Unidad Académica Ciencias de la Salud

Facultad de Medicina Humana

Introducción a la Clínica Médica

INSTRUCTORES
Grupo: 4°C M. H.

HISTORIA CLINICA
Equipo No. 7:
Ibarra Estrada Christian Esther ____________________________________________

Gonzaá lez Garcíáa Columbo Israel ____________________________________________

Zacatecas, Zac. a 27 de Abril de 2011

 Historia Clíánica
Ficha de Identificación
Nombre: R.V.A.
Sexo: Femenino
Edad: 20 años
Ocupación: Ama de casa
Estado civil: Casada
Escolaridad: Termino quinto de primaria
Lugar de Nacimiento: Guadalupe, Zacatecas, México
Dirección: Calle #, Col., Localidad, Municipio, Estado, País. C.P.-----
Teléfono: ---------------
Nacionalidad: Mexicana
Religión: Católica
Datos del Hospital
Servicio: Gineco-Obstetricia
Cama: 1
No. De expediente: 1
No. De hospitalización: 3
Fecha de ingreso: 3 de Abril de 2011, 12:00 h
Persona responsable: -------------------
Interrogatorio: Directo
Fecha de elaboración: 6 de Abril de 2011, 15:00 h

Antecedentes Heredo Familiares

Abuelos paternos: Abuela viva de 69 años de edad, padece de Diabetes Mellitus
tipo 2, actualmente se encuentra controlada, aparentemente sana. Abuelo finado a
los 80 años de edad, la causa de defunción cáncer de faringe.
Abuelos maternos: finados en edad senil se desconoce causa de la misma; así
como estado de salud.
Padre finado a los 56 años de edad, por suicidio: se ahorco. Madre viva de 45
años de edad, aparentemente sana.
6 hermanos, con rango 9-22 años de edad, aparentemente sanos.
Tíos paternos: 3 se desconoce rango de edad, aparentemente sanos.
Tíos maternos 6: se desconoce rango de edad, aparentemente sanos.
Sobrinos 3, rango 9 meses 7 años de edad, aparentemente sanos.
Niega antecedentes: Neurológicos, Neumopatias y Cardiopatías

Antecedentes Personales No Patológicos

Habitación: Habita casa propia localizada en el centro de zona suburbana,
paredes de adobe, el techo de lamina con piso de concreto, casa de clima cálido,
tiene 4 ventanas 1m x 1m: con buena ventilación, un baño 3m x 4m, una cocina
4m x 4m y 4 cuartos 4m x 5m. En un cuarto duerme la paciente y su esposo, en
otro cuarto duermen los suegros de la paciente, en otro 2 personas (cuñados) y en
el último una persona (cuñado).No cuenta con plantas ni mascotas. Cuenta con
todos los servicios intradomiciliarios, elimina la basura en bolsas, de forma
autónoma al ir al basurero cada 8 días.
Alimentación: 3 veces al día. Todas las comidas son en casa
Almuerzo: un plato de sopa marca yemina, con 5 tortillas de maíz, acompañado
con un vaso de 250 ml agua natural.
Comida: un plato de caldo de pollo con verduras (papa, calabaza, zanahoria)
acompañado con 5 tortillas de maíz y 1 vaso de 250 ml de coca-cola.
Cena: 1 pieza de fruta: manzana.
Come carne roja: 1 vez a la semana, carne blanca: 1 vez por semana, en
porciones de 200 g. Come verduras 1-3 piezas diariamente: papas, calabaza,
jitomate, cebolla, lechuga. Come fruta 1 pieza 4 veces por semana: manzana o
plátano. Come 1-2 piezas de huevo de granja 1 vez por semana. Toma 500 ml de
leche entera (marca san marcos) a la semana. Con el embarazo no se ha
modificado su alimentación.
Higiene personal: Se baña cada tercer día en regadera con shampoo head &
shoulders y jabón zest. El cambio de ropa (interna y externa) es diariamente. Se
lava las manos 3 veces al día con jabón salvo líquido. El aseo dental es una vez al
día con cepillo y pasta colgate. El agua que utiliza es de garrafón marca
electropura, el aseo de verduras es con agua de la llave.
Toxicómanas: Interrogadas y negadas
Recreaciones: En su tiempo libre camina 30 min diariamente principalmente por
las mañanas.
Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedades de la infancia: Interrogadas y negadas.
Enfermedades que padeció o padece: Niega enfermedades crónico
degenerativas.
Alergias: A medicamento: Ergonovina
Hospitalizaciones: Ha presentado 2 hospitalizaciones, a causa de trabajo de
parto, la primera a los 17 años de edad y la segunda a los 18 años de edad, las
cuales fueron tratados de manera facultativa presentando una buena
recuperación, sin complicaciones aparentes, ni secuelas.
Niega: accidentes, intoxicaciones, intervenciones quirúrgicas, intentos de suicidio,
alergias a alimentos, hemotrasnfusiones.
Esquema de vacunación: Antecedentes de aplicación de vacunas hace 2 meses:
tétanos, sin provocar ninguna reacción adversa. Tipo de Sangre y Rh: O+.

