American

Heart
Association^

Librosmedicospdf.net
Edicin en espaol de
Soporte vital
avanzado peditrico
L I B R O D E L P R O V E E D O R

Editores Subcomit peditrico 2010-2011

Len Chameides, MD, Asesor de contenido Marc D. Berg, MD, Presidente
Ricardo A. Samson, MD, Editor cientfico asociado Monica E. Kleinman, MD, Presidente durante 2007-2009
Stephen M. Schexnayder, MD, Editor cientfico asociado Dianne L. Atkins, MD
Mary Fran Hazinski, RN, MSN, Editora cientfica jefe Kathleen Brown, MD
Adam Cheng, MD
Editora jefe Laura Conley, BS, RRT, RCP, NPS
Jennifer Ashcraft, RN, BSN Alian R. de Caen, MD
Aaron Donoghue, MD, MSCE
Melinda L. Fiedor Hamilton, MD, MSc
Contribuciones especiaies
Ericka L. Fink, MD
Marc D. Berg, MD
Eugene B. Freid, MD
Jeffrey M. Berman, MD
Cheryl K. Gooden, MD
Laura Conley, BS, RRT, RCP, NPS
Kelly Kadlec, MD
Alian R. de Caen, MD
Sharon E. Mace, MD
Aaron Donoghue, MD, MSCE
BradleyS. Marino, MD, MPR MSCE
Melinda L. Fiedor Hamilton, MD, MSc
Reyion Meeks, RN, BSN, MS, MSN, EMT, PhD
Monica E. Kleinman, MD Jeffrey M. Periman, MB, ChB
MaryAnn McNeil, MA, NREMT-P Lester Proctor, MD
Brenda Schoolfield, Redactora de SVAP/PALS Faiqa A. Qureshi, MD
CindyTuttIe, RN, BSN Kennith Hans Sartorelli, MD
Sallie Young, PharmD, BCPS, Editora para farmacoterapia Wendy Simn, MA
Mark A. Terry, MPA, NREMT-P
Alexis Topjian, MD
2011 American Heart Association. Edicin original en ingls:
Pediatric Advanced Life Support Provider Manual Elise W. van der Jagt, MD, MPH
ISBN 978-1-61669-112-7
Impreso en Estados Unidos

Primera impresin de la American Heart Association: octubre de 2011

 Subcomit peditrico 2009-2010 Revisor de la AAP
Marc D. Berg, MD, Presidente (Academia Americana de Pediatra)
Monica E. Kleinman, MD, Presidente durante 2007-2009 Susan Fuchs, MD
Dianne L Atkins, MD
Jeffrey M. Berman, MD
Kathleen Brown, MD
Adam Cheng, MD
Laura Conley, BS, RRT, RCR NPS
Alian R. de Caen, MD
Aaron Donoghue, MD, MSCE
Melinda L. Fiedor Hamilton, MD, MSc
Ericka L. Fink, MD
Eugene B. Fred, MD
Cheryl K. Gooden, MD
John Gosford, BS, EMT-P
Patricia Howard
Kelly Kadlec, MD
Sharon E. Mace, MD
BradleyS. Marino, MD, MPR MSCE
Reyion Meeks, RN, BSN, MS, MSN, EMT, PhD
Vinay Nadkarni, MD
Jeffrey M. Periman, MB, ChB
Lester Proctor, MD
Faiqa A. Qureshi, MD
Kennith Hans Sartorelli, MD
Wendy Simn, MA
Mark A. Terry, MPA, NREMT-P
Alexis Topjian, MD
Elise W. van der Jagt, MD, MPH
Amo Zaritsky, MD

Para encontrar actualizaciones o correcciones sobre este texto, visite el sitio

www.heart.org/cpr, navegue hasta la pgina de este curso y haga clic en "Updates".
Para acceder al sitio web del estudiante de este curso, vaya a www.heart.org/eccstudent
e introduzca este cdigo: 2311

o
 ^ American
Heart
Association^

Soporte vital
avanzado peditrico
LIBRO DEL PROVEEDOR

Editores de la edicin en espaol

Remigio Veliz-Pintos, MD
Silvia Santos, MD
Jaime Fernandez, MD

Editora jefe de la edicin en espaol

AudraA. Benson-Rogers

2012 Edicin en espaol: American Heart Association. Libro del proveedor de Soporte vital avanzado
peditrico: Impreso en EE. UU.: Integracolor Ltd., 3210 Innovative Way, Mesquite, TX, 75149 EE. UU.
ISBN: 978-1-61669-272-8. Espaol 90-2326US, Fecha de impresin: 10/12

Edicin para libro electrnico: 2014 American Heart Association. ISBN: 978-1-61669-358-9. 90-2326EB

&
 I

Apartado 1 Apartado 2
Descripcin del curso l Enfoque sistemtico para tratar
Objetivos del curso 1 a un nio con enfermedades o
lesiones graves 7
Objetivos cognoscitivos del curso 1
Descripcin general 7
Objetivos psicomotores dei curso 1
Intervencin rpida para evitar el
Descripcin del curso 2
paro cardaco 7
Pruebas de competencia de SVB/BLS 2
Objetivos de aprendizaje 7
Mdulos de habilidades 2
Preparativos para el curso 7
Simulaciones y anlisis de casos
Algoritm o de enfoque sistem tico en
fundamentales en el SVAP/PALS 2
SVAP/PALS 9
Mdulos de pruebas de casos
Impresin inicial 10
fundamentales de SVAP/PALS 3
Evaluar-identificar-intervenir 10
Examen escrito 3
Evaluar 11
Preparacin previa al curso 3
Identificar 11
Autoevaluacin previa al curso 3
Intervenir 11
Habilidades de SVB/BLS 3
Secuencia continua 11
Identificacin de ritmos de ECG 3
Determine si el problema
Farmacologa bsica 3
amenaza la vida 11
Aplicacin prctica de conocimientos
Evaluacin primaria 12
a escenarios clnicos 4
M ateriales del curso 4
Va area 12
Buena respiracin 13
Libro del proveedor de SVAP/PALS 4
Circulacin 18
Sitio web del estudiante de SVAP/PALS 5
Dficit neurolgico 22
Requisitos para la realizacin del curso 5
Exposicin 25
Lista de lecturas recom endadas 5
 Problem as que am enazan la vida 25 Responsabilidades y funciones claras 33
Intervenciones 25 Conocer las propias limitaciones 34
Evaluacin secundara 25 Compartir el conocimiento 34
Historia detaliada 25 Intervencin constructiva 34
Exploracin fsica detallada 26 Reevaluacin y resumen 35
Pruebas diagnsticas 26 Respeto mutuo 35
Gases arteriales 26 Lista de lecturas recomendadas 35
Gases venosos 27
Concentracin de hemoglobina 27
Apartado 4
Saturacin de oxgeno venoso central 27
Reconocimiento de la dificultad
Lactato arterial 28 e insuficiencia respiratorias 37
Monitorizacin de la presin venosa Descrpcin general 37
central 28
Objetivos de aprendizaje 37
Monitorizacin de la presin arterial
invasiva 28 Preparativos para el curso 37

Radiografa de trax 28 Aspectos fundamentales asociados

a los problemas respiratoros 37
Electrocardiograma 28
Oxigenacin y ventilacin insuficientes
Ecocardiografa 28 en los problemas respiratorios 37
Velocidad de flujo espiratorio mximo 28 Fisiologa de la enfermedad
Lista de lecturas recom endadas 29 respiratoria 40
Identificacin de problemas
respiratoros por su gravedad 43
Apartado 3 Dificultad respiratoria 43
Dinmica de equipo de Insuficiencia respiratoria 43
reanimacin eficaz 31
Identificacin de problemas
Descrpcin general 31 respiratoros por tipo 43
Objetivos de aprendizaje 31 Obstruccin de la va area superior 44
Preparativos para el curso 31 Obstruccin de la va area inferior 44
Funciones de los miembros Enfermedad del tejido pulmonar 45
del equipo y del lder del equipo 31
Control respiratorio alterado 45
Funcin del lder de equipo 3i
Resumen: reconocimiento de los
Funcin de los miembros del equipo 32 diagramas de flujo de problemas
Elementos de la dinmica respiratoros 45
de equipo de reanimacin eficaz 32 Lista de lecturas recomendadas 47
Circuito cerrado de comunicacin 32
Mensajes claros 32

O
Apartado 5 Recursos para el manejo de las
Manejo de la dificultad e emergencias respiratorias 6i
insuficiencia respiratorias 49 Ventilacin con dispositivo de bolsa
Descripcin general 49 mascarilla 61

Objetivos de aprendizaje 49 Descripcin general 61

Preparativos para el curso 49 Preparativos para el curso 61

IVIanejo inicial de la dificultad e Cmo seleccionar y preparar el equipo 6A

insuficiencia respiratorias 49 Comprobacin del dispositivo 63
Principios del m anejo especfico 50 Posicionamiento adecuado del nio 63
M anejo de la obstruccin Ventilacin con dispositivo de bolsa
de la va area superior 50 mascarilla 64
/Waneyo general de la obstruccin de la Administracin de una ventilacin
va area superior 50 efectiva 66
Manejo especfico de la obstruccin Intubacin endotraqueal 67
de la va area superior por etiologa 51
Posibles indicaciones 67
M anejo de la obstruccin de la va area
Preparacin para la intubacin
inferior 52
endotraqueal 67
Manejo general de la obstruccin
de la va area inferior 52
Manejo especfico de la obstruccin Apartado 6
de la va area inferior por etiologa 52
69
Reconocimiento del shock
M anejo de la enferm edad del tejido
Descripcin general 69
pulm onar 55
Objetivos de aprendizaje 69
Manejo general de la enfermedad
del tejido pulmonar 55 Preparativos para el curso 69

Manejo especfico de la enfermedad Definicin de shock 69

del tejido pulmonar por etiologa 55 Fisiopatologa del shock 70
M anejo del control respiratorio Componentes de la administracin
alterado 56 de oxgeno a los tejidos 70
Manejo general del control respiratorio Volumen sistlico 71
alterado 57
Mecanismos compensatorios 72
Manejo especfico del control
respiratorio alterado por etiologa 57 Efecto en la presin arterial 72

Resumen: diagram a de flujo para el Identificacin del shock por gravedad

m anejo de em ergencias respiratorias 58 (efecto en la presin arterial) 72

Lista de lecturas recom endadas 59 Shock compensado 73

Shock hipotenso 73
Identificacin del shock por tipo 74
Shock hipovolmico 74
 Shock distributivo 75 Indicaciones para el uso de los
hemoderivados 94
Shock cardiognico 78
Complicaciones por la administracin
Shock obstructivo 79
rpida de hemoderivados 94
Diagram a de flujo de
Glucosa 94
reconocim iento del shock 83
Control de la glucosa 95
Lista de lecturas recom endadas 83
Diagnstico de la hipoglucemia 95
Manejo de la hipoglucemia 95
Apartado 7 M anejo segn el tipo de shock 95
Manejo del shock 85 Manejo del shock hipovolmico 96
Descripcin general 85
Manejo del shock distributivo 99
Objetivos de aprendizaje 85
Manejo del shock sptico 99
Preparativos para el curso 85
Manejo del shock anaflctico 102
Objetivos del manejo del shock 85
Manejo del shock neurognico 103
Signos de alarma 85
Manejo del shock cardiognico 103
Aspectos bsicos del manejo Manejo del shock obstructivo 105
del shock 85
Diagram a de flujo de manejo
Optimizacin del contenido de del shock 107
oxgeno de la sangre 86
Lista de lecturas recom endadas 108
Mejora del volumen y distribucin
del gasto cardaco 86
Reduccin de la demanda de oxgeno 86
Recursos para el manejo de las
Correccin de las alteraciones emergencias circulatorias 109
metablicas 87
Acceso intraseo 109
Criterios de valoracin teraputica 87
Lugares para el acceso intraseo 109
M anejo general del shock 88
Contraindicaciones 109
Componentes del manejo general 88
Procedimiento (tibia proximal) 109
Resumen: principios del manejo inicial 91
Despus de la insercin lio
Adm inistracin de lquidos 92
Cinta de reanim acin con cdigos
Soluciones cristaloides isotnicas 92
de color basada en la talla iii
Soluciones coloides 92
Comparacin de soluciones
cristaloides y coloides 93 Apartado 8
Frecuencia y volumen de Reconocimiento y manejo
administracin de lquidos 93 de la bradicardia 113
Administracin rpida de lquidos 93 Descripcin general 113
Reevaluacin frecuente durante Objetivos de aprendizaje 113
la reanimacin con lquido 94
Preparativos para el curso 113
 Definiciones 113 Manejo de las taquiarritmias 126
Reconocim iento de la bradicardia 114 Preguntas sobre el manejo inicial 126
Signos y sntomas de la bradicardia 114 Prioridades del manejo inicial 126
Caractersticas del ECG de la Intervenciones de emergencia 126
bradicardia 114
Resumen de las intervenciones
Tipos de bradiarritmias 114 de emergencia 133
IVIanejo: algoritm o de bradicardia Algoritmo de taquicardia peditrica
peditrica con pulso y mala con pulso y perfusin adecuada 134
perfusin 1 17
Manejo inicial (Cuadro 1) 135
Identificar y tratar la causa
Evaluar la duracin de QRS
subyacente (Cuadro 1) 118
(Cuadro 2) 135
Reevaluar (Cuadro 2) 11 8 Tratamiento de la TS (Cuadro 6) 135
Si la respiracin y perfusin son
Tratar la causa de la TSV
adecuadas (Cuadro 4a) 11 8 (Cuadros 7 y 8) 135
Si la bradicardia y la compronniso
QRS ancho, TV frente a TSV
cardiopulmonar persisten: realizar
posible (Cuadros 9, 10 y 11) 135
la RCP (Cuadro 3) 118
Conversin farmacolgica frente a
Reevaluar el ritmo (Cuadro 4) 119 conversin elctrica (Cuadro 12) 136
Administrar medicacin (Cuadro 5) 119
Algoritmo de taquicardia peditrica
Considerar la electroestimulacin con pulso y mala perfusin 137
cardaca (Cuadro 5) 119
Manejo inicial (Cuadro 1) 138
Tratar las causas subyacentes
Evaluar la duracin de QRS
(Cuadro 5) 120
(Cuadro 2) 138
Paro cardiorrespiratorio (Cuadro 6) 120
Tratar causa de TS (Cuadro 6) 138
Lista de lecturas recom endadas 120
Tratamiento de la TSV
(Cuadros 7 y 8) 138
QRS ancho, TV posible (Cuadro 9) 139
Apartado 9
Reconocimiento y manejo Lista de lecturas recomendadas 139

de la taquicardia 121
Descripcin general 121
Apartado 10
Qbjetivos de aprendizaje 121 Reconocimiento y manejo
Preparativos para el curso 121 del paro cardaco 141
Taquiarritmias 121 Descripcin general 141
Reconocimiento de taquiarritmias 121 Qbjetivos de aprendizaje 142
Signos y sntomas 121 Preparativos para el curso 142
Efecto en el gasto cardaco 121 Definicin de paro cardaco 142
Clasificacin de la taquicardia Secuencias del paro cardaco 142
y las taquiarritmias 122
Paro por asfixia/hipoxia 142

O
 Paro cardaco sbito 142 Objetivos primarios 172

Causas del paro cardaco 143 Enfoque sistemtico 172

Reconocimiento de la insuficiencia Sistema respiratorio 173
cardiopuimonar 144
Prioridades del manejo 173
Reconocimiento del paro cardaco 145 Recomendaciones generales 174
Ritmos de paro cardaco 145 Sistema cardiovascular 178
Manejo del paro cardaco 147 Prioridades del manejo 178
RCP de aita calidad 147 Recomendaciones generales 178
Monitorizacin de la calidad Manejo posparo cardaco del
de la RCP 149 shock con SVAP/PALS 180
Soporte vital avanzado peditrico Administracin del requerimiento
en el paro cardaco 150
basal de lquidos 183
Algoritmo de paro cardaco
Sistema neurolgico 185
peditrico 154
Prioridades del manejo 185
Paro cardaco peditrico:
circunstancias especiales 163 Recomendaciones generales 185

Problemas sociales y ticos Sistema renal 187

de la reanimacin 166 Prioridades del manejo 187
Presencia de familiares durante Recomendaciones generales 187
la reanimacin I 66
Sistema gastrointestinal 189
Finalizacin de los esfuerzos de
reanimacin I 66 Prioridades del manejo 189

rdenes de "no reanimar" o de Recomendaciones generales 189

"permitir la muerte natural" I 66 Sistema hematolgico 190
Factores de prediccin de Prioridades del manejo 190
desenlaces clnicos despus del
paro cardaco 166 Recomendaciones generales 190

Factores que influyen en Traslado posparo cardaco 191

el desenlace clnico I 66 Coordinacin con el centro receptor 191
/Waneyo posparo cardaco 167 Anticipacin de la preparacin
Lista de lecturas recomendadas 167
para el traslado I9i
Consideraciones sobre enfermedades
infecciosas I9 i

Apartado 11 Preparacin inmediata antes

Manejo posparo cardaco 171 del traslado I9 i

Descripcin general I7i Comunicacin entre profesionales

de la salud remitentes y receptores 1 92
Objetivos de aprendizaje I7i
Comunicacin entre los centros y
Preparativos para el curso I7i con otros profesionales de la salud 192
Manejo posparo cardaco 171 Comunicacin con la familia 192
 Documentacin y seguimiento Nitroglicerina 225
posteriores al traslado 192
Nitroprusiato
Modo de traslado y composicin (nitroprusiato de sodio) 226
del equipo de traslado 193
Noradrenalina 227
Triage de traslado 194
Oxgeno 228
Lista de lecturas recomendadas 196
Procainamida 229
Bicarbonato de sodio 230

Apartado 12 Terbutalina 231

Farmacologa 199 Vasopresina 232
Descripcin general 199
Preparativos para el curso 199
Apndice 233
Farmacologa 200
Pruebas de competencia de
Adenosina 200 SVB/BLS 233
Albmina 201 Hojas de prueba de habilidades de
Salbutamol 202 SVB/BLS 233

Alprostadil Recuperacin 233

(prostaglandina Ei [PGEi]) 203 Hoja de prueba de habilidades de
Amiodarona 204 SVB/BLS en nios con 1 y 2
reanimadores con DEA 234
Atropina 205
Descripcin de aptitudes crticas
Cloruro de calcio 207 para la prueba de habilidades de
Dexametasona 208 SVB/BLS en nios con 1 y 2
reanimadores con DEA 235
Dextrosa (glucosa) 209
Hoja de prueba de habilidades de
Difenhidramina 2 10
SVB/BLS en lactantes con 1 y 2
Dobutamina 2 11 reanimadores 236
Dopamina 2 12 Descripcin de aptitudes crticas
para la prueba de habilidades de
Adrenalina 213
SVB/BLS en lactantes con 1 y 2
Etomidato 215 reanimadores 237
Furosemida 216 Listas de comprobacin de
Hidrocortisona 217 competencias del mdulo de
habilidades 239
Inamrinona (amrinona) 218
Lista de comprobacin de
Bromuro de ipratropio 219 competencias del mdulo
Lidocafna 220 de habilidades de manejo
de emergencias respiratorias 239
Sulfato de magnesio 221
Lista de comprobacin de
Metilprednisolona 222
competencias del mdulo de
Milrinona 223 habilidades de trastornos
del ritmo/terapia elctrica 240
Naloxona 224

O
 Lista de comprobacin de competencias
del mdulo de habilidades de acceso
vascular 240
Repaso del reconocimiento del ritmo 241
Listas de com probacin de
com petencias de los mdulos de
aprendizaje 246
Listas de comprobacin de
competencias del mdulo
de aprendizaje del manejo de
emergencias respiratorias 246
Listas de comprobacin de
competencias del mdulo
de aprendizaje de shock 250
Listas de comprobacin de
competencias del mdulo
de aprendizaje cardaco 254
Resumen de enfoque
sistem tico en SVAP/PALS 258
ndice 261

Objetivos del curso
El curso del proveedor de soporte vital avanzado peditrico
(SVAP/PALS) est diseado para profesionales de la
salud que inician y dirigen soporte vital de nivel bsico
y avanzado. Los conceptos del curso estn diseados
para usarlos en las fases de estabilizacin y transporte en
ennergencias tanto en el hospital como extrahospitalarias.
En este curso, mejorar sus habilidades para la evaluacin
y manejo de un lactante o nio con insuficiencia
respiratoria, circulatoria o paro cardaco.
Durante el curso, participar activamente en una serie de
simulaciones de casos fundamentales. Estas simulaciones
tienen por finalidad reforzar conceptos importantes, como:
Identificacin y manejo de problemas que implican un
riesgo de paro cardaco en el nio
Aplicacin de un enfoque sistemtico a la evaluacin
peditrica
Uso de la secuencia evaluar-identificar-intervenir
Comprensin de los algoritmos y diagramas de flujo de
SVAP/PALS
Demostracin de una dinmica de equipo de
reanimacin eficaz
Objetivos cognoscitivos dei curso
Una vez finalizado y aprobado el curso, podr asistir por s
solo a un paciente lactante con enfermedades o lesiones
graves realizando lo siguiente:
Describir la identificacin oportuna y las intervenciones
requeridas para evitar el paro cardaco y respiratorio en
cualquier paciente peditrico
Objetivo del curso El objetivo del curso del proveedor de SVAP/PALS es mejorar la calidad de la
del proveedor de atencin prestada a nios con enfermedades o lesiones graves para obtener mejores
SVAP/PALS resultados.
1
Descripcin del curso
Describir el enfoque sistemtico para la evaluacin
peditrica mediante la impresin inicial, evaluaciones
primaria y secundaria y pruebas de diagnstico
Describir prioridades e intervenciones especficas para
lactantes y nios con emergencias respiratorias y/o
circulatorias
Explicar la importancia de la dinmica de equipo
eficaz, incluidas las funciones y responsabilidades
individuales, durante una reanimacin peditrica
Describir los principales elementos del manejo posparo
cardaco
Objetivos psicomotores del curso
Una vez finalizado y aprobado el curso, podr asistir por s
solo a un paciente lactante con enfermedades o lesiones
graves realizando lo siguiente:
Realizar una reanimacin cardiopulmonar (RCP)
efectiva y de alta calidad cuando sea preciso
Realizar el manejo respiratorio de forma eficaz dentro
de su mbito de prctica
Seleccionar y aplicar monitorizacin cardiorrespiratoria
apropiada
Seleccionar y administrar las medicaciones y terapias
elctricas indicadas cuando se presente un escenario
de arritmia
Establecer rpidamente un acceso vascular para
administrar lquidos y medicamentos
Demostrar una comunicacin y dinmica de equipo
eficaces tanto en la funcin de miembro del equipo
como en la de lder del equipo
Descripcin del curso
Para ayudarle a lograr estos objetivos, el curso del
proveedor de SVAP/PALS incluye:
Pruebas de competencia en soporte vital bsico
(SVB/BLS)
Mdulos de habilidades
Simulaciones y discusiones de casos fundamentales
Mdulos de pruebas de casos fundamentales
Un examen escrito
Pruebas de com petencia de SVB/BLS
Debe aprobar dos pruebas de SVB/BLS para recibir
una tarjeta de realizacin del curso de SVAP/PALS de la
American Heart Association (AHA).
R eq u isito s p a ra las p ru eb a s d e fia b ilid a d es de
S VB /B LS
Aprobar la prueba de habilidades de SVB/BLS en
nios con 1 y 2 reanimadores con DEA.
Aprobar la prueba de habilidades de SVB/BLS en
lactantes con 1 y 2 reanimadores.
El curso del proveedor de SVAP/PALS no se detiene a
repasar los conceptos bsicos de la RCP ni del uso de un
desfibrilador externo automtico (DEA). Ya deber saber
hacerlo. Si lo considera necesario, plantese realizar un
curso de SVB/BLS para profesionales de la salud. Antes
de realizar el curso de SVAP/PALS, consulte las hojas de
prcticas del estudiante de SVB/BLS y las hojas de prueba
de habilidades de SVB/BLS en el Apndice. Asimismo,
consulte la Tabla 1: Resumen de los componentes
principales de SVB/BLS para adultos, nios y lactantes, y
el algoritmo de paro cardaco peditrico en el Apartado 10:
Reconocimiento y manejo del paro cardaco .
Mdulos de habilidades
El curso incluye los siguientes mdulos de habilidades:
Manejo de emergencias respiratorias
Trastornos del ritmo/terapia elctrica
Acceso vascular
Durante los mdulos de habilidades podr practicar las
habilidades especficas hasta demostrar que las realiza
con suficiente nivel de competencia. A continuacin,
se describe brevemente cada mdulo. A lo largo del
curso, durante la prctica de habilidades, usar las listas
de comprobacin de competencias de los mdulos de
habilidades. El instructor evaluar sus habilidades a
partir de los criterios especificados en estas listas. En el
Apndice se encuentran las listas de comprobacin del
mdulo de habilidades, donde se indican los pasos para la
realizacin de cada habilidad.
Mdulo de habilidades de manejo de
emergencias respiratorias
En el mdulo de habilidades para el manejo de emergencias
respiratorias, tendr que demostrar que conoce y
comprende los sistemas de administracin de oxgeno (O2)
y los dispositivos complementarios para la va area. Tendr
oportunidad de practicar y demostrar su competencia en las
habilidades de manejo de la va area, como:
Insercin de una cnula orofarngea (OPA)
Ventilacin efectiva con dispositivo de bolsa mascarilla
Aspiracin a travs de tubo endotraqueal (ET) y
orofarngeo
Confirmacin de la colocacin de un dispositivo
avanzado para la va area mediante una exploracin
fsica y un detector de dixido de carbono (CO2) exhalado
Fijacin del tubo ET
Si est dentro de su mbito de prctica, se le puede pedir
que demuestre habilidades de manejo avanzado de la va
area, como la insercin correcta de un tubo ET.
Mdulo de habilidades de trastornos del
ritm o/terapia elctrica
En el mdulo de habilidades de trastornos del ritmo/terapia
elctrica podr practicar y demostrar su competencia en la
identificacin del ritmo y la utilizacin de un monitor cardaco
y un desfibrilador manual. Las habilidades incluyen:
Posicionamiento adecuado correcta de las
derivaciones del ECG
Seleccin y colocacin correcta de parches de
desfibrilacin/palas
Identificacin de ritmos que requieren desfibrilacin
Identificacin de ritmos que requieren cardioversin
sincronizada
Utilizacin de un monitor cardaco
Realizacin segura de la desfibrilacin manual y la
cardioversin sincronizada
Mdulo de habilidades de acceso vascular
En el mdulo de habilidades de acceso vascular practicar
y demostrar su nivel de competencia en el acceso
intraseo (10) y otras habilidades relacionadas. En este
mdulo de habilidades:
Insertar una aguja intrasea
Resumir cmo se confirma que la aguja ha entrado en
la cavidad de la mdula
Resumir/demostrar el mtodo para administrar una
inyeccin intravenosa (IV)/intrasea (10)
Usar una cinta de reanimacin con cdigos de
colores basada en la talla del paciente para calcular la
dosis de frmacos correcta
Simulaciones y anlisis de casos
fundam entales en e l SVAP/PALS
En los mdulos de aprendizaje participar activamente en
una serie de actividades, como:
Anlisis de casos fundamentales aplicando un enfoque
sistemtico para la evaluacin y toma de decisiones
Simulaciones de casos fundamentales
En los mdulos de aprendizaje pondr en prctica sus
conocimientos y habilidades bsicas, tanto individualmente

como formando parte de un equipo. En este curso se
ponen de manifiesto las habilidades de equipo realizadas
de forma eficaz como parte esencial del esfuerzo de
reanimacin. Recibir entrenamiento en respuestas de
equipo eficaces y tendr la oportunidad de practicar como
miembro y lder de equipo.
Mdulos efe pruebas de casos
fundam entales de SVAP/PALS
Al final del curso practicar como lder de equipo en 2
mdulos de pruebas de casos fundamentales para validar
el cumplimiento de los objetivos del curso. Podr usar la
tarjeta de referencia de bolsillo para SVAP/PALS y el Libro
de bolsillo de atencin cardiovascular de emergencia para
profesionales de la salud de 2010. Estos escenarios clnicos
simulados le pondrn a prueba en lo siguiente:
Evaluacin e identificacin de problemas mdicos una RCP de alta calidad, las intervenciones de SVAP/PALS
especficos tratados en el curso
Reconocimiento y manejo de emergencias respiratorias
y de shock
Interpretacin de las arritmias fundamentales y manejo
con medicacin y terapia elctrica
Desempeo como un lder de equipo eficaz
Una parte importante de esta evaluacin se centrar en su
habilidad para dar instrucciones a los miembros del equipo,
conforme a los mbitos de prctica individuales, para que
integren la secuencia de habilidades de SVB/BLS y SVAP/
PALS. Antes del curso, repase el apartado 3, "Dinmica de
equipo de reanimacin eficaz".
Examen escrito
En el examen escrito se evala hasta qu punto se han
asimilado los objetivos cognoscitivos. Es un examen en el
que no se puede consultar el libro; no se permite ningn
tipo de ayuda ni recurso. Debe conseguir una puntuacin
mnima del 84% para aprobar.
Preparacin previa al curso
Para aprobar el curso del proveedor de SVAP/PALS,
debe prepararse con anterioridad. Realice lo siguiente:
Realice la autoevaluacin previa al curso.
Confirme que puede practicar las habilidades del
SVB/BLS con un nivel de competencia experto.
Practique la identificacin e interpretacin de ritmos
fundamentales en el ECG.
Estudie la farmacologa bsica y sepa cundo usar en el Apndice. La AHA ofrece tambin cursos oniine de
qu frmaco.
Ponga en prctica sus conocimientos en escenarios
clnicos.
Autoevaluacin previa a l curso
Debe completar la autoevaluacin previa al curso
en el sitio web del estudiante de SVAP/PALS de la
AHA antes de realizar el curso del proveedor de
SVAP/PALS. Consulte la seccin Sitio web del estudiante
de SVAP/PALS para obtener informacin detallada sobre
Descripcin del curso
cmo acceder a este recurso. Lleve su evaluacin completa
al curso. Puesto que en el curso del proveedor de SVAP/
PALS no se imparten las habilidades relacionadas con
algoritmos, interpretacin del ECG, farmacologa ni SVB/
BLS, utilice la prueba de autoevaluacin previa al curso para
identificar cualquier deficiencia de conocimiento que
pudiera tener sobre estos temas. La autoevaluacin previa
al curso le proporcionar un resumen de sus puntos fuertes
y dbiles. Refuerce sus conocimientos estudiando el
contenido aplicable en el Libro del proveedor de SVAP/
PALS o cualquier otro material de apoyo, incluido el sitio
web del estudiante de SVAP/PALS.
Habilidades de SVB/BLS
El soporte vital avanzado se sustenta en la perfecta ejecucin
de las habilidades propias del soporte vital bsico. Toda
persona implicada en el cuidado de pacientes peditricos
debe ser capaz de realizar una RCP de alta calidad. Sin
sern infructuosas. Por este motivo, cada estudiante debe
aprobar la prueba de habilidades de SVB/BLS en nios con
1 y 2 reanimadores con DEA y la prueba de habilidades de
SVB/BLS en lactantes con 1 y 2 reanimadores en el curso
del proveedor de SVAP/PALS. Asegrese de dominarlas
habilidades de SVB/BLS antes de asistir al curso.
Los requisitos y recursos para las pruebas se encuentran
en la seccin Pruebas de competencia de SVB/BLS del
Apndice.
Identificacin de ritm os de ECG
Debe ser capaz de identificar e interpretar los siguientes
ritmos fundamentales durante las pruebas y simulaciones
de los casos:
Ritmo sinusal normal
Bradicardia sinusal
Taquicardia sinusal
Taquicardia supraventricular
Taquicardia ventricular
Fibrilacin ventricular
Asistolia
La seccin Identificacin de ritmos de ECG de la
autoevaluacin previa al curso le permitir evaluar su
habilidad para identificar los ritmos fundamentales y otras
arritmias peditricas comunes. Si le resulta difcil identificar
ritmos peditricos, refuerce sus conocimientos con la
seccin "Repaso del reconocimiento del ritmo", disponible
autoaprendizaje sobre el reconocimiento de los ritmos.
Estos cursos estn disponibles en OnlineAHA.org.
Farm acologa bsica
Debe conocer la informacin bsica sobre los frmacos
utilizados en los diagramas de flujo y algoritmos de SVAP/
PALS. La informacin de farmacologa bsica incluye
las indicaciones, contraindicaciones y los mtodos de
administracin. Deber saber cundo hay que usar qu
frmaco segn resulte indicado por la situacin clnica.
O
En la seccin sobre farnnacologa de la autoevaluacin previa
al curso podr evaluar y mejorar su nivel de conocimiento
de la medicacin utilizada en el curso. Si esta seccin de la
autoevaluacin previa al curso le resulta difcil, refuerce sus
conocimientos con el Libro del proveedor de SVAP/PALS y
el Libro de bolsillo de atencin cardiovascular de ennergencia
para profesionales de la saiud de 2010.
Aplicacin prctica de conocimientos a
escenarios clnicos
En la seccin de aplicacin prctica de la autoevaluacin
previa al curso podr confirmar hasta qu punto es capaz
de aplicar sus conocimientos en un escenario clnico.
Tendr que tomar decisiones partiendo de lo siguiente:
Algoritmo de enfoque sistemtico en SVAP/PALS y la
secuencia evaluar-identificar-intervenir
Identificacin de ritmos fundamentales
Conocimiento de la medicacin fundamental
Conocimiento de los algoritmos y diagramas de flujo
de SVAP/PALS
Asegrese de que comprende el algoritmo de enfoque
sistemtico en SVAP/PALS y la secuencia evaluar-
identificar-intervenir. Repase la medicacin y los ritmos
fundamentales. Estudie los diagramas de flujo y algoritmos
del SVAP/PALS para poder aplicarlos en los escenarios
clnicos. Tenga en cuenta que el curso de SVAP/PALS no se
detiene en los detalles de cada algoritmo. Dispone de las
siguientes fuentes de informacin: el Libro del proveedor de
SVAP/PALS, el sitio web del estudiante de SVAP/PALS y el
Libro de bolsillo de atencin cardiovascular de emergencia
para profesionales de la salud de 2010 .
Materiales del curso
Los materiales del curso del proveedor de SVAP/PALS son
el Libro del proveedor de SVAP/PAL y el material de apoyo
disponible en el sitio web del estudiante de SVAP/PALS.
Libro del proveedor de SVAP/PALS
El Libro del proveedor de SVAP/PALS contiene el material
que usar antes, durante y despus del curso. Contiene
informacin importante que debe conocer para participar
de forma eficaz en el curso. Por tanto, lea y estudie este
libro antes de realizar el curso. Este importante material
trata conceptos de evaluacin peditrica y aspectos sobre
el reconocimiento y manejo de las emergencias cardacas,
respiratorias y por shock. Si bien algunos estudiantes
tienen conocimientos slidos sobre estos temas, otros
podran necesitar un repaso intensivo antes del curso.

El libro se organiza en los siguientes apartados:

A p a rta d o D e ta lle s d e c o n te n id o ...

1 Descripcin del curso
2 Enfoque sistemtico para tratar
a un nio con enfermedades o
lesiones graves
3 Dinmica de equipo de
reanimacin eficaz
4 Reconocimiento de la dificultad
e insuficiencia respiratorias
5 Manejo de la dificultad e
insuficiencia respiratorias
6 Reconocimiento del shock
7 Manejo del shock
8 Reconocimiento y manejo de la
bradicardia
9 Reconocimiento y manejo de la
taquicardia
10 Reconocimiento y manejo del
paro cardaco
11 Manejo posparo cardaco
12 Farmacologa
Apndice
Todo lo que necesita saber antes del curso, cmo prepararse y qu esperar
durante el curso
Enfoque sistemtico en SVAP/PALS, impresin inicial, secuencia evaluar-
identificar-intervenir, incluidas la evaluacin primaria, la evaluacin secundaria
y las pruebas diagnsticas
Funciones de los miembros y del lder del equipo; cmo comunicarse
eficazmente como miembro o lder del equipo
Conceptos bsicos de la dificultad e insuficiencia respiratorias; cmo
identificar problemas respiratorios segn el tipo y la gravedad
Opciones de intervencin para las emergencias y problemas respiratorios
Conceptos bsicos del shock; identificacin del shock segn el tipo y la gravedad
Opciones de intervencin para el shock segn la etiologa
Caractersticas clnicas y del ECG de las bradiarritmias; terapias mdicas y
elctricas
Caractersticas clnicas y del ECG de las taquiarritmias; terapias mdicas y
elctricas
Signos del paro cardaco y ritmos cardacos terminales; reanimacin y terapia
elctrica
Manejo y evaluacin posparo cardaco; traslado posparo cardaco
Detalles sobre la medicacin comn en emergencias peditricas
Listas de comprobacin de pruebas de competencia de SVB/BLS,
competencias de mdulos de habilidades y simulaciones de casos
fundamentales; una breve resea sobre el reconocimiento de los ritmos

En el Libro del proveedor de SVAP/PALS, encontrar informacin especfica en los siguientes tipos de recuadros:
 Descripcin del curso

T ip o d e recu ad ro C o n ten id o

D a to fu n d a m e n ta l Informacin bsica que el proveedor de SVAP/PALS debe conocer

C o n c e p to c r tic o Conceptos fundamentales que son decisivos para la atencin de nios con
enfermedades o lesiones graves

I d e n t if ic a r e In t e r v e n ir Una evaluacin importante o una intervencin inmediata para salvar la vida

NOTA Informacin avanzada para ampliar conocimientos, pero que no es necesaria para
aprobar el curso

Recuerde llevar este libro al curso.

Sitio web dei estudiante de SVAP/PALS

Acceda al sitio web del estudiante de SVAP/PALS para realizar la autoevaluacin previa al curso. Aqu encontrar
tambin informacin acerca de los conceptos bsicos del SVAP/PALS.

mm URL del sitio La direccin URL del sitio web del estudiante de SVAP/PALS es
K 1 web del www.heart.org/eccstudent
estudiante de
SVAP/PALS Para entrar en el sitio, es necesario el cdigo de acceso que encontrar en la parte
inferior de la pgina ii al principio del Libro del proveedor de SVAP/PALS.

La autoevaluacin previa al curso es parte importante de su preparacin para el curso. Los resultados de esta evaluacin le
ayudarn a identificar posibles lagunas de conocimiento para que estudie el material especfico.

Debe re a liza r la La autoevaluacin previa al curso tiene 3 partes:

autoevaluacin Identificacin de ritmos de ECG
previa a l curso antes Farmacologa
del curso Aplicacin prctica
Complete estas evaluaciones antes de realizar el curso para identificar posibles lagunas
y reforzar sus conocimientos. Imprima el certificado de realizacin y trigalo al curso.

Requisitos para la realizacin del
curso
Para completar con xito el curso del proveedor de SVAP/
PALS y obtener su tarjeta de realizacin del curso, deber:
Participar activamente, practicar y completar los
mdulos de aprendizaje y habilidades
Aprobar la prueba de habilidades de SVB/BLS en
nios con 1 y 2 reanimadores con DEA y la prueba
de habilidades de SVB/BLS en lactantes con 1 y 2
reanimadores
Aprobar un examen escrito con una puntuacin mnima
del 84%
Aprobar 2 pruebas de caso fundamental de SVAP/
PALS como lder del equipo
Lista de lecturas recomendadas
Donoghue A, Nishisaki A, Sutton R, Hales R, Boulet J.
Reliability and validity of a scoring instrument for clinical
performance during Pediatric Advanced Life Support
simulation scenarios. Resuscitation. 2010;81:331-336.
Hunt EA, Vera K, Diener-West M, Haggerty JA, Nelson
KL, Shaffner DH, Pronovost PJ. Delays and errors in
cardiopulmonary resuscitation and defibrillation by pediatric
residents during simulated cardiopulmonary arrests.
Resuscitation. 2009;80:819-825.
Niles D, Sutton RM, Donoghue A, Kaisi MS, Roberts K,
Boyie L, Nishisaki A, Arbogast KB, Helfaer M, Nadkarni
V. Rolling Refreshers : a novel approach to maintain
CPR psychomotor skill competence. Resuscitation.
2009;80:909-912.
Roy KM, Miller MR Schmidt K, Sagy M. Pediatric
residents experience a significant decline in their response
capabilities to simulated life-threatening events as their
training frequency in cardiopulmonary resuscitation
decreases [publicado oniine antes de su impresin el 1
de octubre de 2010]. Pediatr Crit Care Med. doi:10.1097/
PCC.0b013e3181f3a0d1.
Sutton RM, Niles D, Meaney PA, Aplenc R, French B,
Abella BS, Lengetti EL, Berg RA, Helfaer MA, Nadkarni
V. Booster training: evaluation of instructor-led bedside
cardiopulmonary resuscitation skill training and automated
corrective feedback to improve cardiopulmonary
resuscitation compliance of Pediatric Basic Life Support
providers during simulated cardiac arrest [publicado oniine
antes de su impresin el 9 de julio de 2010]. Pediatr Crit
Care Med. doi:10.1097/PCC.0b013e3181 e91271.
 2
Enfoque sistemtico para tratar a un nio
con enfermedades o lesiones graves

Descripcin general curso del proveedor de SVAP/PALS, ya que le ayudarn a

El proveedor de SVAP/PALS debe usar un enfoque
sistemtico cuando atiende a un nio con enfermedades
o lesiones graves. Con este enfoque organizado, podr
reconocer rpidamente signos de shock y dificultad e
insuficiencia respiratorias para proceder de inmediato
con las acciones vitales. Si no reciben un tratamiento
adecuado, los nios con insuficiencia respiratoria y shock
pueden sufrir rpidamente insuficiencia cardiopulmonar e,
incluso, un paro cardaco (Figura 1).
Intervencin rpida para evitar e l paro
cardaco
En lactantes y nios, la mayora de los paros cardacos
son resultado de un shock o una insuficiencia respiratoria
progresiva, o de una combinacin de ambos. Con menor
frecuencia, los paros cardacos peditricos se producen
sin signos de alarma (p. ej., colapso sbito) a partir de
una arritmia (fibrilacin ventricular [FV] o una taquicardia
ventricular [TV]).
Cuando se presenta el paro cardaco, aunque se realice
un esfuerzo ptimo, el resultado de la reanimacin no
es, por lo general, el deseado. En los paros cardacos
extrahospitalarios, solo entre el 4% y 13% de los nios
sobreviven tras el alta hospitalaria. El resultado mejora
en el caso de paro cardaco intrahospitalario, si bien la
supervivencia tras el alta hospitalaria es solo del 33%.
Por esta razn, es importante estudiar los conceptos del
identificar rpidamente los signos de shock e insuficiencia
respiratoria y podr actuar en consecuencia para evitar la
progresin al paro cardaco.
Objetivos de aprendizaje
Despus de estudiar este apartado, podr:
Analizar la secuencia evaluar-identificar-intervenir
Explicar la finalidad y los componentes de la impresin
inicial
Describir los componentes ABCDE de la evaluacin
primaria
Interpretar los signos clnicos durante la evaluacin
primaria
Evaluar problemas respiratorios o circulatorios usando
el modelo ABCDE en la evaluacin primaria
Describir los componentes de la evaluacin secundaria
Indicar las pruebas diagnsticas y de laboratorio
usadas para identificar problemas respiratorios y
circulatorios
Preparativos para e l curso
Debe conocer los conceptos explicados en este
apartado para poder identificar problemas respiratorios o
circulatorios y proceder con el manejo adecuado en los
casos simulados. El proceso evaluar-identificar-intervenir
es un componente fundamental de la atencin y evaluacin
sistemtica de un con enfermedades o lesiones graves.

Id en tificar e La intervencin rpida y sistemtica ante nios y lactantes con enfermedades o

interven ir lesiones graves es fundamental para evitar una progresin al paro cardaco. Esta
intervencin rpida puede salvar vidas.
La intervencin rpida
y sistemtica es
fundamental
 Problemas desencadenantes
Respiratorios Circulatorios Paro cardaco
sbito
(Arritmia)

Dificultad
respiratoria

Shock

Insuficiencia
respiratoria

Insuficiencia cardiopulmonar

Paro cardaco

Figura 1 . Secuencias del paro cardaco peditrico. Tenga en cuenta que ios problemas respiratorios pueden desencadenar una insuficiencia
con o sin signos de dificultad respiratoria. La insuficiencia respiratoria sin dificultad respiratoria se presenta cuando el nio no puede mantener una
va area abierta o un esfuerzo respiratorio adecuado, y suele asociarse a un nivel de consciencia bajo. El paro cardaco sbito en nios es menos
comn que en adultos y, por lo general, est asociado a arritmias como FV o TV. Durante la prctica de un deporte, un nio puede sufrir un paro
cardaco sbito como consecuencia de un problema cardaco subyacente que podra o no haberse detectado anteriormente.
 Enfoque sistemtico para tratar a un nio con enfermedades o lesiones graves

Algoritmo de enfoque sistemtico en SVAP/PALS

El algoritmo de enfoque sistemtico en SVAP/PALS (Figura 2) describe el protocolo de atencin en un nio con
enfermedades o lesiones graves.

Figura 2 . Algoritmo de enfoque sistemtico en SVAP/PALS.

Id en tificar e Si en algn momento identifica un problema que amenaza la vida, comience

interven ir de inmediato las intervenciones apropiadas. Active el sistema de respuesta a
emergencias siguiendo las indicaciones de las prcticas.
Si identifica un problema
que amenaza la vida
 Impresin inicial
La impresin inicial (Figura 2) es su primer examen rpido
segn se va aproximando al nio. Esta primera exploracin
visual y auditiva del nivel de consciencia, respiracin y
color se realiza en los primeros segundos.
Si el nio respira correctamente, contine con la
Im p resi n in ic ial
Consciencia Nivel de consciencia (p. ej.: no
responde, se muestra irritable, alerta)
compresiones y ventilaciones. Contine segn el
algoritmo de paro cardaco peditrico
Si la frecuencia cardaca es >60 Ipm, comience
la secuencia evaluar-identificar-intervenir. Est
preparado para intervenir segn el algoritmo de
paro cardaco llegado el caso.
secuencia evaluar-identificar-intervenir. Si en algn
momento identifica paro cardaco, comience la RCP y
contine segn el algoritmo de paro cardaco peditrico.

Respiracin Un mayor esfuerzo respiratorio, Evaluai^identificai^intervenir

ausencia o menor esfuerzo respiratorio,
ruidos anormales sin auscultacin Use la secuencia evaluar-identificar-intervenir (Figura 3) al
atender a un nio con enfermedades o lesiones graves. Le
Color Color de piel anormal, como ayudar a determinar el mejor tratamiento o intervencin en
cianosis, palidez o piel marmrea todo momento. A partir de la informacin recopilada en la
evaluacin, identifique el problema del nio por tipo y gravedad.
El nivel de consciencia puede ser: no responde, se muestra Intervenga con las acciones adecuadas. Seguidamente, repita
irritable, alerta. Un nivel de consciencia reducido puede la secuencia. Se trata de un proceso continuo.
indicar un aporte inadecuado de O2 o sustratos, o una
disfuncin/traumatismo cerebral. La respiracin anormal
incluye el uso de msculos accesorios, ruidos respiratorios Evaluar
infrecuentes o patrones de respiracin anormales. La Evaluacin primaria
palidez, la piel marmrea o un color de piel grisceo/ Evaluacin secundaria
azulado sugieren escasa perfusin u oxigenacin, o ambas.
La rubefaccin sugiere fiebre o presencia de alguna toxina.
Pruebas diagnsticas
\
Utilice la impresin inicial para determinar los siguientes
pasos: Intervenir
Si el nio no responde ni respira o solo jadea/boquea,
pida ayuda o active la respuesta a emergencias (segn Identificar
est indicado en su entorno de prctica). Compruebe
si tiene pulso.
- Si no tiene pulso, inicie la RCP, comenzando con
compresiones torcicas. Contine segn el algoritmo Figura 3 . Secuencia evaluar-identificar-intervenir.
de paro cardaco peditrico. Tras el restablecimiento
de la circulacin espontnea (RCE), inicie la
Mustrese siempre alerta ante posibles problemas con
secuencia evaluar-identificar-intervenir.
riesgo para la vida del paciente. Si en algn momento
- Si tiene pulso, realice una ventilacin de rescate.
identifica un problema que amenaza la vida del paciente,
Sij a pesar de una oxigenacin y ventilacin active inmediatamente la respuesta a emergencias (o enve a
adecuadas, la frecuencia cardaca es <60 Ipm alguien que lo haga) mientras inicia acciones de salvamento.
con signos de mala perfusin, proporcione

NOTA La impresin inicial utilizada en esta versin del curso del proveedor de SVAP/
PALS es una modificacin del tringulo de evaluacin peditrica (JEPy que se
Impresin inicial us en el curso del proveedor de SVAP/PALS de 2006^ El TEP, al igual que la
evaluacin cardiopulmonar rpida (que se imparti en todos los cursos de SVAP/
PALS anteriores a 2006)^, forma parte de un enfoque sistemtico para evaluar a
un nio enfermo o lesionado. Estos enfoques de evaluacin ligeramente diferentes
utilizan muchos trminos comunes. El objetivo de todos estos enfoques es ayudar al
profesional de la salud a reconocer rpidamente a un nio con riesgo de deterioro y
priorizar las acciones e intervenciones.
^Dieckmann RD, Brownstein DR, Gausche-Hill M, eds. Pediatric Education for Prehospital
Professionals Instructor Too\kit Sudbury, MA: American Academy of Pediatrics and Jones & Bartiett
Publishers; 2000. ^Ralston M, Hazinski MF, Zaritsky AL, Schexnayder SM, Kleinman ME, eds.
M anual del proveedor de soporte vital avanzado peditrico. Dallas, TX: American Heart Association;
2006. ^Hazinski MF, Zaritsky AL, Nadkarni VM, Hickey RW, Schexnayder SM, Berg RA, eds. M anual
del proveedor de soporte vital avanzado peditrico. Dallas, TX: American Heart Association; 2002.

