INFORME DE SEMIOLOGIA

Hemorragia digestiva: una de las emergencias intestinales ms comunes con significativa

morbilidad (proporcin de personas que se enferman en un sitio y tiempo determinado) y
mortalidad (proporcin de personas que se mueren en un sitio y momento dado) por aumento de
uso de AINES y mayor prevalencia de helicobacter pylori. Se clasifica en:

Alta: originada por encima del ligamento de treitz (musculo suspensorio dl duodeno) y abarca el
sangrado de esfago, estmago o duodeno.

Baja: originada por debajo del ligamento de treitz y abarca el sangrado del intestino delgado, colon
recto o ano

La alta desde un punto de vista etiopatognico y de su pronstico suele dividirse en varicosa y no

varicosa; la varicosa denota la formacin de varices esofgicas o gstricas por hipertensin portal
en un paciente cirrtico lo que empeora el pronstico y aumenta la morbimortalidad.

La prdida de sangre por el tracto digestivo puede manifestarse de varias maneras que pueden
sugerir la localizacin del sangrado:

Hematemesis: que es el vmito de sangre y siempre indica hemorragia digestiva alta y la sangre
puede salir de color rojo o color borra de caf

Melena: que es la eliminacin de materia fecal de color negro y olor ftido caracterstico por la
transformacin de la hemoglobina por la flora intestinal y generalmente indican hemorragia
digestiva alta ya que requiere que la sangre permanezca cierto tiempo en el aparato digestivo para
ser degradada por las bacterias y por lo menos un volumen de 50ml, pero tambin puede ser signo
de hemorragia del intestino delgado (yeyuno e leon) o colon proximal (derecho) y se requiere que
haya un trnsito intestinal disminuido

Hematoquecia: que es la deposicin de heces con sangre o sangre pura, indica generalmente
hemorragia digestiva baja y este comprende las estructuras distales al ligamento de treitz, pero
entre 10 y 15% de pacientes con este signo presentan es una hemorragia digestiva alta de gran
volumen o un trnsito intestinal acelerado; entonces de otra manera las hemorragias digestivas
altas pueden manifestarse con hematoquecia lo cual puede ser muy grave ya que supone una
prdida de sangre elevada.

El sangrado crnico puede hacerse imperceptible y es una causa comn de anemia ferropnica

Correlacin entre parmetros vitales prdida de sangre aguda

Parmetros normales 0-15%
Tensin arterial sistlica con 15-20%
ortostatismo mas de 20mmHg o
tensin arterial diastlica con ms de
10mmHg
Taquicardia en reposo 20-25%
Presin arterial sistlica por debajo de >30% de perdida
100mmHg
Signos de shock >40%

Es imprescindible determinar la magnitud de la perdida se realiza mediante parmetros clnicos

hemodinmicos presin arterial, frecuencia cardiaca, hipotensin ortosttica, diuresis, estado
mental y coloracin de la piel. El hematocrito al principio no resulta til porque no refleja la
perdida, ya que con la hemorragia se pierden tanto plasma como eritrocitos

Principales causas de hemorragia digestiva Caractersticas distintivas

alta
Ulcera pptica 62% Uso de aspirina, AINES, H.pilory, pirosis, sntomas
nocturnos y una historia de sangrado
Gastritis o duodenitis 8% Pirosis o reflujo gastroesofgico
Varices esofgicas 6% Cirrosis, hipertensin portal, hepatopata crnica
Sndrome de mallory Weiss 4% Historia de vmitos repetitivos, alcoholismo y
hematemesis
Neoplasia gastrointestinal 2% Prdida de peso, tabaquismo y alcoholismo
Malformacin 10% Sangrado sin dolor, anemia ferropnica,
arteriovenosa pacientes con ms de 70 aos
Esofagitis o ulcera esofgica - Dispepsias, disfagias, reflujo gastroesofgico
Lesin de Dieulafoy - Sangrado sin dolor
Origen desconocido 8% -

Valoracin de la volemia:

Para confirmar la presencia de hipotensin ortosttica, los pasos son:

1. Paciente en posicin supina, esperar 2 minutos y medir FC y presin arterial

2. Se le pide al paciente que se ponga de pie y se mide FC y PA al minuto, a los 3 minutos y a
los 5 minutos

si la presin arterial sistlica disminuye 20mmHg y la diastlica 10mmHg y si hay taquifigmia que
suba al menos 30 pulsaciones se confirma hipotensin ortosttica.

Si se manifiesta hematoquecia se debe hacer una exploracin rectal para descartar hemorroides,
masas y fisuras.