Historia Clínica Gineco-Obstétrica

Edad de la menarca 14 años, presenta una periodicidad con promedio de 3-5 días,
utilizando alrededor de 4 toallas por día, siendo de forma regular cada 28 días, con
menstruación dolorosa de intensidad 8/10, los primeros 2 días del periodo
menstrual. Inició de vida sexual a los 16 años, una pareja sexual, actualmente
tiene relaciones sexuales una vez por semana, satisfactorias, sin problemas
durante el coito. Libido disminuido a expensas de embarazo. No recibió ningún
tipo de educación sexual. Refiere 3 gestas, 2 cesáreas, y 1 parto natural. Fecha de
último parto: 3 de Abril de 2011. Niega complicaciones durante embarazos. Utiliza
el dispositivo intrauterino (DIU) como método anticonceptivo, sin molestias o
complicaciones, con malos resultados ya que la paciente quedo embarazada. La
paciente refiere que no le ha sido extraído el dispositivo intrauterino (DUI). No se
ha realizado papanicolao, ni exploración de mamas. Fecha de última
menstruación: 12 de Julio del 2010. Fecha probable de parto: 19 de Abril de 2011.
La paciente cursa con un embarazo de 38 semanas de gestación, que tuvo la
siguiente evolución:
Primer trimestre de embarazo: A las 7 semanas de gestación la paciente acude
a valoración con facultativo por amenorrea y nauseas, se le indica la realización de
una prueba de embarazo (Prueba de orina) la cual resulta positiva. Por lo que
inicia control prenatal, al que asiste 1 vez en este periodo. En esta visita se le
receta ácido fólico 5 mg al día y sulfato ferroso 200 mg por día. Refiere poliaquria
4/10, turgencia e hipersensibilidad mamaria generalizada 5/10, astenia 5/10,
adinamia 5/10. Y vulnerabilidad emocional, durante este trimestre.
Segundo trimestre de embarazo: La paciente niega haber asistido a control
prenatal, se mantiene el tratamiento a base de acido fólico y sulfato ferroso. Se
trata de manera empírica con un multivitamínico: una tableta al día, no recuerda
nombre, la dosis, ni intervalos. Refiere hiperpigmentación de areola y pezón,
abombamiento notorio del vientre, se exacerba la poliaquria a 6/10, con aumento
de peso de 7.5 Kg. astenia 7/10, adinamia 7/10 así como vulnerabilidad
emocional, al final del segundo trimestre.
Tercer trimestre de embarazo: La paciente niega haber asistido a control
prenatal. Al inicio del tercer trimestre refiere edema en extremidades inferiores
derecha e izquierda, desde el tercio anterior del pie hasta la rodilla, aumenta la
poliaquiuria a 7/10, astenia 10/10, adinamia 10/10. Presento un aumento de peso
de 9 Kg en total, durante la gestación. Al fin de éste trimestre la paciente refiere
dolor de trabajo de parto acompañado de la expulsión del tapón mucoso y ruptura
de membranas, lo que es motivo de consulta.
Padecimiento Actual
Motivo de Consulta: La paciente acude al servicio de Ginecología y Obstetricia
por trabajo de parto, expulsión del tapón mucoso y ruptura de membranas,
cursando con un embarazo de 38 semanas de gestación.
Inicia trabajo de parto con 7 h de evolución.
El primer día.- Inicio a las 8:00 h con dolor en hipogastrio, tipo cólico que se irradia
a columna lumbar, con intensidad de 10/10, duración aproximada de 2 segundos
de manera intermitente cada 5 min, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta
al estar parada y disminuye al sentarse, refiere la causa al trabajo de parto.
Presenta expulsión del tapón mucoso a las 8:10 h. Refiere ruptura de membranas
a las 8:15 h de color transparente, consistencia liquida, 50 ml aproximadamente,
olor sui generis, aumenta al caminar y disminuye a la posición decúbito dorsal,
asocia la causa al trabajo de parto. La paciente es trasladada a la sala de
expulsión a las 12:00 h del 3 de Abril de 2011, se le infiltra el periné con lidocaína
2%, se realiza episiotomía media se obtiene producto único vivo, aparentemente
femenino, de término, clínicamente sano, sin complicaciones. Con un peso de
2660 g y una talla de 47 cm. Apgar: 8 Silverman Andersen: 0. A los 3 min se
presenta alumbramiento con desprendimientos de placenta tipo Duncans. Se
revisa cavidad uterina hasta negativizar restos, posteriormente se realiza
episiorrafia.
El segundo día.- La paciente refiere la presencia de entuertos: con dolor en
hipogastrio, tipo cólico sin irradiación, con intensidad de 5/10, durante todo el día
de manera intermitente cada 1-2 h, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta
al cambiar de posición y disminuye con el medicamento facultativo: Ketorolaco,
asocia la causa al trabajo de parto. Presenta hemorragia vaginal a las 5:00 h de
color rojo, consistencia pastosa, 1 lt aproximadamente, olor sui generis, aumenta
al pujar y disminuye al estar acostada, asocia la causa al trabajo de parto. Es
trasladada a quirófano por desgarro de periné, de tercer grado a las 9:00 h del 4
de Abril de 2011, secundario a dehiscencia de la herida, se realiza la episiorrafia
nuevamente. La paciente refiere la presencia de una tumoración, en labio mayor
derecho, no refiere color, con tamaño aproximado de 10 cm, forma oval,
consistencia firme, sin dolor a la palpación.
Tercer día.- Continua con los entuertos: dolor en hipogastrio, tipo cólico sin
irradiación, con intensidad de 4/10, durante todo el día de manera intermitente
cada 2-3 h, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta al cambiar de posición y
disminuye con el medicamento facultativo: Ketorolaco, asocia la causa al trabajo
de parto. Presenta loquios, de color rojo, consistencia liquida, 30 ml
aproximadamente, olor sui generis, aumenta al cambiar de posición y disminuye al
estar acostada, asocia la causa al trabajo de parto. La tumoración ha disminuido
de tamaño a 8 cm, continuando con las mismas características.
Cuarto día.- Continua con entuertos y loquios con las mismas características. La
tumoración ha disminuido de tamaño a 5 cm, presentando las mismas
características.
Momento Actual: A 4 días de haber iniciado el trabajo de parto hay presencia de
entuertos y loquios, con las mismas características antes descritas. La tumoración
ha disminuido de tamaño a 4 cm, continuando con las mismas características ya
mencionadas. Se presenta además congestión en ambas glándulas mamarias a
expensas de periodo de lactancia.
Síntomas Generales: Astenia 5/10, Adinamia 8/10. Pérdida de peso aproximada
de 4 kg a expensas de expulsión del producto. Niega: Hiporexia.
Terapéutica Empleada
Empírica: La paciente refiere el uso de multivitamínico: una tableta al día, no
recuerda nombre, la dosis, ni intervalos, con buenos resultados. Fecha de último
medicamento: 1 de Abril de 2011, 9:00 h.
Facultativo: Solución Harman 1000 cc para 12 h. Fecha de último medicamento:
5 de Abril de 2011, 9:00 h. Paracetamol 1 tableta, vía oral cada 8 h, con buenos
resultados. Fecha de último medicamento: 3 de Abril de 2011, 20:00 h.
Gentamicina 80 mg vía intravenosa cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de
último medicamento: 5 de Abril de 2011, 9:00 h. Cefotaxima 1g vía intravenosa
cada 8h, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 5 de Abril de
2011, 9:00 h. Ketorolaco 30 mg vía intravenosa cada 8 h, con buenos resultados.
Fecha de último medicamento: 5 de Abril de 2011, 9:00 h. Psyllium Plantango 2
cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 24h, con buenos
resultados. Fecha de último medicamento: 6 de Abril de 2011, 12:00 h. Acido
Fólico y Fumarato Ferroso 1 tableta vía oral cada 24 h, con buenos resultados.
Fecha de último medicamento: 6 de Abril de 2011, 9:00 h.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Aparato Genitourinario: Refiere que diariamente orina 3 veces al día, de color
amarillo claro, consistencia liquida, cantidad aproximada de 500 ml al día, olor sui
generis, aumenta al ingerir líquidos, disminuye a no ingerir líquidos, atribuye a
causas naturales. Última micción 6 de Abril de 2011 a las 12:00 h.
Aparato Digestivo: Refiere que diariamente evacua 1 veces al día, de color
verde, consistencia pastosa, cantidad no cuantificada, con olor fétido, aumenta al
ingerir alimento, disminuye al no ingerir alimento, atribuye a causas naturales.
Ultima evacuación 6 de Abril a las 5:00 h.
Aparato Cardiovascular: Sin datos patológicos aparentes.
Aparato Respiratorio: Sin datos patológicos aparentes.
Sistema Musculoesquelético: Refiere mialgias y artralgias generalizadas.
Sistema Nervioso: Sin datos patológicos aparentes.
Sistema Endócrino: Refiere: Polidipsia, poliaquiuria.
Órganos de los sentidos: Refiere: tinitus en ambos oídos
Psiquiátrico: Refiere: depresión e inquietud durante el embarazo.
Hematopoyético: Refiere palidez generalizada.

