Examen Funcional Estomatognático (EXFUNES)

Presentado por: Dr. Mauricio Eduardo Méndez Renderos

Existen diferentes maneras de evaluar el estado funcional del SE. Cada una de ellas propone una
manera clínica sistematizada de recabar información, y que en conjunto con un buen historial
médico-odontológico, constituyen el camino para determinar el estado de salud del SE o
diagnosticar cualquier patología en sus componentes. Las patologías a considerar son las
presentadas en la clasificación de Trastornos Temporomandibulares (TTM) de Jeffrey Okeson y
que están descritas con profundidad en otro documento anexo.
El sistema estomatognático (SE) puede ser sometido a 2 niveles de exámenes:
 Monitorización: compuesto por la toma de un breve historial y un examen clínico sencillo.
 Exhaustivo: el historial y examen clínico en todas las estructuras del SE es más completo y
minucioso.
Generalmente, se comienza por un examen de monitorización. Si hay evidencia patológica clara,
procederemos a realizar un examen exhaustivo.
El instrumento “Examen Funcional Estomatognático (EXFUNES)” (ver Fig.No.1), es una propuesta
de fácil manejo y comprensión con fines de monitorización, basado en los lineamientos para la
valoración, diagnostico y manejo de dolor orofacial de la Academia Americana de Dolor Orofacial,
para ser utilizado en los procedimientos diagnósticos rutinarios de la Facultad de Odontología de
la Universidad de El Salvador y en la práctica clínica privada.

Entrevista con el paciente

Antes de proceder al examen clínico, es conveniente entrevistar al paciente, preguntándole por
aspectos puntuales que harán sospechar de cualquier TTM. Para ello, se sugiere el siguiente set de
preguntas:
1. Tiene dificultad, dolor o ambos para abrir la boca, por ejemplo bostezar?
2. Se le atasca o sale la mandíbula de su lugar?
3. Tiene dificultad, dolor o ambas al mascar, hablar o utilizar su mandíbula?
4. Percibe los ruidos en sus ATM?
5. Nota la mandíbula regularmente rígida o cansada?
6. Nota dolor en o alrededor de los oídos, sienes o mejillas?
7. Tiene dolores frecuentes de cabeza, cuello o dientes?
8. Ha sufrido alguna lesión reciente en la cabeza, cuello o mandíbula?
9. Es consciente de que haya sufrido cambios recientes en su mordida?
10. Ha sido tratado con anterioridad por un dolor facial inexplicable o un problema en la ATM?
Según la significancia clínica observada y la preocupación manifestada por el paciente, la
respuesta positiva a cualquiera de estas preguntas debe ser motivación suficiente para una
examinación exhaustiva.

Examen Funcional Estomatognático (EXFUNES):

El EXFUNES evalúa 3 ejes principales:
1. Movimientos mandibulares (ver Fig. No.1a).
2. Palpación y auscultación de los componentes articular y neuromuscular (ver Fig. No.1b).
3. Estado de la oclusión dental (ver Fig. No.1c).

Fig. No.1: Examen

Funcional
Estomatognático
(EXFUNES).

1a: cuadro para

registrar información de
los movimientos
mandibulares.

1b: diagrama y cuadro

para registrar los
resultados de la
palpación y
auscultación de los
componentes articular
y neuromuscular.

1c: diagramas y cuadro

para registrar el estado
oclusal general del
paciente.

Movimientos Mandibulares
Alteraciones en la medición del rango de movimiento y sus características, proporcionan
información muy valiosa para el diagnostico de TTM. Los movimientos a evaluar son la apertura
mandibular, lateralidad izquierda y derecha, para los que se consideraran los siguientes 4
aspectos:
1. Longitud de movimiento, medido en mm. Utilizando como referencia anatómica a los bordes
incisales de los incisivos centrales superiores e inferiores, se considera 53-58 mm como valor
normal para la apertura mandibular máxima no asistida; el valor dependerá del sexo,
complexión física y edad del paciente: las mujeres, complexión pequeña y ancianos abren
menos la boca. Existen 2 tipos de apertura mandibular máxima:
 No asistida: cuando se le pide al paciente que abra por si solo lo mas que pueda.
  Asistida: cuando el odontólogo por medio de una maniobra llamada “end feel” (maniobra
no estudiada en este documento y que se recomienda informarse de ella en el libro
“Tratamiento de la Oclusión y Afecciones Temporomandibulares”, 5 edición del Dr. Jeffrey
Okeson), logra abrir la boca unos mm más de la apertura máxima no asistida.
Valores menores a 40 mm en apertura máxima no asistida se consideran indicio de TTM.
Utilizando las líneas medias de los incisivos centrales superiores e inferiores como referencia
anatómica, se considera de 7-9 mm como valor normal para las lateralidades mandibulares.
Un valor menor a 5 mm, se considera indicio de TTM.
2. Presencia de dolor al movimiento: la declaración expresa o algun gesto de molestia en el
paciente, se tomará como dolor.
3. Facilidad de movimiento. Existen 3 subcategorias para clasificar la facilidad de movimiento:
 Normal: el movimiento es solventado en su total extensión, fluida y rápidamente.
 Disfunción: el movimiento es solventado en su total extensión, de una manera lenta y
cuidadosa como respuesta a un daño tisular.
 Bloqueo: el movimiento no es solventado en su total extensión, deteniéndose en algun
punto sin poder continuar.
4. Dirección de movimiento (aplicable solo para la apertura mandibular). Observando las líneas
medias de los incisivos centrales superiores e inferiores como referencia en la trayectoria de la
apertura mandibular, existen 3 subcategorias para clasificar la dirección de movimiento:
 Normal: la trayectoria mandibular es recta de principio a fin.
 Desviado: la trayectoria mandibular inicia recta, luego se desvía a la izquierda o derecha y
casi al finalizar el movimiento recupera su dirección rectilínea.
 Deflexionado: la trayectoria mandibular inicia recta, luego se desvía a la izquierda o
derecha y continúa en su desviación hasta el final del movimiento.
La información recolectada será vaciada en el cuadro de la Fig. No.2.

