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PROTOCOLO PROTOCOLO DE CUIDADOS DE ULCERAS VENOSAS

CDIGO: HUSCHUSC-I-DIENEN-13 (00)

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Burgos Snchez Jos. Enfermero Gestor de casos Distrito Metropolitano Gonzlez Jimnez Francisco. Enfermero. Distrito Granada Maroto Morillas Virginia. Enfermera. UGC Angiologa-C. Vascular
Grupo de trabajo

Rodrguez Jurez Mara Encarnacin. Enfermera Gestora de Casos. Distrito Metropolitano Soto Garca Jos. Supervisor Enfermera. UGC Angiologa-C. Vascular. HUSC. Orihuela Prez Inmaculada. Subdirectora de Enfermera. HUSC

Salmern Febres Luis. FEA UGC Angiologa-C. Vascular. HUSC


Revisado

De Haro Fernndez Francisco Enfermero Gestor de casos del HUSC y miembro consultivo de GNEAUPP.

Aprobado

Grupo de mejora de Proceso de la Insuficiencia Venosa Crnica

Histrico de Revisiones

Marzo Ao 2012. Edicin 00: documento inicial

sta es una copia controlada del documento original. Este documento es propiedad del Hospital Universitario San Cecilio, quedando prohibida su reproduccin total o parcial sin consentimiento expreso del propietario.

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Contenido
1. 2. 3. 4. 5. Objeto ..............................................................................................................................................................4 Poblacin diana. ...........................................................................................................................................4 Justificacin ....................................................................................................................................................4 Objetivos .........................................................................................................................................................4 Desarrollo .......................................................................................................................................................5 5.1. Definicin ....................................................................................................................5 5.2. Etiologa: Factores de riesgo ..................................................................................5 5.3. Diagnstico diferencial entre lceras venosas y lceras arteriales .............6 5.4. Clasificacin ................................................................................................................7 Medidas de prevencin de la ulceras venosas ...................................................................................7 6.1. Cuidados Circulatorios: Insuficiencia venosa (NIC 4066) ..............................7 Tratamiento de la ulceras venosas ..........................................................................................................8 7.1. Cuidados de las heridas (NIC 3660) ....................................................................8 7.1.1. Manejo del dolor durante la cura. .......................................................................................8 7.1.2. Limpieza de la herida...............................................................................................................9 7.1.3. Cuidados de la piel perilesional ..........................................................................................10 7.1.4. Desbridamiento ......................................................................................................................10 7.1.5. Manejo de la carga bacteriana ...........................................................................................11 7.1.6. Control del exudado ..............................................................................................................12 7.2. Sistemas de compresin ........................................................................................12 7.2.1. Recomendaciones ..................................................................................................................14 7.2.2. Grados clnicos de la clasificacin CEAP ..........................................................................14 7.2.3. Terapia compresiva ................................................................................................................15 7.3. Uso de Soluciones antispticas ...........................................................................16 7.4. Caractersticas de los principales antispticos.................................................17 7.5. Material mnimo para las curas en ambiente hmedo ................................17 7.6. Interacciones: Tabla de compatibilidades ........................................................19 Registro: estndares...................................................................................................................................20 Anexo I: Diagnstico diferencial entre Ulcera Venosa y Ulcera Arterial ....................................21

6.

7.

8. 9.

10. Anexo II: Algoritmo para tratamiento de las lceras venosas. ......................................................22 11. Anexo III: Nivel de evidencia de las recomendaciones. ...................................................................23 12. Bibliografa ....................................................................................................................................................24

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1. Objeto
Unificar criterios en el cuidado de las lceras venosas en los distintos niveles asistenciales tanto de Atencin Especializada como de Atencin Primaria.

2. Poblacin diana. diana.


Este documento va dirigido a profesionales de la salud que trabajen en el cuidado de personas afectadas por lceras venosas, independientemente del nivel asistencial donde preste sus servicios.

3. Justificacin
Las lceras venosas constituyen un grave problema de salud con una elevada incidencia en la poblacin provocando importantes repercusiones sanitarias alterando la calidad de vida del paciente y con repercusiones socioeconmicas. Se debe abordar su atencin desde una perspectiva integral que contemple la prevencin y los factores de riesgo. La necesidad de elaborar un consenso se debe a: Los problemas que ocasiona a la salud de los individuos y a su calidad de vida. Los tratamientos y cuidados son muy prolongados adems de no existir un tratamiento nico para las lceras venosas. Escasa adherencia a las medidas de hbitos saludables en la prevencin y cuidados de la Insuficiencia venosa (IV). La necesidad de consensuar medidas de prevencin y tratamiento por el equipo de salud.

4. Objetivos
General: Mejorar la calidad de los cuidados prestados a las personas con insuficiencia venosa crnica (IVC) y con ulceras venosas. Especficos: Disminuir la variabilidad de la prctica clnica a la hora de tomar decisiones en el cuidado de las personas con lceras venosas, basndose en la evidencia cientfica disponible. Aplicar un tratamiento integral segn recursos disponibles y el mbito asistencial en el que se realicen los cuidados. Realizar seguimiento y evaluacin de resultados por el equipo interdisciplinar.