Exploración Física
Signos Vitales
Tomados: 6 de Abril de 2011 a las 16:10 h, 3 días después de su ingreso

Temperatura 36.5 0C
Tensión Arterial 110/80 mm de Hg.
Frecuencia Respiratoria 16 rpm
Frecuencia Cardiaca 84 lpm.
Talla 1.55 m.
Peso: 59 k.

Habitus Exterior: Paciente de sexo aparentemente femenino, de edad aparente

acorde a la cronológica, constitución media, aparentemente íntegra con mala
relación de sus partes anatómicas a expensas de abdomen globoso por tejido
adiposo y útero en involución, tipo orgánico mesomorfico, de actitud voluntaria,
facie uterina, sin movimientos anormales, marcha no valorada a expensas de
reposo, conducta apropiada, con estado de conciencia adecuado al medio que lo
rodea, sin ruidos anormales y sin olores característicos.

Exploración de cabeza
Cráneo: A la inspección de cráneo: tipo normocéfalo, central, cabello de
implantación regular y uniforme, largo, color castaño, ondulado y seco, con buena
higiene. A la palpación sin endostosis ni exostosis, ganglios craneales
(preauriculares, retroauriculares, suboccipitales) no palpables. Movimientos
activos y pasivos posibles en su máxima extensión coordinados con buen tono
muscular.
Cara: A la inspección de cara se observa cloasma gravídico: cara de tipo
respiratorio, perfil ortognático, simétrica en ambas hemicaras. A la inspección de
frente: mediana, inclinada, color igual al resto de la cara, sin lesiones aparentes
con pliegues cutáneos simétricos y temporales. A la palpación con buen tono
muscular, sin dolor a la palpación de senos frontales, con transiluminación
positiva. A la inspección cejas integras y simétricas en todas sus porciones, con
dirección e implantación normal.
Región Oculopalpebral: A la inspección: parpados presentes con hendidura
palpebral de tamaño regular, con buen estado de superficie, color igual al resto de
la cara, apertura palpebral simétrica con buena dirección, movimientos
oculopalpebrales bien coordinados. Pestañas superiores e inferiores presentes
con implantación normal. A la palpación con buen tono muscular de los parpados,
tono ocular aparentemente normal. Conjuntiva palpebral; superior e inferior color
rosa claro, conjuntiva bulbar y esclera color blanco, cornea transparente, convexa
y brillante. Reflejo corneal de oclusión presente. Reflejo corneal de iluminación,
prueba del asterisco y prueba de cubrir y descubrir normales, se descarta
estrabismo. Iris de color café, pupilas redondas e isocoricas, reflejos fotomotor,
consensual y de convergencia presentes y normales. Agudeza a los colores
normal. Agudeza periférica normal. Agudeza visual central 20/20 en ambos ojos
(valorada a 1.5 m de distancia). Fondo de ojo con reflejo rojo presente simétrico,
retina de color anaranjado, integra sin exudados ni hemorragias, con buena
relación arteria-vena, entrecruzamiento de vasos normales; pupila si edema y
macula sin vasos sanguíneos.
Nariz: Permeabilidad de 20 cm en ambas narinas. A la inspección: nariz recta
mesorrina, en posición central, con buen estado de superficie, color igual al resto
de la cara. A la palpación: sin dolor ni crepitaciones, con movimientos posibles en
su extensión y buen tono muscular. Palpación de senos maxilares y etmoidales sin
dolor, con trasiluminación de senos maxilares positiva. A la inspección simple:
Rinoscopia anterior; vestíbulo con vibrisas presentes, sin lesiones aparentes,
tabique central, mucosa rosa claro, sin secreciones anormales. A la inspección
instrumentada: Rinoscopia anterior; vestíbulo con vibrisas presentes, sin lesiones
aparentes, tabique central, mucosa rosa claro, cornetes de tamaño normal y
mucosa pituitaria no visible. A la rinoscopia posterior coanas permeables, cola de
cornetes (medio e inferior) visibles, septum posterior central, desembocadura de
trompa de Eustaquio presente y permeable, pared posterior de la faringe sin
lesiones aparentes. Prueba de olores normal.
Boca: A la inspección hendidura labial mediana, y horizontal; labios rosados,
íntegros, húmedos, sin movimientos anormales. Vestíbulo con mucosa rosada,
hidratada con buen estado de superficie, frenillos y desembocadura del conducto
de Stenon presente; encías rosadas, dentadura con buena oclusión. Cuenta con
30 piezas dentales (faltan los 2 premolares), 15 piezas inferiores y 15 superiores,
bien implantadas, con buena dirección, color blanco, buen estado de superficie.
Piso de la boca con frenillo presente, desembocadura del conducto de Wharton
presente y permeable, mucosa integra, rosada; raninas presentes. Lengua color
rosa, integra, con movimientos posibles en toda su extensión, con buen tono
muscular. Prueba de los sabores normal. Paladar duro integro, mucosa rosa,
hidratada. Paladar blando integro, mucosa rosada, hidratada, móvil y úvula central.
Amígdalas no visibles, pilares íntegros, mucosa rosada e hidratada. Pared
posterior de orofaringe presente, mucosa rosada, hidratada, integra sin lesiones
aparentes.
Oído: A la inspección orejas medianas, con implantación normal buen estado de
superficie, coloración igual al resto de la cara, simétricas, sin dolor a la palpación
de pabellón y mastoides. A la otoscopia los conductos auditivos se encuentran
permeables, color rosa claro, presencia de pelos, escaso cerumen, conducto color
rosa sin lesiones aparentes. A la inspección de membrana timpánica: integra, color
aperlado, se observa el triangulo luminoso sin lesiones aparentes. A la
otoneumoscopia membrana timpánica móvil. Agudeza auditiva con la prueba de
chasquido, 60 cm simétrica. Prueba de Rinne: Oído derecho con transmisión ósea
de 13 segundos y conducción aérea de 20 segundos. Oído izquierdo con
transmisión ósea de 12 segundos y conducción aérea de 20 segundos. Prueba de
Weber: Sin lateralización. Prueba de Schwabach: normal. No se realiza prueba de
Romberg ya que el paciente se le indico reposo.
Exploración de Cuello
A la inspección: cuello mediano, cilíndrico, con buen estado de superficie, color
igual al resto del cuerpo, sin lesiones aparentes, con movimientos activos y
pasivos posibles en toda su extensión, bien coordinados. A la palpación: Buen
tono muscular, ganglios del cuello no palpables (submentonianos, submaxilares,
amigdalinos, cervicales superficiales, cervicales posteriores, cervicales profundos,
supraclaviculares) itsmo y lóbulo de la tiroides no palpables, pulso carotideo
homocroto y sincrónico al pulso radial, con frecuencia de 84 latidos por min,
rítmico de buena intensidad, pulso venoso no presente.
Exploración de tórax
A la inspección: tipo normolineo, tipo respiratorio costal superior, buen estado de
superficie, coloración igual al resto del cuerpo, amplitud y simetría en movimientos
respiratorios. Frecuencia respiratoria de 16 ciclos por min. A la palpación:
amplexion simétrica, con buena amplitud. Amplexacion superior, media, inferior,
simétricas con buena amplitud. Vibraciones vocales con intensidad normal,
simétricas. A la percusión: claro pulmonar en ambos hemitorax. A la auscultación:
Murmullo vesicular simétrico en ambos hemitorax. Transmisión de la voz simétrica
en ambos hemitorax.
Exploración de Glándulas Mamarias
A la inspección glándulas mamarias aumentadas en volumen, simétricas, estado
de superficie normal, color más claro que el resto del cuerpo. Patrones venosos
aumentados simétricos. Areolas hiperpigmentadas, contornos de areolas
aumentados, pezones hiperpigmentados aumentados en tamaño con posición
central. Sin nódulos o retracciones visibles. A la palpación no se palpan
tumoraciones. Ordeñamiento positivo para ambas glándulas mamarias: calostro:
con secreción color amarilla, consistencia espesa, en poca cantidad (10 ml), olor
sui generis. Ganglios regionales no palpables.
Exploración del Área Precordial
A la inspección tórax de tipo normolineo, simétrico, con buen estado de superficie,
choque de punta no visible. A la palpación choque de punta palpable en el quinto
espacio intercostal izquierdo, por dentro de la línea mamaria y por fuera de la línea
paraesternal, con extensión de 2 pulpejos. A la percusión: dentro de los límites
normales. A la auscultación sistólico con intensidad normal, rítmico, sin soplos, ni
ruidos agregados con frecuencia cardiaca de 84 latidos por minuto.
Exploración de Abdomen
A la inspección abdomen globoso a expensas de tejido adiposo y útero en
involución, implantación del vello ginecoide, con color más claro que el resto del
cuerpo, se observan vibices así como un cicatriz queloide en línea media de
aproximadamente 12 cm de largo por 4 cm de ancho, a causa de las cesáreas. A
la auscultación con ruidos peristálticos presentes en número de 9 por minuto. Con
reflejo cutáneo abdominal presente, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, a la
percusión no presenta dolor. Resistencias cruzadas normales. A la palpación: se
encuentra útero palpable encima del pubis. Sin datos de irritación peritoneal,
puntos dolorosos negativos, maniobras externas para apéndice, riñón e hígado
negativas.
Exploración de genitales femenino
A la inspección se observa hiperpigmentación de la zona vulvar, labios mayores
asimétricos por aumento de volumen de labio mayor derecho, se observa un
hematoma de color morado, con 3 cm de largo y 1cm de ancho, de forma oval.
Con sangrado trasnvaginal color rojo, consistencia liquida, en poca cantidad (40
ml), olor sui generis. Así como se observa sutura de episiorrafia en línea media.
A la palpación el hematoma presenta bordes definidos, se encuentra con
consistencia blanda, sin movilidad, sobre planos superficiales, sin dolor a la
palpación.

