Catalogo de Places PDF

Catlogo Nacional de Planes
de Cuidados de Enfermera
Coordinacin del proyecto
Mara Elena Galindo Becerra

Subdirectora de la Direccin de Enfermera de la Direccin General
de Calidad y Educacin en Salud.
Secretaria de Salud.
Secretaria Tcnica de la Comisin Permanente de Enfermera.
megalindo@salud.gob.mx
Mara de Jess Posos Gonzlez

Coordinadora Normativa de la Direccin de Enfermera
de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud.
maria.posos@salud.gob.mx
Revis y Autoriz
Juana Jimnez Snchez

Directora de Enfermera de la Direccin General de Calidad
y Educacin en Salud.
Coordinadora General de la Comisin Permanente de Enfermera.
comisionenfermeria@salud.gob.mx
juanita.jimenez@salud.gob.mx
Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera

Primera edicin: ISBN: 978-607-460-218-0
D.R. Secretara de Salud 2012

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Homero 213 piso 13 Colonia Chapultepec Morales.
Delegacin Miguel Hidalgo C.P. 11570 Mxico D.F.
Esta publicacin tiene fines didcticos y de investigacin cientfica acorde con lo

establecido en el artculo 148 y anlogos de la Ley Federal del Derecho del Autor.
Impreso y hecho en Mxico

Printed and made in Mexico
Directorio
Salomn Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Germn Fajardo Dolci
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Pablo Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Laura Martnez Ampudia
Subsecretaria de Administracin y Finanzas
David Garca-Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Mikel Andoni Arriola Pealosa
Comisionado Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Jos Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Romeo Sergio Rodrguez Surez

Titular de la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales
de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Miguel Limn Garca

Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculacin y Participacin Social
Francisco Caballero Garca
Titular de Anlisis Econmico
Guillermo Govela Martnez
Coordinador General de Asuntos Jurdicos y Derechos Humanos
Carlos Olmos Tomasini

Director General de Comunicacin Social
Francisco Hernndez Torres
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Juana Jimnez Snchez
Directora de Enfermera y Coordinadora General
de la Comisin Permanente de Enfermera
ndice
1. Atencin bsica al paciente hospitalizado 13
2. Alteraciones respiratorias del paciente neonato 23
3. Asma bronquial 33
4. Deteccin temprana de cncer de mama 45
5. Ciruga ambulatoria 55
6. Dengue clsico en nios 69
7. Dengue clsico en adultos 93
8. Dengue hemorrgico 105
9. Diabetes mellitus 115
10. Hipertermia 127
11. Histerectoma 131
12. Incontinencia urinaria en el adulto mayor 139
13. Influenza A(H1N1) 153
14. Leucemia en paciente peditrico 175
15. Mastectoma 191
16. Perioperatorio 199
17. Preeclampsia 227
18. Prevencin de cadas 241
19. Prevencin de UPP 247
20. Prevencin de dengue 257
21. Polifarmacia 267
22. Quimioterapia en el paciente peditrico 275
23. Salud reproductiva I.L.E. 287
24. Traqueostoma 301
25. lceras por presin 309
Introduccin
El Catlogo Nacional de Planes de Cuidado de Enfermera, es una herramienta metodolgica que
permitir guiar la prctica de enfermera e impulsar al profesional a realizar un cuidado integral,
holstico, especializado, individualizado y de alta calidad a la persona sana o enferma, familia y
comunidad en cualquiera de los tres niveles de atencin a la salud.
En esta primera edicin, cada uno de los 25 planes de cuidado de enfermera que compone el
catlogo, est estructurado con la metodologa incluida en el Lineamiento General para la elabo-
racin de Planes de Cuidados de Enfermera, elaborado y difundido previamente el cual, constitu-
ye una herramienta accesible y de fcil manejo por el personal de enfermera.
En el interior del Catlogo encontrar el desarrollo de cada plan de cuidados en el que se
describen los diagnsticos de enfermera reales, potenciales, de riesgo y de salud clasificados en
la North American Nursing Diagnosis Association (por sus siglas en ingls NANDA), resultados
de enfermera Nursing Outcomes Classification (por sus siglas en ingls NOC) que son los que
se espera obtener y medir objetivamente a travs de indicadores y la descripcin de una escala
de medicin tipo likert con puntuacin de 1 a 5 y finalmente las intervenciones de enfermera
Nursing Interventions Classification (por sus siglas en ingls NIC) con las actividades sugeridas
dirigidas a solucionar o minimizar la problemtica planteada en el diagnstico.
Para darle opcin al profesional de enfermera en la aplicacin de cada uno de los planes de cui-
dado del catlogo se proponen, 99 diagnsticos de enfermera, 182 resultados, 833 indicadores,
235 intervenciones y 2329 actividades diversas.
Uno de los objetivos que se persigue con la difusin del Catlogo de Planes, es guiar a la estan-
darizacin del cuidado de enfermera, contribuir a la homogenizacin del conocimiento, garantizar
la seguridad del paciente y la calidad de la atencin de enfermera como una lnea de accin de
SICalidad.
Sin duda sabemos que el uso y utilidad que se le de a esta informacin ser de manera tica,
responsable y profesional en el saber ser y hacer del desempeo diario, confiamos en que contare-
mos con su colaboracin para mejorar y reforzar el contenido de los mismos con la prospectiva y
conviccin de la mejora continua.
Prlogo
Debido a la gran diversidad en los sistemas de trabajo del profesional de enfermera, resulta
necesario establecer lneas metodolgicas que permitan la elaboracin de Planes de Cuidados
de Enfermera (PLACE) con criterios unificados y homogneos, encaminados a mejorar la
calidad de la atencin y seguridad del paciente.
La estandarizacin de los cuidados de enfermera y la institucionalizacin del Proceso de
Atencin de Enfermera (PAE) incorporan el uso de sistemas que permitan identificar el esta-
do de salud o los problemas de la persona, familia o comunidad factibles de prevenir, resolver o
reducir mediante actividades que el profesional de enfermera realice en forma independiente,
elementos que la Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud ha impulsado como
garanta de calidad y la disminucin de eventos adversos para la atencin de los pacientes en
los establecimientos del Sistema Nacional de Salud y como lnea de accin del Sistema Integral
de Calidad (SICalidad) planteada en el Programa Sectorial de Salud 2007-2012(PROSESA).
Los Planes de Cuidados de Enfermera se han elaborado en el seno de la Comisin Per-
manente de Enfermera (CPE) con la colaboracin de instituciones de salud, educativas y
de organismos gremiales, utilizando la metodologa incluida en el Lineamiento General para
la elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera elaborado y difundido por la CPE y que
constituye una herramienta accesible y de fcil empleo por el personal de enfermera.
El conjunto de elementos que nos aportan los Planes de Cuidados de Enfermera cons-
tituyen una herramienta de soporte vital para la profesin de enfermera, caracterizado por
el enfoque humanstico que abarca no slo los cuidados especficos de la patologa, sino los
componentes sociales, culturales y espirituales que rodean al paciente, adems de la vincula-
cin de las clasificaciones taxonomicas de Diagnsticos de Enfermera North American Nur-
sing Diagnosis Association (por sus siglas en ingls NANDA); Clasificacin de Resultados de
Enfermera Nursing Outcomes Classification (por sus siglas en ingls NOC) y Clasificacin
de Intervenciones de Enfermera Nursing Interventions Classification (por sus siglas en ingls
NIC) como un sistema propuesto para la protocolizacin de cuidados de enfermera, con so-
porte cientfico.
Esta primera edicin del Catalogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera, ser
una gua de uso vital para el profesional de enfermera; orientados a la toma de decisiones
objetivas e incrementando en cada intervencin la calidad del cuidado enfermero, sin que
esto suponga, alguna limitacin a la atencin individualizada de cada persona; el proceso de
estandarizacin, constituye la base para homologar los cuidados de enfermera, en una con-
juncin de todos sus elementos.
Las enfermeras y enfermeros de Mxico, cuentan ahora con un instrumento de referen-
cia para considerar la elaboracin e implementacin de Planes de Cuidados de Enfermera,
que les permitir encauzar sus propuestas a las necesidades particulares de sus institucio-
nes, generando intervenciones en enfermera cada vez ms seguras, y de mayor calidad para
nuestros pacientes, quienes son el objeto de nuestros esfuerzos conjuntos. Indudablemente
continuamos impulsando y apoyando el cambio planeado para la comunidad cientfica de
enfermera quien constituye un factor indispensable para la salud en nuestro pas.
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez

Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Vicepresidenta de la Comisin Permanente de Enfermera
Atencin bsica al
paciente hospitalizado 1
Se refiere al ingreso de una persona a una empresa institucin de salud en calidad
de paciente para recibir la prestacin de servicios de salud la cual debe garantizar el
cumplimiento de todas las normas de calidad en cada uno de los procesos y procedi-
mientos que se realicen y se vean reflejados en la evaluacin de resultados, dicho en
otras palabras, en la mejora o recuperacin de la salud de la persona en un determi-
nado perodo de tiempo.
Durante este periodo es habitual que el paciente aumente sus niveles de ansiedad
y de temor y probablemente se sienta amenazado ante lo desconocido. Por eso la
importancia de brindar la informacin necesaria al paciente y familia para brindarle
confianza garantizando su seguridad durante su estancia hospitalaria.1
1
Nuevo Manual de la Enfermera / ocano Centrum. Editorial Ocano. Edicin en espaol 2008.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ATENCIN BSICA AL PACIENTE HOSPITALIZADO
Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase: 2 lesin fsica
DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIN DIANA
Etiqueta (problema) (P) Mantener los signos Temperatura corporal. 1. Desviacin grave del Cada indicador tendr
vitales en parmetros Frecuencia del pulso rango normal. una puntuacin
Proteccin ineficaz normales. apical. 2. Desviacin sustancial correspondiente a
Frecuencia cardiaca apical. del rango normal. la valoracin inicial,
Frecuencia del pulso 3.Desviacin moderada basada en la escala de
radial. del rango normal. medicin que sirve para
Factores relacionados (causas) (E)
Frecuencia respiratoria. 4. Desviacin leve del evaluar el resultado
Presin arterial sistlica. rango normal. esperado.
Proceso infeccioso, lesin neurolgica, agentes lesivos, nutricin insuficiente,
Presin arterial diastlica. 5. Sin desviacin del
efectos de farmacoterapia, perfiles hematolgicos anormales, etc. rango normal. El objeto de las
intervenciones
Respuesta favorable a la Efectos teraputicos 1. Gravemente es mantener
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) medicacin. esperados presentes. comprometido la puntuacin
Cambio esperado en los 2. Sustancialmente e idealmente
Cifras de signos vitales y de coagulacin alteradas, deficiencia inmunitaria, sntomas. comprometido aumentarla.
debilidad, desorientacin, etc. Mantenimiento de 3. Moderadamente
concentraciones comprometido Ambos puntajes
sanguneas y de la 4. Levemente solo pueden ser
medicacin teraputica. comprometido determinados
5. No comprometido en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.
14 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE SIGNOS VITALES INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA: SEGURIDAD
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Minimizar y eliminar los factores ambientales estresantes. Observar la presencia de alteraciones fsicas o cognitivas del paciente que alteren los signos
Monitorizar peridicamente la calidad de la presin sangunea, pulso, temperatura y estado vitales.
respiratorio en profundidad y simetra, adems de la frecuencia y los sonidos cardiacos. Minimizar riesgos del medio ambiente para disminuir el peligro y potenciar la seguridad del
Registrar principalmente tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea. paciente, acorde a la normatividad institucional.
Monitorizar la presin sangunea despus de que el paciente tome la medicacin si es Registrar en el formato correspondiente la informacin de los riesgos que presente el
posible. paciente para enterar a los miembros del equipo multidisciplinario de salud, responsables
Observar si se producen esquemas respiratorios anormales como: Cheyne-Stokes, de la atencin y cuidado del mismo.
Kussmaul, Biot, etc. Vigilancia continua y supervisin del paciente para implementar las acciones teraputicas
Monitorizar los pulsos perifricos, el llenado capilar, la temperatura y el color de las necesarias.
extremidades.
Observar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
Comprobar el buen funcionamiento y la precisin de los instrumentos utilizados para la
recoleccin de los datos del paciente.
Registrar la presencia de signos y sntomas de alguna alteracin de los signos vitales.
Registrar los valores obtenidos de la toma de signos vitales en el formato correspondiente
de registros clnicos de enfermera acorde a la NOM 168 SSA 1998 de los registros
clnicos.
Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera 15

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN
ACTIVIDADES
Corroborar la fecha de caducidad en el envase del frmaco y eliminar los no utilizados o caducados, de acuerdo a la normatividad de cada institucin.
Etiquetar correctamente los medicamentos antes de ser ministrados.
Valorar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administracin de los medicamentos.
Ayudar y asesorar al paciente a tomar la medicacin.
Seguir los cinco principios de administracin de la medicacin.
Preparar los medicamentos utilizando el equipo, tcnicas y lugar correcto designado, acorde a la normatividad de cada institucin de salud.
Valorar los factores que puedan impedir al paciente la administracin de los frmacos tal como se han prescrito.
Informar al paciente y a la familia acerca de las acciones esperadas de la medicacin as como de posibles efectos adversos.
Explicar al paciente el objetivo de la medicacin por el mtodo prescrito, asegurndose de que el paciente lo comprenda.
Administrar la medicacin con la tcnica y va correcta (consultar las diversas vas de administracin, de acuerdo a la prescripcin.
En caso de los narcticos y otros frmacos restringidos, seguir protocolo acorde a normatividad institucional.
Verificar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos, as como si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los
medicamentos administrados.
Observar los efectos y respuesta teraputica de la medicacin en el paciente.
Desarrollar estrategias de cuidado para controlar efectos secundarios de los frmacos (lceras gstricas, hipermesis, pirosis, nauseas, etc.).
Coordinarse con el mdico tratante para los cambios de la medicacin de acuerdo a la respuesta teraputica del paciente, si fuera necesario.
Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera la administracin, cambio o respuesta que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 de los registros clnicos.

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR INHALACIN INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN INTRADRMICA
Elegir la aguja y la jeringa correcta segn el tipo de inyeccin.

Valorar la habilidad del paciente para utilizar el inhalador, tomando en cuenta la edad,
Preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o vial.
estado de salud, capacidad cognitiva, etc.
Elegir el lugar de inyeccin y examinar que en la piel no haya contusiones, edemas, lesiones o
Ensear al paciente el uso del inhalador, si fuera necesario.
decoloraciones.
Solicitar al paciente, incline la cabeza ligeramente hacia atrs y pedirle que aspire.
Realizar la antisepsia con una torunda alcoholada, siguiendo los principios.
Ayudar al paciente a colocarse el inhalador en la boca o la nariz.
Introducir la aguja a un ngulo de entre 5 y 15.
Pedir al el paciente respire lenta y profundamente, con una breve pausa al final y una
Inyectar la medicacin mientras se observa si se presentan pequeas ampollas en la superficie
espiracin pasiva mientras utiliza el nebulizador.
de la piel.
Observar las respiraciones del paciente y realizar la auscultacin pulmonar, segn sea
Marcar el lugar de inyeccin y examinarlo pasado un intervalo de tiempo considerable despus
conveniente.
de la inyeccin (p. ej; 48-72 horas).
Ensear y retroalimentar la tcnica de autoadministracin, si es conveniente.
Anotar la zona y la apariencia de la piel del lugar de la inyeccin en el formato
correspondiente.
INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN INTRAMUSCULAR INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN INTRAVENOSO
Verificar indicaciones y contraindicaciones de la inyeccin intramuscular, como: implantes, Comprobar posibles incompatibilidades entre frmacos intravenosos para evitar la presencia de
edema, masas, cicatrices, contusiones, abrasiones, infecciones, entre otros. algn evento adverso.
Preparar correctamente la dosis a partir de una ampolleta, vial o jeringa preparada. Preparar la concentracin correcta de medicacin intravenosa de una ampolla o vial.
Elegir el lugar ms idneo para la inyeccin: deltoides, vasto externo del muslo. Verificar la colocacin y permeabilidad del catter intravenoso.
Elegir la aguja y la jeringa correcta segn el tipo de medicamento. Administrar la medicacin intravenosa a una velocidad adecuada.
Administrar la inyeccin utilizando tcnica asptica y los principios bsicos. Controlar el equipo intravenoso, la velocidad de flujo y la solucin a intervalos regulares.
Aspirar antes de inyectar, si no se aspira sangre, inyectar lentamente la medicacin, esperar Vigilar si se produce infiltracin y flebitis en el lugar de infusin.
10 segundos despus de inyectar la medicacin y entonces retirar suavemente la aguja
y soltar la piel. Si se llegase a aspirar sangre retirar la aguja y preparar el medicamento
nuevamente.
Presionar suavemente el sitio de inyeccin sin masajear.

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN NASAL INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN OFTLMICA
Ensear al paciente a limpiar las fosas nasales con suavidad antes de administrar la Colocar al paciente en posicin supina con el cuello ligeramente estirado y pedirle que mire
medicacin nasal, a menos que este contraindicado. hacia el techo.
Ayudar al paciente a colocarse en posicin supina y acomodarle la cabeza para tener Instilar la medicacin en el saco conjuntival utilizando tcnica asptica.
expuestos los sernos paranasales. Ejercer una suave presin el conducto nasolagrimal si la medicacin tiene efectos
Ensear al paciente a respirar por la boca durante la administracin de las gotas nasales. sistmicos.
Colocar el gotero a un centmetro por encima de las fosas nasales e instilar el nmero de Ensear al paciente a cerrar los ojos suavemente para ayudar a distribuir la medicacin.
gotas prescrito. Ensear y retroalimentar la demostracin de la tcnica de autoadministracin, si es
Dejar al paciente en posicin supina durante cinco minutos despus de administrar las conveniente.
gotas nasales.
Recomendar al paciente que no debe limpiar sus fosas nasales durante los minutos
posteriores a la administracin.
INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN ORAL INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN TICA
Verificar la existencia de alguna contraindicacin para la medicacin oral por ej; dificultad Colocar al paciente en decbito lateral exponiendo el odo que se medicara hacia arriba o
para deglutir, nauseas, vmito, inflamacin intestinal, peristaltismo disminuido, ciruga sentarlo en una silla.
gastrointestinal reciente, disminucin del nivel de conciencia, etc.). Poner recto el canal auditivo tirando el pabelln auricular hacia abajo y hacia atrs en nios
Mezclar los medicamentos de mal sabor con la comida o lquidos, si fuera necesario y o hacia arriba y hacia atrs en adultos.
permitido. Instilar la medicacin sujetando el cuenta gotas a un centmetro de distancia del canal
Cuando se trate de medicacin sublingual colocarla debajo de la lengua del paciente e auditivo.
indicarle que no debe deglutir la pastilla y permanecer con l hasta que se disuelva. Indicarle al paciente que debe permanecer en la misma posicin entre cinco y 10 minutos.
Observar si presenta riesgo de posible aspiracin. Realizar una suave presin o masajear el odo con el dedo.

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN RECTAL INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN SUBCUTNEA
Valorar si se presentan seales o sntomas de alteraciones gastrointestinales por ej; Elegir la aguja y la jeringa correctas para la medicacin del paciente.
estreimiento, diarrea, sangrado, ciruga rectal, u otros. Preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o vial.
Valorar las condiciones del paciente para retener el supositorio. Elegir el lugar de inyeccin que puede ser el tercio medio de la cara externa del muslo,
Ayudar a l paciente a colocarse en posicin de sims, colocndolo del lado izquierdo con la tercio medio de la cara externa del brazo, abdomen o zona escapular de la espalda.
parte superior de la pierna flexionada hacia arriba. Palpar el lugar de inyeccin seleccionado, valorar si hay edemas, masas o si encuentra
Colocarse el guante de la mano dominante, lubricar el dedo ndice y el extremo blando; evitar zonas con cicatrices, contusiones, fibrosis, abrasiones o infecciones.
redondeado del supositorio. Administrar la inyeccin utilizando tcnica asptica y los principios bsicos.
Ensear al paciente a realizar respiraciones lentas y profundas a travs de la boca para Introducir la aguja en un ngulo de 45 y 90 en funcin del tamao del paciente.
relajar el esfnter anal. Despus de la medicacin, aplicar una presin suave en el sitio, evitar masajearlo.
Introducir suavemente el supositorio en el ano, ms all del esfnter anal interno y contra la
pared rectal.
Recomendar al paciente permanecer horizontal o de lado durante cinco minutos.
INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN TPICA INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN ENTERAL
Valorar y determinar las condiciones de la piel del paciente en la zona donde se aplicar la Explicar al paciente el objetivo de la medicacin por el mtodo prescrito que puede ser por
medicacin. sonda nasogstrica, orogstrica o de gastrostoma).
Tomar la cantidad correcta de medicacin tpica que se aplicar en la zona del cuerpo. Preparar la medicacin, por ej; triturado o mezclado con lquidos, si fuera necesario.
Aplicar el frmaco tpico acorde a prescripcin. Antes de administrar el medicamento, colocar al paciente en posicin semifowler, si no est
Aplicar parches transdrmicos y medicaciones tpicas prescritas en zonas de la piel sin contraindicado.
vellos, segn sea conveniente. Comprobar la colocacin del tubo mediante la aspiracin del contenido gastrointestinal.
Alternar los sitios de aplicacin de las medicaciones sistmicas tpicas. Lavar la sonda con la cantidad correspondiente de agua.
Controlar y registrar si se producen efectos locales, sistmicos y adversos a la medicacin. Extraer el mbolo de la jeringa y poner la medicacin en la jeringa.
Administrar la medicacin permitiendo que fluya libremente desde el cilindro de la jeringa,
utilizando el mbolo solo cuando sea necesario para facilitar el flujo.
Limpiar la sonda con una pequea cantidad de agua, despus de administrar la medicacin.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ATENCIN BSICA AL PACIENTE HOSPITALIZADO
Dominio: 4 actividad / reposo Clase: 5 autocuidados

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Realiza autocuidado de Se baa en la regadera. Cada indicador tendr
bao. Se lava la parte superior e una puntuacin
Dficit de autocuidado: bao / higiene inferior del cuerpo. correspondiente a
Se lava la zona perianal 1. Gravemente la valoracin inicial,
Seca su cuerpo. comprometido basada en la escala
2. Sustancialmente de medicin que
comprometido sirve para evaluar el
3. Moderadamente resultado esperado.
Disminucin de la tolerancia a la actividad y sensorial o perceptiva, dolor,
comprometido
limitacin del movimiento, etc. El objeto de las
4. Levemente
Realiza autocuidado de Se lava las manos. comprometido intervenciones
higiene. Mantiene higiene corporal 5. No comprometido es mantener
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) y del cabello. la puntuacin
Mantiene una apariencia e idealmente
Incapacidad para la higiene / bao y aseo personal, incomodidad, pulcra. aumentarla.
insatisfaccin, mal aspecto, verbalizacin o expresin verbal del paciente, etc.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): AYUDA AL AUTOCUIDADO INTERVENCIONES (NIC): AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: BAO / HIGIENE
Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes. Proporcionar los objetos personales deseados necesarios cerca de cama o en el bao,
Observar la necesidad que presenta el paciente para realizar las actividades de higiene como: desodorante, cepillo de dientes, jabn de bao, toallas, equipo de afeitar y dems
personal, como el vestido, arreglo personal y el aseo. accesorios
Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia. Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los
Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado. autocuidados.
Establecer una rutina de actividades de autocuidados. Dar las facilidades para que el paciente se bae l mismo o ayudar con el bao en silla,
Proporcionar la ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los cuidados. baera, bao de pie o bao de asiento, si lo desea.
Animarlo a que sea independiente destacando sus atribuciones y capacidades. Facilitar y ayudar a que el paciente se cepille los dientes.
Facilitarle los medios y los recursos para que l realice su autocuidado. Comprobar o ayudar a realizar la limpieza de uas considerando la capacidad de
Ensear a los padres a fomentar la independencia e intervenir solamente cuando el autocuidado del paciente.
paciente no pueda realizar las acciones. Fomentar la participacin de los familiares a la hora del bao.
Inspeccionar el estado de la piel durante el bao.
Ayudar a lavar el cabello y a afeitarse si es necesario.
Ayudar con el cuidado perianal si es necesario.
Permitir el uso de perfume o desodorante para la comodidad del paciente.
Mantener la piel lubricada e hidratada.
Aplicar ungentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.
Ensear al paciente o familiares la rutina de aseo si fuera necesario.
Proporcionar dispositivos de ayuda como: andadera, bastn u otros.
Disponer de la intimidad durante la eliminacin.
Favorecer el lavado de manos antes y despus de ir al bao y de cada comida.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS
1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005
3. McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid Espaa 2005.
4. Kozier B. Fundamentos de enfermera Vol. 1. 5 ed. Mxico D.F: MC Graw Hill Interamericana, 1999.
5. Barrera S. Fundamentos de enfermera. 3 ed. Mxico D.F. El Manual Moderno. 221 p.
6. Dugas Witter B. Tratado de enfermera prctica, 4ta ed, Mxico D.F: Interamericana; 508-525 pp.
7. Blasco P. Mario E. Aznar M. Pol E. Desarrollo de un mtodo observacional prospectivo de estudio de errores de medicacin para su aplicacin en hospitales. Proyecto de investigacin SEFH. En
prensa.
8. MC. Van Barbar. Referencias Farmacuticas. Mxico D.F. El manual Moderno; 1995.
10. Velzquez P. Farmacologa bsica clnica. 17 ed. Buenos Aires: Panamericana; 2005. 250 pp
11. Barrera Rosales S. Fundamentos de Enfermera. 3ed. Mxico D.F: El manual Moderno. 221 pp.
PARTICIPANTES
Coordinacin del proyecto:

Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES
Elabor:
Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinosa. Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
MCE. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES.

Alteraciones respiratorias
del paciente neonato 2
El trmino distrs respiratorio (DR) es sinnimo de dificultad respiratoria y comprende una
serie de entidades patolgicas que se manifiestan con clnica predominantemente respiratoria,
con sintomatologa como: aleteo nasal, tiraje sub e intercostal, retraccin xifoidea y bamboleo
traco-abdominal.
Constituye la causa ms frecuente de morbi-mortalidad neonatal y su gravedad esta en
relacin con la causa etiolgica y la repercusin que tenga sobre los gases sanguneos.
Ejemplo de algunas alteraciones son: Distrs Respiratorio Leve, Taquipnea Transitoria del
Recin Nacido (TTRN), Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM), Sndrome de Escape Areo
(enfisema intersticial, neumotrax, neumomediastino), Neumona Perinatal e Hipertensin
Pulmonar Persistente Neonatal (HPPN).1
1
Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa. Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al
ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ (pagina consultada
el 20 de marzo de 2011).
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ALTERACIONES RESPIRATORIAS DEL PACIENTE NEONATO
Dominio: 3 eliminacin e
Clase: 4 funcin respiratoria
intercambio
DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO PUNTUACIN

INDICADOR ESCALA DE MEDICIN
(NANDA) (NOC) DIANA
Etiqueta (problema) (P) Estabilidad del estado Gasomteria: PaO2, 1. Desviacion grave del Cada indicador tendr una
respiratorio: intercamibio 02, CO2 , pH, rango normal puntuacin correspondiente
Deterioro del intercambio de gases gaseoso bicarbonato. 2. Desviacin sustancial a la valoracin inicial,
3. Desviacion moderada basada en la escala de
4. Desviacion leve medicin que sirve para
Mantener el aporte de Temperatura 5. Sin Desviacion del evaluar el resultado
oxigeno y saturacin. Frecuencia rango normal esperado.
Respiratoracin
Cambios en la membrana alveolo-capilar, desequilibrio en la ventilacin
Frecuencia cardiaca El objetivo de las
perfusin, acumulo de secreciones bronquiales, etc.
Saturacin de intervenciones es
oxigeno. mantener la puntuacin e
idealmente aumentarla.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)
Ambos puntajes
Taquipnea, disnea, palidez, cianosis, gasometria alterada, hipoxemia, hipoxia, solo pueden ser
hiperoxemia, diaforesis, irritabilidad, tiros intercostales, retraccin xifoidea, determinados en la
aleteo nasal, quejido inspiratorio, asociacin toraco abdominal, aquicardia, atencin individualizada
agitacin, etc. a la persona, familia o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN RESPIRATORIA INTERVENCIONES (NIC): OXIGENOTERAPIA
Monitorizar los parmetros de los valores de gases en sangre arterial (PaO CO2 , pH , Sa02 ). Administrar oxigeno a travs de campana ceflica, puntas nasales, canula endotraqueal,
Mantener vas areas permeables, mediante posicin y aspiracin de secreciones. presion postiva continua de vas areas o ventilacin mecnica si fuera necesario.
Monitorizar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Vigilar peridicamente la fraccion inspirada de oxgeno y asegurar que se administre la
Observar el movimiento torcico, simetra, utilizacin de msculos accesorios y retracciones concentracin prescrita, mediante uso de mezclador de aire y oxigeno.
de msculos intercostales. evaluar la eficacia de la oxigenoterapia a travs de oximetra de pulso y de los resultados de
Auscultar campos pulmonares para detectar presencia o ausencia de ventilacin y sonidos gasometra de sangre arterial.
anormales. Observar signos de hipoventilacion inducida por el oxigeno, toxicidad o atelectasia por
Observar presencia de taquipnea, hipoventilacin, bradipnea, respiraciones superficiales absorcin, como: baja distensibilidad pulmonar, resistencias pulmonares aumentadas,
peridicas o apneas y valorar el grado de riesgo de alteracin de la perfusin cardivascular incremento en el gasto respiratorio, etc.
y respiratoria. Actuar acorde a Normas y procedimientos institucionales.
Observar si hay ftiga muscular diafragmtica o disociacin toraco-abdominal e implementar Monitorizar la respuesta del neonato a la oxigenoterapia.
medidas acorde a las normas y procedimientos de institucionales.
Auscultar ruidos pulmonares despus del tratamiento como el de aspiracin de secreciones.
vigilar aumento y disminucin de presin inspiratoria y parmetros ventilatorios.
Observar la modificacin de la conducta del neonato, como irritabilidad, inquietud, llanto,
etc.
Dar seguimiento a los informes radiolgicos e implementar cuidados oportunos.
Participar en las maniobras de reanimacin.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LAS VAS AREAS INTERVENCIONES (NIC): INTUBACION Y ESTABILIZACIN DE VAS AREAS
Valorar al paciente que requiera de manera real o potencial la intubacin de vas areas. Tener preparado el equipo para llevar a cabo el procedimiento de intubacin acorde a la
Realizar fisiotarapia pulmonar si lo requiere y aspiracin de secreciones en caso de ser normatividad institucional.
necesario. Seleccionar tamao y calibre de la cnula endontraqueal u orofarngea de acuerdo a peso
Auscultar campos pulmonares identificando reas de disminucin o ausencia de entrada del neonato: Menor de 1 kg. 2- 2.5, 1 a 2 kilos 3, 2-3 Kilos 3.5 y para mayor de 3 kilos
de aire y la presencia de ruidos anormales. 3.5-4
Colocar en posicin (ventral, prono, dcubito lateral derecho e izquierdo) para favorecer la Colaborar durante la intubacin, dar posicin (neutra), administrar medicamentos
ventilacin y expulsin de secreciones o facilitar la aspiracin. prescriptos acorde a la prescripcin mdica y observar la presencia de alguna complicacin
Vigilar patron respiratorio, oxigenacin o la presencia de signos y sntomas de insuficiencia. durante el procedimiento.
Vigilar la presencia y caractrsticas de las secreciones bronquiales. Auscultar torax despus de la intubacin para corroborar colocacin correcta del tubo
endotraqueal as como la ventilacin de ambos campos pulmonares (posicin correcta del
tubo endotraqueal es a nivel de T2 )
Colocar referencia (fijar) en tubo endotraqueal de acuerdo al tamao y peso del neonato y
registrar (peso + 6 = nmero de referencia), acorde a la normatividad institucional.
Fijar canula endotraqueal o nasofarngea, de acuerdo a normatividad institucional.
Verificar posicin del tubo endotraqueal por medio de radiografia de torax para asegurar la
canulacin de la traquea.
Vigilar datos de lesin de la mucosa nasofarngea y piel.
Minimizar traccin y palanca de la via area artificial utilizando dispositivos necesarios.
(rueda dentada, cojinetes o cabezales).
Programar el ventilador, acorde a la prescripcin del mdico responsable.
Valorar la posibilidad de traqueostoma de emergencia, con la preparacin del equipo a
utilizar.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO CIDO-BASE / ACIDOSIS RESPIRATORIA INTERVENCIONES (NIC): MANEJO CIDO-BASE / ALCALOSIS RESPIRATORIA
Tomar muestras para gasometra y conocer los resultados de las gasometras, para valorar Mantener un acceso venoso permeable, acorde a la normatividad y recomendacin
pH. institucional.
Mantener vas areas permeables Mantener vas areas permeables.
Mantener acceso venoso permeable. Conocer resultados de electrolitos sericos (Sodio 135-145 mEq/L, potasio 3.5-5.5
Observar si hay signos y sntomas de acidosis respiratoria crnica, como: torx en forma mEq/L)
de tonel, cianosis ungueal, tiraje intercostal y retraccin xifoidea, datos de Insuficiencia Vigilar condiciones hemodinmicas, como: Presion Venosa Centra, tension arterial y
respiratoria: niveles de PaO2 bajos, de PaCO2 elevados, fatiga muscular y respiratoria, frecuencia cardiaca.
condiciones del patrn respiratorio: Silverman Anderson, ritmo respiratorio y cardaco, Vigilar prdidas de lquidos a travs de: vmito, diarrea, gasto por sondas o diuresis.
tiraje intercostal, retraccin xifoidea, aleteo nasal, quejido inspiratorio, coloracin y Monitorizar la prdida de bicarbonato por gasometra.
diaforesis. Determinar pH en orina, evacuacin y gasto de sonda orogstrica por tira reactiva.
Colocar al neonato en posicin: ventral, prono, dcubito lateral derecho o izquierdo para Vigilar datos de insuficiencia respiratoria monitoreando los resultados del ventilador (PaO2
favorecer la ventilacin. bajo y PaCO2 Alto)
Observar la presencia de distensin abdominal para evitar la disminucin de los Mantener oxigenoterapia y apoyo ventilatorio de acuerdo a prescripcin mdica as como
movimientos diafragmticos y disminuir el riesgo de hiperventilacin. la administracin de bicarbonato de sodio.
Vigilar niveles sricos de fosfato, como: hipofosfatemia asociada a alcalosis respiratoria. Tomar muestras para anlisis gasomtrico.
Vigilar presencia de manifestaciones de alteracin neurolgica y/o neuromusculares como: Vigilar patrn respiratorio (Silverman Anderson).
tetania, temblores o convulsiones. Mantener un control estricto de lquidos.
Observar presencia de complicaciones cardiopulmonares, como: arritmias, disminucin del
gasto cardiaco, etc.
Valorar la respuesta del neonato para considerar la reduccin del consumo de oxgeno y
minimizar la hiperventilacin, proporcionar comodidad, controlar la temperatura y reducir
la irritabilidad.
Promover descanso mnimo de 90 minutos de sueo sin molestias, organizar los cuidados
de enfermera y coordinar el tratamientos e intervenciones.
Administrar sedantes, relajantes, analgsicos u otros medicamentos (slo al neonato con
ventilacin mecnica) de acuerdo aprescripcin mdica.

INTERVENCIONES (NIC): EXTUBACIN ENDOTRAQUEAL
ACTIVIDADES
Colocar al neonato en posicin prono.

Administrar esteroides de acuerdo a prescripcin mdica.
Retirar fijacin y proporcionar cuidados a la piel.
Aspirar va area antes y despus de la extubacion.
Colaborar en el retiro del tubo endotraqueal.
Proporcionar micronebulizaciones con epinefrina rasmica de acuerdo a prescripcin mdica.
Administrar oxigno por el mtodo ms efectivo de acuerdo a prescripcin mdica.
Vigilar patrn respiratorio (Silverman Anderson).
Moniorizar las respuestas humanas del neonato entre ellas sus signos vitales.
Observar la respuesta condual del neonato.
Durante las intervenciones de enfermera llevar a cabo las precauciones universales como lo marca la NOM-045-SSA2- 2005.
Realizar registros clnicos en el formato de enfermera de los procedimientos, cuidados otorgados y respuestas obtenidas de acuerdo a NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
Manejo de Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana RPBI NOM-087-ECOL-SSA1-2002.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ALTERACIONES RESPIRATORIAS DEL PACIENTE NEONATO
Clase: 4 funcin respiratoria
intercambio

(NANDA) (NOC) DIANA
Etiqueta (problema) (P) Mantener el estado Puebas de funcin 1. Gravemente Cada indicador tendr una
Patrn respiratorio ineficaz. respiratorio y la pulmonar. comprometido. puntuacin correspondiente
ventilacin. Profundidad de la 2. Sustancialmente a la valoracin inicial,
respiracin comprometido. basada en la escala de
Factores relacionados (causas) (E) Frecuencia y ritmo 3. Moderadamente medicin que sirve para
respiratorio. comprometido. evaluar el resultado
Capaciadad vital. 4. Levemente esperado.
Aumento de la capacidad pulmonar por altas presiones en la va area,
comprometido
ventilacin con presin positiva mayor de 40 cm de H20, sobredistencion,
5. No comprometido. El objetivo de las
ruptura pulmonar, inmadurez neurolgica, disfuncin neuromuscular de intervenciones es
los msculos respiratorios, deterioro cognitivo, ansiedad, sndrome de mantener la puntuacin e
hipoventilacin, lesin de la mdula espinal, etc. idealmente aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin individualizada
Alteracin de los movimientos torcicos (asimetra), disminucin unilateral a la persona, familia o
de ruidos respiratorios, disminucin de pulsos y la tensin arterial, aleteo comunidad expresada en
nasal, apnea, polipnea, disminucin de la saturacin de oxigeno, hipoxemia e los registros clnicos de
hipercapnia, acidosis respiratoria o mixta, etc. enfermera

INTERVENCIONES : AYUDA A LA VENTILACIN
ACTIVIDADES
Observar signos y sntoma de barotrauma (deterioro sbito de la respiracin apnea, taquipnea, cianosis, taquicardia, asimetra de movimientos toracicios, murmullo vesicular aparentemente
disminuido, hipoxemia, hipercapnea, acidosis respiratoria, enfisema subcutneo).
Monitorizar los signos vitales y patrn respiratorio.
Observar y mantener la oxigenacin del neonato.
Colocfar al neonato en posicin de tal forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios y facilite la ventilacin / perfusin.
Prever material y equipo para la colocacin del catter pleural por toracocentesis ante la presencia de fuga area pulmonar.
Seleccionar la sonda pleural de acuerdo a la siguiente clasificacin:
Prematuros 8 Frechs
Recien Nacidos a trmino de 10- 12 Frechs y
Preparar sistema desechable de drenaje torcico
Observar la cantidad y caractersticas del lquido extraido, sangre y/o aire del espacio pleural o del mediastino.
Destapar el equipo y ponerlo en posicin vertical para la coneccin.
Llenar la cmara de sello de agua hasta el nivel 2 cms de agua bidestilada accediendo por el pivote de plstico.
Rellenar la camara de control de aspiracin hasta el nivel -20cm de agua bidestilada.
Conectar el equipo de drenaje a la sonda del paciente.
Asegurar todas las conexiones.
Cuidados de drenaje torcico:
Comprobar diariamente niveles de las cmaras
Rellenar la cmara de aspiracin cerrando el sistema de aspiracin.
Abra el sistema de aspiracin posterior al llenado de la cmara de aspiracin.
Combrobar permeabilidad de sonda pleural, que no este acodada u obstruida.
Comprobar que el sistema de drenaje se encuentre vertical, siempre por debajo del trax del paciente
Comprobar que el tubo de conexin ( sonda pleural y equipo de drenaje) este libre de lquido o coagulos.
Ordear el sistema para prevenir la obstruccin cuantas veces sea necesario.
Observe la presencia o ausencia de fluctuaciones de la cmara de sello de agua, la ausencia de lquido en la cmara colectora y cuando no flucta, significa obstruccin.
Vigilar la cantidad de lquido drenado y sus caractersticas (sangre, secrecin sanguinolenta, lquido seroso).
Nunca elevar el sistema de drenaje por encima del trax del paciente, de hacerlo al cambiarlo, debe pinzar la sonda pleural .
Observar si hay crepitacin alrededor de la zona de insecin del tubo torcico, presencia de signos o sntomas de infeccin (rubor, hiperemia)
Limpiar alrededor del sitio de insercin de la sonda pleural y cambiar la fijacin o incluso el sistema si se valora necesario, de acuerdo a la normatividad institucional.
Realizar los registros clnicos en el formato de enfermera de los procedimientos, cuidados otorgados y respuestas obtenidas del neonato de acuerdo a NOM-168-SSA1-1998 del Expediente
Clnico.

1. Heather Herdaman t. NANDA Internacional Diagnosticos Enfermeros Definiciones y Clasificaciones 2009 -2011
2. Moordehead Sue, Johnson. (NOC). Clasificacion de Resultados de Enfermera 2008 , Cuarta edicin, Editorial Elsevier Mosby
3. Bulechek , Butcher Howard k, Clasificacin de Inervenciones de Enfermeria (NIC), Quinta edicin, Editorial Elsevier Mosby
4. Torn Prez Enrique ; Drenaje Torcico tras Neumectoma. Enfermera Clinica. Volumen 6. Nmero 5. Pg 45-47.
5. Normas y Procedimientos de Neonatologia INPER, 2009
6. NOM- 087-ECOL-SSA 1-2002 Proteccin Ambiental - Salud ambiental - Residuos Peligrosos Biolgico-Infecciosos - Clasificacin y Especificaciones de Manejo.
7. NOM-168- SSA1-1998, del Expediente Clnico.
8. Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa. Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas
actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ (pagina consultada el 20 de marzo de 2011)
PARTICIPANTES

Elabor:
Mtra. Patricia de la Rosa Alvarado.- Instituto Nacional de Perianatologia. Mxico D.F.
Mtra. Barbara Campos Rosas.- Instituto Nacional de Perinatologa, Mexico D.F.
Enf. Ma. de los Angeles Muoz Perez..- Instituto Nacional de Perinatologa, Mexico D.F.
LIc. Enf. Ma. Luz Esparza Monroy.- Instituto Nacional de Perianatologia. Mxico D.F.
Lic. Enf. Matilde Hernndez Sanchez.- Instituto Nacional de Perianatologia. Mxico D.F.
Lic. Enf. Miguel Angel Flores Mesa.- Instituto Nacional de Perianatologia. Mxico D.F.
Lic.- Teresa Bonilla Medina.- Instituto Nacional de Perianatologia. Mxico D.F.
Mtra. Silvia Gonzlez Villanueva.- Instituto Nacional de Perianatologia. Mxico D.F.

Asma bronquial 3
El Asma Bronquial es una enfermedad en la que se inflaman los bronquios en forma
recurrente continua, lo que produce una obstruccin de los tubos bronquiales
siendo estos los encargados de conducir el aire respirado hacia dentro hacia fuera
del organismo. En nuestro medio al Asma Bronquial se le conoce tambin como:
bronquitis, bronquitis asmtica, bronquitis asmatiforme, bronquitis espsti-
ca, bronco espasmo, alergia bronquial, tos asmtica hoguillo etc.
El Asma Bronquial es un padecimiento frecuente, ya que aproximadamente el
10% ms de la poblacin general la padecen o la ha padecido en algn momento.
Es la causa ms frecuente entre las enfermedades crnicas de la infancia; est entre
las primeras causas de hospitalizacin en servicios de urgencia. Es un padecimiento
multifactorial, sin embargo, cuando el asma se inicia en la infancia, en la mayora
de los casos 80-85% se puede demostrar un origen alrgico hiper-sensibilidad
a diversas partculas proteicas inhaladas, suspendidas en el aire que respiramos o
inclusive ingeridas en mayor menor grado. Cuando el Asma se origina en la edad
adulta, las posibilidades de hipersensibilidad alrgica disminuyen a un 45 a 50%
del total de los casos, siendo an en ellos muchas veces el factor predominante.1
1
Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunologa Clnica y Alergia. Comit de Asma. (consultada
el 7 de marzo de 2011).
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: ASMA BRONQUIAL
Dominio11: Seguridad/Proteccin Clase 2: Lesin Fsica

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Mantener el estado Frecuencia respiratoria. 1. Desviacin grave del Cada indicador tendr
respiratorio con la Ritmo respiratorio. ritmo normal. una puntuacin
Limpieza ineficaz de la va area permeabilidad de las Acumulacin de 2. Desviacin sustancial correspondiente a
vas respiratorias. secreciones. del rango normal. la valoracin inicial,
Ruidos respiratorios 3. Desviacin moderada basada en la escala
patolgicos (Sibilancias y del rango normal. de medicin que
estertores). 4. Desviacin leve del sirve para evaluar el
Capacidad de eliminar rango normal. resultado esperado.
Alergia de las vas areas, espasmo bronquial, mucosidad excesiva, secreciones
secreciones. 5. Sin desviacin del
bronquiales, retencin de las secreciones, enfermedad pulmonar, proceso
rango normal. El objeto de las
infeccioso respiratorio, etc. intervenciones
es mantener
Mantener Signos Frecuencia respiratoria. la puntuacin
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Vitales Ritmo respiratorio. e idealmente
Presin del pulso. aumentarla.
Ausencia o tos inefectiva, presencia de tos en accesos, disnea, ruidos Profundidad de la
inspiracin. Ambos puntajes
respiratorios adventicios (sibilancias, estertores), cambios en la frecuencia
solo pueden ser
y/o ritmo respiratorio (Kussmaul), cianosis, ortpnea, agitacin, ojos abiertos,
determinados
hipotermia, mucosas secas, taquipnea, excesiva cantidad de secreciones,
en la atencin
dificultad para vocalizar, agitacin, etc.
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LAS VAS AREAS INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN RESPIRATORIA
Colocar al paciente en la posicin semifowler para permitir que el potencial de ventilacin Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
sea al mximo posible. Monitorizar el esquema de respiracin: bradipnea, taquipnea, hiperventilacin,
Abrir la va area, mediante la tcnica de elevacin de barbilla o empuje de mandbula. respiraciones Kussmaul, respiraciones Cheyne Stokes, respiracin amneustica, esquemas
Administrar oxgeno o nebulizaciones por puntas nasales, mascarilla con reservorio, casco atxicos, etc.
ceflico en nios, etc. Auscultar sonidos respiratorios, observando las reas de disminucin o ausencia de
Administrar medicamentos broncodilatadores, antiinflamatorios, esteroideos, mucolticos o ventilacin y la presencia de sonidos adventicios (sibilancias, estertores).
medicacin prescita por el mdico. Valorar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
Fomentar una respiracin lenta y profunda. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin. Anotar aparicin, caractersticas y duracin de la tos.
Identificar al paciente que requiera de manera real o potencial la intubacin de vas areas: Monitorizar las caractersticas de las secreciones bronquiales del paciente.
oral o nasofarngea. Instalar tratamientos de terapia respiratoria como nebulizador.
Eliminar o estimular la expulsin de secreciones fomentando la tos productiva o por Ensearle a oxigenar haciendo ejercicios respiratorios soplando con popotes, inflando
succin. globos, etc.
Ensear a toser de manera efectiva.
Aumentar la ingesta de lquidos si esta permitido para ayudar a la humidificacin y
expulsin de secreciones bronquiales.

INTERVENCIONES (NIC): OXIGENOTERAPIA INTERVENCIONES (NIC): ASPIRACIN DE LAS VAS AREAS
Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si fuera necesario. Determinar la necesidad de la aspiracin oral.
Mantener la permeabilidad de las vas areas. Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin.
Preparar el equipo de oxgeno y administrar a travs de un sistema humidificado como: Disponer de precauciones universales guantes, gogles, cubrebocas, etc.
nebulizador. Ensear al paciente a realizar varias respiraciones profundas antes de la succin de la va
Vigilar el flujo de litros por minutos del oxgeno. area y utilizar oxgeno suplementario, si es necesario.
Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxgeno para asegurar que se Utilizar equipo desechable estril para cada procedimiento de aspiracin de la va area.
administra la dosis prescrita. Variar las tcnicas de aspiracin en funcin de la respuesta clnica del paciente.
Observar si hay signos de hipoventilacin inducida por el oxgeno. Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
Observar si hay signos de toxicidad por el oxgeno o atelectasia por absorcin. Valorar el estado de oxigenacin del paciente; niveles de SaO2 y SvO2 y estado
Mantener con oxgeno al paciente durante los traslados. hemodinmico nivel de Presin Arterial Media (PAM) y ritmo cardiaco, antes, durante y
despus de la succin.
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL ASMA
ACTIVIDADES
Observar si se presenta alguna crisis asmtica.

Controlar la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo de la respiracin.
Realizar mediciones de espirometra antes y despus de uso de broncodilatador de corta duracin.
Considerar los datos basales del estado respiratorio del paciente para utilizarlos como puntos comparativos.
Observar inicio y caractersticas de la tos.
Monitorizar la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo de la respiracin.
Monitorizar el movimiento torcico, incluyendo simetra, uso de msculos accesorios y retracciones de los msculos supraclaviculares e intercostales.
Auscultar los sonidos respiratorios, observando si hay reas de ventilacin disminuida o ausente y sonidos adventicios.
Durante el ataque de asma acercarse al paciente con calma y tranquilidad.
Ensear tcnicas de respiracin / relajacin.
Monitorizar los signos vitales en lapsos de tiempo de 30 minutos.

Dominio 9: Afrontamiento / Clase 2: Respuestas de

Tolerancia al estrs afrontamiento
INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Mantener autocontrol de Busca informacin para 1. Nunca demostrado Cada indicador tendr
la ansiedad. reducir la ansiedad. 2. Raramente una puntuacin
Ansiedad Controla la respuesta de demostrado correspondiente a la
ansiedad. 3. A veces demostrado valoracin inicial, basada
Monitoriza la intensidad 4. Frecuentemente en la escala de medicin
de la ansiedad. demostrada que sirve para evaluar el
Disminuye estmulos. 5. Siempre demostrado resultado esperado.
Controla la respuesta de
Cambio y/o amenaza en el estado de salud por la crisis de la enfermedad,
la ansiedad. El objeto de las
sensacin de amenaza de muerte, etc. intervenciones
es mantener la
Aceptacin de la crisis, y Reconocimiento de la puntuacin e idealmente
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) estado de la salud. realidad de la situacin aumentarla.
de salud.
Expresin de preocupacin debido a cambios en acontecimientos vitales del Expresa sentimientos Ambos puntajes
cuadro agudo de asma, temblor en manos, inquietud, aumento de la presin sobre su estado de solo pueden ser
arterial, dificultad respiratoria, aumento de los reflejos, sofocacin, etc. salud determinados
Se adapta al cambio en en la atencin
el estado de salud. individualizada a la
Demuestra tranquilidad. persona, familia o
comunidad expresada
en los registros
clnicos de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO
Utilizar un enfoque sereno de seguridad. Valorar la comprensin y el conocimiento del paciente acerca del proceso de enfermedad.
Se motiva a tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre su crisis de salud actual. Valorar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico. Apoyar el uso de mecanismos de defensa especficos como la confrontacin con la
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. realidad.
Animar a los familiares a permanecer con el nio, si fuera el caso. Alentar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad como: niveles de tensin arterial, frecuencia Animar al paciente a desarrollar relaciones con sus compaeros de cubculo y personal de
y ritmo de la respiracin. salud.
Reforzar los conocimientos sobre la enfermedad (implementar las actividades Disponer un ambiente de aceptacin.
mencionadas en el diagnstico de conocimientos deficientes). Utilizar el enfoque sereno de reafirmacin.
Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista de los nios. Alentar la aceptacin de sus limitaciones.
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad en caso de ser necesario, por Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
prescripcin mdica. Sugerir la solicitud de interconsulta a psicologa, en caso de que se valore necesario.

Dominio 5: percepcin / cognicin Clase 4: cognicin

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Conocimiento del Conoce los signos y sntomas 1. Ningn conocimiento Cada indicador tendr
del asma, y beneficios del 2. Conocimiento escaso una puntuacin
manejo del asma.
manejo. correspondiente a
Conocimientos deficientes del asma 3. Conocimiento
Causas y factores
moderado la valoracin inicial,
contribuyentes del asma
Complicaciones potenciales del 4. Conocimiento basada en la escala
asma. sustancial de medicin que
Efectos sobre el estilo de vida. 5. Conocimiento sirve para evaluar el
Importancia de seguir el extenso resultado esperado.
Limitacin cognitiva como la incapacidad para recordar, falta de inters en rgimen teraputico y
el aprendizaje, poca familiaridad con los recursos o medios para obtener la farmacolgico.
El objeto de las
Utilizar correctamente
informacin, desinters por su salud, falta de recursos econmicos, etc. intervenciones
inhaladores, difusores y
nebulizadores. es mantener
Acciones a realizar en una la puntuacin
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) emergencia. e idealmente
Objetivo del manejo del asma. aumentarla.
Consulta fuentes acreditadas
Seguimiento inexacto de las instrucciones, verbalizacin del problema, sobre asma.
resultados incorrectos del tratamiento, etc. Aplica estrategias para manejar Ambos puntajes
factores de riesgo ambiental solo pueden ser
controlables. determinados
Utiliza tcnicas de respiracin en la atencin
efectivas. individualizada a
Conoce efectos adversos de la
la persona, familia
medicacin.
Sabe cundo solicitar ayuda de o comunidad
un profesional de salud. expresada en los
Autocontrola las exacerbaciones. registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA EN EL PROCESO DEL ASMA INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA EN EL PROCESO DEL ASMA
Evaluar el nivel de conocimientos del paciente relacionados con el asma. Infecciones:

Explicar breve y claramente la fisiopatologa del asma. 1. Llevar a cabo medidas higinicas estrictas.
Describir los signos y sntomas comunes del asma. 2. Evitar el contacto con personas infectadas.
Explicar al paciente lo que ya ha hecho para controlar los sntomas del asma. caros:
Proporcionar informacin al paciente a cerca del asma. 1. Limpiar el polvo con un pao hmedo o aspiradora.
Proporcionar informacin a la familia sobre los cuidados del paciente: nios, adultos con o 2. El paciente no entrar a la habitacin durante la limpieza.
sin alteracin neurolgica, adultos mayores, etc. 3. Limpiar los filtros, rejillas de calefaccin y aire acondicionado al menos una vez al mes.
Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras
4. Evitar las alfombras, moquetas y sillas tapizadas.
complicaciones y/o controlar el proceso del asma, entre ellas no exponerse a los cambios
bruscos de temperatura, utilizar ropa adecuada al clima y zona geogrfica, etc. 5. Evitar juguetes de peluche o felpas, procurar que sean de madera o material
Discutir las opciones de terapia o tratamiento informando la importancia de no antialrgico.
automedicarse con antiinflamatorios como: Diclofenaco, Naproxen, etc. 6. Las cortinas debern de ser de algodn lavable o de plstico.
Ensear al paciente a identificar las posibles complicaciones del asma: disminucin de la 7. Evitar edredones o almohadas de pluma o lana y emplear almohadas de goma espuma
capacidad para hacer ejercicio, insomnio por los sntomas nocturnos, cambios permanentes y edredones de tejido acrlico.
en la funcin pulmonar, tos persistente, dificultad respiratoria que requiera asistencia 8. Sabanas o pijamas de lino o tergal.
mdica sanitaria, etc. 9. No guardar mantas o tejido de lana en el armario.
Informarle de la importancia de evitar factores que desencadenen una crisis asmtica, por 10. Reducir la humedad al menos un 50%.
ejemplo: 11. No utilizar zapatillas o guantes de piel forrados.
Polen:
Animales domsticos: 1. Durante la poca de polinizacin (primavera) evitar cortar el csped y salir al campo y
1. Mantener los animales fuera de casa. jardines.
2. Baar a perros y gatos una vez a la semana. 2. Mantener cerradas ventanas y puertas.
3. O evitar acercarse a ellos. 3. Evitar tener plantas que florezcan.
Hongos: 4. No montar en moto, bicicleta y en el coche hacerlo con las ventanillas cerradas.
1. Evitar las manchas de humedad en la casa. 5. Evitar las salidas a la calle en las horas de mxima polinizacin y utilizar gafas de sol y
2. Airear y limpiar con leja la cocina y el cuarto de bao.
mascarilla.
3. Guardar la ropa limpia asegurndose que est seca.
4. Dejar los zapatos o zapatillas de deporte fuera de la habitacin. 6. Antes de acostarse humedecer el ambiente de la habitacin.
Exposicin a irritantes inespecficos:
1. No fumar y evitar pinturas, barnices, disolventes, talcos, entre otros. Recomendar al paciente y familia implementar medidas preventivas de factores
2. No utilizar desodorantes ambientales ni insecticida en aerosol.
3. Evitar toallitas perfumadas y perfumes. desencadenantes del asma acorde a las necesidades y condiciones de la enfermedad.
4. No utilizar productos se limpieza que desprendan un gran olor como amoniaco.
5. Evitar presencia de humos y no utilizar extractores de humos.

