ANAMNESIS DE NIOS ADOLESCENTES

I. DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres: ________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________________________________________
Edad: _____________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento: ________________________________________________________
Ocupacin: ________________________________________________________________
N de Hermanos: ________________________ Lugar que ocupa: ____________________
Direccin: _________________________________________________________________
Telfono: _________________________________________________________________
Colegio: ___________________________________________________________________
Grado de Instruccin: ________________________________________________________
Derivado por: ______________________________________________________________
Informante: _______________________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

III. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tipo de Enfermedad: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________
Forma de Inicio: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Sntomas: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Antecedentes Clnicos: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________

IV. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre:
Nombre: ___________________________________________________________
Edad: ____________ Grado de Instruccin: _______________________________
Ocupacin: _________________________________________________________
Carcter: ___________________________________________________________

2. Madre:

Nombre: ___________________________________________________________
Edad: ____________ Grado de Instruccin: _______________________________
Ocupacin: _________________________________________________________

1
 Carcter: ___________________________________________________________

3. Hermanos:
Nombres Edad Ocupacin Carcter
a. _________________ __________ ________________ ________________
b. _________________ __________ ________________ ________________
c. _________________ __________ ________________ ________________
d. _________________ __________ ________________ ________________

4. Otras personas que viven en el hogar:

Nombres Edad Ocupacin Carcter

a. _________________ __________ ________________ ________________

b. _________________ __________ ________________ ________________

c. _________________ __________ ________________ ________________

5. Vive con:
a. Ambos padres:
b. Slo con pap:
c. Slo con mam:
d. Otros: ____________________________________________________
6. Relacin con
a. Pap Buena Regular Mala
b. Mam Buena Regular Mala
c. Hermanos Buena Regular Mala
d. Otros Buena Regular Mala

V. DESARROLLO:

a. Prenatal:
Cmo fue su embarazo? Fue planificado?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Tipo de control durante el embarazo:
Mdico Partera Otros

Frecuencia: ________________________________________________________________

En su embarazo tuvo Ud.:

Vmitos? Naseas? Mareos? Desmayos?

Convulsiones? Hemorragias? Hinchazn de manos y piernas?

Aument o baj demasiado de peso? ___________________________________________

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 Accidentes, cadas, golpes? ___________________________________________________

Intoxicaciones? _____________________________________________________________

Durante el embarazo: tom medicamentos? ____________________________________

Le aplicaron inyecciones? ____________________________________________________

Tuvo operaciones Recibi transfusiones de sangre

Alcohol? Cigarros Droga?

El beb fue deseado por la madre? El padre? Ambos?

Estado de nimo ms frecuente: Triste Alegre Preocupada

Angustiada Otros: ___________________________________

Ha tenido abortos? Espontneos Provocados

Antes o despus del nacimiento del nio? ______________________________________

Ha tenido nios que hayan nacido muertos? ____________________________________

Alimentacin: ______________________________________________________________

Tiempo que dur el embarazo? _______________________________________________

Clima Psicolgico familiar durante el embarazo ___________________________________

__________________________________________________________________________

b. Perinatal

El parto fue atendido por: Mdico Partera

Otros ________________ Duracin de los dolores: _____________________

El parto fue: Prematuro Normal Inducido

Cesrea Anestesia Local Anestesia General

Aplicaron Frceps ___________________________________________________________

Cmo naci el beb? _______________________________________________________

Edad de los padres al momento de nace el nio: Madre _______ Padre ____

Cmo Fue el vnculo con la madre luego de nacer? _______________________________

__________________________________________________________________________

3
 c. Postnatal

Llor el beb en seguida de nacer? ____________________________________________

Necesidad incubadora Tiempo _______________

Coloracin que present al momento de nacer ___________________________________

Tiempo que dur la coloracin ________________________________________________

Tuvo convulsiones? ________________________________________________________

Al nacer: Peso ___________________________ Talla ______________________________

Cmo fue la relacin madre e hijo durante el primer ao de vida?

