacientes con EG.
Se observa una glándula tiroidea aumentada de tamaño de
manera difusa, con textura heterogénea y ecogenicidad pa-
renquimatosa discretamente disminuida. Mediante la ecogra-
fía doppler color se obtiene un incremento llamativo de la
vascularización que se denomina «infierno tiroideo» (fig. 2) y
una velocidad pico sistólica de la arteria tiroidea elevada (su-
perior a 60 cm/s).
Tratamiento
El tratamiento de la tirotoxicosis tiene por objeto limitar la
secreción hormonal. Existen tres opciones de tratamiento:
terapia farmacológica con antitiroideos, radioyodo y cirugía
(fig. 3). No existe un consenso general acerca de qué terapia
 HIPERTIROIDISMO

es la ideal. Según las características y preferencias del pacien-
te, se elegirá una u otra10,12.
Debido a que la evolución y los problemas derivados de
la tirotoxicosis y de la orbitopatía son distintos, sus trata-
mientos también lo son. La terapia de la oftalmopatía se ex-
plicará detenidamente en el apartado correspondiente.
Fármacos antitiroideos. Tionamidas
Carbimazol, metimazol, (metabolito del carbimazol) y pro-
piltiouracilo (PTU)13. Estos fármacos inhiben la síntesis de la
hormona mediante la inhibición de la oxidación y organifi-
cación del yodo tiroideo, produciendo un déficit intratiroi-
deo de yodo. Además, el PTU disminuye la conversión peri-
férica de T4 a T3. Asimismo se les ha asociado una posible
acción inmunosupresora14.
Esta opción terapéutica es la ideal en pacientes con alta
probabilidad de remisión: pacientes con enfermedad leve,
bocio pequeño y títulos bajos de TSHRAc. También se con-
sidera el tratamiento de elección en pacientes con comorbi-
lidades que dificulten la cirugía y en pacientes con baja espe-
ranza de vida; así como en aquellos con oftalmopatía activa
moderada-grave.
La dosis inicial es de 10-30 mg/12-24 horas de carbima-
zol/metimazol o 50-150 mg/8 horas de PTU. La dosis se
administra en función de la gravedad de la tirotoxicosis. Me-
timazol tiene una vida media mayor, lo que permite la admi-
nistración en una dosis diaria, además tienen un efecto más
rápido y menor eventualidad de efectos secundarios. Se reco-
mienda mantener el tratamiento entre 12-18 meses para dis-
minuir el riego de recidivas10,15.
Los factores asociados con la probabilidad de remisión a
largo plazo tras la interrupción del tratamiento médico son:
a) títulos bajos de TSHRAc; b) tiroides pequeño o disminu-
ción del tamaño tiroideo; c) normalización de la concentra-
ción de TSH y tiroglobulina durante el tratamiento y
d) dieta con bajo contenido en yodo.
Se considera que la EG está en remisión cuando se man-
tienen concentraciones séricas de TSH, T3 y T4 libres den-
tro de valores normales un año después de finalizar el trata-
miento.
Los efectos secundarios de las tionamidas pueden ser:
leves (1-5%) como reacción dérmica, gastrointestinales, sia-
loadenitis, alteraciones del gusto o artralgias; o graves, obli-
gando a suspender la administración del fármaco. Entre es-

Enfermedad de Graves

Tionamidas, BBloq

Eutiroidismo Situaciones que hagan

Plantear opciones de tto optar por tto definitivo*

Tionamidas 12-18 meses

Control función tiroidea

Suspender tto y monitorizar función tiroidea

Remisión Recidiva hipertiroidismo

Control indefinido función tiroidea Tionamidas y ofrecer tto definitivo

Tto médico? Radioyodo Cirugía

Fig. 3. Algoritmo de tratamiento de la enfermedad de Graves (EG). Un algoritmo posible en el tratamiento de la EG sería iniciar tratamiento farmacológico con tionami-
das ± bloqueadores beta según la sintomatología y mantenerlos si es posible durante 12-18 meses (para intentar disminuir el riesgo de recidiva). Realizar controles
posteriores de la función tiroidea de manera indefinida. En caso de recidiva habría que valorar el tratamiento definitivo con yodo radiactivo o cirugía según las carac-
terísticas del paciente. Una opción válida sería volver a dar tratamiento farmacológico en pacientes con contraindicación para el yodo o la cirugía. Si el paciente
presenta intolerancia a fármacos o tiene nódulos sospechosos o malignos o precisa una rápida normalización o por preferencia propia se puede optar por tratamien-
to definitivo como primera opción terapéutica. BBloq: bloqueadores beta; tto: tratamiento. *Intolerancia a fármacos, nódulos sospechosos o malignos, deseo gestacio-
nal, rápida normalización, preferencia del paciente.