Fig. No.2: Cuadro para vaciar información sobre los movimientos mandibulares. En la columna de
“mm” se colocará la medida de la longitud del movimiento. En la columna de “Facilidad” se escribirá
si el movimiento es normal, disfunción o bloqueo. En la columna de “Dolor” se escribirá si o no. En la
columna de “Dirección” se escribirá si es normal, desviado o deflexionado; en el caso de las últimas
dos, especificar hacia donde cambia la dirección del movimiento.

Palpación y Auscultación:
La palpación del componente neuromuscular se efectúa siguiendo los lineamientos especificados
por el RCD-TMD (Reseach Criteria of Diagnosis for TemporoMandibular Disorders):
1. Utilizar la yema de los dedos índice/medio con una presión estandarizada, buscando
áreas/bandas dolorosas, puntos gatillos o hipertonicidad muscular.
2. Se palpan los músculos de un lado con una mano mientras se estabiliza la cabeza con la otra
mano.
3. La mandíbula debe estar en PDF con los músculos en reposo.
4. Solicitar al paciente que informe si le duele o ha dolido en el área que se está palpando,
proporcionando información sobre las características del dolor.
Como el EXFUNES es un examen de monitorización, se palpan solamente los músculos masetero y
el haz anterior del temporal en toda su extensión; si no hay dolor, no habrá necesidad de
continuar con la palpación de los demás músculos masticatorios.
Los músculos maseteros y el haz anterior del temporal son los más grandes y potentes del SE. Por
su importancia y extensión, si ellos manifiestan síntomas dolorosos, con seguridad existe algun
tipo de TTM. Sin embargo, según sea la significancia clínica y la preocupación del paciente, se
continuará a una palpación más exhaustiva de todos los músculos masticatorios.
Si el paciente refiere sintomatología dolorosa pero la palpación del masetero y haz anterior del
temporal no evidenciaron dolor, habrá que continuar con una palpación más exhaustiva de todos
los músculos masticatorios porque probablemente el problema resida en alguno de los no
palpados inicialmente.
Al momento de registrar la sintomatología dolorosa, habrá que utilizar la terminología correcta
para referirse a sus características. El Dr. Jorge Learreta presenta la siguiente lista de
características del dolor:
a) Intensidad:
 Leve cuando no afecta la vida diaria.
 Moderado cuando producen incapacidad laboral transitoria.
 Severa cuando impide la capacidad laboral o de vida.
 Variable cuando la intensidad no es constante.
b) Localización: determinar el territorio del dolor.
 Intraoral - extraoral.
 Arco superior - inferior.
 Unilateral o bilateral.
 Cruza la línea media de la cabeza.
 Localizado - referido.
 Indeterminado cuando no se logra ubicar el lugar específico.
 Indefinido cuando aparece de forma errática.
 Difuso cuando no se manifiesta en un punto sino en una región del cuerpo.
c) Carácter: cómo se siente el dolor.
 Palpitante: comparado con latidos del corazón.
 Pulsante: intensifica de forma progresiva.
 Punzante: sensación similar a un elemento clavado en el cuerpo.
 Paroxístico: aparece intempestivamente desapareciendo enseguida.
 Agudo: aparece bruscamente.
  Sordo: profundo, poco preciso y constante.
 Presión: sensación similar a un cuerpo que aplica su peso sobre una parte del cuerpo.
 Eléctrico: sensación dolorosa rápida que desencadenada intempestivamente.
 Picazón.
 Quemante.
 Hormigueo.
d) Frecuencia:
 Constante cuando sucede todos los días.
 Intermitente cuando sucede varias veces en la semana, en el mes, de vez en cuando, con
periodos de reposo entre medio.
 Repetitivo cuando aparecen condiciones comunes de tiempo y circunstancias similares,
 Ocasional cuando no existe un patrón de repetición,
 Duración: minutos, horas, días, semanas, meses o variable si no hay un patrón específico.
e) Patrones de referencia: sitios hacia donde se extiende el dolor, otros dientes, maxilares, ATM,
nariz, oídos, ojos, sienes, frente, cabeza, cuello.
f) Factores disparantes o agravantes: función mandibular, movimiento de la cabeza, contacto
ligero en la piel, exposición a clima helado.
g) Factores de mejoría: disminución de la función mandibular, descanso, medicamentos, terapia
física etc.
h) Signos y síntomas asociados: se acompaña de congestión nasal, rubor, lagrimeo, sensación de
calor, mareo, vértigo, aturdimiento, etc.
Los datos sobre la palpación muscular serán registrados en el diagrama de la Fig. No.3.

