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PUNTOS CEFALOMETRICOS: APLICACIONES CLINICAS

INTRODUCCION

En el presente estudio se describe los puntos cefalmetros empleados en el anlisis cefalomtricos en el diagnstico de la ortodoncia. Los puntos cefalomtricos son las referencias fundamentales que constituyen la base para el trazado de lneas cefalomtricas y la determinacin de planos cefalomtricos.

A pesar de que en la actualidad existen mtodos de diagnstico electrnicos muy avanzados, los mtodos cefalomtricos siguen siendo muy importantes en el estudio de las caractersticas morfolgicas en tanto en ortodoncia como en el estudio diferencial de poblaciones.

La cefalometra se considera una ciencia inexacta debido a lo difcil que es lograr una localizacin precisa de los puntos cefalomtricos, aun sumado a la experiencia del clnico; no obstante es, junto a los modelos de estudio, una de las principales herramientas diagnstica en ortodoncia.

Una de las cuestiones controversiales en la aplicacin clnica de los puntos cefalomtricos es la confiabiidad, y validez de las mediciones cefalomtricas debido a la imprecisin de las localizaciones de los puntos cefalometricos. En la literatura se ha encontrado diferentes estudios sobre la confiabilidad de las mediciones cefalomtricas.

El estudio se ha dividido en dos partes, en la primera parte se describen cada uno de los puntos cefalometricos, en relacin a sistema de diagnosticos cefalometricos de Steiner, Ricketts y de la cefalometria frontal. Asimismo se mencionan las aplicaciones de los puntos cefalometricos.

En la segunda parte se discute la confiabilidad y la validez de los puntos cefalometricos en base a diferentes investigaciones que se han publicado en los ltimos aos. En la parte final se elaboran las conclusiones y se indican las

fuentes bibliogrficas que se han empleado en este estudio.

CAPITULO I

LOS PUNTOS CEFALOMETRICOS

1.1

Definicin de puntos cefalomtricos

El punto cefalomtrico es una referencia topogrfica que representa una estructura o zona crneofacial y se utiliza para la localizacin de dimensiones anatmicas.(1) Un punto cefalomtrico es la estructura anatmica, o un punto estructurado, que se localiza sobre una radiografa de la cabeza orientada, a partir de la cual pueden construirse lneas, planos y ngulos para analizar la configuracin y la relacin de elementos del esqueleto craneofacial. La mayora de los puntos empleados en Ortodoncia tienen origen antropolgico y como tales, suelen estar localizados en las zonas externas de los huesos crneofaciales, fcilmente visibles por la inspeccin superficial de crneo deseado. Tanto los puntos antropomtricos como los ortodoncicos deben cumplir los siguientes requisitos: 1. Representar una zona anatmica especfica. 2 Relativa facilidad para su localizacin radiogrfica 3 Poseer una estabilidad relativa, teniendo en cuenta la inexistencia terica de un punto crneo-facial puramente estable.

1.2 PUNTOS CEFALOMETRICOS

1. Nasion (N) 2. Punto de la nariz (En) 3. Subnasal(SN) 4. Pogonion piel ( Pg)) 5. Ment (Me) 6. Gnation (Gn( 7. Pogonion seo (Pg) 8. B de Downs (B) 9. Infradenta 10. Interincisivo 11. Prostion Pr 12. A de Downs A 13. Espina nasal anterior SPN 14. Suborbitario Or 15. Espina nasal posterior SPP 16. Fosa pterigomaxilar Pt 17. Velo del PaladarPaladar 18. Gonion Go 19. Articularis Ar 20. Centro condilocondilo. 21. Sincondrosis esfeno occipital 22.Basion (Ba) 23. Porin (Po)) 24. Silla Turca (S) 25. Apfisis clinoides anterior. (T) 26. Criba etmoidal Fig. 1

1. Silla Turca (S). Est colocado en el punto medio de la silla

turca. Se le

determina fcilmente en el entrecruzamiento de los ejes mayor y menor (Figura 2).