O
 Enfoque sistemtico para tratar a un nio con enfermedades o lesiones graves

Evaluar que en la fase inicial de identificacin, quiz no acierte a

determinar al 10 0 % el tipo o la gravedad del problema.
Si no hay ningn problenna que amenaza la vida, evale
el estado del nio usando las herramientas de evaluacin Si sabe ante qu problema se encuentra, podr decidir las
clnica descritas a continuacin. mejores intervenciones iniciales. Ms adelante, trataremos
la fase de reconocimiento y manejo.
Evaluacin
D es crip c i n breve Interven ir
c ln ic a
Segn la identificacin del problema del nio, intervenga
Evaluacin Un enfoque ABCDE rpido y prctico
primaria para evaluar la funcin respiratoria, con las acciones adecuadas a su mbito de prctica. Las
cardaca y neurolgica; este paso intervenciones de SVAP/PALS pueden ser:
incluye la evaluacin de los signos Colocar al nio de forma que se mantenga una va
vitales y la oximetra de pulso
area permeable
Evaluacin Una historia clnica y exploracin Activar el sistema de respuesta a emergencias
secundaria fsica en profundidad Iniciar la RCP
Pruebas Pruebas de laboratorio, radiografas y Obtener el monitor y el carro de reanimacin
diagnsticas otras pruebas avanzadas que ayudan Conectar al nio a un monitor cardaco y un
a identificar el diagnstico y estado
pulsioxmetro
fisiolgico del nio
Administrar O2
Nota: durante la labor de auxilio, los profesionales deben Aplicar ventilacin asistida
tener en cuenta cualquier peligro circundante. En los Administrar medicamentos y lquidos (p. ej.:
entornos extrahospitalarios, analice siempre la escena tratamiento con nebulizador, bolo de lquidos IV/IO)
antes de evaluar al nio.
Secuencia continua
Iden tificar
La secuencia evaluar-identificar-intervenir contina hasta
Intente identificar el tipo y la gravedad del problema del nio. que el nio est estable. Use esta secuencia antes y
despus de cada intervencin para identificar patrones en
Tipo G ravedad el estado del nio. Por ejemplo, despus de suministrar O2,
Obstruccin de la evale de nuevo al nio. Respira con menos dificultad?
Respiratorio Dificultad
va area superior respiratoria Mejora el color y estado mental? Tras inyectar un bolo
Obstruccin de la Insuficiencia de lquidos a un nio con shock hipovolmico, mejoran
va area inferior respiratoria la perfusin y la frecuencia cardaca? Es necesario otro
Enfermedad del bolo? Aplique la secuencia evaluar-identificar-intervenir
tejido pulmonar cada vez que cambie el estado del nio.
Control respiratorio
alterado D eterm ine si e l problem a am enaza la
vida
Circulatorio Shock Shock
hipovolmico compensado En funcin de la impresin inicial y a travs de los cuidados
Shock proporcionados, determine si el problema del nio:
Shock distributivo
Shock cardiognico hipotenso Amenaza la vida
Shock obstructivo No amenaza la vida
Entre los problemas que amenazan la vida estn la falta de
Insuficiencia cardiopulmonar
respiracin o respiracin agnica, dificultad respiratoria,
Paro cardaco cianosis o nivel de consciencia disminuido (consulte la
seccin Problemas que amenazan la vida ms adelante
El estado clnico del nio puede deberse a una en este apartado). Si el problema amenaza la vida, inicie
combinacin de problemas circulatorios y respiratorios. inmediatamente las acciones pertinentes. Active el sistema
El deterioro de un nio con enfermedades o lesiones graves de respuesta a emergencias siguiendo las indicaciones de
puede desencadenar otros problemas. Tenga en cuenta las prcticas. Si el problema no amenaza la vida, contine
con el enfoque sistemtico.

Concepto crtico
La secuencia evaluar-
identificar-intervenir es
continua
Recuerde que debe repetir la secuencia evaluar-identificar-intervenir hasta que el nio
est estable
Tras cada intervencin
Cuando el estado del nio cambie o se deteriore

<D
 NOTA A veces, el estado del nio puede parecer estable, a pesar de que existe un problenna
que amenaza la vida. Por ejemplo, un nio ha ingerido un txico y an no hay signos
El aspecto parece visibles de la reaccin. O una vctima de traumatismo con hemorragia interna que
estable pero la inicialmente mantiene la presin arterial aumentando la frecuencia cardaca y la
condicin puede
resistencia vascular sistmica (RVS).
amenazar la vida

Evaluacin primara Estado D escrip ci n

Despejada La va area est abierta y nada la

obstruye para poder respirar con
normalidad

Mantenible La va area est obstruida pero se

puede mantener con nnedidas simples
(p. ej.: extensin de la cabeza y
elevacin del mentn)
La evaluacin primaria utiliza un modelo ABCDE:
No La va area est obstruida y no
Va Area mantenible se puede mantener sin acciones
avanzadas (por ej., intubacin)
Buena respiracin
Circulacin
Los siguientes signos apuntan a que la va area est
Dficit neurolgico obstruida:
Exposicin
Mayor esfuerzo inspiratorio con retracciones
La evaluacin primaria es una evaluacin prctica de la Ruidos inspiratorios anormales (estridor agudo o roncus)
funcin respiratoria, cardaca y neurolgica. Incluye la Episodios en los que no hay ruidos respiratorios
evaluacin de los signos vitales y la saturacin de O2 ni en la va area a pesar del esfuerzo respiratorio
mediante oximetra de pulso. (obstruccin completa de la va area superior)
Si la va area superior est obstruida, determine si puede
Va area abrirla y mantenerla con medidas simpies o si por el
contrario son necesarias intervenciones avanzadas.

Cuando se evala la va area, se determina si est
permeable (abierta). Para valorar la permeabilidad de la va
area superior:
Observe si hay movimiento en el trax o el abdomen
Preste atencin a los ruidos respiratorios y al
movimiento de aire
Determine si la va area superior est despejada y si se
puede mantener o no, como se describe en la siguiente
tabla:
Medidas simples
Las medidas simples para abrir y mantener la va area
superior permeable pueden incluir uno o varios de los
siguientes pasos:
Dejar que el nio se ponga en posicin cmoda o
colocarlo de forma que mejore la permeabilidad de la
vida area.
Usar la maniobra de extensin de la cabeza y
elevacin del mentn o traccin mandibular para abrir
la va area.
- Usar la maniobra de extensin de la cabeza y
elevacin del mentn para abrir la va a menos que
se sospeche de una lesin de la columna cervical.
En los lactantes, evite extender demasiado el cuello
o la cabeza, porque podra obstruir la va area.
- Si sospecha que la columna cervical est lesionada
(por ej., el nio tiene una lesin cervical o un
traumatismo craneoenceflico), abra la va area

Id en tificar e Si en algn momento identifica un problema que amenaza la vida, comience

interven ir de inmediato las intervenciones apropiadas. Active el sistema de respuesta a
emergencias siguiendo las indicaciones de las prcticas.
Mantngase siempre
alerta ante cualquier
problema que amenace
la vida

O
 Enfoque sistemtico para tratar a un nio con enfermedades o lesiones graves

usando una maniobra de traccin mandibular sin La evaluacin de la respiracin incluye:

extensin del cuello. Si esta maniobra no funciona,
abrir la va area es una prioridad, por lo que debe
recurrir a cualquiera de las tcnicas: extensin de la
cabeza y elevacin del mentn o traccin mandibular
con extensin del cuello. Durante la RCR es preferible
estabilizar el cuello y la cabeza con las manos y no
con dispositivos de inmovilizacin.
- Tenga en cuenta que la traccin mandibular tambin
se puede realizar en nios sin traumatismo.
En los lactantes, evite extender demasiado el cuello o
la cabeza, porque podra obstruir la va area. Aspirar
la nariz y la cnula orofarngea.
Realizar tcnicas para eliminar cualquier obstruccin
en la va area por cuerpo extrao (OVCE) que el
nio pudiera haber aspirado o si sospecha de una
obstruccin total de la va (el nio no puede emitir
ningn sonido) pero an responde. Repita lo siguiente
segn sea necesario:
- <1 ao: dar 5 palmadas en la espalda y 5
compresiones torcicas
- >1 ao: compresiones abdominales
Usar dispositivos complementarios para la va area
[p.ej.: cnula nasofarngea u orofarngea] para evitar
que la lengua se retraiga y tapone la va.
In terv e n c io n es avanzadas
Las intervenciones avanzadas para mantener la
permeabilidad de la va area pueden incluir uno o varios
de los siguientes pasos:
Intubacin endotraqueal o colocacin de una
mascarilla larngea
Aplicacin de presin positiva continua en la va area
(CPAP) o ventilacin no invasiva
Eliminacin de cuerpos extraos; esta intervencin
podra requerir laringoscopia directa (es decir, visualizar
la laringe con un laringoscopio)
Cricotirotoma (una puncin con aguja o corte
quirrgico a travs de la piel y del cono elstico hacia
la trquea por debajo de las cuerdas vocales y de la
membrana cricoidea)
Buena respiracin
Frecuencia respiratoria
Esfuerzo respiratorio
Expansin torcica y movimiento del aire
Ruidos respiratorios y de la va area
Saturacin de O2 por oximetra de pulso
F recu en cia re sp irato ria norm al
La respiracin normal espontnea se realiza con el
mnimo esfuerzo; el resultado es una respiracin tranquila
con inspiracin fcil y espiracin pasiva. La frecuencia
respiratoria normal es inversamente proporcional a la edad
(consulte la Tabla 1). Es rpida en los neonatos y ms lenta
conforme el nio crece.
Tabla 1- Frecuencias respiratorias normales por grupos de
edad
Edad R e s p ira c io n e s /m in
Lactante (<1 ao) Entre 30 y 60
Beb (1 a 3 aos) Entre 24 y 40
Preescolar (4 a 5 aos) Entre 22 y 34
En edad escolar Entre 18 y 30
(6 a 12 aos)
Adolescente (13 a 18 aos) Entre 12 y 16
La frecuencia respiratoria suele valorarse mejor antes de la
evaluacin prctica, ya que la ansiedad y agitacin pueden
alterar la frecuencia inicial. Si el estado del nio propicia un
aumento del requerimiento metablico (p. ej.: nerviosismo,
ansiedad, actividad, dolor o fiebre), la frecuencia
respiratoria ser ms alta de lo normal.
Determine la frecuencia respiratoria contando las veces
que el trax se eleva en el transcurso de 30 segundos
y multiplicndolas por 2. Recuerde que, al dormir, los
lactantes pueden respirar de forma irregular (peridica) con
pausas de hasta 10 o incluso 15 segundos. Si cuenta el
nmero de veces que el trax se eleva durante menos de
30 segundos, podra obtener una frecuencia respiratoria
incorrecta. Cuente varias veces la frecuencia respiratoria
segn va evaluando al nio para detectar cambios. Otra
opcin es mostrar la frecuencia respiratoria de forma
continua en un monitor.

Id en tificar e interven ir Los dispositivos complementarios para la va area ayudan a mantenerla abierta,
pero deber seguir recurriendo a la tcnica de extensin de la cabeza y elevacin
No pretenda mantener del mentn. No confe nicamente en el dispositivo. Evale al paciente.
la va area abierta
nicamente con un
dispositivo complementario

Concepto crtico Una frecuencia respiratoria constante de menos de 10 0 ms de 60 respiraciones/

min en un nio de cualquier edad es anormal e indica la presencia de un problema
Una frecuencia respiratoria posiblemente grave.
muy rpida 0 muy lenta es
un signo de alarma

<D
 Cuando la frecuencia respiratoria se reduce pasando de un
ritmo rpido a otro ms "normal", puede indicar una mejora
general si viene acompaada de un mejor nivel de consciencia
y una respiracin menos forzada y ansiosa. Sin embargo, si la
frecuencia respiratoria de un nio se reduce o es irregular y se
constata un deterioro en el nivel de consciencia, a menudo es
indicativo de un empeoramiento del estado clnico del nio.
Frecuencia respiratoria anormal
Las frecuencias respiratorias anormales se clasifican como:
Taquipnea
Bradipnea
Apnea
Taquipnea
La taquipnea es una frecuencia respiratoria ms rpida
de lo normal para un intervalo de edad. Suele ser el
primer signo de dificultad respiratoria en los lactantes. La
taquipnea tambin puede ser una respuesta fisiolgica
(normal) al esfuerzo.
Por definicin, la taquipnea con dificultad respiratoria
se asocia a otros signos de mayor esfuerzo respiratorio.
"Hiperpnea" es el trmino usado si no hay signos de un
mayor esfuerzo respiratorio (es decir, no hay dificultad
respiratoria). Suele derivarse de un intento de mantener un
pH sanguneo casi normal aumentando la cantidad de aire
inspirado y espirado de los pulmones (ventilacin), lo que
disminuye la concentracin de CO2 en sangre y aumenta el
pH.
Por lo general, la hiperpnea se deriva de problemas no
pulmonares, como:
Fiebre alta
Dolor
Acidosis metablica leve asociada a deshidratacin o
cetoacidosis diabtica (DKA)
Sepsis (sin neumona)
Insuficiencia cardaca congestiva (inicial)
Anemia grave
Algunas cardiopatas cianticas congnitas (por ej.,
transposicin de las grandes arterias)
Bradipnea
La bradipnea es una frecuencia respiratoria ms lenta
de lo normal para el intervalo de edad. Con frecuencia,
la respiracin es lenta e irregular. Las causas son fatiga
del msculo respiratorio, lesin o infeccin del sistema
nervioso central, hipotermia o medicacin que afectan al
estmulo respiratorio.
Apnea
La apnea es una interrupcin de la respiracin durante
20 segundos o menos si va acompaada de bradicardia,
cianosis o palidez.
La respiracin agnica es comn en adultos que sufren un
paro cardaco sbito y puede confundirse con la respiracin
normal. No produce una oxigenacin y ventilacin eficaces.
Esfuerzo respiratorio
Un mayor esfuerzo respiratorio es resultado de trastornos
que aumentan la resistencia al flujo de aire (p. ej.: asma o
bronconeumona) o que ocasionan rigidez y dificultad de
expansin de los pulmones (p. ej.: neumona, edema pulmonar
o derrame pleural). Las afecciones no pulmonares que
ocasionan una acidosis metablica grave (p. ej.: DKA, ingestin
de salicilatos, alteracin metablica) tambin pueden aumentar
el esfuerzo y la frecuencia respiratoria. Los signos de un mayor
esfuerzo respiratorio se manifiestan con los intentos del nio
por mejorar la oxigenacin, ventilacin o ambas. Guese por la
presencia o ausencia de estos signos para valorar la gravedad
de la afeccin y la urgencia para intervenir. Entre los signos de
mayor esfuerzo respiratorio se incluyen:
Aleteo nasal
Retracciones
Cabeceo o disociacin toracoabdominal
Otros signos son los tiempos de espiracin o inspiracin
prolongados, respiracin con la boca abierta, jadeos/
boqueos y el uso de msculos accesorios. Los quejidos
son un signo alarmante y pueden indicar dificultad o
insuficiencia respiratoria. (Consulte Quejidos ms
adelante en este apartado.)

Concepto crtico La bradiapnea 0 una frecuencia respiratoria irregular en un nio 0 lactante con una
enfermedad grave es un signo clnico desfavorable y a menudo sugiere un paro
La bradipnea 0 una inminente.
frecuencia respiratoria
irregular a menudo
indica un paro inminente

NOTA La apnea se clasifica en 3 tipos, en funcin de si existe actividad en el msculo inspiratorio:

3 tipos de apnea En la apnea central, no hay esfuerzo respiratorio por una anomala 0 supresin del
cerebro 0 la mdula espinal.
En la apnea obstructiva, hay esfuerzo inspiratorio sin flujo de aire (es decir, el flujo
de aire est total 0 parcialmente bloqueado).
En la apnea nnixta, hay perodos de apnea obstructiva y perodos de apnea central.

O
 Enfoque sistemtico para tratar a un nio con enfermedades o lesiones graves

Aleteo nasal (continuacin)

El aleteo nasal es la dilatacin de las fosas nasales con Lo calizaci n
cada inhalacin. Las fosas se abren para maximizar el flujo D ific u lta d
de la D escrip ci n
de aire. El aleteo nasal se observa con ms frecuencia re s p ira to ria
re tra c c i n
en lactantes y nios pequeos, y suele ser un signo de
dificultad respiratoria. Grave (puede Supraclavicular Retraccin en
incluir las el cuello, justo
Retracciones mismas por encima de la
Las retracciones son movinnientos hacia el interior de la retracciones clavcula
pared o los tejidos torcicos, el cuello o el esternn durante que las
Supraesternal Retraccin en el
la inspiracin. Las retracciones torcicas se producen observadas
trax, justo por
cuando el nio intenta introducir aire en los pulmones para la
ayudndose por los msculos del trax, pero el paso del encima del esternn
dificultad de
aire se dificulta por una mayor resistencia en la va area o respiracin Esternal Retraccin del
por la rigidez de los pulmones. Las retracciones se pueden leve a esternn hacia
producir en varias partes del trax. Por lo general, la moderada) la columna
gravedad de las retracciones se corresponde con el grado
de dificultad con que el nio respira.
Cabeceo o disociacin toracoabdominal
En la siguiente tabla se describe dnde se localizan las Los cabeceos y la disociacin toracoabdominal a menudo
retracciones comnmente asociadas a cada grado de estn asociados a un mayor riesgo de deterioro.
dificultad respiratoria.
Los cabeceos estn ocasionados por el uso de los
msculos del cuello como medio para facilitar la
B uena L o calizaci n
respiracin. El nio eleva el mentn y extiende el
resp irac i n d e la D escrip ci n cuello durante la inspiracin y deja caer el mentn
re s p ira to ria re tra c c i n hacia delante durante la espiracin. Los cabeceos son
ms frecuentes en los lactantes y pueden indicar una
Leve a Subcostal Retraccin del insuficiencia respiratoria.
moderada abdomen, justo por
La disociacin toracoabdominal se caracteriza por
debajo de la caja
la retraccin del trax y la expansin del abdomen
torcica durante la inspiracin. En la espiracin, el movimiento
Subesternal Retraccin del es a la inversa: el trax se expande y el abdomen se
retrae. La disociacin toracoabdominal suele indicar
abdomen al final del
una obstruccin en la va area superior. Tambin
esternn
se presenta en obstrucciones graves de la va area
Intercostal Retraccin entre las inferior, enfermedad del tejido pulmonar y control
costillas respiratorio alterado. La disociacin toracoabdominal
es caracterstica de lactantes y nios con adinamia
(continuacin) neuromuscular. Esta forma ineficiente de ventilacin
puede propiciar rpidamente la fatiga.

NOTA Las retracciones acompaadas de estridor o roncus inspiratorio sugieren una

obstruccin de la va area superior. Las retracciones acompaadas de sibilancias
Combinacin de espiratorias sugieren una obstruccin acusada en la va area inferior (asma o
retracciones y otros bronquiolitis), que obstruye tanto la inspiracin como la espiracin. Las retracciones
signos para identificar acompaadas de quejidos o respiraciones pesadas sugieren enfermedad en el tejido
el tipo de problema pulmonar. Las retracciones graves tambin pueden ir acompaadas de cabeceos o
respiratorio disociacin toracoabdominal.

Dato fundam ental En la mayora de los nios con enfermedad neuromuscular, la disociacin
toracoabdominal se debe a la falta de tonicidad de los msculos abdominales y de
Causa de la disociacin la pared torcica. La disociacin toracoabdominal se produce por una contraccin
toracoabdominal fuerte del diafragma que domina los msculos ms dbiles del abdomen y la pared
torcica. El resultado es la retraccin del trax y la expansin del abdomen durante la
inspiracin.

O
 Expansin torcica y movimiento del aire
Observe la magnitud de la expansin de la pared torcica y
el nnovimiento del aire para evaluar si el volumen corriente
del nio es adecuado. El volumen corriente es el volumen
de aire inspirado con cada respiracin. El volumen corriente
normal es aproximadamente de 5 a 7 ml/kg de peso
corporal y permanece bastante constante durante toda
la vida. El volumen corriente es difcil de medir a menos
que un nio tenga ventilacin mecnica, por lo que la
evaluacin clnica es muy importante.
esfuerzo respiratorio ms alto o aparentemente normal,
una disminucin en la entrada de aire distal sugiere una
obstruccin del flujo de aire o una enfermedad de los
tejidos pulmonares. Si el esfuerzo respiratorio y la tos
del nio sugieren una obstruccin de la va area inferior
pero no se oyen sibilancias, puede que la cantidad y la
frecuencia del flujo de aire sean insuficientes.
La entrada de aire distal puede ser difcil de escuchar
en nios obesos. Por tanto, puede ser difcil identificar
anomalas importantes en la va area en esta poblacin.

Expansin de la pared torcica Ruidos respiratorios y de la va area

La expansin torcica (elevacin torcica) durante
la inspiracin debe ser simtrica. Con la respiracin
espontnea tranquila, la expansin puede ser
imperceptible, sobre todo si el trax est cubierto por
ropas. No obstante, con el trax desnudo, la expansin
torcica debe apreciarse fcilmente. En los lactantes
normales, el abdomen puede moverse ms que el trax.
Un movimiento de expansin torcica asimtrico o reducido
puede deberse a: esfuerzo inadecuado, obstruccin de la va
area, atelectasia, neumotrax, hemotrax, derrame pleural,
tapn de mocos o aspiracin de un cuerpo extrao.
Movimiento de aire
La auscultacin del movimiento de aire es determinante.
Escuche la intensidad de los ruidos respiratorios y la
calidad del movimiento de aire, sobre todo en los campos
pulmonares distales. Para evaluar la entrada de aire distal,
ausculte por debajo de ambas axilas. Estas zonas son las
ms alejadas de la va area que ms aire conduce, por lo
que es poco probable que se transmitan los ruidos de la
va area superior. Por lo general, los ruidos inspiratorios
se perciben distalmente como ruidos suaves y silenciosos
que son simultneos al esfuerzo inspiratorio observado.
Los ruidos de espiracin normal suelen ser breves y ms
silenciosos. A veces, incluso, ni se oyen.
Debe tambin auscultar la pared anterior y posterior del
trax para escuchar los ruidos respiratorios y de la va
area. En lactantes o nios, el tamao pequeo del trax
y el espesor limitado de la pared torcica propician que
los ruidos respiratorios se transmitan de un lado al otro del
trax. Los ruidos respiratorios tambin se transmiten desde
la va area superior.
Una disminucin del movimiento del trax o del movimiento
del aire observada durante la auscultacin suele ser
propia de un esfuerzo respiratorio escaso. En un nio con
Durante la evaluacin primaria, preste atencin a ruidos
respiratorios y de la va area. Estos ruidos pueden ser
estridores, quejidos, estertores gruesos transmitidos,
sibilancias y estertores.
Estridor
El estridor es un ruido respiratorio agudo normalmente
audible con la inspiracin. Tambin puede orse en la
espiracin. El estridor es un signo de obstruccin de la
va area superior (extratorcica) y puede indicar que la
obstruccin es crtica y requiere intervencin inmediata.
El estridor puede obedecer a una obstruccin de la va
area por un cuerpo extrao e infeccin (p. ej.: crup). Las
anomalas congnitas en la va area (p.ej.: laringomalacia)
y las adquiridas (p. ej.: tumor o cistoadenoma) tambin
pueden causar estridor. El edema de la va area superior
(p.ej.: reaccin alrgica o tumefaccin tras un procedimiento
mdico) es otra causa de este ruido respiratorio.
Quejidos
Los quejidos espiratorios son ruidos graves y cortos
durante la espiracin. Pueden confundirse con un llanto
dbil. Se produce cuando el nio exhala y la glotis est
parcialmente cerrada. Aunque los quejidos pueden ser la
respuesta a un proceso doloroso o fiebre, los lactantes
o nios a menudo los emiten en forma de gruidos para
mantener abiertos los alveolos y la va area de pequeo
tamao en los pulmones. Es un intento de optimizar la
oxigenacin y ventilacin.
Los quejidos a menudo son un signo de enfermedad del
tejido pulmonar por colapso de la va area de pequeo
tamao, de los alveolos, o ambos. Los quejidos pueden
indicar un empeoramiento de una dificultad respiratoria a
una insuficiencia respiratoria. Las enfermedades pulmonares
que cursan con quejidos incluyen neumona, contusin

Por volumen minuto se entiende el volumen de aire que entra o sale de los pulmones
en cada minuto. Es el producto del nmero de respiraciones por minuto (frecuencia
respiratoria) y el volumen de cada respiracin (volumen corriente).
Volumen minuto = frecuencia respiratoria x volumen corriente

Un volumen minuto bajo (hipoventilacin) puede deberse a lo siguiente

Frecuencia respiratoria lenta
Volumen corriente pequeo (respiracin superficial, resistencia de la va area alta,
rigidez pulmonar)
Frecuencia respiratoria extremadamente rpida (si los volmenes corrientes son
muy pequeos)

O
 Enfoque sistemtico para tratar a un nio con enfermedades o lesiones graves

Id en tificar e Los quejidos suelen ser un signo de dificultad o insuficiencia respiratoria grave por
interven ir enfermedad del tejido pulmonar. Identifique y trate las causas a la mayor brevedad.
Est dispuesto a intervenir rpidamente si el estado del nio empeora.
Los quejidos son un
signo de dificultad o
insuficiencia respiratoria
grave

pulmonar y sndrome de dificultad respiratoria aguda
(SDRA). Pueden producirse por cardiopatas, como la
insuficiencia cardaca congestiva, que dan lugar a un edema
pulmonar. Los quejidos tambin son un signo de dolor
por una patologa abdominal (p. ej.: obstruccin intestinal,
viscera perforada, apendicitis o peritonitis).
Estertores gruesos transmitidos
Los estertores gruesos transmitidos son sonidos
burbujeantes que se oyen durante la inspiracin o espiracin.
Se debe a una obstruccin parcial de la va area superior
por sangre, vmito o secreciones.
Sibilancias
Las sibancias son silbidos agudos o graves que se
producen principalmente durante la espiracin. No son tan
frecuentes en la inspiracin. Normalmente, este ruido indica
una obstruccin de la va area inferior (intratorcica), sobre
todo en la va area ms pequea. Las causas comunes
de la sibilancia son bronquiolitis y asma. La sibilancia
inspiratoria aislada sugiere un cuerpo extrao o similar
que produce una obstruccin parcial de la trquea o la va
area superior.
Estertores
Los estertores son ruidos inspiratorios fuertes. Los
estertores secos se pueden describir como el sonido
que se produce cuando acercamos varios cabellos al
odo y los frotamos. Pueden catalogarse como secos o
hmedos. Los estertores hmedos indican acumulacin
de lquido alveolar. Suelen asociarse a enfermedad del
tejido pulmonar (p. ej.: neumona o edema pulmonar) o
enfermedad pulmonar intersticial. Los estertores secos
estn ms asociados a la atelectasia (colapso de la va
area pequea) y a la enfermedad pulmonar intersticial.
Tenga en cuenta que puede que no detecte estertores a
pesar de la existencia de edema pulmonar.
Saturacin de oxgeno por oximetra de
pulso
La oximetra de pulso es una herramienta para supervisar el
porcentaje de hemoglobina saturada con O2 (SPO2). Consta
de un dispositivo conectado a un monitor. El dispositivo
se coloca en el dedo del pie o la mano, o el lbulo de la
oreja del nio. La unidad muestra el porcentaje calculado
de hemoglobina oxigenada. La mayora de modelos emite
un sonido con cada pulsacin y muestra la frecuencia
cardaca. Otros modelos registran la calidad de la seal del
pulso en forma de onda o con barras.
Una oximetra de pulso puede indicar una baja saturacin
de O2 (hipoxemia) antes de que se produzca cianosis
o bradicardia. Los profesionales de la salud pueden
usar oximetra de pulso para analizar las tendencias de
la saturacin de O2 en respuesta al tratamiento. Si se
dispone de unidad de oximetra de pulso, monitorice
constantemente al nio con insuficiencia o dificultad
respiratoria durante la estabilizacin, el traslado y los
cuidados posparo cardaco.
Precaucin al interpretar las lecturas de ia
oximetra de pulso
Al interpretar las lecturas de la oximetra de pulso, valore
sopesando su evaluacin clnica y otros signos, como
frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio y nivel de
consciencia. Tenga en cuenta que un nio con dificultad
respiratoria puede mantener una saturacin de O2 normal
aumentando la frecuencia y el esfuerzo respiratorio,
particularmente si se administra oxgeno O2 adicional. Si
la frecuencia cardaca registrada por la pulsioximetra no

Dato fundam ental La saturacin de O2 es el porcentaje de hemoglobina total saturada con O2.

Saturacin de O, Esta saturacin no indica la cantidad de O2 suministrado a los tejidos. El suministro de

O2 es el producto del contenido de O2 arterial (oxgeno ligado a hemoglobina ms O2
disuelto) y el gasto cardaco.

Es importante recordar que la saturacin de O2 no permite concluir la efectividad de la

ventilacin (eliminacin de CO2).

Respuesta rpida de
intervencin
Es necesario administrar
O2 u otra intervencin
Una saturacin de O2 (SPO2) >94% mientras un nio respira aire ambiente suele
indicar que la oxigenacin es adecuada. Plantese la administracin de O2 adicional
si la saturacin de O2 est por debajo de este valor en un nio con enfermedades o
lesiones graves. Un Sp 02 <90% en un nio que recibe O2 al 100% suele ser indicativo
de que se requiere otra intervencin.

O
 coincide con la de la monitorizacin del ECG, la lectura de Tabla 2. Frecuencia cardaca normal (latidos por minuto)
la saturacin de O2 no es fiable. Cuando e! pulsioxfmetro por edad
no detecta un pulso constante o se registra una forma de
onda irregular o dbil, puede que el nio tenga una mala F re c u e n c ia F re c u e n c ia
perfusin distal y que la lectura del pulsioxfmetro no sea Edad Media
d e s p ie rto d orm ido
precisa. Examine al nio e intervenga como sea preciso.
Puede que el valor que indica el pulsioxnnetro no sea Neonatos Entre 85 y 140 Entre 80 y 160
preciso si el nio sufre un shock grave y tampoco lo ser hasta 3 meses 205
durante un paro cardaco. Como ya se ha indicado, la De 3 meses a Entre 100 y 130 Entre 75 y 160
oximetra de pulso solo indica la saturacin de O2, pero 2 aos 190
no el suministro de O2. Por ejemplo, si el nio presenta un
cuadro anmico importante (hemoglobina muy baja), la De 2 a 10 aos Entre 60 y 80 Entre 60 y 90
saturacin puede ser del 10 0 %, pero el contenido de O2 en 140
sangre y el suministro de O2 pueden ser bajos. Ms de 10 Entre 60 y 75 Entre 50 y 90
El pulsioxfmetro no registra con precisin la aos 100
metahemoglobina ni la carboxihemoglobina (hemoglobina M odificacin de Gillette PC, Garson A Jr, Crawford F, Ross B, Ziegler
ligada a monxido de carbono). Si hay carboxihemoglobina V, Buckies D. Dysrhythmias. En: Adams FH, Emmanouilides GC,
(intoxicacin por monxido de carbono), la pulsioximetra Reimenschneider TA, eds. M o ss Heart Disease in Infants, Children, and
reflejar una saturacin de O2 errneamente alta. Si las Adolescents. 4th ed. Baltimore, MD: Williams & Wiikins; 1989:925-939.
concentraciones de metahemoglobina estn por encima
del 5%, la pulsioximetra registrar aproximadamente un Normalmente, el ritmo cardaco es regular con solo
85% sin importar el nivel de metahemoglobina. Si sospecha pequeas fluctuaciones en la frecuencia. Al comprobar
de algunos de estos estados, con un oxmetro realice una la frecuencia cardaca, valore las alteraciones en el ECG
gasometra con medicin de la saturacin de O2. monitorizado. Los trastornos del ritmo cardaco (arritmias)
se derivan de anomalas o lesiones en el sistema de
Circulacin conduccin cardaco o el tejido cardaco. Las arritmias
tambin se pueden producir por un shock o hipoxia. En el
contexto del soporte vital avanzado, la arritmia en el nio
tiene diversas clasificaciones segn la frecuencia cardaca
o el efecto en la perfusin observados:

La circulacin se evala valorando lo siguiente:
Frecuencia y ritmo cardacos
Pulsos (perifricos y centrales)
Tiempo de llenado capilar
Color de la piel y temperatura
Presin arterial
La diuresis y el nivel de consciencia tambin informan
sobre la calidad de la circulacin. Vea el cuadro de dato
fundamental Evaluacin de la diuresis al final de esta
seccin. Para obtener ms informacin sobre cmo
evaluar el nivel de consciencia, consulte la seccin Dficit
neurolgico de este apartado.
Frecuencia y ritmo cardacos
Para determinar la frecuencia cardaca, compruebe la
frecuencia del pulso, escuche el corazn o consulte en un
monitor el electrocardiograma (ECG) o la forma de onda del
pulsioxmetro. La frecuencia cardaca debera ser correcta
para la edad del nio, el nivel de actividad y el estado
clnico (Tabla 2). Advierta el amplio margen en el que oscila
una frecuencia cardaca normal. Por ejemplo, un nio
dormido o que practica deporte puede tener una frecuencia
cardaca ms baja que la del intervalo normal para la edad.
F re c u e n c ia c a rd a c a C la s ific a c i n
Lenta Bradicardia
Rpida Taquicardia
Sin pulso Paro cardaco
La bradicardia es una frecuencia cardaca inferior a la
normal para la edad del nio. La bradicardia leve puede
ser normal en un nio deportista, pero una frecuencia muy
baja sumada a otros sntomas es un signo preocupante que
puede alertar de la inminencia de un paro cardaco.
La hipoxia es la causa ms comn de bradicardia en nios.
Si un nio con bradicardia tiene signos de mala perfusin
(capacidad de respuesta disminuida, pulsos perifricos
dbiles, piel fra con color marmreo), aplique ventilacin
asistida de inmediato con dispositivo de bolsa mascarilla
y administre O2 adicional. Si el nio con bradicardia est
alerta y no tiene signos de mala perfusin, considere
otras causas para la frecuencia cardaca lenta, como una
sobredosis por frmacos o bloqueo cardaco.
La taquicardia es una frecuencia cardaca en reposo ms
rpida que la que se observa en el intervalo normal para
la edad del nio. La taquicardia sinusal es una respuesta
comn, inespecfica, a una serie de estados. Aparece a
menudo cuando el nio presenta enfermedades o lesiones
graves. Para determinar si se trata de taquicardia sinusal o
de un trastorno del ritmo cardaco, evale el estado clnico,
los antecedentes y el ECG del nio.

O
 Enfoque sistemtico para tratar a un nio con enfermedades o lesiones graves

Dato fundam ental Tenga en cuenta lo siguiente al evaluar el ritmo y la frecuencia cardaca en un nio con
enfermedades o lesiones graves:
Evaluacin del ritmo
y de la frecuencia El ritmo inicial y la frecuencia cardaca usual del nio
cardaca El estado clnico y el nivel de actividad del nio (incluida la funcin cardaca inicial)
Los nios con cardiopata congnita podran padecer anomalas de conduccin. Tenga
en cuenta el ECG de referencia del nio cuando interprete la frecuencia y el ritmo
cardacos. Los nios con mala funcin cardaca son ms propensos a las arritmias
sintomticas que los que tienen buena funcin cardaca.

Dato fundam ental En los nios sanos, la frecuencia cardaca puede fluctuar con el ciclo respiratorio,
aumentando con la inspiracin y disminuyendo con la espiracin. Este trastorno del
Relacin entre ritmo recibe el nombre de arritmia sinusa!. Tenga en cuenta si el nio presenta un ritmo
respiracin y ritmo irregular no asociado a la respiracin. Un ritmo irregular puede indicar un trastorno del
cardaco ritmo subyacente, como contracciones auriculares o ventriculares prematuras o un
bloqueo auriculoventricular (AV).

Para obtener ms informacin, consulte el apartado 8 :
Reconocimiento y manejo de la bradicardia , el apartado
9: Reconocimiento y manejo de la taquicardia y el
apartado 10: Reconocimiento y manejo del paro cardaco .
Pulso
La evaluacin del pulso es fundamental para valorar una
perfusin sistemtica en un nio enfermo o lesionado.
Palpe los pulsos perifricos y centrales. Los pulsos centrales
son ms fuertes que los perifricos porque tienen lugar en
vasos de mayor tamao que estn situados ms prximos
al corazn. Esta diferencia de calidad entre los pulsos
centrales y perifricos se acenta con la vasoconstriccin
perifrica asociada al shock. Los siguientes pulsos se palpan
fcilmente en lactantes y nios sanos (a menos que el nio
sea obeso o la temperatura ambiente sea fra).
Pulsos c e n tra le s P ulsos p e rif ric o s
Femoral Radial
Braquial (en lactantes) Pedio
Carotdeo (en nios Tibial posterior
mayores)
Axilar
Los pulsos centrales dbiles son un signo preocupante e
indican la necesidad de una intervencin muy rpida para
evitar el paro cardaco.
La fluctuacin latido a latido en el volumen del pulso puede
producirse en nios con arritmias (p. ej.: contracciones
ventriculares o auriculares prematuras). La fluctuacin
en el volumen del pulso con el ciclo respiratorio (pulso
paradjico) puede ocurrir en nios con asma grave y
taponamiento pericrdico. En un nio intubado asistido con
ventilacin con presin positiva, una reduccin del volumen
del pulso con cada ventilacin puede indicar hipovolemia.
Tiempo de llenado capilar
El tiempo de llenado capilar es el tiempo que la sangre tarda
en volver al tejido que se ha blanqueado por efecto de la
presin. El tiempo de llenado capilar aumenta conforme
disminuye la perfusin de la piel. Si el llenado capilar es
prolongado, podra ser consecuencia de un gasto cardaco
bajo. El tiempo de llenado capilar normal es <2 segundos.
Es preferible evaluar el llenado capilar en un entorno
trmico neutro (es decir, temperatura ambiente). Para ello,
levante la extremidad ligeramente a la altura del corazn,
presione la piel y suelte rpidamente. Anote cuntos
segundos tarda la zona en volver a su color original.
Las causas comunes de llenado capilar prolongado o
lento (ms de 2 segundos) son deshidratacin, shock
e hipotermia. Tenga en cuenta que puede haber shock
aunque el tiempo de llenado capilar sea normal (o incluso
breve). Los nios con shock sptico caliente (consulte el
apartado 6 : Reconocimiento del shock) pueden tener un
tiempo de llenado capilar excelente (es decir, <2 segundos)
a pesar del shock.

Concepto crtico En el shock, con la disminucin del gasto cardaco, la perfusin va disminuyendo
cada vez ms. La disminucin de la perfusin comienza en las extremidades con
Pulso dbil con la una disminucin de la intensidad de los pulsos y la posterior ausencia de pulsos
disminucin de la perifricos. El gasto cardaco y la perfusin continan disminuyendo hasta que se
perfusin debilitan los pulsos centrales.
Un entorno fro puede causar la vasoconstriccin y una diferencia entre los pulsos
perifricos y centrales. Sin embargo, si el gasto cardaco permanece adecuado, los
pulsos centrales deberan mantenerse fuertes.

O
Color de la piel y temperatura
No deje de controlar los cambios en el color de la piel, la
temperatura y el llenado capilar para evaluar una perfusin
y la respuesta al tratamiento en el nio. Un color de piel y
temperatura normales deberan percibirse en el tronco y
las extremidades. Las mucosas, los lechos ungueales, las
palmas de las manos y las plantas de los pies deben estar
rosados. Si la perfusin se deteriora y la administracin
de O2 a los tejidos es inadecuada, las manos y los pies
suelen ser los primeros en mostrar efectos. Se ponen fros,
plidos, oscuros o de color marmreo. Si la perfusin
empeora, la piel del tronco y las extremidades tambin
pueden sufrir estos cambios.
Preste especial atencin a los siguientes resultados que
podran indicar una administracin de O2 inadecuada a los
tejidos:
Palidez
Color marmreo
Cianosis
La palidez es un color anormal de las mucosas o la piel.
Puede producirse por:
El color marmreo es una decoloracin irregular o
parcheada de la piel. Puede localizarse en zonas con
una combinacin desigual de tonos plidos, grisceos,
azulados o rosados. Las manchas pueden deberse a
variaciones en la distribucin de la melanina de la piel
y pueden ser normales. Los trastornos graves, como
hipoxemia, hipovolemia o shock, pueden causar una
vasoconstriccin intensa por un aporte irregular de sangre
oxigenada a la piel y resultar en un color marmreo.
La cianosis es una decoloracin azulada de la piel y las
mucosas. La sangre saturada con O2 es de color rojo brillante,
mientras que la sangre sin oxigenar tiene un color rojo azulado
intenso. La localizacin de la cianosis es importante.
La acrocianosis es una decoloracin azulada de manos y
pies. Es normal encontrarla durante el perodo neonatal.
La cianosis perifrica (es decir, decoloracin azulada de
manos y pies observada despus del perodo neonatal)
puede deberse a un suministro insuficiente de O2 a
los tejidos. Se presenta en trastornos como shock,
insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad vascular
perifrica o en estados que causan insuficiencia venosa.

Disminucin del aporte sanguneo a la piel (fro,
esfuerzo, shock, especialmente hipovolmico y
cardiognico)
Disminucin del nmero de glbulos rojos (anemia)
Disminucin de la pigmentacin de la piel
La palidez debe interpretarse en el contexto de otros signos
y sntomas. No es necesariamente una anomala y puede
deberse a una falta de exposicin a la luz solar o palidez
natural. Suele ser difcil de detectar en nios de piel oscura.
La piel gruesa y la diferencia en la vascularidad del tejido
subcutneo tambin dificultan la deteccin de la palidez. Los
familiares del nio sabrn indicar mejor si el color del nio
no es normal. La palidez central (es decir, color plido en
los labios y las mucosas) sugiere claramente anemia o mala
perfusin. La palidez de las mucosas (labios, tnica interna
de la boca, lengua, tnica interna de los ojos), plantas de
los pies y palmas de las manos puede ser un signo ms
probable que lleve a pensar en un sntoma clnico.
La cianosis central es un color azulado en labios y otras
mucosas. No se manifiesta hasta que se produce la
desaturacin (no ligada a O2) en al menos 5 g/dl de
hemoglobina. La saturacin de O2 a la que un nio se
pone ciantico depende de la hemoglobina. Por ejemplo,
con una hemoglobina de 16 g/dl, la cianosis se manifiesta
con una saturacin de O2 de aproximadamente el 70% (es
decir, hay desaturacin en el 30% de hemoglobina o 4,8
g/dl). Si la hemoglobina es baja (8 g/dl), es suficiente una
saturacin de O2 arterial muy escasa (por ej., <40%) para
que se produzca la cianosis. Por tanto, la cianosis puede
manifestarse con un grado ms leve de hipoxemia en un
nio con cardiopata congnita ciantica y policitemia
(mayor cantidad de hemoglobina y glbulos rojos) pero
podra no apreciarse si el nio es anmico an cuando la
hipoxemia sea importante.

Dato fundam ental Considere la temperatura del entorno del nio (es decir, la temperatura ambiente)
cuando evale el color y la temperatura de la piel. Si la temperatura ambiente es fra,
Evaluacin de la la vasoconstriccin perifrica puede producir un color marmreo o palidez con piel
temperatura de la piel fra y llenado capilar lento, particularmente en las extremidades. Estos cambios se
producen incluso cuando la funcin cardiovascular es normal.

Para valorar la temperatura de la piel, use el reverso de la mano. Esta parte de la

mano es ms sensible a los cambios de la temperatura que la palma, que tiene
una piel ms gruesa. Pase el reverso de la mano a lo largo de la extremidad para
determinar si hay algn punto en el que la piel cambia de fra a caliente. Vaya
controlando esta lnea de diferenciacin entre piel caliente y fra para concluir la
respuesta del nio al tratamiento. La lnea debera tener un desplazamiento distal
conforme el nio mejora.
 Enfoque sistemtico para tratar a un nio con enfermedades o lesiones graves

Las causas de cianosis central incluyen: Tabla 3. Presin arterial en nios por grupos de edad
Tensin de O2 ambiente baja (p. ej., a elevada altitud)
Presin a rte ria l Presin a rte ria l
Hipoventilacin alveolar (p. ej.: traumatismo cerebral,
Edad sist lica d ia s t lic a
sobredosis de frmacos)
(m m Hg) (m m Hg)
Defecto de difusin (p. ej.: neumona)
Desequilibrio de ventilacin/perfusin (p. ej.: asma, Nia Nio Nia Nio
bronconeumona, SDRA)
Neonatos hasta 6 meses: rangos desde una desviacin
Derivacin intracardaca (p. ej.: cardiopata congnita estndar inferior a 1 hasta una desviacin estndar por
ciantica)
encima de la media*
La cianosis puede ser ms obvia en las mucosas y los
lechos ungueales que en la piel, sobre todo si la piel es Neonato Entre 60 Entre 60 Entre Entre 30
oscura. Tambin puede apreciarse en las plantas de los (1 da) y 76 y 74 31 y 45 y 44
pies, la punta de la nariz y los lbulos de las orejas. Como Neonato Entre 67 Entre 68 Entre Entre 35
ya se ha indicado, nios con diferentes concentraciones (4 das) y 83 y 84 37 y 53 y 53
de hemoglobina estarn cianticos con diferentes niveles
de saturacin de O2. La cianosis se detecta mejor con Lactante Entre 73 Entre 74 Entre Entre 37
saturaciones ms altas de O2 si la concentracin de (1 mes) y 91 y 94 36 y 56 y 55
hemoglobina es alta. Con la aparicin de cianosis central
Lactante Entre 78 Entre 81 Entre Entre 45
suele ser necesaria una intervencin de emergencia, como
(3 meses) y 100 y 103 44 y 64 y 65
administracin de O2 y ventilacin.
Lactante Entre 82 Entre 87 Entre Entre 48
Presin arterial (6 meses) y 10 2 y 105 46 y 66 y 68
Una medicin precisa de la presin arterial requiere un
Desde 1 ao hasta la adolescencia: rangos desde el
baln del tamao adecuado. El baln debe cubrir alrededor
percentil 50 al 95, asumiente una altura mediana; los
del 40% de la circunferencia de la zona central-superior
datos no incluyen presiones por debajo del percentil 50 t
del brazo. El baln de presin arterial debe abarcar al
menos entre el 50 y el 75% del brazo (de la axila a la fosa Lactante Entre 86 Entre 85 Entre Entre 37
antecubital). Para obtener informacin ms detallada, (1 ao) y 104 y 103 40 y 58 y 56
consulte The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation,
and Treatment o f High Blood Pressure in Children and Nio Entre 88 Entre 88 Entre Entre 42
Adolescents, 2005 (referencia completa en la lista de (2 aos) y 105 y 106 45 y 63 y 61
lecturas recomendadas al final de este apartado). Nio Entre 96 Entre 97 Enter Entre 57
(7 aos) y 113 y 115 57 y 75 y 76
Presiones arteriales normales
La tabla 3 muestra los valores de presin arterial por Adolescente Entre Entre Entre Ente 64
grupos de edad. Esta tabla resume el rango de presin (15 aos) IlO y 113y 65 y 83 y 83
arterial sistlica y diastlica segn la edad y el sexo desde 127 131
una desviacin estndar igual a 1 por debajo y por encima
de la media, en el primer ao de vida y desde el percentil * Los rangos de presin arterial para neonatos y lactantes

50 al 95 (partiendo del percentil 50 para la altura) en nios
de 1 ao o mayores. Como en la frecuencia cardaca, hay
un amplio margen de valores en el rango considerado
normal, y las presiones arteriales normales pueden no estar
comprendidos en los rangos que se muestran aqu.
(1 a 6 meses) se han obtenido de Gemelli IVI, Manganaro R, IVIami C,
De Luca R Longitudinal stu d y o f b lo o d pressure during the 1st year
o fiife . Eur J Pediatr. 1990;149:318-320.
t Los rangos de presin arterial para lactantes (1 ao), nios y
adolescentes se han obtenido del National High Blood Pressure
Education Program Working Group on High Blood Pressure in
Children and Adolescents. The Fourth R eport on the Diagnosis,
Evaluation, and Treatment o f High B lo o d Pressure In Children and
Adolescents. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood
Institute; 2005. NIH publication 05-5267.