1. NANDA Internacional Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. 8. ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2010.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) 4. ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2008.
3. Bulechek G, Butcher H, McCloskey Dochterman J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC).5. ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2009.
4. Consejo de Salubridad General. Diagnstico y Tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primero y segundo niveles de atencin, Gua de referencia rpida; Mxico: Secretara de Salud;
2008.
5. Consejo de Salubridad General. Diagnstico y Tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primero y segundo niveles de atencin, Evidencias y recomendaciones; Mxico: Secretara de
Salud; 2008.
6. International Primary Care Airways Group (IPAG). Enfermedades crnicas de las vas respiratorias. Gua para mdicos de atencin primaria. Manual del Diagnstico y Tratamiento, 2005.
7. Secretaria de Salud, Instituto Nacional de Salud Pblica. Boletn Prctica Mdica Efectiva. Asma Bronquial; 2006.
8. Dueas R. Cuidados de Enfermera en el Asma. Acceso 28 de septiembre de 2010]. Disponible en: http: //www.terra.es/personal/duenas/13.html
9. Gonzlez Mesa, FJ; Bermdez Martn, CA. Asma en paciente adulto hospitalizado: Plan de cuidados estandarizado. Nure Investigacin. 2008, 33.
PARTICIPANTES

Elabor:
L.E. Mara Guadalupe Silvia Magadan Lpez, Direccin de Atencin Mdica, Jefatura Estatal de Enfermera. INDESALUD,
L.E. Mara del Rosario Domnguez Soberano. Direccin de Atencin Mdica, Jefatura Estatal de Enfermera. Coord. de 2do nivel, INDESALUD
M.C.E. Jorge Gabriel Tuz Colli.- Instituto de Servicios Descentralizados de Salud Pblica del Estado de Campeche
Enf. Esp. Nlida Hortensia Rosado Prez.- .-Hospital General de Champotn, Campeche
Enf. Lisette Mariely Ek Ayil.-Hospital General de Candelaria, Campeche
Enf. Marbeli Hernndez Jimnez.- Hospital General de Candelaria, Campeche
Enf. Mara del Socorro Garca Hernndez.-Clnica Hospital Patricio Trueba Regil ISSSTE, Campeche
Enf. Mara Lidia Uicab Brito.- Centro de Salud Atasta, Palizada, Campeche

PARTICIPANTES
Enf. Martha Mara Acosta Moha.- IMSS-Oportunidades Hecelchakn.- Campeche

Enf. Nidia del Socorro Palomo Ayala.- Hospital Psiquitrico de Campeche
L.E. Mara del Rosario Jaimez Vivas. . Dependencia de Educacin Superior, Ciencias de la Salud. Universidad Autnoma del Carmen. Ciudad del Carmen, Campeche
L.E.O. Candelaria Guadalupe Montero Cruz. IMSS Ordinario. Delegacin Campeche.
LEO. Adela Lpez Daz.-Universidad Autnoma del Carmen (UNACAR)
LEO. Irma Grandeo Ramrez.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Campeche
LEO. Mara Alberta Zamora Prez.-Instituto Mexicano del Seguro Social
Lic. Enf. Alberto Cordero Cantarell.-Hospital General de Ciudad del Carmen, Campeche
Lic. Enf. Alberto Tafoya Ramrez.- Hospital Rural de Mamantel, Escrcega, Campeche
Lic. Enf. Carmen Montejo Romero.- Universidad Autnoma del Carmen (UNACAR), Campeche
Lic. Enf. Consuelo del Carmen Tejeda Sansores.- Hospital General de Candelaria, Campeche
Lic. Enf. Diosa Fernanda Gonzlez Manzanero.-Jurisdiccin Sanitaria No. 3, Carmen, Campeche
Lic. Enf. Ftima del Rosario Baas Guerrero.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Campeche
Lic. Enf. Francisco Eduardo Can Vzquez.- Hospital de Especialidades Dr. Manuel Campos, Campeche
Lic. Enf. Gabriela Concepcin Prez Heredia.-Centro Estatal de Oncologa, Campeche
Lic. Enf. Gloria del Carmen Dzib Rodrguez.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Campeche
Lic. Enf. Graciela Concepcin Ceballos Crispn.-IMSS-Oportunidades, Mamantel, Escrcega, Campeche
Lic. Enf. Guillermo Candelario Crisanty Cervera.- Hospital General de Candelaria, Campeche
Lic. Enf. Iliana Rosalba The Gonzlez.-Hospital Comunitario Hopelchn
Lic. Enf. Isela del Carmen Montores Torres.-Hospital General de Escrcega, Campeche
Lic. Enf. Janeth Herrera Baln.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Carmen, Campeche
Lic. Enf. Julin de Jess Madera Prez.-UNEME CAPASITS, Carmen, Campeche
Lic. Enf. Liliana del Carmen Brito Daz.- Hospital de Especialidades Dr. Manuel Campos, Campeche
Lic. Enf. Mara Candelaria Nez Kuyuc.-Hosp. Gral. de Especialidades Dr. Javier Buenfil Osorio
Lic. Enf. Mara de los ngeles Snchez Snchez.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad del Carmen, Campeche
Lic. Enf. Mara Fabiola Calan Fernndez.-Hospital Naval de Campeche
Lic. Enf. Marielba Villegas Pacheco.- Centro Estatal de Oncologa, Campeche
Lic. Enf. Mirna Osalde Hernndez.-Hospital Comunitario de Hopelchn, Campeche
Lic. Enf. Candelaria Montero Cruz.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Campeche

PARTICIPANTES
Lic. Enf. Nelly Guadalupe vila Coyoc.- Instituto Mexicano del Seguro Social, Campeche
Lic. Enf. Rene Candelario Mayor Vivas.-Hospital General de Champotn, Campeche
Lic. Enf. Rosa Irene Gmez Uicab.- Hospital Comunitario de Hopelchn, Campeche
Lic. Enf. Rosalinda del Carmen Uc Franco.-Hospital Comunitario de Calkin, Campeche
Lic. Enf. Sara Nohemy Narvaez Officer.- Facultad de Enfermera, Campeche
Lic. Enf. Zoila Vernica Chan Sarmiento.- Hospital General de Champotn, Campeche
M.C.E. Gloria Garca Tafolla.-Facultad de Enfermera, Campeche
M.C.E. J. Flix Snchez Hernndez.-Hospital Naval de Campeche
M.C.E. Nayla Yadira Camal Ros.- Hospital General de Especialidades Dr. Javier Buenfil
M.C.E. Olivia del Socorro Carrillo C.-Universidad Autnoma de Campeche
M.C.E. Perla Aracely Arroyo Gala.- IMSS-Oportunidades.
Dra. Patricia de la Cruz Gngora Rodrguez.-Facultad de Enfermera, Campeche
L.E.O. Adela Lpez Daz.-Universidad Autnoma del Carmen (UNACAR)

Deteccin temprana de
cncer de mama 4
En Mxico el cncer de mama es una grave amenaza y un problema importante de
salud, que cada da cobra ms vidas. Desde el ao 2006 se ha convertido en la primera
causa de muerte por tumores malignos en mujeres mayores de 25 aos, superando el
nmero por cncer cervicouterino. Se considera que ms de la mitad se pudieron haber
evitado con un diagnstico oportuno en una fase temprana de la enfermedad.
Con este escenario nacional uno de los aspectos ms importantes para mantener la
salud, es la adopcin de hbitos saludables, aunque a veces se cuenta con factores de
riesgo, que aumentan la posibilidad de contraer la enfermedad.
En nuestro pas para hacer frente a este panorama de salud, existen medidas preven-
tivas que pueden llevarse a cabo para minimizar el riesgo de desarrollar la enfermedad y
promover su deteccin oportuna. A la fecha se conocen algunos factores asociados a la
aparicin de la misma, sin embargo, an no existe una manera de prevenir su aparicin.1
1
Deteccin Temprana del Cncer de Mama Una Tarea de Todos. Manual para personal dedicado a la salud de la
comunidad. Marie Knaul Felicia. Gonzlez Robledo Luz Maria y Colaboradores. Instituto Nacional de Salud Pblica.
Primera edicin 2010. Cuernavaca Morelos.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DETECCIN TEMPRANA DE CNCER DE MAMA
Dominio: 5 percepcin/cognicin Clase: 4 cognicin

INDICADOR
Etiqueta (problema) Adquiere el Descripcin de conductas que 1. Ninguno Cada indicador tendr
conocimiento fomentan a la salud 2. Escaso una puntuacin
Conocimientos deficientes. de fomento a la Descripcin de programas de 3. Moderado correspondiente a la
salud. prevencin y deteccin 4. Sustancial valoracin inicial, basada
Factores relacionados (causas) (etiologa) Descripcin de una dieta sana. 5. Extenso en la escala de medicin
Descripcin de un programa eficaz que sirve para evaluar el
de ejercicio. resultado esperado.
La expresin verbal de la persona acerca de la falta de recursos para obtener
Descripcin de medidas para
la informacin relacionada a los medios de prevencin la enfermedad,
control de peso. El objeto de las
interpretacin errnea de la informacin con la que ya se cuenta, falta de
Descripcin del uso seguro de intervenciones es
inters por aprender acerca del padecimiento, falta o deficientes recursos medicamentos (hormonales). mantener la puntuacin e
sanitarios fsicos y materiales para recibir informacin o atencin mdica, Descripcin de los efectos idealmente aumentarla.
influencias culturales, tabs y paradigmas para aceptar informacin o recibir adversos del consumo de alcohol,
atencin mdica, etc. tabaco y drogas. Ambos puntajes
slo pueden ser
determinados en la
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) atencin individualizada
a la persona, familia o
Preocupacin, expresin verbal de dudas, seguimiento inexacto de las comunidad expresada
en los registros clnicos
instrucciones, desinters, temor, ambivalencia, no acude a sus citas y
de enfermera.
revisiones.

INTERVENCIONES (NIC): EDUCACION SANITARIA INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR EL APRENDIZAJE
Seleccionar los grupos de riesgo que obtendr mayor beneficio con la educacin Propiciar la enseanza solamente a la paciente, familia o comunidad que estn dispuestos a recibirla.
sanitaria y proporcionar educacin para la salud.
Identificar los factores socioculturales, econmicos, geogrficos y de contexto Establecer metas realistas para la paciente, familia o comunidad a corto o largo plazo.
personal que incidan en la educacin para la salud. Utilizar lenguaje sencillo en las estrategias de enseanza relacionadas a estilos de vida saludable, nivel
Informar a la paciente sobre los factores internos y externos que pueden mejorar su de conocimientos y capacidad cognitiva, psicomotoras y afectivas de las personas.
salud.
Valorar el conocimiento actual de la paciente, familia o comunidad acerca de las Proporcionar informacin respetando creencias y valores de la persona, familia o comunidad.
conductas de estilo de vida saludable que puede seguir para disminuir el riesgo de Utilizar para la enseanza-aprendizaje diferentes mtodos y tcnicas didcticas para transmitir la
adquirir el Cncer de Mama y orientar sobre las estrategias que puedan utilizarse informacin, as como, materiales, entendibles, visuales, sencillos y de fcil comprensin.
para seguir conductas saludables.
Hacer la integracin de los conocimientos con los que cuenta la persona, con los nuevos que se le
Realizar publicidad atractiva de forma estratgica (dpticos, trpticos, carteles,
proporcionan a manera que sea comprensible la informacin acerca de los factores de riesgo y las
teleconferencias, telecomunicaciones y tecnologas informticas para la enseanza
medidas que se pueden implementar para la deteccin oportuna del Ca. Ma.
a distancia si hubiera las posibilidades), con textos claros y mensajes grficos,
haciendo nfasis en la tcnica de la autoexploracin mamaria, periodicidad de la Ensear a la paciente la tcnica de la autoexploracin y verificar que la haya aprendido.
revisin mdica y cualquier signo de alarma que requiera atencin oportuna de los
Comentar resultados de algunos estudios en otros pases, como los de la Sociedad Americana del
servicios de salud.
Cncer, quien hace algunas recomendaciones para reducir la incidencia del Ca. Ma. entre las que se
Disear e implementar plticas educativas dirigidas al para el grupo prioritario.
encuentran:
Educar al grupo prioritario sobre la importancia de autoexploracin rutinaria
Evitar el sobrepeso, la obesidad (hormonas endgenas) y sedentarismo.
de manera mensual mediante el procedimiento establecido en la NOM-041-
SSA2-2002, Para la prevencin, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica Reducir el consumo de grasas en general.
del cncer de mama y de las guas institucionales correspondientes. Aumentar el consumo de frutas y vegetales frescos.
Difundir las tres diferentes formas de detectar a tiempo el cncer de mama. Evitar el tabaquismo.
Apoyar a la paciente en la toma decisiones. . Reducir el consumo de alimentos con conservadores, ahumados y salados.
Hacer hincapi sobre la importancia de consumir una dieta balanceada, dormir 8 Dar seguimiento a la enseanza para hacer retroalimentacin a la persona, familia o comunidad.
horas diarias, hacer ejercicio mnimo 15 minutos por da, etc., para mantener una
vida saludable.
Orientar sobre el No uso de estrategias que provoquen temor ante las conductas
de salud.
Orientar a la paciente, familia y comunidad a clarificar ideas y despejar dudas sobre
las creencias y valores sanitarios.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DETECCIN TEMPRANA DE CNCER DE MAMA
Dominio: 11 Seguridad y Clase: 2 Lesin fsica

proteccin
INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Riesgo de lesin Deteccin oportuna Reconoce los signos y 1. Nunca demostrado Cada indicador tendr
del riesgo para evitar sntomas que indican 2. Raramente una puntuacin
Riesgo para contraer el Cncer de Mama la presencia de la riesgo. demostrado correspondiente a
enfermedad. Identifica los posibles 3. A veces demostrado la valoracin inicial,
Factores relacionados (causas) (e) riesgos para la salud. 4. Frecuentemente basada en la escala
Biolgicos: Mutacin del oncogn BRCA1, BRCA2. Adquiere
demostrado de medicin que
conocimientos sobre
5. Siempre demostrado sirve para evaluar el
Qumicos del medio ambiente: contaminantes, pesticidas, radiaciones sus antecedentes
resultado esperado.
ionizantes en la pubertad y entre los 30 aos de edad, drogas, frmacos, familiares.
alcohol, nicotina, conservadores, etc. Utiliza los servicios de
salud de acuerdo a sus El objeto de las
Nutricionales: Dficit de vitaminas A y D, exceso de consumo de grasas, necesidades. intervenciones
obesidad, sobrepeso, etc. Obtiene informacin es mantener
actualizada sobre las la puntuacin
Perfil sanguneo anormal: Factores de la coagulacin, disminucin de la medidas de deteccin e idealmente
hemoglobina, malnutricin, hipoxia tisular, aspectos emocionales, etc. de la enfermedad. aumentarla.
Hormonales: Menarca temprana menor a 12 aos, menopausia tarda mayor a Control del riesgo para Se compromete con las 1. Nunca demostrado
los 55 aos, menstruacin irregular, pacientes con overiectomia bilateral antes estrategias de control 2. Raramente Ambos puntajes
limitar la enfermedad.
de los 35 aos. de riesgo que le indica demostrado slo pueden ser
el equipo de salud 3. A veces demostrado determinados
Reproductiva: Embarazos despus de los 35 aos, empleo de anticonceptivos Sigue las estrategias en la atencin
4. Frecuentemente
por ms de 5 aos continuos, mujeres que no amantaron, mujeres pre de control del riesgo individualizada a
demostrado
menopusicas por elevacin de estradiol. indicadas por el equipo la persona, familia
5. Siempre demostrado
de salud. o comunidad
Historia positiva de cncer familiar, enfermedad mamaria previa, etc. Modifica su estilo expresada en los
de vida para reducir registros clnicos de
el riesgo de la
enfermera.
enfermedad.

INTERVENCIONES (NIC): AUTOEXPLORACIN MAMARIA
ACTIVIDADES
Explicar a la persona la importancia de realizar peridicamente la autoexploracin mamaria siendo el sptimo y dcimo da despus del inicio de la menstruacin los das ms indicados para
hacerlo, ya que las mamas no se encuentran sensibles o inflamadas; en el caso de las mujeres en menopausia es recomendable que sea un da fijo al mes.
Explicar a la persona en qu consiste la autoexploracin mamaria en forma clara, sencilla y comprensible de tal manera que no le genere angustia, temor o pena.
Explicar la importancia de estar tranquila, relajada, disponer de tiempo, contar con buena iluminacin, lugar cmodo, privado, de preferencia que se cuente con un espejo y evitar corrientes de
aire.
Pedir a la persona retirarse la ropa de la cintura para arriba.
Indicar a la persona la forma de colocar los brazos colgando libremente a lo largo del cuerpo.
Pedir a la persona se coloque frente a un espejo para que observe la forma y tamao de los senos, si la piel est lisa o presenta arrugas, asperezas o con piel de naranja.
Ensear a la persona a detectar la presencia de alguna deformacin, hundimiento, masa, encogimiento, cambio de color, presencia de lesiones, diferencia de tamaos entre un seno y otro o salida
de lquido.
Indicar a la persona que observe cuidadosamente cada pezn y apriete con los dedos ndice y pulgar de la mano contraria para que verifique si hay o no salida de lquido observando color y
cantidad de este.
Ensear a la persona a observar la areola, si ha cambiado o no de tamao, si han cambiado sus rugosidades o si presenta alguna mancha o coloracin anormal.
Pedir a la persona coloque sus brazos levantados en alto en forma vertical, para que observe, si en esta posicin, nota alguna diferencia entre un seno y otro o entre una axila y otra
Ensear a la persona a dividir en cuadrantes la mama para realizar la observacin en cada uno de ellos.
Mostrar a la persona la forma de colocar las manos en la cintura e inclinarse ligeramente hacia delante para que pueda presionar, forzando los hombros y codos hacia delante, aprovechando para
observar cualquier cambio en la apariencia de las mamas, alteracin o anormalidad, en relacin a su ltima exploracin.
Pedir a la persona coloque la mano derecha detrs de la cabeza, elevando su codo para que proceda a la palpacin de la mama derecha con la mano izquierda.
Ensear a la persona a presionar suavemente con los dedos de la mano izquierda, con movimientos circulares en el sentido de las manecillas del reloj.
Explicar a la persona la forma de palpar toda la superficie de la mama buscando presencia de masas tumorales o dolor.
Ensear a la persona a explorar la axila derecha con la yema de los dedos y con movimientos circulares tratando de buscar masas tumorales, dolor o cualquier otro cambio.
Explicar a la paciente la importancia de explorar la axila, ya que el cncer de mama puede ocasionar agrandamiento de los ganglios linfticos, incluso aun cuando la mama parezca normal.

INTERVENCIONES (NIC): AUTOEXPLORACIN MAMARIA
ACTIVIDADES
Pedir a la persona realice lo mismos pasos en la mama izquierda.

Pedir a la persona acostarse en posicin dorsal colocando una almohada o una sbana enrollada debajo de su hombro derecho, colocando la mano derecha detrs de la cabeza, elevando
ligeramente el codo para proceder a la palpacin.
Explicar a la persona como presionar la mama derecha con las yemas de los dedos de la mano izquierda, realizando la presin con movimientos circulares en direccin a las manecillas del reloj.
Explicar la forma de identificar hundimientos, deformidades o masas anormales.
Pedir a la persona realice esta misma palpacin en la axila derecha.
Pedir a la persona realice los mismos pasos para la palpacin de la mama izquierda.
Explicarle la importancia de acudir a consulta mdica cuando en su autoexploracin encuentre cualquier anormalidad por mnimo que le parezca como:
S alguna de las mamas tiene tamao y dureza mayor o menor entre ellas.
Si existe piel de naranja o cualquier tipo de arruga, pliegues o manchas por mnima que parezca.
Cualquier salida de lquido en ausencia de embarazo o lactancia.
Retraccin del pezn o presencia de grietas o cualquier lesin.
Si existen cambios de aspecto, tamao, o consistencia en cicatrices, bolitas o lunares existentes.
Cualquier protuberancia en la regin axilar.
Informar a la persona que la autoexploracin no debe ser interrumpida por el embarazo o la lactancia.
Explicarle a la persona la importancia de llevar el registro mensual de lo encontrado en su autoexploracin.

INTERVENCIONES (NIC): IDENTIFICACIN DE RIESGOS INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA DEL PROCESO DE LA ENFERMERMEDAD
Ensear a la persona a identificar los signos o sntomas que indiquen alguna alteracin en Explicar al grupo prioritario que est en riesgo, la fisiopatologa y su relacin con la
las glndulas mamarias como: dolor, endurecimiento o ablandamiento de alguna mama, anatoma en forma clara y sencilla y comprensible.
cambios de coloracin en la piel, enrojecimiento, secrecin, hundimiento o retraccin en Describir en forma clara y precisa los signos y sntomas ms comunes del inicio de
uno o ambos pezones incluso hasta un tumor, por lo que deber acudir de inmediato a la la enfermedad, como: cambios de coloracin en la piel, enrojecimiento, secrecin,
clnica ms cercana a su domicilio. hundimiento o retraccin en uno o ambos pezones incluso hasta la presencia del tumor.
Identificar antecedentes hereditarios de Ca. Ma. en familiares de lnea directa. Proporcionar informacin sobre la importancia de acudir cada ao a revisin mdica para la
Hacer una historia clnica de enfermera para identificar factores de riesgo como: deteccin oportuna a travs del examen clnico de mamas, mastografa y mamografa.
obesidad, sobrepeso, malnutricin, antecedentes familiares, toxicomanas o adicciones, Promover los recursos institucionales a la poblacin en riesgo, para ayudar a disminuir los
s le han diagnosticado la enfermedad previamente, si ha recibido terapia de reemplazo factores de riesgo.
hormonal por ms de 5 aos, edad del primer embarazo, edad de la menarquia, edad de la Promover en todo momento conductas de una cultura de autocuidado para mejorar la
menopausia, paridad e historial de lactancia materna etc. calidad de vida.
Derivar con el personal mdico especializado a la mujer en la que se identifica cualquier
resultado anormal de la exploracin clnica.
Establecer acuerdos para el cumplimiento de la autoexploracin mensual de las mamas de
acuerdo a la NOM-041-SSA2-2002, Para la prevencin, tratamiento, control y vigilancia
epidemiolgica del cncer de mama y de las guas institucionales correspondientes.
Establecer acuerdos de cumplimiento para asistir a las consultas peridicas con el equipo
de salud.
Realizar registros de enfermera en los formatos correspondientes de acuerdo a lo
establecido en la NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico y la norma tcnica
institucional.
Informar a la persona que la deteccin oportuna del Cncer de Mama es curable en el 95%
de los casos.

INTERVENCIONES (NIC): FOMENTO DEL EJERCICIO INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO NUTRICIONAL
Propiciar en la persona, familia y comunidad la implementacin de programas de fomento Valorar el conocimiento de la paciente, familia y comunidad acerca de los cuatro grupos
al ejercicio. alimenticios bsicos, la ingesta y hbitos nutricionales que debe tener para disminuir riesgos.
Animar a la paciente para que inicie o contine con el programa de ejercicio acorde a sus Proporcionar informacin, de la importancia de modificar la dieta por razones de salud para
condiciones de salud. el control de peso, reduccin de sodio y reduccin del colesterol, entre otras caractersticas.
Ayudar a la paciente a desarrollar un programa de ejercicio adecuado a su nivel de salud, Establecer metas realistas a corto y largo plazo para modificar poco a poco el hbito
edad, gnero, limitaciones, necesidades. alimenticio.
Ayudar a la paciente a establecer las metas a corto o largo plazo del programa de ejercicios. Considerar factores de edad, experiencias alimentaras pasadas, cultura, recursos
Informar a la paciente a cerca de los beneficios para la salud y los efectos para mejorar la econmicos y formas de cumplir con las necesidades nutricionales de la paciente, familia y
calidad de vida. de la comunidad para planificar una dieta especfica.
Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo, la familia y la comunidad. Acordar y establecer las necesidades nutricionales y la percepcin del paciente de la dieta
Ensear tcnicas de respiracin adecuadas para maximizar la absorcin de oxgeno durante prescrita / recomendada.
el ejercicio. Detectar los gustos y aversiones alimentaras del paciente, familia o comunidad.
Evaluar la efectividad y continuidad del programa de ejercicios establecido y retroalimentar Determinar actitudes y creencias de los seres queridos a cerca del cambio nutricional
para generar un hbito al ejercicio. necesario para todos.
Ayudar a la paciente a expresar sentimientos e inquietudes a cerca del cumplimiento de las
metas.
Valorar los esfuerzos realizados tanto de la paciente, como de la familia y la comunidad para
conseguir los objetivos.
Colocar material informativo y atractivo de guas nutricionales, por ejemplo: el plato del
buen comer.
Evaluar los resultados y retroalimentar en la resolucin de dudas.

1. Moorhead S, Johnson M. Maas M, Clasificacin de los resultados de Enfermera NOC. Tercera edicin ED. Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005.
2. Mccloskey D, J Bulechek GM. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera NIC 4. Edicin ED Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005.
3. NANDA I. Diagnsticos Enfermeros. Definiciones y Clasificacin 2007 2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008.
4. Tratado de las enfermedades de la glndula mamaria, Carlos Snchez Basurto , Vol. 1 Segunda Edicin, Editorial Alfil , Mxico D. F. 2010
5. Deteccin Temprana del Cncer de Mama Una Tarea de Todos. Manual para personal dedicado a la salud de la comunidad. Marie Knaul Felicia. Gonzlez Robledo Luz Maria y Colaboradores.
Instituto Nacional de Salud Pblica. Primera edicin 2010. Cuernavaca Morelos.
6. Shogbong, A. & Levy, S. (2010). Intensive glucosa control in the management of diabetes mellitus and inpatient hyperglycemia. Am J Health Syst Pharm, 67, 798:805.
7. vila, L. & Gmez, M. (2010). Nuevas recomendaciones para el diagnstico de la diabetes. FMC, 17(4), 201-202.
PARTICIPANTES

Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinadora de proyectos de la DGCES.
Elabor:
Dra. Laura Ruiz Paloalto.-Divisin de Ciencia de la Salud e Ingeniera de la Universidad de Guanajuato Campus Celaya Salvatierra.
Lic. Enf. Maria Patricia de la Rosa Alvarado.- Instituto Nacional de Perinatologa.
Enf. Mara de Jess Segura Rocha.- Hospital Jurez de Mxico.
Enf. Jenny Rojas Cruz.- Hospital General de Mxico.
Enf. Cecilia Gonzlez Lpez.- Unidad de Medicina Familiar n 1 IMSS
Enf. Araceli Noriega Martnez.- CMF Balbuena del ISSSTE.
Enf. Vicenta Garca Soto.- IMPER Dr. Isidro Espinoza de los Reyes.
Enf. Maria Esther Lucrecia Zuiga Arista.- H. Gral Pachuca SSA.
Enf. Mara de Lourdes Rodrguez Correa.- Hospital de la Mujer.
Enf. Norma Gloria Rivera Ocampos.- Hospital General de Mxico O. D.
L.E.O. Margarita Lorenza Mndez Cruz.- U.M.F 43 IMSS.
L.E.O. Margarita Romero Aguilar.- Hospital de Especialidades Dr. Belisario Domnguez.
Enf. Esp. Martha Rodrguez Vixta / Hospital de la Mujer, Secretaria de Salud.
Enf. Esp. Rosa Mara Torres Martnez.- CLIDA ISSSTE.
Enf. Elizabeth Ortega Snchez.Hospital Central Sur PEMEX.
Lic. Enf. Diana Dotor Cabrera.- Instituto Nacional de Cancerologa.

Ciruga
ambulatoria 5
La ciruga ambulatoria, es un procedimiento donde los pacientes
son dados de alta del hospital a las pocas horas de haber sido in-
tervenidos. Es posible considerar todas las tcnicas anestsicas y
farmacolgicas que se utilizan, el uso de tcnicas y frmacos que
permitan una recuperacin rpida y casi completa con mnimos
efectos secundarios como: ausencia de sedacin, vmitos e hipo-
tensin ortosttica para ser dados de alta.1
En este tipo de procedimiento como en muchos que se de-
sarrollan en las instituciones de salud, es fundamental establecer
una taxonoma de seguridad acorde al Segundo Reto Mundial por
la Seguridad del Paciente. 2-3
1
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol22/suple2/suple15.html
2
59 Asamblea Mundial de la Salud A59/22 Punto 11.16 del orden del da provisional.
4 de mayo de 2006.
3
Alianza Mundial por la Seguridad del paciente. Segundo reto mundial por la Seguridad
del paciente. La Ciruga segura salva vidas. Organizacin Mundial de la Salud, 2008.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CIRUGA AMBULATORIA
Dominio: 9 Afrontamiento / tolerancia Clase: 2 Respuestas al

al estrs afrontamiento
INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Controla el nivel de Aumento de la presin 1. Grave Cada indicador tendr
miedo. sangunea. 2. Sustancial una puntuacin
Temor Temor verbalizado. 3. Moderado correspondiente a la
4. Leve valoracin inicial, basada
5. Ninguno en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
Relacionado con la presencia de dolor, con el periodo de hospitalizacin, falta Autocontrol del miedo. Busca informacin 1. Nunca demostrado
2. Raramente El objeto de las
de familiaridad con la experiencia ambiental, con lo desconocido, etc. para reducir el miedo.
intervenciones es
Utiliza tcnicas de demostrado
3. A veces demostrado mantener la puntuacin e
relajacin para reducir
4. Frecuentemente idealmente aumentarla.
el miedo.
Controla la respuesta demostrado
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Ambos puntajes
del miedo. 5. Siempre demostrado
slo pueden ser
Comenta sentirse asustado, demuestra conductas de ataque, aumenta el determinados en la
estado de alerta, presenta anorexia, taquicardia, etc. atencin individualizada
comunidad expresada
de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): APOYO EMOCIONAL INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA DE PROCEDIMIENTO / TRATAMIENTO
Comentar la experiencia emocional con el paciente y apoyarlo en lo que necesite para que Explicar el propsito del procedimiento o tratamiento a realizar.
se sienta tranquilo y seguro. Explicar paso a paso el procedimiento o tratamiento y como se realizar.
Explorar con el paciente el motivo que ha desencadenado las emociones. Utilizar palabras sencillas y claras de acuerdo a su nivel cultural.
Darle al paciente muestras de apoyo. Ensear al paciente como puede cooperar durante el tratamiento.
Propiciar que el paciente exprese sus sentimientos de ansiedad, preocupacin, ira o Explicar al paciente cmo puede ayudar durante su recuperacin.
tristeza. Darle tiempo al paciente para que haga preguntas y exprese dudas e inquietudes.
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
Favorecer la conversacin o el llanto como medio para disminuir su estado emocional.
Permanecer con el paciente para darle seguridad.
Remitir a servicios de asesoramiento al trmino del procedimiento, si es necesario.

Dominio: 12 confort Clase: 1 confort fsico

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) La persona detecta los Reconoce signos y 1. Nunca demostrado Cada indicador tendr
riesgos que conlleva la sntomas que indican 2. Raramente una puntuacin
Riesgo de lesin peri-operatoria ciruga. la presencia de riesgos. demostrado correspondiente a la
Identifica los posibles 3. A veces demostrado valoracin inicial, basada
riesgos para la salud. 4. Frecuentemente en la escala de medicin
Factores relacionados (causas) (E) Identifica cambios en demostrado que sirve para evaluar el
el estado de salud. 5. Siempre demostrado resultado esperado.
Utiliza recursos para
Relacionado con inmovilizacin, alteraciones sensitivo-perceptuales debidas a
mantenerse informado El objeto de las
la anestesia, dolor localizado.
sobre los posibles intervenciones
riesgos es mantener la
Utiliza recursos puntuacin e idealmente
para conocer el aumentarla.
procedimiento que se
le va a realizar. Ambos puntajes
slo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES QUIRRGICAS INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA
Llevara a cabo las medidas de precaucin como lo marcan las precauciones universales Valorar continuamente el estado e integridad de la piel.
establecidas por la OMS y la norma tcnica institucional sobre la identificacin correcta, Monitorizar los signos vitales constantemente.
sitio correcto y procedimiento correcto del paciente. Monitorizar el estado emocional y su respuesta ante el procedimiento.
Verificar antecedentes alrgicos a medicamentos u otros, en caso de ser as registrarlo en Monitorizar la perfusin tisular y la oxigenacin del paciente durante todo el procedimiento
el formato de registros clnicos de enfermera para que el equipo de salud este enterado del y la recuperacin.
tipo de alergia. Observar la recuperacin post-anestsica.
Si el paciente tiene instalado marcapasos, dispositivo o implante elctrico implementar Detectar signos y sntomas de desequilibrio de lquidos y electrolitos.
medidas de precaucin correspondientes para minimizar el riesgo de lesin. Anotar en el formato de registros clnicos de enfermera la respuesta del paciente al
Verificar los documentos firmados de consentimiento de la ciruga y de otros tratamientos tratamiento y procedimientos realizados de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998 del
y procedimientos. Expediente Clnico.
En caso de administracin de elementos sanguneos llevar a cabo las medidas
correspondientes como lo marca la NOM-003-SSA2-193, para la disposicin de sangre
humana y sus componentes con fines teraputicos
Llevar a cabo las medidas de precaucin con el equipo elctrico del rea quirrgica.
Retirar prtesis y entregar a familiares cualquier tipo de prtesis, si procede.
Llevar a cabo las medidas de precaucin del acto quirrgico como lo marcan las medidas
universales de la OMS y las normas tcnicas institucionales.


INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Control del dolor. Reconoce el comienzo del 1. Nunca demostrado Cada indicador tendr
dolor. 2. Raramente una puntuacin
Dolor agudo Reconoce factores demostrado correspondiente a
causales. 3. A veces demostrado la valoracin inicial,
Utiliza medidas 4. Frecuentemente basada en la escala de
preventivas demostrado medicin que sirve para
Se administra analgsicos 5. Siempre demostrado evaluar el resultado
indicados. esperado.
Relacionado con el procedimiento quirrgico de ciruga menor de mnima
Reconoce sntomas
invasin, manipulacin de los rganos internos, lesin de tejidos, tiempo El objeto de las
asociados al dolor.
prolongado de ciruga, entre otros. intervenciones
Refiere dolor controlado.
es mantener
la puntuacin
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) e idealmente
aumentarla.
Manifestado por expresin verbal de malestar, conducta de proteccin o
defensa de la zona, irritabilidad, sudoracin, taquicardia. Ambos puntajes
slo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE ANALGSICOS
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, Comprobar las prescripcin mdica en cuanto al medicamento, dosis, va y frecuencia del
aparicin o duracin, frecuencia, intensidad o severidad y factores desencadenantes. analgsico prescrito.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados, analgsicos correspondientes. Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Valorar al paciente para detectar los factores que alivian o empeoran el dolor aparte del Controlar signos y sntomas antes y despus de la administracin de analgsicos, sobre en
procedimiento. analgsicos de tipo narctico.
Considerar el tipo y la fuente del dolor para seleccionar la estrategia de alivio ms idnea Instruir al paciente para que solicite la administracin del analgsico antes de que el dolor
para l. sea ms severo.
Ensear al paciente los principios de control del dolor. Verificar dosis, va y horario del analgsico prescrito.
Administrar los medicamentos en forma precisa utilizando los cinco correctos acorde a la Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajacin
norma tcnica institucional. para facilitar la respuesta a la analgesia.
Anotar en el formato de registros clnicos de enfermera la respuesta del paciente al Determinar la seleccin de analgsicos prescritos segn el tipo y severidad del dolor.
tratamiento y procedimientos realizados de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998 del Anotar en el formato de registros clnicos de enfermera la respuesta del paciente al
Expediente Clnico. tratamiento y procedimientos realizados de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998 del
Orientar a la persona a usar tcnicas no farmacolgicas para controlar el dolor como Expediente Clnico.
respiraciones profundas, colocarse en posicin cmoda, etc.

Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase: 1 infeccin

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Regeneracin de la Aproximacin cutnea 1. Ninguna Cada indicador tendr una
herida por primera Aproximacin de los 2. Escaso puntuacin correspondiente
Riesgo de infeccin de herida intencin bordes de la herida. 3. Moderado a la valoracin inicial,
Formacin de cicatriz. 4. Sustancial basada en la escala de
5. Extenso medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El objeto de las
Relacionado con procedimiento quirrgico, microorganismos del medio Detecta riesgos de Reconoce los signos y 1. Nunca demostrado intervenciones es
ambiente hospitalario. infeccin sntomas que indican 2. Raramente mantener la puntuacin e
riesgo. demostrado idealmente aumentarla.
Utiliza los recursos 3. A veces demostrado
para mantenerse 4. Frecuentemente Ambos puntajes
informado sobre los demostrado slo pueden ser
posibles riesgos. 5. Siempre demostrado determinados en la
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS HERIDAS INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA INFECCIONES
Monitorizar las caractersticas de la herida, color, tamao, olor y temperatura, incluyendo Inspeccionar la existencia de algn signo y sntoma de infeccin sistmica o localizada.
los drenes. Fomentar la higiene de las manos en el personal de salud y familiares, utilizando los 5
Realizar el cuidado de la herida con medidas aspticas y utilizando las precauciones momentos como lo marca la OMS y la campaa sectorial esta en tus manos.
universales. Mantener las normas de asepsia en la realizacin de procedimientos.
Monitorizar la produccin y caractersticas de exudado o secrecin por herida o dren. Monitorizar continuamente el estado de la herida quirrgica.
Inspeccionar la herida cada vez que se realice el cambio de apsito o vendaje. Fomentar el autocuidado en la higiene personal y lavado de la herida con jabn al chorro
Comparar y registrar cualquier cambio que se produzca en la herida. de agua.
Ensear al paciente y familia los procedimientos para el cuidado de la herida. Fomentar una ingesta de lquidos y nutrientes suficientes acorde a las posibilidades y
Informar al paciente y familia la deteccin oportuna de signos y sntomas de infeccin y cultura del paciente.
trasladarse a la institucin de salud ms cercana en caso de presentar alguno. Fomentar el aumento de la movilidad, deambulacin y ejercicios pasivos.
Anotar en el formato de registros clnicos de enfermera la respuesta del paciente al Explicar al paciente la importancia de tomar los antibiticos o cualquier otro medicamento
tratamiento y procedimientos realizados de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998 del prescrito.
Expediente Clnico. Recomendar al paciente acudir a su cita puntual para revisin de su herida.


INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Cada indicador tendr una

Control de la nusea y Reconoce el inicio de 1. Nunca demostrado
vmito. la nusea. 2. Raramente puntuacin correspondiente
Nuseas Reconoce demostrado a la valoracin inicial,
los estmulos 3. A veces demostrado basada en la escala de
precipitantes. 4. Frecuentemente medicin que sirve para
Factores relacionados (causas) (E) Informa tener demostrado evaluar el resultado
sensacin de nusea. 5. Siempre demostrado esperado.
Relacionado con efectos secundarios anestsicos, temor, efecto de frmacos,
dolor, factores psicolgicos. El objeto de las
intervenciones es
mantener la puntuacin e
Ambos puntajes
Manifestado por incremento de salivacin, sensacin nauseosa, informes slo pueden ser
verbales, aumento de la deglucin, disminucin de la tensin arterial, palidez, determinados en la
diaforesis. atencin individualizada
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA NUSEA INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS POST-ANESTESIA
Valorar la presencia de las nuseas como: frecuencia, duracin, intensidad y factores Monitorizar los signos vitales y la evolucin del paciente.
desencadenantes. Administrar medidas de calor (mantas, calefaccin, entre otros).
Observar las manifestaciones no verbales de incomodidad o de sensacin de nuseas. Monitorizar la produccin de diuresis si fuera necesario.
Identificar factores que estn contribuyendo a la presencia de nuseas, como: Proporcionar medidas farmacolgicas y no farmacolgicas para control de las nuseas y
medicamentos, procedimiento o el medio ambiente. vmitos.
Administrar los antiemticos prescritos y monitorizar la respuesta del paciente. Administrar medicamentos prescritos.
Ensear el uso de tcnicas de respiracin y dar posicin para control de las nuseas. Vigilar el retorno de la funcin sensorial y motora.
Identificar estrategias exitosas en el alivio de las nuseas. Valorar las condiciones del paciente para considerar el alta hospitalaria.
Colocar oxigeno por puntas nasales o mascarilla. Orientarlo sobre los cuidados que debe tener en el hogar en la herida, con la toma de
Ensear al paciente estrategias no farmacolgicas para el control de las nuseas, como: medicamentos y su prxima cita.
respiraciones profundas, consumir alimentos fros, enchilados, etc.
Facilitar el descanso y el sueo para propiciar el alivio de las nuseas.
Fomentar la higiene bucal para generar sensacin de comodidad y eliminar el mal sabor.
Animar a la ingesta de lquidos o dieta blanda que sean atractivas para la persona.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: CIRUGIA AMBULATORIA
Dominio: 4 actividad / reposo Clase: 5 autocuidado

INDICADOR
Preparacin Describe signos y 1. Nunca demostrado. Cada indicador tendr una

Etiqueta (problema) (P) para el alta: vida sntomas al profesional 2. Raramente puntuacin correspondiente
independiente. de asistencia sanitaria demostrado. a la valoracin inicial,
Disposicin de mejorar el autocuidado Describe los 3. A veces demostrado. basada en la escala de
tratamientos 4. Frecuentemente medicin que sirve para
prescritos. demostrado. evaluar el resultado
Describe los riesgos de 5. Siempre demostrado esperado.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) complicaciones.
Realiza actividades El objeto de las
Expresa deseos de aumentar la independencia en el mantenimiento de la vida, de la vida diaria intervenciones es
de la salud, del bienestar, del autocuidado y del desarrollo personal. independiente mantener la puntuacin e
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA DEL PROCESO DE ENFERMEDAD
ACTIVIDADES
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad.
Describir a la persona el proceso de la enfermedad con palabras sencillas y comprensibles de acuerdo a su nivel cultural.
Identificar el grado de conocimiento de la persona acerca de su enfermedad.
Proporcionar a la persona informacin suficiente acerca de la enfermedad.
Identificar cambios en el estado fsico del paciente.
Proporcionar informacin a la familia acerca de los progresos del paciente.
Comentar cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/ o controlar el proceso de la enfermedad.
Describir el fundamento de las recomendaciones del control, terapia y tratamiento.
Describir las posibles complicaciones.
Instruir sobre las medidas para prevenir o minimizar los efectos secundarios de la enfermedad.
Instruir al paciente sobre cules son los signos y sntomas de los que deba informar a la familia o al profesional de la salud.
Instruir al paciente sobre lugares a donde acudir en caso de urgencia.
Ensear al paciente como realizar los cuidados de su herida.
Ensear al paciente a detectar signos y sntomas de posible infeccin de la herida.
Explicar la importancia sobre la higiene de las manos.
1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3 Edicin Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005.
3. Mc Closkey D, J. Bulechek G.M. Clasificacin de las intervenciones de enfermera (NIC) 4 Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005.
4. Alianza Mundial por la Seguridad del paciente. Segundo reto mundial por la Seguridad del paciente. La Ciruga segura salva vidas. Organizacin Mundial de la Salud, 2008
5. Norma Oficial Mexicana NOM -003-SSA-1993, Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos.
6. Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico
7. Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2004, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales.

PARTICIPANTES

Elabor:
Lic. Enf. Mara del Roco Almazn Castillo Mtra. Jefatura de Dpto. de Normas y Programas de Enfermera de la Direccin de Enfermera de la DGCES. Secretara de Salud.
Lic. Ana Belm Morales Lpez.- Unidad Mdica de Alta Especialidad Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas IMSS.

Dengue clsico
en nios 6
El Dengue es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral, transmitida por mosqui-
tos del gnero Aedes. El agente etiolgico es el Dengue virus con cuatro serotipos: DENV-
1, 2, 3 y 4. La infeccin viral puede producir un cuadro asintomtico, cuadros de fiebre
indiferenciada, Fiebre Clsica de Dengue (DC), Dengue Hemorrgico (DH) o Sndrome
de Choque por Dengue (SCHD).
Es considerado como la enfermedad ms comn transmitida por artrpodos (arbovi-
rosis); de acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), existen entre 30 y 60
millones de infecciones por ao en el mundo, con miles de muertes en ms de 100 pa-
ses y aproximadamente dos mil millones de personas en riesgo, conocido tambin como
trancazo o fiebre quebrantahuesos, se presentan despus de un periodo de incubacin
de cuatro a siete das y se presenta en elevadas densidades poblacionales durante las po-
cas lluviosas con temperatura y humedad estables.
El Dengue es transmitido de una persona enferma a una susceptible a travs de la
picadura de mosquitos hematfagos conocidos como Aedes aegypti, principalmente, aun-
que tambin existe otro vector que es el A. albopictus. Tiene una preferencia domstica
en su ciclo de vida, por lo que su adaptabilidad es muy grande hacia los diferentes escena-
rios que el hombre hace en sus viviendas.1
1
Manual para la Vigilancia, Diagnstico, Prevencin y Control del Dengue. S.S.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE CLSICO EN NIOS

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Controlar el dolor Reconoce el inicio del 1. Nunca demostrado. Cada indicador tendr
dolor. 2. Raramente una puntuacin
Dolor agudo Refiere cambios en los demostrado. correspondiente a la
sntomas o localizacin 3. A veces demostrado. valoracin inicial, basada
del dolor. 4. Frecuentemente
en la escala de medicin
Refiere sntomas demostrado.
Factores relacionados (causas) (E) que sirve para evaluar el
incontrolables. 5. Siempre demostrado.
resultado esperado.
Refiere dolor
Agentes lesivos biolgicos, proceso infeccioso de tipo viral, exposicin al
controlado.
medio ambiente contaminado, etc. El objeto de las
intervenciones
Nivel del dolor Dolor referido
es mantener la
Duracin de los
Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas) episodios del dolor. puntuacin e idealmente
Gemidos, gritos. 1. Grave aumentarla.
Conductas expresivas de inquietud, llanto, irritabilidad, vmitos, mascara facial Expresiones faciales de 2. Sustancial
con ojos apagados, expresin abatida, movimientos escasos, llanto, gemidos, dolor. 3. Moderado Ambos puntajes
trastornos del sueo, dilatacin pupilar, cambios en el apetito, cambios en Tensin muscular 4. Leve deben determinarse
la frecuencia cardiaca y respiratoria, cefalea generalmente frontal, dolor 5. Ninguno individualmente,
ya sea a la persona,
retroarticular, etc. Severidad de los Intensidad del sntoma.
familia o comunidad
sntomas Persistencia del sntoma
expresada en los
Malestar asociado
Ansiedad asociada
enfermera.

INTERVENCIN (NIC): MANEJO DEL DOLOR INTERVENCIN (NIC): MANEJO AMBIENTAL CONFORT
Realizar valoracin del tipo de dolor, localizacin, caractersticas, duracin, frecuencia, Crear un ambiente tranquilo y de apoyo, limpio y seguro
intensidad, severidad. Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
Observar manifestaciones no verbales de molestias en nios y personas que no puedan Ajustar la temperatura ambiental que sea ms cmoda para el nio.
comunicarse eficazmente. Corregir fuentes de incomodidad como: la ropa de cama arrugada.
Asegurar de que el paciente reciba el tratamiento de analgsicos correspondientes. Evitar cambios bruscos de temperatura.
Explorar el conocimiento del paciente sobre el dolor. Ajustar la iluminacin del cubculo, evitando la luz directa en los ojos.
Considerar las influencias culturales para el tratamiento del dolor cuando esto sea posible. Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad del nio
Ayudar al paciente y familia a obtener y proporcionar apoyo. Vigilar la piel, especialmente las prominencias seas por si existiera signos de presin o de
Realizar seguimiento de cambios del nivel de dolor utilizando un mtodo de valoracin irritacin.
adecuado y ayude a identificar factores desencadenantes reales y potenciales. Evitar exponer la piel o membranas mucosas a factores irritantes.
Proporcionar informacin acerca del tipo de dolor como las causas, el tiempo que durara y Ofrecer recursos educativos relevantes y tiles respecto al manejo de enfermedades y de
las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. lesiones al nio y su familia.
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente al dolor Invitar a los padres o familiar a tomar al nio cmodamente.
como: temperatura de la habitacin, iluminacin y Ruidos. Realizar anotaciones de la respuesta humana del nio y los resultados del tratamiento, la
Considerar la disposicin del paciente para seleccionar estrategias de alivio al dolor teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo
como las no farmacolgicas, la presencia de los padres o ser querido, los juegos de marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
entretenimiento, etc.
Ensear los principios de control del dolor en un lenguaje acorde a la edad del paciente.
Fomentar periodos de descanso y sueo que faciliten el alivio del dolor.
Notificar al mdico responsable si las medidas implementadas para disminuir el dolor no
tuvieron xito para que l tome otras medidas de control.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL VMITO INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA MEDICACIN
Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duracin y el alcance de la Desarrollar y propiciar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de la administracin
emsis. de medicamentos.
Determinar la frecuencia y duracin del vmito. Cumplir con los principios de la administracin de medicamentos acorde a la normatividad
Identificar factores que pueden causar o contribuir al vmito como: medicacin o institucional.
procedimientos. Observar si existen posibles alergias o contraindicaciones respecto a la ministracin de
Controlar los factores ambientales que pueden provocar el vmito como: malos olores, medicamentos.
ruidos, estimulacin visual desagradable, etc. Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administracin de los
Reducir o eliminar factores personales que desencadenen o aumente el vmito como: medicamentos.
ansiedad, miedo por desconocimiento, etc. Ayudar al paciente a tomar los medicamentos y verificar que lo haga.
Mantener las vas areas abiertas y permeables Instruir al nio de acuerdo a la edad y a la familia a cerca de las acciones y los efectos adversos
Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiracin. esperados de la medicacin.
Proporcionar apoyo fsico durante el vmito, ayudando al nio a inclinarse o sujetarle la Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos segn las respuestas que
cabeza para evitar la aspiracin. presente y la variabilidad en el estado de salud.
Proporcionar alivio a la sintomatologa, colocando toallas fras en la frente, lavar la cara o Registrar las respuestas humanas y los resultados obtenidos con la teraputica,
proporcionar ropa limpia y seca, despus del episodio de vmito. procedimientos y tratamientos, en el formato de registros clnicos y notas de enfermera,
Realizar higiene oral y bucal despus del vmito. como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica
Controlar si hay daos en el esfago y en la faringe posterior al vmito, caso de que este institucional.
sea prolongado. Observar si hay signos y sntomas de la toxicidad de la medicacin.
Fomentar y propiciar el descanso. Observar si se producen efectos adversos derivados de los frmacos.
Pesar al paciente con regularidad para monitorearlo. Revisar peridicamente con el paciente y familia los tipos y dosis de medicamentos tomados y
Controlar los efectos del vmito. los que debe tomar en el hogar.
Recuperar lquidos va oral o parenteral por prescripcin mdica y si se valora la necesidad.

INTERVENCIONES (NIC): INTERPRETACIN DE DATOS DE LABORATORIO
ACTIVIDADES
Reconocer los factores fisiolgicos que puedan afectar los resultados de los exmenes de laboratorio, incluyendo gnero, edad, dieta, hidratacin, hora del da, nivel de actividad y estrs.
Monitorizar los resultados secuenciales de los anlisis para ver las tendencias y cambios bruscos en las cifras.
Reconocer que los resultados de anlisis incorrectos con frecuencia son el resultado de errores administrativos.
Realizar la confirmacin de los resultados de anlisis anormales con estrecha atencin a la identificacin del nio y de la muestra del producto de laboratorio, estado de la muestra y rapidez de
entrega al laboratorio.
Informar inmediatamente y coordinarse con mdico tratante para tomar decisiones respecto a los cambios sbitos de los valores de laboratorio.
Analizar si los resultados son coherentes con el comportamiento, la evolucin y estado de salud del nio.

Dominio: 11 seguridad / proteccin Clase: 6 termorregulacin

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Mantener la temperatura Presencia de piel de 1. Gravemente Cada indicador tendr
en cifras normales gallina comprometido. una puntuacin
Hipertermia. (termorregulacin) Sudoracin 2. Sustancialmente correspondiente a la
Frecuencia cardiaca comprometido. valoracin inicial, basada
apical 3. Moderadamente en la escala de medicin
Factores relacionados (causas) (E) Frecuencia del pulso comprometido.
radial 4. Levemente
resultado esperado.
Frecuencia respiratoria comprometido.
Aumento de la tasa metablica, enfermedad de tipo viral, proceso infeccioso,
5. No comprometido.
etc. El objeto de las
intervenciones
es mantener la
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Hipertermia 1. Grave.
puntuacin e idealmente
Cefalea 2. Sustancial.
aumentarla.
Dolor muscular 3. Moderado.
Aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal, piel
Cambios de coloracin 4. Leve.
enrojecida, calor al tacto, aumento de la frecuencia respiratoria, taquicardia, Ambos puntajes
cutnea. 5. Ninguno.
irritabilidad, llanto, gritos, desesperacin, diaforesis, etc. deben determinarse
individualmente,
familia o comunidad
expresada en los
enfermera.

INTERVENCIN (NIC): TRATAMIENTO DE LA FIEBRE INTERVENCIN (NIC): VIGILANCIA SEGURIDAD
Tomar la temperatura cada 2 horas hasta el control de la misma. Vigilar signos vitales.
Observar el color de la piel. Vigilar estado neurolgico.
Comprobar la presin sangunea, pulso y respiracin. Controlar el estado emocional.
Vigilar presencia de signos y sntomas de disminucin del nivel de conciencia. Controlar cambios en el patrn del sueo.
Administracin de medicamentos antipirticos por prescripcin mdica. Valorar peridicamente la integridad de la piel en nios de alto riesgo.
Aplicar bolsa de hielo en ingle y axilas, s es necesario, tomando las medidas preventivas de Observar si hay signos y sntomas de desequilibrio de lquidos y electrolitos.
proteccin a la bolsa. Comprobar la perfusin tisular.
Dar bao tibio, si esta en condiciones. monitorizar el estado nutricional.
Favorecer la ingesta de lquidos a tolerancia o va intravenosa. Vigilar el patrn de eliminacin intestinal y vesical.
Observar si hay infeccin severa. Observar datos de hemorragias.
Vigilar perdida imperceptible de lquidos. informar al mdico responsable de cualquier cambio en el estado de salud del paciente y
Revisar y analizar los valores de recuento de leucocitos. coordinarse para la toma de decisiones.
Evitar hipotermias inducidas por el tratamiento. Registrar las respuestas humanas y los resultados obtenidos con la teraputica,
Observar la presencia de signos y sntomas de perdida de la conciencia o convulsiones. procedimientos y tratamientos, en el formato de registros clnicos y notas de enfermera,
Vigilar si hubiera prdida imperceptible de lquidos. como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica
Monitorizar su hubiera anormalidades en los electrolitos. institucional.
INTERVENCIONES (NIC): FOMENTAR LA IMPLICACIN FAMILIAR
ACTIVIDADES
Establecer una relacin personal con el nio y los miembros de la familia que estarn implicados en el cuidado.
Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del nio.
Crear una cultura de flexibilidad para la familia.
Determinar los recursos fsicos, emocionales y educativos del cuidador principal.
Identificar la falta de autocuidado o cuidados al nio.
Identificar la disposicin de los miembros de la familia para implicarse con el nio.
Animar a los miembros de la familia y al nio a desarrollar un plan de cuidados.
Facilitar la comprensin del estado del nio a los miembros de la familia acerca de los aspectos mdicos.
Proporcionar apoyo necesario para que la familia tome decisiones informadas.

Dominio: 11 seguridad /
Clase: 2 lesin fsica
proteccin
INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Mantener estado Facilidad y frecuencia 1. Gravemente Cada indicador tendr
respiratorio y la respiratoria. comprometido. una puntuacin
limpieza ineficaz de las vas areas permeabilidad de las vas Capacidad de eliminar 2. Sustancialmente correspondiente a la
respiratorias. secreciones. comprometido. valoracin inicial, basada
Ritmo respiratorio. 3. Moderadamente en la escala de medicin
comprometido. que sirve para evaluar el
4. Levemente resultado esperado.
comprometido.
Infeccin viral, retensin de secreciones, secreciones bronquiales, exposicin al
5. No comprometido El objeto de las
medio ambiente fro, espasmo de las vas areas, etc. intervenciones
es mantener la
Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas) Control de signos vitales. Regular temperatura 1. Desviacin grave del aumentarla.
corporal. rango normal.
Sonidos respiratorios adventicios, dificultad para vocalizar, cianosis, tos Frecuencia respiratoria. 2. Desviacin sustancial
Ambos puntajes
Presin arterial. del rango normal.
inefectiva o ausencia, agitacin, disnea, cambios en la frecuencia y ritmo deben determinarse
Presin del pulso. 3.- Desviacin
respiratorio etc. individualmente,
moderada del rango
normal.
familia o comunidad
4. Desviacin leve del
expresada en los
rango normal.
5. Sin desviacin del
enfermera.
rango normal.

INTERVENCIN (NIC): ASPIRACIN DE LAS VAS AREAS INTERVENCIN (NIC): MANEJO DE LAS VAS AREAS.
Prever las precauciones universales para el procedimiento: guantes, gogles o gafas, cubre Eliminar o aspirar secreciones fomentando la tos o a travs de la succin.
bocas, etc. Fomentar una respiracin lenta y profunda para inducir a la tos.
Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de aspirar la nasofaringe. Aspirar la Ensear a toser de manera efectiva para expulsar secreciones.
nasofaringe con una perilla o utilizar el mtodo acorde a la edad del paciente. Utilizar tcnicas divertidas para estimular la respiracin profunda en los nios, hacer burbujas,
Ensear al paciente infante a respirar lenta y profundamente. soplar un silbato, globos, popotes, espirmetro, etc.
Ensear a l nio y a la familia a succionar la va area si resulta adecuado. Auscultar los sonidos respiratorios observando las areas de disminucin o ausencia de
Anotar el tipo, cantidad y caractersticas de secreciones obtenidas. ventilacin y la presencia de sonidos adventicios.
Basar el tiempo de cada aspiracin en la respuesta del paciente y el resultado. Regular la ingesta de lquidos para optimizar el equilibrio de lquidos y fluido de secreciones.
Contemplar la posibilidad y/o necesidad de enviar cultivo de secreciones. Colocar al paciente en una posicin que alivie y facilite la respiracin.
Valorar el estado de oxigenacin del paciente y su respuesta durante el procedimiento. Vigilar continuamente el estado respiratorio y de oxigenacin.
Tener monitoreados los signos vitales. Monitorizar el funcionamiento del sistema de oxigenacin.
Administrar expectorantes por prescripcin mdica.
Realizar palmo percusin o puo percusin si esta permitido.
Monitorizar la respuesta respiratoria del paciente.
Registrar las respuestas humanas y los resultados obtenidos con la teraputica,
procedimientos y tratamientos en el formato de registros clnicos y notas de enfermera, como
lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN RESPIRATORIA INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA
Monitorizar el esquema de respiracin la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo, Determinar los riesgos de salud del nio
bradipnea, taquicardia, taquipnea, hiperventilacin, respiraciones de Kussmaul, Preguntar al nio por la percepcin de su estado de salud
respiraciones de Cheyne Stokes, respiraciones apnusticas, Biot y esquemas atxicos. Preguntar al nio y/o la familia por los signos, sntomas o problemas recientes.
Observar si se producen respiraciones ruidosas como ronquidos o sibilancias, tos con Comprobar el estado neurolgico del nio.
duracin y caractersticas. Vigilar signos vitales constantemente por lo menos cada 30 minutos.
Observar si hay fatiga muscular diafragmtica. Vigilar el patrn respiratorio.
Auscultar los sonidos respiratorios y la presencia de sonidos adventicios. Comprobar la perfusin tisular capilar.
Determinar la necesidad de aspiracin frecuente auscultando los campos pulmonares para Comprobar el nivel de comodidad y tomar acciones correspondientes.
ver si hay crepitacin o roncus en las vas areas principales. Observar si hay tendencias hemorrgicas en los nios de alto riesgo.
Comprobar la capacidad del nio para toser eficazmente. Establecer prioridad en las acciones en funcin del estado de salud del nio.
Observar si se produce ronquera o cambio de voz, disnea o sucesos que la mejoren o Registrar las respuestas humanas y los resultados obtenidos con la teraputica,
empeoren. procedimientos y tratamientos, en el formato de registros clnicos y notas de enfermera,
Monitorizar si se presenta aumento de intranquilidad, ansiedad o falta de aire. como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica
Monitorizar su temperatura corporal. institucional.

INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA ENTRENAMIENTO PARA EL ASEO INTERVENCIONES (NIC): FOMENTAR LA IMPLICACIN FAMILIAR
Enseanza a los padres a determinar la disposicin fsica del nio para el entrenamiento del Establecer una relacin personal con el nio y los miembros de la familia que estarn
aseo acorde a su capacidad de limpiarse las manos, las fosas nasales y lavarse las manos implicados en el cuidado
despus de la defecacin. Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del nio.
Dar informacin sobre estrategias para favorecer el entrenamiento del aseo. Crear una cultura de flexibilidad para la familia.
Dar informacin sobre como reforzar el xito del nio en cualquier parte del proceso. Determinar los recursos fsicos, emocionales y educativos del cuidador principal.
Dar apoyo en la enseanza a los padres durante el proceso. Identificar el nivel y capacidad de autocuidado del nio.
Animar a los padres a ser flexibles y creativos durante el desarrollo y la implantacin de las Identificar la disposicin de los miembros de la familia para implicarse con el nio.
estrategias de entrenamiento. Animar a los miembros de la familia y al nio a desarrollar un plan de cuidados promoviendo
medidas para prevenir infecciones posteriores en el hogar.
Facilitar la comprensin de los miembros de la familia sobre aspectos mdicos y estado de
salud del nio.
Proporcionar apoyo necesario para que la familia tome decisiones informadas.
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES
ACTIVIDADES
Monitorear peridicamente presin sangunea, temperatura, frecuencia cardiaca y estado respiratorio.

Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio en profundidad y simetra.
Observar si hay llenado capilar normal.
Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
Coordinarse con el rea mdica tratante para cualquier cambio que presente el paciente.
Realizar los registros clnicos y notas de enfermera, correspondientes como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

Dominio: 12 Confort Clase: 1 confort fsico

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Control de sntomas Reconoce el comienzo 1. Nunca demostrado. Cada indicador tendr
del sntoma. 2. Raramente una puntuacin
Nuseas. Reconoce la demostrado correspondiente a la
persistencia. 3. A veces demostrado. valoracin inicial, basada
Reconoce la intensidad 4. Frecuentemente en la escala de medicin
del sntoma. demostrado.
Utiliza medidas de 5. Siempre demostrado.
resultado esperado.
alivio del sntoma.
Dolor, proceso infeccioso de tipo viral, ansiedad, efecto secundario de
Utiliza recursos
medicamentos, distensin abdominal, etc. El objeto de las
disponibles.
Refiere control del intervenciones
sntoma. es mantener la
Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas) puntuacin e idealmente
aumentarla.
Aumento de la salivacin, aversin a los alimentos, informe verbal de nauseas,
mareo, palidez, hipotensin, etc. Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
familia o comunidad
expresada en los
enfermera.

