ACTUALIZACIÓN

Hipotiroidismo
D.S. Trifua,*, N. Gil-Fournier Esquerrab, N. Peláez Torresb y J. Álvarez Hernándezb,c
a
Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla. España. bSección de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Príncipe de
Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España. cDepartamento de Medicina y Especialidades Médicas. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Alcalá.
Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Hipotiroidismo El hipotiroidismo es una de las patologías endocrinológicas más frecuentes en nuestra práctica clínica
- Hipotiroidismo transitorio habitual, tanto en Atención Primaria como en especializada. Es importante entender la fisiopatología y la
historia natural que siguen estas alteraciones para saber distinguir entre aquellas en las que se prevea
- Bocio un curso autolimitado o indolente y aquellas que sí precisan una mayor atención y un manejo más estre-
- Tiroiditis crónica cho, especialmente en el paciente con pluripatología, en el anciano o en la mujer gestante. Necesitamos
aprender con soltura cuándo realizar determinaciones de TSH como cribado o como seguimiento en pa-
cientes ya diagnosticados, realizar las modificaciones de tratamiento adecuadas y consultar o derivar al
especialista en caso de dudas. El diagnóstico y el tratamiento son sencillos en la mayoría de los casos,
aunque se deben plantear distintos diagnósticos diferenciales. El profesional sanitario es responsable de
saber cuándo es necesario tratar y cuándo no. Dado que en muchas ocasiones el tratamiento es de por
vida, es de crucial importancia informar al paciente sobre lo que tiene o no tiene, tranquilizar y responder
sus dudas, así como dar las recomendaciones más apropiadas en cada caso desde el inicio del cuadro.

Keywords: Abstract
- Hypothyroidism Hypothyroidism
- Transitory hypothyroidism Hypothyroidism is the most common endocrine disorder both in primary and specialized care. A suitable
- Goiter knowledge of their pathophysiology and natural history allows us to distinguish between diseases with a
self-limited or indolent presentation from those requiring closer attention and management, (especially
- Chronic thyroiditis
multi-pathological patient, elderly or pregnant woman). We need to learn to decide with ease when to
perform serum TSH determinations as screening or as follow-up in already diagnosed patients, to make
appropriate treatment modifications and to consult or refer to the specialist in case of doubts. In most
cases, diagnosis and treatment are easy, however differential diagnosis have to be taken in to account.
To treat or not to treat, is a medical decision. Fluent patient-physician communication is crucial, since
treatment is often chronic.

Concepto Clasificación etiopatogénica

Se define como hipotiroidismo la situación clínica en la que En la tabla 1 recogemos la clasificación del hipotiroidismo
existe una reducción en la producción de hormonas ti- en función de la localización de la alteración en el eje hipo-
roideas. tálamo-hipofisario-tiroideo y sus distintas causas que a con-
tinuación pasamos a describir más detalladamente.

Hipotiroidismo primario
El hipotiroidismo primario (HTP) es la forma más frecuente
*Correspondencia de hipotiroidismo, representa 99% de los casos1. Se debe a
Correo electrónico: danstef27@yahoo.com una afectación primaria de la glándula tiroidea.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (I)

TABLA 1 Además de la susceptibilidad genética, existen factores de

Clasificación del hipotiroidismo
riesgo no genéticos que aún no están bien definidos: alta inges-
Hipotiroidismo ta de yodo, obesidad, gestación, irradiación local, tratamiento
Tipos Causas
con citoquinas (interleucina 2 o interferón α) o la edad.
Primario Tiroiditis crónica o enfermedad de Hashimoto
El diagnóstico de tiroiditis de Hashimoto se confirma
Exceso de yodo
por la presencia de autoanticuerpos (Ac) antitiroideos en el
Déficit de yodo suero, generalmente a títulos elevados: los Ac contra la pero-
Yatrogénico (tiroidectomía, tratamiento con I131, xidasa tiroidea (anti-TPO) son más frecuentes y se encuen-
radiación del cuello) tran en concentraciones más elevadas que los Ac antitiroglo-
Fármacos bulina (anti-TG). Estos Ac suelen persistir en el tiempo y
Enfermedades infiltrativas (tiroiditis de Riedel, rara vez desaparecen de forma espontánea. La presencia
sarcoidosis, esclerodermia, hemocromatosis,
amiloidosis, leucemia) de Ac se incrementa con la edad y predispone a un riesgo de
Transitorio (tiroiditis silente, posparto, hipotiroidismo manifiesto en el 4,3% por año3.
tiroidectomía subtotal, agentes químicos)
Enfermedades congénitas
Yodo. Tanto el exceso como el déficit de yodo pueden causar
Central Tumores hipofisarios hipotalámicos o
supraselares (cirugía, irradiación, fármacos, hipotiroidismo. El déficit de yodo es la causa más frecuente
traumatismo craneoencefálico)
de HTP en el mundo1. El bocio endémico se produce casi
Enfermedades infiltrativas (sarcoidosis,
hemocromatosis, histiocitosis) siempre en zonas de déficit ambiental de yodo. La incidencia
Hipofisitis autoinmune de bocio endémico ha disminuido mucho en numerosas re-
Apoplejía hipofisaria (síndrome de Sheehan) giones con la introducción de la sal yodada.
Silla turca vacía (STV) El exceso de yodo puede causar HTP al inhibir la orga-
Metástasis nificación del yodo y la síntesis de hormonas tiroideas (efec-
Alteraciones en genes que regulan la TSH to Wolff-Chaikoff). Los contrastes yodados, la povidona yo-
o TRH
dada o la amiodarona son fuentes de exceso de yodo.
Transitorio por dopamina, dobutamina, altas
dosis de glucocorticoides o las enfermedades Un sujeto sano escapa rápidamente de este efecto del
graves
yodo, pero en pacientes con alteración subyacente en la glán-
Resistencia a las hormonas Genética
tiroideas dula tiroidea no se produce este escape y aparece HTP.