Medicine. 2016;12(13):731-41 735

ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (I)
tos últimos destaca la agranulocitosis (0,2-0,5%). Suele
ocurrir en los 3 primeros meses, y es más frecuente en per-
sonas mayores de 60 años o si se administran dosis altas del
fármaco. Es importante advertir al paciente de que ante la
aparición de fiebre y/u odinofagia, se debe suspender el fárma-
co y ser valorado médicamente de manera inmediata. Pueden
desencadenar una importante hepatotoxicidad (0,1-0,2%).
Metimazol causa colestasis mientras que el PTU produce
daño hepatocelular. La tercera complicación grave son las
vasculitis.
Existen terapias coadyuvantes en el tratamiento de la ti-
rotoxicosis:
1. Los bloqueadores beta mejoran los síntomas como
palpitaciones, ansiedad, temblor, hiperhidrosis e intolerancia
al calor, rápidamente. Se suele utilizar propranolol en dosis
de 80-160 mg/día, repartidos en tres o cuatro tomas.
2. El yodo y los contrastes yodados inhiben la liberación
hormonal (acción rápida), sobre todo son útiles en las crisis
tirotóxicas y preparación quirúrgica. Desgraciadamente el
ácido iopanoico ha dejado de comercializarse en España.
3. Los corticoides inhiben la secreción glandular de hor-
mona, así como la conversión periférica de T4 a T3, por lo
que son útiles en las tirotoxicosis graves.
4. El litio inhibe la liberación glandular de la hormona,
por lo que es de utilidad en pacientes alérgicos a tionamidas
y yodo. No interfiere con la captación de yodo radiactivo.
5. El perclorato potásico es un inhibidor competitivo del
transporte de yodo de plasma al tiroides, por lo que es útil en
pacientes intolerantes a tionamidas o como preparación para
el tratamiento quirúrgico.
Yodo radiactivo
El yodo radiactivo (131I) produce una ablación del tiroides. Es
el tratamiento definitivo más empleado tras el fracaso del
tratamiento médico. Está indicado en pacientes con intole-
rancia para las tionamidas o en pacientes tratados previa-
mente con fármacos que recidivan. Asimismo es la terapia
definitiva indicada en pacientes con comorbilidades que des-
aconsejen la cirugía.
Se administra por vía oral. La dosis varía según se realice
de manera individualizada o fija. Se ha intentando estandari-
zar la dosis mediante su ajuste en función del tamaño de la
glándula, la captación de 131I o según el porcentaje de libera-
ción (por dosimetría); sin embargo estos cálculos no han
dado resultados uniformes, probablemente debido a la sensi-
bilidad individual o por la estimulación de TSHRAc. La do-
sis administrada suele oscilar entre 10 y 20 mCi. La dosis de
20 mCi consigue la ablación tiroidea en casi todos los pa-
cientes, con una tasa de hipotiroidismo del 75-90% de los
casos. La eficacia no es inmediata, suele verse entre 6-18 se-
manas, si persiste el hipertiroidismo a los 6 meses se reco-
mienda administrar una nueva dosis8.
Los efectos secundarios los podemos clasificar según el
tiempo de aparición. A corto plazo puede aparecer tiroiditis
posradiación (dolor cervical anterior) con exacerbación agu-
da del hipertiroidismo (menos de 1%). En ocasiones genera
gastritis o sialoadenitis. Es importante saber que puede apa-