INTERVENCIN (NIC): MANEJO DE LAS NUSEAS INTERVENCIN (NIC): ASESORAMIENTO NUTRICIONAL
Fomentar la observacin de la propia experiencia con las nauseas. Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto con el nio para que
Realizar una valoracin completa de las nauseas, incluyendo la frecuencia, la duracin, la acepte sus alimentos.
intensidad y los factores desencadenantes. Determinar la ingesta y los hbitos alimentarios del nio.
Observar si hay manifestaciones no verbales de incomodidad especialmente en nios. Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al nio a valorar la conveniencia de una
Identificar factores que pueden causar o contribuir a las nauseas como la medicacin, ingesta agradable y nutritiva.
procedimientos, dolor, etc. Controlar la capacidad de deglutir del nio.
Identificar estrategias exitosas previas en el alivio de las nausea. Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida.
Demostrar la aceptacin de la nusea y colaborar con el nio y familiar para controlar el Controlar el estado de hidratacin del paciente.
sntoma. Considerar factores, como: la edad, tipo de lesin a la salud, enfermedad y economa para la
Administrar alimentos fros, lquidos transparentes sin olor y sin color. planificar las formas de cumplir con las necesidades nutricionales en el hogar.
Ensearle a controlar las nuseas a travs de ejercicios de respiracin. Comentar los gustos y aversiones alimentaras del nio proporcionando los alimentos a la
temperatura ms apetitosa.
Ayudar al nio a registrar lo que suele comer en un periodo de 24 horas.
Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
Registrar las respuestas humanas y los resultados obtenidos con la teraputica alimentaria,
en el formato de registros clnicos y notas de enfermera, como lo marca la NOM-168-
SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

Dominio: 4 actividad / reposo Clase: 3 equilibrio de la energa

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Reforzar el estado de Resistencia a la 1. Gravemente Cada indicador tendr
salud personal. infeccin. comprometido. una puntuacin
Fatiga Funcin pulmonar. 2. Sustancialmente correspondiente a la
Nivel de energa. comprometido. valoracin inicial, basada
Capacidad para el 3. Moderadamente en la escala de medicin
afrontamiento. comprometido. que sirve para evaluar el
comprometido.
Proceso infeccioso de tipo viral, presencia de dolor, ansiedad, por el estado
5. No comprometido El objeto de las
de la enfermedad, acontecimientos vitales negativos e inesperados, periodo intervenciones
prolongado de hospitalizacin, etc. es mantener la
aumentarla.
Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas) Nivel de dolor. Tensin muscular. 1. Grave.
Prdida de apetito. 2. Sustancial. Ambos puntajes
Apata, desinters por el entorno, aumento de las quejas fsicas y del Duracin de episodios 3. Moderado. deben determinarse
requerimiento del descanso, cansancio, expresin de la falta de energa, de dolor. 4. Leve. individualmente,
incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad fsica. 5. Ninguno. ya sea a la persona,
familia o comunidad
expresada en los
enfermera.

INTERVENCIN (NIC): MANEJO DE ENERGA INTERVENCIN (NIC): MEJORAR EL SUEO
Valorar y determinar el dficit del estado fisiolgico del nio que este ocasionando fatiga Determinar el esquema de sueo/ vigilancia del nio.
segn el contexto de la edad y el desarrollo. Explicar la importancia de conciliar el sueo por el tiempo que requiera durante la enfermedad.
Animar a la verbalizacin de los sentimientos sobre las limitaciones. Observar y registrar el esquema y nmero de horas de sueo del nio.
Determinar la percepcin de la causa de fatiga de parte del nio o los familiares. Comprobar el esquema del sueo del nio y observar las circunstancias fsicas como las vas
Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energticos requeridos. areas obstruidas, dolor, molestias, miedo o ansiedad entre otras que interrumpan el sueo.
Negociar las horas de las comidas deseadas, que puedan o no coincidir con los horarios Ajustar las condiciones del ambiente como la luz, ruido, temperatura, colchn, ropa de cama,
habituales del hospital. para favorecer el sueo.
Observar al nio si aparecen indicios de exceso de fatiga fsica y emocional. Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
Ayudar al nio a comprender los principios de conservacin de la energa por ejemplo con Disponer y llevar a cabo medidas agradables como masaje y contacto afectuoso.
el reposo en cama. Disponer horario de siestas durante el da para cumplir con las necesidades de sueo y
Instruir al nio y familiares a avisar al personal de salud si los sntomas de fatiga persisten o recuperacin de la energa.
aumentan.
Vigilar el estado fsico del nio como el peso corporal e hidratacin.
Ayudar al nio a controlar conscientemente el humor y energa.

Dominio: 9 afrontamiento / Clase: 2 respuesta de

tolerancia al estrs afrontamiento
INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Autocontrol del miedo. Elimina los factores 1. Nunca demostrado. Cada indicador tendr
precursores del miedo. 2. Raramente una puntuacin
Temor Controla las respuestas demostrado correspondiente a la
del miedo. 3. A veces demostrado. valoracin inicial, basada
Controla la respuesta 4. Frecuentemente en la escala de medicin
del miedo. demostrado.
Mantiene las relaciones 5. Siempre demostrado
resultado esperado.
sociales.
De origen innato como el dolor, amenaza de su salud, de su rol social, a la
muerte, u otros. El objeto de las
intervenciones
Nivel de miedo infantil. Aumento de la es mantener la
1. Grave.
Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas) frecuencia cardiaca. puntuacin e idealmente
2. Sustancial.
Irritabilidad. aumentarla.
3. Moderado.
Dolores generalizados.
Impulsividad, aumento del estado de alerta, del pulso, de la frecuencia 4. Leve.
respiratoria, vmitos, nuseas, palidez, expresin de terror, pavor, pnico, Labilidad emocional. 5. Ninguno. Ambos puntajes
inquietud, etc. deben determinarse
individualmente,
familia o comunidad
expresada en los
enfermera.

INTERVENCIN (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO INTERVENCIN (NIC): APOYO EMOCIONAL
Crear un ambiente seguro para el nio.

Valorar el impacto de la situacin vital del nio y escucharlo con atencin.
Identificar las necesidades de seguridad del paciente y su historial de conducta
Valorar y discutir las respuestas alternativas de la situacin de salud y tratamiento.
Retirar del ambiente los objetos peligrosos.
Disponer un ambiente de aceptacin y tranquilidad.
Acompaar al nio a las actividades fuera de la cama.
Proporcionar al nio, elecciones realistas, sobre aspectos de los cuidados de enfermera
Colocar los objetos de uso frecuente al alcance de la paciente.
Evaluar la capacidad del nio para tomar decisiones.
Proporcionar un entorno limpio y cmodo.
Animar al nio a desarrollar relaciones
Evitar exposiciones innecesarias, como corrientes de aire, exceso de fro o calor.
Fomentar actividades sociales y culturales.
Proporcionar comidas o tentempis agradables.
Reconocer la experiencia espiritual del paciente.
Limitar el nmero de visitas.
Alentar la manifestacin de sentimientos, percepcin y miedos.
Facilitar el uso de objetos personales como pijamas, productos de aseo, etc.
Animar al paciente a identificar los puntos fuertes y capacidades.
Controlar plagas ambientales.
Abrazar o tocar al nio para proporcionarle apoyo y recomendar lo mismo al familiar.
Ayudar al paciente y a la familia a crear un ambiente confortable y no amenazador.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados y que requiera el paciente.
Evitar producir situaciones emocionales intensas.
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad, durante los periodos
Ayudar al paciente y familia a identificar factores que aumentan el sentido de seguridad.
de ansiedad.
Establecer actividades recreativas. Ayudar al nio a identificar respuestas habituales a su capacidad de resolucin de problemas.

Dominio: 2 nutricin Clase: 5 hidratacin

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Mantener el equilibrio Hidratacin cutnea Cada indicador tendr
hdrico Humedad de una puntuacin
Riesgo de desequilibrio electroltico. membranas y mucosas. correspondiente a la
Entradas y salidas 1. Gravemente valoracin inicial, basada
diarias equilibradas. comprometido en la escala de medicin
Densidad especifica de 2. Sustancialmente que sirve para evaluar el
la orina. comprometido resultado esperado.
Ojos hundidos 3. Moderadamente
Sed comprometido El objeto de las
Diarrea, deshidratacin, vmito, hipertermia, efectos secundarios del 4. Levemente intervenciones
tratamiento, etc. comprometido es mantener la
Hidratacin. Ingesta de lquidos. 5. No comprometido puntuacin e idealmente
Pulso rpido. aumentarla.
Calambres musculares.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
familia o comunidad
expresada en los
enfermera.

INTERVENCIN (NIC): MANEJO DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS INTERVENCIN (NIC): TERAPIA INTRAVENOSA
Llevar un registro de ingesta y eliminacin del nio as como sus caractersticas. Verificar la prescripcin de la terapia intravenosa
Favorecer la ingesta va oral proporcionndole lquidos segn preferencias del nio, si Comunicar al nio acerca del procedimiento.
resulta oportuno. Corroborar el tipo de solucin, cantidad, fecha de caducidad y que no haya daos en el
Administrar lquidos prescritos mdicamente por va intravenosa. envase.
Monitorizar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de lquidos niveles Aplicar los principios bsicos, antes de iniciar la infusin, frmaco, dosis, paciente, va y
de hematocrito, BUM, albmina, protenas totales, osmolaridad del suero y gravedad frecuencia.
especifica de la orina. Administrar lquidos a temperatura ambiente.
Vigilar signos vitales cada 30 minutos. Confirmar si el nio no esta llevando tratamiento medico previo y verificar si hay
Observar si hay signos y sntomas de retencin de lquidos y/o deshidratacin. incompatibilidad.
Observar si existe prdida de lquidos por hemorragias, vmitos, diarreas, o transpiracin, Verificar la velocidad de la infusin y el sitio de infusin
que pudiera favorecer la hemoconcentracin y elevacin de la temperatura corporal. Registrar ingresos y egresos.
Pesar a diario y valorar la evolucin. Fijar correctamente el acceso intravenoso.
Proporcionar dieta adecuada para restaurar el equilibrio de lquidos o electrolitos
Observar si se encuentran efectos secundarios como consecuencia de suplemento de
electrolitos
Valorar las condiciones de las mucosas bucales del paciente y la piel, por si hubiera indicios
de alteracin de lquidos y del equilibrio de electrolitos, como: sequedad, cianosis, e
ictericia.
Avisar al medico si existe algn cambio en los signos y sntomas, coordinarse con l para
la toma de decisiones y registrar las respuestas humanas y los resultados obtenidos con
la teraputica en el formato de registros clnicos y notas de enfermera, como lo marca la
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

INTERVENCIN (NIC): MONITOREO NEUROLGICO
ACTIVIDADES
Vigilar el nivel de conciencia del nio.

Registrar forma, tamao y simetra y somatometria.
Vigilar signos y sntomas del proceso de infeccin y/o enfermedad.
Comprobar el estado respiratorio.
Vigilar el reflejo corneal.
Comprobar la fuerza de presin que tiene el nio.
Verificar l a caractersticas del habla como la fluidez y la respuesta a estmulos verbal y tctil.
Observar si hay respuesta o evento adverso de medicamentos.
Notificar al medico si se observa cambios.

Dominio: 11 seguridad / proteccin Clase: 2 lesin fsica

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Controlar el riesgo. Evita exponerse a las 1. Nunca demostrado. Cada indicador tendr
amenazas para la salud. 2. Raramente una puntuacin
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea Sigue las estrategias demostrado correspondiente a la
de control de riesgo 3. A veces demostrado. valoracin inicial, basada
seleccionadas. 4. Frecuentemente
Utiliza los recursos demostrado.
sociales para reducir el 5. Siempre demostrado
Factores relacionados (causas) (E) resultado esperado.
riesgo.
Deterioro de la circulacin, humedad, hipertermia, deshidratacin, El objeto de las
inmovilizacin fsica, deterioro de la sensibilidad, prominencias seas Integridad tisular de piel Temperatura de la piel. 1. Gravemente
intervenciones
y membranas mucosas. Sensibilidad. comprometido
expuestas, etc. es mantener la
Hidratacin. 2. Sustancialmente
Transpiracin. comprometido
aumentarla.
Perfusin tisular 3. Moderadamente
Elasticidad. comprometido
Ambos puntajes
4. Levemente
deben determinarse
comprometido
individualmente,
5. No comprometido
familia o comunidad
expresada en los
enfermera.

INTERVENCIN (NIC): VIGILANCIA DE LA PIEL INTERVENCIN (NIC): CAMBIOS DE POSICIN
Observar su color, calor, pulsos, textura, edema o ulceraciones, drenaje en alguna parte del Animar al paciente a participar en los cambios de posicin.
cuerpo o enrojecimiento, calor extremo en membranas o mucosas, etc. Incorporar en el plan de cuidados la posicin preferida del paciente para dormir, si no esta
Observar si hay prdida de integridad de la piel, zonas de presin o friccin, de decoloracin contraindicada.
de la piel, erupciones y/o abrasiones, excesiva sequedad y humedad en la piel. Colocar en posicin que facilite la ventilacin perfusin.
Observar si la ropa queda ajustada. Fomentar la realizacin de ejercicios activos o pasivos con un margen de movimientos, si
Comprobar la temperatura de la piel. resulta apropiados.
Informar al miembro de la familia o cuidador acerca de los signos de prdida de integrad de Evitar colocar al nio en una posicin que le aumente el dolor.
la piel. Realizar los cambios adecuados segn lo indique el estado de la piel. Proporcionar los cuidados
Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. adecuados a la piel.
Realizar el bao a una temperatura agradable del agua y fomentar el autocuidado. Inspeccionar durante los cambios de posicin la presencia de enrojecimiento, calor extremo,
Avisar al medico si existe algn cambio en los signos y sntomas, coordinarse con l para drenaje en la piel o las membranas mucosas.
la toma de decisiones y registrar las respuestas humanas y los resultados obtenidos con
la teraputica en el formato de registros clnicos y notas de enfermera, como lo marca la
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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PARTICIPANTES

Elabor:
Dra. Mara Asuncin Vicente Ruz. - Direccin de Enfermera de la Secretara de Salud del Estado de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco.
MCE. Rodolfo Gernimo Carrillo.- Hospital Regional de Alta Especialidad de la Mujer de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco.
MCE. Gabriela Noh Pazos.- Secretara de Salud del Estado de Tabasco, Universidad Jurez Autnoma de Tabasco.
Lic. Enf. Ana Bertha Lpez Martnez.-Asociacin Tabasquea de Enfermeras Pediatras, Hospital de Zona No. 46 IMSS, Delegacin Tabasco
Lic. Enf. Mara Eugenia de la Cruz Villegas.- Hospital de Alta Especialidad del Nio Dr. Rodolfo Nieto Padrn

Dengue clsico
en adultos 7
El Dengue es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral, transmitida por mos-
quitos del gnero Aedes. El agente etiolgico es el Denguevirus con cuatro serotipos:
DENV-1, 2, 3 y 4. La infeccin viral puede producir un cuadro asintomtico, de Fiebre
indiferenciada, Fiebre Clsica de Dengue (DC), Dengue Hemorrgico (DH) o Sndrome
de Choque por Dengue (SCHD). Conocido tambin como trancazo o fiebre quebran-
tahuesos, se presentan despus de un periodo de incubacin de cuatro a siete das y se
presenta en elevadas densidades poblacionales durante las pocas lluviosas con tempera-
tura y humedad estables.
Es considerado como la enfermedad ms comn transmitida por artrpodos (arbovi-
rosis); de acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), existen entre 30 y 60
millones de infecciones por ao en el mundo, con miles de muertes en ms de 100 pases
y aproximadamente dos mil millones de personas en riesgo.
El Dengue es transmitido de una persona enferma a una susceptible a travs de la
picadura de mosquitos hematfagos conocidos como Aedes aegypti, principalmente, aun-
que tambin existe otro vector que es el A. albopictus. Tiene una preferencia domstica
en su ciclo de vida, por lo que su adaptabilidad es muy grande hacia los diferentes escena-
rios que el hombre hace en sus viviendas.1
1
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE CLSICO EN ADULTOS
Clase: 6 Termorregulacin
Dominio: 11 Seguridad/proteccin
Infeccin
INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Mantener la temperatura Presencia de piel de 1. Gravemente Cada indicador tendr
en cifras normales gallina comprometido. una puntuacin
Hipertermia (termorregulacin) Sudoracin 2. Sustancialmente correspondiente a la
Frecuencia cardiaca comprometido. valoracin inicial, basada
apical 3. Moderadamente
Frecuencia del pulso comprometido.
radial 4. Levemente
Frecuencia respiratoria comprometido.
5. No comprometido.
Aumento de la tasa metablica, proceso infeccioso viral, entre otros. El objeto de las
intervenciones
1. Grave. es mantener la
Hipertermia
Cefalea 2. Sustancial. puntuacin e idealmente
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Dolor muscular 3. Moderado. aumentarla.
Cambios de coloracin 4. Leve.
Ambos
Aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal, piel cutnea 5. Ninguno.
puntajes deben
enrojecida, calor al tacto, aumento de la frecuencia respiratoria, taquicardia.
determinarse
individualmente,
familia o comunidad
expresada en los
enfermera.

INTERVENCIN (NIC): TRATAMIENTO DE LA FIEBRE INTERVENCIN (NIC): ADMINISTRACIN DE MEDICACIN
Tomar la temperatura cada 2 hrs. hasta el control de la misma. Verificar prescripcin del medicamento en el expediente clnico.
Observar el color de la piel. Revisar el historial de alergias, interacciones y contraindicaciones al medicamento antes de la
Monitorizar la presin sangunea, pulso y respiracin. administracin.
Vigilar el nivel de conciencia o la presencia de signos y sntomas de alteracin e incluso Vigilar los signos vitales y valores de laboratorio antes de la administracin de medicamentos.
presencia de convulsiones. Observar los efectos teraputicos de la medicacin del paciente.
Administracin de medicamentos antipirticos por prescripcin mdica. Aplicar los principios de la administracin de medicamentos y la identificacin correcta del
Aplicar medios fsicos con bolsa de hielo en ingle y axilas, e implementar las medidas paciente para la prevenir eventos adversos.
preventivas de proteccin a la piel. Observar la fecha de caducidad en el envase del frmaco.
Llevar al paciente a recibir un bao tibio, si esta en condiciones de deambular y en alerta. En caso necesario ayudar al paciente a tomar la medicacin.
Favorecer la ingesta de lquidos a tolerancia para disminuir el riesgo de prdida excesiva de Administrar la medicacin con la tcnica adecuada de acuerdo a la norma tcnica establecida
lquidos. en la institucin.
Vigilar perdida imperceptible de lquidos e hidratacin de mucosas orales. Monitorizar la presencia de efectos secundarios o eventos adversos por medicamentos.
Revisar y analizar los valores de recuento de leucocitos. Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento,
Evitar hipotermias inducidas por el tratamiento y generen otros riesgos al paciente. la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo
Llevar el registro de la temperatura corporal en curva trmica. marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del
tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de
enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.

Dominio: 12 Confort Clase: 1 confort fsico

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Mantener el control del Reconoce el inicio del 1. Nunca demostrado. Cada indicador tendr
dolor dolor. 2. Raramente una puntuacin
Dolor agudo Refiere cambios en los demostrado. correspondiente a la
sntomas o localizacin 3. A veces demostrado. valoracin inicial, basada
del dolor. 4. Frecuentemente en la escala de medicin
Refiere sntomas demostrado.
incontrolables. 5. Siempre demostrado.
Refiere dolor
controlado.
Proceso infeccioso de tipo viral, agentes lesivos de tipo biolgico, exposicin y El objeto de las
predisposicin al medio ambiente. intervenciones
Regular el nivel del dolor Dolor referido es mantener la
Duracin de los puntuacin e idealmente
episodios del dolor. aumentarla.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Gemidos, gritos.
Expresiones faciales de 1. Grave Ambos puntajes
Artralgias, mialgias, cefalea generalmente frontal, dolor retroarticular, cambios dolor. 2. Sustancial deben determinarse
en la frecuencia cardiaca y respiratoria, expresin verbal, facies, inquietud, Tensin muscular 3. Moderado individualmente,
gemidos, irritabilidad, Diaforesis, etc. 4. Leve ya sea a la persona,
5. Ninguno familia o comunidad
expresada en los
Regular la severidad de Intensidad del sntoma.
los sntomas Persistencia del
enfermera.
sntoma.
Malestar asociado
Ansiedad asociada.

INTERVENCIN (NIC): ADMINISTRACIN DE ANALGSICOS INTERVENCIN (NIC): MANEJO DEL DOLOR
Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al Valorar el tipo de dolor, localizacin, caractersticas, duracin, frecuencia, intensidad y
paciente. severidad para la toma de decisiones.
Verificar dosis, va y horario del analgsico prescrito mdicamente. Observar la expresin no verbal de molestias o incomodidad, especialmente en nios y
Preparar los medicamentos con tcnica asptica. personas que no puedan comunicarse eficazmente.
Elegir el analgsico o combinacin de analgsicos cuando se prescriba ms de uno para Asegurar de que el paciente reciba el tratamiento de analgsicos correspondientes.
conseguir un efecto ptimo. Explorar el nivel de conocimientos del paciente sobre el dolor.
Evitar la administracin de analgsicos que contengan cido acetilsaliclico. Considerar las influencias culturales para el tratamiento del dolor cuando esto sea posible.
Determinar la seleccin de analgsicos prescritos segn el tipo y severidad del dolor. Monitorear la respuesta o los cambios del dolor ante la medicacin.
Administrar los medicamentos en forma precisa aplicando los correctos emitidos en norma Proporcionar informacin acerca del tipo de dolor y las causas.
tcnica institucional. Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente al dolor.
Administrar analgsicos o frmacos complementarios para potenciar la analgesia, cuando Considerar la disposicin del paciente para seleccionar la aplicacin de estrategias no
sea necesario. farmacolgicas de alivio al dolor.
Tomar signos vitales antes y despus de la administracin del analgsico. Ensear al paciente el manejo de los principios de control del dolor.
Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares despus de cada administracin. Fomentar periodos de descanso y sueo que faciliten el alivio al dolor.
Observar seales de presencia de eventos adversos. Monitorizar el grado de satisfaccin del paciente en el alivio del dolor.
Llevar a cabo acciones oportunas que disminuyan los efectos adversos, si stos se Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento,
presentan. la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo
Atender las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajacin para marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
facilitar la respuesta a la analgesia.
Llevar a cabo acciones de seguridad para prevenir infecciones ocasionadas por lneas
venosas instaladas para la administracin de analgsicos.
Instruir al paciente para que solicite la administracin del analgsico antes de que el dolor
sea ms severo.
Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del
tratamiento, la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de
enfermera como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.

INTERVENCIONES (NIC): CONFORT DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD INTERVENCIONES (NIC): MANEJO AMBIENTAL
Explicar al paciente los procedimientos que se le van a realizar incluyendo las posibles Limitar las visitas en caso de ser necesario.
sensaciones que puede experimentar durante los mismos. Evitar interrupciones innecesarias y permitir perodos de reposo.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante. Proporcionar un ambiente cmodo y libre de ruidos hasta donde sea posible.
Proporcionar informacin sencilla y objetiva sobre el diagnstico, tratamiento y pronstico Ajustar la iluminacin natural y artificial, evitando la luz directa en los ojos.
relacionada a su padecimiento. Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible.
Brindar seguridad y escuchar al paciente con atencin para reducir el miedo. Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona.
En caso de nios orientar a los familiares sobre la importancia de permanecer con ellos. Propiciar posiciones que faciliten la comodidad de la persona, utilizando principios de
Propiciar que manifieste sus sentimientos, percepciones y miedos. alineacin corporal, apoyo con almohadas, limpieza corporal y otros.
Identificar si hay cambios en el nivel de ansiedad.
Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.
Observar si hay manifestaciones verbales o no verbales de ansiedad.

Dominio 11 Seguridad proteccion Clase: 2 lesin fsica

(NANDA) (NOC) DIANA
Etiqueta (problema) (P) Mantener niveles Concentracin de 1. Desviacin grave del Cada indicador tendr
de coagulacin plaquetas rango normal una puntuacin
Riesgo de lesin sangunea 2. Desviacin sustancial del correspondiente a
rango normal la valoracin inicial,
3. Desviacin moderada del basada en la escala de
rango normal
medicin que sirve para
4. Desviacin leve del rango
Factores relacionados (causas) (E) evaluar el resultado
normal
esperado.
5. Sin desviacin del rango
Perfil sanguneo anormal: leucopenia y plaquetopenia, alteracin de los
normal.
factores de coagulacin, disminucin de la hemoglobina, otros, agentes El objeto de las
nosocomiales, hipertermia, dolor intenso, etc. intervenciones
es mantener
Control del riesgo. Reconoce factores de 1. Nunca demostrado. la puntuacin
riesgo. 2. Raramente demostrado. e idealmente
Desarrolla estrategias 3. A veces demostrado. aumentarla.
efectivas de control del 4. Frecuentemente
riesgo. demostrado. Ambos puntajes
Utiliza los servicios 5. Siempre demostrado. deben determinarse
sanitarios. individualmente,
Reconoce los cambios ya sea a la persona,
en el estado de salud. familia o comunidad
expresada en los
enfermera.

INTERVENCIN (NIC): ENSEANZA PROCESO DE ENFERMEDAD INTERVENCIN (NIC):PRECAUCIONES CON HEMORRAGIAS
Valorar el nivel de conocimientos del paciente sobre el proceso de la enfermedad y explicar Vigilar las condiciones del paciente por si se presentar hemorragia o algn signo o sntoma.
la fisiopatologa. Monitorizar los niveles de hemoglobina y hematocrito a travs de los resultados de
Valorar su conocimiento sobre su estado de salud actual. laboratorio.
Describirle al paciente y familiar los signos y sntomas de la enfermedad o cambios que Solicitar estudios de coagulacin, como: tiempos de protrombina, tiempos de tromboplastina
puede presentar, como: hemorragia de las membranas mucosas, hematomas despus de parcial, fibringeno, recuento de plaquetas, etc.
un trauma mnimo, exudado del sitio de puncin, petequias, hemorragia persistente, entre Monitorizar los signos vitales de manera frecuente, principalmente la presin arterial.
otros. Monitorizar los resultados y respuestas humanas del paciente para valorar su evolucin.
Pedirle al paciente que informe al personal a cargo de su cuidado, los cambios en su estado Mantener al paciente en reposo.
de salud. Evitar punciones o procedimientos invasivos innecesarios para disminuir el riesgo de sangrado.
Proporcionar informacin a la familia acerca de las condiciones de salud del paciente.
Comentar los cambios en el estilo de vida necesarios para evitar futuras complicaciones
y/o controlar el proceso de la enfermedad.
Comentar al paciente, sobre las medidas para prevenir o minimizar efectos secundarios de
la enfermedad.
Valorar los resultados de los estudios de laboratorio, para tomar decisiones.

Dominio 9 afrontamiento / Clase2 respuesta de

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Aclarar creencias sobre Preocupacin 1. Muy dbil Cada indicador tendr
la salud: percepcin de sobre posibles 2. Dbil una puntuacin
Temor amenaza. complicaciones. 3. Moderado correspondiente a la
Vulnerabilidad 4. Intenso valoracin inicial, basada
percibida. 5. Muy intenso en la escala de medicin
Gravedad percibida de que sirve para evaluar el
Factores relacionados (causas) (E) la enfermedad. resultado esperado.
Alteracin en el estado de salud, separacin de el sistema de soporte (padres, El objeto de las

familia y/o procesos hospitalarios), amenaza de su ambiente y de probable Busca y se le 1. Nunca demostrado. intervenciones
Ensear el autocontrol
muerte, etc. del miedo. proporciona 2. Raramente es mantener la
informacin para demostrado. puntuacin e idealmente
reducir el miedo. 3. A veces demostrado. aumentarla.
Controla la respuesta de 4. Frecuentemente
demostrado. Ambos puntajes
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) miedo.
5. Siempre demostrado. deben determinarse
individualmente,
Informe de sentirse asustado, preocupado, inquietud, con pnico, terror,
reduccin de la seguridad de si mismo, dilatacin pupilar, palidez, aumento de
familia o comunidad
la tensin arterial, de la transpiracin, del puso, y de la frecuencia respiratoria,
expresada en los
entre otras, etc.
enfermera.

INTERVENCIN (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO INTERVENCIN (NIC):DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD
Valorar la comprensin del paciente sobre el proceso de enfermedad. Al comunicarse con el paciente utilizar un enfoque sereno y de seguridad.
Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva y positiva del acontecimiento que Proporcionar informacin objetiva de su diagnstico, tratamiento y pronstico para promover
esta viviendo. la seguridad y reducir el miedo.
Proporcionar al paciente y familia informacin de la enfermedad y el proceso para disminuir Crear un ambiente de confianza.
su temor y preocupacin. Identificar los cambios en el nivel de la ansiedad producida por el temor.
Valorar la capacidad del paciente para tomar decisiones. Ayudar al paciente a controlar situaciones que estimulen la ansiedad.
Comprender desde la perspectiva del paciente su situacin estresante de salud. Ensear al paciente tcnicas de relajacin.
Recomendar el uso de fuentes espirituales y culturales del paciente. Monitorizar la presencia de signos y sntomas que aumenten el nivel de temor y la ansiedad
Alentar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos. agravando la situacin de salud.
Animar al paciente a aceptar sus puntos fuertes y capacidades para superar el proceso de la
enfermedad.

4. Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.
5. Alfaro A, Guardia M, Wong, Roy et al. Caracterizacin clnica del dengue hemorrgico en nios. Acta Peditrica. Costarrica, 2005; 19(2): 11 16.
6. Casals Villa M, Herrera Snchez R. Caracterizacin del trabajo de enfermera durante una epidemia de dengue. Rev. Cubana Enfermera [Revista en Internet]. 2004 Abr [citado 2010 Ago
7. Comunidad de Madrid. Gua de Buenas Prcticas: Promocin de la calidad para la prevencin y control de las enfermedades transmisibles en atencin primaria. Salud Madrid. Espaa: 71 - 89
Salud. 2010: 10 17.
9. Galvis Ramrez V, Bustamante Garca M, Sarmiento Limas C. Ministerio de Salud Direccin General de Promocin y Prevencin Gua de atencin del Dengue. Colombia. Disponible en:
10. Haustein D, Segura J, Anderson A, Zevallos M, Montes C. Diagnstico Rpido sobre los Conocimientos, Actitudes y Practicas de la Poblacin con Alto Riesgo de contraer Fiebre de Dengue
en la Macro Regin Norte del Per y Lima. Disponible en: minsa.gob.pe/pvigia/productos/lima/finallima.pdf
11. Maguia Vargas C, Osores Plenge F, Surez Ognio L, Soto Arquiigo Le, Pardo Ruiz K. Dengue clsico y hemorrgico: Una enfermedad reemergente y emergente en el Per. Rev. Med Hered,
2005; 16 (2): 120 234.
12. Martnez Torres E. La prevencin de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto para la atencin primaria de salud. Rev Panam Salud Publica, 2006; 20(1): 66 72.
minsa.gob.ni/bns/regulacin/2009/N-010-denguepediatria.pdf
16. Montero Ch G, Morera H H, Ramrez S A, Sanabria V L4, Surez P M. Percepcin de Vulnerabilidad y Severidad de la Enfermedad del Dengue en la Comunidad de Metrpolis II de Pavas,
San Jos. Costa Rica. Rev. Costarrica. Salud Pblica, julio 2008; 17(32): 1 9.
19. Ramal Asayag C, Orts Pveda C, Chauca Aguirre H, Mestanza Montoya M. Dengue hemorrgico en el Hospital Regional de Loreto. Reporte de un caso. Rev Med Hered, 2008; 19(2): 81
20. Rigau Prez J, Gary G C. Cmo responder a una epidemia de dengue: visin global y experiencia en Puerto Rico. Rev. Panam Salud Pblica, 2005; 17(4): 282 293.
21. Rol de enfermera en la vigilancia epidemiologica del dengue. Compendio de Enfermera: Noticias, Tecnologa y Salud. Disponible en: http://www.compendiodenfermeria.com/rol-de-
24. S.S.A. Manual para la Vigilancia, Diagnstico, Prevencin y Control del Dengue. Mxico: S.S.A; (Junio 2010). Disponible en: cenave.gob.mx/.../archivos/Manual de dengue-Pagina WEB.
doc
27. Torres Alva G. Brote dengue en la provincia de Trujillo. Ciencias Salud, 2007; 1(1):32 36.

PARTICIPANTES

Elabor:
Lic. Enf. Francisco Javier Martnez Salamanca.- Carrera de Enfermera de la Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM.
Mtra. Esmeralda Fuentes Fernndez. Enfermera.- Hospital General de Chetumal, Quintana Roo .CONALEP Plantel Chetumal.
Lic. Enf. Claudia Azucena Martnez Villanueva.- Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca.
Lic. Enf. Teresa Camacho Barajas.- Coordinacin Estatal de Baja California.
Lic. En Enf. Juana Leticia Nava Montoya.- Hospital General de Zona No.46 Villahermosa, Tabasco.
M.C.E. Maribel Vzquez Jimnez.- Hospital General de Zona No.46 Villahermosa, Tabasco.
E.E. Vernica Dorotea Caamal Cob Vernica Dorotea.- Secretara de Salud. Cancn Q. Roo.
Lic. Enf. Graniel Ocaa Maluqui. - Secretara de Salud. IMSS. Cancn Q. Roo.
Lic. Enf. Ma. Esther Pelcastre Prez Ma. Esther.- Secretara de Salud. Cancn Q. Roo.
Lic. Enf. Irma Leticia Torres Aguilar.- Secretara de Salud. Cancn Q. Roo.
Lic. Enf. Dora Alicia Santa Mara Pavageaw.- Secretara de Salud. Cancn Q. Roo.
Lic. Enf. Rutilia Judith Beltrn. - IMSS Cancun Q. Roo.
Enf. Gral. Daniela de los ngeles Hernndez Encalada.- Secretaria de Salud. Cancn Q. Roo.

Dengue
hemorrgico 8
El Dengue es una enfermedad infecciosa aguda de etio-
loga viral, transmitida por mosquitos del gnero Aedes. El
agente etiolgico es el Denguevirus con cuatro serotipos:
DENV-1, 2, 3 y 4. La infeccin viral puede producir un cua-
dro asintomtico o cuadros de fiebre indiferenciada, Fiebre
Clsica de Dengue (DC), Dengue Hemorrgico (DH) o Sn-
drome de Choque por Dengue (SCHD).
El DH se caracteriza por la presencia de hemoconcentra-
cin debida a la fuga de plasma al espacio extravascular por el
aumento en la permeabilidad de los vasos sanguneos, lo que
determina la severidad del cuadro clnico y lo diferencia del
DC. El SCHD suele presentarse en el curso de un cuadro de
DH, por lo general entre el tercero y quinto da de evolucin.1
1
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE HEMORRGICO
Clase: 4 Respuesta cardiovascular

Dominio: 4 Actividad Reposo
/ pulmonar
INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Mantener la Tiempo de protrombina 1. Desviacin grave del Cada indicador tendr
coagulacin (TP) rango normal
Tiempo de tromboplastina 2. Desviaron sustancial una puntuacin
Perfusin tisular inefectiva sangunea. parcial (TPT) correspondiente a
del rango normal
hemoglobina 3. Desviacin moderada la valoracin inicial,
Concentracin de del rango normal
plaquetas basada en la escala
Hematocrito. de medicin que
rango normal
Factores relacionados (causas) (E) Tiempos de coagulacin. sirve para evaluar el
rango normal resultado esperado.
Disminucin de la concentracin de la hemoglobina en sangre, hipovolemia y
Regular la severidad de Prdida sangunea visible. 1. Gravemente
otros. Distensin abdominal. El objeto de las
la prdida de sangre. 2. Sustancial
Disminucin de la intervenciones
presin arterial sistlica y 3. Moderado
4. Leve es mantener
diastlica.
Disminucin de la 5. Ninguno la puntuacin
Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas) hemoglobina. e idealmente
Disminucin del
aumentarla.
hematocrito.
Cardiopulmonar: Alteracin de la frecuencia respiratoria por encima o por debajo Palidez de las membranas
de los parmetros aceptables, llenado capilar superior a 3 segundos, palidez. cutneas y mucosas. Ambos puntajes
Gastrointestinales: dolor y sensibilidad abdominal, nauseas. deben determinarse
Perifricas: edema, cambios en la temperatura de la piel, pulsos dbiles o individualmente,
Mantener el estado Saturacin de oxigeno. 1. Gravemente
ausentes. circulatorio. Presin venosa central. comprometido.
Temperatura cutnea. 2. Sustancialmente familia o comunidad
Renales: alteracin de la presin sangunea por encima o por debajo de loa
comprometido. expresada en los
parmetros normales, hematuria, oliguria. 3. Moderadamente registros clnicos de
comprometido. enfermera.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido

Clase: 4 Respuesta cardiovascular
Dominio:4 Actividad Reposo
/ pulmonar
(NANDA) (NOC) DIANA
Mantener el equilibrio Presin arterial. 1. Gravemente Cada indicador tendr

hdrico Presin arterial media. comprometido. una puntuacin
Presin venosa central. 2. Sustancialmente
correspondiente a
Pulsos perifricos. comprometido.
la valoracin inicial,
Control de Ingresos y 3. Moderadamente
basada en la escala
comprometido.
CONTINUA egresos diarios.
Humedad de 4. Levemente
de medicin que
comprometido. sirve para evaluar el
membranas mucosas.
Hemoglobina/ 5. No comprometido. resultado esperado.
Hematocrito, tiempos
El objeto de las
de coagulacin.
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
familia o comunidad
expresada en los
enfermera.

INTERVENCIN (NIC): MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA INTERVENCIN (NIC): PRECAUCIONES CON LA HEMORRAGIA
Comprobar el estado de lquidos incluyendo ingresos y egresos. Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias o aparicin de petequias.
Mantener una va I.V. permeable y mantener un flujo de perfusin intravenosa constante y Vigilar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y despus de la perdida de sangre, si
controlada. procede.
Monitorizar los niveles de hemoglobina y hematocrito para la toma de decisiones. Vigilar si hay signos y sntomas de hemorragias persistentes y observar todas las secreciones
Vigilar la perdida de lquidos por hemorragias, vmitos, diarrea, transpiracin y taquipnea o para ver si hay sangre franca u oculta.
por alguna otra va. Llevar acabo la gestin oportuna de la realizacin de los exmenes pertinentes.
Monitorizar signos vitales constantemente. (hemoglobina/ hematocrito, tiempos de coagulacin).
Administrar soluciones hipotnicas por prescripcin mdica como: dextrosa al 5% y Controlar los signos vitales con nfasis en la presin sangunea.
solucin salina al 0.45% para la rehidratacin intracelular, soluciones isotnicas salina Mantener al paciente en reposo en cama.
normal y soluciones de ringer lactato para la rehidratacin extracelular. Administrar coloides, cristaloides y hemoderivados con las medidas de seguridad
Combinar soluciones cristaloides, salina normal y solucin de ringer lactato y coloides como correspondientes instituidas con lo lineamientos tcnico/normativos de la institucin.
haemacel y albminas as como para reemplazar el volumen intravascular de acuerdo a Proteger al paciente de traumas que puedan ocasionar hemorragia severa.
prescripcin. Evitar procedimientos invasivos: I.V. IM., subcutneos o sondas.
Administrar productos sanguneos: plaquetas, plasmas y concentrados plaquetarios, Utilizar cepillos de dientes blandos en la higiene bucal.
considerando todas las medidas y precauciones universales de seguridad acorde a la Evitar estreimientos y fomentar la ingesta de lquidos y laxantes si fuera necesario.
normatividad institucional. Orientar e informar al paciente y/o a la familia acerca de la presencia de los signos de
Monitorizar la respuesta del paciente a la transfusin. hemorragia y sobre las acciones apropiadas que debe realizar, como: avisar al cuidador.
Controlar perdidas de lquidos insensibles (diaforesis, hipertermia). Vigilar signos y sntomas de choque hipovolemico.
Observar si hay indicios de deshidratacin, como: retraso del llenado capilar, pulso dbil/
suave, sed severa, sequedad de las membranas y mucosas, disminucin de la diuresis e
hipotensin, etc.
Fomentar la ingestin oral de lquidos distribuyndolos durante el periodo de 24 horas y
administrarlos con las comidas si esta prescrito o si el paciente esta en condiciones.
Observar si hay signos clnicos y sntomas de sobre hidratacin o exceso de lquidos.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LQUIDOS
ACTIVIDADES
Llevar un registro de ingesta y eliminacin del nio as como sus caractersticas de esta.
Favorecer la ingesta oral proporcionando lquidos segn la preferencia del paciente si resulta oportuno.
Administrar lquidos prescritos mdicamente por va intravenosa.
Monitorizar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de lquidos como: niveles de hematocrito, BUM, albmina, protenas totales, osmolaridad del suero y gravedad especifica de la
orina.
Monitorizar signos vitales cada 30 minutos.
Observar si hay signos y sntomas de retencin de lquidos y/o deshidratacin.
Observar si existe otro medio de prdida de lquidos como: vmitos, diarreas, transpiracin, que pudiera favorecer la hemoconcentracin y elevacin de la temperatura corporal.
Pesar a diario y valorar la evolucin del estado de salud del paciente.
Proporcionar la dieta ms idnea para restaurar el equilibrio de lquidos o electrolitos.
Observar si se presentan efectos secundarios como consecuencia de suplemento de electrolitos o algn evento adverso.
Valorar la mucosa oral del paciente y la piel, por si hubiera indicios de alteracin de lquidos y de equilibrio de electrolitos como: sequedad, cianosis, e ictericia.
Comentar al medico si existe algn cambio en los signos y sntomas o condicin de salud del paciente.

Dominio: 11 Seguridad/
Clase: 2 Lesin fsica
proteccin
INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Mantener la coagulacin Tiempo de protrombina 1. Desviacin grave del Cada indicador tendr
(TP) rango normal una puntuacin
sangunea. 2. Desviaron sustancial
Tiempo de correspondiente a la
Proteccin inefectiva o ineficaz del rango normal
tromboplastina parcial valoracin inicial, basada
3. Desviacin moderada en la escala de medicin
(TPT) del rango normal
Hemoglobina. 4. Desviacin leve del
resultado esperado.
Concentracin de rango normal
plaquetas. 5. Sin desviacin del
rango normal El objeto de las
Perfiles hematolgicos anormales: coagulacin, anemia, trastornos Hematocrito intervenciones
inmunitarios, severidad del proceso infeccioso, etc. es mantener
la puntuacin
e idealmente
Sangrado 1. Gravemente aumentarla.
Hematomas 2. Sustancial
Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas) 3. Moderado
Petequias Ambos puntajes
4. Leve
Equimosis 5. Ninguno deben determinarse
Alteracin de la coagulacin, agitacin, debilidad, tos, disnea, fatiga, alteracin Hematuria individualmente,
de los signos vitales, debilidad, sudoracin, agitacin, etc. Melenas ya sea a la persona,
Hemoptisis familia o comunidad
Hematemesis expresada en los
Encas sangrantes registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN DEL SHOCK INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA
Comprobar el estado circulatorio: presin sangunea, color y temperatura de la piel, sonidos Determinar los riesgos que agraven el estado de salud del paciente.
cardiacos, frecuencia y ritmos cardiacos, presencia y calidad de los pulsos perifricos Preguntar al paciente por la percepcin de su estado de salud.
replecin capilar. Controlar el estado emocional.
Observar si hay signos de oxigenacin tisular inadecuada. Monitorizar los signos vitales constantemente.
Mantener la permeabilidad de las vas areas. Monitorizar el estado neurolgico.
Administrar oxigeno por un mtodo eficaz como: mascarilla. Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejoras o deterioros en la
Mantener el control de la ingesta y eliminacin. condicin del paciente.
Canalizar y mantener una va I.V de calibre grande. Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes.
comprobar los valores de laboratorio, especialmente los niveles de hemoglobina y Valorar peridicamente el estado de la piel.
hematocrito. Observar si hay signos y sntomas de desequilibrio de lquidos y electrolitos.
Anotar la existencia de magulladuras, petequias y el estado de las membranas mucosas. Comprobar la perfusin tisular.
Anotar el color, cantidad y frecuencia de deposiciones, vmitos y drenajes nasograstricos. Observar si hay tendencias hemorrgicas en los pacientes de alto riesgo.
Realizar anlisis de orina para conocer la presencia de sangre, segn corresponda. Establecer la prioridad de las acciones y los cuidados en funcin del estado de salud del
Observar si se producen respuestas compensatorias, precoces a la prdida de lquidos paciente.
como: aumento del gasto cardiaco, disminucin de la presin sangunea, hipotensin Valorara el tratamiento mdico y teraputico indicado en funcin del estado de salud del
ortosttica, disminucin de la diuresis, presin reducida del pulso, disminucin del llenado paciente para garantizar la seguridad del mismo.
capilar, temor, piel plida y fra y diaforesis, entre otras. Coordinarse e informar al mdico responsable de cualquier cambio del paciente.
Administrar lquidos I.V. mientras se monitorizan las presiones de carga cardiaca, gasto Realizar anotaciones de la respuesta humana de la persona y los resultados del tratamiento,
cardiaco y produccin de orina, segn el caso. la teraputica y los procedimientos, en el formato de registros clnicos de enfermera como lo
Administrar productos hemticos y/o plasmas frescos congelados, por prescripcin marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
mdica.
Instruir al paciente y la familia acerca de los pasos a seguir a la aparicin de los sntomas de
shock.

Dominio: 9 Afrontamiento Clase: 2 Respuesta de

tolerancia al estrs Afrontamiento
INDICADOR
Cada indicador tendr

Etiqueta (problema) (P) una puntuacin
correspondiente a la
Temor valoracin inicial, basada
Riesgo de lesin que sirve para evaluar el
Referirse al plan de resultado esperado.
cuidados de Dengue El objeto de las

clsico en adultos. intervenciones
es mantener la
aumentarla.
Ambos puntajes
deben determinarse
individualmente,
familia o comunidad
expresada en los
enfermera.

4. Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico.
5. A, Guardia M, Wong, Roy et al. Caracterizacin clnica del dengue hemorrgico en nios. Acta Peditr. Costarric, 2005; 19(2): 11 16.
6. Casals Villa M, Herrera Snchez R. Caracterizacin del trabajo de enfermera durante una epidemia de dengue. Rev. Cubana Enfermera [Revista en Internet]. 2004 Abr [citado 2010 Ago
7. Comunidad de Madrid. Gua de Buenas Prcticas: Promocin de la calidad para la prevencin y control de las enfermedades transmisibles en atencin primaria. Salud Madrid. Espaa: 71 89
Salud. 2010: 10 17.
9. Galvis Ramrez V, Bustamante Garcia M, Sarmiento Limas C. Ministerio de Salud Direccin General de Promocin y Prevencin Gua de atencin del Dengue. Colombia. Disponible en:
10. Haustein D, Segura J, Anderson A, Zevallos M, Montes C. Diagnstico Rpido sobre los Conocimientos, Actitudes y Practicas de la Poblacin con Alto Riesgo de contraer Fiebre de Dengue
en la Macro Regin Norte del Per y Lima. Disponible en: minsa.gob.pe/pvigia/productos/.../lima/finallima.pdf
11. Maguia Vargas C, Osores Plenge F, Surez Ognio L, Soto Arquiigo Le, Pardo Ruiz K. Dengue clsico y hemorrgico: Una enfermedad reemergente y emergente en el Per. Rev Med Hered,
2005; 16 (2): 120 234.
12. Martnez Torres E. La prevencin de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto para la atencin primaria de salud. Rev. Panam Salud Publica, 2006; 20(1): 66 72.
minsa.gob.ni/bns/regulacin/2009/N-010-DenguePediatria.pdf
16. Montero Ch G, Morera H H, Ramrez S A, Sanabria V L4, Surez P M. Percepcin de Vulnerabilidad y Severidad de la Enfermedad del Dengue en la Comunidad de Metrpolis II de Pavas, San
Jos. Costa Rica. Rev. Costarric. Salud Pblica, julio 2008; 17(32): 1 9.
19. Ramal Asayag C, Orts Pveda C, Chauca Aguirre H, Mestanza Montoya M. Dengue hemorrgico en el Hospital Regional de Loreto. Reporte de un caso. Rev. Med. Hered, 2008; 19(2): 81
20. Rigau Prez J, Gary G C. Cmo responder a una epidemia de dengue: visin global y experiencia en Puerto Rico. Rev. Panam Salud Pblica, 2005; 17(4): 282 293.
21. Rol de enfermera en la vigilancia epidemiologica del dengue. Compendio de Enfermera: Noticias, Tecnologa y Salud. Disponible en: http://www.compendiodenfermeria.com/rol-de-
24. S.S.A. Manual para la Vigilancia, Diagnstico, Prevencin y Control del Dengue. Mxico: S.S.A; (Junio 2010). Disponible en: cenave.gob.mx/.../archivos/Manual de dengue-Pagina WEB.doc
27. Torres Alva G. Brote dengue en la provincia de Trujillo. Cienc. Salud, 2007; 1(1):32 36.

PARTICIPANTES

Elabor:
Mtra. Esmeralda Fuentes Fernndez. Enfermera.- Hospital General de Chetumal, Quintana Roo .CONALEP Plantel Chetumal
Mtra. Fabiola Morales Ramn.- Hospital General Dr. Daniel Gurria Urgel del ISSSTE. Villahermosa, Tabasco.
L.E. Miriam Machin Ruiz.- Hospital de Alta Especialidad Dr. Juan Graham Casasus Villahermosa, Tabasco.

Diabetes Mellitus 9
Se refiere a la alteracin del metabolismo de la glucosa, a la glucosa alterada en ayuno o intolerancia a
la misma. Ambas condiciones son procesos metablicos intermedios entre la ausencia y la presencia de
diabetes. La Diabetes tipo II, es el tipo de diabetes en la que existe capacidad residual de secrecin de
insulina, pero sus niveles no superan la resistencia a la insulina concomitante, insuficiencia relativa de se-
crecin de insulina o cuando coexisten ambas posibilidades y entonces aparece la hiperglucemia; mientras
que la Diabetes Tipo 1 es aquella en la que existe destruccin de clulas beta del pncreas, generalmente
con deficiencia absoluta de insulina.
Alrededor del 8.2% de la poblacin entre 20 y 69 aos de edad padece diabetes y cerca del 30% de
los individuos afectados desconoce que la tiene. Esto significa que en nuestro pas existen ms de cuatro
millones de personas enfermas, de las cuales poco ms de un milln no han sido diagnosticadas. Una
proporcin importante de personas la desarrolla antes de los 45 aos de edad. Situacin preocupante
que puede ser evitada de manera oportuna. Por otra parte, la mortalidad por esta causa muestra un incre-
mento sostenido durante las ltimas dcadas, actualmente ocupar el tercer lugar dentro de la mortalidad
general.1 Tan slo en el 2010, el nmero preliminar de defunciones por diabetes mellitus fue de 72 mil
449 personas, lo que representa el 14.7% del total de las muertes del pas.2
1
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m015ssa24.html. Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin,
tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atencin primaria.
2
http://portal.salud.gob.mx/redirector?tipo=0&n_seccion=Boletines&seccion=2011-03-17_5105.html. El Secretario de Salud, Jos ngel
Crdova Villalobos, en la inauguracin del XXIII Congreso Nacional de Diabetes. Comunicado de prensa No. 088, 17/Marzo/201.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DIABETES MELLITUS
Dominio: 2 Nutricin Clase: 4 Metabolismo

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Adquiere En la importancia de la 1. Ningn conocimiento. Cada indicador tendr
conocimiento nutricin, el ejercicio y el control 2. Conocimiento escaso. una puntuacin
Riesgo de nivel de glucemia inestable en el control de de la glucemia. 3. Conocimiento correspondiente a la
Prevencin de la hiperglucemia y
la diabetes. Moderado. valoracin inicial, basada
sntomas relacionados.
4. Conocimiento en la escala de medicin
Prevencin de la hipoglucemia y
sntomas relacionados. sustancial. que sirve para evaluar el
Factores relacionados (causas) (e) Conocimientos y valores de 5. Conocimiento resultado esperado.
lmites de la glucemia. extenso.
Conocimiento deficiente sobre el manejo de la diabetes, aporte dietetico Conoce el impacto de una El objeto de las
superior a los requerimientos, monitorizacin incorrecta de la glucemia, falta enfermedad aguda sobre la intervenciones
de aceptacin del diagnostico, falta de adhesin al plan teraputico de la glucemia. es mantener la
diabetes, nivel de actividad fsica menor a la recomendada, aumento de peso, Sabe como utilizar un dispositivo puntuacin e idealmente
de monitorizacin.
estrs, manejo incorrecto de la medicacin, desinters por su salud, negacin aumentarla.
Sabe el rgimen de insulina
del diagnstico etc. preescrito y el uso correcto.
De la tcnica adecuada para Ambos puntajes
preparar y administrar insulina. solo pueden ser
Sabe del comienzo del pico y determinados
duracin de la insulina. en la atencin
Eliminacin adecuada de jeringas individualizada a la
y agujas. persona, familia o
Del rgimen de
comunidad expresada
hipoglucemiantes orales
en los registros
preescrito y almacenamiento
adecuado de la medicacin. clnicos de enfermera.
De efectos secundarios de la
medicacin.
Cuando obtener ayuda de un
profesional sanitario.

Dominio: 2 Nutricin Clase: 4 Metabolismo
INDICADOR
Mantiene el control del Concentracin 1. Desviacin grave del Cada indicador tendr
nivel de glucemia. sangunea de la glucosa. rango normal. una puntuacin
Hemoglobina 2. Desviacin sustancial correspondiente a la
glucosilada. del rango normal. valoracin inicial, basada
Fructosamina
CONTINUA Glucosa en orina
3. Desviacin moderada en la escala de medicin
del rango normal. que sirve para evaluar el
Cetonas en orina
4. Desviacin leve del resultado esperado.
rango normal.
5. Sin desviacin del El objeto de las
rango normal. intervenciones
es mantener la
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros

INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO NUTRICIONAL INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA ACTIVIDAD / EJERCICIO PRESCRITO
Identificar las conductas alimentaras que se desea cambiar para hacer las recomendaciones Evaluar la capacidad del paciente sobre el conocimiento del ejercicio y la actividad que
pertinentes y mejorar el estilo de vida. puede realizar.
Establecer metas realistas a corto y a largo plazo para la modificacin del estado nutricional. Informar al paciente del propsito y del beneficio que aporta realizar el ejercicio para
Utilizar tablas nutricionales institucionales para ayudar al paciente a valorar su ingesta mejorar la condicin cardiovascular del organismo.
calrica. Orientar al paciente para avanzar de forma segura en la actividad y/o ejercicio.
Demostrar de manera atractiva el plato del buen comer: frutas, verduras, carne azada, agua Advertir al paciente acerca de los riesgos y peligros a los que se expone en caso de hacer un
natural suficiente, entre otros. fuerzo mayor en sus actividades.
Invitar al paciente a considerar factores de riesgo relacionados con su edad, recursos Proporcionar informacin al paciente acerca de los recursos y/o grupos de apoyo
econmicos, cultura y estilo de vida. comunitario a los que puede acudir para cumplir con el ejercicio programado.
Instruir al paciente sobre el registro del consumo de alimentos y cantidad de caloras en 24 Ensear al paciente una postura y mecnica corporal correcta para disminuir riesgos de
horas para verificar su rgimen nutricional. lesin durante la actividad.
Informar al paciente sobre los riesgos y la importancia de evitar o disminucin el consumo del Advertir al paciente de los efectos negativos con el sedentarismo, las adicciones y al
los alimentos no permitidos, como: carbohidratos, sales, azucares, refrescos de cola, etc. exponerse al calor o fro extremos; de los positivos con la conservacin de la energa y al
Orientar a la familia sobre la importancia del apoyo al paciente en los cambios de hbitos utilizar dispositivos de ayuda, entre otros.
alimenticios. Difundir la informacin con carteles llamativos e informacin precisa.
Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca del logro de sus metas para
mejorar su calidad de vida.
Valorar los esfuerzos realizados para resaltar su autoestima.
Dar seguimiento peridico de los avances en la modificacin de la conducta alimentara del
paciente y retroalimentar con resolucin de dudas del programa diettico que esta llevando.
Recomendar asistir con la nutriologa para que le elabore una dieta acorde a sus
requerimientos y estado de salud.

INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA, PROCESO DE ENFERMEDAD
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico de la Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionados con el proceso de
situacin de salud actual. enfermedad y proporcionar informacin acerca de la misma.
Proporcionar el tiempo necesario para que el usuario exprese sus sentimientos. Revisar y reforzar el conocimiento del paciente sobre su estado actual de salud considerndolo
Valorar y discutir respuestas alternativas a la situacin de salud. de forma integral.
Apoyar al paciente y familia al uso de mecanismos de defensa para la aceptacin y Describir los signos y sntomas de la enfermedad.
adaptacin del proceso de la enfermedad y aprendan a vivir con ella. Explorar con el paciente lo que ya ha hecho para controlar los signos y sntomas y lo que
Recomendarle al paciente y familia la visita de un consejero para apoyar al paciente en la puede seguir aprendiendo y haciendo para minimizar posibles complicaciones.
aceptacin del proceso de su enfermedad. Ensear al paciente medidas para controlar o minimizar algunos signos y sntomas de la
Recomendar a la familia apoye de manera incondicional al paciente y no se sienta enfermedad.
rechazado o abandonado. Referir al paciente si esta de acuerdo, a los centros o grupos de apoyo comunitario locales para
compartir experiencias as como aprender a manejar y vivir con la enfermedad.
Reforzar el autocuidado para minimizar el riesgo de desarrollar complicaciones.
Orientarla sobre el uso de ropa y zapato cmodo para minimizar los riesgos de lesin cutnea.
Consumir la cantidad de lquidos y nutrimentos necesarios acordes a sus requerimientos de
edad, gnero y condiciones de salud.
Orientar al paciente y familia sobre la teraputica prescrita que debe seguir para control de la
enfermedad y prevencin de complicaciones.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA HPERGLUCEMIA
ACTIVIDADES
Valorar los niveles de glucosa en sangre.

Observar si hay signos y sntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, debilidad, letrgia, visin borrosa, jaquecas, etc.
Valorar el resultado de los exmenes de laboratorio: cuerpos cetnicos de orina, gases en sangre arterial, electrlitos, etc.
Monitorizar los signos vitales, principalmente: presin sangunea ortstatica y pulso.
Informar al paciente de la importancia de consumir lquidos suficientes y una la dieta balanceada prescrita por mdico y nutrilogo.
Realizar balance hdrico del paciente como resultado del consumo de lquidos y la dieta.
Mantener una va o acceso intravenoso permeable y administrar lquidos si fuera necesario.
Identificar las causas de la hiperglucemia y administrar insulina por prescripcin mdica.
Orientar al paciente y familia en la prevencin, deteccin de signos y sntomas e intervencin oportuna en caso de presentar hiperglucemia.
Motivar al paciente al monitoreo y autocontrol de la glucosa en sangre y ensearle a interpretarlos.
Ensearle a utilizar el glucmetro y a llevar un registro de los resultados de la glucemia.
Orientar y ensear al paciente y familia acerca de las medidas que pueden implementar durante la enfermedad, incluyendo el uso de la insulina, antidiabticos orales o ambos, el control de la
ingesta de lquidos, reemplazo de los hidratos de carbono, as como en que momento debe solicitar la atencin sanitaria en caso de requerirlo.
Invitar y orientar al paciente y familia acerca de la importancia de ajustar su rgimen alimenticio para evitar la hiperglucemia.
Invitar y orientar al paciente y familia acerca de la importancia de establecer un programa de ejercicios pasivos iniciando con caminatas por lapsos de 30 minutos o una hora diaria.
Orientar a la paciente y familia acerca de la importancia de practicar el autocuidado para mantener el control de la enfermedad.
Recomendar al paciente llevar sus registros de niveles de glucemia pre o posprandial as como tipo, dosis y horarios de la medicacin.
Comentar oportunamente al rea mdica los cambios o respuesta humana que presente el paciente.
Registrar o reportar oportunamente en el formato de registros clnicos de enfermera los resultados, cambios o respuesta humana que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998
de los Registros Clnicos.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA
ACTIVIDADES
Valorar los niveles de glucosa en sangre.

Observar si hay signos y sntomas de hipoglucemia: palidez, diaforesis, taquicardia, palpitaciones, parestesias, temblores, incapacidad de concentracin, confusin, habla incoherente, conducta
irracional o incontrolable, visin borrosa, somnolencia, incapacidad apara despertarse del sueo o convulsiones, debilidad, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, impaciencia, escalofros, fro, mareos,
nuseas, cefaleas, cansancio, calor, pesadillas, gritos durante el sueo, incoordinacin, mala conducta, etc.
Administrar hidratos de carbono simples o de carbono complejos y protenas, si esta indicado para aumentar la glucosa y disminuir el riesgo de presentar prdida de la conciencia.
Administrar glucagn en caso de hipoglucemia, si es necesario y esta prescrito.
Mantener permeable o instalar un acceso venoso para administrar glucosa intravenosa.
Mantener la va area permeable.
Solicitar servicios mdicos de urgencia, si fuera necesario.
Proporcionar informacin al paciente y familiar sobre los signos y sntomas que puede presentar en caso de la hipoglucemia, de los factores riesgo que la desencadenan y opciones de tratamiento.
Recomendarle al paciente tener a la mano algunos hidratos de carbono que pueda consumir en situaciones de emergencia para evitar progrese la hipoglucemia a una situacin de gravedad.
Informar y orientar al paciente y familia la importancia de la interaccin entre la dieta, el ejercicio y la ingesta de sus medicamentos tanto de insulina como orales.
Monitorizar los signos vitales, principalmente: presin sangunea ortstatica y pulso.
Orientar a la paciente y familia acerca de la importancia de practicar el autocuidado para mantener el control de la enfermedad.
Recomendar al paciente llevar sus registros de niveles de glucemia pre o posprandial as como tipo, dosis y horarios de la medicacin.
Comentar oportunamente al rea mdica los cambios o respuesta humana que presente el paciente.

INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA, MEDICAMENTOS PRESCRITOS
ACTIVIDADES
Valorar el conocimiento que tiene el paciente de la medicacin para este tipo de enfermedad.
Informar al paciente acerca del propsito y accin de cada medicamento del plan teraputico.
Ensear al paciente y familiar / ser querido los correctos y precauciones universales para el uso y aplicacin de sus medicamentos.
Ensear al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de tomar la medicacin como: comprobar el pulso y el nivel de glucosa, cuando sea necesario.
Ensear al paciente a aliviar y/o prevenir los efectos secundarios de los medicamentos prescritos.
Ensear al paciente a almacenar correctamente los medicamentos verificando la caducidad de los mismos.
Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicacin escrito.
Informar al paciente sobre los posibles cambios de aspecto.
Orientar al paciente a que no se automedique para disminuir el riesgo de presentar un evento adverso.
En la enseanza de autocuidado del paciente incluir a la familia / ser querido.
Ensear al paciente la tcnica de administracin y conservacin de la insulina.
Informar al paciente sobre los criterios que ha de utilizar para el cambio o ajuste de dosis y horarios de la medicacin.
Informar al paciente sobre las consecuencias de consumir alcohol, suspender bruscamente la medicacin o sobremedicarse para evitar efectos adversos.
Instruir al paciente sobre las acciones correctas que debe tomar si se producen efectos secundarios.
Instruir al paciente sobre los signos y sntomas de sobredosis.
Recomendar al paciente el llevar sus registros de medicacin, horarios, niveles de glucemia pre y posprandial.
Capacitar al paciente en la aplicacin de las precauciones universales y manejo de material punzocortante.
Proporcionar informacin a los pacientes sobre programas / organizaciones o asociaciones que apoyen o donen medicamentos y dispositivos para control de la enfermedad.
Orientar al paciente para que debe informar oportunamente al personal de salud los cambios o respuesta humana que presente en caso de alguna reaccin al medicamento.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DIABETES MELLITUS

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Desarrolla conocimiento Conserva la 1. Gravemente Cada indicador tendr
en: El cuidado de la temperatura de la piel. comprometido una puntuacin
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. integridad tisular piel y La Sensibilidad. 2. Sustancialmente correspondiente a la
mucosas. La elasticidad. comprometido. valoracin inicial, basada
La hidratacin y 3. Moderadamente en la escala de medicin
La transpiracin. comprometido. que sirve para evaluar el
Factores relacionados (causas) (e) Observar el llenado comprometido.
Mantener la perfusin
capilar de los dedos de 5. No comprometido. El objeto de las
perifrica efectiva.
Enfermedad, crnica, alteracin de las defensas primarias como: rotura de la manos y pies. intervenciones
piel, estasis de lquidos, cambios del pH de las secreciones y alteracin del La coloracin de la piel. es mantener la
peristaltismo, inmunosupresin, falta de conocimientos en el autocuidado y la La temperatura y puntuacin e idealmente
teraputica mdica, alteracin de la circulacin, etc. pulsos. aumentarla.
Presin sangunea.
Ambos puntajes
solo pueden ser
Deteccin del riesgo. Utiliza y consulta 1. Nunca demostrado.
determinados
recursos para 2. Raramente
en la atencin
mantenerse informado demostrado.
sobre los posibles 3. A veces demostrado.
persona, familia o
riesgos. 4. Frecuentemente
comunidad expresada
Reconoce e identifica demostrado.
en los registros
signos y sntomas que 5. Siempre demostrado.
indican riesgo para la
salud.

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA PIEL INTERVENCIONES (NIC): PRECAUSIONES CIRCULATORIAS
Recomendar al paciente dormir con ropa cmoda, evitar ropa de cama de textura spera y Observar si presenta signos o sntomas de insuficiencia arterial en los miembros inferiores,
evitar fricciones. por ejemplo: edema, hiperpigmentacin, etc.
Orientar de la importancia de darse masajes para estimular la circulacin, sobre todo en zonas Recomendar al paciente caminar 15 minutos diarios para estimular la circulacin.
de riesgo. No cruzar las piernas.
Usar protectores para los talones, si el paciente lo considera necesario. En caso de tener un alto riesgo de lesin cutnea, no dar masajes por ningn motivo.
Valorar diariamente las condiciones de la piel para minimizar o detectar oportunamente Motivar al paciente a los ejercicios pasivos.
cualquier signo o sntoma de lesin cutnea, sobre todo de los miembros inferiores, como: Recomendar al paciente dejar de fumar en caso de que fuera fumador, para mejorar la
color, dolor, temperatura, llenado capilar, turgencia, etc. oxigenacin de sus tejidos.
Promover la higiene personal completa todos los das, recomendarle que se revise piernas, Recomendar se realice estudios de coagulacin, incluyendo el tiempo de protrombina
uas y los pies principalmente. (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT), recuento de plaquetas, entre otros.
Ensear al paciente el cuidado de pies y las uas.
Estimular la circulacin con ejercicios pasivos y constantes por lo menos cada tercer da para
aumentar la produccin de oxigeno.
Lubricar la piel frecuentemente con cremas (lanolina, aceite de oliva) para mantenerla suave
y flexible, o ungentos sobre todo en las zonas donde se observa mayor resequedad y riesgo
de lesin.
Ensear al paciente la limpieza y el cuidado de las uas de acuerdo a su capacidad de
autocuidado e involucrar a la familia y observar algn cambio en la coloracin de estas.
Valorar las condiciones de los pies para ver si hay irritacin, grietas, lesiones, callosidades,
deformaciones o edema, posteriormente ponerlos en remojo para revisar los espacios
interdigitales.
Promover la limpieza y estado general de zapatos y calcetines.
Recomendarle al paciente si fuera necesario, asistir al podlogo para el cuidado de los pies y el
corte de uas gruesas evitando as lastimarse.

6. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m015ssa24.html. Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la
atencin primaria.
7. http://portal.salud.gob.mx/redirector?tipo=0&n_seccion=Boletines&seccion=2011-03-17_5105.html. El Secretario de Salud, Jos ngel Crdova Villalobos, en la inauguracin del XXIII
Congreso Nacional de Diabetes. COMUNICADO DE PRENSA No. 088, 17/Marzo/2011.
PARTICIPANTES

Elabor:
Lic. Enf. Alberto Snchez Rodrguez.- Director Estatal de Enfermera del Estado de Nuevo Len.
M.E. Jorge Nchez Martnez.- Coordinador Normativo de Enfermera en Atencin Comunitaria de la Secretara de Salud del Estado de Nuevo Len.
Lic. Enf. Mara Josefina Barboza.- Coordinador Normativo de Enfermera en Proyectos de Innovacin y Desarrollo de la Secretara de Salud del Estado de Nuevo Len.
M.C.E. Milton Carlos Guevara Valtier.- Docente de la Facultad de Enfermera de la Universidad Autnoma del Estado de Nuevo Len.
Lic. Enf. Arguimira Garca Rodrguez.- Escuela de Enfermera del IMSS.
M.C.E. Francisca Prez Camacho.- Escuela de Enfermera UDEM - Christus Muguerza
M.E.S. Irma Ramrez Teniente.- Instituto Tecnolgico y Estudios Superiores de Monterrey.
M.E.S. Blanca C. guila Lpez.- Instituto Tecnolgico y Estudios Superiores de Monterrey.
MCE Guadalupe Cerino Prez.- Coordinacin Estatal de Enfermera SS Tabasco.
Lic. Enf. Luz Mara Barajas Ramos.- Hospital Jurez de Mxico.

PARTICIPANTES
Elabor:
Lic. Enf. Elvia Minerva Ugalde Ferrusca.- Hospital General de Quertaro.
Enf. Esp. Mara Estela Marn Rodrguez.- Hospital General de Sub Zona N 11 Montemorelos.
Enf. Dora Maria Ordez Torres,- Centro de Salud PIO X, Jurisdiccin Sanitaria No. 3 de la Secretara de Salud de Nuevo Len.
Lic. Enf. Nohemi Villanueva Aranda.- Clnica Hospital Constitucin ISSSTE
Enf. Gral. Magdalena Macias Hernndez.- Unidad de Medicina Familiar no. 64 IMSS
Lic. Enf. Soledad Linares Martnez.- Pasante de Enfermera de la Facultad de Enfermera de la U.A.N.L.
Lic. Enf. Perla Leticia Rivas Puente.- Pasante de Enfermera de la Facultad de Enfermera de la U.A.N.L
MCE. Victoria Guevara Soria.- Hospital Universitario.
Lic. Enf. Rosalinda Facio.- Hospital Clnica Nova.
Lic. Enf. Leticia Martnez Trevio.- Coordinador Normativo de Enfermera en Atencin Hospitalaria de la Secretara de Salud del Estado de Nuevo Len.
Lic. Enf. Sandra Stella Hernndez Leal.- Coordinador Normativo de Enfermera en Administracin de Recursos Humanos de la Secretara de Salud del Estado de Nuevo Len.
Lic. Enf. Jessika OyervidesZamarripa. - Clnica Cuauhtmoc y Famosa.
Enf. Gral. Antonia Monsivis Garca.- Centro de Salud Carmen Romano, Jurisdiccin Sanitaria N 2 Secretara de Salud de Nuevo Len.
Lic. Enf. Juana Alvarado Poblano.- Unidad Medicina Familiar No. 15 IMSS
Lic. Enf. Mara Elena Medina Lpez.- Hospital San Jos.
Lic. Enf. Alma Nury Jimnez Vzquez.- Hospital La Carlota, de la Universidad de Montemorelos.
Lic. Enf. Sandra Lucero Flores Mendoza.- Unidad de Medicina Familiar No. 66 IMSS.
Lic. Enf. Thelma Herrera Santiago.- Unidad de Medicina Familiar No. 19 IMSS.
Enf. Gral. Mara Guadalupe Guillen Vzquez.- Unidad de Medicina Familiar No. 15 IMSS.
E. Esp. Lucila Cardosa Seplveda.- Unidad de Medicina Familiar No. 66 IMSS.
Lic. Enf. Rosa Roci Rosales Alanis.- Centro de Salud Unidad Encinas Jurisdiccin Sanitaria N 2 Secretara de Salud de Nuevo Len
Lic. Enf. Teresa de Jess Aguiaga Proa. Grupo Christus Muguerza
Eux. Enf. Mercedes Gonzlez Hernndez.- Unidad de Medicina Familiar No. 15 IMSS.
Lic. Enf. Aurora Gonzlez Cepeda.- Hospital Psiquitrico de la Secretaria de Salud de Nuevo Len.
Lic. Enf. Gilberto Barrn Saucedo.- Hospital Regional del ISSSTE
Lic. Enf. Gabriela Margarita Lara Olivares.- Unidad de Medicina Familiar No. 7 Plus del IMSS.
Lic. Enf. Mara Isabel Oliva Garca.- Centro de Salud Unidad Fomerrey 113, Jurisdiccin Sanitaria N 1 Secretaria de Salud de Nuevo Len.
Enf. Juana Patricia Martnez Montes de Oca.- Hospital General de Sub Zona N 11 Montemorelos.

Hipertermia
La hipertermia es la elevacin de la temperatura corporal por

encima del rango normal.1
Gracias a la Hipertermia se puede aumentar la temperatura
interna de los tejidos en varios grados. El aumento de la ac-
tividad circulatoria tiene consecuencias fisiolgicas, pues esta
hiperemia determina una elevacin del funcionalismo de todos
los rganos que dependen de ella.
Se activan los cambios nutritivos, al comprobarse que las
vibraciones moleculares en los tejidos sometidos a estas condi-
ciones producen un aumento de las funciones de asimilacin y
desasimilacin. En consecuencia, se incrementan las oxidacio-
nes al favorecer el aumento interno de temperatura y la acele-
racin de la velocidad de la reaccin qumica.2
1
NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2007-2008.
Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008
2
http://www.efisioterapia.net/hipertermia/05accion_fisiologica.php Consultada el
6 de marzo de 2011.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: HIPERTERMIA
Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase: 6 Termorregulacin

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Mantener la Frecuencia respiratoria 1. Gravemente Cada indicador tendr
Frecuencia cardiaca. comprometido
Termorregulacin una puntuacin
2. Sustancialmente
Hipertermia Irritabilidad. correspondiente a la
comprometido
Contractura muscular. 3. Moderadamente valoracin inicial, basada
Dolor muscular. comprometido en la escala de medicin
Cefalea 4. Levemente
comprometido
5. No comprometido resultado esperado.
El objeto de las
Aumento de la tasa metablica, proceso infeccioso (especificar), intervenciones
deshidratacin, efecto secundario de medicamentos, traumatismo, efectos Inestabilidad de la 1. Grave
Severidad de la es mantener la
2. Sustancial
anestsicos, etc. infeccin temperatura.
3. Moderado puntuacin e idealmente
Malestar general. 4. Leve aumentarla.
Aumento de leucocitos. 5. Ninguno
Fiebre.
Ambos puntajes
solo pueden ser
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) determinados
Signos vitales. Temperatura corporal. 1. Desviacin grave del en la atencin
Presin arterial sistlica / rango normal. individualizada a
Piel enrojecida, aumento de la temperatura por encima del lmite normal, calor
2. Desviacin sustancial la persona, familia
al tacto, taquicardia, taquipnea, convulsiones. diastlica.
del rango normal.
Frecuencia cardiaca. o comunidad
3. Desviacin moderada
del rango normal. expresada en los
4. Desviacin leve del registros clnicos de
rango normal. enfermera.
rango normal.

INTERVENCIONES (NIC): TRATAMIENTO DE LA FIEBRE INTERVENCIONES (NIC): APLICACIN DE CALOR O FRIO
Monitorizar la temperatura corporal y color de piel. Revisar prescripcin mdica y tomar decisiones respecto al cuidado de enfermera.
Monitorizar todos los signos vitales tan frecuente como sea posible. Explicar al paciente el procedimiento de aplicacin de calor o fro como parte del
Comprobar los valores de recuento de leucocitos. tratamiento para disminuir la fiebre.
Administracin de medicamentos antipirticos y para la causa de la fiebre por prescripcin Elegir el mtodo ms conveniente entre: bolsas de plstico hermticas con hielo derretido,
mdica. paquetes de gel congelado, sobres de hielo qumico, inmersin en hielo, paos o toallas
Realizar bao tibio de esponja, s fuera necesario. fras, etc.
Favorecer la ingesta de lquidos y s procede intravenosos. Verificar la funcionalidad y buen estado de los materiales y equipos a utilizar.
Aplicar bolsa de hielo en ingle y axilas, s procede, tomando las medidas preventivas de Vigilar la integridad de la piel e identificar cualquier alteracin.
proteccin a la bolsa. Determinar el tiempo de aplicacin en funcin de la respuesta humana del paciente.
Vigilar la presencia de signos y sntomas de convulsiones. Explorar la respuesta humana en forma verbal, conductual o biolgica.
Monitorizar la presencia de arritmias cardiacas. Evaluar constantemente el estado general, la seguridad del paciente y la comodidad del
Control de ingresos y egresos de lquidos o prdida de los mismos. mismo durante el tratamiento.
Monitorizar la presencia de alteracin de electrolitos. Comunicar al paciente que durante la aplicacin del fro puede haber entumecimiento por
Monitorizar la presencia de desequilibrio acidobase. algunos segundos.
Vigilar signos y/o sntomas de descenso o prdida de la conciencia. Comunicar al profesional mdico la respuesta humana del paciente.
Evitar hipotermias inducidas por el tratamiento. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998
resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE SIGNOS VITALES
ACTIVIDADES
Monitorizar la temperatura corporal y color de piel.

Monitorizar peridicamente la presin sangunea, temperatura, frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca.
Monitorizar el llenado capilar.
Mantener un dispositivo de control continuo de temperatura corporal y monitorizarla en curva trmica.
Observar la presencia de signos y sntomas de hipotermia.
Monitorizar la presencia y calidad del pulso, ritmo y frecuencia cardiaca.
Observar constantemente el color, temperatura y humedad de la piel.
Observar la presencia de cianosis central o perifrica.
Identificar causas posibles de cambios en los signos vitales.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente
Clnico y la norma tcnica institucional.
1. Clasificacin de Resultados de Enfermera NOC. Sue Moorhead, PhD, RN. Cuarta Edicin. 2009.
2. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera NIC. Gloria M. Bulechek. Quinta Edicin. 2009.
3. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008
4. Diagnsticos Enfermeros. Definiciones y Clasificacin. T. Heather Herdman, PhD, RN. Elsevier. Espaa 2009 2011.
5. Kozier B. Fundamentos de enfermera Vol. 1. 5 ed. Mxico Distrito Federal: MC Graw Hill Interamericana; 1999
6. Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico
PARTICIPANTES

Elabor:
Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinoza.- Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM
Lic. Enf. Maribel Aguilera Rivera.- Hosp. General de Zona No. 32 Instituto Mexicano del Seguro Social

Histerectoma 11
Este procedimiento se define como la ciruga que se realiza para ex-
tirpar el tero de una mujer y se puede hacer a travs de una incisin
abdominal o por va vaginal.
A veces se extirpan tambin las trompas de Falopio, los ovarios y
el cuello uterino en la misma operacin. Cuando se extirpan ambos
ovarios y las trompas de falopio, se le llama ovario salpingectoma
bilateral.
Existen tres tipos de histerectoma: la histerectoma total o com-
pleta, que consiste en la extirpacin del tero y del cuello uterino; la
histerectoma parcial, que consiste en la extirpacin de la parte su-
perior del tero, dejando el cuello uterino intacto; la histerectoma
radical, que consiste en la extirpacin del tero, el cuello uterino, la
parte superior de la vagina y el tejido que lo sustenta.1
1
http://www.greenhosp.org/pe_pdf_espanol/surgery_hysterectomy.pdf. Centro Nacional
de Informacin para la Salud de la Mujer en www.4woman.gov Descargado en 4/05.
(consultada el 16 de marzo de 2011)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: HISTERECTOMA
Dominio: 5 Percepcin / cognicin Clase: 4 Cognicin

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Cada indicador tendr

una puntuacin
Conocimientos deficientes correspondiente a la
valoracin inicial, basada
Factores relacionados (causas) (e) Referirse al plan resultado esperado.
Interpretacin errnea de la informacin, desconocimiento de la causa de

de cuidados del El objeto de las
intervenciones
procedimiento quirrgico y del pronstico, al prximo evento quirrgico, etc. perioperatorio es mantener la
aumentarla.
Caractersticas definitorias (Signos y Sntomas) Ambos puntajes

solo pueden ser
Comportamientos inadecuados: histeria, hostilidad, apata, agitacin, determinados
desinters, expresin verbal del problema, comportamientos exagerados, en la atencin
seguimiento inexacto de las instrucciones, etc. individualizada a la
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros

Dominio: 11 Proteccin inefectiva Clase: 2 Lesin fsica

INDICADOR

una puntuacin
Riesgo de lesin peri operatoria correspondiente a la
Factores relacionados (causas) (E) Referirse al plan resultado esperado.
Con el procedimiento quirrgico, obesidad, sobrepeso, alteraciones sensitivo

de cuidados del El objeto de las
preceptales debidas a la anestesia, edema, inmovilizacin, posicin perioperatorio intervenciones
inadecuada, debilidad muscular, mala nutricin, etc. es mantener la
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros


INDICADOR

una puntuacin
Deterioro de la integridad tisular correspondiente a la
Factores relacionados (causas) (E) Referirse al plan resultado esperado.
Agente lesivo fsico (Herida quirrgica abdominal), alteracin de la circulacin, de cuidados del El objeto de las
procedimiento quirrgico de histerectoma por presencia de miomas, tumores, perioperatorio intervenciones
engrosamiento del endometrio, infeccin del tero o de las trompas de es mantener
Falopio, sangrado vaginal constante e incontrolable, etc. la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas): Ambos puntajes

solo pueden ser
Dolor en lesin, disminucin de la movilidad fsica, expresin verbal del dolor, determinados
en la atencin
posicin para evitar el dolor, hipotensin, palidez, etc.
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
enfermera.

Dominio: 1 promocin de la salud Clase: 4 actividad y reposo

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Controla y detecta el Reconoce e identifica 1. Nunca demostrado. Cada indicador tendr
riesgo los signos y sntomas del 2. Raramente una puntuacin
Riesgo de lesin por sangrado riesgo. demostrado. correspondiente a
Mantiene informado al 3. A veces demostrado. la valoracin inicial,
equipo de salud. 4. Frecuentemente
basada en la escala
Participa en la demostrado.
de medicin que
identificacin de los 5. Siempre demostrado.
Factores relacionados (causas) (E) sirve para evaluar el
riesgos.
resultado esperado.
Con el procedimiento quirrgico, obesidad, sobrepeso, coagulacin
intravascular, coagulopatas, complicaciones post parto, complicaciones del El objeto de las
embarazo, trauma abdominal, deficiencia de plaquetas y otros componentes intervenciones
sanguneos, perdida de volumen sanguneo, etc. Controlar la severidad de Prdida sangunea visible. 1.Grave es mantener
perdida de sangre. Hematuria. 2. Sustancial. la puntuacin
Sangrado vaginal. 3. Moderado. e idealmente
Hemorragia 4. Leve. aumentarla.
postoperatoria 5. Ninguno.
Disminucin de la Ambos puntajes
hemoglobina. solo pueden ser
Disminucin del determinados
hematocrito. en la atencin
Palidez de las membranas individualizada a
cutneas y mucosas. la persona, familia
Disminucin de la presin o comunidad
arterial. expresada en los
Aumento de la frecuencia registros clnicos de
cardiaca apical. enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCIN DE LA HEMORRAGIA INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES
Valorar la o las causas de la prdida de sangre. Monitorizacin peridica de los signos vitales: fluctuaciones de la presin sangunea, presencia
Determinar la cantidad y origen del sangrado. y calidad de los pulsos, control de la temperatura, esquema respiratorio anormal, etc.
Revisar genitales externos y vagina para saber si es la procedencia del sangrado. Observar presin o aumento de la presin del pulso.
Monitorizar el estado de hidratacin y de los lquidos, incluyendo entradas y salidas. Monitorizar color, temperatura y humedad de la piel.
Monitorizar la coagulacin sangunea: parmetros de hemoglobina, hematocrito, tiempos de Observar y registrar signos y sntomas de hipotermia e hipertermia.
protrombina, tromboplastina, fibrinogeno, recuento plaquetario, etc. Observar si hay fatiga muscular diafragmtica (movimiento paradjico)
Mantener la va area permeable. Monitorizar el ritmo, frecuencia y tonos cardiacos.
Mantener un acceso intravenoso permeable. Monitorizar frecuencia, ritmos respiratorios y sonidos pulmonares.
Administrar productos sanguneos, como: paquete globular, plasma y plaquetas, etc. Observar si hay cianosis central y perifrica.
Monitorizar constantemente los signos vitales. Observar si hay disnea y sucesos que la mejoren o empeoren.
Si el sangrado es profuso e incontrolable, informar al familiar sobre la gravedad de la prdida Monitorizar el llenado capilar y la coloracin y temperatura.
de sangre y acciones que han de tomarse. Registrar los cambios en los signos vitales, verificar su causa para informar al rea mdica e
Implementar las medidas universales en el manejo y disposicin de sangre humana y sus intervenir oportunamente.
componentes con fines teraputicos de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM -003- Monitorizar el estado de conciencia de la paciente y ubicacin en tiempo y espacio.
SSA-1993. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y
Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma
resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico.
Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico.

3. NANDA International. (2008). Diagnsticos enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2007-2008. Elsevier.
4. Baily R, E. Manual de Enfermera. Edicin original, Editorial Ocano. Barcelona Espaa.
5. Tucker S. Cols. Normas de cuidados del paciente. 6ta Edicin. Editorial Ocano. Barcelona Espaa.
6. http://www.greenhosp.org/pe_pdf_espanol/surgery_hysterectomy.pdf. Centro Nacional de Informacin para la Salud de la Mujer en www.4woman.gov Descargado en 4/05. (consultada el
16 de marzo de 2011)
PARTICIPANTES

Elabor:
Mtra. Sara Esther Tllez Ortiz.- Hospital General de Mxico O.D. Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia.
L.E.O. Virginia Irasema Robles.- Hospital General de los Mochis Sinaloa.
Lic. Mara Elena Hernndez Castillo. Hospital General de Mxico O.D
L.E.O. Claudia Leticia Ramrez Tabales. Hospital General de Mxico O.D

Incontinencia urinaria
en el adulto mayor 12
Dentro de esta alteracin la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) men-
ciona varios conceptos, como: la emisin involuntaria de orina o incontinencia de urgencia,
prdida sbita de la orina o incontinencia de esfuerzo y finalmente la incapacidad de una
persona que normalmente contiene para llegar al inodoro a tiempo de evitar la prdida invo-
luntaria de orina o incontinencia funcional.1
La incontinencia urinaria representa un problema importante en nuestra sociedad, dada
su frecuencia y magnitud de daos que ocasiona en la persona que la padece, repercutiendo
en su entorno social y laboral, deteriorando la calidad de vida y limitando la autonoma de la
persona.2 De ah la importancia de la enseanza del profesional de enfermera al paciente y
a la familia de los cuidados y de las mejores opciones del manejo de la incontinencia urinaria.2
1
NANDA Internacional Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. 8. ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2010.
2
http://www.index-f.com/lascasas/lascasas.php (consultada el 9 de marzo de 2011)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INCONTINENCIA URINARIA EN EL ADULTO MAYOR
Dominio: 3 eliminacin e intercambio Clase: 1 funcin urinaria

(NANDA) (NOC) DIANA
Etiqueta (problema) (P) Entrenar en la Reconoce la urgencia 1. Nunca demostrado Cada indicador tendr
continencia urinaria miccional. 2. Raramente demostrado una puntuacin
Incontinencia urinaria de esfuerzo. de esfuerzo. Responde de forma 3. A veces demostrado correspondiente a
adecuada a la urgencia. 4. Frecuentemente la valoracin inicial,
Ausencia de prdidas de demostrado.
basada en la escala de
orina entre micciones. 5. Siempre demostrado.
Factores relacionados (causas) (E) medicin que sirve para
Capaz de comenzar a
interrumpir el chorro de
Debilidad y cambios degenerativos de los msculos plvicos y soportes esperado.
orina.
estructurales asociados con el envejecimiento, etc.
Fuerza de la contraccin 1. Extremadamente El objeto de las
Entrenar en la
muscular. Comprometido. intervenciones
funcin Muscular
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Tono muscular. 2. Sustancialmente es mantener
Movimiento muscular Comprometido.
la puntuacin
sostenido. 3. Moderadamente
Goteo de orina al aumentar la presin abdominal, urgencia urinaria, intervalo Comprometido. e idealmente
entre micciones inferior a dos horas, informes de prdida involuntaria de 4. Levemente aumentarla.
pequeas cantidades de orina al toser, rer, estornudar o hacer ejercicio. Etc. Comprometido.
5. No Comprometido Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
Ensear al control Reconoce la variacin del 1. Nunca demostrado en la atencin
de sntomas sntoma. 2. Raramente de mostrado individualizada a
Reconoce la persistencia 3. A veces demostrado la persona, familia
del sntoma. 4. Frecuentemente o comunidad
Utiliza medidas demostrado. expresada en los
preventivas. 5. Siempre demostrado. registros clnicos de
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): EJERCICIOS DEL SUELO PLVICO INTERVENCIONES (NIC): EJERCICIOS DEL SUELO PLVICO
Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de orinar. Mostrar una respuesta positiva cuando se hacen los ejercicios prescritos.
Ensear al paciente a ajustar y luego relajar el anillo muscular alrededor de la uretra y del ano, Ensear al paciente a controlar la respuesta al ejercicio intentando detener el flujo de orina
como si intentara evitar orinar o el movimiento intestinal. no ms de una vez por semana.
Ensear al paciente a evitar contraer los msculos abdominales, muslos glteos, los que Proporcionar de manera escrita el plan de ejercicios donde se describan las intervenciones
participan en la respiracin o estirarse durante la realizacin de los ejercicios. y el nmero de repeticiones que se recomiendan para fortalecer el suelo plvico.
Asegurarse de que el paciente puede diferenciar entre la elevacin y la contraccin del Proporcionar retroalimentacin o estimulacin elctrica en pacientes, cuando la asistencia
msculo deseado y el esfuerzo de contencin no deseado. est indicada, identificando los msculos correctos para contraer y / o escoger la fuerza
Ensear a la paciente femenina a identificar los msculos elevadores del ano y urogenital deseada de la contraccin del msculo.
colocando un dedo en la vagina y procediendo a apretar. Comentar con el paciente el registro diario del avance de la continencia para proporcionar
Ensear al paciente a realizar ejercicios de contraccin muscular, entre 30 y 50 veces por da, seguridad.
manteniendo la contraccin durante 10 segundos cada vez y descansando como mnimo diez Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
segundos entre cada contraccin. resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Ensear al paciente a detener y reiniciar el flujo de orina. Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
Explicar al paciente que la efectividad de los ejercicios se consigue de 6 a 12 semanas.


(NANDA) (NOC) DIANA
Etiqueta (problema) (P) Entrenar en la Considerar un tiempo 1. Nunca demostrado Cada indicador tendr
Incontinencia urinaria funcional continencia urinaria adecuado hasta alcanzar el 2. Raramente demostrado una puntuacin
funcional inodoro entre la urgencia y 3. A veces demostrado correspondiente a
la evacuacin de la orina. 4. Frecuentemente la valoracin inicial,
Factores relacionados (causas) (E) Ropa interior seca durante demostrado. basada en la escala de
el da. 5. Siempre demostrado.
Ropa interior de la cama
Deterioro de la visin, limitaciones neuromusculares, limitaciones fsicas evaluar el resultado
seca durante la noche.
(amputacin), alteraciones de los factores ambientales, debilidad de las esperado.
Capaz de manejar la ropa
estructuras plvicas de soporte, deterioro de la cognicin, etc.
de forma independiente.
Capaz de usar el inodoro El objeto de las
de forma independiente. intervenciones
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Uso independiente del es mantener
inodoro sin barreras la puntuacin
Prdida de orina antes de llegar al inodoro, percepcin de la necesidad de ambientales. e idealmente
miccionar, el tiempo requerido para llegar hasta el inodoro excede el tiempo aumentarla.
que pasa entre la sensacin de urgencia y la miccin incontrolada, etc. Control de los Reconoce el comienzo del
sntoma. Ambos puntajes
sntomas
Reconoce la persistencia solo pueden ser
del sntoma. determinados
Utiliza medidas en la atencin
preventivas. individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): ENTRENAMIENTO DEL HBITO URINARIO INTERVENCIONES (NIC): MANEJO AMBIENTAL
Llevar un registro de especificacin de continencia durante tres das para establecer el Crear un ambiente seguro para el paciente.
esquema de eliminacin. Identificar las necesidades de seguridad del paciente, considerando la funcin fsica,
Establecer un intervalo de horario inicial para ir sanitario, en funcin del esquema de capacidad cognoscitiva e historial de conducta.
eliminacin y de la rutina habitual para comer, levantarse y acostarse. Disponer de camas de baja altura y medidas de seguridad mediante barandales laterales.
Establecer una hora de comienzo y final para el horario de ir al sanitario si no se producen Acompaar al paciente al sanitario.
episodios en 24 h. Disponer de dispositivos de adaptacin como banco de escalera para subirse a la cama,
Establecer un intervalo para ir al sanitario preferiblemente no inferior a dos horas. bastn, etc.
Ayudar al paciente a ir al sanitario y provocar la eliminacin en los intervalos previstos. Prever sonda urinaria y tuvo de drenaje con largo suficiente que permita libertad de
Utilizar el poder de la sugestin estimulando el reflejo de orinar a travs de: hacer correr agua movimientos.
para ayudar al paciente a eliminar. Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente.
Evitar dejar al paciente en el sanitario durante ms de cinco minutos. Proporcionar una cama limpia y cmoda.
Reducir los intervalos de tiempo de ir al sanitario a cada media hora si se producen ms de Colocar el timbre e interruptor para cambios de posicin de la cama al alcance del paciente.
dos episodios de incontinencia en 24 horas. Disminuir los estmulos ambientales.
Mantener el intervalo de ir al aseo si se producen dos o menos episodios en 24 horas.
Aumentar el intervalo de tiempo de ir al sanitario a cada media hora si el paciente no tiene
episodios de incontinencia en 48 horas, hasta que se consiga el intervalo ptimo de cada
cuatro horas.

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA INCONTINENCIA URINARIA
ACTIVIDADES
Identificar las causas posibles que producen incontinencia urinaria, como: produccin urinaria, esquema de eliminacin, funcin cognoscitiva, problemas urinarios anteriores, residuo despus de la
eliminacin y medicamentos.
Controlar peridicamente la eliminacin urinaria, incluyendo la frecuencia a travs de ejercicios vesicales.
Modificar la vestimenta y el ambiente para facilitar el acceso al sanitario.
Ayudar a seleccionar las prendas o compresa de incontinencia (paal) adecuadas para iniciar el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento adecuado para el o la paciente.
Proporcionar prendas protectoras adecuadas para el o la paciente.
Mantener limpia y seca la zona drmica genital y recomendar al paciente y familiar hacerlo de manera constante.
Recomendar la limitacin de lquidos durante dos o tres horas antes de irse a la cama.
Limitar la ingestin de productos irritantes para la vejiga como: refresco de cola, t, chocolate, etc.

Clase: 1 funcin urinaria
intercambio
(NANDA) (NOC) DIANA
Etiqueta (problema) (P) Entrenar en la Reconoce la urgencia 1. Nunca demostrado Cada indicador tendr
continencia urinaria miccional. 2. Raramente demostrado una puntuacin
Incontinencia urinaria de urgencia de urgencia. Patrn predecible del paso 3. A veces demostrado correspondiente a
de orina. 4. Frecuentemente la valoracin inicial,
Responde de forma demostrado. basada en la escala de
adecuada a la urgencia. 5. Siempre demostrado.
Tiempo adecuado hasta
Factores relacionados (causas) (E) evaluar el resultado
alcanzar el inodoro entre
esperado.
la urgencia y la evacuacin
Disminucin de la capacidad vesical por historia de enfermedad inflamatoria de orina.
plvica, ciruga abdominal, catter urinario permanente, deterioro de la Miccin > 150 ml cada El objeto de las
contractilidad vesical, hiperreflexia del detrusor: clculos renales, tumores, vez. intervenciones
trastornos del sistema nervioso central, relajacin esfinteriana involuntaria, Capaz de comenzar a es mantener
efecto secundario de medicamentos, irritacin de los receptores de la tensin interrumpir el chorro de la puntuacin
vesical provocando espasmo, infeccin vesical, etc. orina. e idealmente
aumentarla.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Ambos puntajes

solo pueden ser
Urgencia urinaria, incapacidad para llegar al WC a tiempo, nicturia (ms de dos determinados
en la atencin
micciones por la noche), micciones de cantidad inferior a 100 cc., micciones
individualizada a
de cantidad superior a 550 cc., etc.
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA CONTINENCIA URINARIA
ACTIVIDADES
Identificar las causas posibles que producen incontinencia urinaria, como: produccin urinaria, esquema de eliminacin, funcin cognoscitiva, problemas urinarios anteriores, residuo despus de la
eliminacin y medicamentos.
Controlar peridicamente la eliminacin urinaria.
Modificar la vestimenta y el ambiente para facilitar el acceso al sanitario.
Ayudar a seleccionar las prendas o compresa de incontinencia (paal) adecuadas para iniciar el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento adecuado para el o la paciente.
Proporcionar prendas protectoras adecuadas para el o la paciente.
Mantener limpia y seca la zona drmica genital y recomendar al paciente y familiar hacerlo de manera constante.
Recomendar la limitacin de lquidos durante dos o tres horas antes de irse a la cama.
Limitar la ingestin de productos irritantes para la vejiga como: refresco de cola, t, chocolate, etc.
Reconocer al o la paciente el esfuerzo que realiza e informarle de sus avances en el control de la continencia urinaria.
Integrar a la familia en apoyar al paciente a la aplicacin de tcnicas o mtodos de control de la continencia urinaria.


INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Entrenar en la Miccin > 150 ml cada 1.Nunca demostrado Cada indicador tendr una
Incontinencia urinaria total continencia urinaria vez 2. Raramente puntuacin correspondiente
total. Ausencia de residuo demostrado a la valoracin inicial,
miccional > 100-200 ml. 3. A veces demostrado basada en la escala de
Ausencia de medicacin 4. Frecuentemente
Factores relacionados (causas) (E) medicin que sirve para
que interfieren el control demostrado.
urinario. 5. Siempre demostrado.
Neuropatas que impiden la transmisin del reflejo indicador de replecin esperado.
vesical, disfuncin neurolgica que desencadena la miccin en momentos
imprevisibles, etc. El objeto de las
intervenciones es
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) idealmente aumentarla.
Flujo continuo de orina que se produce a intervalos imprevisibles sin distensin Ambos puntajes
o falta de inhibicin de las contracciones o espasmos vesicales, incontinencia solo pueden ser
refractaria al tratamiento, nicturia, etc. determinados en la
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): SONDAJE VESICAL
ACTIVIDADES
Implementar precauciones universales para la preparacin de los insumos.

Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervencin.
Mantener una tcnica asptica estricta e implementar las medidas correspondientes acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2004, para la vigilancia epidemiolgica, prevencin
y control de las infecciones nosocomiales.
Instalar el catter del tamao acorde a la edad o requerimiento del paciente.
Realizar los cuidados al catter urinario y bolsa de drenaje.
Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.
Realizar o ensear al paciente la cateterizacin intermitente limpia.
Controlar la ingesta y eliminacin de lquidos.
Si fuera necesario, realizar la cateterizacin residual despus de orinar.

Dominio: 11 Seguridad/proteccin Clase: 2 lesin fsica

(NANDA) (NOC) DIANA
Etiqueta (problema) (P) Mantener la Temperatura de la piel. 1. Gravemente Cada indicador tendr
Sensibilidad comprometido
integridad tisular: una puntuacin
2. Sustancialmente
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. piel y membranas Transpiracin. correspondiente a la
comprometido.
mucosas Perfusin tisular. 3. Moderadamente valoracin inicial, basada
Piel intacta. comprometido. en la escala de medicin
4. Levemente
comprometido.
Factores relacionados (causas) (E) 5. No comprometido. resultado esperado.
Excrecin urinaria, edad avanzada o extrema (senectud), humedad, factores El objeto de las
Deteccin del riesgo. Reconoce los signos y 1. Nunca demostrado
mecnicos como: presin, colocacin de paal frecuente o permanente entre intervenciones
sntomas que indican 2. Raramente demostrado
otros, inmovilizacin fsica, acidez de la orina, cambios en el tensor de la piel, 3. A veces demostrado es mantener la
riesgo.
deterioro de la circulacin, deterioro de la sensibilidad, etc. Identifica los posibles 4. Frecuentemente puntuacin e idealmente
demostrado. aumentarla.
riesgos.
5. Siempre demostrado.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
Envejecimiento Capacidad cognitiva. 1. Desviacin grave del
en la atencin
fsico. Fuerza muscular. rango normal.
Tono del msculo 2. Desviacin sustancial del
persona, familia o
vesical. rango normal.
comunidad expresada
Resistencia infecciones. 3. Desviacin moderada
en los registros
del rango normal.
rango normal.
5. Sin desviacin del rango
normal.

INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA DE LA PIEL INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA PIEL TRATAMIENTO TPICO
Observar color, calor, textura, erupciones, enrojecimiento, inflamacin, presin, friccin, edema Realizar limpieza de los genitales externos con agua y jabn, dejar perfectamente seca la
en la regin genital o circundante. zona.
Observar si presenta resequedad o humedad excesiva en las zonas de riesgo. Instalar o hacer cambio de sonda tranuretral, acorde a la normatividad interna
Observar si existen zonas de decoloracin y/o magulladuras as como algn otro cambio en la institucional.
piel de la regin genital, perianal o en mucosas. Colocar los paales sin comprimir.
Si el paciente utiliza paal, revisar o asegurar que no quede apretado o ajustado. Aplicar bao coloide.
Orientar al familiar o cuidador principal acerca de los signos que pudieran presentarse de Mantener al o la paciente con ropa limpia, seca y en posicin cmoda.
prdida de la integridad cutnea. Aplicar tpicos antibiticos o antiinflamatorios en la zona afectada por prescripcin
Implementar medidas para prevenir o disminuir los riesgos de deterioro, como: colchn de mdica.
agua o antiescaras, cambios de posicin frecuentes, as mismo orientar y ensear al familiar o Monitorizar diariamente las condiciones de la piel.
cuidador principal a detectar los signos de prdida de la integridad de la piel. Promover el autocuidado al paciente y familia.
En caso de presentar lesin cutnea, coordinarse con el mdico tratante para implementar
medidas y cuidados necesarios.
Aplicar calor seco con lmpara, si es necesario.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del

3. NANDA Internacional Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. 8. ed. Barcelona, Espaa: Elsevier; 2010.
4. JBI. The Effectiveness of a Pelvic Floor Muscle Exercise Program on Urinary Incontinence Following Childbirth, Best Practice 2005; 9(2): Blackwell Publishing Asia, Australia
5. Management of urinary incontinente in primary care. In: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) [en linea] 2004 Diciembre. [fecha de acceso 3 de Marzo de 2006];46 p. URL
disponible en www.SIGN.AC.UK
6. Hay-Smith, E.J.C., B, K., Berghmans, L.C.M., Hendriks, H.J.M., de Bie, R.A., van Waalwijk van Doorn, E.S. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women (Cochrane Review)
en: The Cochrane Library. Oxford 2001; issue 1.
7. Morilla Herrera JC. Gua de atencin a pacientes con incontinencia urinaria. 3. Ed. Mlaga: Asociacin Andaluza de Enfermera. 2007.
8. Espua Pons, M. Incontinencia de orina en la mujer. Med Clin (Barc) 2003; 120: 464-472.
9. Burgos Snchez J, Tirado Pedregosa G, Varella Safont A, Vera Salmern E, Martn Snces S, Anaya Ordez S. Algoritmo para la indicacin de absorbentes a personas con incontinencia
urinaria. Biblioteca Las casas, 2008; 4(5). Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0387.php
10. Aguilar Navarro S. Incontinencia urinaria en el adulto mayor. Rev. Enfermera Inst. Mx. Seguro S. 2007; 15 (1): 51-56 51
11. Verdejo C. Incontinencia urinaria. En: Ribera Casado JM, Cruz Jentoft AJ, editores. Geriatra en Atencin Primaria. 3. edicin. Barcelona: Aula Mdica; 2002. p. 267-77.
12. Martnez Gallardo L, Nellen Hummel P, Hamui Sutton A, Halabe Cherem A. Incontinencia urinaria en el adulto mayor. Rev. Med Inst. Mx. Seguro S. 2007; 45 (5): 513-521
13. Rodrguez Rivera L. Incontinencia Urinaria en el Adulto Mayor. GEROINFO. RNPS. 2005; 1(1). Romn J, Dooro lvaro Ma, Fernndez Manzano M, Fernndez Rodrguez R, Garca Castell
M, Garca.
14. Barajas Jabonero G, Llorente de Andrs M, Rodrguez Gonzlez Ma. Plan de cuidados al paciente geritrico con incontinencia urinaria de urgencia. Gerokomos. [en lnea] 2002; [24 de
Agosto 2009]; (1). Disponible en:
15. http://www.drugfarma.com/spa/gerokomos/02numerosanteriores/numero1_2002/02rincon/04.asp
PARTICIPANTES

Elabor:
Lic. Enf. Lilia Valencia.- Hospital Gustavo Baz del Estado de Mxico.

Influenza A(H1N1) 13
Es una enfermedad respiratoria aguda causada por alguno de los tres tipos de virus de
la influenza que se conocen: A, B y C. El tipo A se subclasifica segn sus protenas de
superficie: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N) de la cual depende su capacidad
para provocar formas graves del padecimiento.
Nombre: virus de la influenza.

Tipo: tipo A, tipo B o tipo C.
Subtipo: el tipo A puede presentarse en hasta 144 combinaciones, desde (H1N1) has-
ta H16N9 ya que se han detectado 16 hemaglutininas (H) y 9 neuroaminidasas (N).
Desde el punto de vista de la salud pblica el de mayor importancia es el virus de la

influenza tipo A, que tiene la capacidad de infectar a humanos. El cuadro actual est
relacionado a un nuevo virus identificado como influenza A(H1N1).1
1
Boletn: Acciones para contener la transmisin de influenza A (H1N1) en el pas. 30 de abril 2009. Secretaria de Salud.
(consultada el 7 de marzo de 2011).
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INFLUENZA A(H1N1)
Clase: 4 respuestas
Dominio: 4 actividad / reposo
cardiovasculares
INDICADOR
Regular el estado Frecuencia respiratoria 1. Gravemente Cada indicador tendr

Etiqueta (problema) (P)
respiratorio en la Ritmo respiratorio comprometido una puntuacin
ventilacin. Facilidad de la 2. Sustancialmente correspondiente a la
Patrn respiratorio ineficaz
inspiracin comprometido valoracin inicial, basada
Expansin torcica 3. Moderadamente en la escala de medicin
simtrica. comprometido que sirve para evaluar el
Volumen corriente 4. Levemente resultado esperado.
Capacidad vital comprometido.
Hallazgos en las 5. No comprometido El objeto de las
Sndrome de Hipoventilacin.
radiografas de trax. intervenciones
Equilibrio entre es mantener la
ventilacin y perfusin. puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
Alteraciones en la profundidad respiratoria, disnea, disminucin de la presin
solo pueden ser
espiratoria e inspiratoria, disminucin de la capacidad vital, taquicardia, fase
determinados
espiratoria prolongada, uso de los msculos accesorios para respirar, taquipnea,
en la atencin
ortpnea, etc.
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros

INTERVENCIONES (NIC): VENTILACIN MECNICA INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES
Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente. Monitorizar peridicamente presin sangunea, pulso temperatura, y estado respiratorio.
Consultar con el equipo interprofesional para la seleccin del modo de ventilacin. Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio en profundidad y simetra.
Iniciar la preparacin y aplicacin del respirador. Monitorizar peridicamente los sonidos pulmonares.
Explicar al paciente y la familia las razones de las sensaciones esperadas asociadas al uso de Verificar peridicamente la pulsioximetria.
respiradores mecnicos. Observar la presencia de cianosis central o perifrica.
Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador y cambiar los circuitos cada 24 horas. Identificar las posibles causas de los cambios en los signos vitales y
Observar si se produce descenso del volumen espirado y un aumento de la presin inspiratoria. Coordinarse con rea mdica para atender dichos cambios en alguno de los signos vitales.
Asegurar que las alarmas del ventilador estn activadas. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de
Asegurar agentes paralizantes musculares, sedantes, analgsicos y narcticos prescritos los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998
Comprobar todas las conexiones del ventilador. del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
Verificar el agua condensada de las trampas si procede.
Monitorizar las lecturas de presin del ventilador y los sonidos respiratorios.
Observar si se producen efectos adversos de la ventilacin mecnica, como: Infeccin,
barotrauma, disminucin del gasto cardiaco, etc.
Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilacin- perfusin si procede
adems de brindarle confort.
Coordinarse con el mdico en el uso de PEEP para minimizar la hipo -ventilacin alveolar.
Monitorizar los efectos de los cambios del ventilador en oxigenacin: niveles de gases en
sangre arterial, etc.
Realizar el cuidado bucal de forma rutinaria, utilizando por ejemplo colutorios.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INFLUENZA (H1N1)
Dominio: 11 seguridad proteccin Clase: 2 lesin fsica

(NANDA) (NOC) DIANA
Etiqueta (problema) (P) Mantener estado Facilidad respiratoria 1. Gravemente Cada indicador tendr
respiratorio: Frecuencia respiratoria. comprometido una puntuacin
Limpieza ineficaz de las vas areas permeabilidad de las vas Ritmo respiratorio. 2. Sustancialmente correspondiente a
respiratorias. Movilizacin y comprometido la valoracin inicial,
expulsin del esputo. 3. Moderadamente basada en la escala
comprometido de medicin que
Factores relacionados (causas) (E) 4. Levemente sirve para evaluar el
comprometido. resultado esperado.
Retencin de secreciones bronquiales, exudado alveolar, mucosidad excesiva, 5. No comprometido
asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, proceso infeccioso. El objeto de las
intervenciones
es mantener
Estabilizar los signos Frecuencia del pulso 1. Desviacin grave del la puntuacin
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) vitales. apical y radial. rango normal. e idealmente
Frecuencia respiratoria 2. Desviacin sustancial del aumentarla.
Sonidos respiratorios adventicios, ausencia de tos o tos inefectiva, cianosis, Temperatura corporal. rango normal.
agitacin, ortpnea, cambios en el ritmo y frecuencia respiratoria, estertores, 3. Desviacin moderada del Ambos puntajes
Presin arteria
etc. rango normal. solo pueden ser
4. Desviacin leve del rango determinados
normal. en la atencin
5. Sin desviacin del rango individualizada a
normal. la persona, familia
o comunidad
expresada en los
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): FISIOTERAPIA RESPIRATORIA INTERVENCIONES (NIC): ASPIRACIN DE LAS VAS AREAS
Verificar si existen o no contraindicaciones para la fisioterapia respiratoria. Utilizar correctamente las precauciones universales: guantes, gafas, cubre bocas, bata si fuera
Auscultar campos pulmonares bilaterales. necesario respetando las medidas de aislamiento.
Colocar al paciente en posicin semi fowler.
Determinar los segmentos pulmonares que necesitan ser drenados.
Informar al paciente sobre el procedimiento y la necesidad de aspirar.
Practicar percusin con drenaje postural juntando las manos y golpeando la pared torcica Facilitar las pruebas diagnsticas, si es posible.
en rpida sucesin para producir una serie de sonidos huecos. Ensenar al paciente a respirar lenta y profundamente durante la aspiracin.
Practicar vibracin torcica junto con el drenaje postural. Basar la duracin de cada momento de aspiracin en base a la respuesta y tolerancia del
Utilizar nebulizador de acuerdo con prescripcin mdica. paciente.
Observar y registrar la cantidad y caractersticas del esputo. Mantener monitorizados los signos vitales.
Monitorizar la saturacin de oxgeno, ritmo y frecuencia respiratoria.
Para paciente intubado:
Administrar bronco dilatadores o agentes mucoliticos de acuerdo a prescripcin mdica.
Controlar y registrar la cantidad y tipo de expectoracin de esputo.
Disponer de equipo de proteccin.
Estimular la tos durante y despus del drenaje postural. Determinar las necesidades de la aspiracin oral y/o traqueal.
Tratar al paciente con un enfoque sereno que brinde seguridad y confianza. Auscultar los ruidos respiratorios antes y despus de la aspiracin.
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se pueden Informar al paciente y familia sobre el procedimiento de aspiracin.
experimentar. Proporcionar sedacin si fuera necesario.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los Hiperoxigenar al paciente con oxigeno al 100% mediante la utilizacin del ventilador.
Utilizar equipo desechable para cada procedimiento de aspiracin traqueal.
Seleccionar un catter de aspiracin que sea la mitad del dimetro interior del tubo
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional. endotraqueal, tubo de traqeostoma o va area del paciente.
Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiracin, si se utiliza un sistema de
aspiracin traqueal cerrado.
Disponer la mnima cantidad de aspiracin de pared para extraer las secreciones (80-
100mmHg para los adultos).
Observar el estado de oxigeno del paciente (niveles de SaO2 y SvO2) y estado
hemodinmico (nivel de PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes, durante y despus de
la succin.
Basar la duracin de cada fase de aspiracin traqueal en la necesidad de extraer secreciones y
en la respuesta del paciente. Aspirar la orofaringe despus de la aspiracin traqueal.
Detener la succin traqueal y suministrar oxigeno suplementario si el paciente presenta
bradicardia, un aumento de ectopia ventricular y/o desaturacin.
Anotar el tipo y cantidad de las secreciones.

INTERVENCIONES (NIC): OXIGENOTERAPIA INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES
Eliminar las secreciones traqueales, orales y nasales Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada uso por parte de los pacientes.
Mantener las vas areas permeables. Cambiar el equipo de cuidados del paciente segn el protocolo institucional.
Administrar oxigeno suplementario segn necesidades con algn dispositivo como Mantener tcnicas de aislamiento si procede.
mascarilla, verificando que se administre la concentracin correcta. Limitar el nmero de las visitas si procede.
Explicarle al paciente la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxgeno Ensear al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
encendido. Recomendar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitacin del paciente.
Monitorizar la eficacia de la oxigenoterapia con pulsioxmetro, gasometra arterial. Utilizar jabn antimicrobiano para el lavado de manos.
Observar si hay signos de hipoventilacin, de toxicidad por el oxigeno y/o atelectasia por Lavarse las manos antes y despus de cada actividad.
absorcin. Poner en prctica las precauciones estndar, como: uso guantes estriles, cubre bocas, gafas,
Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueales. bata, etc.
Monitorizar la presencia de otros signos que puedan agravar la condicin de salud del Utilizar equipo de proteccin durante la manipulacin de material infeccioso.
paciente. Mantener un ambiente asptico y ptimo durante la insercin de lneas centrales.
Disponer de equipo necesario para atender alguna emergencia como la intubacin, paro Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorizacin hemodinmica invasiva.
cardiorrespiratorio u otros. Cambiar los sitios de lnea I.V. perifrica y de lnea central de acuerdo a las recomendaciones
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los de la normatividad interna institucional.
resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas.
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional. Administrar terapia de antibiticos, por prescripcin mdica.
Monitorizar las respuestas humanas del paciente.

INTERVENCIONES (NIC): CAMBIO DE POSICIN
ACTIVIDADES
Colocar al paciente sobre un colchn / teraputico adecuado a sus necesidades.

Proporcionar un colchn firme.
Explicar al paciente el procedimiento de los cambios de posicin frecuentes y necesarios.
Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de un cambio de posicin y evitar desaturacin.
Pre medicar al paciente antes de cambiarlo de posicin, por prescripcin mdica.
Colocar en la posicin especificada si lo requiere la teraputica mdica.
Colocar al paciente en posicin semi-fowler para ayudar al alivio de la disnea y facilite la ventilacin- perfusin.
Proporcionar un apoyo seguro para la estabilidad del cuello.
Colocar al paciente en una posicin que favorezca el drenaje urinario.
Desarrollar un protocolo o programa de cambios de posicin, mostrrselo al familiar e invitarlo a que colabore en ello.

Dominio: 3 eliminacin e intercambio Clase: 4 funcin respiratoria

(NANDA) (NOC) DIANA
Etiqueta (problema) (P) Estabilizar estado Estado mental 1. Gravemente comprometido Cada indicador tendr
respiratorio: Facilidad de la 2. Sustancialmente una puntuacin
Deterioro del intercambio de gases Intercambio gaseoso. respiracin. comprometido correspondiente a
PaO2 3. Moderadamente la valoracin inicial,
comprometido basada en la escala
PaCO2
5. Levemente de medicin que
pH arterial
Factores relacionados (causas) (E) 6. Comprometido. sirve para evaluar el
Saturacin de oxigeno
7. No comprometido resultado esperado.
Volumen corriente CO2
Cambios de la membrana alveolo-capilar, desequilibrio ventilacin-perfusin,
etc. Hallazgos en la El objeto de las
radiografa de trax intervenciones
Equilibrio entre es mantener
ventilacin y perfusin la puntuacin
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Disnea en reposo e idealmente
Inquietud aumentarla.
Respiracin anormal en la profundidad, frecuencia y ritmo, color anormal de la Cianosis
piel como palidez o cianosis, diaforesis, disminucin del dixido de carbono, Ambos puntajes
disnea, hipercapnia, hipoxemia, hipoxia, irritabilidad, aleteo nasal, agitacin, solo pueden ser
somnolencia, hipotermia, taquicardia, trastornos visuales, lesiones pulmonares determinados
como: infiltrados pulmonares en ms de dos cuadrantes, ndice de Kirby en la atencin
(PaO2/FIO2<de 250 o hipoxemia refractaria) y distensibilidad pulmonar individualizada a
disminuida, etc. la persona, familia
o comunidad
expresada en los
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN RESPIRATORIA
ACTIVIDADES
Vigilar frecuencia ritmo, profundidad y esfuerzo de la respiracin.

Observar si hay fatiga muscular diafragmtica.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o fatiga respiratoria.
Observar si presenta disnea o secesos que la mejoren o empeoren.
Monitorizar la cantidad y caractersticas de secreciones respiratorias.
Monitorizar el movimiento torcico, mirando la simetra, la utilizacin de los msculos accesorios, retracciones de msculos intercostales y supra claviculares.
Valorar los sonidos respiratorios, registrar las reas de disminucin, ausencia de ventilacin y presencia de sonidos adventicios o crepitantes.
Dar seguimiento a los informes radiolgicos.
Interpretar y anotar los cambios de los valores de gases en sangre arterial.
Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
Observar si se produce ronquera o cambios de voz.
Monitorizacin de los signos vitales cada 30 minutos o antes si se valora necesario.

Clase: 4 respuesta
Dominio: 4 actividad / reposo
cardiovascular / pulmonar
INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Mantener perfusin Facilidad de la 1. Gravemente Cada indicador tendr
tisular pulmonar y respiracin. comprometido. una puntuacin
Perfusin tisular inefectiva cardiopulmonar cardiaca. Funcin y frecuencia 2. Sustancialmente correspondiente a la
respiratoria. comprometido. valoracin inicial, basada
Ritmo y frecuencia 3. Moderadamente en la escala de medicin
Factores relacionados (causas) (E) cardiaca apical. comprometido. que sirve para evaluar el
Equilibrio entre 4.Levemente resultado esperado.
Problemas de intercambio gaseoso, hipoventilacin, desequilibrio ventilacin ventilacin y perfusin. Comprometido.
perfusin. Presin arterial 5.No comprometido El objeto de las
pulmonar. intervenciones
Presin sangunea es mantener la
sistlica y diastlica. puntuacin e idealmente
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) pH arterial. aumentarla.
Saturacin de oxigeno.
Gasometra arterial anormal, alteraciones de la frecuencia respiratoria por Gammagrafa de Ambos puntajes
debajo de los parmetros, disnea, aleteo nasal, hipoxia, llenado capilar superior perfusin ventilacin solo pueden ser
a 3 segundos, retraccin xifoidea, etc. Presin arterial determinados
pulmonar. en la atencin
Determinacin de gases individualizada a la
sanguneos en sangre persona, familia o
comunidad expresada
arterial.
en los registros

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN CIDO BASE INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN HEMODINMICA INVASIVA
Tomar muestras de gases en sangre arterial (ABG), asegurando una circulacin adecuada Colaborar en la insercin y extraccin de las lneas hemodinmicas invasivas y calibrar el
en la extremidad antes y despus de la extraccin de sangre, colocando los ABG en hielo si equipo cada cuatro horas o de acuerdo a las necesidades.
fuera necesario y enviar al laboratorio. Monitorizar las formas de las ondas hemodinmicas para ver si hay cambios en la funcin
Monitorizar la temperatura del paciente y el porcentaje de oxigeno administrado en el pulmonar.
momento de la extraccin de la ABG. Comparar los parmetros hemodinmicos con otros signos y sntomas clnicos.
Valorar si el nivel del PH se encuentra en la parte alcalina o acida del mediador (7.4 Monitorizar el gasto cardiaco y si presenta disnea, fatiga y taquipnea.
normal) y si hay la presencia de alcalosis metablica. Administrar lquidos y expansores de volumen y agentes farmacolgicos as como mantener
Valorar los niveles de: PaCo2, SaO2, Hg b, Co2, que sean las adecuadas. parmetros hemodinmicos dentro del rango normal.
Sedar al paciente para reducir la hiperventilacin, por prescripcin mdica. Controlar el trabajo respiratorio [ritmo cardiaco y respiratorio, uso de msculos accesorios y
Administrar frmacos para el dolor o algn otro medicamento por prescripcin mdica. diaforesis].
Mantener acceso I.V. permeable y vas areas despejadas. Controlar ingresos y egresos.
Monitorear los factores determinantes de aporte de oxigeno tisular niveles de PaO2, Vigilar presencia de hiperventilacin que originen alcalosis respiratoria (arritmias cardiacas,
SaO2, Hb y gasto cardiaco. disminucin del gasto cardiaco).
Monitorizar el estado neurolgico. Monitorizar la presencia de edema perifrico, distencin de la vena yugular.
Valorar la presencia de causas posibles de dficit de cido carbnico e hiperventilacin Observar la eliminacin intestinal y/o cantidad de diuresis del paciente.
asociada: como dolor, lesiones del SNC, fiebre, etc. Medicin de presin venosa central.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los Monitorizar datos de insuficiencia renal: (Creatinina srica, examen de orina, uresis horaria de
resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del 1 a 5 ml/kg/hora) de insuficiencia heptica: (Pruebas de funcin heptica), de insuficiencia
Expediente Clnico y la norma tcnica institucional. respiratoria: (pH sanguneo mayor de 7.2, ndice de Kirby; PaO2, PaCO2) y de rabdomiolisis:
(Deshidrogenasa lctica creatinfosfoquinasa, aldolasa).