Si mediante una sonda nasogstrica y aspirado, se ve sangre roja: indica una hemorragia activa, si
se ve sangre en borra de caf: indica que la hemorragia ces, en hematemesis y en ambos casos
en hemorragia digestiva alta, si no se aspira sangre no se puede descartar hemorragia digestiva
alta, puede ser sangrado duodenal con ploro competente que impide el reflujo de sangre al
estomago
Hemorragia digestivas bajas tiene mayor estabilidad hemodinmica que los pacientes con
hemorragias digestivas altas, menor ortostatismo, menor necesidad de transfusiones y en el 80%
de los casos la hemorragia se detiene sola.

Posibles causas Diverticulosis Angiodisplasias Neoplasias

Alteraciones Hemorroides Fisura anal Divertculo de Meckel
anorrectales c
Colitis isqumica Enfermedad
inflamatoria intestinal

En pacientes con ms de 65 aos la etiologa suele ser angiodisplasia o divertculos y estas no

causan dolor, la enfermedad inflamatoria intestinal si presenta dolor abdominal; en pacientes con
menos de 45 aos las causas pueden ser hemorroides y fisuras anales acompaadas de dolor
rectal y rectorragias, enfermedad intestinal inflamatoria y divertculo de Meckel.

Examen fsico: valorar volemia, hacer tacto rectal para descartar lesin distal como hemorroides o
fisuras, evaluar las constantes vitales, evaluar las caractersticas del sangrado, aspiracin con
sonda nasogstrica para descartar hemorragia digestiva alta, a veces si se aspira mediante la
sonda nasogstrica lquido con bilis se descarta hemorragia digestiva alta.

En la mayora de los casos la hemorragia es de colon o recto, la sangre de colon izquierdo es

tpicamente rojo rutilante mientras que la sangre que se origina en colon derecho es usualmente
rojo oscuro o marrn y puede estar mezclada con heces, si es del ciego puede manifestarse como
melena

La separacin entre recto y ano est dada por una lnea formada por las papilas anales alternadas
con las criptas, encima de esta el plexo hemorroidal interno, el externo esta entre el esfnter
externo y el margen del ano, esta lnea separa dos lugares, la regin anal con exquisita
sensibilidad y el origen de los sndromes dolorosos rectales y el recto insensible, son dos regiones
diferentes histolgicamente

Proctorragia (rectorragia): es la prdida de sangre por el recto, puede ser mnima y se observa en
la ropa interior, el papel higinico o en el inodoro, pueden ser gotas que precedan a la emisin de
materia fecal o que aparezcan despus de la defecacin; la primera est vinculada con cncer de
recto y la segunda con hemorroides y fisuras anales, se observan este tipo de hemorragias en:
plipos, canceres ulcerados, angiodisplasias y diverticulosis

Hemorroides: son vasos venosos en los bordes del canal anal y cuya funcin es permitir una fina
barrera que impida la eliminacin de materia fecal con los movimientos intestinales y expulsin de
gases, estos plexos pueden aumentar de tamao, herniarse o sangrar si hay irritacin por paso
continuo de heces slidas y por el esfuerzo evacuatorio; las internas sin asintomticas y producen
hemorragias, causan una rectitis hemorroidal(molestia al defecar prurito y tenesmo) o trombosis
hemorroidal interna (dolor interno continuo agravado por la defecacin). Las externas causan una
trombosis hemorroidal externa (aparicin aguda y dolorosa de tumores irreductibles en el margen
del ano precedidos por el coagulo de la trombosis dentro del vaso venoso

Fisura anal: ulcera de revestimiento cutneo situada en el canal anal y que se ocasiona por el paso
de materia fecal dura, el dolor es intenso despus de la defecacin y puede persistir unas horas
despus debido al espasmo del esfnter anal. Puede estar acompaada de sangre en las heces y
heces acintadas.