Hipotiroidismo yatrógeno. Tiroidectomía. La vida media

Distinguimos dos formas:
1. Hipotiroidismo subclínico: elevación de tirotropina
(TSH) en presencia de concentraciones séricas normales de
tiroxina libre (T4L) y triyodotironina libre (T3L). Rara vez
la TSH alcanza valores superiores a 10 mU/l.
2. Hipotiroidismo franco: elevación de TSH con dismi-
nución de T4L.
El hipotiroidismo es 5-8 veces más frecuente en mujeres.
La prevalencia de hipotiroidismo franco varía entre 0,1-2%. La
prevalencia del hipotiroidismo subclínico varía entre un
4-10% de los adultos, siendo más alta en mujeres de edad
avanzada2.
Causas de hipotiroidismo primario
Tiroiditis crónica o de Hashimoto. La causa más frecuen-
te de HTP en áreas con aporte de yodo suficiente es la tiroi-
ditis crónica autoinmune. Se produce una infiltración y des-
trucción del tejido tiroideo mediada por células y anticuerpos.
Puede cursar con o sin bocio, la atrofia es un estado terminal
de la enfermedad en la que hay mayor infiltración linfocítica
tisular que conduce a fibrosis.
En su evolución se produce una pérdida progresiva de la
función tiroidea. Es más común en mujeres que en hombres
(5-10 veces superior)3. Existe susceptibilidad genética para
desarrollar la enfermedad, siendo más prevalente en pacien-
tes con historia familiar de esta y de otras enfermedades au-
toinmunes, y también mayor prevalencia en pacientes con
síndrome de Down y de Turner.
de la tiroxina es de 7 días, por lo que el hipotiroidismo tras
una tiroidectomía total suele ocurrir a las 2-4  semanas. Su
aparición depende de la extensión de la cirugía y de si el
paciente presenta o no patología en el resto tiroideo no ex-
tirpado.
Terapia con radioyodo. El desarrollo de hipotiroidismo es
más frecuente durante el primer año postratamiento. Su fre-
cuencia está determinada, en gran parte, por la dosis y la
absorción de yodo radiactivo. La incidencia de hipotiroidis-
mo aumenta con el tiempo, aproximándose al 100%1. En
pacientes con bocio multinodular (BMN) tóxico o adenoma
tóxico tratados con radioyodo, la incidencia de hipotiroidis-
mo es menor.
Irradiación externa del cuello. El efecto de la radioterapia
externa es dosis dependiente y su desarrollo es gradual.
Fármacos. Diferenciamos los siguientes:
1. Interfieren con la síntesis de hormonas tiroideas: litio,
yodo, fármacos con alto contenido en yodo como amiodaro-
na y los contrastes yodados, antitiroideos y etionamida.
2. Inhibidores de la tirosinquinasa: sunitinib (el que con
más frecuencia produce hipotiroidismo), sorafenib, imatinib.
Producen hipotiroidismo mediante una reducción de la vas-
cularización de la glándula y un aumento de la actividad de
la desiodinasa tipo 33.
3. Interferón-alfa, interleucina-2: activan el sistema in-
munitario, por lo que los pacientes con una evidencia previa
de enfermedad tiroidea autoinmunitaria con anticuerpos

