RECONOCIENDO LAS DEFINICIONES BSICAS DE

EPIDEMIOLOGIA

Epidemiologia.

El diccionario de la Real Academia Espaola (RAE) define a

la epidemiologa como el tratado que est centrado en las epidemias. Se trata
de una disciplina de la ciencia dedicada al anlisis de los causantes, los vnculos,
la forma en que se distribuyen, la regularidad y el control de distintos factores
que se asocian a la salud.(1)

Su significado deriva del griego Epi (sobre) Demos (Pueblo)Logos (ciencia). Una
definicin tcnica es la que propone que la epidemiologa es "el estudio de la
distribucin y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas"
Ambas definiciones, se corresponden con el significado que la disciplina ha
tenido en dos momentos histricos muy distintos.

Es as como la primera definicin corresponde a la conceptualizacin surgida en

los albores de la epidemiologa, cuando sta centr su inters en el estudio de
procesos infecciosos transmisibles (pestes) que afectaban grandes grupos
humanos. Estas enfermedades, llamadas epidemias, resultaban en un gran
nmero de muertes frente a las cuales, la medicina de aquella poca no tena
nada efectivo que ofrecer .

La literatura cientfica reconoce en el Ingls John Snow al padre de la

epidemiologa. Snow, utilizando magistralmente el mtodo cientfico, aport
importantes avances al conocimiento de la epidemia de clera que, en aquella
poca, afectaba a la ciudad de Londres. Las acertadas conclusiones de Snow
acerca de la etiologa, forma de transmisin y control de la enfermedad se
anticiparon a los progresos que en este sentido hicieran la microbiologa, la
infectologa y la clnica

La segunda definicin constituye una ms actualizada y en ese sentido de mayor

amplitud y especificidad. Es posible afirmar que la evolucin cientfica,
tecnolgica y el cambio en el nivel de vida de las poblaciones, modificaron el tipo
de enfermedades que afectaban en mayor nmero y ms gravemente a la
poblacin.

Esta modificacin puso de relieve enfermedades no infecciosas cuya elevada

frecuencia de aparicin no era consecuencia de los mecanismos clsicos de
transmisin conocidos para las enfermedades infecciosas transmisibles. Estas
enfermedades son conocidas hoy como enfermedades crnicas no transmisibles
(ECNT. Non Commmunicable Diseases en (NCD en Ingls) y tambin son
materia importante de estudio en la epidemiologa moderna..

De acuerdo con lo expuesto, hoy en da se acepta la siguiente definicin de

epidemiologa como la ms simplificada y completa:

Epidemiologa es la disciplina que estudia la enfermedad en poblaciones

humanas

A partir de ella se mencionan sus principios implcitos:

La epidemiologa es una disciplina mdica o de las ciencias de la salud.

El sujeto de estudio de la epidemiologa es un grupo de individuos
(colectivo) que comparten alguna(s) caracterstica(s) que los rene.
La enfermedad y su estudio toman en esta definicin la connotacin ms
amplia.

Salud y enfermedad son uno y en ese sentido deben ser entendidos. El concepto
o nocin de enfermedad no existe en ausencia del de salud y viceversa. Sin
embargo, esta afirmacin, simple en apariencia, encuentra serias limitaciones al
momento de materializar conceptos.

La medicina tradicional ha operado considerando a la salud como la ausencia de

enfermedad y en esa consideracin ha perdido la identidad de la salud. Esto
tiene profundas races filosficas que no analizaremos en este captulo. Baste
decir que la enfermedad ha sido un fenmeno vital de fcil identificacin y de
aparente fcil delimitacin.
En cambio, la salud tiene lmites ms imprecisos y significados ms errticos. La
epidemiologa concibe el fenmeno salud y enfermedad como un proceso
dinmico. El individuo pasa de un estado a otro, repetidamente, a lo largo de su
vida y en este continuo, identificar los lmites de uno u otro se transforma en un
problema de orden tcnico.

La epidemiologa se aboca como desafo cientfico, a estudiar el proceso salud-

enfermedad en su mas amplia conceptualizacin.

Algunas Definiciones de epidemiologa

Antigua: La ciencia de las epidemias.

Asociacin Epidemiolgica Internacional (IEA):

El estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribucin de

las enfermedades en poblaciones humanas.

Barker, David:

El estudio de la distribucin y determinantes de enfermedades en

poblaciones humanas.

Fox:
El estudio de los factores que determinan la ocurrencia de la enfermedad
en las poblaciones.
Gordon, John:

Ecologa mdica.

Lechat y Mazzafero:

Ciencia encargada del estudio de los aspectos ecolgicos que

condicionan los fenmenos de salud y enfermedad en grupos humanos,
a fin de establecer las causas, mecanismos y procedimientos tendientes
a promover y mejorar la salud.
 Lowe:
El estudio de los problemas de salud en grupos de personas.
Mac Mahon-Pugh:

Es el estudio de la distribucin de la enfermedad y de los determinantes

de su prevalencia en el hombre.

Morris:
La frecuencia de eventos mdicos en las poblaciones.
Payne:
El estudio de la salud del hombre en relacin con su medio.
Pickering, Richard:

Parte de la biometra que se refiere a la medicin de las caractersticas

humanas.

Susser, Mervin:

El estudio de las distribuciones y determinantes de los estados de salud

en poblaciones humanas.

Terris, Milton:

El estudio de la salud de las poblaciones humanas.

Endemia.

La palabra endemia proviene del idioma griego, significando el prefijo en dentro

y demospueblo. Esto quiere decir que el objeto del que se hace referencia, es
decir, la enfermedad, permanece dentro del pueblo o poblacin designada,
repitindose ao tras ao dependiendo tambin de las condiciones de cada
temporada.

La endemia es un fenmeno comn en muchas poblaciones, incluso en las ms

desarrolladas en las cuales una simple gripe puede convertirse en endmica en
las temporadas de invierno en las cuales el ambiente contribuye mucho a su
reproduccin. Normalmente, la nocin de endemia supone una alta proporcin
de contagios de personas a personas, por lo cual no se tratara de enfermedades
particulares a cada individuo (como lo puede ser un cncer) si no de
enfermedades virsicas que cunden mucho ms rpido en poblaciones
susceptibles a sus caractersticas.

Las endemias pueden estar mayor o menormente controladas dependiendo de

cada tipo de poblacin o comunidad. En este sentido, y continuando con el
ejemplo, la gripe suele estar presente en casi todas las poblaciones humanas
pero su tratamiento no supone complicaciones extremas. Por el contrario, brotes
continuos de clera o malaria en poblaciones altamente susceptibles en las que
no hay una buena asistencia mdica, el medio ambiente es insalubre y el cdigo
gentico de la poblacin est predispuesto a contraer tales enfermedades,
pueden ser realmente muy graves. (2)

Pandemia.

Se designa con el trmino de pandemia a aquella enfermedad de tipo epidmica

que se extiende y expande hacia muchos pases, incluso a travs de los
continentes y que por consecuencia afecta a casi toda o a una buena parte de la
poblacin que los habita.

En realidad y es preciso destacar y aclarar este punto porque muchas veces se

incurre en el error por desconocimiento del tema, lo que a una enfermedad la
convierte en pandemia no es que mata a la mayora de las personas que se han
infectado con ella, sino ms bien el alto grado de propagacin que ostentan, es
decir, el fcil y rpido traslado de la misma a travs de diferentes zonas
geogrficas. Por ejemplo, enfermedades como el cncer, afectan a miles y miles
de personas alrededor del mundo, sin embargo, nunca jams llegar a la
clasificacin de pandemia, dado que no se propaga a travs del contacto persona
a persona.

En tanto, la gripe en todas sus variantes y virus, s puede convertirse en una

pandemia como consecuencia de esa fcil transmisin y traslado. An ms y sin
tener que irnos muy lejos en el tiempo para encontrar un ejemplo, en la
actualidad, el mundo entero se ve afectado y diezmado por una pandemia. La
nueva gripe conocida como influenza A, Gripe Porcina o Virus H1N1, tales son
los nombres con los cuales se la designa en los distintos pases y dada la
fenomenal extensin que encontr en los ltimos meses este tipo de gripe que
nace en los cerdos, por eso tambin se la denomina como gripe porcina, ya
consigui que la mxima organizacin internacional de la salud, la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) la declarase una pandemia y elevase el nivel de alerta
de la misma al mximo nivel de su clasificacin, el 6. Este estadio de alerta
supone que el virus no solamente ya puede propagarse de persona a persona al
menos en dos pases de una regin, sino que adems ya se han comprobado
brotes en al menos un tercer pas correspondiente a una regin distinta.

Pero para tener ms en claro cuando una enfermedad puede ser clasificada
como pandemia, tambin segn este organismo de salud, sern preciso repasar
las condiciones que estos proponenla aparicin de un nuevo virus que no haya
circulado antes y as no habra poblacin inmune a el, es decir, cualquiera lo
puede contraer, que el virus sea capaz de producir casos muy graves y por ltimo
que tenga la capacidad de transmitirse de persona a persona con mucha
facilidad y trascendiendo fronteras.

Vale destacar que si bien desde la antigedad se han registrado pandemias en

el mundo, en la actualidad, las bondades de la globalizacin, que hacen que hoy
podamos estar en el continente americano, maana en Europa y pasado en Asia,
contribuye a la propagacin y difusin de un virus como el de la gripe, por
ejemplo. (3)

Epidemia.