recer o empeorar la oftalmopatía (sobre todo en aquellos con
títulos altos de TSHRAc). A largo plazo se desarrolla un hi-
736 Medicine. 2013;12(13):731-41
potiroidismo. El riesgo se sitúa en un 20% el primer año,
hasta un 60% a los dos años, con un aumento del 3-5% por
año sucesivo.
Las contraindicaciones absolutas para el tratamiento con
131
I son el embarazo y la lactancia, la infancia y la oftalmopa-
tía moderada-grave activa. En pacientes con antecedentes de
ofalmopatía leve-moderada y factores de riesgo asociados
como el tabaquismo, títulos altos de TSHRAc o aquellos con
hipertiroidismo grave, se puede dar tratamiento con 131I aso-
ciando cobertura corticoidea previa y posterior al tratamien-
to con yodo, como se expone de manera más detallada en el
capítulo de la oftalmopatía de Graves1,10.
Cirugía
Es el tratamiento de elección en aquellos pacientes con ne-
cesidad de un control rápido del hipertiroidismo, en bocios
de gran tamaño con sintomatología compresiva o con nódu-
los sospechosos o malignos. También es la terapia de elección
en pacientes con intolerancia a fármacos y con contraindica-
ción para el 131I, así como para aquellos que tengan hiperpa-
ratiroidismo primario asociado.
El procedimiento de elección es la tiroidectomía total,
relegando la subtotal para aquellos pacientes en los que exis-
te una alta sospecha de mala cumplimentación de la medica-
ción sustitutiva.
Es importante restaurar el estado de eutiroidismo antes
de la cirugía, para evitar el riesgo de provocar una crisis tiro-
tóxica durante la intervención.
El efecto inherente a la cirugía es el hipotiroidismo, por
lo que tras la intervención se debe comenzar tratamiento
sustitutivo con dosis de 1,7 mcg/kg/día de levotiroxina10.
Crisis tirotóxica o tormenta tiroidea
Es el empeoramiento extremo de la tirotoxicosis. Los facto-
res precipitantes son las infecciones, traumatismos, cirugía y
con menor frecuencia la tiroiditis por radiación, la cetoaci-
dosis diabética o el parto.
Se debe a un aumento de la fracción libre de hormonas
tiroideas secundario a la presencia de inhibidores de la unión
a proteínas transportadoras que se liberan en la enfermedad
aguda precipitante. Es una complicación poco frecuente
pero muy grave, casi siempre se produce en la EG, pero en
ocasiones puede observarse en el BMNT16.
Clínicamente se caracteriza por un cuadro de hiperme-
tabolismo grave de inicio brusco, suele aparecer fiebre el-
evada, sudoración profusa, taquicardia, insuficiencia cardiaca,
temblores y agitación. Conforme progresa el cuadro aparece
la apatía, el estupor y el coma.
El tratamiento debe realizarse en una Unidad de Cuida-
dos Intensivos hasta el control de la fase inicial, estando el
paciente monitorizado y con soporte respiratorio y sue-
roterapia. El objetivo es inhibir la síntesis y la liberación de
hormonas. Se deben administrar dosis altas de fármacos
antitiroideos, PTU 300-400 mg/4-6 horas o metimazol
60-80 mg/día, (ya sea vía oral o nasogástrica), yoduro (solu-
ción saturada de yoduro potásico, 3 gotas/12 horas o lugol
10 gotas/12 horas), corticoides (hidrocortisona primera dosis