O
Hipotensin D ficit neuroigico
La hipotensin se define por los lmites de presin arterial
sistlica que se indican en la Tabla 4.
Tabla 4, Definicin de hipotensin por edad y presin
arterial sistlica

P resi n a rte ria l

Edad
s is t lic a (m m Hg)
La evaluacin del dficit neuroigico es un anlisis rpido
Neonatos <60 de la funcin neurolgica. Una evaluacin rpida puede
(de 0 a 28 das) usar una o varias herramientas para evaluar la capacidad
de respuesta y el nivel de consciencia. Realice este
Lactantes <70 proceso al final de la evaluacin primaria. Repita durante la
(de 1 a 12 meses) evaluacin secundaria para detectar cambios en el estado
Nios de 1 a 10 aos <70 + (edad en aos x 2) neuroigico del nio.
(percentil 5)
Los signos clnicos de perfusin cerebral son indicadores
Nios >10 aos <90 importantes de funcin circulatoria en el paciente peditrico
enfermo o lesionado. Estos signos incluyen nivel de
Tenga en cuenta que estos lmites de presin arterial se consciencia, tono muscular y respuesta pupilar. Los
aproximan por encima a las presiones arteriales sistlicas signos de administracin inadecuada de O2 al cerebro se
del percentil 5 para la edad, por lo que coincidirn en un relacionan directamente con la gravedad y duracin de la
5% con los valores de presin arterial normal en nios hipoxia cerebral.
sanos. Un descenso de 10 mm Hg en la presin arterial Una hipoxia cerebral grave y sbita puede presentarse con
sistlica respecto al valor de referencia es motivo suficiente los siguientes signos neurolgicos:
para evaluar otros signos de shock. Adems, recuerde que
estos valores lmite se establecieron en nios normales Nivel de consciencia disminuido
en reposo. Los nios con lesiones y esfuerzo suelen tener Prdida de tono muscular
mayor presin arterial. Una presin arterial en el rango Convulsiones generalizadas
normal bajo puede ser un mal signo en un nio con una Dilatacin de las pupilas
enfermedad grave.

Dato fundam ental
Hipotensin: un signo
sospechoso de paro
inminente
Cuando aparece hipotensin en un nio con shock, significa que los mecanismos de
compensacin fisiolgicos (por ej., taquicardia y vasoconstriccin) han fallado. Si se
presenta con hemorragia, es lgico que se acompae con una prdida importante del
20 al 25% de volumen de sangre en circulacin. La hipotensin puede ser un signo
de shock sptico, en el que se produce una vasodilatacin inadecuada en lugar de
prdida de volumen intravascular.

La aparicin de la bradicardia en un nio con taquicardia e hipotensin es un mal

pronstico. Son necesarios el manejo de la va area y la reanimacin enrgica con
lquidos para evitar el paro cardaco.

Dato fundam ental
Evaluacin de la diuresis
La diuresis es un indicio indirecto de perfusin renal. Los nios con shock suelen
mostrar un descenso de la diuresis.
Mida la diuresis en un nio con enfermedades 0 lesiones graves con una sonda
permanente. La diuresis inicial no es un indicador fiable del estado clnico del nio,
porque gran parte de la orina podra haberse producido antes de la aparicin de los
sntomas. Un aumento de la diuresis es un buen indicador de una respuesta positiva al
tratamiento.
 Enfoque sistemtico para tratar a un nio con enfermedades o lesiones graves

Cuando la hipoxia cerebral se desarrolla paulatinamente, Descripcin general de la escala de coma

pueden observarse otros signos neurolgicos, que pueden
ser leves y se detectan mejor con valoraciones repetidas:
Reduccin del nivel de consciencia con confusin
Irritabilidad
Somnolencia
Agitacin alternada con somnolencia
Las evaluaciones estndar incluyen
Escala de respuesta peditrica AVDI (Alerta, respuesta
a Voz, respuesta a Dolor, Inconsciente)
Escala de coma de Glasgow (GCS)
Respuesta pupilar a la luz
Escala de respuesta peditrica AVDI
Para evaluar rpidamente la funcin de la corteza cerebral,
use la escala de respuesta peditrica AVDI. Se trata de un
sistema para valorar el nivel de consciencia del nio, un
indicador de la funcin de la corteza cerebral. La escala
consiste en 4 valoraciones:
A le rta El nio est despierto, activo y
responde correctamente a los
padres y los estmulos externos. Por
"respuesta correcta" se entiende la
respuesta prevista segn la edad del
nio, el entorno o la situacin.
El nio responde solo a la voz (por ej.,
Voz
al llamarlo por su nombre o al hablar
en voz alta).
D o lo r El nio solo responde a estmulos
dolorosos, como pincharle el lecho
ungueal.
El nio no responde a ningn
Inconsciente
estmulo.
Las causas para la disminucin del nivel de consciencia en
nios incluyen:
Mala perfusin cerebral
Traumatismo cerebral
Encefalitis, meningitis
Hipoglucemia
Frmacos
Hipoxemia
Hipercapnia
de Glasgow
La escala de coma de Glasgow (GCS) es el mtodo ms
comn para determinar el nivel de consciencia y el estado
neurolgico de un nio. Las mejores respuestas de apertura
ocular (O), verbal (V) y motriz (M) del nio se puntan
por separado (Tabla 5). Seguidamente, las puntuaciones
individuales se suman para obtener la puntuacin GCS.
Por ejemplo: un nio con apertura ocular espontnea (O = 4),
completamente orientado (V = 5) y que puede actuar ante
una orden (M = 6 ) obtiene una puntuacin GCS de 15, la
ms alta posible. Un nio sin apertura ocular (O = 1), sin
respuesta verbal (V = 1) ni respuesta motriz (M = 1) a un
estmulo doloroso obtiene una puntuacin GCS de 3, la
ms baja posible.
La gravedad del traumatismo craneoenceflico se cataloga
en 3 niveles segn la puntuacin GCS tras los intentos de
reanimacin iniciales:
Traumatismo craneoenceflico leve: puntuacin GCS
de13a15
Traumatismo craneoenceflico moderado: puntuacin
GCS de 9 a 12
Traumatismo craneoenceflico grave: puntuacin GCS
de 3 a 8
Puntuacin segn la escala de coma de Glasgow
La escala GCS se ha modificado para nios en edad previa
al habla o que an no hablan (Tabla 5). Las puntuaciones
para la apertura ocular son bsicamente las mismas que
para la escala GCS normal. La mejor puntuacin (6) para la
respuesta motriz requiere que el nio acte ante una orden,
por lo que esta seccin se ha adaptado para el nio que
an no habla. La puntuacin verbal tambin se ha adaptado
para evaluar las respuestas apropiadas segn la edad.
Importante: al usar la escala de coma de Glasgow o
su modificacin peditrica, registre los componentes
individuales de la puntuacin. Si el paciente se encuentra
intubado, inconsciente o en edad anterior al habla, la parte
ms importante de esta escala es la respuesta motora.
El personal mdico debe evaluar cuidadosamente este
componente.

Respuesta rpida de Si un nio enfermo o lesionado tiene una capacidad de respuesta disminuida, evale
intervencin de inmediato la oxigenacin, ventilacin y perfusin.

Capacidad de respuesta
disminuida
 Tabla 5- Escala de coma de Glasgow* para adultos y escala de coma de Glasgow modificada para lactantes y nios

V alor
R e sp u esta A d u lto Nio L a c ta n te
co d ificad o

Apertura Espontnea Espontnea Espontnea 4

palpebral
A estmulos verbales A estmulos verbales A estmulos verbales 3

Al dolor Al dolor Al dolor 2

Ninguna Ninguna Ninguna 1
Respuesta Orientada Orientada, apropiada Murmullo y balbuceos 5
verbal
Confusa Confusa Irritable, llora 4

Palabras inapropiadas Palabras inapropiadas Llora en respuesta al dolor 3

Sonidos ininteligibles Palabras incomprensibles Gime en respuesta al dolor 2

0 sonidos no especficos
Ninguna Ninguna Ninguna 1
Mejor respuesta Obedece Obedece rdenes Se mueve 6
motora* espontneamente
y con sentido

Localiza Localiza estmulos Se retira en respuesta al 5

dolorosos tacto

Se retira Se retira en respuesta al Se retira en respuesta al 4

dolor dolor

Flexin anormal Flexin en respuesta al Postura de decorticacin 3

dolor (flexin anormal)
en respuesta al dolor

Respuesta extensora Extensin en respuesta Postura de descerebracin 2

al dolor (extensin anormal)
en respuesta al dolor

Ninguna Ninguna Ninguna 1

P u n tu aci n to ta l

Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. L a n c e t 1974;2(7872):81-84.

^Modificado de Davis RJ, Dean JIVI, Goldberg AL, Garson BS, Rosenbaum AE, Rogers MG. Head and spinal cord injury. In: Rogers MG, ed.
Textbook o f Pediatric Intensive Care. Baltimore, MD: Williams & Wiikins; 1987:649-699, copyright Lippincott Williams & Wiikins; James HE, Trauner
DA. The Glasgow Goma Scale. In: James HE, Anas NG, Perkin RM, eds. Brain Insults in Infants and Children: P athophysiology a nd M anagem ent
Orlando, FL: Grue & Stratton; 1985:179-182; Jennett B, Teasdale G, Braakman R, Minderhoud J, Knill-Jones R. Predicting outcome in individual
patients after severe head injury. L a n c e t 1976;1:1031-1034; Morray JP, Tyier DG, Jones TK, Stuntz JT, Lemire RJ. Goma scale for use in brain-
injured children. C rit Care Med. 1984;12:1018-1020; and Hazinski MR Neurologic disorders. In: Hazinski MR N ursing Care o fth e Critically IH Child.
2^ ed. St Louis, MG: Mosby-Year Book; 1992:521-628, copyright Elsevier.

*Si el paciente se encuentra intubado, inconsciente o en edad anterior al habla, la parte ms importante de esta escala es la respuesta motora. El
personal mdico debe evaluar cuidadosamente este componente.

O
 Enfoque sistemtico para tratar a un nio con enfermedades o lesiones graves
Respuesta pupilar a la luz
La respuesta de las pupilas a la luz es un indicador til de la
funcin del tronco enceflico. Por lo general, las pupilas se
contraen con la luz y se dilatan en un entorno oscuro. Si las
pupilas no se contraen en respuesta a la luz directa (linterna
apuntando a los ojos), sospeche de una lesin en el tronco
enceflico. Las pupilas suelen tener igual tannao, aunque
pequeas variaciones son normales. Las irregularidades en
el tamao de las pupilas o en la respuesta a la luz pueden
deberse a un traumatismo ocular u otro sntoma, como
incremento de la presin intracraneal (PIC).
Durante la evaluacin del dficit neurolgico, evale y
registre lo siguiente en cada ojo:
Tamao de las pupilas (en milmetros)
Tamao idntico de las pupilas
Contraccin de las pupilas a la luz (magnitud y rapidez
de la respuesta a la luz)
El acrnimo PIRRL (Pupilas Iguales Redondas Reactivas a
la Luz) describe la respuesta normal de las pupilas a la luz.
Exposicin
La exposicin es el componente final de la evaluacin
primaria. Desnude al nio con enfermedades o lesiones
graves segn sea necesario para realizar una exploracin
fsica detallada. Vaya desnudando una a una las distintas
partes del cuerpo para observar detenidamente el rostro y
la cabeza, el tronco (pecho y espalda), las extremidades y
la piel del nio. Recuerde las precauciones para la columna
cervical cuando gire a un nio con posible lesin medular
o cervical. Mantenga al nio cmodo y caliente. Si es
necesario, use mantas y, si estn disponibles, lmparas
trmicas para evitar el estrs por fro o hipotermia. Asegrese
de realizar una evaluacin de la temperatura central. Observe
si hay diferencia de calor entre el tronco y las extremidades.
Confirme si hay fiebre indicativa de una infeccin y si es
necesario administrar antibiticos (por ej., sepsis).
Durante esta parte de la exploracin, busque indicios de
traumatismo, como hemorragia, quemaduras o marcas
sospechosas que sugieran un traumatismo no accidental.
Estos signos pueden ser hematomas en diferentes grados,
lesiones que no son propias de los antecedentes del nio
y tiempo prolongado desde que se produce la lesin hasta
que el nio recibe atencin mdica.
Examine si hay petequias y prpuras (decoloraciones
moradas no blanquecinas en la piel causadas por
hemorragia de los capilares y vasos pequeos). Las
petequias aparecen como pequeos puntos rojos y
sugieren un recuento plaquetario bajo. Los morados cubren
zonas mayores. Tanto las petequias como los morados
pueden ser signos de shock sptico. Busque tambin otros
exantemas que puedan sugerir shock (shock anafilctico).
Busque signos de lesiones en las extremidades, incluidas
deformidades o magulladuras. Palpe las extremidades y
observe la respuesta del nio. Si hay dolor, sospeche de
una lesin; si es necesario, inmovilice la extremidad.
Problemas que amenazan la vida
Los signos de una condicin que amenaza la vida incluyen
lo siguiente:
Obstruccin total o grave de la va area
Va A re a
B uena Apnea, aumento considerable del
respiracin esfuerzo respiratorio, bradipnea
Circulacin Ausencia de pulso palpable, mala
perfusin, hipotensin, bradicardia
D ficit Falta de respuesta, disminucin del
nivel de consciencia
neurolgico
Exposicin Hipotermia y hemorragia importantes,
petequias o morados propios del shock
sptico
Intervenciones
Active la respuesta a emergencias como est indicado
en su entorno de prctica y comience las intervenciones
vitales en las siguientes circunstancias:
El nio tiene una condicin que amenaza la vida
No est seguro o "algo no parece lgico"
Si no hay ninguna condicin que amenace la vida, inicie la
evaluacin secundaria y las pruebas diagnsticas.
Evaluacin secundaria
Tras completar la evaluacin primaria y la intervencin
apropiada para estabilizar al nio, contine con la
evaluacin secundaria. Los componentes de la evaluacin
secundaria son:
Historia detallada
Exploracin fsica detallada
Historia detaiiada
Obtenga una historia detallada para identificar aspectos
importantes del nio que sufre el problema. Intente obtener
informacin que sirva para explicar la dificultad respiratoria
o de la funcin cardiovascular. Memorice esta secuencia de
letras para obtener una historia detallada SAMPLE .
O
 Signos y sntomas al inicio de la
Oignos y
Sntomas enfermedad, como:
Dificultad respiratoria (tos,
respiracin agitada, mayor
esfuerzo respiratorio, disnea,
patrn de respiracin anormal,
dolor torcico o inhalacin
profunda)
Nivel de consciencia disminuido
Agitacin, ansiedad
Fiebre
Reduccin de la ingesta oral
Diarrea, vmitos
Hemorragia
Fatiga
Transcurso de los sntomas
Medicaciones, comida, ltex, etc.
A lerg ias
M edicam entos Medicamentos
ltima dosis y hora de la ltima
medicacin
Antecedentes personales
Previa historia
clnica (p. ej.: parto prematuro)
Problemas mdicos subyacentes
importantes (p. ej.: asma,
enfermedad pulmonar crnica,
cardiopata congnita, arritmia,
deformidad de la va area
congnita, convulsiones,
traumatismo craneoenceflico,
tumor cerebral, hidrocefalia,
enfermedad neuromuscular)
Operaciones anteriores
Estado de vacunacin
Hora y naturaleza del ltimo
L a ltima
lquido o alimento ingerido (leche
comida
materna o de continuacin en
lactantes)
Eventos que han desencadenado
Eventos (inicio)
la lesin o enfermedad (p. ej.:
inicio repentino o gradual, tipo de
lesin)
Riesgos en la escena
Tratamiento desde el inicio de
la enfermedad o lesin hasta su
evaluacin
Tiempo estimado de llegada
(en caso extrahospitalario)
Exploracin fsica detallada
A continuacin, realice unaexploracin fsica detallada.
El alcance de la exploracin fsica estar determinado por
la gravedad de la lesin o enfermedad del nio. Puede
ser necesario centrarse en evaluar el principal rea de
preocupacin de la enfermedad o lesin (p. ej.: evaluacin
de la respiracin con dificultad respiratoria) adems de un
examen rpido de todo el cuerpo.
O
Pruebas diagnsticas
Las pruebas diagnsticas ayudan a detectar e identificar
la presencia y gravedad de problemas respiratorios y
circulatorios. Algunas de estas pruebas (como glucosa
rpida o pruebas de laboratorio) pueden realizarse en las
primeras fases de la evaluacin. El momento de realizar las
pruebas diagnsticas depende de la situacin clnica.
Las siguientes pruebas diagnsticas permiten evaluar
problemas respiratorios y circulatorios:
Gases arteriales (ABG)
Gases venosos (VBG)
Concentracin de hemoglobina
Saturacin de O2 venoso central
Lactato arterial
Monitorizacin de la presin venosa central
Monitorizacin de la presin arterial invasiva
Radiografa de trax
ECG
Ecocardiografa
Velocidad de flujo espiratorio mximo
Gases arteriales
Un anlisis ABG mide la presin parcial de O2 (Pao2) y CO2
(PaC02) arteriales disueltos en el plasma sanguneo (es
decir, el componente lquido de la sangre).
M ed ici n In d ica
Calidad de la tensin de O2* en
PaOs
sangre arterial (pero no el contenido
de O2)
PacOs Calidad de la ventilacin
*Una herramienta adicional para evaluar la calidad de la oxigenacin
arterial es el pulsioxmetro, un dispositivo que mide la saturacin de
hemoglobina con O 2 .
Tenga en cuenta que un valor de Pa02 normal no confirma un
contenido adecuado de O2 en la sangre, ya que solo refleja
el O2 disuelto en el plasma sanguneo. Si la hemoglobina
del nio solo alcanza una concentracin de 3 g/dl, el valor
de Pa02 podra ser normal o alto, pero el aporte de O2 a los
tejidos ser inadecuado. Puesto que la mayor parte del O2
la transporta la hemoglobina en los glbulos rojos en lugar
del plasma, una hemoglobina de 3 g/dl no es adecuada
para transportar suficiente O2. En este caso, el pulsioxmetro
puede reflejar una saturacin del 10 0 % a pesar de que el
contenido y el suministro de O2 sean insuficientes.
Clasifique la insuficiencia respiratoria dependiendo de si hay
una oxigenacin inadecuada (hipoxemia) o una ventilacin
inadecuada (hipercapnia). Recurra a un anlisis ABG para
confirmar su impresin clnica y evaluar la respuesta del
nio al tratamiento. No obstante, no es necesario un anlisis
ABG para iniciar el tratamiento. La siguiente tabla sirve
como gua para interpretar el anlisis ABG.
 Enfoque sistemtico para tratar a un nio con enfermedades o lesiones graves
D iag n stico R esu ltad o d e ABG
Hipoxemia Pa02 bajo
Hipercapnia PacOs alto
Acidosis pH <7,35
Alcalosis pH >7,45
No espere a un anlisis ABG para iniciar el tratamiento.
Entre las limitaciones del anlisis ABG en cuidados
intensivos peditricos, estn las siguientes:
Un anlisis ABG podra no estar disponible (p. ej.,
durante el traslado). No debe retrasar el inicio del
tratamiento.
Si solo se realiza un anlisis ABG, no ser posible una
comparativa, ya que solo habr datos del momento
en el que se obtuvo la muestra. No sirve para marcar
tendencias en el estado del nio. Supervisar la
respuesta clnica al tratamiento es con frecuencia ms
til que cualquier anlisis ABG.
La interpretacin de los resultados del anlisis ABG
requiere considerar el estado y la apariencia clnica del
nio.
Por ejemplo, un lactante con displasia broncopulmonar
(una forma de enfermedad pulmonar crnica) es probable
que padezca hipoxemia e hipercapnia crnicas. El
diagnstico de insuficiencia respiratoria aguda en este
lactante depende en gran medida de la exploracin y de
la evaluacin del pH arterial. El lactante compensar la
hipercapnia crnica con la retencin renal de bicarbonato
y el pH arterial es probable que sea normal o casi normal
en la valoracin inicial. El deterioro ser visible si el estado
respiratorio del nio se agrava significativamente respecto
al estado inicial y se desarrolla acidosis.
Las concentraciones de bicarbonato (HGO3 ) y pH
arterial obtenidas con anlisis ABG pueden ser tiles
en el diagnstico de desequilibrios acidobsicos. Los
valores ABG no reflejan de manera fiable el estado de O2,
CO2 o acidobsico de los tejidos. Sin embargo, es til ir
controlando estos valores como un ndice de mejora o
agravamiento de la oxigenacin de los tejidos, segn lo
refleja un incremento del dficit de base (acumulacin de
cido en la sangre).
Gases venosos
Un pH en sangre venosa, medido con anlisis de gases
venosos (VBG), suele corresponderse con el pH del anlisis
de ABG. Un anlisis VBG no resulta tan til para controlar
el estado de los gases (Pa02 y Pac02) en nios con una
enfermedad grave. Si el nio tiene buena perfusin, el PCO2
venoso suele oscilar entre 4 y 6 mm Hg respecto al PCO2
arterial. Sin embargo, si la perfusin es mala, el gradiente
NOTA La saturacin de O2 arterial se puede estimar usando un pulsioxmetro, o bien
se puede calcular a partir del Pao2 y el pH (usando una curva de disociacin de
Medicin de la oxihemoglobina). Se puede medir directamente usando un oxmetro. Utilice un
saturacin de 0 arterial oxmetro si duda de la saturacin de O2 calculada y para descartar la presencia de
intoxicacin por monxido de carbono o metahemoglobina.
entre PCO2 arterial y venoso aumenta. En general, el PO2
venoso no es til en la evaluacin de la oxigenacin arterial.
Al interpretar el anlisis VBG, considere tambin el origen
de la muestra venosa. Una muestra perifrica que fluye
libremente podr ofrecer resultados similares al anlisis
ABG, pero si se usa un torniquete y la muestra procede
de una extremidad con mala perfusin, a menudo se
obtiene un PCO2 mucho mayor y un pH inferior que con una
muestra arterial. Por esta razn, si es posible, es preferible
una muestra venosa central a otra perifrica. El anlisis
VBG puede usarse si la muestra arterial no est disponible.
Existe una correlacin adecuada entre las muestras de ABG
para que el valor de pH venoso sea til en el diagnstico
del desequilibrio acidobsico.
Concentracin de hemoglobina
La concentracin de hemoglobina determina la capacidad
de transporte de O2 de la sangre. El contenido de O2 es
la cantidad total de O2 ligado a hemoglobina ms el O2
no ligado (disuelto) en la sangre arterial. El contenido de
O2 se determina principalmente por la concentracin de
hemoglobina (en gramos por decilitro) y su saturacin con
O2 (Sa02). Con concentraciones normales de hemoglobina,
la cantidad de O2 disuelto en sangre representa una parte
muy pequea del contenido total de O2. La cantidad de O2
disuelto en la sangre se determina por la presin parcial
de O2 arterial (Pa02), tambin conocido como tensin de
oxgeno arterial.
Saturacin de oxgeno venoso central
Los gases venosos pueden proporcionar un indicador til
de cambios en el equilibrio entre el suministro de O2 a los
tejidos y el consumo de O2 por parte de los tejidos. Las
tendencias en la saturacin de O2 venoso (SVO2) se pueden
usar como alternativa para evaluar las tendencias del
suministro de O2 (es decir, el producto del gasto cardaco y
el contenido de O2 arterial). Estas tendencias presuponen
que el consumo de O2 permanece estable (algo que no
siempre es correcto).
El SVO2 normal se sita alrededor del 70% al 75%,
suponiendo que la saturacin de O2 arterial sea del 10 0 %.
Si la saturacin de O2 arterial no es normal, el SVO2 debera
situarse alrededor del 25% al 30% por debajo de la
saturacin de O2 arterial. Por ejemplo, si el nio tiene una
cardiopata ciantica y la saturacin de O2 arterial es del
80%, el SVO2 debe ser del 55%.
Cuando el suministro de O2 a los tejidos es bajo, los
tejidos consumen proporcionalmente ms O2; por tanto,
la diferencia entre saturacin de O2 arterial y SVO2 es ms
notoria cuando hay shock. Para obtener ms informacin
sobre el SVO2, consulte el apartado 7: Manejo del shock .
O
 Lactato a rte ria l
La concentracin arterial de lactato refleja el equilibrio
entre la produccin y el uso del lactato. En un nio con
enfermedades o lesiones graves, el lactato arterial puede
aunnentar por la mayor produccin de lactato (acidosis
metablica) asociada al metabolismo anaerobio y la hipoxia
tisular. El lactato arterial se mide fcilmente, es buen
indicador de pronstico y puede seguir valorndose para
evaluar la respuesta al tratamiento del nio.
La concentracin de lactato tambin se puede elevar
en afecciones asociadas a la mayor produccin de
glucosa, como hipergiucemia de esfuerzo. Un nivel
elevado de lactato no siempre representa isquemia tisular,
especialmente si no se acompaa de acidosis metablica.
En general, es ms til evaluar las tendencias de la
concentracin de lactato con el tiempo que cualquier
medicin por s sola. Si el tratamiento del shock es eficaz,
la concentracin de lactato debera disminuir. La falta de
respuesta al tratamiento (es decir, la concentracin de
lactato no disminuye) es ms predictiva de una evolucin
desfavorable que la concentracin elevada de lactato inicial.
Se puede recurrir a valorar la concentracin de lactato
venoso central si las muestras de sangre arterial no estn
disponibles. De nuevo, la tendencia de la concentracin
de lactato es un dato ms revelador que la concentracin
inicial.
Monitorzacin de la presin venosa
central
La presin venosa central se puede monitorizar con un
catter venoso central. La medicin de la presin venosa
central puede ofrecer datos tiles para sugerir una
administracin de lquidos vasoactiva.
La trada de presin arterial baja, presin venosa central
alta y taquicardia es propia de una mala contractilidad
o compresin cardaca extrnseca [p. ej.: neumotrax a
tensin, taponamiento cardaco o excesiva presin positiva
al final de la espiracin (PEEP)]. Esta trada tambin
se asocia a la obstruccin del flujo arterial pulmonar
(hipertensin pulmonar grave o mbolo pulmonar masivo).
Monitorzacin de la presin a rte ria l
invasiva
La monitorzacin de la presin arterial invasiva permite
la evaluacin y el registro continuos de las presiones
arteriales sistlica y diastlica. El patrn de onda arterial
puede proporcionar informacin acerca de RVS y una
indicacin visual de un gasto cardaco afectado (por ej.,
pulso paradjico, una disminucin exagerada de la presin
arterial sistlica durante la inspiracin). La monitorzacin
de la presin arterial invasiva requiere un catter arterial,
una lnea de monitorzacin, un transductor y un sistema
de monitorzacin. Una medicin precisa requiere que
el transductor se ponga a cero, se nivele y se calibre
correctamente. Para obtener informacin detallada.
O
consulte la seccin Monitorzacin hemodinmica en la lista
de lecturas recomendadas.
Radiografa de trax
Ante una enfermedad respiratoria, la radiografa de trax
facilita el diagnstico de las siguientes alteraciones:
Obstruccin de la va area (inferior o superior)
Enfermedad del tejido pulmonar
Barotraumatismo (complicaciones relacionadas con la
ventilacin mecnica)
Enfermedad pleural (derrame pleural/neumotrax)
En la radiografa de trax podr apreciarse la profundidad
a la que se ha colocado el tubo ET, pero una radiografa
anteroposterior (o posteroanterior) no ayudar a determinar
la colocacin del tubo traqueal respecto al esofgico.
Use la radiografa de trax en la evaluacin de trastornos
circulatorios para valorar el tamao del corazn y la
presencia o ausencia de insuficiencia cardaca congestiva
(edema pulmonar). Si el corazn es pequeo, la precarga
ser reducida; si el corazn es grande, sugiere un derrame
pericardaco o una precarga normal o mayor.
Electrocardiogram a
Realice un ECG de 12 derivaciones para evaluar las
arritmias cardacas. Para obtener ms informacin,
consulte el apartado 8 : Reconocimiento y manejo de la
bradicardia , y el apartado 9: Reconocimiento y manejo de
la taquicardia .
Ecocardiografa
La ecocardiografa es una herramienta extremadamente
til no invasiva para el diagnstico por imagen de los
siguientes factores:
Tamao de la cavidad cardaca
Grosor de la pared ventricular
Movimiento (contractilidad) de la pared ventricular
Movimiento y configuracin de las vlvulas
Espacio pericrdico
Presiones ventriculares estimadas
Posicin del septum interventricular
Anomalas congnitas
Resulta til en el diagnstico y la evaluacin de
cardiopatas. Es imprescindible contar con experiencia
tcnica para realizar e interpretar el ecocardiograma.
Velocidad de flujo espiratorio mximo
La velocidad de flujo espiratorio mximo (PEFR) representa
la frecuencia de flujo mximo generado con espiracin
forzada. La medicin del PEFR requiere la cooperacin del
paciente, por lo que solo se puede evaluar en nios que
responden y pueden obedecer rdenes, as como realizar
un esfuerzo espiratorio mximo. Esta frecuencia disminuye
si hay obstruccin de la va area, como en el caso del
 Enfoque sistemtico para tratar a un nio con enfermedades o lesiones graves

asma. Evale la frecuencia de flujo espiratorio mximo
comparando las mediciones con las mejores mediciones
obtenidas en el nio y tambin con los valores normales
que cabra esperar de dicho nio considerando su altura
y sexo. La medicin de la frecuencia de flujo espiratorio
mximo debe mejorar en respuesta al tratamiento.
Un nio asmtico con dificultad importante quiz no
pueda cooperar para las mediciones de la frecuencia de
flujo espiratorio mximo. Esto sugiere que la dificultad
respiratoria en el nio es importante.
Lista de lecturas recomendadas
Dieckmann R, ed. Pediatric Education for Prehospital
Professionals. 2nd ed. Sudbury, MA: Jones & Bartiett
Publishers, American Academy of Pediatrics; 2006.
Dieckmann RA, Brownstein D, Gausche-Hill M. The
pediatric assessment triangle: a novel approach for
the rapid evaluation of children. Pediatr Emerg Care.
2010;26:312-315.
Downes JJ, Fulgencio T, Raphaely RC. Acute respiratory
failure in infants and children. Pediatr Clin North Am.
1972;19:423-445.
Duncan H, Hutchison J, Parshuram CS. The Pediatric Early
Warning System score: a severity of illness score to predict
urgent medical need in hospitalized children. J Crit Care.
2006;21:271-278.
Sarti A, Savron F, Ronfani L, Pelizzo G, Barbi E. Comparison
of three sites to check the pulse and count heart rate in
hypotensive infants. Paediatr Anaesth. 2006;16:394-398.
Schindier MB, Bohn D, Cox PN, McCrindIe BW, Jarvis A,
Edmonds J, Barker G. Outcome of out-of-hospital cardiac
or respiratory arrest in children. N EngI J Med. 1996;335:
1473-1479.
Schuitz AH, Localio AR, Clark BJ, Ravishankar C, Videon N,
Kimmel SE. Epidemiologic features of the presentation of
critical congenital heart disease: implications for screening.
Pediatrics. 2008;121:751-757.
Singer JL, Losek JD. Grunting respirations: chest or
abdominal pathology? Pediatr Emerg Care. 1992;8:354-358.
Thompson M. How well do vital signs identify children with
serious infections in paediatric emergency care? Arch Dis
Child. 2009;94:888-893.
Montorzacin hem odinm ica
Dorr P. Pressure transducer systems. In: Verger JT, Lebet
RM, eds. AACN Procedure Manual for Pediatric Acute
and Critical Care. St Louis, MO: Saunders Elsevier;
2008:462-467.
Slota M. Bioinstrumentation. In: Hazinski MF, ed. Nursing
Care o fth e Criticaliy III Child. 3 ed. St Louis, MO: Mosby.
En prensa

Hazinski MR Children are different. In: Hazinski MF, ed.

Nursing Care o f the Criticaliy III Child. 3rd ed. St Louis,
MO: Mosby. En prensa

Holmes JF, Palchak MJ, MacFarlane T, Kuppermann

N. Performance of the pediatric Glasgow Coma Scale
in children with blunt head trauma. Acad Emerg Med.
2005;12:814-819.

Nadkarni VM, Larkin GL, Peberdy MA, Carey SM, Kaye W,

Mancini ME, Nichol G, Lane-Truitt T, Potts J, Ornato JP,
Berg RA. First documented rhythm and clinical outcome
from in-hospital cardiac arrest among children and adults.
JAMA. 2006;295:50-57.

National High Blood Pressure Education Program Working

Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents.
The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and
Treatment o f High Blood Pressure in Children and
Adolescents. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and
Blood Institute; 2005. NIH publication 05-5267.

Ralston ME, Zaritsky AL. New opportunity to improve

pediatric emergency preparedness: Pediatric Emergency
Assessment, Recognition, and Stabilization course.
Pediatrics. 2009;123:578-580.

Santamara JP, Schafermeyer R. Stridor: a review. Pediatr

Emerg Care. 1992;8:229-234.

O
 A

Dinmica de equipo de reanimacin eficaz

Descripcin general Funciones de los miembros del

Cuando un paciente con paro cardaco no responde a la
RCP ni a la administracin de descarga, se necesita un
equipo de reanimadores. Este equipo realiza numerosas
tareas durante la reanimacin. El trabajo en equipo divide
las tareas y permite multiplicar las probabilidades de lograr
la reanimacin.
Los equipos de reanimacin que tienen xito en esta tarea
no solo se caracterizan por los expertos en medicina que los
componen y el dominio de sus habilidades de reanimacin,
sino que tambin demuestran una dinmica de equipo y
de comunicacin eficaz. En este apartado del libro, se trata
la importancia de las distintas funciones del equipo, las
respuestas de los miembros y lderes de equipos eficaces y los
elementos de una dinmica de equipo de reanimacin eficaz.
Durante el curso, podr practicar asumiendo las diferentes
funciones, como miembro y como lder de un equipo de
reanimacin simulado.
Objetivos efe aprendizaje
Al final de este apartado:
Comprender la funcin de cada miembro del equipo
de reanimacin
Comprender cmo el trabajo en equipo aumenta las
probabilidades de xito de la reanimacin
Preparativos para e l curso
Durante las simulaciones de casos del curso, participar
como miembro y lder de equipo. Se espera que ponga en
prctica las respuestas descritas en este apartado.
equipo y del lder del equipo
Funcin del ld e r de equipo
La funcin de lder de equipo es diversa. El lder del equipo:
Organiza el grupo
Supervisa las actuaciones individuales de los
miembros del equipo
Presta ayuda y est preparado para poner en prctica
las habilidades de los miembros del equipo
Coordina una respuesta de equipo excelente
Entrena y asesora
Facilita explicaciones
Se centra en el cuidado integral del paciente
Cada equipo de reanimacin necesita un lder que organice
los esfuerzos del grupo. El lder del equipo es responsable
de que todo se realice en el momento oportuno y de la
forma adecuada: para ello, supervisa e integra la actuacin
de cada uno de los miembros del equipo. La funcin de
lder del equipo es similar a la de un director de orquesta a
cargo de todos los msicos. Al igual que los directores de
orquesta, los lderes de equipo no tocan ningn instrumento,
pero saben cmo cada msico debe entrar en la partitura.
Deben ser expertos en todas las habilidades necesarias
durante la reanimacin. Este nivel de experiencia es
necesario porque en un momento dado, el lder del equipo
podra tener que sustituir a un miembro con problemas
para realizar sus funciones o la tarea asignada.

Dato fundam ental Durante un intento de reanimacin, tanto si acta como miembro o como lder del
equipo, deber comprender su funcin y las funciones del resto de miembros del
Comprender las equipo. De esta forma, podr anticiparse a lo siguiente:
funciones en los equipos
Acciones que se van a realizar a continuacin
Cmo comunicarse y trabajar como miembro o lder del equipo

O
Por otro lado, la funcin de lder tambin supone coordinar 3. Antes de asignar otra tarea, el lder espera hasta or
una respuesta de equipo excelente y unas habilidades que el miembro del equipo confirma que ha realizado
de liderazgo para el resto de miembros o personas que la tarea.
podran estar participando o interesadas en la reanimacin.
El lder del equipo debe servir como profesor o gua para A ccio n es c o rre c ta s : C irc u ito c e rra d o de
ayudar a formar a futuros lderes y mejorar la eficacia del co m u n icaci n
equipo. Tras la reanimacin, el lder del equipo puede
Lder del equipo Escucha para obtener una
proporcionar anlisis, crticas y prcticas como recursos de
confirmacin verbal de que
preparacin para el prximo intento de reanimacin. las solicitudes se oyen y se
comprenden.
El lder del equipo tambin ayuda a los miembros a
comprender por qu determinadas tareas se realizan Espera confirmacin de que la
tarea anterior se ha completado
de una forma concreta. El lder del equipo debe poder
(por ej., Acceso vascular
garantizar que, durante la RCP, los reanimadores colocado) antes de asignar otra
comprimen con rapidez (al menos 10 0 compresiones por tarea.
minuto), con fuerza (al menos un tercio del dimetro AP Confirma la recepcin de una
del trax), permiten la descompresin torcica completa asignacin completada (por ej.,
despus de cada compresin, minimizan las interrupciones De acuerdo, ahora que hay
en las compresiones torcicas y evitan ventilar en exceso. acceso IV, suministre 1 mg de
adrenalina).
Mientras que los miembros del equipo se deben concentrar
en sus tareas individuales, el lder debe procurar el cuidado Miembros del Confirman que han odo y
equipo comprenden la solicitud (por ej,
integral del paciente.
Comenzar a poner el acceso IV).
Funcin de los m iem bros del equipo Informan al lder cuando se inicia
o termina una tarea (por ej.,
Los miembros del equipo deben tener la mxima competencia "Acceso IV colocado").
en las habilidades para las que estn autorizados en funcin Verifican las rdenes referentes
de su nivel de prctica. Para lograr reanimar con xito a la a frmacos u otros tratamientos
vctima, los miembros del equipo deben: antes de administrarlos (por ej.,
Quiere administrar los 5 mg/kg
Identificar con claridad las tareas de su funcin de amiodarona IV ahora?)
Estar preparados para cumplir las responsabilidades
de su funcin
M ensajes claros
Tener prctica suficiente en las habilidades de
reanimacin Por mensajes claros se entiende hablar de forma concisa,
Conocer los algoritmos con un tono de voz controlado y distintivo. Todos los
mensajes y las rdenes se deben dar con calma y
Comprometerse con el xito de la reanimacin
directamente, sin gritar ni chillar. Cualquier instruccin
Los estudiantes que en la vida real no tienen la confusa puede provocar retrasos innecesarios en el
responsabilidad de actuar como lder de un equipo tratamiento o errores en la medicacin. Por ejemplo,
de reanimacin no tienen por qu dominar todas las "Se ha administrado propofol IV al paciente para poder
tareas especficas de esa funcin, como la seleccin continuar con la cardioversin?" "No, cre que habas dicho
de la medicacin, la interpretacin de ritmos o la toma que se le administrara propranolol".
de decisiones mdicas. No obstante, deben mostrar
Chillar puede afectar a la interaccin eficaz del equipo.
competencia en sus reas de responsabilidad y esforzarse
Solo se hablar de uno en uno.
por el xito del intento de reanimacin.

Elementos de la dinmica de A ccio n es c o rre c ta s ; Mensajes ciaro s

equipo de reanimacin eficaz Lder del equipo Proporciona rdenes y mensajes

claros.
Circuito cerrado de comunicacin Instruye a los miembros del
Al comunicarse con los miembros del equipo de equipo para que hablen de forma
reanimacin, el lder establecer un circuito cerrado de clara y precisa.
comunicacin siguiendo estos pasos: Requiere aclaracin de los
mensajes ambiguos.
1. El lder da un mensaje, orden o tarea a un miembro del Habla con un tono de voz
equipo. tranquilo y normal.
2. Al recibir una respuesta clara con contacto visual, el Miembros del Repiten la orden de prescripcin
lder del equipo confirma que el miembro ha odo y equipo de medicacin.
comprendido el mensaje. Cuestionan una orden si es
ambigua o no la comprenden.
 Dinmica de equipo de reanimacin eficaz

Acceso a la
va area

IV/IO/
medicamentos

Encargado de
comprimir Monitor/
desfibrilador

Encargado de I
observar/registrar I

LDER DEL EQUIPO

Figura 1- Posiciones posibles para el lder y los miembros del equipo durante las simulaciones de casos.

Responsabilidades y funciones claras A ccio n es c o rrectas :

Cada miembro del equipo debe conocer su funcin y sus R esp o n sab ilid ad es y fu n c io n e s c la ra s
responsabilidades. Al igual que en un rompecabezas,
donde encajan todas las piezas, cada funcin es nica Lder del equipo Define claramente todas las
funciones de los miembros del
y determinante para la actuacin eficaz del equipo.
equipo en el entorno clnico.
En la Figura 1 se identifican las funciones de los seis
miembros del equipo para la reanimacin. Si hay menos Asigna funciones y
de 6 miembros, las tareas se deben dividir entre los responsabilidades segn las
competencias de cada miembro
reanimadores presentes.
del equipo.
Cuando las funciones no estn bien definidas, los Distribuye cometidos de forma
resultados no son buenos. Entre los indicios de funciones equitativa para que los recursos
confusas se incluyen: (habilidades) de los miembros del
equipo se usen de la forma ms
La misma tarea se realiza ms de una vez eficaz y eficiente posible.
Hay tareas esenciales que quedan pendientes
Miembros del Identifican y realizan tareas que
Se realizan tareas innecesarias o no se realizan en el estn claramente definidas y
equipo
orden correcto son apropiadas para su nivel de
Para evitar problemas de eficiencia, el lder del equipo debe competencia.
delegar las tareas claramente. Los miembros del equipo Informan al lder del equipo de
deben cuestionar las solicitudes ambiguas o incorrectas. si la funcin o tarea solicitada
Adems, los miembros del equipo deben informar de si es demasiado difcil segn su
pueden asumir ms responsabilidades. El lder del equipo experiencia y competencia.
debe instruir a los miembros del equipo para que aporten Estn preparados para ayudar en
informacin al lder segn sea necesario. las tareas segn sea necesario.
 Conocer las propias lim itaciones A ccio n es c o rre c ta s : C o m p a rtir el
Cada miembro del equipo debe conocer sus propias c o n o cim ien to
limitaciones y capacidades. Adems, el lder del equipo
Lder del equipo Incentiva un entorno
debe conocer las habilidades y limitaciones de cada comunicativo para compartir
miembro del equipo. Este conocimiento permite al lder informacin y pide sugerencias
del equipo evaluar los recursos del equipo y pedir ayuda si tiene dudas de cmo seguir
cuando es necesario. Los miembros del equipo deben interviniendo de la mejor forma.
anticiparse a las situaciones en las que podran necesitar Pide opiniones y sugerencias a
ayuda e informar de ello al lder del equipo. los miembros del equipo respecto
a las causas reversibles del
Al afrontar la difcil situacin de un intento de reanimacin, paro cardaco y los factores que
no practique ni intente buscar habilidades nuevas. Si pueden estar limitando la eficacia
necesita ms ayuda, solictela de inmediato. Pedir ayuda del trabajo de reanimacin.
no es un signo de debilidad o incompetencia. Es mejor Pregunta si hay algo que se
tener ms ayuda de la necesaria que no tener la ayuda haya pasado por alto (p. ej.: se
debe haber obtenido el acceso
adecuada. El uso de recursos inadecuados puede
IV o haberse administrado los
comprometer la calidad y el xito de la reanimacin. frmacos).
Considera todos los signos
A c cio n e s c o rre c ta s ; C o n o c er las propias clnicos que son relevantes para
lim ita c io n e s el tratamiento.

Lder y Piden ayuda a tiempo en lugar Miembros del Comparten la informacin con el
miembros del de esperar hasta que el paciente equipo resto de miembros.
equipo empeora y es demasiado tarde Intentan identificar factores que
para obtener la ayuda necesaria. pueden estar limitando la eficacia
Piden ayuda a otros miembros del trabajo de reanimacin.
del equipo si un miembro est
teniendo dificultades para realizar Intervencin constructiva
las tareas. Durante un intento de reanimacin, el lder o un miembro
Piden consejo a personal ms del equipo podra tener que intervenir si se va a realizar una
experto cuando el estado del accin que puede resultar inapropiada en ese momento.
paciente empeora a pesar del Aunque la intervencin constructiva es necesaria, se debe
tratamiento inicial. actuar con tacto. Los lderes deben evitar enfrentamientos
con los miembros del equipo. Al contrario, realizarn
un debriefing despus de la reanimacin si consideran
Com partir e l conocimiento
necesario que se aporten crticas constructivas.
Compartir informacin es un componente fundamental para
que el equipo trabaje de forma eficaz. Los lderes de equipo A ccio n es c o rre c ta s ; in te rv e n c i n co n s tru c tiv a
pueden obcecarse en un tratamiento o enfoque diagnstico
especfico y no tener en cuenta otros. Tres tipos comunes Lder del equipo Interviene si un miembro del
equipo se dispone a realizar una
de errores de perspectiva o errores de fijacin son:
accin incorrecta.
"Todo est bien". Realiza acciones correctivas para
"sta y solo sta es la forma correcta". garantizar que los miembros
del equipo realizan las tareas
"Cualquier cosa menos esto". correctas en el orden adecuado.
Cuando los trabajos de reanimacin no surten efecto, el Cambia el cometido de un
lder del equipo debe revisar los aspectos esenciales y miembro del equipo si este
hablar con el equipo. Pensemos en las causas reversibles no puede realizar las tareas
del paro cardaco, las H y las T... Hemos pasado algo asignadas.
por alto? Los miembros del equipo deben comentar los Miembros del Piden al lder o a un miembro del
cambios del estado del paciente con el lder del equipo equipo equipo que compruebe la accin
para asegurarse de que las decisiones se toman con toda si cree que ese miembro est a
la informacin disponible. punto de cometer un error.
Sugieren un frmaco, una dosis
0 una terapia alternativos si
observan un error en el frmaco,
la dosis 0 la terapia que se ha
ordenado o preparado para
administrar.

