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HISTORIA DEL PACIENTE

( ANAMNESIS )
Del griego anamnesis que significa traer a la memoria.

Es el conjunto de datos reunidos antes del examen clnico con la finalidad de reconstruir la historia

del paciente y situar los sntomas en la perspectiva dinmica de la evolucin individual.

(Diccionario de psicologa de Alberto L. Merani)

Datos completos en separata sobre Anamnesis.

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Historia del paciente (ANAMNESIS)

Es importante que el psiclogo indague en la historia del paciente, para ello se apoya en el discurso

de este y se utiliza un formato especfico:

I. Identificacin del paciente

Nombre completo

Edad

Nacionalidad

Estado civil / nmero de hijos

Religin

Actividad laboral

Condiciones de vida

Lugar de residencia

Nmero de hospitalizaciones

Telfono

II. Diagnstico de referencia

Se describe las circunstancias/procedencia, por la cual he referido al psiclogo, quien lo refiere,

razones de referencia; que solicita el especialista que refiere.

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III. Motivo de consulta

Registra lo que el paciente describe acerca de sus molestias, la razn por la cual consulta y pide

apoyo psicolgico.

IV. historia de la enfermedad actual

Se registran de manera cronolgica los eventos ocurridos previos, y durante inicio de los sntomas,

hasta el momento actual:

cuando iniciaron los sntomas (fecha)

funcionamiento del paciente en rea familiar y laboral.

Qu problemas interfieren en el funcionamiento del paciente y le afectan en lo biolgico /

psicolgico / social.

Eventos estresores desencadenantes.

Indagar si la enfermedad actual / sntomas son ganancias secundarias.

Evaluar someramente la estructura de personalidad

V. Antecedente psiquitricos personales

Registrar:
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Si ha experimentado el paciente estos sntomas anteriormente, cundo y que fue lo que

los provoc.

Otros sntomas o trastornos mentales adyacentes previos.

Si ha recibido tratamiento y de qu tipo.

Duracin del tratamiento.

Si ha continuado o interrumpido el tratamiento.

Hospitalizaciones, lugar de hospitalizacin, tiempo de estancia, especialistas que lo

trataron.

VI. ANTECEDENTES DE CONSUMO DE ALCOHOL / DROGAS

Presencia de dependencia drogas / alcohol.

Cantidad consumida, forma de consumo.

Motivaciones para el consumo de drogas.

Nivel de insight (reconocimiento de problemtica)

Sobredosis / delirios / alucinaciones (psicosis)

Dificultades legales por el consumo.

Enfermedades fsicas a causas del consumo

Perodo de abstinencia / y / tratamiento.

Asistencial grupo de apoyo.

Efectos psicolgicos / psiquitricos / sociales / por consumo.

(prdida de empleo, abandono familiar, prdida de bienes, etc.)

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VII. ANTECEDENTES FAMILIARES

Registra el rbol genealgico familiar (Genograma), parientes o grupo familiar paterno

(padre-hermanos), luego esposa-hijos (los parientes ms importantes).

Quienes de la familia han sufrido /o tienen trastornos mentales (ya sea que estn vivos o

muertos) y/o problemas emocionales.

Diagnstico de los trastornos mentales / que tienen los parientes.

Conductas suicidas de parientes cercanos y personas fallecidas por suicidio.

Las relaciones del pariente con sus familiares; influencia de stos en su educacin.

Relaciones actuales significativas.

Figuras de apoyo con que cuenta el paciente actualmente.

VIII. PSICOBIOGRAFA

Son los antecedentes personales del paciente, se registran para conocer la dinmica del

desarrollo de este, problemas vivenciados an o acontecimientos crticos del pasado y que

han afectado al presente actual, se registran en orden cronolgico.

PERIODO PRENATAL.

Relacin del padre antes del embarazo.

Relacin durante el embarazo.

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Ambiente familiar ante el nacimiento.

Embarazo planificado, nio (a) deseado (a).

Aspectos alimenticios y / enfermedades sufridas de madre durante el embarazo

Control prenatal.

Deseos de padres respecto al sexo.

Existencia de hijos previos.

El embarazo fue reemplazo de hijo perdido por aborto / muerte de otro tipo.

Papel del padre durante el embarazo y parto.

Conflicto y separaciones durante embarazo.

Nombre del nio (a) que haban comentado darle previamente.

Frmacos consumidos o uso de drogas durante el embarazo.

Tipo de parto, defectos y enfermedades congnitas al momento del parto.

DESARROLLO DURANTE LA LACTANCIA Y PRIMERA INFANCIA (0-3 AOS)

DESCRIBIR.

Cuidos y alimentacin.(problemas relativos)

Fases del desarrollo: sonrer, sentarse, ponerse de pie, caminar, pautas del sueo.

Enfermedades que pudieran afectar en esa etapa tanto del nio como de quienes lo cuidaban.

personas importantes en el cuido del nio y las influencias que tuvieron en l.

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Registrar conductas inusuales, balanceos, golpes en la cabeza, gritos, chuparse el dedo,

rabietas, orinarse en la cama, retraso en la actividad motora, el habla, socializacin (urao,

etc.)