Exámenes de Laboratorio

EXAMEN RESULTADO UNIDAD VALOR DE

REFERENCI
A
Tiempos
Tiempo de 11.3 seg 11.9-13.3
Protombina
% Protombina 109.0 %
I.N.R. 0.97 0.8-1.2
Tiempo de 21.6 seg 20-35.5
Tromboplastina
Fibrinoá geno 450 mg/dl 200-500
Biometría Hematica
Serie blanca
Leucocitos 11.22 X10^3 mm3 4.5-10
Neutrofilos % 79.80 % 37-73
Linfocitos % 12.10 % 20-55
Monocitos % 7.20 % 1.7-9.3
Eosinofilos % 0.50 % 0.5-3
Basofilos % 0.40 % 0-2
Neutrofilos # 8.95 X10^3 mm3 1.4-6.5
Linfocitos # 1.36 X10^3 mm3 1.2-3.4
Monocitos # 0.81 X10^3 mm3 0-0.7
Eosinofilos # 0.06 X10^3 mm3 0-0.7
Basofilos # 0.04 X10^3 mm3 0-0.2
Serie Roja
Eritrocitos 2.55 X10^3 mm3 3.5-5.7
Hemoglobina 8.49 g/dL 10-15
Hematocrito 23.83 % 30-46
M.C.V. 93.39 fL 80-99
H.C.M. 33.27 pg 28-32
C.H.C.M. 35.62 g/dL 30-35
Plaquetas 227.42 X10^3 mm3 150-400
V.P.M. 8.49 fL 7.4-10.4
Virus Inmunodeficiencia Humana
Virus No hay Normal: 0-0.90
Inmunodeficienci reactivo Zona gris: 0.9-1.0
a Humana
Serología VDRL
Serologíáa VDRL No hay reactivo
Grupo y RH
Grupo O
RH +

De acuerdo con los análisis de laboratorio la biometría hematica presenta

leucocitosis, neutrofilia, monocitosis y linfopenia, este es un resultado normal
durante el último mes de embarazo y parto, se debe tener en cuenta que por la
condición de la paciente los resultado pueden indicarnos infección, se recomienda
monitorizar a la paciente e iniciar tratamiento profiláctico.
Disminución eritrocitos, hemoglobina, hematocrito, y aumento hemoglobina
corpuscular media y Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media:
indicándonos Anemia normocítica/normocrómica.

