Universidad Nacional de Trujillo

Facultad de Enfermera
Dpto.de Enfermera del Adulto y Anciano
Ms. A Marcela Urbina B
Prof. Principal D.E

REGISTRO DE ENFERMERA

Registrar las acciones cumplidas de enfermera y sus resultados, es una tarea esencial
de la enfermera; las acciones de Enfermera comunican tanto en forma oral como por
escrito, en forma veraz, clara y lgica describiendo con precisin toda la asistencia
prestada a travs del proceso de enfermera (PE)
El registro de Enfermera es un indicador de calidad de enfermera, el cual ha sido
reconocido por el Ministerio de salud,
Las Enfermeras tienen generalmente personas especficas a quienes rinden los
informes, a la jefe del equipo, cuando la hay o la Enfermera jefe del siguiente turno,
o la coordinadora

DEFINICIN:
* Son registros que realiza la profesional de enfermera en el expediente o historia
clnica, donde expresa datos pertinentes y significativos del estado del paciente, la
evaluacin de las modificaciones de su estado, las reacciones a las pruebas
diagnsticas y a las medidas teraputicas aplicadas, tanto por ella misma como por
otros miembros que conforman el equipo de salud.
* Documento legal y formal escrito o impreso que se considera como indicador del
desempeo de las enfermeras profesionales, respecto a la evolucin del cuidado que
se brinda a la persona sana o enferma estructurado segn las normas establecidas en
el SOAPIE

FINALIDAD:
Es la comunicacin del proceso de atencin o cuidado de enfermera a todo
el quipo de Enfermera y equipo sanitario.
Proporciona datos que la Enfermera utiliza para identificar y apoyar
diagnsticos de Enfermera
Proporciona una imagen global del estado de salud del cliente

UTILIDAD:
1. El equipo de Enfermera y el equipo de salud, puede tomar decisiones respecto
estado de salud de los pacientes, durante las 24 horas del da que brinda
atencin de enfermera
2. Como documento legal, utilizndose como medio probatorio en proceso
judicial, el contenido del registro documenta el nivel de la asistencia prestada
en un establecimiento de salud.
3. Como informacin a las estudiantes, porque es una forma eficaz de conocer la
naturaleza de una enfermedad, ayuda a identificar patrones funcionales y de
respuestas humanas, e informacin comunes en pacientes con problemas
mdicos similares.
4. El profesional de enfermera realizar estudios de investigacin extrayendo
datos estadsticos relacionados con la frecuencia de los trastornos clnicos,
complicaciones etc.
 5. Sirve para evaluar la calidad de la asistencia de la enfermera profesional del
equipo de salud.

NORMAS PARA LOS REGISTROS DE ENFERMERA

1. Debe ser objetiva: El registro debe contener informacin, descriptiva es

decir lo que el profesional de enfermera ve, oye siente, huele por ejemplo
respiraciones 16 por minuto, regulares pulmones limpios.
2. No usar bueno, adecuado, regular o malo: porque son sometidos a
interpretaciones que difiere de persona a persona, tampoco usar deducciones
ejm: tiene poco apetito el dato que se debe registrar, es Come solo el arroz
deja el pollo y el pan del almuerzo.
3. Debe ser subjetiva: El registro debe contener informacin obtenida del
interrogatorio y que solo es apreciado por la paciente ejm la paciente refiere
Tengo dolor abdominal
4. debe ser fiable:La informacin debe ser exacta ejm:herida abdominal de 6
cm de longitud, sin enrojecimiento es ms exacta y descriptiva que Gran
herida abdominal esta cicatrizando bien.
5. No utilizar abreviaturas o smbolos: Porque pueden confundir ejm O.D.
(once daily, una vez al da) puede ser interpretado como ojo derecho, odo
derecho.
6. Usar ortografa correcta y letra legible: Para aumentar la exactitud de la
documentacin de igual manera una letra legible ayuda a conocer la
informacin , se recomienda usar letra imprenta cuando no es legible
7. Debe incluir observaciones de otros cuidadores hechas por otros
profesionales: ejm apsitos quirrgicos retirado por el DR. Gmez.
8. Debe terminar el registro con la firma y sello as como con el N del
colegio profesional: la firma de la enfermera debe ser completa como figura
en su DNI.
9. Debe ser concisa:La informacin debe ser breve , evitar palabras
innecesarias ejm: Paciente con los dedos del pie izquierdo que se perciben
bien calientes (se subraya en el ejm. Lo innecesario)
10. Debe ser actualizada:La informacin debe ser actual y que corresponda al
turno del da registrado.Los siguientes datos deben ser actuales:signos vitales,
administracin de medicamentos y tratamientos, preparacin para pruebas de
dx o ciruga, admisin, traslado, alta o fallecimiento, tratamiento de
emergencia.
11. Debe estar bien ordenado: La informacin debe seguir un orden, las notas
desordenadas no ayudan, confunden para ello se ha establecido por
MURPHY, BURkE(1990) en el siguiente orden:
S= subjetivo
O= Objetivo
A= anlisis o diagnostico
P= plan o objetivo del plan
I= intervencin
E= evaluacin o resultado esperado
12. Debe ser confidencial: La informacin no debe ser revelada a otros pacien-
tes o personas no implicados en la atencin, la confidencia esta respaldada
legal y ticamente.
13. Anotar con tinta azul o negro para turnos de maana y tarde y tinta roja
para turnos de noche: Las observaciones hechas al paciente por la
 enfermera durante la noche son de gran importancia para las decisiones del
equipo de salud respecto al estado de salud del paciente
14. No usar borrador, liquid paper: Porque es observado legalmente
15. Tachar o poner entre parntesis no valido y firmar al costado en caso de
equivocacin: ejm. Se administro mylanta
(Se administro mylanta) no valido.
15. No dejar espacio entre un registro y otro: porque puede ser llenado sin
corresponder.