Se denomina epidemia a toda enfermedad que se extiende masivamente

afectando a un porcentaje muy elevado de la poblacin durante un tiempo
determinado. Esta extrema difusin puede provocar que se sobrepasen los
controles sanitarios, haciendo colapsar el sistema de salud del lugar en el cual
ha estallado la misma.
Brote y Pandemia

Cabe destacarse que tambin se suele usar el concepto de brote o de brote

epidmico para designarla como consecuencia que el de epidemia suele
despertar alarma en la poblacin, por caso, para atenuar estos efectos es usual
que se llame brote a la epidemia, aunque implican lo mismo.

Cuando la epidemia consigue extenderse por diferentes zonas e incluso por

diversos continentes se denominar como pandemia. Por ejemplo, el Sida o
Virus de la Inmunodeficiencia Adquirida (VIH) es uno de los ejemplos ms claros
de una pandemia, ya que como sabemos, el Sida, ya se encuentra extendido por
todo el planeta.

De acuerdo a estudios recientes sobre el tema se ha concluido que la posibilidad

que hoy tenemos los seres humanos de trasladarnos en avin de una punta del
globo terrqueo a la otra en poco tiempo de vuelo es una de las causas
fundamentales de la extensin o contagio de una enfermedad y tras ello la
evolucin de la misma a epidemia y luego a pandemia. Si bien desde tiempos
anteriores el viaje ha sido un vehculo de contagio, hoy da se ha acentuado con
la fantstica posibilidad de volar.

Umbral epidemiolgico, clave en la determinacin de la epidemia

El umbral epidemiolgico es un ndice que los especialistas y sanitaristas

observan con cuidado para determinar cundo se est ante una epidemia. Una
vez que se supera la marca del umbral se deber informar a la poblacin de la
presencia de la epidemia en cuestin y se debern echar a andar todos los
recursos sanitarios disponibles para evitar que siga expandindose.

Prevencin e inversin en salud

Lamentablemente, es imposible evitar siempre la expansin de una enfermedad

mortal para la poblacin. Es factible, empero, tomar precauciones y tener un
sistema de salud robusto que haga frente a cualquier emergencia pueden ser las
mejores armas para evitarlas o por lo menos para enfrentarlas con ciertas
chances de diezmarlas.

Entre las maneras ms extendidas para prevenir una epidemia se cuentan:

aislamiento de pacientes afectados, es decir, colocarlos en lo que se llama
cuarentena, evitando su contacto con otros individuos sanos, realizar campaas
de vacunacin y promover todo tipo de cuestin y recurso que ayude al no
contagio, por ejemplo, en el caso del Sida, recomendar el uso de preservativo si
se van a mantener relaciones sexuales ocasionales porque es de gran ayuda a
la hora de prevenir el encuentro con la enfermedad.

Grandes epidemias de la historia

Son varios los casos en la historia de enfermedades masivas que

causaron el terror en la poblacin. Una de las ms famosas es la llamada
peste negra, que asol a Europa en el siglo XIV matando a un tercio de
su poblacin. En la actualidad se considera que la enfermedad que
provoc esta mortandad fue la peste bubnica, causada por una bacteria
que se transmita por las pulgas.
Otra epidemia famosa fue la denominada Gripe Espaola, que entre
1918 y 1919 mat a cien millones de personas por todo el mundo. La
enfermedad se observ por primera vez en Estados Unidos durante 1918,
pero su nombre qued vinculado a Espaa porque all la prensa se ocup
con ms detenimiento de ella.
Durante el ao 2004 y 2005 se instal en la prensa mundial la informacin
de una posible epidemia futura derivada de la gripe aviar, una variante
de la influenza (como la Gripe Espaola) que afecta a las aves. Esta
afeccin puede contagiarse a los seres humanos mediante un animal,
pero son pocos y dudosos los casos de contagio entre humanos. No
obstante, el peligro que se teme es que la enfermedad mute y se haga
transmisible entre personas, alcanzando una gran peligrosidad. Es por
ello que ante los peligros se han tomado una serie de prevenciones en
algunos pases, como el acopio de medicamentos para tratar la
enfermedad. Tambin se han anunciado vacunas para alguna de las
cepas que existen. No obstante, al da de la fecha (2008) no se han
advertido complicaciones, aunque por supuesto existen todava
prevenciones. (4)
 RECONOCER LA EVOLUCIN HISTRICA DE LA
EPIDEMIOLOGIA

Etapas de la evolucin Histrica de la epidemiologia.

La epidemiologa puede ser considerada como una prctica muy antigua y, al

tiempo, como una ciencia relativamente joven. Su concepcin, en el sentido ms
amplio, la idea de que algo es la causa y de que algo puede hacerse por evitar
la enfermedad, es tan antigua como las propias epidemias.

Las ideas que hoy caracterizan a la epidemiologa han evolucionado

histricamente en las siguientes etapas:

1. Etapa mtico-mgica.

2. Etapa clnico-individualista o etapa esclavista.

3. Etapa de las grandes epidemias o etapa del feudalismo.

4. Etapa etiolgico-unicista o etapa bacteriolgica.

5. Etapa ecolgico-multicausal.

6. Etapa actual.

Etapa mtico-mgica:

Esta etapa coincide en el decursar con la Comunidad Primitiva, en que se

pueden considerar dos subetapas: el salvajismo y la barbarie.

Se supone que los hombres de ese momento de la historia de la humanidad, no

posean la inteligencia suficiente para que pudiesen reflejar en su conciencia lo
que suceda en su islote de existencia; por eso, se dice que solo eran capaces
de reflejarlo de forma distorsionada, creando mitos y reflejando de manera
mgica aquellos elementos que para ellos resultaban incomprensibles, como
una piedra que rodaba y los aplastaba, un ro que se desbordaba arrastrando y
matando a muchos o un volcn que arrojaba lava incandescente que los
abrasaban. Para ellos nada de eso tena explicacin coherente, por lo tanto, se
aplicaban la misma explicacin que le daban al hecho de que, sus padres, una
maana se despertaran paralizados, para despus morir, o sus mujeres que se
desangraban y moran, o a sus hijos que se caan y no se podan levantar
despus. Todo ello obedeca a la accin de seres malvolos o sobrenaturales,
que estaban detrs de todo lo que les suceda, por eso, a esta etapa del
desarrollo de los conocimientos de la epidemiologa, se le ha denominado mtico-
mgica.

Etapa clnico individualista o del esclavismo:

Esta se caracteriz porque el esfuerzo de todos los mdico-filsofos se

dedicaron al estudio de los cuadros clnicos, los signos y sntomas que aparecan
en cada proceso o enfermedad, a caracterizarlos, tratar de diferenciarlos unos
de los otros y definir a cul enfermedad correspondan. Debe destacarse que fue
Hipcrates y la escuela de los que iniciaron estos estudios individuales. Los
mdicos de la poca pretendan identificar enfermos en forma individual. De esta
poca data la eternalucha entre el idealismo y el materialismo, hecho que
permiti a Digenes de Laercio dividir a los mdico-filsofos de la antigedad en
los pitagricos, o sea, los seguidores de Pitgoras (idealistas) y los
democristianos, seguidores del pensamiento filosfico de Demcrito
(materialistas).

La historia antigua nos habla de Empdocles (504-443), mdico de la

escuelamaterialista-ingenua, quien en su ciudad natal, Agrigento, combati una
epidemia al parecer de paludismo- secando los pantanos y fumigando las
casas.Demcrito (460-360), el ms alto representante del materialismo en la
Greciaantigua, sealaba que de la materia prima haba surgido todo lo existente,
yen comunicacin a Hipcrates (460-355), clebre mdico de la escuela de
Cos,dej sentado que los hombres en sus oraciones pedan salud a los dioses
ydesconocan que los medios para obtenerla, los posean ellos
mismos.Hipcrates escribi un volumen llamado: Sobre los aires, suelos y
lugares,donde afirmaba que toda enfermedad tena su propia naturaleza y se
originabapor causas externas como el fro, el sol, o los vientos cambiantes, las
estaciones,y continuaba planteando que los efectos de la alimentacin, las
ocupaciones yespecialmente el clima, podan ser tambin causas de
enfermedades.

l fuequien nos leg los trminos epidemia y endemia. A l se debe las primeras
observaciones acuciosas y muy detalladas que recoga al pie de la cama de
susenfermos, de la evolucin clnica, de la teraputica que l utilizaba y sobre
tododel pronstico, que recogi excelentemente en su libro Epidemias y que
formaparte del Corpus Hipocraticus.En esta poca surgieron diversas teoras
para explicar la causalidad de lasenfermedades, entre ellas, las teoras
astrolgicas, la de los cuatro humores, ladel pneuma, la miasmtica, la ecolgica
(elaborada por Hipcrates) y otras.

