CARDIOLOGA

1 Vuelta CTO Medicina

FISIOLOGA DEL CORAZN. 4) El pulso hipercintico puede aparecer en situaciones en

las que hay un aumento de la contraccin del ventrculo
1. Con respecto a las propiedades electrofisiolgicas del cora- izquierdo con una disminucin de las resistencias peri-
zn, seala la afirmacin FALSA: fricas.
5) La parte descendente del pulso artico es menos empi-
1) El potencial de membrana en reposo de las clulas nada que la ascendente.
cardacas es negativo.
2) La concentracin intracelular de sodio es menor que la 7. Ante la existencia de un soplo diastlico, de baja frecuencia,
extracelular. que se ausculta preferiblemente en pex e irradia a axila,
3) La concentracin extracelular de potasio es menor que acompaado de refuerzo presistlico, qu enfermedad
la intracelular. sospechara?:
4) La fase 0 del potencial de accin se debe a la apertura de
canales lentos del sodio. 1) Prolapso valvular mitral.
5) En la fase de meseta del potencial de accin, tiene lugar 2) Miocardiopata hipertrfica obstructiva.
una entrada de calcio al interior de la clula. 3) Estenosis mitral en ritmo sinusal.
4) Estenosis mitral en fibrilacin auricular.
2. Seale la INCORRECTA de las siguientes: 5) Estenosis artica en ritmo sinusal.

1) La precarga del ventrculo izquierdo equivale a la presin 8. En cul de las siguientes patologas NO suele aparecer pulso
en el VI al final de la distole. paradjico?:
2) Los diurticos disminuyen la precarga.
3) Los nitratos disminuyen la precarga. 1) Pericarditis constrictiva.
4) La ley de Frank-Starling correlaciona la postcarga con la 2) Embolia pulmonar.
fuerza de contraccin. 3) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
5) La precarga, la postcarga y la contractilidad son los 4) Obstruccin de la circulacin coronaria.
principales determinantes del volumen de eyeccin. 5) Taponamiento cardaco.

3. Con respecto a la fisiologa del corazn, una de las siguientes 9. Una de las afirmaciones siguientes sobre el pulso venoso
afirmaciones es INCORRECTA: yugular es FALSA:

1) El tercer ruido tiene lugar en la distole. 1) La onda "a" se produce por la contraccin auricular.
2) El cuarto ruido tiene lugar en la distole. 2) La onda "v" corresponde al llenado de la aurcula derecha.
3) La contraccin auricular tiene lugar al final de la distole 3) La onda "v" coincide con la contraccin ventricular.
ventricular. 4) La onda "a" tiene lugar inmediatamente despus del pulso
4) La vlvula pulmonar se abre antes que la artica. arterial.
5) La vlvula pulmonar se cierra antes que la artica. 5) Tanto la onda "x" como la "y" son negativas.

4. Una de las siguientes afirmaciones sobre los receptores 10. Las ondas "a" "en can" aparecen ms tpicamente en:
adrenrgicos es INCORRECTA:
1) Disociacin auriculoventricular.
1) En el corazn predominan los receptores beta-1. 2) Taponamiento cardaco.
2) Los receptores de tipo beta-2 tienen una accin vaso- 3) Estenosis tricuspdea.
constrictora. 4) Insuficiencia artica.
3) Los receptores alfa predominan en los vasos sobre los beta. 5) Pericarditis aguda.
4) Los receptores alfa-2 son presinpticos.
5) Los receptores beta-1 aumentan la frecuencia y la con- 11. El signo de Kussmaul es ms tpico de una de las patologas
tractilidad cardacas. siguientes:
Preguntas TEST

5. De estos valores hemodinmicos, uno NO es normal: 1) Infarto anterior.

2) Taponamiento cardaco.
1) Presin capilar pulmonar 10 mmHg. 3) Mixoma auricular.
2) ndice cardaco 3 l/min/m2. 4) Pericarditis aguda.
3) Presin auricular derecha 5 mmHg. 5) Pericarditis constrictiva.
4) Resistencias vasculares perifricas 1.100 din/seg/cm5.
5) Presin sistlica de arteria pulmonar 55 mmHg. 12. Uno de los soplos siguientes aumenta de intensidad con la
inspiracin profunda:

SEMIOLOGA CARDACA. 1) Estenosis tricuspdea.

2) Insuficiencia mitral.
6. Una de las siguientes afirmaciones sobre el pulso arterial es 3) Estenosis artica.
INCORRECTA: 4) Miocardiopata hipertrfica.
5) Insuficiencia artica.
1) La muesca anacrtica del pulso artico est presente en
su parte ascendente.
2) El pulso "parvus" puede aparecer en situaciones en las MTODOS DIAGNSTICOS EN CARDIOLOGA.
que disminuye el volumen sistlico de eyeccin.
3) El pulso "tardus" suele aparecer en situaciones en que hay 13. Seale la relacin INCORRECTA entre el crecimiento de
una disminucin de la resistencia a la eyeccin del cavidad cardaca y la alteracin electrocardiogrfica
ventrculo izquierdo. correspondiente:

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CTO Medicina 1 Vuelta
1) Aurcula derecha: onda P alta y picuda. 4) Producen vasoconstriccin.
2) Aurcula izquierda: onda P ancha. 5) Pueden producir taquicardia refleja.
3) Ventrculo izquierdo: eje del QRS de 120 grados.
4) Ventrculo derecho: aumento del voltaje de la onda R en 21. En relacin con las indicaciones de la digital, cul de las
las precordiales derechas. siguientes afirmaciones NO es cierta?:
5) Aurcula izquierda: onda P en V1 difsica con negatividad
final de, al menos, 0,04 seg. 1) No est indicada como profilaxis de la fibrilacin auri-
cular paroxstica.
14. Un ECG con un QRS de 140 mseg y un patrn rSR en V1 2) Est indicada en la insuficiencia cardaca con fibrilacin
corresponde a: auricular.
3) No est indicada en la miocardiopata hipertrfica.
1) Bloqueo incompleto de rama izquierda. 4) No est indicada en la insuficiencia cardaca por disfun-
2) Bloqueo completo de rama izquierda. cin sistlica en ritmo sinusal.
3) Hemibloqueo anterior. 5) Est indicada en la fibrilacin auricular crnica.
4) Bloqueo incompleto de rama derecha.
5) Bloqueo completo de rama derecha. 22. Uno de los siguientes NO es un vasodilatador preferente-
mente arterial:
15. Una de estas opciones NO causa alargamiento del QT:
1) Hidralacina.
1) Sndrome de Romano-Ward. 2) Fentolamina.
2) Antidepresivos tricclicos. 3) Clonidina.
3) Isquemia miocrdica. 4) Nitrato.
4) Quinidina. 5) Nifedipino.
5) Digoxina.
23. Una de las afirmaciones siguientes sobre los antiagregantes
plaquetarios es INCORRECTA:
FRMACOS EN CARDIOLOGA.
1) La aspirina inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa de
16. Uno de los siguientes betabloqueantes bloquea, adems, los la plaqueta.
receptores alfa-1-adrenrgicos: 2) La aspirina aumenta la uricemia.
3) El dipiridamol inhibe la fosfodiesterasa plaquetaria.
1) Atenolol. 4) La dosis antiagregante de la aspirina son 500-800 mg/
2) Propranolol. da.
3) Carvedilol. 5) El dipiridamol produce robo coronario.
4) Metoprolol.
5) Bisoprolol. 24. Cul de los frmacos que se indican a continuacin NO
interacciona con la digoxina aumentando sus niveles plas-
17. Uno de los siguientes NO es un efecto secundario de los mticos?:
betabloqueantes:
1) Verapamilo.
1) Vasoconstriccin. 2) Anticidos.
2) Temblor. 3) Espironolactona.
3) Broncoespasmo. 4) Amiodarona.
4) Depresin. 5) Nifedipino.
5) Pesadillas.
25. Un sujeto hipertenso de 76 aos de edad est en tratamiento
18. Los betabloqueantes NO estn indicados en: con 25 mg de captopril cada 8 horas. Acude a la consulta por

Preguntas TEST
presentar desde unos das antes sensacin de hormigueo y
1) Infarto agudo de miocardio. calambres en las piernas. Cul de las siguientes determina-
2) Angina estable. ciones analticas ser ms importante conocer en este
3) Angina inestable. paciente?:
4) Angina de Prinzmetal.
5) Angina refractaria. 1) Niveles de calcio en plasma.
2) Niveles de potasio en plasma.
19. Todos los siguientes frmacos seran tiles en el paciente 3) Niveles de digoxina en plasma.
con insuficiencia artica severa, EXCEPTO: 4) Niveles de sodio en plasma.
5) Niveles de magnesio en plasma.
1) Captopril.
2) Nifedipino. 26. La principal ventaja de los bloqueadores de los receptores
3) Amlodipino. de la angiotensina II, en comparacin con los inhibidores
4) Doxazosina. de la enzima conversora de la angiotensina, es:
5) Metoxamina.
1) Producen menos hiperpotasemia.
20. Uno de los efectos de los antagonistas del calcio es INCO- 2) Reducen ms la mortalidad.
RRECTO: 3) Reducen el riesgo de muerte sbita.
4) Producen menos tos.
1) Disminuyen el inotropismo. 5) Producen menos hipotensin arterial.
2) Disminuyen el cronotropismo.
3) Disminuyen el dromotropismo. 27. Seale la relacin INCORRECTA entre frmaco y dosis:

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1 Vuelta CTO Medicina

1) Diltiacem: 60-120 mg cada 8 horas. 34. Uno de los siguientes hallazgos NO suele existir en el
2) Verapamilo: 40-120 mg cada 8-12 horas. paciente con ICC por fracaso diastlico:
3) Amlodipino: 5-10 mg cada 24 horas.
4) Digoxina: 1,25 mg cada 24 horas. 1) Hipertrofia del VI.
5) Metoprolol: 25-50 mg cada 6-8 horas. 2) Dilatacin de AI.
3) Empeoramiento al caer en fibrilacin auricular.
4) Mejora con frecuencias cardacas altas.
INSUFICIENCIA CARDACA. 5) Mejora con dobutamina i.v.

28. Una de las siguientes NO es causa de insuficiencia cardaca

con gasto cardaco elevado: ARRITMIAS.

1) Beri-beri. 35. Un paciente hipertenso acude a urgencias por presentar en

2) Hipotiroidismo. los ltimos 5 das sensacin de palpitaciones irregulares,
3) Embarazo. objetivndose en el ECG taquicardia irregular de QRS estre-
4) Anemia. cho a 135 lpm. La actitud ms adecuada sera:
5) Fstulas arteriovenosas.
1) Cardioversin elctrica inmediata.
29. Una de las siguientes afirmaciones sobre la insuficiencia 2) Digoxina para intentar recuperar el ritmo sinusal.
cardaca NO es verdadera: 3) Flecainida para intentar pasarle al ritmo sinusal.
4) Anticoagulacin 1 semana y cardioversin posterior.
1) La insuficiencia cardaca aguda cursa con edemas im- 5) Anticoagulacin 3 semanas y cardioversin posterior.
portantes en miembros inferiores.
2) En la insuficiencia cardaca crnica, la presin arterial 36. El concepto de taquicardia ventricular sostenida indica que:
suele ser normal.
3) En la insuficiencia cardaca sistlica predominan los 1) El paciente se mantiene hemodinmicamente estable.
sntomas debidos al bajo gasto cardaco. 2) La frecuencia cardaca de la taquicardia es constante.
4) La disnea es un sntoma de insuficiencia cardaca izquier- 3) La distancia entre los complejos QRS es regular.
da. 4) La duracin de la taquicardia es mayor de 30 segundos.
5) La sensacin de plenitud gstrica es un sntoma de 5) El eje del QRS no vara, sino que es constante.
insuficiencia cardaca derecha.
37. Tras una despedida de soltero, un varn de 29 aos comien-
30. La presencia de niveles elevados de todas las siguientes za con sensacin de palpitaciones rpidas e irregulares,
sustancias, EXCEPTO una, se ha asociado a un aumento de la objetivndose en el ECG taquicardia irregular de QRS estre-
mortalidad en pacientes con insuficiencia cardaca. Cul es?: cho con notable ondulacin de la lnea de base y ausencia
de ondas P. Seale el enunciado correcto:
1) Las catecolaminas.
2) El sodio en suero. 1) Probablemente tenga una displasia arritmognica del VD.
3) El pptido natriurtico auricular. 2) La mayora de estas taquicardias ceden espontneamen-
4) La hormona antidiurtica. te en menos de 24 horas.
5) La angiotensina. 3) La administracin de digoxina aumentara la velocidad
de cardioversin.
31. En pacientes con disfuncin ventricular asintomtica, el 4) Probablemente el paciente sea portador de una cardio-
tratamiento de primera eleccin es: pata estructural severa.
5) Es probablemente una taquicardia sinusal rpida por
1) Diurticos. consumo de cocana.
2) Digoxina.
Preguntas TEST

3) Betabloqueantes. 38. Seale la respuesta INCORRECTA con respecto al sndrome

4) Inhibidores de la ECA. de Wolff-Parkinson-White:
5) Bloqueantes de los canales del calcio.
1) Las taquicardias ortodrmicas son ms frecuentes que las
32. Cul de los siguientes hallazgos es POCO probable en el antidrmicas.
paciente con edema agudo de pulmn?: 2) Cuando el tratamiento mdico es ineficaz, la alternativa
es la ablacin quirrgica.
1) Hipoxemia. 3) La fibrilacin auricular puede ser mal tolerada cuando
2) Cardiomegalia en la Rx de trax. tiene una respuesta ventricular rpida.
3) Taquipnea. 4) La enfermedad de Ebstein es la anomala congnita estruc-
4) Hipercapnia. tural ms frecuentemente asociada a este sndrome.
5) Mejora con cloruro mrfico ms nitroglicerina ms 5) Generalmente, no se asocia a cardiopata estructural.
diurticos.
39. Con respecto a las taquicardias supraventriculares paroxs-
33. Una de las afirmaciones siguientes sobre el edema agudo de ticas, una de las afirmaciones siguientes es FALSA:
pulmn es FALSA:
1) El QRS generalmente, aunque no siempre, es menor de
1) La morfina est contraindicada. 0,12 seg.
2) Puede no ser cardiognico. 2) El mecanismo ms frecuente es por reentrada dentro del
3) La digital no siempre est indicada. nodo AV.
4) Los vasodilatadores y los diurticos son muy tiles. 3) Una taquicardia regular de QRS ancho siempre es una
5) Suele ser necesario dar oxgeno. taquicardia ventricular.

3
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CTO Medicina 1 Vuelta
4) El comienzo y terminacin de las taquicardias supraven- 45. Una de estas circunstancias NO constituye una limitacin
triculares paroxsticas suele ser brusco. para la interpretacin de una prueba de esfuerzo:
5) Una de las causas ms frecuentes de taquicardia auricu-
lar multifocal es la intoxicacin digitlica. 1) Bloqueo de rama izquierda del haz de His.
2) Tratamiento con digoxina.
40. Un paciente de 69 aos de edad acude por presentar 3) Tratamiento con captopril.
sncopes desde hace un mes. El electrocardiograma muestra 4) Hipertrofia ventricular izquierda.
un ritmo sinusal a 65 por minuto, con una morfologa de 5) Claudicacin intermitente.
bloqueo completo de rama izquierda y un intervalo PR de
20 mseg. Entre las siguientes, la actitud ms adecuada sera: 46. Seale cul de las siguientes afirmaciones es correcta sobre
las pruebas de deteccin de isquemia:
1) Marcapasos urgente.
2) Estudio electrofisiolgico. 1) La ergometra negativa y concluyente descarta enferme-
3) Tratamiento con teofilinas. dad coronaria.
4) Tratamiento con sotalol. 2) El eco-dobutamina acta detectando isquemia por "robo
5) Desfibrilador automtico implantable. coronario".
3) El ecocardiograma de esfuerzo se indica en los pacientes
que no pueden caminar.
CARDIOPATA ISQUMICA. 4) Las pruebas de esfuerzo con talio slo detectan necrosis
y no isquemia.
41. Con respecto a las complicaciones del infarto, seale cul de 5) Los tests de esfuerzo y farmacolgicos pueden dar falsos
las siguientes afirmaciones es verdadera: negativos.

1) El aneurisma ventricular es una complicacin bastante
rara, pero cuando aparece suele ser rpidamente mortal,
si no se interviene quirrgicamente.
2) La complicacin mecnica mortal ms frecuente es la
rotura de la pared libre del ventrculo.
3) El infarto del ventrculo derecho se trata con vasodilata-
dores y con diurticos.
4) Cuando aparece fibrilacin ventricular, se debe tratar en
primer lugar con lidocana.
5) Cuando aparece hipotensin arterial, generalmente est
indicada la administracin de isoproterenol.
42. Con respecto a la angina de Prinzmetal, seala la respuesta
FALSA:
1) Se debe, al parecer, a un vasoespasmo coronario.
2) Generalmente, el vasoespasmo se localiza en zonas
cercanas a placas de ateroma.
3) Tpicamente, las crisis de angina aparecen en reposo y
por la noche.
4) El tratamiento ms efectivo son los betabloqueantes.
5) Caractersticamente, cursa con elevacin del segmento
ST durante las crisis de dolor.
47. Con respecto a la angina estable, seale la FALSA:
1) En algunos pacientes aparece la angina sobre todo por
las maanas, poco despus de levantarse.
2) En la angina de Prinzmetal, el dolor suele aparecer con
esfuerzos moderados, pero no muy intensos, siendo
raros los episodios de dolor en reposo.
3) Puede notarse en la auscultacin un 3R o un 4R.
4) El electrocardiograma de reposo generalmente no tiene
alteraciones especficas.
5) En la angina estable, no suele haber fenmenos de
trombosis activa en las placas de ateroma.
48. Paciente de 52 aos que se encuentra en la tercera semana de
evolucin de un infarto agudo de miocardio de localizacin
anterior, no complicado. La ergometra previa al alta hospitalaria
es de buen pronstico y en el ecocardiograma se demuestra la
existencia de disfuncin ventricular izquierda leve residual.
Seale el grupo farmacolgico que NO prescribira para realizar
la prevencin secundaria de reinfarto, angina postinfarto, muer-
te sbita e insuficiencia cardaca:
1) IECAs.
2) Hipocolesterolemiantes.