O

Reevaluacin y resumen
Una funcin esencial del lder del equipo es supervisar y
reevaluar:
El estado del paciente
Las intervenciones realizadas
Los hallazgos de la evaluacin
Resulta muy til para el lder del equipo resumir la informacin
del paciente con regularidad para el equipo durante el intento
de reanimacin. Repase el estado del intento de reanimacin
y comunique el plan para los prximos pasos. Recuerde que
la evolucin del paciente puede cambiar. Mustrese dispuesto
a cambiar los planes de tratamiento y adaptar el diagnstico
diferencial inicial. Pida informacin y resmenes al encargado
de registrar las actuaciones, as como sugerencias a los
miembros del equipo.
A c cio n e s c o rre c ta s :
R eev a lu a c i n y resu m en
Lder del equipo Pide sugerencias a los miembros
del equipo sobre diagnsticos
diferenciales y factores que
pueden estar contribuyendo a
que los trabajos de reanimacin
sean infructuosos.
A menudo, comenta con
el equipo los frmacos y
tratamientos administrados, as
como la respuesta del paciente.
Cambia la estrategia de
tratamiento cuando nuevos
datos o una nueva respuesta
del paciente (o la ausencia de
respuesta) sugieren la necesidad
de tal cambio.
Informa al personal que se
incorpora del estado actual
del paciente y de las prximas
acciones planeadas.
Lder y Llaman la atencin claramente
miembros del sobre los cambios importantes
equipo en el estado clnico del paciente
y aumentan la supervisin (p. ej.:
frecuencia de las respiraciones
y presin arterial) cuando el
paciente empeora.
Respeto mutuo
Los mejores equipos se componen de miembros que se
tratan con respeto mutuo y colaboran con camaradera
prestndose apoyo. Para formar un equipo de reanimacin
de alto rendimiento, los miembros del equipo deben
respetarse mutuamente, con independencia de sus
diferencias en cuanto a entrenamiento o experiencia.
Dinmica de equipo de reanimacin eficaz
A ccio n es c o rre c ta s : R esp eto m utuo
Lder y miembros Hablan con un tono de voz
del equipo controlado y agradable.
Proporcionan comentarios positivos
a los miembros del equipo.
Intervienen si los miembros del
equipo comienzan a alzar la voz
o a hablar de forma irrespetuosa.
Tienen presente que todos los
miembros del equipo estn
intentando hacerlo bien a pesar
del estrs durante el intento de
reanimacin realizado.
Miembros del Hablan con un tono de voz
equipo controlado y agradable.
Tienen presente que el lder y
los miembros del equipo estn
intentando hacerlo bien en una
situacin estresante.
Lista de lecturas recomendadas
Brilli RJ, Gibson R, Luria JW, Wheeler TA, Shaw J,
Linam M, Kheir J, McLain P, Lingsch T, Hall-Haering A,
McBride M. Implementation of a medical emergency team
in a large pediatric teaching hospital prevents respiratory
and cardiopulmonary arrests outside the intensive care unit.
Pediatr Crit Care Med. 2007;8:236-246.
Henderson SO, Ballesteros D. Evaluation of a hospital-wide
resuscitation team: does it increase survival for in-hospital
cardiopulmonary arrest? Resuscitation. 2001 ;48:111-116.
Hunt EA, Vera K, Diener-West M, Haggerty JA, Nelson
KL, Shaffner DH, Pronovost PJ. Delays and errors in
cardiopulmonary resuscitation and defibrillation by pediatric
residents during simulated cardiopulmonary arrests.
Resuscitation. 2009;80:819-825.
Sharek PJ, Parast LM, Leong K, Coombs J, Earnest K,
Sullivan J, Frankel LR, Roth SJ. Effect of a rapid response
team on hospital-wide mortality and code rates outside the
ICU in a childrens hospital. JAMA. 2007;298:2267-2274.
Tibballs J, Kinney S. Reduction of hospital mortality and of
preventable cardiac arrest and death on introduction of a
pediatric medical emergency team. Pediatr Crit Care Med.
2009;10:306-312.
Tibballs J, Kinney S, Duke T, Oakiey E, Hennessy M.
Reduction of paediatric in-patient cardiac arrest and death
with a medical emergency team: preliminary results. Arch
Dis Child. 2005;90:1148-1152.
O
 4
Reconocimiento de la dificultad
e insuficiencia respiratorias

Descripcin general Objetivos efe aprendizaje

La dificultad respiratoria es un estado anormal de la
frecuencia o el esfuerzo respiratorios. Connprende una serie
de signos que van desde la taquipnea con retracciones a
una respiracin agnica. La dificultad respiratoria incluye un
aunnento del esfuerzo respiratorio, un esfuerzo respiratorio
inadecuado (por ej., hipoventilacin o bradipnea) y
respiracin irregular. Cualquiera de estos patrones de
respiracin puede ser un signo de que el estado de un nio
est empeorando hacia insuficiencia respiratoria.
Los proveedores de SVAP/PALS deben identificar los
trastornos respiratorios que se pueden tratar con medidas
simples, como limpiar la va area de secreciones o
administrar O2. No obstante es ms importante identificar
signos que, a pesar de ser leves, progresan rpidamente
a una insuficiencia respiratoria. Estos estados requieren
intervenciones puntuales con tcnicas que hacen uso de
dispositivos avanzados para la va area (p. ej.: ventilacin
asistida con dispositivo de bolsa mascarilla).
La dificultad respiratoria en lactantes y nios puede derivar
rpidamente en insuficiencia respiratoria y, en ltima
instancia, paro cardaco. Un desenlace favorable (p. ej.:
supervivencia con funcin neurolgica intacta tras el alta
hospitalaria) es ms probable tras un paro respiratorio que
tras un paro cardaco. Una vez que el nio est en paro
cardaco, el desenlace es a menudo desfavorable. Usted
puede contribuir positivamente con una identificacin y un
manejo rpidos de la insuficiencia y dificultad respiratorias
antes de que el estado del nio empeore a paro cardaco.
Tras completar este apartado, podr:
Reconocer signos y sntomas de ventilacin y
oxigenacin inadecuadas
Describir la insuficiencia y dificultad respiratorias
Identificar el problema respiratorio por tipo y gravedad
Preparativos para e l curso
Debe comprender los conceptos que se tratan en este
apartado para poder identificar con rapidez los signos de
dificultad e insuficiencia respiratorias. Tambin debe ser
capaz de reconocer los tipos de problemas respiratorios
para decidir las intervenciones apropiadas.
Aspectos fundamentales asociados
a los problemas respiratorios
Los nios con problemas respiratorios presentan una
disminucin de la oxigenacin, la ventilacin o ambas.
En esta seccin se analiza:
Oxigenacin y ventilacin insuficientes en los
problemas respiratorios
Fisiologa de la enfermedad respiratoria
Oxigenacin y ventilacin insuficientes
en los problem as respiratorios
Fisiologa del sistema respiratorio
La principal funcin del sistema respiratorio es el
intercambio de gases. El aire entra en los pulmones con
la inspiracin. El O2 se distribuye desde los alveolos a la

Id en tificar e Cuanto ms rpido detecte la insuficiencia y dificultad respiratorias e inicie el

interven ir tratamiento adecuado, mayor es la probabilidad de un desenlace favorable.

Insuficiencia y dificultad
respiratoria

O
 sangre, donde parte de ese O2 se disuelve en el plasma.
La mayor parte del O2 que entra en la sangre se liga a la
hemoglobina. El porcentaje de hemoglobina ligada al O2
se denomina saturacin de oxgeno. Cuando la sangre
pasa a travs de los pulmones, el CO2 se distribuye
desde la sangre a los alveolos y se exhala. Una alteracin
en cualquier parte de este sistema, desde los alveolos
(parnquima pulmonar) hasta la va area, puede dar
lugar a problemas respiratorios agudos. Una enfermedad
del sistema nervioso central, como convulsiones o
traumatismo craneoenceflico, puede dificultar el control de
la respiracin y provocar una disminucin de la frecuencia
respiratoria. La debilidad muscular, ya sea primaria (p. ej.
distrofia muscular) o secundaria (p. ej. fatiga), tambin
puede afectar a la oxigenacin o ventilacin.
Los nios tienen una tasa metablica alta, por lo que la
demanda de O2 por kilogramo de peso corporal es elevada.
El consumo de O2 en lactantes es de entre 6 y 8 ml/kg
por minuto, frente a 3 y 4 ml/kg por minuto en adultos.
Por tanto, con apnea o ventilacin alveolar inadecuada,
la hipoxemia y la hipoxia tisular pueden presentarse ms
rpidamente en un nio que en un adulto.
Los problemas respiratorios pueden producir:
Hipoxemia
Hipercapnia
Una combinacin de hipoxemia e hipercapnia
Hipoxemia
La hipoxemia es una baja tensin de O2 arterial (Pa02)
asociada a una baja saturacin de O2 evaluada con
una oximetra de pulso (SPO2). La hipoxemia indica una
oxigenacin insuficiente. Un valor de Sp 02 <94% en un
nio que respira aire ambiente indica hipoxemia.
Es importante distinguir entre hipoxemia e hipoxia tisular.
La hipoxemia es una baja saturacin de O2 arterial (Sp02
<94%). En la hipoxia tisular, el suministro de O2 no es
suficiente para cubrir la demanda de O2 de los tejidos.
La hipoxemia no siempre progresa a hipoxia tisular. Los
mecanismos de compensacin pueden aumentar la
capacidad de transporte de O2 (p. ej.: mayor concentracin
de hemoglobina) o el flujo sanguneo (p. ej.: mayor gasto
cardaco) para mantener la oxigenacin tisular a pesar de
la hipoxemia. Por ejemplo, un nio con una cardiopata
congnita ciantica tiene una saturacin de O2 arterial
disminuida pero no tiene hipoxia tisular siempre que el
gasto cardaco se mantenga adecuado y la concentracin
de hemoglobina sea ligeramente elevada. A la inversa, el
suministro de O2 a los tejidos puede ser insuficiente (por
ej., en el shock o una anemia grave) a pesar de que la
saturacin de O2 arterial sea adecuada.
En respuesta a la hipoxia tisular, el nio puede compensarla
inicialmente aumentando la profundidad y la frecuencia
respiratorias. Es lo que se conoce como hiperventiiacin.
La taquicardia tambin puede aparecer en respuesta a
la hipoxemia como una medida para aumentar el gasto
cardaco. Conforme la hipoxia tisular empeora, estos signos
de insuficiencia cardiopulmonar se vuelven ms graves.
Los signos de hipoxia tisular incluyen:
Taquicardia (signo inicial)
Taquipnea
Aleteo nasal, retracciones
Agitacin, ansiedad, irritabilidad
Palidez
Cianosis (signo final)
Nivel de consciencia disminuido (signo final)
Bradipnea, apnea (signo final)
Bradicardia (signo final)

NOTA El contenido de O2 arterial es la cantidad total de O2 transportada en la sangre (en mililitros

de O2 por decilitro de sangre). Es la suma de la cantidad de O2 ligado a hemoglobina ms
Contenido de Oo arterial el O2 disuelto en la sangre arterial. El contenido de O2 se determina principalmente por la
concentracin de hemoglobina (Hgb) (gramos por decilitro) y su saturacin de O2 (Sa02).
Use la siguiente ecuacin para calcular el contenido de O2 arterial:

Contenido de O2 arterial = [1,36 x concentracin de Hgb x SaoJ + (0,003 x Pa02 )

En condiciones normales, el O2 disuelto (0,003 x Pa02) es una porcin irrelevante del

contenido de O2 arterial total. Pero un aumento del O2 disuelto puede producir un aumento
relativamente importante del contenido de O2 arterial en un nio con anemia grave.

O
 Reconocimiento de la dificultad e insuficiencia respiratorias

La hipoxemia puede deberse a una serie de mecanismos que provocan la insuficiencia y dificultad respiratorias (Tabla 1).

Tabla 1- Mecanismos de la hipoxemia

F a cto r C ausas M ecan ism o T ra ta m ie n to

PO2 atmosfrico bajo Elevada altitud (descenso de Disminucin de Pa02 O2 adicional

la presin baromtrica)

Hipoventilacin Infeccin del SNC El aumento en la tensin Restablecer la ventilacin

alveolar Traumatismo cerebral
Sobredosis de frmacos
Adinamia neuromuscular
Apnea
arterial de CO2 (hipercapnia) normal; O2 adicional
reduce el O2 alveolar, con
la consiguiente disminucin
de la tensin de O2 arterial
y alveolar (bajo Pa02 0
hipoxemia).

Defecto de difusin Edema pulmonar Al reducirse la concentracin O2 adicional con CPAP 0

Neumona intersticial
Proteinosis alveolar
de O2 y CO2 entre los ventilacin con dispositivo
alveolos y la sangre, los avanzado para la va area y
niveles de Pa02 disminuyen PEEP
(hipoxia) y, si es grave, los
niveles de PaC02 aumentan
(hipercapnia).

Desequilibrio de Neumona Desequilibrio de ventilacin y PEEP para aumentar la

ventilacin/perfusin Atelectasia perfusin: el flujo sanguneo presin en la va area
(V/Q) SDRA por reas del pulmn que media*; O2 adicional;
estn mal ventiladas provoca ventilacin asistida
Asma
que la sangre no oxigenada
Bronquiolitis del todo vuelva a la cavidad
Cuerpo extrao izquierda del corazn. El
resultado es una disminucin
de la saturacin de O2 y el
nivel de Pa02 arterial y, en
menor medida, un aumento
de Paco 2-

Derivacin de Cardiopata congnita La derivacin de la sangre Correccin del defecto (solo

derecha a izquierda ciantica
Derivacin vascular
(anatmica) extracardaca
Las mismas causas que para
el desequilibrio de V /Q t
sin oxigenar desde la cavidad administrar O2 adicional es
derecha del corazn hacia la insuficiente)
izquierda (0 desde la arteria
pulmonar a la aorta) da lugar
a un nivel bajo de Pa02.
Los efectos son similares a
la derivacin de derecha a
izquierda en los pulmones.

Abreviaturas: CPAR presin positiva continua en la va area; PEER presin positiva al final de la espiracin; SDRA, sndrome de dificultad
respiratoria aguda; SNC, sistema nervioso central.

PEER se debe usar con precaucin en nios con asma; se recomienda consultar con expertos.

^Con neumona, SDRA y otras enfermedades del tejido pulmonar, la fisiopatologa suele caracterizarse por una mezcla de los mecanismos de la
hipoxemia. La forma ms extrema de desequilibrio de V/Q sera un segmento del pulmn con flujo sanguneo (Q) pero sin ventilacin (V). En esta
situacin, la sangre no se oxigena. Cuando vuelve a la cavidad izquierda del corazn, se mezcla con la sangre oxigenada. El resultado es una
saturacin de O 2 ms baja. El grado de desaturacin depende del tamao del segmento de pulmn sin ventilar.

O
 Dato fundam ental La hipercapnia es ms difcil de detectar que la hipoxemia porque no produce signos
clnicos obvios, como la cianosis. Una medicin precisa del PCO2 requiere una muestra
Deteccin de la de sangre (arterial, capilar o venosa). Ahora hay disponibles detectores de CO2
hipercapnia exhalado para usarlos en nios con o sin dispositivo avanzado para la va area.
El CO2 espiratorio final medido con una capnografa puede no ser idntico al CO2
arterial. Sin embargo, si la va area est permeable, no aumenta el espacio muerto
al atrapar el aire (por ej., asma) y si el gasto cardaco es adecuado, el CO2 espiratorio
final aumenta si hay hipercapnia.

Hipercapnia Los signos de ventilacin inadecuada no son especficos e

La hipercapnia es un aumento de la tensin de CO2 en
la sangre arterial (PaC02). Cuando hay hipercapnia, la
ventilacin es insuficiente.
El CO2 es un subproducto del metabolismo de los tejidos.
Por lo general, los pulmones se encargan de eliminarlo para
mantener la homeostasis acidobsica. Cuando la ventilacin
no es adecuada, la eliminacin de CO2 es insuficiente. El
consiguiente aumento de la Pac02 arterial ocasiona acidez
de la sangre (acidosis respiratoria). La ventilacin inadecuada
puede deberse a enfermedad del tejido pulmonar o de la
va area. Tambin puede derivarse de un descenso en el
esfuerzo respiratorio (hipoventilacin central).
La mayora de los nios con hipercapnia presentan
dificultad respiratoria y taquipnea. La taquipnea les
sobreviene en un intento de eliminar el exceso de CO2. Sin
embargo, la hipercapnia puede presentarse tambin con
un esfuerzo respiratorio escaso, incluida una frecuencia
respiratoria disminuida. En este caso, la hipercapnia
se debe a una ventilacin insuficiente producida por
un estmulo respiratorio disfuncional. Esta ventilacin
inadecuada puede deberse al consumo de frmacos,
como una sobredosis de narcticos. Puede producirse
tambin por un trastorno en el sistema nervioso central
con adinamia de los msculos respiratorios que impide el
desarrollo de taquipnea compensatoria. La deteccin de un
estmulo respiratorio inadecuado requiere una observacin
y evaluacin detalladas. Las consecuencias de una
ventilacin inadecuada son ms graves conforme aumenta
el PCO2 arterial y empeora la acidosis respiratoria.
La reduccin del nivel de consciencia es un sntoma crtico
de hipoxia y ventilacin inadecuada. Si el estado clnico
de un nio empeora y pasa de agitacin y ansiedad a
una menor capacidad de respuesta a pesar de haberle
administrado O2 adicional, es probable que el PCO2 est
aumentando. Tenga en cuenta que la ventilacin puede
ser insuficiente incluso si la oximetra de pulso indica
una saturacin de O2 adecuada. Si un nio con dificultad
respiratoria tiene un nivel de consciencia disminuido, aun
cuando la oxigenacin es adecuada, sospeche que la
ventilacin no es buena y que podran estar producindose
hipercapnia y acidosis respiratoria.
incluyen uno o ms de los siguientes:
Taquipnea o frecuencia respiratoria inadecuada para la
edad y el estado clnico
Aleteo nasal, retracciones
Agitacin, ansiedad
Nivel de consciencia disminuido
Fisiologa efe la enferm edad respiratoria
La respiracin espontnea normal se logra con el mnimo
esfuerzo respiratorio. La respiracin es tranquila, con
inspiracin suave y fcil, y espiracin pasiva. En nios
con enfermedad respiratoria, el "esfuerzo respiratorio" es
mucho ms visible. Los factores importantes asociados al
mayor esfuerzo respiratorio incluyen:
Mayor resistencia de la va area (superior e inferior)
Menor distensibilidad pulmonar
Uso de msculos accesorios para la respiracin
Control respiratorio del sistema nervioso central afectado
Resistencia de la va area
La resistencia de la va area es la obstaculizacin del flujo
de aire dentro de las vas areas. La resistencia aumenta
principalmente por una reduccin en el tamao de las vas
areas de conduccin (ya sea por inflamacin o contraccin
de la va). Un flujo de aire turbulento tambin supone una
mayor resistencia de la va area. El flujo de aire puede
ser turbulento al aumentar la velocidad con la que pasa
por la va, incluso si el tamao de esta permanece igual.
Cuando aumenta la resistencia de la va area, el esfuerzo
respiratorio aumenta tambin en un intento de mantener el
flujo de aire a pesar de la mayor resistencia de la va.
Las vas areas de mayor tamao oponen menor
resistencia al flujo de aire que las vas areas de menor
tamao. La resistencia de la va area disminuye segn
aumenta el volumen pulmonar (distensin), ya que la
dilatacin de la va acompaa a la distensin pulmonar.
El tamao de la va area se puede ver reducido, con el
consiguiente aumento de la resistencia, ante la presencia
de edemas, constriccin de los bronquios, secreciones,
mocos o una masa mediastnica que afecta a la va area
de mayor o menor tamao. La resistencia de la va area
superior, concretamente en los conductos nasofarngeos
o nasales, puede constituir una parte importante de la
resistencia total de la va area, especialmente en lactantes.

O
 Reconocimiento de la dificultad e insuficiencia respiratorias

NOTA Resistencia de la va area con flujo de aire laminar

Durante la respiracin normal, el flujo de aire es laminar y la resistencia de la va area
Resistencia de la va es relativamente baja. Es decir, solo es necesaria una pequea presin de conduccin
area (diferencia de presin entre el espacio pleural y la atmsfera) para producir un flujo de
aire adecuado. Cuando el flujo de aire es laminar (tranquilo), la resistencia al flujo de
aire es inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio de la va area. Por
tanto, incluso una pequea reduccin en el dimetro de la va ocasiona el aumento
exponencial en la resistencia de la va area y el esfuerzo respiratorio (Figura 1).

Resistencia de la va area con flujo de aire turbulento

Cuando el flujo de aire es turbulento, la resistencia es inversamente proporcional a
la quinta potencia del radio de la luz de la va area, un incremento de diez veces
con respecto al flujo laminar normal. En este estado, se requiere una presin de
conduccin mayor para producir la misma velocidad de flujo de aire. Por tanto, la
agitacin del paciente (que produce flujo de aire turbulento, rpido) deriva en una
resistencia mucho mayor de la va area y del esfuerzo respiratorio en comparacin
con el flujo laminar, tranquilo. Para evitar que se produzca un flujo de aire turbulento
(p. ej., al llorar), intente calmar en lo posible al nio con obstruccin de la va area.

Normal Edema Resistencia Area

1 mm
( " dradio^-^^''^'^sversal
i? )
Lactante 16x ^75%

k3 x '44%

Figura 1 . Efectos de un edema en la resistencia de la va area en lactantes frente a adultos. A

la izquierda se muestran vas areas normales; a la derecha se muestran vas areas edematosas
(con edema circunferencial de 1 mm). La resistencia al flujo es inversamente proporcional a la
cuarta potencia del radio de la luz de la va area para el flujo laminar y, a la quinta potencia, para
el flujo turbulento. El resultado neto es una disminucin del 75% del rea transversal y un aumento
de 16 veces de la resistencia de la va area en el lactante frente a una disminucin del 44% en el
rea transversal y un aumento de 3 veces de la resistencia de la va area en el adulto durante una
respiracin tranquila. El flujo turbulento en el lactante (por ejemplo, cuando llora) aumenta la resistencia
de la va area y, por tanto, el esfuerzo respiratorio de 16 a 32 veces. Modificado de Cot CJ, Todres ID.
The pediatric airway. In: Cot CJ, Ryan JF, Todres ID, Goudsouzian NG, eds. A Practica ofA nesthesia
fo r Infants and Children. 2 ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1993: 55-83, copyright Elsevier.

Distensibilidad pulmonar mecnica, es necesario aumentar la presin positiva de la

La distensibilidad se refiere a la mayor o menor rigidez
del pulmn, la pared torcica o ambos.La distensibilidad
pulmonar se define como el cambio en el volumen pulmonar
producido por un cambio en la presin de conduccin en
el pulmn. Cuando la distensibilidad pulmonar es alta, los
pulmones se expanden fcilmente (hay un gran cambio en
el volumen producido por un ligero cambio en la presin
de conduccin). En un nio con poca distensibilidad
pulmonar, los pulmones estn ms rgidos, por lo que es
necesario ms esfuerzo para insuflar los alveolos. Con los
pulmones rgidos, el aumento de la presin de distensin
necesaria aumenta el esfuerzo respiratorio. Este mayor
esfuerzo inspiratorio reduce la presin intratorcica muy
por debajo de la presin atmosfrica para producir un flujo
de aire suficiente hacia el pulmn. Durante la ventilacin
va area para lograr una ventilacin adecuada al reducirse
la distensibilidad pulmonar.
La distensibilidad vara segn el grado de insuflacin de los
pulmones. Los trastornos extrapulmonares que disminuyen
la distensibilidad son el neumotrax y el derrame pleural. La
neumona y la enfermedad inflamatoria del tejido pulmonar
(por ej., SDRA, fibrosis, edema pulmonar) disminuyen
la distensibilidad. Estos trastornos estn asociados a
un aumento en el contenido de agua en los alveolos y
el espacio intersticial. Los efectos de este aumento en
el contenido de agua sobre la distensibilidad pulmonar
son similares a la expansin que se produce cuando una
esponja est saturada de agua. Una esponja normal se
vuelve a expandir rpidamente cuando se comprime. Una

O
 NOTA La pared torcica de los lactantes y nios ms pequeos es distensible. Por tanto,
un cambio de presin relativamente pequeo puede mover la pared torcica. Durante
Respiracin afectada y la respiracin normal, la contraccin del diafragma en lactantes tira ligeramente de
pared torcica las costillas inferiores hacia dentro pero no produce retraccin torcica. A la inversa,
una contraccin fuerte del diafragma produce una importante reduccin de la presin
del trax y tira de l hacia dentro durante la inspiracin. Cuando la distensibilidad
pulmonar se reduce, un esfuerzo inspiratorio mximo podra no producir un volumen
corriente adecuado por las acentuadas retracciones de la pared torcica que limitan la
expansin pulmonar durante la inspiracin.

Los nios con enfermedad neuromuscular tienen escasa tonicidad muscular en la pared
torcica y los msculos respiratorios, lo que provoca que la respiracin y la tos no
sean efectivas. La debilidad muscular puede producir una disociacin toracoabdominal
caracterstica (retraccin de la pared del trax y expansin del abdomen de forma
simultnea).

NOTA Un diafragma normal tiene forma de bveda y se contrae con ms fuerza en esta
forma. Cuando el diafragma est aplanado, como ocurre con la hiperventilacin
La funcin del diafragma pulmonar (p. ej.: asma agudo), la contraccin es menos fuerte y la ventilacin menos
en la respiracin eficaz. La respiracin se dificulta si el movimiento del diafragma se ve limitado por la
distensin abdominal y una elevada presin intraabdominal (p. ej.: distensin gstrica)
o por el aire atrapado debido a una obstruccin de la va area. Durante la lactancia y
los primeros aos del nio, los msculos intercostales no pueden elevar eficazmente
la pared torcica para aumentar el volumen intratorcico y compensar la prdida de
movimiento del diafragma.

esponja hmeda es ms difcil de comprimir y se vuelve
a expandir ms lentamente porque sus propiedades de
elasticidad normal encuentran la resistencia del peso
adicional del lquido.
Flujo inspiratorio y espiratorio
Los msculos inspiratorios de la respiracin incluyen el
diafragma, los msculos intercostales y los msculos
accesorios (principalmente el abdomen y el cuello). Durante
la respiracin espontnea, los msculos inspiratorios (en
particular, el diafragma) aumentan el volumen intratorcico,
por lo que desciende la presin intratorcica. Cuando la
presin intratorcica es inferior a la presin atmosfrica, el
aire fluye a los pulmones (inspiracin). Normalmente, los
msculos intercostales endurecen la pared torcica con las
contracciones del diafragma. Durante la ventilacin normal,
los msculos accesorios de la respiracin no suelen
ser necesarios. En trastornos respiratorios asociados al
aumento de la resistencia de la va area o la reduccin
de la distensibilidad pulmonar, los msculos accesorios
contribuyen disminuyendo la presin intratorcica y
manteniendo una rigidez adecuada en la pared torcica con
objeto de producir el flujo inspiratorio.
El flujo espiratorio resulta de la relajacin de los msculos
inspiratorios y la retraccin elstica del pulmn y la pared
torcica. Estos cambios aumentan la presin intratorcica
hasta un nivel superior a la presin atmosfrica. Durante la
respiracin espontnea, el flujo espiratorio es principalmente
un proceso pasivo. En presencia de una mayor resistencia
de la va area inferior, la espiracin puede convertirse en
un proceso activo y puede requerir la participacin de los
msculos de la pared abdominal y los intercostales.
Control respiratorio del sistema nervioso
central
La respiracin se controla con mecanismos complejos que
comprenden:
Centros respiratorios del tronco enceflico
Quimiorreceptores centrales y perifricos
Control voluntario
El control de la respiracin espontnea queda a cargo de
centros respiratorios ubicados en el tronco enceflico. La
respiracin tambin puede pararse por el control voluntario
de la corteza cerebral. Ejemplos de control voluntario
incluyen aguantar la respiracin, jadear y suspirar. En
estados como infeccin del sistema nervioso central,
traumatismo cerebral y sobredosis por frmacos, el
estmulo respiratorio se puede ver afectado, provocando
hipoventilacin o incluso apnea.

NOTA Los quimiorreceptores centrales responden a cambios en la concentracin de

hidrogenin del lquido cefalorraqudeo, que depende en gran medida de la tensin
Quimiorreceptores del CO2 arterial (PaC02). Los quimiorreceptores perifricos (corpsculo carotdeo)
centrales responden principalmente a un descenso del O2 arterial (Pa02); algunos receptores
tambin responden a un aumento de la PaC02 .

O
 Reconocimiento de la dificultad e insuficiencia respiratorias

Identificacin de problemas Insuficiencia respiratoria

respiratorios por su gravedad
La identificacin de la gravedad de un problema respiratorio
le ayudar a decidir las intervenciones ms apropiadas. Est
alerta a signos de:
Dificultad respiratoria
Insuficiencia respiratoria
D ificultad respiratoria
La dificultad respiratoria es un estado clnico caracterizado
por un esfuerzo o frecuencia respiratoria anormal (por ej.,
taquipnea). El esfuerzo respiratorio puede ser elevado
(por ej., aleteo nasal, retracciones y uso de msculos
accesorios) o inadecuado (por ej., hipoventilacin o
bradipnea). Evale si hay dificultad respiratoria. Para ello,
observe si hay cambios en los ruidos de la va area y
cambios asociados en el color de la piel y el estado mental.
La dificultad respiratoria puede ser de leve a grave.
Por ejemplo, la taquipnea leve, un ligero aumento en
el esfuerzo respiratorio y cambios en los ruidos de la
va area son signos de que el nio est sufriendo una
dificultad respiratoria leve. La taquipnea acusada, un
aumento considerable del esfuerzo respiratorio, cambios
en los ruidos de la va area, un color de piel anmalo y
un cambio en el grado de consciencia son signos de que
el nio est sufriendo una dificultad respiratoria gra\/e. La
dificultad respiratoria grave puede ser un indicio de una
insuficiencia respiratoria.
Los signos clnicos de la dificultad respiratoria suelen incluir:
Taquipnea
Mayor esfuerzo respiratorio
(p. ej.: aleteo nasal, retracciones)
Esfuerzo respiratorio inadecuado (por ej.,
hipoventilacin o bradipnea)
Ruidos anormales en la va area
(p. ej.: estridor, sibilancias, quejidos)
Taquicardia
Piel plida y fra
Cambios en el nivel de consciencia
Estos indicios pueden tener distinta gravedad.
La dificultad respiratoria es evidente cuando el nio intenta
mantener un intercambio de gases adecuado a pesar de
la obstruccin de la va area, la menor distensibilidad
pulmonar o la enfermedad del tejido pulmonar. Conforme
el nio se cansa o la funcin o el esfuerzo respiratorio
empeoran, o ambos, no se puede mantener el intercambio
adecuado de gases. Cuando esto ocurre, se presentan
signos clnicos de insuficiencia respiratoria.
La insuficiencia respiratoria es un estado clnico de
oxigenacin o ventilacin inadecuada, o ambas. La
insuficiencia respiratoria suele aparecer en la fase final
de la dificultad respiratoria. Adems, si el control de la
respiracin por el sistema nervioso central es anormal
o hay debilidad muscular, el nio mostrar poco o
ningn esfuerzo respiratorio a pesar de estar sufriendo
insuficiencia respiratoria. En estas situaciones, podra tener
que identificar la insuficiencia respiratoria basndose en los
signos clnicos. Confirme el diagnstico con mediciones
objetivas, como oximetra de pulso o gasometra.
Sospeche de insuficiencia respiratoria probable si se
presentan algunos de estos signos:
Taquipnea acusada (inicial)
Bradipnea, apnea (final)
Aumento, descenso o ausencia de esfuerzo respiratorio
Ausencia o escaso movimiento de aire distal
Taquicardia (inicial)
Bradicardia (final)
Cianosis
Estupor, coma (final)
La insuficiencia respiratoria se puede producir por
obstruccin de la va area superior o inferior, enfermedad
del tejido pulmonar y control respiratorio alterado (p. ej.:
apnea o respiraciones lentas o superficiales). Cuando
el esfuerzo respiratorio no es adecuado, la insuficiencia
respiratoria puede presentarse sin los signos tpicos de la
dificultad respiratoria. La insuficiencia respiratoria es un
estado clnico que requiere intervencin para evitar una
progresin a paro cardaco.
Identificacin de problemas
respiratorios por tipo
La insuficiencia o dificultad respiratoria puede clasificarse
en uno o varios de los siguientes tipos:
Obstruccin de la va area superior
Obstruccin de la va area inferior
Enfermedad del tejido pulmonar
Control respiratorio alterado
Los problemas respiratorios no siempre se presentan
aislados. Un nio podra presentar ms de una causa
de insuficiencia o dificultad respiratorias. Por ejemplo, el
nio puede desarrollar control respiratorio alterado por un
traumatismo craneoenceflico y seguidamente desarrollar
neumona (enfermedad del tejido pulmonar).

NOTA
Insuficiencia respiratoria
y fisiologa inicial
Resulta difcil definir criterios estrictos para la insuficiencia respiratoria, porque la funcin
respiratoria inicial de un lactante o nio puede ser anormal. Por ejemplo, un lactante con
cardiopata congnita ciantica y una saturacin de O2 arterial inicial (Sa02) del 75% no
sufre de insuficiencia respiratoria si se parte de la referencia ofrecida por su saturacin
de O2. Sin embargo, el mismo grado de hipoxemia podra ser un signo de insuficiencia
respiratoria en un nio con una fisiologa cardiopulmonar inicial normal.

O
 NOTA En nios con obstruccin grave de la va area inferior (p. ej.: estado asmtico), el aumento
de la presin intrapleural producido por una espiracin forzada comprime las vas areas
Obstruccin de la va prximas a los alveolos. Esta compresin conduce a una mayor obstruccin espiratoria sin
area y frecuencia que haya aumento del flujo espiratorio. Si este colapso de la va area pequea es grave, el
respiratoria aire queda atrapado y se produce la distensin pulmonar. Con asma agudo, la frecuencia
respiratoria puede disminuir y el nio podra intentar aumentar el volumen corriente. Estas
respuestas minimizan las fuerzas de friccin y el esfuerzo respiratorio.

En comparacin, un lactante con obstruccin de la va area inferior suele tener una

frecuencia respiratoria rpida. El lactante tiene una pared torcica distensible. Si intenta
respirar ms profundamente, la consiguiente disminucin de la presin intrapleural
puede dar lugar a un colapso mayor de la pared torcica. Si hay una obstruccin
importante en la va area inferior, lo preferible sera que el lactante respirara a una
frecuencia rpida con pequeos volmenes corrientes para mantener el volumen
minuto, as conservara un volumen de gases relativamente grande en los pulmones.

Obstruccin de la va area superior Escasa elevacin torcica

La obstruccin de la va area superior (es decir, la va
area fuera del trax) puede darse en la nariz, la faringe
o la laringe. La obstruccin puede ser de leve a grave.
Las causas comunes de obstruccin son aspiracin de
un objeto extrao (p. ej.: comida o un objeto pequeo) y
tumefaccin de la va area (p. ej.: anafilaxia, hipertrofia
amigdalina, crup o epiglotis). Otras causas de obstruccin
de la va area superior son una masa que obstaculiza la luz
de la va area (p. ej.: absceso farngeo o periamigdalino,
absceso retrofarngeo o tumor), secreciones espesas que
obstruyen los conductos nasales o cualquier anomala
congnita de la va area que ocasiona su estrechamiento
(p. ej.: estenosis subgltica congnita). La obstruccin de
la va area superior tambin puede ser iatrognica. Por
ejemplo, la estenosis subgltica puede ser consecuencia
del traumatismo provocado por la intubacin endotraqueal.
Los signos de obstruccin de la va area superior se
presentan con ms frecuencia durante la inspiracin e
incluyen:
Taquipnea
Aumento del esfuerzo respiratorio inspiratorio
(p. ej.: retracciones inspiratorias, aleteo nasal)
Cambio en la voz (p. ej.: ronquera), llanto o tos
metlica
Estridor (normalmente inspiratorio, pero puede darse
en las dos fases)
Escasa entrada de aire detectada en la auscultacin
Otros signos son cianosis, babeo, tos o disociacin
toracoabdominal La frecuencia respiratoria a menudo se
acelera ligeramente porque el aumento del ritmo crea un
flujo turbulento que repercute en una mayor resistencia al
flujo de aire.
Obstruccin de ia va area inferio r
La obstruccin de la va area inferior (es decir, la va area
dentro del trax) puede producirse en la parte inferior de
la trquea, los bronquios o los bronquiolos. El asma y la
bronquiolitis son causas comunes de obstruccin de la va
area inferior.
Los signos tpicos se presentan durante la espiracin e
incluyen:
Taquipnea
Sibilancias (principalmente en la espiracin, pero
tambin pueden darse en la inspiracin o bien en las
dos fases)
Mayor esfuerzo respiratorio (retracciones, aleteo nasal
y espiracin prolongada)
Fase espiratoria prolongada asociada a un aumento
del esfuerzo espiratorio (es decir, la espiracin es un
proceso activo y no pasivo)
Tos

NOTA Los nios con enfermedad del tejido pulmonar a menudo pueden mantener la
ventilacin (es decir, eliminacin del CO2) con un nmero relativamente pequeo de
Hipercapnia y quejidos alveolos funcionales, pero no pueden mantener la oxigenacin con igual efectividad.
en enfermedad La ventilacin afectada, indicada por la hipercapnia, suele ser una manifestacin tarda
pulmonar del proceso patolgico.

Los quejidos ocasionan el cierre rpido de la glotis durante la espiracin. Son un

mecanismo compensatorio para mantener la presin positiva de la va area y evitar el
colapso de los alveolos y de las vas areas pequeas.

o
 Reconocimiento de la dificultad e insuficiencia respiratorias
Enferm edad del tejido pulm onar
La enfermedad del tejido pulmonar es un trmino asignado
a un grupo heterogneo de estados clnicos que suelen
afectar a los pulmones en el lugar donde se produce el
intercambio de gases. A menudo se caracteriza por un
colapso de la va area pequea y los alveolos o por
alveolos llenos de lquido. El resultado es una oxigenacin
irregular y, con enfermedad grave, ventilacin tambin
irregular. La distensibilidad pulmonar suele reducirse y en la
radiografa de trax se detectan infiltrados pulmonares.
La enfermedad del tejido pulmonar obedece a varias
causas. Cualquier tipo de neumona (por ej., bacteriana,
vrica, qumica) y el edema pulmonar (por insuficiencia
cardaca congestiva y SDRA) pueden causar enfermedad
del tejido pulmonar. Otras causas posibles son contusin
pulmonar (traumatismo), reaccin alrgica, toxinas,
vasculitis y enfermedad infiltrante.
Los signos de enfermedad del tejido pulmonar son:
Taquipnea (a menudo acusada)
Aumento del esfuerzo respiratorio
Quejidos
Estertores
Disminucin de ruidos respiratorios
Taquicardia
Hipoxemia (puede ser refractaria a la administracin de
O2 adicional)
Control respiratorio alterado
El control respiratorio alterado es un patrn de respiracin
anormal que produce signos de esfuerzo o frecuencia
respiratoria inadecuados, o ambos. Un padre describir la
situacin como "el nio respira raro". Las causas comunes
son trastornos neurolgicos (p. ej.: convulsiones, infecciones
del sistema nervioso central, traumatismo craneoenceflico,
tumor cerebral, hidrocefalia, enfermedad neuromuscular). El
control respiratorio alterado suele asociarse a estados que
afectan a la funcin neurolgica, por lo que los nios que lo
sufren a menudo tienen un menor nivel de consciencia.
Los signos de control respiratorio alterado incluyen:
Frecuencia respiratoria irregular o variable (taquipnea
alternada con bradipnea)
Esfuerzo respiratorio variable
Respiracin superficial (que a menudo ocasiona
hipoxemia e hipercapnia)
Apnea central (es decir, apnea sin esfuerzo respiratorio)
Resumen: reconocimiento de los
diagramas de flujo de problemas
respiratorios
En la Figura 2 se resumen el reconocimiento y la
identificacin de problemas respiratorios. Tenga en
cuenta que esta tabla no incluye todas las emergencias
respiratorias; ofrece las caractersticas principales de un
nmero limitado de enfermedades.
O
 Soporte vital avanzado peditrico
Signos d e p ro b lem as resp irato rio s

O b stru cci n C ontrol

O b s tru cc i n de la E n fe rm e d a d del
Signos cln ico s d e la va a re a re s p ira to rio
va a re a s u p e rio r te jid o p u lm o n ar
in fe rio r a lte ra d o

A Permeabilidad Va area abierta y mantenible/no mantenible

Frecuencia/
esfuerzo Aumentada Variable
respiratorio
Ruidos Estridor Respiracin sibilante
Quejidos
respiratorios (generalmente,
inspiratorio) (normalmente,
B Estertores
espiratoria) Normal
Tos metlica Disminucin de los
Fase espiratoria
ruidos respiratorios
Ronquera prolongada
Movimiento de
Reducida Variable
aire
Frecuencia
Taquicardia (inicial) Bradicardia (final)
cardaca
C
Piel Palidez, piel fra (inicial) Cianosis (final)

Nivel de Ansiedad, agitacin (inicial)

D consciencia
Somnolencia, ausencia de respuesta (final)

E Temperatura Variable

Soporte vital avanzado peditrico

Id e n tific a c i n de p ro b lem as re s p ira to rio s por su gravedad

Dificultad Insuficiencia
respiratoria respiratoria

Abierta y se puede mantener No se puede mantener

Taquipnea Bradipnea a apnea

Esfuerzo respiratorio (aleteo nasal/retracciones)

B Mayor esfuerzo I / Menor esfuerzo I Apnea

Buen movimiento del aire Escaso o ningn movimiento del aire

Taquicardia Bradicardia

Palidez Cianosis

Ansiedad, agitacin Somnolencia a ausencia de respuesta

Temperatura variable

Figura 2. Signos de problemas respiratorios e identificacin de los problemas respiratorios por gravedad.

O
 Reconocimiento de la dificultad e insuficiencia respiratorias

Lista de lecturas recomendadas

Arnoid DH, Jenkins CA, Hartert TV. Noninvasive assessment
of asthma severity using pulse oximeter plethysmograph
estmate of pulsus paradoxus physiology. BMC Pulm Med.
2010;10:17.

Cot CJ, Ryan J, Todres ID, Goudsouzian NG. A Practice of

Anesthesia for Infants and Children. Philadelphia, PA: WB
Saunders; 1993.

Downes JJ, Fulgencio T, Raphaely RG. Acute respiratory

failure in infants and children. Pediatr Clin North Am.
1972;19:423-445.

Nitu ME, Eigen H. Respiratory failure. Pediatr Rev.

2009;30:470-477.

Madden K, Khemani RG, Newth G JL Paediatric applied

respiratory physiology: the essentials. Paediatr Child Health.
2009;19:249-256.

Santamara JP, Schafermeyer R. Stridor: a review. Pediatr

EmergCare. 1992;8:229-234.

Singer JL, Losek JD. Grunting respirations: chest or

abdominal pathology? Pediatr Emerg Care. 1992;8:354-358.

Thompson, M. How well do vital signs identify children with

serious infections in paediatric emergency care? Arch Dis
Child. 2009;94:888-893.

O
 5
Manejo de la dificultad
e insuficiencia respiratorias

Descripcin general la seccin Recursos para el manejo de las emergencias

Los problemas respiratorios son una de las principales
causas de paro cardaco en nios. De hecho,
muchos lactantes y nios que requieren RCP (intra y
extrahospitalaria) tienen problemas respiratorios que
progresan a insuficiencia cardiopulmonar. Es posible que,
solo mediante exploracin fsica, no se pueda diferenciar
entre dificultad e insuficiencia respiratoria. La insuficiencia
respiratoria puede desarrollarse incluso sin signos notables
de dificultad. En nios, el deterioro clnico de la funcin
respiratoria puede ser muy rpido, por lo que no hay
tiempo que perder. El reconocimiento precoz y el manejo
efectivo de los problemas respiratorios son decisivos para
el soporte vital avanzado peditrico.
Objetivos efe aprendizaje
Despus de estudiar este apartado, podr:
Describir las intervenciones iniciales para tratar la
insuficiencia y la dificultad respiratorias
Analizar las intervenciones especficas para el manejo
de la obstruccin de la va area superior, obstruccin
de la va area inferior, enfermedad del tejido pulmonar
y control respiratorio alterado
Preparativos para e l curso
Durante el curso, participar en el mdulo de habilidades de
manejo de emergencias respiratorias. Tendr la oportunidad
de practicar y demostrar su nivel de competencia en las
habilidades bsicas de manejo de la va area, como
insercin de dispositivos complementarios para la va area,
ventilacin efectiva con dispositivo de bolsa mascarilla
y aspiracin. En el Apndice, se ofrece una lista de
comprobacin de las competencias necesarias. Consulte
respiratorias que sigue a este apartado para conocer los
detalles de la ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla.
Tambin deber saber cmo funcionan los dispositivos
de monitorizacin de la funcin respiratoria (p. ej.:
monitorizacin de saturacin de O2 con oximetra de pulso y
de CO2 exhalado) y los sistemas de administracin de O2.
IVIanejo inicial de la dificultad e
insuficiencia respiratorias
En un nio con enfermedades o lesiones graves que no
est en paro cardaco, es prioritario evaluar la va area y
la respiracin. Si hay signos de dificultad o insuficiencia
respiratoria, las intervenciones iniciales deben ir enfocadas
a mantener o restaurar una oxigenacin y una ventilacin
adecuadas.
Los trastornos respiratorios son una causa importante de
paro cardaco en lactantes y nios. Por tanto, cuando se
detecta dificultad o insuficiencia respiratoria, es importante
comenzar las intervenciones necesarias cuanto antes.
Las intervenciones iniciales son una evaluacin rpida
y detallada de la funcin respiratoria para identificar
el tipo y la gravedad, ms que la etiologa precisa, del
problema respiratorio. Una vez que se hayan estabilizado
la ventilacin y la oxigenacin, identifique la causa del
problema para orientar mejor las intervenciones especficas.
Use la secuencia evaluar-identificar-intervenir para controlar
la evolucin de los sntomas o la respuesta al tratamiento, y
para priorizar otras intervenciones.
El manejo y la estabilizacin iniciales de un nio con
dificultad o insuficiencia respiratoria pueden incluir las
intervenciones de la Tabla 1.

Concepto crtico
Intervenga rpidamente
para restablecer la
ifuncin respiratoria
Los proveedores de SVAP/PALS deben intervenir rpidamente para restablecer una
funcin respiratoria adecuada. Puede mejorar significativamente el resultado con una
identificacin precoz y manejo inmediato de la dificultad e insuficiencia respiratorias.
Cuando la insuficiencia respiratoria progresa a paro cardaco, el resultado a menudo
no es bueno.

O
 Tabla 1- Manejo inicial de la dificultad o insuficiencia respiratoria

E v alu ar In te rv e n c io n e s (segn lo indicado)

Apertura Mantenga una va area abierta (deje que el nio se coloque en posicin cmoda) o, si es necesario,
de la va abra la va con una de estas tcnicas:
A re a - Maniobra de extensin de la cabeza y elevacin del mentn.
- Traccin mandibular sin extensin de la cabeza si se sospecha de lesin de la columna cervical.
Si esta maniobra no abre la va area, use la maniobra de extensin de la cabeza y elevacin del
mentn o traccin mandibular con una ligera extensin de la cabeza.
' Despeje la va area si resulta indicado (p. ej.: aspire la nariz y la boca, retire cualquier cuerpo extrao visible).
' Considere una cnula orofarngea o nasofarngea para mejorar la permeabilidad de la va area.

Monitorice la saturacin de O2 con oximetra de pulso.

B uena
ventilacin Proporcione O2 (humidificado si est disponible). Use un dispositivo de administracin con alta
concentracin, como una mascarilla de no reinhalacin, para tratar una dificultad respiratoria grave o
una posible insuficiencia respiratoria.
Administre medicacin inhalada (p. ej.: salbutamol, adrenalina), segn sea necesario.
Ventilacin asistida con dispositivo de bolsa mascarilla y O2 adicional si es necesario.
Prepare la intubacin endotraqueal, si resulta indicado.

Circulacin Monitorice la frecuencia cardaca, el ritmo cardaco y la presin arterial.

Obtenga un acceso vascular (para el tratamiento con lquidos y medicacin), segn lo indicado.