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5. Desarrollo
5.1. Definicin
Las lceras venosas son lesiones con prdida de sustancia que asientan sobre una piel daada por una dermatitis secundaria a una hipertensin venosa, la cual constituye la complicacin principal de la insuficiencia venosa crnica. Tambin se les conoce como lceras de stasis. Cuando la lcera venosa no est complicada no suele ser dolorosa. Es la complicacin ms importante en la evolucin de la insuficiencia venosa crnica, ms frecuente en las mujeres y cuya incidencia aumenta a partir de los 65 aos [1].

5.2. Etiologa: Etiologa: Factores de riesgo


El factor principal desencadenante de la lcera venosa es la hiperpresin venosa causada por una insuficiencia valvular del Sistema venoso superficial ( varices) y/o profundo (sndrome postrombtico). Los factores de riesgo implicados en estos procesos se muestran en la siguiente tabla [2]. Factores de riesgo Edad Sexo Trombo embolismo previo Embarazo Obesidad Inmovilidad Factores hereditarios Mayor frecuencia a partir de los 40 aos El Riesgo trombognico es mayor en las mujeres Aumenta el riesgo de padecer nuevos embolismos Aumenta con el nmero de partos Aumento de peso dificulta el retorno venoso Favorece el stasis venoso Antecedentes de IVC, hipertensin venosa (HV) o lceras venosas. Habitos no saludables Ocupacin Dieta inadecuada, sedentarismo, malnutricin Relacionada con la bipedestacin y la sedentacin prolongada.

La historia clnica al paciente nos ayuda a evaluar la clnica: piernas cansadas, pesadas, hinchadas, dolor puntual, prurito, calambres nocturnos.

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5.3. Diagnstico diferencial entre lceras venosas y lceras arteriales


CARACTERISTICAS DIFERENCIALES [3-8]
ULCERAS VENOSAS ARTERIALES

LOCALIZACIN LOCALIZACIN

Tercio inferior pierna. Ms frecuente en rea supramaleolar interna.

TAMAO FORMA BORDES

Variable, con tendencia a crecer de tamao. Oval. Irregulares, escavados y bien delimitados. Eczematosa, dermatitis, hiperpigmentacin ocre o parduzca por hemosiderosis, atrofia blanca de Milium, celulitis. Superficial. Generalmente nicas. Lecho de herida fibrinoide y/o granulacin. Moderado/abundante ocasiones sangrante. Presente. Tendencia a la infeccin. Escaso habitualmente. Moderado de carcter punzante cuando est infectada o sospecha de malignizacin. Mejora los sntomas. Normal. Presentes. Normal. y en

Tercio inferior pierna y pie: apareciendo sobre prominencias seas: malolo externo, talones Borde externo del pie, dedos, espacios interdigitales. Habitualmente reducidas o pequeas. Redondeadas. Lisos y regulares.

PIEL PERILESIONAL

Plida, sin vello, brillante, delgada, con tendencia a la sequedad.

PROFUNDIDAD ASPECTO

Con frecuencia son superficiales y en ocasiones profundas. Generalmente pequeas y con frecuencia mltiples. Lecho de la herida plido, esfacelado, necrtico y fibroso. Habitualmente escaso/nulo, salvo infeccin Frecuentemente ausente. Tendencia a la infeccin. Intenso y contino. Aumento de dolor en Decbito/reposo. Empeoran los sntomas. Predominantemente fra. Ausentes o disminuidos. Disminuido.

EXUDADO EDEMA INFECCIN DOLOR

POSICIN EN DECBITO TEMPERATURA PULSOS DSTALES NDICE TOBILLO BRAZO (ITB)

Tabla resumida Anexo I

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5.4. Clasificacin
Atendiendo a la clnica producida por la insuficiencia venosa crnica usaremos la clasificacin consensuada en el documento del CONUEI [9]. CLASIFICACIN CEAP Grado

C: Hallazgos clnicos Ausencia de signos clnicos de IVC C0 Varices reticulares/telangiectasias C1 Varices tronculares C2 Edema C3 Alteraciones cutneas (lesiones preulcerosas) C4 Grado C 4 + antecedente de lcera cicatrizada C5 Cambios cutneos con lcera activa C6 AADIR al n letra A si paciente asintomtico y la S con sntomas

CEAP (C clnica, E etiologa, A anatoma, P fisiopatologa.

6. Medidas de prevencin de la ulceras venosas [10]


Los pacientes con problemas venosos de miembros inferiores deben adoptar las siguientes medidas preventivas.

6.1. Cuidados Circulatorios: Circulatorios: Insuficiencia Insuficiencia venosa (NIC 4066)


Medidas de prevencin Piel Medidas posturales Usar un jabn con PH neutro. Hidratar las piernas con cremas emolientes ricas en urea, aloe vera y avena. Se extender siempre en sentido ascendente hasta su completa absorcin dos veces al da. En caso de IVC con una CEAP C4-C6 Sintomtica o no, usar Acido Grasos hiperoxigenados en emulsin dos veces al da. Evitar el trauma mecnico. Realizar un auto-examen diario de las piernas y los pies. Evitar posiciones de sentado y bipedestacin de forma prolongada (mayores a una hora). En caso de bipedestacin, realizar movimientos activos de piernas o caminar. Elevar MMII en posicin de sentado cuando sea posible por encima de la ingle. Elevar los pies de la cama. Control del peso. Evitar obesidad. Tomar dieta equilibrada rica en fibras. Controlar estados de estreimiento crnico: valorar etiologa o hbitos alimenticios e hdricos. Grado de recomendacin