300 mg, posteriormente 100 mg /8 horas por vía endoveno-
sa) y bloqueadores beta (propranolol 40-80 mg/6 horas).
Es importante enfriar al paciente con medidas físicas y
paracetamol (deben evitarse los salicilatos, ya que interfieren
la unión de las hormonas tiroideas a las proteínas plasmáti-
cas). La mortalidad se sitúa en un 20-30%17.
Enfermedad de Graves en el embarazo
Afecta solo al 0,2% de las mujeres, ya que el embarazo tiende
a suprimir la respuesta autoinmune. Las complicaciones cau-
sadas por el hipertiroidismo en la gestación son el aumento
de abortos espontáneos, el parto prematuro, las pérdidas fe-
tales, la preeclampsia y el bajo peso al nacer.
Los anticuerpos tipo IgG maternos atraviesan la placen-
ta, por lo que existe una correlación entre los títulos mater-
nos de TSHRAc y el desarrollo de tirotoxicosis fetal y neo-
natal. Aunque la tirotoxicosis aparece solamente en el 1% de
los hijos de madres con EG, es importante conocer el título
de anticuerpos maternos durante el tercer trimestre del em-
barazo18.
El tratamiento médico es el de elección. Se debe tener en
cuenta que estos fármacos atraviesan la placenta, se concen-
tran en el tiroides fetal y en cantidades excesivas pueden pro-
vocar la aparición de un hipotiroidismo fetal con bocio. Por
esa razón se debe administrar a la madre la dosis mínima para
controlar el hipertiroidismo. Los valores de T4 l deben man-
tenerse en el intervalo superior de la normalidad. Aunque
sujeto a controversia, en general se aconseja PTU durante el
primer trimestre de la gestación, (por el riesgo de teratogé-
nesis como aplasia de cutis-cabellera que puede producir
metimazol) y a partir del segundo trimestre cambiar por
metimazol porque tienen menor riesgo de hepatotoxicidad
del PTU19.
En caso de ser necesaria la cirugía, esta deber realizarse
durante la mitad del segundo trimestre.
A B
Fig. 4. Pruebas diagnósticas en el bocio multinodular tóxico. A. Gammagrafía tiroidea en proyección planar anterior, donde se observa una captación parcheada del tiroi-
des, con zonas hipercaptantes y otras zonas inhibidas. B. Ecografía tiroidea, proyección longitudinal, se observan múltiples nódulos bien definidos, la mayoría de ellos
sólidos e hipoecogénicos.
HIPERTIROIDISMO
Bocio multinodular tóxico
El BMNT es el trastorno en el que aparece hipertiroidismo
sobre un bocio multinodular previo, de largo tiempo de evo-
lución. Es más frecuente en mujeres, suele aparecer en pa-
cientes mayores de 50 años (sobre todo en regiones con de-
ficiencia de yodo) y la clínica es más larvada que en la EG1,2.
Se estima que el porcentaje de bocio multinodular autóno-
mo que se vuelve tóxico suele ser del 4% al año. En un periodo
de 17-20 años un bocio multinodular normofuncionante se
vuelve tóxico. Los mecanismos de esta transformación son in-
ciertos si bien se han demostrado mutaciones del gen TSHR20.
Diagnóstico
Como se ha comentado previamente, la clínica es menos flo-
rida que en la EG, ya que la sobreproducción de hormonas
tiroideas es menor. En ocasiones el hipertiroidismo puede
aparecer de forma más brusca, tras la exposición a yodo en
cantidades excesivas. El BMNT no se asocia con oftalmopa-
tía infiltrativa. La sintomatología asociada más frecuente
suele ser la cardiaca (taquicardia y fibrilación auricular). De-
bido a la edad de los pacientes también acusan astenia y adel-
gazamiento muscular. Los síntomas compresivos son más
prevalentes que en la EG debido al tamaño de la glándula.
En las pruebas de laboratorio se observan niveles de TSH
suprimida o disminuida y aumento de T3 y T4 libres. En la
imagen ecográfica vemos una glándula aumentada de tamaño
con presencia de múltiples nódulos. En la gammagrafía se ob-
serva la presencia de áreas focales de hipercaptación (fig. 4).
Tratamiento
Los fármacos antitiroideos consiguen normalizar la función
tiroidea pero al suspenderlos el hipertiroidismo recurre
Medicine. 2016;12(13):731-41 737
 ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (I)
siempre. Además no previenen el crecimiento nodular, por lo
que es recomendable ofrecer un tratamiento definitivo.
El tratamiento con 131I es el de elección, ya que va a des-