Exámenes de Gabinete
La paciente no cuenta con ningún examen de gabinete ya que no fue controlada
durante el embarazo.
 Problemas Activos Problemas Inactivos

 Carga genética para: Diabetes  Hacinamiento

Mellitus tipo II, Cancer.  Higiene personal deficiente
 Recuperación del parto
 Hematoma Vulvar  Nivel educativo bajo
 Anemia
 Posible infección: episiotomía
Plan
Orientación en el cuidado pos parto
Cita en 1 mes para insertar DIU
Iniciar tratamiento para Anemia
Iniciar tratamiento profiláctico para infección

Indicaciones:
Primer día Indicaciones
1. Dieta normal
2. Solución Harman 1000 cc mas 20 U de Oxitocina para 6 h.
3. Paracetamol 500 mg vía oral cada 6 h
4. Ketorolaco 30 mg vía intravenosa cada 8 h
5. Acido fólico y Sulfato Ferroso 1 tableta vía oral cada 24 h
6. Psyllium Plantango 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua
cada 24h
7. Cuidados generales de enfermería y signos vitales por turno
8. Baño y deambulación
9. Lactancia materna de libre demanda
10. Pasa a piso
11. Reportar eventualidades
Segundo día Indicaciones Postquirúrgicas
1. Líquidos claros
2. 1000 cc Solución Harman para 8 h
3. Tratamiento farmacológico
Gentamicina 80 mg vía intravenosa cada 8 h
Cefotaxima 1g vía intravenosa cada 8h
Ketorolaco 30 mg vía intravenosa cada 8 h
Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con
agua cada 12h
Acido Fólico y Sulfato Ferroso una tableta cada 24 h
4. Cuantificar uresis por turno
5. Oxigeno por puntas nasales a 3 litro por min
6. Vigilar datos de bronco espasmo
7. Pasa a Aislado de Gineco-Obstetricia
8. Transfundir 2 paquetes globulares
9. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min
10. Cuidados generales de enfermería y Signos vitales por turno
Tercer día Indicaciones
1. Dieta normal
2. Solución Harman 1000 cc para 12 h
3. Continuar con el mismo manejo farmacológico
 4. Lactancia materna a libre demanda
5. Curva termina cada 3 h
6. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min
7. Cuidados generales de enfermería y signos vitales por turno
8. Reportar eventualidades
Cuarto día Indicaciones
1. Dieta normal
2. Retiro de soluciones
3. Medicamentos en hoja de receta medica
Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con
agua cada 12h
Gentamicina 160 mg (2 ampolletas) vía intramuscular, cada 24 h por 3 días
Paracetamol tabletas 500 mg, tomar una tableta vía oral cada 8 h por 5 días
Acido Fólico tabletas 5 mg, tomar una tableta vía oral cada 24 h por 1 mes
Fumarato Ferroso tabletas de 200 mg, tomar una tableta vía oral cada 24 h
por 1 mes
4. Cita abierta a urgencias en caso de presentar datos de alarma
5. Acudir en una semana a su centro de salud
6. Alta
7.
Martes 6 de Abril del 2011, 16:40 h

Ibarra Estrada Christian Esther ____________________________________________

Gonzaá lez Garcíáa Columbo Israel ____________________________________________

Nota de Evolución
Facultad de Medicina Humana
Unidad Acadeá mica de Ciencias de la Salud