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LQUIDOS / ELECTROLITOS INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA
Monitorizar si los niveles de de lquidos o electrolitos en suero. Monitorizar la circulacin perifrica comprobando la frecuencia e intensidad de los pulsos
Irrigar la sonda nasogstrica con solucin salina normal. perifricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades.
Monitorizar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de lquidos: (BUN Cuidar la higiene, confort y comodidad del paciente.
albumina, protenas totales, osmolaridad del suero y gravedad especifica de la orina). Vigilar la frecuencia del patrn de eliminacin intestinal y vesical.
Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retencin de lquidos y tomar decisiones Controlar el estado nutricional.
para el cuidado de enfermera. Monitorizar las condiciones y los riesgos de deterioro de la piel y de cadas con escalas
Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita. acordes a normatividad institucional.
Observar la presencia de manifestaciones de desequilibrio de lquidos y coordinarse con el Controlar el nmero de visitas para disminuir el riesgo de contagio y de infecciones al
mdico responsable para tomar las mejores decisiones en la modificacin de la teraputica. paciente.
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los Monitorizar el estado emocional del paciente y familia.


INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Mantener respuesta al Infecciones recurrentes 1. Grave Cada indicador tendr una
estado inmune. Fatiga crnica 2. Sustancia puntuacin correspondiente
Proteccin inefectiva o ineficaz 3. Moderado a la valoracin inicial, basada
4. Leve en la escala de medicin
5. Ninguno que sirve para evaluar el
resultado esperado.
Factores relacionados (causas) (E) Severidad de los Intensidad, frecuencia
sntomas. y persistencia del El objeto de las
Trastornos inmunitarios, nutricin inadecuada, perfiles hematolgicos intervenciones es mantener
sntoma.
anormales, efecto secundario de farmacoterapia de antineoplsicos o la puntuacin e idealmente
corticoesteroides, terapia inmunitaria con anticoagulantes o trombolticos, aumentarla.
estancias prolongadas de hospitalizacin.
Ambos puntajes
Severidad de la infeccin. Esputo purulento.
solo pueden ser
Inestabilidad de la
determinados en la
temperatura.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) atencin individualizada
Malestar general.
Escalofros, tos, deficiencia inmunitaria, disnea, fatiga, respuestas comunidad expresada en
desadaptadas al estrs, agitacin, debilidad, sudoracin, alteracin los registros clnicos de
neurosensorial. enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA INFECCIONES INTERVENCIONES (NIC): AISLAMIENTO
Controlar el nmero de visitas para disminuir el riesgo de contagio y de infecciones al Identificar las conductas que necesitan intervencin para el paciente y seres queridos
paciente. y explicar el procedimiento, el propsito y periodo de la intervencin en trminos
Mantener y ensear las normas de asepsia para el paciente de riesgo. comprensibles.
Aplicar tcnicas de aislamiento y precauciones universales. Hacer saber peridicamente nuestra presencia al paciente.
Tomar muestras para cultivo. Vigilar la temperatura, limpieza y seguridad de la zona de aislamiento.
Observar la presencia de cambios en el nivel de vitalidad o malestar. Evaluar a intervalos regulares, la necesidad de continuar con la intervencin restrictiva del
Orientar al paciente y familia a cerca de los signos y sntomas del proceso infeccioso por paciente.
influenza y cuando debe informar de ellos en caso de que algn otro miembro de la familia lo Mantener las precauciones universales para el paciente con alto riesgo de exposicin a los
presentar. peligros especficos del ambiente.
Informar de la sospecha de infeccin en el personal de salud al Departamento de control y Comunicar el riesgo de contagio al equipo multidisciplinario de salud a cargo de la atencin
vigilancia epidemiolgica. del paciente.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones e implementar medidas. Capacitar a la familia y visitantes como debe aplicar las precauciones universales para
Administrar el plan teraputico prescrito oportunamente. disminuir el riesgo de contagio.


INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Termorregulacin de la Aumento de la 1. Gravemente Cada indicador tendr

temperatura corporal. temperatura cutnea. comprometido. una puntuacin
Hipertermia Cambios de coloracin 2. Sustancialmente correspondiente a la
cutnea comprometido. valoracin inicial, basada
Hipertermia 3. Moderadamente en la escala de medicin
Dolor muscular comprometido. que sirve para evaluar el
Factores relacionados (causas) (E) Cefalea 4. Levemente resultado esperado.
Irritabilidad Comprometido.
Enfermedad respiratoria viral altamente contagiosa. Somnolencia 5. No comprometido El objeto de las
Deshidratacin. intervenciones
Taquicardia es mantener la
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) aumentarla.
Inicio sbito, aumento de la temperatura corporal por encima del lmite Ambos puntajes
normal, aumento de la frecuencia respiratoria, taquicardia, taquipnea, calor al solo pueden ser
tacto, cefalea, fatiga, disfagia, rinorrea y ataque al estado general, etc. determinados
en la atencin
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros

INTERVENCIONES (NIC): REGULACIN DE LA TEMPERATURA
ACTIVIDADES
Monitorizar y registrar los signos vitales cada 15, 30 o 60 minutos o cuando la enfermera a cargo del cuidado lo considere necesario.
Registrar curva trmica visual.
Monitorizar el color y la temperatura de la piel.
Favorecer la nutricin e ingesta de lquidos necesaria, si las condiciones del paciente lo permiten.
Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
Control trmico por medios fsicos: bao con agua tibia, descubrir al paciente, ventilar la habitacin y evitar corrientes de aire.
Administrar medicamentos antipirticos y antibiticos por prescripcin mdica.
Monitorizar cambios en el estado de conciencia.
Realizar monitorizacin neurolgica.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: INFLUENZA (H1N1)
Dominio: 9 afrontamiento / Clase: 2 respuestas de

(NANDA) (NOC) DIANA
Etiqueta (problema) (P) Afrontamiento de Verbaliza sensacin de Cada indicador tendr

1. Nunca demostrado.
control.
problemas Verbaliza aceptacin de 2. Raramente una puntuacin
Ansiedad la situacin. demostrado. correspondiente a
Se adapta a los cambios
en desarrollo. 3. A veces demostrado. la valoracin inicial,
Utiliza el apoyo social 4. Frecuentemente basada en la escala de
disponible. medicin que sirve para
demostrado.
Verbaliza la necesidad
Factores relacionados (causas) (E) de asistencia. 5. Siempre demostrado. evaluar el resultado
esperado.
Al contagio de la infeccin, a la amenaza de cambio en el estado de salud, las Autocontrol de la Busca informacin para
funciones de rol, el entorno, la situacin econmica y a la muerte, etc. ansiedad. reducir la ansiedad. El objeto de las
Refiere ausencia de intervenciones
manifestaciones fsicas
de ansiedad. es mantener
Ausencia de la puntuacin
manifestaciones de una
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) conducta de ansiedad. e idealmente
Controla la respuesta de aumentarla.
Expresin de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales, ansiedad.
inquietud, angustia, incertidumbre, preocupacin creciente, temor, aumento Ambos puntajes
del pulso, dificultad respiratoria, aumento o disminucin de la T/A, miedo de Aceptacin del estado Reconocimiento de la solo pueden ser
realidad de la situacin
consecuencias inespecficas. de salud de salud. determinados
Expresa sentimientos en la atencin
sobre el estado de
salud. individualizada a
Se adapta al cambio en la persona, familia
el estado de salud. o comunidad
Toma de decisiones
relacionadas con la expresada en los
salud. registros clnicos de
Superacin de la
situacin de salud. enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCION DE LA ANSIEDAD INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO
Emplear un enfoque sereno y seguro que d seguridad al paciente y familia. Valorar el impacto de la situacin vital del paciente en los papeles y relaciones.
Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente. Valorar la comprensin del paciente del proceso de enfermedad.
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de Animarlo a que exprese sus sentimientos y emociones.
experimentar durante los procedimientos. Utilizar un enfoque sereno, de reafirmacin.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante. Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva del acontecimiento.
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico. Fomentar el dominio y conocimiento gradual de la situacin.
Escuchar con atencin. Valorar las necesidades o deseos del paciente de apoyo social y familiar
Crear un ambiente que facilite la confianza y motivar a la manifestacin de sentimientos, Ayudar al paciente y familia a clarificar los conceptos equivocados del proceso de
percepciones y miedos. enfermedad.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad e identificar las situaciones que la precipitan. Dar tiempo al paciente para que haga preguntas, discuta sus inquietudes e incluir a la
Motivar la capacidad de toma de decisiones del paciente. familia si es necesario.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
Valorar en el paciente el nivel de conocimiento y comprensin del estado de salud. resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Valorar la capacidad del paciente para asimilar informacin especfica (estado fisiolgico, Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
orientacin, necesidades bsicas no cumplidas, estado emocional y adaptacin a la
enfermedad).


tolerancia al estrs afrontamiento.
INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Control de riesgo social: Vigilancia 1. Escala. Cada indicador tendr una
Afrontamiento ineficaz de la comunidad enfermedad transmisible epidemiolgica 2. Justa puntuacin correspondiente
de enfermedades 3. Buena a la valoracin inicial, basada
infecciosas, incluyendo 4. Muy buena en la escala de medicin que
un sistema de recogida 5. Excelente sirve para evaluar el resultado
Factores relacionados (causas) (E) de datos, comunicacin esperado.
y seguimiento.
Dficit de servicios y recursos de soporte social de la comunidad, sistemas Investigacin y El objeto de las intervenciones
comunitarios inefectivos, falta de conocimientos, etc. notificacin a los es mantener la puntuacin e
contactos sobre el idealmente aumentarla.
riesgo de enfermedad
infecciosa. Ambos puntajes solo
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Accesibilidad de pueden ser determinados en
servicios de tratamiento la atencin individualizada
Dficit de participacin de la comunidad, expresin de vulnerabilidad, altas y de referencia para los a la persona, familia o
tasas de morbilidad, etc. individuos infectados. comunidad expresada en
Provisin de productos los registros clnicos de
para disminuir la enfermera.
transmisin.

INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
ACTIVIDADES
Controlar poblaciones de riesgo de acuerdo con el rgimen de prevencin y tratamiento.

Controlar la incidencia de exposicin a enfermedades transmisibles durante brotes conocidos.
Controlar los factores ambientales que influyen en la transmisin de enfermedades contagiosas
Informar al pblico respecto a la enfermedad y a las actividades asociadas o preventivas para su control.
Promover el acceso a una educacin sanitaria adecuada en relacin a la prevencin y tratamiento de enfermedades transmisibles, como la influenza.
Mejorar los sistemas de vigilancia de enfermedades transmisibles, acorde a la zona geogrfica y tasa de incidencia.
Proporcionar y aplicar vacunas a las poblaciones.
Implementar medidas preventivas sobre todo para la poblacin de mayor riego.
2. McCloskey D, J Bulechek GM. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera NIC 4. Edicin ED Elsevier Mosby. Madrid Espaa 2005.
4. Pedro Gutirrez Lizardi, Procedimientos en la unidad de cuidados intensivos. Ed. McGraw-Hill Interamericana, Mxico D.F. 2002. http://www.cdc.gov/h1n1flu/espaol/investigation.htm
5. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Pages/Influenza_A(H1N1)_Outbreak.aspx
6. Salud publica y medicina preventiva, 3 Edicin Ed. Manual moderno Santa Fe de Bogot 2002.
7. Secretara de Salud. Acciones para contener la transmisin de Influenza A (H1N1).
8. http://portal.salud.gob.mx/sites/salud/descargas/pdf/influenza/acciones_basicas_influenza_SS_20090511.pdf
9. Hollander Erick., Gua de Trastornos de ansiedad. Editorial Elsevier. 2004.
10. carpenito L.J; Planes de cuidados y documentacin en enfermera. 1 Edicin. Editorial Interamericana. 1994
11. www.fisterra-guiasclinicasdeenfermeria.com
12. Baily Rafensperger, Ellen., Lloyd Zusy, Mary., Manual de la enfermera. 2. Edicin. Editorial Ocano. 2006
13. Soy Andrade, Ma. Teresa., Manuales Prcticos de Enfermera, Tomos: Hospitalizacin y Cuidados Intensivos. Edicin Especial. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. Colombia 1997.
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15. Ponce de Len RS, Barid ME,Rangel FS,Soto HJL, Wey BS Zaidi JM y Organizacin Panamericana de la Salud OMS. Sistemas de aislamiento de pacientes. Manual de prevencin y control
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PARTICIPANTES

Elabor:
Lic. Enf. Minerva Hernndez Cruz. Servicios de Salud de Oaxaca, Unidad de Enfermera.
Lic. Enf. Virginia Orozco Olvera.- CONALEP. Hospital de Infectologa, Centro Mdico Nacional la Raza.
Lic. Enf. Catalina Martnez Martnez. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca
Lic. Enf. Claudia azucena Martnez Villanueva. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca
Lic. Enf. Martha Lpez molina. Hospital general Dr. Aurelio Valdivieso. Edo. de Oaxaca.
Lic. Enf. Rosala e. Mendoza Gutirrez. Hospital general Dr. Aurelio Valdivieso. Edo. de Oaxaca.
Lic. Enf. Roberto Gonzlez Tovar. Universidad Autnoma de Oaxaca escuela de Enfermera y Obstetricia
M.C.E. Cristina Castillo Mesinas. Universidad Autnoma de Oaxaca escuela de Enfermera y Obstetricia
Lic. Enf. Teresa Snchez caldern. Servicios de Salud de Oaxaca Unidad de Enfermera.
Lic. Enf. Guillermina Edith Montes Abrego. Servicios de Salud de Oaxaca Unidad de Enfermera.
Lic. Enf. Tomasa Reyna delgado Rosales. Servicios de Salud de Oaxaca Unidad de Enfermera.
LEO Leticia Jurez Herrera.- Hospital General Enrique Cabrera, Secretaria de Salud del D. F.
Enf. Mara Guerrero Pedraza.- Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Lic. Enf. Georgina Celio Ros.- Hospital de las Americas del Edo. de Mxico.
Mtra. Evila Gayosso Islas.- Secretaria de Salud y Universidad Autnoma del Edo. de Hidalgo.
Lic. Enf. Aidee Durn Ros.- Coordinadora de Enfermera de la Secretaria de Salud de Tamaulipas.
Lic. Enf. Laura Nohem Brasil Rodrguez del Castillo.- Secretara de Salud del Edo. de Puebla.

Leucemia en
paciente peditrico 14
La leucemia aguda linfoblstica (LAL) es una neoplasia maligna caracterizada por
una alteracin citogentica producida en un ambiente inmunolgico determinado,
ocasiona la proliferacin anormal monoclonal de clulas precursoras de la serie linfoi-
de y que infiltra ms del 25% de la mdula sea.
Es la neoplasia maligna ms frecuente en los nios y constituye el 25% de todos
los tipos de cncer en los nios. En Mxico, la LAL ocupa el sptimo lugar en cuanto
a mortalidad en nios de 1 a 4 aos, con una tasa de 3.2/100,000 habitantes y en
los nios de 5 a 14 aos ocupa la segunda causa de muerte.1
1
Boletn Mdico del Hospital Infantil de Mxico Ibarra RD, Cabrera MML, Vizcano AA, Reyes CL, Espinoza IG, Zapata
TMM. Pericarditis purulenta y neoplsica en un paciente con leucemia aguda linfoblstica. Reporte de un caso y revisin
de la literatura. Bol Med Hosp Infant Mex 2010; 67 (6)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: LEUCEMIA EN PACIENTE PEDITRICO
Dominio: 11 Seguridad/ proteccin Clase: 1 Infeccin

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) La persona detecta el Reconoce los signos y 1. Nunca demostrado Cada indicador tendr
riesgo. sntomas que indican 2. Raramente una puntuacin
Riesgo de infeccin riesgos. demostrado correspondiente a la
Identifica los posibles 3. A veces demostrado valoracin inicial, basada
riesgos para la infeccin. 4. Frecuentemente en la escala de medicin
Utiliza recursos para demostrado que sirve para evaluar el
mantenerse informado 5. Siempre demostrado. resultado esperado.
Factores relacionados (causas) (E) sobre los posibles riesgos
El objeto de las
Alteracin de las defensas secundarias: disminucin de la hemoglobina, intervenciones
leucocitosis y supresin de la respuesta inflamatoria, inmunosupresin, Estado inmune Estado gastrointestinal 1. Gravemente es mantener la
agentes farmacolgicos, procedimientos invasivos, enfermedad crnica. Estado respiratorio. comprometido. puntuacin e idealmente
2. Sustancialmente
Temperatura corporal. aumentarla.
comprometido.
Integridad cutnea. 3. Moderadamente
Integridad mucosa. comprometido.
Recuento leucocitario. 4. Levemente Ambos puntajes
comprometido. solo pueden ser
5. No comprometido. determinados
en la atencin
Integridad tisular: Prdida de peso 1. Grave persona, familia o
membranas mucosas. Infecciones recurrentes 2. Sustancial comunidad expresada
Lesiones de la membrana 3. Moderado en los registros clnicos
mucosa 4. Leve de enfermera.
5. Ningun

INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA INFECCIONES INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA
Identificar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones a travs de resultados de Determinar los riegos de salud del paciente.
laboratorio y factores de riesgo. Monitorizacin de signos vitales frecuentemente.
Mantener con aislamiento especfico al paciente en caso necesario y aplicar las precauciones Preguntar al paciente por sus signos, sntomas o problemas recientes.
universales de acuerdo a la norma tcnica institucional y la NOM-045-SSA2-2004 para la Valorar peridicamente el estado del riesgo.
Vigilancia Epidemiolgica, Prevencin y Control de las Infecciones Nosocomiales. Valorar peridicamente las condiciones de la piel y membranas mucosas en pacientes de
Orientar al paciente y familiar sobre la normatividad institucional relacionada con la restriccin alto riesgo.
o disminucin del nmero de visitas. Monitorizar la perfusin tisular.
Fomentar y ensear el correcto lavado de manos en los familiares y en el personal de salud, Monitorizar la presencia de signos y sntomas de infeccin.
utilizando los 5 momentos, como lo marca la OMS y la campaa sectorial Esta en tus Valorar el estado nutricional.
manos del Sistema Integral de Calidad. Vigilar la funcin gastrointestinal.
Cambiar los sitios de lnea intravenosa perifrica y lnea central como lo marca la NOM-045- Monitorizar el estado neurolgico.
SSA2- 2004 y la norma tcnica institucional. Comparar el estado actual con el previo para detectar mejoras o deterioro en la condicin
Inspeccionar la presencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje de secreciones en las del paciente.
membranas mucosas que indique algn proceso infeccioso. Establecer coordinacin con el mdico cuando los datos del paciente indiquen una
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas de infeccin que puede necesidad de cambio de la terapia instaurada.
presentar el paciente y la importancia de informarlo de manera oportuna a los profesionales de Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
la salud. resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
Fomentar el apego del auto cuidado en el paciente y la familia a travs de las medidas Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
higinico dietticas en el hogar.

Dominio: 11 Seguridad/proteccin Clase: 2 Lesin fsica

(NANDA) (NOC) DIANA
Etiqueta (problema) (P) Mantener coagulacin Hemoglobina 1. Grave Cada indicador tendr
Proteccin inefectiva Sangunea. Sangrado 2. Sustancial una puntuacin
3. Moderado
Hematuria correspondiente a la
4. Leve
Hematemesis 5. Ninguno valoracin inicial, basada
Factores relacionados (causas) (E) en la escala de medicin
Encas sangrantes
Perfiles hematolgicos anormales, como: leucopenia, trombocitopenia y que sirve para evaluar el
anemia entre otros, farmacoterapia, como: antineoplsicos, tratamiento de resultado esperado.
radioterapia, nutricin inadecuada a sus requerimientos, enfermedad de Normalizar el Frecuencia respiratoria 1. Desviacin grave del
Ritmo respiratorio rango normal.
cncer, etc. estado respiratorio: El objeto de las
2. Desviacin sustancial del
Ventilacin. Profundidad de la intervenciones
rango normal
respiracin. 3. Desviacin moderada del es mantener la
Hallazgos en la rango normal puntuacin e idealmente
Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas) radiografa de trax. 4. Desviacin leve del rango aumentarla.
Alteracin de la coagulacin, deficiencia inmunitaria, debilidad, disnea, fatiga, normal
Capacidad vital.
5. Sin desviacin del rango Ambos puntajes
anorexia, palidez,
normal
solo pueden ser
determinados
Mejorar el estado Ingestin de 1.Gravemente en la atencin
nutricional. nutrientes. comprometido individualizada a
Deseo de comer 2.Sustancialmente la persona, familia
comprometido o comunidad
Ingesta de alimentos
3. comprometido
Ingesta de lquidos. expresada en los
4. Levemente
Hidratacin. comprometido registros clnicos de
5. No comprometido enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): OXIGENOTERAPIA INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN RESPIRATORIA
Mantener la permeabilidad de las vas areas. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Vigilar el flujo del oxigeno de acuerdo a prescripcin mdica y necesidad del paciente, s Explorar y auscultar los movimientos torcicos, tipo de respiracin, ruidos etc.
procede. Determinar la necesidad de la fisioterapia pulmonar.
Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxgeno. Realizar los procedimientos prescritos para la fisioterapia pulmonar.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia. Observar el nivel de ansiedad, inquietud, irritabilidad o dificultad para respirar.
Asegurar la colocacin de los dispositivos de aporte de oxgeno. Vigilar los valores respiratorios como capacidad vital, volumen respiratorio entre otros.
Informar al paciente acerca de la importancia y beneficios de mantener colocado el Controlar los valores establecidos en ventiladores mecnicos, s procede.
dispositivo de oxigeno. Valorar caractersticas de tos en caso de estar presente y estimular la tos productiva para
Valorar la capacidad del paciente para tolerar la suspensin de la administracin del oxigeno expulsar secreciones.
durante la alimentacin y traslado, si procede. Ensear al paciente como realizar los ejercicios respiratorios prescritos.
Observar la presencia de ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la terapia de Explicar al paciente la necesidad de llevar a cabo los ejercicios respiratorios y drenaje
oxigeno. postural prescritos para el tratamiento respiratorio.
Orientar e informar al paciente y familiares en el uso de oxgeno en casa.
Instruir al paciente y familiares sobre el manejo y cambio de dispositivos de oxgeno en casa.
INTERVENCIONES (NIC): TERAPIA NUTRICIONAL

ACTIVIDADES
Valoracin nutricional individualizada

Verificar que la ingesta cubra las necesidades calricas diarias del paciente, as como, de lquidos.
Solicitar dieta a complacencia, si esta permitido.
Proporcionar suplementos alimentarios si procede.
Asegurar que la dieta incluya alimentos ricos en fibra, si es necesario.
Orientar al paciente y familiar la importancia de evitar hasta donde sea posible la ingesta de alimentos chatarra.
Fomentar un ambiente agradable y relajante.
Orientar al paciente y familia sobre las medidas higinico dietticas y el habito del autocuidado.
Ensear al paciente y la familia la importancia de seleccionar los alimentos nutritivos ms convenientes para la dieta del paciente.

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE ELEMENTOS SANGUNEOS INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE HEMORRAGIAS
Verificar la prescripcin mdica. Compresin nasal y/o taponamiento en caso necesario.

Obtener la historia de transfusin sangunea del paciente. Identificar la causa de la hemorragia.
Verificar que exista consentimiento informado del paciente y/o familiar para poder transfundir al Observar la cantidad y caractersticas de la hemorragia.
paciente. Mantener va area permeable y despejada.
Verificar que el producto sanguino sea el indicado y que se haya realizado cruce sanguneo. (verificar Aplicar bolsa de hielo en el punto hemorrgico, con las precauciones
todos los datos del paquete) correspondientes.
Corroborar que los datos de identificacin del paciente coincidan con los datos que incluye el Evaluar la respuesta psicolgica del paciente a la situacin de salud (hemorragia) y
elemento a transfundir, as como, la prescripcin mdica. la percepcin de los sucesos.
Verificar nivel de hemoglobina y hematocrito antes y despus de la transfusin. Observar si hay signos de hemorragia persistente en mucosas orales, excretas y
Administrar el producto sanguneo con el equipo venoso indicado utilizando los filtros orina.
correspondientes. Monitorizar el estado de hidratacin de piel y mucosas orales.
Vigilar el estado del sitio y permeabilidad del acceso venoso, detectando signos de extravasacin, Realizar bsqueda de sangre en orina y heces fecales a travs de tiras reactivas.
flebitis o infeccin local, entre otros. Mantener monitorizados los signos vitales.
Control de signos vitales pre-tras y post transfusin cada 30 minutos o antes si fuera necesario. Monitorizar y observar el estado de conciencia.
Observar cualquier signo de reaccin a la transfusin. Valorar el estado neurolgico.
Ensear al paciente y/o familiar los signos de alarma o toxicidad de la terapia transfusional. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de
Suspender la transfusin en caso de reaccin sangunea y brindar atencin inmediata. enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la
Administrar nicamente solucin salina isotnica en la va de administracin de elementos sanguneo, NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
evitar medicamentos u otro tipo de lquidos.
Llevar a cabo las evidencias correspondientes en los registros clnicos o notas de enfermera como:
prescripcin, inicio y trmino de la transfusin, volumen transfundido, nmero de la unidad,
fecha, nombre y firma de la enfermera que realiza el procedimiento, como lo marca la NOM-168-
SSA1-1998 del Expediente Clnico y la Norma tcnica institucional.
Notificar inmediatamente y enviar al banco de sangre o laboratorio clnico el elemento sanguneo que
caus reaccin como lo marca la NOM-003-SSA2-1993 Para la disposicin de sangre humana y sus
componentes con fines teraputicos
Eliminar bolsas y equipos de transfusin en contenedores especficos inmediatamente despus de su
retiro como lo marca la NOM-087-ECOL-SSA1-2002 para la Proteccin ambiental - Salud ambiental
- Residuos peligrosos biolgico-infecciosos - Clasificacin y especificaciones de manejo.

Dominio: 11 Seguridad /proteccin Clase: 2 Lesin fsica

(NANDA) (NOC) DIANA
Etiqueta (problema) (P) Conocimiento de Descripcin para 1. Ninguno Cada indicador tendr
seguridad fsica prevenir accidentes 2. Escaso una puntuacin
3. Moderado
Riesgo de lesin fsica infantil caseros. correspondiente a la
4. Sustancial
Descripcin de 5. Extenso valoracin inicial, basada
mtodos para prevenir en la escala de medicin
cadas que sirve para evaluar el
Descripcin de resultado esperado.
Factores relacionados (causas) (E) mtodos para prevenir
accidentes en la zona El objeto de las
Fsicos: Estructura fsica, disposicin de equipo o muebles, escaleras, falta de de juegos. intervenciones
barandales, entre otros. es mantener la
Internos: Perfil sanguneo anormal como: leucopenia, alteracin de los factores Ambiente seguro Reorganizacin del 1. Inadecuado puntuacin e idealmente
de la coagulacin, trombocitopenia, clulas falciformes, talasemia, disminucin del hogar mobiliario para reducir 2. Ligeramente adecuado aumentarla.
de la hemoglobina, u otros. riesgos 3. Moderadamente adecuado
4. Sustancialmente adecuado Ambos puntajes
Provisin de juguetes
5. Completamente adecuado solo pueden ser
apropiados para la
edad. determinados
en la atencin
1. Nunca demostrado individualizada a la
Cuidado de los Mantiene el entorno
2. Raramente demostrado persona, familia o
hijos: seguridad para prevenir cadas
3. A veces demostrado comunidad expresada
fsica del lactante y peligrosas
4. Frecuentemente en los registros clnicos
del preescolar Vigila mientras juega demostrado de enfermera.
el nio 5. Siempre demostrado.

INTERVENCIONES (NIC): IDENTIFICACIN DE RIESGOS INTERVENCIONES (NIC): MANEJO AMBIENTAL SEGURIDAD
Valorar los riesgos de lesin a travs escalas de medicin instituidas como para la Disponer de medidas de seguridad para el paciente como barandales, proteccin de estos
prevencin de riesgo de cadas y de prevencin de lceras por presin. mismos, retirar la mesa puente, entre otras.
Identificar al paciente que requiere vigilancia continua. Disponer de dispositivos como bancos de altura, sandalias, etc.
Determinar la presencia y calidad del apoyo familiar de acuerdo a los resultados de la Ayudar al paciente y familiar a Identificar las necesidades de seguridad del paciente en el
valoracin de los riesgos. aspecto fsico, biolgico, psicolgico, espiritual, social y qumico.
Determinar y dar cumplimiento al tratamiento mdico-teraputico indicado. Explicar al paciente y familiar la importancia de retirar en el hogar los objetos que sean de
Ensear al paciente (s procede) y familiar a detectar factores de riesgo en la unidad y en peligro para el paciente.
el hogar. Explicar a la familia la importancia de mantener la cama y el entorno limpio.
Limitar las visitas, s procede.
Explicar a la familia la importancia de no utilizar equipos de calefaccin o aire acondicionado.
INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIN CON HEMORRAGIAS INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN DE CADAS

Identificar factores de riesgo para evitar hemorragias. Ensear al paciente y familiar sobre las medidas preventivas que debe tener en el hogar para
Limitar la actividad fsica ante el riesgo de hemorragia. prevenir las cadas.
Llevar a cabo medidas de seguridad y proteccin ante situaciones que puedan ocasionar
hemorragias. NOTA: Seguir actividades incluidas en el plan de cuidados de Prevencin de cadas en
Proporcionar y ensear al paciente y familiar los cuidados bucales a travs del uso de pacientes hospitalizados
cepillo de cerdas suaves, colutorios bicarbonatados y enjuagues que no contengan alcohol.
Valorar y vigilar la administracin de medicamentos anticoagulantes por prescripcin
mdica.
Verificar y valorar los resultados de estudios de coagulacin incluyendo tiempos de
protrombina, tromboplastina y fibringeno.
Proteger al paciente de traumas que puedan ocasionar la hemorragia incluyendo las
venopunciones.


INDICADOR

una puntuacin
Hipertermia correspondiente a la
Referirse al plan de en la escala de medicin

Factores relacionados (causas) (E) cuidados de hipertermia resultado esperado.
Enfermedad onco-hematolgica, efecto de medicamentos antineoplsicos, El objeto de las

procesos infecciosos, etc. intervenciones es
Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas) Ambos puntajes

solo pueden ser
Temperatura por encima del limite normal, aumento de la frecuencia determinados en la
respiratoria, taquicardia, taquipnea, enrojecimiento de la piel, diaforesis, etc. atencin individualizada
enfermera.

Dominio: 12 Confort Clase: 1 Confort fsico

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Control del dolor. Reconoce el inicio del dolor. 1. Nunca Cada indicador tendr
Dolor agudo de huesos y articulaciones Refiere cambios en los demostrado. una puntuacin
2. Raramente
sntomas o localizacin del correspondiente a la
demostrado.
dolor. 3. A veces valoracin inicial, basada
Refiere sntomas demostrado. en la escala de medicin
incontrolables. 4. Frecuentemente que sirve para evaluar el
demostrado. resultado esperado.
Refiere dolor controlado.
Factores relacionados (causas) (E) 5. Siempre
demostrado.
Agentes lesivos biolgicos (proliferacin de percusores linfoides), proceso El objeto de las
infeccioso, etc. intervenciones es
Disminuir el nivel Dolor referido
del dolor. Duracin de los episodios del
dolor.
Ambos puntajes
Gemidos, gritos.
solo pueden ser
Expresiones faciales de dolor. 1. Grave
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) determinados en la
2. Sustancial
Tensin muscular atencin individualizada
3. Moderado
Conducta expresiva, observacin de evidencias de dolor, respuestas autnomas: 4. Leve a la persona, familia o
diaforesis, cambio de la presin arterial, respiracin y pulso; dilatacin pupilar, 5. Ninguno comunidad expresada en
prdida del apetito, prdida de peso, diaforesis, etc. los registros clnicos de
Controlar la Intensidad del sntoma. enfermera.
severidad de los Persistencia del sntoma
sntomas. Malestar asociado
Ansiedad asociada

INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIN DE ANALGSICOS INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL DOLOR

Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al Valorar el grado de dolor.
paciente. Dar continuidad a la respuesta del dolor de acuerdo con los analgsicos administrados.
Verificar la prescripcin mdica referente a la dosis y frecuencia del analgsico. Identificar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor.
Interrogar al paciente o familiar sobre historial de alergias a medicamentos. Informar al paciente y familia acerca del dolor y sus causas.
Tomar, valorar y registrar los signos vitales antes y despus de la administracin de Ensear al paciente medidas de relajacin para minimizar el dolor.
analgsicos. Involucrar al familiar en las medidas de relajacin para minimizar el dolor.
Propiciar un ambiente de confort que favorezca la respuesta analgsica. Monitorizar el grado de satisfaccin del paciente con las medidas implementadas.
Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares despus de cada administracin, Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente.
especialmente despus de la dosis inicial. Considerar la posibilidad de remitir al paciente y familia a grupos de apoyo.
Observar y registrar signos y sntomas de efectos adversos como depresin respiratoria, Considerar las influencias culturales para el tratamiento del dolor cuando esto sea posible.
nausea, vmitos, sequedad de la boca, estreimiento, entre otros. Considerar la disposicin del paciente para seleccionar estrategias de alivio al dolor como son
Llevar a cabo la identificacin del paciente y los correctos antes y durante la administracin las no farmacolgicas; si el paciente y la familia lo aceptan.
de analgsicos, emitidos en norma tcnica institucional. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
Llevar a cabo acciones oportunas que disminuyan los efectos adversos, si llegarn a resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del
presentarse. Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.
Informar al mdico los resultados obtenidos en el manejo de la analgesia.

Dominio: 9 Afrontamiento / tolerancia Clase: 2 respuestas de
al estrs afrontamiento
INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Trabajar el Verbaliza aceptacin de la 1. Nunca demostrado Cada indicador tendr
afrontamiento de situacin. 2. Rara mente una puntuacin
demostrado
Afrontamiento familiar incapacitante problemas. Busca informacin correspondiente a la
3. A veces
acreditada sobre el demostrado valoracin inicial, basada
diagnstico. 4. Frecuentemente en la escala de medicin
Busca informacin demostrado que sirve para evaluar el
Factores relacionados (causas) (E) acreditada sobre el 5. Siempre resultado esperado.
demostrado
tratamiento.
Manejo arbitrario de la resistencia familiar al tratamiento la cual tiende a El objeto de las
consolidar las posiciones defensivas por la falta de aceptacin a la situacin de intervenciones
salud, rechazo o negacin de la familia, ansiedad familiar subyacente, etc. es mantener la
La persona significativa para el paciente muestra sentimientos crnicos puntuacin e idealmente
inexpresados de culpa, ansiedad, hostilidad, desesperacin, etc. Relacin entre el Comunicacin Efectiva 1. Nunca positivo aumentarla.
Compromiso a largo plazo 2. Raramente positivo
cuidador principal y el 3. A veces positivo
Aceptacin mutua Ambos puntajes
paciente 4. Frecuentemente
Respeto mutuo positivo solo pueden ser
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Solucin de problemas en 5. Siempre positivo determinados
colaboracin. en la atencin
Agresin, Agitacin, desarrollo de desesperanza o dependencia pasiva por individualizada a la
parte del paciente, depresin, desercin, distorsin de la realidad, incluyendo persona, familia o
negacin extrema de su existencia o gravedad, deterioro de la reestructuracin comunidad expresada
de una vida significativa para si misma, intolerancia, falta de atencin a en los registros clnicos
las relaciones con otros miembros de la familia, preocupacin excesiva y de enfermera.
prolongada por el cliente, etc.

INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO INTERVENCIONES (NIC): ESTIMULACIN DE LA INTEGRIDAD FAMILIAR
Valorar la comprensin del paciente del proceso de enfermedad. Propiciar una relacin de confianza entre la familia.
Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situacin de salud. Identificar las relaciones familiares actuales que afecten el tratamiento.
Fomentar un dominio gradual de la situacin para la aceptacin. Propiciar el enlace con integrantes del equipo multidisciplinario para favorecer la
Ayudar al paciente a identificar la informacin que ms le interesa obtener. dinmica familiar si procede.
Informar al paciente y familiar responsable los cuidados proporcionados y orientarlo de cuales puede Apoyar la comprensin familiar sobre las causas de la enfermedad.
realizar durante el proceso de hospitalizacin y en el hogar. Colaborar con la familia en la solucin de problemas.
Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y capacidades. Remitir a la familia a grupos de apoyo o a compartir con otras familias la experiencia
Utilizar un enfoque sereno de reafirmacin y motivacin. de problemas similares.
Valorar la capacidad del paciente para tomar decisiones. Facilitar la comunicacin abierta entre los miembros de la familia.
Informar al paciente y familiar de algunas alternativas de apoyo psico-oncolgico y/o de su gua Ayudar a la familia a mantener relaciones positivas.
espiritual. Remitir a terapia familiar, si es preciso.
Solicitar interconsulta a la especialidad correspondiente como: tanatologa, psicologa u otros; para Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera
abordar situaciones de comportamiento y consecuencias de sentimientos de culpa y vergenza. de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-
Realizar anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los SSA1-1998 del Expediente Clnico y la norma tcnica institucional.

4. Paredes AR. Leucemias Agudas. En El nio con cncer. Los padecimientos ms comunes para el mdico no especialista. Mxico: Editores de Textos Mexicanos; 2007. p. 41 60.
5. Meja AJ, Ortega AM, Fajardo GA. Epidemiologa de las leucemias agudas en nios. Parte 1. Revista Mdica del IMSS. 2005 JulioAgosto; 43 (4): p. 323 333.
6. Meja AJ, Ortega AM, Fajardo GA. Epidemiologa de las leucemias agudas en nios. Parte 2. Revista Mdica del IMSS. 2005 Septiembre-Octubre; 43 (5): p. 401 409.
7. Paredes AR, Ortega AJ. Leucemias agudas en nios. Revista Gaceta Mdica de Mxico. 2003 Marzo-Abril; 139 (2): p. 114 118
8. Alianza Mundial por la Seguridad del paciente. Segundo reto Mundial por la Seguridad del Paciente. La Ciruga Segura Salva Vidas. Organizacin Mundial de la Salud, 2008
9. Norma Oficial Mexicana NOM -003-SSA-1993, Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos.
10. Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico
11. Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2004, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales.
12. Norma Oficial Mexicana NOM 087-ECOL-SSA1-2002, Proteccin ambiental Salud ambiental. Residuos peligrosos biolgicos infecciosos. Clasificacin y especificaciones de manejo.

PARTICIPANTES

Elabor:
E.E. Vernica Hernndez Garca.- Hospital Peditrico Moctezuma, Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal.
Mtra. Mara del Carmen Hernndez Nava.- Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
Mtra. Patricia Adriana Crdenas Snchez.- Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
E.E. Noem Molina Guerrero.- Hospital Peditrico Moctezuma, Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal.
Lic. Enf. Sergio Velzquez Corts.- Hospital Jurez de Mxico.
Lic. Enf. Ma. Cristina Garca Valdez.- Hospital Jurez de Mxico.
Lic. Enf. Norma Zavala Cabrera.- Instituto Nacional de Pediatra.
Lic. Enf. Juana Garca Cruz.- Instituto Nacional de Pediatra.
Lic. Enf. Onc. Anabel Mendoza Lpez.- Hospital General de Mxico O.D.
Lic. Enf. Grisell Zamora Zamudio.- UMAE Hospital de Pediatra C.M.N. IMSS.
Lic. Enf. Ma. de los ngeles Meraz Rosas.- Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
EJP. Irma Gloria Bernal.- Instituto Mexicano del Seguro Social.
Lic. Enf. Mara de Lourdes Jasso Loperena.- Hospital Jurez de Mxico.
Lic. Enf. Norma Zavala Cabrera.- Instituto Nacional de Pediatra.
EASE Mara Elena valos Valdz.- Hospital Peditrico Moctuzuma S. Salud del Gobierno del D.F.

Mastectoma 15
Es la extirpacin quirrgica de toda la mama, por lo general,
para tratar enfermedades del tejido mamario, como el cncer de
mama. Los tipos son: Mastectoma subcutnea: se extirpa toda la
mama pero deja el pezn y la areola. Mastectoma total o simple:
es la extirpacin de toda la mama pero no los ganglios linfticos.
La mastectoma radical modificada: es la extirpacin de toda la
mama y la mayora de los ganglios linfticos debajo del brazo, di-
seccin axilar.
La razn ms comn para llevar a cabo una mastectoma es el
cncer de mama y es una alternativa a la ciruga de conservacin.
Es importante subrayar que la mastectoma profilctica reduce
considerablemente pero no elimina el riesgo de cncer de mama.
Este procedimiento es muy seguro, sin embargo como todo
implica riesgos y los ms comunes pueden ser sangrado, infeccin
y lesiones en los tejidos circundantes. Es posible que se presenten
dolor e inflamacin postoperatorios, los cuales pueden tratarse de
manera efectiva.1
1
http://www.clinicadam.com/salud/5/002919.html. (consultada el 20 de febrero
de 2010)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: MASTECTOMA
Dominio: 6 autopercepcin Clase: 2 autoestima

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Afrontamiento del Expresa sensacin de 1. Nunca demostrado Cada indicador tendr
problema. control y aceptacin de la 2. Raramente una puntuacin
Baja autoestima situacional. situacin. demostrado correspondiente a
Se informa sobre 3. A veces demostrado la valoracin inicial,
la enfermedad y su 4. Frecuentemente basada en la escala
tratamiento. demostrado de medicin que
Factores relacionados (causas) (E) Verbaliza la necesidad de 5. Siempre demostrado sirve para evaluar el
asistencia y apoyo resultado esperado.
Con cambios de la imagen corporal, conflicto de valores culturales, temor Busca apoyo profesional
a ser rechazada por la pareja o la sociedad, enfermedad de cncer, trauma Refiere aumento del El objeto de las
quirrgico, falta de conocimientos y cambios del rol de vida. bienestar psicolgico. intervenciones
es mantener
la puntuacin
Refuerza la autoestima. Expresa su autoconcepto. 1. Nunca positivo. e idealmente
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Expresa confianza en si 2. Raramente positivo. aumentarla.
misma. 3. A veces positivo.
Expresa ser incapaz de afrontar por si misma los acontecimiento de alteracin 4. Frecuentemente Ambos puntajes
Acepta criticas de los
de salud actuales, actitud indecisa, expresin de negacin o rechazo de su positivo. solo pueden ser
dems y sugerencias.
situacin y de si misma, amenaza de su vala personal, impotencia y expresin 5. Nunca positivo. determinados
Voluntad para enfrentarse
de inutilidad, fealdad, llanto, etc. en la atencin
a su situacin.
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACIN DE LA IMAGEN CORPORAL
Valorar el ajustarse a los cambios de imagen corporal, implementando algunas estrategias para Preparar a la paciente para los cambios de imagen corporal que tendr despus de la
mejorar su aspecto. ciruga.
Valorar el impacto de la situacin en su rol de vida y sus relaciones familiares y sociales. .Ayudar a la paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad o ciruga y a
Valorar la comprensin del paciente acerca de las causas por las cuales se le realiza el adaptar medidas estratgicas para mejorar su imagen.
procedimiento de mastectoma, el diagnstico, tratamiento y pronstico. Ayudar al paciente a determinar el alcance de los cambios reales producidos en el cuerpo y
Confrontar la expresin de sentimientos ambivalentes del paciente. enfado o depresin, ira u a separar el aspecto fsico de los sentimientos de vala personal.
hostilidad, percepciones o miedos, para motivar al desahogo. Determinar las percepciones de la paciente y de la familia sobre la imagen corporal y
Promover una actitud de confianza y de oportunidades para manejar los sentimientos de disminuir el impacto causado por cualquier desfiguracin y se observe a travs de la ropa.
impotencia. Integrar a la paciente si esta de acuerdo a grupos de apoyo que hayan pasado con xito
Valorar la capacidad de la paciente y la familia en la toma de decisiones y clarificar conceptos por la misma experiencia.
equivocados del procedimiento. Alentar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos.
Proporcionar al paciente informacin de los cuidados de enfermera que se le van a realizar y Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas a corto y largo plazo.
de los que ella debe realizarse en un futuro. Animar y motivar a la familiar a que se integre y apoye a la paciente emocionalmente.
Reconocer la experiencia espiritual /cultura del paciente. Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para responsabilizarse, concientizarse
Motiva al uso de mecanismos de defensa para enfrentar su enfermedad y procedimiento de sus limitaciones y manejar su estilo de vida.
quirrgico. Ayudar al paciente a la expresin de sentimientos y trabaje emocionalmente sus prdidas
Ayudar a la paciente a identificar sus sistemas y redes de apoyo disponibles as como a por la enfermedad.
encontrar otras alternativas. Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento y decidir por si misma.
Invitar a la familia a expresar y apoyar emocionalmente a su paciente.
Hacer las anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los
procedimientos, respuestas humanas y los resultados obtenidos del paciente como lo marca la
NOM-168-SSA1-1998. del expediente clnico.


INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Resolucin de la afliccin Expresa sentimiento 1.Nunca demostrado Cada indicador tendr
acerca de su perdida. 2.Raramente una puntuacin
Duelo disfuncional. Expresa su realidad. demostrado correspondiente a la
Expresa aceptacin de 3.A veces demostrado valoracin inicial, basada
la prdida. 4. Frecuentemente en la escala de medicin
Expresa expectativas demostrado que sirve para evaluar el
positivas sobre su 5.Siempre demostrado resultado esperado.
Factores relacionados (causas) (E) futuro.
El objeto de las
La prdida de una o ambas mamas como una parte significativa del cuerpo intervenciones
de la mujer, perdida de la salud, del rol social, de la pareja, de su seguridad es mantener la
personal, etc. puntuacin e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) determinados
en la atencin
Sensacin de culpa, de clera, enojo, dolor fsico y espiritual, distres individualizada a
psicolgico, sufrimiento, conducta de pnico, de temor y miedo, la persona, familia
desorganizacin de la cotidianidad de su vida, alteracin del patron del sueo, o comunidad
sentimientos de solitud, tristeza, aislamiento, etc. expresada en los
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR EL DUELO
ACTIVIDADES
Ayudar a la paciente a identificar sus reacciones y la conducta de proceso de duelo.

Motivar la expresin de sentimientos acerca de la prdida actual as como de las previas si las ha tenido.
Durante el proceso, utilizar palabras claras y no utilizar eufemismos.
Disponer de tiempo para la escucha activa por parte del personal de salud y guiar a la paciente en las etapas del duelo.
Apoyar a la paciente a identificar sus fortalezas y reas de oportunidad para confrontar sus miedos, temores y culpas.
Motivar y permitir a la paciente implementar costumbres culturales, religiosas y sociales asociadas con la prdida, as mismo permitir la participacin de su gua espiritual y redes de apoyo que le
den confianza y seguridad.
Ayudar a la paciente a identificar la modificacin de su estilo de vida si es que repercutiera en l.
Integrar a la familia en el trabajo emocional del proceso de aceptacin de la prdida, principalmente a la pareja.
Programar varias sesiones con la paciente para valorar el progreso de aceptacin de su proceso.
Hacer las anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los procedimientos, respuestas humanas y los resultados obtenidos del paciente y familia, como lo marca
la NOM-168-SSA1-1998. del Expediente Clnico.


INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Cada indicador tendr una

puntuacin correspondiente a la
Riesgo de lesin peri operatoria valoracin inicial, basada en la escala
de medicin que sirve para evaluar el
resultado esperado.
Referirse al plan
de cuidados del El objeto de las intervenciones
Factores relacionados (causas) (E) es mantener la puntuacin e
perioperatorio. idealmente aumentarla.
Con el procedimiento quirrgico, obesidad, sobrepeso, alteraciones sensitivo
preceptales debidas a la anestesia, edema, inmovilizacin, posicin Ambos puntajes solo pueden
inadecuada, debilidad muscular, mala nutricin, deterioro hemodinmico, mala ser determinados en la atencin
condicin de salud, sedentarismo, etc. individualizada a la persona,
familia o comunidad expresada
en los registros clnicos de
enfermera.


INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Cada indicador tendr una puntuacin

correspondiente a la valoracin inicial, basada en
Deterioro de la integridad tisular la escala de medicin que sirve para evaluar el
resultado esperado.
Referirse al plan El objeto de las intervenciones es mantener la

Factores relacionados (causas) (E) de cuidados del puntuacin e idealmente aumentarla.
Agente lesivo fsico de herida quirrgica en hemitrax izquierdo o derecho, perioperatorio. Ambos puntajes solo pueden ser
alteracin de la circulacin, procedimiento quirrgico de mastectoma, determinados en la atencin individualizada
presencia tumoral, necrosis de tejido mamario, etc. a la persona, familia o comunidad expresada
en los registros clnicos de enfermera.
Dolor en lesin, disminucin de la movilidad fsica, expresin verbal del dolor,

posicin para evitar el dolor y facies, hipotensin, palidez, sangrado, etc.

PARTICIPANTES

Elabor:
E. G. Claudia Tern Godinez.- Instituto Nacional de Cancerologa.
Mtra. Mara Luisa Snchez padilla, Universidad, Autnoma del Estado de Hidalgo.
Mtra. Maciel Rodrguez Snchez.- Hospital de Oncologa CMN Siglo XXI.

Perioperatorio 16
Correspondiente a un periodo de tiempo concreto en el curso normal de una intervencin: que es
el periodo anterior a la induccin de la anestesia o entrada, el periodo posterior a la induccin de
la anestesia y anterior a la incisin quirrgica o pausa quirrgica, y el periodo de cierre de la herida
quirrgica o inmediatamente posterior, pero anterior a la salida del paciente del quirfano o la Sa-
lida y finalmente al perodo de recuperacin o postoperatorio.
En cada uno de los periodos se confirmar verbalmente la identificacin correcta o identidad
con el paciente, el tipo de intervencin prevista, el lugar anatmico de la intervencin y el consen-
timiento del paciente para su realizacin. Aunque pueda parecer repetitivo, este punto es esencial
para garantizar que no se opera a la persona equivocada o el lugar anatmico equivocado ni se
realiza otro tipo de intervencin y utilizarse como una oportunidad de verificar el cumplimiento
sistemtico de las medidas de seguridad fundamentales.1
En un enfoque sistmico, la OMS ha emprendido mltiples iniciativas a escala mundial y re-
gional para mejorar la seguridad de la ciruga a travs del segundo Reto Mundial por la Seguridad
del Paciente La ciruga segura salva vidas, donde aborda la seguridad de la atencin quirrgica en
cada uno de estos periodos por donde pasa el paciente.2
1
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente Lista OMS de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga Manual de Aplicacin (1
Edicin) La Ciruga Segura Salva Vidas. 2008. http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_PSP_2008.05_spa.pdf
2
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. Segundo Reto Mundial por la Seguridad del Paciente la Ciruga Segura Salva Vidas. 2008.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO, REA DE PREOPERATORIO
Dominio: 9 Afrontamiento / Clase: 2 Respuestas al

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Disminuir el nivel del Falta de autoconfianza. 1. Grave Cada indicador tendr
miedo. Inquietud. 2. Sustancial una puntuacin
Temor Preocupacin por sucesos 3. Moderado correspondiente a la
vitales. 4. Leve valoracin inicial, basada
Aumento de la presin 5. Ninguno en la escala de medicin
sangunea. que sirve para evaluar el
Factores relacionados (causas) (E) Aumento de la frecuencia resultado esperado.
del pulso y respiratoria.
Falta de familiaridad con la experiencia ambiental, situaciones estresantes Tensin muscular. El objeto de las
como la hospitalizacin y procedimientos, presencia de dolor, estmulos Temor verbalizado. intervenciones
fbicos, barreras idiomticas, deterioro sensorial, etc. es mantener la
aumentarla.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Autocontrol del miedo Elimina los factores 1. Nunca demostrado Ambos puntajes
precursores del miedo. 2. Raramente solo pueden ser
Expresin de aprensin, sentirse asustado, falta de seguridad de si mismo, Busca informacin para demostrado determinados
pavor, excitacin, aumento de la tensin, inquietud, pnico, terror, ansiedad. reducir el miedo. 3. A veces demostrado en la atencin
Cognitivas: expresa sentirse amenazado, etc. Utiliza tcnicas de 4. Frecuentemente individualizada a la
Conductuales: conducta de evitacin, irreflexin, aumento del estado de relajacin para reducir el demostrado persona, familia o
alerta. miedo. 5. Siempre demostrado comunidad expresada
Fisiolgicas: diarrea, taquicardia, diaforesis, aumento de la respiracin, de la en los registros
presin arterial sistlica, nauseas, dilatacin pupilar, vmitos, etc. clnicos de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACIN DE LA SEGURIDAD INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD
Disponer un ambiente no amenazador que facilite la confianza y seguridad. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante los periodos de ansiedad. Observar los signos verbales y no verbales de ansiedad.
Evitar producir situaciones emocionales intensas. Escuchar con atencin.
Escuchar los miedos del paciente. Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
Explicar al paciente y familia todas las pruebas y procedimientos incluyendo las posibles Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
sensaciones que se han de experimentar. Ayudar al paciente a realizar una descripcin realista del procedimiento que se avecina.
Responder a las preguntas sobre su salud de manera sincera. Ensear al paciente tcnicas de relajacin.
Ministracin de medicamentos para reducir la ansiedad, por prescripcin mdica.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad despus de la intervencin.
INTERVENCIONES (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

ACTIVIDADES
Valorar la comprensin del paciente de su proceso de enfermedad y del procedimiento quirrgico.

Alentar al paciente a encontrar una descripcin realista y positiva del cambio.
Valorar y discutir las alternativas a la situacin.
Utilizar un enfoque sereno de reafirmacin.
Disponer un ambiente de aceptacin.
Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva de su situacin de salud.
Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico.
Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermera.
Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
Sugerir el uso de fuentes espirituales si es adecuado y necesario.
Confrontar sentimientos ambivalentes del paciente como enfado, percepciones, miedos y depresin.
Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y capacidades para superar este momento.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO REA DE PREOPERATORIO
Dominio: 5 Percepcin / cognicin Clase: 4 Cognicin

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Conocimiento de Descripcin del 1. Ninguno Cada indicador tendr
los procedimientos procedimiento 2. Escaso una puntuacin
Conocimientos deficientes de su procedimiento quirrgico. teraputicos. teraputico. 3. Moderado correspondiente a la
Explicacin del propsito 4. Sustancial valoracin inicial, basada
del procedimiento. 5. Extenso en la escala de medicin
Descripcin de los pasos que sirve para evaluar el
Factores relacionados (causas) (E) del procedimiento. resultado esperado.
Descripcin de los posibles
Mala o falta de informacin, limitacin cognitiva, falta de inters, falta de efectos indeseables. El objeto de las
exposicin de sus dudas, falta de memoria, poca familiaridad con los recursos intervenciones
para obtener informacin, etc. es mantener la
Descripcin del proceso de 1. Ninguno puntuacin e idealmente
Conocimiento
la enfermedad. 2. Escaso aumentarla.
del proceso de la
enfermedad. Descripcin de la causa o 3. Moderado
Ambos puntajes
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) factores contribuyentes. 4. Sustancial
solo pueden ser
Descripcin de los efectos 5. Extenso
determinados
Comportamientos inadecuados: histeria, hostilidad, apata, agitacin, de la enfermedad.
desinters, expresin verbal del problema, comportamientos exagerados, en la atencin
Descripcin de las individualizada a la
seguimiento inexacto de las instrucciones, inquietud, nerviosismo, etc. medidas para minimizar persona, familia o
la progresin de la comunidad expresada
enfermedad. en los registros
Descripcin de las clnicos de enfermera.
complicaciones y
precauciones para
prevenirla.

INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA PRE-QUIRRGICA INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA PRE-QUIRRGICA
Informar al paciente y ser querido acerca de la duracin, fecha, hora y lugar del procedimiento Describir las actividades postoperatorias, como: medicamentos, tratamientos respiratorios,
quirrgico programado. catteres, mquinas, vendajes quirrgicos, deambulacin, dieta y visitas familiares. Explicar
Describir las actividades pre - operatorias como: anestesia, preparacin intestinal, dieta, el objetivo.
pruebas de laboratorio, preparacin de la piel, terapia i.v., vestimenta, zona de espera para la Dar tiempo al paciente para que practique y se prepare para los acontecimientos que
familia, etc. y explicar el objetivo. sucedern, incluir a la familia o ser querido si es necesario.
Realizar visita previa al procedimiento. Determinar y corregir las expectativas del procedimiento de manera realista para el
Describir la medicacin preoperatoria, efectos en el paciente y el fundamento de su utilizacin. paciente y familia, si procede.
Presentar al paciente el personal implicado en los cuidados de ciruga y del postoperatorio. Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y resuelva sus inquietudes.
Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado para llevar a cabo la ciruga. Reforzar la informacin proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados.
Proporcionar informacin acerca de lo que oir, oler, ver, gustar o sentir durante el Registrar las actividades realizadas en el formato de registros clnicos de enfermera.
procedimiento quirrgico. Discutir las posibles medidas de control del dolor.
Describir rutinas, equipos postoperatorios como: medicamentos, tratamientos respiratorios, Informar al paciente de la forma en que puede ayudar en la recuperacin.
catteres, mquinas, vendajes quirrgicos, etc., y el objetivo de estos. Instruir y orientar al paciente sobre las medidas postoperatorias como:
Explicar el propsito y las actividades del procedimiento. La tcnica para levantarse de la cama de forma segura.
Obtener el consentimiento informado de acuerdo a la poltica institucional. Acerca de sujetar su incisin, toser y respirar profundamente.
Explicar la necesidad de ciertos equipos y sus funciones (dispositivos de monitorizacin) El uso del espirmetro.
Discutir la necesidad de medidas especiales. Sobre la tcnica de ejercicios pasivos de piernas.
Valorar la ansiedad del paciente o familiar relacionada con la ciruga. Cuidados pulmonares.
Valorar la ansiedad del paciente o familiar relacionada con la ciruga. Deambulacin precoz, si esta permitida.
Describir el propsito de las valoraciones frecuentes y actividades posteriores al procedimiento Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y
as como la razn de las mismas. resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma
Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.

INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA PROCESO DE LA ENFERMEDAD
ACTIVIDADES
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad especfico.
Dar informacin acerca de la fisiopatologa de la enfermedad y su relacin con la anatoma y la fisiologa.
Reconocer el conocimiento del paciente sobre su estado.
Describir el proceso de enfermedad, identificar las etiologas posibles e identificar cambios en su estado fsico.
Describir el fundamento de las recomendaciones del control, terapia y tratamiento.
Animar al paciente a explorar y conocer ms opciones.
Describir posibles complicaciones si no sigue las recomendaciones.
Ensear medidas para controlar y/o minimizar sntomas.
Reforzar la informacin suministrada por otros miembros del equipo de salud.
Comentar los cambios del estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras complicaciones.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO REA DE TRANS-OPERATORIO

(NANDA) (NOC) DIANA
Etiqueta (problema) (P) Coagulacin Hemoglobina (Hb). 1. Desviacin grave del Cada indicador tendr
sangunea. Concentracin de rango normal. una puntuacin
Proteccin inefectiva plaquetas. 2. Desviacin sustancial correspondiente a
del rango normal.
Hematocrito. la valoracin inicial,
Tiempos de coagulacin basada en la escala
del rango normal.
activada. de medicin que
sirve para evaluar el
rango normal.
5. Sin desviacin del resultado esperado.
rango normal.
Factores relacionados (causas) (E) El objeto de las
intervenciones
Tratamiento de ciruga y/o procedimiento quirrgico, perfiles hematolgicos es mantener
Estado respiratorio 1. Gravemente
anormales: anemia, factores de la coagulacin, cncer, edad extrema, Estado inmune la puntuacin
comprometido.
trastornos inmunitarios, etc. Integridad cutnea. e idealmente
2. Sustancialmente
Integridad mucosa. aumentarla.
comprometido.
Recuento absoluto y
3. Moderadamente
diferencial leucocitario. Ambos puntajes
comprometido.
solo pueden ser
Valores de complemento 4. Levemente
determinados
comprometido.
5.No comprometido en la atencin
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) individualizada a
la persona, familia
Alteracin de la coagulacin, deficiencias inmunitarias, disnea, alteracin Integridad tisular: Temperatura o comunidad
neurosensorial, etc. piel y membranas Sensibilidad expresada en los
mucosas. Hidratacin registros clnicos de
Perfusin tisular enfermera.
Lesiones cutneas
Necrosis

INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES QUIRRGICAS INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES QUIRRGICAS
DEL EQUIPO: DEL PACIENTE:
Comprobar el aislamiento a tierra del monitor. Verificar el consentimiento informado por el paciente para la ciruga
Verificar el correcto funcionamiento de la unidad electro-quirrgica, con los Verificar que la banda de identificacin del paciente y de sangre (grupo sanguneo y Rh) sean correctas.
aditamentos en buenas condiciones de uso. Solicitar al paciente, si est en condiciones y al familiar, que repitan el nombre del paciente.
Verificar el correcto funcionamiento del equipo elctrico fijo y mvil. Verificar las 4 C como lo marcan las 10 acciones en Seguridad del paciente: paciente correcto, ciruga
Verificar la integridad de los cables y contactos elctricos. y procedimiento correcto, sitio quirrgico correcto y momento correcto. Acorde a la normatividad
Comprobar la presin adecuada del equipo de aspiracin, as como tubos y institucional.
catteres. Llevar a cabo junto con el equipo quirrgico la lista de verificacin para la seguridad quirrgica de los
Comprobar el funcionamiento de la toma de oxgeno. pacientes (antes del procedimiento, durante el procedimiento y al trmino de este) como lo marca el 2
Verificar la existencia del instrumental quirrgico necesario para el reto mundial de la OMS y la Campaa Sectorial Ciruga Segura Salva Vidas de la Secretara de Salud.
procedimiento quirrgico. Asegurar la documentacin y el expediente clnico completo, la comunicacin de cualquier alergia,
Disponer de todo los insumos necesarios (suturas, compresas, gasas, resultados de laboratorio, solicitud de ciruga, valoracin pre- anestsica, etc.
esponjas, cortes, soluciones etc.) Verificar que cuente con hemoderivados como: paquetes eritrocitarios, plaquetas, plasma, etc., si es
necesario.
Retirar y resguardar la (s) prtesis del paciente si es que usa.
Verificar que el paciente no est en contacto con ningn objeto metlico.
Verificar la ausencia de marcapasos cardiacos u otros implantes elctricos o prtesis metlicas que
contraindiquen la cauterizacin electro quirrgica.

INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES CON HEMORRAGIAS INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS EN LA EMERGENCIA
Ajustar las corrientes de coagulacin y de corte, acorde al requerimiento del cirujano. Actuar rpida y metdicamente proporcionando la atencin y los cuidados emergentes.
Observar si se presentan lesiones en la piel despus de la electrociruga. Vigilar signos vitales.
Registrar los resultados del recuento de gasas y compresas, el material de corte y el Vigilar el nivel de conciencia.
instrumental de acuerdo a las normas institucionales, comentando al equipo quirrgico el Controlar es estado neurolgico.
resultado. Inmovilizar las heridas grandes o la parte lesionada.
Registrar las observaciones correspondientes en el formato de registros clnicos de Solicitar ayuda al personal correspondiente, si fuera necesario.
enfermera. Mantener la va area permeable.
Preparar el egreso del paciente al rea posquirrgica. Observar cantidad y naturaleza de la perdida de sangre.
Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y Comprobar si hay signos y sntomas de neumotrax.
resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Realizar resucitacin cardiopulmonar, si es necesario.
Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y
resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma
Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico
INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES QUIRRGICAS

ACTIVIDADES
DURANTE EL PROCEDIMIENTO:
Inspeccionar la integridad y las condiciones de la piel del paciente antes de colocar la almohadilla o placa del electro cauterio de toma a tierra.
Colocar la almohadilla en una zona seca, intacta y con mnima cantidad de vello, sobre una masa muscular grande y lo ms cerca posible del sitio de la operacin.
Verificar que las soluciones sean inflamables.
Contar las esponjas o gasas y compresas, el material de corte y el instrumental antes, durante y despus de la ciruga, de acuerdo a las normas institucionales.
Verificar que exista el equipo, instrumental e insumos necesarios para llevar a cabo el procedimiento quirrgico.


INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Mantener estado Los cinco sentidos. Cada indicador tendr
Habla.
neurolgico en la funcin Sensibilidad facial. una puntuacin
Riesgo de lesin peri operatoria sensitiva / motora de Movimiento muscular facial. correspondiente a
Estiramiento bilateral de msculos. la valoracin inicial,
pares craneales. Deglucin.
Reflejo nauseoso. basada en la escala
Movimiento lingual, de cabeza y de medicin que
hombro.
Movimiento voluntario de los sirve para evaluar el
Factores relacionados (causas) (E) hombros. resultado esperado.
Estado respiratorio: Frecuencia, ritmo y profundidad El objeto de las

Obesidad, alteraciones sensitivo perceptuales debidas a la anestesia, respiratoria. 1. Gravemente
edema, inmovilizacin, posicin inadecuada, debilidad muscular, mal ventilacin Expansin torcica simtrica. intervenciones
comprometido.
Facilidad de la inspiracin. 2. Sustancialmente es mantener
nutricin, etc. Expulsin del aire.
comprometido. la puntuacin
Facilidad de la respiracin. 3. Moderadamente e idealmente
Estado respiratorio:
PaO2 comprometido. aumentarla.
intercambio gaseoso. PaCO2 4. Levemente
pH arterial comprometido
Saturacin de Oxigeno. Ambos puntajes
5. No comprometido.
Volumen corriente CO2 solo pueden ser
determinados
Perfusin tisular: Llenado capilar de dedos de manos y
pies. en la atencin
perifrica Sensibilidad individualizada a
Color de la piel la persona, familia
Funcin muscular
Temperatura de extremidades. o comunidad
Frecuencia de pulsos (cartida, radial, expresada en los
femoral, etc.)
Presin sangunea sistlica y registros clnicos de
diastlica. enfermera.

INDICADOR
Prevencin de la Identifica y evita factores de riesgo. 1. Nunca demostrado Cada indicador tendr
aspiracin 2. Raramente una puntuacin
demostrado correspondiente a
3. A veces
demostrado
4. Frecuentemente basada en la escala
CONTINUA demostrado de medicin que
5. Siempre sirve para evaluar el
demostrado resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA PERFUSIN CEREBRAL INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES CIRCULATORIAS
Vigilar estado neurolgico. Valorar la circulacin perifrica como: comprobar pulsos perifricos, edema, llenado capilar,
Determinar parmetros hemodinmicos. color y temperatura de las extremidades.
Inducir el aumento de la presin arterial con la expansin del volumen con agentes inotrpicos No puncionar ni extraer sangre en la extremidad afectada.
o vasoconstrictores. No extraer sangre de la extremidad afectada.
Administrar por prescripcin mdica: vasoactivos, analgsicos, diurticos, anticoagulantes, N o aplicar presin o torniquete en la extremidad afectada.
trombolticos, expansores como: coloides, productos sanguneos y cristaloides, bloqueadores Mantener hidratacin adecuada para evitar el aumento de viscosidad en la sangre.
del canal del calcio. Prevenir lesiones en la zona afectada.
Observar signos de hemorragia. Prevenir infecciones en heridas.
Calcular y monitorizar la presin de perfusin cerebral (CPP) y respuesta neurolgica. Monitorizar las condiciones de las extremidades para registrar la presencia de calor,
Monitorizar y controlar tiempos de protrombina (TP) y tromboplastina (PTT). enrojecimiento, dolor o edema.
Monitorizar y controlar presin arterial media. Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y
Monitorizar presin venosa central (PVC) resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma
Vigilar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones, niveles de Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico.
PO2, PCO2, pH y bicarbonato).
Monitorizar la presencia de efectos secundarios de medicamentos: diurticos, etc.
INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES PARA EVITAR LA BRONCOASPIRACIN.
ACTIVIDADES
Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de tos, peristaltismo y capacidad deglutiva.

Mantener la va area permeable.
Mantener el dispositivo traqueal inflado.
Mantener equipo de aspiracin disponible.
Colocar posicin de fowler, s fuera necesario.
Mantener la cabecera de la cama elevada durante 30 a 45 min. despus de la alimentacin.
Comprobar los residuos nasogstricos o de gastrostoma, si fuera necesario.

INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES INTRAOPERATORIO. INTERVENCIONES (NIC): REGULACIN DE LA TEMPERATURA INTRAOPERATORIA.
Limitar y controlar las entradas y salidas de personas en el quirfano. Monitorizar y mantener la temperatura de la sala entre 20 y 24 C.
Verificar la ministracin de antibiticos profilcticos, prescritos. Preparar y regular los dispositivos de calefaccin y/o refrigeracin.
Verificar la esterilidad del equipo de instrumental, envoltura, indicadores de esterilizacin, Colocar y activar humidificador para los gases anestsicos.
procedimiento y correcto suministro del material. Cubrir las partes expuestas del paciente.
Llevar a cabo las tcnicas aspticas establecidas en el manejo del equipo e instrumental. Controlar la temperatura corporal, pulso y respiracin.
Verificar que se realicen las medidas de precaucin universales de: vestuario quirrgico, Observar signos y sntomas de hipotermia e hipertermia.
gorro, cubre bocas, guantes, botas, etc. Envolver al recin nacido inmediatamente despus del nacimiento para evitar prdida de
Monitorizar el correcto lavado de manos: cepillado, brazos y uas, entre otras acciones. calor.
Asegurar la proteccin ocular y minimizar la presin de las partes corporales del cuerpo Calentar o enfriar las soluciones de irrigacin, intravenosas y de preparacin de la piel.
expuestas del paciente. Regular el calentador de sangre.
Mantener la integridad de los catteres y de las lneas intravasculares. Calentar las esponjas quirrgicas.
Llevar a cabo el recuento completo de gasas y compresas. Vigilar continuamente la temperatura del paciente y la ambiental.
Realizar cultivos de acuerdo a la norma tcnica institucional. Utilizar colchn trmico y/o mantas calientes, s procede.
Valorar las condiciones de la piel alrededor del sitio quirrgico. Cubrir al paciente con mantas para el transporte a la unidad de cuidados postoperatorios.
Aplicar y fijar los vendajes quirrgicos. Registrar la informacin en el formato de registros clnicos de enfermera de acuerdo a
Mantener la sala limpia y en orden. normas institucionales.
Verificar los procedimientos de limpieza exhaustiva de las salas quirrgicas. Monitorizar y mantener la humedad relativa entre 40 y 60%

Dominio: 4 Actividad / Clase: 4 Respuestas cardiovasculares

reposo / respiratorias.
INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Mantener estado Presin arterial sistlica y 1. Gravemente Cada indicador tendr
diastlica. comprometido
Circulatorio Presin del pulso. una puntuacin
2. Sustancialmente
Riesgo de perfusin tisular inefectiva (cardiopulmonar, renal, cerebral, Presin arterial media. comprometido. correspondiente a
Presin venosa central.
gastrointestinal, perifrica) Saturacin de oxigeno. 3. Moderadamente la valoracin inicial,
PaO2 comprometido. basada en la escala de
PaCo2 4. Levemente
Temperatura cutnea comprometido
Color de la piel. 5. No comprometido evaluar el resultado
Factores relacionados (causas) (E) esperado.
Mantener equilibrio Velocidad del pulso radial. 1. Grave
Diminucin de la concentracin de hemoglobina en sangre, problemas de hdrico. Presin pulmonar enclavada. 2. Sustancial. El objeto de las
Pulsos perifricos. 3. Moderado
intercambio, envenenamiento enzimtico, hipoventilacin, hipovolemia, Balance de lquidos. intervenciones
4. Leve
hipervolemia, deterioro del transporte de oxigeno, interrupcin del flujo Electrolitos sricos. es mantener
Densidad especfica urinaria. 5. Ninguno
arterial, desequilibrio ventilacin / perfusin, etc. la puntuacin
1. Desviacin grave del e idealmente
Severidad de la prdida Prdida sangunea visible.
Disminucin de la presin rango normal aumentarla.
de sangre. arterial sistlica y diastlica. 2. Desviacin sustancial
Perdida de calor corporal del rango normal. Ambos puntajes
Palidez de cutneas y mucosas. solo pueden ser
Disminucin de la hemoglobina 3. Desviacin moderada
y hematocrito. del rango normal. determinados
4. Desviacin leve del en la atencin
Coagulacin Formacin del coagulo. rango normal. individualizada a
Tiempo de protrombina (TP) 5. Sin desviacin del
sangunea. la persona, familia
Concentracin de plaquetas rango normal.
Concentraciones plasmticas de o comunidad
fibringeno expresada en los
Hematocrito
Tiempo de coagulacin activada registros clnicos de
(TCA) enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS CIRCULATORIOS INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES
Valorar la circulacin perifrica como: pulsos perifricos, edema, llenado capilar, color y Monitorizacin peridica de los signos vitales: fluctuaciones de la presin sangunea, presencia
temperatura de las extremidades sobre todo si la ciruga las compromete. y calidad de los pulsos, control de la temperatura, esquema respiratorio anormal, etc.
Valorar las presiones arteriales pulmonares, sistmicas, gasto cardiaco y resistencia Monitorizar color, temperatura y humedad de la piel.
vascular sistmica, s hiera la necesidad. Observar si hay cianosis central y/o perifrica.
Monitorizar tiempos de coagulacin cada hora, s procede. Observar y monitorizar el llenado capilar.
Administrar anticoagulantes o trombolticos de acuerdo a prescripcin mdica, si fuera Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. Realizar los registros
necesario. correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el
Administrar productos sanguneos, si fuera necesario. formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-
Controlar la diuresis horaria y observar caractersticas. SSA1-1998, del Expediente clnico.
Vigilar y/o mantener las vas venosas y arteriales permeables.
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN Y MANEJO DE LQUIDOS INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE CIDO-BASE

Monitorizar ingresos y egresos de manera estricta. Mantener accesos intravasculares (i.v.) permeable.
Valorar niveles de electrolitos, albumina y protena total en suero. Mantener vas areas despejadas.
Monitorizar presin sangunea, frecuencia cardiaca y estado de la respiracin y parmetros Monitorizar la presencia se sntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos y
hemodinmicas invasivos. PaCO2 altos y fatiga muscular respiratoria).
Terapia intra venosa. Controlar el patrn respiratorio.
Administrar lquidos a temperatura ambiente y/o hemoderivados acorde a la norma oficial Controlar los factores determinantes de porte de oxigeno tisular (niveles de PaO2 SaO2
mexicana. hemoglobina y gasto cardiaco).
Monitorizar el estado de hidratacin (mucosas, turgencia de la piel, color y cantidad de la Suministrar oxigenoterapia.
orina, si las venas del cuello estn dilatadas, si hay crepitacin pulmonar, edema perifrico, Proporcionar apoyo con ventilacin mecnica, si fuera necesario.
hipotermia, edema, etc. Controlar el estado hemodinmica PVC, PAM, PAP y PCWP si fuera necesario.
Vigilar respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
Observar signos y sntomas de retencin de lquidos o de manifestaciones de desequilibrio
de lquidos.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA
ACTIVIDADES
Observar niveles de hemoglobina y hematocrito.

Monitorizar la prdida de lquidos: transpiracin, hemorragia, etc.
Monitorizar la respuesta del paciente al ingreso de lquidos.
Administrar soluciones hipotnicas e isotnicas prescritas ( si fuera necesario)
Monitorizar prdida de lquidos insensibles.
Monitorizar la zona de puncin i.v. por si se presentaran signos de infiltracin, extravasacin o infeccin.
Monitorizar el flujo de perfusin intravenosa constante y asegurar una adecuada perfusin perifrica.
Disponer y/o administrar productos sanguneos para la transfusin, as como plaquetas y plasma fresco congelado. (Por prescripcin mdica si fuera necesario)
Monitorizacin de signos vitales cada 15 minutos.
Monitorizar la respuesta a los hemoderivados.
Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana
NOM -168-SSA1-1998, del Expediente clnico.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO, REA DE TRANS-OPERATORIO

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Respuesta alrgica Disnea en reposo. 1. Grave Cada indicador tendr
sistmica Taquicardia. 2. Sustancial. una puntuacin
Riesgo de lesin Disminucin de la presin 3. Moderado. correspondiente a la
sangunea. 4. Leve. valoracin inicial, basada
Disminucin del nivel de 5. Ninguno en la escala de medicin
conciencia.
Hiperglucemia, disfuncin inmune / autoinmune, desnutricin, factores Severidad de la lesin Abrasiones cutneas. El objeto de las
fsicos: solucin de la continuidad de la piel, hipoxia tisular, factores qumicos: fsica Hematomas intervenciones
txicos, drogas frmacos, factores biolgicos: microorganismos, etc. Laceraciones. es mantener la
Quemaduras. puntuacin e idealmente
Lesiones dentarias. aumentarla.
Alteracin de la movilidad.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros

INTERVENCIONES (NIC): CAMBIOS DE POSICIN INTRAOPERATORIO
ACTIVIDADES
Determinar el margen de movimiento y estabilidad de las articulaciones del paciente.

Comprobar estado neurolgico, la circulacin perifrica y la integridad de la piel.
Utilizar dispositivos de ayuda para la inmovilizacin.
Bloquear las ruedas de la camilla y de la mesa de ciruga.
Coordinar la transferencia del paciente con el estadio de la anestesia y el nivel de conciencia.
Mantener la alineacin corporal correcta del paciente.
Proteger las prominencias seas, evitar la presin sobre los nervios superficiales.
Monitorizar la posicin del paciente durante la operacin.
Proteger las vas, catteres y circuitos de respiracin.
Colocar al paciente en posicin quirrgica designada sobre colchn o almohadillas teraputicas.
Proteger los ojos, orejas y mamas.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PERIOPERATORIO, REA DE POST OPERATORIO
Dominio: 4 Actividad / Clase: 4 Respuestas cardiovasculares /

reposo respiratorias
INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Mantener estado Facilidad, frecuencia y 1. Gravemente Cada indicador tendr
respiratorio: ritmo respiratorio. comprometido. una puntuacin
Patrn respiratorio ineficaz permeabilidad de Movilizacin del esputo 2. Sustancialmente correspondiente a
las vas areas. haca fuera de las vas comprometido. la valoracin inicial,
respiratorias. 3. Moderadamente basada en la escala
Elimina obstculos de la comprometido. de medicin que
va area. 4. Levemente sirve para evaluar el
comprometido. resultado esperado.
Mantener estado Profundidad de la 5. No comprometido.
Disminucin de la energa o fatiga de los msculos respiratorios, hiperventilacin,
respiratorio: respiracin El objeto de las
sndrome de hipoventilacin, disfuncin neuromuscular, obesidad, edema larngeo, intervenciones
ventilacin. Expansin torcica
dolor postquirrgico, efecto medicamentoso de anestsicos, ansiedad, lesin de la es mantener
simtrica.
mdula espinal, posicin corporal incorrecta, etc. Facilidad de la inspiracin. la puntuacin
Auscultacin de ruidos e idealmente
respiratorios. aumentarla.
Utilizacin de los
Ambos puntajes
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) msculos accesorios.
solo pueden ser
determinados
Disnea, aleteo nasal, ortopnea, prolongacin de las fases respiratorias, taquipnea, Estado respiratorio: Saturacin de CO2
en la atencin
alteracin de la profundidad respiratoria, bradipnea, disminucin de la presin intercambio Equilibrio entre ventilacin
individualizada a
espiratoria e inspiratoria, disminucin de la ventilacin por minuto, disminucin de la gaseoso. y perfusin.
la persona, familia
capacidad vital, uso de los msculos accesorios para respirar, etc. Hallazgos en la radiografa
o comunidad
de trax.
expresada en los
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LAS VAS AREAS INTERVENCIONES (NIC): OXIGENOTERAPIA
Colocar al paciente en posicin que permita, que el potencial de ventilacin sea el mximo Mantener la permeabilidad de la va area.
posible. Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales.
Fomentar una respiracin lenta y profunda. Preparar el equipo de oxigeno y administrar a travs de un sistema humidificado.
Ensear a toser de manera efectiva para eliminar las secreciones o a travs de aspiracin. Vigilar el flujo de litros de oxigeno.
Identificar si el paciente requiere la intubacin de las vas areas. Monitorizar el aporte de oxigeno para asegurarse de que se administra la concentracin
Utilizar tcnicas para estimular la respiracin. prescrita.
Abordar la va area oral o nasofarngea si es necesario. Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsmetro, gasometra arterial, etc.)
Administrar bronco dilatadores (por prescripcin mdica) Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de oxigenacin.
Auscultar sonidos respiratorios, observando las reas de disminucin o ausencia de Observar si se presentan signos de hipoventilacin inducida por el oxigeno.
ventilacin y la presencia de sonidos adventicios. Observar si se presentan signos de toxicidad por el oxigeno y atelectasia por absorcin.
Proporcionar oxigeno durante el traslado del paciente.
Registrar la respuesta humana del paciente en el formato de registros clnicos de enfermera.
INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES
ACTIVIDADES
Monitorizacin peridica de los signos vitales: fluctuaciones de la presin sangunea, presencia y calidad de los pulsos, control de la temperatura, esquema respiratorio anormal, etc.
Observar presin o aumento de la presin del pulso.
Monitorizar color, temperatura y humedad de la piel.
Observar y registrar signos y sntomas de hipotermia e hipertermia.
Observar si hay fatiga muscular diafragmtica (movimiento paradjico)
Monitorizar el ritmo, frecuencia y tonos cardiacos.
Monitorizar frecuencia, ritmos respiratorios y sonidos pulmonares.
Observar si hay cianosis central y perifrica.
Observar si hay disnea y sucesos que la mejoren o empeoren.
Observar el llenado capilar.
Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PLAN DE CUIDADOS DEL PERIOPERATORIO, REA DE POST OPERATORIO
Dominio: 11 Seguridad proteccin Clase: 2 Lesin fsica

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Mantener estado de Produccin de saliva. 1. Gravemente Cada indicador tendr
deglucin. Momento del reflejo de comprometido. una puntuacin
Riesgo de aspiracin. deglucin. 2. Sustancialmente correspondiente a la
Atragantamiento, tos o comprometido. valoracin inicial, basada
nauseas. 3. Moderadamente en la escala de medicin
Esfuerzo deglutorio comprometido. que sirve para evaluar el
Factores relacionados (causas) (E) aumentado. 4. Levemente resultado esperado.
Reflujo gstrico. comprometido
Depresin del reflejo nauseoso, tusgeno, deterioro de la deglucin, acumulo Incomodidad con la 5. No comprometido. El objeto de las
de secreciones bronquiales, retraso en el vaciado gstrico y aumento deglucin. intervenciones
del volumen residual, administracin de medicacin, presencia del tubo es mantener la
endotraqueal, presencia de tubo de traqueotoma, reduccin del nivel de puntuacin e idealmente
Estado de Tos vigorosa. 1. Desviacin grave del
conciencia, ciruga facial, de cuello, traumatismo oral o de cuello, etc. aumentarla.
recuperacin posterior Reflejo nauseoso. rango normal
al procedimiento Retencin de lquidos 2. Desviacin sustancial Ambos puntajes
orales. del rango normal. solo pueden ser
Vas areas permeables. 3. Desviacin moderada determinados
Monitorizacin de los del rango normal. en la atencin
signos vitales. 4. Desviacin leve del individualizada a la
Saturacin de oxigeno. rango normal. persona, familia o
Puntuacin de 5. Sin desviacin del comunidad expresada
recuperacin post rango normal. en los registros
anestsica. clnicos de enfermera.
Capacidad para deglutir.

INTERVENCIONES (NIC): PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACIN INTERVENCIONES (NIC): MEJORAR LA TOS
Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de la tos, de gases y capacidad deglutiva. Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza ligeramente flexionada, los hombros relajados
Mantener una va area despejada y permeable. y las rodillas flexionadas.
Mantener el equipo de aspiracin disponible. Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas, que mantenga cada una
Mantener elevada la cabecera de la camilla a 45 por 2 segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva.
Controlar el estado pulmonar. Ensear al paciente ejercicios respiratorios de inspiracin, espiracin.
Observar la presencia de signos y sntomas de aspiracin. Ensearle a comprimir el abdomen por debajo del xifoides con la mano plana para dar
Vigilar los movimientos de la lengua del paciente. seguridad mientras tose o recomendar al paciente que utilice una almohada o una sabana
Proporcionar o usar dispositivos de ayuda: cnula de Guedel. enrollada como tablilla contra la incisin.
Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada para la deglucin (barbilla metida) Colocar vendaje abdominal si fuera necesario.
Monitorizar la presencia de signos de fatiga. Recomendar el uso de espirmetro y la hidratacin.
Colocar al paciente en posicin de semi-fowler si estuviera permitido de acuerdo al tipo de
procedimiento quirrgico.

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS POS ANESTESIA
ACTIVIDADES
Administrar oxigeno por puntas nasales o mascarilla y monitorizar la respuesta.

Monitorizar la calidad y nmero de respiraciones.
Animar al paciente a que tosa y respire profundamente.
Monitorizacin de los signos vitales y del dolor cada 15 minutos.
Administrar medidas de calor como: mantas calientes, trmicas, etc.
Monitorizar el egreso por diuresis y sus caractersticas.
Ministracin de antiemticos, analgsicos u otro medicamento por prescripcin mdica.
Monitorizar la recuperacin sensorial y motora.
Monitorizar el estado neurolgico como el estado de conciencia y ubicacin en tiempo y espacio.
Monitorizar la zona de intervencin, las condiciones de la herida quirrgica.
Estimular de manera verbal o tctil la respuesta del paciente.
Monitorizar la evolucin del paciente para determinar el alta del rea de recuperacin o pos quirrgica.
Pasar la informacin sobre el paciente al rea de informes.
Transferir al paciente al siguiente nivel de cuidados, en este caso trasladar a su pabelln.
Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas ante los efectos post anestsicos y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde
a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.


(NANDA) (NOC) DIANA
Etiqueta (problema) (P) Recuperar la integridad Temperatura de la piel. 1. Gravemente Cada indicador tendr
tisular: piel y Sensibilidad. comprometido. una puntuacin
Deterioro de la integridad tisular membranas mucosas. Transpiracin. 2. Sustancialmente correspondiente a la
Perfusin tisular. comprometido. valoracin inicial, basada
Tejido cicatricial. 3. Moderadamente en la escala de medicin
Palidez comprometido. que sirve para evaluar el
Factores relacionados (causas) (E) Necrosis 4. Levemente resultado esperado.
comprometido.
Alteracin de la circulacin, procedimiento quirrgico, etc. 5. No comprometido El objeto de las
intervenciones
es mantener la
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) aumentarla.
Lesin tisular de cornea, membranas mucosas, tejido integumentario o Ambos puntajes

subcutneo, dolor en lesin, disminucin de la movilidad fsica, etc. solo pueden ser
determinados
en la atencin
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADO DE LAS HERIDAS INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DEL SITIO DE INCISIN
Despegar los apsitos, cambiarlo y observar la cantidad y caractersticas de exudado, Inspeccionar el sitio de incisin por si hubiera enrojecimiento, inflamacin o signos de
sangrado, olor cantidad as como del dren, drenes o sondas. dehiscencia o evisceracin.
Monitorizar las caractersticas de la herida: color, tamao, temperatura, etc. Acorde a la Limpiar la zona que rodea la incisin con solucin antisptica y desde la zona ms limpia hacia
normatividad institucional. la menos limpia. Aplicar bandas o tiras de cierre si es necesario.
Colocar vendaje de manera adecuada, en sitio de la herida. Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisin.
Cambiar y registrar cualquier cambio producido en la herida. Limpiar la zona que rodea cualquier tipo de drenaje con solucin antisptica y mantener la
Cambiar de posicin al paciente como mnimo cada 2 horas, si es que esta permitido. posicin del dren.
Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y Ensear al paciente a minimizar la tensin en el sitio de la incisin.
resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Registrar cualquier cambio en la respuesta humana del paciente en el formato de registros
Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico. clnicos de enfermera.
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA MEDICACIN

ACTIVIDADES
Implementar medidas universales en la unidad del paciente.

Hacer la identificacin correcta del paciente.
Aplicar los correctos antes de administrar el medicamento y membretarlo conforme a la normatividad institucional.
Administrar los frmacos necesarios de acuerdo con la prescripcin mdica.
Observar la eficacia de la administracin, efectos teraputicos, presencia de signos y sntomas de toxicidad por la medicacin o algn otro efecto adverso.
Implementar acciones para controlar los efectos secundarios de los frmacos conforme a normatividad institucional.


(NANDA) (NOC) DIANA
Etiqueta (problema) (P) Mantener integridad Lesin de la membrana 1. Gravemente Cada indicador tendr
tisular: piel y mucosa comprometido una puntuacin
Deterioro de la mucosa oral membranas mucosas. Temperatura de la piel 2. Sustancialmente correspondiente a la
Sensibilidad comprometido. valoracin inicial, basada
Hidratacin. 3. Moderadamente en la escala de medicin
comprometido.
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido
Por la disminucin de la salivacin, deshidratacin, proceso infeccioso, El objeto de las
inmunosupresin, factores mecnicos como el tubo endotraqueal, sonda intervenciones
nasogstrica, ciruga de cavidad oral, efectos de medicacin, traumatismo, etc. Estado de deglucin. Controla las secreciones 1. Grave es mantener la
orales. 2. Sustancial puntuacin e idealmente
Momento del reflejo de 3. Moderado aumentarla.
deglucin. 4. Leve
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Cambios en la calidad de 5. Ninguno Ambos puntajes
la voz solo pueden ser
Esfuerzo deglutorio determinados
Sangrado, dolor oral y/o dificultad para deglutir, edema, fisuras, palidez
aumentado en la atencin
gingival, halitosis, palidez de la mucosa, malestar y/o lesin oral, lceras,
ppulas, disminucin de la sensibilidad, informes de mal sabor de boca, ardor, Tos o nuseas.
persona, familia o
drenajes, etc. comunidad expresada
en los registros

INTERVENCIONES (NIC): RESTABLECIMIENTO DE LA SALUD BUCAL
ACTIVIDADES
Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral.

Monitorizar labios, lengua, membranas mucosas, fosas tonsilares y encas para determinar la humedad, color, textura, previendo utilizar una buena iluminacin y laringoscopio o abatelenguas.
Observar la percepcin del paciente sobre sus cambios del gusto, deglucin, calidad de la voz y comodidad.
Observar si hay sequedad de la mucosa bucal derivada de los cambios de posicin del paciente.
Aplicar anestsicos tpicos o sistmicos por prescripcin mdica para disminuir la sintomatologa.
Realizar los registros correspondientes de los procedimientos, respuestas humanas y resultados obtenidos en el formato de registros clnicos de enfermera acorde a la Norma Oficial Mexicana
NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.
1. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera (NOC) 3. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby Madrid Espaa 2005
2. McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC) 4. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2005
3. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid Espaa 2008
4. BEARE, Myers. Enfermera Mdico Quirrgica. Tercera edicin. Volumen I editorial Harcourt Mosby. 2001 Madrid Espaa. Paginas 1810.
5. C. Long, Barbar. Tratado de Enfermera medico quirrgica. Volumen 2 editorial Interamericana Mc Graw Hill. 1989 Mxico. 1340 paginas.
6. La Ciruga Segura Salva Vidas. WHO/IER/PSP/2008.07. Organizacin Mundial de la Salud ,2008.
PARTICIPANTES

Elabor:
MCE Concepcin Melndez Mndez.- Facultad de Enfermera de la Universidad Autnoma de Tampico, Tamaulipas.
Lic. Enf. Martha Alicia Ramos Valdez.-Hospital General de Saltillo Coahuila.
Enf. Cristina Medel Martnez.-Hospital General de Ometepec Guerrero.
Lic. Enf. Laura Elena Ruiz Avendao.- Hospital General de Mazatln Sinaloa.

Preeclampsia 17
De acuerdo con el Lineamiento Tcnico para la Prevencin, Diagnstico y
Manejo de la Preeclampsia / Eclampsia, la preeclampsia es un sndrome
multisistmico de severidad variable, especfico del embarazo, caracterizado
por una reduccin de la perfusin sistmica generada por vasoespasmo y ac-
tivacin de los sistemas de coagulacin. Se presenta despus de la semana 20
de la gestacin, durante el parto o en las primeras 6 semanas despus de ste.
El cuadro clnico se caracteriza por hipertensin arterial de 140/90
mmHg acompaada de proteinuria, es frecuente que adems se presente
cefalea, acfenos, fosfenos, edema, dolor abdominal y/o alteraciones de la-
boratorio. Se le conoce como eclampsia cuando adems, las pacientes con
preeclampsia presentan convulsiones o estado de coma en ausencia de otras
causas.
El sndrome de preeclampsia/eclampsia es una complicacin grave del
embarazo y la primera causa de muerte materna en Mxico es causa impor-
tante de morbilidad y mortalidad perinatal.1
1
El sndrome de preeclampsia/ eclampsia es la primera causa de muerte materna en Mxico. Instituto
Nacional de Salud Pblica. Secretaria de Salud 2006. consultada el 7 de marzo de 2011.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREECLAMPSIA
Dominio: 2 Nutricin Clase: 5 Hidratacin

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Mantener equilibrio Presin arterial. 1. Gravemente Cada indicador tendr
hdrico Peso corporal estable. comprometida una puntuacin
2. Sustancialmente
Exceso de Volumen de Lquidos Entradas y Salidas correspondiente a la
comprometido
diarias equilibradas. 3. Moderadamente valoracin inicial, basada
Electrolitos sricos comprometido en la escala de medicin
4. Levemente que sirve para evaluar el
Factores relacionados (causas) (E) comprometido resultado esperado.
5. No comprometido
Compromiso de los mecanismos reguladores, exceso de aporte de sodio, El objeto de las
exceso de aporte de lquidos. intervenciones
es mantener la
Severidad de la Edema de pierna, 1. Grave
2. Sustancial puntuacin e idealmente
sobrecarga de lquidos. tobillo, manos,
3. Moderado aumentarla.
periorbital,
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) 4. Leve
generalizado. 5. Ninguno Ambos puntajes
Aumento de peso en un corto perodo de tiempo, cambios en la presin Letargo. solo pueden ser
arterial (hipertensin), cambios en el patrn respiratorio, disnea, edema, determinados
aporte de lquidos superior a las perdidas, oliguria, agitacin, cambios de la en la atencin
densidad de la orina, etc. 1. Desviacin grave del individualizada a la
Signos vitales. Presin arterial sistlica
rango normal. persona, familia o
y diastlica.
2. Desviacin sustancial comunidad expresada
Presin del pulso. del rango normal. en los registros
Frecuencia respiratoria. 3. Desviacin moderada
del rango normal.
rango normal.
rango normal.

INTERVENCIONES (NIC):MANEJO DE LQUIDOS INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE SIGNOS VITALES
Pesar a diario y controlar la evolucin. Verificar peridicamente el buen funcionamiento de los instrumentos utilizados para la
Mantener va perifrica permeable con el manejo acorde a la normatividad institucional. medicin de los signos vitales del paciente
Observar datos de indicios de sobrecarga / retencin de lquidos a travs de resultados Monitorizar y valorar continuamente el pulso, temperatura y estado respiratorio, la presin
de laboratorio, como: aumento del BUN, disminucin de hematocrito y aumento de sangunea y compararlas.
osmolaridad de la orina. Registrar tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea.
Proceder a la restriccin de lquidos, llevar un balance estricto y preciso. Controlar peridicamente la oximetra de pulso.
Evaluar la ubicacin y extensin del edema. Observar peridicamente el color y la humedad de la piel.
Monitorizar las condiciones de las mucosas y la turgencia de la piel. Observar si hay cianosis central y perifrica.
Administrar terapia intravenosa de acuerdo a prescripcin mdica. Medir y registrar el llenado capilar.
Monitorizar el color y cantidad de la orina. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
Administrar los diurticos acorde a prescripcin mdica. Coordinarse con el rea mdica informando los cambios en los signos vitales y realizar el
Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita. registro de las respuestas humanas y los resultados obtenidos en el formato de registros
Coordinarse con el rea mdica acerca de los signos y sntomas de persistencia o clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del
agravamiento del exceso de volumen de lquidos. Expediente Clnico.
Monitorizar el estado neurolgico.
Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin de acuerdo a la Norma Oficial
Mexicana 168 del Expediente Clnico y al lineamiento tcnico de la prevencin,
diagnstico y manejo de la pre eclampsia / eclampsia.

Clase: 4 Respuesta
Dominio: 4 Actividad/Reposo
cardiovascular / pulmonar
INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Mantener el estado Presin arterial sistlica 1. Gravemente Cada indicador tendr
circulatorio. Presin arterial comprometida una puntuacin
Disminucin del gasto cardiaco diastlica 2. Sustancialmente correspondiente a la
Presin arterial media. comprometido valoracin inicial, basada
Saturacin de oxigeno. 3. Moderadamente en la escala de medicin
Velocidad del pulso comprometido que sirve para evaluar el
Factores relacionados (causas) (E) radial, femoral braquial 4. Levemente resultado esperado.
y pedio. comprometido
Alteracin de la precarga, alteracin de la poscarga, exceso de volumen de Color de la piel. 5. No comprometido El objeto de las
lquidos, alteracin de la contractilidad, etc. intervenciones
Gasto urinario.
es mantener la
aumentarla.
Ambos puntajes
Edema, taquicardia y disminucin de la presin venosa central, aumento de solo pueden ser
la resistencia vascular sistmica, oliguria y variaciones de la presin arterial, determinados
saturacin de oxigeno y prolongacin del tiempo de llenado capilar, cambios en la atencin
del color de la piel, arritmias, bradicardia, cambios electro cardiogrficos, fatiga, individualizada a la
aumento de peso, piel fra y sudorosa, disnea, etc. persona, familia o
comunidad expresada
en los registros

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS CARDIACOS
ACTIVIDADES
Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica, comprobar pulsos perifricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de extremidades.
Monitorizar la presencia de signos y sntomas significativos de disminucin del gasto cardiaco.
Monitorizar el estado cardiovascular la presin, ritmo y frecuencia cardiaca.
Auscultar los pulmones para detectar la presencia de sonidos crepitantes o adventicios.
Monitorizacin continua de ECG.
Controlar el equilibrio de lquidos, ingestin, eliminacin y peso diario.
Valorar resultados de laboratorio como niveles de electrolitos.
Monitorizar la presin diastlica sobre todo la elevacin.
Monitorizar la funcin renal, niveles de BUN y Creatinina.
Monitorizar electrolitos, para detectar la presencia de disritmias, potasio y magnesio en suero.
Oxigenoterapia con el sistema ms efectivo como: mascarilla, puntas nasales u otros y monitorizar la efectividad.
Monitorizar los factores de aporte de oxigeno como: niveles de PaO2 y hemoglobina.
Disminuir el riesgo de formacin de trombos perifricos con los cambios de posicin frecuentes y la administracin de anticoagulantes por prescripcin mdica.
Monitorizar la eliminacin urinaria y sus caractersticas.
Monitorizar el peso diario.
Mantener en reposo teraputico.
Coordinarse con el rea mdica informando los cambios de la paciente, realizar el registro de las respuestas humanas y los resultados obtenidos de los procedimientos en el formato de registros
clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.

Clase: 4 Respuestas
Dominio: 4 Actividad / Reposo
cardiovascular / renal
INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Mantener funcin renal Equilibrio de la ingesta 1. Gravemente Cada indicador tendr
Nitrgeno ureico en comprometida una puntuacin
Perfusin tisular inefectiva renal sangre. 2. Sustancialmente correspondiente a la
Protenas de la orina comprometido valoracin inicial, basada
Electrolitos sexolgicos. 3. Moderadamente en la escala de medicin
comprometido que sirve para evaluar el
Factores relacionados (causas) (E) 4. Levemente resultado esperado.
Eliminacin urinaria Patrn de eliminacin.
comprometido
Claridad, cantidad y
Interrupcin del flujo arterial, alteracin de la concentracin de hemoglobina 5. No comprometido El objeto de las
color de la orina.
en sangre, desequilibrio ventilacin perfusin, etc. intervenciones
Retencin urinaria. es mantener la
Equilibrio hdrico Presin arterial. aumentarla.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Peso corporal estable.
Edema perifrico. Ambos puntajes
Alteracin de la presin sangunea por encima de los parmetros aceptables, Calambres musculares. solo pueden ser
anuria/oliguria, elevacin de la proporcin BUN/creatinina, edema, dolor Entradas y Salidas determinados
abdominal, etc. diarias equilibradas. en la atencin
Densidad especifica individualizada a la
urinaria. persona, familia o
comunidad expresada
en los registros

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LQUIDOS
ACTIVIDADES
Determinar la cantidad y tipo de ingesta de lquidos.

Identificar los posibles factores de riesgo de desequilibrio, como: hipertermia, terapia diurtica, alguna alteracin renal, diaforesis, etc.
Monitorizar el peso.
Monitorizar ingresos y egresos de lquidos.
Monitorizar niveles de electrolitos en suero y orina, niveles de albumina y protena total en suero as como niveles de osmolaridad.
Monitorizar la presin sangunea, frecuencia cardiaca y estado de la respiracin.
Monitorizar las condiciones de las mucosas, si presenta sed, turgencia de la piel as como las condiciones de la misma y sus riesgos.
Monitorizar color, cantidad y gravedad especificas de la orina.
Observar si las venas del cuello estn distendidas, si presenta crepitacin pulmonar, edema perifrico y ganancias de peso.
Valorar si presenta signos y sntomas de ascitis, presencia de vrtigo al sentarse o levantarse de la cama o de la silla.
Administrar agentes farmacolgicos para aumentar la diuresis por prescripcin mdica.
Coordinarse con el rea mdica informando los cambios de la paciente, realizar el registro de las respuestas humanas y los resultados obtenidos de los procedimientos en el formato de registros
clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.

Dominio: 8. Sexualidad Clase: 3. Reproduccin

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Mantener el estado fetal Frecuencia cardiaca fetal 1. Desviacin grave del Cada indicador tendr
prenatal. (120 -160). rango normal. una puntuacin
Riesgos de la alteracin de la diada materno fetal. Patrones de 2. Desviacin sustancial correspondiente a
desaceleracin en los del rango normal. la valoracin inicial,
hallazgos electrnicos 3. Desviacin moderada basada en la escala de
del monitor fetal. del rango normal. medicin que sirve para
Factores relacionados (causas) (E) Variabilidad en los 4. Desviacin leve del evaluar el resultado
hallazgos del monitoreo rango normal. esperado.
Compromiso del transporte de oxgeno como: hipertensin, convulsiones fetal. 5. Sin desviacin del
y efectos colaterales relacionados con el tratamiento por medicamentos, Medidas ecogrficas del rango normal. El objeto de las
complicacin del embarazo como: rotura prematura de membranas, crecimiento fetal. intervenciones
desprendimiento de placenta u otros. Frecuencia del es mantener
movimiento fetal la puntuacin
percibido por la paciente. e idealmente
Patrn del movimiento aumentarla.
fetal.
Prueba sin estrs. Ambos puntajes
Prueba de tolerancia a la solo pueden ser
oxitcina. determinados
Prueba de auscultacin en la atencin
de la aceleracin. individualizada a
Hallazgos en el lquido la persona, familia
amnitico. o comunidad
Velocidad del flujo expresada en los
sanguneo arterial- registros clnicos de
umbilical. enfermera.

Dominio: 8. Sexualidad Clase: 3. Reproduccin
INDICADOR
Mantener estado Labilidad emocional. 1. Desviacin grave del Cada indicador tendr
materno preparto. Cambio de peso. rango normal. una puntuacin
Orientacin cognitiva. 2. Desviacin sustancial correspondiente a la
CONTINUA Reflejo neurolgico.

Presin arterial.
del rango normal.
Temperatura corporal. del rango normal. que sirve para evaluar el
Proteinuria. 4. Desviacin leve del resultado esperado.
Edema. rango normal.
Cefalea. 5. Sin desviacin del El objeto de las
Sangrado vaginal. rango normal. intervenciones
es mantener la
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
en la atencin
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS PRENATALES
Determinar la presencia de factores de salud mdicos relacionados con el reporte Instruir a la paciente a cerca de la importancia de los cuidados prenatales durante todo el
desfavorable del embarazo como: hipertensin. embarazo.
Revisar el historial obsttrico para valorar factores de riesgo de preeclampsia y del feto. Invitar y animar al padre a participar en los cuidados prenatales y asistan a clases prenatales.
Reconocer los factores demogrficos y sociales como: edad, raza, nivel socioeconmico, Vigilar las ganancias de peso durante el embarazo.
control prenatal y otros. Comprobar el ajuste psicosocial de la paciente y la familia durante el embarazo.
Determinar el grado de conocimiento que la paciente tiene de su patologa. Observar presencia de edema.
Fomentar la expresin de sentimientos y miedos a cerca del bienestar fetal y seguridad Explorar los reflejos osteotendinosos.
personal. Medicin de fondo uterino y comparar con edad gestacional.
Instruir a la paciente en tcnicas de autocuidado para aumentar las posibilidades de un Asesorar a la paciente a cerca de los cambios de la sexualidad durante el embarazo.
resultado saludable como: la hidratacin, dieta, modificacin de actividades, importancia de Determinar el sistema de apoyo social.
chequeos prenatales regulares y ms y remitir a grupos de apoyo de madres de alto riesgo. Ensear a la paciente tcnicas de automonitorizacin de los signos vitales, glucosa en sangre,
Instruir a la paciente sobre el uso de frmacos prescritos como los antihipertensivos entre actividad uterina, presencia de edema, etc.
otros. Instruir a la paciente en el seguimiento del crecimiento y desarrollo fetal.
Recomendar que asista a la atencin mdica inmediata cuando detecte disminucin Ensear a la paciente las estrategias de autoayuda para aliviar las molestias comunes del
de movimientos fetales 4 o ms contracciones por hora antes de las 37 SDG, cefalea, embarazo.
trastornos visuales, dolor epigstrico, rpida ganancia de peso con edema facial, etc. Instruir a la paciente en los efectos dainos del uso del tabaco.
Ensearle a contar los movimientos fetales. Dar a los padres la oportunidad de escuchar los latidos cardiacos del feto.
Realizar pruebas para evaluar el estado fetal y la funcin de la placenta como prueba sin Dar oportunidad a los padres de ver por ecografa la imagen del feto.
estrs, perfiles biofsicos y pruebas de ultrasonido, entre otros. Remitir a la paciente a las clases de preparacin para el parto.
Colaborar en los procedimientos de diagnstico fetal, como: amniocentesis, muestras de Ensear y promover en la paciente tcnicas de autocuidado para aumentar las posibilidades
vello corinico, toma de muestras de sangre umbilical y estudios de sangre de dopler, etc. de un resultado saludable, como la dieta, modificacin de actividades, importancia del control
Establecer un plan de seguimiento clnico y monitorizar el estado fsico-social durante el prenatal, precauciones sexuales, etc.
embarazo.
Informar a la paciente sobre resultados de laboratorio, pruebas fetales y respuestas de su
salud con las pruebas y procedimientos que se le realizan.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA MEDICACIN INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA AL FINAL DEL EMBARAZO
Administrar de acuerdo a prescripcin mdica y/o protocolo. Observar si hay contracciones uterinas, ms de 4 contracciones por hora, dolor de espalda
Comprobar la capacidad del paciente para auto medicarse. y presin plvica de la 20 a 37 semanas de embarazo.
Observar los efectos teraputicos de la medicacin. Vigilar datos de encefalopata hipertensiva, como variaciones en la tensin arterial y
Observar si se producen efectos adversos derivados de los frmacos. edema.
Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicacin. Iniciar terapia intravenosa y recuperacin de lquidos.
Controlar el cumplimiento del rgimen de medicacin. Vigilar el confort de la paciente y tomar medidas pertinentes para la prevencin de
Ensear a la paciente el mtodo de administracin de los frmacos. lesiones cutneas.
Explicar a la paciente la accin y los efectos secundarios esperados de la medicacin. Anotar tipo, cantidad y aparicin de lquido amnitico.
Establecer un protocolo para la adquisicin y control de los medicamentos. Realizar tacto vaginal para valorar dilatacin, borramiento, posicin y sitio del cerviz.
Determinar el impacto del uso de medicacin en el estilo de vida del paciente. Coordinarse con el rea mdica informando los cambios de la paciente, realizar el registro
Aplicar los correctos en la administracin de la medicacin y la identificacin del paciente. de las respuestas humanas y los resultados obtenidos de los procedimientos en el formato
Animar a la paciente a realizarse anlisis o estudios de laboratorio para determinar los efectos de registros clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-
de la medicacin. SSA1-1998, del Expediente Clnico.
Coordinarse con el rea mdica informando los cambios de la paciente, realizar el registro de
las respuestas humanas y los resultados obtenidos de los procedimientos en el formato de
registros clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-
1998, del Expediente Clnico.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN FETAL ELECTRNICA ANTES DEL PARTO
ACTIVIDADES
Revisar el historial obsttrico, para determinar los factores de riesgo que afecten el bienestar fetal.
Averiguar ingesta oral, incluyendo dieta, cigarrillos fumados por da y utilizacin de medicamentos.
Identificacin del trazo de monitoreo.
Verificar frecuencia cardiaca fetal y materna antes de iniciar la monitorizacin.
Instruir a la paciente sobre la razn de la monitorizacin, as como el tipo de informacin que se puede obtener y la utilidad.
Tomar los signos vitales de la madre antes de iniciar.
Realizar maniobras de Leopold para determinar la posicin fetal.
Colocar de forma cmoda los transductores para obtener la frecuencia y la duracin de las contracciones.
Ajustar los monitores para conseguir y mantener la claridad de los trazos.
Interpretar el trazo: aceleraciones, desaceleraciones, variabilidad o contracciones espontneas, etc.
Proporcionar estimulacin acstica, segn protocolo o prescripcin mdica.
Preparacin y apoyo para la realizacin de perfil biofsico.
Programar prxima prueba.
Ultrasonografa obsttrica
Verificar la prescripcin para la realizacin del ultrasonido, segn protocolo de la institucin.

Instruir a la paciente y familiares a cerca de las indicaciones del examen y del procedimiento.
Preparar a la paciente fsica y emocionalmente para el procedimiento.
Realizar el registro de las respuestas humanas y los resultados obtenidos de los procedimientos en el formato de registros clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM
-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.

4. Secretaria de salud. Lineamiento tcnico en prevencin, diagnostico y manejo de la pre eclampsia/eclampsia- Mxico D,F. 2007 Hernndez

PARTICIPANTES

Elabor:
MCE. Sofa Snchez ngeles.- Instituto Nacional de Perinatologa
EE Mara de los ngeles Muoz Prez.- Instituto Nacional de Perinatologa
LEO. Matilde Hernndez Snchez .- Instituto Nacional de Perinatologa
LEO. Mara de la Luz Esparza Monroy.- Instituto Nacional de Perinatologa
LEEP. Diana Mara Lpez Garca.- Hospital de la Mujer de los Servicios de Salud del Estado de Puebla.
LEO. Gloria Cabrera Gonzlez.- Dr. Ernesto Meana San Romn Jojutla Morelos.
Enf. Martha Elba Barrueta Ramrez.- Hospital Municipal Zaucalpan
Enf. Brbara Campos Rosas.- Instituto Nacional de Perinatologa
Enf. Yael Gonzlez Zamora.- Hospital de la Mujer. D. F.
Enf. Abigail Hernndez Garca.- Clnica de Especialidad con Maternidad, Atlacomulco.
Enf. Mara Luisa Salazar Zavala. Hospital de la Mujer. D. F.
Mtra. Silvia Gonzlez Villanueva.- Instituto Nacional de Perinatologa.
Mtra. Margarita Delgado Rubio.- Instituto Nacional de Perinatologa
Lic. Enf. Mara Patricia de la Rosa Alvarado.- Instituto Nacional de Perinatologa
Lic. Enf. Octaviana Guevara Verdejo.- Hospital General de Cuautla Morelos.
Lic. Enf. Laura Nohem Brasil Rodrguez del Castillo.- Departamento Estatal de Enfermera Puebla
M.C.E. Rosa Mara Bravo Camacho.- Facultad de Enfermera de la Universidad Autnoma de Quertaro.
M.C.E. Sayuri Komera Arenas.- Hospital Belisario Domnguez. Gobierno del Distrito Federal.
E.E.M.C. Lourdes Juana Ramrez Gutirrez.- Jefe de Servicio de Gineco Obstetricia. Hospital Regional General Ignacio Zaragoza. ISSSTE., D.F.
LEO. Xochitl Selene Luna Acosta.- Urgencias Toco ciruga. Hospital Regional General Ignacio Zaragoza. ISSSTE., D.F.
Lic. Vernica Arias Galvn.- Quertaro, Quertaro.
Lic. Enf. Mara Teresa Espinoza Buenda. - Hospital de la Mujer. D. F.
Enf. Mara Eugenia Arteaga Hernndez.- Hospital de Especialidades del Nio y la Mujer. Quertaro, Quertaro.

Prevencin
de cadas 18
Prevencin de cadas: se refiere al conjunto de acciones que
deben ser proporcionadas al paciente a fin de evitar la preci-
pitacin del paciente al suelo en contra de su voluntad para
mantener cubierta la necesidad de seguridad del paciente y
su entorno mientras este hospitalizado.
Factor de riesgo: es el elemento o condicin que impli-
ca aumentar la probabilidad o posibilidad de que suceda un
evento determinado, en ste caso la cada.
Por lo tanto, el profesional de enfermera tiene el com-
promiso de garantizar y disminuir los riesgos detectados del
paciente y familia a travs de fomentar una cultura integra-
dora de seguridad y confianza con las mejores practicas, con
la finalidad de disminuir la presencia de eventos adversos e
impulsar la estandarizacin del cuidado y la prevencin de
estos.1
1
http://www.salud.gob.mx/unidades/cie/cms_cpe/descargas/ppcaidas15062010.pdf
Protocolo para la prevencin de cadas en pacientes hospitalizados. Secretaria de
Salud. (consultada el 7 de marzo de 2011)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DE CADAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase: 2 Lesin fsica

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Deteccin del riesgo Reconoce los signos y 1. Nunca demostrado. Cada indicador tendr
sntomas que indican 2. Raramente
riesgos. una puntuacin
Identifica los posibles demostrado.
Riesgo de cadas correspondiente a
riesgos para la salud 3. A veces demostrado.
Participa en la 4. Frecuentemente
Factores relacionados (causas) (E) identificacin sistemtica basada en la escala
demostrado.
a los intervalos 5. Siempre demostrado de medicin que
1. Imitacin fsica debida a: edad menor de 6 aos y mayor de 65 aos, recomendados. sirve para evaluar el
deterioro msculo esqueltico, neuromuscular o sensitivo-perceptual,
resultado esperado.
sndrome de desuso, antecedentes de cadas previas, disminucin de la masa Control del riesgo Reconoce los factores de
muscular, disminucin del control muscular, obesidad, incapacidad fsica que riesgo
afecte la movilizacin, periodo postoperatorio, uso de aparatos ortopdicos, Adapta las estrategias de El objetivo de las
prtesis u ortesis y otras patologas que limiten la actividad fsica. control de riesgo segn es intervenciones
necesario
2. Desequilibrio en el estado mental por alteraciones sensitivo-preceptales es mantener
Sigue las estrategias
tales como: dficit propioceptivo, deterioro cognitivo, disfunciones de control de riesgo la puntuacin
bioqumicas, deterioro neuromuscular, enfermos en estado terminal y estado seleccionadas
e idealmente
crtico. Valorar cambios en el
estado de salud. aumentarla
3. Tratamiento farmacolgico con: diurticos, psicotrpicos,
hipoglucemiantes, laxantes, antihipertensivos, inotrpicos, digitlicos, Ambos puntajes
anti arrtmicos, antidepresivos, neurolpticos, sedantes, hipnticos, Conducta de prevencin Colocacin de barreras
para prevenir cadas solo pueden ser
antiinflamatorios no esteroideos, antihistamnicos, anticidos, de cadas
Provisin de ayuda determinados
broncodilatadores.
personal en la atencin
4. Problemas de comunicacin por: deficiencias culturales, defectos Proporciona la iluminacin
anatmicos o auditivos, trastornos de la percepcin sensorial, visual y individualizada a
adecuada
auditiva, alteracin del sistema nervioso central, efectos de la medicacin, Agitacin e inquietud la persona, familia
barreras fsicas y psicolgicas. controladas o comunidad
5. Aspectos fsicos y de seguridad de la unidad mdica: insuficiente Uso de precauciones a expresada en los
la hora de administrar
intensidad de iluminacin natural y artificial, ausencia o descompostura medicamentos que registros clnicos de
de: barandales, sillas y barras de apoyo en el bao, equipo mvil (sillas de aumente el riesgo de enfermera.
ruedas, tripies, andaderas, bastones); ausencia, mala ubicacin o sin gomas cadas
antiderrapantes de bancos de altura.

INTERVENCIN (NIC): IDENTIFICACIN DE RIESGOS INTERVENCIN (NIC): PREVENCIN DE CADAS
Llevar a cabo la valoracin de riesgos mediante documentos tcnico-normativos Identificar dficit cognoscitivo o fsico de pacientes que puedan aumentar posibilidad de cadas en
como el protocolo de valoracin de riesgo de cadas generado por la Secretara de un ambiente dado.
Salud. Identificar conductas y factores que aumentan el riesgo de cadas como: medicamentos, ayuno
Buscar antecedentes personales relacionados con cadas previas. prolongado, posoperatorio, crisis convulsivas, etc.
Identificar al paciente que precisa cuidados continuos. Identificar las caractersticas del ambiente que puedan aumentar la posibilidad de cadas como: pisos
Llevar a cabo medidas establecidas por la institucin para identificar el nivel de resbaladizos, falta de iluminacin, etc.
riesgo de los pacientes Mantener en buen estado los dispositivos de ayuda.
Determinar y registrar la presencia y calidad del apoyo familiar en el cuidado del Bloquear o desbloquear las ruedas de las sillas y otros dispositivos en la transferencia del paciente.
paciente. Utilizar barandales laterales de longitud y altura requerida para rebasar el borde del colchn de la
Identificar el funcionamiento del equipo y mobiliario cama, cuna o camilla.
Determinar la presencia/ausencia de necesidades vitales bsicas. Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
Determinar el cumplimiento con los tratamientos y cuidados a realizar. Instruir al paciente y a familiares para que solicite ayuda en caso necesario.
Detectar las reas fsicas de mayor riesgo. Responder inmediatamente al llamado del paciente y/o familiares.
Identificar los recursos institucionales para implementar estrategias de prevencin. Disponer de iluminacin adecuada para aumentar la visibilidad.
Dejar evidencia de la valoracin realizada en los registros clnicos de enfermera Colocar seales que alerten al personal del grado de riesgo de cada que tiene el paciente en
de las respuestas humanas y los resultados obtenidos de los procedimientos de determinadas reas.
prevencin de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del Orientar al paciente y familiares sobre los factores de riesgo a los que est expuesto.
Expediente Clnico. Llevar a cabo medidas precautorias que sustituyan la falta de equipo necesario y solicitar la
coparticipacin familiar.
En el paciente recin nacido y lactante menor: Poner especial inters en puertas abatibles, seguros
y mangas de las incubadoras, verificar el correcto funcionamiento de los protectores de acrlico y
seguros de cunas trmicas e implementacin de otras medidas de seguridad, proteccin y confort.
Uso de silla durante el bao de regadera.
Utilizar medidas de proteccin y seguridad para el control de la marcha, el equilibrio y cansancio
durante la deambulacin.
Colocar el banco de altura a una distancia que le permita al paciente su uso inmediato o mantener
por debajo de la cama en tanto no sea requerido.
Evitar la deambulacin del paciente en piso mojado, sin calzado y con aditamentos que los
sustituyan como: calcetines, vendas, gorros, etc.

