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La participacin de la comunidad en salud.

Ismael Ferrer Herrera, Tania Borroto Zaldvar,

Mara Snchez Cartaya y Jorge lvarez Vzquez

Revista Cubana Medicina General Integral

V.17 No.3 Ciudad de La Habana. Mayo- Jun. 2001

Resumen

Se realiz una revisin bibliogrfica sobre el tema actualizando los conceptos de

comunidad, salud, participacin social y participacin comunitaria, as como
analizando los requisitos indispensables para alcanzar esta ltima. Abordamos sus
grados, tipos, etapas o fases, principales mecanismos para lograrla en los
programas de salud, elementos con que se interrelaciona, factores desfavorables
y la estrategia de promocin de salud a travs del movimiento de Municipios
Saludables. Finalmente se expone brevemente la experiencia en nuestro pas
sobre este movimiento y su articulacin en los Consejos Populares, haciendo
nfasis en las orientaciones metodolgicas para el trabajo en la atencin primaria
de salud de nuestro Ministerio de Salud Pblica, con el objetivo de facilitar un
material de estudio para el personal de salud de este nivel, especialmente
Mdicos y Enfermeras de la Familia.

DeCS: ATENCION PRIMARIA DE SALUD; PARTICIPACION COMUNITARIA;

PLANIFICACION DE ATENCION AL PACIENTE.

Los intentos en el mundo por alcanzar la meta "Salud par todos en el ao 2000",
destacan que la atencin primaria de salud constituye la principal estrategia, y la
plena participacin comunitaria, una necesidad tcnica sin la cual sus programas
no pueden conseguir cobertura y eficiencia1-3 (OMS. Alma Ata 1978. Atencin
primaria de salud. Ginebra: OMS, serie "Salud para todos", No. 1, 1978.).

Desarrollo

Ante todo revisemos los conceptos actuales de comunidad, salud, participacin de

la comunidad y participacin social.

Comunidad: La profesora de epidemiologa Silvia Martnez Calvo, Jefa del

Departamento de Salud de la Facultad de Medicina "Finlay- Albarrn", del Instituto
Superior de Ciencias Mdicas de La Habana, en su conferencia "Consideraciones
sobre la Participacin de la Comunidad" en agosto de 1989, define que la
comunidad no debe considerarse solamente como un espacio geogrfico con una
poblacin determinada con los mismos ideales, hbitos y costumbres, sino
adems un espacio social en el cual se incorporar el concepto de satisfaccin de
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sus necesidades, y de poder interno de ese grupo para tomar decisiones en la

solucin de sus problemas.

Salud: La salud es creada, producida por las personas en el marco de su vida

cotidiana; es un concepto positivo que destaca los recursos sociales y personales,
as como las capacidades fsicas y mentales. Los determinantes de la salud
dependen fundamentalmente de la educacin, la alimentacin, la vivienda, los
ingresos, los servicios bsicos, el ambiente, la equidad, la paz y la democracia.2,
4-7

Participacin comunitaria: Constituyen las acciones individuales, familiares y de la

comunidad para promover la salud, prevenir las enfermedades y detener su
avance.6-9

Participacin social: Se refiere a los procesos sociales a travs de los cuales los
grupos: comunidad, organizaciones, sectores e instituciones (actores sociales de
todas las cuestiones de salud u otros problemas afines) se unen en una alianza
para disear, probar y poner en prctica las soluciones.6-9

Estamos ahora en condiciones de continuar profundizando en algunos elementos

bsicos relativos a la participacin de la comunidad, como es su organizacin,
requisito indispensable para desarrollarla, determinada por la forma
socioeconmica predominante, donde la base de la estructura comunitaria de vida
social y psicolgica la constituye la familia (unidad social), y donde la idea de que
la participacin comunitaria es un proceso susceptible de estimularse desde
afuera, y que la mayor o menor movilizacin de la poblacin puede ser manipulada
por agentes externos.10-12 Se han establecido 3 grados de participacin:13,14

1. Utilizacin: Uso de los servicios institucionales de salud por parte de la

comunidad, sin que sus miembros proporcionen un insumo directo o
realimenten su diseo o aplicacin. No entraa participacin autntica, pero
es requisito esencial para que se produzca la participacin.
2. Cooperacin: Cooperacin de la comunidad con iniciativas de salud
planteadas por algn organismo o institucin "externa". La cooperacin
comunitaria puede incluir no slo trabajo, fondos o materiales aprobados,
sino tambin asistencia para llevar a cabo planes y programas que hayan
sido desarrollados por dicho organismo o institucin.
3. Intervencin en la adopcin de decisiones: Participacin comunitaria en la
planificacin, administracin y ejecucin de actividades y programas de
salud. Aparece cierto grado de compromiso de la comunidad en cuanto a la
aceptacin de su responsabilidad en la determinacin de problemas
vinculados con la salud y en el desarrollo y aplicacin de soluciones.

