HISTORIA CLÍNICA

Psicología
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres y apellidos del niño y/o adolescente: _____________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento:___________________________________ C.I. ____________________________
Edad: ______ Grado de instrucción: ________________ Nombre de la institución ______________________
Dirección: __________________________________________________________________________________
Nombre y apellido de la madre: _______________________________ Padre: ___________________________
Religión: ______________Fecha 1era entrevista: _____________________ Cel.: ________________________

REFERENCIA ______________________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA_____________________________________________________________________
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SITUACIÓN ACTUAL _______________________________________________________________________

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GENITOGRAMA

HISTORIA BIOGRÁFICA
Pre_______________________________________________________________________________________
Peri_______________________________________________________________________________________
Pos_______________________________________________________________________________________
Infancia____________________________________________________________________________________
Adolescencia ________________________________________________________________________________
Enfermedades _______________________________________________________________________________
Antecedentes psiquiátricos ____________________________________________________________________
Medicación _________________________________________________________________________________
Hábitos psicobiológicos adolescente: Cigarrillo Alcohol Drogas ilícitas
Sueño Apetito
Antecedentes familiares _______________________________________________________________________

EXAMEN MENTAL (hallazgos significativos) ____________________________________________________

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OBSERVACIÓN _____________________________________________________________________________
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IDX _______________________________________________________________________________________

SEGUIMIENTO_____________________________________________________________________________