Ficha de Identificación Parcial

Fecha Nombre: R.V.A.
6 de Abril de 2011 Sexo: Femenino
Hora Edad: 20 anñ os
16:40 h Estado civil: Casada
Tem: 36.5°C Ocupación: Ama de casa
TA: 110/80 mm Hg Nacionalidad: Mexicana
FR: 16 xl Domicilio: -----------------
FC: 84 xl P: Paciente femenino de 20 anñ os, acude al servicio de Ginecologíáa y Obstetricia por trabajo de parto.
T: 1.55 m S: PA: La paciente acude al servicio de Ginecologíáa y Obstetricia por trabajo de parto y expulsioá n del
P: 59 Kg tapoá n mucoso, cursando con un embarazo de 38 semanas de gestacioá n.
El primer díáa.- Inicio a las 8:00 h con dolor en hipogastrio, tipo coá lico que se irradia a columna lumbar, con
intensidad de 10/10, duracioá n aproximada de 2 segundos de manera intermitente cada 5 min, presenta el
mismo tipo de dolor, que aumenta al estar parada y disminuye al sentarse, refiere la causa al trabajo de
parto. Presenta expulsioá n del tapoá n mucoso a las 8:10 h. Refiere ruptura de membranas a las 8:15 h de
color transparente, consistencia liquida, 50 ml aproximadamente, olor sui generis, aumenta al caminar y
disminuye a la posicioá n decuá bito dorsal, asocia la causa al trabajo de parto. La paciente es trasladada a la
sala de expulsioá n a las 12:00 h del 3 de Abril de 2011, se le infiltra el perineá con lidocaíána 2%, se realiza
episiotomíáa media se obtiene producto uá nico vivo, aparentemente femenino de teá rmino, clíánicamente
sano, sin complicaciones. Con un peso de 2660 g y una talla de 47 cm. Apgar: 8 Silverman Andersen: 0. A
los 3 min se presenta alumbramiento con desprendimientos de placenta tipo Duncans. Se revisa cavidad
uterina hasta negativizar restos, posteriormente se realiza episiorrafia.
El segundo díáa.- La paciente refiere la presencia de entuertos: con dolor en hipogastrio, tipo coá lico sin
irradiacioá n, con intensidad de 5/10, durante todo el díáa de manera intermitente cada 1-2 h, presenta el
mismo tipo de dolor, que aumenta al cambiar de posicioá n y disminuye con el medicamento facultativo:
Ketorolaco, asocia la causa al trabajo de parto. Presenta hemorragia vaginal a las 5:00 h de color rojo,
consistencia pastosa, 1 lt aproximadamente, olor sui generis, aumenta al pujar y disminuye al estar
acostada, asocia la causa al trabajo de parto. Es trasladada a quiroá fano por desgarro de perineá , de tercer
grado a las 9:00 h del 4 de Abril de 2011, secundario a trabajo de parto y se realiza la episiorrafia
nuevamente. La paciente refiere la presencia de una tumoracioá n, en labio mayor derecho, no refiere color,
con tamanñ o aproximado de 10 cm, forma oval, consistencia firme, sin dolor a la palpacioá n.
Tercer díáa.- Continua con los entuertos: dolor en hipogastrio, tipo coá lico sin irradiacioá n, con intensidad de
4/10, durante todo el díáa de manera intermitente cada 2-3 h, presenta el mismo tipo de dolor, que
aumenta al cambiar de posicioá n y disminuye con el medicamento facultativo: Ketorolaco, asocia la causa al
trabajo de parto. Presenta loquios, de color rojo, consistencia liquida, 30 ml aproximadamente, olor sui
generis, aumenta al cambiar de posicioá n y disminuye al estar acostada, asocia la causa al trabajo de parto.
La tumoracioá n ha disminuido de tamanñ o a 8 cm, continuando con las mismas caracteríásticas.
Cuarto díáa.- Continua con entuertos y loquios con las mismas caracteríásticas. La tumoracioá n ha disminuido
de tamanñ o a 5 cm, presentando las mismas caracteríásticas.
MA: A 4 díáas de haber iniciado el trabajo de parto hay presencia de entuertos y loquios, con las mismas
caracteríásticas antes descritas. La tumoracioá n ha disminuido de tamanñ o a 4 cm, continuando con las
mismas caracteríásticas ya mencionadas. Se presenta ademaá s congestioá n en ambas glaá ndulas mamarias a
expensas de periodo de lactancia.
SG: Astenia 5/10, Adinamia 8/10. Peá rdida de peso aproximada de 4 kg a expensas de expulsioá n del
producto. Niega: Hiporexia.
TE: Empírica: La paciente refiere el uso de multivitamíánico: una tableta al díáa, no recuerda nombre, la
dosis ni intervalos, con buenos resultados. Fecha de uá ltimo medicamento: 1 de Abril de 2011, 9:00 h.
Facultativo: Solucioá n Harman 1000 cc para 12 h. Fecha de uá ltimo medicamento: 5 de Abril de 2011, 9:00
h. Paracetamol 1 tableta, víáa oral cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de uá ltimo medicamento: 3 de
Abril de 2011, 20:00 h. Psyllium Plantango 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua
cada 24h, con buenos resultados. Fecha de uá ltimo medicamento: 6 de Abril de 2011, 12:00 h. Gentamicina
80 mg víáa intravenosa cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de uá ltimo medicamento: 6 de Abril de 2011,
9:00 h. Cefotaxima 1g víáa intravenosa cada 8h, con buenos resultados. Fecha de uá ltimo medicamento: 6 de
Abril de 2011, 9:00 h. Ketorolaco 30 mg víáa intravenosa cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de uá ltimo
medicamento: 6 de Abril de 2011, 9:00 h. Acido Foá lico y Fumarato Ferroso 1 tableta víáa oral cada 24 h, con
buenos resultados. Fecha de uá ltimo medicamento: 6 de Abril de 2011, 9:00 h.
IAS: Aparato Genitourinario: Refiere que diariamente orina 3 veces al díáa, de color amarillo claro,
consistencia liquida, cantidad aproximada de 500 ml al díáa, olor sui generis, aumenta al ingerir líáquidos,
disminuye a no ingerir líáquidos, atribuye a causas naturales. UÚ ltima miccioá n 6 de Abril de 2011 a las 12:00
h. Aparato Digestivo: Refiere que diariamente evacua 1 veces al díáa, de color verde, consistencia pastosa,
cantidad no cuantificada, con olor feá tido, aumenta al ingerir alimento, disminuye al no ingerir alimento,
atribuye a causas naturales. UÚ ltima evacuacioá n 6 de Abril a las 5:00 h. Sistema Musculoesquelético:
Refiere mialgias y artralgias generalizadas. Sistema Endócrino: Refiere: Polidipsia, polaquiuria. Órganos
de los sentidos: Refiere: tinitus en ambos oíádos Psiquiátrico: Refiere: depresioá n e inquietud durante el
embarazo. Hematopoyético: Refiere palidez generalizada. Los demaá s interrogados y negados.
APP: Enfermedades de la infancia: Interrogadas y negadas. Enfermedades que padeció o padece:
Niega enfermedades croá nico degenerativas. Alergias: A medicamento: Ergonovina Hospitalizaciones: Ha
presentado 2 hospitalizaciones, a causa de trabajo de parto. Niega: accidentes, intoxicaciones,
intervenciones quiruá rgicas, intentos de suicidio, alergias a alimentos, hemotrasnfusiones. Esquema de
vacunación: Antecedentes de aplicacioá n de vacunas hace 2 meses: teá tanos, sin provocar ninguna reaccioá n
adversa. Tipo de Sangre y Rh: O+.
APNP: Habitación: Habita casa propia localizada en zona suburbana, cuenta con todos los servicios
intradomiciliarios, mal manejo de basura. Alimentación: Presenta una alimentacioá n deficiente en:
 vitaminas, minerales, cereales, grasas, leguminosas y proteíánas. Higiene personal: Deficiente.
Toxicómanas: Interrogadas y negadas Recreaciones: camina 30 min diariamente
HCGO: Edad de la menarca 14 anñ os. Fecha de uá ltima menstruacioá n 12 de Julio de 2010
HF: Líánea Materna: Diabetes Mellitus tipo II. Líánea Paterna: Caá ncer
O: Signos vitales dentro de los líámites normales
HE: Paciente de sexo aparentemente femenino, facie uterina. Exploración de cabeza: cráneo, cara,
región oculopalpebral, nariz, oído, cuello, tórax, abdomen: Sin datos patoloá gicos aparentes.
Exploración de glándulas mamarias: A la inspeccioá n glaá ndulas mamarias aumentadas en volumen,
simeá tricas, estado de superficie normal, color maá s claro que el resto del cuerpo. Patrones venosos
aumentados simeá tricos. Areolas hiperpigmentadas, contornos de areolas aumentados, pezones
hiperpigmentados aumentados en tamanñ o con posicioá n central. Sin noá dulos o retracciones visibles. A la
palpacioá n no se palpan tumoraciones. Ordenñ amiento positivo para ambas glaá ndulas mamarias: con
secrecioá n color amarilla, consistencia espesa, en poca cantidad (10 ml), olor sui generis. Ganglios
regionales no palpables. Exploración de genitales femeninos: A la inspeccioá n se observa
hiperpigmentacioá n de la zona vulvar, labios mayores asimeá tricos por aumento de volumen de labio mayor
derecho, se observa un hematoma de color morado, con 3 cm de largo y 1cm de ancho, de forma oval. Con
sangrado trasnvaginal color rojo, consistencia liquida, en poca cantidad (40 ml), olor sui generis. Asíá como
se observa sutura de episiorrafia en líánea media. A la palpacioá n el hematoma presenta bordes definidos, se
encuentra con consistencia blanda, sin movilidad, sobre planos superficiales, sin dolor a la palpacioá n.
A: Con la exploracioá n clíánica y debido a la presencia de dolor y secrecioá n vaginal, se deduce diagnostico
de Hematoma Vulvar.
Dato Padecimiento Hematoma vulvar Bartolinitis Hidrosadenitis
s supurativa