__________________________________________________________________________

d. Desarrollo Motor

A qu edad sostuvo la cabeza? _______________________________________________

Se sent solo (sin ayuda) __________________________ Gate? ____________________

Se par (sin ayuda) ____________________________ Camin? ______________________

Corri? ______________________ Tendencia caerse? ________ A golpearse? __________

Dificultades en el movimiento: al sentarse? Al pararse Al caminar

Puede el nio: Correr? Saltar? Pararse sobre un pie Desplazarse sobre 1 pie

Considera Ud. Que su nio es: Inquieto? Tranquilo? Tmido?

Agresivo? Juguetn? Obediente? Rebelde? Caprichoso?

Actitud de los padres hacia el desarrollo motor ___________________________________

____________________________________________________________________________

e. Desarrollo del lenguaje

Edad en qu balbuce__________________ Primeras palabras _____________

Primera frase ________________________________________________________

Tuvo dificultad para pronunciar palabras Edad ______________________________

Actitud de los padres hacia el desarrollo del lenguaje

________________________________________________________________________________

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f. Historia Alimentaria

Tipo de lactancia recibida _____________________ Duracin _______________________

Porque ___________________________________________________________________
Tuvo dificultades para mamar? _______________________________________________
Se le quit el pecho bruscamente? Progresivamente
Reaccin del nio ante el destete ______________________________________________
Edad en que empez a darle alimentos slidos ___________________________________
Come alimentos slidos? Licuados
Ganancia o prdida de peso ___________________________________________________
Tiene apetito? Mastica bien Come solo?
Actitudes de la familia hacia la alimentacin del hijo
__________________________________________________________________________
Alergias alimentarias ________________________________________________________

g. Entrenamiento de hbitos Urinarios y Fecales

Edad de comienzo __________________________________________________________

Manera en que se condujo ___________________________________________________

Reacciones del nio _________________________________________________________

Edad de control urinario Diurno_______________ Nocturno _____________________

Creencias de los padres sobre el control de los esfnteres ___________________________

__________________________________________________________________________

Actitudes de la familia _______________________________________________________

h. Alteraciones de la conducta

Presenta conductas inadaptativas de:

Comerse las uas? Succionarse los dedos?

Rabietas? Temores?

Sudor de manos? Temblor en las manos y piernas?

Agresin sin motivo? Caerse con frecuencia?

Golpearse con frecuencia? Tartamudez? Empuja? Patea?

Escupe? Araa?

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 Actitudes de la familia y padres hacia ello ________________________________________

__________________________________________________________________________

I. Sueo

Cmo era el sueo del nio(a) en los primeros cuatro meses? ___________________

Durante los primeros aos __________________________________________________

Actualmente duerme bien? S Cuntas horas? ___________________
Hace siesta

Se resiste a acostar a una hora determinada _____________________________________

Se despierta con frecuencia __________________________________________________

Con quin duerme? ________________________________________________________

Cundo est dormido habla? Transpira? Grita? Baba?

Tiene temores nocturnos? Cruje los dientes? Se mueve demasiado?

Necesita luz para dormir? Tiene pesadillas? Insomnio?

Sonambulismo? En qu momento ________________________________________

Cuntas horas duerme actualmente ____________________________________________

Normas y actitudes de la familia hacia el sueo del nio ____________________________

VI. EDUCACIN:

Edad en que asisti al C.E. _________________________________________________

Demostr agrado en asistir? _________________________________________________

Tiene dificultad con la maestra? ______________________________________________
Compaeros? _____________________________________________________________
Otros? ___________________________________________________________________
Dificultades en el aprendizaje? _______________________________________________
________________________________________________________________________
Es zurdo? Diestro? Obligado a usar la derecha?

Conducta en el saln de clases ________________________________________________

Conducta en el recreo _______________________________________________________

Edad de ingreso a la escuela __________________________________________________

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 Actitud frente a esta _________________________________________________________

Compaeros ________________________________ Profesora ______________________

Ha repetido algn ao? _____________________ Cul? __________________________

Tiene dificultad en algn curso? _____________ Cul? ___________________________

Actitud de los padres hacia la situacin escolar? __________________________________

Tena muchos amigos? ______________________________________________________

Qu grado de instruccin ha terminado?