Etapa de las grandes epidemias, clnico-colectivista o del feudalismo:

Estase caracteriz por pavorosas epidemias que asolaron todo el mundo
civilizadode entonces, fundamentalmente por las epidemias de peste bubnica,
viruela,lepra, sfilis, paludismo, tifus exantemtico y otras. La teora imperante en
lapoca fue la teora religiosa o mstica, la cual preconizaba que el hombre
debavenir a padecer en la tierra para, de esa forma, ganarse el reino de los
cielos,aunque tambin existieron mdicos que practicaron el materialismo, como
fueron los rabes, Raciso Razes, Avicena, Averroes y Maimnides, durante el
perodo de la invasin mora a la pennsula ibrica, etc. Este fue un
momentooscuro de la historia de las ciencias, se crearon los primeros hospitales
queestaban bajo la gida de la iglesia catlica, y la teraputica empleada eran
loscnticos religiosos y los rezos.

Etapa etiolgico-unicista: Esta tiene un largo perodo que va desde el

derrumbede la sociedad feudalista hasta que se instaura esta etapa en el
deceniode 1880 a 1890. Durante este tiempo descollaron por sus
descubrimientos,HieronimusFracostorius, Paracelso, Fernelius,
HieronimusCardano, J. Graunt,F. Redi, Thomas Sydenham y Antn van
Leeuwenhoek, que invent el microscopio,con lo que se vieron por vez primera
en la historia los microbios. J. PeterFrank en la Alemania kaiseriana, escriba su
genial obra sobre un sistema depolica sanitaria, y Edward Jenner descubra la
vacunacin antivarilica utilizandola cepa del virus del Cow-pox.Unos cuantos
aos ms tarde, en 1867, el mdico cubano Carlos J. Finlay(1833-1915) aplic
una metodologa de la investigacin, similar a la utilizada porJohn Show, para
descubrir el mecanismo de transmisin del clera en 1854;lleg a determinar
cmo controlar un brote epidmico de esta enfermedad en labarriada del Cerro
en la ciudad de La Habana. Algunos aos despus, alcanzla gloria cuando tras
concienzudos trabajos y grandes esfuerzos cientficos, logrelaborar la hiptesis,
ms tarde comprobada, acerca de la funcin del mosquitoAedes aegypti, como
vector transmisor del virus de la fiebre amarilla.Finlay reconoci y plante
magistralmente los principales eslabones de la cadenade transmisin de esa
enfermedad, y leg a la posteridad la teora metaxnicaen la transmisin de las
enfermedades por vectores biolgicos.

Pero los trabajos que le dan nombre a esta etapa fueron los realizados afinales
del siglo XIX por Louis Pasteur y despus por Roberto Koch, quienes
demostraron que las enfermedades infecto-contagiosas tenan en los
microbiossu agente causal, que sin la presencia de estos, las enfermedades no
se producan.

Estas investigaciones permitieron que una plyade de cazadores de microbiosse

lanzara por los caminos que ellos indicaron, por lo que se descubri, enuna
veintena de aos, casi todas las bacterias causantes de enfermedades en
elhombre. A partir de estos trabajos se supo, segn los postulados, que
Kochenumer que la causa de las enfermedades transmisibles eran los
microbios,que haba descubierto siglos antes Lewenhoock. Esto represent un
paso deavance trascendental para la historia de la medicina, que hizo que W.
Welch,clebre epidemilogo norteamericano de principios de siglo, denominara
la erabacteriolgica, Primera Revolucin en el campo de la epidemiologa.

Etapa ecolgica multicausal. Pero muy pronto se supo que tenan que existir
otros factores, adems de la presencia necesaria de la bacteria, para que
laenfermedad ocurriese. Cmo, si no fuera as, se explicara la presencia
deindividuos a los cuales la prueba de Mantoux les daba positiva, sin que
hubieranpadecido clnicamente de tuberculosis? La presencia del bacilo
descubierto porKoch era la causa necesaria para que se desarrollase las
enfermedades, pero no fue suficiente. Se demostr que adems de la
micobacteria, eran necesariasel hambre, la miseria, la desnutricin, la
insalubridad, en una palabra, la explotacindel hombre por el hombre, para que
se produjese la tuberculosis, como haban planteado los anticontagionistas
Villerm, en Francia, Rudolf Virchow,Salomn Neuman y otros en Alemania, en
su clebre polmica con loscontagionistas en el siglo XIX.Se demostr hasta la
saciedad que existan al menos tres factores necesariospara que la enfermedad
apareciera y se produjera: un agente causal, unava para la transmisin y un
husped susceptible, lo que constituira la tradaecolgica para todas las
enfermedades transmisibles y no transmisibles. Despussurgiran diversas
teoras que trataran de explicar la causalidad de lasenfermedades, como son la
cadena epidemiolgica, la historia natural de lasenfermedades, las redes de la
causalidad, la maraa de la causalidad, la de loscampos de la salud, la del modo
de vida, etc., pero tal vez la mejor acabada fuela teora marxista-leninista del
modo de produccin, que le encuentra explicacinlgica a las grandes
desigualdades en los niveles de salud que se encuentranentre las naciones
subdesarrolladas, explotadas durante siglos por regmenes colonialistas y las
naciones del mundo desarrollado.

Despus se producira lo que el profesor Milton Terris denomin la Segunda

Revolucin en la epidemiologa, al demostrar que los mismos
principios,mtodos y bases, que permitieron prevenir y eliminar las
enfermedades transmisibles,se podan aplicar a las enfermedades no
transmisibles y otros daos ala salud.

Etapa actual. El imperialismo feroz, en su afn de dominar al mundo y

deimponer su doctrina capitalista, una vez que se derrumb el campo
socialistaeuropeo que mantena una necesaria bipolaridad, trata de llevar
adelante sudoctrina unipolar de la globalizacin neoliberal, el ALCA, y cuantos
engendrosse le ocurren, con el nico inters de aduearse por la fuerza de los
recursosnaturales de los pases que no se plieguen a sus designios. Esto ha
dado lugar amltiples teoras novedosas en el mundo, para tratar de explicar la
causalidad,algunas sociologizadoras, otras psicologizadoras, pero todas con un
fondoreduccionista y biologicista. Cuba mantiene que la teora que explica todos
losaspectos de la causalidad en la salud-enfermedad es la biopsicosocial,
basadaen el modo de produccin, en los factores socioeconmicos, sin olvidar
que ellosse dan sobre una base biolgica y psicolgica, que tambin interviene
en elproceso, no de una forma determinante, pero cuya intervencin no puede
serpero cuya intervencin no puede ser obviada.
... via Definicion ABC http://www.definicionabc.com/salud/pandemia.php

... via Definicion ABC http://www.definicionabc.com/salud/endemia.php

... via Definicion ABC

http://www.definicionabc.com/salud/endemia.php
 CONOCE LOS SISEOS DE INVESTIGACION
EPIDEMIOLOGICOS DESCRIPTIVO, CASOS Y CONTROLES,
COHERENTES, EXPERIMENTAL.

Los estudios epidemiolgicos clsicamente se dividen en Experimentales y No

experimentales. En los estudios experimentales se produce una manipulacin de
una exposicin determinada en un grupo de individuos que se compara con otro
grupo en el que no se intervino, o al que se expone a otra intervencin. Cuando
el experimento no es posible se disean estudios no experimentales que simulan
de alguna forma el experimento que no se ha podido realizar. En la Tabla 1 se
resumen los diferentes tipos de estudios. Si ha existido manipulacin, pero no
aleatorizacin se habla de estudios Cuasiexperimentales. Existen diferentes
clasificaciones de los diferentes estudios y as tambin algunos autores
describen los estudios como se sealan en la Tabla 2.

TABLA 1

TABLA 2
 Estudios descriptivos

Estos estudios describen la frecuencia y las caractersticas ms importantes de

un problema de salud. Los datos proporcionados por estos estudios son
esenciales para los administradores sanitarios, as como para los epidemilogos
y los clnicos. Los primeros podrn identificar los grupos de poblacin ms
vulnerables y distribuir los recursos segn dichas necesidades y para los
segundos son el primer paso en la investigacin de los determinantes de la
enfermedad y la identificacin de los factores de riesgo. Los principales tipos de
estudios descriptivos son: los estudios ecolgicos, los estudios de series de
casos y los transversales o de prevalencia.

Estudios ecolgicos: Estos estudios no utilizan la informacin del individuo de

una forma aislada, sino que utilizan datos agregados de toda la poblacin.
Describen la enfermedad en la poblacin en relacin a variables de inters como
puede ser la edad, la utilizacin de servicios, el consumo de alimentos, de
bebidas alcohlicas, de tabaco, la renta per cpita Un ejemplo de este estudio
sera correlacionar la mortalidad por enfermedad coronaria con el consumo per
cpita de cigarrillos. Estos estudios son el primer paso en muchas ocasiones en
la investigacin de una posible relacin entre una enfermedad y una exposicin
determinada. Su gran ventaja reside en que se realizan muy rpidamente,
prcticamente sin coste y con informacin que suele estar disponible. As por
ejemplo los datos demogrficos y el consumo de diferentes productos se pueden
correlacionar con la utilizacin de servicios sanitarios, con registros de
mortalidad y registros de cncer. La principal limitacin de estos estudios es que
no pueden determinar si existe una asociacin entre una exposicin y una
enfermedad a nivel individual. La falacia ecolgica consiste precisamente en
obtener conclusiones inadecuadas a nivel individual basados en datos
poblacionales. Otra gran limitacin de los estudios ecolgicos es la incapacidad
para controlar por variables potencialmente confusoras. La asociacin o
correlacin que encontremos entre dos variables puede ser debida a una tercera
variable que a su vez est asociada con la enfermedad y la exposicin objeto de
estudio.