FI Paciente femenino, de 20 años, ama de Más frecuente en la Más frecuentemente Más frecuentemente
casa. niñez y adolescencia en adolescentes y en adolescentes y
mujeres adultas mujeres adultas
PA: El primer día.- Dolor en hipogastrio, Cuando la episiotomía enfermedad
expulsión del tapón mucoso, ruptura de no se ha reparado en inflamatoria
es la inflamación de
membranas. La paciente es trasladada a la forma adecuada o supurativa y cicatrizal
las glándulas de
sala de expulsión a las se obtiene producto cuando se han
Bartolino, situadas a de los folículos
único vivo. El segundo día.- Presenta presentado desgarros
ambos lados de la pilosebáceos, que
entuertos. Presenta hemorragia vaginal. Es extensos del área
vagina, entre los afecta a los grandes
trasladada a quirófano por desgarro de vaginal, como en
labios menores y la pliegues donde
periné. La paciente refiere la presencia de algunas aplicaciones
pared de la vagina, y
una tumoración, Tercer día.- Continúa de fórceps. predominan las
cuya función es la
entuertos Presenta loquios, La tumoración glándulas
lubricación vaginal.
ha disminuido de tamaño Cuarto día.- sudoríparas
Continúa con entuertos y loquios, La
apocrinas
tumoración ha disminuido de tamaño.
MC: La paciente acude al servicio de Ginecología
y Obstetricia por trabajo de parto y expulsión
El hematoma es una Al obstruirse el Aparición de nódulos
del tapón mucoso, cursando con un
colección de sangre pequeño orificio por profundos
embarazo de 38 semanas de gestación.
por dentro de la piel y donde sale el líquido recidivantes,
se ocasiona por secretado por la dolorosos, que
pequeños vasos glándula, ese líquido evolucionan hacia la
sanguíneos que no sigue siendo abscedación y la
fueron suturados Los producido pero al no supuración.
síntomas son dolor tener salida se va
muy intenso en la zona acumulando y
afectada y la presencia comienza a formarse
de un tumor de tamaño un bulto redondo, en
variable. el borde de la vagina,
que puede ir
creciendo hasta
alcanzar el tamaño
de una naranja,
aunque lo más
frecuente es que
alcance el tamaño de
una nuez. Este
proceso va a
compañado de dolor
en la zona
 afectada.Cuando hay
infección, el bulto se
llena de un líquido
purulento de olor muy
desagradable.
MA: A 4 días de haber iniciado el trabajo de parto En los casos graves,
continúa con entuertos y loquios, con las hay formación de
Los grandes Puede estar
mismas características antes descritas. La sinus subcutáneos y
hematomas requieren producida por una
tumoración ha disminuido de tamaño a 4 cm, cicatrices
de reparación infección, o las
continuando con las mismas características hipertróficas.
quirúrgica. Sangrado glándulas pueden
ya mencionadas. Se presenta además
en cantidades mayores infectarse
congestión en ambas glándulas mamarias a
a 1500 ml. secundariamente. En
expensas de periodo de lactancia.
estos casos se habla
de absceso de
Bartolino..

SG: Astenia 5/10, Adinamia 8/10. Pérdida de Astenia, adinamia Astenia adinamia sin Adinamia, astenia
peso aproximada de 4 kg a expensas de pérdida de peso
expulsión del producto. Niega: Hiporexia.
TX: Empírica: La paciente refiere el uso de Drenaje quirúrgico a
multivitamínico. aquellos que tengan un
Base de antibióticos, Los antibióticos son
Facultativo: Solución Harman . Paracetamol diámetro mayor a 10
antiinflamatorios y eficaces en las
Psyllium Plantango. Gentamicina. cm.
analgésicos. Si la lesiones iníciales. En
Cefotaxima Ketorolaco Acido Fólico y analgésicos
glándula no drena las formas
Fumarato Ferroso
sola, el médico puede recidivantes, la
realizar una pequeña asociación antibiótica
incisión para de larga duración de
proceder al drenaje clindamicina/rifampici
na permite disminuir
la frecuencia de los
episodios. Con
frecuencia es
necesaria la incisión
y drenaje de las
formas abscedadas y
la exéresis de un
sinus o nódulo,
asiento de múltiples
recidivas