TIPOS DE REGISTROS:
Segn Yyer(1997) y Camp; contemplan tres tipos de registros :
Registros narrativo
Registros orientado a problemas
Registros sobre un rea de inters especfica
A. REGISTRO NARRATIVO: Es el ms conocido por las enfermeras, consiste en una
especie de diario formato de historia que se usa para registrar eventos de los cuidados
del paciente que ocurren durante el turno. En un prrafo sencillo se describe el estado
del paciente, intervenciones, tratamiento y las respuestas del paciente a los
tratamientos.
En nuestro medio, este tipo de registros se sigue usando.Ejm:
Fecha 15.06.05
Hora 12 a.m
Nota:
Paciente alerta, orientado responde a estmulos verbales, ruidos respiratorios
bilaterales claros Tose y respira profundamente sin ayuda, ruidos intestinales
disminuidos en cuadrante supero derecho, no refiere dolor recibe lquidos
endovenosos, Dext 5% en AD a xx gotas por minuto.

Firma
B.- REGISTRO ORIENTADOS A PROBLEMAS:
Son varios los registros orientados a problemas:
1. SOAP.- adaptado del mtodo utilizado por medicina, en enfermera cuenta con
una adicin en la sigla y se conoce como SOIPIE, que incorpora todos los pasos del
proceso de enfermera al registro diario que se enfoca a problemas.
Elementos:
Una base de datos: La enfermera lleva una historia de enfermera que
consiste en la valoracin con un marco de referencia de enfermera y un
examen fsico orientado a detectar problemas en la funcionalidad y que
requieran de un cuidado de enfermera. (No hay que olvidar que el examen
fsico de enfermera no es para hacer diagnsticos de patologas, sino del
grado de ayuda que requiere el paciente y de los riesgos a que est expuesto
en el presente y en el futuro)
Este registro exige que haya una lista de problemas que para las enfermeras
significa diagnsticos de enfermera.

Planes iniciales: Es el registro del plan de cuidados de enfermera que se

considera Dx, objetivo, intervencin de enfermera, fundamento y evaluacin.

Notas de Progreso: Se escriben los registros de los problemas o diagnsticos

de enfermera identificados segn el nmero que tengan en la lista y cada
 nota se escribe respondiendo a la sigla SOIPIE que corresponde a los
siguientes elementos.
S: Datos subjetivos.
O: Datos objetivos.
I: interpretacin o interferencia de los datos.
P: Plan de atencin.
I: Intervencin.
E: Evaluacin

Ejm:Diagnostico de enfermera: Alteracin de la nutricin menos de los

requerimientos corporales R/c aumento de las demandas calricos secundarias a
su enfermedad.

Ejm de registro:

14.03. 05 8 a.m
S---- No me gusta el ensure con sabor a chocolate me gustara
comer algo de la casa
O-----Peso, 74 Kg, talla 1.90cms, ingiri la mitad del desayuno, cepta 45cm, de
ensure.
I------Perdida significativa de peso, 3 libras en tres das.
P------Solicitar orden para nter consulta con nutricionista y hablar con la esposa
durante las horas de visita
I------- 12 a. m La nutricionista lo visitar en la tarde 3 p.m.

E------La nutricionista lo visit y acord cambiar las opciones del men. La esposa
le traer alimentos que le gustan de la casa

Firma..
.
El P.I.E.- Surgi del modelo proceso de enfermera:
P..Problema
I. Intervencin
E. Evaluacin del cuidado.
Se creo para eliminar los planes de cuidado tradicionales y ofrecer un registro
conciso del cuidado de enfermera que se haba planeado y dado.
Elementos:
Hoja de flujo: que contiene la valoracin y el cuidado consecutivo
impresos , estn diseadas para 24 horas y constan de un lista de criterios
especficos de valoracin agrupados en categoras de necesidades
humanas o de patrones funcionales de salud.
En cada turno la enfermera responsable valora al paciente y establece los
cuidados de rutina y marca en la hoja de flujo en su turno y firma.
Los aspectos alterados vistos en la valoracin, se marca con un asterisco y
son estos los mismos que van a ser objeto de las notas de progreso en los
registros.