Nivel D

Nivel D

Hbitos dietticos

Nivel D

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PROTOCOLO DE CUIDADOS DE ULCERAS VENOSAS Actividad Caminar como mnimo 30 minutos al da (a ser posible una hora diaria). Tablas de ejercicios diarios: hacer la bicicleta esttica o mvil, contraer activamente los gemelos, realizar rotaciones con los pies, ejercicios de flexin y extensin de los dedos, en posicin ortosttica cada minuto ponerse de puntillas, etc Uso de calzado cmodo: evitar tacones elevados y calzado excesivamente plano. Evitar prendas excessivamente ajustadas: corss, fajas, ligas Evitar exposicin al calor: fuentes de calor radiante, sol, duchas calientes, aguas termales, saunas Realizar duchas de hidromasaje con agua fra/tibia en las piernas de manera alternante y en sentido ascendente. Usar medias de compresin si est indicado. Controlar la hipertensin venosa. No fumar. Revisin de la medicacin prescrita por su especialista.

Nivel D

Otras medidas

Nivel D

7. Tratamiento de la ulceras venosas


Ver algoritmo Anexo II

7.1. Cuidados de las heridas (NIC 3660)


7.1.1. Manejo del dolor durante la cura. cura.
El dolor constituye un sntoma de elevada frecuencia en las lceras de la extremidad inferior. Cuando se manifiesta, debe tratarse por tres razones fundamentales: La calidad de vida del paciente. Para evitar el edema secundario a la colocacin de la extremidad en declive que adoptan estos pacientes. Para eliminar la aprehensin frente a las curas. [9] ACCIONES Dar por sentado que todas las heridas pueden ser dolorosas [11] El dolor en la lcera de la extremidad inferior debe evaluarse mediante mtodos verbales, no verbales y/o evaluaciones conductuales, tratndose siempre sin dilacin mediante analgsicos por va oral, parenteral o local. [9] Se puede continuar con el tratamiento con analgsicos despus de la cura o de manera preventiva. [11] Humedecer la zona con agua o suero salino antes de retirar el apsito para disminuir el dolor, el sangrado y el dao en la zona de la herida y de piel perilesional [12] Manejar las heridas con cuidado, recordando que el mnimo roce puede provocar dolor [11] GRADO DE RECOMENDACION D

Manejo del dolor durante la cura

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PROTOCOLO DE CUIDADOS DE ULCERAS VENOSAS Pautas recomendadas: [9] 1. Dolor moderado y ocasional: analgsicos de accin perifrica. 2. Dolor intenso y constante: analgsicos de accin central. 3. En ambas situaciones y previo a las curas mediante solucin: va tpica (soluciones analgsicas de mepivacaina al 3,5%. IMPORTANTE: IMPORTANTE: Los antibiticos tpicos (sulfadiazina argntica) se inactivan en presencia de los anestsicos tpicos por lo que se debe limpiar con suero previamente para eliminar los restos del anestsico.

7.1.2. Limpieza de la herida


El tejido desvitalizado (necrtico o esfacelar) y detritus celulares, son la consecuencia de la destruccin tisular y sin duda la mayor barrera inicial para la curacin de la herida. Su eliminacin es fundamental para conseguir las condiciones ptimas para la cicatrizacin. La limpieza y el desbridamiento efectivos minimizan la contaminacin y el riesgo de infeccin, posibilitando que el lecho de la herida evolucione hacia la cicatrizacin de manera efectiva [9] Limpiar la lcera con suero fisiolgico suavemente, eliminando todo resto de exudado, posteriormente debe secarse cuidadosamente la herida, y la piel circundante [12]. GRADO DE RECOMENDACION A

ACCIONES La limpieza debe realizarse en cada cambio de apsito. [9] Para la limpieza de la herida, como norma, se debe utilizar suero fisiolgico, agua estril o agua potable. Aplique una presin de lavado (1-4 kg/cm) que garantice el arrastre del detritus producido por las bacterias y restos de curas sin lesionar tejido sano (usar para ello una jeringa de 20 a 35 cc y una aguja o catter de 0,9 mm de dimetro) [9] Para la limpieza de la herida evitaremos productos limpiadores como jabones y/o agentes antispticos como, por ejemplo, povidona yodada, yodforos, hipoclorito sdico, perxido de hidrgeno, cido actico o permanganato potsico, todos ellos de reconocida toxicidad y agresividad contra los componentes de la cicatrizacin, y en algunos casos para el paciente, si el uso es a largo plazo. [18]

Limpieza de la herida

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7.1.3. Cuidados Cuidados de la piel perilesional


La piel perilesional es aquel tejido cutneo que rodea a la lesin, siendo importante inspeccionarla siempre para poder detectar la presencia de alteraciones y signos como maceracin, eritema, excoriacin, descamacin, vesculas, edema o prurito, con el fin de actuar convenientemente. [17] ACCIONES GRADO DE RECOMENDACION B

Debe protegerse la piel perilesional del exudado y de otras agresiones mediante pelculas barrera no irritantes o pomadas con xido de zinc. [9] Evitar la utilizacin de frmacos tpicos (flebotnicos, antibiticos y antihistamnicos) que con frecuencia producen sensibilizacin. [16] Con el fin de evitar lesiones de rascado, el prurito local debe ser tratado de forma sistmica. [16] En caso de ezcema varicoso se podr usar corticoides tpicos de potencia moderada durante un tiempo limitado. [16] No obstante, estos productos deben retirarse con regularidad lavando la zona; de lo contrario, pueden formar una capa gruesa que no permite eliminar los queratinocitos muertos y que favorece el desarrollo de ezcema varicoso e hiperqueratosis. [15] A veces es necesario el lavado de toda la pierna con agua y jabn para retirar restos de pomada, detritus etc

