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Resumen del libro MANUAL DE TRATAMIENTO DE LOS T.L.P. DE Marsha

M. LINEHAN
(Barcelona, Paidós, 2003)

Este es un extracto práctico que Mª del Carmen Galindo Ocaña, miembro de

nuestra asociación AVANCE estaba realizando para su uso personal y que, una
vez finalizado pensaba dar a la revista por si a padres, amigos y familiares de TLP
les podía servir de algo de ayuda. Ella creía en la terapia realizada por M.
Linehan. Esta publicación póstuma sirva de homenaje a una madre que luchó
durante toda su vida por comprender e integrar a su TLP; y que encontró sentido
a su vida cuando conoció a la Asociación Avance y se puso a trabajar para
colaborar con los socios y amigos en esta tarea interminable. El trabajo también
está sin terminar. Disculpen los lectores porque ella no lo ha podido corregir; pero
ahí está por si alguien quisiera continuar la labor.

INTRODUCCION.-

Este Manual es el fruto del trabajo de un grupo de terapeutas a lo largo de 20 años.

Los T.L.P. tienen dificultades para regular sus emociones y sus conductas son
impulsivas. Sin tales capacidades desarrollan relaciones caóticas y causan estragos en su
vida social.

Otro aspecto que la Terapia Dialéctica Conductual (T.D.C.) tiene muy en cuenta es la
tendencia de estos pacientes a evitar las situaciones amenazantes.

Aún con todas estas dificultades en la T.D.C. existe la creencia de que el paciente
desea crecer y progresar y de que tiene una capacidad inherente de cambio; pero para
ello tiene que ser consciente de su problemática.

Para que se dé este cambio hay que partir de la aceptación de uno mismo y del mundo
tal y como son en el momento. Esta valoración de sí mismo se consigue a través de
prácticas orientales, especialmente del ZEN, adaptadas a nuestra cultura occidental.

El objetivo principal de la terapia es sustituir las conductas

anómalas de los T.L.P. por conductas competentes y construir una
vida que valga la pena vivir.
.FORMACION DE HABILIDADES.- En el sentido de usar los medios adecuados, así
como de responder a las situaciones de forma efectiva.

1.- DESREGULACION Y FRAGILIDAD EMOCIONAL.

Los TLP suelen tener respuestas reactivas y tienen problemas con la ira, así como
episodios de depresión, ansiedad e irritabilidad.
Uno de los módulos del programa se dirige a enseñar habilidades de REGULACION
DE EMOCIONES.
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2.- DESREGULACION INTERPERSONAL.

Sus relaciones son caóticas, intensas y llenas de dificultades y, sin embargo, ponen
esfuerzos desenfrenados para evitar que los abandonen.
Por ello, otro módulo de la TDC tiene como objetivo enseñar HABILIDADES
INTERPERSONALES efectivas.

3.- DESREGULACION CONDUCTUAL.

Los TLP tienen conductas impulsivas y problemáticas. Las conductas suicidas o
impulsivas son vistas por la TDC como intentos no adaptados de resolución de
problemas, resultantes de la incapacidad que tienen para tolerar el malestar emocional
el suficiente tiempo como para conseguir soluciones más eficaces.
De ahí que exista un módulo de habilidades de TOLERANCIA AL MALESTAR.

4.-DESREGULACION DEL SENTIDO DEL YO.

Los TLP no saben quiénes son, también tienen una alteración cognitiva:
despersonalización, disociación e ideas delirantes, que aparecen en situaciones
estresantes.
Para tratar ambos tipos de desregulación existe el módulo de formación de
HABILIDADES DE CONCIENCIA.

TERAPIA DE GRUPO Y TERAPIA INDIVIDUAL.