Principios del manejo especfico

Cuando logre estabilizar la oxigenacin y la ventilacin,
identifique el tipo de problema respiratorio para priorizar las
siguientes intervenciones. En este apartado, se repasan los
principios del manejo especfico para estos cuatro tipos de
problemas respiratorios:
Obstruccin de la va area superior
Obstruccin de la va area inferior
Enfermedad del tejido pulmonar
Control respiratorio alterado
IVIanejo de la obstruccin de la va
area superior
La obstruccin de !a va area superior afecta a la va area
ms grande localizada fuera del trax y puede ser de leve a
grave. Las causas de obstruccin de la va area superior
son tumefaccin o infeccin de la va, o aspiracin de un
cuerpo extrao. Otras causas de obstruccin son un
aumento en los tejidos blandos de la va area superior
(amgdalas o adenoides grandes) o control deficiente de la
va area superior debido a un menor nivel de consciencia.
Los lactantes y nios pequeos son especialmente
propensos a la obstruccin de la va area superior. La
lengua de un lactante es grande en proporcin con la
cavidad orofarngea. Si el nivel de consciencia del lactante
disminuye, los msculos pueden relajarse y la lengua
podra entonces retraerse y obstruir la orofaringe. Los
lactantes tambin tienen un occipucio prominente. Si el
lactante con menor nivel de consciencia est en posicin
supina, el estar apoyado sobre el occipucio grande puede
ocasionar la flexin del cuello, provocando la obstruccin
de la va area superior. En lactantes pequeos, la
obstruccin nasal puede reducir la ventilacin. La va area
tambin puede obstruirse por las secreciones, la sangre o
los residuos producidos por infeccin, inflamacin
o traumatismo, y acumulados en la nariz, faringe y laringe.
Es importante recordar que cuanto ms pequea es la va
area, ms fcilmente puede obstruirse.
M anejo gen eral de la obstruccin de la
va area superior
El manejo general de la obstruccin de la va area superior
incluye las intervenciones iniciales de la Tabla 1. Otras
medidas se centran en la eliminacin de la obstruccin.
Estas medidas pueden incluir la apertura de la va area
realizando lo siguiente:
Dejar que el nio se coloque en posicin cmoda
Realizar maniobras de apertura manual de la va area,
como traccin mandibular o extensin de la cabeza y
elevacin del mentn
Retirar un cuerpo extrao
Aspirar la nariz o la boca
Reducir la tumefaccin de la va area con medicacin
Minimizar la agitacin, que a menudo empeora la
obstruccin de la va area superior
Decidir si es necesario un dispositivo complementario
o avanzado para la va area
Decidir en los primeros instantes si es necesario un
procedimiento quirrgico en la va area (traqueotoma
o cricotiroidotoma con aguja)
La aspiracin ayuda a eliminar las secreciones, sangre
o residuos; sin embargo, si la obstruccin de la va
area superior est causada por un edema derivado de
una infeccin (p. ej.: crup) o reaccin alrgica, sopese
detenidamente las ventajas y desventajas de la aspiracin.
La aspiracin puede aumentar la agitacin del nio y
empeorar la dificultad respiratoria. En su defecto, considere

O

dejar que el nio se coloque en posicin cmoda.
Administre adrenalina nebulizada, particularmente si la
tumefaccin est localizada ms all de la lengua. Los
corticosteroides [inhalados, por va intravenosa (IV), oral o
intramuscular (IM)] tambin ayudan en esta situacin.
Cuando la obstruccin de la va area es grave, llame de
inmediato para pedir ayuda especializada. Es ms probable
que un proveedor ms experimentado en el manejo de
la va area pueda establecer una va area de forma
segura. Si una obstruccin parcial grave de la va area
superior no se corrige con una medida intensiva aplicada
correctamente, podra producirse la obstruccin de toda la
va y, en ltima instancia, el paro cardaco.
En casos menos graves de obstruccin de la va area
superior, los lactantes y nios pueden beneficiarse de los
dispositivos complementarios especficos para la va area.
Por ejemplo, en el caso de un nio cuyo nivel de consciencia
empeora, una cnula orofarngea o nasofarngea podra
servir para eliminar la obstruccin causada por la lengua.
Use una cnula orofarngea si el nio est totalmente
inconsciente sin reflejo nauseoso. Si el nio tiene reflejo
nauseoso, podra tolerar una cnula nasofarngea. Inserte
una cnula nasofarngea con cuidado para evitar hemorragia
y traumatismo en la nasofaringe. Descarte la cnula
nasofarngea en nios con mayor riesgo de hemorragia.
Un lactante o nio con obstruccin de la va area superior
por edema tisular o tejidos sobrantes puede mejorar si se le
aplica presin positiva continua en la va area.
M anejo especfico de la obstruccin de
la Via area superior p o r etiologa
Las causas especficas de la obstruccin de la va area
superior requieren intervenciones especficas. En esta
seccin se repasa el manejo de la obstruccin de la va
area superior debido a
Crup
Anafilaxia
Obstruccin en la va area por cuerpo extrao
Manejo del crup segn la gravedad
El crup se maneja segn la evaluacin clnica de la
gravedad. Las siguientes caractersticas del crup se
enumeran por nivel de gravedad:
Crup leve : tos metlica ocasional, poco o nada de
estridor en reposo, retracciones leves o ausentes
Crup moderado: tos metlica frecuente, estridor
fcilmente audible en reposo, retracciones en reposo, poca
o ninguna agitacin y buena entrada de aire detectada por
auscultacin de las secciones perifricas del pulmn.
Crup grave : tos metlica frecuente, estridor fuerte
en la inspiracin fuerte y ocasional en la espiracin,
retracciones marcadas, agitacin importante, menor
entrada de aire detectada por auscultacin de los
pulmones.
Insuficiencia respiratoria inminente: tos metlica
(podra no ser fuerte si el esfuerzo respiratorio del nio
est disminuyendo por una hipercapn a o hipoxemia
grave), estridor audible en reposo (puede ser difcil
de or si el esfuerzo respiratorio est disminuyendo).
Manejo de la dificultad e insuficiencia respiratorias
retracciones (podran no ser graves si el esfuerzo
respiratorio est disminuyendo), somnolencia o menor
nivel de consciencia, y, en ocasiones, palidez o
cianosis a pesar de administrarse O2 adicional, escaso
movimiento de aire percibido en la auscultacin
Con crup leve a moderado, la saturacin de O2 puede ser
ligeramente baja, pero, si esta afeccin es grave, la saturacin
suele estar muy por debajo de los niveles normales.
El manejo general de la obstruccin de la va area superior
incluye las intervenciones iniciales de la Tabla 1. Las
intervenciones especficas para el manejo del crup podran
incluir:
G ravedad
In te rv e n c i n
del cru p
Leve Considere la dexametasona.
Moderado a Administre O2 humidificado.
grave No administre nada por va oral.
Administre adrenalina nebulizada.
Observe durante al menos 2 horas
tras la administracin de la adrenalina
nebulizada para confirmar que la
mejora es continuada (no reaparece
el estridor).
Administre dexametasona.
Considere usar heliox (mezcla de
oxgeno y helio) para casos graves.
Insuficiencia Administre una alta concentracin
respiratoria de O2; use una mascarilla de no
inminente reinhalacin si es posible.
Si es necesario, contine con
la ventilacin asistida (es decir,
ventilacin con dispositivo de
bolsa mascarilla). Por ejemplo,
hay hipoxemia persistente y grave
(saturacin de O2 <90%) a pesar de
que se administra O2, la ventilacin
es inadecuada o se producen
cambios en el nivel de consciencia.
Administre dexametasona por va IV/IM.
Proceda con la intubacin endotraqueal
si est indicado; para evitar lesiones en
el rea subgltica, use un tubo ET ms
pequeo (la mitad del tamao normal
para la edad del nio).
Si es necesario, preprese para
practicar un procedimiento
quirrgico en la va area.
La intubacin endotraqueal del nio
con obstruccin de la va area
superior es un procedimiento de alto
riesgo y deber realizarla un equipo
experto en el manejo de la va area.
Use bloqueante neuromuscular
solo si confa en que el nio pueda
evolucionar favorablemente con la
ventilacin manual.
o
 Manejo de la anafilaxia
Adems de las intervenciones iniciales de la Tabla 1, las
intervenciones especficas para el manejo de la anafilaxia
pueden incluir:
In te rv e n c i n
Administrar adrenalina IM mediante un autoinyector o
una jeringa normal cada 10 a 15 minutos si es necesario.
Podran ser necesarias varias dosis.
Tratar los broncoespasmos (sibilancias) con
salbutamol administrado mediante un inhalador de
dosis medida (IDM) o solucin de nebulizador.
Administrar nebulizacin continua si est indicado
(es decir, broncoespasmos graves).
Si la dificultad respiratoria es grave, anticiparse a una
mayor tumefaccin de la va area y prepararse para
realizar una intubacin endotraqueal.
Para tratar la hipotensin:
Coloque al nio en la posicin de Trendelenburg
conforme pueda tolerarlo.
Administre una solucin cristaloide isotnica (por ej.,
una solucin salina normal o Ringer lactato) en un
bolo de 20 ml/kg por va IV (repetir si es necesario).
Para la hipotensin que no responde al tratamiento
con lquidos y adrenalina IM, administre una infusin
de adrenalina con dosis ajustada para una presin
arterial adecuada en funcin de la edad.
In te rv e n c i n
Si el nio o lactante est consciente, use tcnicas
manuales apropiadas para cada edad. Repita lo
siguiente segn sea necesario:
- <1 ao: dele 5 palmadas en la espalda seguidas de
5 compresiones torcicas
- >1 ao: hgale compresiones abdominales
Si el lactante o el nio deja de responder, inicie la RCP
comenzando con compresiones torcicas (incluso si
se detecta pulso) hasta que llegue ayuda profesional.
Las compresiones torcicas pueden ayudar a retirar el
cuerpo extrao. Antes de iniciar las ventilaciones, mire
dentro de la boca. Si observa un cuerpo extrao que
pueda retirarse con facilidad, retrelo.
Nota: no realice un barrido digital a ciegas como medio
para retirar el cuerpo extrao. Podra introducirlo an
ms o causar un traumatismo y hemorragia.
Manejo de la obstruccin de la va
area inferior
La obstruccin de la va area inferior afecta a los
bronquios y bronquiolos en el interior del trax. Las causas
comunes son bronconeumona y asma.
M anejo gen eral efe la obstruccin efe la
va area inferio r
El manejo general de la obstruccin de la va area inferior
incluye las intervenciones iniciales de la Tabla 1.

Administre difenhidramina y antihistamnico Hs En un nio con insuficiencia respiratoria o dificultad

(por ej., ranitidina) por va IV.
Administre metilprednisolona o un corticosteroide
equivalente por va IV.
Manejo de la obstruccin de la va area
por un cuerpo extrao
Si sospecha de una obstruccin parcial de la va area por
un cuerpo extrao (el nio puede emitir sonidos y toser),
no intervenga. Pida ayuda y deje que intente expulsar el
objeto con la tos. Si sospecha que la obstruccin de la
va area por el cuerpo extrao es completa (no puede
emitir sonidos, toser ni respirar bien), realice las siguientes
maniobras:
respiratoria grave, debe dar prioridad al restablecimiento de
la oxigenacin adecuada; la correccin de la hipercapnia
a los niveles normales no es necesaria porque la mayora
de los nios pueden tolerar la hipercapnia sin efectos
adversos. Si fuera necesaria ventilacin asistida para la
obstruccin de la va area inferior, utilice un dispositivo de
bolsa mascarilla ventilando a una frecuencia respiratoria
relativamente baja.
M anejo especfico de la obstruccin de
la va area in ferio r p o r etiologa
Las causas especficas de la obstruccin de la va area
inferior requieren intervenciones especficas. En esta
seccin se repasa el manejo de la obstruccin de la va
area inferior debido a:
Bronquiolitis
Asma agudo

Dato fundam ental Ventilar a una frecuencia lenta deja ms tiempo para la espiracin y reduce el riesgo
de que el aire quede atrapado. Adems, al prolongarse el tiempo de inspiracin, se
Ventilar a una frecuencia evita una presin elevada en la va area y las complicaciones derivadas. Una presin
lenta cuando hay alta en la va area ocasiona distensin gstrica (el aire entra en el estmago). La
obstruccin de la va distensin gstrica puede afectar al movimiento normal del diafragma, por lo que
area inferior la ventilacin no resulta tan efectiva. Tambin aumenta el riesgo de regurgitacin y
aspiracin. Una presin alta en la va area tambin aumenta el riesgo de neumotrax,
puede dificultar el retorno venoso al corazn y reducir el gasto cardaco.

CD
 Manejo de la dificultad e insuficiencia respiratorias

Nota: en un lactante en el que se aprecian sibilancias, (continuacin)

puede resultar difcil distinguir entre bronquiolitis y asma.
Un cuadro de episodios anteriores de sibilancias sugiere G ravedad
In te rv e n c i n
que el lactante tiene broncoespasmos reversibles (es d el asm a
decir, asnna). Considere un tratanniento de prueba con
Moderada a Administre O2 humidificado en altas
broncodilatadores si el diagnstico no es claro.
grave concentraciones para mantener la
saturacin de O2 >94%; use una
Manejo de la bronquiolitis mascarilla de no reinhalacin si es
Adenns del manejo inicial descrito en la Tabla 1, las necesario.
medidas especficas para el manejo de la bronquiolitis Administre salbutamol mediante
pueden incluir: IDM (con espaciador) o solucin
nebulizadora. Si las sibilancias y la
In te rv e n c i n oxigenacin no mejoran, puede ser
necesario administrar salbutamol de
Realice una aspiracin oral o nasal segn sea necesario. forma continuada.
Administre bromuro de ipratropio
mediante solucin nebulizadora. El
Considere pruebas de laboratorio y otras como estudios salbutamol y el ipratropio se pueden
vricos, radiografa de trax y ABG. mezclar para la nebulizacin. Considere
abrir un acceso vascular para la
administracin de lquidos y medicacin.
Estudios controlados aleatorizados sobre el tratamiento de
la bronquiolitis con un broncodilatador o corticosteroides Administre corticoesteroides por va
oral/IV.
han proporcionado resultados diversos. Algunos lactantes
mejoran al tratarse con salbutamol o adrenalina nebulizada. Considere administrar sulfato de
magnesio inyectado por va IV en
Sin embargo, en otros lactantes, los sntomas respiratorios
una infusin lenta (15 a 30 minutos)
se agravan con el tratamiento por nebulizador. Considere mientras se monitoriza la frecuencia
un tratamiento de prueba con salbutamol o adrenalina cardaca y la presin arterial.
nebulizada. Detenga el tratamiento si no se produce mejora. Realice las pruebas diagnsticas
Administre O2 adicional si la saturacin de O2 es <94%. (ABG, radiografa de trax) que
resulten indicadas.
Manejo del asma agudo
Maneje el asma segn la evaluacin clnica de la gravedad Insuficiencia Los tratamientos anteriores estn
respiratoria indicados adems de lo siguiente:
(Tabla 2). Adems de las intervenciones iniciales de la Tabla
1 , las intervenciones especficas para el manejo del asma inminente Administre O2 en concentraciones
agudo pueden incluir: altas; use una mascarilla de no
reinhalacin si est disponible.
G ravedad Administre salbutamol con
In te rv e n c i n nebulizador continuo.
del asm a
Administre corticosteroides por va IV
Leve a Administre O2 humidificado en si no se hizo con anterioridad.
moderada concentracin alta mediante cnula Considere administrar terbutalina
nasal 0 mascarilla de O2, dosifique por va subcutnea o IV continua;
conforme a la oximetra de pulso. titulada hasta obtener una respuesta
Mantenga la saturacin de O2 >94%. mientras se supervisa la toxicidad.
Puede administrar adrenalina por va
Administre salbutamol mediante IDM subcutnea o IM como alternativa.
0 solucin nebulizadora. Considere la presin positiva bepap
Administre corticosteroides por va oral. en la va area (ventilacin con presin
positiva no invasiva), especialmente
(continuacin) en nios que estn conscientes y
pueden cooperar.
Considere la intubacin endotraqueal
en nios con hipoxemia refractaria
(baja saturacin de O2), con
agravamiento de su estado clnico
(por ej., disminucin del nivel de
consciencia, respiracin irregular) o
ambos a pesar del tratamiento mdico
intensivo descrito anteriormente.
La intubacin de un nio asmtico
implica riesgos de complicaciones
respiratorias y circulatorias. Considere
usar un tubo ET con baln.

CD
 Tabla 2. Puntuacin de gravedad: clasificacin de asma leve, moderada y grave

Paro re s p ira to rio

P a r m e tro * Leve M o d e ra d a G rave
in m in e n te

Disneico Al caminar Al hablar En reposo

(El lactante tendr un (El lactante deja de
llanto ms suave y mamar)
ms corto; dificultad
para alimentarse) Echado hacia delante
Puede estar
acostado Prefiere estar sentado

Habla con Oraciones Frases Palabras

Alerta Puede estar agitado Generalmente agitado Generalmente agitado Somnoliento o confuso

Frecuencia Aumentada Aumentada A menudo >30/min

respiratoria

Edad Frecuencia normal

<2 meses <60/min
2-12 meses <50/min
1-5 aos <40/min
6-8 aos <30/min

Msculos Normalmente no Normalmente Normalmente Movimiento

accesorios y toracoabdominal
retracciones paradjico
supraesternales

Sibilancias Moderadas, a Audibles a distancia Normalmente altas Ausencia de sibilancias

menudo solo al final
de la espiracin

Pulso/min <100 100-120 >120 Bradicardia

Gua para los lmites de la frecuencia normal del pulso en nios:

Edad Frecuencia normal
Lactantes (2-12 meses) <160/min
Bebs mayores (1-2 aos) <120/min
Edad preescolar^scolar (2-8 aos) <110/min

Pulso paradjico Sin pulso Puede haber A menudo presente La ausencia sugiere
<10 mm Hg 10-25 mm Hg >25 mm Hg (adulto) fatiga del msculo
25-40 mm Hg (nio) respiratorio

FEM despus de >80% Aproximadamente <60% previsto o mejor

broncodilatador 60%-80% medicin personal
inicial (<100 l/min adultos) o la
% previsto o respuesta dura <2 horas
mejor % personal

PaOs (en aire Normal, no suele >60 mm Hg <60 mm Hg

ambiente) ser necesaria una Posible cianosis
y/o prueba
PacOs < 45 mm Hgt >45 mm Hg; posible
< 45 mm Hgt insuficiencia respiratoria

Sa02 % >95% 91%-95% <90%

*La presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificacin general del ataque.
^La hipercapnia (hipoventilacin) se produce con ms rapidez en nios pequeos que en adultos y adolescentes.
Reproducido de National Heart, Lung, and Blood Institute y Organizacin Mundial de la Salud. G lobal Strategy fo rA s th m a M anagem ent and
Prevention NH LBI/W H O Workshop Report. Bethesda, MD: US Department of Health and Human Services; 1997. Publication 97-4051.

O

Manejo de la enfermedad del
tejido pulmonar
La enfermedad del tejido pulmonar (tambin llamada
enfermedad pulmonar parenquimatosa) comprende un
grupo heterogneo de estados clnicos. Las causas
comunes son la neumona (infecciosa, qumica, por
aspiracin) y el edema pulmonar cardiognico. El SDRA
y la contusin pulmonar traumtica son otras causas. La
enfermedad del tejido pulmonar tambin puede obedecer,
entre otros, a factores alrgicos, vasculares, infiltrantes y
medioambientales.
M anejo gen eral de la enferm edad
del tejido pulm onar
El manejo general de la enfermedad del tejido pulmonar
incluye las intervenciones iniciales de la Tabla 1. En nios con
hipoxemia refractaria al tratamiento con altas concentraciones
de O2 inspirado, la aplicacin de presin espiratoria positiva
(CPAP, ventilacin no invasiva o ventilacin mecnica con
PEEP) suele dar buenos resultados.
M anejo especfico de la enferm edad del
tejido pulm onar p o r etiologa
Las causas especficas de la enfermedad del tejido
pulmonar requieren intervenciones especficas. En esta
seccin, se repasa el manejo de la enfermedad del tejido
pulmonar ocasionada por:
Neumona infecciosa
Neumonitis qumica
Neumonitis por aspiracin
Edema pulmonar cardiognico
Edema pulmonar no cardiognico (SDRA)
Manejo de la neumona infecciosa
La neumona infecciosa obedece a una inflamacin
vrica, bacteriana o mictica de los alveolos. Las causas
comunes de la neumona grave extrahospitalaria en nios
incluyen virus, bacterias (Streptococcus pneumoniae) y
bacterias atpicas (Mycoplasma pneumoniae y Chiamydia
pneumoniae). El staphylococous aureus meticilin resistente
est entre las causas cada vez ms comunes y puede
producir empiema.
Adems de las intervenciones iniciales de la Tabla 1, las
intervenciones especficas para el manejo de la neumona
infecciosa aguda pueden incluir:
in te rv e n c i n
Realice las pruebas diagnsticas que resulten indicadas
(ABG, radiografa de trax, anlisis vricos, hemograma
completo, hemocultivo, cultivo y tincin de Gram en
esputo).
Administre tratamiento con antibiticos.
Trate las sibilancias con salbutamol por IDM o solucin
nebulizadora.
(continuacin)
Manejo de la dificultad e insuficiencia respiratorias
(continuacin)
in te rv e n c i n
Considere aplicar presin positiva continua en la va
area o ventilacin no invasiva. En casos graves, pueden
ser necesarias la intubacin endotraqueal y la ventilacin
mecnica.
Reduzca el requerimiento metablico normalizando la
temperatura y aliviando el esfuerzo respiratorio.
Manejo de la neumonitis qumica
La neumonitis qumica es una inflamacin del tejido
pulmonar causada por la inhalacin o aspiracin de gases
o lquidos txicos, o partculas como polvo o emanaciones.
La aspiracin de hidrocarburos o la inhalacin de gases
irritantes (p. ej., cloro) puede ocasionar edema pulmonar no
cardiognico con un aumento de la permeabilidad capilar.
Adems de las intervenciones iniciales de la Tabla 1, las
intervenciones especficas para el manejo de la neumonitis
qumica incluyen:
in te rv e n c i n
Trate las sibilancias con broncodilatador nebulizado.
Considere aplicar presin positiva continua en la va
area o ventilacin no invasiva. Pueden ser necesarias la
intubacin y la ventilacin mecnica.
Ante un nio en el que los sntomas se agravan rpidamente,
busque ayuda de inmediato. Consulte a un centro
especializado porque podran ser necesarias tecnologas
avanzadas [p. ej., oscilacin de alta frecuencia u oxigenacin
por membrana extracorprea peditrica (ECMO)].
Manejo de la neumonitis por aspiracin
La neumonitis por aspiracin es una forma de neumonitis
qumica ocasionada por los efectos txicos de secreciones
orales o enzimas y cidos gstricos con la consiguiente
respuesta inflamatoria.
El manejo general de la enfermedad del tejido pulmonar
incluye las intervenciones iniciales de la Tabla 1. Las
intervenciones especficas para el manejo de la neumonitis
por aspiracin pueden incluir:
in te rv e n c i n
Considere aplicar presin positiva continua en la va
area o ventilacin no invasiva. En casos graves, pueden
ser necesarias la intubacin y la ventilacin mecnica.
Considere administrar antibiticos si el nio tiene
temperatura elevada y en la radiografa de trax se
observan infiltrados. El tratamiento antimicrobiano
profilctico est contraindicado.
O
 Manejo del edema pulmonar cardiognico
En caso de edema pulmonar cardiognico, la elevada
presin en los vasos sanguneos pulmonares hace que se
pierda lquido entre en el intersticio pulmonar y los alveolos.
La causa ms comn de edema pulmonar cardiognico
agudo en el nio es la disfuncin miocrdica del ventrculo
izquierdo. Esto puede deberse a una cardiopata congnita,
miocarditis, procesos inflamatorios, hipoxia y frmacos
depresores cardacos (p. ej.: bloqueos beta-adrenrgicos,
antidepresivos tricclicos, antagonistas del calcio).
Adems de las intervenciones iniciales de la Tabla 1, las
intervenciones especficas para el manejo de! edema
pulmonar cardiognico pueden incluir:
In te rv e n c i n
Ofrezca ventilacin asistida (es decir, ventilacin no invasiva
o ventilacin mecnica con PEEP) segn sea necesario.
Considere el uso de diurticos para reducir la presin
auricular izquierda, infusiones inotrpicas y agentes
reductores de la poscarga para mejorar la funcin
miocrdica. Consulte con un experto.
Reduzca el requerimiento metablico normalizando la
temperatura y aliviando el esfuerzo respiratorio.
Entre las indicaciones para la ventilacin asistida
(ventilacin no invasiva o intubacin endotraqueal con
ventilacin mecnica) en nios con edema pulmonar
cardiognico, estn:
Hipoxemia persistente a pesar de la ventilacin no
invasiva
Insuficiencia respiratoria inminente
Hemodinmica afectada (p. ej.: hif iipottensin.
taquicardia grave, signos de shock)
La presin positiva al final de la espiracin se aplica durante
la ventilacin mecnica para ayudar a reducir la necesidad
de concentraciones altas de O2. Se suele empezar con 6 a
1 0 cm H2O y se va incrementando hasta que la saturacin
de O2 mejora. Demasiada PEEP puede producir distensin
pulmonar que impida el retorno venoso pulmonar y, por
tanto, el gasto cardaco y el suministro de O2.
Manejo del edema pulmonar no
cardiognico
Normalmente, aparece SDRA despus de una enfermedad
pulmonar (por ej., neumona o aspiracin) o sistmica (por
ej., sepsis, pancreatitis, traumatismo) que dae la zona
entre los alveolos y los vasos sanguneos pulmonares y
desencadene la liberacin de mediadores inflamatorios.
El reconocimiento y el tratamiento temprano del shock, la
bacteriemia y la insuficiencia respiratoria pueden ayudar a
evitar la progresin a SDRA.
NOTA Cuando se prev recurrir a la intubacin endotraqueal en nios con enfermedad del
tejido pulmonar, hay que dar por sentado que ser necesario aplicar PEEP y una mayor
Intubacin endotraqueal presin en la va area. Para garantizar una aplicacin efectiva de ambas presiones, un
en nios con tubo ET con baln ayuda a evitar que el aire escape por la glotis. Cuando se utiliza un
enfermedad del tejido tubo con baln, supervise atentamente la presin de inflado del baln y mantngala
pulmonar segn las recomendaciones del fabricante (normalmente, de <20 a 25 cm H2O).
O
Las siguientes son caractersticas del SDRA:
Inicio agudo
Pa02/Fi02 <200 (con independencia del valor de PEEP)
Infiltrados bilaterales en la radiografa de trax
Sin signos evidentes de edema pulmonar de etiologa
cardiognica
Adems de las intervenciones iniciales de la Tabla 1, las
intervenciones especficas para el manejo del SDRA incluyen:
In te rv e n c i n
Monitorice el ritmo y la frecuencia cardaca, la presin
arterial, la frecuencia respiratoria, la oximetra de pulso y
el CO2 al final de la espiracin.
Obtenga pruebas de laboratorio como gases arteriales,
gases venosos centrales y hemograma completo.
Ofrezca ventilacin asistida (es decir, ventilacin no invasiva
o ventilacin mecnica con PEEP) segn sea necesario.
Entre las indicaciones para ventilacin asistida (ventilacin
no invasiva o intubacin endotraqueal con ventilacin
mecnica) en nios con SDRA, estn:
Empeoramiento de enfermedad pulmonar observado
tanto clnicamente como por radiografa
Hipoxemia refractaria a altas concentraciones de
O2 inspirado
La correccin de la hipoxemia es la intervencin ms
importante. Esto se consigue aumentando el valor de PEEP
hasta que la saturacin de O2 es adecuada. La hipercapnia
permisiva es un enfoque de tratamiento que reconoce
que la correccin de PaC02 elevada es menos importante
que la correccin de la hipoxemia. Mantener el volumen
corriente bajo (5 a 7 ml/kg) y la presin inspiratoria mxima
<30 a 35 cm H2O es ms importante que corregir la PaC02 .
Manejo del control respiratorio
alterado
El control respiratorio alterado ocasiona un patrn
respiratorio anormal que produce un volumen minuto
inadecuado. Las causas comunes del control respiratorio
alterado son un incremento de la presin intracraneal (PIC)
y enfermedad neuromuscular (adinamia). Los trastornos
que afectan al nivel de consciencia (p. ej.: infeccin
del sistema nervioso central, convulsiones, trastornos
metablicos, como hiperamoniemia, e intoxicacin o
sobredosis de frmacos) tambin causan un control
respiratorio alterado.

M anejo gen eral del control respiratorio
alterado
El manejo general del control respiratorio alterado incluye
las intervenciones iniciales de la Tabla 1.
M anejo especfico del control
respiratorio alterado po r etiologa
Las causas especficas del control respiratorio alterado
requieren intervenciones especficas. En esta seccin
se repasa el manejo del control respiratorio alterado
ocasionado por:
Incremento de la PIC
Intoxicacin o sobredosis de frmacos
Enfermedad neuromuscular
Manejo de la insuficiencia/dificultad
respiratoria con incremento de la PIC
El incremento de la PIC puede ser una complicacin de
meningitis, encefalitis, absceso intracraneal, hemorragia
subaracnoidea, hematoma subdural o epidural,
traumatismo cerebral, lesin hipxico-isqumica,
hidrocefalia y tumor en el sistema nervioso central.
Un patrn respiratorio irregular tambin es un signo de
aumento de la PIC. Una combinacin de respiracin
irregular o apnea, un aumento de la presin arterial
media y bradicardia se denomina trada de Cushing. Esta
trada sugiere un notable aumento de la PIC y herniacin
cerebral inminente. Sin embargo, en nios con aumento
de la PIC tambin puede presentarse respiracin irregular,
hipertensin y taquicardia en lugar de bradicardia.
Si se sospecha que la PIC es elevada, se debe consultar
a un neurocirujano. Adems de las intervenciones iniciales
de la Tabla 1, las intervenciones especficas para el control
respiratorio alterado debido a un aumento de la PIC
incluyen lo siguiente:
In te rv e n c i n
Si se sospecha que hay traumatismo y es necesario
abrir la va area, estabilice manualmente la columna
cervical y use la maniobra de traccin de la mandbula.
Confirme la permeabilidad de la va area, la
oxigenacin y ventilacin adecuadas. Un breve perodo
de hiperventilacin puede servir como tratamiento
de reanimacin temporal en respuesta a signos de
herniacin cerebral inminente (p. ej.: respiraciones
irregulares o apnea, bradicardia, hipertensin, pupilas
desiguales o dilatadas que no responden a la luz y
postura de decorticacin o descerebracin).
Si el nio tiene mala perfusin u otros signos de
disfuncin de los rganos vitales, administre 20 ml/kg de
solucin cristaloide isotnica por va IV (solucin salina
normal o de lactato sdico compuesto).
Trate el aumento de la PIC con frmacos (p. ej.: solucin
salina hipertnica u osmtica).
(continuacin)
Manejo de la dificultad e insuficiencia respiratorias
(continuacin)
In te rv e n c i n
Cntrese en tratar la agitacin y el dolor cuando la va
area est establecida y la ventilacin sea adecuada.
Evite la hipertermia.
Manejo de la dificultad e insuficiencia
respiratorias por intoxicacin o
sobredosis de frmacos
Una de las causas ms comunes de la dificultad o
insuficiencia respiratoria derivada de una intoxicacin o
sobredosis de frmacos es la disminucin del estmulo
respiratorio central; una causa menos comn es la
adinamia o parlisis de los msculos respiratorios.
Con este estado clnico, las complicaciones del control
respiratorio alterado incluyen la obstruccin de la va area,
escaso esfuerzo respiratorio y frecuencia, hipoxemia,
aspiracin e insuficiencia respiratoria. Las complicaciones
derivadas de una disminucin en el nivel de consciencia
(p. ej.: neumonitis por aspiracin y edema pulmonar
no cardiognico) tambin podran desencadenar la
insuficiencia respiratoria. Si sospecha la presencia de
una intoxicacin, pngase en contacto con el Centro de
toxicologa local. Para obtener ms informacin sobre
toxicologa, consulte la Seccin 10.2 de las Guas de la
AHA de 2010 para RCP y ACE.
Las principales intervenciones teraputicas consisten en la
ventilacin asistida y el manejo de la va area. Adems, las
intervenciones para el control respiratorio alterado debido
a intoxicacin o sobredosis de frmacos pueden incluir lo
siguiente:
In te rv e n c i n
Pngase en contacto con el Centro de toxicologa
(1-800-222-1222).
Est preparado para aspirar la va area en caso de vmitos.
Administre los antdotos indicados.
Realice las pruebas diagnsticas indicadas (p. ej.:
gases arteriales, ECG, radiografa de trax, electrolitos,
glucosa, osmolalidad srica y deteccin de frmacos).
Manejo respiratorio en la enfermedad
neuromuscular
Las enfermedades neuromusculares progresivas crnicas
pueden afectar a los msculos de la respiracin. Los nios
afectados pueden desarrollar una tos ineficaz y dificultad
para eliminar las secreciones. Las complicaciones incluyen
atelectasia, enfermedad pulmonar restrictiva, neumona,
insuficiencia respiratoria crnica e insuficiencia respiratoria.
Considere las intervenciones iniciales de la Tabla 1 para
el control respiratorio alterado debido a enfermedad
neuromuscular. En nios con enfermedad pulmonar restrictiva
avanzada, puede usarse ventilacin no invasiva a largo plazo.
O
 NOTA Recuerde que la succinilcolina para la intubacin de nios con enfermedad
neuronnuscular puede desencadenar condiciones que annenazan la vida, conno
Medicacin prohibida en hiperpotasemia o hipertermia maligna. Varios frmacos que se usan habitualmente,
nios con enfermedad como los aminoglucsidos, tienen una actividad bloqueante neuromuscular intrnseca
neuromuscular que puede empeorar la debilidad muscular respiratoria.

Resumen: diagrama de flujo para el manejo de emergencias respiratorias

El diagrama de flujo para el manejo de emergencias respiratorias resume el tratamiento general y especfico por etiologa.
Tenga en cuenta que este diagrama no incluye todas las emergencias respiratorias; incluye las principales estrategias de
tratamiento para un nmero limitado de enfermedades.

Diagram a de flujo para e l m anejo de em ergencias respiratorias

Colocacin de la va area Oximetra de pulso
Aspire segn sea necesario Monitorizacin del ECG (como se indica)
Oxgeno SVB/BLS como se indica

Obstruccin de vas areas superiores

Manejo especfico para determinados estados

C rup A n a fila x ia A sp iraci n d e c u erp o extra o

Adrenalina nebulizada Adrenalina intramuscular Coloque al paciente en posicin

Corticosteroides (o autoinyector) cmoda
Salbutamol Consulte al especialista
Antihistamnicos
Corticosteroides

Obstruccin de la va area inferior

Manejo especfico para determinados estados

B ro n q u io litis

Aspiracin nasal Salbutamol ipratropio

Prueba con broncodilatador Corticosteroides
Adrenalina por va subcutnea
Sulfato de magnesio
Terbutalina

Enfermedad del tejido pulmonar

Manejo especfico para determinados estados

N e u m o n a /n e u m o n itis E d em a p u lm o n ar
Aspiracin de sustancias qum icas infecciosas C ard io g n ico o no c a rd io g n ico (SDRA)

Salbutamol Considere el soporte ventilatorio no invasivo o invasivo

Antibiticos (como se indique) con PEEP
Considere el soporte vasoactivo
Puede administrar diurticos

Control respiratorio alterado

Manejo especfico para determinados estados

In c re m e n to d e la PIC In to x ic a c i n /s o b re d o s is E n fe rm e d a d n e u ro m u scu lar

Evite la hipoxemia Antdoto (si se encuentra disponible) Considere el soporte ventilatorio no

Evite la hipercapnia Pngase en contacto con el control invasivo o invasivo
Evite la hipertermia de sustancias txicas

Figura 1 . Diagrama de flujo para el manejo de emergencias respiratorias.

m
 Manejo de la dificultad e insuficiencia respiratorias
Lista de lecturas recomendadas
Frazier M, Cheifetz I. The role of heliox in paediatric
respiratory disease. Paediatr Respir Rev. 2010;11:46-53.
Kairys SW, Olmstead EM, OConnor GT. Steroid treatment
of laryngotracheitis: a meta-analysis of the evidence from
randomized triis. Pediatrics. 1989;83:683-693.
Munoz-Bonet Jl, Flor-Macian EM, Rosello PM, Llopis
MC, Lizondo A, Lopez-Prats JL, Brines J. Noninvasive
ventilation in pediatric acute respiratory failure by means
of a conventional volumetric ventilator. World J Pediatr.
2010;6:323-330.
Yanez LJ, Yunge M, Emilfork M, Lapadula M, Alcantara A,
Fernandez C, Lozano J, Contreras M, Conto L, Arevalo C,
Gayan A, Hernndez F, Pedraza M, Feddersen IVI,
Bejares M, IVIorales M, IVIallea F, Glasinovic M, Cavada G.
A prospective, randonnized, controlled trial of noninvasive
ventilation in pediatric acute respiratory failure. Pediatr Crit
Care Med. 2008;9:484-489.
Anaflaxia
Ben-Shoshan M, Clarke AE. Anaphylaxis: past, present
and future. Allergy. 2011;66:1-14.
SDRA
Randolph AG. Managennent of acute lung injury and acute
respiratory distress syndrome in children. Crit Care Med.
2009;37:2448-2454.
BronquioHtis
American Acadenny of Pediatrics Subcommittee on
Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis
and management of bronchiolitis. Pediatrics. 2006;118:
1774-1793.
Fernandes RM, Bialy LM, Vandermeer B, Tjosvoid L,
Plint AG, Patel H, Johnson DW, Klassen TP, Hartiing L.
Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants
and young children. Cochrane Database Syst Rev.
2010;(10):CD004878.
Langley JM, Smith MB, LeBlanc JO, Joudrey H, Ojah GR,
Pianosi P. Racemic epinephrine compared to salbutamol
in hospitalized young children with bronchiolitis: a
randomized controlled clinical trial [ISRGTN46561076].
BMC Pediatr. 2005;5:7.
Ralston S, Hartenberger G, Anaya T, Qualls G, Kelly HW.
Randomized, placebo-controlled trial of salbutamol and
epinephrine at equipotent beta -2 agonist doses in acute
bronchiolitis. Pediatr Puimono!. 2005;40:292-299.
Zorc JJ, Hall GB. Bronchiolitis: recent evidence on
diagnosis and management. Pediatrics. 2010;125:342-349.
Crup
Bjornson GL, Johnson DW. Grup. Lancet. 2008;371:
329-339.
Bjornson GL, Klassen TP, Williamson J, Brant R, Mitton G,
Plint A, Bulloch B, Evered L, Johnson DW. A randomized
trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup.
N Engi J Med. 2004;351:1306-1313.
Getinkaya F, Tufekci BS, Kutiuk G. A comparison of
nebulized budesonide, and intramuscular, and oral
dexamethasone for treatment of croup. nt J Pediatr
Otorhinolaryngoi. 2004;68:453-456.
Gherry JD. Glinical practice. Grup. N EngI J Med. 2008;
358:384-391.
Geelhoed GG, Turner J, Macdonaid WB. Efficacy of a
small single dose of oral dexamethasone for outpatient
croup: a double blind placebo controlled clinical trial.
BMJ. 1996;313:140-142.
Kristjansson S, Berg-Kelly K, Winso E. Inhalation of racemic
adrenaline in the treatment of mild and moderately severe
croup: clinical symptom score and oxygen saturation
measurements for evaluation of treatment effects. Acta
Paediatr 1994;83:1156-1160.
Luria JW, Gonzalez-del-Rey JA, DiGiulio GA, McAneney
GM, Glson JJ, Ruddy RM. Effectiveness of oral or nebulized
dexamethasone for children with mild croup. Arch Pediatr
Adolesc Med. 2001;155:1340-1345.
Vorwerk G, Goats T. Heliox for croup in children. Cochrane
Database Syst Rev. 2010;(2):GD006822.
Vorwerk G, Goats TJ. Use of helium-oxygen mixtures in the
treatment of croup: a systematic review. Emerg Med J. 2008;
25:547-550.
Estado asm tico
Andrews T, McGintee E, Mittal MK, Tyier L, Ghew A,
Zhang X, Pawlowski N, Zorc JJ. High-dose continuous
nebulized levsalbutamol for pediatric status asthmaticus: a
randomized trial. J Pediatr 2009;155:205-210.
Bigham MT, Jacobs BR, Monaco MA, Brilli RJ, Wells D,
Gonway EM, Pettinichi S, Wheeler DS. Helium/oxygen-
driven salbutamol nebulization in the management of
children with status asthmaticus: a randomized, placebo-
controlled trial. Pediatr Crit Care Med. 2010;11:356-361.
Browne L, Gorelick M. Asthma and pneumona. Pediatr Clin
NorthAm. 2010;57:1347-1356.
Giarallo L, Brousseau D, Reinert S. Higher-dose intravenous
magnesium therapy for children with moderate to severe
acute asthma. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154:
979-983.
Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis
and Management of AsthmaSummary Report 2007.
J Allergy Clin Innmunol. 2007;120(suppl):S94-S138.
Plotnick LH, Ducharme FM. Acute asthma in children and
adolescents: should inhaled anticholinergics be added to
P2-agonists? Ann J Respir Med. 2003;2:109-115.
O
 Plotnick LH, Ducharme FM. Combined inhaled
anticholinergic agents and p2-agonists for initial treatment
of acute asthma in children. Cochrane Database Syst Rev.
2000;(2):CD000060.

Szefler S. Advances in pediatric asthma in 2010: addressing

the major issues. J Allergy d in Immunol. 2011;127:102-115.

ci>
 Recursos para el manejo de las emergencias respiratorias

Recursos para el manejo de las

emergencias respiratorias

un baln flexible) que se amolde fcilmente para quedar

Ventilacin con dispositivo de fijada con un sello hermtico al rostro. Si no queda bien
bolsa mascarilla sellada, el O2 ventilado escapar por debajo de la mascarilla
Descripcin generai facial y la ventilacin no ser efectiva.

La ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla permite Seleccione una mascarilla transparente si hay alguna
oxigenar y ventilar correctamente a un nio que no respira o disponible. Las mascarillas transparentes permiten ver el
cuya respiracin es inadecuada a pesar de que la va area color de los labios del nio y la condensacin (indicativa
est permeable. Los signos de respiracin inadecuada son de la exhalacin). Adems, podr observar si se produce
apnea, frecuencia respiratoria anormal, ruidos respiratorios regurgitacin.
inadecuados e hipoxemia a pesar de un aporte adicional de
O2. Si se realiza correctamente, la ventilacin con dispositivo
de bolsa mascarilla es un mtodo eficaz, e incluso ms
seguro, para ventilar a travs de un tubo ET durante perodos
cortos. En el entorno extrahospitalario, la ventilacin con
dispositivo de bolsa mascarilla es especialmente til si el
tiempo de traslado es corto, los proveedores no tienen
experiencia en la insercin de dispositivos avanzados para
la va area o no tienen suficientes oportunidades para
mantener sus competencias en esta habilidad.

Preparativos para e l curso

Los profesionales de la salud dedicados a la atencin
de lactantes y nios tendrn que realizar de forma eficaz
la ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla. En el
curso del proveedor de SVAP/PALS, tendr que demostrar
que puede ventilar eficazmente con dispositivo de bolsa
mascarilla durante la prueba de SVB/BLS, en el mdulo de
habilidades de manejo de emergencias respiratorias y en
algunas simulaciones de casos. Figura 1 . Zona correcta del rostro donde se debe colocar la
mascarilla facial. Compruebe que no se ejerce presin sobre los ojos.
Cmo seieccionar y p re p a ra r e l equipo
Para que la ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla
sea efectiva, debe seleccionar la mascarilla facial correcta, Bolsa de ventilacin
preparar la bolsa de ventilacin y proporcionar O2 adicional Hay dos tipos bsicos de bolsas de ventilacin:
si es necesario.
Bolsa autoinflable
Mascarilla facial Bolsa no autoinflable
Seleccione una mascarilla facial que se extienda desde el
puente de la nariz del nio hasta la hendidura del mentn,
Bolsa autoinflable
cubriendo la nariz y la boca pero sin comprimir los ojos Por lo general, una bolsa autoinflable se utiliza para la
(Figura 1). La mascarilla debe tener un borde suave (por ej.. reanimacin inicial. Consta de una bolsa con una vlvula

Concepto crtico Conecte rpidamente un reservorio de O2 a la bolsa autoinflable durante la reanimacin.

Verifique con frecuencia que el O2 est conectado y fluye a la bolsa. Recuerde:
Uso de O2 durante la
reanimacin Identificar por el sonido el flujo de O2
Comprobar la presin del reservorio de O2 o confirmar la conexin a la toma de
O2 de la pared
Una vez que la circulacin es adecuada y si el equipo necesario est disponible,
dosifique la administracin de O2 para mantener una saturacin de O2 del 94% al 99%.

O
 de entrada y una vlvula de salida de no reinhalacin.
La vlvula de entrada permite que la bolsa se llene con
aire ambiente (Figuras 2C y D) u O2 (Figuras 2A y B). Al
comprimir la bolsa, la vlvula de entrada se cierra y la
vlvula de salida de no reinhalacin se abre, para que el
aire ambiente o una mezcla de O2 con aire ambiente llegue
al nio. Cuando el nio exhala, la vlvula de salida de no
reinhalacin se cierra y los gases exhalados se expulsan.
La vlvula de salida de no reinhalacin est diseada para
evitar que el nio vuelva a inhalar el CO2.
Incluso si se conecta una fuente de O2 adicional, la
concentracin de O2 suministrado oscila entre el 30% y el
80%. La cantidad de O2 administrado depende del volumen
corriente y de la velocidad de flujo inspiratorio mximo.
Para administrar una alta concentracin de O2 (del 60% al
95%), conecte un reservorio de O2 a la vlvula de entrada
(Figuras 2A y B). Mantenga un flujo de O2 de entre 10 y 15
l/min en un reservorio conectado a una bolsa peditrica y
un flujo mnimo de 15 l/min si la bolsa es para adultos.
Compruebe si la bolsa tiene una vlvula de descarga.
Muchas bolsas autoinflables tienen una vlvula de
descarga de presin limitada ajustada entre 35 y 45 cm
H2O para evitar que se produzca una presin excesiva
en la va area. Si la distensibilidad pulmonar del nio es
mala, la resistencia de la va area es alta o se requiere
RCP, una vlvula de descarga automtica puede evitar la
administracin de suficiente volumen corriente, por lo que
la ventilacin y la expansin torcica sern inadecuadas. Es
preferible que las bolsas de ventilacin usadas durante la
RCP no tengan vlvula de descarga o bien poner la vlvula
en posicin cerrada.

02 a menos
del 1 0 0 %

Figura 2. Bolsa de ventilacin autoinflable con mascarilla facial, con (A y B) y sin (C y D) reservorio de O 2 . A, Reexpansin de la bolsa con
el reservorio de O 2 . Cuando el proveedor suelta la bolsa, el O 2 fluye dentro de la bolsa desde la fuente de O 2 y desde el reservorio, con lo que
la concentracin de O 2 dentro de la bolsa permanece al 100% . B, La compresin de la bolsa con el reservorio de O 2 administra O 2 al 100% al
paciente (flecha prpura). El O 2 fluye de forma continua en el reservorio. C, Reexpansin de la bolsa sin un reservorio de O 2 . Cuando el proveedor
suelta la bolsa, el O 2 fluye dentro de la bolsa desde la fuente de O 2 , pero el aire ambiente entra tambin en la bolsa, por lo que la bolsa se llena
con una mezcla de O 2 y aire ambiente. D, La compresin de la bolsa sin reservorio de O2 administra O 2 mezclado con aire ambiente (flecha
celeste). Tenga en cuenta que en ambos casos, el aire que exhala el paciente fluye a la atmsfera cerca de la conexin de la mascarilla y la bolsa
(flechas grises que parten de la mascarilla en A y C).

Concepto crtico
Precaucin: con algunas
bolsas autoinflables,
no es posible un flujo
continuo de O2
Las bolsas mascarilla autoinflables con vlvula de seguridad de no reinhalacin o con
forma de boca de pez no suministran un flujo continuo de O2 a la mascarilla. Estas
vlvulas solo se abren si la bolsa se comprime o si la mascarilla est sellada al rostro
y el nio genera suficiente fuerza inspiratoria para abrir la vlvula. Muchos lactantes
no pueden generar la presin inspiratoria necesaria para abrir la vlvula de seguridad.
No use este tipo de bolsa para suministrar O2 adicional a un nio o lactante que respira
espontneamente.

O
 Recursos para el manejo de las emergencias respiratorias

NOTA El USO de PEEP puede mejorar la oxigenacin en un nio con enfermedad del
tejido pulmonar o bajos volmenes pulmonares. Aplique presin positiva al final de
Aplicacin de presin la espiracin aadiendo al dispositivo de bolsa mascarilla o al sistema de bolsa-
positiva al final de la tubo una vlvula de PEEP de disco magntico, disco o bola accionada por resorte
espiracin durante compatible. No use bolsas mascarilla autoinflables equipadas con vlvulas PEEP para
la ventilacin con proporcionar CPAP durante la respiracin espontnea, porque la vlvula de salida de
dispositivo de bolsa la bolsa no se abrir (y no suministrar flujo de gas) a menos que el nio genere una
mascarilla presin inspiratoria negativa muy elevada.

Bolsa no autoinflable Tamao de la bolsa

Una bolsa no autoinflable (Figura 3), tambin llamada
bolsa de anestesia, es de uso ms comn en la unidad
de cuidados intensivos, la sala de partos y el quirfano.
Requiere flujo de O2 para funcionar. La ventilacin
segura y efectiva con una bolsa no autoinflable requiere
ms experiencia de la necesaria para usar una bolsa
autoinflable. Para ventilar de forma efectiva con una bolsa
no autoinflable, el proveedor debe ser capaz de ajustar el
flujo de O2, ajustar la vlvula de control de salida, garantizar
un sellado correcto con la mascarilla facial y administrar el
volumen corriente adecuado a la velocidad correcta. Por
estas razones, las bolsas no autoinflables deben usarlas
solo proveedores expertos y formados.
Use una bolsa autoinflable con un volumen mnimo de 450
a 500 mi para los lactantes y nios jvenes. Las bolsas
ms pequeas podran no administrar un volumen corriente
efectivo para los tiempos inspiratorios ms largos necesarios
en lactantes y neonatos a trmino. En nios mayores o
adolescentes, quiz deba usar una bolsa autoinflable para
adultos (1.000 mi) para lograr elevacin torcica.
Comprobacin del dispositivo
Antes de usar la bolsa autoinflable y la mascarilla,
compruebe todos los componentes para asegurarse de que
funcionan correctamente. Para probar el dispositivo:
Compruebe si en la bolsa hay escapes; para ello tapone
la vlvula de salida con la mano y apriete la bolsa.
Compruebe que las vlvulas de control del flujo de gas
funcionan correctamente.
Si hay vlvula de descarga, compruebe que se puede
cerrar.
Compruebe que el tubo de O2 est bien conectado al
dispositivo y la fuente de O2.
Preste atencin al ruido del O2 fluyendo en la bolsa.
Si la mascarilla tiene baln, asegrese de que se infla
correctamente.

Posicionam iento adecuado del nio

Coloque correctamente al nio para mantener la va area
abierta. Durante la ventilacin con dispositivo de bolsa
mascarilla, podra ser necesario mover ligeramente la
cabeza y el cuello del nio para optimizar la ventilacin.
Una posicin de inhalacin sin hiperextensin del cuello
suele ser la mejor para lactantes y bebs mayores.

Para lograr una posicin de inhalacin, coloque al nio en

posicin supina. Flexione el cuello del nio hacia delante
hasta el nivel de los hombros mientras extiende la cabeza.
Coloque la apertura del conducto auditivo externo en
el mismo nivel o delante de la cara anterior del hombro
mientras la cabeza est extendida (Figura 4). Evite la
hiperextensin del cuello porque podra obstruir la va area.

Los nios mayores de 2 aos pueden necesitar algn

Figura 3 . Bolsa no autoinflable. A, Con manmetro.
B, Sin manmetro, a, Bolsa, b, Conector. c, Puerto de entrada de
oxgeno, d, Puerto de salida con vlvula ajustable. e, Puerto de
monitorizacin de presin.
tipo de material blando a modo de almohadilla bajo el
occipucio. Los nios de menos edad y los lactantes
pueden necesitar algn tipo de material blando a modo de
almohadilla bajo los hombros o el torso superior para evitar
una flexin excesiva del cuello si el occipucio prominente
descansa en una superficie plana.

