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y sus complicaciones
Carla Jerusaln, Miguel ngel Simn*
Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
*Departamento de Medicina, Psiquiatra y Dermatologa. Universidad de Zaragoza.
P N C R E A S Y V A S B I L I A R E S 667
Seccin 5. Pncreas y vas biliares
Factores de riesgo y factores protectores Entre los factores protectores deben destacarse el
cido ascrbico o la vitamina C, el consumo mode-
(tabla 1) rado de caf y el consumo de protenas vegetales.
Existen tres factores de riesgo principales para el
desarrollo de clculos biliares. En primer lugar, Historia natural
la edad. A medida que avanza la edad, la bilis se
vuelve ms litognica aumentando la prevalencia Colelitiasis asintomtica
de clculos. El sexo femenino (probablemente por
influencia de los estrgenos) tambin aumenta el En la mayora de los pacientes (60-80%), la colelitia-
riesgo. Finalmente la obesidad que se asocia a un sis es asintomtica y se diagnostica incidentalmen-
aumento en la produccin y posterior eliminacin te al indicar una ecografa por otros motivos (figu-
de colesterol por las vas biliares2. No es infrecuen- ra 1). El riesgo medio anual de desarrollar sntomas
te, en este contexto, la aparicin de un clico biliar es del 2% y la incidencia anual de complicaciones y
tras una dieta de adelgazamiento con prdida ace- cncer de vescula es 0,3% y 0,02% respectivamen-
lerada de peso, debido a la eliminacin masiva de te4. Por ello, no es necesario realizar colecistecto-
colesterol por las vas biliares. ma profilctica a todos los pacientes. Existen varias
excepciones a esta recomendacin2,4:
Pacientes con alto riesgo de desarrollar cncer
de vescula:
TABLA 1. Factores de riesgo asociados a la formacin de E xistencia de plipos vesiculares con creci-
litiasis biliar miento rpido o mayor de 1 cm.
Vescula en porcelana.
Factores de riesgo asociados a la formacin de
clculos de colesterol. Clculo mayor de 3 cm.
Edad. Mujer joven de origen amerindio.
Sexo femenino.
Pacientes con riesgo mayor de desarrollar snto-
Obesidad.
mas:
Prdida de peso rpida.
J oven con anemia drepanoctica. En estos pa-
Nutricin parenteral total.
cientes las crisis de dolor abdominal podran
Embarazo. hacer difcil el diagnstico diferencial con un
Multiparidad. clico biliar o una colecistitis aguda.
Frmacos.
Estrgenos exgenos.
Anticonceptivos orales.
Clofibrato.
Octretido.
Ceftriaxona.
Hipertrigliceridemia o niveles bajos de HDL.
Diabetes resistente a la insulina.
Enfermedades del leon terminal.
Enfermedad de Crohn.
Lesiones en la mdula espinal.
Etnia (nativos americanos y escandinavos).
Factores de riesgo asociados a la formacin de
clculos de pigmentos negros.
Figura 1. Imagen ecogrfica de litiasis biliar. El clculo (C ) se
Anemia hemoltica crnica. observa como una imagen hiperecognica en el interior de
Cirrosis heptica y pancreatitis. la vescula biliar (VB) que deja una sombra acstica (S) bien
definida. LHD: lbulo heptico derecho.
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45. Clculos biliares y sus complicaciones
Otro subgrupo de pacientes que podra benefi- La colecistografa oral se utiliza, fundamentalmen-
ciarse de una colecistectoma profilctica seran te, cuando la vescula biliar no se puede identificar
aquellos en los que se realiza ciruga abdominal mediante ecografa (por ejemplo: cuando est llena
por otro motivo, especialmente si es ciruga ba- de clculos y contrada) y para valorar la motilidad
ritrica, y en el transplante cardiaco. vesicular y la permeabilidad del cstico antes de ini-
ciar un tratamiento de disolucin oral o litotricia.
Colelitiasis sintomtica no La tomografa computarizada del abdomen (TC) y la
complicada: clico biliar simple resonancia magntica (RMN) no son necesarias en
ausencia de complicaciones.