En este caso, la funcin de los organismos e instituciones "externas" consiste en

cooperar con las iniciativas de la comunidad. Por su parte, los tipos de
participacin de la comunidad comprenden (13,14) en primer lugar la planificacin,
donde entran la definicin de necesidades, los objetivos y estrategias, la adopcin
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de decisiones con respecto a servicios, la determinacin de los medios de obtener

y el empleo de recursos. En segundo lugar podemos citar la ejecucin, que
significa tanto la administracin de fondos y personal, como la obtencin de
recursos y la asistencia para llevar a cabo las actividades. Finalmente est la
evaluacin de las actividades, que puede incluir formas estructurales o no de
averiguar las opiniones de los miembros de la comunidad en materia de
actividades de salud.

La mayora de los pases concuerdan en que la comunidad debe desempear una

funcin activa en la planificacin, ejecucin y evaluacin de las actividades de
salud. Sin embargo, la mayor parte del personal de salud considera que la
participacin comunitaria es un medio de conseguir cooperacin y recursos
adicionales.13, 14

En la conferencia de la profesora Martnez Calvo, a la que hicimos referencia

anteriormente, se seala que la participacin de la comunidad debe verse como
un proceso en el cual es posible identificar en un momento determinado, las
etapas o fases siguientes:

1. Conciencia social del trabajo por realizar.

2. Participacin en la ejecucin de acciones relacionadas con determinados
sectores.
3. Reconocimiento social de la labor realizada por la comunidad.
4. Supervisin de estas acciones y ejecucin de otras de complejidad
creciente, si existe realizacin correcta de las anteriores.
5. Control popular de recursos, medios y formas de prestacin de servicios en
la comunidad.
6. Participacin en la toma de decisiones y la planificacin.

Los programas de salud emplean 3 tipos principales de mecanismos para alcanzar

la participacin comunitaria, que son los grupos que crea la comunidad, los grupos
que existen en la comunidad y los que se crean a iniciativa del sistema de salud.

Los contextos organizacionales, comunitarios y sociales en general constituyen

hoy da, fuerzas poderosas que contribuyen a que la gente desarrolle
comportamientos nocivos para su salud: fumar, beber alcohol en exceso,
desarrollar dietas inadecuadas, etctera.

La participacin social en atencin primaria de salud se interrelaciona con los

siguientes elementos: reorganizacin del nivel central, descentralizacin,
fortalecimiento de la capacidad administrativa (planificacin, programacin,
coordinacin, supervisin, observacin y evaluacin), ajuste de los mecanismos
de financiacin, desarrollo de un nuevo modelo de atencin, la capacitacin en
salud, as como las investigaciones (las de accin participatoria resultan muy
eficaces).15, 16
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Es vlido sealar que las reas en que ms participacin comunitaria se alcanzan

son aquellas donde hay una determinacin de necesidades y prioridades, donde
se precisa ayuda para encontrar soluciones, donde es importante el rol de la
administracin en las actividades y los recursos (planificacin y administracin) y
cuando existe la implementacin de actividades de salud.

No obstante, aparecen obstculos para la participacin social como son, la

centralizacin excesiva, las polticas de salud desfavorables, el paternalismo, la
carencia de un concepto claro de participacin social, los niveles mnimos de
organizacin comunitaria, la falta de mecanismos para la participacin, la falta de
conocimientos del personal de salud, el inadecuado establecimiento de
prioridades, la falta de recursos humanos y financieros, las incomprensiones del
personal de salud con la comunidad, la resistencia al cambio, as como tambin la
ausencia de incentivos para mantener la participacin comunitaria.

En cambio, la democracia, la voluntad poltica, la planificacin participativa, la

descentralizacin y la racionalizacin de los servicios, son factores muy favorables
para la obtencin de buenos resultados.

El movimiento de ciudades y municipios saludables aparece como un medio que

permite la implementacin de la estrategia de promocin de la salud en forma
concreta porque otorga el espacio, los mecanismos y los recursos para ello.
Facilita tambin el proceso de entregar poder a las comunidades, y la inclusin de
la salud como un derecho y un recurso que se construye
conjuntamente.5,7,9,17,21 Sus lneas de accin para alcanzar la participacin
comunitaria, que se corresponden con el marco de referencia que define los
requisitos mnimos para considerarlo como tal, son:

1. Compromiso poltico.

Decisin poltica.

Formulacin de polticas (salud, educacin, economa, ambiente, transporte,

trabajo y agricultura).

Equipos exitosos.

2. Creacin de ambientes favorables.

3. Participacin social/comunicacin social.

4. Estilos de vida y desarrollo de habilidades personales.

5. Reorientacin de los servicios.

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Un municipio por la salud es aquel donde las autoridades, las instituciones, las
organizaciones, los individuos y familias, dedican esfuerzos permanentes para
mejorar sus condiciones de vida, de trabajo y de cultura, donde se establece una
relacin armoniosa con el medio ambiente fsico y natural, y donde se expanden
los recursos comunitarios para mejorar la convivencia y la congestin social,
haciendo uso ptimo de los recursos locales tanto del sector salud como de
sectores afines en pro de la salud.5,7,9,17-21

Es interesante rescatar en la definicin de municipio saludable el aspecto de

"proceso de mejora", ms que de resultado final e impacto. La definicin con la
cual ha trabajado la OPS apunta ms al proceso que a sus ltimos resultados. Un
municipio es "ya" saludable con independencia de su situacin de partida, si
establece mecanismos que generan ganancias progresivas en su nivel de salud.
Lejos de buscar la utopa lejana, esta definicin pretende operacionalizar la "idea-
fuerza" de municipio saludable en funcin de la realidad cercana a la mayora de
los municipios que an distan mucho de tener unos indicadores ptimos de
salud.6

En nuestro pas se inici la articulacin de estos procesos de forma conceptual en

el marco de estrategias municipales que fueron cristalizando en los Consejos
Populares de forma natural como espacio socio-geogrfico an ms local.6,7 La
metodologa para el trabajo en la atencin primaria de salud del Ministerio de
Salud Pblica, para el primer semestre de 1996 conocida como "Carpeta
Metodolgica", en su captulo dedicado a la participacin social y comunitaria,
Estrategia de los Municipios de Salud, plantea: "Existen dificultades en los grupos
(incluyendo los de la comunidad), las organizaciones, instituciones y los sectores
en trabajar de forma integral en la identificacin y establecimiento de prioridades y
elaboracin de un plan de accin conjunto, dadas por la falta de capacitacin y
motivacin, lo que constituye una barrera para el trabajo transectorial". Entre los
objetivos fundamentales se propone incrementar los conocimientos del personal
de atencin primaria de salud con nfasis en mdicos y Enfermeras de Familia
sobre la metodologa de participacin social y comunitaria.

Las acciones y metodologa recomendadas para su instrumentacin son:

1. Capacitacin.

2. Incremento de la participacin social.

Incrementar la participacin del sector salud en el Consejo Popular con

nfasis en el Mdico y Enfermera de Familia.

Acompaar el proceso de implementacin del movimiento de comunidades

saludables.
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Desarrollar el trabajo intersectorial e interdisciplinario, fortaleciendo el

trabajo con los Consejos de Salud, Centros de Higiene y Epidemiologa y
Promocin de Salud.

3. Lograr un incremento de la participacin comunitaria.

Creacin de grupos de ayuda mutua y redes de apoyo.

Participar en la capacitacin de lderes formales e informales.

4. Realizar mayor nmero de investigaciones.

Conclusiones

Pretendemos con esta revisin resumir la informacin actual sobre el tema,

aportando "un granito de arena" al primer objetivo propuesto en la "Carpeta
Metodolgica" que se refiere al incremento de los conocimientos del personal de
atencin primaria de salud, con nfasis en Mdicos y Enfermeras de Familia,
sobre metodologa de participacin social y comunitaria, considerando lo disperso
de esta informacin, para que sirva como fuente bibliogrfica para su estudio.

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