Hipertiroidismo

La tirotoxicosis es la manifestación clínica del exceso de acción de la hormona tiroidea a

nivel tisular.
El hipertiroidismo se refiere a condiciones de aumento de la síntesis y secreción de la
hormona tiroidea.
Las dos hormonas tiroideas principales son la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3). La T4
tiene una actividad biológica mínima y sirve como prohormona, convertida en la hormona
biológicamente activa T3 mediante desyodación intracelular en los tejidos diana.
El hipertiroidismo manifiesto se define bioquímicamente como concentraciones séricas
suprimidas de hormona estimulante de la tiroides (TSH) con concentraciones elevadas de
T4 libre o T3 total o libre.
El tratamiento óptimo depende de la causa subyacente.
Epidemiologia
La enfermedad de Graves representa la mayoría de los casos.
En áreas con deficiencia de yodo, la prevalencia de hipertiroidismo es mayor: hasta 10 a
15% para el hipertiroidismo manifiesto y subclínico combinado, siendo el bocio nodular
tóxico más común que la enfermedad de Graves.
Causas
Las causas de tirotoxicosis se pueden dividir en aquellas asociadas con hipertiroidismo
(aumento de la síntesis y secreción de hormonas tiroideas por la tiroides) y aquellas
asociadas con hipertiroidismo (liberación de hormona tiroidea almacenada de la glándula o
fuentes extratiroideas de hormona tiroidea).
La enfermedad de Graves, el bocio nodular tóxico y la tiroiditis son las afecciones más
comunes.
Enfermedad de graves
Su patogénesis implica interacciones complejas entre factores genéticos y ambientales, lo
que resulta en una pérdida de la autotolerancia a los antígenos tiroideos.
Una característica clave de la patogénesis de la enfermedad de Graves es una respuesta
inmune Th2 que resulta en la producción de anticuerpos IgG que estimulan el receptor de
TSH en los tirocitos, lo que resulta en un aumento de la síntesis y secreción de hormona
tiroidea, hiperplasia folicular y bocio.
Factores ambientales:
El tabaquismo, el nivel de yodo, el estrés, el embarazo y la fase posparto, la infección por
Yersinia enterocolitica y algunas drogas.
Bocio nodular toxico
Los nódulos tiroideos son comunes en la población general, particularmente en el contexto
de deficiencia de yodo, que tiene un efecto estimulante crónico sobre la tiroides, lo que
resulta en bocio difuso o nodular y, en última instancia, autonomía tiroidea.
Factores genéticos: sexo femenino y tabaquismo.
Las mutaciones activadoras en el gen del receptor de TSH (TSHR; en hasta el 70% de los
nódulos autónomos) y la subunidad α de la proteína Gs (GNAS; hasta el 30%) provocan la
activación constitutiva de la señalización del AMP cíclico o proteína quinasa A,
estimulando así la síntesis de la hormona tiroidea y secreción, lo que produce
hipertiroidismo.
Tiroiditis
Inflamación de las tiroides.
Causas: infecciones, autoinmunidad, fármacos, trastornos sistémicos, agentes ambientales y
el período posparto.
La tiroiditis linfocítica (tiroiditis silenciosa) es una tiroiditis autoinmune indolora que puede
presentarse con tirotoxicosis. Es parte del espectro de enfermedades tiroideas autoinmunes
que abarca la tiroiditis posparto y variantes clínicas de la enfermedad de Hashimoto.
Predominan las respuestas inmunitarias Th1 y Th17, con infiltración linfocítica de la
tiroides, formación de folículos linfoides y atrofia folicular tiroidea.
La tiroiditis posparto es un subtipo que afecta aproximadamente al 5% de las mujeres en el
primer año posparto, de las cuales aproximadamente la mitad tiene tirotoxicosis.
La tiroiditis subaguda se caracteriza por dolor tiroideo, precedido o acompañado de fiebre y
síntomas inflamatorios sistémicos.
Presentaciones clínicas y complicaciones: La presentación clínica habitual del
hipertiroidismo significa los efectos hipermetabólicos del exceso de hormona tiroidea a
nivel celular, así como una mayor actividad β-adrenérgica.