Aproximadamente, el 65% de los pacientes sinto-
mticos presentarn recurrencia clnica en los dos Tratamiento
primeros aos con una incidencia anual de compli-
caciones del 1-2%. Durante el episodio de clico biliar se aconseja
reposo digestivo, calor local y analgesia. Se reco-
Clnica mienda el uso de AINE, ya que adems de aliviar los
El nico sntoma atribuible a la colelitiasis es el sntomas, pueden prevenir la progresin del cuadro
dolor biliar. Se produce por la obstruccin intermi- hacia una colecistitis aguda5.
tente del conducto cstico por un clculo y se ma- Tras la presentacin de un primer episodio de cli-
nifiesta como un episodio de dolor visceral, locali- co biliar se debe proponer la realizacin de colecis-
zado en el epigastrio-hipocondrio derecho. En un tectoma diferida. La colecistectoma laparoscpica
50% de los casos el dolor irradia hacia el hombro
o la de pequea incisin permite una menor estan-
derecho o la escpula, y se manifiesta como un do-
cia hospitalaria que la colecistectoma abierta, sin
lor constante, que aumenta gradualmente durante
que existan diferencias significativas en cuanto a la
15 minutos-1 hora, se mantiene durante 1 hora o
tasa de complicaciones o mortalidad6.
ms y desaparece lentamente. Cuando el dolor se
prolonga por un tiempo superior a 5-6 horas, debe El tratamiento no quirrgico presenta baja eficacia
sospecharse la posibilidad de una colecistitis agu- y altas tasas de recurrencia. Por ello, slo debe-
da. A menudo se acompaa de diaforesis, nuseas, ra ofrecerse a aquellos pacientes con alto riesgo
vmitos e inquietud. El gas, la distensin abdomi- quirrgico o que no deseen someterse a ciruga6
nal, la flatulencia y la dispepsia no estn relaciona- (figura 2). El tratamiento mdico ms usado actual-
dos con los clculos en s mismos. Estos sntomas mente es el tratamiento oral disolutivo. Se utiliza
se encuentran con una frecuencia parecida en pa- cido ursodesoxiclico (a dosis de 8-10 mg/kg de
cientes sin colelitiasis y, por tanto, no cabe esperar peso/da, antes de acostarse). Este cido disuelve
que la colecistectoma resuelva estos sntomas. La
los clculos, disminuyendo la secrecin biliar de
exploracin fsica suele ser normal en el curso de
colesterol y desaturando la bilis. El tratamiento se
un clico biliar simple, mostrando nicamente lige-
mantiene hasta que se comprueba la disolucin
ra hipersensibilidad a la palpacin en el hipocon-
de los clculos en dos ecografas consecutivas rea-
drio derecho.
lizadas en un intervalo de un mes y se debe inte-
Diagnstico rrumpir si no es bien tolerado por el paciente, si
presenta complicaciones de la colelitiasis durante
Los parmetros de laboratorio son normales en un
el mismo o si los clculos no se han disuelto en 6
clico biliar que no se acompaa de complicacio-
nes. El patrn oro para el diagnstico es la ecografa meses. En el hipottico caso de que la disolucin
abdominal, nica exploracin necesaria para certi- sea parcial despus de 6 meses, el tratamiento
ficar la presencia de clculos en la vescula biliar (fi- puede prolongarse hasta 2 aos, interrumpiendo
gura 1). Se trata de una tcnica inocua, de bajo cos- el mismo si no se logra la disolucin total de los
te y disponible en la mayora de los centros con una mismos. Este tratamiento nicamente es aplicable
sensibilidad y especificidad superior al 95% para los a pacientes muy seleccionados (menos del 15% de
clculos de tamao superior a 4 mm2. Tpicamen- los pacientes sintomticos) (tabla 2). El tratamiento
te detecta clculos mviles, declives y con sombra disolutivo tiene xito en un 20-70% de los pacien-
acstica posterior. Cuando la sospecha clnica es tes tratados, con un riesgo de recidiva del 50% a los
elevada y la ecografa es negativa, puede indicarse 5 aos. En los clculos de tamao superior a 10 mm
una ecoendoscopia. se puede asociar litotricia extracorprea.