Fig. 2 2. Punto Nasin (N). Es la interseccin de la sutura nasal con la sutura nasofrontal. En los nios se reconoce fcilmente siguiendo hacia arriba el borde anterior del hueso nasal. A mayor edad, cuando la sutura nasofrontal se va cerrando, debemos guiamos por la diferencia de radiopacidad existente entre el hueso frontal nasal, presentando este ltimo una imagen ms radiolcida. Como la seal Moss, la tabla ectocraneal crece en forma distinta a la endocraneal y su influencia sobre el seno frontal determina un desplazamiento del punto N, dificultando su reconocimiento. Figura 2. y 3

Figura. 3. 5

3. Basin (Ba). Es el punto ms inferior del borde anterior del agujero occipital. Para ubicarlo lo ms rpidamente, diremos que se encuentra en las proximidades de la punta del proceso odontoideo de la segunda vrtebra cervical. Esta apfisis aparece como una flecha indicando su ubicacin. Figura 2. y 4

Figura 4,

4. Espina Nasal Anterior (ENA). Corresponde anatmicamente al extremo anterior de la espina nasal del maxilar superior. En la prctica su reconocimiento es bastante confuso, pues existe una continuidad con el cartlago de la base de la nariz, que puede estar parcialmente calcificado en su insercin, dando una imagen difusa.

Adems la espina suele desviarse generalmente hacia abajo y a veces hacia arriba. A fin de determinar en la prctica ese punto, proponemos prolongar hacia arriba la curva anterior del maxilar superior hasta su interseccin con el plano espinal.

Fig. 5

5. Espina Nasal Posterior (ENP). Corresponde al extremo de la espina nasal posterior del hueso palatino. Como en algunas radiografas no se ve con nitidez, por la superposicin de otros elementos anatmicos, en especial grmenes de molares permanentes, se lo marca en el lugar en que la prolongacin del borde anterior de la fosa ptrigo-maxilar corta la lnea del paladar blando cuando este se hace horizontal para continuarse con el duro. Figura 5

6. Punto SubespinaI (A). Punto ms profundo del borde anterior del hueso premaxilar. Para ubicarlo se sigue la lnea curva a concavidad anterior desde la espina nasal anterior hasta el prostion, hallndose el punto A en la parte ms depresiva de dicha curva. En la prctica, hemos hallado a veces una doble imagen de esta curva.

Ello se debe a que en esa altura ya comienza a insinuarse la cresta sea sagital de la espina nasal anterior, causante de una de estas imgenes.

7. Gonion (G). Es el punto ms exterior e inferior del ngulo goniaco. Se determina trazando la bisectriz al ngulo formado por las tangentes a los bordes

posterior e inferior de la mandbula, siendo la insercin de dicha bisectriz con el hueso mandibular el punto mencionado.

Fig. 6

8. Gnation (Gn). Es el punto ms anterior e inferior del contorno del mentn entre el pogonio y el mentoniano.

9. Supramental (B). Es el punto ms profundo del borde anterior de la mandbula, encontrndose en la parte ms depresiva de la concavidad que va del infradental al pogonio.

10. Punto D. Es el centro de la snfisis mandibular y se encuentra por tanto alejado de las influencias del movimiento de los incisivos inferiores.

11. Punto Articular (Ar). Es el punto de interseccin del borde posterior del cndilo mandibular y el hueso temporal.

12. Puntos Molares.

A6 Molar Superior: Punto localizado en la interseccin del plano oclusal y la tangente a la superficie distal del primer molar superior.

Fig. 7

B6 Molar Inferior: Punto localizado en la interseccin del plano oclusal y la tangente a la superficie distal del primer molar inferior.

13. Punto Oclusal Premolar (POPM). Punto medio de la oclusin de los premolares o de los molares temporarios que represente la inclinacin del plano oclusal.

14. Puntos Dentarios Punto incisal superior (A1) : borde incisal del incisivo superior. Punto radicular apical superior (AR): punta del pice del incisivo central superior. Punto incisal inferior (B1): borde incisal del incisivo central inferior. Punto radicular apical superior (BR): punta del pice del incisivo central inferior.

15. Subnasal (sn). Punto medio de la s subnasal (Figura 8).

Fig. 8

16. Pogonio blando (Pg). Punto ms prominente del mentn blando

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1.3

El Mtodo Ricketts. En el mtodo de Ricketts se emplean 22 puntos Craneomtricos. De ellos 10 son originales del autor. Topogrficamente 7 puntos son craneales, 3 maxilares, 8 mandibulares y 4 de tejidos blandos. Algunos de estos puntos se encuentran en estructuras anatmicas y otros, para su determinacin, necesitan el trazado de algunos planos en cuya interseccin se localizan. A los primeros los llamamos puntos anatmicos y a los segundos puntos definidos por planos.

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1.4 El Mtodo Steiner

El anlisis de Steiner usa como referencia la base craneana, representada por la lnea SN (silla-nasin). El autor justifica su uso por el hecho de que ambos puntos se localicen en regiones seas de fcil visualizacin, adems de encontrarse en el plano sagital medio, siendo, por tanto, puntos nicos. Adems de eso, Steiner pondera que, por encontrarse en la base del crneo, no sufriran influencia de las alteraciones faciales.