Preguntas TEST
43. Un paciente de 47 aos de edad presenta un infarto agudo 3) Antiagregantes plaquetarios.
de miocardio de localizacin inferior. Se objetiva un blo- 4) Betabloqueantes.
queo auriculoventricular de tercer grado, con ritmo de 5) Antiarrtmicos de clase I.
escape a 35 latidos por minuto y una presin arterial sistlica
de 70 mmHg. De entre las siguientes, la primera actitud a 49. Un paciente con un infarto agudo de miocardio, de locali-
llevar a cabo ser: zacin anterior y 3 horas de evolucin, ingresa en la unidad
coronaria. Se instaura tratamiento con aspirina y tratamien-
1) Fibrinlisis. to tromboltico. Quince minutos despus aparece en el
2) Cardioversin elctrica. electrocardiograma un ritmo idioventricular acelerado;
3) Aspirina. qu sospecharas?:
4) Atropina.
5) Lidocana. 1) Que el infarto se ha extendido a la cara lateral.
2) Que ha desarrollado un tromboembolismo pulmonar.
44. Cul de los siguientes enzimas permanece elevado en 3) Que est complicndose con insuficiencia cardaca.
plasma ms tiempo (10 - 14 das) despus de un episodio de 4) Que el diagnstico de infarto fue errneo.
angina severa o infarto de miocardio?: 5) Que la arteria coronaria se ha repermeabilizado.

1) Mioglobina. 50. En cul de los siguientes pacientes est claramente indicada

2) Aldolasa. la ciruga de revascularizacin?:
3) CPK - BB.
4) CPK - MB. 1) Varn de 65 aos con angina inestable y una lesin del
5) Troponinas T o I. 90% del tronco coronario.

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1 Vuelta CTO Medicina

2) Mujer de 55 aos con angina de esfuerzo, una ergometra 55.
positiva y ausencia de lesiones coronarias en la corona-
riografa.
3) Varn de 53 aos con angina de reciente comienzo y una
lesin del 90% de la CD media.
4) Varn de 57 aos, sometido hace tres aos a by-pass
mamario-coronario a la DA y aortocoronario a la CD,
que presenta angina de reciente comienzo en el que el
cateterismo muestra una estenosis significativa del by-
pass de la CD.
5) Paciente con miocardiopata hipertrfica y angina esta-
ble que presenta una coronariografa con lesin del 70%
de la DA media.
51. Un paciente de 48 aos, fumador de 30 cigarrillos diarios,
acude al servicio de Urgencias por presentar desde hace 30
minutos un dolor opresivo retroesternal, acompaado de
sudoracin fra. En el ECG de Urgencias aparece elevacin
llamativa del segmento ST de 4-5 mm en las derivaciones II,
III y aVF; y descenso de ST, tambin evidente, de 2 mm en
precordiales. Este paciente presenta, con toda probabili-
dad:
1) Angina inestable, de reciente comienzo.
2) Tromboembolismo pulmonar.
3) IAM de localizacin anterior.
4) IAM de localizacin inferior.
5) Rotura espontnea del esfago o sndrome de Boerha-
ave.
52. Cul de las siguientes es la causa ms frecuente de muerte en
el IAM antes de que el paciente llegue al hospital?:
Un paciente de 75 aos consulta por dolor torcico punzan-
te que empez hace 7 horas y que claramente le empeora
con el decbito. En el ECG muestra ascenso del ST cncavo
en I, aVL, II, III, aVF, V2 - V6 con descenso del segmento PR.
Seale la correcta:
1) Conviene ingresarle en la Unidad coronaria y adminis-
trarle trombolticos, ya que lleva menos de 12 horas con
dolor.
2) El tratamiento de eleccin son los betabloqueantes y AAS
a dosis antiagregantes.
3) Es probable que la clnica se deba a una diseccin de
aorta ascendente.
4) Podra tener derrame pericrdico.
5) Puede ser por vasoespasmo difuso de la DA y la CD.
56. Un varn de 50 aos ingresa por dolor torcico de 2 horas
de evolucin, acompaado de palidez, diaforesis y nuseas.
La presin arterial inicial era de 120/80 mmHg. El electrocar-
diograma revela elevacin del segmento ST de varios milme-
tros en II, III, aVF y V3R-V4R. Poco despus de iniciarse la
fibrinlisis, la presin arterial cae a 75/50 mmHg y la fre-
cuencia cardaca sube a 115 lpm. Se objetiva ingurgitacin
yugular y la auscultacin pulmonar es normal. Cul sera la
actitud teraputica adecuada?:
1) Implantar un baln de contrapulsacin intraartico.
2) Perfusin de nitroglicerina para lograr una adecuada
venodilatacin.
3) Iniciar perfusin de dobutamina.
4) Pericardiocentesis.
5) Administrar una carga de volumen con solucin salina.

1) Shock cardiognico. 57. Un hombre de 70 aos presenta dolor precordial de 4 horas

2) Fibrilacin ventricular. de evolucin irradiado a miembro superior izquierdo con
3) Rotura cardaca. profuso cortejo vegetativo. Su electrocardiograma anterior
4) Comunicacin interventricular. era normal. Todos los siguientes hallazgos electrocardio-
5) Infarto del VD. grficos justificaran la administracin de tromblisis, EX-
CEPTO:
53. Un paciente con un infarto agudo de miocardio de localiza-
cin inferior que presenta una presin capilar pulmonar de 1) Bloqueo completo de rama izquierda.
11 mmHg y un ndice cardaco de 1,8 l/min/m2, se encuentra 2) Cambios hiperagudos en la onda T y elevacin del
en la clase: segmento ST de 2 mm en V2-V4.
3) Depresin de 2 mm del segmento ST en derivaciones
1) I de Forrester. inferiores.
2) II de Killip. 4) Elevacin ST en derivaciones laterales altas.
3) III de Forrester. 5) Imagen de infarto posterior.
Preguntas TEST

4) IV de Killip.
5) II de Forrester. 58. Todos los siguientes son factores de mal pronstico tras
sufrir un infarto de miocardio, MENOS uno:
54. Un paciente de 53 aos ha tenido hace dos das un infarto
lateral del VI, Killip I, sin haber presentado ninguna compli- 1) Fraccin de eyeccin inferior al 40%.
cacin hasta hace unas tres horas, en que comenz con 2) Enfermedad coronaria de 3 vasos.
hipotensin arterial y disnea. A la exploracin destaca la 3) No poder realizar la prueba de esfuerzo por problemas
presencia de un soplo pansistlico que previamente no cardiovasculares.
exista. En el ecocardiograma realizado de urgencia no se 4) Antecedentes de infarto de miocardio previo.
aprecia que haya derrame pericrdico, la fraccin de eyec- 5) Infarto de localizacin inferior frente al de localizacin
cin calculada es de aproximadamente un 50%, y se de- anterior.
muestra una turbulencia sistlica en la parte del tabique
cerca del pex. Se le practica un estudio hemodinmico en 59. Es recomendable y existe acuerdo general en realizar una
el que se demuestra un salto oximtrico entre la AD y el VD. coronariografa en los siguientes pacientes, EXCEPTO en el
El diagnstico de este enfermo sera: caso de:

1) Rotura aguda de la pared ventricular. 1) Pacientes con angina y sncope.

2) Rotura subaguda de la pared ventricular. 2) Pacientes con angina que se acompaa de insuficiencia
3) Insuficiencia mitral aguda por rotura de un msculo cardaca.
papilar. 3) Pacientes con angina y profesin de riesgo.
4) Comunicacin interventricular. 4) Pacientes con criterios de severidad en las pruebas de
5) Aneurisma ventricular apical, secundario al IAM. deteccin de isquemia.

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CTO Medicina 1 Vuelta
5) Pacientes con angina de clase I-II e isquemia sin criterios 2) En insuficiencias mitrales leves, el paciente puede perma-
de severidad en las pruebas de deteccin de isquemia. necer asintomtico toda la vida.
3) La fibrilacin auricular es menos frecuente que en la
estenosis mitral.
FIEBRE REUMTICA. 4) Los tromboembolismos sistmicos son menos frecuentes
que en la estenosis mitral.
60. El dato ms importante para el diagnstico de fiebre reum- 5) El hallazgo auscultatorio ms importante es un soplo
tica es: sistlico.

1) La deteccin de anticuerpos especficos contra el estrep- 65. Una de las afirmaciones siguientes es cierta:
tococo de tipo A.
2) La existencia de cultivos positivos para Streptococcus 1) En una insuficiencia mitral pura es frecuente la calcifica-
pyogenes a partir de frotis farngeos. cin mitral.
3) La determinacin seriada de ASLO. 2) En una insuficiencia mitral severa aguda la silueta carda-
4) La aparicin de alteraciones electrocardiogrficas que ca suele ser normal.
no existan previamente. 3) Cuando aparece una insuficiencia mitral aguda severa
5) Los hallazgos clnicos. en un paciente con insuficiencia artica, est frecuente-
mente indicado implantar un baln intraartico de
61. En cuanto al pronstico de la fiebre reumtica, slo una de contrapulsacin.
las afirmaciones siguientes es verdadera: 4) La base del tratamiento mdico de la insuficiencia mitral
son los inotrpicos positivos.
1) Slo se producen recidivas si hay nuevas infecciones 5) La aparicin de disfuncin ventricular izquierda contra-
farngeas por estreptococo del grupo A. indica el tratamiento quirrgico de la insuficiencia mitral.
2) Cuando hay afectacin cardaca, hay menor tasa de
recidivas. 66. El prolapso valvular mitral se caracteriza por todo lo siguien-
3) Las recidivas se hacen ms frecuentes cinco aos despus te, EXCEPTO:
del primer episodio.
4) La afectacin articular cursa frecuentemente con secuelas. 1) Es frecuente en la poblacin general.
5) La corea minor suele desaparecer antes que otras mani- 2) Suele producir disnea.
festaciones de la enfermedad. 3) Puede asociarse a otras enfermedades cardacas o sist-
micas.
4) Puede producir insuficiencia mitral progresiva.
VALVULOPATAS. 5) La muerte sbita es rara.

62. Con respecto a la fisiopatologa de la estenosis mitral, una 67. En un paciente adulto con estenosis artica severa, la
de las siguientes afirmaciones es verdadera: presencia de una de las siguientes circunstancias NO cons-
tituye indicacin de ciruga:
1) El hecho fisiopatolgico ms importante es un gradiente
sistlico entre la aurcula izquierda y el ventrculo iz- 1) Gradiente mayor de 100 mmHg.
quierdo. 2) Fraccin de eyeccin de 45%.
2) Cuando la estenosis mitral es severa, la presin arterial 3) Disnea.
pulmonar se encuentra disminuida en reposo. 4) Angina.
3) Cuando aparecen, con el tiempo, cambios estructurales 5) Sncope.
con vasoconstriccin en las arteriolas pulmonares, la
disnea suele disminuir. 68. Con respecto a la estenosis artica, seale la INCORRECTA:
4) En estenosis mitrales ligeras, el gasto cardaco en reposo
est generalmente disminuido. 1) La angina suele aparecer algo antes que la disnea.

Preguntas TEST
5) La elevacin de la frecuencia cardaca por encima de los 2) El gasto cardaco en reposo suele mantenerse hasta los
100 latidos por minuto suele mejorar la situacin hemo- estadios finales.
dinmica. 3) Cuando coexiste con estenosis mitral, pueden enmasca-
rarse algunas manifestaciones clnicas.
63. Sobre la clnica de la estenosis mitral, seale lo FALSO: 4) Se considera estenosis artica severa cuando el rea es
inferior a 0,5 cm2/m2.
1) Los sntomas suelen aparecer en la tercera o cuarta 5) El hallazgo de una presin arterial sistlica basal superior
dcadas de la vida. a 200 mmHg apoya el diagnstico.
2) La disnea es el sntoma ms importante.
3) La aparicin de fibrilacin auricular suele deteriorar 69. Cul de las siguientes es la causa ms frecuente de insufi-
mucho el estado hemodinmico. ciencia artica crnica?:
4) Puede aparecer disfona por compresin del nervio
larngeo recurrente por parte de una aurcula izquierda 1) Congnita.
muy dilatada. 2) Conectivopatas.
5) Las hemoptisis, en general, suelen ser masivas y graves. 3) Fiebre reumtica.
4) Degenerativa.
64. Sobre la clnica de la insuficiencia mitral, seale la respuesta 5) Endocarditis infecciosa.
FALSA:
70. NO es causa de insuficiencia artica:
1) En una insuficiencia mitral aguda, predominan los snto-
mas de bajo gasto cardaco sobre los de congestin 1) Aortitis lutica.
pulmonar. 2) Endocarditis infecciosa.

6
 CARDIOLOGA
1 Vuelta CTO Medicina

3) Enfermedad de Chagas. 1) La angina de pecho, en principio, sugiere coronariopata

4) Sndrome de Marfan. asociada.
5) Diseccin artica. 2) Es frecuente encontrar trombos murales.
3) Las alteraciones electrocardiogrficas son inespecficas.
71. Una de las afirmaciones siguientes con respecto a la insufi- 4) Puede haber 3R y/o 4R.
ciencia artica es INCORRECTA: 5) Por definicin, es irreversible.

1) Cuando es crnica, con el tiempo el VI se dilata. 78. Son verdaderas, respecto del tratamiento quirrgico del
2) Los vasodilatadores perifricos aumentan el volumen aneurisma de la aorta abdominal, las siguientes, EXCEPTO:
regurgitante.
3) En casos evolucionados, aparece disfuncin del VI. 1) Los aneurismas mayores de 5 cm de dimetro se deben
4) El sntoma ms importante es la disnea. tratar por medio de reparacin quirrgica electiva.
5) Las palpitaciones aparecen precozmente. 2) La reparacin quirrgica habitual consta de reseccin
del aneurisma con insercin de prtesis sinttica.
72. Cul de las siguientes actitudes teraputicas requiere una 3) Si un injerto en la aorta abdominal se infecta, el trata-
mujer de 50 aos, asintomtica, con insuficiencia artica miento adecuado es escisin de todo el injerto e inser-
severa y FEVI del 65%?: cin de injertos axilobifemorales.
4) Las dos causas ms frecuentes de mortalidad consecutiva
1) Nifedipino. a la correccin de un aneurisma abdominal son IAM e
2) Ciruga valvular. insuficiencia renal aguda.
3) No es preciso profilaxis de endocarditis infecciosa. 5) El riesgo operatorio en la ciruga electiva es de un 30%.
4) Revisiones ecocardiogrficas cada dcada.
5) No requiere tratamiento. 79. La rotura de la aorta torcica a consecuencia de traumatis-
mo se caracteriza por lo siguiente, EXCEPTO:
73. La causa ms frecuente de estenosis tricuspdea es:
1) Afecta a un sitio justo distal a la arteria subclavia izquierda.
1) Congnita. 2) Produce un aneurisma falso.
2) Sndrome carcinoide. 3) Es mortal en el 80% de los casos.
3) Tumores. 4) La existencia de derrame pleural izquierdo, fractura de
4) Fiebre reumtica. la primera costilla y mediastino ensanchado confirma el
5) Endocarditis infecciosa. diagnstico.
5) Quienes sobreviven, lo hacen gracias a que el aneurisma
74. De las siguientes afirmaciones sobre la estenosis tricuspdea, es sostenido por la adventicia o la pleura.
es verdadero:
80. Un paciente hipertenso acude a Urgencias con un dolor
1) Lo ms importante en la clnica es la disnea. torcico agudo de intensidad mxima desde su aparicin, que
2) El soplo disminuye con la inspiracin. se irradia a espalda y abdomen. A la exploracin observamos
3) El colapso "y" es prominente. asimetra de pulsos arteriales y datos auscultatorios de insu-
4) Cuando es necesario el tratamiento quirrgico, se suele ficiencia artica. La radiografa de trax muestra ensancha-
implantar una prtesis metlica. miento mediastnico. Cul es su diagnstico?:
5) El ECG presenta frecuentemente ondas P acuminadas.
1) IAM.
75. Mujer de 24 aos, con antecedentes de fiebre reumtica, 2) Pericarditis.
acude diagnosticada de insuficiencia mitral severa. En caso 3) Tromboembolia pulmonar.
de que la reparacin valvular mitral no pudiera llevarse a 4) Insuficiencia artica aguda.
cabo, cul sera la actitud correcta si la mujer ha expresado 5) Aneurisma disecante de la aorta.
su intencin de tener hijos en el futuro?:
Preguntas TEST

81. Cul sera la actitud teraputica ms correcta en el paciente

1) Bioprtesis. anterior?:
2) Prtesis mitral sin anticoagulacin ni antiagregacin.
3) Prtesis metlica con antiagregacin oral. 1) Tratamiento mdico con diazxido y ciruga urgente.
4) Prtesis metlica con anticoagulacin. 2) Anticoagulacin y derivacin quirrgica.
5) Diferir la intervencin quirrgica hasta despus del em- 3) Tratamiento mdico con un betabloqueante y nitropru-
barazo. siato i.v. seguido de correccin quirrgica con recons-
truccin de la pared artica.
4) No existe un tratamiento especfico. Nos limitaramos a
MIOCARDIOPATAS. proporcionarle medidas de sostn.
5) Nos limitaramos a controlar la tensin arterial y a indagar
76. Cul de los siguientes microorganismos es ms frecuente- entre los familiares factores de riesgo, con el fin de
mente causa de miocarditis?: prevenir futuros incidentes similares.

1) Citomegalovirus. 82. Un hipertenso con frialdad y parestesias en ambas extre-

2) Virus Coxsackie. midades inferiores, con latido femoral ausente o muy dbil,
3) Estafilococo dorado. soplo continuo en regin interescapular, desviacin del eje
4) Estreptococo viridans. elctrico a la izquierda, trax y miembros superiores ms
5) Neumococo. desarrollados que los inferiores, debe ser tratado con:

77. Una de las afirmaciones siguientes en cuanto a la miocardio- 1) Tratamiento quirrgico.

pata dilatada es INCORRECTA: 2) Betabloqueantes.