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anti-TPO positivos presentan un mayor riesgo de afectación
tiroidea.
Enfermedades infiltrativas. Ciertas enfermedades produ-
cen hipotiroidismo por depósitos anómalos en la glándula
tiroidea o alteración de su estructura normal, lo que impide
su correcta función: tiroiditis de Riedel, hemocromatosis,
esclerodermia, sarcoidosis, leucemia o amiloidosis.
Hipotiroidismo transitorio. La tiroiditis silente o posparto y
la tiroiditis subaguda tienen una fase de inflamación del tejido
tiroideo, con un hipertiroidismo transitorio, seguido de un hi-
potiroidismo transitorio y una recuperación de la función de
la glándula. Suele durar desde unas pocas semanas hasta 6 me-
ses. Solo se debería tratar si el paciente está sintomático.
Los pacientes con tiroidectomía subtotal pueden desa-
rrollar hipotiroidismo transitorio entre 4 y 8  semanas des-
pués de la cirugía, recuperándose la función varias semanas
o meses después, por el crecimiento del remanente tiroideo
bajo el efecto de la TSH.
Los agentes químicos sintéticos e industriales como her-
bicidas, pesticidas, bifenilos policlorados y resorcinol pueden
desencadenar un hipotiroidismo transitorio.
Enfermedades congénitas. Se caracterizan por: a) defectos
congénitos en la síntesis o secreción de las hormonas tiroi-
deas: los trastornos del transporte de yodo, la alteración en
la organificación del mismo por defecto de las peroxidasas, el
déficit en la síntesis de tiroglobulinas o el déficit de las des-
yodinasas y b) agenesia o displasia del tiroides.
Hipotiroidismo central
Representa menos del 1% de las causas de hipotiroidismo.
Puede ser debido a una alteración hipofisaria que provoca
disminución de la secreción de TSH (hipotiroidismo secun-
dario) o a una alteración hipotalámica que provoca una dis-
minución de la secreción de TRH (hipotiroidismo terciario).
La mayoría de los pacientes tienen una TSH normal o
baja (pero inapropiada para el nivel bajo de T4 y T3). El
déficit de TSH puede ser aislado, pero habitualmente se aso-
cia a otros déficits hormonales.
Debido a que existe una pequeña, aunque significativa,
fracción de función del tiroides que es independiente de la
TSH (alrededor de 10-15%), el hipotiroidismo central es
menos grave que el hipotiroidimo primario.
Causas de hipotiroidismo central
Son las siguientes:
1. Tumores hipofisarios, habitualmente macroadenomas.
2. Tumores hipotalámicos o supraselares (germinomas,
craneofaringiomas, meningiomas).
3. Causas yatrogénicas (cirugía, irradiación, fármacos,
traumatismo craneoencefálico).
4. Enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, hemocroma-
tosis, histiocitosis).
5. Hipofisitis autoinmune.
6. Apoplejía hipofisaria (síndrome de Sheehan).
HIPOTIROIDISMO
7. Silla turca vacía.
8. Metástasis.
9. Alteraciones en genes que regulan la TSH o TRH.
10. Dopamina, dobutamina, las dosis altas de glucocorti-
coides o las enfermedades graves pueden suprimir la libera-
ción de TSH de forma transitoria, lo que lleva a un patrón
de alteraciones hormonales tiroideas que sugieren un hipoti-
roidismo central.
Resistencia a hormonas tiroideas
No se trata de una disminución propiamente dicha de la se-
creción de hormonas tiroideas. Es un síndrome genético
poco frecuente (1 por 50.000 nacidos vivos)1 causado por
mutaciones en el gen del receptor β de hormonas tiroideas y
de herencia generalmente autosómica dominante. El recep-
tor mutado da lugar a una menor respuesta tisular a la acción
de las hormonas tiroideas.
Manifestaciones clínicas
El hipotiroidismo puede ser subclínico o clínicamente evi-
dente. Puede afectar a todos los sistemas orgánicos, y estas
manifestaciones son independientes del trastorno de base. La
clínica suele instaurarse de forma progresiva y depende de la
magnitud del déficit hormonal, la velocidad con que se haya
desarrollado, la edad del paciente y de la repercusión sobre
los diferentes tejidos. En general, los pacientes que desarro-
llan el hipotiroidismo rápidamente tienden a estar más sinto-
máticos, y los pacientes de edad avanzada tienden a presentar
menos síntomas y tener síntomas más inespecíficos.
La mayoría de las manifestaciones clínicas se deben a uno
de los dos cambios producidos por el déficit de hormonas
tiroideas: un enlentecimiento general de los procesos meta-
bólicos y acumulación de glucosaminoglucanos en los espa-
cios intersticiales de muchos tejidos.
Piel y anejos
El hipotiroidismo produce una acumulación de ácido hialu-
rónico que altera la composición de la sustancia de base en la
dermis y en otros tejidos, produciendo un edema mucinoso
sin fóvea que es el responsable de los rasgos engrosados y del
aspecto edematoso (mixedema) en el hipotiroidismo florido.
Se produce macroglosia y engrosamiento de mucosas farín-
gea y laríngea.
La piel está pálida y fría por la vasoconstricción cutánea
y reseca por la disminución en la secreción de las glándulas
sudoríparas y sebáceas.
Suele haber mayor tendencia a la aparición de hemato-