truir solo las áreas autónomas consiguiendo, en la mayoría de
los pacientes, el eutiroidismo. La dosis administrada se sitúa
entre 15-30 mCi; siendo el hipotiroidismo permanente poco
frecuente (alrededor del 3% el primer año). Se consigue
también una disminución de tamaño del bocio. La tasa de
recurrencias es aproximadamente del 10 al 20% y normal-
mente en estos casos se administra una nueva dosis de 131I.
La cirugía es el tratamiento de elección cuando se preci-
sa una corrección rápida del hipertiroidismo, ante nódulos
sospechosos o malignos, o cuando el bocio produce sintoma-
tología compresiva. También estaría indicada en el caso de
que existan contraindicaciones para 131I. La técnica de elec-
ción es la tiroidectomía total, asumiendo el hipotiroidismo
yatrogénico que se produce e iniciando tratamiento con hor-
mona tiroidea en dosis de 1,7 mcg/kg/día inmediatamente
después de la intervención.
Adenoma tóxico
El AT es un adenoma folicular, es decir, una hiperplasia focal
de células foliculares, que adquiere autonomía funcional in-
dependiente de la regulación por TSH. Hay mutaciones
puntuales del gen TSHR que hacen que pase de un estado
desactivado a un estado activado. Un pequeño número de
adenomas presentan también mutaciones en la proteína G
que también provocan ese estado de activación1,2.
Diagnóstico
Se suele manifestar como un nódulo palpable junto con ni-
veles de TSH suprimida. Suele aparecer en edades más jóve-
nes que el BMNT, entre los 30-40 años. El nódulo tiene un
crecimiento lento. Es infrecuente que los adenomas produz-
can tirotoxicosis antes de alcanzar un diámetro mayor de
3 cm. Al igual que el BMNT, la sintomatología de tirotoxi-
cosis es leve, siendo la más frecuente la cardiovascular.
Gammagráficamente se observa un área focal de hiper-
captación con anulación funcional del resto de la glándula.
En la ecografía se observa un nódulo único, bien definido,
A B
Fig. 5. Pruebas diagnósticas en el adenoma tóxico. A. Gammagrafía tiroidea en proyección planar anterior, donde se observa una captación única del tiroides, con el
resto de la glándula inhibida. B y C. Ecografía tiroidea, proyección transversal (B) y longitudinal (C), donde se puede observar un nódulo bien definido, predominantemen-
te sólido con una zona de degeneración quística interna.
738 Medicine. 2013;12(13):731-41
sólido, a veces se puede observar un área de calcificación o
hemorragia central (fig. 5).
Tratamiento
Se puede aplicar el tratamiento definido para el BMNT. En
el caso del 131I la dosis administrada suele ser menor que para
el bocio multinodular, oscilando entre los 10-20 mCi y, en el
caso de la cirugía, la técnica de elección es la extirpación de
la zona en la que se ubica el AT mediante lobectomía o
istmectomía, dejando el resto de la glándula sana. Es necesa-
rio determinar los niveles de hormonas tiroideas entre el mes
y los dos meses tras la intervención para valorar si es preciso
iniciar tratamiento sustitutivo.
Hipertiroidismo inducido por yodo
(fenómeno Jod Basedow)
La administración de suplementos de yodo en personas con
autonomía funcional tiroidea latente (por bocio principal-
mente o, más raramente, por EG) puede desencadenar un
hipertiroidismo que no se había manifestado clínicamente
por el déficit de yodo previo. La administración de expecto-
rantes, contrastes yodados, povidona yodada y fármacos que
contengan yodo (por ejemplo la amiodarona), son los princi-
pales responsables de este efecto. Suele ser un cuadro autoli-
mitado, aunque en ocasiones de larga duración (entre 1 y 18
meses)21.
El hipertiroidismo inducido por amiodarona tiene una
elevada prevalencia que varía geográficamente según la defi-
ciencia de yodo, situándose en torno al 10% en zonas con
déficit de yodo22 y se detalla más extensamente en el aparta-
do de tiroiditis.
El tratamiento de esta alteración es evitar la fuente de
yodo y administrar bloqueadores beta según la gravedad. El
tratamiento con 131I no es válido.
Hipertiroidismo debido a exceso
de producción de tirotropina
Es una causa muy infrecuente de hipertiroidismo. Puede de-
berse a diferentes circunstancias.
C