7
 CARDIOLOGA
CTO Medicina 1 Vuelta
3) Diurticos. 4) La tasa de conservacin de la extremidad es menos
4) Reserpina. frecuente que en la trombosis arterial.
5) Vasodilatadores perifricos. 5) Frecuentemente, el paciente se encuentra en fibrilacin
auricular.
83. Varn, 60 aos, se queja de cansancio en las piernas y
dificultad para mantener la ereccin. Entre sus anteceden- 88. Un joven de 25 aos, fumador, acude a consulta por dolores
tes slo destaca una cardiopata isqumica diagnosticada y parestesias en las extremidades inferiores con claudicacin
hace 3 aos. En la exploracin vascular hay ausencia de intermitente ante la marcha, que no cede ni siquiera en reposo
pulsos en extremidades y leves trastornos trficos en ambas y slo se alivia dejando las piernas colgando sobre la cama.
piernas. Por lo dems, su estado de salud es bastante bueno. Anteriormente haba padecido episodios de tromboflebitis de
Cul ser el tratamiento quirrgico de eleccin?: distintas localizaciones. La arteriografa muestra una luz arterial
en pico de flauta, con normalidad angiogrfica por encima y por
1) By-pass ilaco-femoral. debajo del obstculo, siendo la circulacin colateral muy pobre.
2) By-pass ilaco-bifemoral. Cul es el diagnstico ms probable?:
3) By-pass aortobifemoral.
4) By-pass axilobifemoral. 1) Aterosclerosis obliterante.
5) Tromboendarterectoma aortoilaca, pues se trata de un 2) Arteritis de Takayasu.
sndrome de Leriche. 3) Arteritis de clulas gigantes.
4) Trombosis venosa profunda.
84. Cul es la actitud teraputica ms correcta ante un paciente 5) Tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger.
con claudicacin intermitente gemelar a 400 m, existencia
de pulsos femorales sin que se detecten poplteos ni distales 89. Una mujer de 21 aos de edad presenta cambios de color
y un ndice tobillo/brazo de 0,7 bilateral?: en los dedos en respuesta a la estimulacin con fro. La
exploracin fsica y los datos del laboratorio, incluida una
1) Solicitar realizacin de una arteriografa previa ciruga de deteccin de enfermedad autoinmunitaria, son normales.
revascularizacin. Debe indicrsele que:
2) Ingreso hospitalario para toma de decisiones.
3) Instaurar tratamiento mdico (control de factores de 1) Su trastorno es caracterstico del sndrome vasoespstico
riesgo, ejercicio y pentoxifilina) y revisiones peridicas. de Raynaud y, si bien puede tener un riesgo un poco
4) Anticoagulacin oral, tratamiento con pentoxifilina y mayor de desarrollar una enfermedad del tejido conjun-
revisiones peridicas. tivo en el futuro, en la actualidad no hay evidencia de
5) Slo sera necesario el abandono del tabaco si fuera ello.
fumador. 2) Su problema con los dedos empeorar de forma progre-
siva, y tarde o temprano los perder.
85. Un paciente con clnica similar a una artrosis de rodilla y 3) Tiene esclerodermia, la cual se manifestar en una fecha
ausencia de pulso femoral derecho es diagnosticado de ulterior.
una obliteracin crnica de su arteria ilaca derecha de 4) Su problema es "mental".
0,75 cm de longitud. El paciente est en buenas condicio- 5) Deber seguir tratamiento mdico con frmacos beta-
nes, sin ningn factor de riesgo. Cul ser su actitud bloqueantes.
teraputica?:
90. Son aseveraciones correctas acerca del tratamiento quirr-
1) Tratamiento con nifedipina. gico de la tetraloga de Fallot las siguientes, SALVO:
2) Injerto cruzado femorofemoral.
3) Angioplastia transluminal percutnea. 1) Cuando no es posible llevar a cabo una operacin
4) Injerto aortofemoral. correctiva temprana, se recomienda, por lo general, un
5) Injerto axilofemoral. procedimiento paliativo que permita aumento del riego
sanguneo pulmonar.

Preguntas TEST
86. Un paciente fumador, de 60 aos de edad, con antecedentes 2) El procedimiento paliativo ms frecuentemente emplea-
de fibrilacin auricular y en tratamiento con digoxina, refiere do para la tetraloga de Fallot es la fstula de
episodio brusco de dolor intenso e impotencia funcional para Blalock-Taussing.
la deambulacin en extremidad inferior izquierda con sensa- 3) La correccin total de la tetraloga de Fallot se efecta
cin de acorchamiento. En la exploracin fsica existe palidez mejor durante los primeros cuatro aos de vida.
y frialdad de la extremidad con pulso femoral conservado. 4) El calibre de las arterias pulmonares es el determinante
Cul sera el tratamiento CONTRAINDICADO?: aislado ms importante para valorar a los candidatos para
reparacin primaria de la tetraloga de Fallot.
1) Anticoagulacin. 5) Los pacientes adultos con tetraloga de Fallot y cortocir-
2) Tratamiento del dolor. cuito paliativo que funciona de manera apropiada no
3) Tratamiento quirrgico. requieren reparacin quirrgica total.
4) Elevar las piernas.
5) Fibrinolticos. 91. Un paciente, tras vaciar su sistema venoso de sangre de la
extremidad inferior derecha y poner un manguito de ten-
87. Sobre la embolia arterial aguda, una de las siguientes afirma- sin en la raz del muslo, se pone de pie. De este modo, se
ciones es FALSA: observa cmo se rellena el sistema venoso superficial desde
arriba hacia abajo nada ms retirar el manguito. Qu nos
1) Su localizacin ms frecuente es la arteria femoral. indica este signo?:
2) La trombosis mural de la arteria aorta puede producir
embolismos arteriales. 1) Normalidad.
3) Para el diagnstico, no suele ser necesaria la realizacin 2) Incompetencia de perforantes.
de angiografa. 3) Incompetencia cayado safena interna.

8
 CARDIOLOGA
1 Vuelta CTO Medicina

4) Incompetencia sistema venoso superficial.

5) Incompetencia sistema venoso profundo.

92. Una mujer de 32 aos, que se encuentra en el 5 da

postparto, desarrolla un cuadro caracterizado por enroje-
cimiento y aumento local de la temperatura, con palpacin
de un cordn indurado y doloroso en la parte posterior de
la pantorrilla de la pierna derecha. Cul de los siguientes
tratamientos NO estara indicado?:

1) Elevacin de la pierna afectada.

2) Anticoagulacin.
3) Reposo relativo durante los primeros das.
4) AINEs locales.
5) AINEs sistmicos.
Preguntas TEST

9
 CARDIOLOGA
1 Vuelta
FISIOLOGA DEL CORAZN.
Pregunta 1.- R: 4
En la membrana de las clulas cardacas se encuentra la bomba
Na+-K+, que saca 3 Na+ y mete 2 K+, con lo cual el interior contiene
concentraciones elevadas de K+ y el exterior de Na+, y mantiene el
potencial transmembrana en reposo negativo. El potencial de accin
tiene varias fases. En la fase 0 el interior de la clula pasa a ser positivo
por la entrada de Na+ a travs de canales rpidos de sodio (los antiarrt-
micos de clase I actan bloqueando este receptor). Despus comienza
a salir K+ (fase I) con lo que tiende a negativizarse, lo cual es compen-
sado durante la fase II, o de meseta, por la entrada lenta de calcio. En
la fase III vuelve a predominar la salida de potasio negativizando el
interior y restableciendo el potencial de membrana en reposo.
Pregunta 1. Potenciales de accin de las clulas cardacas.
Pregunta 2.- R: 4
El volumen sistlico de eyeccin del VI depende de la precarga, la
contractilidad miocrdica y la postcarga. La precarga es la longitud
del msculo cardaco al iniciarse la contraccin y, por tanto, equiva-
Comentarios TEST
le a la presin y al volumen al final de la distole. Precisamente la ley
de Starling establece que la fuerza desarrollada por una fibra muscu-
lar se relaciona con la longitud inicial de la fibra (es decir, con la
precarga y no con la postcarga).
La precarga, a su vez, depende del volumen sanguneo total (por
eso disminuye con los diurticos), de la distribucin del volumen
sanguneo (los nitratos producen venodilatacin, disminuyendo la
precarga al disminuir el volumen de sangre intratorcico) y de la
contraccin auricular.
Pregunta 3.- R: 5
Para comprender los ruidos cardacos hay que conocer el ciclo
cardaco. Cuando empieza la sstole estn cerradas las vlvulas mitral
y artica, y aumenta la presin dentro de la cavidad ventricular hasta
que supera la presin en la aorta y se abre la vlvula artica. La
apertura de las vlvulas no produce ruido. Cuando se vaca el ventr-
culo, se relaja el corazn y baja la presin dentro de la cavidad
ventricular; cuando se encuentra por debajo de la de la aorta, se
cierra la vlvula artica (2R). Hay que recordar que la vlvula artica
se abre despus y se cierra antes que la pulmonar (para que lo re-
cuerdes la vlvula artica es ms perezosa, est abierta durante
menos tiempo). Despus comienza la distole y, tras una relajacin
isovolumtrica, se abre la vlvula mitral y comienza el llenado ventri-
cular. Cuando se llena lo suficiente, se eleva la presin en el ventrcu-
lo y se cierra la mitral (1R). Dentro de la fase de llenado del ventrculo
hay 3 fases: llenado rpido, lento y contraccin auricular. El 3R
coincide con el llenado rpido y el 4R con la contraccin auricular.
CTO Medicina
Pregunta 4.- R: 2
De los receptores adrenrgicos en el sistema cardiovascular cabe
recordar varias cosas. En el miocardio predominan los receptores
beta-1, que aumentan la frecuencia cardaca (cronotrpico +), la
contractilidad (inotrpico +), la velocidad de conduccin (dromo-
trpico +) y la excitabilidad (batmotrpico +).
En el msculo liso de los vasos predominan los receptores alfa (vaso-
constriccin) sobre los beta (y dentro de stos predominan los beta-2,
que producen vasodilatacin; recuerda que tambin relajan el ms-
culo liso de los bronquios produciendo broncodilatacin); as, el efec-
to principal de la adrenalina sobre los vasos es la vasoconstriccin.
Los receptores alfa-2 son principalmente presinpticos, y su efec-
to es inhibir la va adrenrgica (de ah que haya frmacos agonistas
alfa-2, como la clonidina y la alfametildopa, que se usan como anti-
hipertensivos).
Pregunta 5.- R: 5
Esta pregunta hace referencia a los principales parmetros hemo-
dinmicos que se pueden obtener con un catter de Swan-Ganz (o
cateterismo cardaco derecho). La presin de la aurcula derecha
debe ser menor de 10 y se corresponde con la presin venosa cen-
tral. La presin sistlica pulmonar debe ser menor de 30. Para acor-
darse de las presiones del VD: la diastlica corresponde con la de la
AD (<10) y la sistlica con la de la arteria pulmonar (<30). La pre-
sin capilar pulmonar o presin de enclavamiento se mide al hin-
char el baln del catter de Swan-Ganz cuando est en la arteria
pulmonar, y corresponde a la presin de la aurcula izquierda (y del
VI en distole); debe ser menor de 18.
El ndice cardaco es el gasto cardaco en relacin a cada metro
cuadrado de superficie corporal (2,5-3,5). La resistencia vascular
perifrica depende principalmente del radio de las arteriolas (regula-
do por vasoconstriccin o vasodilatacin) y su valor est en torno a
1.000 (700-1.500).
SEMIOLOGA CARDACA.
Pregunta 6.- R: 3
La onda del pulso arterial normal tiene una elevacin rpida (con
una muesca anacrtica en el ascenso) y un descenso ms lento
(menos inclinado) interrumpido por una incisura dcrota (produci-
da por el cierre de la vlvula artica). Algunas variantes tpicas:
Pulso parvus (pequeo): se da en situaciones en las que se expul-
sa poca sangre del corazn (es tpico de la estenosis artica, en la
que tambin es tardus, es decir, con pico sistlico retrasado).
Pulso hipercintico: por aumento del volumen de eyeccin del
ventrculo izquierdo, como en la insuficiencia artica.
Pulso bisferiens: con 2 picos en la sstole; se ve en la insuficiencia
artica, doble lesin artica y en la miocardiopata hipertrfica.
Pulso dcroto: un pico sistlico y otro diastlico (por exageracin de
la onda dcrota normal), como ocurre en la miocardiopata dilatada.
Pregunta 6. Pulsos arteriales.
Pregunta 7.- R: 3
Esta pregunta se puede razonar teniendo en cuenta pocos datos.
Los soplos de la estenosis artica, la miocardiopata hipertrfica y el
1

CTO Medicina
prolapso de la vlvula mitral son sistlicos, y el de este caso es diast-
lico; adems, te dicen que se ausculta mejor en el pex y que se
irradia a axila, lo cual es tpico de los soplos mitrales. De esta manera,
slo tienes que elegir entre las dos alternativas que ponen estenosis
mitral. El soplo de la estenosis mitral tiene 3 componentes, que coin-
ciden con la tres fases de la distole (llenado rpido, lento y contrac-
cin auricular); el refuerzo presistlico se produce por la contrac-
cin auricular, por lo que el paciente tiene que estar en ritmo sinusal
(si estuviese en fibrilacin auricular no tendra refuerzo presistlico).
CARDIOLOGA
1 Vuelta
pasa sangre a la aurcula derecha durante la sstole ventricular pro-
ducindose una onda v prominente.
La descendente x se debe a la relajacin auricular y al desplaza-
miento de la tricspide al inicio de la sstole. La descendente y se
produce cuando se abre la tricspide; recuerda que en la pericardi-
tis constrictiva tanto x como y son profundas.

Pregunta 8.- R: 4
La presencia de pulso arterial paradjico es un signo casi constan-
te de taponamiento cardaco. Consiste en el descenso de la presin
arterial > de 10 mmHg durante la inspiracin.
La explicacin est en que la inspiracin aumenta el aflujo de
sangre al corazn derecho, lo que aumenta el volumen de AD y VD.
sto hace que la presin intrapericrdica aumente mucho y com-
prometa la distensibilidad del miocardio. El gran volumen del VD
impide en parte el llenado del VI, con lo que la presin arterial tiende
a disminuir con la inspiracin.
No olvides que podemos encontrar algunos casos de tapona-
miento cardaco en los que el pulso paradjico est ausente. sto
existe cuando, adems, hay shock cardiognico, insuficiencia ventri-
Pregunta 9. Pulso venoso.
cular izquierda, CIA o insuficiencia artica.
Por otro lado, es posible encontrar el signo del pulso paradjico
en ausencia de taponamiento cardaco. sto puede ocurrir en el Pregunta 10.- R: 1
EPOC severo, embolia de pulmn, miocardiopata restrictiva, peri- Las ondas a en can aparecen cuando la aurcula se contrae
carditis constrictiva, infarto de VD y shock. estando la vlvula tricspide cerrada. Pueden aparecer con un rit-
mo:
Regular: tpico de la taquicardia intranodal.
Irregular: en la disociacin auriculoventricular (como ocurre en
el bloqueo auriculoventricular completo y en la taquicardia ven-
tricular).

Comentarios TEST

Pregunta 8. Fenmeno del pulso paradjico.

Pregunta 9.- R: 4
El pulso venoso se esquematiza en cuatro ondas. El significado de
cada una de las letras viene en las respuestas. La onda a ocurre al
final de la distole por la contraccin auricular (es tpico que pregun-
ten que en la fibrilacin auricular no hay onda a), antes del pulso
arterial (y no despus de ste).
Otra onda que suelen preguntar bastante es la onda v, que
corresponde al llenado auricular y, por tanto, coincide con la sstole
ventricular. En la insuficiencia tricspide no se cierra bien la vlvula y Pregunta 10. Fisiopatologa de las ondas "a can".