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1.6

APLICACIONES CLINICAS Los puntos cefalomtricos, empleados en el estudio cefalomtrico, juegan un papel importante en el diagnstico de anomalas dentofaciales y esqueletales. Las aplicaciones cnicas incluyen casos diagnsticos, tratamientos, evaluacin de resultados de tratamiento y prediccin de crecimiento. Sin embargo, es importante recalcar que como otras ayudas diagnsticas no se debe magnificar ni minimizar su importancia, adems, nunca sustituye al examen clnico, sino que ayuda a complementarlo. De esta forma queda claro que la cefalometra es de uso valioso en pacientes donde se considera la posibilidad de ortodoncia o cualquier procedimiento de ciruga ortogntica. El propsito original de la cefalometra fue investigar los patrones de

crecimiento del complejo crneo-facial. Pronto se hizo evidente, sin embargo, que las radiografas cefalomtricas podran ser evaluadas para las proporciones dento-faciales y para clarificar las bases anatmicas de la maloclusin(2). Tambin se aplica en el estudio de los cambios producidos durante el tratamiento ortodncico. Diagnstico de Anomalas Crneo-faciales (clase II, clase III)

A partir de estos estudios podemos obtener una descripcin concisa y comprensible del patrn craneofacial del paciente, identificar cules sern los objetivos del tratamiento, escoger la modalidad de tratamiento y predecir su xito. Estudio del Crecimiento Facial (superposicin de trazados para estudiar el crecimiento)

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Los Estudios Cefalomtricos tambin pueden ser utilizados para predecir los cambios que experimentar un determinado paciente. El resultado es un proyecto arquitectnico del tratamiento que se denomina Objetivo Visualizado del Tratamiento (vto) Evaluacin del Espacio Nasofarngeo La Telerradiografa de Perfil puede utilizarse como una buena tcnica complementaria en la deteccin de patologas obstructivas de la va area superior. Permite evaluar el estado de la va area superior, la

permeabilidad del espacio areo posterior, adems permite seguimiento y evaluacin de los resultados obtenidos en los pacientes tras someterlos a diferentes tratamientos. Establecimiento de los cambios inducidos por el Tratamiento Ortodncico Otra aplicacin clnica de la cefalometra radiolgica consiste en superponer radiografas cefalomtricas seriadas obtenidas antes, durante y despus del tratamiento para estudiar los cambios experimentados en la posicin de los maxilares y los elementos dentarios

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CAPTULO II DISCUSION SOBRE LOS PUNTOS CEFALOMETRICOS 2.1 FACTORES QUE INCIDEMN EN LA VALIDEZ Y CONFIABILIDAD DE LOS PUNTOS CEFALOMETRICOS
Los puntos cefalomtricos sirven como gua para la medicin. Un punto ideal es aquel que se ubica confiablemente en el crneo y se comporta en forma consistente durante el crecimiento. No todos son igualmente confiables y valederos. La confiabilidad (reproducibilidad) depende de la calidad de la radiografa, de la facilidad de ubicacin, y de lo que pueda representar anatmicamente dicho punto, adems, de la estandarizacin de los equipos y la experiencia de quien hace el trazado. (3)

Sin embargo el uso de los trazados cefalomtricos tradicionales presenta como desventaja que muchos de ellos proveen una descripcin parcial y localizada, e incluso algunas basadas en puntos de referencia que no cumplen por completo todas las expectativas (base craneal, plano de Frankfort y otros). Muchos factores condicionan la localizacin de los puntos, pero hay dos categoras principales de errores: los sistemticos y los aleatorios (Houston, 1983). Los errores sistemticos (o influyentes)ocurren, por ejemplo, cuando una serie de mediciones difieren sistemticamente de otras realizadas en momentos distintos; la influencia puede introducirse tambin al sopesarse resultados inconscientemente cuando se comparan dos series de