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Seccin 5. Pncreas y vas biliares
Paciente con
colelitiasis
No - Actitud expectante
Sintomtico?
- Colecistectoma profilctica en
situaciones especiales (ver texto)
S
Clculos radiolucentes?
Riesgo quirrgico No 10 mm? Tratamiento
aceptable? Vaciamiento vesicular correcto? sintomtico
Cstico permeable?
S
S
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45. Clculos biliares y sus complicaciones
al desarrollo de CA, ya que slo el 50% de los pa- TABLA 3. Criterios diagnsticos para colecistitis aguda
cientes la presentan. Los microorganismos hallados
ms comnmente son: Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterococcus faecalis, Enterobacter A. Signos locales de inflamacin.
spp y Streptococcus faecalis. En los casos ms gra- 1. Signo de Murphy.
ves pueden encontrarse tambin anaerobios como 2. Dolor, masa o sensibilidad en HCD.
Bacteroides fragilis o Clostridium perfringens8. B. Signos sistmicos de inflamacin.
1. Fiebre.
Criterios diagnsticos (tabla 39)
2. Elevacin de PCR ( 3mg/dl).
Clnica 3. Leucocitosis.
El sntoma principal es el dolor abdominal agudo, C. Hallazgos de imagen caractersticos de CA.
constante, en HCD, de duracin mayor de 5 horas, Ver descripcin en tabla 4.
tpicamente irradiado a espalda, y que se acompa-
a frecuentemente de nuseas, vmitos y fiebre
Diagnstico definitivo
que oscila entre 37,5 C y 39 C. En la exploracin
fsica destaca un rea de hipersensibilidad en HCD (1) Un tem en A y un tem en B son positivos.
y la palpacin manual durante la inspiracin pro- (2) C confirma el diagnstico de sospecha.
funda a ese nivel produce dolor y cese inspiratorio
(signo de Murphy). En pacientes ancianos, espe- NOTA: Nivel PCR 3 mg/dl con imgenes ecogrficas
cialmente si son diabticos, el cuadro clnico puede compatibles tiene una sensibilidad y especificidad
no ser tpico y no es inhabitual que el enfermo no de 97% y 76% respectivamente, y un valor predictivo
manifieste dolor, por lo que es preciso un elevado positivo de 95%.
ndice de sospecha. En algunos de estos casos, la
CA puede expresarse por las manifestaciones de
una sepsis con hipotensin. mayora de los casos (figura 3). Su sensibilidad y es-
Algunos signos, como inestabilidad hemodinmica, pecificidad son del 88% y 80% respectivamente, y a
fiebre alta, acidosis metablica o leo indican ma- pesar de que es una tcnica operadordependiente,
yor gravedad y obligan a considerar la presencia de tiene un valor predictivo positivo del 92%. Los sig-
una colecistitis gangrenosa o una perforacin de la nos ecogrficos que apoyan el diagnstico han sido
vescula. enumerados en la tabla 4. Una gammagrafa con
derivados del cido iminodiactico (HIDA) marcado
Pruebas de laboratorio
con Tc puede ser de utilidad cuando existe duda
En un paciente con CA, el laboratorio suele infor- diagnstica a pesar de la exploracin ecogrfica.
mar de la presencia de una leucocitosis con neu- La TC abdominal slo es necesaria si se sospechan
trofilia (puede observarse neutropenia en casos de complicaciones (figura 4).
sepsis grave) y un incremento de la protena C reac-
tiva (PCR). En algunos casos puede observarse un TRATAMIENTO
leve incremento de la actividad aminotransferasa y Medidas generales
de los niveles de amilasa, habitualmente inferiores
a 3 veces el lmite superior de la normalidad (LSN),y El manejo de la CA precisa de ingreso hospitalario,
hasta en un 20% de casos, sobre todo en pacientes reposo en cama, dieta absoluta, fluidoterapia, anti-
con CA grave, ictericia con niveles de bilirrubina in- bioterapia y analgesia.
feriores a 4 mg/dl. Ello refleja la inflamacin y ede- Analgesia. Se recomienda el uso de AINE que
ma de la va biliar o a la compresin directa de la va adems de aliviar el dolor, pueden alterar la his-
por la vescula distendida. Sin embargo, concentra- toria natural del cuadro como se ha explicado
ciones superiores deben hacer sospechar coledo-
previamente.
colitiasis o sndrome de Mirizzi (ver ms adelante).