2
 CARDIOLOGA
1 Vuelta
Pregunta 12. Soplos cardacos.
Pregunta 11.- R: 5
Al inspirar se produce una presin intratorcica negativa en la
yugular. sto permite que toda la sangre se dirija a las cavidades
derechas. De esta forma, al inspirar, la presin venosa central (PVC) es
negativa. En la pericarditis constrictiva el pericardio se engruesa y no
se distiende bien. Al inspirar no entra bien la sangre en las cavidades
derechas y se acumula y aumenta la presin en la vena yugular en
lugar de disminuir. Este fenmeno se conoce como signo de Kussmaul.
Aunque es tpico de la pericarditis constrictiva, tambin se ve en otras
patologas como IAM derecho, miocardiopata restrictiva o la insufi-
ciencia cardaca grave.
Existen algunas semejanzas con el pulso paradjico que conviene
recordar:
Los dos se producen durante la inspiracin.
Los dos son tpicos de la afectacin pericrdica.
A veces, el taponamiento cursa con signo de Kussmaul y en la
pericarditis constrictiva se produce pulso paradjico.
Pregunta 12.- R: 1
Aprovechamos esta pregunta para repasar la modificacin de los
soplos cardacos con diversas maniobras. La inspiracin, al aumen-
tar el flujo de sangre a las cavidades derechas, suele aumentar los
soplos de origen tricspide y pulmonar (signo de Rivero-Carvallo).
Comentarios TEST
Pregunta 12. Focos de auscultacin e irradiacin de los soplos.
CTO Medicina
Durante la maniobra de Valsalva disminuye el retorno venoso por
lo que todos los soplos disminuyen de intensidad, excepto los de la
miocardiopata hipertrfica (MCH) y el prolapso de la vlvula mitral
(PVM). sto se debe a que al tener menos volumen, la cavidad ventri-
cular es menor, con lo que se intensifica el PVM y se favorece la
obstruccin en la MCH (lo contrario ocurre cuando el paciente se
pone en cuclillas).
El nitrito de amilo produce vasodilatacin, con lo que aumenta
los soplos de la estenosis artica y la MCH al empeorar el gradiente,
actuando en sentido inverso en las insuficiencias mitral y artica.
Los soplos se escuchan mejor en la zona del trax que est ms
cerca de su origen, y la transmisin se produce siguiendo la direc-
cin de la corriente sangunea.
MTODOS DIAGNSTICOS EN CARDIOLOGA.
Pregunta 13.- R: 3
Las caractersticas electrocardiogrficas que aparecen en el creci-
miento de las cavidades cardacas:
Crecimiento de aurcula izquierda (P mitrale): onda p mellada y
ancha en II, y bifsica con aumento de su segunda deflexin
negativa en V1.
Crecimiento de aurcula derecha (P pulmonale): p picuda en II.
Hipertrofia de ventrculo izquierdo: genera un incremento del
vector de despolarizacin del VI con R alta en precordiales iz-
quierdas y S profunda en las derechas (SV1+(RV5 o RV6)> de
35mm). Eje ventricular normal o desviado a la izquierda y T nega-
tiva y descenso de segmento ST en cara lateral (I, aVL, V5 y V6)
Hipertrofia de ventrculo derecho: ocurre al revs que en la HVI,
presentando predominio de R en precordiales derechas y de S en
las izquierdas, con eje desviado a la derecha y descenso de ST y T
negativas en precordiales derechas.
Pregunta 14.- R: 5
Cuando una rama se altera, la despolarizacin empieza en la
rama sana (que conduce ms deprisa) y acaba en la zona de la
rama lesionada que conduce peor. Por ello, el impulso del lado
afectado llega con retraso. Como consecuencia en el ECG aparece
una anchura del QRS, producindose as las imgenes del bloqueo
de rama. Hablamos de bloqueo incompleto cuando el QRS dura
de 100 a 120 mseg, y de bloqueo completo cuando dura ms de
120 mseg.
En el bloqueo de rama derecha el vector final se dirige hacia la
derecha (R en V1 y S en V6) . En el bloqueo de rama izquierda el
vector final va hacia la izquierda (complejos negativos en V1 y positi-
vos en V6).
Los bloqueos parciales o hemibloqueos de rama izquierda se
producen cuando se altera la conduccin por uno de los dos fasc-
culos; como consecuencia, parte del corazn no recibe el impulso
por va normal, y tiene que llegar por extensin desde zonas vecinas.
Las consecuencias que se producen en el ECG son:
3

CTO Medicina
El QRS tiene duracin normal.
Se altera el eje del QRS: el hemibloqueo posterior produce un eje
ms positivo que +100; mientras que el hemibloqueo anterior
da lugar a un eje ms negativo que 30.
Pregunta 14. Bloqueos de rama.
Pregunta 15.- R: 5
La prolongacin del QT predispone a taquicardia ventricular po-
limrfica (torsade de pointes), que origina sncopes y muerte sbita.
Hay dos grandes grupos de QT largo:
Congnito: se trata con betabloqueantes, y, si continan con epi-
sodios de sncope o muerte sbita debe ponrseles un DAI (desfi-
brilador implantable automtico).
Adquirido: debemos tratar la causa:
- Disminucin de electrlitos (hipo: calcemia, potasemia,
magnesemia).
- Frmacos: antiarrtmicos de clase Ia y III, antidepresivos triccli-
cos, fenotiacinas,....
- Otros: hipertensin intracraneal, bradicardia,.....
FRMACOS EN CARDIOLOGA.
Pregunta 16.- R: 3
Los betabloqueantes son frmacos fundamentales en cardiologa.
Los hay cardioselectivos (bloquean principalmente beta-1) como el
atenolol, y no cardioselectivos (bloquean beta-1 y beta-2) como el
propranolol. El carvedilol es alfa y betabloqueante.
Algunos datos concretos que merece la pena estudiar:
El sotalol prolonga el QT (por eso se lo clasifica con los betablo-
queantes del grupo III, como la amiodarona).
Los hay con actividad agonista parcial (el pindolol) que ejerceran
su efecto bloqueante slo si hay niveles importantes de catecola-
minas.
El esmolol es el que tiene la vida media ms corta (6-7 minutos);
para que te acuerdes, small en ingls es pequeo.
Pregunta 17.- R: 2
Entre los efectos secundarios de los betabloqueantes destacan:
Broncoespasmo (por bloqueo beta-2).
Empeoramiento de los sntomas de arteriopata perifrica por va-
soconstriccin (menos frecuente con los alfa+beta bloqueantes).
Fatigabilidad: es el efecto adverso ms frecuente.
Bradicardia sinusal, pausas sinusales, bloqueo AV.
Empeoramiento de la insuficiencia cardaca congestiva (se utili-
zan en la insuficiencia cardaca cuando el paciente ya no tiene
sntomas congestivos).
Hiperlipidemia.
Atenuacin de los sntomas de hipoglucemia en los pacientes
diabticos.
Pesadillas y depresin, ms frecuentes con los liposolubles (pro-
pranolol y metoprolol).
Los betabloqueantes no producen temblor (lo producen los beta
agonistas; tpico de los broncodilatadores); al contrario, estn indi-
cados en el tratamiento de algunos tipos de temblor.
Pregunta 18.- R: 4
El receptor beta-2 del msculo liso de los vasos origina vasodi-
latacin; as, los betabloqueantes producen cierto componente
de vasoespasmo, por lo que estn contraindicados en la angina de
Prinzmetal, que se produce por vasoespasmo coronario. El trata-
miento de eleccin de esta enfermedad (y sto lo han preguntado
muchas veces en el MIR) son los antagonistas del calcio. En el resto
de pacientes con cardiopata isqumica los antianginosos de elec-
4
CARDIOLOGA
1 Vuelta
cin son los betabloqueantes. Otras indicaciones de los betablo-
queantes en cardiologa: hipertensin arterial (han demostrado
aumentar la supervivencia como antihipertensivos), prolapso de
la vlvula mitral (mejoran los dolores torcicos), miocardiopata
hipertrfica, algunas arritmias y en la insuficiencia cardaca esta-
ble.
Pregunta 19.- R: 5
El tratamiento farmacolgico de la insuficiencia artica son los
vasodilatadores. Los frmacos enunciados en las cuatro primeras al-
ternativas son vasodilatadores: el captopril es un IECA; nifedipino y
amlodipino son antagonistas del calcio tipo dihidropiridinas; y la
doxazosina es bloqueante del receptor alfa-1 (recuerda que los alfa-
bloqueantes son los antihipertensivos utilizados en pacientes con
hipertrofia benigna de prstata). Otros vasodilatadores: los antago-
nistas del receptor AT1 de la angiotensina II (valsartn, losartn), la
hidralacina, etc.
En cambio, la metoxamina (al igual que la fenilefrina) es un ago-
nista alfa-1 y, por tanto, un potente vasoconstrictor, por eso la alter-
nativa 5 es la incorrecta.
Pregunta 20.- R: 4
Los antagonistas de los canales del calcio inhiben el flujo de en-
trada de calcio al interior de las clulas. Los podemos dividir en 2
grupos:
Dihidropiridinas (nifedipino, amlodipino): actan principalmen-
te sobre los vasos originando vasodilatacin, pudiendo dar lugar a
taquicardia refleja, por lo que al usarlos como antianginosos de-
bemos asociarlos con betabloqueantes.
No dihidropiridinas (verapamil y diltiazem): son cardioinhibitorios
(disminuyen cronotropismo, inotropismo y dromotropismo) por
lo que no deben usarse junto con betabloqueantes.
Algunos efectos adversos de los antagonistas del calcio son: estre-
imiento (tpico del verapamil), bradicardia e insuficiencia cardaca
(los no dihidropiridnicos), rubefaccin, mareos, edemas en miem-
bros inferiores (las dihidropiridinas).
Pregunta 21.- R: 4
De forma esquemtica, se pueden resumir las funciones de la
digoxina:
Bloquea la ATPasa Na+/K+, por lo que tiene efecto inotropo posi-
tivo, siendo til en el tratamiento de la insuficiencia cardaca.
Estimula el parasimptico: bloquea el nodo AV, por lo que se
utiliza para bloquear la respuesta ventricular en la fibrilacin au-
ricular crnica (en cambio, no es til para prevenir nuevos episo-
dios de FA paroxstica).
En definitiva, la principal indicacin de la digoxina es la insufi-
ciencia cardaca con fibrilacin auricular; sin embargo, no es nece-
sario que ambas alteraciones coexistan (es decir, tambin es til en la
FA e insuficiencia cardaca aisladas).
Comentarios TEST
Pregunta 22.- R: 4
Los nitratos actan fundamentalmente como vasodilatadores ve-
nosos, con lo que disminuyen el retorno venoso. Se utilizan como
antianginosos, en la insuficiencia cardaca y en las emergencias hi-
pertensivas.
El resto son vasodilatadores principalmente arteriales:
Hidralacina: vasodilatador directo cuyo mecanismo de accin
no est aclarado. Se usa en la insuficiencia cardaca (asociada a
nitratos) y en emergencias hipertensivas. Recuerda que puede dar
lugar a sndromes lupus-like.
Fentolamina: bloqueante alfa 1 y 2, usado por va parenteral para
controlar los paroxismos hipertensivos en el feocromocitoma.
Clonidina: alfa-2 agonista; hoy da en desuso porque tiene efecto
rebote.
Nifedipino: se ha usado por va sublingual (para evitar el primer
paso heptico) en las crisis hipertensivas.
Pregunta 23.- R: 4
De los antiagregantes destacan:
Aspirina: produce inhibicin irreversible de la COX, con lo que
disminuye el Tromboxano A2. Las dosis antiagregantes se encuen-
tran entre 75 y 300 mg.
Triflusal: es un derivado de la aspirina que posee menor actividad
antiinflamatoria y analgsica (tambin inhibe la COX plaqueta-
ria).
Dipiridamol: inhibe la fosfodiesterasa. Es un vasodilatador que
origina robo coronario, por lo que ya no se utiliza como antiagre-
 CARDIOLOGA
1 Vuelta CTO Medicina
gante (se usa como desencadenante de isquemia miocrdica en
los test no invasivos de diagnstico de cardiopata isqumica). Pregunta 28. Insuficiencia cardiaca.
Tienopiridinas: bloquean el receptor de ADP. Son la ticlopidina y
el clopidogrel; hoy slo se utiliza el clopidogrel porque no origina 1234567 

796 82
neutropenia. 86369
8
3
2 66

7 92
Antagonistas del complejo IIb-IIIa (abciximab, eptifibtida,
tirofibn): se utilizan por va parenteral en sndromes coronarios 253 122 324 356789

agudos sin elevacin del ST de alto riesgo.

56789

 122 24
 5969
Pregunta 24.- R: 2
La intoxicacin con digoxina puede desencadenarse por distin-
tas circunstancias: insuficiencia renal, hipopotasemia, hipercalce-  56789

mia, hipomagnesemia, hipotiroidismo,..  !2 2 324


5969
La administracin de algunos frmacos (quinidina, verapamil,
"682#
$
amiodarona, eritromicina, propafenona,...) aumenta los niveles plas-
mticos de digoxina. Como regla mnemotcnica puede valerte: quie-
665
5
122
ro-ver-a mi-amigo-eric. sto no est descrito con los anticidos.
La intoxicacin por digoxina puede originar arritmias (lo ms fre-
cuente son las extrasstoles ventriculares, pero incluso puede produ-
cir arritmias mortales como la fibrilacin ventricular) y diversos efec-
tos extracardacos (nuseas, diarrea, visin de halos de colores,..).
Pregunta 25.- R: 2
El captopril es un IECA; ste grupo de frmacos bloquea compe-
titivamente la enzima convertidora de angiotensina, reduciendo los
niveles de angiotensina II y, por tanto, de aldosterona. Esta hormona
provoca un aumento de sodio en el organismo a expensas de elimi-
nar hidrogeniones y potasio. Como los IECA causan hipoaldostero-
nismo, dan lugar a hiperpotasemia. En el caso clnico que se descri-
be en la pregunta el paciente presenta los sntomas caractersticos de
la hiperpotasemia (hormigueo, sensacin de calambres...), que es lo
que debemos sospechar dado el antecedente de tratamiento con
captopril.
Pregunta 26.- R: 4
Al inhibir la enzima convertidora de angiotensina, los IECA blo-
quean el paso de angiotensina I a angiotensina II, pero tambin impi-
den la eliminacin de otras molculas como la bradiquinina. sta es
la responsable de que los IECA pueda dar tos y otros efectos adversos
como es el angioedema. Los bloqueantes de los receptores de la
angiotensina II o ARA II (losartn, valsartn,...) no influyen sobre la
bradiquinina, por lo que no tienen esos efectos secundarios, aunque
s comparten el resto de efectos colaterales con los IECA: hipoten-
sin, hiperpotasemia, insuficiencia renal; los efectos beneficiosos de
los ARA II sobre el sistema cardiovascular son similares a los de los
IECA, aunque, como son frmacos ms nuevos son ms caros. En
definitiva, hoy da se indican los ARA II principalmente cuando no se
tolera un IECA por tos, angioedema o alergia.
Pregunta 27.- R: 4
Comentarios TEST
Esta pregunta no debe agobiarte; para el MIR no hace falta que
te estudies las dosis de todos los frmacos. Pero s te deben sonar
algunos frmacos que requieren control con niveles plasmticos
por tener un margen teraputico estrecho. se es el caso de la digo-
xina, para la cual los niveles plasmticos teraputicos estn entre
0,6 y 2 ng/ml. Para conseguir estos niveles normalmente se usa un
comprimido diario (cada comprimido tiene 0,25 mg), pero los ni-
veles de digoxina varan por diversas circunstancias (insuficiencia
renal, ancianos, interaccin con otros frmacos) en las que habr
que ajustar la dosis.
INSUFICIENCIA CARDACA.
Pregunta 28.- R: 2
La insuficiencia cardaca no es sinnimo de disminucin de la
fraccin de eyeccin (FEVI). Podemos separar las situaciones con
insuficiencia cardaca en:
Con bajo gasto, con sus dos variantes: sistlica (FEVI disminuida) y
diastlica (FEVI normal).
Con gasto cardaco aumentado, aunque insuficiente para las ne-
cesidades del organismo en ese momento. Numerosas situacio-
nes se incluyen en este grupo: hipertiroidismo, anemia, fiebre,
fstulas arteriovenosas, Beri-beri...
Por eso se dice que en la insuficiencia cardaca hay un gasto
cardaco insuficiente para las necesidades metablicas del organis-
mo o lo consigue con presiones que pueden producir sntomas por
congestin retrgada.

5
Pregunta 29.- R: 1
El prototipo de insuficiencia cardaca aguda es el paciente que se
encontraba bien hasta ese momento, pero de forma repentina sufre
un infarto de miocardio extenso o una disfuncin valvular (por ejem-
plo por la ruptura de una cuerda tendinosa por una endocarditis).
En estos casos predominan los sntomas de fallo agudo del VI, como
son la congestin pulmonar o el bajo gasto (los edemas necesitan
tiempo para poder desarrollarse) y tambin es caracterstico que en
la radiografa de trax no haya cardiomegalia. En la insuficiencia
cardaca crnica el sntoma predominante es la disnea, experimen-
tando reagudizaciones durante su evolucin.
Tambin hay que distinguir entre insuficiencia cardaca izquierda
(que cursa principalmente con disnea y ortopnea) y derecha (donde
los sntomas ms llamativos son los edemas en miembros inferiores y
la congestin heptica).
Pregunta 30.- R: 2
En la insuficiencia cardaca (IC) se activan mecanismos para me-
jorar la perfusin de los tejidos. Estos mecanismos a largo plazo son
perjudiciales para el organismo, y el uso de frmacos que los blo-
quean ha demostrado aumentar la supervivencia en pacientes con
IC. Se activan:
El sistema renina-angiotensina-aldosterona: retiene agua y aumen-
ta la volemia para aumentar el gasto cardaco, pero a costa de
producir retencin de lquidos. Se bloquea con IECA, ARA II o
espironolactona.
El sistema simptico: aumenta la frecuencia cardaca, pero a largo
plazo desgasta las clulas miocrdicas y favorece la aparicin de
arritmias. Se combate con betabloqueantes.
La ADH, que favorece la retencin de agua.
La hiponatremia (y no la hipernatremia) que aparece en pacien-
tes con IC avanzada se asocia a mal pronstico.
Pregunta 31.- R: 4
En los pacientes con disfuncin sistlica que no tienen sntomas,
los IECA han demostrado disminuir la progresin hacia insuficiencia
cardaca sintomtica. Este grupo de frmacos, adems, prolonga la
supervivencia en individuos con insuficiencia cardaca (tambin pro-
longa la vida, aunque en menor medida, la asociacin de hidralaci-
na y dinitrato de isosorbide). Los betabloqueantes se utilizan si ya
han tenido sntomas de IC, y tambin mejoran la supervivencia. Los
diurticos y la digoxina no alargan la vida, por lo que son principal-
mente un tratamiento sintomtico.
Ver figura en la pgina siguiente.
Pregunta 32.- R: 4
El edema agudo de pulmn (EAP) es la forma ms grave de insu-
ficiencia cardaca y se debe a la sbita elevacin de la presin capilar
pulmonar. Se presenta con disnea extrema y estertores audibles in-
cluso a distancia. Puede haber broncoespasmo asociado a expecto-
racin rosada. A la exploracin el paciente est ansioso e incorpora-
do. Su piel est plida e incluso ciantica en las extremidades. La
respiracin es rpida y sonora y se acompaa de tiraje y tos.
La afectacin del intercambio gaseoso determina la existencia de
hipoxemia. Sin embargo, la hiperventilacin que presentan estos
pacientes (taquipnea) generalmente impide que presenten hiper-
capnia (respuesta 4 incorrecta).
Al tratarse casi siempre de pacientes cardipatas, es de esperar
que exista cardiomegalia. En cuanto al tratamiento de esta complica-
cin, recuerda que consiste bsicamente en la administracin de
oxgeno, diurticos, vasodilatadores y morfina.
5