IAP: Aparato Genitourinario: Sin datos Genital femenino: Genital femenino: Genital femenino:
patológicos aparentes Aparato Digestivo: cuando la episiotomía es la inflamación de aparición de nódulos
Sin datos patológicos aparentes Aparato no se ha reparado en las glándulas de profundos
Cardiovascular: Sin datos patológicos forma adecuada o Bartolino, situadas a recidivantes,
aparentes. Aparato Respiratorio: Sin datos cuando se han ambos lados de la dolorosos, que
patológicos aparentes. Sistema presentado desgarros vagina, entre los evolucionan hacia la
Musculoesquelético: Refiere mialgias y extensos del área labios menores y la abscedación y la
artralgias generalizadas. Sistema vaginal, como en pared de la vagina, y supuración.
Nervioso: Sin datos patológicos aparentes. algunas aplicaciones cuya función es la Complicaciones:
Sistema Endócrino: Refiere: Polidipsia, de fórceps. lubricación vaginal formación de sinus
poliaquiuria Complicaciones: El Complicaciones: subcutáneos y
Órganos de los sentidos: Refiere: tinitus en hematoma es una Cuando hay cicatrices
ambos oídos Psiquiátrico: Refiere: colección de sangre infección, el bulto se hipertróficas.
depresión e inquietud durante el embarazo. por dentro de la piel y llena de un líquido
Hematopoyético: Refiere palidez se ocasiona por purulento de olor muy
generalizada. pequeños vasos desagradable.
sanguíneos que no
fueron suturados. Los
síntomas son dolor
muy intenso en la zona
afectada y la presencia
de un tumor.
APP Enfermedades de la infancia: Interrogadas Sin patrón genético Con patrón
y negadas. Alergias: A medicamento: hereditario se
Los DIU y los
Ergonovina Hospitalizaciones: Ha desconoce
anticonceptivos
presentado 2 hospitalizaciones, a causa de cromosoma afectado
hormonales podrían
 trabajo de parto, la primera a los 17 años de
edad y la segunda a los 18 años de edad,
cambiar la
las cuales fueron tratados de manera
consistencia del flujo
facultativa presentando una buena
vaginal, generando
recuperación, sin complicaciones aparentes,
episodios.
ni secuelas. Esquema de vacunación:
Antecedentes de aplicación de vacunas hace
2 meses: tétanos, sin provocar ninguna
reacción adversa. Tipo de Sangre y Rh: O+.
HGC Edad de la menarca 14 años. Refiere 2 Más frecuente en la Más frecuentemente Más frecuentemente
gestaciones, 2 cesáreas. Utiliza el DIU como niñez y adolescencia en adolescentes y en adolescentes y
método anticonceptivo, Inició de vida sexual mujeres adultas mujeres adultas
a los 16 años, una pareja sexual.
APN Habitación: Habita casa propia localizada No se indican la ropa muy ajustada
P en zona suburbana, cuenta con todos los modificaciones o el uso continuo de
El uso de ropa
servicios intradomiciliarios, mal manejo de especificas de la dieta prendas íntimas de
sintética, ajustada
basura. Alimentación: Presenta una y reposo en cama lycra podrían
Climas cálidos y
alimentación deficiente en: vitaminas, hasta que se favorecer el
húmedos. Afeitarse.
minerales, cereales, grasas, leguminosas y restablece la actividad desarrollo de
El uso de
proteínas. Higiene personal: Deficiente. normal bacterias que pueden
desodorante. El
Toxicómanas: Interrogadas y negadas causar esta dolencia
estrés
Recreaciones: camina 30 min diariamente
HF Línea Materna: Diabetes Mellitus tipo II Sin patrón genético Sin patrón genético Con patrón
Línea Paterna: Cáncer hereditario se
desconoce
cromosoma afectado
HE Paciente aparentemente femenina, facie Facie de dolor Facie de dolor
uterina
Facie de dolor
EF Cráneo, Cara: Sin datos patológicos Aparición de nódulos
aparentes. profundos
Los síntomas son dolor Al obstruirse el
Región Oculopalpebral, Nariz, Boca, Oído: recidivantes,
muy intenso en la zona pequeño orificio por
Sin datos patológicos aparentes
afectada y la presencia donde sale el líquido dolorosos, que
Exploración de Cuello, Tórax, Abdomen:
de un tumor de tamaño secretado por la evolucionan hacia la
Sin datos patológicos aparentes.
variable. glándula, ese líquido abscedación y la
Exploración de glándulas mamarias:A la
sigue siendo supuración.
inspección glándulas mamarias aumentadas
producido pero al no
en volumen, simétricas, estado de superficie
tener salida se va
normal, color más claro que el resto del
acumulando y
cuerpo. Patrones venosos aumentados
comienza a formarse
simétricos. Areolas hiperpigmentadas,
un bulto redondo, en
contornos de areolas aumentados, pezones
el borde de la vagina,
hiperpigmentados aumentados en tamaño
que puede ir
con posición central. Sin nódulos o
creciendo hasta
retracciones visibles. A la palpación no se
alcanzar el tamaño
palpan tumoraciones. Ordeñamiento positivo
de una naranja,
para ambas glándulas mamarias: con
aunque lo más
secreción color amarilla, consistencia
frecuente es que
espesa, en poca cantidad (10 ml), olor sui
alcance el tamaño de
generis. Ganglios regionales no
una nuez. Este
palpables.Exploración de genitales
proceso va a
femeninos: A la inspección se observa
compañado de dolor
hiperpigmentación de la zona vulvar, labios
en la zona afectada.
mayores asimétricos por aumento de
volumen de labio mayor derecho, se observa
un hematoma de color morado, con 3 cm de
largo y 1cm de ancho, de forma oval. Con
sangrado trasnvaginal color rojo,
consistencia liquida, en poca cantidad (40
ml), olor sui generis. Así como se observa
sutura de episiorrafia en línea media. A la
palpación el hematoma presenta bordes
definidos, se encuentra con consistencia
blanda, sin movilidad, sobre planos
superficiales, sin dolor a la palpación.
A.La De acuerdo con los análisis de laboratorio la Ninguna prueba está Exámenes para Biopsia de tejido
b. biometría hematica presenta leucocitosis, indicada determinar la afectado
neutrofilia, monocitosis y linfopenia, este es existencia de
infección, recogiendo
un resultado normal durante el último mes de
una muestra del
embarazo y parto, se debe tener en cuenta líquido drenado para
que por la condición de la paciente los un análisis de
resultado pueden indicarnos infección, se laboratorio. en
recomienda monitorizar a la paciente e mujeres de edad
iniciar tratamiento profiláctico. avanzada puede
Disminución eritrocitos, hemoglobina, recomendarse una
biopsia para
hematocrito, y aumento hemoglobina
descartar un tumor
corpuscular media y Concentración de de glándula de
Hemoglobina Corpuscular Media: Bartolino subyacente
indicándonos Anemia
normocítica/normocrómica.
A.Ga La paciente no cuenta con ningún examen Ninguna prueba está Ninguna prueba está Ninguna prueba está
b de gabinete ya que no fue controlada indicada indicada indicada
durante el embarazo.
Impresión Diagnostica final: Por los signos y síántomas presentados por la paciente, se establece un
diagnostico de Hematoma Vulvar, a causa de una episiotomíáa mal realizada, ocasionando un desgarre
de tercer grado de perine.
P: Orientacioá n en el cuidado pos parto. Cita en 1 mes para insertar DIU. Iniciar tratamiento para Anemia.
Iniciar tratamiento profilaá ctico para infeccioá n
I: Primer día Indicaciones
1. Dieta normal
2. Solucioá n Harman 1000 cc mas 20 U de Oxitocina para 6 h.
3. Paracetamol 500 mg víáa oral cada 6 h
4. Acido foá lico y Sulfato Ferroso 1 tableta víáa oral cada 24 h
5. Psyllium Plantango 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 24h
6. Cuidados generales de enfermeríáa y signos vitales por turno
7. Banñ o de ambulacioá n
8. Lactancia materna de libre demanda
9. Pasa a piso
10. Reportar eventualidades
Segundo día Indicaciones Postquirúrgicas
1. Líáquidos claros
2. 1000 cc Solucioá n Harman para 8 h
3. Tratamiento farmacoloá gico
Gentamicina 80 mg víáa intravenosa cada 8 h
Cefotaxima 1g víáa intravenosa cada 8h
Ketorolaco 30 mg víáa intravenosa cada 8 h
Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 12h
Acido Foá lico y Sulfato Ferroso una tableta cada 24 h
4. Cuantificar uresis por turno
5. Oxigeno por puntas nasales a 3 litro por min
6. Vigilar datos de bronco espasmo
7. Pasa a Aislado de Gineco-Obstetricia
8. Transfundir 2 paquetes globulares
9. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min
10. Cuidados generales de enfermeríáa y Signos vitales por turno
Tercer día Indicaciones
1. Dieta normal
2. Solucioá n Harman 1000 cc para 12 h
3. Continuar con el mismo manejo farmacoloá gico
4. Lactancia materna a libre demanda
5. Curva termina cada 3 h
6. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min
7. Cuidados generales de enfermeríáa y signos vitales por turno
8. Reportar eventualidades
Cuarto día Indicaciones
1. Dieta normal
2. Retiro de soluciones
3. Medicamentos en hoja de receta medica
Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 12h
 Gentamicina 160 mg (2 ampolletas) víáa intramuscular, cada 24 h por 3 díáas
Paracetamol tabletas 500 mg, tomar una tableta víáa oral cada 8 h por 5 díáas
Acido Foá lico tabletas 5 mg, tomar una tableta víáa oral cada 24 h por 1 mes
Fumarato Ferroso tabletas de 200 mg, tomar una tableta víáa oral cada 24 h por 1 mes
4. Cita abierta a urgencias en caso de presentar datos de alarma
5. Acudir en una semana a su centro de salud
6. Alta

Martes 6 de Abril del 2011, 17:30 h

Ibarra Estrada Christian Esther ____________________________________________

Gonzaá lez Garcíáa Columbo Israel ____________________________________________