Adenoma hipofisario productor de TSH
(tirotropinoma)
Son fundamentalmente macroadenomas hipofisarios y, en el
momento del diagnóstico, la mayoría presenta invasión de
estructuras vecinas con manifestaciones propias de la expan-
sión intraselar. Pueden producir bocio difuso y tirotoxicosis
significativa23.
Los estudios de laboratorio muestran una TSH alta o
inapropiadamente normal junto con niveles elevados de T4 y
T3. Ante la sospecha de adenoma productor de TSH los ni-
veles circulantes de la subunidad alfa de TSH nos ayudarán
en el diagnóstico diferencial con la resistencia de hormonas
tiroideas. El cociente de [subunidad-D (Pg/l)/TSH (mU/l) x
10] mayor de 5,7 es característico del adenoma. La resonan-
cia magnética hipofisaria es fundamental para el diagnóstico
diferencial.
El tratamiento es quirúrgico, mediante hipofisectomía
transesfenoidal; si bien, la curación es difícil, ya que solo en el
33% de los casos se logra la curación completa con la cirugía.
Muchas veces es necesario reintervenir o asociar tratamiento
radioterápico. Se debe tener en cuenta que estos tumores pue-
den responder al tratamiento con análogos de somatostatina.
La tiroidectomía o el radioyodo están contraindicados, ya que
pueden producir un agrandamiento del tamaño tumoral, ge-
nerando una reacción paralela al síndrome de Nelson.
Resistencia a la hormona tiroidea
Existe una alteración del sistema de retroalimentación nega-
tivo que realizan las hormonas tiroideas sobre la hipófisis
para regular la secreción de TSH. Por lo que, al igual en el
tirotropinoma, los estudios de laboratorio muestran una
TSH alta o inapropiadamente normal, junto con niveles ele-
vados de T4 y T3. Se debe a una mutación de la isoforma E
del receptor de hormonas tiroideas. Se hereda con un patrón
autosómico dominante24.
El tratamiento es principalmente sintomático: bloquea-
dores beta. El uso de fármacos antitiroideos provoca un au-
mento de TSH y de bocio, por lo que están contraindicados.
Hipertiroidismo inducido por la hormona
gonadotropina coriónica
La hCG posee una subunidad D-idéntica a la TSH, LH y
FSH, y una subunidad E similar a la misma subunidad de la
TSH. La hCG se une al TSHR con una potencia in vitro de
alrededor de 1 UI de hCG = 0,7 PUI de TSH, por lo que en
altas concentraciones puede producir un cuadro de hiperti-
roidismo con bocio difuso25.
Enfermedad trofoblástica
La mola hidatidiforme o el coriocarcinoma producen niveles
muy elevados de hCG, pudiendo producir hipertiroidismo.
En la mayoría de los casos, la clínica no es muy evidente.
HIPERTIROIDISMO
El tratamiento es quirúrgico. En ocasiones se debe aso-
ciar tratamiento con quimioterapia. Los fármacos antitiroi-
deos se utilizan para normalizar la función tiroidea.
Tirotoxicosis transitoria gestacional
Este síndrome ocurre en el primer trimestre de la gestación
por un aumento de hCG, sobre todo en embarazos gemela-
res. Se suele asociar a hiperémesis y en raras ocasiones pre-
cisa tratamiento con antitiroideos.
Tiroiditis
Es el proceso en el que se produce una inflamación tiroidea
que conlleva una liberación brusca de las hormonas tiroideas.
Los síntomas de la tirotoxicosis son de comienzo brusco y de
corta duración. Posteriormente suele existir una fase de insu-
ficiencia tiroidea que puede ser transitoria o permanente.
Se pueden clasificar según la etiología: autoinmune (ti-
roiditis silente y posparto), de posible origen vírico (tiroiditis
subaguda o de De Quervain), infecciosa bacteriana o fúngica
(tiroiditis aguda), inducida (posradiación o por fármacos) y
desconocida (Riedel).
Existe una actualización dedicada a las tiroiditis donde se
exponen detenidamente sus características.
Otras causas de tirotoxicosis asociadas
a baja captación de yodo radiactivo
Tirotoxicosis facticia
Se produce por la administración exógena de hormona tiroi-
dea en dosis suprafisiológicas, bien por ingesta voluntaria
(suele ser habitual en personal médico y paramédico) o por
sobretratamiento con hormona tiroidea, como sucede en
muchos casos de cáncer de tiroides, en los cuales el objetivo