Antibioterapia (ATB). El tratamiento con ATB
Pruebas de imagen
es aconsejable salvo en aquellos pacientes con
La tcnica de eleccin es la ecografa abdominal un cuadro leve en quienes la observacin y el
y es suficiente para confirmar el diagnstico en la tratamiento con AINE pueden ser suficientes.
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Seccin 5. Pncreas y vas biliares
Figura 3. Diagnstico ecogrfico de colecistitis aguda. A) Vescula biliar (VB) con presencia de ml-
tiples clculos en su interior y un engrosamiento con laminacin de su pared. LHD: lbulo heptico
derecho; B) barro biliar con varias litiasis en su seno. Marcado engrosamiento parietal. Ecos en la
zona superior vesicular que corresponden a gas intravesicular. Cortesa del Dr. Juan Nern. Unidad
de Ecografa Digestiva del HCU Lozano Blesa de Zaragoza.
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45. Clculos biliares y sus complicaciones
Monoterapia.
Ampicilina-sulbactam (3 g/6 h).
Piperacilina-tazobactam (4,5 g/6 h).
Ticarcilina-clavulnico (3,1 g/4 h).
Terapia combinada
Cefalosporina de 3. gen. (ej: ceftriaxona
1 g/24 h) + metronidazol (1,5 g/24 h iv).
Pautas alternativas (de segunda eleccin).
Fluorquinolona ( ej: levofloxacino/24 h) +
Metronidazol ( 1,5 g/24 h iv).
Monoterapia con carbapenem (imipenem
500 g/6 h, meropenem 1 g/8 h o ertapenem
1 g/24 h).
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Seccin 5. Pncreas y vas biliares
trado que estos temores eran infundados. Una re- Cundo realizar colecistostoma?
visin sistemtica11 que evalu los resultados de la
En los pacientes de alto riesgo quirrgico con enfer-
colecistectoma laparoscpica precoz frente a dife-
medades graves, como insuficiencia heptica, pul-
rida en la CA ha permitido establecer las siguientes
monar o cardiaca, es preferible la colecistostoma
conclusiones:
que la colecistectoma. Tras resolverse el cuadro se
o hay diferencias significativas entre ambos
N debera realizar colecistectoma laparoscpica si el
procedimientos en lo que se refiere a compli- estado general del paciente lo permite.
caciones o tasas de conversin a colecistecto-
Por todo ello podemos concluir que la colecistec-
ma abierta.
toma laparoscpica en los primeros 7 das desde
L a estrategia precoz disminuye la estancia la aparicin de los sntomas es el tratamiento de
hospitalaria y evita el riesgo de ciruga de eleccin en la colecistitis aguda en los pacientes
urgencia por episodios no resueltos o recu- promedio (figura 6).
rrentes, que adems presentan altas tasas de
conversin.
n 17,5% de los casos de ciruga diferida
U
acaban precisando ciruga de urgencia en el
tiempo de espera, cifra que probablemente
Paciente con colecistitis
sea mayor en la prctica clnica habitual ya
aguda (CA)
que en muchas ocasiones el tiempo de espe-
ra es superior a las doce semanas.
l comparar los resultados de los casos in-
A
tervenidos en los primeros 4 das y los inter- Dieta absoluta
venidos en los primeros 7 das tampoco se Fluidoterapia
encuentran diferencias. Sin embargo, ningn Analgesia
Antibioterapia
RCT ha evaluado el tratamiento quirrgico
ptimo de la CA segn la gravedad del cua-
dro.