mas por fragilidad capilar y retraso en la curación de heridas.
El cabello y el vello corporal están secos y quebradizos y
tienden a caerse. Se puede perder vello de las zonas tempo-
rales de las cejas, aunque esto no es específico del hipotiroi-
dismo. Las uñas están quebradizas y crecen lentamente.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (I)
Sistema cardiovascular
Las hormonas tiroideas tienen un efecto inotrópico y crono-
trópico positivo, por lo que en el hipotiroidismo encontrare-
mos un gasto cardíaco en reposo disminuido por la reduc-
ción tanto del volumen sistólico como de la frecuencia
cardíaca.
La resistencia vascular periférica en reposo está alterada
y el volumen sanguíneo disminuido, con una reducción del
flujo sanguíneo a los tejidos. La disminución de la circula-
ción cutánea es la responsable de la sensibilidad al frío.
En el HTP grave, la silueta cardíaca está aumentada de
tamaño y los tonos cardíacos tienen una intensidad disminui-
da como consecuencia del derrame pericárdico con líquido
rico en proteínas y en glucosaminoglucanos, que rara vez
produce taponamiento, aunque está descrito.
Los cambios electrocardiográficos incluyen bradicardia
sinusal, prolongación del intervalo PR, baja amplitud de on-
das P y del complejo QRS, alteraciones en el segmento ST y
ondas T aplanadas o invertidas.
Aparato respiratorio
La afectación mixedematosa de la musculatura y la depresión
de los estímulos ventilatorios contribuyen a la hipoventila-
ción y puede coexistir apnea obstructiva del sueño como re-
sultado de la macroglosia. La aparición de derrame pleural
rara vez condiciona la presentación de insuficiencia respira-
toria.
Sistema nervioso central y periférico
Todas las funciones intelectuales (pensamiento, memoria,
aprendizaje), incluyendo el habla, están enlentecidas y/o dis-
minuidas. Aparece letargo y somnolencia que, en pacientes
ancianos, puede confundirse con una demencia senil; en ca-
sos extremos puede aparecer incluso el coma, clásicamente
conocido como coma mixedematoso. Los trastornos psiquiá-
tricos más frecuentes son de tipo depresivo o paranoide.
Puede asociarse cefalea, alteración de la visión nocturna e
hipoacusia de percepción por mixedema del octavo par cra-
neal.
Son frecuentes las hipoestesias y la sensación de pareste-
sias en las extremidades; en los dedos, estos síntomas pueden
deberse a la compresión por los depósitos de glucosamino-
glucanos a nivel del nervio mediano (síndrome del túnel car-
piano).
Sistema muscular
El retraso de la contracción y la relajación muscular produce
una lentitud de movimientos y un retraso en los reflejos os-
teotendinosos. Son frecuentes la rigidez y los dolores muscu-
lares que empeoran con temperaturas frías y puede haber
mioclonías. La creatina-fosfocinasa (CPK) derivada del
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músculo esquelético estará elevada en función de la severi-
dad del hipotiroidismo.
Sistema esquelético
Las hormonas tiroideas son esenciales para el normal creci-
miento y maduración del esqueleto. Su déficit en las prime-
ras fases de la vida conlleva un retraso y un desarrollo anor-
mal de los centros epifisarios de la osificación (disgenesia
epifisaria). La alteración del crecimiento lineal produce un
enanismo en el que las extremidades son desproporcionada-
mente cortas en relación con el tronco, pero los cartílagos de
crecimiento no están afectados. Los niños con hipotiroidis-
mo prolongado, incluso después de un tratamiento adecua-
do, no alcanzan la talla esperada.
Función renal
El hipotiroidismo produce una disminución del flujo sanguí-
neo renal, de la tasa de filtración glomerular y de la capaci-
dad tubular reabsortiva. La creatinina es normal, el ácido
úrico elevado y el sodio bajo.
Sistema hematopoyético
La masa eritrocitaria está disminuida como respuesta a la
reducción de las necesidades de oxígeno y a la disminución
de la producción de eritropoyetina, encontrando con más
frecuencia una anemia normocítica normocrómica leve. La
adhesión plaquetaria y la coagulación pueden estar alteradas
mientras la fórmula y recuento de leucocitos suele ser nor-
mal.
Función hipofisaria y suprarrenal
En el HTP de larga evolución, la hiperplasia de células tiro-
tropas puede hacer que la hipófisis aumente de tamaño, pero
raramente afectará a la función de otras células hipofisarias.
Los pacientes con hipotiroidismo grave pueden tener la pro-
lactina sérica aumentada estimulada por la TRH, pudiendo
presentar galactorrea.
En el HTP grave y de larga evolución, la función hipofi-
saria y suprarrenal pueden estar secundariamente disminui-
das, y se puede precipitar una insuficiencia suprarrenal por
estrés o por el tratamiento sustitutivo rápido con hormona
tiroidea.
Aparato digestivo
Es frecuente la aparición de estreñimiento por disminución
de la actividad peristáltica. El edema intersticial puede con-
dicionar la aparición de malabsorción. Las concentraciones
de transaminasas pueden estar elevadas, probablemente por
una disminución de la eliminación.
 HIPOTIROIDISMO