No sólo se pretende que los pacientes adquieran las habilidades, sino que también las
practiquen una y otra vez hasta que forman parte de su repertorio.
Esta terapia funciona mejor en Terapia de Grupo. Aunque las situaciones de crisis y la
aplicación de las nuevas habilidades adquiridas a una situación particular, son objeto de
la Terapia Individual.
Para que la terapia se mantenga en el tiempo, la TDC da mucha importancia al principio
a modificar las conductas suicidas de alto riesgo, las conductas que pueden interferir en
la terapia y las conductas extremas que interfieren en la calidad de vida del paciente.
De todas maneras, según Marsha Linehan, intentar llevar a cabo la formación de
habilidades con un TLP es como intentar levantar una tienda de campaña en medio de
un huracán.
A favor de la Terapia de Grupo:
- Se puede observar y trabajar las conductas interpersonales.
- Los pacientes pueden interactuar con personas como ellos. Por tanto el apoyo del
grupo es muy terapéutico. Tienen la oportunidad de conocer a personas que comparten
los mismos problemas, entienden su inexplicable necesidad de autolesionarse, el deseo
de estar muertos y la frustración de ser incapaces de controlar sus conductas y
emociones. Todos conocen íntimamente la dificultad que tienen para afrontar el dolor
emocional de otra manera que no sea la suya.
- Tienen la oportunidad de aprender los unos de los otros.
- Son más económicos, ya que pueden estar compuestos por seis u ocho personas.

LOS FORMADORES.
Para la terapia de grupo se necesitan dos monitores. La principal razón es el
agotamiento en el que pueden caer los terapeutas por la constante pasividad,
desesperanza, vulnerabilidad emocional e invalidación que se dan con frecuencia y es
imposible de manejar por una sola persona.
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El monitor principal coordina la sesión, analiza el trabajo hecho en casa y presenta el

nuevo material de habilidades.

El formador secundario media en las tensiones entre los miembros y el formador

principal, además mantiene la concentración sobre cada miembro individual,
percibiendo si alguno tiene una necesidad especial; ofrece alternativas y ejemplos.

Todas las semanas se revisa, uno por uno, los deberes y, los que no los hacen, tienen
que justificar en profundidad por qué ha sido así. Los monitores ayudan a analizar sus
conductas, validar sus dificultades para hacerlo y compensar su tendencia a juzgarse
negativamente y a fijarse metas imposibles y a desarrollar estrategias más efectivas
para llevar a cabo las tareas de la semana.

El miedo a las críticas, la vergüenza, el odio a uno mismo y la ira son emociones que
suelen torpedear las sesiones. La clave es saber manejar las emociones, para lo que se
necesita unas estrategias de validación y de resolución de problemas.

Si un paciente hace los deberes y las habilidades han funcionado, los monitores le
animan y apoyan. También se refuerza el que se animen unos otros. Además se da
mucha importancia a que el paciente describa con detalle su uso de las habilidades en
una situación problemática que haya tenido durante la semana. Prestan la misma
atención a los éxitos que a las dificultades de la semana. Pero, sobre todo, por la
importancia que dan los TLP a sus éxitos, hay que prestarles mucha atención cuando
los tienen.

En el caso de que alguno tenga dificultades en la tarea que ha realizado, se pide a los
compañeros que le ayuden y digan cómo han manejado situaciones semejantes.

CIERRE DE CADA SESION.

Para los TLP es importante dedicar un tiempo al cierre de cada sesión, ya que éstas
suelen ser muy duras y dolorosas para ellos, porque se dan cuenta de los efectos
negativos de sus propios déficit de habilidades. Por lo tanto, al final se intenta regular
su afecto con prácticas de relajación, visualización, meditación o respiración.

REGLAS QUE DEBEN CUMPLIR.

Nada más entrar en la terapia deben firmar un contrato en el que se consiente

voluntariamente a participar.
- Los pacientes que se pierden cuatro semanas de terapia seguidas quedan excluidos.
No se hacen excepciones.
No se admite como excusa: no estar de humor, una enfermedad leve, compromisos
sociales o miedo.

Una enfermedad seria, hallarse fuera de la ciudad....... si se admiten.

- Todos tienen que seguir una Terapia Individual. Pueden cambiar de terapeuta, pero no
pueden estar cuatro semanas consecutivas sin acudir a él. No acudir a esta terapia
supone abandonar también la grupal.
- No pueden acudir a las sesiones bajo la influencia de drogas y alcohol.
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-Los pacientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas con los otros
pacientes fuera de la sesión.
- Los pacientes que telefonean a otros para solicitar ayuda, cuando tienen tendencias
suicidas, deben estar dispuestos a aceptar esa ayuda. Así el que llama obtiene ayuda y el
que es llamado tiene la oportunidad de practicar la búsqueda de soluciones.
- La información obtenida durante las sesiones, así como los nombres deben ser
confidenciales.
- Los que van a llegar tarde a una sesión o faltar a ella deben llamar con antelación.
- Los pacientes no pueden entablar relaciones privadas entre ellos fuera de las sesiones
de formación.
- Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar parte del mismo
grupo.