Continuacin Hemorragia digestiva Harrison

Hemorragia tubo digestivo

Se puede manifestar de 5 formas. Mediante hematemesis (vomito de sangre roja o en borra de caf), la
melena (heces ftidas de color negruzco de aspecto semejante al alquitrn), hematoquezia (evacuacin
de sangre de color rojo brillante granate por el recto). La hemorragia GI oculta puede describirse con un
anlisis de sangre oculta en heces o presencia de deficiencia de hierro; a veces los pacientes solo
presentan sntomas de anemia, mareo y sncope.
CAUSAS DE HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO
ALTO: las lceras ppticas son la causa ms frecuente y representa ms del 50% de los casos (31 -
67%) causa que aumenta por el consumo de ANIES, los desgarros de Mallory Weiss (5-10%), varices
(5-40%); gastropata erosiva o hemorragia (ANIES o alcohol) (2-18%) y la esofagitis erosivas (1-13 %)
producen un cuadro leve.
lcera peptidica: cerca del 33% de paciente sangra de nuevo en 2 aos posteriores en
ausencia de medidas preventivas, 3 factores principales de la patognica ulcerosa ( ANIES, H. Pylori y
cido).
Wallory Weiss: vomitos, arcadas o tos, seguidos de hematenesis, suele ocurrir en alcohlicos,
estas hemorragias suelen aparecer en el tubo gstrico de la unin gastroesofagica y el 80-90% casos se
cohibe sola.
Varices esofagicas: son las que tiene el peor pronostico, la hipertensin portal origina las
hemorragias por varices gstricas, en intestino delgado, Coln.
Gastroputia (gastritis) hemorragia y erosiva: hemorragias erosivas y subepiteliales que se
identifican en la endoscopia lesin de la mucosa que no produce hemorragias tan importantes, aparecen
en varias situaciones clnicas (AINES, alcohol, estrs)
Otras causas: duodenitis erosiva, neoplasias, fstulas gastrointestinales, ectasias vasculares
del antro gstrico ( en sandia), lesin de Dieulapy (vaso anmalo de la mucosa sangre por un punto
defectuoso de esta), hemorragia del coledoco o Conducto Pancreatico, hemobilia

Hemorragia del intestino delgado: son difciles de diagnosticar (ya que estn fuera del alcance de
la endoscopia estndar del tubo digestivo alto), no suelen ser frecuentes, y atribuyenla mayor
parte de hemorragia del tubo digestivo de origen desconocido, las causas mas frecuentes son
ectasias valvulares, tumores(plipos benignos, adenocarcinomas, lipomas, linfomas), erosiones,
ulceras por aines, algunas causas menos frecuentes son enfermedad de Crohn, isquemia ,
infeccin, varices, vasculitis, divertculos. El divertculo de Meckel es la causa mas frecuente de
hemorragia del tubo digestivo bajo en nios

Hemorragia del colon: Mucho menos incidencia que la Hemorragia digestiva alta, la causa mas
frecuente son las hemorroides, fistulas anales, divertculos, ectasias vasculares, neoplasias, colitis (
enteropata inflamatoria idioptica o infecciosa e isqumica) en nios y adolescentes la mas
frecuente es la inflamatoria. La hemorragia que es ocasionada por divertculos es sbita, indolora,
masiva y suele proceder del hemicolon derecho, no surgen en pequeas hemorragias ni sangre
oculta en heces (como en hemorroides)

Estudios del paciente: primero frecuencia cardiaca y presin arterial, ya que hemorragias de
alcance clnico modifican estas constantes cuando el paciente cambia de postura, la hemoglobina
y el hematocrito disminuyen inmediatamente ya que el volumen de plasma y eritrocitos disminuye
proporcionalmente, hasta 72 h despus es que se puede evidenciar la perdida en Hemoglobina y
hematocrito cuando la volemia se reestablece

Diferencias HDA Y HDB: Hematemesis 100% hemorragia digestiva alta (encima del ligamento de
treitz), la melena significa que la sangre ha permanecido en el aparato digestivo al menos 14 horas
( y hasta 3-5 dias) por lo que cuanto mas proximal est el punto de la hemorragia o mejor dicho
mientras mas alto sea , mas probable es que halla melena; La hematoquezia generalmente se
origina de un sitio bajo en el tubo digestivo (HDB) aunque una lesin por encima del ligamento de
treitz(alta) puede sangrar tan rpido que esta no permenezca suficiente en el intestino para
asumir la forma de melena; cuando la hematoquezia es la primera manifestacin de
hematoquezia de hemorragia digestiva superior conlleva al deterioro hemodinmico y descenso
de concentraciones de Hemoblobina, lesiones en intestino delgado pueden causar melena o
hematoquecia (dependiendo del volumen de sangre y del trnsito intestinal)

Diagnostico Hemorragia digestiva alta: endoscopia alta para identificar el origen exacto y realizar
urgentemente si el paciente tiene hipotensin, taquicardia, y alteraciones de frecuencia cardiaca y
presin arterial con cambios posturales

Diagnostico Hemorragia digestiva baja: en pacientes con hematoquezia e intestabilidad

hemodinmica se realiza endoscopia de tubo digestivo alto para descartar un origen alto, si se
sospecha un origen menor, se realiza sigmoidoscopia o colonoscopia

De origen desconocido: Son aquellas hemorragias persistentes o recurrentes sin causa aparente y
sin etiologa (estudios resultaron negativos) puede ser manifest con melena o hematoquecia u
oculta con anemia ferropnica nada ms

Hematemesis, melena, rectorragia.