O
 Figura 4 . Posicin correcta de un nio mayor de 2 aos para ventilacin e intubacin endotraqueai. A, Con el nio sobre una superficie plana
(por ej., una cama o una mesa), los ejes oral (O), farngeo (P) y traqueal (T) pasan por tres planos divergentes. B, Una sbana o una toalla doblada
colocada debajo del occipucio alinea los ejes farngeo y traqueal. C, La extensin de la unin atlooccipital alinea los ejes oral, farngeo y traqueal.
Tenga en cuenta que, en la posicin correcta, el conducto auditivo externo est en posicin anterior respecto al hombro. D, Posicin incorrecta
con flexin del cuello. E, Posicin correcta para un lactante. Observe que el conducto auditivo externo est en posicin anterior respecto al
hombro. Reproducido de Cot CJ, Todres ID. The pediatric airway. In: Cot CJ, Ryan JF, Todres ID, Goudsouzian NG, eds. A Practice ofA n e sth esia
fo rin fa n ts and ChHdren. 2 ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1993:55-83, copyright Elsevier.

Ventilacin con dispositivo de bolsa Tcnica de ventilacin con dispositivo de

m ascarilla
La ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla se
puede realizar con uno o dos proveedores. La ventilacin
efectiva con dispositivo de bolsa mascarilla requiere
pasos complejos, por eso no se recomienda si la RCP
la realiza solo un reanimador. Durante la RCP con un
nico reanimador, se ventilar con la tcnica de boca a
dispositivo de barrera. La ventilacin con dispositivo de
bolsa mascarilla puede realizarse eficazmente durante la
RCP con 2 reanimadores.
bolsa mascarilla con 1 persona
Si la ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla la
realiza un profesional de la salud, deber abrir la va area
y mantener la mascarilla sellada al rostro del nio con una
mano (Figura 5) y apretar la bolsa con la otra mano. La
ventilacin efectiva con dispositivo de bolsa mascarilla
requiere un sello hermtico entre la mascarilla y el rostro del
nio. Use la tcnica de sujecin C-E descrita a continuacin
para abrir la va area y lograr el sello hermtico.

O
 Recursos para el manejo de las emergencias respiratorias

Paso A ccin

Para abrir la va area y crear un sello entre

la mscara y el rostro, si no se sospecha
lesin de la columna cervical, incline la cabeza
hacia atrs. Use la tcnica de sujecin C-E
para elevar la mandbula hacia la mascarilla,
presionando y sellando la mascarilla en el
rostro. Esta tcnica retira la lengua de la faringe
posterior, desplaza la mandbula hacia delante
y abre la boca. Levantar la mandbula hacia
la mascarilla ayuda a sellar la mascarilla en
el rostro. Si es posible, la boca debe quedar
abierta bajo la mascarilla, ya sea por elevacin
de la mandbula o por la insercin de una
cnula orofarngea.
Figura 5 . Posicionamiento adecuado de la mascarilla facial con
Con la otra mano, apriete la bolsa de ventilacin la tcnica de sujecin C-E con una mano. Tres dedos de una mano
hasta que el trax se eleve. Administre cada levantan la mandbula (forman una E) mientras que el pulgar y el
ventilacin durante 1 segundo. Evite ventilar ndice sostienen la mascarilla en el rostro (formando una C ).
en exceso (consulte "Administracin de una
ventilacin efectiva" en esta seccin).
Tcnica de ventilacin con dispositivo de
bolsa mascarilla con 2 personas
Si hay dos profesionales de la salud disponibles para realizar
la ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla, uno usar
ambas manos para abrir la va area y mantener la mascarilla
sellada al rostro del nio y el otro comprimir la bolsa (Figura
6). Ambos proveedores deben observar el trax del nio para
asegurarse de que la elevacin torcica es visible. Procure
no administrar un volumen corriente demasiado alto, ya que
podra provocar una ventilacin excesiva.

Concepto crtico
Tcnica de sujecin C-E
La tcnica para abrir la va area y sellar la mascarilla al rostro se llama tcnica
de sujecin C-E. El tercer, cuarto y quinto dedo de una mano (formando una E)
se colocan en la mandbula para elevarla; el pulgar y el ndice de la misma mano
(formando una C) crean un sello para sujetar la mascarilla al rostro. Evite presionar
los tejidos blandos bajo el mentn (el rea submentoniana) porque podra empujar la
lengua a la faringe posterior provocando la obstruccin y compresin de la va area.

Concepto crtico
Ventilacin efectiva con
dispositivo de bolsa
mascarilla
Ventile una vez lentamente, durante aproximadamente 1 segundo. Observe que el trax
se eleva. Si el trax no se eleva, vuelva a abrir la va area. Compruebe que la mascarilla
est fijada mediante sello hermtico al rostro. Intente de nuevo la ventilacin.

NOTA Al realizar la ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla, tenga en cuenta la

distensibilidad pulmonar del nio. Un pulmn con poca distensibilidad, est rgido o
Identificacin de no se insufla con facilidad. Un aumento repentino en la rigidez pulmonar durante la
cambios en la ventilacin con bolsa podra ser indicativo de obstruccin de la va area, disminucin
distensibilidad pulmonar de la distensibilidad pulmonar o neumotrax. La "rigidez pulmonar" tambin podra
apreciarse durante la ventilacin, si el pulmn se distiende en exceso al aplicar
presiones de insuflado o PEEP excesivas o una frecuencia respiratoria asistida rpida
con escaso tiempo de exhalacin.

O
Figura 6. La tcnica de ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla con dos personas puede proporcionar una ventilacin ms eficaz que la
ventilacin con una persona cuando hay una obstruccin importante de la va area o una distensibilidad pulmonar insuficiente. Un proveedor usa
ambas manos para abrir la va area y mantener el sello hermtico entre la mascarilla y el rostro mientras el otro proveedor comprime la bolsa de
ventilacin.
Con la tcnica de 2 personas se puede lograr una ventilacin
con dispositivo de bolsa nnascarilla ms efectiva que con
la tcnica de una persona. Adenns, la ventilacin con
dispositivo de bolsa mascarilla con 2 personas puede ser
necesaria si:
Es difcil crear un sello entre el rostro y la mascarilla
Las manos del proveedor son demasiado pequeas
para alcanzar desde la parte delantera de la mascarilla
hasta detrs de la mandbula o para abrir la va area y
crear un sello entre el rostro y la mascarilla
Hay una resistencia importante de la va area (p.
ej.: asma) o mala distensibilidad pulmonar (p. ej.:
neumona o edema pulmonar)
Es necesaria la inmovilizacin de la columna cervical
Adm inistracin de una ventiiacin
efectiva
Evite la ventilacin excesiva; use solo la fuerza y el volumen
corriente necesarios para lograr la elevacin torcica.
Precaucin
Los profesionales de la salud a menudo ventilan en exceso
durante la RCR La ventilacin excesiva es perjudicial porque:
Aumenta la presin intratorcica e impide el retorno
venoso, lo que disminuye el gasto cardaco, la
perfusin coronaria y el flujo sanguneo cerebral
Atrapa el aire y ocasiona barotraumatismo en nios
con obstruccin de la va area pequea
Aumenta el riesgo de regurgitacin y aspiracin en
nios sin dispositivos avanzados para la va area
Parmetros de oxigenacin y ventilacin
Supervise frecuentemente los siguientes parmetros para
valorar la efectividad de la oxigenacin y ventilacin:
Elevacin torcica visible con cada ventilacin
Saturacin de O2
CO2 exhalado
Frecuencia cardaca
Presin arterial
Entrada de aire distal
Signos de mejora o deterioro (p. ej.: aspecto, color,
agitacin)
Si no se logra una ventilacin efectiva (es decir, el trax no
se eleva), realice lo siguiente:
Vuelva a colocar/abrir la va area: intente levantar ms
la mandbula y compruebe que el nio est colocado
en posicin de inhalacin.
Compruebe el tamao de la mascarilla y confirme que hay
un sello hermtico entre la mascarilla facial y el rostro.
Aspire la va area si es necesario.
Compruebe la fuente de O2.
Compruebe la mascarilla y la bolsa de ventilacin.
Trate la distensin gstrica.
Distensin gstrica y presin cricoidea
La distensin gstrica puede afectar a la ventilacin efectiva
y causar regurgitacin. Para minimizar la distensin gstrica
Evite ventilar ms de 1 segundo para que no se
produzcan presiones inspiratorias mximas excesivas
 Recursos para el manejo de las emergencias respiratorias
Considere la aplicacin de presin cricoidea, pero solo
en una vctima que no responde y si otro profesional
de la salud est presente
Evite una presin cricoidea excesiva con el fin de no
obstruir la traquea e interferir con la administracin de
ventilaciones con presin positiva
No hay suficientes pruebas como para recomendar la
aplicacin rutinaria de presin cricoidea a fin de evitar la
aspiracin durante la intubacin endotraqueal en nios.
Intubacin endotraqueal
Posibles indicaciones
Considere la intubacin endotraqueal si el nio no puede
mantener de manera eficaz la va area, la oxigenacin o la
ventilacin a pesar de la intervencin inicial.
Preparacin para la intubacin
endotraqueal
En el mdulo de habilidades de manejo de emergencias
respiratorias tendr que conocer el equipo necesario para
la intubacin endotraqueal (Tabla 1).
Tabla 1- Lista de comprobacin de equipos previa al
episodio para intubacin endotraqueal
Precauciones universales (guantes, mascarilla,
proteccin ocular)
Monitor cardaco, pulsioxmetro y monitor de
presin arterial
Detector de CO2 espiratorio final 0 capnografa
de CO2 exhalado (0 detector esofgico si fuera
apropiado)
Equipo de acceso intravenoso e intraseo
Suministro de oxgeno, dispositivo de bolsa
mascarilla (del tamao apropiado)
Equipo de aspiracin oral/traqueal (del tamao
adecuado). Confirme si funciona
Cnulas orofarngea y nasofarngea (del tamao
apropiado)
Tubos endotraqueales con estiletes (todos los
tamaos, con y sin baln) y tamaos de 0,5 mm (D.l.)
superior e inferior al tamao previsto para el paciente
Laringoscopio (hojas curvadas y rectas) y/o vdeo
laringoscopio; disponible laringoscopio de reserva
Monitor de presin del baln (si se usan tubos con
baln)
Jeringas de 3, 5 y 10 mi para inflado de prueba del
baln del tubo endotraqueal
Cinta 0 tela adhesiva 0 soporte de tubo
endotraqueal comercial para fijar el tubo
Toalla 0 almohadilla para alinear la va area para
colocar debajo de la cabeza 0 torso
Equipo especial segn sea necesario para manejo
de va area difcil 0 complicaciones anticipadas
(va area supragltica, ventilacin transtraqueal 0
equipo de cricotirotoma)
O

Reconocimiento del shock
Descripcin general
Cuando se produce un shock, es fundamental una
identificacin y una intervencin rpidas para nnejorar
el desenlace. Si no se trata, el shock puede progresar
rpidamente a insuficiencia cardiopulmonar seguida de
paro cardaco. Cuando un lactante o nio desarrolla paro
cardaco, el resultado es malo.
En este apartado, se trata lo siguiente:
Fisiopatologa del shock
Efecto de los distintos tipos de shock en la presin arterial
Presin arterial sistlica como mtodo para catalogar
la gravedad del shock (es decir, compensado o
hipotenso)
Etiologa y signos de los cuatro tipos ms comunes de
shock
Enfoque sistemtico para la evaluacin del sistema
cardiovascular
La evaluacin le ayudar a identificar el shock del nio
en funcin del tipo y la gravedad. Estos signos clnicos
le guiarn para sus intervenciones, segn lo visto en el
apartado 7: Manejo del shock .
Objetivos efe aprendizaje
Despus de estudiar este apartado, podr:
Explicar la fisiopatologa del shock
Evaluar los signos clnicos de la mala perfusin
Diferenciar entre shock compensado y shock hipotenso
Describir los cuatro tipos de shock (hipovolmico,
distributivo, cardiognico y obstructivo), as como los
signos y sntomas de cada uno
Id en tificar e Cuanto antes reconozca el shock, establezca prioridades e inicie el tratamiento, ms
interven ir probabilidades tendr de obtener un buen resultado en el nio.
Shock
6
Preparativos para e l curso
Durante el curso de SVAP/PALS, tendr que identificar los
distintos tipos de shock y la gravedad de cada uno. Su
evaluacin le servir para determinar intervenciones efectivas.
Definicin de siiocic
El shock es un estado crtico que resulta de una
administracin inadecuada de O2 y nutrientes para
satisfacer el requerimiento metablico tisular. El shock
puede caracterizarse por una perfusin perifrica y de
rganos vitales inadecuada. La definicin de shock no
est asociada a la medicin de la presin arterial; el shock
puede producirse con una presin arterial sistlica normal,
alta o baja. En los nios, la mayora de las veces el shock
se caracteriza por un gasto cardaco bajo. Sin embargo,
en algunos tipos de shock (p. ej.: causado por sepsis
o anafilaxia), el gasto cardaco podra ser alto. Todos
los tipos de shock pueden afectar a la funcin de los
rganos vitales, como el cerebro (disminucin del nivel de
consciencia) y los riones (mala diuresis, filtrado ineficaz).
El shock puede ocurrir por:
Un volumen sanguneo o una capacidad de transporte
de oxgeno inadecuados (shock hipovolmico, incluido
shock hemorrgico)
Distribucin inadecuada del volumen y el flujo
sanguneo (shock distributivo)
Mala contractilidad cardaca (shock cardiognico)
Flujo sanguneo obstruido (shock obstructivo)
Las afecciones como fiebre, infecciones, lesiones, dificultad
respiratoria y dolor pueden contribuir al shock aumentando
la demanda tisular de O2 y nutrientes. Ya sea por un
suministro inadecuado, un aumento de la demanda o una
combinacin de ambos, la administracin de O2 y nutrientes
 6

Concepto crtico El objetivo del tratamiento del shock es mejorar la administracin de O2. Esto evitar
lesiones en rganos vitales y frenar la progresin hacia insuficiencia cardiopulmonar y
Objetivo para el paro cardaco.
tratamiento del shock

a los tejidos es inadecuada comparada con las necesidades
metablicas. Una mala perfusin tisular puede provocar
hipoxia tisular, metabolismo anaerobio, acumulacin
de cido lctico y CO2, dao celular irreversible y, en
ltima instancia, daos en los rganos. La muerte puede
sobrevenir rpidamente por colapso cardiovascular o ms
lentamente por disfuncin multiorgnica.
Fisiopatologa del shock
La funcin principal del sistema cardiopulmonar es
administrar O2 a los tejidos del cuerpo y eliminar los
derivados del metabolismo celular (principalmente
CO2). Cuando la administracin de O2 no es adecuada
para satisfacer la demanda tisular, las clulas usan el
metabolismo anaerobio para producir energa, pero esto
genera cido lctico como derivado. El metabolismo
anaerobio solo puede mantener una funcin celular
limitada. A menos que se restablezca la administracin de
O2, se producir insuficiencia o disfuncin orgnicas.
Componentes de la adm inistracin de
oxgeno a ios tejidos
Una administracin adecuada de O2 a los tejidos (Figura 1)
depende de:
Suficiente contenido de O2 en la sangre
Flujo sanguneo adecuado a los tejidos (gasto cardaco)
Distribucin apropiada del flujo sanguneo a los tejidos
El contenido de O2 de la sangre depende principalmente
de la concentracin de hemoglobina y del porcentaje de
hemoglobina saturada con O2 (Sa02).
Un flujo sanguneo adecuado a los tejidos depende del
gasto cardaco y de la resistencia vascular. El gasto
cardaco (volumen de sangre que el corazn bombea por
minuto) es igual al volumen sistlico (volumen de sangre
bombeada con cada latido) multiplicado por la frecuencia
cardaca (nmero de latidos por minuto).
Gasto cardaco = Volumen sistlico x Frecuencia cardaca
Segn esta frmula, si disminuye la frecuencia cardaca, el
volumen sistlico debe aumentar para mantener el gasto
cardaco. Tambin muestra que el gasto cardaco puede
aumentar por una elevacin de la frecuencia cardaca, del
volumen sistlico o de ambos. No obstante, aumentar el
gasto cardaco elevando la frecuencia cardaca tiene una
limitacin. Si la frecuencia cardaca es demasiado rpida,
como puede ocurrir con la ingestin de determinadas
sustancias o una taquiarritmia (por ej., taquicardia
supraventricular), el volumen sistlico disminuye porque
no hay tiempo suficiente para llenar el corazn (es decir, la
fase diastlica es demasiado corta).

NOTA
Saturacin de presin
de O2venoso central y
gasto cardaco
En los nios sanos con requerimiento metablico normal, la sangre arterial contiene
ms O2 del que necesitan los tejidos. Si la demanda aumenta y/o la administracin
de O2 disminuye, los tejidos extraen un mayor porcentaje del O2 administrado. Esto
provoca una menor saturacin de O2 en la sangre venosa que vuelve al corazn. Por
tanto, se puede usar la saturacin de O2 venoso central para evaluar el equilibrio entre
la administracin y la demanda de O2. Si el requerimiento metablico y el contenido de
O2 se mantienen sin cambios, una disminucin en la saturacin de O2 venoso central
indica un descenso del gasto cardaco y, por tanto, un descenso del O2 administrado
a los tejidos. Adems, se produce una mayor extraccin de O2 a consecuencia de la
administracin reducida.

NOTA Cuando una parte del cuerpo o un rgano no recibe un suministro adecuado de O2,
se produce hipoxia tisular. La hipoxia tisular no necesariamente se produce si el nico
Mecanismos desencadenante es una baja saturacin de O2 en sangre (hipoxemia). La oxigenacin
compensatorios para la tisular y la administracin de O2 estn determinadas por el volumen de sangre
hipoxemia bombeada por minuto (gasto cardaco) y el contenido de O2 arterial (determinado
principalmente por la concentracin de hemoglobina y su saturacin con O2). La
administracin de O2 puede ser normal a pesar de la hipoxemia si el gasto cardaco
aumenta en proporcin a la disminucin del contenido de O2.
Si la hipoxemia es crnica (por ej., cardiopata ciantica no curada), la concentracin
de hemoglobina aumenta (policitemia). La concentracin elevada de hemoglobina
aumentar la capacidad de transporte de O2 de la sangre y ayudar a mantener el
contenido de O2 arterial en niveles casi normales, a pesar de que la saturacin de
hemoglobina sea baja.
Si el gasto cardaco disminuye o la hipoxemia empeora, puede que estos mecanismos
compensatorios no sean suficientes para mantener la administracin de O2 tisular, y es
probable que se produzca hipoxia tisular.

ci>
 Reconocimiento del shocl<

Los lactantes tienen un volumen sistlico muy reducido Volumen sistlico

que no puede aumentar mucho. Por tanto, los lactantes
El volumen sistlico es la cantidad de sangre expulsada por
dependen de una frecuencia cardaca adecuada para
el corazn con cada latido. El volumen sistlico depende
mantener o aumentar el gasto cardaco. Al crecer, los nios
de 3 factores:
desarrollan la capacidad de aumentar el volumen sistlico,
con lo que el gasto cardaco se hace menos dependiente
de la frecuencia cardaca. F acto r D e fin ic i n c ln ic a

La distribucin apropiada del flujo sanguneo va en funcin Precarga Volumen de sangre presente en el
del tamao de los vasos sanguneos que suministran a ventrculo antes de la contraccin
un rgano especfico. Esta propiedad se conoce como
Contractilidad Intensidad de la contraccin
resistencia vascular. Si el vaso sanguneo es grande,
la resistencia vascular es baja. Si el vaso es pequeo, Poscarga Resistencia a la que el ventrculo eyecta
la resistencia vascular es alta. Los tejidos ajustan la
resistencia vascular para regular localmente el flujo Una precarga inadecuada es la causa ms comn de bajo
sanguneo y cumplir los requerimientos metablicos. volumen sistlico y, por tanto, de bajo gasto cardaco. Una
Si la resistencia aumenta (vasoconstriccin) o disminuye serie de trastornos (p. ej.: hemorragia, deshidratacin grave
(vasodilatacin) de forma anormal, la distribucin del o vasodilatacin) puede causar una precarga inadecuada.
flujo sanguneo puede verse afectada, incluso si el gasto La precarga inadecuada ocasiona el shock hipovolmico.
cardaco es adecuado.
La mala contractilidad (tambin denominada disfuncin
Precarga -| miocrdica) afecta al volumen sistlico y al gasto cardaco.
Volumen sistlico Puede producir un shock cardiognico. Una mala
Contractilidad Gasto contractilidad puede deberse a un problema intrnseco de
X
cardaco la funcin de bombeo o una anomala adquirida, como
Frecuencia X un msculo cardaco inflamado (es decir, miocarditis). La
cardaca Contenido mala contractilidad tambin puede obedecer a problemas
de O2 metablicos, como hipoglucemia o ingestin de txicos (p.
ej.: bloqueadores de canales de calcio).
I
Administracin Un aumento de la poscarga es una causa primaria inusual
de O2 de bajo volumen sistlico y gasto cardaco insuficiente en
nios. Algunos trastornos, como una hipertensin pulmonar
grave o anomalas congnitas de la aorta, pueden aumentar
Figura 1- Factores que influyen en la administracin de O 2 . la poscarga tanto como para dar lugar a un shock
cardiognico.

La precarga suele estimarse por la presin venosa central, pero la relacin entre
la presin venosa central y el volumen de sangre en los ventrculos es compleja.
La precarga a los ventrculos es el volumen de sangre en los ventrculos antes de
una contraccin (volumen telediastlico). En general, para el ventrculo derecho,
se corresponde con la presin venosa central, medida en la vena cava superior o
la aurcula derecha. En la mayora de los casos, un aumento en la presin venosa
central es reflejo de un aumento en el volumen telediastlico y la precarga del
ventrculo derecho. Sin embargo, si hay un aumento en la presin alrededor de la
aurcula derecha por un neumotrax a tensin o taponamiento cardaco, el volumen
telediastlico puede disminuir a pesar del incremento de la presin venosa central.
Esto se debe a que el retorno venoso al corazn est obstruido. Si hay hipertensin
pulmonar o cardiopata congnita, la precarga del ventrculo derecho puede diferir de
la precarga del ventrculo izquierdo.
La precarga no es la misma que el volumen sanguneo total. En estado estable,
la mayora de la sangre (alrededor del 70%) est en las venas. Si las venas estn
dilatadas, el volumen sanguneo total puede ser normal o estar aumentado, pero
al corazn podra volver una cantidad inadecuada de sangre. Esto forma parte del
problema con la sepsis: hay una vasodilatacin insuficiente y una mala distribucin
del flujo y el volumen sanguneos, por lo que la precarga del corazn puede ser
inadecuada.

o
 6

NOTA
Efectos negativos de
la poscarga alta en el
shock cardiognico
La poscarga alta en nios con una mala funcin miocrdica puede afectar an ms al
volumen sistlico y al gasto cardaco. Cuando el gasto cardaco se reduce, el cuerpo
responde con la vasoconstriccin en un intento por mantener la presin arterial y el
flujo sanguneo a los rganos vitales. Paradjicamente, la vasoconstriccin aumenta
la obstaculizacin de la eyeccin ventricular y reduce an ms el volumen sistlico
y el gasto cardaco. Un componente esencial del tratamiento avanzado del shock
cardiognico es la reduccin de la poscarga.

Mecanismos compensatorios Si el gasto cardaco no es adecuado, la perfusin tisular se

Conforme se produce el shock, los mecanismos
compensatorios intentan mantener la administracin de O2
a los rganos vitales. Entre ellos se incluyen:
Taquicardia
Aumento de la resistencia vascular sistmica (RVS)
(vasoconstriccin)
Aumento de la intensidad de la contraccin cardaca
(contractilidad)
Aumento del tono del msculo liso venoso
Lo primero que hace el cuerpo para mantener el gasto
cardaco es aumentar la frecuencia cardaca (taquicardia).
La taquicardia puede aumentar el gasto cardaco hasta un
cierto lmite. Cuanto ms rpida es la frecuencia cardaca,
menos tiempo hay para el llenado ventricular, hasta que
llega un momento en que el tiempo de llenado ventricular
es tan breve que el volumen sistlico y el gasto cardaco
disminuyen. Una disminucin del gasto cardaco producir
una disminucin de la administracin de O2 a los tejidos.
Cuando la administracin de O2 a los tejidos se ve
afectada, el flujo sanguneo se redirecciona o desva de
los rganos y tejidos no vitales (por ej., piel, msculos
esquelticos, intestino, riones) a los rganos vitales (por
ej., cerebro, corazn). Esta redireccin se lleva a cabo
con un aumento selectivo de la RVS (vasoconstriccin). El
resultado clnico es una reduccin de la perfusin perifrica
(es decir, llenado capilar lento, extremidades fras, pulsos
perifricos ms difciles de palpar) y de la perfusin del
intestino y los riones (disminucin del volumen de orina).
Otro mecanismo compensatorio para mantener el volumen
sistlico y el gasto cardaco es aumentar la intensidad de
las contracciones cardacas (contractilidad) con un vaciado
ms completo de los ventrculos. El volumen sistlico
tambin puede mantenerse con un aumento del tono del
msculo liso venoso, lo que aumenta el retorno venoso al
corazn y la precarga.
Efecto en la presin a rte ria l
La presin arterial es el producto del gasto cardaco y la
RVS. Conforme disminuye el gasto cardaco, la presin
arterial se mantiene siempre que la RVS aumente. En los
nios con shock, este mecanismo compensatorio puede
ser tan efectivo que se logra mantener normal inicialmente
o incluso elevar ligeramente la presin arterial sistlica.
Puesto que un aumento de la RVS aumenta la presin
diastlica, suele haber un acortamiento de la presin
diferencial (diferencia entre la presin arterial y la presin
diastlica). En cambio, si la RVS es baja (como en la
sepsis), la presin arterial diastlica disminuye y la presin
diferencial aumenta.
ve afectada, incluso si la presin arterial es normal. Se
observarn signos de perfusin tisular insuficiente, incluida
acidosis lctica y disfuncin de rganos vitales, aunque la
presin arterial sea normal.
Cuando la RVS no puede aumentar ms, la presin arterial
empieza a caer. En este punto, la administracin de O2 a
los rganos vitales se ve gravemente afectada. Los signos
clnicos son acidosis metablica y evidencia de disfuncin
de rganos vitales (p. ej.: empeoramiento del estado
mental y disminucin de la diuresis). En ltima instancia, la
administracin de O2 al miocardio deja de ser adecuada,
lo que ocasiona disfuncin miocrdica, un descenso en
el volumen sistlico e hipotensin. Esto puede producir
rpidamente el colapso cardiovascular, paro cardaco y
lesiones irreversibles en los rganos vitales.
Identificacin del shock por gravedad
(efecto en la presin arterial)
La gravedad del shock suele caracterizarse por sus
efectos en la presin arterial sistlica. El shock se describe
como compensado si los mecanismos compensatorios
pueden mantener una presin arterial sistlica dentro
del intervalo normal (es decir, al menos la presin arterial
sistlica para el quinto percentil de edad). Cuando los
mecanismos compensatorios fallan y la presin arterial
sistlica disminuye, el shock se clasifica como hipotenso
(anteriormente designado como descompensado).
Puede identificar fcilmente un shock hipotenso midiendo
la presin arterial; el shock compensado es ms difcil
de diagnosticar. El shock puede ser de leve a grave. Sus
manifestaciones dependen del tipo de shock y de las
respuestas compensatorias del nio. La presin arterial
permite determinar la gravedad del shock; sin embargo,
los nios con shock hipotenso y compensado estn en alto
riesgo de deterioro. En un nio con gasto cardaco bajo
(es decir, shock hipovolmico) pero con presin arterial
normal debido a la vasoconstriccin hay ms riesgo de
que los rganos vitales resulten afectados que en un nio
con gasto cardaco normal o aumentado (es decir, shock
sptico) y una presin arterial sistlica baja.
Dado que la presin arterial es un mtodo para catalogar
la gravedad del shock, es importante entender que los
dispositivos de presin arterial automticos son precisos
solo cuando hay una perfusin distal adecuada. Si no
puede palpar pulsos distales y las extremidades estn
fras y con mala perfusin, las lecturas automticas de la
presin arterial quiz no sean fiables. Trate al nio segn
su evaluacin clnica completa. Si no es posible medir la
presin arterial, use la evaluacin clnica de la perfusin
tisular para proponer un tratamiento.

D
 Reconocimiento del shocl<

Concepto crtico
Presin arterial sistlica
en la identificacin del
shock
Tenga en cuenta que el trmino shock compensado se refiere a nios con signos de
mala perfusin pero una presin arterial sistlica normal (es decir, con compensacin
de presin arterial). La presin arterial sistlica se usa por convencin y consenso
para determinar la presencia o ausencia de hipotensin con shock. Los lactantes y
nios con shock compensado pueden presentar una enfermedad grave a pesar de
tener una presin arterial sistlica adecuada.

Shock compensado Shock hipotenso

Si la presin arterial sistlica est dentro del rango normal pero La hipotensin se desarrolla cuando los intentos fisiolgicos
hay signos de perfusin tisular inadecuada, el nio est en para mantener la presin arterial sistlica y la perfusin ya
shock compensado. En esta fase del shock, el cuerpo puede no surten efecto. Un signo clnico clave del deterioro es
mantener la presin arterial a pesar de que la administracin un cambio en el nivel de consciencia por la reduccin de
de O2 y nutrientes a los rganos vitales est afectada. la perfusin cerebral. La hipotensin es un signo que se
manifiesta en la ltima fase de la mayora de tipos de shock
Cuando la administracin de O2 est limitada, los y puede indicar un paro cardaco inminente. En el shock
mecanismos compensatorios intentan mantener un flujo sptico, puede aparecer hipotensin con rapidez porque los
sanguneo normal al cerebro y el corazn. Estos mecanismos mediadores de la sepsis producen vasodilatacin y reducen
compensatorios son indicativos de la presencia del shock la RVS. En este caso, el nio puede presentar inicialmente
y pueden variar segn el tipo de shock. En la Tabla 1 se extremidades calientes, llenado capilar rpido y pulsos
enumeran los mecanismos compensatorios del shock y los perifricos completos a pesar de la hipotensin.
signos cardiovasculares asociados a estos mecanismos.
Tabla 1- Signos comunes de shock resultado de los Frmula de la hipotensin
mecanismos compensatorios cardiovasculares En nios de 1 a 10 aos, hay hipotensin si la lectura de la
presin arterial sistlica es inferior a:
M e ca n is m o
rea Signo 70 mm Hg + [edad del nio en aos x 2] mm Hg
co m p e n s ato rio
Para obtener ms informacin, consulte la Tabla 4,
Mayor frecuencia Corazn Taquicardia Definicin de hipotensin por edad y presin arterial
cardaca sistlica, en el apartado 2 .
RVS aumentada Piel Fra, plida,
marmrea,
Proceso fisiolgico
sudorosa Preste atencin a la progresin de los signos clnicos que
puedan ser indicativos de un empeoramiento del estado del
Circulacin Llenado capilar nio. Estos signos se desarrollarn en un proceso continuo
perifrica prolongado que abarca el shock compensado, el shock hipotenso y,
Pulsos Pulsos perifricos finalmente, el paro cardaco. La disminucin de los pulsos
dbiles; perifricos y la prolongacin del tiempo llenado capilar se
acortamiento de la producen en las primeras fases de la progresin del shock.
presin diferencial La taquicardia y la taquipnea progresivas son indicadores
(aumento de la del agravamiento. Los signos de alerta que se producen en
presin arterial las ltimas fases incluyen prdida de los pulsos perifricos
diastlica) y menor nivel de consciencia. La bradicardia y los pulsos
centrales dbiles en un nio con signos de shock alertan
Aumento de la Rin Oliguria (descenso
de un paro cardaco inminente.
resistencia vascular de la diuresis)
esplcnica y renal
(redistribucin del
Proceso de aceleracin
flujo sanguneo fuera Intestinos Vmitos, leo La progresin del shock es impredecible. Si bien pueden
de estas zonas) transcurrir horas hasta que el shock compensado progrese
a shock hipotenso, el shock hipotenso puede progresar a
Los signos especficos de cada tipo de shock se tratan en insuficiencia cardiopulmonar y paro cardaco en cuestin
Identificacin del shock por tipo , ms adelante en este de minutos. Esta progresin es normalmente un proceso de
apartado. aceleracin.

Concepto crtico La RVS puede aumentar o disminuir en el shock sptico. Cuando disminuye la RVS, la
hipotensin es un signo inicial, en lugar de final, del shock.
Hipotensin en el shock
sptico

D
 6

Concepto crtico El reconocimiento temprano y la intervencin rpida son decisivos para detener la
progresin de shock compensado a shock hipotenso y, finalmente, a insuficiencia
Detencin de la cardiopulmonar y paro cardaco.
progresin

Shock compensado
S h o ck h ipovolm ico
Posiblemente horas P recarg a C o n tra c tilid a d P oscarga
1
Reducida Normal o Aumentada
Shock hipotenso aumentada
Pueden ser minutos
Paro cardaco Signos de shock hipovolmico
Estas y otras manifestaciones clnicas se tratan con mayor La Tabla 2 presenta los signos tpicos del shock
detalle ms adelante en este apartado. hipovolmico observados durante la impresin inicial y la
evaluacin primaria.
Identificacin del shock por tipo Aunque el shock sptico, anafilctico, neurognico y otras
El shock se puede clasificar en 4 tipos bsicos (consulte la formas de shock distributivo no estn clasificadas como
Figura 2 casi al final de este apartado): hipovolmico, se caracterizan por una hipovolemia relativa.
Hipovolmico Esta hipovolemia relativa obedece a una vasodilatacin
venosa y arterial, un aumento de la permeabilidad de los
Distributivo
capilares y una prdida de plasma en el intersticio (escape
Cardiognico
en el "tercer espacio" o en los capilares).
Obstructivo

Shock hipovolmico
La hipovolemia es la causa ms comn de shock en nios.
La prdida de lquido debida a la diarrea desencadena el Tabla 2. Resultados indicativos de un
shock hipovolmico y es una causa importante de mortalidad O shock hipovolmico
D
entre lactantes en todo el mundo. La prdida de volumen que
puede iniciar el shock hipovolmico puede deberse a: E valuacin
R esu ltad o
Diarrea p rim a ria
Vmitos
A Por lo general, permeable a menos
Hemorragia (interna y externa) que el nivel de consciencia est
Ingestin inadecuada de lquidos considerablemente afectado
Diuresis osmtica (por ej., DKA)
Prdidas al tercer espacio (salida de lquido hacia los B Taquipnea sin aumento del esfuerzo
tejidos) (hiperpnea)
Quemaduras extensas c Taquicardia
El shock hipovolmico es el resultado de una deficiencia Presin arterial sistlica adecuada,
absoluta del volumen sanguneo intravascular, pero de acortamiento de la presin diferencial
hecho, suele representar una reduccin tanto del volumen 0 hipotensin sistlica con un
de lquido extravascular como intravascular. Por tanto, una acortamiento de la presin diferencial
reanimacin con lquidos adecuada requiere con frecuencia Pulsos perifricos dbiles o no
la administracin de bolos de lquidos que superen el palpables
volumen del dficit intravascular estimado. Pulsos centrales dbiles o normales
Llenado capilar prolongado
La taquipnea, una compensacin respiratoria para
Piel sudorosa, marmrea, plida, fra
mantener el balance acidobsico, suele presentarse en el
shock hipovolmico. La alcalosis respiratoria que resulta Extremidades distales plidas/
de la hiperventilacin compensa parcialmente la acidosis oscuras
metablica (acidosis lctica) que acompaa al shock. Cambios en el nivel de consciencia
Oliguria
Fisiologa del shock hipovolmico
El shock hipovolmico se caracteriza por un descenso de la D Cambios en el nivel de consciencia
precarga que origina un menor volumen sistlico y un gasto
E Extremidades frecuentemente con una
cardaco bajo. La taquicardia, el aumento de la RVS y de
temperatura inferior a la del tronco
la contractilidad cardaca son los principales mecanismos
compensatorios.

O
 Reconocimiento del shocl<

Shock distributivo perfusin tisular se ve afectada por la mala distribucin del

El shock distributivo se caracteriza por una distribucin
incorrecta del volumen sanguneo con perfusin
inadecuada de los rganos y tejidos (especialmente el
lecho vascular esplcnico).
Las formas ms comunes de shock distributivo son
Shock sptico
Shock anafilctico
Shock neurognico (p. ej.: traumatismo
craneoenceflico, lesin medular)
El shock distributivo causado por sepsis se caracteriza por
un aumento o disminucin de la RVS que da lugar a una
mala distribucin del flujo sanguneo. La vasodilatacin y la
venodilatacin producen la acumulacin de la sangre en el
sistema venoso y una hipovolemia relativa. El shock sptico
tambin ocasiona una mayor permeabilidad capilar, por lo
que hay prdida de plasma desde el lecho vascular. Esto
agrava la hipovolemia. La contractilidad miocrdica puede
disminuir tambin en el shock sptico.
En el shock anafilctico, el gasto cardaco se reduce
como consecuencia de la venodilatacin, la vasodilatacin
arterial, el aumento de la permeabilidad capilar y la
vasoconstriccin pulmonar. El bajo gasto cardaco se
debe a la hipovolemia relativa y al aumento de la poscarga
ventricular derecha.
El shock neurognico se caracteriza por una prdida
generalizada de tono vascular, a menudo resultado de
una lesin de la columna cervical alta. La prdida de tono
vascular produce vasodilatacin e hipotensin graves.
Normalmente, el sistema nervioso simptico aumenta la
frecuencia cardaca en respuesta a la hipotensin. Los
nios con shock neurognico pueden no ser capaces
de aumentar la frecuencia cardaca en respuesta a la
hipotensin. El resultado es que el gasto cardaco y el flujo
sanguneo hacia los tejidos disminuyen notablemente.
Fisiopatologa del shock distributivo
En el shock distributivo, el gasto cardaco puede ser mayor,
normal o menor. Si bien puede haber disfuncin miocrdica,
el volumen sistlico puede ser adecuado, especialmente
si se realiza una reanimacin con volumen intensiva.
La taquicardia y un aumento del volumen telediastlico
ventricular ayudan a mantener el gasto cardaco. La
flujo sanguneo. La perfusin de algunos lechos tisulares (por
ej., circulacin esplcnica) puede ser insuficiente. En otros
tejidos (por ej., algunos msculos esquelticos y la piel),
la perfusin puede superar las necesidades metablicas.
Los tejidos hipxicos generan cido lctico, provocando
la acidosis metablica. En las primeras fases del shock
distributivo, el nio puede presentar un descenso en la RVS
y un aumento del flujo sanguneo a la piel. Esto provoca que
las extremidades se calienten y que los pulsos perifricos
sean muy palpables ("shock caliente").
El alto gasto cardaco y la baja RVS que a menudo se
observan en el shock distributivo difieren del bajo gasto
cardaco y la alta RVS que se observan en el shock
hipovolmico, cardiognico y obstructivo. Conforme el
shock distributivo progresa, la hipovolemia o la disfuncin
miocrdica concomitantes producen un descenso en
el gasto cardaco. La RVS puede aumentar entonces
y producir un flujo sanguneo inadecuado a la piel,
extremidades fras y pulsos dbiles (shock fro). Por tanto,
la ltima fase del shock distributivo puede ser similar al
cuadro clnico del shock cardiognico e hipovolmico.
S h o ck d is trib u tiv o
P re c a rg a C o n tra c tilid a d P oscarga
Normal o Normal o Variable
disminuida disminuida
El shock distributivo suele caracterizarse por muchos
cambios en la funcin cardiovascular, incluidos:
Baja RVS, que ocasiona el aumento de la presin
diferencial caracterstico del shock distributivo y que
contribuye a una rpida aparicin de la hipotensin.
En las ltimas fases, la RVS puede aumentar.
Mayor flujo sanguneo a algunos lechos tisulares
perifricos.
Perfusin inadecuada del lecho vascular esplcnico
(intestino y riones).
Liberacin de mediadores inflamatorios y de otro tipo,
as como sustancias vasoactivas
Reduccin del volumen causada por el escape capilar
Acumulacin de cido lctico en lechos tisulares con
mala perfusin

NOTA A diferencia del shock hipovolmico y cardiognico, la saturacin de O2 venoso

Saturacin de presin de
O2 venoso central en el
shock sptico
central puede ser normal o elevada en el shock sptico. Hay dos mecanismos para
explicar esta observacin:
Los nios con RVS baja y gasto cardaco aumentado extraen menos O2 de
la sangre porque algunos tejidos estn recibiendo ms flujo sanguneo del
necesario. Otros tejidos no reciben suficiente flujo sanguneo, por lo que no tienen
la oportunidad de extraer el O2.
Los nios con sepsis quiz no puedan utilizar el O2 en el nivel celular.
Las toxinas y los mediadores inflamatorios que circulan con la sepsis pueden impedir
el metabolismo aerobio incluso si hay una administracin de O2 adecuada. Como
resultado, puede presentarse acidosis lctica y disfuncin de rganos vitales aun
cuando la saturacin de O2 venoso central sea normal o haya aumentado.

O
 6

Concepto crtico Aunque la mayora de los tipos de shock distributivo no suelen clasificarse como
shock hipovolmico, todos se caracterizan por una hipovolemia relativa a menos que
Hipovolemia relativa se realice una reanimacin con lquidos adecuada.

Signos de shock distributivo Shock sptico

La Tabla 3 presenta los signos tpicos del shock distributivo
observados durante la impresin inicial y la evaluacin
primaria. El texto en negrita indica signos especficos por tipo
que distinguen el shock distributivo de otras formas de shock.
El shock sptico es la forma ms comn de shock
distributivo. Est causado por organismos infecciosos o
sus derivados (p. ej.: endotoxina) que estimulan el sistema
inmunitario y desencadenan la liberacin o activacin de
mediadores inflamatorios.

Fisiopatologa del shock sptico

La progresin a shock sptico en nios suele iniciarse
Tabla 3 . Resultados indicativos de un con la continuacin de la respuesta inflamatoria sistmica
shock distributivo producida en las primeras fases y que finalmente se
manifiesta con el shock sptico ya desarrollado en las
E valuacin ltimas fases. Este proceso puede durar varios das o solo
R esu ltad o
p rim a ria unas horas. La presentacin clnica y la progresin pueden
variar considerablemente.
Va area por lo general permeable a
menos que el nivel de consciencia est
S h o ck sp tico
considerablemente afectado

Taquipnea, normalmente sin aumento P recarg a C o n tra c tilid a d P oscarga

B
del esfuerzo respiratorio ("hiperpnea") Reducida Normal a Variable
a menos que el nio tenga neumona reducida
o est desarrollando SDRA o edema
pulmonar cardiognico
Para obtener ms informacin acerca de la definicin y las
Taquicardia caractersticas de la sepsis peditrica, consulte la lista de
lecturas recomendadas al final de este apartado.
Pulsos perifricos muy palpables
Llenado capilar breve o Signos de shock sptico
prolongado
En las primeras fases, los signos del shock sptico son
Piel caliente, rubefaccin (shock con frecuencia leves y pueden ser difciles de reconocer
caliente) porque la perfusin perifrica podra parecer buena. Puesto
o que el shock sptico se desencadena por una infeccin o
Piel plida, marmrea, con sus derivados, el nio puede tener fiebre o hipotermia, y el
vasoconstriccin (shock fro) recuento de leucocitos puede estar disminuido, normal o
aumentado.
Hipotensin con aumento de la
presin diferencial (shock caliente) Adems de los signos de la Tabla 3, el nio con shock
o sptico puede presentar otras anomalas identificadas con
pruebas diagnsticas. Algunos ejemplos son: acidosis
Hipotensin con acortamiento de
metablica, alcalosis respiratoria, leucocitosis (alto recuento
la presin diferencial (shock fro)
de leucocitos), leucocitopenia (bajo recuento de leucocitos)
o desviacin hacia la izquierda (aumento de cayados o
leucocitos inmaduros).
Normotensin
Cambios en el nivel de consciencia
Oliguria

Cambios en el nivel de consciencia

Fiebre o hipotermia
Extremidades calientes o fras
Petequias o erupcin morada (shock
sptico)

O
 Reconocimiento del shocl<

NOTA La fisiopatologa de la cascada sptica incluye lo siguiente, a menudo designado

como respuesta inflamatoria sistmica:
Respuesta inflamatoria
El organismo infeccioso o los agentes que produce (p. ej.: endotoxina) activan el
en cascada hasta la sistema inmune, incluidos neutrfilos, monocitos y macrfagos.
sepsis
Estas clulas, o su interaccin con el organismo infeccioso, simulan la liberacin
o activacin de mediadores inflamatorios (citocinas).
Las citocinas producen la vasodilatacin y daan la tnica de los vasos
sanguneos (endotelio), causando un aumento de la permeabilidad capilar.
Las citocinas activan la cascada de la coagulacin. Esto puede producir
trombosis microvascular y coagulacin intravascular diseminada (CID).
Los mediadores inflamatorios especficos pueden afectar a la contractilidad
cardaca y producir disfuncin miocrdica.

NOTA En el shock sptico, la combinacin de perfusin inadecuada y una posible trombosis

microvascular ocasiona la isquemia, que es difusa e irregular. Esta irregularidad
Dificultad de tratamiento provoca hipoxia e isquemia de distinto grado en los rganos individuales, a nivel
del shock sptico interno y entre ellos. La variabilidad de la perfusin en el cuerpo es lo que dificulta el
tratamiento de la sepsis.

NOTA En el shock sptico, las glndulas suprarrenales estn muy expuestas a sufrir
trombosis microvascular y hemorragia. Ya que las glndulas suprarrenales producen
Insuficiencia adrenal en cortisol, una hormona importante en la respuesta al esfuerzo del cuerpo, los nios
el shock sptico con sepsis pueden desarrollar insuficiencia adrenal absoluta o relativa. La insuficiencia
adrenal contribuye a la baja RVS y a la disfuncin miocrdica en el shock sptico.

Id en tificar e El reconocimiento y el tratamiento rpidos del shock sptico son decisivos para el
interven ir desenlace. Debe evaluar la mala perfusin y los signos clnicos de funcionamiento
de rganos vitales para identificar la sepsis antes de que se desarrolle el shock
Shock sptico hipotenso. Si sospecha que puede haber sepsis, sobre todo si se produce el shock,
realice una reanimacin con volumen intensiva y apoyo hemodinmico (consulte el
apartado 7: Manejo del shock para obtener informacin ms detallada). Busque y
trate la causa subyacente.