mediciones. Por este motivo, el diseo de experimentos a doble ciego resulta tan importante en ciertas reas del campo de la investigacin. Los errores aleatorios pueden aparecer como resultado de las variaciones en la posicin del paciente en el cefalostato. El cefalostato debe ser construido con un alto grado de estandarizacin (ingeniera), con tales facilidades que permita la modificacin de la distancia entre los vstagos auriculares y, as,
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colocar la cabeza del paciente entre las ramas antes de que los vstagos sean introducidos en el conducto auditivo externo. Las variaciones en la densidad y grosor de la placa radiogrfica pueden conducir tambin a errores aleatorios. Quizs el mayor error aleatorio sea la dificultad para identificar un punto cefalomtrico en particular y especificar su definicin precisa. Algunos puntos son verdaderamente difciles de localizar, por lo que la opinin de los diferentes observadores acerca del lugar exacto de su situacin puede variar aleatoria y 10 sistemticamente. La definicin de algunos puntos cefalomtricos carece de precisin y la opinin de diferentes observadores sobre la localizacin de tales puntos puede diferir sistemticamente. El error de proyeccin surge debido a que la radiografa es una expresin bidimensional de un objeto tridimensional. Tal circunstancia puede venir determinada por las posiciones relativas del tubo de rayos X, el paciente y el film. Un ejemplo es el error de elongacin debido a la inevitable distancia entre el film y la cabeza del paciente (4). La localizacin natural de mediciones convencionales y el uso como estructuras de referencia lleva a concluir con cinco ideas: (1) las mediciones, o hasta las interpretaciones que obtenemos de ellas, a menudo son conflictivas a la hora de localizarlas o aprobar su valor, (2) algunas mediciones son necesarias para comprender la descripcin y el diagnstico a cada paciente, (3) para asegurar algunas mediciones se pueden usar diferentes mediciones de autores distintos para comprobar y comparar detalles y conclusiones, (4) el hecho de clasificar a un paciente no debe de basarse nicamente en un trazado cefalomtrico, pues todas las mediciones presentan sus ventajas y limitaciones, y (5) en el momento de realizar un diagnstico y determinar un plan de tratamiento es necesario tomar en consideracin los rasgos tnicos y de esttica preferidos por la poblacin

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CONCLUSIONES De acuerdo a todo lo expuesto sobre los puntos cefalometritos se han elaborado las siguientes conclusiones: 1. Un punto cefalomtrico es la estructura anatmica, o un punto estructurado, que se localiza sobre una radiografa de la cabeza orientada, a partir de la cual pueden construirse lneas, planos y ngulos para analizar la configuracin y la relacin de elementos del esqueleto craneofacial. 2. En el mtodo de Ricketts se emplean 22 puntos Craneomtricos. De ellos 10 son originales del autor. Topogrficamente 7 puntos son craneales, 3 maxilares, 8 mandibulares y 4 de tejidos blandos. 3. El anlisis de Steiner usa como referencia la base craneana, representada por la lnea SN (silla-nasin). El autor justifica su uso por el hecho de que ambos puntos se localicen en regiones seas de fcil visualizacin, adems de encontrarse en el plano sagital medio, siendo, por tanto, puntos nicos. Adems de eso, Steiner pondera que, por encontrarse en la base del crneo, no sufriran influencia de las alteraciones faciales. 4. Los puntos cefalomtricos, empleados en el estudio cefalomtrico, juegan un papel importante en el diagnstico de anomalas dentofaciales y esqueletales. Las aplicaciones cnicas incluyen casos diagnsticos,

tratamientos, evaluacin de resultados de tratamiento y prediccin de crecimiento. Tambin se aplica en el estudio de los cambios producidos durante el tratamiento ortodncico. 5. Uno de los temas de mayor discusin sobre los puntos cefalomtricos es la validez y confiabilidad en la precisin de la locakizacion de estos puntos, lo cual depende de muchos factores entre los que se pueden mencionar la

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calidad de la radiografa, de la facilidad de ubicacin, y de lo que pueda representar anatmicamente dicho punto, adems, de la estandarizacin de los equipos y la experiencia de quien hace el trazado. Los errores aleatorios pueden aparecer como resultado de las variaciones en la posicin del paciente en el cefalostato. Las variaciones en la densidad y grosor de la placa radiogrfica pueden conducir tambin a errores aleatorios. El mayor error aleatorio sea la dificultad para identificar un punto cefalomtrico en particular y especificar su definicin precisa.

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Referencias bibliogrficas

1. Enrique Solano Reina, A. Campos Pea. Ortodoncia: manual terico prctico de ortodoncia. Volumen 1 de Manual terico prctico de ortodoncia, Manual terico prctico de ortodoncia. Universidad de Sevilla, 2002. 93 pginas. 2. Gonzlez LAB, publicaciones UdMSd. Manual de Prcticas de Ortodoncia: Universidad de Murcia, Servicio de Publicaciones; 2003 3. Romero, G. Precisin en la localizacin de los puntos cefalometrito. Tesis Univrsidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima 2004. 4. Manual de Cefalometra, F. Juan guila., odontolgicas Latinoamericana, C.A. 2006. Actualidades Mdico

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