Colecistectoma abierta o laparoscpica? > 7 das de S Colecistectoma
evolucin? electiva
A pesar de que desde hace aos la colecistectoma
laparoscpica es el tratamiento de eleccin en la No
colelitiasis sintomtica, existan dudas acerca de su
indicacin en el caso de la CA, debido a la elevada Riesgo quirrgico No Colecistectoma
aceptable? percutnea
tasa de lesiones de la va biliar principal (entre el
1,3% y el 5,5%, segn las series) que presentaba. S
Sin embargo, la experiencia adquirida ha hecho
que la incidencia de estas lesiones en la actualidad S Colecistectoma
CA acalculosa? percutnea
est alrededor del 0,4%, por lo que hoy en da es
considerada como el tratamiento de eleccin de la
No
CA. Se ha comprobado que la tasa de mortalidad
es similar a la de la ciruga abierta, siendo la mor-
Colecistectoma
bilidad incluso algo menor en el caso de la colecis- laparoscpica
tectoma laparoscpica. En pacientes con CA grave,
debe ser realizada por un cirujano experto. Si las
condiciones anatomoquirrgicas son difciles, no se
debe dudar en convertir a ciruga abierta, o incluso Figura 6. Diagrama de decisin teraputica para colecistitis
a colecistostoma, con el propsito de prevenir po- aguda.
sibles lesiones12.
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45. Clculos biliares y sus complicaciones
Figura 7. Colecistitis enfisematosa o gangrenosa en un un paciente con diabetes mellitus. El diagnstico se sospech tras obser-
var en la radiografa simple de abdomen una imagen redondeada de densidad area en el cuadrante superior derecho (flechas).
Debido a la presencia de gas en la pared vesicular, en la ecografa abdominal no se puede identificar correctamente la vescula,
apareciendo nicamente un arco hiperecognico (puntas de flecha).
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Seccin 5. Pncreas y vas biliares
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45. Clculos biliares y sus complicaciones
Existen varias opciones teraputicas que incluyen minuyen su tamao permitiendo la extraccin pos-
el tratamiento de disolucin, las tcnicas de inter- terior con CPRE. El tratamiento definitivo con pr-
vencin radiolgicas y endoscpicas y la ciruga. La tesis slo debera ser considerado en pacientes con
estrategia ms adecuada depender de muchos importante comorbilidad y esperanza de vida corta.
factores: presentacin clnica, comorbilidad del
paciente, experiencia de los especialistas, tcnicas En pacientes con coledocolitiasis de gran tamao
disponibles... (figura 9). se emplean mtodos alternativos como la litotricia
mecnica, litotricia piezomecnica, litotricia con l-
CPRE teraputica ser o litotricia extracorprea con ondas de choque
Generalmente es el tratamiento de eleccin. La es- tras colocar un drenaje endoscpico. Recientemen-
finterotoma es el tratamiento que ms se emplea te se ha introducido la dilatacin neumtica forzada
en la CLD y tiene xito en ms del 90% de los casos con balones de ms de 15 mm tras realizar esfinte-
(figura 8). Consiste en la seccin del esfnter biliar rotoma endoscpica con buenos resultados.
de la papila y el infundbulo papilar. Una vez abier- La litotricia mecnica es una opcin teraputica
to, los clculos pueden salir de forma espontnea,
cuando la extraccin de clculos mediante CPRE es
o bien se extraen mediante cestas de alambre o un
tcnicamente difcil por diversos factores: clculos
baln de oclusin. La CPRE teraputica presenta
de gran tamao, impactacin del clculo en coldo-
una tasa de mortalidad inferior al 1% y una tasa de
co no dilatado, litiasis sobre estenosis Tiene xito
complicaciones del 5-10%, que incluyen hemorra-
en el 90-95% de los casos.
gia digestiva, pancreatitis, colangitis y perforacin
retroduodenal. Su aplicacin est limitada en pa- Cualquiera que sea el abordaje teraputico de la
cientes con divertculos duodenales, en pacientes CDL debe proponerse la colecistectoma ulterior
con coledocoyeyunostoma en Y de Roux, en gas- de forma programada, salvo en ancianos con otras
trectomizados con reconstruccin tipo Billroth II y comorbilidades graves.