Fig. No.3: Diagrama para la

palpación muscular. Con un lápiz
rojo se dibujara un punto que
indique el lugar donde el
paciente siente dolor a la
palpación. En las líneas
inferiores, se describirán las
características del dolor por cada
musculo palpado.

El cuadro de la Fig. No.4 está dedicado al componente articular y es una combinación de palpación
y auscultación de las proximidades de la ATM.
El dolor a la provocación articular es una prueba en donde se coloca al paciente un rodete de
algodón doblado a nivel de los caninos del lado izquierdo y se le pide que lo muerda con fuerza. La
ATM del lado izquierdo es sometida a una compresión para lo cual esta preparada. Al contrario, la
ATM derecha (contralateral) es sometida a tracción para la cual no está preparada a recibir, de tal
forma que si hay dolor, sería una manifestación de daño articular acumulado a causa de factores
etiológicos de TTM. La prueba se realiza de la misma manera en el lado derecho. En el cuadro se
marcara una “x” si existe dolor en la ATM contralateral a la prueba.
Las demás pruebas de palpación y auscultación articular se realizan de la manera acostumbrada,
recordando de marcar con una “x” si hay respuesta o hallazgo positivo a la prueba; en caso de
normalidad, se deja en blanco los cuadros.

Fig. No.4: Cuadro para palpación y

auscultación articular.

Estado oclusal
Como el estado oclusal de los dientes presentes es evaluado con mayor detenimiento en otros
momentos del proceso diagnostico general o durante exámenes exhaustivos, el EXFUNES no
pretende registrar esta información con detalle y precisión. Recordemos que es un examen de
monitorización.
No hay necesidad de llevar al paciente a relación céntrica o desprogramarlo para realizar las
observaciones. Todo se realiza a partir de máxima intercuspidación.
En el diagrama presentado en la Fig. No.5 se marcan las guías e interferencias durante cada uno de
los movimientos excéntricos mandibulares.

Fig. No.5: (a) Diagrama para marcar

las guías con color azul e
interferencias oclusales con color
rojo. (b) Ejemplo que indica una
función de grupo para el lado
derecho y 2 interferencias oclusales
en lado de balance.
Se le pedirá al paciente que realice el movimiento lateral o protrusivo correspondiente hasta llegar
a una posición borde a borde. Ahí realizaremos la observación, recordando los siguientes aspectos:
1. Las guías laterales pueden ser de 3 tipos:
 Guía canina: la guía lateral es provista por los caninos.
 Función de grupo: la guía lateral es provista grupos de dientes anteriores, posteriores
(hasta 1 molar) o ambos.
 Oclusión unilateral balanceada: la guía lateral es provista por todo el bloque de dientes
anteriores y posteriores en un cuadrante.
2. Para las guías protrusivas, se marcan los dientes anteriores que contactan para causar la
desoclusión.
3. Si la interferencia oclusal no es evidente a la observación, utilizar la técnica de detección con el
hilo dental.
Sucede en algunas ocasiones que las guías laterales o protrusivas encargadas de la desoclusión no
son las ideales esperadas. Pueda ser que una desoclusión lateral sea dada por los incisivos
centrales o la desoclusión protrusiva sea dada por 3 molares. Aunque son atípicas y
potencialmente patológicas, son identificadas como las guías presentes en el individuo y se
deberán de registrar con color azul. Corresponderá al rehabilitador decidir qué hacer con ellas.
En la Fig.No.6, se complementa la observación del estado oclusal, marcando con una “x” aquellos
hallazgos positivos. Se considera “inestabilidad en MIC”, aquellas situaciones donde el paciente es
incapaz de llevar la mandíbula a MIC o sostener la posición por ausencia de dientes o deficiencias
estructurales de los presentes (Ej: desgaste dental, restauraciones defectuosas, etc).

Fig. No.6: Cuadro para definir

estado oclusal del paciente.

Bibliografia
1. Okeson, J. Tratamiento de Oclusión y Afecciones Temporomandibulares. Editorial Elsevier España. 5
edición. 2003.
2. De Leeuw R. Orofacial Pain. Guidelines for assesment, diagnosis and management. Quintessence Books.
4 edition. 2008.
3. Wright E. Manual of Temporomandibular Disorders. Blackwell Munksgaard. 2005.
4. Manfredini D. Current Concepts on Temporomandibular Disorders. Quintessence Books. 2010.
5. RDC-TMD. Disponible en www.rdctmdinternational.com.
6. Learreta J, Arellano J, Yavich L, La Valle M. Compendio sobre diagnostico de las patologías de la ATM.
Artes Medicas Latinoamérica. 2004.
7. Manns A, Biotti J. Manual práctico de oclusión dentaria. AMOLCA. 2 edición. 2006.