Series de casos: Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un

grupo de pacientes con un diagnstico similar. En estos estudios frecuentemente
se describe una caracterstica de una enfermedad o de un paciente, que sirven
para generar nuevas hiptesis. Muchas veces documentan la presencia de
nuevas enfermedades o efectos adversos y en este sentido sirven para mantener
una vigilancia epidemiolgica. Estos estudios, aunque son muy tiles para
formular hiptesis, no sirven para evaluar o testar la presencia de una asociacin
estadstica. La presencia de una asociacin puede ser un hecho fortuito. La gran
limitacin de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de un grupo
control.

Estudios transversales: Este tipo de estudios denominados tambin de

prevalencia, estudian simultneamente la exposicin y la enfermedad en una
poblacin bien definida en un momento determinado. Esta medicin simultnea
no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos y no es por
tanto posible determinar si la exposicin precedi a la enfermedad o viceversa.

La realizacin de este tipo de estudios requiere definir claramente:

a. La poblacin de referencia sobre la que se desea extrapolar los

resultados.

b. La poblacin susceptible de ser incluida en nuestra muestra delimitando

claramente los que pueden ser incluidos en dicho estudio.

c. La seleccin y definicin de variables por las que se va a caracterizar

el proceso.

d. Las escalas de medida a utilizar.

e. La definicin de "caso".

Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer la

prevalencia de una enfermedad o de un factor de riesgo. Esta informacin es de
gran utilidad para valorar el estado de salud de una comunidad y determinar sus
necesidades. As mismo sirven como todos los estudios descriptivos para
formular hiptesis etiolgicas.

Estudios analticos

Estudio de casos y controles: Este tipo de estudio identifica a personas con

una enfermedad (u otra variable de inters) que estudiemos y los compara con
un grupo control apropiado que no tenga la enfermedad. La relacin entre uno o
varios factores relacionados con la enfermedad se examina comparando la
frecuencia de exposicin a ste u otros factores entre los casos y los controles
(5,6). A este tipo de estudio que es de los ms utilizados en la investigacin se
le podra describir como un procedimiento epidemiolgico analtico, no
experimental con un sentido retrospectivo, ya que, partiendo del efecto, se
estudian sus antecedentes, en el que se seleccionan dos grupos de sujetos
llamados casos y controles segn tengan o no la enfermedad.

En los estudios de casos y controles (Tabla 4) tenemos casos expuestos (a),

casos no expuestos (c), controles expuestos (b) y controles no expuestos (d). En
este estudio la frecuencia de exposicin a la causa entre los casos (a/c) se
compara con la frecuencia de exposicin en una muestra que represente a los
individuos en los que el efecto no se ha producido y entre los que la frecuencia
de exposicin es (b/d).

Si la frecuencia de exposicin a la causa es mayor en el grupo de casos de la

enfermedad que en los controles, podemos decir que hay una asociacin entre
la causa y el efecto. La medida de asociacin que permite cuantificar esta
asociacin se llama "odds ratio" (razn de productos cruzados, razn de
disparidad, razn de predominio, proporcin de desigualdades, razn de
oposiciones, oposicin de probabilidades contrarias, cociente de probabilidades
relativas, oportunidad relativa) y su clculo se estima:

Los grandes temas que se deben abordar al realizar un estudio de casos y

controles son despus de la definicin de caso, la seleccin de los controles y
las fuentes de informacin sobre la exposicin y la enfermedad. No es el objetivo
de este apartado realizar una revisin exhaustiva del diseo de este tipo de
estudios por lo que resumiremos diciendo que la seleccin de los casos debe:

a. Establecer de forma clara y explcita la definicin de la enfermedad y los

criterios de inclusin.

b. Los casos deben ser incidentes ya que los casos prevalentes:

1. Cambian sus hbitos en relacin con la exposicin.

2. Los casos prevalentes pueden ser los sobrevivientes de casos

incidentes y la supervivencia puede estar relacionada con la exposicin.

La seleccin del grupo control debe tener en cuenta:

a. La funcin del grupo control es estimar la proporcin de exposicin esperada

en un grupo que no tiene la enfermedad.

b. Los controles deben ser representativos de la poblacin de donde provienen

los casos.

Los casos y los controles no deben entenderse como dos grupos representativos
de dos poblaciones distintas, sino como dos grupos que proceden de una misma
poblacin. Los controles deben ser comparables a los casos en el sentido de
haber tenido la misma probabilidad de haber estado expuestos.
Estudio de cohortes (o de seguimiento).

En este tipo de estudio los individuos son identificados en funcin de la presencia

o ausencia de exposicin a un determinado factor. En este momento todos estn
libres de la enfermedad de inters y son seguidos durante un perodo de tiempo
para observar la frecuencia de aparicin del fenmeno que nos interesa. Si al
finalizar el perodo de observacin la incidencia de la enfermedad es mayor en
el grupo de expuestos, podremos concluir que existe una asociacin estadstica
entre la exposicin a la variable y la incidencia de la enfermedad. La
cuantificacin de esta asociacin la podemos calcular construyendo una razn
entre la incidencia del fenmeno en los expuestos a la variable (le) y la incidencia
del fenmeno en los no expuestos (lo). Esta razn entre incidencias se conoce
como riesgo relativo y su clculo se estima como (Tabla 3):

TABLA 3

En este tipo de estudio como quiera que los participantes estn libres de la
enfermedad al inicio del seguimiento, la secuencia temporal entre exposicin y
enfermedad se puede establecer ms claramente. A su vez este tipo de estudio
permite el examen de mltiples efectos ante una exposicin determinada. Las
ventajas y limitaciones de este tipo de estudio y de los diferentes tipos de
estudios se resumen en la Tabla 4. Los estudios de cohortes pueden ser
prospectivos y retrospectivos dependiendo de la relacin temporal entre el inicio
del estudio y la presencia de la enfermedad. En los retrospectivos tanto la
exposicin como la enfermedad ya han sucedido cuando el estudio se inici. En
los prospectivos la exposicin pudo haber ocurrido o no, pero desde luego lo que
an no ha sucedido es la presencia de la enfermedad. Por tanto, se requiere un
perodo de seguimiento en el futuro para determinar la frecuencia de la misma.

TABLA 4.
Este tipo de estudios son de la suficiente complejidad para requerir, no slo un
equipo multidisciplinario que los aborde sino una cantidad de recursos
suficientes para mantenerlos a lo largo del tiempo.

Estudios experimentales

En los estudios experimentales el investigador manipula las condiciones de la

investigacin. Este tipo de estudios se utilizan para evaluar la eficacia de
diferentes terapias, de actividades preventivas o para la evaluacin de
actividades de planificacin y programacin sanitarias. Como en los estudios de
seguimiento los individuos son identificados en base a su exposicin, pero a
diferencia de estos, en los estudios experimentales es el investigador el que
decide la exposicin.

El gran control que se tiene sobre el diseo facilita la interpretacin de las

asociaciones como causales. Para el mdico clnico es de gran inters poder
realizar inferencias causales en medio de la incertidumbre que rodea la prctica
clnica ya sea en actividades de prevencin, de diagnstico o teraputicas (7,8).

Los estudios experimentales pueden ser considerados:

1. Teraputicos (o prevencin secundaria) se realizan con pacientes con

una enfermedad determinada y determinan la capacidad de un agente o
un procedimiento para disminuir sntomas, para prevenir la recurrencia o
para reducir el riesgo de muerte por dicha enfermedad.

2. Los preventivos (o prevencin primaria) evalan si una agente o

procedimiento reduce el riesgo de desarrollar una enfermedad. Por ello
los estudios experimentales preventivos se realizan entre individuos
sanos que estn a riesgo de desarrollar una enfermedad.

Esta intervencin puede ser sobre una base individual o comunitaria a toda una
poblacin determinada.
Ensayo clnico: Es el estudio experimental ms frecuente. Los sujetos son
pacientes y evala uno o ms tratamientos para una enfermedad o proceso. La
validez de este estudio radica fundamentalmente en que el proceso aleatorio
haga los grupos comparables en las variables ms relevantes en relacin al
problema a estudiar.

El diseo del estudio debe contemplar bsicamente:

a. La tica y justificacin del ensayo.

b. La poblacin susceptible de ser estudiada.

c. La seleccin de los pacientes con su consentimiento a participar.

d. El proceso de aleatorizacin.

e. La descripcin minuciosa de la intervencin.

f. El seguimiento exhaustivo que contemple las prdidas y los no

cumplidores.

g. La medicin de la variable final.

h. La comparacin de los resultados en los grupos de intervencin y

control.

Ensayos de campo: Tratan con sujetos que an no han adquirido la enfermedad

o con aqullos que estn en riesgo de adquirirla y estudian factores preventivos
de enfermedades como pueden ser la administracin de vacunas o el
seguimiento de dietas.

Ensayos comunitarios: Incluyen intervenciones sobre bases comunitarias

amplias. Este tipo de diseos suelen ser cuasiexperimentales (existe
manipulacin, pero no aleatorizacin), en los que una o varias comunidades
recibirn la intervencin, mientras que otras servirn como control. Los estudios
experimentales si tienen un diseo cuidadoso con un tamao muestral suficiente,
un proceso de aleatorizacin adecuado, una intervencin y un seguimiento
perfectamente controlados pueden proporcionar evidencias muy fuertes que nos
permitan emitir juicios sobre la existencia de relaciones causales entre variables.
http://www.scielosp.org/pdf/spm/v42n2/2383.pdf

CONOCER Y COMPRENDER LAS TASAS DE USO

EPIDEMIOLOGICO INCIDENCIA Y PREVALENCIA

Concepto de medicin, variables y escalas Una vez que se ha identificado un

problema cient-fico y se ha aventurado una explicacin hipot- tica, es necesario
someterla a prueba.