La tormenta tiroidea, una exacerbación grave del hipertiroidismo asociada con la
descompensación en uno o más sistemas orgánicos, ocurre hasta en el 0,2% de los pacientes
con tirotoxicosis54,55 y tiene una tasa de mortalidad de hasta el 10-17% en personas
mayores de 60 años.
Diagnostico
La tirotoxicosis manifiesta se caracteriza por concentraciones séricas elevadas de T4 libre y
T3 libre o total, y TSH sérica suprimida, generalmente inferior a 0,01 mU/l.
En el hipertiroidismo subclínico, los valores de la hormona tiroidea están dentro del rango
pero la TSH está suprimida.1 Se prefiere la medición de la fracción libre de T4 a la
medición de la T4 total.
En pacientes con sospecha de enfermedad de Graves, particularmente cuando no tienen
oftalmopatía de Graves u otros hallazgos físicos patognomónicos, la medición de
anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb) es un diagnóstico clave.
La ecografía tiroidea está indicada para definir los nódulos tiroideos que se detectan en el
examen físico o en la gammagrafía.
La evaluación de la vascularidad tiroidea mediante ecografía con Doppler de flujo color se
utiliza preferentemente a la gammagrafía tiroidea para diferenciar entre la enfermedad de
Graves y otras causas de tirotoxicosis.
Tratamiento
El alivio de los síntomas tirotóxicos (independientemente de la causa) se puede lograr
mediante el tratamiento con bloqueadores β-adrenérgicos.
El propranolol, un bloqueador β no selectivo, pero también son eficaces los bloqueadores β-
1 selectivos de acción más prolongada, como el atenolol y el metoprolol.
La elección preferida de tratamiento en la tirotoxicosis con hipertiroidismo depende de la
fisiopatología subyacente, pero las opciones más comunes son los fármacos antitiroideos, el
yodo radiactivo y la tiroidectomía.
Fármacos antitiroideos
Los fármacos antitiroideos de tionamida incluyen propiltiouracilo, carbimazol y su
metabolito metimazol. Generalmente se prefieren el carbimazol y el metimazol al
propiltiouracilo debido a su eficacia y tolerabilidad superiores, y porque su mayor duración
de acción permite la administración oral una vez al día en lugar de dos o tres veces al día
como para el propiltiouracilo.
La dosis inicial de fármaco antitiroideo necesaria depende de la gravedad del
hipertiroidismo y del tamaño de la glándula tiroides.
Después del control inicial, que puede tardar de 1 a 3 meses, dependiendo de la dosis
inicial, los fármacos antitiroideos se pueden ajustar a la dosis más baja necesaria para
mantener eutiroidismo.
La función tiroidea debe controlarse entre 4 y 6 semanas después de iniciar el tratamiento,
con un ajuste de la dosis basado en las concentraciones séricas de T4 y T3, porque la TSH
sérica puede permanecer suprimida durante varios meses.
Terapia con yodo radioactivo
El yodo radiactivo es el tratamiento de primera línea en muchos casos de adenoma tóxico y
bocio multinodular tóxico, especialmente en pacientes mayores con comorbilidades que
conllevan un mayor riesgo quirúrgico.
En las primeras semanas después del tratamiento, las concentraciones de T4 y T3 pueden
aumentar transitoriamente, pero finalmente ocurre hipotiroidismo en 50 a 85% de los
pacientes tratados con enfermedad de Graves.
El yodo radiactivo se puede administrar como una opción de tratamiento definitiva, pero los
efectos no son inmediatos. Puede reducir el volumen del bocio hasta un 60% en el bocio
multinodular, dependiendo del tamaño inicial.
Generalmente se prescriben carbimazol y metimazol o bloqueadores β antes del yodo
radiactivo para controlar el hipertiroidismo y reducir el riesgo de exacerbación
postratamiento, especialmente en pacientes mayores y en aquellos con hipertiroidismo
severo.
Tiroidectomia
La tiroidectomía puede considerarse como tratamiento de primera línea para el bocio
nodular tóxico y como tratamiento definitivo para la enfermedad de Graves, en particular
cuando otros tratamientos son ineficaces, no se toleran o están contraindicados, en
pacientes con nódulos malignos (sospechados), bocios grandes o hiperparatiroidismo
primario concurrente; o cuando la tiroidectomía es la preferencia del paciente