Función reproductora En los hipotiroidismos de cualquier etiología, salvo en la

resistencia a hormonas tiroideas, existe una disminución de
la secreción de hormonas tiroideas.
En mujeres aparece una disminución de la libido y anovula-
Dado que la mayoría de los hipotiroidismos son prima-
ción, así como menstruación excesiva e irregular, debido a
rios (99%), esta situación se asocia a la elevación de la TSH,
una alteración en la secreción de progesterona y a la persis-
siendo este el mejor test de cribado para el hipotiroidismo.
tencia de proliferación del endometrio. La fertilidad está
No obstante, el beneficio y la indicación de medir TSH de
reducida y pueden producirse abortos espontáneos. Los va-
rutina en ausencia de clínica sugestiva de hipotiroidismo son
rones pueden presentar una disminución de la libido, oligos-
controvertidos.
permia y disfunción eréctil.
Si la TSH está elevada, se recomienda completar la ana-
lítica con una determinación de T4L. La TSH suele ser nor-
mal o indetectable en el hipotiroidismo central, en ocasiones
Metabolismo energético podría estar levemente aumentada (7-15 mU/l) por la secre-
ción de TSH biológicamente inactiva.
La disminución del metabolismo energético y de la produc-
El descenso en la T4L es frecuente en todas las causas de
ción de calor se refleja en la baja tasa de metabolismo basal,
hipotiroidismo. La determinación de T4L es más importan-
la disminución del apetito, la intolerancia al frío y la tempe-
te para detectar hipotiroidismo en pacientes tratados con
ratura corporal ligeramente más baja.
fármacos antitiroideos o en pacientes con hipertiroidismo
La síntesis y la degradación de proteínas están dismi-
previo tratado con cirugía o con yodo radiactivo, en los cua-
nuidas; hay una disminución en la liberación de glucosa al
les la TSH puede mantenerse baja durante varias semanas o
músculo esquelético y al tejido adiposo y una menor gluco-
hasta meses.
neogénesis, sin afectar de manera significativa a la concentra-
En el hipotiroidismo subclínico encontraremos una de-
ción sérica de glucosa. Tanto la síntesis como la degradación
terminación de T4L normal con TSH moderadamente ele-
de los lípidos está disminuida, con una acumulación de lípi-
vada.
dos, especialmente de baja densidad (LDL) y de triglicéridos.
La concentración de T3L es menos específica que la de-
terminación de T4L para confirmar el diagnóstico, ya que
puede estar disminuida en pacientes eutiroideos con enfer-
Diagnóstico medades sistémicas graves o debilitantes, por lo que su deter-
minación no es útil para el diagnóstico3.
En la figura 1 presentamos el algoritmo diagnóstico del hi-
La TSH no es útil para el diagnóstico en:
potiroidismo.

Signos y síntomas que sugieren hipotiroidismo TSH yT4L

TSH aumentada TSH N o ↓

T4L ↓
T4l ↓: hipotiroidismo franco
Hipotiroidismo primario
T4L N: hipotiroidismo subclínico Hipotiroidismo central:
secundario o terciario
Ac anti-TPO y anti-TG

RMN región
hipofisaria-hipotalámica
+ – Evaluar todos los ejes
hormonales

Tiroiditis crónica Hipotiroidismo

autoinmune (Hashimoto) transitorio
Fármacos
Yodo
Trastornos infiltrativos
Irradiación externa