Para contrastar la hiptesis se requiere descomponerla en un conjunto

suficientemente pequeo de variables susceptibles de ser evaluadas
empricamente. Si los procedimientos empricos no refutan la hiptesis planteada
sta se acepta como probablemente verdadera. En pocas palabras, este es el
camino que el cientfico sigue ms frecuentemente al realizar su trabajo. Dado
que en la mayora de los casos es necesario medir las variables durante la
contrastacin emprica de la hiptesis, la medicin resulta un procedimiento
indispensable en la prctica cientfica.

En epidemiologa, el proceso de investigacin es similar al utilizado en el resto

de las ciencias. Cuando se investiga la salud de la poblacin tambin se
proponen una o varias explicaciones hipotticas que posteriormente son
sometidas a contrastacin emprica. En este proceso, los conceptos de medicin
y de variable resultan fundamentales.

Concepto de variable. - La funcin de las variables consiste en proporcionar

informacin asequible para descomponer la hiptesis planteada en sus
elementos ms simples. Las variables pueden definirse como aquellos atributos
o caractersticas de los eventos, de las personas o de los grupos de estudio que
cambian de una situacin a otra o de un tiempo a otro y que, por lo tanto, pueden
tomar diversos valores. Para su estudio es necesario medirlas en el objeto
investigado, y es en el marco del problema y de las hiptesis planteadas donde
adquieren el carcter de variables. De acuerdo con la relacin que guardan unas
con otras, las variables se clasifican en independientes (o variables explicativas)
y dependientes (o variables respuesta). Cuando se supone que una variable
produce un cambio en otra, se considera a la primera como independiente (o
causa) y a la segunda como dependiente (o efecto). En los estudios
epidemiolgicos la enfermedad o evento es por lo general la variable
dependiente y los factores que determinan su aparicin, magnitud y distribucin
son las variables independientes, o exposicin. No obstante, el concepto de
dependencia e independencia es contextual, es decir, obedece al modelo terico
planteado. Una vez que se han identificado las variables el investigador debe
definirlas de manera operativa, especificando el mtodo y la escala con las
cuales llevar a cabo su medicin. El uso de variables permite a la epidemiologa
la elaboracin de modelos descriptivos, explicativos y predictivos sobre la
dinmica de la salud poblacional. En los modelos ms sencillos (por ejemplo, en
los modelos en los que se considera una sola exposicin y un solo dao o evento)
las variables generalmente se expresan en tablas simples de dos categoras
mutuamente excluyentes (llamadas dicotmicas), representadas por la ausencia
y la presencia de la exposicin y la ausencia y la presencia del evento. Al
combinar ambas categoras se forma una tabla con dos filas y dos columnas,
conocida como tabla tetracrica o tabla de 2 por 2. Cuando, en cambio, existen
ms de dos categoras de exposicin, o varias formas de clasificar el evento,
esta relacin se expresa en tablas de varias columnas y varias celdas. En este
texto se analizar la elaboracin de medidas epidemiolgicas basadas en
categoras dicotmicas y el uso de tablas de 2 X 2.

Concepto de medicin

La medicin consiste en asignar un nmero o una calificacin a alguna propiedad

especfica de un individuo, una poblacin o un evento usando ciertas reglas. No
obstante, la medicin es un proceso de abstraccin.

En trminos estrictos no se mide al individuo sino cierta caracterstica suya,

abstrayndola de otras propiedades. Uno no mide al nio, sino que obtiene
informacin sobre su estatura o su peso. Adems, lo que se hace es comparar
el atributo medido en otros individuos (o en el mismo individuo en otro momento),
con el fin de evaluar sus cambios en el tiempo o cuando se presenta en
condiciones distintas de las originales. Para medir es necesario seguir un
proceso que consiste, en breves palabras, en el paso de una entidad terica a
una escala conceptual y, posteriormente, a una escala operativa.
En general, los pasos que se siguen durante la medicin son los siguientes:

a) se delimita la parte del evento que se medir,

b) se selecciona la escala con la que se medir,

c) se compara el atributo medido con la escala y,

d) finalmente, se emite un juicio de valor acerca de los resultados de la

comparacin.

Para medir el crecimiento de un menor, por ejemplo, primero se selecciona la

variable a medir (la edad, el peso, la talla); luego se seleccionan las escalas de
medicin (meses cumplidos, centmetros, gramos); inmediatamente despus se
comparan los atributos con las escalas seleccionadas (un mes de edad, 60 cm
de talla, 4 500 gramos de peso) y, por ltimo, se emite un juicio de valor, que
resume la comparacin entre las magnitudes encontradas y los criterios de salud
aceptados como vlidos en ese momento.

Como resultado, el infante se califica como bien nutrido, desnutrido o

sobrenutrido. Como se puede notar, la medicin es un proceso instrumental slo
en apariencia, ya que la seleccin de la parte que se medir, de la escala de
medicin y de los criterios de salud que se usarn como elementos de juicio
deben ser resultado de un proceso de decisin terica.

En otras palabras, slo puede medirse lo que antes se ha concebido

tericamente. La medicin, sin embargo, nos permite alcanzar un alto grado de
objetividad al usar los instrumentos, escalas y criterios aceptados como vlidos
por la mayor parte de la comunidad cientfica.

Principales escalas de medicin

Las escalas se clasifican en cualitativas (nominal y ordinal) y cuantitativas (de

intervalo y de razn). Un requisito indispensable en todas las escalas es que las
categoras deben ser exhaustivas y mutuamente excluyentes. En otras palabras,
debe existir una categora para cada caso que se presente y cada caso debe
poder colocarse en una sola categora.

Escala nominal
La medicin de carcter nominal consiste simplemente en clasificar las
observaciones en categoras diferentes con base en la presencia o ausencia de
cierta cualidad. De acuerdo con el nmero de categoras resultantes, las
variables se clasifican en dicotmicas (dos categoras) o politmicas (ms de dos
categoras). En las escalas nominales no es posible establecer un orden de
grado como mejor o peor, superior o inferior, o ms o menos. La asignacin de
cdigos numricos a las categoras se hace con el nico fin de diferenciar unas
de otras y no tienen interpretacin en lo que se refiere al orden o magnitud del
atributo. Como ejemplos de este tipo de medicin en la investigacin
epidemiolgica se pueden mencionar el sexo (masculino 0, femenino 1), el
estado civil (soltero, casado, viudo, divorciado), la exposicin o no a un factor X,
y el lugar de nacimiento, entre otras.

Escala ordinal

En contraste con las escalas nominales, en este tipo de medicin las

observaciones se clasifican y ordenan por categoras segn el grado en que los
objetos o eventos poseen una determinada caracterstica. Por ejemplo, se puede
clasificar a las personas con respecto al grado de una enfermedad en leve,
moderado o severo. Si se llega a utilizar nmeros en este tipo de escalas su
nica significacin consiste en indicar la posicin de las distintas categoras de
la serie y no la magnitud de la diferencia entre las categoras. Para la variable
antes mencionada, por ejemplo, sabemos que existe una diferencia de grado
entre leve y severo, pero no es posible establecer con exactitud la magnitud de
la diferencia en las enfermedades de una u otra personas.

Escala de intervalo

Esta es una escala de tipo cuantitativo en la que, adems de ordenar las

observaciones por categoras del atributo, se puede medir la magnitud de la
distancia relativa entre las categoras. Esta escala, sin embargo, no proporciona
informacin sobre la magnitud absoluta del atributo medido. Por ejemplo, se
puede obtener una escala de intervalo para la altura de las personas de un grupo
si, en lugar de medirlas directamente, se mide la altura de cada persona con
respecto a la altura promedio.
En este caso, el valor cero es arbitrario y los valores asignados a la altura no
expresan su magnitud absoluta. Esta es la caracterstica distintiva de las escalas
de intervalo en comparacin con las de razn. El ejemplo ms conocido de las
escalas de intervalo es la escala de Celsius para medir la temperatura, en la que
por convencin el grado cero corresponde al punto de congelacin del agua y
donde, por lo tanto, la razn entre dos objetos con temperaturas de 10 y 20
grados no indica que uno de ellos sea realmente dos veces ms caliente (o ms
fro) que el otro. En ciencias de la salud, un buen ejemplo de este tipo de escalas
es la utilizada para medir el coeficiente intelectual.

Escalas de razn

Esta escala tiene la cualidad de que el cero s indica la ausencia del atributo y,
por lo tanto, la razn entre dos nmeros de la escala es igual a la relacin real
existente entre las caractersticas de los objetos medidos. En otras palabras,
cuando decimos que un objeto pesa 8 kg estamos tambin diciendo que pesa el
doble que otro cuyo peso es de 4 kg, y que un avin que viaja a 600 km por hora
tardar en llegar a su destino la mitad del tiempo que tardara si viajara a 300 km
por hora. Muchas caractersticas biofsicas y qumicas que pueden ser medidas
en las unidades convencionalmente aceptadas (metros, gramos, micras, mol/kg,
mg/dl, etc.) son ejemplos de mediciones que corresponden a este tipo de escala.
En materia de investigacin social y de salud, el ingreso econmico y la
concentracin de plomo en sangre son buenos ejemplos de este tipo de escalas.

