HISTORIA CLINICA NORMAL

1. DATOS DEL PACIENTE

2. ANAMNESIS
3. ANTECEDENTES PERSONALES
4. ANTECEDENTES FAMILIARES
5. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
6. ANTECEDENTES PEDIATRICOS
7. HABITOS Y COSTUMBRES
8. REVISION POR SISTEMAS
9. EXAMEN FISICO
-EXAMEN FISICO GENERAL: El biotipo, la facie, la actitud o postura, la marcha o de
ambulación, el peso, la talla y el estado de la piel, mucosas y cualquier anomalía
observable.
Paciente lucido, orientado temporoespacialmente. En decúbito activo, deambulación normal,
Afebril, Facie no característica. Constitución mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia
conservadas, mucosas hidratadas.
-CABEZA: Inspección: Posición, forma y proporción de la cabeza.
Cráneo: normocefálico, cabello bien implantado, sin masas palpables ni visibles.
-OJOS: Inspección: cejas, párpados y pestañas, forma de los ojos y simetría
OJOS:, ojos y pupilas isocoricas, fotoreactivas.
Cejas y pestañas integras, conjuntiva palpebral y bulbar normocoloreada
-NARIZ:
NARIZ: Con buena implantación, forma piramidal, sin alteraciones anatómicas, sin salida de
secreciones, sin masas palpables ni visibles, senos paranasales translucidos y no dolorosos
al tacto ( ambas fosas nasales permeables)
-OREJAS: Inspección: Integridad de la piel, forma, tamaño, simetría y posición de las
orejas. Palpación: Sensibilidad.
OREJAS: Pabellón auricular Simétricas, bien implantadas, sin salida de secreciones, no
dolorosas a la tracción, sin masas palpables ni visibles.
-OROFARINGE:
OROFARINGE:

-CUELLO- TIROIDES: Forma, volumen, posición, movilidad, latidos y presencia o no de

tumoraciones
# Exploración de la glándula tiroides , #Examen de los ganglios linfáticos ,#Examen de
los vasos del cuello , Exploración del resto de las estructuras: Laringe y tráquea.
CUELLO: Simétrico de largo y ancho conservado. Ausencia de tumoraciones, sin
regurgitación yugular, sin adenopatías. Se observa y se palpa pulso carotideo, se observa
pulso venoso.
-TORACOPULMONAR:(Inspecciones, palpación percusión y auscultación)
Inspección:Estado de la piel, Forma y Simetría, estructura musculo esquelética,
expansibilidad de la caja toraxica.
Palpación: Sensibilidad, expansibilidad toráxica e intensidad de las vibraciones vocales o
frémito.
Percusión: dígito-digital del tórax produce dos tipos de sensaciones:
La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmón. La táctil, que se debe a la elasticidad del
pulmón.
Auscultación:
– Soplo glótico.
– Murmullo vesicular.
– Respiración bronco vesicular.
TORAX:Normolineo, simétrico, expansible con buena elasticidad. FC de 16 x min con buena
amplitud, ritmo y simetría.
CAMPOS PULMONARES:Campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular audible
sin ruidos agregados (roncos, sibilantes, crepitantes).
-MAMAS:
MAMAS: Simétricas, pezones pronunciados, normocoloreadas, no dolorosas a la palpación,
sin masas palpables ni visibles, ausencia de secreciones.
-CORAZON:
CORAZON: rítmico, r1-r2 audibles con buen tono, ausencia de soplos cardiacos.
-ABDOMEN: Secuencia: Inspección, Auscultación, Percusión, Palpación superficial y
Palpación profunda.
#Inspección: contorno, simetría, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo,
integridad de la piel, masas.
#Auscultación: sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos), sonidos vasculares
#Percusión: tono, límites de los órganos abdominales.
#Palpación: tono muscular, características de los órganos, sensibilidad, masas, pulsaciones,
acumulación de líquido
ABDOMEN: Plano, blando, deprecible, buena coloración y pigmentación, piel integra, indoloro
a palpación, ausencia de masas visibles y palpables, ruidos peristálticos audibles normales
(35xmin), sin signos de irritación peritoneal.
-RECTOPERINEAL: (TACTO RENAL)
RECTOPERINEAL: Ano integro, sin lesión, sin cicatrices. Sin presencia de masas visibles ni
palpables. Ausencia de secreciones extrañas.
-GENITALES:
GENITALES: Región bulbar integra, labios mayores íntegros normo coloreados, normo
tensos. Ausencia de secreciones extrañas
-NEUROLOGICO: Estado de conciencia ,Funciones vitales, Actividad
,Orientación(tiempo, espacio, persona) ,Memoria, Signos meníngeos, Fuerza y tono
muscular, Coordinación ,Sensibilidad ,Reflejos.
NEUROLOGICO: Paciente consiente, con buenas funciones vitales, activo, orientado
temporoespacialmente, con buena memoria, sin alteraciones meníngeas, con buen tono y
buena fuerza muscular, buena coordinación, buena sensibilidad a la palpación, con buenos
reflejos.
-EXTREMIDADES (OSTEOARTICULAR-VASCULAR-LINFATICO)inspección y palpación
EXTREMIDADES: Piel integra, buena coloración y pigmentación, simétricas, móviles, no
sensibles a la palpación, sin alteraciones patológicas (edema, atrofia…etc)
Pcte. con buena marcha, coordinada y simétrica. huesos sanos sin alteraciones.
-PIEL Y FANEREAS :
 Mediante la inspección: Color y pigmentación, Higiene y lesiones
Mediante la palpación: Humedad, Temperatura, Textura y grosor, Turgencia y movilidad
Piel normocoloreado ,normotermica, normohidrica, elasticidad, grosor,y movilidad normales,
con buena higiene y sin lesión.
10. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO