Clases de residentes 2009 Complicaciones de la cesrea

Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada

COMPLICACIONES DE LA CESREA
M Gdor Manrique Fuentes

INTRODUCCION

Definicin
Se define como la extraccin fetal a travs de la incisin de la pared
abdominal (laparotoma) y de la pared uterina (histerotoma). Su frecuencia vara
segn el centro pero est entorno al 16-17%. Segn el momento de su indicacin
diferenciamos:
Cesrea programada: Se realiza antes del inicio del parto por razn
materna y/o fetal.
Cesrea intraparto: Se realiza ya iniciado el parto por razn materna y/o
fetal.
Cesrea urgente: Se realiza ante circunstancias vitales o accidentales,
maternas o fetales, puede ser intra o anteparto. Presentan con mayor
frecuencia complicaciones.

Tcnica
Se conocen unos criterios clsicos en cuanto a la tcnica quirrgica que
han sido en parte modificados con vistas a disminuir la morbilidad materna por la
intervencin:
- Apertura de la cavidad abdominal
Se suele llevar a cabo mediante la incisin de Pfannenstiel o la incisin de
Joel-Cohen modificada (forma parte de la tcnica de Mesgav- Ladach, una de las
ms extendidas en la actualidad). La incisin de Pfannenstiel se realiza 2
traveses de dedo por encima del pubis, la de Joel-Cohen modificada 5-6cm sobre

Dra. Manrique / Dra. Prez Herrezuelo -1-

Clases de residentes 2009 Complicaciones de la cesrea

la snfisis pbica. En ambas el tipo de incisin es segmentaria transversa y su

principal ventaja es un mejor resultado esttico que la laparotoma media.
Tanto la apertura del tejido celular subcutneo y del msculo como del
peritoneo parietal se llevar a cabo con una incisin con bistur y posterior
ampliacin digitalmente, para as evitar la lesin de vasos y nervios.
- Histerotoma
Antes de realizar la histerotoma, y para evitar lesionarla, con una torunda
alejamos la vejiga del segmento uterino inferior. La histerotoma suele ser
segmentaria transversa a nivel del segmento uterino inferior, de forma que se
lesionen menos fibras musculares al estar el segmento ms adelgazado.
Asimismo, la prdida sangunea ser menor al incidir en las fibras musculares de
forma paralela, y la cicatriz ser ms resistente que si la histerotoma fuese
corporal. Para evitar lesin de vasos, ampliamos la incisin digitalmente.
- Extraccin fetal y alumbramiento
Una vez extrado el feto, se ha demostrado que el manejo activo en el
alumbramiento disminuye la incidencia de hemorragia postparto. La placenta se
extrae preferentemente de forma espontnea, ya que la extraccin manual de la
misma parece aumentar el riesgo de infeccin y la prdida de sangre.
Si la cesrea se realiza sin trabajo de parto previo, se puede facilitar el
drenaje de sangre y loquios con la dilatacin cervical digital o con tallos de Hegar,
pero no existe evidencia cientfica del beneficio aportado.
- Histerorrafia
En la histerorrafia no parece haber diferencia en cuanto a la seguridad que
ofrece el cierre mediante uno o dos planos; se suele hacer en un plano ya que se
acorta el tiempo quirrgico y proporciona una cicatriz uterina con menor
deformidad.
La extraccin del tero para facilitar el cierre no aumenta la tasa de
infecciones pero plantea la posibilidad de producir embolias gaseosas; no
obstante no se ha podido demostrar que la exteriorizacin del tero ofrezca una
mayor morbilidad materna, con lo que se considera una opcin vlida.
- Cierre de pared
La ausencia del cierre del peritoneo no se asocia a una mayor morbilidad
postoperatoria ni parece aumentar la tasa de dehiscencias posteriores, adems

Dra. Manrique / Dra. Prez Herrezuelo -2-

Clases de residentes 2009 Complicaciones de la cesrea

acorta el tiempo de ciruga y el tiempo de leo paraltico y disminuye la irritacin

peritoneal y la fiebre postcesrea.

COMPLICACIONES DE LA CESREA
Durante muchos siglos, la cesrea ha conllevado una alta mortalidad
materna. Actualmente, y gracias a los avances que ocurrieron a finales de siglo
XIX y principios de XX con la utilizacin de la anestesia, la cuidadosa asepsia en
el acto quirrgico y el descubrimiento de los antibiticos, la morbimortalidad
materna ha disminuido notoriamente.

Clasificacin
1. COMPLICACIONES ANESTSICAS:
- Hipotensin
- Cefalea postpuncin dural
- Otras menos frecuentes (Bloqueo dural completo, parada
cardiorrespiratoria, Sndrome de Mendelson,)
2. COMPLICACIONES QUIRRGICAS:
- Desgarro de la histerotoma
- Lesiones vasculares
- Lesiones en el tracto urinario
- Lesin del intestino
- Lesiones nerviosas
3. COMPLICACIONES INFECCIOSAS:
- Endometritis
- Infeccin del tracto urinario
- Infeccin de la herida quirrgica
- Tromboflebitis sptica plvica
- Otras menos frecuentes (bacteriemia, sepsis, abceso plvico,
peritonitis, fascitis necrotizante,)
4. COMPLICACIONES HEMORRAGICAS POSTPARTO
5. COMPLICACIONES TROMBOEMBLICAS:
- TVP
- TEP

Dra. Manrique / Dra. Prez Herrezuelo -3-

Clases de residentes 2009 Complicaciones de la cesrea

1. COMPLICACIONES ANESTSICAS:
Dependen de los procedimientos anestsicos. Las complicaciones
relacionadas con la anestesia han disminuido por la tendencia reciente al mayor
uso de analgesia regional que de anestesia general.
En la actualidad, la principal tcnica para el alivio del dolor en el trabajo de
parto, la ms eficaz e inocua, es la anestesia epidural, existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales mnimas; no obstante pueden aparecer:
hipotensin, cefalea postpuncin dural, bloqueo incompleto, inyeccin
intravascular, hematoma y abceso epidural, meningitis qumica, anestesia espinal
total, complicaciones neurolgicas, pirexia materna,
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo raqudeo los efectos
secundarios son ms frecuentes, entre ellos aumenta la incidencia de
hipotensin, de cefaleas postpuncin y puede aparecer prurito cuando se
administran opiceos. Como ventajas ofrece un efecto ms rpido y una menor
dosis de anestsico requerido.
Menos frecuentes son cuadros graves como son la parada
cardiorrespiratoria o el sndrome de aspiracin pulmonar del contenido gstrico
(Sndrome de Mendelson), que pueden desencadenar un compromiso
cardiocirdulatorio materno con la consiguiente repercusin fetal. Estas
complicaciones se dan casi invariablemente tras una cesrea con anestesia
general.
Una complicacin frecuente de la anestesia epidural y del bloqueo
raqudeo es la aparicin de hipotensin, debida a la vasodilatacin producida por
el bloqueo simptico y a la obstruccin del retorno venoso por compresin de la
vena cava y grandes venas adyacentes por el tero gravdico (Sndrome de
hipotensin por decbito supino). Se trata con el cambio postural (decubito lateral
izquierdo), con hidratacin IV y con la administracin rpida de efedrina o
fenilefrina IV.
Otra complicacin es la cefalea tras puncin dural. Es una complicacin
que ocurre al puncionar la duramadre en el curso de una anestesia intradural o
epidural. La prdida de lquido cefalorraqudeo produce vasodilatacin
intracerebral, que a su vez produce cefalea. Lo ms frecuente es que aparezca
tras 24 horas de la puncin. Se trata de una cefalea pulstil que aumenta con la
bipedestacin y la maniobra de valsalva y mejora con el decbito. A veces se

Dra. Manrique / Dra. Prez Herrezuelo -4-

Clases de residentes 2009 Complicaciones de la cesrea

acompaa de sntomas audiovisuales y vegetativos. Se recomienda el reposo en

cama y la hidratacin intravenosa, junto al tratamiento mdico con Paracetamol
1g/VO/6h, Codena 30-60mg/VO/6h, Cafena 300mg/6h, Hidrocortisona 100mg/8h
(hasta 3 dosis). En casos de no respuesta, se llevara a cabo un tratamiento
invasivo por parte del servicio de Anestesia (inyeccin en el espacio intradural de
suero salino fisiolgico, dextrano, gelatina, albmina, parche hemtico epidural).
Estas complicaciones se podran evitar en parte con una preparacin
preanestsica adecuada y una eleccin correcta del tipo de anestesia.

2. COMPLICACIONES QUIRRGICAS:
El riesgo de que se produzcan este tipo de complicaciones oscila entre un
1 y un 2 %. Son ms frecuentes en las cesreas urgentes, y el riesgo aumenta
con la presencia de 1 o ms cesreas previas.
Factores de riesgo:
- Prematuridad
- Existencia de trabajo de parto previo
- Presentacin en plano bajo
- Inexperiencia del cirujano

2a. Complicaciones hemorrgicas intraoperatoias.

Se pueden deber en parte a procedimientos quirrgicos (desgarro de la
histerotoma, lesin vascular,), pero en la mayora de los casos no va a ser as,
interviniendo factores a menudo incontrolables como son la placenta previa, el
desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta, coagulopatas,
atona uterina, retencin placentaria,
No obstante este tipo de complicaciones se podra evitar en algunos casos
con una buena tcnica quirrgica, el alumbramiento farmacolgico y la utilizacin
de agentes oxitcicos desde el alumbramiento hasta 2-4 horas despus de parto.

2b. Lesiones de tracto urinario.

La lesin vesical (03%) es ms frecuente en cesreas repetidas y durante
una cesrea-histerectoma. Se suele identificar inmediatamente, en el curso de la
intervencin. Se recomienda reparar la lesin con 2 capas y dejar un sondaje
vesical prolongado.

Dra. Manrique / Dra. Prez Herrezuelo -5-

Clases de residentes 2009 Complicaciones de la cesrea

Las lesiones ureterales son menos frecuentes (009%) y se suelen producir

al reparar la prolongacin de la histerotoma. Se podran prevenir identificando su
trayecto. Su diagnstico suele ser tardo en la mayora de los casos.
Ambas lesiones son ms frecuentes en la cesrea que en el parto vaginal.

2c. Lesiones intestinales.

Se suelen asociar a la existencia de laparotoma previa.
Las lesiones a nivel del intestino delgado son fciles de reparar; ms
complicada es la reparacin a nivel del colon, pudiendo requerir una reseccin o
colostoma asistida por el cirujano general.

2d. Lesiones nerviosas.

Las lesiones de nervios o compresin de los mismos por el instrumental
son poco frecuentes durante la cesrea.

3. COMPLICACIONES INFECCIOSAS:
Son las ms frecuentes (90% de todas las complicaciones asociadas a las
cesreas), y la principal causa de morbilidad materna asociada a una cesrea.
Entre ellas la ms frecuente es la endometritis, seguida de las infecciones
urinarias y la infeccin de la herida quirrgica.
Otras ms graves pero afortunadamente menos frecuentes son
bacteriemias, sepsis, peritonitis, abcesos plvicos, fascitis necrotizante,
tromboflebitis sptica, peritonitis por vermix caseoso,
Adems de factores de riesgo tales como trabajo de parto ya iniciado (el de
mayor relevancia) o urgencia de la intervencin, las complicaciones infecciosas se
relacionan con la ruptura de membranas, el tiempo transcurrido con bolsa rota, el
nivel socioeconmico, el nmero de tactos vaginales, la existencia de infeccin
urinaria previa, la anemia o prdida hemtica importante, la obesidad (sobre todo
en infecciones de pared), la Diabetes Mellitus , la anestesia epidural, la
experiencia del cirujano y la tcnica quirrgica utilizada, la existencia de vaginosis
bacteriana,
La fuente principal de microorganismos que ocasionan las infecciones
postcesrea es el tracto genital, sobre todo si no hay integridad de membranas.
Suelen ser infecciones polimicrobianas y los microorganismos ms

Dra. Manrique / Dra. Prez Herrezuelo -6-

Clases de residentes 2009 Complicaciones de la cesrea

frecuentemente aislados son E.Coli, Estreptococo del grupo B, Enterococo

Faecalis, Estafilococo Aureus (relacionado con la infeccin de la herida
quirrgica), Gardnerella vaginalis, Micoplasmas,anaerobios,
Hay varios aspectos a tener en cuenta para la prevencin de la infeccin
en el acto quirrgico:
Cuidadosa asepsia de la piel
Tcnica quirrgica depurada
Profilaxis antimicrobiana

3a. Endometritis
Complicacin infecciosa ms frecuente tras la cesrea. Su frecuencia
oscila entre un 15 y un 20% si no se usa profilaxis antibitica; en presencia de
sta la frecuencia se reduce a un 5%. Su incidencia es mayor tras la cesrea.
Factores predisponentes:
- Cesrea
- Duracin del parto ms de 8 horas.
- Duracin de la rotura de membranas ms de 6 horas.
- Monitorizacin interna.
- Heridas y desgarros en el canal del parto.
- Baja edad materna.
Etiologa:
La infeccin del endometrio tiene un origen polimicrobiano procedente de
vagina o cervix. Los agentes ms frecuentemente aislados son: Estreptococo del
grupo B, Estreptococos anaerobios, Escherichia Coli y especies de Bacteroides.
La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele asociarse a
infeccin por Escherichia Coli; la fiebre en el puerperio tardo (3 das 6 semanas
postparto) suele asociarse con Chlamydia Trachomatis; en la endometritis que
aparece a pesar de la profilaxis antibitica se aslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias.
Diagnstico:
Clnica:
- Fiebre (> o igual a 385C en una ocasin o > o igual a 38C en dos ocasiones
separadas 6 horas en los 10 primeros das del puerperio excluyendo el primero),
MEG.

Dra. Manrique / Dra. Prez Herrezuelo -7-

Clases de residentes 2009 Complicaciones de la cesrea

- Taquicardia.
- Dolor hipogstrico.
- Subinvolucin uterina, con dolor y sensibilidad.
- Pueden aparecer loquios malolientes.
Pruebas complementarias:
- Hemograma y frmula leucocitaria.
- Cultivos vaginales y cervicales, hemocultivo y urocultivo (con antibiograma).
- Ecografa transvaginal (veremos un endometrio engrosado), TAC, RNM.
Tratamiento:
Tras 48-72 horas de tratamiento antibitico el 90 % de las pacientes se
recuperan del cuadro. Existen diferentes pautas cuya eleccin va a depender del
microorganismo sospechado y de los protocolos de cada centro.
Ante una paciente con gravedad moderada se pueden emplear las
cefalosporinas de segunda o tercera generacin:
- Cefoxitina 1-2g IV / 6 h
- Cefotetan 1-2g IV / 6 h
Ante una paciente con gravedad intensa, especialmente tras cesrea:
- Ampicilina 1g IV / 6 h + Gentamicina 240 mg IV / 24 h.
- Clindamicina 900 mg IV / 8 h + Gentamicina 240 mg IV / 24 h. Algunos
centros consideran esta pauta como la de eleccin pues responden el 90-97%.
Esta pauta tambin se emplea si la paciente tiene alergia a la Penicilina. Si no
hay mejora en 48-72 horas, aaden Ampicilina (o Vancomicina en caso de
alergia a los betalactmicos) ante la sospecha de resistencia a enterococos.
- Metronidazol 500 mg/8h IV + Gentamicina 5 mg/Kg/24
- Ampicilina + Sulbactan 1,5-3 g IV / 6 h.
- Amoxicilina + Clavulnico: 1 g / 6-8 horas IV.
- Piperacilina + Tazobactam 3 g IV / 6 h.
El tratamiento por va parenteral debe continuarse hasta que la paciente
est apirtica 24 horas. En caso de bacteriemia (hemocultivo positivo) continuar
con tratamiento oral hasta completar 7 das de tratamiento.
Adems del tratamiento antibitico aadiremos un antitrmico
(Paracetamol 1g / 8h), pero no antes del antibitico para no solapar el nico signo
de infeccin endometrial, la fiebre.

Dra. Manrique / Dra. Prez Herrezuelo -8-

Clases de residentes 2009 Complicaciones de la cesrea

Si persiste fiebre ms de 48 horas sospecharemos otros cuadros

(tromboflebitis plvica sptica, abceso plvico o intraabdominal, fiebre de otra
etiologa,) y plantearemos otras alternativas teraputicas.

Complicaciones de la endometritis:

leo paraltico, obstruccin intestinal.

Flegmon parametrial, abceso plvico, peritonitis.
Necrosis del segmento uterino inferior.
Sndrome del shock sptico letal (producido por Clostridium Sordelli).
Shock txico estafiloccico o estreptoccico.
Fiebre medicamentosa.
Microorganismo resistente (se har hemocultivo, cultivo endometrial y
modificaremos la pauta antibitica en funcin del antibiograma).
Tromboflebitis plvica sptica.

3b. Tromboflebitis plvica sptica

Es una complicacin puerperal rara pero grave, apareciendo ms
frecuentemente tras una endometritis postcesrea (1-2%)
Etiologa:
- Estado trombognico del embarazo.
- Microorganismos que encontramos en las endometritis.
Diagnstico:
Clnica: Nos podemos encontrar con dos formas clnicas
Trombosis aguda de la vena ovrica: Cursa con fiebre en agujas,
escalofrios, dolor abdominal constante, severo y localizado, masa palpable.
Fiebre de origen desconocido (sin ms sintomatologa)
Pruebas Complementarias:
- Hemograma y frmula leucocitaria.
- Ecografa, TAC, RNM (el TAC es la prueba a realizar ante la sospecha de
trombosis de la vena ovrica)
Se debe sospechar cuando un tratamiento antibitico no hace disminuir la fiebre
en una paciente con endometritis.

Dra. Manrique / Dra. Prez Herrezuelo -9-

Clases de residentes 2009 Complicaciones de la cesrea

Tratamiento:
- Heparina teraputica durante 7-10 das. Si adems existe evidencia de trombo o
estado de trombofilia se contina con anticoagulacin con dicumarnicos 6-12
semanas.
- Antibiticos de amplio espectro, los mismos que los empleados para la
endometritis.
- Si aparece fracaso del tratamiento mdico o se da un tromboembolismo
pulmonar a pesar del tratamiento anticoagulante, se puede hacer ligadura de las
venas infectadas.

3c. Infecciones del tracto urinario

Frecuencia de 2-16%.
Factores de riesgo:
- Se relaciona con la cateterizacin uretral y el sondaje vesical continuo durante la
cesrea y las primeras horas del postoperatorio.
- Tambin guarda relacin con los cambios fisiolgicos que se producen durante
la gestacin (hidronefrosis fisiolgica con aumento de orina en la pelvis renal) que
normalmente desaparecen a las 2 semanas del parto.
- Otros: Existencia de bacteriuria asintomtica durante el embarazo, partos
operatorios, anestesia epidural,
Diagnstico:
Clnica:
- Sndrome miccional
- Dolor en hipogastrio
- Fiebre
Pruebas complementarias:
- Sedimento urinario: Piuria, leucocituria, hematuria.
- Urocultivo: >10(5) UFC o >10(2) UFC en sintomticas o >1 UFC si el germen
aislado es SGB.
Tratamiento:
En la mujer que est dando lactancia materna, el tratamieno ser el mismo
que en la mujer embarazada, recomendandose una pauta corta de antibiticos
pero no en monodosis. Algunas pautas son:
- Amoxicilina 250-500mg/8h, 3 dias

Dra. Manrique / Dra. Prez Herrezuelo -10-

Clases de residentes 2009 Complicaciones de la cesrea

- Amoxicilina- Acido clavulnico 875/125/8h, 7 dias

- Nitrofurantona 100mg/6h, 3 dias
- Sulfisoxazol 1g y luego 500mg/6h, 7 dias
- Cefalexina 250-500mg/6h, 7 dias
- Trimetropim/Sulfametoxazol 320/1600/12h, 3 dias

3d. Infeccin de la herida quirrgica

Tiene una frecuencia del 6% de todos los partos acabados por cesrea. La
frecuencia se reduce a un 2 % si aplicamos profilaxis antibitica perioperatoria.
Factores de riesgo:
- Cesrea urgente.
- Corioamnionitis.
- Obesidad, Diabetes Mellitus, malnutricin, inmunosupresin.
- Tiempo quirrgico aumentado.
- Perdida hemtica intensa.
- Exmenes vaginales repetidos.
Etiologa:
La infeccin de la pared abdominal tiene su origen en la contaminacin de
la flora cutnea o en la diseminacin de grmenes contenidos en la cavidad
amnitica en el momento de la cesrea.
Los microorganismos ms frecuentemente aislados son Estafilococo
Aureus y Estreptococo de grupo A; menos frecuentes son los bacilos anaerobios
que pueden causar celulitis de pared (la mionecrosis por Clostridium es una grave
complicacin que compromete la vida de la paciente por hemlisis, fallo renal y
paro cardiaco).
Diagnstico:
Clnica:
- Fiebre.
- Eritema, hipersensibilidad, dolor y secrecin por herida quirrgica.
Pruebas Complementarias:
- Cultivo del exudado de la herida.
- Radiografa de abdomen: la presencia de gas, coincidiendo con clnica de pus
maloliente, bullas y crepitacin, puede indicar el diagnstico de infeccin por
Clostridium (celulitis necrotizante o fascitis).

Dra. Manrique / Dra. Prez Herrezuelo -11-

Clases de residentes 2009 Complicaciones de la cesrea

- Ecografa: Podemos identificar una coleccin purulenta en el caso de un abceso.

Pueden darse al mismo tiempo una endometritis y una infeccin de pared
teniendo que estar alerta ante la posible aparicin de fstula tero-cutnea con
miositis necrotizante del tero.
Tratamiento:
- Drenaje, irrigacin y desbridamiento con extirpacin de todo el tejido necrtico y
posterior cierre por segunda intencin.
- Antibiticos de amplio espectro que cubran Estreptococos y Estafilococos
(Cloxacilina, Vancomicina, Ampicilina)

PROFILAXIS ANTIBITICA EN LA CESREA

Se ha demostrado que la administracin sistemtica de la profilaxis
antibitica disminuye la morbilidad febril, endometritis, infecciones de pared y
complicaciones infecciosas graves; no existiendo diferencia entre la irrigacin
peritoneal y la administracin sistmica del antibitico. Sin embargo no est claro
cual es el tratamiento de eleccin.
ACOG (2003) recomienda administrar una sola dosis de antibitico
profilctico perioperatorio en cualquier mujer con riesgo elevado de infeccin
plvica despus de una cesrea.
Actualmente la pauta a seguir (segn el protocolo de nuestro hospital) es:
Cefazolina 2g IV, durante 5 minutos antes de la intervencin. Alrgicos a
betalactmicos: Gentamicina 160mg, Clindamicina 900mg, IV, durante 30 minutos
tras pinzar el cordn umbilical.

4. COMPLICACIONES HEMORRGICAS POSTPARTO:

Adems de los factores de riesgo y las causas que contribuyen a la
hemorragia postparto (HPP), la cesrea en s supone una mayor prdida
hemtica que un parto va vaginal.
La definicin de HPP no est consensuada. Aunque parece que se suele
definir como aquel sangrado vaginal mayor de 500cc tras un parto va vaginal o
mayor de 1000cc tras una cesrea o aquella hemorragia que amenaza con
ocasionar una inestabilidad hemodinmica en la parturienta (grado de
recomendacin C).

Dra. Manrique / Dra. Prez Herrezuelo -12-

Clases de residentes 2009 Complicaciones de la cesrea

La HPP complica el 5-15% de todos los partos y es la causa aislada ms

importante de mortalidad materna.
Por su tiempo de aparicin distinguimos entre:
HPP precoz: (Suponen la mitad de los casos de HPP) Acontece en las
primeras 24 horas postparto. Son las ms agudas y graves y las que
citaremos.
HPP tarda: Acontece despus de las primeras 24 horas postparto.

Factores de riesgo:
Se encuentran en 1/3 de las HPP por lo que es importante identificarlos y
tenerlos en cuenta en el manejo del parto. Responden a la regla nemotcnica de
las 4 Ts:
i. TONO. La atona uterina aparece ante:
- tero sobredistendido (polihidramnios, gestacin mltiple, macrosoma).
- Cansancio del msculo uterino (parto rpido o prolongado, alta paridad).
- Infeccin intraamnitica (rotura prematura de membranas prolongada).
- Alteracin anatmica o funcional del tero (miomas, placenta previa).
ii. TEJIDO.
- Retencin de restos placentarios.
- Retencin de cogulos (tero atnico).
iii. TRAUMA.
- Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado, parto operatorio).
- Desgarro en cesrea (malposicin fetal, gran encajamiento).
- Rotura uterina (ciruga previa).
- Inversin uterina (gran paridad, placenta fndica).
iv. TROMBINA. Alteraciones de la coagulacin:
- Previas a la gestacin: Hemofilia A, enfermedad de Von Willebrand,
- Adquiridas durante la gestacin: plaquetopenia, prpura trombocitopnica
idioptica, coagulacin intravascular diseminada (la favorecen la preeclampsia, la
muerte intratero, infecciones severas, el desprendimiento prematuro de placenta
normalmente inserta, la embolia de lquido amnitico).
- Anticoagulacin teraputica.
La atona uterina es la causa ms frecuente de HPP, est implicada en
ms de la mitad de los casos y es responsable del 4% de las muertes maternas.

Dra. Manrique / Dra. Prez Herrezuelo -13-

Clases de residentes 2009 Complicaciones de la cesrea

La placenta adherente (acretismo placentario) es poco frecuente pero su

incidencia aumenta en las mujeres con placenta previa y tero con una o ms
cicatrices. Supone la causa ms frecuente de histerectoma por HPP.

Diagnstico:
Clnica:
- Cuantificacin subjetiva de la prdida hemtica.
- Sensacin de afectacin hemodinmica de la purpera.
Segn la clnica podemos dividir la HPP en:
Leve: Prdida hemtica entre 1000-1500cc, TAS entre 80-100 mmHg,
clnica de debilidad, sudor, taquicardia.
Moderada: Prdida hemtica entre 1500-2000cc, TAS entre 70-80 mmHg,
clnica de inquietud, palidez, oliguria.
Grave: Prdida hemtica entre 2000-3000cc, TAS entre 50-70 mmHg,
clnica de colapso, disnea, anuria.

Tratamiento:
Una vez diagnosticada la HPP se debe actuar con rapidez, estabilizando
hemodinmicamente a la paciente al mismo tiempo que cohibimos la hemorragia
y solucionamos la causa que motiv la hemorragia si la conocemos.

o MEDIDAS BSICAS:
Cuando haya una afectacin hemodinmica moderada o severa:
- Pedir ayuda.
- Valorar sangrado.
- Monitorizar el pulso, TA y saturacin de oxgeno maternos.
- Oxigenoterapia con mascarilla.
- Sonda urinaria para control de diuresis (se considera normal >30ml/hora).
- Valorar historia clnica.
- Hemograma, pruebas de coagulacin, grupo sanguneo y pruebas cruzadas.
- Va venosa de calibre adecuado.
- Reposicin de fluidos. Se recomienda la utilizacin de cristaloides (suero salino
fisiolgico o Ringer Lactato) (grado de recomendacin A).
- Valorar reposicin de sangre y factores de coagulacin

Dra. Manrique / Dra. Prez Herrezuelo -14-

Clases de residentes 2009 Complicaciones de la cesrea

o BUSCAR ETIOLOGA.
- Si no se ha desprendido la placenta: Extraerla mediante la maniobra de Cred o
espresin uterina. Si as no es posible su extraccin se hace manualmente.
- Si se observa una inversin uterina: Reponer el tero con el puo presionando
el interior de la cavidad, bajo anestesia para favorecer la relajacin del tero.
- Se realizar un masaje uterino, presionando el fondo para favorecer su
vaciamiento y comprobar que est contrado. Si nos encontramos con un tero
blando no contrado, simultneamente al masaje uterino, se administran va
parenteral frmacos uterotnicos:
I. Oxitocina (Syntocinon) a dosis de 10 UI IM/IMM o 5 UI IV en bolo lento o 10-
40 UI/l en dilucin. Efectos secundarios: contracciones dolorosas, nauseas,
vmitos e intoxicacin acuosa. No se administrar en caso de
hipersensibilidad al fmaco. (Nivel de evidencia III).
II. Metilergometrina (Methergin) a dosis de 025mg IM/IMM o 0125mg IV cada
5 minutos (mximo 5 dosis). Efectos secundarios: vasoespasmo perifrico,
hipertensin, nauseas, vmitos. No se administrar si la parturienta tiene
hipertensin o si existe hipersensibilidad al frmaco. (Nivel de evidencia III).
III. Prostaglandina F2 alfa (Hemabate) a dosis de 250microg IM/IMM cada 15
minutos (mximo 8 dosis). Efectos secundarios: broncoespasmo,
enrojecimiento, diarrea, nuseas, vmitos, desaturacin de oxgeno. No se
administrar el frmaco si se padece alguna enfermedad heptica, cardiaca,
pulmonar (asma) o renal activa, o si se tiene hipersensibilidad al frmaco.
(Nivel de evidencia Ib).
- Si una vez contrado el tero contina la HPP, se procede, bajo anestesia, a una
revisin de la cavidad uterina y del canal blando del parto (en casos de parto va
vaginal) para descartar traumatismos y retencin de tejidos dentro del tero. Se
comenzar desde el fondo uterino hacia el segmento inferior, si hay restos
placentarios o cogulos se extraen manualmente; de persistir, se har un legrado
uterino. Si hay desgarros se suturan.
- Si se recibe el estudio de coagulacin alterado se realiza un tratamiento
especfico de la alteracin.
- Se valora, en funcin del hemograma y del estado hemodinmico de la paciente,
la necesidad de transfusin sangunea. Se consideran criterios para transfundir
una hemoglobina < 7g/dl y/o un hematocrito < 21%, siempre y cuando se aada

Dra. Manrique / Dra. Prez Herrezuelo -15-

Clases de residentes 2009 Complicaciones de la cesrea

uno de los siguientes: paciente sintomtica, signos de prdida aguda, signos de

hipoxia aguda, intervencin inminente.

o TRATAMIENTO DE LA HPP PERSISTENTE:

Si la HPP no cede se puede optar a realizar alguno de los siguientes
procedimientos:
TAPONAMIENTO UTERINO: (grado de recomendacin B).
Con sonda-baln de Sengstaken-Blakemore, con un baln especfico de
Bakri o con una tira de gasa ancha que rellene toda la cavidad uterina.
Aunque no se ha demostrado, se piensa que estos procedimientos pueden
ocultar la hemorragia y causar infeccin.
EMBOLIZACIN ARTERIAL SELECTIVA: (grado de recomendacin B).
Cateterizacin a travs de radiologa intervencionista de los vasos
sangrantes. Frecuentemente se realiza la embolizacin bilateral por estar ambas
arterias uterinas implicadas. El xito se estima entre el 70-100%.
LIGADURAS VASCULARES: (grado de recomendacin B)
1. LIGADURA UTERINA BILATERAL.
Se puede hacer va abdominal o va vaginal. Va abdominal se ha de
traccionar el tero hacia arriba y ligar en masa la rama ascendente de la rama
uterina, la vena que le acompaa en profundidad y parte del miometrio, unos 2-
3cm por debajo de la histerotoma de la cesrea. Su eficacia es superior al 90%.
2. LIGADURA ARTERIAL PROGRESIVA.
Devascularizacin progresiva de los vasos que llegan al tero. Cada etapa
solo se realiza si la anterior no ha cohibido la hemorragia en 10 minutos. 1)
Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria uterina. 2) Ligadura de la
arteria uterina contralateral. 3) Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de sus
ramas crvico-vaginales. 4) Ligadura unilateral de un pedculo lumbo-ovrico. 5)
Ligadura del pedculo contralateral. Su eficacia es del 100%.
3. LIGADURA BILATERAL DE LAS ARTERIAS HIPOGSTRICAS.
Unos 2cm por debajo de su bifurcacin de la arteria ilaca comn. Su
eficacia es inconstante.
Tanto tras embolizacin arterial como tras ligadura vascular, se preserva la
fertilidad.
PLICATURA/CAPITONAJE: (grado de recomendacin B).

Dra. Manrique / Dra. Prez Herrezuelo -16-

Clases de residentes 2009 Complicaciones de la cesrea

Compresin del tero mediante suturas reabsorbibles transmurales.

Cuando la indicacin es la atona postcesrrea la tcnica ms utilizada es la de B-
Lynch: antes de realizarla se comprueba que la hemorragia cesa cuando se
presiona el fondo uterino; la sutura es continua, comienza en la cara anterior del
tero en el labio inferior de la histerotoma a unos 2cm por dentro del ngulo, sale
por el labio superior, rodea el tero por arriba y penetra en la cavidad por la cara
posterior de tero, sale al mismo nivel en el lado opuesto y sigue un recorrido
paralelo y contralateral para anudar en cara anterior en labio inferior de la
histerotoma. Las publicaciones sobre esta tcnica son escasas pero los
resultados son buenos.
HISTERECTOMA: (grado de recomendacin B).
Las indicaciones son cada vez ms restrictivas; se reducen a cuando falla
el tratamiento conservador, cuando hay una rotura extensa del tero o en casos
de placenta creta extensa (esta ltima es la indicacin ms frecuente). La
tcnica de eleccin es la histerectoma total con conservacin de anejos.
TAPONAMIENTO PLVICO:
Est indicado tras histerectoma en casos de coagulopata de consumo o
en hemorragias difusas.

Prevencin de la HPP:
El mejor tratamiento de la HPP es su prevencin. Aunque los factores de
riesgo solo aparezcan en 1/3 de los casos, la prevencin de la HPP se ha de
hacer en todos los partos (grado de recomendacin A).
Se ha demostrado que el manejo activo del alumbramiento reduce el riesgo
de HPP en >40%, reduce la prdida media de sangre y el alumbramiento
prolongado (placenta no expulsada tras 30 minutos del nacimiento), sin afectar al
recin nacido, aunque con algn efecto secundario para la madre si se administra
ergometrina (hipertensin, nauseas, vmitos). Consiste en:
- Administracin de agentes oxitcicos tras la salida del hombro anterior o en el
primer minuto tras el nacimiento.
- Pinzamiento y corte precoz del cordn umbilical. No se ha demostrado que esta
maniobra por s sola reduzca la tasa de HPP.
- Traccin continuada del cordn.

Dra. Manrique / Dra. Prez Herrezuelo -17-

Clases de residentes 2009 Complicaciones de la cesrea

- Comprobar que el tero est bien contrado y revisar la placenta, para

comprobar su integridad, una vez extrada sta.
El agente oxitcico de eleccin es la oxitocina a dosis de 10 UI IM o 5 UI IV
en bolo lento o 10-20 UI/l a 100-150 cc/h. Tiene una vida media corta con lo que
se hace necesario mantener su administracin por perfusin IV durante 4-6 horas
postparto para mantener su eficacia y evitar atonas secundarias. Se puede
asociar a la metilergometrina, mejorando un poco su eficacia pero aumentando
tambin la tasa de complicaciones.
Otra opcin es la Carbetocina, un nuevo frmaco para la prevencin de la
HPP tras el parto por cesrea, que ha demostrado ser ms eficaz que la infusin
continua de oxitocina y tener un perfil de seguridad similar. Se administra a dosis
de 100microg mediante inyeccin IV en bolo, preferiblemente antes de la
extraccin de la placenta. En caso de atona uterina persistente tras la
administracin de Carbetocina, se puede poner oxitocina o ergometrina
adicionales.

5. COMPLICACIONES TROMBOEMBLICAS DURANTE EL EMBARAZO-

PUERPERIO:
La enfermedad tromboemblica venosa (ETE) incluye la trombosis venosa
profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP).
Son poco frecuentes, entorno al 052%, pero continan siendo desde hace
aos la causa directa ms frecuente de mortalidad materna en muchos pases,
debido probablemente a fallos en la identificacin de los factores de riesgo
trombtico, en establecer una profilaxis adecuada y un tratamiento correcto ante
la sospecha clnica de ETE.
El embarazo conlleva un aumento del riesgo trombtico venoso, debido a
la presencia de los 3 elementos de la triada de Virchow: hipercoagulabididad
(aumentan los factores de coagulacin I, II, VII, IX, X y disminuye la fibrinolisis),
lesin del endotelio vascular durante el parto (tanto vaginal como cesrea) y
stasis venoso producido por un aumento de la capacitancia venosa unido a una
disminucin del flujo sanguneo venoso por compresin del tero gravdico.
Actualmente con la profilaxis tromboemblica en todas las pacientes que
son sometidas a una cesrea, el riego de accidente tromboemblico ha

Dra. Manrique / Dra. Prez Herrezuelo -18-

Clases de residentes 2009 Complicaciones de la cesrea

disminuido. No obstante, sigue siendo una causa de mortalidad materna, a veces,

difcil de prever.

Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio:

Preexistentes Transitorios o de nueva aparicin

TEV previo Hiperemesis, deshidratacin
Trombofilia congnita o adquirida Sndrome de hiperestimulacin ovrica
Edad >35 aos Infeccin severa
Obesidad (IMC > 30kg/m2) Inmovilizacin > 4 das
Paridad >4 Preeclalmpsia
Grandes venas varicosas Gran prdida sangunea
Paraplejia Trabajo de parto prolongado
Drepanocitosis Parto instrumental
Cardiopatas, sndrome nefrtico Inmovilizacin tras parto
Enfermedades inflamatorias, sndromes Procedimientos quirrgicos durante el
mieloproliferativos. embarazo o puerperio

Formas clnicas:
Trombosis venosa profunda (TVP)
Es la complicacin tromboemblica ms frecuente.
En la forma clnica tpica las pacientes presentan en la extremidad afecta
dolor, sesibilidad, edema, cordn venoso palpable, cambios en la coloracin y en
el dimetro, signo de Homans (dolor en la pantorrilla con la dorsiflexin plantar
pasiva del pie). Puede haber febrcula y leucocitosis.
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
El signo ms comn es la taquicardia y los sntomas ms comunes son la
disnea y la ansiedad. Otra sintomatologa incluye: taquipnea, dolor pleurtico,
fiebre, roce pleural, sudoracin, cianosis, hemoptisis.

Diagnstico:
TVP

Dra. Manrique / Dra. Prez Herrezuelo -19-

Clases de residentes 2009 Complicaciones de la cesrea

La clnica es insuficiente para el diagnstico; no obstante, la sospecha

clnica fundada es suficiente para iniciar tratamiento en espera de confirmacin
diagnstica.
La prueba que nos da el diagnstico de TVP es un Doppler de la
extremidad afecta:
- Si es positivo: Tratamiento.
- Si es negativo y la sospecha clnica es leve: No tratamiento (o se suspende si ya
est instaurado).
- Si es negativo y la sospecha clnica es muy sugestiva: Se mantiene el
tratamiento y se repite el Doppler en 1 semana, o se realiza una venografa. Si el
Doppler a la semana o la venografa son negativos: se suspende el tratamiento; si
son positivos: se mantiene el tratamiento.
TEP
La primera prueba a realizar es un examen de perfusin, si ste est
alterado se realiza una gammagrafa de ventilacin-perfusin y un examen
Doppler de ambas piernas:
- Si la gammagrafa da alta o media probabilidad de TEP: Tratamiento.
- Si la gammagrafa da baja probabilidad de TEP y el Doppler de las piernas es
positivo: Tratamiento.
- Si la gammagrafa da baja probabilidad de TEP, el Doppler es negativo y la
sospecha clnica es alta: Tratamiento y repetir pruebas en 1 semana. Si las
pruebas siguen siendo negativas y la sospecha clnica alta: se realizan otras
pruebas diagnsticas (angiografa pulmonar, resonancia o TAC helicoidal).
En la embarazada, como en la no gestante, valores bajos del Dmero D
(<500ng/ml) sugieren que el TEP no existe, pero un aumento de sus niveles no es
indicativo de proceso trombtico debido a las modificaciones fisiolgicas en los
factores de coagulacin que acontecen en el embarazo.

Tratamiento:
TVP
En toda paciente con sospecha clnica fundada de ETE, debe iniciarse
tratamiento anticoagulante hasta que los mtodos diagnsticos lo confirmen o
excluyan.

Dra. Manrique / Dra. Prez Herrezuelo -20-

Clases de residentes 2009 Complicaciones de la cesrea

El tratamiento de eleccin tanto en la fase aguda como a largo plazo es la

heparina de bajo peso molecular (HBPM), por ser ms eficaz que la heparina no
fraccionada (HNF) y asociarse a una menor mortalidad y complicaciones
hemorrgicas durante el tratamiento (grado de recomendacin A). La dosis de
HBPM a utilizar son dosis plenas: Enoxaparina (Clexane) 1mg/kg/12horas/SC, por
ser la HBPM con la que se tiene ms experiencia durante el embarazo.
La duracin recomendada de anticoagulante son 6-9 meses, y durante el
puerperio se puede sustituir la HBPM por anticoagulantes orales al 2 o 3 da.
Control mediante INR para que su valor sea 2-3.
Junto al tratamiento farmacolgico se recomienda la elevacin de la
extremidad afecta y el reposo absoluto durante 5 dias.
TEP
El frmaco de eleccin para el manejo inicial del TEP masivo es la HNF IV,
debido a su mayor rapidez y mayor experiencia de su uso.
La dosis inicial de carga es de 5000UI, seguida de infusin continua de
1000-2000 UI/hora. Control mediante TPPa para que su valor sea TPPa
paciente/TPPa control 15-25.
Al igual que en la TVP se mantendr el tratamiento anticoagulante 6-9
meses. Y tambin se recomienda el reposo absoluto durante 5 dias.
En los casos graves se requieren cuidados de soporte vital en la UCI
donde se instaurar fribrinolisis, ciruga,

PROFILAXIS TROMBOEMBLICA EN LA CESREA

Segn las recomendaciones del RCOG Working Party Report on
Prophylaxis Against Thomboembolism, la profilaxis depender de los factores de
riesgo de la paciente.
La HBPM se administra a dosis profilcticas:
- Enoxaparina (Clexane) 40mg/sc/24h
- Bemiparina (Hibor) 2500UI/sc/24h
- O similares
Adems se recomienda la movilizacin precoz y el uso de medias
compresivas en los casos de alteracin del retorno venoso.

Dra. Manrique / Dra. Prez Herrezuelo -21-

Clases de residentes 2009 Complicaciones de la cesrea

Cuando el riesgo es bajo o moderado se mantiene la HBPM durante 3-5

dias, si el riesgo es elevado se mantiene hasta el 5 da del puerperio o ms si la
movilizacin no es completa an.
Bajo Riesgo: Cesrea electiva en paciente con embarazo no complicado y
sin factores de riesgo.
Riesgo moderado: Edad >35 aos, obesidad >80kg, paridad>4, trabajo de
parto de >12horas, grandes venas varicosas, infeccin, preeclampsia, inmovilidad
previa a la ciruga (>4 dias), enfermedad mayor intercurrente, cesrea en trabajo
de parto.
Riesgo elevado: Paciente con 3 o ms factores de riesgo moderado,
ciruga mayor plvica (cesrea con histerectoma,), historia personal o familiar
de TVP o TEP, tromboflia o paraplejia, sndrome antifosfolpido.

MORTALIDAD MATERNA POSTCESREA

En ocasiones es difcil evaluar si la muerte materna tras la cesrea se debe
a la intervencin o a la causa que motiv la misma, sobre todo si la causa fue una
enfermedad materna que impeda el parto va vaginal (DM complicada,
Preeclampsia, alteracin cardiaca o renal,)
Actualmente, gracias a los progresos en las tcnicas anestsicas, a la
disponibilidad de una profilaxis antibitica eficaz y a las tcnicas para reposicin
de volemia, las complicaciones que conllevaban con mayor frecuencia a la
mortalidad materna (complicaciones anestsicas, infecciones y hemorragias) son
mucho menos frecuentes.
S es cierto que la mortalidad materna es mayor en el parto por cesrea
que en el parto va vaginal, incluso de 5 a 7 veces superior.

IMPACTO DE LA CESREA EN EL FUTURO OBSTTRICO-GINECOLGICO

La cesrea anterior supone un mayor riesgo de complicaciones
importantes en futuras gestaciones. Se producirn con mayor frecuencia:
- Rotura uterina y dehiscencia de cicatriz uterina.
- Inserciones anmalas de la placenta (placenta creta, placenta previa,)

Dra. Manrique / Dra. Prez Herrezuelo -22-

Clases de residentes 2009 Complicaciones de la cesrea

- Realizacin de nueva cesrea, por la aparicin de un condicionante adicional en

la nueva gestacin (macrosoma, presentacin podlica, gestacin gemelar,
endometritis o rotura uterina en parto anterior, cesrea anterior en prematuro) que
se aada a una cicatriz uterina longitudinal media o a 2 o ms segmentarias
transversas.
- Complicaciones intraoperatorias, debido a las adherencias producidas por la
intervencin previa. Y una intervencin, por lo tanto, ms complicada.
- Histerectoma obstrtrica.
El futuro ginecolgico de la mujer tambin se ve influenciado por:
- Sndromes adherenciales dolorosos.
- El aumento del riesgo quirrgico pudiendo verse condicionada la va de acceso
para una intervencin quirrgica.

PROCEDIMIENTOS QUE PODRAN EVITAR ALGUNAS COMPLICACIONES

Una vez iniciada una cesrea en una gestante con dinmica uterina, el
tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervencin ha de ser el menor posible
(en el caso de una cesrea urgente, no ms de 30 minutos)
Normas de asepsia adecuadas, evitando soluciones antispticas con yodo.
Posicin materna en ligero decbito lateral izquierdo, para evitar
hipotensin.
Conocer la hora de la ltima ingesta, para evitar una aspiracin pulmonar
del contenido gstrico durante el procedimiento anestsico.
Uso de tcnicas anestsicas adecuadas a cada paciente.
Confirmar el diagnstico de presentacin anmala antes de la intervencin.
No usar el bistur elctrico en la histerotoma, por proximidad del feto.
Recuento de material usado en la intervencin.
Consentimiento informado.

Dra. Manrique / Dra. Prez Herrezuelo -23-

Clases de residentes 2009 Complicaciones de la cesrea

BIBLIOGRAFA
1. Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Non closure of peritoneal surfaces at
caesarean section a systematic review. S Afr Med J. 2005 Feb; 95 (2):
123-126.
2. Complicaciones tromboemblicas de la gestacin. Protocolos de la
SEGO. 2006.
3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. Williams Obstetricia.
22ed.Madrid: MC Graw Hill.2007;695-719
4. Dausereau J, Joshi Ak, Helewa ME. Double blind comparison of
carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after caesarean
section. Am J Obstet Gynecol. 1999 Mar; 180 (3pt 1): 670-6.
5. Dodd JM, Anderson ER, Gate S. Surgical techniques for uterine incision
and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database
Syst Rev. 2008 Jul; (3).
6. Gonzlez Gonzlez NL, Gonzlez de Agero Laborda R, Gonzlez
Batres C, et al. Manual de asistencia al parto y puerperio patolgicos.
1ed.Zaragoza: Fabre Gonzlez E. 1999;319-335, 607-639
7. Hemorragia Postparto Precoz. Protocolos de la SEGO. 2006.
8. Howell CJ Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour.
Cochrane Database Syst Rev 2000;(2)
9. Okojie P, Cook P. Some aspects of the use of epidural analgesia in
labour. Int J Clin Pract 1999;53:418-420
10. Puertas A. Cesrea (tcnica quirrgica y profilaxis antibitica). Protocolos
de Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves. 2007
11. Puerperio Normal y Patolgico. Protocolos de la SEGO. 2008.
12. Romero A, Puertas A. Manejo activo del alumbramiento. Protocolos de
Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves. 2007
13. Wilkinson C, Enkin MW. Uterine esteriorization versus intraperitoneal
repair at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (4)

Dra. Manrique / Dra. Prez Herrezuelo -24-