DETENER CONDUCTAS QUE PODRIAN DESTRUIR LA TERAPIA.

Si se destruye la terapia no se pueden conseguir los objetivos.

Para mantenerla:
- Detener las conductas violentas y parasuicidas o relacionadas con crisis suicidas
(amenazar con suicidarse...).
- Conductas que impiden que nadie se pueda concentrar o escuchar lo que se dice (
gritar, llorar de forma histérica o hablar constantemente fuera del turno, problemas
interpersonales).
- Cuando se da un suicidio en el grupo, se interrumpen las sesiones durante varias
semanas, para que el grupo procese los sentimientos acerca del suceso.
- Tratar una rebelión de los pacientes en contra de los terapeutas.
- Otros impedimentos pueden ser tratados con el psicoterapeuta individual.

Normalmente se aprovecha la presencia de conductas destructivas para enseñarles

habilidades como: regulación de emociones, efectividad interpersonal, tolerancia al
estrés o habilidades de conciencia para reducir estas conductas.

METODOS DE ENSEÑANZA DE LA FORMACION DE HABILIDADES.

Con los TLP es muy difícil saber si son incapaces de hacer algo o si son capaces, pero
se inhiben emocionalmente, debido a su incapacidad para analizar su conducta y
habilidades.

Una forma de averiguar si una conducta está dentro de su repertorio, es crear las
circunstancias ideales para producir la conducta.

Para las conductas interpersonales se utiliza el juego de rol; si el paciente lo rechaza,

pedirle que indique qué diría en una situación en particular.
A veces la regulación de emociones se puede evaluar interrumpiendo un intercambio y
pidiendo al paciente que vea si puede cambiar su estado emocional.
Las habilidades de autogestión y conciencia del yo se analizan observando la conducta
del paciente durante las sesiones y cuestionándole acerca de su conducta diaria.

1-INSTRUCCIONES de lo que debe hacer ("cuando tengas una urgencia incontrolable,

mantén en la mano un trozo de hielo durante de diez minutos), de lo que debe pensar (te
dices una y otra vez "puedo hacerlo").
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Las instrucciones se pueden extraer por el método socrático.

2.-MODELADO.
Los pacientes pueden aprender de los formadores, de los compañeros, de otras personas
del entorno, grabaciones de cintas, cintas de video, películas o material impreso. Es
decir, cualquier procedimiento que dé al paciente ejemplos de respuestas alternativas
apropiadas, es una forma de modelado.
Formas de modelar la conducta:
- Role playing. El formador también puede usar el diálogo consigo mismo en voz alta.
Por ejemplo, puede decir: " Bien, esto es lo que yo me diría en esta situación: " estoy
agobiado. ¿Qué es lo primero que hago cuando estoy agobiado? Divido la situación en
pasos y hago una lista. Entonces resuelvo lo primero de la lista".
- Contar anécdotas o hechos históricos para demostrar estrategias alternativas.
- Autorrevelación. Si el formador se ha encontrado con problemas vitales similares.
- Que los pacientes observen las conductas y respuestas de personas competentes en su
propio entorno.
- Otra fuente de conductas modelo son las biografías, autobiografías y novelas, acerca
de gente que ha tenido y superado problemas similares.

C) CONSOLIDAR LAS HABILIDADES.-

Una vez que se han adquirido las conductas apropiadas, se trabaja para perfeccionarlas o
incrementar su probabilidad de uso. Sin eso no se puede aprender una habilidad, ya que
la práctica, y sólo la práctica, es lo que hará que se invierta la tendencia del sujeto con
TLP a actuar con un estilo pasivo.

D) ENSAYO CONDUCTUAL.-
Es cualquier procedimiento en el que el paciente practique las respuestas que tienen que
aprender.

El ensayo se realiza con los formadores o con los compañeros en situaciones simuladas
o en vivo. Por ejemplo, se representan situaciones problemáticas y se ensaya la
respuesta adecuada. También practican ejercicios de relajación para aprender a controlar
respuestas fisiológicas.