Las notas de progreso: Durante el turno la enfermera ha identificado las

reas de problemas especficos que ha sealado con asteriscos y anuncia
los problemas en las notas de progreso utilizando en lo posible la
nomenclatura aprobada segn la NANDA
 Si el problema no est en la lista de NANDA, la enfermera presenta un
enunciado original utilizando el formatote tres partes PES.
Los diagnsticos se enuncian y se enumeran mientras sigan vigentes,
siguen manteniendo el mismo nmero en todos los registros.No se hace
una lista separada de problemas, una vez que se haya identificado el
problema se registran las intervenciones especficas; estas intervenciones
tambin llevan el numero correspondiente al problema Ejm:

28.03.05 8 a.m P# 1: Riesgo de trauma R/c mareo

IP# 1: Se ensea al paciente a pedir ayuda cuando se
Levanta.Se coloca el timbre cerca.
12 a.m EP# 1: Cada vez que va a levantarse pide ayuda,conti-
nua con mareo

Firma

Cada problema se evala por lo menos una vez por turno .Si el problema sigue
vigente, se siguen haciendo notas para el mismo hasta cuando se resuelva

C. REGISTRO CON UNA AREA DE INTERS ESPECIFICO:

Es un mtodo de identificar las preocupaciones acerca del paciente y organizar los
registros narrativos de modo que comprendan: datos, acciones y respuestas para
cada preocupacin
Las preocupaciones se identifican durante la valoracin en la admisin y en la
continua. Las preocupaciones no se llaman problemas sino focos especficos por
lo que Foco es la palabra clave que se utiliza para describir las preocupaciones,
pero la enfermera no se limita a Dx de enfermera o problemas .

Elementos:
Identificacin de reas de inters para el paciente
Notas de progreso: pueden reflejar el anlisis y conclusiones con base en
los datos

Para cada foco de preocupacin la nota de progreso respectiva tiene la sigla:

D: Datos subjetivos y/o objetivos que sustentan el foco de inters.
A: Acciones (intervenciones de enfermera para esta preocupacin
En particular.
R: Respuesta del paciente a las intervenciones.
Ejm.
Foco Notas de progreso

23.03.05 3 p m Dolor D: Se queja de dolor en la incisin

A: Cambio de posicin, se administra Dme rol
4 p.m R: Refiere disminucin del dolor, refiere sen-
tirse mucho mejor

Por mucho tiempo se utilizo formatos donde se registraron las notas de enfermera
pero a raz de revisiones y experiencias nivel mundial las enfermeras americanas
crean un ENFOQUE INNOVADOR que perfecciono la documentacin sin incurrir
en repeticiones MURPHY, BURKE en 1990 esquematiza el denominado SOAPIE
que en nuestro medio ha sido reconocido en el 2001 por el Ministerio de salud
(MINSA) al presentar como indicador hospitalario de calidad, Registros de
Enfermera al SOAPIE.

SOAPIE, Es un mtodo sistemtico para el registro e interpretacin de los problemas

y necesidades de la persona o paciente, as como las intervenciones, observaciones y
evaluacin que realiza la enfermera.Tambien se conoce como estructura o siglas del
registro de enfermera, es una forma lgica y narrativa de presentar los datos que
maneja la enfermera.
S---- Dato subjetivo
O--- Dato objetivo
A---- Anlisis o diagnostico
P---- Plan o objetivo del plan
I---- Intervencin
E--- Evaluacin o resultado esperado.
Ejemplo# 1:
S----Paciente refiere tengo escalofros
O---Temperatura oral 38.9 c
A---Hipertermia R/c inflamacin en miembros inferiores
P---Paciente ser capaz de presentar temperatura normal
I---Aplicacin de medios fsicos
Etemperatura oral 36.5 C.
Ejemplo# 2:
S---Paciente refiere fcilmente me estrio
O---Heces duras una vez al da, por indicacin mdica guarda reposo
A---Riesgo de estreimiento R/c disminucin de la actividad normal
P---Paciente ser capaz de normalizar su patrn de eliminacin fecal.
I---Coordinar en nutricin para administracin de dieta rica en residuos.
EUna deposicin de consistencia normal

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Kozier,B (1999) Fundamentos d e Enfermera, 5ta ed, Ed.MC Graw.hill.

Interamericana S.A, Mexico.
2. Wolf, W (1991), Curso de Enfermera Moderna, 7ma ed, Ed. Andrmeda S.A.
Mxico
3. Gutirrez, E.(1997) El Proceso de Enfermera, Ed Orin Editores Ltda..
Colombia.
4. Cortez,G. Castillo,F. (2002) Guia para elaborar Proceso Registros y protocolo
de Enfermera, Ed Grafica navarrete S.A. Lima.
 Formato EPIE

13.03.05

Formato SOEPIER

13.03.05
 Formato EPIE
Formato SOEPIER
Formato SOEP