Hematemesis: Es el vomito de sangre (emesis=vomito), y el color de la sangre vomitada depende de la

concentracion se HCL en el estomago y de su mezcla con la sangre; sera rojo si el vomito es inmediato
despues de la hemorragia y si ocurre despues varia entre rojo oscuro hasta negro. Esto se debe a un
sagrado proximal al musculo suspensorio del duodeno o ligamento de treitz (es decir proveniente de
esofago, estomago y duodeno).
Vomitos en borra de caf (color asi debido a digestion de sangre por HCL) indican dao mucoso
(ulceras, tumor, etc), las arcadas o vomitos mismos pueden causar hematemesis por el desgarro de la
mucosa en union gastroesofagica como consecuencia del esfuerzo realizado (Sindrome de Mallory
Weiss). Un vomito de mayor de 1500ml/24h sugiere siempre una causa organica y el borra de cafe no
debe ser confundido con el vomito fecaloide que tiene un olor putrido y es mas propio de obstrucciones
intestinales, fistulas gastrocolicas, etc.
Generalidades nauseas y vomitos: Vomito o emesis: Expulsion oral violenta del contenido gastrico.
Nausea: Deseo inminente de vomitar
Arcadas: Contracciones ritmicas forzadas de musculos respiratorios y abdominales que precenden al
vomito pero sin deacarga su contenido.
Regurgitacion: Retorno del contenido gastroesofagico a la boca sin esfuerzo ni nauseas previas.
Rumiacion: Regurgitacion seguida luego por masticacion y deglucion.

Fisiopatologia del vomito: Interaccion neuronal, muscular

somatica y muscular mioeletrico gastrointestinal. El mecanismo de la nausea es desconocido pero para
su produccion participan vias corticales y no se puede provocar en animalea decerebrados a diferencia
del vomito, esta precede al vomito y se asocian con disminusion de la actividad estomacal e intestinal.
Durante el vomito se da una contraccion de los musculos toraxicos respiratorios, de la pared abdominal
(musculos) y del diafragma lo que aumenta la presion introabdominal. Simultaneamente se relaja el
esfinter esofagico inferior y se contrae el piloro. Entonces el contenido gastrico de modo pasivo, para el
esfuerzo y por aumento de la presion toracica pasa a la boca. El aumento de la presion infratoracica se
da por la falta de contraccion de la porcion crural del diafragma lo que permite la transmision de la
elevada presion abdominal al torax (En la arcada esto no ocurre entonces el contenido no llega a la
boca). Posterior a esto se da la elevacion del paladar blando para impedir que el contenido pase a la
nasofaringe y se cierra la glotis para impedir la aspiracion pulmonar.
Dos centro bulbares coordinan el vomito: El centro del vomito ubicado en porcion distal de la formacion
reticular del bulbo, cercano al centro vasomotor y respiratorio y la zona reflexogena quimiorreceptora.
Centro del vomito: recibe aferencias de corteza (gustos, olores, dolor, estimulos visuales), tronco
cerebral (nucleos vestibulares; vias histaminicas y mucarinicas que se activan por infecciones,
Movimientos o tumores en el laberinto); tubo digestivo (vias vagales, distension antral, intestinal,
colonica,biliar, oclusion), zona quimiorreceptora gatillo y por vias vagales tambien informacion cardiaca y
faringea. Eferencias: nervio frenico al diafragma, pares craneales V, VII, IX, X, XII al tracto digestivo
superior; nervios espinales (musculos intercostales y abdominales) y a traves del vago y simpatico fibras
al tracto digestivo inferior.
Zona reflexogena quimiorreceptora: En zona posterior del cuarto ventriculo (area postrema), carece de
barrera hematoencefalica, por lo que puede ser alcanzada por sustancias irritantes aunque por si sola
no desencadena el vomito. Tiene receptores D2, M1, H1 y serotoninergicos 5HT3; puede ser activado
por farmacos, hipoxia, uremia, hipercalemia, cetoacidosis diabetica, toxinas bacterianas, y posterior a
eso envia impulsos al centro del vomito.