La ¨"conducta emocional" no se puede practicar directamente, es decir, los pacientes no

pueden practicar el enfado, la tristeza o la diversión. En lugar de eso practican aspectos
concretos de las emociones ( cambiar expresiones faciales, generar pensamientos que
produzcan o inhiban emociones, cambiar la tensión muscular...)

Otra forma son las fichas, donde escriben las respuestas para después compartirlas con
el grupo.

Hay muchas investigaciones que demuestran que el ensayo conductual está

relacionado con la mejora terapéutica. Para ser diferente, se debe practicar
actuando de otra manera.

E) REFUERZO DE RESPUESTAS.-
El refuerzo positivo de los terapeutas puede modificar la imagen que tienen de sí
mismos, incrementando el uso de sus conductas adaptativas y aumentar su sensación de
que pueden controlar su vida. Además la terapia grupal puede ser muy efectiva cuando
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los miembros del grupo se acostumbran a reforzarse las conductas adecuadas lo unos a
los otros.

F) INFORMACION Y ASESORAMIENTO DE LOS FORMADORES ACERCA DE

LAS CONDUCTAS DE LOS PACIENTES.
La información se debe combinar con indicaciones concretas: por ejemplo. los pacientes
con TLP desean que se les haga comentarios sobre su conducta, pero son muy sensibles
a toda crítica negativa, la solución es aderezarla con crítica positiva. Además es
importante que se dé a conocer los efectos que su conducta tienen en otras personas.

G) EMANCIPACION PROGRESIVA.-
Se pretende que el paciente ponga en acción sus nuevas conductas en su medio habitual
sin depender de que el terapeuta le refuerce o no. Se deberán ir abandonando
paulatinamente todos esos procedimientos, especialmente las instrucciones y el refuerzo
para que el paciente se dé los suyos propios.

H) "BUEN TIPO FRENTE A MAL TIPO".-

No es raro que todo un grupo se halle sin ánimo de trabajar en una sesión. El formador
principal debe intentar que vuelvan al trabajo. Muchas veces ven este gesto como un
intento de forzarles y califican al terapeuta como "mal tipo".

En esta situación es interesante que el co-monitor adopte la postura de validar al grupo;

esto causa el efecto de reducir la resistencia del grupo. El formador secundario es
considerado como "el buen tipo".

La habilidad de los monitores para estar unidos, aunque desempeñen diferentes roles es
esencial para que se dé el aprendizaje.

La función del "tipo bueno" es mantener al paciente en la terapia, mientras éste resuelve
sus conflictos con el "tipo malo". La mayoría de los TLP no tienen la experiencia de
permanecer en una relación dolorosa como para trabajar el conflicto y
experimentar el refuerzo de la resolución del mismo.
Dependerá de la habilidad de los terapeutas mantener esas relaciones
equilibradas, lo cual permitirá a los pacientes aprender a hacer lo mismo. Se trata de que
éstos asistan al establecimiento de un equilibrio, mediante el cual aprenderán a
equilibrarse.

ESTRATEGIAS DE RESOLUCION DE PROBLEMAS. ANALISIS CONDUCTUAL.

Los primeros 50-60 minutos de cada sesión se dedicarán a la resolución de problemas.
Las estrategias de resolución de problemas son esenciales a la hora de describir pautas
en el tiempo, analizar situaciones problemáticas particulares y desarrollar estrategias
más efectivas para tratar con ellas.

La primera parte de las sesiones consiste en que cada sujeto comparta con el grupo
cómo le ha ido con las habilidades particulares que ha usado durante la semana anterior,
así como las situaciones en la que las ha usado.

La primera tarea del formador es hacer que describa, paso a paso, las conductas y el
ambiente que han conducido a la situación problemática. Tal descripción requiere que
el paciente sea capaz de observarse. Los TLP tienen grandes dificultades para describir
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lo que sucedió, pero la práctica y el refuerzo constantes suelen dar sus frutos y su
capacidad de observación y descripción tienden a mejorar. Una descripción de un
minuto servirá al formador para ver si el paciente ha usado las habilidades
apropiadamente. Si éste ha tenido éxito, su descripción servirá de modelo a los
compañeros en situaciones similares. Después se puede dedicar algún tiempo a que los
otros miembros aporten ejemplos de problemas similares.

