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1. DATOS GENERALES:
Nombre: __________________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: __________________________________________________
Edad (en aos y meses): ______________________________________________________
Direccin y telfono: _________________________________________________________
Grado escolar: ___________ escuela: ___________________________________________
Estado actual (motivo de consulta: ______________________________________________
2. DATOS GENERALES:
Nombre del padre: ___________________________________________________________
Ocupacin: _________________________________________________________________
Adicciones: _________________________________________________________________
Relacin con nio: ___________________________________________________________
Nombre de la madre: _________________________________________________________
Ocupacin: _________________________________________________________________
Adicciones: _________________________________________________________________
Relacin con nio: ___________________________________________________________
Relaciones de pareja: ___________________ Especificar razones: ____________________
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Hermanos sexo y edad:_______________________________________________________
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Relaciones con el nio (cada hermano): __________________________________________
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Antecedentes familiares
Mdicos: ___________________________________________________________________
Psiquitricos: _______________________________________________________________
Txicos: ___________________________________________________________________
Reacciones de los padres ente el problema del nio: ________________________________
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3. HISTORIA PERSONAL:
Antecedentes:
Nmero de embarazos de la madre: ____________ hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos de aborto, psicolgicas): ____________________
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6. INTERESES Y PASATIEMPOS
Qu le gusta hacer en su tiempo libre? __________________________________________
Qu hace cuando esta solo? __________________________________________________
Qu no le gusta hacer? ______________________________________________________
Qu tipo de deportes le gustan? _______________________________________________
Cules son sus juegos favoritos? ______________________________________________
Alguna vez ha jugado al doctor, la mam o el pap? _______________________________
Qu tipo de programas ve normalmente? ________________________________________
7. DESARROLLO PSICOSEXUAL
Destete: __________ Qu tipo de alimentos prefiere? ______________________________
Alguna vez ha dejado de alimentarse? __________________________________________
Control anal: ____________ vesical diurno: ____________ vesical nocturno: _____________
Tcnica: ___________________________________________________________________
Qu reacciones posee ante la defecacin? _______________________________________
Succin del dedo: _______________ tocar sus genitales: ____________________________
Dnde duerme? ____________________________________________________________
Con quin duerme? _________________________________________________________
Tiene cuarto propio? _____________________ comparte cama? ____________________
Alguna vez ha observado actos sexuales? _______________________________________
Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad? ________________________________
Informacin sexual adquirida: __________________________________________________
Adolescencia
Menarquia: _______________ experiencia: _______________________________________
Polucin: _______________ experiencia: _________________________________________
Fue informado? ____________________________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia: _______________________________
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8. SUEO Y VIGILIA
Cuntas horas duerme durante la noche? _______________________________________
Cmo es su sueo? _________________________________________________________
Duerme durante el da? _________ Cunto tiempo? ______________________________
Cmo es su sueo? _________________________________________________________
Pesadillas: ____________ terrores nocturnos: _____________ sonambulismo: ___________
Enuresis: ________ encopresis: ________ onicofagia: ________ regresiones: ___________
Tics: ______ comvulsiones: _______ tricotilomania: _______ problemas de lenguaje: ______
Robo: _______ mentira: ________
9. CONDUCTA
Quin es responsable de la disciplina?: _________________________________________
Qu comportamientos de molestan del nio? _____________________________________
Qu tipos de castigos utiliza frecuentemente? ____________________________________
10. OBSERVACIONES
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