Cuidados de la piel perilesional

7.1.4. Desbridamiento
En lneas generales, debemos fomentar la cura hmeda por las ventajas que aporta: disminucin del dolor, eliminacin del tejido no viable, migracin de clulas epiteliales para favorecer la cicatrizacin [18]. La presencia de tejido necrtico o esfacelar en la herida, junto a clulas muertas y detritus celulares, es la consecuencia de la destruccin tisular y sin duda la mayor barrera inicial para la curacin de la herida. Su eliminacin es fundamental para conseguir las condiciones ptimas para la cicatrizacin. La limpieza y el desbridamiento efectivos minimizan la contaminacin y mejoran la curacin. [9] [9]
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PROTOCOLO DE CUIDADOS DE ULCERAS VENOSAS GRADO ACCIONES DE ACCIONES RECOMENDACION La tcnica de desbridamiento a seguir por enfermera Desbridamiento son: desbridamiento cortante, enzimtico y autoltico, [9] debiendo ser seleccionado en funcin de las caractersticas del paciente: viabilidad, anticoagulantes A orales y de la herida: extensin, profundidad del tejido desvitalizado y localizacin. Para el desbridamiento cortante requiere Consentimiento informado del paciente, pudiendo ser revocado en cualquier momento.

7.1.5. Manejo de la carga bacteriana


La infeccin no slo es la complicacin mas frecuente de la lcera en la extremidad inferior sino tambin una de las principales causas de su cronicidad. Todas las lceras se hallan colonizadas -carga bacteriana y es fundamental diferenciar los conceptos colonizacin, colonizacin critica e infeccin. [9] ACCIONES Si hay signos de infeccin, tomar cultivo (cuatro muestras como mnimo), suministrar antibitico sistmico, cambiar el apsito con regularidad, hasta la desaparicin de los signos clnicos de infeccin. No usar cura oclusiva. Aplicar apsito bactericida con plata. El diagnostico de infeccin de la lcera debe asumirse basndose en los signos clnicos (eritema, dolor, edema , fiebre, exudado abundante/purulento/ sanguinolento..)[9]. Los datos del laboratorio de microbiologa confirman los grmenes presentes en la lesin y orientan la teraputica antimicrobiana. Otros signos menos especficos como el retraso de la cicatrizacin, la decoloracin, el aumento del dolor o del exudado, deben valorarse como orientadores de una colonizacin crtica y tratar la lesin como si estuviera infectada. Existen tres mtodos acreditados para obtener una muestra para el cultivo de grmenes: el frotis con hisopo, la aspiracin percutnea y la microbiopsia. Para la obtencin de la muestra microbiana se recomienda seguir la tcnica de puncin-aspiracin. El empleo de apsitos de plata o de cadexmero yodado disminuye la carga bacteriana y permite controlar la infeccin sin importantes reacciones de hipersensibilidad local y/o sistmica ni lesin de los tejidos sanos. Ambos deben ser considerados como de primera intencin en el tratamiento de la carga bacteriana. Sulfadiazina argntica, mupirocina, cido fusdico y metronidazol son los nicos antibiticos recomendados de uso tpico en la lcera. Para prevenir complicaciones y/o resistencias, deben considerarse como de segunda intencin. GRADO DE RECOMENDACION

Manejo de la carga bacteriana [9]

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7.1.6. Control del exudado


Existen evidencias desde hace ms de 50 aos sobre la importancia del ambiente hmedo en el proceso de cicatrizacin de las lesiones. No obstante, el exudado puede tener un efecto negativo sobre el proceso de cicatrizacin en funcin de su cantidad y/o composicin. El exceso de exudado en las lceras se ha asociado con un bloqueo de los factores de crecimiento celular y de la angiognesis, y con el acumulo de cantidades excesivas de metaloproteinasas de la matriz extracelular (MMP) y disminucin de los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (TIMPS). Por estas razones, y cuando el exudado de la lcera es elevado, se recomienda utilizar apsitos que controlen su exceso sin desecar el lecho de la lcera. [9] ACCIONES En caso de exudado moderado/abundante , usar apsitos absorbentes, como los de alginato calcico, los de hidrofibra de hidrocoloide vigilando posibles signos de maceracin local. Esta contraindicado el uso de apsitos con bordes adhesivos cuando usamos terapia compresiva. Una vez que el lecho ulceral presente tejido cicatricial, usar una espuma polimrica y cambiarlo peridicamente. Los apsitos de alginato, de hidrofibra de hidrocoloide y las espumas de poliuretano son vlidos en el control del exudado de la lcera. Debe protegerse la piel perilesional del exudado y de otras agresiones mediante pelculas barrera no irritantes o pomadas con xido de zinc. GRADO DE RECOMENDACION

A A

Control Control del exceso de humedad [9]

7.2. Sistemas de compresin


La teraputica de compresin (TC) mediante vendaje y/o ortesis, ha acreditado ser una estrategia teraputica eficaz no tan solo sobre el ratio de cicatrizacin lcera de etiologa venosa, sino de todas aquellas que cursan con edema de la extremidad. La TC precisa de una correcta seleccin, seleccin colocacin y prescripcin para que sea eficaz. El vendaje en la lcera venosa tiene como objetivos, objetivos reducir el edema (evitando el estasis y la hiperpresin venosa del miembro) y mejorar el retorno venoso [9].