CTO Medicina
Pregunta 31. Frmacos en la insuficiencia cardaca.
Pregunta 33.- R: 1
El edema pulmonar es un riesgo vital y debe considerarse una
urgencia mdica. Puede ser cardiognico o no. Cuando ocurre
en las formas crnicas de IC debe identificarse y eliminar las cau-
sas desencadenantes de la descompensacin, como una arritmia
o una infeccin. Entre las medidas utilizadas en el tratamiento
destacan:
Se administra morfina por va intravenosa. Reduce la ansiedad y
los estmulos adrenrgicos vasoconstrictores del lecho arteriolar y
venoso.
Como el lquido alveolar interfiere con la difusin del oxgeno, se
debe administrar oxgeno al 100%.
Pregunta 35. Manejo de la fibrilacin auricular.
6
CARDIOLOGA
1 Vuelta
El paciente debe estar sentado, si es posible con las piernas col-
gando al lado de la cama, lo que reduce el retorno venoso.
Los diurticos de asa reducen el volumen circulante y aceleran el
alivio del edema pulmonar.
Se reduce la postcarga con nitroprusiato sdico en pacientes cuya
presin arterial sistlica sea superior a 100.
Soporte inotrpico con dopamina o dobutamina. A veces, es
necesario utilizar digoxina en IC sistlica.
A veces, el uso de aminofilina disminuye la broncoconstriccin,
aumenta el flujo renal y la excrecin de sodio e incrementa la con-
tractilidad miocrdica.
Si las medidas anteriores no son suficientes, se aplican torniquetes
de forma rotatoria.
Pregunta 34.- R: 4
La insuficiencia cardaca puede ser secundaria a disfuncin diast-
lica (por alteracin de la distensibilidad ventricular) o a disfuncin sis-
tlica (debido a prdida de la funcin contrctil del corazn).
En la disfuncin diastlica existe una alteracin de la relajacin ven-
tricular que dificulta el llenado. sto conlleva un aumento de la presin
intraventricular, con lo que se acorta la fase de llenado rpido. En esta
situacin, la contraccin auricular se convierte en algo imprescindible
para el llenado ventricular. Por este motivo, es de suponer que aque-
llas maniobras que acorten la distole (como el aumento de la FC) o las
situaciones en que desaparezca la contribucin auricular al llenado
(como sucede en la fibrilacin auricular), van a descompensar a estos
pacientes (respuesta 4 incorrecta).
Las causas ms frecuentes de disfuncin diastlica son la HTA y la
miocardiopata hipertrfica.
En general la insuficiencia cardaca cursa con cardiomegalia, por lo
que el ndice cardiotorcico est aumentado. En la insuficiencia car-
daca diastlica la anomala primaria est constituida por una altera-
cin o deficiencia para la relajacin ventricular, lo que conduce a ele-
vacin de la presin ventricular diastlica y retrgradamente de la pre-
sin auricular con la consiguiente dilatacin de sta.
Comentarios TEST
 CARDIOLOGA
1 Vuelta CTO Medicina
El tratamiento de la insuficiencia cardaca va dirigido a disminuir Pregunta 38.- R: 2
los sntomas y mejorar la calidad de vida y el pronstico de los pacien- El anillo AV est formado por tejido fibroso que no conduce el
tes. Cuando la insuficiencia cardaca se debe a disfuncin sistlica del estmulo. En condiciones normales, slo el nodo AV y el haz de His
ventrculo izquierdo, el frmaco de eleccin es un IECA acompaado permiten la progresin del impulso elctrico. Como el nodo AV tiene
de diurticos. Todos los pacientes con insuficiencia cardaca deben una conduccin lenta, el estmulo se enlentece cuando lo atraviesa,
recibir betabloqueantes una vez superada la fase aguda pues han de- por lo que en el individuo normal el ECG muestra un PR de 0,12-
mostrado disminuir la mortalidad. 0,20 seg.
Son importantes las medidas generales, tales como reposo relati- Sin embargo, en ocasiones existen conexiones anatmicas an-
vo, abandono del tabaco, dieta adecuada... malas que saltan el anillo fibroso entre aurcula y ventrculo. Pueden
En cuanto al tratamiento farmacolgico se utilizan un gran nmero tener conduccin retrgrada (que origina crisis de taquicardia) o
de frmacos en funcin de la situacin del paciente y de los efectos antergrada (que da lugar a la tpica imagen de preexcitacin).
secundarios. Se denomina sndrome de Wolf Parkinson White a la asocia-
Los frmacos inotropos, son tiles en los estados de shock y de- cin de sndrome de preexcitacin con crisis de taquicardia. Se trata
presin de la contractilidad. En este grupo se encuentran la dopami- de una enfermedad congnita. En ocasiones (aunque no es lo ms
na, dobutamina, amrinona y milrinona (estos dos ltimos apenas se frecuente), se asocia a otras anomalas como vlvula tricspide, en-
utilizan). La dobutamina es un betamimtico con fuerte accin ino- fermedad de Ebstein (la ms frecuente) o miocardiopata hipertrfi-
trpica y menos taquicardizante que la dopamina. Ambos frmacos ca. En ocasiones se ha descrito asociacin familiar.
son de uso casi exclusivamente hospitalario. El haz anmalo (haz de Kent) permite que el impulso elctrico
alcance rpidamente los ventrculos de forma que la activacin de
ARRITMIAS. stos se inicia en un punto distinto del tejido de conduccin. A su
vez, el frente de activacin tambin atraviesa el nodo AV y el haz de
Pregunta 35.- R: 5 His, con lo que se produce una fusin entre el frente de onda que ha
En primer lugar tienes que identificar la arritmia que presenta el iniciado la despolarizacin en el sitio anmalo y el frente que ha
paciente. En nuestro caso es una taquicardia con QRS estrecho, por seguido el trayecto normal.
lo que debes pensar en principio que se trata de una arritmia de
origen supraventricular. Como es irregular, en el MIR lo ms probable
es que se trate de una fibrilacin auricular (si se tratara de un ritmo
regular habra que pensar en un flutter).
La conducta a seguir en este tipo de arritmia la puedes deducir a
partir del esquema que acompaa a la pregunta (Ver en pgina ante-
rior). Dado que lleva ms de 48 horas con la taquicardia, es ab-
solutamente necesario anticoagular al paciente durante 2 o 3
semanas antes de cardiovertir, pues existe una alta probabilidad
de que se hayan formado mbolos. Otra alternativa sera hacer un
Ecocardiograma transesofgico, y si no se viesen trombos en la aurcu-
la izquierda, se podra cardiovertir directamente. Para cardiovertir, el
mtodo ms rpido es la cardioversin elctrica sincronizada, aunque
puede realizarse con frmacos (flecainida, procainamida, quinidina...).
Posteriormente se mantendr la anticoagulacin durante otras 2 3
semanas. Si la cardioversin no se ha conseguido, nuestro objetivo
ser controlar la frecuencia cardaca (con betabloqueantes, digoxina,
verapamilo...) y reducir el riesgo de embolismos mediante anticoagu-
lacin o antiagregacin (segn la situacin particular del paciente).

Pregunta 36.- R: 4
Se denomina taquicardia ventricular a la presencia de un ritmo
cardaco superior a 100 latidos/min y cuyo origen se sita por deba-
jo del haz de His. Se denomina taquicardia ventricular no sosteni-
Pregunta 38. Mecanismos de reentrada en el Wolf Parkinson White.
da aquella que tiene 3 ms latidos consecutivos de taquicardia,
con una duracin inferior a 30 seg. La taquicardia ventricular sos-
En el ECG encontraremos un PR corto, un empastamiento inicial
Comentarios TEST

tenida es aquella que persiste durante ms de 30 seg o que requiere del QRS (onda delta), debido a la activacin inicial lenta, y un trastor-
cardioversin urgente (por ser mal tolerada hemodinmicamente).
no de la repolarizacin.
Hablamos de taquicardia monomrfica cuando los latidos ven-
Existen dos tipos de taquicardias asociadas a este sndrome:
triculares consecutivos tienen idntica morfologa. En la taquicardia
Ortodrmicas: las ms frecuentes. Conduccin antergrada por
polimrfica, la morfologa de los sucesivos QRS vara continuamen-
nodo AV y retrgrada por va accesoria. El QRS suele ser normal.
te. Antidrmicas: conduccin antergrada por va accesoria y retr-
La taquicardia ventricular suele ser de etiologa isqumica, aun-
grada por nodo AV. El QRS suele ser ancho.
que puede ocurrir como complicacin de cualquier afeccin car- Los pacientes con WPW tienen una alta incidencia de taquiarrit-
daca. Tambin puede estar causada por tratamientos antiarrtmicos,
mias supraventriculares por reentrada. La fibrilacin auricular es
intoxicacin digitlica o ser consecuencia de enfermedades heredi-
menos frecuente, pero es muy peligrosa, pues puede desembocar en
tarias como el sndrome del QT largo o el sndrome de Brugada. No
fibrilacin ventricular y causar muerte sbita.
olvides que en ocasiones aparece en pacientes sin cardiopata es-
Si el paciente est asintomtico, no requiere tratamiento. En el
tructural demostrable (taquicardia ventricular idioptica). paciente sintomtico es necesario un estudio electrofisiolgico para
determinar el riesgo de muerte sbita segn el perodo refractario de
Pregunta 37.- R: 2
la va accesoria. Es frecuente que durante el mismo estudio electro-
La FA se puede observar en personas sanas sobre todo durante el
fisiolgico, si las condiciones lo permiten, se realice ablacin de la
estrs emocional, tras la ciruga, en la intoxicacin alcohlica aguda
va anmala, que es el tratamiento de eleccin.
o con el aumento considerable del tono vagal. Por este motivo es Recuerda que el uso de frmacos que bloqueen el nodo AV (di-
preciso investigar la existencia de un factor desencadenante, como
goxina, antagonista del calcio...) est contraindicado, pues favorece
fiebre, neumona, intoxicacin alcohlica, tirotoxicosis, embolia de la conduccin por la va accesoria.
pulmn, ICC... En estos casos nuestra actitud debe ir dirigida a la
supresin y tratamiento de estos desencadenantes. En el caso de la
Pregunta 39.- R: 3
intoxicacin alcohlica, que es el que corresponde al del caso clni-
Hay algunos datos que son importantes a la hora de valorar una
co, no es necesario ningn tratamiento, pues suelen ceder espont-
arritmia:
neamente. Se dice que es regular siempre que es por reentrada.
La digoxina bloquea el nodo AV por lo que puede enlentecer la
El QRS es estrecho si el impulso elctrico sigue la va normal
conduccin AV y por tanto frenar la FC pero no es til en cardiovertir
(pasando por el nodo AV) o en el caso de existir una va accesoria
la arritmia.
ste va en sentido contrario a las agujas del reloj.

7

CTO Medicina
Se debe valorar la influencia de maniobras vagales que acten fre-
nando el nodo AV (como el masaje carotdeo). Pueden frenar la
arritmia (taquicardia supraventricular), suprimirla (taquicardia de la
unin) o no modificarla (taquicardia ventricular).
Las taquicardias paroxsticas supraventriculares incluyen: por
reentrada por va accesoria y por reentrada intranodal. Una forma
de clasificar las taquicardias puede ser:
1. Regular: distancia entre los QRS es siempre la misma.
a) QRS menor de 0,12: taquicardia paroxstica supraventricular
por reentrada intranodal (ms frecuente) o por va accesoria
ortodrmica.
b) QRS mayor de 0,12: taquicardia ventricular (ms frecuente) o
taquicardia paroxstica supraventricular por va accesoria anti-
drmica. Por eso, la opcin 3 es falsa.
2. Irregular: fibrilacin auricular. Si conlleva compromiso hemodi-
nmico lo mejor es la cardioversin elctrica; de lo contrario hay
que bloquear el nodo AV para evitar la taquicardia, para ello se
estimula el parasimptico mediante maniobras vagales (masaje
del seno carotdeo). Si fracasa se pasa a los frmacos como el ATP
intravenoso (est contraindicado en bronquticos crnicos y as-
mticos porque produce broncoespasmo) o verapamil intrave-
noso.
Pregunta 40.- R: 2
El bloqueo bifascicular se refiere a la presencia de bloqueo com-
pleto de rama izquierda o a la asociacin de bloqueo de rama dere-
cha con hemibloqueo (anterior o posterior). El bloqueo trifascicular
sera un bifascicular con PR largo o la presencia de alternancia de
bloqueo de rama derecha e izquierda.
Estas situaciones indican riesgo de evolucin a bloqueo AV, y
estara indicado implantar marcapasos definitivo si tienen:
Bloqueo AV de 2 grado tipo II o de 3 intermitente.
Sncope no debido a otra causa, con intervalo HV prolongado
(HV: conduccin del sistema His-Purkinje).
El paciente de la pregunta tiene un bloqueo trifascicular y snco-
pes, por lo que se debe hacer estudio electrofisiolgico para medir el
intervalo HV, y, si fuese prolongado, implantar un marcapasos.
CARDIOPATA ISQUMICA.
Pregunta 41.- R: 2
En esta pregunta repasamos las complicaciones del IAM. De las
mecnicas, el aneurisma ventricular es la ms frecuente (y la localiza-
cin ms frecuente es la apical) que no predispone a rotura cardaca,
por lo que rara vez necesita ciruga urgente. El infarto de ventrculo
derecho produce hipotensin y se trata con lquidos (no con vasodi-
latadores y diurticos).
Pregunta 41. Complicaciones del infarto agudo de miocardio.
12234536789
CARDIOLOGA
1 Vuelta
En cuanto a la insuficiencia cardaca aguda, puede evolucionar a shock
cardiognico, que requiere tratamiento con drogas vasoactivas (dopami-
na, dobutamina), a veces, baln de contrapulsacin intraartico y, en ca-
sos irreversibles, habr que plantearse el trasplante cardaco.
Pregunta 42.- R: 4
La angina variante o angina de Prinzmetal se caracteriza por
crisis de dolor torcico que aparecen en reposo. El mecanismo de
produccin es un espasmo de la arteria coronaria, que suele tener
lugar en las zonas prximas a placas de ateroma.
Puede presentarse en pacientes con coronarias normales. A dife-
rencia de la angina comn, en el ECG se puede observar una eleva-
cin del ST durante las crisis. A veces aparecen arritmias, como extra-
sstoles, taquicardias ventriculares o bloqueo AV.
El dolor de la angina variante tiene menos relacin con el esfuer-
zo que el de la angina tpica y tiende a presentarse durante la noche.
La exploracin fsica y el ECG son normales fuera de las crisis.
Est indicado realizar coronariografa en todos los pacientes en los
que se sospeche angina variante, para descartar o confirmar lesiones
ateromatosas. El 10-30% tienen coronarias normales, el 35% afectacin
de un slo vaso y el 30% lesiones en 2 3 arterias principales.
La prueba de la ergonovina reproduce el cuadro clnico y elec-
trocardiogrfico. Est indicada en los pacientes en los que no ha
podido registrarse un episodio tpico con cambios electrocardiogr-
ficos tpicos y arterias normales en la coronariografa.
No es cierto que el tratamiento ms efectivo sean los betabloque-
antes, sino que adems estn contraindicados, en particular cuando
hay lesiones obstructivas fijas. Los antagonistas del calcio son los fr-
macos adecuados para prevenir las crisis. No est indicada la ciruga de
revascularizacin ni la angioplastia, excepto que existan lesiones
aterosclerosas.
Pregunta 43.- R: 4
Lo que debe llamarte la atencin de este caso clnico es la hipoten-
sin que presenta el paciente, que muy probablemente se deba a la
bradicardia. Los IAM inferiores se deben a la oclusin de la coronaria
derecha, que irriga el nodo AV en el 90% de los casos. Por este motivo
en este tipo de IAM son frecuentes los bloqueos AV, sobre todo de tipo
suprahisiano. Este tipo de bloqueo suele ser transitorio y responde
bien a atropina a dosis de 0,5-2 mg. En ausencia de compromiso
hemodinmico, el tratamiento slo est indicado si la FC es inferior a
40 latidos por minuto. Si no hay respuesta, se debe realizar estimula-
cin cardaca artificial. Recuerda que el IAM inferior suele asociarse a
IAM de VD y que una causa frecuente de hipotensin en estos casos es
la disfuncin del VD, que condiciona un estado de shock. En estos
casos el tratamiento debe consistir bsicamente en perfusin rpida de
lquidos, estando contraindicados los diurticos.
Pregunta 44.- R: 5
No deberamos hablar de enzimas, sino de marcadores de dao
Comentarios TEST
miocrdico, ya que la mioglobina y la troponina son protenas. La
423
62
7 mioglobina es inespecfica, pero su utilidad radica en que se eleva
123456789
4
42 precozmente (desde la primera hora). La CK tampoco es especfica del
5839765
679 12234536787
269
423
62
7 msculo cardaco, pero si se acompaa de una elevacin de CK-MB
mayor del 10%, la consideramos de origen cardaco. Adems, el rea
26362367882
5678
868
3 bajo la curva de CK se relaciona con el tamao del IAM. Las troponinas
(I y T) que medimos en el laboratorio s son especficas del corazn.
7
33
3686266 Ahora bien, eso no significa que siempre que haya una elevacin de
troponina nos indica isquemia miocrdica: tambin aumenta por le-
92876789
4 4
268
86862
832
8
8 sin de miocitos cardacos de otras causas (miocarditis, traumatismo
47
876 cardaco, etc.). La troponina permanece elevada hasta 10-14 das por
4
268
87
489
423
62 lo que es til para diagnosticar IAM evolucionados.
1

2375689
423
62
92876789
4 1368743624
8876 4
738
83624
5368624
2368842573789
76
92876789
4 
23623437
4356765
676
25
8
8!2
77
2

Respecto a las arritmias, la fibrilacin ventricular supone el mxi-

mo compromiso hemodinmico, de ah que se tenga que tratar con
cardioversin elctrica desde el principio. Pregunta 44. Enzimas del infarto de miocardio.