Primaria Secundaria Superior

Abandon el colegio? __________________ Volvi a retomar ______________

Qu aspiraciones tiene? _____________________________________________________

Historia de la actitud de los padres y familia hacia la conducta escolar del hijo __________

__________________________________________________________________________

VII. ADOLESCENCIA:

Sientes que tus padres te comprenden __________________________________________

Sientes que en tu hogar te quieren _____________________________________________

Qu cosas cambiaras de ti ____________________________________________________

Te agrada reunirte con personas _______________________________________________

Misma edad Mayores que t Menores que t

Haces amigos con facilidad

Cmo te consideras: Tmido Divertido Irritable Agresivo

Complaciente

Haz sentido deseo de irte de tu casa ____________________________________________

Cmo te llevas con:

Amigos ___________________________________________________________________

Amigas ___________________________________________________________________

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 Te sientes capaz de solucionar los problemas principales de tu vida ___________________

__________________________________________________________________________

Te cuesta recuperarte despus de haber sufrido algn problema _____________________

Te consideras fsicamente simptico (a) como los dems ____________________________

Porque ___________________________________________________________________

VIII. SEXUALIDAD:

- A qu edad se percat la diferencia entre el hombre y la mujer ____________________

- Qu pensaba de cmo nacen los nios? ______________________________________
- A qu edad tuvo su 1era informacin sobre sexualidad __________________________
- A qu edad empez a masturbarse __________________________________________
- Se masturba todava algunas veces __________________________________________
- A qu edad fue su 1era R. sexual ____________________________________________
- Actitud hacia ello _________________________________________________________
Porque: ________________________________________________________________
- A qu edad comenz Ud. a menstruar? Se asust? Estaba preparada?
- Cmo lo asumiste: ________________________________________________________
- Te has sentido alguna vez confundido acerca de tu sexualidad? Cundo?
_____________________________________________________________________
- Ha tenido muchos enamorados (as)?
S No Por qu? _________________________________
- Has tenido experiencias sexuales con personas de su mismo sexo
S No Por qu? _________________________________
- Tiene pareja actualmente __________________________________________________
- Toma precauciones en su prctica sexual activa
S No De qu tipo _______________________________
- Su R. sexual actual con su pareja la califica como
Buena Regular Mala
Por qu?
- Qu piensa Ud.?
Mujeres ________________________________________________________________
Varones ________________________________________________________________
- Qu te preocupa o inquieta de la sexualidad?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:

Convulsin Hepatitis Presin Alta Anemia

Tuberculosis Infecciones Respiratorias Enfermedad de la piel

Enfermedades Diarreicas Gastritis Parasitosis Dengue

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 Dolores de cabeza ETS Otras ______________________________

Alguna operacin Cul __________________________________________________

Algn accidente Qu tipo _______________________________________________

X. SUEO:

- Tiene pesadillas Insomnio Sonambulismo

- En qu momento __________________________________________________________
- Qu suea con frecuencia ___________________________________________________
- Cuantas horas duerme _____________________________________________________

- Duerme con su pareja Si No Porque

______________________________________________________________________

XI. HBITOS:

- Consumo de bebidas alcohlicas:

Tipo: Alcohol Cerveza
Ron Vino Otros
Frecuencia: Todos los das Cada 15 das
Fin de semana Cada mes Otros
Cantidad ________________
Reaccin cuando bebe _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Cmo lleg a consumir _______________________________________________________
- Fuma cigarros S No
Frecuencia: Todos los das Cada 15 das
Por las noches Otros
Cantidad ________________
Cmo lleg a consumir _______________________________________________________
- Consumo de drogas
Tipo: Marihuana PBC Otros
Frecuencia: Todos los das Cada 15 das
Fin de semana Cada mes Otros
Cantidad _________________
Reaccin cuando consume ___________________________________________________
- Actividades libres
A qu se dedican: Deporte Salir con amigos
Salir con la familia Ver televisin
Otras ___________________________________

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 Qu opinan sus padres de las actividades que realiza?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

XII. ASPECTOS DE VIVIENDA:

Alquilada Propia Otros

Adobe Material noble Otros

N de Habitaciones _____ N de Dormitorios _______ N de miembros de familia _______

Con qu servicios bsicos cuenta: Agua Desage Luz Telef.

Servicios higinicos: Water Silo Otros

Animales domsticos _________ Se siente cmodo en su casa __________________

Tiene privacidad _____________ Qu piensa de su hogar y su familia? _____________

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