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La compresin acta contra la filtracin y ayuda a la reabsorcin

La compresin compresin de las venas de la pierna da lugar a un cambio del volumen sanguneo con un incremento de la precarga cardiaca. TECNICA DEL VENDAJE VENDAJE Se inicia siempre en la base o raz de los dedos, debiendo cubrir hasta el hueco poplteo, o bien hasta el pliegue inguinal, segn cual sea la zona interesada [25].

La terapia compresiva debe estar en relacin con el ndice Tobillo / Brazo (ITB) [19-20]. ITB = Presin arterial sistlica en el tobillo Presin arterial sistlica en el brazo Valores ITB ITB > 1,2 Normal Resultado (realizado con doppler) Tipo vendaje

ITB =0,9-1 ITB: 0,8 a 0,9 ITB 0,6 - 0,8

ITB < 0,6

NO Vendaje compresivo Derivacin al especialista para determinar patologas vasculares. Patologa arterial Vendaje compresivo 30-40 mm Hg perifrica descartada Leve afectacin arterial. Se puede poner vendaje compresivo de 30 a 40 mm Hg Coexistencia de Vendaje compresivo reducido 20 mm/hg patologa venosa y Derivacin al especialista para arterial determinar patologas vasculares. Alteracin arterial grave NO Vendaje compresivo Derivacin especialista. 13 de 25

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7.2.1. Recomendaciones
La utilizacin de vendajes compresivos es fundamental en la buena evolucin de las lceras por stasis venosa ya que mejoran la circulacin de retorno y disminuyen el edema [Grado de recomendacin B] El documento de consenso de la CONUEI [9] plantea la siguiente recomendacin en referencia a las indicaciones teraputicas de la TC en el tratamiento de las lceras de etiologa venosa, ya sea dicha etiologa primaria o secundaria: se recomienda utilizar la TC mediante una de las siguientes opciones [Grado de recomendacin A]: Vendaje, mdulo de elasticidad medio/alto, venda de 7/10 m x 10 cm. Vendaje, multicapas 30-40 mmHG. Ortesis (compresiones mecnicas), grado de compresin 30-40 mmHG.

Deber considerarse como contraindicacin absoluta a estas opciones la isquemia de la extremidad acreditada por un I T/B > 0,60; la artritis y la dermatitis en fase aguda. . [Grado de recomendacin A] Constituye una contraindicacin contraindicacin relativa la insuficiencia cardiaca congestiva y la hipertensin arterial. [Grado de recomendacin A] Antes de aplicar un vendaje compresivo, el paciente deber ser valorado cuidadosamente, con estudio Doppler incluido, para aprobar la intervencin. [Grado de recomendacin B] Nivel de evidencia: 1++ Grado de recomendacin: A Denominacin del grado de compresin de las ortesis en Espaa Grado I II III Denominacin Compresin normal Compresin fuerte Compresin muy fuerte. Valor de compresin ( g..) g..) 22-29 30-40 > 40

7.2.2. Grados clnicos de la clasificacin CEAP


CEAP (C2): media elstica, grado 18-21 mmHg CEAP (C3): media elstica, grado 22-29 mmHg CEAP (C4): media elstica grado 30-40 mmHg o vendaje elstico 30-40 mmHg CEAP (C5): media elstica, grado 30-40 mmHg o vendaje elstico CEAP (C6): media elstica, grado 30-40 mmHg o vendaje multicapas.
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7.2.3. Terapia compresiva


TERAPIA COMPRESIVA [9,19 9,19 ] SOBRE QUE ACTUA COMO ACTUA En la capacidad de resolucin de la lcera por Acorta el tiempo de curacin y el porcentaje de hipertensin venosa recidivas de la lcera de etiologa venosa. En la profilaxis tromboembolismo pulmonar.

UTILIZAR

del Previene la trombosis venosa profunda (TVP) en Medias enfermos de alto riesgo. Mayor efectividad si se asocia a profilaxis Vendajes elsticos farmacolgica (heparina, Acido acetil salicilico, dextrano)

En la Insuficiencia venosa Incide positivamente sobre las variables gestacional hemodinmicas venosas( normales y alteradas) > 25 mmHg del embarazo no incidiendo sobre la aparicin y el curso de las varices durante la gestacin.