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del hipotiroidismo. Ac: anticuerpos; RMN: resonancia magnética nuclear; TG: tiroglobulina; TPO: anticuerpos antiperosidasa; TSH: tiro-
tropina.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (I)
1. Hipotiroidismo central.
2. Pacientes hospitalizados.
3. Pacientes bajo tratamiento con fármacos que afectan la
secreción de TSH: dopamina, fenitoína, glucocorticoides y
análogos de somatostatina disminuyen la secreción de TSH
y antagonistas dopaminérgicos, amiodarona y contrastes yo-
dados orales la aumentan.
Cuando los niveles de TSH están elevados, debe realizar-
se una confirmación de dicho resultado, determinar niveles
de T4L, Ac anti-TPO y Ac antitiroglobulina que confirmen
la etiología primaria autoinmune (anticuerpos positivos en el
90% de los pacientes con etiología autoinmune).
La ausencia de autoinmunidad conlleva la necesidad de
buscar otras causas de hipotiroidismo como el transitorio,
trastornos infiltrativos o irradiación externa, aunque un 10%
de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto no van a presen-
tar Ac anti-TPO detectables.
En el paciente diagnosticado de hipotiroidismo central
se debe evaluar toda la función del eje hipotálamo-hipofisa-
rio y estudio de imagen de la región selar y supraselar.
Otros hallazgos comunes en el hipotiroidismo son: ane-
mia, hipercolesterolemia, hiponatremia, aumento de CPK y
alteraciones en el electrocardiograma.
El rango de TSH normal varía con la edad: se incre-
menta 0,3 mU/l por cada 10 años de edad por encima de los
30-39  años. El estudio NHANES III4 puso de manifiesto
que el límite superior de TSH (percentil 97,5) en individuos
de 30-35 años fue de 3,5 mU/l, 4,4 mU/l en individuos de
50-59 años, 5,9 mU/l entre 70-79 años y 7,5 mU/l en mayo-
res de 80  años. Por ello, pequeñas elevaciones de TSH en
ancianos no reflejan un déficit de hormonas tiroideas sino
cambios en el set point del eje hipotálamo-hipofisario debido
a la edad.
La Sociedad Americana de Tiroides (ATA) establece un
nivel de normalidad de TSH en áreas con aporte de yodo su-
ficiente entre 0,45 y 4,12  mU/l3. En el caso de las mujeres
embarazadas o con deseo gestacional, se establece un valor de
normalidad de TSH en función de cada trimestre de gestación.
La Sociedad Americana de Endocrinología establece la
siguiente clasificación diagnóstica en función de los valores
de TSH.
En pacientes adultos:
1. HTP manifiesto o franco. TSH mayor de 10 mU/l con
T4L disminuida.
2. HTP severo. TSH mayor de 10 mU/l con disminución
de T4L y T3L.
3. Hipotiroidismo subclínico: a) leve: TSH 4,5-9,9 mU/l
con T4L normal y b) severo: TSH igual o superior a 10 con
T4L normal.
4. Hipotiroidismo central: T4L baja y TSH baja o ina-
propiadamente normal.
En ancianos (mayores de 70 años):
1. Hipotiroidismo subclínico leve: TSH mayor de 7 mU/l
con T4L normal.
2. HTP: TSH mayor de 10 mU/l con T4L disminuida.
3. Hipotiroidismo central: T4L baja y TSH disminuida o
inapropiadamente normal.
732 Medicine. 2020;13(13):727-34
Establecer la etiología del hipotiroidismo
Para establecer la etiología del hipotiroidismo tendremos
en cuenta los siguientes puntos:
1. Anticuerpos antitiroideos. La tiroiditis crónica au-
toinmune es la causa más frecuente de hipotiroidismo en
zonas yodo-suficientes y se encuentran los anticuperpos
antiperoxidasa positivos en más de 90% de los pacientes2.
2. Antecedentes previos de cirugía, tratamiento con
radioyodo, toma de fármacos, ingesta de yodo deficiente
o excesiva.
3. Palpación tiroidea para descartar alteraciones es-
tructurales. La ecografía tiroidea solo está indicada si hay
sospecha de alteración estructural por la palpación cer-
vical.
Indicaciones para la detección
de hipotiroidismo
No existe consenso sobre el screening de hipotiroidismo a ni-
vel poblacional.
Se recomienda la detección de hipotiroidismo en los si-
guientes casos:
1. Anticuerpos antitiroideos positivos: determinar TSH
anualmente.
2. Pacientes con enfermedades autoinmunes como la dia-
betes mellitus (DM) tipo 1, anemia perniciosa, vitíligo, etc.
3. Antecedente familiar de primer grado de enfermedad
tiroidea autoinmune.
4. Antecedente de irradiación cervical o de tratamiento
de hipertiroidismo con yodo radiactivo o radioterapia para
tumores de cabeza y cuello.
5. Cirugía tiroidea previa o disfunción tiroidea previa.
6. Palpación tiroidea anormal.
7. Alteraciones psiquiátricas.
8. Tratamiento con litio o amiodarona.
9. Insuficiencia suprarrenal.
10. Alopecia.
11. Anemia.
12. Alteraciones en la piel.
13. Alteraciones del ritmo cardíaco o intervalo QT pro-
longado.
14. Insuficiencia cardíaca congestiva.
15. Estreñimiento.
16. Demencia.
17. Dismenorrea.
18. Hipertensión arterial.
19. Hipercolesterolemia.
20. Astenia.
21. Miopatía.
22. Aumento de peso.
Descartar hipotiroidismo central si:
1. Existe una enfermedad hipofisaria o hipotalámica co-
nocida.
2. Tumor hipofisario.
3. Cuando los signos y síntomas de hipotiroidismo se
asocian a otros déficits hormonales.