Clculo de proporciones, tasas y razones

Un rasgo caracterstico de la contrastacin en los estudios epidemiolgicos es

que las relaciones causales postuladas entre las variables se traducen en
trminos probabilsticos. Es decir, se trata de establecer si la mayor o menor
probabilidad de que un evento ocurra se debe precisamente a los factores que
se sospecha intervienen en su gnesis y no al azar.

Para cumplir con este objetivo, la investigacin epidemiolgica se basa en la

construccin de tres tipos de medidas:

a) de frecuencia;

b) de asociacin o efecto, y
 c) de impacto potencial.

La construccin de estas medidas se realiza por medio de operaciones

aritmticas simples y de los instrumentos matemticos conocidos como razones,
proporciones y tasas. Antes de abordar las medidas utilizadas en los estudios
epidemiol- gicos repasaremos brevemente estos tres conceptos.

Proporciones

Las proporciones son medidas que expresan la frecuencia con la que ocurre un
evento en relacin con la poblacin total en la cual ste puede ocurrir. Esta
medida se calcula dividiendo el nmero de eventos ocurridos entre la poblacin
en la que ocurrieron. Como cada elemento de la poblacin puede contribuir
nicamente con un evento es lgico que al ser el numerador (el volumen de
eventos) una parte del denominador (poblacin en la que se presentaron los
eventos) aquel nunca pueda ser ms grande que ste. Esta es la razn por la
que el resultado nunca pueda ser mayor que la unidad y oscile siempre entre
cero y uno.

Por ejemplo, si en un ao se presentan tres muertes en una poblacin compuesta

por 100 personas, la proporcin anual de muertes en esa poblacin ser:

En el ejemplo anterior, la proporcin anual de muertes en la poblacin sera de

3 por 100, o de 3%. Ntese, asimismo, que el denominador no incluye el tiempo.
Las proporciones expresan nicamente la relacin que existe entre el nmero de
veces en las que se presenta un evento y el nmero total de ocasiones en las
que se pudo presentar.

Tasas

Las tasas expresan la dinmica de un suceso en una poblacin a lo largo del

tiempo. Se pueden definir como la magnitud del cambio de una variable
(enfermedad o muerte) por unidad de cambio de otra (usualmente el tiempo) en
relacin con el tamao de la poblacin que se encuentra en riesgo de
experimentar el suceso En las tasas, el numerador expresa el nmero de eventos
acaecidos durante un periodo en un nmero determinado de sujetos observados.
A diferencia de una proporcin el denominador de una tasa no expresa el nmero
de sujetos en observacin sino el tiempo durante el cual tales sujetos estuvieron
en riesgo de sufrir el evento. La unidad de medida empleada se conoce como
tiempo-persona de seguimiento. Por ejemplo, la observacin de 100 individuos
libres del evento durante un ao corresponde a 100 aos-persona de
seguimiento; de manera similar, 10 sujetos observados durante diez aos
corresponden a 100 aos-persona. Dado que el periodo entre el inicio de la
observacin y el momento en que aparece un evento puede variar de un
individuo a otro, el denominador de la tasa se estima a partir de la suma de los
periodos de todos los individuos. Las unidades de tiempo pueden ser horas, das,
meses o aos, dependiendo de la naturaleza del evento que se estudia. El
clculo de tasas se realiza dividiendo el total de eventos ocurridos en un periodo
dado en una poblacin entre el tiempo-persona total (es decir, la suma de los
periodos individuales libres de la enfermedad) en el que los sujetos estuvieron
en riesgo de presentar el evento. Las tasas se expresan multiplicando el
resultado obtenido por una potencia de 10, con el fin de permitir rpidamente su
comparacin con otras tasas.

Razones
Las razones pueden definirse como magnitudes que expresan la relacin
aritmtica existente entre dos eventos en una misma poblacin, o un solo evento
en dos poblaciones. En el primer caso, un ejemplo es la razn de residencia
hombre: mujer en una misma poblacin. Si en una localidad residen 5 000
hombres y 4 000 mujeres se dice que, en ese lugar, la razn de residencia
hombre: mujer es de 1:0.8 (se lee 1 a 0.8), lo que significa que por cada hombre
residen ah 0.8 mujeres. Esta cantidad se obtiene como sigue:

En este caso, tambin se podra decir que la razn hombre:mujer es de 10:8,

pues esta expresin aritm- tica es igual a la primera (1:0.8). En el segundo
ejemplo se encuentran casos como la razn de tasas de mortalidad por causa
especfica (por ejemplo, por diarreas) en dos comunidades. En este caso, la
razn expresara la relacin cuantitativa que existe entre la tasa de mortalidad
secundaria a diarreas registrada en la primera ciudad y la tasa de mortalidad
secundaria a diarreas registrada en la segunda. La razn obtenida expresa la
magnitud relativa con la que se presenta este evento en cada poblacin. Si la
tasa de mortalidad por diarreas en la primera ciudad es de 50 por 1 000 y en la
segunda de 25 por 1 000 la razn de tasas entre ambas ciudades sera:

Donde RTM es la razn de tasas de mortalidad (en este caso, por diarreas) entre
las ciudades A y B. El resultado se expresa como una razn de 1:2, lo que
significa que por cada caso en la ciudad A hay 2 en la ciudad B.
Medidas de frecuencia

El paso inicial de toda investigacin epidemiolgica es medir la frecuencia de los

eventos de salud con el fin de hacer comparaciones entre distintas poblaciones
o en la misma poblacin a travs del tiempo. No obstante, dado que el nmero
absoluto de eventos depende en gran medida del tamao de la poblacin en la
que se investiga, estas comparaciones no se pueden realizar utilizando cifras de
frecuencia absoluta (o nmero absoluto de eventos). Por ejemplo, si en dos
diferentes poblaciones se presentan 100 y 200 casos de cncer cervicouterino,
respectivamente, se podra pensar que en el segundo grupo la magnitud del
problema es del doble que en el primero. Sin embargo, esta interpretacin sera
incorrecta si el segundo grupo tuviera el doble de tamao que el primero, ya que
la diferencia en el nmero de casos podra deberse simplemente al mayor
tamao de la segunda poblacin y no a la presencia de un factor de riesgo
extraordinario. Aunque la frecuencia absoluta cambie la magnitud del problema
puede ser la misma.

En consecuencia, para comparar adecuadamente la frecuencia de los eventos

de salud es necesario construir una medida que sea independiente del tamao
de la poblacin en la que se realiza la medicin. Este tipo de medidas,
denominadas medidas de frecuencia relativa, se obtiene, en general,
relacionando el nmero de casos (numerador) con el nmero total de individuos
que componen la poblacin (denominador). El clculo correcto de estas medidas
requiere que se especifique claramente qu constituye el numerador y el
denominador. Es evidente, por ejemplo, que los varones no deben ser incluidos
en el denominador durante el clculo de la frecuencia relativa de carcinoma del
crvix. La parte de la poblacin que es susceptible a una enfermedad se
denomina poblacin en riesgo. As, por ejemplo, los accidentes laborales slo
afectan a las personas que trabajan, por lo que la poblacin en riesgo es la
poblacin trabajadora. Si, en cambio, queremos investigar el efecto de un
contaminante generado por una fbrica podramos ampliar el denominador a
toda la poblacin expuesta al mismo, sea o no trabajadora. Las medidas de
frecuencia ms usadas en epidemiologa se refieren a la medicin de la
mortalidad o la morbilidad en una poblacin. La mortalidad es til para estudiar
enfermedades que provocan la muerte, especialmente cuando su letalidad es
importante. Empero, cuando la letalidad es baja y, en consecuencia, la
frecuencia con la que se presenta una enfermedad no puede analizarse
adecuadamente con los datos de mortalidad, la morbilidad se convierte en la
medida epidemiolgica de mayor importancia. En ocasiones, la morbilidad
tambin puede servir para explicar las tendencias de la mortalidad, ya que los
cambios en la mortalidad pueden ser secundarios a cambios ocurridos antes en
la morbilidad o, por el contrario, las tendencias en la mortalidad pueden explicar
los cambios en los patrones de morbilidad cuando, por ejemplo, la disminucin
en la mortalidad infantil explica los aumentos aparentes en el volumen de
enfermedades en otras edades. Por ambas razones, el anlisis de las
condiciones de salud de las poblaciones se basa siempre en los cambios
observados en las medidas de mortalidad y morbilidad. Las principales fuentes
de informacin de morbilidad son los datos hospitalarios y los registros de
enfermedad. Sin embargo, debido a las limitaciones de estos registros, los
estudios epidemiolgicos se basan en informacin obtenida mediante mtodos
de deteccin especialmente diseados para ello. A continuacin, se presenta un
resumen de los elementos ms importantes de las medidas de mortalidad y
morbilidad.

Medidas de mortalidad

El concepto de mortalidad expresa la magnitud con la que se presenta la muerte

en una poblacin en un momento determinado. A diferencia de los conceptos de
muerte y defuncin que reflejan la prdida de la vida biolgica individual, la
mortalidad es una categora de naturaleza estrictamente poblacional.