El Reflujo venoso(RV)

Efecto corrector tanto en el sistema venoso profundo (SVP) como en el Sistema venoso Superficial (SVS) cuando hay alteracin en la IVC primaria o secundaria. Reduccin de la PVA cuando se utilizan Vendaje multicapas vendajes multicapas frente a los de capa nica. Vendajes de Reduce el VV en plexos venosos gemelares, en elasticidad baja le vena popltea y vena femoral, un efecto mejor tienen mayor demostrado en situacin postejercicio que en incidencia sobre el situacin basal. SVS y los de elasticidad alta sobre el SVP. 14-18 mmHG en el Incrementa la VFV compartimento gemelar 22 mmHg en el tobillo. Efecto mximo Tiene un efecto positivo sobre el aclaramiento para una presin del lquido intersticial. externa de 14-18 mmHg y mnimo en presiones >30 mmHg Vendaje baja Disminuye la presin. elasticidad Vendaje multicapas Con presiones de > 30mmHg

La presin ambulatoria (PVA) (PVA

venosa

El Volumen venoso (VV) y la distensibilidad venosa (CV)

La velocidad de flujo venoso (VFV) en el sector (VFV) femoropopliteo

Accin sobre el espacio intersticial

Sobre los compartimentos musculares de la pantorrilla(CMP)

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PROTOCOLO DE CUIDADOS DE ULCERAS VENOSAS UTILIZAR 30mmHg a nivel En el tejido celular Incremento de presin en el TCS en el punto maleolar de ortesis o subcutaneo (TCS) de aplicacin de la compresin. venda. 22 mmHg en la Insuficiencia venosa La funcin valvular venosa Efecto corrector de la FVV sobre la vlvula superficial(IVS) (FVV) deteriorada. 30-40mmHg en el sndrome venoso profundo(SVP) En la microcirculacin Presin externa < 30 cutnea Efectos positivos en la hemodinmica mmHg en el tobillo. microcirculatoria en la IVC. SOBRE QUE ACTUA COMO ACTUA

7.3. Uso de Soluciones Soluciones antispticas


Como norma general, los antispticos no deben de ser utilizados de manera rutinaria en el tratamiento de las heridas crnicas excepto en el caso de heridas con tejido desvitalizado que van a ser sometidas a desbridamiento cortante, o cuando se realice una tcnica diagnstica invasiva (biopsia, aspiracin percutnea). Los antispticos son citotxicos para el tejido de granulacin. Lesionan el tejido sano y retrasan la cicatrizacin. Adems se han descrito en su uso reiterado problemas sistmicos por su absorcin.

No se debern utilizar de manera rutinaria antispticos para limpiar las heridas, aunque se puede considerar su uso cuando la carga bacteriana necesita ser controlada (despus de una valoracin clnica). De una manera ideal los antispticos solo deberan ser utilizados durante un periodo de tiempo limitado hasta que la herida est limpia y la inflamacin del tejido periulceral reducida
European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)

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7.4. Caractersticas de los principales antispticos antispticos


Accin Antisptico Espectro de accin Inicio de la Efecto frente a orgnica Gram+ GramAlcohol 70 Virus: VIH, Citomegalovirus Gram+ Gram Estafilococo Aureus Gluconato Metilresistente Clorhexidina (MARSA) 005 1% Pseudomona Esporas Hongos Virus Gram+ Gram(MARSA) Povidona Yodada 10% Hongos Virus Perxido de Gram+ Hidrgeno Gram15-3% Virus 2 minutos Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas actividad residual materia Seguridad Toxicidad Contraindicaciones

Nulo

15-30 6 horas Activo segundos

> 4% puede daar los No txico No se han descrito tejidos

Retrasa el Irritacin crecimiento cutnea. 3 minutos 3 horas Inactivo del tejido de Absorcin granulacin sistmica. Inmediato Nulo

Embarazo. Recin nacidos. Lactantes. Alteracin tiroidea Peligro de lesionar Inactivo en Irritante en tejidos en cavidades Inactivo presencia de las cerradas y riesgo de aire y luz mucosas embolia gaseosa.

7.5. Material mnimo para las curas en ambiente hmedo


Limpieza heridas Antispticos Productos barrera S. Fisiolgico, Fisiolgico, agua estril o agua potable. Clorhexidina 0.5 al 1%, Polihexanida betana 0.1 % Oxido de Zin + Vit E y pelculas de poliuretano. Productos de cuidados cutneos: cremas hidaratantes y emulsin de cidos grasos hiperoxigenados. Sulfadiazina argntica. Cortante, autoltico y enzimtico ( Colagenasa). Alginato clcico, Hidrofibra de hidrocoloide con y sin plata( Ag), Polmero carbn y Ag, hidrocelular.

Antibiticos tpicos Desbridamiento Apsitos

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PROTOCOLO DE CUIDADOS DE ULCERAS VENOSAS TIPO DE APSITO EN AMBIENTE AMBIENTE HMEDO INDICACIONES

HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE: HIDROCOLOIDE

Para lesiones exudativas, especialmente profundas o cavitadas sirviendo como relleno de la lesin. Necesitan apsito secundario sin fijacin.. Misma indicacin que las hidrofibras pero adems por su carcter hemosttico es recomendable su uso tras un desbridamiento cortante con sangrado.

DE ALGINATO DE CALCIO

HIDROGEL AMORFA: AMORFA

DE

EXTRUCTURA Indicado para rellenar lesiones con escaso exudado, para el desbridamiento autoltico y ayuda del enzimtico si se asocia a colagenasa. Los apsitos en placa ( conformable) no son aptos para la terapia compresiva. Tambin denominados hidrocelulares o Hidropolimricos: Para lesiones superficiales o profundas (asociado a otros productos que rellenen la cavidad), especialmente si existe exudado moderadoabundante y para las lesiones sobre prominencias seas o sometidas a presin o friccin. Indicado para lesiones exudativas y control del mal olor. Su indicacin es para el tratamiento de la infeccin.