cuando existen clculos de gran tamao (mayores
de 2 cm)6. COMPLICACIONES DE LA COLEDOCOLITIASIS
En ocasiones, cuando no se pueden extraer los cl- Colangitis aguda (CLA)
culos, la insercin de una prtesis biliar plstica o
Es una infeccin sistmica que tiene como origen la
un catter nasobiliar es un tratamiento puente
infeccin del rbol biliar.
en espera del tratamiento definitivo. Incluso, hay
varios estudios que muestran, que los clculos dis- Etiopatogenia2, 7
Coledocolitiasis (CDL)
Conversin a
Colecistectoma colecistectoma CPRE/EE Si tubo
CPRE/EE Colecistectoma de Kehr:
laparoscpica abierta
preoperatoria laparoscpica extraccin
+ +
y + radiolgica
Exploracin Exploracin
colecistectoma CPRE/EE del clculo
intraoperatoria del coldoco y
laparoscpica postoperatoria
del coldoco extraccin del
clculo
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Seccin 5. Pncreas y vas biliares
Para que se produzca una CLA es necesaria la com- y shock se denomina pentada de Reynolds, general-
binacin de dos factores: 1) infeccin biliar, y 2) mente asociada a una CLA grave y alta mortalidad.
incremento de la presin intraductal en la va bi- La fiebre y el dolor abdominal son los signos ms
liar. La forma de colonizacin bacteriana de la va frecuentes, presentando una incidencia cada uno
biliar ms frecuente es la va ascendente desde el de ellos del 80% o ms. Sin embargo, la ictericia
duodeno, pero existe otra va ms inusual que es la slo se observa en un 60-70% de los casos. La inci-
va portal. Generalmente, esta colonizacin en au- dencia de la trada completa es menor del 70% y la
sencia de obstruccin no suele progresar a CLA. Sin de la pentada de Reynolds es extremadamente rara
embargo, si hay incremento de presin intrabiliar, (3,5-7,7% de los pacientes). En pacientes de edad
aumenta la permeabilidad del epitelio, permitien- avanzada, diabticos o en tratamiento con corti-
do la traslocacin bacteriana al sistema vascular coesteroides los cuadros de CLA se presentan fre-
venoso heptico (reflujo colangiovenoso) y final- cuentemente de manera atpica. Por ello, es impor-
mente la bacteriemia. As, la CLA progresa desde tante un alto grado de sospecha para no retrasar
una infeccin biliar local a un cuadro de infeccin el diagnstico y el comienzo del tratamiento. Los
sistmica. pacientes con historia de litiasis biliar, ciruga biliar
La coledocolitiasis es la causa ms frecuente de previa o insercin de prtesis biliar tienen ms pro-
CLA (85%), pero hay muchas otras causas de obs- babilidades de desarrollar una CLA.
truccin (estenosis biliares benignas o malignas, Las CLA pueden clasificarse en funcin de su grave-
infecciones parasitarias, anomalas congnitas de dad, de manera que los casos en los que responden
los conductos biliares) que pueden producirla. de forma satisfactoria al tratamiento son clasifica-
Cuando la obstruccin es completa, como suele
dos como leves y aquellos en los que se detecta
ocurrir en las estenosis malignas, es ms difcil que
disfuncin multorgnica son categorizados como
se produzca reflujo duodenobiliar de bacterias,
graves. La ausencia de ambos criterios indicara un
siendo menos frecuente la aparicin de CLA en es-
grado moderado 13. La mortalidad global se sita en
tos casos. Sin embargo, hay que tener en cuenta,
el 10-30%.
que el grado de regurgitacin de las bacterias de
la bilis hasta la sangre venosa es directamente pro- En pacientes con CLA grave que ha pasado desaper-
porcional a la presin biliar, y por tanto, al grado cibida pueden producirse abscesos intrahepticos
de obstruccin. Por ello, las manipulaciones instru- como complicacin tarda.
mentales de una va biliar con un grado de obstruc-
cin elevado se infectan con frecuencia. Diagnstico
Generalmente, las bacterias aisladas en la bilis tie- El diagnstico de CLA se basa en la asociacin de
nen un origen gastrointestinal. Las bacterias aer- signos y sntomas de infeccin con los propios de
bicas aisladas ms frecuentemente son Echerichia una obstruccin biliar.