Shock anafilctico S h o ck a n a fil c tic o

El shock anafilctico es una respuesta alrgica
multisistmica aguda causada por una reaccin grave a un P recarg a C o n tra c tilid a d P oscarga
frmaco, vacuna, alimento, toxina, planta, veneno u otro
Reducida Variable Ventrculo
antgeno. La reaccin se caracteriza por venodilatacin,
izquierdo:
vasodilatacin arterial, aumento de la permeabilidad capilar
disminuida
y vasoconstriccin pulmonar. Puede darse segundos o
minutos ms tarde de que el nio sensibilizado quede Ventrculo
expuesto al alrgeno. derecho:
aumentada
Fisiologa del shock anafilctico
La vasoconstriccin pulmonar aumenta considerablemente
Signos de shock anafilctico
la poscarga del ventrculo derecho. Puede reducir el
flujo sanguneo pulmonar, el retorno venoso pulmonar y Los signos y sntomas pueden incluir:
la precarga del ventrculo izquierdo, con la consiguiente Ansiedad o agitacin
disminucin del gasto cardaco. La muerte puede
Nuseas y vmitos
sobrevenir de inmediato o el nio puede desarrollar
sntomas agudos, que suelen empezar a los 5-10 minutos Urticaria
de la exposicin. Angioedema (tumefaccin del rostro, los labios y la
lengua)
Dificultad respiratoria con estridor o sibilancias
Hipotensin
Taquicardia

O
 6
El angioedema puede causar una obstruccin total o
parcial de la va area superior. La hipotensin produce
vasodilatacin, hipovolemia y gasto cardaco disminuido.
La hipovolemia relativa es causada por la vasodilatacin y
la prdida de volumen absoluto se debe al escape capilar.
Shock neurognico
El shock neurognico, tambin conocido como shock
medular, es resultado de una lesin cervical (cuello) o
del trax superior (por encima de la T6 ) que interrumpe
la inervacin del sistema nervioso simptico a los vasos
sanguneos y el corazn.
Fisiologa del shock neurognico
La prdida repentina de seales del sistema nervioso
simptico al msculo liso de las paredes de los vasos
ocasiona una vasodilatacin incontrolada. La misma
alteracin tambin evita el desarrollo de la taquicardia
como mecanismo compensatorio.
S h o c k n eu ro g n ico
P re c a rg a C o n tra c tilid a d P oscarga
Reducida Normal Reducida
Signos de shock neurognico
Los signos primarios de shock neurognico son:
Hipotensin con aumento de la presin diferencial
Frecuencia cardaca normal o bradicardia
Otros signos pueden incluir aumento de la frecuencia
respiratoria, respiracin diafragmtica (uso de msculos
del diafragma en lugar de la pared torcica) y evidencia
de lesin de la columna cervical o trax superior (es decir,
trastornos sensores o motores).
El shock neurognico se debe diferenciar del shock
hipovolmico. El shock hipovolmico suele asociarse a
la hipotensin, un acortamiento de la presin diferencial
por la vasoconstriccin compensatoria y taquicardia
compensatoria. En el shock neurognico, estos
mecanismos compensatorios no pueden producirse porque
la inervacin simptica al corazn y los vasos sanguneos
est interrumpida.
Shock cardiognico
El shock cardiognico es resultado de una perfusin tisular
inadecuada asociada a la disfuncin miocrdica. Las
causas comunes de shock cardiognico incluyen
Cardiopata congnita
Miocarditis (inflamacin del msculo cardaco)
Miocardiopata (anomala heredada o adquirida de la
funcin de bombeo)
Arritmias
Sepsis
Intoxicacin o toxicidad por frmacos
Lesin miocrdica (p. ej.: traumatismo)
<D
F is io lo g a d e l s h o c k c a r d io g n ic o
El shock cardiognico se caracteriza por una taquicardia
acusada, alta RVS y gasto cardaco disminuido. Con el
aumento del volumen telediastlico de los ventrculos
derecho e izquierdo aumenta, aparece la congestin en
el sistema venoso sistmico y pulmonar. La congestin
venosa pulmonar produce edema pulmonar y un aumento
del esfuerzo respiratorio. Por lo general, el volumen
intravascular se mantiene normal o aumentado a menos
que una enfermedad concurrente cause hipovolemia (p.
ej.: un nio con miocarditis vrica con fiebre y vmitos
recientes).
S h o ck card io g n ico
P re c a rg a C o n tra c tilid a d P oscarga
Variable Reducida Aumentada
El shock cardiognico se suele caracterizar por
mecanismos patolgicos y compensatorios que se suceden
en secuencia, entre otros:
Aumento de la frecuencia cardaca y la poscarga del
ventrculo izquierdo, con el consiguiente aumento de
trabajo para el ventrculo y mayor consumo miocrdico
de O2
Aumento compensatorio de la RVS para redirigir la
sangre desde los tejidos esplcnicos y perifricos al
corazn y el cerebro
Disminucin del volumen sistlico debido a la menor
contractilidad miocrdica y mayor poscarga
Aumento del tono venoso, que aumenta las presiones
venosa central (auricular derecha) y capilar pulmonar
(auricular izquierda)
Disminucin del flujo sanguneo renal que ocasiona la
retencin de lquidos
Edema pulmonar debido a insuficiencia miocrdica y
presiones telediastlica ventricular izquierda, auricular
izquierda y venosa pulmonar altas, as como tono
venoso aumentado y mayor retencin de lquidos
Los mismos mecanismos compensatorios que mantienen
la perfusin al cerebro y corazn en el shock hipovolmico
son a menudo perjudiciales durante el shock cardiognico.
Por ejemplo, la vasoconstriccin perifrica compensatoria
puede mantener la presin arterial en el shock
hipovolmico. Sin embargo, al aumentar la poscarga del
ventrculo izquierdo (aumento de la resistencia a la eyeccin
del ventrculo izquierdo), la vasoconstriccin compensatoria
tiene efectos perjudiciales en el shock cardiognico.
Puesto que el msculo cardaco tambin necesita O2,
la administracin de O2 miocrdico en la mayora de los
nios con shock grave o persistente podra ser inadecuada
en relacin con la demanda. Por tanto, el shock grave o
persistente de cualquier tipo afecta en ltima instancia a la
funcin miocrdica (es decir, estos nios desarrollan shock
cardiognico adems de la causa principal de shock).
Cuando la funcin miocrdica se reduce, el estado clnico
del nio suele empeorar rpidamente.

S ig n o s d e s h o c k c a r d io g n ic o
La Tabla 4 presenta los signos de shock cardiognico
que suelen observarse durante la impresin inicial y la
evaluacin primaria del nio. El texto en negrita indica
signos especficos por tipo que distinguen el shock
cardiognico de otras formas de shock.
Tabla 4- Resultados indicativos de un
shock cardiognico
E valuacin
R esu ltad o
p rim a ria
Va area por lo general permeable a
menos que el nivel de consciencia est
considerablemente afectado
B Taquipnea
Aumento del esfuerzo respiratorio
(retracciones, aleteo nasal, quejidos),
resultado del edema pulmonar
Taquicardia
Presin arterial normal o baja
con acortamiento de la presin
diferencial
Pulsos perifricos dbiles o no
palpables
Pulsos centrales normales y
seguidamente dbiles
Llenado capilar prolongado con
extremidades fras
Signos de insuficiencia cardaca
congestiva (p. ej.: edema
pulmonar, hepatomegalia,
ingurgitacin yugular)
Cianosis (causada por cardiopata
congnita ciantica o edema
pulmonar)
Piel fra, plida, marmrea, sudorosa
Cambios en el nivel de consciencia
Oliguria
Cambios en el nivel de consciencia
Extremidades frecuentemente con una
temperatura inferior a la del tronco
Concepto crtico El aumento del esfuerzo respiratorio a menudo distingue el shock cardiognico del
hipovolmico. En el shock hipovolmico, se presenta una "hiperpnea", mientras que
Signos distintivos del en un nio con shock cardiognico podran observarse retracciones, quejidos y el uso
shock cardiognico de los msculos accesorios.
En el shock cardiognico, puede haber una reduccin de la saturacin de O2 arterial
asociada a edema pulmonar.
Reconocimiento del shocl<
La reanimacin rpida con volumen en el shock
cardiognico ante una mala funcin miocrdica puede
agravar el edema pulmonar y afectar an ms a la funcin
miocrdica. Por extensin, puede afectar a la oxigenacin,
la ventilacin y el gasto cardaco. La reanimacin con
volumen en el shock cardiognico debe ser gradual.
Administre bolos ms pequeos (5 a 10 ml/kg) de solucin
cristaloide isotnica y en perodos ms prolongados (es
decir, de 10 a 20 minutos). Supervise atentamente los
parmetros hemodinmicos durante la infusin de lquido y
repita la infusin si es necesario.
Los lactantes y nios con shock cardiognico a menudo
necesitan medicacin para aumentar y redistribuir el
gasto cardaco, mejorar la funcin miocrdica y reducir
la RVS. Dirija el tratamiento para reducir el requerimiento
metablico, como disminuir el esfuerzo respiratorio y
controlar la fiebre. As contribuir a limitar el gasto cardaco
y se responder mejor a los requerimientos metablicos.
Para obtener informacin ms detallada, consulte el
apartado 7: Manejo del shock .
Shock obstructivo
En el shock obstructivo, el gasto cardaco se ve afectado
por una obstruccin fsica del flujo sanguneo. Las causas
del shock obstructivo incluyen:
Taponamiento cardaco
Neumotrax a tensin
Lesiones cardacas congnitas ductus-dependientes
Embolia pulmonar masiva
La obstruccin fsica al flujo sanguneo ocasiona un gasto
cardaco escaso, una perfusin tisular inadecuada y un
aumento compensatorio de la RVS. La presentacin clnica
temprana del shock obstructivo puede ser idntica al
shock hipovolmico. Sin embargo, una exploracin fsica
detallada puede revelar signos de congestin venosa
pulmonar o sistmica que no es propia de la hipovolemia.
Conforme la afeccin progresa, los signos de congestin
vascular, mayor esfuerzo respiratorio y cianosis resultan
ms evidentes.
S h o ck ob stru ctivo
P recarg a C o n tra c tilid a d P oscarga
Variable Normal Aumentada
O
 6

Fisiologa y signos del shock obstructivo

La fisiopatologa y los signos varan en funcin de la causa
del shock.

Taponamiento cardaco
El taponanniento cardaco est ocasionado por una
acumulacin de lquido, sangre o aire en el espacio
pericrdico. Un aumento en la presin intrapericrdica y
en la compresin del corazn impide el retorno venoso
o D

E valuacin
p rim a ria
Tabla 5 . Resultados indicativos de un
taponamiento cardaco

R esu ltad o

pulmonar y sistmico. El resultado es una disminucin del A Va area por lo general permeable a
llenado ventricular, el volumen sistlico y el gasto cardaco. menos que el nivel de consciencia est
Si no se trata, el taponamiento cardaco deriva en un paro considerablemente afectado
cardaco con actividad elctrica sin pulso (AESP). Dificultad respiratoria con aumento del
B
En nios, el taponamiento cardaco suele producirse tras esfuerzo y la frecuencia respiratoria
una ciruga cardaca o un traumatismo penetrante. Tambin
0 Taquicardia
puede ser consecuencia de un derrame pericrdico como
complicacin de un trastorno inflamatorio, un tumor o un Hipoperfusin perifrica (pulsos
recuento extremadamente alto de leucocitos, o bien una distales dbiles, extremidades fras,
infeccin del pericardio. La Tabla 5 presenta los signos llenado capilar prolongado)
de taponamiento cardaco que suelen encontrarse en la Ruidos cardacos reducidos o
impresin inicial y la evaluacin primaria. Los signos que apagados
son exclusivos del taponamiento pericrdico aparecen en Acortamiento de la presin
negrita. diferencial
Pulso paradjico (disminucin de la
presin arterial sistlica en > 10 mm
Hg durante la inspiracin)
Ingurgitacin yugular (puede ser
difcil de observar en lactantes,
especialmente con hipotensin grave)

D Cambios en el nivel de consciencia

E Extremidades frecuentemente con una

temperatura inferior a la del tronco

NOTA El pulso paradjico es una manifestacin exagerada de una variacin normal del
volumen sistlico que tiene lugar durante las fases de respiracin. El volumen sistlico
Pulso paradjico disminuye ligeramente durante la inspiracin y aumenta tambin ligeramente durante
la espiracin. En el pulso paradjico, la presin arterial baja ms de 10 mm Hg con la
inspiracin, comparado con la espiracin. La evaluacin del pulso paradjico requiere
tomar la presin arterial con un baln manual. Infle el baln hasta que no oiga ruidos
(de la forma habitual). Disminuya lentamente la presin del baln y anote el punto
en el que se oyen los primeros ruidos de Korotkov, que ser cuando el nio exhale.
Contine desinflando lentamente el baln y anote el punto en el que los ruidos de
Korotkov se oyen constantemente durante el ciclo respiratorio. Si la diferencia entre
estos dos puntos es >10 mm Hg, el nio tiene un pulso paradjico clnicamente
importante.
Deber ser capaz de detectar un pulso paradjico apreciable mediante palpacin,
anotando la variacin en la amplitud del pulso con la inhalacin y exhalacin del nio.
El pulso paradjico puede apreciarse tambin en las ondas arteriales y de oximetra de
pulso, pero no es tan fcil de cuantificar a menos que la onda se pueda guardar en la
pantalla del monitor o imprimir para consultarla.

O

Tenga en cuenta que en nios sometidos a ciruga
cardiovascular, los signos de taponamiento podran
no distinguirse de los que se presentan con el shock
cardiognico. El resultado favorable depende del
diagnstico urgente y del tratamiento inmediato. El
electrocardiograma en nios con una efusin pericrdica
alta suele mostrar complejos QRS pequeos (tensin baja),
pero la ecocardiografa ofrece un diagnstico definitivo.
Neumotorax a tensin
El neumotrax a tensin est causado por la entrada de
aire en el espacio pleural, donde se acumula provocando
presin. Este aire puede proceder del tejido pulmonar
lesionado por un desgarro interno o una lesin penetrante
en el trax. Una fuga de aire que entra en el espacio
pleural pero cesa espontneamente se designa como
neumotrax simple. Una fuga continua puede deberse a
la ventilacin con presin positiva o traumatismo torcico
que expulsa el aire del pulmn lesionado dirigindolo
hacia el espacio pleural. Si el aire contina entrando en el
espacio pleural, se acumula a presin y es cuando aparece
el neumotrax a tensin. Conforme esta presin aumenta,
se comprime el pulmn y el mediastino se desplaza hacia
el lado contrario del trax. La compresin del pulmn
desencadena rpidamente la insuficiencia respiratoria. La
elevada presin intratorcica y la presin directa sobre las
estructuras del mediastino (corazn y vasos principales)
dificultan el retorno venoso, lo que a su vez ocasiona un
rpido descenso del gasto cardaco y la hipotensin. Un
neumotrax a tensin sin tratar progresa a un paro cardaco
caracterizado por AESP.
Sospeche de neumotrax a tensin en una vctima con
traumatismo torcico o en un nio intubado que empeora
de repente al recibir ventilacin con presin positiva
(incluida ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla
o ventilacin no invasiva). La Tabla 6 presenta los signos
de neumotrax a tensin que suelen encontrarse en la
impresin inicial y la evaluacin primaria. Los signos que
son exclusivos del neumotrax a tensin aparecen en
negrita.
Tabla 6. Resultados indicativos de un
neumotrax a tensin
D del ventrculo izquierdo a menudo se presentan con signos
E valuacin
R esu ltad o
p rim a ria
A Variable segn la situacin y la
causa principal de la dificultad
respiratoria
El dispositivo avanzado para la va
area podra ya estar colocado
Desviacin de la trquea hacia el
lado contralateral (puede ser difcil
de apreciar en lactantes)
(continuacin)
Reconocimiento del shocl<
(continuacin)
E valuacin
R esu ltad o
p rim a ria
B Dificultad respiratoria con aumento
del esfuerzo y la frecuencia
respiratoria
Hipersonoridad del lado afectado;
hiperexpansin del lado afectado
Ruidos respiratorios ms leves en
el lado afectado
C Ingurgitacin yugular (puede ser
difcil de apreciar en lactantes o
nios con hipotensin grave)
Pulso paradjico (disminucin de la
presin arterial sistlica en > 10 mm
Hg durante la inspiracin)
Rpido deterioro de la perfusin;
generalmente, evolucin rpida
de taquicardia a bradicardia e
hipotensin conforme el gasto
cardaco disminuye
D Cambios en el nivel de consciencia
E Extremidades frecuentemente con una
temperatura inferior a la del tronco
El resultado favorable depende de la inmediatez del
diagnstico y tratamiento.
Lesiones ductus-dependientes
Las anomalas cardacas congnitas ductus-dependientes
suelen presentarse en los primeros das o primeras semanas
de vida. Las lesiones ductus-dependientes incluyen:
Lesiones cardacas congnitas cianticas (ductus-
dependientes para el flujo sanguneo pulmonar)
Lesiones obstructivas del tracto de salida del ventrculo
izquierdo (ductus-dependiente para el flujo sanguneo
sistmico)
Las lesiones del flujo sanguneo pulmonar ductus-
dependientes se presentan con cianosis, en lugar de signos
de shock. Las lesiones obstructivas del tracto de salida
de shock obstructivo en los primeros das o semanas
de vida cuando el ductus arterioso se cierra. Estas
lesiones localizadas en el hemicardio izquierdo incluyen
estenosis artica, cayo artico interrumpido, estenosis de
vlvula artica grave y sndrome de hemicardio izquierdo
hipoplsico. Para la supervivencia, es crucial restablecer
y mantener la permeabilidad del ductus arterioso, ya que
acta como va de paso para el flujo sanguneo sistmico
que se desva de la obstruccin del lado izquierdo.
La Tabla 7 presenta los signos caractersticos de las lesiones
obstructivas del tracto de salida del ventrculo izquierdo que
se pueden encontrar durante la evaluacin del nio. Los
signos que son exclusivos de lesiones obstructivas del tracto
de salida del ventrculo izquierdo aparecen en negrita.
O
 6
Tabla 7- Resultados indicativos de
lesiones obstructivas del tracto de salida
del ventrculo izquierdo
Evaluacin
R esu ltad o
p rim a ria
Va area por lo general permeable
a menos que el nivel de consciencia
est considerablemente afectado
B Insuficiencia respiratoria con signos
de edema pulmonar o esfuerzo
respiratorio inadecuado
Deterioro y progresin rpida a mala
perfusin
Insuficiencia cardaca congestiva
(cardiomegalia, hepatomegalia)
Mayor presin arterial preductal
que posductal (estenosis artica
o cayo artico interrumpido)
Mayor saturacin de O2 arterial
preductal (superior al 3%-4%) que
posductal (estenosis artica o
cayo artico interrumpido)
Ausencia de pulsos femorales
(estenosis artica o cayo artico
interrumpido)
Acidosis metablica (alta
concentracin de lactato)
Deterioro rpido en el nivel de
consciencia
Piel fra
Embolia pulmonar masiva
La embolia pulmonar es una obstruccin total o parcial
de la arteria pulmonar o sus ramas ocasionada por un
cogulo, grasa, aire, lquido amnitico, fragmento de
catter o elemento inyectado. Ms comnmente, un
mbolo pulmonar es un trombo que pasa a la circulacin
pulmonar. La embolia pulmonar no es frecuente en nios,
pero puede desarrollarse cuando una afeccin subyacente
predispone al nio a la trombosis intravascular. Por
ejemplo, catter venoso central, drepanocitosis, cncer.
Id en tificar e Para que el lactante sobreviva, debe reconocer rpidamente las lesiones ductus-
interven ir dependientes e iniciar de inmediato el tratamiento para abrir y mantener permeable el
ductus arterioso.
Lesiones ductus-
dependientes
Id en tificar e Sin un reconocimiento temprano y un tratamiento inmediato, los nios con shock
interven ir obstructivo suelen progresar rpidamente a insuficiencia cardiopulmonar y paro
cardaco.
Shock obstructivo
afecciones del tejido conjuntivo y enfermedades heredadas
de coagulacin (p. ej.: deficiencias de antitrombina III,
protena S y protena C).
La embolia pulmonar ocasiona disparidad en la relacin
ventilacin/perfusin, hipoxemia, aumento de la resistencia
vascular pulmonar que provoca una insuficiencia en el
hemicardio derecho, menor llenado del ventrculo izquierdo
y disminucin del gasto cardaco. La embolia pulmonar
puede ser difcil de diagnosticar porque los signos
pueden ser leves e inespecficos (cianosis, taquicardia e
hipotensin). Un mbolo pulmonar podra pasar inadvertido
a los proveedores, especialmente en nios. Sin embargo,
los signos de congestin e insuficiencia del hemicardio
derecho ayudan a distinguirla del shock hipovolmico.
Algunos nios con embolia pulmonar se quejan de dolor
torcico, como consecuencia de la falta de flujo sanguneo
oxigenado al tejido pulmonar.
La Tabla 8 presenta los signos caractersticos de la embolia
pulmonar que se pueden encontrar durante la evaluacin
del nio.
Tabla 8 . Resultados indicativos de
embolia pulmonar
E valuacin
R esultado
p rim a ria
A Va area por lo general permeable
a menos que el nivel de consciencia
est considerablemente afectado
B Dificultad respiratoria con aumento
del esfuerzo y la frecuencia respiratoria
C Taquicardia
Evaluacin Cianosis
de la funcin
Hipotensin
cardiovascular
Congestin venosa sistmica
e insuficiencia del hemicardio
derecho
Dolor torcico
D Cambios en el nivel de consciencia
E Las extremidades pueden estar ms
fras que el tronco
 Reconocimiento del shocl<

El tratamiento del shock obstructivo es especfico segn la vida. Las tareas ms decisivas para los proveedores
la causa; reconocer y corregir rpidamente la causa de SVAP/PALS son el reconocimiento, diagnstico y
subyacente de la obstruccin puede ser crucial para salvar tratamiento rpidos del shock obstructivo.

Diagrama de flujo de reconocimiento del shock

Shoclc Shoclc Shocic Shocic
Signos cln ico s
h ip o vo lm ico d is trib u tiv o card io g n ico ob stru ctivo

A Permeabilidad Va area abierta y mantenible/no mantenible

Frecuencia
Aumentada
respiratoria
Esfuerzo
B respiratorio
De normal a aumentado Muy incrementado

Normal
Ruidos respiratorios Normal Estertores, quejidos
( estertores)

Presin arterial
sistlica
Shock compensado- ^Shock hipotenso
Presin diferencial Estrecho Variable Estrecho
Frecuencia cardaca Aumentada
C Calidad de los Muy palpables o
Dbil Dbil
pulsos perifricos dbiles

Piel Plida, fra Caliente o fra Plida, fra

Llenado capilar Prolongado Variable Prolongado

Diuresis Reducida
Nivel de Irritable al principio
D consciencia Somnoliento al final

E Temperatura Variable

Figura 2 . Diagrama de flujo de reconocimiento del shock.

Stojadinovic B, Zimmerman J, Zuckerberg A. Clinical

Lista de lecturas recomendadas
Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, Decaen A,
Deymann A, Doctor A, Davis A, Duff J, Dugas MA,
Duncan A, Evans B, Feldman J, Felmet K, Fisher G,
Frankel L, Jeffries H, Greenwaid B, Gutierrez J, Hall M,
Han YY, Hanson J, Hazelzet J, Hernn L, Kiff J, Kissoon N,
Kon A, Irazuzta J, Un J, Lorts A, Mariscalco M, Mehta R,
Nadel S, Nguyen T, Nicholson C, Peters M, Okhuysen-
Gawley R, Poulton T, Relves M, Rodrguez A, Rozenfeid R,
Schnitzier E, Shanley T, Kache S, Skippen P, Torres A,
von Dessauer B, Weingarten J, Yeh T, Zaritsky A,
practice parameters for hemodynamic support of pediatric
and neonatal septic shock: 2007 update from the American
College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2009;37:
666 - 688 .
Carcillo JA. Pediatric septic shock and mltiple organ
failure. Crit Care Clin. 2003;19:413-440, viii.
Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J,
Norton R. A comparison of albumin and saline for fluid
resuscitation in the intensive care unit. N EngI J iVIed.
2004;350:2247-2256.

CD
6

Descripcin general
Una vez que identifique el shock en un nio enfermo o
lesionado, una intervencin temprana puede reducir la
morbilidad y la mortalidad. En este apartado se tratan
los objetivos y las prioridades en el manejo del shock,
los aspectos bsicos de tratamiento, el manejo general y
avanzado, as como el manejo especfico segn la etiologa.
Objetivos efe aprendizaje
Despus de estudiar este apartado, podr:
Describir los objetivos generales del manejo del
shock, entre otros: prioridades de tratamiento inicial,
monitorizacin y continuacin del manejo
Describir la reanimacin efectiva con lquidos
Tratar el shock segn el tipo y la gravedad
Resumir los principios de manejo intensivo del shock
obstructivo, cardiognico, distributivo e hipovolmico
Preparativos para e l curso
Durante el curso, tendr que tratar a un nio en shock.
Para ello, deber conocer los tratamientos especficos y
generales para los distintos tipos de shock.
Objetivos del manejo del shock
Los objetivos del tratamiento del shock son mejorar la
administracin de O2, el equilibrio entre perfusin tisular y
requerimiento metablico, revertir los efectos de anomalas
en la perfusin, restaurar la funcin de los rganos y evitar
la progresin a paro cardaco. La rapidez de intervencin
es crucial: solo con los conocimientos necesarios que
permitan identificar el shock y la competencia en las
habilidades pertinentes para una respuesta rpida habr
opciones para salvar la vida del paciente. Cuanto ms se
Id en tificar e La identificacin rpida del shock compensado es decisiva para un tratamiento
interven ir efectivo y un buen resultado.
Shock compensado
7
Manejo del shock
retrase el inicio de la reanimacin desde el primer signo
del problema y la restauracin de la administracin de
O2 adecuada y la perfusin de los rganos, peor ser
el resultado. Cuando el nio entra en paro cardaco, el
pronstico es muy desfavorable.
Signos de aiarm a
Identifique signos que alerten que los mecanismos
compensatorios no estn funcionando bien en un nio
con enfermedades o lesiones graves. Guando advierta un
agravamiento en el estado del nio, acte con determinacin
coordinndose con el equipo de reanimacin para aplicar
un tratamiento efectivo. Los signos de alarma que indican
progresin de shock compensado a hipotenso incluyen:
Taquicardia ms acusada
Pulsos perifricos dbiles o no palpables
Pulsos centrales dbiles
Acortamiento de la presin diferencial
Extremidades distales fras con llenado capilar prolongado
Menor nivel de consciencia
Hipotensin (signo visible en las ltimas fases de la
progresin)
Cuando el nio est hipotenso, la perfusin de los rganos
suele quedar bastante afectada y podra presentarse disfuncin
orgnica incluso si no hay progresin a paro cardaco.
Aspectos bsicos del manejo del
shock
El tratamiento intensivo del shock se centra en restablecer
la administracin de O2 a los tejidos y mejorar el equilibrio
entre requerimiento metablico y perfusin tisular. El
tratamiento intensivo del shock consiste en
 Optimizar el contenido de O2 de la sangre
Mejorar el volumen y la distribucin del gasto cardaco
Reducir la demanda de O2
Correccin de las alteraciones metablicas
Intente identificar y anular la causa subyacente del shock a
la vez que inicia intervenciones rpidas.
Optimizacin del contenido de oxgeno
de ia sangre
El contenido de O2 en sangre se determina mediante la
oxigenacin de la hemoglobina y la concentracin de
hemoglobina. Para optimizar el contenido de O2:
Administre una alta concentracin de O2 (use una
mascarilla de no reinhalacin para administrar O2 al
100%)
Use ventilacin mecnica invasiva o no invasiva para
mejorar la oxigenacin corrigiendo el desequilibro
de ventilacin/flujo sanguneo (V/Q) u otro trastorno
respiratorio
Si la concentracin de hemoglobina es baja, considere
la posibilidad de una transfusin de concentrado de
globulos rojos (PBRC)
M ejora del volumen y distribucin del
gasto cardaco
Las medidas para mejorar el volumen y la distribucin del
gasto cardaco dependen del tipo de shock:
Hipovolmico
Distributivo
Cardiognico
Obstructivo
Shock hipovolmico
La administracin rpida de lquidos cristaloides isotnicos Sospeche de shock obstructivo si el nio muestra signos de
est indicada en la mayora de nios que presentan signos
y sntomas de shock hipovolmico. Considere los signos
vitales y la exploracin fsica para evaluar la respuesta
del nio a cada bolo de lquidos. Busque evidencias
persistentes de hipovolemia o prdida de lquido para
determinar si es necesario administrar ms lquidos
Shock distributivo
Sospeche de un shock distributivo si hay evidencias de
resistencia vascular sistmica baja (RVS, aumento de la
presin diferencial) y mala distribucin del flujo sanguneo
(p. ej.: vasodilatacin y piel caliente). Aunque el resultado
final es una administracin inadecuada de O2 a los rganos,
la principal anomala es una baja RVS debida a la respuesta
a los organismos invasores (p. ej.: sepsis) o a la prdida
de tono vasomotor (p. ej.: anafilaxia o lesin de mdula
espinal) y aumento de la permeabilidad capilar.
El manejo del shock distributivo est dirigido al
restablecimiento rpido del volumen intravascular para
mejorar el llenado del espacio vascular vasodilatado.
Si la hipotensin persiste a pesar de la administracin
de lquidos, considere los vasopresores para combatir
el principal problema de escasa RVS. Aunque el gasto
cardaco suele aumentar al principio del shock distributivo,
si hay signos de disfuncin miocrdica, use agentes
inotrpicos para mejorar la contractilidad cardaca.
CD
S ilo c ic c a r d io g n ic o
Sospeche de shock cardiognico ante signos de perfusin
deficiente y congestin venosa sistmica o pulmonar (p.
ej.: aumento del esfuerzo respiratorio, respiraciones con
quejidos, ingurgitacin yugular o hepatomegalia). Adems,
piense en la posibilidad de un shock cardiognico si hay
un deterioro clnico en la perfusin y funcin respiratoria en
respuesta a la reanimacin con lquidos.
Si los signos son propios de un shock cardiognico, en lo
posible, centre el tratamiento en mejorar el gasto cardaco
a la vez que se reduce el requerimiento metablico. Los
tratamientos especficos pueden incluir ventilacin con
presin positiva invasiva o no invasiva para reducir el
esfuerzo respiratorio y mejorar la oxigenacin. Considere
una infusin lenta de lquido por va IV en una proporcin de
5 a 10 ml/kg de 10 a 20 minutos, observando con especial
detenimiento por si se llegaran a presentar signos de
deterioro. El paso al tratamiento con agentes vasodilatadores
e inotrpicos se determinar segn la necesidad de
mantener la presin arterial, restablecer la perfusin tisular
o minimizar los efectos adversos de los inotrpicos en la
demanda de O2 miocrdico. Consulte la seccin Terapia
con medicacin ms adelante en este apartado.
Se recomienda consultar al experto en las primeras fases
del tratamiento de nios con shock cardiognico. La
seleccin del mejor frmaco vasoactivo se establecer
segn los datos obtenidos con el ecocardiograma u otras
pruebas. Los nios pueden beneficiarse del tratamiento con
vasodilatadores, inotrpicos o inodilatadores para reducir
la poscarga, mejorar la contractilidad y aumentar el flujo
sanguneo a los rganos vitales.
Silocic obstructivo
presin venosa central alta, congestin venosa con perfusin
deficiente perifrica y desarrollo rpido de hipotensin.
Mantenga la funcin cardiovascular (p. ej.: con administracin
de bolo de lquidos y posibles agentes vasoactivos) mientras
sigue evaluando, obtiene pruebas diagnsticas y consulta a
personal experto. La clave del manejo del shock obstructivo
es identificar y tratar la causa rpidamente.
Reduccin de la dem anda de oxgeno
En todas las formas de shock, intente mejorar el equilibrio
entre el consumo y el aporte de O2 usando medidas para
reducir la demanda de O2. Los factores ms comunes que
contribuyen a aumentar la demanda de O2 son:
Mayor esfuerzo respiratorio
Dolor y ansiedad
Fiebre
Mantenga la respiracin con ventilacin no invasiva
o intubacin endotraqueal y ventilacin asistida. Para
facilitar la intubacin y la ventilacin mecnica, podra
tener que administrar sedantes o analgsicos y bloqueo
neuromuscular. Controle el dolor y la ansiedad con
analgsicos y sedantes. Use los sedantes y analgsicos
con precaucin; pueden suprimir la respuesta endgena a
la sobrecarga e impedir los mecanismos compensatorios.
como la taquicardia. Controle la fiebre administrando
antipirticos y otras medidas para bajar la temperatura.
Correccin de las alteraciones
m etablicas
Muchos estados que desencadenan el shock podran
ocasionarse o complicarse por alteraciones metablicas
como:
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Hiperpotasemia
Acidosis metablica
Todas estas condiciones pueden afectar de forma adversa
a la contractilidad cardaca. La acidosis metablica es
caracterstica de todas las formas de shock.
La hipoglucemia es un nivel de glucosa en suero bajo. La
glucosa es vital para la correcta funcin cardaca y cerebral.
Los niveles de glucosa pueden ser bajos en lactantes
y nios con enfermedad crnica. Si la hipoglucemia se
deja sin tratar, pueden aparecer convulsiones y lesiones
cerebrales.
La hipocalcemia es una concentracin baja de calcio en
plasma ionizado en suero. El calcio es esencial para una
funcin cardaca y tono vasomotor ptimos.
La hiperpotasemia es una concentracin elevada de potasio
srico, que puede deberse a una insuficiencia renal, muerte
celular, dosificacin excesiva de frmacos o acidosis. La
acidosis produce un desplazamiento del potasio desde el
nivel intracelular hasta el extracelular, incluido el espacio
intravascular. Como resultado, la acidosis puede producir
una elevacin en el potasio srico.
La acidosis metablica se desarrolla por la produccin de
cidos, como cido lctico, cuando la perfusin tisular
no es adecuada. La disfuncin renal o gastrointestinal
puede causar acidosis metablica. La disfuncin renal
puede causar la retencin de cidos orgnicos o la prdida
de iones de bicarbonato. La disfuncin gastrointestinal,
como la diarrea, puede provocar la prdida de iones
de bicarbonato. Si la acidosis metablica es grave, la
contractilidad miocrdica podra resultar afectada y
reducir el efecto de los vasopresores. A menos que la
acidosis metablica se deba nicamente a la prdida
de bicarbonato, no responde bien al tratamiento con
Dato fundam ental Aunque la presin arterial se mide fcilmente, es importante evaluar otros parmetros
clnicos para evaluar la perfusin tisular. Recuerde que la presin arterial puede ser
Evaluacin exacta de la normal en nios con shock grave, y que con la presin arterial no invasiva se podra
perfusin tisular obtener una medicin inexacta en caso de perfusin deficiente.
amortiguadores. Trate la acidosis intentando restablecer
la perfusin tisular con reanimacin por lquidos y agentes
vasoactivos. Si el tratamiento es eficaz, la acidosis
metablica desaparecer.
En ocasiones, podra ser necesario recurrir a los
amortiguadores (p. ej.: bicarbonato sdico) para corregir
totalmente la acidosis metablica aguda que dificulta la
funcin de los rganos vitales. El bicarbonato sdico acta
por la combinacin de iones de hidrgeno (cidos) que
producen dixido de carbono y agua; el dixido de carbono
se elimina mediante un aumento de la ventilacin alveolar.
La ventilacin asistida siempre es importante en nios
con una enfermedad grave, pero resulta especialmente
importante si la acidosis metablica se trata con
bicarbonato sdico.
La correccin de las alteraciones metablicas podra ser
esencial para optimizar la funcin de los rganos. Mida la
concentracin de calcio ionizado (forma activa de calcio en
el cuerpo) y la glucemia. Reponga segn resulte indicado.
Considere administrar bicarbonato sdico para tratar la
acidosis metablica refractaria a los intentos de aumento
del gasto cardaco o redistribucin del flujo sanguneo a los
rganos vitales.
Criterios de valoracin teraputica
Ningn criterio de valoracin de la reanimacin se ha
identificado como un indicativo comn de una perfusin
tisular y homeostasis celular adecuadas. Los signos que
indican una mejora clnica hacia un estado hemodinmico
normal son:
Frecuencia cardaca y presin arterial normales para el
grupo de edad
Pulsos normales
Tiempo de llenado capilar <2 segundos
Extremidades calientes
Estado mental normal
Diuresis >1 ml/kg por hora
Disminucin del lactato srico
Reduccin del dficit de base
Saturacin de oxgeno venoso central (SCVO2) >70%
Controle estos criterios de valoracin teraputica adems
de tratar la causa subyacente del shock del nio.
O
 Manejo general del shock
Componentes del manejo general
El manejo general del shock consiste en las siguientes
acciones (tenga en cuenta que el equipo podra ejecutar
varias de estas intervenciones a la vez):
Posicionamiento adecuado
Va area y ventilacin
Acceso vascular
Reaninnacin con lquidos
Monitorizacin
Reevaluacin frecuente
Pruebas de laboratorio
Terapia con medicacin
Consulta al subespecialista
Posicionamiento adecuado
El manejo inicial del shock incluye la posicin del nio con
enfermedades o lesiones graves. Si el nio est consciente
y est hemodinmicamente estable, deje que se coloque en
la posicin que le resulte ms cmoda (p. ej.: sentado, en
brazos del cuidador); as se tranquilizar y podr proceder
con la impresin inicial y evaluacin primaria. Si el nio est
hipotenso y la respiracin se ve comprometida, coloque al
nio en la posicin de Trendelenburg (decbito supino, con
la cabeza 30 ms baja que los pies).
Va area y ventilacin
Mantenga una va area permeable y facilite la respiracin.
Administre una concentracin alta de O2 adicional a los
nios con shock. Por lo general, el mejor mtodo es
un sistema de suministro de alto flujo de O2. Algunas
veces, la administracin de O2 tiene que combinarse con
ventilacin asistida si las respiraciones no son efectivas,
el estado mental est afectado o el esfuerzo respiratorio
ha aumentado considerablemente. Las intervenciones
apropiadas pueden incluir ventilacin mecnica o presin
positiva no invasiva en la va area tras la intubacin
endotraqueal.
Acceso vascular
Cuando la va area est permeable y la respiracin est
mantenida, obtenga un acceso vascular para la reanimacin
con lquidos y la administracin de medicacin. En el shock
compensado, est indicado intentar con una cnula de
va venosa perifrica. En el shock hipotenso, obtener un
acceso vascular inmediato es crtico y el mejor mtodo es
el acceso 10 si el acceso IV perifrico no es posible. Segn
la experiencia del proveedor y las circunstancias clnicas,
el acceso venoso central podra resultar til. No obstante,
para el acceso venoso central es necesario ms tiempo
que para la colocacin de una va 1 0 .
Para obtener ms informacin sobre el acceso 10, consulte
Acceso intraseo en Recursos para el manejo de las
emergencias circulatorias al final de este apartado.
Reanimacin con lquidos
Cuando el acceso vascular se haya establecido, inicie de
inmediato la reanimacin con lquidos.
Monitorizacin
Evale la efectividad de la reanimacin con lquidos y
el tratamiento con medicacin mediante monitorizacin
frecuente o continua de los siguientes parmetros:
Saturacin de O2 utilizando oximetra de pulso (SPO2)
Frecuencia cardaca
Presin arterial y presin diferencial
Estado mental
Temperatura
Diuresis
En cuanto sea posible, inicie la monitorizacin no invasiva
(Sp02 , frecuencia cardaca, presin arterial). Evale el
estado mental. Mida la temperatura y diuresis con una
sonda vesical permanente. Considere la monitorizacin
invasiva (p. ej.: catter venoso central y arterial), segn la
experiencia del proveedor y los recursos disponibles.

Concepto crtico Si el acceso vascular perifrico no es posible en nios con shock hipotenso 0
compensado, dispngase a establecer un acceso 1 0 .
Acceso intraseo

Concepto crtico Inyecte un bolo de 20 ml/kg de solucin cristaloide isotnica durante 5 a 20 minutos.
Reevale* y repita con bolos de 20 ml/kg para restablecer la presin arterial y la
Reanimacin con perfusin tisular.
lquidos *Repita los bolos de lquidos segn los signos clnicos observados de perfusin de los rganos vitales,
entre otros: frecuencia cardaca, llenado capilar, nivel de consciencia y diuresis. Recuerde que si
sospecha de shock cardiognico, debe inyectar un bolo de lquidos ms pequeo de 5 a 10 ml/kg,
durante un periodo de 10 a 20 minutos. Preste atencin a signos de edema pulmonar 0 agravamiento
de la perfusin tisular. Detenga la infusin si observa estos signos. Preprese a proceder con
oxigenacin y ventilacin asistidas en caso necesario.

O
 Concepto crtico El estado de un nio en shock es dinmico. La nnonitorizacin continua y las
reevaluaciones frecuentes son determinantes para evaluar tendencias en el estado del
Monitorice para evaluar nio e identificar la respuesta al tratamiento.
tendencias

Reevaluacin frecuente Pruebas de laboratorio

Reevale frecuentemente el estado respiratorio,
cardiovascular y neurolgico del nio para:
Evaluar tendencias en el estado del nio
Determinar la respuesta al tratamiento
Planificar las siguientes intervenciones
Un nio en shock est en un estado clnico dinmico
que puede empeorar en cualquier momento requiriendo
intervenciones para salvar la vida, como intubacin
endotraqueal. Contine con las reevaluaciones frecuentes
hasta que el nio se estabilice o se traslade a la unidad de
cuidados avanzados.
Las pruebas de laboratorio ofrecen informacin importante
que le ayudar a:
Identificar la etiologa y gravedad del shock
Evaluar la disfuncin orgnica asociada al shock
Identificar alteraciones metablicas
Evaluar la respuesta al tratamiento
Consulte el apartado 11: Manejo posparo cardaco
para obtener informacin adicional sobre la evaluacin
de la funcin de los rganos vitales. Considere tambin
la consulta al experto para el diagnstico y manejo de
insuficiencia de los rganos vitales.
La Tabla 1 presenta algunas pruebas de laboratorio que
pueden ayudarle a identificar la etiologa y gravedad del
shock y orientar el tratamiento.

Tabla 1- Pruebas de laboratorio para evaluar el shock y orientar el tratamiento

P ru eb a de E tio lo g a In te rv e n c io n e s
R esu ltad o
lab o ra to rio posible p osibles

Hemograma Disminucin de Hemorragia Administrar O2 al 100%

completo Hgb/Hct Reanimacin con lquidos (dilucin) Controlar la hemorragia
Hemlisis Transfusin de sangre
Dosificar la administracin de lquidos

Aumento o Sepsis Obtener cultivos apropiados

descenso Administrar antibiticos
del recuento
leucocitario

Disminucin Coagulacin intravascular Transfusin de plaquetas si el nio

plaquetaria diseminada (CID) tiene una hemorragia grave
Reduccin de produccin Obtener los valores de JP/JPP,
plaquetaria fibringeno y dmeros D

Glucosa Incremento o Esfuerzo (normalmente aumenta, En caso de hipoglucemia, administre

reduccin pero desciende en lactantes) un bolo de dextrosa e inicie una
Sepsis infusin de solucin con dextrosa, si
es necesario
Menor produccin (p. ej.i
insuficiencia heptica) La hipergiucemia grave puede requerir
tratamiento (de acuerdo con los
protocolos institucionales 0 mediante
consulta a un experto)

Potasio Incremento o Disfuncin renal Tratar la hiperpotasemia 0

reduccin Acidosis (incremento de la hipopotasemia
concentracin de potasio srico) Corregir la acidosis
Diuresis (reduccin)

Calcio Reduccin Sepsis Administrar calcio

(concentracin Transfusin de hemoderivados
de calcio
ionizado)

(continuacin)
CD
 (continuacin)

P ru eb a de E tio lo g a In te rv e n c io n e s
R esu ltad o
lab o rato rio posible p osib les

Lactato Incremento Hipoxia tisular Mejorar la perfusin tisular

ocasionado Mayor produccin de glucosa Tratar la acidosis si la funcin de los
por el (gluconeognesis) rganos vitales est afectada
metabolisnno
Reduccin del metabolismo
anaerobio de la
(p. ej.: insuficiencia heptica)
hipoperfusin
tisular

Gases arteriales Reduccin Acumulacin de cido lctico Administrar lquidos

del pH en causada por hipoperfusin tisular Mantener la ventilacin
acidosis; Insuficiencia renal Corregir el shock
aumento con
Metabolopata congnita Considerar el uso de amortiguadores
la alcalosis
DKA Evaluar el anin gap para determinar
Intoxicacin/sobredosis si la acidosis se debe a un aumento
Diarrea o prdidas por ileostoma de los iones sin medir (anin gap
elevado) o su causa ms probable es
Hiper/hipoventilacin (sepsis,
una prdida de bicarbonato (anin
intoxicacin)
gap normal)
Vmitos

ScvOo Variable Saturacin de O2 venoso central Intentar maximizar la administracin

baja: administracin inadecuada o de O2 y minimizar la demanda de O2
aumento del consumo de O2
Saturacin de O2 venoso central
alta: mala distribucin del flujo
sanguneo o disminucin de la
utilizacin de O2

Abreviaturas: DKA, cetoacidosis diabtica; Hct, hematocrito; Hgb, hemoglobina; SCVO2 , saturacin de oxgeno venoso central; TP/TPR tiempo de
protrombina/tiempo parcial de tromboplastina.

Terapia con medicacin shock cardiognico, los agentes vasoactivos deben usarse
pronto, porque la reanimacin con lquidos no es efectiva y
El tratamiento con medicacin est indicado en los tipos
puede causar insuficiencia respiratoria. La mayora de nios
de shock que afectan a la contractilidad miocrdica, la
con shock cardiognico se benefician de un vasodilatador
frecuencia cardaca y la resistencia vascular. La seleccin
(si la presin arterial es buena), para reducir la RVS y
de agentes se determina segn el estado fisiolgico del
aumentar el gasto cardaco y la perfusin tisular.
nio.
Los inotrpicos, inhibidores de la fosfodiesterasa (es decir,
Los agentes vasoactivos estn indicados cuando el
inodilatadores), vasodilatadores y vasopresores son clases
shock persiste a pesar de una reanimacin adecuada con
de agentes farmacolgicos comnmente usados en el
volumen para optimizar la precarga. Por ejemplo, un nio
shock. La Tabla 2 incluye la medicacin vasoactiva por
con shock sptico que permanece hipotenso con signos de
clase y los efectos farmacolgicos.
vasodilatacin aun cuando se le han administrado lquidos
podra beneficiarse de un vasoconstrictor. En nios con

c i>
Tabla 2. Tratamiento con nnedicacin vasoactiva indicada para el shock

C lase M e d ic a c i n E fecto

Inotrpicos Dopamina Aumentar la contractilidad cardaca

Adrenalina Aumentar la frecuencia cardaca
Dobutamina Producir efectos variables en la RVS
Nota: incluye agentes con efectos alfa-
adrenrgicos y beta-adrenrgicos

Inhibidores de la Milrinona Reducir la RVS

fosfodiesterasa Inamrinona Mejorar el flujo sanguneo de la arteria
(inodilatadores) coronaria
Mejorar la contractilidad

Vasodilatadores Nitroglicerina Reducir la RVS y el tono venoso

Nitroprusiato

Vasopresores Adrenalina (dosis >0,3 mcg/kg por minuto) Aumentar la RVS

(vasoconstrictores) Noradrenalina Aumentar la contractilidad miocrdica
Dopamina (dosis >10 mcg/kg por minuto) (salvo vasopresina)
Vasopresina

Abreviatura: RVS, resistencia vascular sistmica.

Consulte el apartado 12: Farmacologa para obtener informacin sobre la dosificacin.

Concepto crtico Use una cinta con cdigos de color basada en la talla del paciente para determinar
el peso del nio (si no se conoce); podr entonces calcular las dosis de frmacos
Cinta con cdigos de y seleccionar los suministros correctos para la reanimacin en funcin de la altura.
color basada en la talla Consulte Recursos para el manejo de las emergencias circulatorias al final de este
del paciente apartado para obtener un ejemplo.