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE PACIENTE ENCAMADO INTERVENCIONES (NIC): SUJECIN FSICA
Explicar al paciente las razones del reposo en cama. Llevar a cabo la sujecin del paciente conforme al lineamiento tcnico-normativo de la
Utilizar barandales laterales de longitud y altura adecuadas para evitar cadas de la cama. institucin, en donde deber estar incluido el consentimiento informado.
Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano. Utilizar una sujecin adecuada cuando se sujete manualmente al paciente en situaciones de
Colocar el cable de llamada al alcance de la mano. emergencia o durante el traslado de una unidad a otra.
Colocar el bur al alcance del paciente. Explicar al paciente y familiares las conductas y las razones para la sujecin.
Fijar un trapecio a la cama, si fuera necesario. Propiciar la corresponsabilidad del familiar
Responder inmediatamente al llamado del paciente. Evitar atar las sujeciones a los barandales de la cama, de preferencia que sea de la cama.
Instruir al paciente cuando su estado de salud lo permita sobre la forma de colaborar en la Fijar las sujeciones fuera del alcance del paciente.
movilizacin dentro y fuera de la cama. Comprobar el estado de la piel en el sitio de sujecin.
Verificar que todos los dispositivos funcionen adecuadamente y reportar el equipo en mal Valorar frecuentemente color, temperatura y sensibilidad de las extremidades sujetadas.
estado. Colocar al paciente en una posicin que facilite la comodidad y evite la bronco-aspiracin y
Colocar el identificador segn cdigo de colores que corresponda al nivel de riesgo de cada erosiones en la piel.
que tiene el paciente acorde al lineamiento tcnico-normativo institucional. Hacer cambios peridicos de posicin corporal al paciente.
Propiciar una relacin emptica con el paciente y la familia para cubrir sus necesidades Evaluar, a intervalos regulares, la necesidad del paciente de continuar con la intervencin
emocionales, espirituales y de confort. restrictiva.
Retirar gradualmente las sujeciones a medida que aumente el autocontrol.
Registrar en los registros clnicos de enfermera el fundamento de la aplicacin de la
intervencin de sujecin, la respuesta del paciente a la intervencin, el estado fsico del
paciente, los cuidados proporcionados por la enfermera durante la intervencin y las razones
de la suspensin de la sujecin, as como las respuestas humanas y los resultados obtenidos
de los procedimientos de prevencin de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-
SSA1-1998, del Expediente Clnico.
Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones ante la sujecin
Proporcionar al alcance del paciente el cable, timbre o luz de llamada cuando el cuidador no
est presente.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO AMBIENTAL DE SEGURIDAD
ACTIVIDADES
Identificar las necesidades de seguridad, segn la funcin fsica, cognoscitiva y el historial de conducta del paciente.
Identificar los riesgos respecto a la seguridad del medio ambiente.
Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos y propiciar la seguridad.
Utilizar dispositivos de adaptacin para aumentar la seguridad.
Utilizar dispositivos de proteccin para limitar fsicamente la movilidad del paciente o acceder a situaciones peligrosas.
Observar cualquier cambio que presente el paciente relacionado con su seguridad y anotarlo en los registros clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-
1998 del Expediente Clnico.
1. Ackley B. Ladwing G. Manual de Diagnsticos de Enfermera. 7 Edicin.Elsevier. Madrid, Espaa. 2007.

2. Bulechek. G. Butcher H. McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Elsevier Mosby. 5. Edicin. Madrid, Espaa. 2009.
3. Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud. Indicadores de Calidad por Enfermera. Criterios bsicos para la prevencin de cadas. Mxico 2006.
4. Johnson M. Bulechek G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2 Edicin. Elsevier Mosby Madrid, Espaa.2007.
5. Moorhead S.Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC). Elsevier Mosby. 4. Edicin. Madrid, Espaa. 2009.
6. NANDA INTERNATIONAL, Diagnsticos Enfermeros 2007-2008. Elsevier. Espaa. 2008.
7. CONAMED. Recomendaciones especficas para enfermera relacionadas con la prevencin de cada de pacientes durante la hospitalizacin. Mxico. 2009
8. Carpenito L. J. Manual de diagnsticos de enfermera. 9 Edicin. McGraw-Hill Interamerica. Madrid, Espaa. 2003
9. Molina R. E. Pajes D. Camps E. Molist G. Carrera R. Incidencia de Cadas en la unidad de hemodilisis del Hospital General de Vic. Rev. Soc. Esp. Enferm. Nefrol. Espaa. 2008; 11(1): 64-69
10. Gallegos S. Aguilar M. Carrillo M. Relacin de los factores de riesgo y comorbilidad en el programa de prevencin de cadas en usuarios hospitalizados en un hospital psiquitrico del Sector
Salud. Rev. Enf. Univ. ENEO-UNAM. Mxico 2010; 7(2): 38-44

PARTICIPANTES

Elabor:
Mtra. Mara del Roco Almazn Castillo.- Jefe del Dpto. de Normas y Programas de Enfermera de la Direccin de Enfermera de la DGCES. Secretara de Salud.
Mtra. Luz Mara Vargas Esquivel.- Hospital regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE; Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM
E.E.Q. Ana Belm Lpez Morales.- Unidad Mdica de Alta Especialidad Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas IMSS.
MCE Tirza Gabriela Noh Pasos Ackley.- Direccin de Enfermera de la Secretara de Salud de Tabasco.
LEO Arisdelsy Claudia Garca Moreno.- Hospital General de Mxico O.D.
Lic. Enf. Yummy Alejandra Vargas Gutirrez.- Hospital Peditrico Moctezuma Secretara de Salud del Gobierno dl Distrito Federal.
Lic. Enf. Mara Magdalena Aguilar Rodrguez.- Instituto Nacional de Psiquiatra.
Lic. Enf. Mara del Rosario Castillo Navarro.- Hospital Regional 1 Octubre. ISSSTE.
Lic. Enf. Julia Hernndez Ramrez.- Hospital Infantil de Peralvillo de la Secretara de Salud del Gobierno del D.F.
LEO Ftima Martnez Valdez..- Hospital General de Mxico.
Mtra. Margarita Hernndez Zavala.- Instituto Nacional de Pediatra.
Mtra. Patricia Adriana Crdenas Snchez.- Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
EEC Juan Hernndez Arias.- Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.

Prevencin de lceras
por presin (UPP) 19
Una UPP es cualquier lesin de la piel y los tejidos subyacentes originada por un proceso isqu-
mico producido por la presin, la friccin, el cizallamiento o una combinacin de los mismos. La
mayora de las UPP pueden prevenirse, por lo que es importante disponer de estrategias de pre-
vencin basadas en las mejores evidencias y practicas cientficas de enfermera disponibles y se
debe considerar a todos los pacientes hospitalizados potenciales de desarrollar una UPP.1
La repercusin que tienen las UPP no solo es en el nivel de salud y calidad de vida de los pa-
cientes y su entorno social, sino tambin en mbitos econmicos, ticos y legales, pudiendo ser
considerados en muchos casos como un problema evitable2, por eso la importancia de la valora-
cin de enfermera, donde podemos determinar el riesgo que presenta el paciente estableciendo
a travs de los resultados las medidas o los cuidados preventivos de la lesin cutnea.
Para la construccin del plan de cuidados se tom como referencia bibliogrfica los docu-
mentos de la Govern de las Illes Balears del Consejo de Salud, la Gua de Prctica Clnica para la
Prevencin y el Tratamiento de las UPP del Servicio Andaluz de Salud de Espaa, por tal razn es
importante revisar el nivel de evidencia de cada uno de los cuidados otorgados para la prevencin
de las UPP.
1
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo20/capitulo20.htm. (consultada el 8 de marzo de 2010)
2
Manual de Prevencin y Cuidados Locales de Ulceras por Presin Pg. 9. http://www.saludmultimedia.net/guests/gneaupp_
files/cantabria.pdf
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN (UPP)
Clase:2 Lesin
Dominio: 11 Seguridad / proteccin
fsica
(NANDA) (NOC) DIANA
Etiqueta (problema) (P) Valorar el riesgo de Percepcin sensorial. 1. Completamente limitada. Cada indicador tendr
2. Muy limitada.
deterioro cutneo una puntuacin
3. Ligeramente limitada.
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (desarrollo de lcera por o tisular de piel y 4. Sin limitacin correspondiente a
presin) membranas mucosas la valoracin inicial,
con la escala de Exposicin de la piel a la 1. Constantemente hmeda. basada en la escala
2. A veces hmeda.
Factores relacionados (causas) (E) Braden. humedad. de medicin que
3. Ocasionalmente hmeda.
4. Raramente hmeda. sirve para evaluar el
Factores externos: humedad, cizallamientos, presin, sujeciones, resultado esperado.
edad avanzada, inmovilidad fsica uso de dispositivos de yeso, Nivel de actividad fsica. 1. Sin actividad (Encamado, sin
movimiento)
tracciones, sonda vesical o nasogstrica, ventilacin mecnica, El objeto de las
2. Actividad limitada (En silla con
arrugas en la ropa interior o en la de cama, cuerpos extraos en la poca movilidad) intervenciones
cama, entre otros. 3. Actividad escasa (deambula es mantener
ocasionalmente) la puntuacin
4. Actividad frecuente
Factores fisiopatolgicos: e idealmente
(deambulacin)
aumentarla.
a) Presin continua en prominencias seas capaz de generar 1. Completamente inmvil.
Capacidad para cambiar
cambios en la pigmentacin, edema, piel seca, falta de elasticidad 2. Movilidad muy limitada. Ambos puntajes
y controlar la posicin del
y UPP previa. 3. Movilidad parcialmente limitada. slo pueden ser
cuerpo.
b) Trastorno en el transporte de oxgeno: enfermedades de las 4. Movilidad libre y sin limitacin. determinados
clulas sanguneas, cardiacas, respiratorias y vasculares (arteriales en la atencin
y venosas). individualizada a
Alimentacin (nutricin) 1. Inadecuada, incompleta e
c) Deficiencias nutricionales por defecto, como: nutrientes insuficiente (muy pobre) la persona, familia
deficientes e insuficientes para cubrir las demandas del organismo, 2. Adecuada e insuficiente o comunidad
hipoproteinemia, deshidratacin, delgadez o desnutricin, o por (probablemente inadecuada) expresada en los
exceso como: obesidad, entre otras. 3. Adecuada y suficiente registros clnicos de
4. Balanceada y completa enfermera.
(excelente)

Dominio: 11 Seguridad / proteccin Clase:2 Lesin fsica
(NANDA) (NOC) DIANA
d) Trastornos inmunolgicos: neoplasias, infecciones, sepsis o Roce y peligro de 1. Imposible levantarlo sin 1. Gravemente Cada indicador tendr una
desarrollar lesiones. que se produzca lesin
autoinmunidad como: dermatomiositis, esclerodermia, entre otros. comprometido. puntuacin correspondiente
(problema real)
e) Alteraciones de la conciencia, como: estupor, confusin, coma, 2. Sustancialmente a la valoracin inicial,
2. Se mueve muy dbil y
demencia senil, entre otros. puede resbalar hacia comprometido. basada en la escala de
f) Trastornos neurolgicos: abajo produciendo lesin 3. Moderadamente
Deficiencias sensoriales, como: prdida de la sensacin dolorosa, (problema potencial o comprometido.
entre otras Motoras, como, paresia y parlisis, entre otras. riesgo) 4. Levemente
3. Se mueve con independencia esperado.
comprometido.
(no existe problema
g) Incontinencia urinaria y/o fecal, secrecin vaginal, entre otras. 5. No comprometido.
aparente. El objeto de las
h) Tratamientos: Mantener
Inmunosupresores: radioterapia, corticoides, citostticos, Coloracin de la piel: intervenciones es
perfusin
antibioterapia prolongada. tisular perifrica Rozagante mantener la puntuacin e
Sedantes: Benzodiacepinas. adecuada. Plida idealmente aumentarla.
Ciantica
Vasopresores: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina.
Marmolea
Ambos puntajes
slo pueden ser
Llenado capilar:
determinados en la
Normal
Lento atencin individualizada
Retardado a la persona, familia o
Temperatura de extremidades:
Normal los registros clnicos de
Fras enfermera.
Heladas
Funcin y tono muscular:

Normal
Con movimiento
Parlisis total

(NANDA) (NOC) DIANA
Control del riesgo de Reconoce factores de 1. Nunca demostrado. Cada indicador tendr
deterioro cutneo. riesgo y los evita 2. Raramente demostrado. una puntuacin
Se compromete con 3. A veces demostrado. correspondiente a la
cuidados para el control 4. Frecuentemente de valoracin inicial, basada
CONTINA del riesgo. mostrado.
Modifica el estilo de 5. Siempre demostrado.
vida para reducir el
resultado esperado.
riesgo
El objeto de las
Control del estado Ingestin de alimentos, 1. Desviacin grave del
intervenciones
nutricional. nutrientes y lquidos: rango normal.
es mantener la
Presente 2. Desviacin sustancial
Suficientes del rango normal. puntuacin e idealmente
Insuficientes 3. Desviacin moderada aumentarla.
Ausentes. del rango normal.
Ambos puntajes
slo pueden ser
Nivel de hematocrito. rango normal.
determinados
Normal 5. Sin desviacin del rango
en la atencin
Anormal normal.
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros

INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN
ACTIVIDADES
Dada la prevalencia e incidencia de lceras por presin, se debe valorar el riesgo en todos los pacientes hospitalizados como en el hogar. El resultado permite planificar cuidados dirigidos a prevenir
las UPP a travs de las siguientes acciones y la corresponsabilidad de cuidador principal.
Valorar de forma sistemtica utilizando la escala de Barbar Braden y Nancy Bergstrom validada para su aplicacin con poblacin mexicana o, la que determine la normatividad institucional.
Entre los aspectos a valorar se encuentran:
1. Las caractersticas de la piel, especialmente las zonas donde existieron lesiones anteriores, tomando en cuenta prominencias seas, como: sacro, talones, caderas, tobillos, codos, entre otros. En
nios se localizan con mayor frecuencia en occipucio, oreja, pecho y sacro.
2. Presencia de sequedad, enrojecimiento, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, temperatura, induracin, entre otros.
3. Mantener la piel del paciente en todo momento turgente, hidratada, limpia y seca.
4. Aplicar cremas hidratantes y confirma su completa absorcin.
5. Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo y evitar el agua caliente.
6. Lavar la piel con agua tibia, realizando un secado meticuloso, sin friccin y evitar el uso de alcoholes de romero, tanino, colonias, entre otros.
7. Recomendar lencera de tejidos naturales.
8. No realizar masajes sobre prominencias seas. (puede ocasionar daos adicionales y no previene el desarrollo o formacin de lesiones)
9. Para reducir las posibles lesiones por friccin podrn utilizar apsitos protectores, como de poliuretano, hidrocoloides, entre otros.
10. Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (compuestos de cidos grasos y esenciales linoleico), tienen el objetivo de restaurar el film hidrolpidico protector de la piel, mejorar la elasticidad y facilitar
la renovacin de las clulas epidrmicas, el cido se debe extender con la yema de los dedos hasta absorberse totalmente dos o tres veces por da en piel sometida a presin. (Si se dispone de
ellos)
11. Aplicar productos de pelcula cutnea de barrera, como: pasta compuesta de xido de zinc y excipientes (vaselina blanca, lanolina, almidn que tiene accin astringente) o un compuestos de
copolimeros acrlicos y plastificante libre de alcohol, el cual no contiene ningn principio activo que se absorba o penetre en la piel, creando una pelcula transparente, no irritante, actuando
como barrera, til en tratar los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel como: la incontinencia, sudoracin profusa, drenajes y exudado de heridas, abrasin y/o
laceracin y estomas, entre otros.
12. Mantener la ropa de cama limpia, seca, sin arrugas o texturas speras de las sabanas.
13. Aplicar protectores en codos, talones y en cada sitio que sea necesario, utilizando dispositivos comerciales o caseros para liberar la presin de la zona.
14. Mantener la cama lo ms horizontal posible, siempre que no est contraindicado, en caso de que el paciente este encamado mantenerlo alineado.
15. En paciente en sedestacin o sentado, utilizar un silln adecuado y con reposabrazos, el respaldo un poco inclinado hacia atrs, colocar cojines en ambos lados, adaptar la profundidad de la silla
a la longitud del muslo, colocar un reposapis haciendo un ngulo recto de cadera y rodilla y recomendar al paciente y familiar no permanecer ms de dos horas en la misma posicin.

INTERVENCIONES (NIC): PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN
ACTIVIDADES
16. En el manejo de la nutricin:
Realizar la valoracin del estado nutricional con una escala validada, como la Mini Mutritional Asseessment (MNA) que permite detectar el riesgo o la mal nutricin en los pacientes mayores de
65 aos, ya que esta tiene relacin con el estadio de la lcera y se compone de:
Mediciones antropomtricas: peso, talla y prdida de peso.
Evaluacin global sobre el estilo de vida, la medicacin y la movilidad.
Evaluacin nutricional: nmero de comidas, ingesta de alimentos y lquidos y autonoma para comer.
Evaluacin subjetiva sobre la auto percepcin de la salud y la nutricin.
Medir ndice de masa corporal (IMC)

Cambios en la ingesta diettica y lquidos y las posibles causas relacionadas.
Parmetros bioqumicos, como: albumina, linfocitos y colesterol total, entre otros.
Proporcionar la ingesta de una dieta acorde a los requerimientos nutricionales de cada paciente, garantizando aporte mnimo de caloras de 30 a 35 Kcal/kg/da, con aporte de protenas entre
1.25 y 1.5 g/kg/da y lquidos necesarios.
Proporcionar los alimentos de la preferencia del paciente, si est permitido.
Ministrar suplementos nutricionales por prescripcin del rea de nutricin.
Monitorizar la presencia de signos y sntomas de estreimiento.
17. Monitorizar la presencia de signos y sntomas de deterioro cutneo y coordinarse inmediatamente con el rea mdica para el manejo y atencin de acuerdo al estadio.
18. Realizar anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del

INTERVENCIONES (NIC): CAMBIOS DE POSICIN MANEJO DE LA PRESIN
ACTIVIDADES
Para minimizar el efecto de la presin en algunas zonas del cuerpo se recomienda considerar cuatro elementos bsicos: en la movilidad actividad, ejercicio y cambios posturales, la utilizacin de
Superficies Especiales para el Manejo de la Presin (SEMP) estticas o dinmicas y proteccin local de la presin.
1. En el manejo de la presin, tomar en cuenta la movilidad, actividad, ejercicio y cambios posturales.

2. Un plan de rehabilitacin de ejercicios pasivos y/o activos, para mejorar la movilidad y actividad del paciente.
3. Realizar cambios posturales cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotacin programada e individualizada, los pacientes de mayor edad requieren un nmero mayor de
cambios de posicin.
4. Ensear al paciente a movilizarse en caso de que lo pueda realizar autnomamente, cada quince minutos.
5. Mantener alineado el cuerpo y distribuido el peso para equilibrarlo.
6. Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre s.
7. Evitar el arrastre y realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales.
8. Elevar la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) y durante el menor tiempo.
9. Utilizar superficies especiales estticas para redistribuir la presin que ejerce el peso del cuerpo: tales como: colchonetas o sobrecolchones, colchones de reemplazo, cojines y camas especiales,
entre otros. Para situaciones especficas existen superficies dinmicas en presentaciones como: incubadoras, camas peditricas, camillas de urgencias, mesas de quirfano, entre otras).
10. Evitar utilizar rodetes y flotadores como superficie de asiento, explicando al paciente y al familiar las causas.
11. Colocar al paciente con una alineacin corporal adecuada y cmoda.
12. Ministrar analgesia preventiva acorde a prescripcin mdica.
13. Cambiar de posicin e inspeccionar la piel de las zonas de riesgo como: prominencias seas, puntos de presin y friccin, fuentes de presin, datos de infeccin, especialmente en las zonas
edematosas con erupciones o abrasiones y zonas de enrojecimiento (eritema que desaparece al liberar la presin), entre otras.
14. Colocar al paciente en posicin confortable ayudndose con almohadas para elevar los puntos de presin por encima del colchn.
15. Colocar en la piecera de la cama una base de apoyo para los pies del paciente, no en el hueco poplteo.
16. Informar, involucrar y corresponsabilizar al familiar para su colaboracin en los cambios de posicin del paciente.
17. Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de cada cambio y recolocarlo en una posicin que facilite al paciente la ventilacin.
18. Utilizar superficies dinmicas para el manejo de la presin utilizadas por SEMP como son: los colchones de presiones alternas y cojines de apoyo para el cambio de posicin como los de
microesferas, no se recomienda los de alpiste.
19. Capacitar y actualizar constantemente al profesional de enfermera sobre la prevencin de eventos adversos, disminucin de la incidencia y atencin a pacientes con UPP en el rea de
hospitalizacin.
20. Realizar anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera de los resultados y respuesta humana del paciente como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del

INTERVENCIONES (NIC): EDUCACIN PARA EL AUTOCUIDADO
ACTIVIDADES
1. Disear un plan de alta de cuidados individualizados, prever y facilitar al paciente y familiar el acceso a los recursos disponible dirigido a la educacin sanitaria.
2. Corresponsabilizar al paciente y familia o cuidador principal en el proceso de prevencin y tratamiento de las UPP informndole sobre los factores de riesgo que influyen en la aparicin.
3. Identificar al cuidador principal y valorar la capacidad, habilidad y conocimientos, los recursos y la motivacin de este y del paciente para participar en el plan de cuidados, as como la posibilidad
de acceder a los recursos sociales y de salud para facilitar los cuidados tanto en el rea hospitalaria como en el hogar para prevenir las UPP a travs de orientar, informar y ensear en:
4. Informar de la importancia de los cambios frecuentes de posicin cada 2 o 3 horas.
5. Recomendar el consumo de una dieta adecuada para prevenir la mal nutricin, respetando las preferencias y condicin de salud y asegurar una nutricin adecuada de acuerdo a sus
requerimientos, especialmente protenas, vitaminas B y C, hierro y caloras por medio de suplementos alimenticios.
6. Evitar masajes en las prominencias seas, o friegas de alcohol o colonia sobre la piel.
7. No usar apsitos adhesivos en toda su superficie como prevencin de lesiones en sacro o talones.
8. Evitar arrastrarse sobre la cama cuando se quiera levantar.
9. Reducir las posibles lesiones por friccin colocando apsitos protectores como de hidrocoloides, pelculas y espumas de poliuretano, entre otros acorde a la prescripcin mdica y si el paciente
cuenta con ellos.
10. Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con bajo potencial irritativo o hipoalergnico sobre el pH de la piel durante la higiene diaria.
11. Ensear a los miembros de la familia y/o cuidador a valorar el estado de la piel de 2 a 3 veces por da para detectar signos y sntomas de rotura de la piel observando la presencia de: resequedad,
excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, temperatura, induracin, dolor, cambios de coloracin, entre otros.
12. Lavar la piel con agua tibia y realizar secado meticuloso sin friccin para mantenerla limpia y seca con especial cuidado en los pliegues.
13. Aplicar cremas hidratantes no perfumadas, procurando su completa absorcin y preferentemente utilizar lencera de tejidos naturales.
14. Realizar movilizacin y cambios posturales por s mismo a intervalos frecuentes que permitan redistribuir el peso y la presin del cuerpo.
15. Recomendar la utilizacin y apoyo con aparatos de superficies especiales para el manejo de la presin (SEMP) durante la movilizacin, para la reduccin, distribucin o alivio de la presin de los
tejidos, se sugieren como: colchonetas, colchones de remplazo, cojines y camas. Para situaciones especiales como la incubadora, camas peditricas, camillas de urgencias, mesas de quirfano,
etc.
16. Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en piel sometida a presin extindolos con suavidad en zonas de riesgo.
17. Deambular 10 minutos o levantarse de la cama por lo menos cada 2 o 3 horas.
18. Sugerir al familiar o cuidador principal, llevar un registro de las condiciones de la piel y acudir a atencin mdica en caso de detectar alguna alteracin de la piel como las antes referidas.

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PARTICIPANTES

Elabor:
Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinoza.- Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza UNAM
Revisin:
L.E.O. Aguirre Snchez Maribel.- Instituto Nacional de rehabilitacin.
Lic. Enf. Leticia Molina Murrieta.- Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Dr. Salvador Zubirn
E.P.T.E. Mara del Socorro Castillo Chvez.- Instituto Nacional de Pediatra INP

Prevencin del dengue 20
El Dengue, es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral, transmitida por mosquitos del gnero Aedes. El agente
etiolgico es el Denguevirus, con cuatro serotipos: DENV-1, 2, 3 y 4. La infeccin viral puede producir un cuadro asintom-
tico, cuadros de fiebre indiferenciada, Fiebre Clsica de Dengue (DC), Dengue Hemorrgico (DH) o Sndrome de Choque
por Dengue (SCHD).
Para la prevencin de los menores daos, la vigilancia epidemiolgica tiene como propsito presentar opciones para la
toma de decisiones, incluye la recopilacin, procesamiento y anlisis de los daos y riesgos en salud que presenta la pobla-
cin. Analizar los tipos de recipientes que existen en las viviendas, plantear alternativas para tratamiento en el rea de riesgo,
ya sea eliminando, controlando o aplicando algn larvicida, colocan ovitrampas por vivienda, una en el interior y otra en el
exterior llantas, pilas, tambos, etc., en lugares sombreados y obscuros y fuera del alcance de los nios y animales domsticos,
en el interior: En recmara, sala, comedor o lugares donde descansa la familia. A travs de control qumico en los depsitos y
recipientes en los que no se puede realizar el control fsico y que representan un riesgo significativo de convertirse en criade-
ros de mosquitos, tal es el caso de los tambos, pilas, piletas, tinacos y cisternas sin tapa, en los que por su uso y manejo son
susceptibles de convertirse en criaderos.
Patio Limpio y Cuidado del Agua Almacenada, es una estrategia de Participacin Comunitaria, acciones en el domicilio
y peri domicilio para prevenir y controlar el Dengue y otras enfermedades relacionadas al saneamiento bsico de la vivienda
as como cambios en los hbitos higinicos de las familias. Para la implementacin de estas estrategias se requiere la parti-
cipacin de tres personajes comunitarios voluntarios (Activador, Facilitador y Responsable de grupo social), adems de un
Promotor de Salud (Promocin de la Salud) y/o Tcnico en Programa de Salud (rea de Vectores) de la Secretara de Salud.1

1
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PREVENCIN DE DENGUE
Dominio: 11 Seguridad/proteccin Clase: 1 Infeccin

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Deteccin del riesgo de Identifica los posibles riesgos para 1. Nunca demostrado Cada indicador tendr
infeccin por dengue. la salud. una puntuacin
2. Raramente
Riesgo de infeccin por Dengue Reconoce signos y sntomas que correspondiente a la
demostrado
indican riesgos. valoracin inicial, basada
Coteja los riesgos percibidos. 3. A veces demostrado
Obtiene informacin 4. Frecuentemente
actualizada sobre cambios en las demostrado
recomendaciones sanitarias 5. Siempre demostrado
Aumento a la exposicin ambiental del vector, insuficiencia de El objetivo de las

conocimientos para evitar la exposicin del vector, exposicin al intervenciones
Control del riesgo para Reconoce los factores de riesgo. 1. Nunca demostrado
medio ambiente de agua limpia o estancada. es mantener la
contraer la infeccin. Supervisa los factores de riesgo 2. Raramente puntuacin e idealmente
medioambientales. demostrado
aumentarla.
Desarrolla estrategias de control
3. A veces demostrado
de riesgo .efectivas.
4. Frecuentemente Ambos puntajes
Adapta las estrategias de control
demostrado deben determinarse
de riesgo segn sea necesario.
5. Siempre demostrado individualmente, a
Sigue las estrategias de control de
la persona, familia o
riesgo seleccionadas.
comunidad expresada
Modifica el estilo de vida para
reducir el riesgo.
de enfermera.
Participa en la identificacin
sistemtica de los riesgos
identificados.
Utiliza los recursos sociales para
controlar el riesgo.

INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES INTERVENCIONES (NIC): ASISTENCIA EN EL MANTENIMIENTO DEL HOGAR
Eliminar flores y plantas de la habitacin si procede Implicar a la familia en la decisin de las necesidades de limpieza y mantenimiento de la
Solicitar a las autoridades correspondientes las fumigaciones necesarias casa tanto en su interior como en el exterior.
Garantizar la seguridad del agua de consumo, utilizando estrategias como la cloracin o tapar Proporcionar informacin sobre la manera de convertir el hogar en un sitio seguro y limpio
los recipientes, para evitar la reproduccin de larvas. por ejemplo, la colocacin de tela mosquitera, el tapar los tinacos, tambos o botes con
Informar a los servicios de salud ms cercanos, la existencia de casos sospechosos de padecer agua.
la enfermedad. Solicitar servicios de control de plaga o fumigaciones frecuentes.
Seguir las indicaciones de las autoridades necesarias.
Recomendar a la poblacin evitar hasta donde sea posible la exposicin al medio ambiente y
por consiguiente al vector.
Realizar los registros clnicos de enfermera de las respuestas humanas y los resultados
obtenidos de la difusin para la prevencin de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM

Dominio: 11 Seguridad/proteccin Clase: 1 Infeccin

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Manifestacin de Muestra conductas para 1. Nunca demostrado. Cada indicador tendr
conductas de fomento a evitar los riesgos. 2. Raramente una puntuacin
Conductas generadoras de salud. la salud Realiza hbitos demostrado correspondiente a la
sanitarios 3. A veces demostrado valoracin inicial, basada
Evita la exposicin a 4. Frecuentemente en la escala de medicin
infecciones. demostrado que sirve para evaluar el
Supervisa los riesgos del 5. Siempre demostrado
resultado esperado.
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) medio ambiente.
El objeto de las
Demuestra conocimientos sobre conductas promotoras de salud, expresin intervenciones es
de preocupacin sobre las condiciones ambientales que repercuten mantener la puntuacin e
en el estado de salud, manifiesta inters en el aprendizaje de medidas idealmente aumentarla.
preventivas para evitar contraer la infeccin, etc.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en la
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): EDUCACIN SANITARIA INTERVENCIONES (NIC): MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD
Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de la familia y Eliminar los factores ambientales que sean de riesgo.
comunidad. Utilizar dispositivos de proteccin en puertas y ventanas como. tela mosquitera, entre otros
Identificar caractersticas de la poblacin que afectan a la seleccin de las estrategias de que se consideren necesarios.
enseanza. Ayudar a la familia y comunidad a construir un ambiente seguro.
Establecer programas de educacin sanitaria. Educar a las personas sobre los peligros ambientales.
Desarrollar material didctico tomando en cuenta las caractersticas sociales y culturales de Establecer comunicacin con las instancias correspondientes para coordinar las acciones de
la comunidad, los temas deben ser sencillos, claros, concisos y objetivos. seguridad ambiental.
Utilizar demostraciones respecto al manejo de qumicos para la eliminacin de larvas. Realizar los registros clnicos de enfermera de las respuestas humanas y los resultados
Determinar e implementar estrategias para medir la efectividad del programa establecido. obtenidos de la difusin para la prevencin de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM

Dominio: 1 Promocin de la Salud Clase: 2 Manejo de la Salud

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Mantenimiento de Limpieza de la vivienda 1. Inadecuado Cada indicador tendr una
un ambiente seguro Eliminacin de insectos 2. Ligeramente puntuacin correspondiente
Deterioro del mantenimiento del hogar en el hogar Colocacin de adecuado a la valoracin inicial,
protectores de ventanas 3. Moderadamente basada en la escala de
(tela mosquitera) adecuado
4. Sustancialmente
adecuado
Factores relacionados (causas) (E) esperado.
5. Completamente
adecuado
Falta de conocimiento de la prevencin o enfermedad, presencia de casos de El objeto de las
enfermedad, sistemas de soporte inadecuado o de redes sociales, organizacin intervenciones es
familiar insuficiente, falta de recursos, etc. mantener la puntuacin e
Ambos puntajes
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) solo pueden ser
determinados en la
Entorno desordenado, presencia de vectores, repetidas alteraciones higinicas atencin individualizada
en el entorno como en el patio, acumulo de desechos o recipientes con agua a la persona, familia o
destapados, etc. comunidad expresada en
enfermera.

INTERVENCIN (NIC): ASESORAMIENTO
ACTIVIDADES
Proporcionar informacin sobre la manera de convertir el hogar en un sitio seguro y limpio eliminando recipientes artificiales que almacenen agua y que no son de utilidad.
Sugerir servicios de control de pestes, plagas, etc. si es necesario.
Ayudar a la comunidad a identificar el problema o la causa principal de la enfermedad y reportarla de inmediato al servicio sanitario ms cercano.
Ensear a la familia o comunidad a identificar lo que se puede o no hacer para implementar medidas preventivas.
Ayudar a la familia y comunidad para que realicen lista de prioridades de alternativas de solucin.
Ayudar a la familia y comunidad a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.
Orientar a la familia y comunidad sobre el uso de repelentes contra insectos o insecticidas de origen natural o comercial contra insectos para evitar o disminuir la picadura de mosquitos
principalmente en zonas de riesgo, as como, la utilizacin de dosis apropiada para evitar daos a la salud.
Orientar a la familia y comunidad sobre la importancia de no automedicarse y acudir al servicio mdico en caso de ser infectados.
Ensear a la familia y comunidad a evitar los sitios de alto riesgo como son aquellos donde hay botes, latas, llantas, floreros, plantas acuticas, lugares en donde se almacena agua limpia como:
pilas o piletas, tinas, cisternas, tinacos, tanques y otros.
Insistir en forma permanente y continua sobre la importancia de mantener patios limpios para evitar criaderos de moscos.
Orientar en la importancia de mantener tapados los recipientes de agua limpia y almacenada para evitar el crecimiento de larvas.
Enfatizar acerca de los beneficios para la salud de la familia, cuales son los beneficios que se pueden obtener al aplicar la estrategia de Patios limpios y cuidado del agua almacenada como una
accin comunitaria.
Realizar los registros clnicos de enfermera de las respuestas humanas y los resultados obtenidos de la difusin y el asesoramiento para la prevencin de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana
NOM -168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.

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2010: 10 17.
13. Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2002, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de enfermedades transmitidas por vector.
14. Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM-EM-003-SSA2-2008, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de enfermedades transmitidas por vector.
15. O.P.S Prevencin y Control del Dengue en las Amricas: enfoque integrado y lecciones aprendidas. 27a Conferencia Sanitaria Panamericana. 59.a Sesin Del Comit Regional. Washington, D.C:
O.P.S. octubre del 2007: 2 7.

PARTICIPANTES

Elabor:
M.E. Esmeralda Fuentes Fernndez.- Hospital General de Chetumal Quintana Roo; CONALEP plantel Chetumal.
Enf. Elda Patricia Castaeda Hernndez.- IMSS Oportunidades San Lus Potos.
E.E. Reynalda Mrquez Anaya.- Secretara de Salud del Edo. de Campeche.
MASE. Ma. de Jess Tesillo Mondragn.- Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo.
Lic. Enf. Claudia Karen Santos Garfias.- Hospital Homeoptico.
Lic. Enf. Mercy Jacobed Uh Esquivel.- Jurisdiccin Sanitaria No.1 Centro de Salud Bacalar Secretara de Salud Quintana Roo.
Lic. Enf. Sal R. Chale Barea. - Jurisdiccin Sanitaria No. 3 Felipe Carrillo Puerto Secretara de Salud Quintana Roo.
Lic. Enf. Ana M. Gmez Gonzlez.- Subdireccin Mdica del ISSSTE del Estado de Quintana Roo.
Lic. Enf. Fravy Barrera Blanco.- Jurisdiccin Sanitaria No. 3 Felipe Carrillo Puerto Secretara de Salud Quintana Roo.
Lic. Enf. Leydi M. Alcudia Nez.- Jurisdiccin Sanitaria No. 3 Felipe Carrillo Puerto Secretara de Salud Quintana Roo.
Lic. Enf. Orfelina Villamil Sierra.- Hospital General de Chetumal Quintana Roo.
MAPS. Marisol Ramn Ruz.- Jurisdiccin de Cunduacn Villahermosa, Tabasco.
MAPS. Juan Mario Naranjo Snchez- Jurisdiccin de Crdenas Villahermosa, Tabasco.
MCE. Jorge Gabriel Tuz Colli.- Instituto de Servicios Descentralizados de Salud Pblica del Estado de Campeche
Enf. Gral. Bartola Miriam Cerino de la Cruz.- Jurisdiccin del Centro Villahermosa, Tabasco.
Lic. Enf. Sofia Patricia Garca lvarez.- Jurisdiccin de Jalapa Villahermosa, Tabasco.
Lic. Enf. Salvador Jess Len Prez.- Jurisdiccin de Cunduacn Villahermosa, Tabasco.
Lic. Enf. Aleyda Castellanos Prez.- Jurisdiccin de Comalcalco Villahermosa, Tabasco.

Polifarmacia 21
Definida como la utilizacin de mltiples preparados farmacolgicos prescritos o no. Se
ha constituido como uno de los grandes retos para la geriatra de nuestros tiempos y es
actualmente uno de los criterios aceptados categricamente de mayor fragilidad en los
ancianos.
Los adultos mayores constituyen un grupo poblacional que cada da va en aumen-
to, son ellos los que mayor medicacin y atencin mdica requieren. Esta polifarmacia
incrementa las posibilidades de reacciones adversas a los medicamentos e interacciones
medicamentosas en potencia, por lo que los frmacos constituyen la primera fuente de
trastornos iatrognicos en los ancianos, atribuible a que muchas veces se indican dosis
muy elevadas en combinacin con otros productos, as tambin los frecuentes errores de
los ancianos al tomar los productos de forma incorrecta, adems de que gran numero de
ellos se automedican.1 Las particularidades mdicas y sociales que presentan los ancianos
obligan a un uso racional de los mismos para evitar que sean ms perjudiciales que bene-
ficiosos.2
1
http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol21_1-2_05/mgi121-205t.htm. Rev. Cubana Med. Gen Integr 2005; 21(1-2).
Polifarmacia en los adultos mayores Csar Martnez Quero. Vctor Prez Martnez, Mariola Carballo Prez y Juan J.
Larrondo Viera. (Consultada el 17 de marzo de 2011)
2
Fecha de publicacin: 14 de mayo de 2003 http://www.saludalia.com/Saludalia/servlets/asisa/parseador/
ps.jsp?x=doc_abuso_farmacos2Dr. Carlos Arranz Santamara Especialista en Geriatra. Hospital Universitario de
Getafe. (Consultada el 17 de marzo de 2011)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: POLIFARMACIA
Dominio: 1 promocin a la salud Clase: 2 Gestin de la salud

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Tiene conocimiento del Describe el proceso de 1. Ninguno. Cada indicador tendr
rgimen teraputico. la enfermedad y los 2. Escaso. una puntuacin
Disposicin para mejorar el manejo del rgimen teraputico y la gestin de su motivos de su rgimen 3. Moderado. correspondiente a
propia salud. teraputico. 4. Sustancial. la valoracin inicial,
Describe su propia 5. Extenso basada en la escala
responsabilidad del de medicin que
Factores relacionados (causas) (E) tratamiento. sirve para evaluar el
Describe la
resultado esperado.
Manifiesta poca dificultad para la regulacin e integracin de uno o ms de los responsabilidad para su
regmenes teraputicos prescritos para el tratamiento de la enfermedad o la autocuidado.
El objeto de las
prevencin de complicaciones, expresa deseos de manejar el tratamiento de su Describe los efectos de
intervenciones
enfermedad y la prevencin de las secuelas, busca satisfacer los objetivos de la los medicamentos.
Describe algunos es mantener
vida diaria, no hay una aceleracin inesperada de los sntomas de la enfermedad
beneficios. la puntuacin
sin embargo necesita aprender un poco ms en el manejo de su tratamiento, etc.
e idealmente
Participacin de la familia Participa en la 1. Nunca demostrado. aumentarla.
en la asistencia sanitaria planificacin de la 2. Raramente
asistencia mdica de su demostrado. Ambos puntajes
profesional.
3. a Veces demostrado. solo pueden ser
familiar.
4. Frecuentemente determinados
Informa a su familiar de demostrado.
los tratamientos. en la atencin
Participa en las individualizada a
decisiones con su la persona, familia
paciente. o comunidad
Colabora en la expresada en los
determinacin del registros clnicos de
tratamiento. enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS INTERVENCIONES (NIC): FOMENTAR LA IMPLICACIN FAMILIAR
Aprovechar el inters del paciente por su autocuidado para ensearle a reconocer las Establecer comunicacin con el paciente y los miembros de la familia que estarn
distintivas caractersticas de los medicamentos as como la accin en su organismo para implicados en el cuidado.
mejorar su salud. Valorar la capacidad y disposicin de los miembros de la familia para implicarse en el
Informar al paciente el nombre genrico y comercial de cada medicamento. cuidado del paciente.
Reforzar el conocimiento del paciente de la dosis va y duracin de los efectos de cada Invitar a la familia y paciente a desarrollar un plan de cuidados semanal estableciendo los
medicamento, as como la identificacin por tamao, color o forma. resultados esperados
Recordar al paciente que la administracin / aplicacin de cada medicamento deber ser en Motivar a la familia a desarrollar los cuidados durante la hospitalizacin del paciente o en
el horario establecido sin omitir ninguna toma. el hogar.
Informar al paciente y familia acerca de los efectos secundarios probables, reacciones o Valorar el nivel de dependencia del paciente a la familia, de acuerdo a condicin de salud y
eventos adversos que pudiera presentar. edad.
Comentarle de las consecuencias de omitir alguna dosis o suspender bruscamente el Identificar capacidades y habilidades del paciente, as como los de la familia para poder
tratamiento. llevar a cabo la teraputica prescrita.
Orientar al paciente y familia acerca de los signos y sntomas que puede presentar en caso Informar al paciente y familia de la importancia de llevar un plan de cuidados y la
de sobredosis o subdosis. administracin puntual de medicamentos para disminuir los factores de riesgo y mejorar
Ayudar al paciente o pedirle al familiar apoye a su paciente a escribir y desarrollar un horario las condiciones de salud del paciente.
de medicacin de forma escrita. Identificar las conductas del familiar y paciente para desarrollar el autocuidado.
Hacer las anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de
los procedimientos, respuestas humanas y los resultados obtenidos del paciente como lo
marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: POLIFARMACIA
Dominio: 11 seguridad / proteccin Clase: 4 peligros ambientales

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Conocimiento para la Reconoce los signos y 1. Nunca demostrado. Cada indicador tendr
deteccin del Riesgo sntomas que indican 2. Raramente una puntuacin
Riesgo de Intoxicacin por medicamentos riesgo. demostrado. correspondiente a la
Identifica los posibles 3. A veces demostrado. valoracin inicial, basada
riesgos para a salud. 4. Frecuentemente en la escala de medicin
Coteja los riesgos demostrado. que sirve para evaluar el
percibidos y utiliza sus 5. Siempre demostrado. resultado esperado.
recursos para la salud.
Consumir grandes cantidades de medicamentos, dificultades cognitivas o El objeto de las

emocionales, falta de precauciones correctas, trastornos visuales, etc. intervenciones
Demuestra conducta Evita el abuso del alcohol es mantener la
de seguridad personal y las drogas. puntuacin e idealmente
Evita conductas de alto
aumentarla.
riesgo.
Toma precauciones
Ambos puntajes
cuando consume los
solo pueden ser
frmacos que lo pueden
determinados
alterar.
en la atencin
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros

INTERVENCIONES (NIC): IDENTIFICACIN DE RIESGOS INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA MEDICACIN
Valorar constantemente los riesgos a los que esta expuesto el paciente a partir de su estado Determinar la capacidad cognitiva del paciente para automedicarse.
de salud, habilidades y capacidad cognitiva. Monitorizar la presencia de signos y sntomas de toxicidad de la medicacin.
Identificar al paciente que precisa de cuidados continuos y al familiar de su capacidad de Detectar los factores que impidan al paciente su autonoma y autocuidado en la toma de los
colaboracin. medicamentos.
Implementar las medidas necesarias para la prevencin de cualquier riesgo e incluso cdigos Orientar al paciente y familia sobre el impacto que puede tener la medicacin en el estilo de
de emergencia. vida.
Valorar la presencia o ausencia de las necesidades vitales bsicas del paciente como Revisar peridicamente con el mdico el tipo de tratamiento y dosis de acuerdo a las
fortalezas para llevar a cabo su rgimen teraputico. respuestas humanas del paciente.
Platicar con la familia acerca de los factores de riesgo detectados para que juntos tomen Monitorizar las condiciones del paciente a travs de exmenes de laboratorio peridicos
estrategias de solucin para mejorar la calidad de la atencin y la calidad de vida del prescritos por el mdico.
paciente. Potenciar la responsabilidad y seguridad del paciente para cumplir con su rgimen
Establecer metas y acuerdos alcanzables con el paciente y familia. teraputico.
Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera cualquier cambio o respuesta Orientar al paciente y familia en que momento deben conseguir o solicitar atencin mdica.
humana as como los resultados esperados y los no esperados que presente el paciente Orientar al paciente y familia sobre el almacenamiento correcto de los medicamentos para su
acorde a la NOM 168 SSA 1998 del Expediente Clnico. conservacin.
Informarse si el paciente esta utilizando remedios caseros basados en la cultura y orientarlo
sobre los posibles efectos que puede tener al combinarlos con los medicamentos tanto
prescritos como de venta libre.

3. NANDA International. (2008). Diagnsticos enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2007-2008. Elsevier.
4. Otero Lpez M, Valverde Merino M, Moreno lvarez P. Seguridad de medicamentos: Prevencin de errores de medicacin. Farmacia Hosp (Madrid). 2002; 26( 6): pp. 381-385.
5. Valverde Merino M, Otero Lpez M, Moreno lvarez P. Seguridad de medicamentos: Prevencin de errores de medicacin. Farmacia Hosp (Madrid). 2003; 27( 6): pp. 121-126.
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15. Takakura MS. Avaliao morfomtrica do efeito da massagem e ou calor no msculo gluteus-maximus e ratos. [tesis de Maestra]. Brasil: Escuela de Enfermera de Ribeiro Preto; 1988.
16. Arcuri EA. Reflexes sobre a responsabilidade do enfermeiro na administrao de medicamentos. Rev Escola Enf USP. 1991; 25: 229 237.
17. Cassiani SB, Oliveira VT. Anlise tcnica e cientfica da administrao de medicamentos por via intramuscular em crianas por auxiliares de enfermagem. Acta Paul Enf. 1997; 10: 49
18. Cassiani SB, Rangel SM, Tiago F. Complicaes aps aplicaes por via intramuscular do diclofenaco de sdio: estudo de caso. Medicina. 1998; 31: 99 105.
19. Fonseca LJ. Calidad de la atencin mdica en terapia intensiva oncolgica. Rev Inst Nal Cancerol (Mex). 2000; 46 (1). 28 30.
20. Guasca C E. Administracin de medicamentos parenterales [monografa en Internet]* Colombia: Fundacin Santa Fe de Bogot [acceso 2 de febrero de 2007]. Disponible en: http://www.
fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Enfermeria/Administracion_de_medicamentos_parenterales.pdf
21. Tosta de CV, De Bortoli C S. Errores en la administracin de medicamentos: anlisis de situaciones relatadas por los profesionales de enfermera. Rev Inv y Educ en Enf. Septiembre 2001; XIX
(2): 26 35.
22. Garca F M. Programa de Trabajo del Comit de Calidad en los Servicios de Enfermera. Mxico: SSA Hospital General de Mxico. 2005: 1 4.
23. Secretara de Salud. Programa Nacional de Salud 2001- 2006. Mxico SSA. 2001: 52.
24. Subsecretara de Innovacin y Calidad. Monitoreo de la CNCSS en su primera etapa. Mxico: Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. Disponible en Internet http://www.salud.gob.
mx/unidades/dgces/sistema_gestion2006/unidad_modelo.pdf
25. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, David AR, Roger S. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events: Implication for prevention. JAMA. 1995; 274: 29 34.

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28. Bertrand G. Katzung. Principios de Farmacologa. Ed. Manual Moderno. Mxico: 1998: 3 4.
28. Ruiz PR, Montesinos JG, Carln CM, Vega HS, Barrera SM. Nivel de eficiencia en administracin de medicamentos por va oral. Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgico. 2002; 10 (3): 90 95.
30. Hernndez CA, Mendoza RE, Cabrera PF, Ortega VC. Eventos adversos en el cuidado de enfermera. Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgico. 2006; 14 (2): 70 .
31. http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol21_1-2_05/mgi121-205t.htm. Rev. Cubana Med. Gen Integr 2005;21(1-2). Polifarmacia en los adultos mayores Csar Martnez Quero. Vctor Prez
Martnez, Mariola Carballo Prez y Juan J. Larrondo Viera. (Consultada el 17 de marzo de 2011).
32. Fecha de publicacin: 14 de mayo de 2003 http://www.saludalia.com/Saludalia/servlets/asisa/parseador/ps.jsp?x=doc_abuso_farmacos2Dr. Carlos Arranz Santamara Especialista en
Geriatra. Hospital Universitario de Getafe. (Consultada el 17 de marzo de 2011)
PARTICIPANTES

Elabor:

Quimioterapia en el
paciente peditrico 22
La quimioterapia tambin llamada quimio es un tratamiento con medicamentos contra
el cncer que se administra en una vena, en el lquido cefalorraqudeo o en pastillas por va
oral. Excepto cuando se administran en el lquido cefalorraqudeo, estos medicamentos
entran en el torrente sanguneo y alcanzan todas las reas del cuerpo, haciendo que este
tratamiento sea til para los tipos de cncer tales como la leucemia.
Los medicamentos de quimioterapia funcionan al atacar las clulas que se estn divi-
diendo rpidamente, razn por la cual funcionan contra las clulas cancerosas. Sin embar-
go, otras clulas en el cuerpo, tales como aquellas en la mdula sea, el revestimiento de
la boca, los intestinos y los folculos pilosos, tambin se dividen rpidamente. Estas clulas
tambin son susceptibles de ser afectadas por la quimioterapia, lo que puede ocasionar
efectos secundarios.1
1
Last Medical Review: 1/14/2011 Last Revised: 1/14/2011. Copyright American Cancer Society.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: QUIMIOTERAPIA EN EL PACIENTE PEDITRICO

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Mejorar la integridad Sensibilidad. 1. Gravemente Cada indicador tendr
tisular de piel y Hidratacin. comprometido una puntuacin
Deterioro de la mucosa oral membranas mucosas Textura. 2. Sustancialmente correspondiente a la
Grosor. comprometido valoracin inicial, basada
Perfusin tisular. 3. Moderadamente en la escala de medicin
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
Autocuidados higiene Temperatura corporal.
5. No comprometido.
Procedimiento de quimioterapia y/o efectos secundarios de la misma, bucal. Integridad mucosa. El objeto de las
inmunosupresin, compromiso inmunitario, malnutricin, disminucin de las Integridad cutnea. intervenciones
plaquetas, deshidratacin, higiene oral y bucal inefectiva, etc. es mantener la
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados
Dificultad para comer, edema, dificultad para deglutir y/o comer, dificultad
en la atencin
para hablar, hipertermia, lesiones y/o ulceras orales, dolor de la mucosa, individualizada a la
estomatitis, sangrado, vesculas, placas blancas, hiperemia, halitosis, palidez de persona, familia o
la mucosa, fisuras, disminucin del sentido del gusto, lengua seborreica, etc. comunidad expresada
en los registros

INTERVENCIONES (NIC):RESTABLECIMIENTO DE LA SALUD BUCAL INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA DE LA PIEL
Extraer y resguardar la dentadura postiza si presenta estomatitis grave. Monitorizar el color, textura, temperatura, inflamacin, edema presencia de ulceras
Recomendar cepillo de dientes suave para el aseo bucal. de las mucosas orales o si hay zonas de decoloracin, magulladuras, lesiones en las
Ensear enjuagues frecuentes de boca con cualquiera de las siguientes sustancias: solucin de mucosas infecciones o algn otro cambio.
bicarbonato, solucin salina, o solucin de perxido de hidrogeno y ensearle a la madre para que Aplicar medidas preventivas de deterioro de la integridad mucosa, de la integridad
se los practique. cutnea o tisular con aplicacin de lubricantes para humedecer los labios y la mucosa
Vigilar las condiciones de labios, lengua, membranas mucosas y encas para determinar la oral, cremas humectantes para la piel, etc.
humedad, color, textura y presencia de proceso infeccin. Si tuviera alguna incisin valorar las condiciones de la herida.
Ensear los cuidados adecuados al paciente y a la familia si se presentan sntomas de Estomatitis. Observar si existen zonas de presin o friccin.
Orientar al paciente y familia a utilizar la suspensin de nistatina oral por prescripcin mdica Observar si hay zonas del cuerpo con excesiva sequedad o humedad.
para controlar infecciones fngicas. Hacer la valoracin de las condiciones y riesgos de lesin cutnea o tisular con escala de
Determinar la percepcin del paciente sobre sus cambios de gusto, como deglucin y comodidad. Braden.
Observar si se producen efectos teraputicos derivados de los anestsicos tpicos o de las pastas Haber cambios frecuentes de posicin y ensearle al familiar como hacerlo.
de proteccin bucal. Monitorizar los pulsos perifricos.
Ayudar al paciente a seleccionar alimentos suaves, blandos y no cidos, evitando el uso de limn, Implementar medidas para disminuir el riesgo o evitar mayor deterioro de la piel, por
glicerina u alguna otra solucin para limpiar la o las lesiones. ejemplo: colchn de agua, horarios de cambios de posicin, solicitando apoyo al familiar
Ensear y ayudar al paciente a realizar higiene bucal correcta, despus de las comidas lo ms para la movilizacin, dar masajes si esta permitido, etc.
frecuente posible o cada vez que sea necesario. Orientar e informar al familiar acerca de los signos de perdida de la integridad cutnea
Recomendar y ayudar al ni@ a seleccionar alimentos suaves, blandos y no cidos. y/o tisular.
Informar al rea mdica si se presentan signos y/o sntomas de infeccin. Orientar al nio de la importancia de los cambios de posicin para mantener la
Coordinarse con el rea mdica informando los cambios del paciente, realizar el registro de las integridad cutnea.
respuestas humanas y los resultados obtenidos de los procedimientos en el formato de registros
clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-1998, del
Expediente Clnico.
Proporcionar informacin al paciente y familia sobre el funcionamiento de los frmacos.
Informar al paciente que notifique inmediatamente de la presencia de lesiones en la mucosa oral.
Poner en prctica precauciones para prevenir hemorragias de la mucosa oral.

Dominio: 12 Confort Clase: 1 Confort fsico

(NANDA) (NOC) DIANA
Etiqueta (problema) (P) Control de las Reconoce el inicio de 1. Nunca demostrado. Cada indicador tendr una
Nauseas nuseas. 2. Raramente demostrado. puntuacin correspondiente
Nuseas Reconoce estmulos 3. A veces demostrado. a la valoracin inicial,
precipitantes. 4. Frecuentemente demostrado. basada en la escala de
Utiliza medidas 5. Siempre demostrado. medicin que sirve para
preventivas.
Utiliza medicaciones
esperado.
Factores relacionados (causas) (E) antiemticas de
acuerdo a prescripcin
Tratamiento de quimioterapia y/o efectos secundarios de la misma, mdica. El objeto de las
crisis de toxinas, como: pptidos producidos por el tumor, metabolitos intervenciones es
anormales asociados al cncer, aspectos situacionales como la Control de sntoma. Reconoce la 1. Grave mantener la puntuacin e
ansiedad, temor, dolor, etc. persistencia, intensidad 2. Sustancial idealmente aumentarla.
y frecuencia del 3. Moderado
sntoma. 4. Leve
Refiere el control del 5. Ninguno Ambos puntajes
sntoma. solo pueden ser
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) determinados en la
Aversin a los alimentos, sensacin nauseosa, aumento de la Hidratacin Membranas mucosas 1. Gravemente comprometido.
salivacin, aumento de la deglucin, informe verbal de nuseas, sabor hmedas. 2. Sustancialmente
desagradable en la boca, puede llegar al vmito, etc. Ingesta de lquidos. comprometido.
enfermera.
Perfusin tisular. 3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente comprometido.
5. No comprometido.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LAS NUSEAS INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA MEDICACIN
Observar el aprendizaje de estrategias para controlar las nauseas. Administrar los frmacos antiemticos de acuerdo con la prescripcin medica.
Realizar una valoracin completa de los sntomas de las Nauseas incluyendo la frecuencia, Vigilar la eficacia de la modalidad de la administracin de la medicacin.
duracin, intensidad y factores desencadenantes. Observar los efectos teraputicos de la medicacin e informar al rea medica de ellos.
Observar si hay manifestaciones no verbales de incomodidad. Revisar y ajustar peridicamente con el paciente y familia los tipos y dosis de
Evaluar el impacto de las nauseas sobre la calidad de vida. medicamentos antiemticos.
Identificar factores que pueden causar o contribuir a las Nauseas. Valorar y determinar el conocimiento del paciente sobre la medicacin.
Asegurarse que sean administrados los antiemticos eficaces. Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de los frmacos.
Controlar los factores ambientales que pueden desencadenar la Nausea, ejemplo: malos olores, Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera cualquier cambio o, respuestas
ruido y estimulacin visual. humanas del paciente y los resultados obtenidos de los procedimientos en el formato
Recomendar el uso de tcnicas no farmacolgicas para controlar las Nauseas durante y de registros clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-
despus de la quimioterapia, como algunos dulces de la preferencia del nio (a). SSA1-1998, del Expediente Clnico.
Informar a otros profesionales de la atencin sanitaria y los miembros de la familia, de
cualquier estrategia no farmacolgica que se este utilizando con las nauseas.
Animar al nio (a) a que ingiera pequeas cantidades de comida y que sea atractiva para ellos.
Fomentar el descanso y el sueo adecuado, para facilitar el alivio de las nauseas.
Recomendar alimentos fros y lquidos transparentes sin olor.
Controlar el contenido nutricional y las caloras en el registro de ingestas.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LOS VMITOS INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LOS ELECTROLITOS
Medir y estimar el volumen de mesis. Monitorizar la presencia de manifestaciones de desequilibrio de electrolitos.

Valorar el color, consistencia, la presencia de sangre, duracin y alcance de mesis Mantener acceso intra venoso permeable.
Determinar la frecuencia y la duracin del vmito. Realizar y mantener un balance adecuado de lquidos.
Asegurarse que sean administrados los antiemticos eficaces para prevenir el vmito. Administracin de electrolitos suplementarios segn prescripcin.
Controlar los factores ambientales que puedan provocar el vmito. Mantener al paciente con solucin intravenosa que contenga electrolitos.
Reducir o eliminar factores personales que desencadenen o aumenten el vmito. Tener resultados de laboratorio de los niveles electrolticos.
Colocar al paciente de manera adecuada para prevenir aspiracin. Implementar medidas para controlar la perdida excesiva de electrolitos.
Proporcionar apoyo fsico durante el vmito. Instruir al paciente y a la familia sobre modificaciones dietticas especficas.
Proporcionar el alivio y fomentar el descanso. Ensear al paciente y a la familia el tipo, causa y tratamiento del desequilibrio.
Realizar higiene oral y bucal para limpiar boca y nariz. Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos.
Controlar el equilibrio de fluidos y electrolitos. Colocar monitor cardiaco si es necesario.
Controlar los efectos del control del vmito.
INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA QUIMIOTERAPIA
ACTIVIDADES
Observar si se presentan efectos secundarios y/o txicos derivados del tratamiento.

Proporcionar informacin al paciente y familia sobre el funcionamiento de los frmacos.
Informar al paciente que notifique inmediatamente lesiones en la mucosa oral.
Poner en prctica precauciones para prevenir hemorragias de la mucosa oral.
Ofrecer al paciente una dieta blanda y de fcil digestin.
Ensear los cuidados adecuados al paciente y familia en caso de presentarse sntomas de Estomatitis.
Proporcionar al paciente una dieta blanda y de fcil digestin.
Proporcionar informacin al infante y la familia sobre el funcionamiento de los frmacos antineoplsicos y efecto en la perdida de cabello temporal.