coli, Klebsiella, Enterococcus y Enterobacter, Strep-
Pruebas de laboratorio
tococcus spp, Pseudomona y Proteus son menos
frecuentes. Tambin se aslan a menudo bacterias Los hallazgos de laboratorio indican inflamacin
anaerbicas, como Clostridium y Bacteriodes, pero (leucocitosis y elevacin de protena C reactiva) y
en la mayora de estos pacientes se trata de infec- colestasis (hiperbilirrubinemia y elevacin de tran-
ciones polimicrobinas junto a grmenes aerobios. saminasas, fundamentalmente GGT y FA). Se obje-
No debe olvidarse que en las CLA nosocomiales, tiva elevacin de FA y GGT en ms del 90% de los
sobre todo las relacionas con intervenciones qui- casos. No es infrecuente la elevacin de las transa-
rrgicas previas o manipulaciones instrumentales, minasas (AST y ALT) que refleja un aumento en la
son frecuentes las bacterias multirresistentes (Sta- permeabilidad de la membrana de los hepatocitos,
filococcus meticilinresistente, Enterococcus metici- fenmeno comn en la obstruccin biliar acompa-
linresistente, Pseudomona). ada de infeccin. De ah la frecuencia con que el
Clnica perfil heptico muestra un patrn mixto de citolisis
y colestasis en una colangitis aguda.
La CLA se caracteriza clnicamente por dolor abdo-
minal en hipocondrio derecho o epigastrio, fiebre, En todos los pacientes con sospecha de CLA deben
generalmente alta y con escalofros, e ictericia (tra- obtenerse hemocultivos y cultivos de bilis, si es po-
da de Charcot). Cuando se aade confusin mental sible. La tasa de hemocultivos positivos oscila entre
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45. Clculos biliares y sus complicaciones
La duracin del tratamiento antibitico depen- El drenaje biliar se puede realizar mediante CPRE,
der de la gravedad del cuadro y de la respuesta colangiografa transparietoheptica (CTPH), drena-
clnica al tratamiento. En las formas leves, 2 3 je guiado por ecoendoscopia o ciruga abierta. Los
das de ATB pueden ser suficientes. En las formas dos primeros mtodos son los ms usados. No hay
moderadas o graves, el tratamiento antibitico de- ensayos clnicos aleatorizados y controlados que
bera mantenerse como mnimo durante 5-7 das. los comparen. Sin embargo, la CTPH presenta una
Algunos casos necesitan un tratamiento ms pro- mayor tasa de complicaciones, mayor gravedad
longado, ante la presencia de bacteriemia o mala de las mismas, hospitalizacin ms larga y es ms
respuesta clnica al mismo (persistencia de fiebre, agresiva para el paciente. Por ello, la CPRE sigue
no descenso de leucocitosis o niveles de PCR). siendo el mtodo de eleccin y, slo en el caso de
que no est disponible o fracase en la resolucin
Para la eleccin del tratamiento antibitico intrave- del cuadro, se realiza CPTH. Mediante CPRE se pue-
noso se deben tener en cuenta los mismos factores den colocar prtesis o drenajes nasobiliares que se-
que en el caso de colecistitis aguda. Adems, un ran suficientes para lograr un adecuado drenaje bi-
factor en controversia actualmente es la penetra- liar. La adicin de esfinterotoma es recomendable,
cin biliar del antibitico, ya que se sabe que en si las condiciones del paciente lo permiten, ya que
presencia de obstruccin la eliminacin biliar de en muchas ocasiones ser el tratamiento definitivo.
los antibiticos es prcticamente nula. El contexto La utilizacin de drenaje mediante ecoendoscopia
clnico tambin es importante ya que, por ejemplo, todava est poco extendida y el drenaje quirrgico
se conoce que los anaerobios son ms frecuentes urgente se reserva para aquellos pacientes en quie-
en los cuadros graves. De la misma manera, las CLA nes han fallado los mtodos anteriores o no han
nosocomiales en muchas ocasiones son causadas resultado factibles.
por grmenes multirresistentes como se ha expli-
cado previamente. Cundo realizar el drenaje?