8
 CARDIOLOGA
1 Vuelta
Pregunta 45.- R: 3
Cuando se realiza un ejercicio fsico como es una prueba de
esfuerzo, el organismo suple de forma adecuada y suficiente los re-
querimientos miocrdicos de oxgeno debido a un incremento de la
funcin del sistema de aporte formado por los aparatos cardiocircu-
latorio y respiratorio, el riego sanguneo y los sistemas de extraccin
tisular. La frecuencia cardaca aumenta, as como el volumen de
eyeccin. El gasto cardaco se redistribuye a los msculos.
Cuando se realiza la prueba de esfuerzo, el consumo de oxgeno
aumenta progresivamente a medida que se eleva la carga de trabajo.
Se denomina consumo mximo de oxgeno (VO2 max) al nivel de
consumo a partir del cual, aunque aumente el trabajo, el consumo
de O2 no se modifica. Durante la prueba de esfuerzo el consumo
puede aumentar hasta 10 veces el valor basal. Durante el ejercicio, el
gasto cardaco, la frecuencia cardaca y la presin arterial, aumentan
de forma lineal en relacin con el grado de esfuerzo. Para ello es
necesaria la normalidad de la funcin ventricular. Para que durante
el ejercicio exista isquemia miocrdica, es necesario que el flujo
coronario se encuentre comprometido. La finalidad de la prueba de
esfuerzo es precisamente sta, desenmascarar las alteraciones de la
circulacin coronaria produciendo un aumento de la demanda
miocrdica a travs del ejercicio. Sin embargo, no es una prueba que
pueda realizarse en todas las ocasiones. En el manual puedes repasar
las contraindicaciones de esta prueba.
La sensibilidad de el descenso del ST para el diagnstico de enfer-
medad coronaria es aproximadamente del 56-81% y la especifici-
dad del 72-96%. La sensibilidad es mayor cuando hay afectacin de
ms de un vaso. Para obtener el mximo rendimiento de la prueba
diagnstica se debe alcanzar la frecuencia cardaca mxima y es
preferible realizarla sin tratamiento antiagregante y habiendo identi-
ficado previamente los factores que pueden ser causa de falsos posi-
tivos y negativos. Fjate en la siguiente tabla:
Pregunta 45. Ergometra.
Causa Falsos positivos Falsos negativos
-bloqueantes
Digital
Vasodilatadores
Quinidina
Farmacolgica Quinidina
Diurticos
Procainamida
-bloqueantes
Fenotiacinas
Espasmos
HTA
IAM antiguo
Isqumica Mioc. hipertrfica
Lesin de 1 solo vaso
Anemia
Hipoxemia
Comentarios TEST
CTO Medicina
intermitente o la imposibilidad para caminar. Por eso, tambin se
lleva a cabo con estrs farmacolgico con dobutamina (que aumen-
ta la demanda de O2 del miocardio) o con dipiridamol (que produce
vasodilatacin de las arterias coronarias sanas disminuyendo el flujo
de las enfermas; es lo que se conoce como robo coronario).
La Medicina Nuclear tambin aporta ventajas en el estudio de la
cardiopata isqumica. Para ello tenemos la Gammagrafa de perfu-
sin miocrdica (con Talio-201 o con Tc-Tetrofosmn): las zonas
isqumicas son hipocaptantes (si la captacin se recupera en reposo
es que la isquemia es reversible; sino, esa zona es necrtica).
Pregunta 47.- R: 2
La angina de pecho estable traduce una situacin de isquemia
miocrdica transitoria (en su patogenia, no se mencionan los fen-
menos de trombosis activa en las placas de ateroma).
En cuanto a la clnica:
El dolor aparece tras un ejercicio o estrs emocional; muchas
veces es matutino.
En la exploracin, hay datos inespecficos incluido un tercer o
cuarto ruido.
El electrocardiograma de reposo suele ser normal, apareciendo
los cambios con el dolor: descenso del ST.
La angina de Prinzmetal se considera una arritmia inestable, por-
que no comparte casi ninguna de estas caractersticas. El dolor apa-
rece con reposo y no con esfuerzos, aunque stos sean moderados.
Pregunta 48.- R: 5
Despus de pasar la fase aguda de un infarto de miocardio, hay
que plantearse una serie de medidas que previenen complicaciones
futuras (arritmias, muerte sbita, nuevos eventos isqumicos, insufi-
ciencia cardaca).
En primer lugar, a los 5-7 das hay que hacer una ergometra para
valorar si queda isquemia residual (si se hizo angioplastia primaria y
no qued ninguna lesin severa, no es necesario hacer ergometra).
Se debe instaurar tratamiento con los frmacos que se indican en
las respuestas 1 a 4.
Por el contrario, los antiarrtmicos de clase I usados de forma
mantenida despus de un infarto, no slo no mejoran el pronstico
sino que aumentan la mortalidad.
Para prevenir la muerte sbita, adems de usar betabloqueantes,
habr que indicar la implantacin de un desfibrilador (DAI) en las
siguientes circunstancias:
Si ya tuvo muerte sbita recuperada (siempre que no se produzca
dentro de las primeras 24-48 horas de un evento isqumico).
Taquicardia ventricular sostenida con compromiso hemodin-
mico.
Si presenta FEVI deprimida y taquicardia ventricular monomrfi-
ca no sostenida (TVMNS) hay que hacer estudio electrofisiolgico
y si se inducen taquicardias ventriculares monomrficas sosteni-
das hay que implantar un DAI.

Ttnos de conduccin Pregunta 49.- R: 5

intraventricular En este caso, puedes repasar el tratamiento bsico de un IAM; se
Sistema de derivaciones trata de un paciente con un infarto de miocardio al que se pauta
Elctrica Bloqueo de rama
inadecuada tratamiento con aspirina y repermeabilizacin con tromblisis.
izquierda
En el curso del tratamiento, aparece una taquicardia ventricular
W.P. W con un ritmo entre 60 y 100 latidos; es decir, un RIVA o ritmo idio-
ventricular acelerado.
Miocardiopata
Prueba de esfuerzo no El RIVA es un signo de reperfusin del territorio infartado. Suele
Prolapso mitral ser transitorio, siendo muy poco frecuentes tanto los sntomas como
Otros concluyente
Valvulopata el compromiso hemodinmico, de ah que no suele precisar trata-
FC <85% de FC mxima
Corazn hiperdinmico miento.

Como ves, el tratamiento con captopril no constituye una limi-
tacin para realizar la prueba. Respecto a la claudicacin intermi-
tente debes saber que constituye uno de los criterios para finaliza-
cin de la prueba y que, por tanto, su presencia es una contraindica-
cin para su realizacin.
Pregunta 46.- R: 5
Para saber si la prueba de esfuerzo es positiva o negativa nos basa-
mos en criterios clnicos (angina) y electrocardiogrficos (descenso
ST); el que no sea positiva no descarta enfermedad coronaria (a
mayor nmero de vasos afectados mayor sensibilidad de la prueba).
Otra de las pruebas que se puede realizar es el ecocardiograma
de estrs. Puede hacerse con ejercicio, aunque con las mismas limi-
taciones fsicas que la ergometra, como es el caso de la claudicacin
Pregunta 50.- R: 1
En esta pregunta puedes repasar las indicaciones de tratamiento de
la angina de pecho. Recuerda que no slo la angina se debe a dficit
de aporte sanguneo por aterosclerosis, sino que hay otras causas (va-
soespasmo, aumento de las demandas en la hipertrofia ventricular...).
Centrndonos en las lesiones de aterosclerosis, vamos a comentar
las opciones:
Una angina inestable, en la que la coronariografa muestra lesin
del 90% de tronco de coronaria izquierda es una clara indica-
cin de revascularizacin mediante by-pass. La respuesta co-
rrecta es la opcin 1.
En la opcin 2, no est indicada la ciruga ni la angioplastia, ya
que la lesin no es significativa en la coronariografa.
Las opciones 3 y 5 son lesiones de 1 vaso, por lo que son suscep-
tibles de angioplastia.

9

CTO Medicina
La opcin 4, es un fracaso de un by-pass, lo que se considera
indicacin de angioplastia.
Pregunta 51.- R: 4
Supongo que este caso clnico no te produce muchos problemas
(dolor tpico, de ms de 30 minutos de duracin, con cortejo vegeta-
tivo y elevacin del segmento ST), pero aprovechamos esta pregunta
para poner 2 esquemas: diagnstico diferencial de dolor torcico y
diagnstico de la localizacin del IAM en funcin de las derivaciones
que presentan elevacin del ST.
Pregunta 51. Diagnstico de localizacin del IAM.
Pregunta 52.- R: 2
La mortalidad global del IAM durante el primer mes es del 30%.
La causa ms frecuente de muerte antes de llegar al hospital son
Pregunta 51. Diagnstico diferencial del dolor torcico agudo.
10
CARDIOLOGA
1 Vuelta
las arritmias, en particular la FV, que tiene lugar aproximadamente
en el 6% de los pacientes.
Una vez que el paciente est en la unidad coronaria, las muertes
por arritmias son raras. En estos pacientes ya ingresados la mortalidad
es del 7-12% y se debe a insuficiencia cardaca y rotura.
Son signos de mal pronstico en el hospital la presencia de fraca-
so ventricular izquierdo, shock, bloqueo bifascicular, infarto anterior
extenso, taquicardia sinusal persistente, arritmias ventriculares repeti-
tivas rebeldes al tratamiento, edad avanzada, antecedentes de IAM
previo y diabetes de difcil control.
Pregunta 53.- R: 3
Ya hemos visto cmo la insuficiencia cardaca es la causa ms
frecuente de muerte en el infarto, una vez que el paciente ha llegado
al hospital.
Para su valoracin, se han desarrollado dos escalas: la de Killip se
basa en la clnica, mientras que la de Forrester en el estudio hemodi-
nmico.
En este caso, te dan datos de hemodinmica por lo que no debes
contestar ni la opcin 2 ni la 4.
El ndice cardaco est disminuido (recuerda que lo normal es 2,2
l/min/m2), mientras que la presin capilar pulmonar es normal (ya que
es inferior a 18mmHg). A esta situacin de presin capilar pulmonar
normal con ndice cardaco disminuido se le llama Forrester III.
Si la presin capilar pulmonar fuera de 28, estaramos en un
Forrester IV, y si el ndice cardaco fuera 2,3 en un Forrester I.
Pregunta 54.- R: 4
Una de las complicaciones mecnicas del IAM es la rotura del
tabique interventricular (la segunda en frecuencia tras la rotura de
la pared libre). Lo ms caracterstico en la exploracin es que estan-
do el paciente previamente estable hemodinmicamente, se
inestabiliza y aparece un soplo pansistlico en el borde esternal iz-
quierdo. Suele aparecer a las 48-72 horas tras el IAM y la arteria
afecta suele ser la coronaria izquierda, luego es ms frecuente en los
infartos anteriores.
El tratamiento suele ser quirrgico, aunque no es tan urgente
como en el caso de la rotura de la pared libre.
Comentarios TEST
 CARDIOLOGA
1 Vuelta
Pregunta 54. Diagnstico diferencial del soplo post-IAM.
LOCALIZACIN SOPLO
Isquemia del msculo
Insuficiencia Sistlico en borde
papilar posterior
mitral esternal izquierdo
(coronaria derecha)
Zona anterior del
Comunicacin
tabique Sistlico en pex
interventricular
(coronaria izquierda)
En el caso clnico se habla de la ausencia de derrame pericrdico,
que ira a favor de rotura de la pared. Es tpico de la comunicacin
interventricular post-IAM la presencia de un salto oximtrico: en la
arteria pulmonar y en la cava se mantiene una pO2 de 40mmHg,
mientras que en la vena pulmonar y la aorta es de 100; de esta
manera la sangre en aurcula derecha (AD) y en ventrculo derecho
(VD) tiene un pO2 de 40 mientras que en aurcula izquierda y ventr-
culo izquierdo (VI) es de 100. Cuando hay una comunicacin inter-
ventricular (CIV) la sangre del VI (100) pasa a VD (40), lo que determi-
na que en el VD haya una pO2 de 60, mientras que la AD mantiene
la pO2 de 40, producindose un salto oximtrico de aurcula dere-
cha a ventrculo derecho.
Otra patologa que puede ocasionar un soplo tras un IAM es la
rotura del msculo papilar, en cuyo caso lo ms tpico es la presen-
cia de una insuficiencia mitral aguda y severa con edema agudo de
pulmn. Suele suceder en los primeros das post-IAM y suele ser la
coronaria derecha la afectada. En la tabla que acompaa a la pre-
gunta puedes estudiar el diagnstico diferencial de la insuficiencia
mitral con la CIV.
Pero OJO!, recuerda que la presencia de insuficiencia mitral en
el contexto de un IAM es ms frecuente por isquemia que por rotura.
Pregunta 55.- R: 4
Este paciente tiene dolor torcico y elevacin del ST, pero date
cuenta de lo poco que tiene que ver con un infarto de miocardio:
El dolor es punzante, no opresivo, empeorando con el decbito.
La elevacin del ST, aparece en todas las derivaciones y, sobre
todo, es cncavo hacia arriba.
Siempre que veas este cuadro, debes pensar en una patologa del
pericardio, como el derrame pericrdico.
El sndrome de Dressler (sndrome post-IAM o pericarditis tar-
da) sucede en un paciente que sufri un IAM hace das. Es de etio-
loga autoinmune y consulta con fiebre, pericarditis (dolor torcico
Comentarios TEST
que aumenta con la inspiracin) y pleuritis. Tiene buen pronstico y
es raro que evolucione a pericarditis constrictiva. El tratamiento suele
ser aspirina a dosis antiinflamatorias (4-5 gramos / da) y si no evolu-
ciona bien se pautarn corticoides.
Hay que distinguirla de la pericarditis post-IAM.
Pregunta 56.- R: 5
Est claro que el paciente presenta un infarto inferior (elevacin
del ST en II, III y aVF) y de ventrculo derecho (V3R y V4R). El infarto
de ventrculo derecho puede producir hipotensin que, como bien
sabes, se trata administrando lquidos. Se diferencia de la hipoten-
sin secundaria a reaccin vagal porque sta cursa con bradicardia
(se trata con atropina) y en el infarto de VD el paciente est taquicr-
dico.
La perfusin de dobutamina y el baln de contrapulsacin se
utilizaran en el shock cardiognico. La pericardiocentesis es una
medida desesperada para tratar el taponamiento por rotura carda-
ca. La perfusin de nitroglicerina est ms bien contraindicada en el
caso de IAM de VD ya que disminuye la precarga.
Pregunta 57.- R: 3
Tenemos un enfermo con dolor torcico tpico de cardiopata
isqumica. El tratamiento de reperfusin aguda del IAM (con fibrin-
lisis o angioplastia primaria) se debe realizar si, adems, aparece uno
de los siguientes hallazgos en el ECG:
Ascenso de ST en 2 derivaciones contiguas, de al menos 2 mm en
precordiales o de 1 mm en derivaciones de los miembros.
Bloqueo completo de rama izquierda.
CTO Medicina
ECOCARDIOGRAMA SALTO OXIMTRICO
Chorro regurgitante de
NO
insuficiencia mitral
S: el % SAT de la hemoglobina
es mayor en VD que en AD, y
Chorro del cortocircuito I-D eso slo es explicable si hay
paso de sangre desde el
corazn izquierdo al VD
Estas alteraciones slo aparecen en un 60 % de los pacientes con
IAM; pero implantar tratamiento de reperfusin aguda en presencia
de otras alteraciones en ECG no ha demostrado beneficios.
Ya sabes que debe hacerse en las primeras 12 horas (sobre todo
en las 6 primeras) para que sea til.
Pregunta 58.- R: 5
Las opciones 1, 2 y 4 son claramente factores de mal pronstico.
La incapacidad para realizar una prueba de esfuerzo por problemas
cardiovasculares, indica ya que el corazn es en cierto modo insufi-
ciente, lo que confiere mal pronstico a estos pacientes.
Presta atencin al siguiente esquema:
Pregunta 58. Factores de riesgo tras IAM.
Pregunta 59.- R: 5
La coronariografa es un mtodo invasivo, por lo que su uso se
restringe a ciertas indicaciones:
Angina estable con mala clase funcional a pesar de tratamiento
mdico adecuado.
Sndrome coronario agudo sin elevacin de ST:
- Directamente si alto riesgo (elevacin de marcadores de dao
miocrdico, cambios electrocardiogrficos, alteraciones he-
modinmicas, insuficiencia cardaca, sncope).
- Si tiene isquemia recidivante a pesar de tratamiento mdico.
- Si tiene datos de mal pronstico en pruebas de deteccin de
isquemia no invasivas.
En dolores torcicos en profesiones de riesgo.
Preoperatorio de valvulopatas: hombres > de 45 aos y mujeres
> de 55 aos.
FIEBRE REUMTICA.
Pregunta 60.- R: 5
No existe ninguna prueba especfica de laboratorio que indique
la presencia de fiebre reumtica. Lo ms importante a la hora de
diagnosticar es la clnica. Sin embargo, es importante la valoracin
de la actividad de la enfermedad, ya que las pruebas de laboratorio
pueden indicar la continuacin de la inflamacin reumtica en au-
sencia de manifestaciones clnicas.
Existen una serie de pruebas:
Anticuerpos antiestreptoccicos, que demuestran la existencia
de una infeccin estreptoccica previa. Hay que poner en duda
el diagnstico de fiebre reumtica en ausencia de la demostra-
cin serolgica de infeccin estreptoccica reciente. Los ttulos
11