Diagnóstico diferencial
El principal diagnóstico diferencial se establece entre HTP
e hipotiroidismo central pero también podría plantearse en-
tre otras situaciones clínicas enumeradas a continuación.
Resistencia a hormonas tiroideas
Presentan bocio en dos tercios de los casos y una mezcla
peculiar de síntomas de hipo- e hipertiroidismo. Son más
frecuentes las palpitaciones y la taquicardia que la bradicar-
dia. Suele haber más casos afectados en la familia. Los datos
de laboratorio indican un aumento de T4L y T3L acompa-
ñado con TSH normal o ligeramente elevada. El diagnóstico
definitivo requiere la secuenciación del gen del receptor β de
hormonas tiroideas.
Adenomas hipofisarios secretores
de tirotropina
Son una causa rara de hipertiroidismo, encontrando TSH
normal o aumentada con T4L y T3L aumentadas. Para dis-
tinguirlo de la resistencia a hormonas tiroideas hay que de-
mostrar el aumento de la subunidad alfa.
Pacientes con alteraciones analíticas
sin enfermedad tiroidea
Durante la fase de recuperación de una enfermedad, los pa-
cientes pueden tener TSH elevada (hasta 20 mU/l), se reco-
mienda repetir el análisis para comprobar los niveles a las
seis semanas tras la recuperación de la enfermedad.
Manejo terapéutico
El objetivo del tratamiento es normalizar los niveles de TSH,
revertir las manifestaciones clínicas y bioquímicas del hipoti-
roidismo y evitar el sobretratamiento, especialmente en ancia-
nos5. En la mayoría de los pacientes, el hipotiroidismo es una
situación permanente que precisa tratamiento de por vida.
Se recomienda iniciar el tratamiento sustitutivo si la
TSH es mayor de 10 mU/l. Considerar iniciar el tratamien-
to en pacientes con TSH entre el rango de referencia por
edad y 10 mU/l en las siguientes situaciones:
1. Embarazo o deseo gestacional (ver la unidad corres-
pondiente).
2. Síntomas o signos sugestivos de hipotiroidismo.
3. Anticuerpos anti-TPO positivos.
4. Evidencia de enfermedad cardiovascular ateroescleró-
tica, insuficiencia cardíaca o factores de riesgo asociados a
estas enfermedades6.
Estos pacientes habitualmente necesitarán menores dosis
de levotiroxina.
HIPOTIROIDISMO
El tratamiento de elección del hipotiroidismo es levoti-
roxina (T4), una prohormona cuya principal ventaja es que la
conversión a T3 se regula fisiológicamente según las necesi-
dades de los tejidos. La vida media de la T4 es de 7 días, por
lo que la omisión de una dosis aislada carece de repercusión
clínica. Se recomienda su ingesta en ayunas, 30-60 minutos
antes de desayunar o antes de irse a dormir (habiendo pasado
al menos 3-4 horas desde la última ingesta).
Algunos alimentos (café, fibra, soja) y fármacos (hierro,
calcio, antiácidos, inhibidores de la bomba de protones, co-
lestiramina) disminuyen la absorción de T4, por lo que no
deben administrarse simultáneamente. Otros fármacos (anti-
convulsivantes, rifampicina) alteran el metabolismo de la le-
votiroxina.
No se recomienda el uso combinado de T4 y T3 por
falta de suficiente evidencia científica.
A la hora de iniciar el tratamiento con T4, es necesario
tener en cuenta las siguientes variables:
1. El grado de alteración hormonal del paciente y la cau-
sa de este.
2. La edad y el peso.
3. El embarazo y, en mujeres en edad fértil, el deseo ges-
tacional (ver la unidad correspondiente).
4. El contexto clínico del paciente o la presencia de en-
fermedades asociadas (cardiopatía, arritmias, etc.).
Reajustar la dosis de levotiroxina en las siguientes situa-
ciones.
1. Aumento: embarazo; aumento de un 10% del peso
corporal; cuadros de malabsorción (enfermedad celíaca sin
controlar, bypass gástrico, etc.); excreción excesiva de la hor-
mona tiroidea/síndrome nefrótico; tratamiento con fármacos
que incrementan el metabolismo de levotiroxina y trata-
miento con estrógenos.
2. Disminución: envejecimiento normal; disminución de
un 10% del peso corporal e inicio de tratamiento con andró-
genos.
La ATA recomienda iniciar un tratamiento con dosis de
T4 de 1,6-1,8 μg/kg de peso en adultos sanos con HTP. En
pacientes con hipotiroidismo central, la dosis media será de
1,6 μg/kg.
Es muy importante descartar una alteración del eje adre-
nal, ya que hay que sustituirlo antes de iniciar el tratamiento
con hormona tiroidea pues, si no, se puede desencadenar una
insuficiencia suprarrenal aguda.
En los pacientes con cáncer de tiroides que precisan te-