terapéutico es alcanzar la supresión de la TSH. También es
importante tenerlo en cuenta en pacientes que reciben trata-
miento para reducir peso, ya que puede encontrarse hormo-
na tiroidea en productos empleados para ello.
Estos pacientes no presentan bocio, tienen niveles de
TSH suprimida, T3 l elevados y la T4 l estará elevada o no,
según el paciente esté tomando T4 o T3. La presencia de un
valor sérico de tiroglobulina bajo nos orientará al diagnós-
tico.
Estruma ovárico
En los teratomas ováricos es posible encontrar tejido tiroi-
deo en el 5-10% de los casos. La tirotoxicosis es infrecuente
en estos casos, pero a veces estos focos son hiperfuncionan-
tes26. Asimismo, pacientes varones pueden desarrollar hiper-
tiroidismo inducido por hCG procedente de tumores germi-
nales27.
Medicine. 2016;12(13):731-41 739
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (I)
Clínicamente los pacientes tienen bocio y generalmente
se quejan de dolor abdominal o es posible palpar una masa
en el abdomen. Los niveles de TSH están disminuidos y exis-
te un aumento variable de T4 l. La tiroglobulina puede estar
aumentada, especialmente si el teratoma es maligno o ha me-
tastatizado.
El tratamiento es quirúrgico, previa normalización de la
tirotoxicosis.
Carcinoma tiroideo metastásico
Los síntomas de tirotoxicosis pueden variar. Existe un au-
mento de tiroglobulina y generalmente se evidencia la enfer-
medad en los estudios de imagen.
Hipertiroidismo subclínico
El hipertiroidismo subclínico se define como concentracio-
nes circulantes de TSH bajas (menores de 0,5 mU/l) asocia-
das a niveles de T3 y T4 libres normales. La etiología es la
misma que para el hipertiroidismo clínico. Tiene una preva-
lencia entre el 0,7 y 6% de la población. Este amplio inter-
valo obedece a factores como el consumo de yodo (es más
frecuente en áreas con déficit de yodo) y el valor de referen-
cia que se haya tenido en cuenta3,5. Es más frecuente en mu-
jeres, ancianos y fumadores. No hay datos concluyentes so-
bre la progresión a hipertiroidismo clínico, pero oscilan
entre el 6,1-20,3% en el primer año28-30. Lo que sí se con-
firma es que la progresión es más frecuente en aquellos paci-
entes con valores de TSH menores de 0,1 mU/l frente a
aquellos con valores entre 0,1 y 0,4 mU/l28,30.
El sistema cardiovascular y el óseo son los más afectados
en el hipertiroidismo subclínico. Se ha observado un aumen-
to de riesgo de 2 a 3 veces de fibrilación auricular en perso-
nas ancianas, así como un aumento del fallo cardiaco y de la
mortalidad cardiovascular. Asimismo, se ha descrito una dis-
minución de la densidad mineral ósea y un incremento de
fracturas, especialmente en mujeres posmenopáusicas, por
un aumento de la resorción ósea, especialmente en el hueso
cortical31. Los datos respecto al aumento de riesgo de de-
mencia son controvertidos, y se necesitan más estudios para
su correcta valoración.
Tratamiento
Está indicado cuando los valores de TSH son menores de
0,1 mU/l y en pacientes con alto riesgo de complicaciones
derivadas del hipertiroidismo, es decir, los mayores de 65 años,
aquellos con riesgo de arritmias o mujeres posmenopáusicas o
con riesgo de osteoporosis. Cuando los valores de TSH se
encuentran entre 0,1 y 0,5 mU/l, se debe hacer una conside-
ración individual de cada paciente. Si se decide vigilancia en
lugar de tratamiento, se deben medir las hormonas tiroideas
cada 6 meses, pues no es raro que revierta la alteración.
El tratamiento va dirigido a la etiología del hipertiroidis-
mo, adoptando las medidas revisadas previamente31,32.
740 Medicine. 2013;12(13):731-41
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales
Los autores declaran que para esta investigación no se han
realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento
informado
Los autores han obtenido el consentimiento informado de
los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-
mento obra en poder del autor de correspondencia.
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