DE ESPUMA DE POLIURETANO

DE CARBN DE PLATA: PLATA

Su funcin principal es que no se pegue el apsito y evitar el dolor en los cambios. DE SILICONA Colgeno en polvo bovino. Acido hialurnico. Solo se puede usar en heridas en fase proliferativa( no COLAGENO infectadas) de la cicatrizacin con presencia de tejido de granulacin para facilitar la epitelizacin. PRODUCTOS MODULADORES DE Solo para heridas en fase de cicatrizacin, sin infeccin LA METALOPROTEASA ni tejido desvitalizado y tras dos semanas de estancamiento con una cura hmeda y correcta terapia compresiva.

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7.6. Interacciones: Tabla de compatibilidades

Hay que tener en cuenta que los siguientes compuestos no deben mezclarse: mezclarse

Suero fisiolgico Povidona yodada Apsito de Plata

Plata Plata nanocristalina nanocristalina

+ Colagenasa
Antispticos

+ Colagenasa Colagenasa +

Soluciones anestsicas

+ Sulfadiazina argntica

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8. Registro: Registro: estndares


Estndares de registro de los cuidados locales en pacientes con lceras venosas: Fecha de cura. Motivo de la cura. Fecha de aparicin de la lcera ( antigedad). Etiologa Localizacin Dolor en la cura: cura: Se registra el dolor que manifieste el paciente durante la cura. Se registra el dolor percibido en una escala de 0 a 10. Este registro recoge el dolor del paciente durante la curas, no el que experimenta entre curas, que se refleja en el registro de evolucin. Tipo de tejido del lecho. Aspecto y cantidad del exudado. Estadio de infeccin. infeccin Fistulizaciones. Piel perilesional (Tipo). Medidas Limpieza: Limpieza Se registra el producto con el que se limpia la lesin. Cultivo: Cultivo Se registra si se realiza o no cultivo de la lesin. Tipo de desbridamiento: enzimtico autoltico - cortante. Tratamiento de la lesin: lesin Se registra el tratamiento de la lesin. Tratamiento de la piel perilesional: perilesional Se registra el tratamiento de la piel perilesional. Observaciones: Observaciones Se registra cualquier observacin necesaria para aclarar especificar ms. Identificacin de la enfermera y firma. Fecha prevista prxima cura: cura Se registra la fecha en que se debe realizar la prxima cura.

Se debe registrar la evolucin de la lcera a menos cada dos semanas o cuando aparezcan cambios significativos en la lesin.

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9.

Anexo I: I: Diagnstico diferencial entre Ulcera Venosa y

Ulcera Arterial
VALORACIN DE LA EXTREMIDAD INFERIOR Patologa venosa SI SI NO
( Salvo infeccin)

ASPECTOS A VALORAR Presenta Presenta pulso distal? Presenta edema? Presenta dolor?

Patologa arterial NO o disminuido NO SI


( durante la marcha o en reposo dependiendo del grado de oclusin arterial)

SI Normal Normal

El decbito mejora los sntomas? Qu temperatura temperatura suele tener? Cmo suele ser el ITB?

NO Los empeora Fra Disminuido

VALORACIN DE LA LESIN

lcera venosa

ASPECTOS A VALORAR

lcera arterial Malolo externo, talones, borde externo del pie, dedos, espacios interdigitales Pequeo Redondeada Regulares, lisos. Superficial, en ocasiones profunda Lecho esfacelar y/o necrtico Mltiples Escaso, salvo infeccin SI

rea supramaleolar interna Variable, con tendencia a crecer de tamao Ovalada Irregulares Superficial Lecho fribinoide y/o granulacin nicas, generalmente Moderado o abundante NO, salvo si est infectada

Dnde suele estar localizada? Qu tamao suele tener? Qu forma suele tener? Cmo suelen ser los bordes? Qu profundidad suele tener? Qu aspecto suele presentar el lecho? Cuntas suele haber? Cunto exudado suele aparecer?

Suele ser dolorosa?

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10. Anexo II: Algoritmo para tratamiento de las lceras venosas.

VALORACIN DE LA LESIN

Tipo de tejido

No desvitalizado

Desvitalizado

LIMPIEZA

LIMPIEZA

Signos infeccin? CURA EN AMBIENTE HMEDO (1) NO SI

DESBRIDAMIENTO

Cultivo (2) Control del exudado Cuidados piel perilesional TERAPIA COMPRESIVA (TC) atendiendo a ITB* y si no existen contraindicaciones

MANEJO DE LA CARGA BACTERIANA Control del exudado Cuidados piel perilesional

*Indice Tobillo/Brazo (medido con Doppler)

Si ITB > 1,2 .......... No vendar y derivar a vascular Si ITB 0,9 - 1 ....... Vendaje 30-40 mmHg Si ITB 0,6 - 0,8 .... Vendaje 20 mmHg y derivacin a vascular Si ITB < 0,6 .......... NO VENDAR y derivacin a vascular

Contraindicaciones ABSOLUTAS de TC: ITB < 0,6 y/o artritis y dermatitis en fase aguda Contraindicaciones RELATIVAS de TC: Insuficiencia cardiaca congestiva y/o HTA

(1) No usar apsitos hidrocoloides o hidrogeles en placa si se aplica terapia compresiva. (2) Realizar la toma para cultivo a ser posible por puncin-aspiracin.

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11. Anexo III: Nivel de evidencia de las recomendaciones. recomendaciones.