Dominio: 6 autopercepcin Clase: 3 imagen corporal

(NANDA) (NOC) DIANA
Etiqueta (problema) (P) Imagen corporal. Satisfaccin con el 1. Nunca positivo Cada indicador tendr
aspecto personal. 2. Raramente positivo. una puntuacin
Trastornos de la imagen corporal. Voluntad para utilizar 3. A veces positivo. correspondiente a la
estrategias que mejoren 4. Frecuentemente positivo. valoracin inicial, basada
el aspecto. 5. Siempre positivo. en la escala de medicin
Adaptacin a cambios
Factores relacionados (causas) (E) de la funcin corporal
resultado esperado.
(alopecia).
Los efectos del tratamiento de la enfermedad, la percepcin de si mismo, baja
autoestima, aspectos culturales, falta de informacin y desconocimiento de los El objeto de las
artculos a utilizar. intervenciones es
Aceptacin del Reconocimiento de la 1. Nunca demostrado.
estado de salud. realidad. 2. Raramente demostrado.
Se adapta al cambio 3. A veces demostrado.
corporal. 4. Frecuentemente
Mantiene las relaciones demostrado. Ambos puntajes
con su entorno. 5. Siempre demostrado. solo pueden ser
Preocupacin por la prdida de cabello (alopecia) y de peso, expresin de
determinados
sentimientos que reflejan una alteracin de la imagen del propio cuerpo en
en la atencin
cuanto a su aspecto, cambios e implicaciones en la interaccin social con sus 1. Nunca positivo
Autoestima Expresa individualizada a la
amistades, temor, miedo, expresin verbal de su sentir y del estilo de vida, 2. Raramente positivo.
autoaceptacin. persona, familia o
temor a la critica de sus compaeros de clase, etc. 3. A veces positivo.
Cumple con sus roles. comunidad expresada
4. Frecuentemente positivo.
Mantiene su cuidado en los registros clnicos
5. Siempre positivo. de enfermera.
personal.

INTERVENCIONES (NIC): POTENCIACIN DE LA IMAGEN CORPORAL
ACTIVIDADES
Determinar las expectativas corporales del paciente, en relacin a la perdida del cabello y/o vello.
Utilizar una gua provisoria en la preparacin del paciente peditrico para los cambios de imagen corporal por cada de cabello.
Ayudar al paciente a identificar acciones y medios que mejoren su aspecto como el uso de gorritas, turbantes, pelucas, pauelos, sombreros u otros en caso de los adolescentes.
Ayudar al paciente a separar el aspecto fsico de los sentimientos de vala personal.
utilizar dibujos de si mismo como mecanismos de evaluacin de las percepciones de la imagen corporal del nio.
Instruir a los nios acerca del proceso de crecimiento del cabello y a los adultos del vello pbico.
Ensear al paciente a peinarse el cabello suavemente y a dormir sobre una almohada con funda de seda para minimizar la cada de cabello.
Recomendarle convivir con grupos o asociaciones que le apoyen.
Facilitar el contacto con otras personas que hayan sufrido cambios de imagen corporal (cada de cabello) similares.

Dominio: 11 seguridad / proteccin Clase: 1 infeccin

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Deteccin del riesgo Identifica signos y 1. Nunca demostrado. Cada indicador tendr una
sntomas que indican 2. Raramente puntuacin correspondiente
Riesgo de Infeccin (especificar) riesgos de infeccin. demostrado. a la valoracin inicial, basada
Identifica los posibles 3. A veces demostrado. en la escala de medicin que
riesgos de infeccin. 4. Frecuentemente sirve para evaluar el resultado
demostrado.
esperado.
El objeto de las intervenciones
Procedimientos invasivos, inmunosupresin por agentes farmacolgicos es mantener la puntuacin e
de quimioterapia, enfermedad crnica, alteracin de las defensas primarias idealmente aumentarla.
por rotura de la piel-venopuncin, lesin de la mucosa oral, alteracin
del peristaltismo, malnutricin, alteracin de las defensas secundarias,
Estado inmune Mantiene Integridad 1. Gravemente Ambos puntajes solo
disminucin de hemoglobina, etc.
cutnea. comprometido. pueden ser determinados en
Integridad mucosa. 2. Sustancialmente la atencin individualizada
Conservar temperatura comprometido. a la persona, familia o
3. Moderadamente comunidad expresada en
corporal.
comprometido. los registros clnicos de
4. Levemente enfermera.
comprometido.
5. No comprometido.

INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES
Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y/o localizada. Implementar tcnicas de aislamiento si fuera necesario.
Observar el grado de vulnerabilidad por inmunosupresin del paciente a las infecciones. Utilizar en todo momento las precauciones universales recomendadas.
Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, recuento de glbulos blancos y los resultados Mantener un ambiente asptico y ptimo durante cada procedimiento.
diferenciales. Colocar sitios de precaucin de aislamientos si fuera necesario.
Seguir las precauciones propias de una neutropenia. Instruir al nio (a) sobre el correcto lavado de manos y a los familiares antes de entrar y salir
Limitar el nmero de visitas y preguntarles si padecen alguna enfermedad infecciosa. de la habitacin.
Implementar tcnicas de aislamiento. Utilizar jabn antimicrobiano para el lavado de manos.
Proporcionar una ingesta nutricional adecuada. Mantener limpia la piel del paciente.
Fomentar la ingesta de lquidos. Usar guantes estriles cuando sea necesario
Mantener normas institucionales de asepsia y medidas universales conforme normatividad Garantizar la manipulacin asptica de todas las lneas venosas del paciente y de acuerdo a
institucional. la normatividad institucional.
Valorar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y mucosas. Realizar la tcnica de cuidados de heridas, acorde a la normatividad institucional.
Orientar al paciente infante y familiar acerca de los signos y sntomas de infeccin e informar Administrar terapia de antibiticos por prescripcin mdica.
de manera oportuna. Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera cualquier cambio o respuestas
Informar sobre el resultado de cultivos positivos al personal de control de infecciones. humanas del paciente y los resultados obtenidos de los procedimientos en el formato de
registros clnicos de enfermera de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM -168-SSA1-
1998, del Expediente Clnico.

4. Tucker, Canobbio. Normas de cuidados del paciente. 6. ed. Espaa: Harcourt Ocano; p. 965.
5. Otto S. Enfermera oncolgica. 3. ed. Espaa: Harcourt Ocano; p. 539 - 620.
6. Rivera LR. Hematologa oncolgica peditrica principios generales. Mxico: Editores de textos Mexicanos; 2006. p. 129 156.
7. Moreira P, Dentone L. Mielosupresin secundaria a bajas dosis de metrotexate. Arch. Med. Int. 2002 marzo; XXIV (1): p. 13 15
8. Carey. Mielosupresin inducida por drogas. Diagnstico y tratamiento. Drug Safety. 2003; 26 (10): 691 706.
9. Flytstm, Stenberg B, Svensson A. Metrotexato vs ciclosporina en psoriasis. British Jorunal of Dermatology. 2008; 158 (1): 116 121.

PARTICIPANTES

Elabor:
Lic. Enf. Vernica Hernndez Garca. Hospital peditrico Moctezuma. SS
Mtra. Maria Patricia Adriana Crdenas Snchez. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
Mtra. Maria del Carmen Hernndez Nava. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
Lic. Enf. Sergio Velzquez Corts. Hospital Jurez de Mxico.
Lic. Enf. Cristina Garca Valdez. Hospital Jurez de Mxico.
Lic. Enf. Norma Zavala cabrera. Instituto Nacional de Pediatra.
Lic. Enf. Juana Garca cruz. Instituto Nacional de Pediatra.
Enf. Onc. Anabel Mendoza Lpez. Hospital General de Mxico.
Enf. Irma Gloria Bernal. Hospital General Centro Medico la Raza IMSS.
Lic. Enf. Marielba Villegas Pacheco. Centro Estatal de Oncologa Campeche, Campeche.
Lic. Enf. Gabriela Prez Heredia. Centro Estatal de Oncologa Campeche, Campeche.
Enf. Esp. Vernica Guadalupe Rivera Villa. Hospital Peditrico San Juan de Aragn.
Lic. Enf. Jos Luis Zamudio Garca. Universidad Autnoma de Guadalajara Jalisco.

Interrupcin legal
del embarazo 23
Aborto es la interrupcin del embarazo despus de la dcima segunda semana de ges-
tacin, permitido a partir de su Publicacin en la Gaceta Oficial del D.F. no. 70 el 26 de
abril del 2007. Decreto por el que se reforma el Artculo Primero y los artculos 144,
145, 146 y 147 del cdigo penal para el Distrito Federal y se adiciona la ley de salud
para el Distrito Federal. Para los efectos de este cdigo, el embarazo es la parte del
proceso de la reproduccin humana que comienza con la implantacin del embrin en
el endometrio.
En el Artculo Segundo.- Se adiciona un tercer prrafo al artculo 16 Bis 6 y se adi-
ciona el artculo 16 Bis 8 que al pie dice: La atencin de la salud sexual y reproductiva
tiene carcter prioritario. Los servicios que se presten en la materia constituyen un me-
dio para el ejercicio del derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable
e informada sobre el nmero y espaciamiento de los hijos. El gobierno promover y
aplicar permanentemente y de manera intensiva, polticas integrales, tendientes a la
educacin y capacitacin sobre la salud sexual, los derechos reproductivos, as como la
maternidad y la paternidad responsables. Sus servicios de planificacin familiar y anti-
concepcin tienen como propsito principal reducir el ndice de abortos, a travs de la
prevencin de embarazos no planeados o no deseados y disminuir el riesgo reproduc-
tivo.1
1
Gaceta Oficial del Distrito federal no. 70 publicado el 26 de abril del 2007. (consultada el 15 de marzo de 2011).
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: I.L.E.

(NANDA) (NOC) DIANA
Etiqueta (problema) (P) Afrontamiento de Refiere aumento del 1. Nunca demostrado. Cada indicador tendr una
Problemas. bienestar psicolgico. 2. Raramente demostrado. puntuacin correspondiente
Duelo Anticipado. Consejera Refiere disminucin 3. A veces demostrado. a la valoracin inicial, basada
de los sentimientos 4. Frecuentemente en la escala de medicin que
negativos. demostrado. sirve para evaluar el resultado
Factores relacionados (causas) (E) Refiere disminucin de 5. Siempre demostrado.
esperado.
los sntomas fsicos de
Anticipacin de la prdida de un ser significativo; producto uterino, estrs.
El objeto de las
partes y procesos corporales, muerte de una persona significativa, Obtiene la ayuda
intervenciones es mantener
prdida de un objeto significativo por ejemplo: una posesin, el trabajo, de un profesional
sanitario. la puntuacin e idealmente
la posicin social, la casa, partes y procesos corporales. aumentarla.
Verbaliza la necesidad
de asistencia.
Ambos puntajes
Adopta conductas
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) solo pueden ser
para reducir el estrs.
determinados en la
Verbaliza aceptacin
Alteracin en el patrn de los sueos, clera, culpa, distrs psicolgico, de la situacin.
expresin del sufrimiento, bsqueda de significado de la prdida,
negacin de la prdida, etc.
enfermera.

(NANDA) (NOC) DIANA
Modificacin Expresiones de 1. Nunca demostrado Cada indicador tendr

satisfaccin con la
psicosocial: cambio reorganizacin de la vida.
2. Raramente demostrado. una puntuacin
de vida. Expresin de apoyo social 3. A veces demostrado. correspondiente a la
adecuado. 4. Frecuentemente valoracin inicial, basada
Identificacin de mltiples
demostrado. en la escala de medicin
estrategias de superacin.
CONTINUA Expresiones de optimismo 5. Siempre demostrado.
sobre el presente.
Expresiones de utilidad. resultado esperado.
Mantenimiento de la
autoestima.
El objeto de las
intervenciones
Resolucin de la Expresa expectativas es mantener la
sobre el futuro.
afliccin. Comparte la perdida con puntuacin e idealmente
otros seres queridos. aumentarla.
Busca apoyo social.
Refiere disminucin de
la preocupacin con la Ambos puntajes
prdida. solo pueden ser
Refiere ausencia de determinados
angustia somtica.
en la atencin
Verbaliza la aceptacin de
la prdida. individualizada a la
Verbaliza la realidad de la persona, familia o
prdida. comunidad expresada
Expresa creencias
espirituales sobre la en los registros clnicos
muerte de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): FACILITAR EL DUELO INTERVENCIONES (NIC): APOYO EMOCIONAL / ESPIRITUAL
Escuchar las expresiones acerca de su proceso de duelo. Abrazar o toca a la paciente para proporcionarle apoyo
Fomentar la expresin de sentimientos acerca de la posible prdida. Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad
Incluir a los seres queridos en las discusiones y decisiones, si as lo requiere la paciente. Escuchar y favorecer las expresiones de sentimientos y creencias
Utilizar palabras claras referidas a la muerte en lugar de eufemismos. Permanecer con la paciente durante el procedimiento favoreciendo la conversacin
Ayudar a identificar las modificaciones necesarias del estilo de vida. Canalizar a servicio de apoyo especializado, si lo requiere.
Dar escucha activa. Utilizar la comunicacin teraputica para favorecer confianza.
Solicitar al familiar permanezca cerca de su paciente y de acompaamiento principalmente Brindar trato digno.
a la pareja. Ensear mtodos de relajacin.
Estar abiertos a las expresiones de preocupacin de la paciente.
Estar dispuesto a escuchar los sentimientos de la paciente.
Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto.
Establecer la duracin de las relaciones de asesoramiento de acuerdo a protocolo.
Respetar la individualidad de la paciente.

INTERVENCIONES (NIC): DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD INTERVENCIONES (NIC): PRESENCIA (ACOMPAAMIENTO)
Evaluar el contexto del entorno y dar apoyo verbal para disminuir el estrs (antes, durante y Escuchar las preocupaciones de la paciente.
despus del procedimiento). Permanecer en silencio si procede.
Implicar a la paciente activamente en sus propios cuidados. Estar fsicamente disponible como elemento de ayuda.
Utilizar un enfoque sereno que d seguridad. Los familiares harn sentir a la paciente de que estn disponible, pero sin reforzar conductas
Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que han de dependientes.
experimentar. Clarificar sus valores de la situacin particular.
Proporcionar informacin objetiva respecto al tratamiento. Clarifica la base de conocimientos y habilidades de comunicacin propios a cerca de la
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. situacin.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad. Acompaar a la paciente cuando tenga el deseo de sincerar la situacin que vive.
Ayudar a la paciente a realizar una descripcin realista del evento que se avecina. Recomendar a la familia decir la verdad con sensibilidad, calidez y franqueza.
Ensear a la paciente el uso de tcnicas de relajacin. Debern atender a las seales verbales y no verbales durante el proceso de comunicacin
Favorecer la presencia, contacto y la empata, segn sea conveniente, para facilitar el observar la respuesta de la paciente a las interacciones, incluyendo alteraciones del dolor,
proceso. intranquilidad, ansiedad, cambio de humor, capacidad para manifestar sentimientos, etc.
Escuchar con nfasis sin moralizar o recurrir a tpicos. Proporcionar a la paciente y familiar nmero telefnico (ILETEL) para disipar dudas.
Apoyar al cuidador (familiar y/o acompaante) en la aceptacin durante el proceso de Ayudar a la paciente a identificar los recursos y opciones disponibles.
I.L.E., si es necesario
Reconocer la dependencia que tiene la paciente del cuidador.
Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.
Observar si hay indicios de estrs.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: I. L. E.

(NANDA) (NOC) DIANA
Etiqueta (problema) (P) Conocimiento de la Efecto teraputico de la 1. Ninguno Cada indicador tendr una
medicacin.
medicacin 2. Escaso puntuacin correspondiente
Efectos indeseables de
Riesgo de dficit de volumen de lquidos la medicacin. 3. Moderado a la valoracin inicial, basada
Efectos adversos de la 4. Sustancial en la escala de medicin
medicacin. 5. Extenso
Posibles interacciones que sirve para evaluar el
con otros frmacos. resultado esperado.
Administracin correcta
de la medicacin.
Factores relacionados (causas) (E) El objeto de las
Control de riesgo Sigue las estrategias de 1. Nunca demostrado. intervenciones es mantener
control de riesgo. 2. Raramente demostrado
Perdidas excesivas a travs de vas normales por ej. sangrado, diarrea, Participa en la la puntuacin e idealmente
3. A veces demostrado aumentarla.
vmito y fiebre, dficit de conocimientos de efecto de medicamento identificacin
sistemtica de factores 4. Frecuentemente
(s) como: prostaglandinas, lesin traumtica por desprendimiento del de riesgo. demostrado Ambos puntajes
producto de la concepcin hasta las 12 semanas de gestacin, lesin Utiliza los recursos 5. Siempre demostrado
sociales para solo pueden ser
traumtica por la aspiracin uterina.
reducir el riesgo determinados en la
(Programas Sociales atencin individualizada
Gubernamentales).
Reconoce cambios en a la persona, familia o
el estado de salud. comunidad expresada en
Supervisa los cambios los registros clnicos de
en el estado de enfermera.
salud durante el 1. Gravemente
procedimiento
comprometido
Nivel de auto cuidado Controla su propia 2. Sustancialmente
medicacin, no comprometido
parenteral. 3. Moderadamente
Reconoce necesidades comprometido
de seguridad en el 4. Levemente comprometido
hogar. 5. No comprometido

INTERVENCIONES (NIC): CONOCIMIENTO DE LA MEDICACIN
ACTIVIDADES
Desarrollar la poltica y los procedimientos acordes al protocolo para una administracin precisa de medicamentos (programa I.L.E.).
Orientar a la paciente en la administracin de la medicacin con los cinco correctos.
Instruir al paciente y la familia acerca de las acciones y los efectos adversos de la medicacin.
Recomendar al familiar la vigilancia y evaluacin del nivel del dolor de la paciente para determinar la necesidad del medicamento: analgsicos, anestsico u otros.
Determinar el conocimiento de la medicacin.
Corroborar la comprensin del mtodo de administracin.
Indicar al paciente de no consumir alimentos hasta que la medicacin va oral este completamente disuelto.
Comprobar las posibles interacciones y contraindicaciones de los frmacos.
Pedirle al familiar observe la capacidad de respuesta del paciente de acuerdo ha protocolo.
Mantener un registro de cuando se tomo la medicacin por ltima vez.
Ensear a la paciente y la familia a tener un papel activo en el manejo de la medicacin.
Recomendar al familiar que administre nicamente medicamentos por prescripcin mdica.
Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera los cambios o respuesta humana que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 del Expediente Clnico.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO
Pedir al familiar que anote las variaciones de la presin sangunea si es posible. Orientar al paciente a identificar el problema o la situacin causante del trastorno de
Observar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel, pulso, frecuencia y sangrado, vmito, nusea, fiebre y diarrea.
ritmo respiratorio, signos y sntomas de hipertermia e hipotermia. Proporcionar informacin objetiva segn sea necesario como signos de alarma de
Recomendar al familiar que en caso de que la paciente presente signos y sntomas de deshidratacin.
aumento de sangrado vaginal, diarrea, vmito o fiebre, deber acudir a la unidad de atencin Instruir a la paciente o familiar sobre la ingesta equilibrada de alimentos y lquidos y el
mdica ms cercana de manera inmediata. consumo de bebidas ricas en carbohidratos.
Reforzar con la paciente va, dosis y efectos del medicamento.
Utilizar lenguaje sencillo considerando cultura y edad.
Evitar trminos mdicos.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: I.L.E
Dominio: 4 cognicin Clase: 5 percepcin/cognicin

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Conocimiento sobre Descripcin del uso 1. Conocimiento Cada indicador tendr
I.L.E. correcto del mtodo Ninguno una puntuacin
Conocimientos deficientes del proceso. anticonceptivo escogido. 2. Conocimiento escaso correspondiente a la
Descripcin de 3. Conocimiento valoracin inicial, basada
la efectividad del Moderado
mtodo o mtodos 4. Conocimiento
anticonceptivos Sustancial
resultado esperado.
escogidos. 5. Conocimiento
extenso.
El objeto de las
Limitacin cognitiva, mala interpretacin de la informacin, falta de exposicin intervenciones
o de explicacin clara, falta de inters en el aprendizaje, incapacidad para es mantener la
recordar, poca familiaridad con los recursos para obtener la informacin. puntuacin e idealmente
Control de riesgo en Desarrolla estrategias 1. Nunca demostrado
I.L.E. efectivas de prevencin 2. Raramente aumentarla.
de embarazo. demostrado
Identifica los mtodos 3. A veces demostrado Ambos puntajes
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) apropiados para el 4. Frecuentemente solo pueden ser
control de la natalidad. demostrado determinados
Comportamiento inapropiado como de histeria, hostilidad, agitacin, Utiliza los mtodos 5. Siempre demostrado. en la atencin
indiferencia y apata, verbalizacin del problema, seguimiento inexacto o correctamente. individualizada a la
incorrecto de las instrucciones mdicas y de enfermera. Consigue material y/o persona, familia o
anticonceptivos. comunidad expresada
de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): EDUCACIN SEXUAL Y REPRODUCTIVA
ACTIVIDADES
Evaluar la capacidad y la motivacin de la paciente y su compaero para utilizar la anticoncepcin regular y correctamente.
Determinar el conocimiento de la paciente sobre la anticoncepcin y planes de seleccin de algn mtodo anticonceptivo.
Explicar las ventajas y desventajas de los mtodos anticonceptivos oportunos.
Explicar la accesibilidad a los anticonceptivos y la forma de obtenerlos.
Reforzar el conocimiento de la paciente e implicarla al sistema de apoyo durante el proceso de toma decisiones.
Clarificar la informacin incorrecta sobre el uso de anticonceptivos.
Informar ampliamente sobre los riesgos de salud al que se expone la paciente con un nuevo embarazo no deseado.
Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera los cambios o respuesta humana que presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 del Expediente Clnico, as como
programar el seguimiento del caso.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: I.L.E.
Clase: 4 cognicin
Dominio: 5 Percepcin cognicin
percepcin/cognicin
INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Conocimiento: Descripcin de cmo actan los mtodos 1. Ninguno Cada indicador tendr
prevencin del anticonceptivos: 2. Escaso una puntuacin
Disposicin para mejorar el conocimiento. embarazo. 3. Moderado correspondiente a
Abstinencia peridica. 4. Sustancial la valoracin inicial,
Qumicos 5. Extenso basada en la escala
Hormonales
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Mecnicos de barrera de medicin que
Intervencin quirrgica. sirve para evaluar el
Manifiesta inters en el la informacin y el aprendizaje de mtodos para Descripcin del uso correcto del mtodo resultado esperado.
la anticoncepcin. escogido.
Descripcin del efecto y la efectividad
Describe experiencias previas relacionadas con el tema. El objeto de las
del mtodo.
Las conductas son congruentes con los conocimientos manifestados por intervenciones
la paciente. es mantener
Conocimientos: Descripcin de las prcticas sexuales
Explica su conocimiento del tema del embarazo programado o no la puntuacin
funcionamiento sexual. seguras.
programado. Descripcin de anticoncepcin eficaz. e idealmente
Involucra a la pareja y/o familia en el aprendizaje. Descripcin de la reproduccin. aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
Conocimientos: Descripcin de los mtodos de determinados
conducta sanitaria planificacin familiar. en la atencin
Descripcin de los servicios de fomento individualizada a
y proteccin de la salud. la persona, familia
Explicacin de medidas para prevenir
o comunidad
la transmisin de enfermedades
infecciosas. expresada en los
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): ASESORAMIENTO ANTES DE LA CONCEPCIN INTERVENCIONES (NIC): PLANIFICACIN FAMILIAR ANTICONCEPCIN
Identificar las barreras reales o percibidas a los servicios de planificacin familiar. Evaluar la capacidad y la motivacin de la paciente y su compaero para utilizar la
Fomentar la importancia de la anticoncepcin para prevenir embarazos no programados anticoncepcin.
hasta que se este preparada para ello. Informar y orientar sobre las razones ms comunes de los embarazos no programados, as
Informar a la paciente a que conozca y utilice los servicios mdicos de planificacin familiar como los riesgos que implica para la mujer la interrupcin del mismo.
ms cercanos o el de su preferencia. Informar a la paciente sobre los mtodos de anticoncepcin y planes de seleccin de alguno
Proporcionar a la paciente el plan de cuidados escritos para se gui en el hogar. de ellos.
Fomentar su autocuidado. Explicar las ventajas y desventajas de los mtodos anticonceptivos oportunos para evitar los
embarazos no programados.
Orientar a la paciente o pareja en la seleccin del mtodo anticonceptivo ms idneo.
Explicarle el ciclo reproductor si fuera necesario.
Explicar a la paciente la importancia de acudir a asesoria mdica.
Remitir a la paciente al servicio de planificacin familiar.
Registrar en el formato de registros clnicos de enfermera cualquier cambio o respuesta que
presente el paciente acorde a la NOM 168 SSA 1998 de los registros clnicos.
3. Diagnsticos Enfermeros. Definiciones y Clasificacin. T. Heather Herdman, PhD, RN. 2009 2011
4. Secretaria de Salud. Subsecretaria de Prevencin y Promocin a la Salud. PROGRAMA DE ACCIN: ARRANQUE PAREJO EN LA VIDA 2007-2012.
5. URL: >HTTP//. www.salud.gob.mx.consulta MAYO 2008. PUBLICADO EN EL DIARIO OFICIAL DE LA FEDERAIN (FOD)
6. Prevencin, Diagnostico y Manejo de Hemorragia Obsttrica. Lineamiento Tcnico. Primera Edicin. Junio 2002
7. NOM-005-SSA2-1993. De los Servicios de Planificacin Familiar.

PARTICIPANTES

Elabor:
Lic. Enf. Claudia Ramrez Tabales.- Hospital General de Mxico O. D.
Mtra. Edith Espinosa Dorantes.- Direccin General de Servicios Mdicos y Urgencias de la Secretaria de Salud del Gobierno del D. F.
Lic. Roxana Martnez Fuentes.- Direccin General de Servicios Mdicos y Urgencias de la Secretaria de Salud del Gobierno del D. F.
Lic. Raymundo Serrano Plaza.- Hospital Materno Infantil de Inguaran de la Secretaria de Salud del Gobierno del D. F.
Lic. Ma. Elia Gonzlez Ortiz.- Hospital Materno Infantil de Inguaran de la Secretaria de Salud del Gobierno del D. F.
EASE Leticia S. Morales Leyva.- Hospital Materno Infantil Magdalena Contreras.
Enf. Joana Padilla Coronel.- Hospital General de Ticoman.
Enf. Susana Martnez Anaya.- Hospital Materno Infantil Cuautepec.
Enf. Juana Anglica lvarez Gonzlez.- Hospital General Dr. Enrique Cabrera.
Lic. Enf. Aid Melndez Cisneros.- Hospital General Dr. Enrique Cabrera.
Enf. Alma Corina Guzmn Delgado, Hospital General de Iztapalapa.
Enf. Edelmira Gonzlez Gonzlez.- Hospital General Milpa Alta.
Enf. Marisol Cuevas Guerrero.- Hospital Materno Infantil Cuajimalpa.
Enf. Ma. Sara Andrade Avia.- Hospital de Especialidades Materno Infantil Dr. Belisario Domnguez.
Enf. Reyna de la Cruz Hilario.- Hospital Materno Infantil Dr. Nicols M. Cedillo.
Enf. Guadalupe Ortiz Osorio.- Hospital Materno Infantil Dr. Nicols M. Cedillo.
Lic. Enf. Ma. De Carmen Rodrguez Mata.- Hospital Materno Infantil Tlahuac.
Estudiante de Enf. Itzel Yolotzin Rosales Domnguez.- Hospital General Dr. Enrique Cabrera.

Traqueostoma 24
La traqueostoma es un acto quirrgico mediante el cual se practica una
abertura en la trquea a travs del cuello y se coloca un tubo para man-
tener una va area permeable adems de permitir la extraccin de secre-
ciones pulmonares.
Para qu se utiliza? La traqueostoma est indicada en aquellos casos
en los que se requiere tener una va area disponible, ya que las vas areas
superiores se encuentran obstruidas o seriamente lesionadas. Algunas de
sus indicaciones son lesiones severas del cuello o de la boca, inhalacin
de material corrosivo, humo o vapor, perdida del conocimiento o coma
por largo tiempo, parlisis de los msculos de la deglucin y anomalas
hereditarias de la laringe o de la trquea.1
1
http://www.entornomedico.org/enfermedadesdelaalaz/index.php?option=com_content&vi
ew=article&id=463:traqueostomia&catid=54:enfermedades-con-t&Itemid=474 Dr. Gustavo
Castillo R. Ced. Prof. 1256736
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: TRAQUEOSTOMA
Dominio: 3 eliminacin e intercambio Clase: 4 funcin respiratoria

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Estabilizar el estado Saturacin de O2 1. Gravemente Cada indicador tendr
respiratorio: intercambio PaO2 comprometido. una puntuacin
Deterioro del Intercambio gaseoso. gaseoso PaCO2 2. Sustancialmente correspondiente a la
PH arterial comprometido. valoracin inicial, basada
3. Moderadamente en la escala de medicin
comprometido.
Factores relacionados (causas) (E) 4. Levemente
resultado esperado.
comprometido.
El estado respiratorio Frecuencia y ritmo
Desequilibrio ventilacin perfusin, hipoventilacin, presencia de cuerpo extrao, 5. No comprometido
ventilacin. respiratorio. El objeto de las
traumatismo vertebral, secreciones pulmonares, coma por largo tiempo, parlisis
Profundidad de la intervenciones
de los msculos de la deglucin y anomalas hereditarias de la laringe o de la
respiracin. es mantener la
trquea, entre otras. Expansin torxico puntuacin e idealmente
simtrica. aumentarla.
Ambos puntajes
Perfusin tisular Presin arterial solo pueden ser
pulmonar. pulmonar determinados
Disnea, resultados de gasometra arterial anormal, alteracin de la tensin arterial, Funcin respiratoria. en la atencin
del ritmo y profundidad respiratoria, cianosis, diaforesis, hipercapnia / hipocapnia, Presin sangunea: individualizada a la
aleteo nasal, agitacin, ansiedad, trastornos visuales, taquicardia, confusin, etc. diastolita / sistlica persona, familia o
comunidad expresada
en los registros

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS EN LA EMERGENCIA INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN RESPIRATORIA
Valorar la sintomatologa del paciente y el requerimiento de cuidados de emergencia. Una vez realizado el procedimiento de traqueostoma: observar la frecuencia, ritmo,
Actuar rpidamente y activar el sistema de urgencia mdica para que el equipo de salud se profundidad y esfuerzo respiratorio del paciente.
rena en la unidad del paciente. Observar si se producen respiraciones ruidosas como cacareos o ronquidos.
Iniciar la monitorizacin de los signos vitales y la saturacin de oxigeno. Tratar de controlar el esquema de respiracin: bradipnea, taquipnea, hiperventilacin,
Proporcionar y colaborar durante el procedimiento (estril) de traqueostomia: anestesia respiraciones de Kusmaul, respiraciones Cheyne Stokes, respiracin apneustica, Biot y
local por la situacin de emergencia, limpiar la zona con un antisptico y cubrirla con campos esquema atxico.
clnicos estriles. Valorar la necesidad de aspiracin, auscultando para ver si hay crepitacin o roncus en las
El mdico responsable realiza una abertura en la trquea a travs del cuello para permitir vas areas principales.
la entrada de oxigeno a los pulmones a travs de un tubo o cnula endotraqueal o de Auscultar los sonidos pulmonares despus de los tratamientos.
traqueostoma. Si el paciente estuviera intubado, monitorizar las lecturas de ventilacin mecnica.
Verificar la permeabilidad de la va area, aspirando secreciones o extrayendo algn cuerpo Valorar y observar las caractersticas de las secreciones respiratorias del paciente.
extrao, si fuera el caso. Implementar tratamientos de terapia respiratoria puede ser a travs de nebulizador, cuando
Sujetar la cnula alrededor del cuello del paciente, de manera que no apriete o lesione la sea necesario.
integridad la piel. Continuar la monitorizacin constante de los signos vitales y la saturacin de oxigeno.
Orientar al paciente como debe respirar a travs de la cnula, este acto le llevar aprenderlo Hacer las anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de
aproximadamente de dos a tres das. los procedimientos, respuestas humanas y los resultados obtenidos del paciente como lo
Cuando el procedimiento no es de emergencia se realiza como lo que es realmente; un acto marca la NOM-168-SSA1-1998. Del expediente clnico.
quirrgico bajo efectos de anestesia general.
Verificar que la vas area este permeable, los signos vitales dentro de los parmetros de
normalidad y la saturacin de oxigeno mayor del 90%.
Orientar al paciente y familia sobre utilizar las precauciones universales que debern llevar a
cabo, como: mantener limpia el rea, utilizar guantes para aspirar secreciones, gasas estriles,
cubrebocas, a fin de evitar infecciones posteriores.
Orientarle tambin acerca de la fonacin, ya que el paciente no podr emitir sonido y no le ser
posible comunicarse verbalmente.
Algunas medidas de seguridad que se debern adoptar son: evitar la exposicin a aerosoles,
polvos, agua, etc. as mismo es conveniente cubrir el orificio de la traqueostoma con alguna
prenda suelta.
Hay que hacer conciencia en los pacientes de que pueden llevar una vida normal y casi
inmediatamente pueden reanudar sus actividades diarias.

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LAS VAS AREAS ARTIFICIALES
ACTIVIDADES
Proporcionar cuidados a la trquea cada 4 a 8 horas: limpiar la cnula interna, limpiar y secar la zona alrededor del estoma y cambiar la sujecin de traqueostoma.
Inspeccionar la piel alrededor del estoma traqueal por si hubiera drenaje, roces e irritacin.
Proporcionar humidificacin del aire.
Aspirar la orofaringe y la parte superior de la cnula.
Auscultar sonidos pulmonares bilaterales despus de cambiar la sujecin de traqueostoma.
Realizar aspiracin con tcnica estril al aspirar.
Proteger la cnula de traqueostoma del agua durante el bao o aseo.
Proporcionar cuidados bucales o colutorios.
Tener preparado un equipo de carro rojo con amb en un sitio de fcil acceso.
Realizar fisioterapia torcica, si esta prescrito o si el paciente lo tolera.
Poner al paciente en posicin de semi fowler durante la alimentacin y asegurarse que el baln de traqueostoma est inflado.
Administracin de antibiticos, mucoliticos, etc., por prescripcin mdica y conforme a la normatividad institucional.
Implementar medidas preventivas para la disminucin del riesgo de desarrollar procesos infecciosos como lo marca Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2004, para la vigilancia
epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: TRAQUEOSTOMA

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Deteccin del Riesgo Reconoce los signos y 1. Nunca demostrado Cada indicador tendr
sntomas que indican 2. Raramente una puntuacin
Riesgo de Infeccin de la traqueostoma, de la cnula o de las vas riesgos demostrado correspondiente a la
respiratorias. Identifica los posibles 3. A veces demostrado. valoracin inicial, basada
riesgos 4. Frecuentemente en la escala de medicin
Utiliza los recursos para demostrado.
Factores relacionados (causas) (E) mantenerse informado 5. Siempre demostrado.
resultado esperado.
sobre los posibles riesgos
Utiliza los servicios
Enfermedad respiratoria crnica, destruccin tisular, insuficiencia de El objeto de las
sanitarios de acuerdo a
conocimientos para evitar la exposicin a los agentes patgenos, intervenciones
sus necesidades
inmunosupresin, procedimientos invasivos, malnutricin, defensas es mantener la
secundarias inadecuadas o bajas (disminucin de la hemoglobina, leucopenia), puntuacin e idealmente
defensas primarias inadecuadas o bajas (estasis de los lquidos corporales, Control del riesgo. Adapta con el familiar aumentarla.
cambio de pH de secreciones), etc. estrategias de control.
Sigue las indicaciones Ambos puntajes
para el control del riesgo. solo pueden ser
Utiliza sistemas de apoyo determinados
para la prevencin. en la atencin
individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): IDENTIFICACIN DE RIESGO INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES
Planificar actividades de disminucin de riesgo, en colaboracin con la persona / familia. Observar el grado de vulnerabilidad del paciente para desarrollar una infeccin en el
Determinar los sistemas de apoyo con la familia en calidad y frecuencia. deterioro cutneo o de las vas respiratorias.
Dar cumplimiento preciso a la prescripcin mdica en la administracin de antibiticos, Limitar el nmero de visitas si fuera necesario para disminuir el riesgo de infeccin.
mucoliticos, expectorantes y otros medicamentos. Implementar las precauciones universales y enserselas al paciente y familia.
Mantener herida limpia y seca. Comunicar al mdico sobre la sospecha del proceso infeccioso.
Colocacin de gasas sobre la cnula para disminuir el riesgo de infeccin. Obtener muestras para realizar cultivo, si fuera necesario y reportar los resultados al
Implementar medidas de proteccin en zona alrededor del cuello. personal de control de infecciones nosocomiales.
Solicitar el apoyo del familiar para la deteccin oportuna de cambios en las condiciones del Coordinarse con el rea mdica para la toma de decisiones y registrar en el formato de
patrn respiratorio o de la piel. registros clnicos de enfermera cualquier cambio o respuesta que presente el paciente
Hacer las anotaciones correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera de los acorde a la NOM 168 SSA 1998 de los registros clnicos.
procedimientos, respuestas humanas y los resultados obtenidos del paciente como lo marca la
NOM-168-SSA1-1998. Del expediente clnico.
4. http://www.entornomedico.org/enfermedadesdelaalaz/index.php?option=com_content&view=article&id=463:traqueostomia&catid=54:enfermedades-con-t&Itemid=474 Dr. Gustavo
Castillo R. Ced. Prof. 1256736 (consultada el 15 de marzo de 2010).

PARTICIPANTES

Elabor:
Enf. Mara Elizabeth Hernndez Jimnez.- Carrera de Enfermera de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza.
MCE. Rebeca Sandoval Romero.- Comisin Interinstitucional de Enfermera del Estado de Jalisco, Escuela de Enf. del IMSS Delegacin Jalisco.
Lic. Enf. Catalina Martnez Martnez.- Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca, Oaxaca.
ME. Sofa Guadalupe Medina Ortiz.- Hospital San Jos de Monterrey, Universidad Autnoma de Nuevo Len.
Enf. Mara Guadalupe Snchez Malta.- Secretaria de Salud del estado de Colima.
Lic. Enf. Mara de Lourdes Rosas Parra.- Instituto Nacional de Pediatra.

Atencin a pacientes con
lceras por presin (UPP) 25
Se considera que las lceras por presin son lesiones de origen isqumico y localizadas como consecuen-
cia del aplastamiento tisular provocado por una presin prolongada, por el roce, la friccin o cizallamien-
to del tejido entre dos planos que pueden evolucionar a la necrosis (o entre las prominencias seas del
propio paciente y una superficie externa) Se presentan en pacientes encamados por largo tiempo o con
movilidad nula o disminuida.
Entre otros factores podemos mencionar la prdida sensitiva, la parlisis motora asociada a atrofia
muscular, las deficiencias nutricionales e hdricas, dficit metablicos asociados a traumas, enfermedades
metablicas como la diabetes, lesiones cutneas y las condiciones mismas de la senectud.
Se desarrollan tanto en pacientes hospitalizados como los que se encuentran en sus domicilios, esta
situacin tiene impacto en la calidad de vida de los pacientes y sus familias.
Se estima que al menos el 95% de las lceras por presin son evitables; por tanto, el mayor esfuerzo
debe ir encaminado a la puesta en prctica de las medidas de prevencin, es necesario, intervenir, cuidar
y disminuir la incidencia como un objetivo de calidad asistencial de gran importancia para todo el Siste-
ma Nacional de Salud. 1-2-3
1
http://areasaludplasencia.es/3/35/pdf/86/Primaria/PGP0036.pdf
2
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../publicaciones/datos/283/pdf/
Guiacuidados.pdfEdita: Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. I.S.B.N.: 978-84-690-9460-0 D.L.: SE-5964-07
3
lceras por presin. AM Begoa Granados Gutirrez. Ed. Adalia Farma.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: LCERAS POR PRESIN

(NANDA) (NOC) DIANA
Etiqueta (problema) (P) Valorar el deterioro Percepcin sensorial. 1. Completamente limitada. Cada indicador
cutneo o tisular de 2. Muy limitada.
piel y membranas tendr una
3. Ligeramente limitada.
Deterioro de la integridad cutnea y/o tisular. mucosas con la puntuacin
escala de Braden. 4. Sin limitacin
correspondiente a
Exposicin de la piel a 1. Constantemente hmeda. la valoracin inicial,
la humedad. 2. A veces hmeda. basada en la escala
Factores relacionados (causas) (E) 3. Ocasionalmente hmeda. de medicin que
4. Raramente hmeda. sirve para evaluar el
Factores mecnicos: inmovilidad fsica, intolerancia a la actividad, presin en resultado esperado.
Nivel de actividad 1. Sin actividad (Encamado, sin
prominencias seas, disminucin de la percepcin sensorial, alteracin de la fsica. movimiento)
circulacin, de la sensibilidad y turgor de la piel, entre otros. 2. Actividad limitada (En silla El objeto de las
Factores extrnsecos: humedad, fuerza de cizallamientos, presin y sujeciones, con poca movilidad) intervenciones
3. Actividad escasa (deambula es mantener
entre otros. ocasionalmente) la puntuacin
Factores intrnsecos: hipertermia, hipotermia, extremos de la edad, 4. Actividad frecuente
e idealmente
secreciones, excreciones, alteracin del estado nutricional, alteraciones del (deambulacin)
aumentarla.
estado metablico, entre otros.
Capacidad para cambiar 1. Completamente inmvil.
y controlar la posicin 2. Movilidad muy limitada. Ambos puntajes
del cuerpo. 3. Movilidad parcialmente solo pueden ser
limitada. determinados
Caractersticas definitorias (signos y sntomas) 4. Movilidad libre y sin limitacin.
en la atencin
individualizada a
Destruccin de las capas de la piel, alteracin de la superficie, invasin de Alimentacin 1. Inadecuada, incompleta e la persona, familia
estructuras corporales, dolor, sangrado, aumento de la temperatura local, (nutricin) insuficiente (muy pobre) o comunidad
entre otros. 2. Adecuada e insuficiente expresada en los
(probablemente inadecuada) registros clnicos
3. Adecuada y suficiente
de enfermera.
4. Balanceada y completa
(excelente)


(NANDA) (NOC) DIANA
Mejorar la Integridad de la piel 1. Gravemente Cada indicador tendr

Hidratacin comprometido.
integridad una puntuacin
Temperatura de la piel 2. Sustancialmente
tisular de piel Sensibilidad correspondiente a
comprometido.
y membranas Transpiracin 3. Moderadamente la valoracin inicial,
mucosas. Perfusin tisular. comprometido. basada en la escala
CONTINUA 4. Levemente comprometido. de medicin que
5. No comprometido.
sirve para evaluar el
resultado esperado.
Cierre de la Herida Secrecin purulenta 1. Extenso.
Secrecin serosa 2. Sustancial.
de UPP, por
Secrecin sero sanguinolenta 3. Moderado. El objeto de las
segunda intencin. 4. Escaso.
Eritema cutneo circundante. intervenciones
Edema perilesional 5. Ninguno. es mantener
Piel macerada
Necrosis la puntuacin
Fistulizacin e idealmente
Excavacin aumentarla.
Olor de la secrecin.
Epitelizacin
Ambos puntajes
Resolucin del eritema
cutneo circundante. solo pueden ser
Resolucin del edema determinados
perilesionar. en la atencin
Resolucin de la piel alterada individualizada a
circundante. la persona, familia
o comunidad
Granulacin 1. Ninguno. expresada en los
Formacin de cicatriz 2. Escaso.
Disminucin del tamao de 3. Moderado.
4. Sustancial. enfermera.
la herida.
5. Extenso.

INTERVENCIONES (NIC): CUIDADOS DE LA LCERA POR PRESIN - POR ESTADIOS
ACTIVIDADES
1. Valoracin del dolor con escalas validadas acorde a la edad del paciente, por ejemplo: la escala de clasificacin numrica, la escala visual anloga, escala de categoras, escala de rostros de dolor, la
Evaluatin of the Pain Assessement in Advanced Dementia (PAINAD) para pacientes con imposibilidad de expresarse verbalmente, entre otras acorde a la normatividad institucional.
2. Realizar la valoracin del estado nutricional en cada uno de los estadios con una escala validada, como la Mini Mutritional Asseessment (MNA) que permite detectar el riesgo o la mal nutricin y
proporcionar la dieta prescrita.
3. Ministracin de teraputica prescripta.
4. Valorar en cada estadio el proceso de cicatrizacin de tejido no viable o defectuoso, infeccin y/o inflamacin, desequilibrio de humedad, borde de la herida que no mejora o est debilitado, con
la escala Tissue Infection Moisture Edge, (por sus siglas en ingls TIME).
5. Realizar en cada estadio las anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de enfermera las caractersticas de la herida / lcera y condiciones del paciente como lo marca la
NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.
6. Realizar la valoracin de la lesin de la piel en la o las zonas afectadas y de acuerdo a los diferentes estadios clasificar las UPP como lo recomienda el Grupo Nacional para el Estudio y
Asesoramiento en Ulceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP), en los siguientes cuatro estadios.

INTERVENCIONES (NIC): ESTADIO I INTERVENCIONES (NIC): ESTADIO II
Alteracin observable en la integridad de la piel, relacionada por la presin que se manifiesta por un Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas.
eritema cutneo no blanqueable (no cambia a la digito presin), en las personas con piel obscura se
lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.
observa una colacin ms obscura. (30) (31)
(30) (31)
Valorar diariamente el estado de la piel para identificar oportunamente signos de lesin causados por la
presin, falta de higiene, inmovilidad, entre otros. Evaluar la dimensin de la lcera
Evaluar el proceso de cicatrizacin con la escala de TIME.
Monitorizar la temperatura de la piel, en cada cambio de posicin.
Registrar las caractersticas del tejido existente en la lcera: granulacin,
Monitorizar la consistencia del tejido, como la presencia de edema, induracin, edema, entre otros.
necrtico seco, necrtico hmedo, etc.
Monitorizar la presencia de dolor o escozor en alguna parte del cuerpo. Monitorizar la presencia de signos y sntomas de infeccin, como: exudado
Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca lavando con jabn neutro, aplicando purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre, etc.
cremas hidratantes y verificando la completa absorcin. Ministrar medicamento analgsico por prescripcin mdica.
No realizar masajes sobre prominencias seas. (puede ocasionar daos adicionales y no previene la Ministracin de concentrados plasmticos por prescripcin mdica.
aparicin de lesiones) No utilizar antispticos de manera frecuente en la limpieza de la o las heridas,
Elaborar un plan de rehabilitacin de ejercicios pasivos y/o activos, para mejorar la movilidad y pueden llegar a lesionar el tejido sano y retrasan la cicatrizacin.
actividad fsica del paciente. Proteger la piel perilesional con cambio de posicin, accin que tambin
Ensear al paciente a movilizarse en caso de que lo pueda realizar autnomamente, cada quince contribuye a la disminucin del dolor.
minutos para liberar la presin. Limpiar las heridas con solucin fisiolgica al 9% y/o agua inyectable, agua
Mantener alineado el cuerpo, distribuido el peso y el equilibrio del cuerpo del paciente. destilada o agua estril para controlar la carga bacteriana.
Utilizar las precauciones universales para el manejo de las lceras: guantes,
Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre s.
cubre bocas, bata, goles entre otros.
Evitar el arrastre y realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales.
Cambios de posicin cada 2 o 3 horas. durante el da y cada 4 horas. durante
Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (compuestos de cidos grasos y esenciales linoleico), para la noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas.
restaurar el film hidrolpidico protector de la piel, mejorar la elasticidad y facilitar la renovacin de las
clulas epidrmicas, el cido se debe extender con la yema de los dedos hasta absorberse totalmente
dos o tres veces por da en piel sometida a presin si se dispone de ellos.
Aplicar apsitos hidrocelulares para proteger las prominencias seas.
Cambios de posicin cada 2 o 3 horas. durante el da y cada 4 horas. durante la noche, evitando la
presin sobre zonas ulceradas, siguiendo una rotacin programada e individualizada, los pacientes de
mayor edad requieren un nmero mayor de cambios de posicin.
Elevar la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) el menor tiempo posible.
Utilizar superficies estticas o dinmicas para manejo de la presin, como: colchn o cojines de aire o
presin alterna, almohadillas de microesferas de unicel o poliuretano, silla o reposet, entre otros y evitar
utilizar donas.
Retomar las medidas del plan de cuidados de prevencin de lceras por presin.

INTERVENCIONES (NIC): ESTADIO III INTERVENCIONES (NIC): ESTADIO IV
Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa. Necrosis del tejido o lesin del
puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. (30) msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.) en este estadio
Realizar las actividades y acciones de cuidado del estadio II ms las siguientes: como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos
sinuosos. (30)
Evaluar y registrar la antigedad o el tiempo de surgida la o las lesiones. En caso de que el paciente presente el estadio IV considerar las intervenciones de
Monitorizacin frecuente de los signos vitales con grafica de temperatura.
prevencin, estadios I, II y III de UPP, ms las siguientes:
Proteger las lesiones de secreciones, como: orina, heces, gasto de sondas y drenes, entre
otros.
Limpiar y desbridamiento de la o las heridas con solucin fisiolgica al 9% y/o agua Realizar limpieza y desbridamiento de la o las lesiones, eliminando niveles altos de
inyectable, agua destilada o agua estril irrigando bacterias en las heridas con tejido necrtico.
a presin utilizando una aguja calibre 19 y jeringa de 20 ml o ms para controlar la carga Ministracin de tratamiento antibitico por prescripcin mdica.
bacteriana. Monitorizacin frecuente de los signos vitales con grafica de temperatura
Limpiar la lcera con movimientos circulares del centro a la periferia de manera suave Control de temperatura por medios fsicos.
manteniendo la integridad del tejido granulado. Trasladar al rea quirrgica previa prescripcin mdica para limpieza, desbridamiento
Aplicar apsitos de plata, hidrocoloides o hidrogeles. o corte en sala quirrgica bajo efectos anestsicos. Este es un procedimiento efectivo
De acuerdo a las caractersticas de la UPP, manejar la curacin en ambiente hmedo, por para el manejo de la carga bacteriana de lesiones contaminadas y/o infectadas, est
ejemplo: contraindicado para lceras no cicatrizables.
Si la UPP tiene exudado (+++) se puede colocar alginato como apsito primario y Monitorizar la presencia de sangrado significativo.
Manejar al paciente en aislamiento para evitar un mayor riesgo de contaminacin.
cubrirlo con apsito hidrocelular secundario.
Utilizar la fuerza mecnica para la limpieza de la lesin o herida y secado de la zona
Si la UPP tiene exudado (+ o ++) se puede aplicar un hidrogel para favorecer la presencia lesionada.
de un ambiente hmedo controlado. Cambios de posicin cada 2 o 3 horas. durante el da y cada 4 horas. durante la noche,
Seleccionar apsitos hidrocoloides y espumas de poliuretano, tambin denominados evitando la presin sobre zonas ulceradas.
Realizar cultivos bacterianos de tejidos blandos despus de la terapia antibitica local,
hidrocelulares o hidropolimericos si se dispone de ellos, as como cuidados a la piel peri
despus de dos semanas o a criterio del mdico tratante.
lesionada.
Evaluar signos y/o sntomas de la presencia de infeccin.

Cambios de posicin cada 2 o 3 horas. durante el da y cada 4 horas. durante la noche,
evitando la presin sobre zonas ulceradas.
Realizar cultivos bacterianos de tejidos blandos a criterio del mdico tratante.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: MANEJO DE LCERAS POR PRESIN

INDICADOR
Etiqueta (problema) (P) Deteccin del Riesgo Reconoce los signos y 1. Nunca demostrado Cada indicador tendr
de infeccin. sntomas que indican 2. Raramente una puntuacin
Riesgo de Infeccin de la zona de deterioro cutneo en estadios II, III y IV riesgos demostrado correspondiente a la
Identifica los posibles 3. A veces demostrado. valoracin inicial, basada
riesgos 4. Frecuentemente en la escala de medicin
Utiliza los recursos para demostrado.
Factores relacionados (causas) (E) mantenerse informado 5. Siempre demostrado.
resultado esperado.
sobre los posibles riesgos
Enfermedad crnica, destruccin tisular, insuficiencia de conocimientos Utiliza los servicios
para evitar la exposicin a los agentes patgenos, inmunosupresin, El objeto de las
sanitarios para atender el
procedimientos invasivos, malnutricin, defensas secundarias bajas como: riesgo. intervenciones
disminucin de la hemoglobina y leucopenia, defensas primarias bajas como: es mantener la
estasis de los lquidos corporales, cambio de pH en secreciones, etc. puntuacin e idealmente
aumentarla.
Control del riesgo de Adopta con el familiar
estrategias de control. Ambos puntajes
infeccin.
Sigue las indicaciones para solo pueden ser
el control del riesgo. determinados
Utiliza sistemas de apoyo en la atencin
para la prevencin. individualizada a
la persona, familia
o comunidad
expresada en los
enfermera.

INTERVENCIONES (NIC): IDENTIFICACIN DE RIESGO INTERVENCIONES (NIC): PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES
Valora frecuentemente de riesgos con escala de Barbar Braden y Nancy Bergstrom validada Observar el grado de vulnerabilidad del paciente para desarrollar una infeccin en la zona de
para su aplicacin con poblacin mexicana o, la que determine la normatividad institucional. deterioro cutneo.
Planificar actividades de disminucin de riesgo, en colaboracin con la persona / familia y Implementar las precauciones estndar y enserselas al paciente y familia.
equipo muldisciplinario de salud. Fomentar y motivar al paciente a que aumente su movilidad y deambule si su capacidad se
Determinar los sistemas de apoyo con la familia en calidad y frecuencia del cuidado. lo permite, esto le permitir generar una mayor cantidad de oxgeno para las clulas.
Dar cumplimiento preciso a la prescripcin mdica en la administracin de antibiticos y otros Valorar las condiciones de la lesin con la escala de TIME
medicamentos. Monitorizar el estado y las condiciones de la lcera para detectar y prevenir oportunamente
Mantener herida limpia. signos y sntomas de infeccin local.
Colocacin de apsitos indicados para mejorar el proceso de cicatrizacin y disminuir el riesgo Para beneficio del paciente, recomendar al familiar, el uso de colchn de agua, aire, o de
de infeccin. presin alterna, cojines de micro esferas de unicel, superficies especiales, etc.
Movilizacin contina por lo menos cada dos o tres horas. Utilizar apsitos de acuerdo al tipo de lesin, proceso infeccioso y las condiciones de la
Implementar medidas de proteccin en zonas cutneas y liberar la presin en talones, codos, lesin.
coxis y otras como lo sugiere el plan de cuidados de prevencin de UPP. Obtener muestras para cultivo acorde a la Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-045-
Solicitar el apoyo del familiar para la movilizacin constante y cambios de posicin cada 2 o 3 SSA2-2004, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones
horas con la terapia rotacional de la gua para cambios de postura y acorde a las caractersticas nosocomiales.
de cada paciente. Atender y manejar la lesin de acuerdo a protocolos establecidos por la institucin.
Realizar las anotaciones correspondientes en la hoja de notas y registros clnicos de Comunicar al mdico sobre la sospecha del proceso infeccioso.
enfermera las caractersticas de la herida / lcera y condiciones del paciente como lo marca
la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.

INTERVENCIONES (NIC): SEGUIMIENTO EN EL PROCESO DE RECUPERACIN DEL PACIENTE CON LCERAS PP (PLAN DE ALTA)
ACTIVIDADES
Orientar y ensear al paciente y familiar acerca de los cuidados que deber continuar realizando en el hogar, como:
La importancia de realizar las precauciones estndar antes y despus de la curacin de la herida, como: lavado de manos, uso de guantes, cubre bocas y la separacin de basura hospitalaria, entre
otras.
Ensear el procedimiento de curacin de la herida utilizando el producto seleccionado teraputicamente para el tratamiento.
La importancia de acudir a los servicios sanitarios en caso de presentar signos y sntomas de infeccin local y/o sangrado.
Ensear al paciente a llevar un registro de las condiciones, la respuesta y evolucin de las lesiones.
Ensear el ciclo de cambio de posiciones cada 2 o 3 horas. durante el da y cada 4 horas durante la noche, evitando la presin sobre zonas ulceradas y el uso de aditamentos estticos o dinmicos
de acuerdo a la necesidad de cada paciente.
Orientar sobre la importancia de un rgimen alimenticio balanceado.
Orientar sobre la importancia de la ministracin de los medicamentos en horario prescrito, las posibles reacciones secundarias y deteccin oportuna.
Orientar a paciente y familiar sobre la existencia de grupos de apoyo y ayuda especializada en caso necesario.
Dar seguimiento a la evolucin de la lesin hasta la resolucin, por el familiar y el personal de salud.

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24. Lpez-Alonso S, Garca-Aguilar R, Lacida-Baro, Prez-Hernndez R. Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin. Servicio Andaluz de Salud. Consejera
de Salud. Junta de Andaluca.
25. Daz-Mendi R. Manual de prevencin y cuidado de lceras por presin. Servicio de Cantabro de Salud. http://www.saludmultimedia.net/guests/gneaupp_files/cantabria.pdf
26. Comunidad de Madrid. Gua para el Abordaje del Deterioro de la Integridad Cutnea. Direccin de Enfermera. Gerencia de Atencin Primaria rea 5. Madrid: 2006.
27. Protocolo de lceras por Presin (UPP). Hospital Da Costa. Burela. Lugo. Espaa: 2002.
28. Rich-Ruiz M. Protocolo de lceras por presin. Direccin de Enfermera Unidad de Calidad, Docencia e Investigacin de Enfermera Divisin de Enfermera Hospital Universitario Reina Sofa
Crdoba.
29. Ruiz-Rozas J, Mart- Mateo A, Herrero-Ballestar J, Pomer-Monferrer M, Masoliver-Fors A, Lizn-Tudela L. Ulceras por presin. Guas Clnicas 2004; 4 (7).
30. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Gua de Prctica Clnica para la prevencin y el Tratamiento de las lceras por presin.. produccin editorial Artefacto. I.S.B.N.: 978-84-690-
9460-0 D.L.: SE-5964-07 Andaluca - Espaa.
31. Martnez Angulo Josefina. Gua Rpida de Consulta para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de las lceras por presin. Gobierno de la Rioja Salud. Depsito legal: LR-502-2008.
32. Tomas Vidal Antonia Mara. Guas de Prctica Clnica Subdireccin Asistencial de Enfermera. ISBN 978 84 690 52 4 Depsito legal: 1349 2007

PARTICIPANTES

Elabor:
Enf. Lizbeth del Carmen Reyes Ruiz.- UMAE Hospital de Especialidades Centro Medico Nacional IMSS
L.E.O. Ma. Guadalupe Segura Martnez.- Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajo.
Lic. Enf. Judith Guzmn Morales. Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia DIF
Lic. Enf. Mara de los ngeles garca Nez.- Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo.
Lic. Enf. Elisa Quintero Ramrez.- Hospital Santa Mnica.
Lic. Enf. Ma. Luisa Martnez Arzate.- Secretaria de Salud del Gobierno de Guanajuato, Hospital General de Celaya.
Lic. Enf. Vernica Pacheco Chvez.- Secretaria de Salud, Oficina Central, Quintana Roo.
MCE Rosa Carmen Rodrguez Naez.- Oficina Central de la Secretaria de Salud de Chiapas.
Lic. Enf. Mara Luisa Osorio Guzmn.- CEMEV, Dr. Rafael Lucio Jalapa, Veracruz.
Lic. Enf. Vid Samperio Pacheco.- DIF Nacional, Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social.
Revisin:
Lic. Enf. Mara Rosy Fabin Victoriano. Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez.
Lic. Enf. Mara Luisa Martnez Arzate.- Hospital general de Celaya Guanajuato.
Mtra. Gloria Elena Ramrez Ramrez.- Coordinadora Estatal del Estado de Guanajuato.
Lic. Enf. Imelda Flores Montes.- Secretaria de salud.- Instituto nacional de cardiologa Ignacio Chvez.
Lic. Enf. Alejandra Osorio Ruz.- Secretaria de Salud.- Instituto nacional de Enfermedades respiratorias Unidad de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria.
Enf. Quirrgica Alejandra Lpez Andrade.- Secretaria de Salud.- Instituto nacional de Enfermedades respiratorias Unidad de Vigilancia Epidemiolgica Hospitalaria.

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Elegir la aguja y la jeringa correcta segn el tipo de inyeccin.

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Coordinacin del proyecto:

22 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO PUNTUACIN

24 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

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26 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

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28 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

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Observar si se presenta alguna crisis asmtica.

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Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera 37

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Dominio 5: percepcin / cognicin Clase 4: cognicin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIN

Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera 39

Evaluar el nivel de conocimientos del paciente relacionados con el asma. Infecciones:

40 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Coordinacin del proyecto:

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Enf. Martha Mara Acosta Moha.- IMSS-Oportunidades Hecelchakn.- Campeche

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Dominio: 5 percepcin/cognicin Clase: 4 cognicin

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Dominio: 11 Seguridad y Clase: 2 Lesin fsica