Relacin con hermanos, (cario, rivalidad ,celos , envidias .)

Actividades ldicas, conductas de independencia capacidad de interactuar socialmente.

Registrar primeros recuerdos del paciente en esa etapa, sentimientos y acontecimientos que

recuerde.

Cuento infantil de favoritos, fantasa que lo provocan.

MEDIA INFANCIA (DE 3 A LOS 11 AOS)

Desarrollo acadmico, experiencias durante etapa preescolar forma de adaptacin a

situaciones sociales.

Primeras reacciones al asistir por primera vez

Figuras importantes en la vida escolar: profesores monjas sacerdotes entrenadores

deportivos.

Actividades recreativas, deportivas, culturales.

Asignaturas favoritas, es en cuales sobresala la que le causaron problemas, repeticin de

grado / curso, razones de ello.

Enfermedades prolongadas, intervenciones quirrgicas, lesiones, influencia de estos eventos

en la vida del paciente

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Tipo de disciplina recibida, malos tratos, golpes, ofensas, discriminaciones, tipos de castigo,

que personas imponan estos castigos.

Evaluar los efectos de los castigos y malos tratos en el desarrollo del paciente.

Prdidas personales de seres queridos, separacin de padres / divorcio

Convivencia con padrastros / madrastras, hermanastros, efecto e influencias en el paciente

del emocional.

Sntomas eneurticos, morderse las uas, temores nocturnos, masturbaciones excesivas,

otros sntomas como ansiedades o depresin.

LTIMA INFANCIA Y ADOLESCENCIA (PUBERTAD Y ADOLESCENCIA)

Influencia de los cambios corporales en el paciente (menstruacin, vello pblico, etctera.)

Desarrollo psicolgico y sexual (lo conductual y lo emocional / interaccin como otros.

Intereses y actividades en esta etapa.

Participarn en deportes, aficiones, actividades religiosas, responsabilidades cvicas.

Historia laboral (inicio de actividades de trabajo)

Influencia de las instituciones religiosas, diferencias con los dems por esto.

Logros en el rea acadmica y dificultades (potencial acadmico o debilidades)

Personas, profesores, entrenadores y otras figuras a quienes hubiera gustado emular

Relacin con la figuras de autoridad, con hermanos, compaeros.

Trastornos de la conducta alimenticia (Bulimia y Anorexia), alteraciones del sueo.

Periodo de depresin, autolesiones, ideas e intentos suicidos

Consumo de alcohol, drogas.

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HISTORIA DURANTE VIDA ADULTA.

Vnculos y relaciones de amistad, (entramado social)

Vida laboral, intereses intelectuales, actividades recreativas, otros intereses.

Historia militar, responsabilidades civiles, filiacin religiosa, actividades polticas, sistemas

de valores, situacin econmica, costumbres.

Relacin con la familia.

Proyectos y planes de vida, metas, cmo piensa llegar a ello.

HISTORIA SEXUAL.

Registra primeras experiencias relativas al desarrollo sexual, explorar juegos sensuales

de la niez, observacin de genitales de otros nios, fantasa acerca de la sexualidad,

como reaccionaba ante esos juegos, como reaccionaban los dems (si era

descubrimiento / que decan los dems.)

Quin le ense a las actividades sexuales, sobre la concepcin, el embarazo, parto.

Indagar sobre los abusos y violaciones sexuales, quienes le afectaron.

Primera relacin sexual, con quin, como fue.

En las pacientes mujeres, su primera menstruacin, quin le preparo para conocer sobre

esto, que informacin recibi.

Datos acerca de masturbaciones, exploracin de fantasas de prctica.

Experiencias sexuales: heterosexuales, homosexuales, abrazos, caricias, besos,

experiencia orgsmica, actitud del paciente ante estas experiencias.

Eleccin de pareja: como la conoci, noviazgo, relaciones sexuales previas al

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matrimonio / acompaamiento, la boda, luna de miel.

Expectativas de pareja con respecto a hijos.

Apoyo en el cuido, crianza y educacin de sus hijos.

Crisis / conflictos matrimoniales, separaciones, divorcios.

Disfunciones sexuales (cualquier disfuncin) y factores biolgicos / psicolgicos /

sociales que estn influyendo.

ANTECEDENTES MDICOS.

Revisar enfermedades crnicas de la infancia.

Enfermedades que causaron frecuentes consultas mdicas, el tratamiento

Intervenciones quirrgicas

Historial de accidentes e intervenciones ortopdicas.

Efecto de la enfermedad en el desarrollo del paciente tanto en lo fsico como en

psicolgico (imagen corporal, temores, preocupaciones en autoestima)

Preocupaciones sobre invalidez y muerte

Intervenciones mdicas quirrgicas, obsttricas sufrida en su etapa adulta, en efecto en

la vida laboral, en la familia.

Motivaciones, optimismo, voluntad para recuperarse.

Negatividad ante las enfermedades y vejez.

Sistema de apoyo que tiene el paciente ante enfermedades actuales y anteriores,

disposicin del paciente utilizar estos apoyos.

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