Esta gua de prctica clnica de enfermera para la prevencin y tratamiento de las heridas crnicas, basa sus recomendaciones segn la tabla de recomendaciones de la Agency for Healthcare Research and Quality del US Departament of Health & Human services [24] GRADOS DE RECOMENDACIN Existe buena evidencia en base a la investigacin para apoyar la A recomendacin Existe moderada evidencia en base a la investigacin para apoyar B la recomendacin La recomendacin se basa en la opinin de expertos o en un panel C de consenso Existe evidencia de riesgo para esta intervencin. D Clasificacin de las recomendaciones en funcin del nivel de evidencia disponible La evidencia cientfica procede a partir de meta-anlisis de ensayos clnicos controlados y aleatorizados La evidencia cientfica procede de al menos un ensayo clnico controlado y aleatorizado La evidencia cientfica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseado y sin aleatorizar La evidencia cientfica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseado. La evidencia cientfica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseados como estudios comparativos, de correlacin o de casos y controles. La evidencia cientfica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clnicas de autoridades de prestigio Recoge los niveles de evidencia cientfica Ia y Ib Recoge los niveles de evidencia cientfica IIa, IIb y IIII Recoge el nivel de evidencia IV

Ia Ib II a II b III

IV A B C

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12. Bibliografa
1. Grupo de Trabajo sobre lceras Vasculares de la AEEV. Consenso sobre lceras Vasculares y Pie Diabtico de la AEEV. Gua de Prctica Clnica. Marzo 2004. 2. Rosa Piriz Campos, Mercedes de la Fuente Ramos. Enfermera S.21. Enfermera MdicoQuirrgica. DAE. 2001. 3. lvarez Fernndez, LJ. Clasificacin de las lceras crnicas de la extremidad inferior. Es necesaria una mayor concrecin? La opinin de los expertos. Actualidad y controversias en la curacin de heridas. Barcelona: Editorial Glosa,2002 4. Camp Faul A. Cuidados en el pie diabtico. Valencia: Edita Smith&Nephew, 2002 5. Marinel-LoRoura J. lceras de la extremidad inferior. Barcelona: Editorial Glosa, 2005 6. Soldevilla Agreda J. Torra i Bou, JE. Atencin integral de las heridas crnicas. 1 Ed. Madrid: SPA, 2004 7. BY CATHY THOMAS HESS, RN, CWOCN, BSN. Managing your patients arterial ulcer. Nursing2003, May 17 8. Joseph E Grey, Keith G Harding and Stuart Enoch. Venous and arterial leg ulcers. BMJ 2006;332;347-350; doi:10.1136/bmj.332.7537.347 9. Documento de consenso C.O.N.U.E.I. de 2009. 10. Primary Preventin of Venous Leg Ulcers The Wound Healing and Management Node Group. Publicado: 17 Febrero 2011 Texto Original: http://goo.gl/QHPZl Incluido en la base de datos de Joanna Briggs Institute (IBJ COnNECT) con fecha 2 de marzo de 2011 con el ttulo Prevention of Venous Leg Ulcers. 11. 01.WORLD UNION OF WOUND HEALING SOCIETIES Principles of best practice: Minimising pain at wound dressingrelated procedures. A consensus document. London: MEP Ltd, 2004. 12. Gua de prctica clnica para la prevencin y cuidados de las lceras arteriales. Servicio Andaluz de Salud. 13. JBI. Soluciones, tcnicas y presin para la limpieza de heridas. Best Practice 10 (2) 2006. 14. Preparacin del lecho de la herida en las lceras venosas de la pierna. Documento de consenso de la EWMA (ASOCIACIN EUROPEA PARA EL CUIDADO DE HERIDAS). 2004. 15. Manejo de las vasculopatas perifricas en Atencin Primaria. SEMERGEN. 16. Cuidados de la piel perilesional. Manuel Gago Fornells. Miembro del Comit Directivo del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP). Miembro del Comit Directivo del European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). R. Fernando Garca Gonzlez. Miembro del Comit Directivo del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP). 2006.
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PROTOCOLO DE CUIDADOS DE ULCERAS VENOSAS 17. Proceso Asistencial Integrado Insuficiencia Venosa. Servicio Andaluz de Salud. 18. P. Carreo vila. Teraputica de compresin en el tratamiento de la lcera de etiologa venosa..Item 2.G del Documento de consenso de la CONUEI. Todoheridas.2010; 1(1):4-16 19. Vendajes: principios bsicos. Priyanka Pamaiahgari, BDS. JBI 2010. 21. Asociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica e Investigacin del Deterioro de la Integridad Cutnea (ANEDIDIC), Procedimiento en lceras en MMII de componente venoso. www.anedidic.org en lnea, 18 de octubre 2006. 22. Asociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica e Investigacin del Deterioro de la Integridad Cutnea (ANEDIDIC). Protocolo terapia compresiva en lceras MMII. www.anedidic.org en lnea, 18 de octubre 2006 23. P. Carreo vila. Teraputica de compresin en el tratamiento de la lcera de etiologa venosa..Item 2.G del Documento de consenso de la CONUEI. Todoheridas.2010; 1(1):4-16 24. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). EPC Evidence Reports [Internet]. Rockville: AHRQ. [acceso 24 de marzo del 2005]Disponible en http://www.ahrq.gov/clinic/epcindex.htm#methodology . 25. Documento disponible . http://ulceras.net/monograficos/ulcVasculares09.htm.

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