rapias supresoras, se establece una dosis de 2-2,5 μg/kg de
peso y día.
Cuando iniciamos un tratamiento en pacientes de más de
50-60 años con HTP manifiesto sin evidencia de enferme-
dad coronaria, se recomienda empezar con 25-50 μg de T4,
con incremento progresivo cada 3-4  semanas hasta que se
alcance el eutiroidismo.
En pacientes con cardiopatía y ancianos, independiente-
mente de la severidad del cuadro, se debe comenzar con do-
sis bajas (12,5-25 μg/día), incrementando 12,5-25 μg/día
cada 3-4 semanas.
Medicine. 2020;13(13):727-34 733
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (I)
TABLA 2
Objetivos de control de TSH según la edad y la situación clínica
del paciente
Jóvenes 1-2,5 mU/l
Edad media 1,5-3 mU/l
≤ 60 años < 4,5 mU/l
60-70 años < 6 mU/l
> 70 años < 8 mU/l
Hipotiroidismo central T4L en límite alto de la normalidad
Cáncer de tiroides Dependerá del riesgo de recidiva de cada
paciente
Se necesitan unas 6 semanas para que exista un equilibrio
completo entre la T4L y los efectos biológicos de levotiroxi-
na, por lo que la valoración posterior al inicio del tratamien-
to o cambios de dosis no se debe realizar antes de las 6 sema-
nas. Una vez estable, se recomienda reevaluar cada 6 meses
durante un año y, posteriormente, de forma anual. Se acon-
seja una evaluación más frecuente si se han producido cam-
bios en el peso, problemas de malabsorción o presencia de
fármacos interferentes.
El objetivo de control de TSH que recogemos en la ta-
bla 2 se establece en función de la edad y la situación clínica
del paciente7.
Efectos secundarios
La administración de dosis excesivas de levotiroxina produce
una pérdida acelerada de masa ósea en las pacientes posme-
nopáusicas, pero en general la normalización del estado ti-
roideo no tiene efectos adversos sobre el hueso.
Una dosis excesiva aumenta también el grosor de la pa-
red cardíaca y su contractilidad y, en los pacientes ancianos,
aumenta el riesgo de fibrilación auricular.
En algunos pacientes, los valores de TSH permanecen
elevados a pesar de la prescripción de una dosis adecuada de
tratamiento sustitutivo, si bien interesaría descartar altera-
ciones estructurales o funcionales digestivas que condicionen
la absorción del fármaco. Esto suele ser consecuencia de un
mal cumplimiento. La combinación de unos valores norma-
les o incluso elevados de T4L y de una concentración eleva-
da de TSH puede producirse si el paciente no toma levotiro-
xina de forma regular, pero ingiere comprimidos el día antes
de las pruebas.
734 Medicine. 2020;13(13):727-34
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔
1. Brent GA, Reed Larsen P, Davis TF. Hypothyroidism and thyroiditis. En:
Kronenberg HM, editor. Williams Textbook of endocrinology. 11 ed. th
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. p. 377-405.
✔
2. • Ross DS. Diagnosis of and screening for hypothyroidism in non-
pregnant adults. En: Cooper DS, Mulder JE, editors. UpToDate
[Internet] 2020 [citado 19 de febrero de 2020]. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-and-screening-
for-hypothyroidism-in-nonpregnant-adults
✔
3. •• Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Me-
chanick JI, et al; American Association Of Clinical Endocrinologists
And American Thyroid Association Taskforce On Hypothyroidism
In Adults. Clinical practice guideliness for hypothyroidism in adults:
cosponsored by the american association of clinical endocrinologist
and the american thyroid associatio. Thyroid. 2012;22(12):1200-35.
✔
4. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW,
Spencer CA, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the Uni-
ted States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002;
87(2):489-99.
✔
5. •• Jonklass J, Bianco AC, Bauer AJ, Burman KD, Cappola AR, Celi
FS, et al; American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hor-
mone Replacement. Guideliness for the treatment of hypothyroi-
dism: prepared by the American Thyroid Association Task Force on
Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-751.
✔
6. Bekkering GE, Agoritsas T, Lytvyn L, Heen AF, Feller M, Moutzouri E,
et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a cli-
nical practice guideline. BMJ. 2019;365: I2006.
✔
7. •• Elviro Peña MR, Guijarro de Armas  mg. Hipotiroidismo. En:
Cano Rodríguez I, coordinador. Manual de endocrinología y nutri-
ción de la SEEN. 2018.