CTO Medicina
de anticuerpos estn incrementados en el perodo agudo salvo en
dos manifestaciones que pueden cursar con ttulos bajos: la car-
ditis y la corea. La prueba ms utilizada y mejor estandarizada es
la determinacin de antiestreptolisina O.
Aislamiento de estreptococos del grupo A. Es una prueba menos
satisfactoria que los ttulos de anticuerpos para la demostracin
de una infeccin estreptoccica reciente. Adems algunos indivi-
duos de la poblacin normal asintomtica son portadores.
Reactantes de fase aguda. Ofrecen informacin objetiva pero no
especfica de la presencia de un proceso inflamatorio. Los ms
utilizados son VSG y PCR. Salvo en pacientes tratados con gluco-
corticoides o salicilatos, estas pruebas son casi siempre anormales
en los casos que acuden con poliartritis o carditis aguda, y suelen
ser normales en los casos puros de corea.
Otros datos de inflamacin: leucocitosis, aumento de las cifras de
complemento, prolongacin del PR y anemia.
Para el diagnstico de la fiebre reumtica se usan los criterios
mayores de Jones: Poliartritis, eritema, ndulos subcutneos, car-
ditis y corea.
Nos detenemos en dos de las manifestaciones ms importantes.
La artritis (manifestacin clnica ms frecuente) es asimtrica y
afecta a grandes articulaciones. Es una poliartritis migratoria, siendo
las articulaciones ms afectadas las rodillas, los tobillos, los codos y
las articulaciones del carpo. No deja secuelas.
La carditis puede debutar con insuficiencia cardaca congestiva
(ICC), soplo que no tena previamente, cardiomegalia o derrame
pericrdico. La prolongacin del PR es inespecfica y por eso es
criterio menor.
Puede afectarse cualquier parte del corazn:
Pericardio: pericarditis fibrinosa. Casi nunca deja secuelas.
Miocardio: anatomopatolgicamente es frecuente que se afecte,
Pregunta 61. Tratamiento de la fiebre reumtica.
12
CARDIOLOGA
1 Vuelta
pero no suele dar sntomas. Los ndulos de Aschoff son una le-
sin tpica.
Endocardio: la parte del endocardio ms afectada es la vlvula.
Deja secuelas a modo de tejido de granulacin, fibrosis y defor-
macin.
La recidiva de la enfermedad ocurre principalmente en los pri-
meros cinco aos y en la carditis.
Pregunta 61.- R: 1
Completamos esta pregunta sobre la fiebre reumtica. Recuerda
que se produce por infecciones farngeas por estreptococo del gru-
po A (las cutneas slo producen glomerulonefritis). Las recidivas,
tambin aparecen por esta causa. La opcin 1 es correcta por lo
tanto.
Las recidivas son ms frecuentes si ha habido clnica cardaca, y si
se est en los primeros 5 aos desde el brote.
La clnica de las secuelas suele ser articular y, en menor medida
cardaca.
En cuanto a la profilaxis y el tratamiento, puedes repasarlos en el
cuadro de abajo.
VALVULOPATAS.
Pregunta 62.- R: 3
Te proponemos esta pregunta como esquema clsico de la pro-
duccin de una valvulopata. En la estenosis mitral lo fundamental
es la dificultad que tiene el ventrculo para llenarse, ya que la vlvula
mitral se abre con dificultad. Recuerda que la vlvula mitral debe
estar abierta en distole, por lo que el gradiente ser diastlico.
Este gradiente hace que la presin se desplace hacia atrs, sobre-
cargando la estructura pulmonar; si es ligero, no pasa nada, pero a la
Comentarios TEST
 CARDIOLOGA
1 Vuelta CTO Medicina
larga, se producen cambios estructurales en las arterias que pueden La mayora de los prolapsos valvulares mitrales son asintomti-
hacer disminuir la disnea (opcin 3 correcta). cos, aunque pueden producir insuficiencia mitral progresiva.
En cuanto a lo que ocurre por delante, el gasto cardaco suele El cuadro clnico que debes recordar es el de una mujer con
conservarse hasta fases avanzadas, salvo en situaciones de demanda dolor torcico atpico (sntoma ms frecuente), palpitaciones, ansie-
como el ejercicio. dad, agorafobia y otros sntomas neuropsiquitricos. Aunque puede
Ms preocupante es que aparezca una patologa que provoque presentar otras complicaciones (arritmias, rotura de cuerdas tendi-
un compromiso del llenado ventricular por parte de la aurcula, nosas...) suele ser un cuadro benigno, por lo que la presencia de
como es el caso de la fibrilacin auricular, lo que empeora seriamen- muerte sbita suele ser muy rara.
te la situacin hemodinmica.
Pregunta 67.- R: 1
Pregunta 63.- R: 5 Debes conocer a la perfeccin el manejo de los pacientes con
Es fundamental conocer la clnica de la estenosis mitral, ya que la estenosis artica. Para ello, fjate en el siguiente esquema:
aparicin de los sntomas indica una rpida disminucin de la su-
pervivencia si no se trata. Dentro de la clnica los sntomas ms im-
portantes son los que derivan de la aparicin de la insuficiencia
cardaca izquierda (disnea progresiva, ortopnea, disnea paroxstica
nocturna, etc.).
Otras manifestaciones clnicas que debes conocer de la estenosis
mitral son:
Aparicin de arritmias auriculares, en especial la fibrilacin au-
ricular, cuando el tamao de la aurcula es mayor que 4-5 cm
(recuerda que en la Rx de trax este crecimiento se presenta como
una imagen en doble contorno de la aurcula).
Presencia de hipertensin venosa pulmonar con rotura de las
conexiones venosas, con la aparicin de hemoptisis leve.
Endocarditis infecciosa, principalmente si coexiste la estenosis
con la insuficiencia mitral (doble lesin).
Aparicin de tromboembolismo (no olvides que la estenosis mi-
tral es la causa ms frecuente de tromboembolismo de origen
cardaco).

Pregunta 64.- R: 1
La evolucin clnica de la insuficiencia mitral va a depender de la
rapidez con que se instaure. Puedes repasarlo en el esquema de la
parte inferior.
Ten en cuenta que aunque puede existir clnica de fibrilacin
auricular y tromboembolismo, no es lo ms frecuente, siendo estos
datos clnicos mucho ms orientativos de la estenosis mitral.
Pregunta 65.- R: 2
Esta pregunta sirve para repasar algunas de las caractersticas de la
insuficiencia mitral (IM):
Cuando slo hay IM la causa ms frecuente es el prolapso de la
vlvula mitral, y no es frecuente la calcificacin.
Cuando es aguda la aurcula izquierda no tiene tiempo de dila-
tarse producindose una importante congestin pulmonar.
La implantacin de baln de contrapulsacin est contraindica-
do si hay insuficiencia artica.
El tratamiento mdico de eleccin en la IM son los vasodilatado-
res: facilitan el paso de sangre del VI a la aorta, disminuyendo el
Comentarios TEST
Pregunta 67. Manejo de la estenosis artica.
En las opciones de la pregunta aparece la disfuncin del ventrcu-
lo izquierdo y la trada clnica caracterstica de la estenosis artica
(angor, sncope y disnea). Como vers, la presencia de un gradiente
elevado en ausencia de clnica no es una indicacin de ciruga, ex-
cepto en el caso de gradientes muy altos con gasto cardaco normal.
Pregunta 68.- R: 5
En general las valvulopatas van a cursar con presin arterial
normal. Solamente la insuficiencia artica cursa con presin arterial
sistlica elevada debido al gran volumen de eyeccin que se expulsa
con cada latido. Parte de este volumen, vuelve al ventrculo en dis-
tole lo que hace que la presin diastlica sea ms baja y que por
tanto exista una alta presin diferencial o presin de pulso.

reflujo mitral.
La disfuncin ventricular izquierda aumenta el riesgo quirrgico y
puede contraindicar la ciruga si es severa (sobre todo si FEVI< del
30%).
Pregunta 66.- R: 2
El sndrome de Barlow o prolapso de la vlvula mitral se produ-
ce como consecuencia de una alteracin de las valvas de la mitral,
desplazndose a la aurcula durante la sstole ventricular. Debes re-
cordar que esta valvulopata es tpica de mujeres, donde su inciden-
cia en la poblacin puede llegar al 5%. Este prolapso se produce
generalmente por una alteracin del colgeno tipo III, asocindose
con frecuencia a enfermedades como mucopolisacaridosis, sndro-
me de Marfan, etc...
Una estenosis artica se considera severa cuando su rea es me-
nor de 0,5 cm2/m2 de superficie corporal (o bien menor de 0,75
cm2). Los sntomas que la caracterizan son la angina, el sncope y la
disnea, que aparecen por ese orden. En la estenosis artica, el gasto
cardaco no disminuye en las fases iniciales debido a la hipertrofia
del ventrculo izquierdo, que le permite generar la presin arterial
sistlica suficiente para mantener el gasto. Pueden estar asintomti-
cos muchos aos y dar la cara slo cuando el rea artica est muy
reducida (lo que suele ocurrir en la 6-7 dcada de la vida).
Cuando una estenosis artica se acompaa de otras valvulopatas
como la estenosis mitral, es posible que la sintomatologa no sea tan
pura y que se encuentren otros sntomas no tan propios de la esteno-
sis artica, como hemoptisis, embolismos o incluso disnea, en pre-

Pregunta 64. Insuficiencia mitral aguda y crnica.