Motilidad intestinal: actividad elctrica oscilatoria viene dada en forma de ondas lentas que
controla la frencuencia y direccion de las contracciones, su marcapasos esta en estomago y
normalmnte , las ondas lentas son a 3 ciclos por minuto con direccion al piloro, en intestino
delgado son 12 ciclos por minutos y comienzan en duodeno

En nauseas la frencuencia de ondas lentas esta alterada , hay taquigastria que son ondas de
menos amplitud = atona gstrica, y bradigastria ( que son ondas muy lentas, contraccions
incoordinadas

Antes del vomito las ondas lentas son abolidas(intestinales) y se da una contraccin
antiperistltica que ocasiona una reflujo enterogastrico, comienza en ileon y moviliza el contenido
hacia el duodeno y estomago, luego la distensionde este, genera impulsos aferentes al centro del
vomito y se produce este. Motivo por el cual un estomago vacio no impide una paciente vomite

Tiempo del Vomito: ejemplos. Embarazadas en el primer trimestre suelen vomitar antes del
desayuno, en sindromres de hipertensin endrocraneana se da un vomito en proyectil, otros
tiempos son despus de la ingesta (1 H despus: gastroparesia y varias horas: obstruccin pilrica)
Sintomas asociados: dolor, y hay que fijarse si el dolor precede al vomito o se cura con el( como en
ulceras ppticas), si esta acompaado de perdida de peso, vrtigo y zumbidos( se asocia a
patologa laberntica), cefalea, alteracin de la conciencia, rigidez de nunca (SNC), fiebre diarrea,
mialgias (infecciones)

El sndrome de mallory weiss: es una hemorragia digestiva que se manifiesta como hematemesis
luego de arcadas o vomitos no hemticos, secundaria o causada por un desgarro de la muscosa
gastroesofgica

Contexto clnico del vomito y nauseas:

Urgencias abdominales Apendicitis, colecistitis, pancreatitis, peritonitis,

Alteraciones del Tubo digestivo
Infecciones
Infecciones sistmicas agudas
Patologias del SNC que aumenten presion ACV, hidrocefalia, meningitis,
intracraneana
Enfermedades del laberinto
Alteraciones metabolicas
Embarazo(Primer trimestre)
Farmacos, drogas, (Aines,codena,colchicina)
Quimioterapias
Psicogenos
obstruccin intestinal o biliar
Gastroenteritis, dispepsia, ulcera pptica,
gastroparesia, disritmia gstrica,obstruccin
pilrica, intoxicacin alimentaria
Rotavirus, adenovirus, S. aureus, B. cereus,
salmonella, C.perfrigens, parasitos)
Pielonefritis,neumona,hepatitis,hepatitis,
meningitis
Sindrome de Meniere, cinetosis
Cetoacidosis diabtica, hipercalcemia, uremia,
tirotoxicosis, hiperparatiroidismo,
hipoparatiroidismo

Trastornos de la defecacin y manifestaciones anorrectales

El sangrado anorrectal tiene su origen en un espectro de enfermedades que van de simples a

complejas y graves, las simples suelen ser hemorroides, fisuras anales y las complejas y graves que
pueden ser enfermedad inflamatoria intestinal y cncer anorrectal. Las hemorroides son la causa
mas comn de este tipo de sagrado y pueden ser internas( estas no suelen causar dolor y son
asintomticas) o externas, segn se encuentren por encima o debajo de la lnea dentada en el
conducto anal. Cuando la sangre es de origen rectal se llama rectorragia, sim embargo la presencia
de deposiciones de sangre o con sangre se llama hematoquecia ya que es difcil comprobar su
origen, el volumen pueden orientar a la etiologa si hay pequeas gotas sobre la materia fecal ,
suele ser hemorroides o fisuras anales por el contrario hemorragias abundates hacen sospechar de
orgenes mas altos en el tubo digestivo

El dolor pueden ser espontaneo o provocado por la defecacin, es muy variable(puede ir de

molestias, pesadez hasta ser intolerable) puede ser causa de hemorroides prolapsadas (acentuado
su dolor al toser, caminar, sentarse o defecar), el dolor de la fisura anal es al defecar nada mas es
intenso y puede durar horar, se puede acompaar de sangrado rojo rutilante de escaso volumen
(rectorragia) secrecin y prurito, y se puede llegar a la constipacin por miedo a defecar, puede
ser aguada si dura menos de 3 meses y tiene un aspecto de laceracin reciente o ser crnica si
dura mas 3 meses y con apariencia fibrotica

Pujo y tenesmo: pujo: dolor abdominal acompaado por falta de evacuacin con sensacin de
dolor anal; tenemos: deseo continuo, doloroso e ineficaz de defecar con sensacin de tener el
recto ocupado. Ambas suelen ir de la mano y son indicativos de la inflamacin de la mucosa rectal