La pauta ms aceptada en el momento actual es la Si la CLA es grave o moderada debera realizarse lo
combinacin de una penicilina de amplio espectro antes posible. Para los casos leves, que responden
con un inhibidor de b-lactamasa, como por ejem- favorablemente al tratamiento mdico, se reco-
plo: piperacilina-tazobactam 4-5 g/6 horas. Ade- mienda llevarlo a cabo en las primeras 24-48 horas.
ms, la combinacin piperacilina-tazobactam sera Como siempre, la colecistectoma est indicada tras
de eleccin si Pseudomona spp fuese el organismo la resolucin de la colangitis aguda de origen biliar.
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Seccin 5. Pncreas y vas biliares
Figura 10. leo biliar. Radiografia simple de abdomen con una imagen clcica de unos 3 cm en cuadrante inferior izquierdo y
discreta distensin de asas de intestino delgado. Corte sagital de la TC en el que se visualiza el clculo impactado a nivel de un
asa de intestino delgado. Corte transversal de la TC en el que se observa la presencia de aire en el interior de la vescula, as
como aerobilia (flechas), consecuencia de la fstula colecistoduodenal formada.
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45. Clculos biliares y sus complicaciones
quirrgica para extraer el clculo y revisin del in- TC se puede visualizar la calcificacin intraparietal
testino para descartar la presencia de ms clculos. caracterstica.
Posteriormente, en un segundo tiempo, se realiza
una colecistectoma programada con reparacin de Bibliografa
la fstula.
1. Tazuma S. Gallstone disease: Epidemiology,
Sndrome de Mirizzi (figura 11) pathogenesis, and classification of biliary sto-
nes (common bile duct and intrahepatic). Best
Existen dos tipos de sndrome de Mirizzi. En el tipo I, Pract Res Clin Gastroenterol 2006;20:1075-83.
un clculo situado en el cuello de la vescula o en el 2. Browning J, Sreenarasimhaiah J. Colelitiasis.
cstico comprime extrnsecamente al coldoco pro- En: Feldman M, Friedman L, Brandt L, eds. Slei-
duciendo obstruccin. En el tipo II, un clculo se ha senger & Fordtran. Enfermedades digestivas y
introducido en el coldoco a travs de una fstula hepaticas. Fisiopatologa, diagnostico y trata-
colecistocoledoccica produciendo obstruccin. Cl- miento, 8. Ed. Elsevier Espaa S.A., Madrid,
nicamente se manifiesta por episodios repetidos de 2008:1387-1418.
dolor abdominal, fiebre e ictericia. 3. Naranjo Rodrguez A, Rodrguez Ramos C.
Litiasis biliar, colangitis aguda y colecistitis
Vescula en porcelana aguda. En: Ponce J, Castells A, Gomollon F,
editores. Tratamiento de las enfermedades
Es una calcificacin intraparietal de la pared vesicu- gastroenterolgicas, 3. Ed. Elsevier Espaa
lar, generalmente asociada a clculos. No produce S.A.,2011:415-426.
sntomas por s misma, pero incrementa el riesgo 4. Portincasa P, Moschetta A, Petruzzelli M, Palas-
de carcinoma de la vescula hasta un 20%, sobre ciano G, Di Ciaula A, Pezzolla A. Gallstone di-
todo si la calcificacin es focal. Por ello, es reco- sease: Symptoms and diagnosis of gallbladder
mendable la realizacin de una colecistectoma stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;
profilctica. En las radiografas de abdomen o en la 20:1017-29.
Figura 11. Sndrome de Mirizzi. Colangiografa con la presencia de dos defectos de replecin (flechas) en el conducto cstico
que hacen impronta en el coldoco. Colangiografa con un defecto de replecin asimtrico y fijo en el coldoco (flechas) que se
correspondi con la existencia de un gran clculo impactado en el conducto cstico.
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Seccin 5. Pncreas y vas biliares
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