13

CTO Medicina
sencia de un rea valvular artica poco estenosada. Adems, en el
caso de que se acompae de estenosis mitral, al estar comprometida
la distole del ventrculo, el gradiente VI-Aorta ser menor, lo que
puede enmascarar la clnica debida a la estenosis artica.
Pregunta 69.- R: 3
En la mayora de las valvulopatas izquierdas la causa de mayor
frecuencia es la fiebre reumtica. En la insuficiencia artica debes
distinguir entre:
Insuficiencia artica aguda, siendo la causa ms frecuente la en-
docarditis infecciosa y la diseccin artica.
Insuficiencia artica crnica, la causa ms frecuente es la fiebre
reumtica.
Recuerda que la insuficiencia artica aislada es ms frecuente en
varones, pero si se asocia a lesin mitral es ms frecuente en mujeres
(otras valvulopatas que son ms frecuentes en mujeres son la esteno-
sis mitral y el prolapso de la vlvula mitral).
Pregunta 70.- R: 3
Son muchas las enfermedades que pueden producir insuficien-
cia artica, ya sea por degeneracin de las vlvulas o por dilatacin
del anillo valvular. Efectivamente, la endocarditis, diseccin de aorta,
aortitis lutica y el sndrome de Marfan pueden producir insuficien-
cia artica.
La enfermedad de Chagas es una tripanosomiasis producida por
el T. Cruzi. En su fase crnica, suele afectar al corazn dando altera-
ciones del ritmo cardaco (bloqueo auriculoventricular, extrasstoles,
taqui y bradiarritmias), miocardiopata y tromboembolismo. La insu-
ficiencia artica no es una lesin caracterstica de la enfermedad de
Chagas.
Pregunta 71.- R: 2
Vamos a ir comentando cada una de las opciones:
Opcin 1: efectivamente, cuando la insuficiencia artica es cr-
nica, el principal mecanismo de compensacin consiste en au-
mentar la precarga por medio de la dilatacin del ventrculo iz-
quierdo. Cuando es aguda, el ventrculo no tiene tiempo para
adaptarse, con lo que el soplo es ms precoz e intenso y el gasto
cardaco disminuye ms.
Opcin 2: los vasodilatadores (en especial los IECAs) son muy tiles
en el tratamiento mdico, ya que facilitan la salida de la sangre del
ventrculo izquierdo y disminuyen la regurgitacin artica.
Opcin 3: cuando la insuficiencia artica evoluciona aparece
disfuncin ventricular incrementndose la presin en la aurcula
izquierda y las venas pulmonares apareciendo una clnica de
bajo gasto cardaco incluso en reposo.
Opcin 4: la disnea es el primer sntoma y el ms importante en
la insuficiencia artica, siendo un fiel reflejo del deterioro de la
funcin cardaca.
Opcin 5: en la exploracin fsica de la insuficiencia artica es
tpico encontrar palpitaciones desde el inicio de la enfermedad.
Pregunta 72.- R: 1
Es una pregunta tpica del MIR. Ante toda valvulopata debes co-
nocer cules son las indicaciones tpicas del tratamiento quirrgi-
co. En la insuficiencia artica estas indicaciones son:
Pacientes con insuficiencia artica sintomtica (supervivencia
del 5% a los 10 aos si no se trata).
Pacientes con insuficiencia artica asintomtica con disfuncin
sistlica y/o dilatacin ventricular izquierda (evolucionan mal
con tratamiento mdico).
En este caso, la paciente se encuentra asintomtica y su funcin
ventricular es buena (FEVI >50%). Lo ms adecuado es el trata-
miento mdico con vasodilatadores, en especial los IECAs (el nifedipino
tambin es aceptable).
Pregunta 73.- R: 4
La estenosis tricuspdea es una valvulopata rara, y es ms frecuen-
te en mujeres que en varones. Cuando es secundaria, su causa ms
frecuente es la fiebre reumtica, acompandose en este caso gene-
ralmente, de afectacin de otras vlvulas (sobre todo de la mitral).
Pregunta 74.- R: 5
Destacamos los datos que merece la pena recordar de la estenosis
tricspide:
La clnica principal es de insuficiencia cardaca derecha (aunque
es frecuente que aparezca asociada a estenosis mitral, en cuyo
caso s hay disnea).
14
CARDIOLOGA
1 Vuelta
En la exploracin fsica destacan: hepatomegalia, aumento de
PVY con onda a predominante (la aurcula se contrae contra
una vlvula estrecha) y colapso y disminuido (la aurcula se
vaca lentamente). Origina un soplo diastlico que se diferencia
del de la estenosis mitral porque aumenta con la inspiracin (sig-
no de Rivero-Carvallo).
El ECG muestra ondas P acuminadas (con aumento de amplitud)
por el crecimiento de la aurcula derecha.
El tratamiento principal es mdico. La ciruga se indica si asocia
valvulopata mitral que requiera intervencin quirrgica. Suele
ser suficiente la comisurotoma y si fuese necesario, sustitucin
protsica; se prefieren prtesis biolgicas (en esta zona las metli-
cas tienen alto riesgo trombtico).
Pregunta 73. Valvulopata tricspide y pulmonar.
Pregunta 75.- R: 1
Las prtesis mecnicas tienen la ventaja principal de tener, en
teora, una duracin ilimitada, pero son ms embolgenas y requie-
ren anticoagulacin crnica. Las prtesis biolgicas no requieren
anticoagulacin (es suficiente con la antiagregacin), pero su vida es
limitada (a los 15 aos la mitad de los enfermos requieren sustitucin
de la misma). Por tanto, se prefieren bioprtesis en las siguientes situa-
ciones:
Contraindicacin de anticoagulacin.
Personas que, por la razn que sea, no seguirn adecuadamente
la anticoagulacin.
Mujeres jvenes que desean quedarse embarazadas, por las com-
plicaciones de la anticoagulacin durante la gestacin.
Ancianos con expectativa de vida inferior a 10 aos (no se pone
un lmite de edad, sino que se individualiza).
MIOCARDIOPATAS.
Pregunta 76.- R: 2
La miocarditis es, claro est, una entidad patognica de carcter
inflamatorio que afecta al rea miocrdica del corazn, bien de
forma exclusiva o en el contexto de una pancarditis. Su etiologa es
Comentarios TEST
muy diversa: desde infecciosa (precisamente sobre este grupo etiol-
gico incide esta pregunta) hasta inmunolgica (cuadros de hipersen-
sibilidad en el seno de una fiebre reumtica), pasando por otros
agentes (radiaciones, frmacos,...).
Concentrndonos en los agentes infecciosos, debemos remarcar
que son los virus los grmenes ms frecuentemente asociados a los
cuadros de miocarditis; dentro de estos virus, los ms relevantes epi-
demiolgicamente hablando son los del grupo de los Coxsackie. En
cuanto a la historia natural de estas miocarditis por Coxsackie, anota-
remos que suelen surgir tras una pericarditis, que marca clnicamente
el cuadro, si bien a veces surgen signos y sntomas de focalidad miocr-
dica (arritmias, insuficiencia cardaca, muerte sbita). Se ha de vigilar
de una forma ms detallada a embarazadas y lactantes, pues en estos
pacientes la clnica puede ser muy severa. El tratamiento estndar de
los casos ms leves incluye reposo y salicilatos; si apareciese insufi-
ciencia cardaca, trazaramos un tratamiento de soporte de la misma,
en combinacin con inmunosupresores (corticoides y azatioprina).
Otras veces, la miocarditis infecciosa se da secundariamente a
grmenes bacterianos (S. aureus, S. viridans, B. burgdorferi,...). Estas
miocarditis infecciosas son menos frecuentes que las vricas. Tam-
bin son menos frecuentes en nuestras latitudes las miocarditis por
otros grmenes, como el T. cruzi (productor de la enfermedad de
Chagas, que puede producir secundariamente miocardiopata dila-
tada, arritmias, bloqueos).
Pregunta 77.- R: 5
En la miocardiopata dilatada hay disfuncin sistlica por dilata-
cin de las cavidades cardacas. Un alto porcentaje son idiopticas,
 CARDIOLOGA
1 Vuelta
en algunos casos hay historia familiar y a veces se encuentra un factor
desencadenante. Se conocen casos en los que se recupera (alcoh-
lica, taquimiocardiopata, periparto,...). La exploracin es la de la
insuficiencia cardaca congestiva y el ECG es inespecfico.
La importante dilatacin de las cavidades cardacas hace que la
formacin de trombos intramurales sea ms frecuente que en otras
miocardiopatas, y se indica anticoagulacin crnica si tiene: fibrila-
cin auricular, presencia de trombos murales en el VI, embolias pre-
vias e ICC importante (aunque esta ltima indicacin es discutible).
Pregunta 78.- R: 5
La cifra que delimita las indicaciones quirrgicas del seguimiento
ecogrfico de los aneurismas de aorta es 5 cm; as, un aneurisma
menor de 5 cm no se opera y se debe realizar un control ecogrfico
cada 6 meses para objetivar si el aneurisma crece o no mientras que
un aneurisma de 5 cm es indicacin para quirfano; la tcnica habi-
tualmente consiste en resecar el aneurisma y empalmar los bordes.
Un aneurisma de cualquier tamao que da sntomas y cuyo do-
lor se incrementa o bien que es asintomtico pero que crece rpida-
mente debe ser operado por el riesgo aumentado de que aparezcan
complicaciones (recuerda, independientemente del tamao).
En pacientes muy mayores o cuya valoracin prequirrgica por
los anestesistas no abogue por la ciruga y tengan indicacin para
ello, se est realizando con xito la implantacin de prtesis
autoexpandibles que excluyen el aneurisma de la circulacin.
La importancia de asentar las indicaciones de la ciruga de los
aneurismas articos se basa en que el riesgo de mortalidad de un
aneurisma complicado que se mete en quirfano (50%) es 10 ve-
ces mayor que la mortalidad de la ciruga electiva de los aneuris-
mas (5%). Las causas ms frecuentes de mortalidad (IAM e insuficien-
cia renal) derivan de las repercusiones hemodinmicas de la rotura
del aneurisma.
Pregunta 79.- R: 4
La diseccin traumtica de la aorta se debe a un tipo especial de
traumatismo con aceleracin-desaceleracin (por ejemplo un acci-
dente de coche a altas velocidades o caer con el pecho contra el
suelo desde una altura) donde el movimiento del cuerpo no se ve
acompaado por un movimiento en el mismo sentido de las vsceras
sino que se desplazan en sentido contrario y chocan contra los lmi-
tes que imponen la parrilla costal y la pared abdominal (sto explica-
ra la gran cantidad de lesiones hepticas y esplnicas que encontra-
mos en este tipo de accidentes). Como sabes, la aorta nace en el
corazn, situado en el mediastino medio y prosigue hasta el medias-
tino posterior (donde da la arteria aorta torcica descendente) y ac-
cede al abdomen acompaando al esfago (por tanto, va de delante
hacia atrs). Esta orientacin caracterstica es la que hace que en los
accidentes con aceleracin-desaceleracin, la parte anterior se vaya
hacia atrs y la posterior hacia delante, existiendo un exceso de
friccin en la parte media que es la que corre riesgo de diseccionarse.
Comentarios TEST
La localizacin ms frecuente de la diseccin traumtica de
aorta es inmediatamente posterior a la salida de la subclavia iz-
quierda y anterior al resto del conducto arterioso que es la zona que
separa la aorta ascendente de la descendente y, por tanto, la de
mayor friccin.
Su mortalidad es del 80% en la fase aguda y los que se salvan es
gracias a que el agujero es taponado de manera transitoria por la
adventicia (pseudoaneurisma) o por la pleura pero que, en cual-
quier caso, necesitan ir al quirfano sin demora alguna.
La presencia de los datos radiogrficos que expone la opcin 4
(debidos al aneurisma y a la coleccin de sangre extravasada) son
muy sugerentes pero el diagnstico de la diseccin es clnico y la
confirmacin por imagen se hace mediante un Eco transesofgico,
ya que la radiografa de trax en algunos casos puede ser normal.
Pregunta 80.- R: 5
La diseccin de aorta es una entidad muy preguntada en el MIR
en forma de caso clnico, por lo que debes dominar el abordaje
diagnstico y teraputico de esta patologa.
Las dems entidades posibles que ofrece la pregunta cursan con
dolor precordial y sntomas y signos cardiocirculatorios y pueden
aparecer en un paciente hipertenso. Entonces, cul es el dato clave
que nos hace decantarnos por la diseccin de aorta?; son los si-
guientes:
El dolor precordial que alcanza su mxima intensidad al inicio y
que se mantiene sin decrecer su intensidad siempre debe evocar
una diseccin de aorta. El dolor del resto de los cuadros es ms
insidioso y de menor intensidad en su historia natural (la insufi-
CTO Medicina
ciencia artica aguda no duele, sino que se presentar como un
fallo cardaco agudo).
La asimetra de los pulsos es el dato ms importante y se debe a
la progresin de la diseccin por la aorta ascendente y sus ramas,
de tal manera que afectar a las ramas derechas y no a las izquier-
das.
Los datos de auscultacin de insuficiencia artica indican que la
diseccin afecta tambin al nacimiento de la arteria y a las vlvu-
las (diseccin tipo II de De Bakey).
El ensanchamiento del mediastino se debe a la coleccin de san-
gre extravasada y slo se podra observar dentro de las otras op-
ciones restantes de la pregunta, en un IAM complicado con una
rotura de ventrculo, dato no especificado en la respuesta.
Pregunta 81.- R: 3
Debes conocer los distintos tipos de diseccin artica que existen
y cmo se clasifican.
La diseccin de aorta ascendente (tipos I y II de De Bakey o tipo
A de Stanford) es el tipo ms frecuente, la ms grave y la que siempre
va a necesitar tratamiento quirrgico urgente. Antes de realizar la
ciruga, el objetivo que se quiere conseguir con el tratamiento mdi-
co es frenar el proceso de diseccin disminuyendo la tensin en la
pared del vaso y el nmero de veces que debe soportar la presin de
la sangre que mueve el corazn; por tanto, daremos nitroprusiato
sdico (hipotensor de accin inmediata y de mecanismo mixto, ar-
terial y venoso, para disminuir la resistencia que debe vencer el cora-
zn durante la eyeccin) y betabloqueantes (para bajar la frecuencia
cardaca y, por tanto, el trabajo del corazn).
Est contraindicado el uso de vasodilatadores arteriales direc-
tos (hidralacina y diazxido) porque pueden aumentar el desgarro
de manera brusca y propagar la diseccin.
La diseccin de aorta descendente (tipo III de De Bakey o tipo B
de Stanford) es menos frecuente, menos grave y es susceptible de
tratamiento mdico (el mismo indicado anteriormente), pudiendo
no necesitar ciruga o realizarla de manera diferida.
No olvides que la hipertensin es el principal factor de riesgo para
desarrollar una diseccin de aorta, principalmente con el tipo B III.
Pregunta 82.- R: 1
El cuadro que presenta el paciente es caracterstico de la coarta-
cin de aorta. Consiste en un estrechamiento de la luz, generalmen-
te a nivel de la unin del cayado con la aorta descendente, distal a la
salida de la arteria subclavia.
Ocupa un lugar importante dentro de las malformaciones carda-
cas y se asocia con otras, presentando la asociacin ms fuerte con la
vlvula aorta bicspide. La coartacin tambin aparece en un buen
nmero de casos de sndrome de Turner y de aneurismas del pol-
gono de Willis.
Es una enfermedad que suele pasar desapercibida hasta la edad
adulta, siendo la clnica ms frecuente con la que debuta la hiper-
tensin arterial y sntomas derivados de ella (cefaleas, epistaxis...); el
signo exploratorio tpico de la coartacin de aorta es la diferencia
entre los pulsos de las extremidades superiores e inferiores mayor de
20 mmHg debido a la obstruccin de la aorta una vez que ha dado
las ramas de los miembros superiores en los troncos braquiocefli-
cos. Los miembros inferiores estn hipoperfundidos, son hipotrficos
con respecto al resto del cuerpo y presentan claudicacin intermi-
tente por la isquemia concomitante.
El paso de la sangre por el estrechamiento durante la sstole ventri-
cular da lugar a que se pueda palpar un frmito de localizacin
retroesternal.
Pregunta 83.- R: 3
Para localizar los trastornos isqumicos de los miembros inferiores
basta con relacionar los distintos grupos musculares con su respecti-
va vascularizacin:
Ilacas: musculatura gltea.
Femoral: musculatura del muslo.
Popltea: musculatura sural (gemelos y sleo).
Hipogstrica (rama de la ilaca): encargada de la ereccin.
Por tanto, analicemos la clnica que presenta el paciente: la di-
ficultad para la ereccin es caracterstica del sndrome de Leriche u
obliteracin aortoilaca; otro dato caracterstico es la atrofia y debili-
dad de la musculatura gltea. Repasa en el Manual el resto de clnica
que puede presentar el cuadro.
En un paciente con buen estado general el tratamiento de elec-
cin del sndrome de Leriche es el by-pass aortobifemoral que puentea
la unin de la aorta con el inicio de las ilacas; en un paciente con
15
 CARDIOLOGA
CTO Medicina 1 Vuelta
mal estado general no est indicada la ciruga y se realizar un injerto embolia. La trombosis tiene una presentacin ms recortada y el
extraanatmico que evite la ciruga (en este caso sera un by-pass antecedente caracterstico es historia de claudicacin intermitente.
axilobifemoral). Probablemente la embolia ha aparecido en este paciente debido
La endarterectoma (apertura de la ntima con extraccin de los a que no estaba anticoagulado y la sangre remansada en la aurcula
trombos) nicamente est indicada en patologa carotdea y en este- izquierda ha formado mbolos.
nosis cortas de las ilacas o de la unin iliofemoral pero nunca de la Ya sea por embolia o por trombosis, la vascularizacin del miem-
unin aortoilaca. bro est comprometida por lo que est contraindicada la elevacin
del miembro puesto que evita la llegada de la sangre a territorios
Pregunta 84.- R: 3 distales y compromete an ms el riego de los miembros inferiores.
Ms del 50% de los casos de patologa arterial perifrica se deben La posicin que deben adoptar es declive ya que la gravedad favore-
a oclusin aterosclertica de la arteria femoral superficial en el inte- ce el paso del flujo sanguneo.
rior del canal de los adductores.
La clnica caracterstica es dolor y entumecimiento de las panto-
rrillas, con un pulso femoral normal y pulsos poplteos y tibiales
disminuidos.
La ciruga de revascularizacin en toda oclusin arterial crnica
se indica en aquellos casos con sntomas progresivos e incapacitan-
tes, isquemia en reposo, segn la ocupacin del individuo y cuando
no respondan al tratamiento conservador (estadios de Fontaine IIb,
III y IV). La intervencin quirrgica de eleccin para esta patologa es
el by-pass femoropoplteo, prefirindose como material de puenteo
la vena safena interna del paciente al injerto sinttico puesto que
presenta un ndice mucho mayor de permeabilidad con el tiempo.
El paciente de nuestro caso se encuentra en un estadio IIa, es
decir, claudicacin intermitente no incapacitante (ms de 150 m).
En estadios I y IIa se debe instaurar tratamiento mdico encaminado
a evitar la progresin de la arteriosclerosis, ejercicio para estimular la
formacin de circulacin colateral, medidas higinicas y tratamiento
farmacolgico con pentoxifilina o antiagregantes plaquetarios (aspi-
rina, ticlopidina, clopidogrel). El tratamiento anticoagulante se utiliza
en las reagudizaciones (por trombosis o embolia) y en casos de espe-
cial trombogenicidad.

Pregunta 84.Tratamiento de la oclusin arterial crnica.

1234567859
 64 4346937

73469
2345675789
53 4589
56478
1 74
56 354979535

115965745494 34  9

74
45
54 5 99
11
11 965745494 34  

45
54  9!9
"# Pregunta 85. Angioplastia transluminal percutnea.

111 $63993

 "#
Pregunta 87.- R: 4
Esta pregunta es el prototipo de preguntas que debes aprender a
responder por descarte. Vayamos analizando una a una las opcio-
1% &63589'5'35 "#
Pregunta 85.- R: 3
El paciente del caso presenta una obstruccin de la arteria ilaca
y tiene un buen estado general por lo que la intervencin que prime-
ro nos viene a la cabeza para este paciente es un by-pass aortofemo-
ral; sin embargo, no debes olvidar que en obstrucciones cortas
(menores de 5 cm) de la arteria ilaca (sta lo es pues slo tiene 0,75
cm) la tcnica de eleccin es la angioplastia, con un ndice de per-
meabilidad superior al 90% a largo plazo (ver figura).
La tromboendarterectoma es la tcnica ms fisiolgica (ya que
conserva la arteria y sus colaterales a la vez que aumenta el calibre al
eliminar los trombos) y se utiliza en obstrucciones cortas del territorio
ileofemoral y carotdeo.
Las opciones 2 y 5 son injertos extraanatmicos que se usaran en
caso de mal estado del paciente que pudiera poner en riesgo su vida
en caso de intervencin quirrgica.
Pregunta 86.- R: 4
Vamos a desglosar el caso descrito en la pregunta y subrayar los
datos importantes: fibrilacin auricular, aparicin brusca del pro-
ceso, muy doloroso y ausencia de pulso distal.
Es un caso prototipo de embolia arterial. La oclusin arterial
aguda se puede deber a dos causas: embolia y trombosis. La embolia
se debe a la obstruccin del vaso por un mbolo, que en el 90% de
los casos se origina en el corazn; la mitad de los casos se deben a
fibrilacin auricular (antecedente que presenta el paciente) y la apa-
ricin brusca con signos de hipoperfusin orienta ms hacia una
16
nes.
Comentarios TEST
La localizacin ms frecuente de los mbolos son las bifurcacio-
nes arteriales, siendo la localizacin ms frecuente en las extremida-
des inferiores la arteria femoral. La localizacin ms frecuente de la
trombosis es, al igual que la aterosclerosis (es la causa habitual de
trombosis), la arteria femoral superficial en el interior del canal de
Hunter.
La trombosis tambin puede desprender mbolos de las placas
aterosclerticas, por lo que la opcin 2 es correcta. La opcin 5 es
correcta porque los pacientes con embolia suelen presentar antece-
dentes embolgenos como la fibrilacin o valvulopatas.
Para el diagnstico no suele ser necesario la angiografa puesto
que la exploracin clnica (dolor, pulsos...) suele localizar la lesin
junto con el Eco-Doppler. La angiografa slo se realizar excepcio-
nalmente en caso de dudas diagnsticas.
Por tanto, teniendo en cuenta que existen cuatro opciones cier-
tas, la nica falsa es la nmero 4.
Pregunta 88.- R: 5
Ante un varn joven, fumador y con patologa perifrica prema-
tura, debemos pensar siempre en la tromboangetis obliterante o
enfermedad de Buerger. Como datos caractersticos de esta enfer-
medad debes recordar:
Afecta a arterias y venas de pequeo y mediano tamao.
Se relaciona ntimamente con el tabaco y aparece casi exclusiva-
mente en varones jvenes.
La trada diagnstica es claudicacin, fenmeno de Raynaud y
tromboflebitis migratoria de las venas superficiales.
Afecta a extremidades superiores e inferiores.
 CARDIOLOGA
1 Vuelta CTO Medicina
La imagen angiogrfica es afilamiento de las arterias sin calcifica-
ciones ni irregularidades.
El tratamiento es sintomtico y al nica medida eficaz es la absti-
nencia absoluta de tabaco.

Pregunta 89.- R: 1
Recuerda la trada cronolgica del fenmeno de Raynaud me-
diante las tres letras CPR (Cianosis, Palidez y Rubor). El fenmeno de
Raynaud es un aumento de la reactividad vascular ante estmulos
trmicos fros por lo que la vasoconstriccin disminuye la irrigacin
(palidez), no se oxigena el territorio distal (cianosis) y tras ceder el
espasmo, se llena de nuevo el rbol vascular (rubor). No siempre
aparecen los tres componentes y el que es ms fiable para determi-
nar este fenmeno es la palidez (signo de vasoespasmo).
La aparicin de fenmeno de Raynaud sin causa conocida se
llama enfermedad de Raynaud y es ms frecuente en mujeres jve-
nes. Se diagnostica por la provocacin de la respuesta vasomotora
con el fro. El tratamiento en general consiste en evitar el fro y vaso-
dilatadores como el nifedipino.
El fenmeno de Raynaud suele aparecer en mltiples procesos
de los cuales debes recordar: enfermedad de Buerger, escleroder-
mia, enfermedades reumatolgicas autoinmunes, discrasias sangu-
neas y frmacos (betabloqueantes, metisergida, ergotamina, vinblas-
tina, bleomicina y cisplatino).

Pregunta 90.- R: 5
Las cuatro primeras opciones relatan la cronologa del manejo
quirrgico habitual de la tetraloga de Fallot. En general el tratamien-
to es cerrar la comunicacin interventricular, resecar el infundbulo
del ventrculo derecho y abrir la vlvula pulmonar, si bien existen dos
indicaciones para realizar un procedimiento paliativo en vez de la
ciruga definitiva:
Lactantes menores de un ao, en los que al cumplir un ao se
aplicar la correccin definitiva; sta ser ms efectiva si se realiza
antes de los cuatro aos. La correccin definitiva tambin se debe
llevar a cabo en los adultos en que se realiz una tcnica quirr-
gica paliativa.
Hipoplasia de las arterias pulmonares. El calibre de las arterias
pulmonares es el principal determinante para valorar los candi-
datos a ciruga.
Los procedimientos paliativos consisten en abocar una fuente de
sangre para la arteria pulmonar por delante de la salida de la vlvula
pulmonar. El procedimiento habitualmente empleado es la fstula de
Blalock-Taussing que comunica la arteria subclavia y la arteria pul-
monar por lo que llega sangre mixta a los pulmones (oxigenada de la
subclavia y no oxigenada de la pulmonar).

Pregunta 91.- R: 3
Se trata de la prueba de Trendelenburg que sirve para valorar la
insuficiencia valvular de las perforantes (que comunican el sistema
Comentarios TEST

venoso superficial y profundo) y del cayado de la safena interna en

su desembocadura en la femoral. Tras realizar la maniobra que te
comentamos en el enunciado y poner al sujeto de pie, pueden ocu-
rrir cuatro cosas:
Las varices no se rellenan rpidamente; quitamos el compresor y
entonces se rellenan desde arriba a abajo a travs del cayado:
indica incompetencia del cayado de la safena interna. Es el caso
de nuestra pregunta (signo positivo).
Las varices se rellenan rpidamente; lo hacen porque aunque el
cayado es competente, la sangre va por comunicantes distintas:
indica insuficiencia de las perforantes (signo negativo).
Las varices se rellenan, pero al quitar el compresor lo hacen an
ms, se estn rellenando por los dos sitios, las perforantes y el
cayado (signo doble).
Las varices se rellenan lentamente; la sangre viene de la periferia
en condiciones fisiolgicas (signo nulo).

Pregunta 92.- R: 2
Este cuadro es una trombosis de las venas superficiales ya que a
diferencia de la TVP es fcil visualizar o palpar la vena trombosada y
se observa calor y rubefaccin de la zona.
El tratamiento consiste en elevacin de la extremidad afecta, ven-
daje elstico para facilitar el drenaje venoso y antiinflamatorios. De-
bido a la escasa tendencia embolgena del cuadro no est indicada
la anticoagulacin excepto en el raro caso de trombosis de la vena
safena mayor a nivel de la cadera, en la que s se debe usar tratamien-
to anticoagulante por la proximidad de la vena femoral comn.

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