Es importante que el formador logre que el paciente lleve a cabo este análisis
conductual sin que haya juicios peyorativos.

ESTRATEGIAS DIDACTICAS.
Cuando se enseñen las habilidades se intentará vincular cada habilidad a su resultado
potencial. Si se enseña relajación, por ejemplo, los formadores deberán describir no sólo
cómo funciona, sino cuándo se aplica, por qué y para qué. También es útil hablar de
cuándo no funciona y cómo hacer que funcione cuando parece no funcionar.

Cuanto mejor se puedan predecir los problemas futuros, más probabilidad habrá para
que aprendan la habilidad.

El objetivo de la formación de habilidades no siempre será conseguir el alivio

emocional. A veces, cuando los pacientes dicen que algo no les ha funcionado, significa
que no les ha hecho sentir bien inmediatamente. Hay que dejar muy claro que hay
objetivos a corto y otros a largo plazo.

ESTRATEGIAS DE VALIDACION.
1.- La primera tarea para validar a los pacientes es ayudarles a observar y
describir con precisión sus propias emociones, pensamientos y pautas de conducta. Las
habilidades básicas de conciencia están dirigidas a ello.
2.- Los formadores se comunican con los pacientes con empatía, haciendo
hincapié en que entienden (aunque necesariamente no aprueben) sus creencias y
expectativas y hacen claras observaciones sobre sus pautas de conducta..
3.- En todo momento buscan los formadores la pepita de oro entre la arena.
4.- Animar constantemente a los pacientes. Las tensiones entre "No puedo/ No
haré" y " Tu puedes/ harás" pueden agotar al terapeuta más enérgico. Por ello los
formadores deben apoyarse entre sí y darse energía. También deben fomentar y reforzar
la validación que se puedan dar los pacientes entre sí.

PROCEDIMIENTOS DE CAMBIO. TECNICAS DE EXTINCION Y CASTIGO.

Aun cuando el refuerzo sea el preferido, a veces se requieren procedimientos de castigo
y de extinción de conductas. Se usan cuando el paciente intenta evitar las actividades
que le resultan difíciles. En esos casos, es esencial intervenir inmediatamente y empujar
al paciente a responder de forma adecuada, en vez de ignorarle y permitir que continúe
la evitación.

Las respuestas de evitación deben ser "cortocircuitadas".

La idea es hacer que las consecuencias inmediatas de evitar sean más desagradables
que las de no evitar.
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Por ejemplo, una pauta de evitación común es intentar no hablar en la sesión del
incidente de no haber hecho los deberes. La mejor estrategia es, sin juzgar y de manera
cálida, analizar por qué no se han hecho. Si todavía rechaza hablar del tema, el formador
deberá analizar por qué no quiere hablar. Aquí la clave es no recompensar la evitación.

Algo muy importante a tener en cuenta es que hasta el tercer año de terapia, los TLP no
pueden relacionarse de forma razonable en sesiones grupales.

ESTRATEGIAS DE COMUNICACION RECIPROCA.

Los formadores comparten sus propias vivencias a la hora de hacer los deberes. Uno de
los beneficios de ser formador es que uno tiene la posibilidad de mejorar sus propias
habilidades.

Por ejemplo, Marsha Linehan, tiene miedo a las alturas, y todos los pacientes lo saben.
Ella practica, sin embargo el montañismo. Es decir, se enfrenta a los problemas de su
vida cotidiana usando las mismas habilidades que enseña.

Hablar de los propios intentos de usar las habilidades, pueden proporcionar un

modelado muy valioso sobre cómo aplicarlas y cómo responder a las propias
vulnerabilidades sin sentenciar negativamente.

En la segunda fase de la terapia, la familia practica las habilidades con los pacientes.

ESTRATEGIAS DE RELACION.
Los formadores de la terapia se enfrentan a tremendos silencios, falta de diligencia,
respuestas inapropiadas, y un ambiente no comunicativo y hostil.

El formador deberá ser consciente de que cometerá muchos errores, mientras no

reconozcan este hecho, efectuarán conductas de rechazo, culpando a los participantes de
ser como son. la mejor actitud es la de la calma.