En consecuencia, la mortalidad expresa la dinmica de las muertes acaecidas

en las poblaciones a travs del tiempo y el espacio, y slo permite
comparaciones en este nivel de anlisis.

La mortalidad puede estimarse para todos o algunos grupos de edad, para uno
o ambos sexos y para una, varias o todas las enfermedades. La mortalidad se
clasifica de la siguiente manera: a) general y b) especfica. Mortalidad general
La mortalidad general es el volumen de muertes ocurridas por todas las causas
de enfermedad, en todos los grupos de edad y para ambos sexos. La mortalidad
general, que comnmente se expresa en forma de tasa, puede ser cruda o
ajustada, de acuerdo con el tratamiento estadstico que reciba. La mortalidad
cruda expresa la relacin que existe entre el volumen de muertes ocurridas en
un periodo dado y el tamao de la poblacin en la que stas se presentaron; la
mortalidad ajustada (o estandarizada) expresa esta relacin, pero considera las
posibles diferencias en la estructura por edad, sexo, etctera, de las poblaciones
analizadas, lo que permite hacer comparaciones entre stas. En este caso, las
tasas se reportan como tasas ajustadas o estandarizadas. La tasa cruda de
mortalidad se calcula de acuerdo con la siguiente frmula:

Mortalidad especfica Cuando existen razones para suponer que la mortalidad

puede variar entre los distintos subgrupos de la poblacin sta se divide para su
estudio. Cada una de las medidas obtenidas de esta manera adopta su nombre
segn la fraccin poblacional que se reporte. Por ejemplo, si las tasas de
mortalidad se calculan para los diferentes grupos de edad, sern denominadas
tasas de mortalidad por edad. De la misma manera pueden calcularse la
mortalidad por sexo, por causa especfica, etctera. En algunos casos pueden
calcularse combinaciones de varias fracciones poblacionales, y cuando es as,
se especifican los grupos considerados (por ejemplo, mortalidad femenina en
edad reproductiva). Las tasas de mortalidad especfica por edad y sexo se
calculan de la siguiente forma:

Donde TME es la tasa de mortalidad especfica para esa edad y sexo. Tasa de
letalidad. La letalidad es una medida de la gravedad de una enfermedad
considerada desde el punto de vista poblacional, y se define como la proporcin
de casos de una enfermedad que resultan mortales con respecto al total de
casos en un periodo especificado. La medida indica la importancia de la
enfermedad en trminos de su capacidad para producir la muerte y se calcula de
la manera siguiente:
La letalidad, en sentido estricto, es una proporcin ya que expresa el nmero de
defunciones entre el nmero de casos del cual las defunciones forman parte. No
obstante, generalmente se expresa como tasa de letalidad y se reporta como el
porcentaje de muertes de una causa especfica con respecto al total de enfermos
de esa causa.
Medidas de morbilidad
La enfermedad puede medirse en trminos de prevalencia o de incidencia. La
prevalencia se refiere al nmero de individuos que, en relacin con la poblacin
total, padecen una enfermedad determinada en un momento especfico. Debido
a que un individuo slo puede encontrarse sano o enfermo con respecto a
cualquier enfermedad, la prevalencia representa la probabilidad de que un
individuo sea un caso de dicha enfermedad en un momento especfico. La
incidencia, por su parte, expresa el volumen de casos nuevos que aparecen en
un periodo determinado, as como la velocidad con la que lo hacen; es decir,
expresa la probabilidad y la velocidad con la que los individuos de una poblacin
determinada desarrollarn una enfermedad durante cierto periodo.
Prevalencia
La prevalencia es una proporcin que indica la frecuencia de un evento. En
general, se define como la proporcin de la poblacin que padece la enfermedad
en estudio en un momento dado, y se denomina nicamente como prevalencia
(p). Como todas las proporciones, no tiene dimensiones y nunca puede tomar
valores menores de 0 o mayores de 1. A menudo, se expresa como casos por 1
000 o por 100 habitantes. En la construccin de esta medida no siempre se
conoce en forma precisa la poblacin expuesta al riesgo y, por lo general, se
utiliza slo una aproximacin de la poblacin total del rea estudiada. Si los datos
se han recogido en un momento o punto temporal dado, p es llamada prevalencia
puntual.
Prevalencia puntual. La prevalencia puntual es la probabilidad de un individuo de
una poblacin de ser un caso en el momento t, y se calcula de la siguiente
manera:

La prevalencia de una enfermedad aumenta como consecuencia de una mayor

duracin de la enfermedad, la prolongacin de la vida de los pacientes sin que
stos se curen, el aumento de casos nuevos, la inmigracin de casos (o de
susceptibles), la emigracin de sanos y la mejora de las posibilidades
diagnsticas. La prevalencia de una enfermedad, por su parte, disminuye cuando
es menor la duracin de la enfermedad, existe una elevada tasa de letalidad,
disminuyen los casos nuevos, hay inmigracin de personas sanas, emigracin
de casos y aumento de la tasa de curacin. En resumen, la prevalencia de una
enfermedad depende de la incidencia y de la duracin de la enfermedad. Dado
que la prevalencia depende de tantos factores no relacionados directamente con
la causa de la enfermedad, los estudios de prevalencia no proporcionan pruebas
claras de causalidad, aunque a veces puedan sugerirla. Sin embargo, son tiles
para valorar la necesidad de asistencia sanitaria, planificar los servicios de salud
o estimar las necesidades asistenciales. Anteriormente era comn el clculo de
la llamada prevalencia de periodo (o lpsica), que buscaba identificar el nmero
total de personas que presentaban la enfermedad o atributo a lo largo de un
periodo determinado. No obstante, debido a las confusiones que origina, esta
medida es cada vez menos empleada, y en materia de investigacin es mejor no
utilizarla.
Incidencia
En los estudios epidemiolgicos en los que el propsito es la investigacin causal
o la evaluacin de medidas preventivas, el inters est dirigido a la medicin del
flujo que se establece entre la salud y la enfermedad, es decir, a la aparicin de
casos nuevos. Como ya se mencion anteriormente, la medida epidemiolgica
que mejor expresa este cambio de estado es la incidencia, la cual indica la
frecuencia con que ocurren nuevos eventos. A diferencia de los estudios de
prevalencia, los estudios de incidencia inician con poblaciones de susceptibles
libres del evento en las cuales se observa la presentacin de casos nuevos a lo
largo de un periodo de seguimiento. De esta manera, los resultados no slo
indican el volumen final de casos nuevos aparecidos durante el seguimiento, sino
que permiten establecer relaciones de causa-efecto entre determinadas
caractersticas de la poblacin y enfermedades especficas. La incidencia de una
enfermedad puede medirse de dos formas: mediante la tasa de incidencia
(basada en el tiempo-persona) y mediante la incidencia acumulada (basada en
el nmero de personas en riesgo).
La tasa de incidencia (tambin denominada densidad de incidencia) expresa la
ocurrencia de la enfermedad entre la poblacin en relacin con unidades de
tiempo-persona, por lo que mide la velocidad de ocurrencia de la enfermedad.
La incidencia acumulada, en cambio, expresa nicamente el volumen de casos
nuevos ocurridos en una poblacin durante un periodo, y mide la probabilidad de
que un individuo desarrolle el evento en estudio. La incidencia acumulada, por
esta razn, tambin es denominada riesgo.
Tasa de incidencia o densidad de incidencia. La tasa de incidencia (TI) es la
principal medida de frecuencia de enfermedad y se define como el potencial
instant- neo de cambio en el estado de salud por unidad de tiempo, durante un
periodo especfico, en relacin con el tamao de la poblacin susceptible en el
mismo periodo. Para que una persona se considere expuesta al riesgo en el
periodo de observacin debe iniciar ste sin tener la enfermedad (el evento en
estudio). El clculo del denominador de la TI se realiza sumando los tiempos
libres de enfermedad de cada uno de los individuos que conforman el grupo y
que permanecen en el estudio durante el periodo. Este nmero se mide
generalmente en aos, pero pueden ser meses, semanas o das, y se conoce
como tiempo en riesgo o tiempo-persona. El nmero de individuos que pasan del
estado sano al estado enfermo durante cualquier periodo depende de tres
factores: a) del tamao de la poblacin, b) de la amplitud del periodo de tiempo,
y c) del poder patgeno de la enfermedad sobre la poblacin. La tasa de
incidencia mide este poder, y se obtiene dividiendo el nmero observado de
casos entre el tiempo total en el que la poblacin ha estado en riesgo,
equivalente a la sumatoria de los periodos individuales en riesgo. Al sumar
periodos de observacin que pueden variar de uno a otro individuo y considerar
slo el tiempo total en riesgo la TI corrige el efecto de entrada y salida de
individuos al grupo durante el periodo de seguimiento. A menudo no es posible
calcular exactamente la duracin del tiempo-persona para los individuos que ya
no estn en riesgo, debido a que desarrollaron la enfermedad. No obstante, para
este grupo el valor total del tiempo-persona en riesgo puede estimarse de
manera aproximada y generalmente satisfactoria multiplicando el tamao
medio de la poblacin por la duracin del periodo de observacin. La TI no es
una proporcin como la prevalencia y la incidencia acumulada dado que el
denominador expresa unidades de tiempo y, en consecuencia, mide casos por
unidad de tiempo. Esto hace que la magnitud de la TI no pueda ser inferior a cero
ni tenga lmite superior. La frmula general para el clculo de la TI es la siguiente:

Incidencia acumulada. La incidencia acumulada (IA) se puede definir como la

probabilidad de desarrollar el evento, es decir, la proporcin de individuos de una
poblacin que, en teora, desarrollaran una enfermedad si todos sus miembros
fuesen susceptibles a ella y ninguno falleciese a causa de otras enfermedades.
Tambin se ha definido simplemente como la probabilidad, o riesgo medio de los
miembros de una poblacin, de contraer una enfermedad en un periodo
especfico. Las cifras obtenidas mediante el clculo de la IA son relativamente
fciles de interpretar y proporcionan una medida sumamente til para comparar
los diferentes riesgos de distintas poblaciones.
Para calcular la IA en el numerador se coloca el nmero de personas que
desarrollan la enfermedad durante el periodo de estudio (llamados casos
nuevos) y en el denominador el nmero de individuos libres de la enfermedad al
comienzo del periodo y que, por tanto, estaban en riesgo de padecerla. La
incidencia acumulada es una proporcin y, por lo tanto, sus valores slo pueden
variar entre 0 y 1. A diferencia de la tasa de incidencia la IA es adimensional. Su
frmula es la siguiente:

Como la duracin del periodo de observacin influye directamente sobre la IA su

amplitud debe considerarse siempre que se interprete esta medida. Cuando los
miembros de una poblacin tienen diferentes periodos bajo riesgo debido a que
se incorporan o abandonan el grupo a lo largo del periodo de seguimiento la IA
no puede calcularse directamente.
Medidas de asociacin o de efecto
Las medidas de asociacin son indicadores epidemiolgicos que evalan la
fuerza con la que una determinada enfermedad o evento de salud (que se
presume como efecto) se asocia con un determinado factor (que se presume
como su causa). Epidemiolgicamente, las medidas de asociacin son
comparaciones de incidencias: la incidencia de la enfermedad en las personas
que se expusieron al factor estudiado (o incidencia entre los expuestos) contra
la incidencia de la enfermedad en las personas que no se expusieron al factor
estudiado (o incidencia entre los no expuestos).
Estadsticamente, lo que estos indicadores miden es la magnitud de la diferencia
observada. Debido a que las medidas de asociacin establecen la fuerza con la
que la exposicin se asocia a la enfermedad, bajo ciertas circunstancias estas
medidas permiten realizar inferencias causales, especialmente cuando se
pueden evaluar mediante una funcin estadstica.
En este documento se abordar el clculo de medidas de asociacin para
variables dicotmicas. Las medidas de asociacin ms slidas se calculan
utilizando la incidencia, ya que esta medida de frecuencia nos permite
establecer, sin ninguna duda, que el efecto (el evento o enfermedad) es posterior
a la causa (la exposicin). En estos casos, se dice, existe una correcta relacin
temporal entre la causa y el efecto. Empero, en los estudios en los que no existe
suficiente informacin para calcular la incidencia (como las encuestas
transversales y la mayora de los estudios de casos y controles) no es posible
calcular la incidencia. En estos casos puede estimarse la asociacin entre el
evento y la exposicin al comparar las prevalencias a partir de la razn de
prevalencias (RP) o de productos cruzados (RPC). En general, hay dos tipos de
medidas de asociacin: las de diferencia (o de efecto absoluto) y las de razn (o
de efecto relativo).
Medidas de diferencia
Como indica su nombre, estas medidas expresan la diferencia existente en una
misma medida de frecuencia (idealmente la incidencia) entre dos poblaciones.
En general, las medidas de diferencia indican la contribucin de un determinado
factor en la produccin de enfermedad entre los que estn expuestos a l. Su
uso se basa en la suposicin de que tal factor es responsable de la aparicin de
la enfermedad y en la presuncin de que, de no existir, los riesgos en ambos
grupos seran iguales. Por este motivo, se dice que las medidas de diferencia
indican el riesgo de enfermar que podra evitarse si se eliminara la exposicin.
Como sinnimo se emplea el trmino riesgo atribuible. Estas medidas se
calculan de la siguiente manera:

Donde,
Ei. - Es la frecuencia de enfermar o morir de un grupo expuesto, y
Eo. - Es la frecuencia de enfermar o morir en el grupo no expuesto.
El resultado se interpreta de la siguiente forma:
Valor =0 indica no-asociacin (valor nulo).
Valores <0 indica asociacin negativa y puede tomar valores negativos
hasta infinito.
Valores >0 indica asociacin positiva y puede tomar valores positivos
hasta infinito.
Debe sealarse que el trmino riesgo atribuible carece de justificacin cuando
no existe una relacin causa-efecto entre la exposicin y la enfermedad. No
obstante, como la diferencia de incidencias ya sea diferencia de tasas de
incidencia (DTI) o diferencia de riesgos (DR) puede llegar a indicar diferencias
verdaderamente atribuibles a la exposicin, estas medidas se siguen usando
para estimar la magnitud de problemas de salud pblica, aunque ya casi nunca
se usan en investigacin. La diferencia de prevalencia (DP), usada en estudios
transversales, puede ser en algunas condiciones un estimador aceptable de la
diferencia de incidencia, pero sus resultados slo indican asociacin y no
causalidad.
Medidas de razn
Estas medidas tambin cuantifican las discrepancias en la ocurrencia de
enfermedad en grupos que difieren en la presencia o no de cierta caracterstica.
Como se seal antes, una razn puede calcularse tanto para dos eventos en
una misma poblacin como para un solo evento en dos poblaciones. Las razones
que con mayor frecuencia se calculan son del segundo tipo, y se obtienen con la
siguiente frmula:

La razn representa cuntas veces ms (o menos) ocurrir el evento en el

grupo expuesto al factor, comparado con el grupo no expuesto. El resultado se
interpreta de la siguiente forma:
Valor =1 indica ausencia de asociacin, no-asociacin o valor nulo.
Valores <1 indica asociacin negativa, factor protector.
Valores >1 indica asociacin positiva, factor de riesgo.

La interpretacin de estas medidas se basa en el hecho de que, si se dividen dos

cantidades entre s y el resultado es 1, estas cantidades son necesariamente
iguales, y tener o no la caracterstica estudiada es lo mismo, pues ello no afecta
la frecuencia de enfermedad. Cuando, en cambio, la razn es mayor de 1, el
factor se encuentra asociado positivamente con el riesgo de enfermar y la
probabilidad de contraer el padecimiento ser mayor entre los expuestos. Si el
resultado es menor de 1, el factor protege a los sujetos expuestos contra esa
enfermedad. Conforme el resultado se aleja ms de la unidad, la asociacin entre
el factor y la enfermedad es ms fuerte. Un valor de 4 indica que el riesgo de
enfermar entre los expuestos es cuatro veces mayor que entre los no expuestos.
Asimismo, un valor de 0.25 indicara que el riesgo de enfermar entre los
expuestos es cuatro veces menor que entre los no expuestos.
La incidencia y la mortalidad son las medidas de frecuencia ms empleadas en
la construccin de las medidas de razn. Con la densidad de incidencia se
obtiene la razn de densidad de incidencia (RDI), y con la incidencia acumulada
se obtiene la razn de incidencia acumulada (RIA) tambin llamado riesgo
relativo (RR). Ambas medidas que se obtienen en estudios de cohorte
permiten asumir inferencia etiolgica, ya que siempre implican la posibilidad de
establecer adecuadamente una relacin de temporalidad causal.
Razn de densidad de incidencia
Esta medida es til para identificar la velocidad con la que se pasa del estado
sano al de enfermo segn se est expuesto o no a determinado factor.
Razn de incidencia acumulada o riesgo relativo
Compara el riesgo de enfermar del grupo de expuestos (IAi ) con el riesgo de
enfermar del grupo de no expuestos (IAo ). Es til si lo que se desea es conocer
la probabilidad de padecer la enfermedad en funcin de la exposicin, y es la
medida que mejor refleja su asociacin.

Razn de prevalencias
La razn de prevalencias (RP) se utiliza en los estudios transversales y se
calcula de forma similar a la estimacin del RR en los estudios de cohorte. Si la
duracin del evento que se estudia es igual para expuestos y no expuestos, la
RP puede ser buen estimador de la velocidad con la que se pasa del estado sano
al de enfermo, pero, en general, esta medida subestima la RDI. Razn de
productos cruzados La razn de productos cruzados (RPC u OR) se estima en
los estudios de casos y controles donde los sujetos son elegidos segn la
presencia o ausencia de enfermedad, desconocindose el volumen de la
poblacin de donde provienen por lo que no es posible calcular la incidencia de
la enfermedad. La RPC tambin se conoce con los trminos en ingls odds ratio
(OR) y relative odds, y en espaol como razn de momios (RM), razn de ventaja
y razn de disparidad. La RM es un buen estimador de la RDI, sobre todo cuando
los controles son representativos de la poblacin de la que han sido
seleccionados los casos. La RM tambin puede ser un buen estimador del RR.
Esta medida se calcula obteniendo el cociente de los productos cruzados de una
tabla tetracrica:
http://www.scielosp.org/pdf/spm/v42n4/2882.pdf