Concepto crtico Cuando trate a un nio en shock, los proveedores deben consultar a los expertos
adecuados a la mayor brevedad posible.
Consulta al experto

Consulta al subespecialista
Para determinadas categoras de shock, las intervenciones
y el diagnstico necesarios para salvar una vida pueden
escapar del nivel de competencia de muchos proveedores
de SVAP/PALS. Por ejemplo, un proveedor quiz no
sepa cmo interpretar una ecocardiografa o realizar
una toracotoma o pericardiocentesis. Reconozca sus
limitaciones y pida ayuda cuando sea necesario. Una
consulta rpida al subespecialista (p. ej.: ciruga peditrica,
cardiologa peditrica, unidad de cuidados intensivos
peditrica) es parte importante del manejo del shock y
puede influir en el resultado.
Resumen: principios dei manejo iniciai
La Tabla 3 resume los principios de manejo inicial del shock
descritos en esta seccin.
Tabla 3. Aspectos bsicos del manejo inicial del shock
Posicionar al nio
Estable: dejarlo con el cuidador en una posicin
cmoda
Inestable: si est hipotenso, colocarlo en posicin
de Trendelenburg a menos que la respiracin se vea
afectada
Optimizar el contenido de O2 arterial
Administrar una alta concentracin de O2 con una
mascarilla de no reinhalacin
Considerar la transfusin de sangre si hay prdidas
de sangre u otras causas de anemia grave
Considerar usar CPAP, presin positiva no invasiva
en la va area, o ventilacin mecnica con PEEP
Aplicar ventilacin asistida segn resulte indicado
(invasiva o no invasiva)
Obtener un acceso vascular
Considerar rpidamente un acceso intraseo
(continuacin)

O
 (continuacin)
Empezar la reanimacin con lquidos
Inyectar un bolo de solucin cristaloide isotnica
de 20 ml/kg durante un periodo de 5 a 20 minutos;
repetir con bolos de 20 ml/kg para restablecer la
presin arterial y la perfusin tisular
Para el traumatismo y la hemorragia, administrar
concentrado de glbulos rojos (PRBC) si el nio no
responde a la solucin cristaloide isotnica
Modificar el volumen y la frecuencia de la
administracin de lquidos si se sospecha de shock
cardiognico o disfuncin miocrdica grave
Supervisar
SpOs
Frecuencia cardaca
Presin arterial
Nivel de consciencia
Temperatura
Diuresis
Realizar reevaluaciones frecuentes
Evaluar las tendencias
Determinar la respuesta al tratamiento
Realizar pruebas de laboratorio
Para identificar la gravedad y etiologa del shock
Para evaluar la disfuncin orgnica asociada al shock
Para identificar las alteraciones metablicas
Para evaluar la respuesta al tratamiento
Administrar frmacos; consulte la Tabla 2;
Tratamiento con medicacin vasoactiva indicada para
el shock
Para mejorar o redistribuir el gasto cardaco
(aumentar la contractilidad, reducir o aumentar la
RVS, mejorar la perfusin de los rganos)
Para corregir las alteraciones metablicas
Para tratar el dolor y la ansiedad
Consultar con el subespecialista
Abreviaturas: CPAR presin positiva continua en la va area; PEER
presin positiva al final de la espiracin; PRBC, concentrado de
glbulos rojos; RVS, resistencia vascular sistmica; SpOa, saturacin
de O 2 evaluada segn oximetra de pulso.
Administracin de lquidos
El principal objetivo de la administracin de lquidos en el
shock es restablecer el volumen intravascular y la perfusin
tisular. La reanimacin rpida y enrgica con lquidos
es necesaria en el shock hipovolmico y distributivo.
En el shock cardiognico y obstructivo, y en afecciones
especiales como DKA o intoxicacin grave, podran
Concepto crtico Las soluciones cristaloides isotnicas se distribuyen por el espacio extracelular, por lo
que para restablecer el volumen intravascular puede ser necesario una gran cantidad
Cantidad de solucin para nios en shock.
cristaloide
O
indicarse otros enfoques que no sean la administracin de
lquidos.
Las soluciones coloides y cristaloides isotnicas aumentan
el volumen intravascular. En nios, la sangre y los
hemoderivados no suelen usarse para aumentar el volumen
a menos que el shock est producido por una hemorragia.
Los hemoderivados tambin podran estar indicados para
corregir algunas coagulopatas.
Soluciones cristaloides isotnicas
Las soluciones cristaloides isotnicas, como solucin salina
normal (SN) o Ringer lactato (RL), son las ms indicadas
para la reposicin de volumen en el manejo del shock.
Son econmicas, se obtienen fcilmente y no causan
reacciones.
Los cristaloides isotnicos se distribuyen a travs de los
compartimentos extracelulares. No expanden de manera
eficaz el espacio (de circulacin) intravascular porque solo
alrededor de una cuarta parte de su volumen permanece
en el espacio intravascular; el resto se desplaza al espacio
(intersticial) extravascular. En un ensayo de gran tamao
sobre la reanimacin con volumen en el que se compar la
solucin salina isotnica con la albmina se observ una
necesidad 1,5 veces mayor de cristaloides que de coloides
para obtener el mismo efecto.
Un nio sano puede tolerar bien la infusin rpida de
un volumen grande de lquido, pero en un nio con una
enfermedad grave y con insuficiencia renal o cardiopata
podra aparecer edema perifrico y pulmonar.
Soluciones coloides
Las soluciones coloides (p. ej.: 5% de albmina, plasma
fresco congelado y expansores sintticos de plasma,
como hetastarch, dextrn 40 y dextrn 60) contienen
molculas relativamente grandes que permanecen en el
espacio intravascular durante ms horas que las soluciones
cristaloides isotnicas. Por tanto, son expansores ms
eficaces del volumen intravascular.
No obstante, las soluciones coloides pueden tener
desventajas para la reanimacin intensiva de un nio
en shock. No se obtienen tan fcilmente como las
soluciones cristaloides y su preparacin requiere tiempo.
Las soluciones coloides de hemoderivados pueden
causar reaccin. Los coloides sintticos pueden causar
coagulopatas; su uso se suele limitar a 20 40 ml/kg.
Como con las soluciones cristaloides, una administracin
excesiva de coloides puede producir edema pulmonar,
especialmente en nios con insuficiencia renal o
cardiopata.
 Dato fundamental En la mayora de nios con shock, se recomiendan las soluciones cristaloides
isotnicas para iniciar la reanimacin con lquidos.
Lquido para la
reanimacin inicial

Comparacin de soluciones cristaloides
y coloides
Los resultados y anlisis de dcadas de ensayos de
comparacin de soluciones cristaloides y coloides para el
shock han arrojado resultados contradictorios. En general,
decida qu lquido administrar en funcin del estado del
nio y de la respuesta a la reanimacin inicial con una
solucin cristaloide isotnica.
Tras varios bolos de solucin cristaloide isotnica, considere
los coloides si resulta indicado administrar ms lquidos.
Los coloides tambin pueden resultar indicados en nios
con un proceso subyacente que puede estar asociado a
una disminucin de la presin onctica del plasma (p. ej.:
desnutricin, hipoproteinemia, sndrome nefrtico).
Frecuencia y volumen de adm inistracin
de lquidos
Para casos de shock, inicie la reanimacin con lquidos
con un bolo de solucin cristaloide isotnica de 20 ml/kg
administrado entre 5 y 20 minutos. Repita con bolos de 20
ml/kg segn sea necesario para restablecer la perfusin
y presin arterial. A menudo es difcil precisar el volumen
de dficit de lquidos solo a partir de la historia del nio.
Recurra a la exploracin fsica y a pruebas de laboratorio
para identificar el volumen necesario; puede que sea
necesario administrar un dficit de volumen mayor del
estimado. Reevale con frecuencia.
Administre un bolo de lquidos ms rpido ante shock
hipotenso y sptico. Por lo general, estos nios requieren
al menos 60 ml/kg de solucin cristaloide isotnica durante
la primera hora del tratamiento; puede que sean necesarios
200 ml/kg o ms en las primeras 8 horas del tratamiento.
Si se sospecha o confirma un shock obstructivo o
disfuncin miocrdica, administre el lquido en menor
volumen o ms lentamente. Administre bolos de entre 5 y
10 ml/kg durante un periodo de 10 a 20 minutos y reevale
frecuentemente para identificar signos de agravamiento del
estado respiratorio por edema pulmonar. Obtenga otras
pruebas diagnsticas (p. ej. ecocardiografa) y consulte a
un experto para confirmar las sospechas y saber cmo
proceder. Preprese para proporcionar ventilacin asistida y
el manejo de la va area con PEEP segn sea necesario, si
se desarrolla edema pulmonar.
La modificacin de la reanimacin con lquidos es apropiada
en nios con shock asociado a DKA, grandes quemaduras y
algunas intoxicaciones (particularmente las ocasionadas por
sobredosis de bloqueadores de canales de calcio y bloqueo
beta-antiadrenrgico). Los nios con DKA podran sufrir
deshidratacin importante pero a menudo se encuentran
en estado hiperosmolar (debido a la hipergiucemia). La
administracin rpida de solucin cristaloide y la reduccin
de la osmolalidad srica puede ser un factor de riesgo para
el edema cerebral. Los nios que han ingerido bloqueadores
de canales de calcio o bloqueos beta-antiadrenrgicos
pueden tener disfuncin miocrdica y ser menos tolerantes a
la expansin rpida del volumen.
La Tabla 4 sirve de gua general para los volmenes y
la frecuencia de administracin de bolos de lquidos en
funcin de la causa subyacente del shock.
Adm inistracin rpida de lquidos
Los sistemas de administracin de lquidos IV de uso
comn para la administracin de lquidos en pediatra no
administran los bolos de lquido tan rpidamente como
lo requiere el manejo de algunas formas de shock. Para
facilitar la administracin rpida de lquidos:
Coloque un catter IV lo ms grande posible,
especialmente si se necesita la administracin de
sangre o coloides
Coloque una llave de 3 vas en el sistema de sondas IV
Con una jeringa de 30 a 60 mi, inyecte el lquido para
que pase por la llave, o use una bolsa a presin
(con atencin a los riesgos de embolia area), o bien
un dispositivo de infusin rpida

Tabla 4, Gua para los volmenes y la frecuencia de administracin de bolos de lquidos en funcin de la causa
subyacente del shock

T ip o d e sh o c k V olum en de lquido
Shock hipovolmico (no por DKA) Bolo de 20 ml/kg
Shock distributivo (repetir en caso necesario)
Shock cardiognico (no por intoxicacin) Bolo de 5 a 10 ml/kg
(repetir en caso necesario)
DKA con shock compensado De 10 a 20 ml/kg
Intoxicacin (p. ej.: bloqueadores de canales De 5 a 10 ml/kg
de calcio o bloqueo beta-antiadrenrgico) (repetir en caso necesario)
F re c u e n c ia de ad m in is tra c i n
ap ro xim ad a
De 5 a 10 minutos
De 10 a 20 minutos
Durante 1 hora
De 10 a 20 minutos

Abreviatura: DKA, cetoacidosis.

 Nota: las bombas de infusin estndar, incluso si se ajustan
a la velocidad de infusin mxinna, no administran el lquido
a la suficiente velocidad, especialmente en nios mayores.
Por ejemplo, un paciente de 50 kg con shock sptico
idneamente debera recibir 1 I de solucin cristaloide en
un periodo de 5 a 10 minutos, en lugar de la hora que tarda
la bomba de infusin.
Reevaluacin frecuente durante
la reanim acin con lquido
Las reevaluaciones frecuentes durante la reanimacin con
lquido son esenciales para tratar el shock correctamente.
Esta reevaluacin debe:
Valorar la respuesta fisiolgica tras cada administracin
de bolo de lquidos
Determinar si es necesario administrar ms bolos de
lquidos
Valorar signos de efectos adversos (p. ej. edema
pulmonar) durante y despus de la reanimacin con
lquidos
Los signos de mejora fisiolgica incluyen una mejora en la
perfusin, aumento en la presin arterial, disminucin de la
frecuencia cardaca (hacia un ritmo normal), disminucin de
la frecuencia respiratoria (hacia un ritmo normal), aumento
de la diuresis y mejor estado mental. Si el estado del nio
no mejora o se agrava tras la administracin de bolos
de lquidos, intente identificar la causa del shock para
determinar las siguientes intervenciones. Por ejemplo, si el
llenado capilar sigue siendo prolongado a pesar de haberse
administrado lquidos inicialmente, podra estar sealando
a una hemorragia continua u otra prdida de lquido. El
deterioro del estado del nio tras la administracin de
lquidos puede ser un signo de shock cardiognico u
obstructivo. Un aumento del esfuerzo respiratorio podra
indicar edema pulmonar.
Indicaciones para e l uso de los
hemoderivados
Se recomiendan hemoderivados para compensar la
prdida de volumen traumtica si la perfusin del nio
es inadecuada a pesar de la administracin de 2 a 3
bolos de 20 ml/kg de cristaloides isotnicos. En estas
circunstancias, administre 10 ml/kg de concentrados de
glbulos rojos a la mayor brevedad.
Por lo general, en las emergencias no suele disponerse
de sangre cuya compatibilidad se haya determinado
exactamente, ya que la mayora de bancos sanguneos
necesitan casi 1 hora para el proceso de pruebas cruzadas
de compatibilidad. Podra disponerse de sangre sometida
a pruebas cruzadas en el caso de nios estabilizados con
solucin cristaloide pero con prdida de sangre persistente.
Las prioridades para el tipo de sangre o hemoderivados
usados en orden de preferencia son:
Sometida a pruebas cruzadas
Especfica por grupo
Grupo O negativo (O- preferido para sexo femenino y
0 + u O - para masculino)
Se puede usar sangre que no se haya sometido a pruebas
cruzadas, especfica del grupo y Rh sanguneo si la prdida
de sangre persistente provoca hipotensin a pesar de
O
la administracin de solucin cristaloide. La mayora de
bancos sanguneos necesitan 10 minutos para poder
suministrar sangre de un grupo y Rh sanguneo especfico.
La sangre especfica de un grupo y Rh sanguneo tiene
idntico tipo ABO y Rh, pero, a diferencia de la sangre con
compatibilidad confirmada mediante pruebas cruzadas,
podran darse incompatibilidades con otros anticuerpos.
Use el grupo y Rh sanguneo O si es necesaria una
transfusin inmediata para evitar el paro cardiorrespiratorio,
ya que se puede administrar a nios con cualquier grupo
y Rh sanguneo. La sangre O negativo es preferible en
mujeres en edad de procrear para evitar la sensibilizacin
al Rh. El grupo sanguneo O negativo o O positivo se puede
administrar a los varones.
Complicaciones p o r la adm inistracin
rpida de hem oderivados
La infusin rpida de sangre o hemoderivados fros,
particularmente en gran volumen, puede producir
complicaciones como:
Hipotermia
Disfuncin miocrdica
Hipocalcemia ionizada
La hipotermia puede afectar a la funcin cardiovascular
y a la coagulacin y comprometer diversas funciones
metablicas, como el metabolismo del citrato, presente
en la sangre almacenada. A su vez, una eliminacin
inadecuada de citratos ocasiona hipocalcemia ionizada.
Los efectos combinados de la hipotermia y la hipocalcemia
ionizada pueden ocasionar una disfuncin miocrdica e
hipotensin importantes.
Para minimizar estos problemas, en lo posible, antes o
durante la administracin rpida por va IV, caliente la
sangre y los hemoderivados con un dispositivo al efecto
aprobado para tal uso y disponible comercialmente.
Prepare calcio por si hubiera que administrarlo en caso
de que el nio sufra de hipotensin durante la transfusin
rpida; en algunos casos, podra ser beneficioso
administrar calcio en la prctica para evitar la hipocalcemia.
La experiencia en contextos blicos recientes ha
demostrado una mejora de la supervivencia en pacientes
con traumatismos que recibieron una transfusin sangunea
(el volumen de sangre administrada supera el volumen de
sangre del paciente) cuando se transfunde el plasma con
una relacin aproximada de 1:1 a los glbulos rojos.
Glucosa
Vigile la concentracin de glucosa en sangre como parte
del manejo del shock. La hipoglucemia es un signo comn
en nios con enfermedades graves. Puede ocasionar
lesin cerebral si no se identifica rpidamente y se trata
con efectividad. En un estudio peditrico, la hipoglucemia
estaba presente en el 18% de los nios atendidos en
un servicio de emergencias hospitalario por problemas
relacionados con disminucin en el nivel de consciencia,
estado epilptico, insuficiencia respiratoria, insuficiencia
cardiopulmonar o paro cardaco. Para obtener ms detalles
consulte Losek, 2000 (la referencia completa se encuentra
en la Lista de lecturas recomendadas al final de este apartado).
 Concepto crtico En los nios con enfermedades o lesiones graves, realice una prueba rpida de
glucosa para descartar la hipoglucemia como causa o factor desencadenante del
Identifique la shock o menor nivel de consciencia.
hipoglucemia
Control de la glucosa
Mida la glucemia en los lactantes y nios con signos de
disfuncin neurolgica (p. ej.: convulsiones, coma), shock
o insuficiencia respiratoria. La glucemia se puede medir
con muestras de sangre arterial, venosa o capilar con una
prueba rpida de glucosa o mediante anlisis de laboratorio.
Los lactantes pequeos y nios con enfermedad crnica
tienen mayores niveles de utilizacin de glucosa y reservas
limitadas de glucgenos. Este suministro limitado se puede
consumir rpidamente durante episodios de esfuerzo
fisiolgico, dando lugar a la hipoglucemia. Los lactantes que
reciben lquidos por va IV sin contenido en glucosa tienen
ms riesgo de desarrollar hipoglucemia.
La hipergiucemia, tambin comn en nios con
enfermedades o lesiones graves, puede producirse por
una resistencia a la insulina inducida por altos niveles de
catecolaminas y cortisol endgenos. Aunque el control de
la concentracin de glucosa en suero mediante la infusin
de insulina mejor los resultados en estudios de pacientes
adultos con enfermedades graves, no hay datos suficientes
que corroboren el uso rutinario de este tratamiento en nios
con enfermedades graves. En la medida de lo posible,
es preferible evitar la hipergiucemia. Considere tratar la
hipergiucemia en grupos de alto riesgo, como nios con
lesin cerebral, sin dejar de controlar atentamente la
respuesta para evitar la hipoglucemia.
Diagnstico de la hipoglucem ia
La hipoglucemia puede ser difcil de reconocer clnicamente
porque algunos nios podran no presentar signos ni
sntomas visibles (es decir, hipoglucemia asintomtica). En
cambio, otros podran mostrar signos clnicos inespecficos
(p. ej.: perfusin deficiente, sudoracin, taquicardia,
hipotermia, irritabilidad o somnolencia e hipotensin). Estos
signos clnicos tambin son comunes a muchas otras
afecciones, incluida la hipoxemia, la isquemia o el shock.
Aunque no se aplican a todos los pacientes, los siguientes
valores de glucemia mnima aceptable pueden servir para
definir la hipoglucemia:
D e fin ic i n c o n s en su ad a d e
Boaa
h ip o g lu ce m ia
Neonatos <45 mg/dl
prematuros
y de trmino
Lactantes <60 mg/dl
Nios
Adolescentes
El valor ms bajo de glucosa normal suele proceder
de muestras obtenidas en nios y lactantes en ayunas
y en reposo. Por tanto, puede ser difcil extrapolar
estos umbrales a la glucemia necesaria en un nio con
enfermedades o lesiones graves y alterado.
lianejo de la hipoglucem ia
Si la glucemia es baja y el nio tiene sntomas mnimos y
el estado mental es normal, puede administrar glucosa por
va oral (p. ej.: zumo de naranja u otro lquido con glucosa).
Si la concentracin es muy baja o el nio est sintomtico,
debe administrar glucosa por va IV con una dosis de
0,5 a 1 g/kg. La dextrosa por va IV suele administrarse
como solucin glucosada al 25% (2 a 4 ml/kg) o como
solucin glucosada al 10% (5 a 10 ml/kg). La dextrosa es
la misma sustancia que la glucosa. Reevale la glucemia
srica tras la administracin de dextrosa. Administre una
infusin continua de lquido con glucosa por va IV para
evitar la hipoglucemia recurrente.
No inyecte lquidos con dextrosa para la reanimacin con
volumen del shock de manera rutinaria. Puede causar
hipergiucemia, un aumento de la osmolalidad srica y
diuresis osmtica, que agravar an ms la hipovolemia y
el shock. Tambin puede desarrollarse un desequilibrio de
electrolitos (p. ej.: hiponatremia).
Manejo segn el tipo de shock
El manejo efectivo del shock atiende a la etiologa del
shock. Para el curso del proveedor de SVAP/PALS, el shock
se clasifica en 4 tipos, segn la causa subyacente. Sin
embargo, este mtodo de clasificacin obvia en exceso el
estado fisiolgico observado en los pacientes individuales.
Algunos nios con shock presentan sntomas de shock
hipovolmico, distributivo y cardiognico, y desarrollan un tipo
de shock de forma ms acusada. Un nio con shock grave
puede desarrollar sntomas de disfuncin miocrdica y mala
distribucin del flujo sanguneo. Para obtener ms informacin
sobre la clasificacin del shock segn la etiologa, consulte el
Apartado 6: "Reconocimiento del shock".
En esta seccin, se describe el manejo de los siguientes
tipos de shock:
Hipovolmico
Distributivo
Cardiognico
Obstructivo
O
 Concepto crtico Es importante proporcionar una reanimacin adecuada rpida con lquidos para tratar
el shock hipovolmico. Evite los errores comunes de una administracin de lquidos
Reanimacin rpida inadecuada o tarda en la secuencia de reanimacin.
con lquidos en el shock
hipovolmico
M anejo del shock hipovolmico
La reanimacin con lquidos es el tratamiento principal para
el shock hipovolmico. Los nios con shock hipovolmico
que reciben un volumen apropiado de lquidos en la primera
hora de la reanimacin tienen ms probabilidades de
supervivencia y recuperacin. La administracin puntual de
lquidos es fundamental para evitar que el shock hipovolmico
compensado empeore a shock hipotenso persistente.
Otros componentes para el manejo efectivo del shock
hipovolmico son:
Identificar el tipo de prdida de volumen (hemorrgico
y no hemorrgico)
Compensar el dficit de volumen
Evitar y compensar las prdidas continuadas (por
ejemplo, hemorragia, diarrea continuada)
Restablecer el balance acidobsico
Corregir las alteraciones metablicas
Determinacin de la reanimacin
adecuada con lquidos
La reanimacin adecuada con lquidos en el shock
hipovolmico depende de lo siguiente:
Alcance de la deplecin de volumen
Tipo de prdida de volumen (p. ej.: sangre, lquido con
electrolitos o lquido con protenas y electrolitos)
El alcance de la deplecin de volumen puede subestimarse
y no tratarse adecuadamente. En muchos casos, la
deplecin de volumen se deriva de una ingesta inadecuada
de lquidos. Los parmetros clnicos que ayudan a concluir
el porcentaje de deshidratacin incluyen:
Aspecto general
Presencia o ausencia de lgrimas y aspecto de los ojos
(normales o hundidos)
Humedad de las mucosas
Elasticidad de la piel
Profundidad y frecuencia respiratoria
Frecuencia cardaca
Presin arterial
Tiempo de llenado capilar
Diuresis
Estado mental
Por lo general, la deshidratacin clnicamente significativa
en nios se asocia a un descenso en volumen de al menos
el 5% (esto es, >5% de prdida de peso corporal) lo que
equivale a un dficit de lquidos de >50 ml/kg. Por tanto,
quiz sea insuficiente tratar a un nio con deshidratacin
clnicamente evidente con un solo bolo de solucin
cristaloide isotnica de 20 ml/kg. Sin embargo, no suele ser
necesario corregir completamente el dficit estimado en la
primera hora. Tras restablecerse la perfusin, y si el nio ya
no est en shock, el dficit total de lquidos podra ir
corrigindose en las siguientes 24 a 48 horas.
Aunque todas las formas de shock hipovolmico se tratan
inicialmente con infusin rpida de solucin cristaloide
isotnica, la identificacin rpida del tipo de prdida de
volumen puede optimizar el tratamiento an ms. Las
prdidas de lquidos se pueden clasificar como hemorrgicas
y no hemorrgicas. Entre las prdidas no hemorrgicas se
incluyen los lquidos que contienen electrolitos (por ejemplo,
diarrea, vmitos, diuresis osmtica asociada a DKA) y
lquidos que contienen protenas y electrolitos (por ejemplo,
prdidas asociadas a quemaduras y peritonitis).
Silocic hipovolmico no hemorrgico
La prdida de lquido no hemorrgico suele tener origen
gastrointestinal (vmitos y diarrea), urinario (DKA) y capilar
(quemaduras). La hipovolemia causada por prdida de
lquido no hemorrgico suele clasificarse en trminos
de porcentaje de prdida de peso corporal (Tabla 5). La
correlacin entre presin arterial y dficit de lquido es
imprecisa. Sin embargo, como regla general el shock
hipotenso se puede observar en nios con dficits de
lquidos de 50 a 100 ml/kg, pero es ms evidente cuando el
dficit es >100 ml/kg.
Tabla 5- Fases y signos de deshidratacin

G raved ad d e la L a c ta n te A d o le s c e n te Signos
P ro b lem as en la evalu acin
d esh id ra ta c i n EW L (m l/k g ) EW L (m l/kg ) cln ico s

Leve 5% (50) 3% (30) Mucosas secas La frecuencia y la cantidad de orina

Oliguria son difciles de evaluar durante la
diarrea, especiainnente en lactantes
con paales

Moderada 10 % (100) 5% a 6% Mala turgencia La concentracin aunnentada de

(50 a 60) cutnea sodio ayuda a mantener el volumen
Fontanela hundida intravascular
Oliguria acusada Fontanela abierta solo en lactantes
Taquicardia El grado de oliguria depende de la
fiebre, la concentracin de sodio y la
Hiperpnea
enfermedad subyacente

Grave 15% (150) 7% a 9% Taquicardia Los signos clnicos dependen de la

(70 a 90) acusada fiebre, concentracin de sodio y la
Pulsos distales enfermedad subyacente
dbiles o no
palpables
Acortamiento
de la presin
diferencial
Aumento de
la frecuencia
respiratoria
Hipotensin y
menor nivel de
consciencia (signo
final)

Abreviatura: EWL, prdida de peso estimada.

ml/kg se refiere al dficit de lquido correspondiente estimado en relacin con el peso corporal.

Administre soluciones cristaloides isotnicas en volumen
de 20 ml/kg para tratar con eficacia a un nio con shock
hipovolmico asociado a la deshidratacin. Si no mejora
tras al menos 3 bolos (es decir, 60 ml/kg) cabe pensar lo
siguiente:
El alcance de la prdida de lquido se ha subestimado
El tipo de lquido debe cambiarse (p. ej.: hay que
administrar coloides o sangre)
Hay prdida constante de lquido (p. ej.: hemorragia
oculta)
Su idea inicial sobre la etiologa del shock puede ser
errnea (esto es, considere una alternativa o tipos de
shock combinados)
Las prdidas constantes de lquido (p. ej.: diarrea, DKA,
quemaduras) deben reponerse adems de corregirse
los dficits existentes. El coloide no est indicado
sistemticamente como tratamiento inicial del shock
hipovolmico. Sin embargo, la albmina y otros coloides
se han usado con xito para la reposicin de volumen en
nios con prdidas importantes del "tercer espacio"
o dficits de albmina.
Shock hipovolmico hemorrgico
El shock hipovolmico hemorrgico se clasifica segn un
porcentaje estimado de prdida de volumen sanguneo
total (Tabla 6). En nios, la lnea divisoria entre shock
hemorrgico compensado leve y moderado frente a
moderado o grave y shock hemorrgico hipotenso se
corresponde con una prdida aproximada de volumen
sanguneo del 30%. En nios, se calcula un volumen
sanguneo total de 75 a 80 ml/kg; por tanto, una
prdida del 30% representa una prdida sangunea de
aproximadamente 25 ml/kg.

Concepto crtico Para la reanimacin con lquidos del shock hemorrgico, administre unos 3 mi de
solucin cristaloide por cada 1 mi de sangre perdida.
Regla de 3 mi por 1 mi

O
 Tabla 6- Respuesta sistmica ante la prdida de sangre en pacientes peditricos

P rd id a d e vo lu m en
S is te m a
san g u n eo le v e (< 3 0 % )
P rd id a d e volum en
P rd id a d e volum en
san g u n eo m o d erad a
san g u n eo g rave (> 4 5 % )
(3 0 % -4 5 % )

Cardiovascular Incremento de frecuencia Frecuencia cardaca Taquicardia seguida por

cardaca, pulso perifrico
filifornne dbil, presin arterial
sistlica nornnal
(80-90 + 2 X edad en aos),
presin diferencial normal
considerablemente alta; pulso
central filiforme dbil, ausencia
de pulso perifrico, presin
arterial sistlica baja o normal
(70-80 + 2 X edad en aos),
acortamiento de la presin
diferencial
bradicardia; pulso perifrico
muy dbil o ausente;
hipotensin
(<70 + 2 X edad en aos);
presin arterial diastlica
indetectable (o presin
diferencial aumentada)

Sistema nervioso Ansioso; irritable; confuso Somnoliento; respuesta sorda Comatoso

central al dolor*

Piel Fra, moteada; tiempo de Ciantico; llenado capilar Plida y fra

llenado capilar prolongado marcadamente prolongado

Diuresis^ Baja a muy baja Mnima Ninguna

*La respuesta sorda del nio al dolor con este grado de prdida de sangre (30% -45% ) puede estar indicada mediante una respuesta menor a la
insercin del catter IV.

fJras la descompresin inicial por la sonda vesical. Normal bajo es 2 ml/kg por hora (lactante), 1,5 ml/kg por hora (nio de corta edad), 1 ml/kg por
hora (nio mayor) y 0,5 ml/kg por hora (adolescente). El contraste intravenoso puede elevar falsamente la diuresis.

Modificado de American College of Surgeons Committee on Trauma. A dvanced Trauma Life Support fo r D octors: ATLS S tudent Course Manual.
8th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2008.

La reanimacin con lquidos en el shock hemorrgico Terapia con medicacin

se inicia con una infusin rpida de solucin cristaloide
isotnica de 20 ml/kg. Ya que estas soluciones se
distribuyen por el espacio extracelular, podra ser necesario
administrar 3 bolos de 20 ml/kg (60 ml/kg) de lquido para
reponer una prdida de volumen sanguneo del 25%; se
necesitan aproximadamente 3 mi de solucin cristaloide
por cada 1 mi de sangre perdida. Si el nio permanece
hemodinmicamente inestable a pesar de los 2 3
bolos de cristaloide isotnico de 20 ml/kg, considere una
transfusin de concentrados de glbulos rojos.
Para la reposicin de sangre, use concentrados de glbulos
rojos de 10 ml/kg. Se puede administrar sangre completa
(20 ml/kg) en lugar de concentrados de glbulos rojos,
pero es ms difcil y se tarda ms tiempo en obtener.
Adems, el riesgo de reacciones a la transfusin aumenta
considerablemente si la sangre no se ha sometido a
pruebas cruzadas. Para minimizar los efectos adversos,
caliente la sangre en un dispositivo al efecto si hay alguno
disponible, especialmente cuando transfunda rpidamente.
La transfusin para el shock hemorrgico est indicada
cuando hay:
Perfusin deficiente o hipotensin refractaria a
cristaloides
Prdida considerable de sangre
El shock hemorrgico refractario a cristaloides se define
como hipotensin persistente a pesar de administrarse
soluciones cristaloides en volumen de 40 a 60 ml/kg.
Los nios con hemorragia rpida pueden mostrar una
concentracin de hemoglobina inicial normal o baja.
Transfunda sangre en caso de una concentracin de
hemoglobina baja porque la anemia aumenta el riesgo
de hipoxia tisular debido a un contenido y aporte de O2
inadecuados.
Los agentes vasoactivos no estn indicados
sistemticamente para el manejo del shock hipovolmico.
Los nios moribundos con shock hipovolmico agudo e
hipotensin pueden necesitar administracin rpida de
agentes vasoactivos, como adrenalina, para restablecer
la contractilidad cardaca y el tono vascular hasta que se
proceda con una reanimacin adecuada con lquidos.
Balance acidobsico
En las primeras fases de la progresin de shock
hipovolmico, el nio puede desarrollar taquiapnea y
alcalosis respiratoria. Sin embargo, la alcalosis no corrige
completamente la acidosis (lctica) metablica derivada del
shock hipovolmico. Un nio con shock persistente o grave
puede padecer una acidosis grave porque el nio termina
desarrollando fatiga o insuficiencia cardiorrespiratoria. Los
nios con lesiones torcicas o craneoenceflicas podran
no mostrar taquiapnea compensatoria.
La acidosis persistente y la perfusin deficiente son
indicativos de que la reanimacin no es adecuada o, en
casos de shock hemorrgico, de una prdida continua de
sangre. No se recomienda el bicarbonato sdico para tratar
la acidosis metablica asociada al shock hipovolmico. Si
la reanimacin con lquidos mejora la perfusin y la funcin
de los rganos vitales, la acidosis metablica se tolera bien
y se corrige gradualmente. El bicarbonato est indicado si
la acidosis metablica se debe a prdidas importantes de
bicarbonato con origen renal o gastrointestinal (es decir,
una acidosis metablica sin anin gap), porque es difcil
compensar una prdida constante de bicarbonato.

O
Consideraciones especficas de tratamiento
Siga los principios de manejo inicial (Tabla 3) adems de
las siguientes consideraciones especficas para el shock
hipovolmico que se muestra en la Tabla 7:
Tabla 7- Manejo del shock hipovolmico: consideraciones
para tratamientos especficos
Inicie la reanimacin con lquidos a la mayor brevedad.
En todos los pacientes infunda rpidamente bolos de
solucin cristaloide isotnica (SN o RL) de 20 ml/kg;
repita segn sea necesario.
En pacientes con shock hemorrgico refractario a
cristaloides, realice una transfusin de concentrados
de glbulos rojos de 10 ml/kg.
Si una baja concentracin de albmina confirma
o hace sospechar de prdida de lquidos con
protenas, considere la administracin de lquidos
con coloides si el nio no responde a la reanimacin
con soluciones cristaloides.
Corrija las alteraciones metablicas.
Identifique el tipo de prdida de volumen (hemorrgica o
no hemorrgica) para determinar el mejor tratamiento.
Controle cualquier hemorragia externa con presin
directa; mida y reponga las prdidas constantes
(p. ej.: diarrea continuada).
Considere otras pruebas:
Hemograma completo
Grupo sanguneo y prueba cruzada
Gases arteriales con atencin particular al dficit de
base
Panel electroltico para calcular el anin gap, la
glucosa y el calcio ionizado
Concentracin de lactato en plasma o suero
Diagnstico por imagen para identificar el origen de
la hemorragia o la prdida de volumen
Abreviaturas: RL, Ringer lactato; SN, solucin salina normal.
Id en tificar e La identificacin rpida del shock sptico es crucial para iniciar la reanimacin y evitar
interven ir el paro cardaco. El soporte hemodinmico para mantener el suministro de O2 puede
reducir la morbimortalidad peditrica de shock sptico.
Shock sptico
M anejo del shock distributivo
El manejo inicial del shock distributivo se centra en aumentar
el volumen intravascular para corregir la hipovolemia y
llenar el espacio vascular aumentado dilatado. Use agentes
vasoactivos si el nio permanece hipotenso o con una
perfusin deficiente a pesar de la administracin rpida de
bolos de lquidos o si la presin diastlica permanece baja
con aumento de la presin diferencial.
En esta seccin se describe el manejo de los siguientes
tipos de shock distributivo:
Shock sptico
Shock anafilctico
Shock neurognico
M anejo del shock sptico
Los cambios clnicos, hemodinmicos y metablicos
observados en el shock sptico son resultado de la
respuesta a una infeccin, incluida la liberacin o activacin
de los mediadores inflamatorios. Los objetivos principales
del manejo inicial del shock sptico son:
Restablecimiento de la estabilidad hemodinmica
Identificacin y control de la infeccin
Los principios fundamentales de manejo incluyen aumentar
la administracin de O2 optimizando el gasto cardaco y el
contenido de O2 arterial y minimizar el consumo de O2.
Descripcin general del algoritmo de
shock sptico
El tratamiento recomendado para restablecer la estabilidad
hemodinmica para el shock sptico en nios se incluye
en el algoritmo de shock sptico peditrico (Figura 1). Se
describe un plan de tratamiento en 3 niveles:
Administrar O2, asistir la ventilacin, controlar la
frecuencia respiratoria, la saturacin de O2, la
frecuencia cardaca, la presin arterial y la temperatura,
y determinar el acceso vascular.
Iniciar la administracin intensiva de bolos de lquidos
isotnicos durante la primera hora con reevaluaciones
frecuentes de perfusin y monitorizar signos de edema
pulmonar o hepatomegalia.
Tratar el shock sptico refractario a lquidos con
agentes vasoactivos.
Anticiparse a la insuficiencia adrenal y administrar
dosis de estrs de hidrocortisona si el nio no
responde a la medicacin vasoactiva.
 Reconozca si el estado mental del paciente est alterado y la perfusin
Adm inistre oxgeno y ventilacin de soporte, coloque un acceso vascular y
com ience la reanim acin de acuerdo con las directrices de SVAP/PALS
Tenga en cuenta los gases sanguneos (arteriales o venosos), el lactato, la
^ ^ ^ ^ lu c o s a ^ ^ a lc i^ o n iz a d o jo ^ u ltiv o ^ ^ h je c u e n t^ e u c o c ita ri^ ^ ^ ^

Primera Primera hora: bolos repetidos de 20 ml/kg de solucin cristaloide isotnica para tratar el shock. Administre
hora hasta 3, 4 o ms bolos a menos que se desarrollen estertores, dificultad respiratoria o hepatomegalia.
Tratamientos adicionales:
Corrija la hipoglucemia y la hipocalcemia
Administre la primera dosis de antibiticos inmediatamente
Puede solicitar urgentemente un vasopresor en goteo y dosis de estrs de hidrocortisona*
Establezca un segundo sitio de acceso vascular si se anticipa infusin vasoactiva

S Responde a lquidos
(es decir, normalizacin de
^ No
perfusin^emod i nm ica)?

Inicie un tratamiento farmacolgico vasoactivo, ajuste la dosis para corregir la

hipotensin o la perfusin deficiente y establezca un acceso arterial y venoso central
Puede Norm otensivo: inicie el tratamiento con dopam ina
monitorizar al Descarga hipotensivo por vasodilatacin (shock caliente): inicie el tratamiento
paciente con noradrenalina
en la UCI Descarga hipotensivo por vasoconstriccin (shock fro): inicie el tratamiento
con adrenalina en lugar de noradrenalina

Evale el nivel de ScvOa; se alcanza el n iv e l\

T
SCVO2 >70%, PA baja | S cv O2<70%, PA 1 Sc\/02 <70%, PA baja y
(shock caliente) 1 norm al y perfusin deficiente 1 perfusin deficiente (shock fro)

Bolos de lquido adicionales
Noradrenalina vasopresina
Transfusin hasta un nivel de
hem oglobina >10 g /d l
O ptim ice la saturacin de oxgeno
en sangre arterial
Bolos de lquido adicionales
I
Transfusin hasta un nivel de
hem oglobina >10 g /d l
O ptim ice la saturacin de oxgeno en
sangre arterial
Bolos de lquido adicionales

Puede adm inistrar m ilrinona Puede adm inistrar adrenalina o

o e l nitroprusiato dobutam ina + noradrenalina
Puede adm inistrar dobutam ina

*EI shock refractario a lquidos y que depende de dopam ina o noradrenalina

define al paciente con riesgo de insuficiencia adrenal. ^

Defina el cortsol de referencia; considere

Si se sospecha de insuficiencia adrenal, administre un bolo IV de la posibilidad de realizar una prueba de
hidrocortisona de ^^2 mg/kg; mximo 100 mg ' estimulacin con ACTI-I si no est seguro de
la necesidad de esteroides

Figura 1- Algoritmo de shock sptico peditrico. Modificacin de Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, Decaen A, Deymann A, Doctor
A, Davis A, Duff J, Dugas MA, Duncan A, Evans B, Feldman J, Felmet K, Fisher G, Frankel L, Jeffries H, Greenwaid B, Gutierrez J, Hall M, Han
YY, Hanson J, Hazelzet J, Hernn L, Kiff J, Kissoon N, Kon A, Irazuzta J, Un J, Lorts A, Mariscalco M, Mehta R, Nadel S, Nguyen T, Nicholson
G, Peters M, Okhuysen-Gawiey R, Poulton T, Relves M, Rodrguez A, Rozenfeid R, Schnitzier E, Shanley T, Kache S, Skippen P, Torres A, von
Dessauer B, Weingarten J, Yeh T, Zaritsky A, Stojadinovic B, Zimmerman J, Zuckerberg A. Glinicai practice parameters for hemodynamic support of
pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American Coiiege of Griticai Gare Medicine. C rit Care M ed. 2009;37(2):666-688.
El tratamiento adecuado durante la primera hora es
decisivo para maximizar las posibilidades de supervivencia
en nios con shock sptico. La intubacin y ventilacin
mecnica tempranas podran estar indicadas en caso de
disminucin del nivel de consciencia o para reducir el
esfuerzo respiratorio. Los componentes iniciales del manejo
del shock sptico son:
Administracin rpida e intensiva de bolos de lquidos
Administracin rpida de antibiticos tras la obtencin
de cultivos, si es posible
Inicio rpido del soporte hemodinmico, incluidos
vasopresores y dosis de estrs de hidrocortisona
Identificacin y correccin de las alteraciones
metablicas
Pruebas diagnsticas (p. ej.: concentracin de lactato,
dficit de base y saturacin de O2 venoso central)
para identificar la gravedad del shock y controlar la
respuesta a la administracin de lquidos
La administracin rpida e intensiva de lquidos es una
prioridad. Un volumen intravascular inadecuado provoca
un bajo volumen sistlico e hipotensin. Un nio con shock
sptico suele necesitar un gran volumen de lquido para
restablecer la perfusin. Administre rpidamente 3 4
bolos (20 mi/l<g cada uno) de solucin cristaloide isotnica.
Dosifique el volumen y la frecuencia de la administracin
de lquidos evaluando continuamente los siguientes
parmetros: perfusin tisular, frecuencia cardaca, presencia
y calidad de los pulsos perifricos, llenado capilar,
temperatura de la piel, nivel de consciencia y diuresis.
El edema pulmonar podra desarrollarse durante la
administracin de lquidos, pero realmente es ms probable
que aparezca si la administracin de lquidos no es
adecuada. Por lo general, los lquidos se deben administrar
rpidamente aun cuando aumente la permeabilidad capilar
y el riesgo de edema pulmonar. Si el edema pulmonar
es cardiognico (hepatomegalia, cardiomegalia, mala
contractilidad miocrdica), quiz deba reducir el volumen
y la frecuencia de la administracin de lquidos. Si se
desarrolla un edema pulmonar no cardiognico importante,
el nio podra necesitar la insercin de un dispositivo
avanzado para la va area y ventilacin asistida mecnica
con O2 adicional y PEER
Tome muestras sanguneas para cultivo. Administre la
primera dosis de antibiticos de amplio espectro a la mayor
brevedad. En casos de sepsis, no retrase el tratamiento
antimicrobiano a la espera de los cultivos sanguneos ni
para realizar otras pruebas diagnsticas, como una puncin
lumbar. Cuando sea posible, obtenga tambin muestras de
sangre venosa central o arterial, o ambas, para gasometra
y medicin de la concentracin de lactato. La comparacin
entre saturacin de O2 venoso central y saturacin de O2
arterial puede ofrecer una estimacin del gasto cardaco.
Prevea que quiz deba administrar vasopresores y dosis
de estrs de hidrocortisona. Solicite previamente estos
frmacos a la farmacia para que se puedan administrar al
instante. Deben estar disponibles de inmediato si el nio no
responde al tratamiento con lquidos o se sospecha de una
insuficiencia adrenal.
Identifique y corrija las alteraciones metablicas de
inmediato. La hipoglucemia y la hipocalcemia ionizada
son comunes en el shock sptico y pueden propiciar la
disfuncin miocrdica.
Use las pruebas diagnsticas (p. ej.: concentracin de
lactato, dficit de base y saturacin de O2 venoso central)
para identificar la gravedad del shock y controlar la
respuesta a la administracin de lquidos.
Tras el tratamiento inicial, evale la frecuencia cardaca, la
presin arterial y la perfusin perifrica para determinar la
siguiente intervencin. Si la frecuencia cardaca, la presin
arterial y la perfusin estn volviendo a los valores normales,
prepare el ingreso o traslado a un centro peditrico
adecuado. Si el nio permanece hipotenso o con mala
perfusin, contine con el siguiente nivel del algoritmo.
Consulte con una unidad de cuidados intensivos peditrica
o con el equipo encargado del traslado. Contine con la
reanimacin mientras prepara el ingreso o el traslado.
Tratamiento del shock sptico refractario
a lquidos
Si el shock grave contina a pesar de una administracin
rpida e intensiva de solucin cristaloide isotnica durante
la primera hora, inicie el tratamiento para el shock sptico
refractario a lquidos:
Establezca un acceso venoso central y arterial si no se
hizo anteriormente.
Administre vasoactivos para mejorar la perfusin tisular
y la presin arterial.
Administre ms bolos de 20 ml/kg de solucin cristaloide
isotnica y considere inyectar un lquido con coloides.
Si la concentracin de hemoglobina es <10 g/dl,
considere la transfusin para aumentar la capacidad
de transporte de O2.
Considere una ventilacin asistida con O2 adicional y
PEEP rpida, segn sea necesario.
El tratamiento con medicacin depender de la presin
arterial (incluida la presin diferencial), la evaluacin de
la resistencia vascular (incluidos los pulsos perifricos, la
temperatura y la perfusin) y la SCVO2, si es posible. Con la
exploracin fsica no siempre se obtienen evidencias claras
de vasodilatacin o vasoconstriccin. Por ejemplo, algunos
nios con extremidades fras pueden tener vasodilatacin
pero perfusin deficiente debido a un bajo volumen
sistlico y una funcin cardaca deficiente. Las razones
para optar por un frmaco u otro segn el tipo de shock se
describen a continuacin.
Shock "caliente"
La noradrenalina es el agente vasoactivo de eleccin
para nios con shock sptico refractario a lquidos que
presentan un shock vasodilatado ("caliente") con perfusin
deficiente o hipotensin. La noradrenalina est indicada por
sus potentes efectos vasoconstrictores alfa-adrenrgicos,
que pueden aumentar la presin arterial diastlica
incrementando la RVS. Asimismo, resulta indicada por
su capacidad para aumentar la contractilidad cardaca
con apenas cambios en la frecuencia cardaca. Puede
restablecer la presin arterial aumentando la RVS, el tono
venoso y el volumen sistlico.
Una infusin de vasopresina puede ser til en caso
de shock refractario a noradrenalina. La vasopresina
antagoniza los mecanisnnos de la vasodilatacin por sepsis.
Acta en conjunto con las catecolanninas endgenas y
exgenas para la estabilizacin de la presin arterial, pero
no afecta a la contractilidad cardaca.
Shock normotenso
La dopamina es el agente vasoactivo ms indicado para
nios con shock sptico refractario a lquidos, que presentan
perfusin deficiente pero una presin arterial adecuada.
Segn la dosis, la dopamina tiene diversos efectos. A
dosis bajas, la dopamina mejora el flujo sanguneo renal y
esplcnico. A dosis intermedias, mejora la contractilidad
cardaca. A dosis elevadas, aumenta la RVS. Si la perfusin
del nio no mejora rpidamente con una infusin de
dopamina, inicie la infusin de adrenalina o noradrenalina.
Segn la presin diferencial y la exploracin fsica del nio,
use adrenalina si la resistencia vascular es normal o alta; use
noradrenalina si la resistencia vascular es baja.
Los vasodilatadores pueden ayudar a mejorar la perfusin
tisular en nios normotensos con RVS alta, a pesar de la
reanimacin con lquidos y el inicio de tratamientos para la
contractilidad.
Si la mala perfusin contina a pesar de la dopamina,
considere aadir milrinona o nitroprusiato al tratamiento.
La milrinona es un inhibidor de la fosfodiesterasa que tiene
efectos vasodilatadores e inotrpicos. El nitroprusiato es un
vasodilatador puro.
Tambin puede considerar la dobutamina. La dobutamina
tiene efectos inotrpicos y vasodilatadores, pero a menudo
causa taquicardia y puede reducir sustancialmente la RVS
con la consiguiente hipotensin.
Shock fro
La adrenalina es el agente vasoactivo ms indicado para
tratar el shock "fro". Tiene potentes efectos inotrpicos que
mejoran el volumen sistlico. La dosis de adrenalina se puede
ajustar para asistir la presin arterial y la mala perfusin. En
dosis de infusin bajas, la adrenalina puede reducir la RVS
(por sus efectos beta-adrenrgicos). En dosis de infusin
altas, la adrenalina puede aumentar la RVS (por su accin
alfa-adrenrgica). Una dosis de infusin de adrenalina a una
proporcin de >0,3 mcg/kg por minuto suele producir una
accin alfa-adrenrgica. La adrenalina puede aumentar los
niveles de lactato mediante la estimulacin de la produccin
de lactato en el msculo esqueltico.
Tambin cabe considerar una combinacin de dobutaminas
y noradrenalina, dada su eficacia en adultos con shock
sptico. La infusin de noradrenalina compensa la tendencia
de la dobutamina a causar una reduccin excesiva de la
RVS y restablece mejor la perfusin esplcnica.
Correccin de la insuficiencia adrenai
Un nio con shock sptico refractario a la reposicin de
volumen y dependiente de la dopamina o la noradrenalina
puede desarrollar insuficiencia adrenai. Si es posible,
determine el nivel inicial de cortisol. Si no hay datos
prospectivos para definir la insuficiencia adrenai en funcin del
nivel de cortisol, la insuficiencia adrenai puede estar presente
si el nivel aleatorio de cortisol es <18 mcg/dl (496 nmol/l).
Si se sospecha o confirma la insuficiencia adrenai,
administre un bolo de hidrocortisona de 2 mg/kg por va IV
(dosis mxima 100 mg).
Criterios de valoracin teraputica
Dosifique los agentes vasoactivos en el shock sptico a los
criterios de valoracin teraputica, como:
Perfusin y pulsos distales buenos
Presin arterial adecuada
SCVO2 >70%
Mejora de la acidosis metablica y la concentracin de
lactato
Se recomienda la observacin estricta de los criterios de
evaluacin para evitar una vasoconstriccin excesiva en los
rganos vitales.
M anejo del shock anafUctico
El manejo del shock anafilctico se centra en corregir
los problemas cardiopulmonares que amenazan la vida
y en anular o bloquear los mediadores liberados como
parte de una respuesta alrgica no controlada. Ya que el
angioedema (tumefaccin tisular por un aumento acusado
de la permeabilidad capilar) puede provocar la obstruccin
total de la va area superior, los profesionales deben
anticiparse a la necesidad de intervencin rpida de la va
area con ventilacin asistida. El tratamiento principal es
la administracin de adrenalina para revertir la hipotensin
y la liberacin de histamina y otros mediadores alrgicos.
La reanimacin con lquidos tambin podra contribuir al
restablecimiento de la presin arterial.

Dato fundam ental Si el diagnstico de la insuficiencia adrenai no es claro, confirme con una prueba de
estimulacin con corticotropinas. Un aumento en los niveles de cortisol de <9 mcg/dl
Insuficiencia adrenai (248 nmol/l) tras una prueba de estimulacin con corticotropinas de 30 60 minutos
es suficiente para confirmar el diagnstico de insuficiencia adrenai.
Consideraciones especficas de
tratamiento
Considere el manejo inicial general del shock descrito en la
Tabla 3 adems de los siguientes tratamientos especficos
indicados para el shock anafilctico (Tabla 8).
Tabla 8- Manejo del shock anafilctico: consideraciones
para tratamientos especficos
Adrenalina
- La administracin de adrenalina por va IM (1:1000)
o de adrenalina con un autoinyector (peditrico o
adulto, en funcin de la talla del nio) es el elemento
ms importante para el tratamiento de la anafilaxia.
- Puede que sea necesaria una segunda dosis o una
infusin de adrenalina transcurridos de 10 a
15 minutos en casos de anafilaxia grave.
Administre bolos de lquido cristaloide isotnico segn
sea necesario para asistir a la circulacin.
Salbutamol
- Administre salbutamol en caso necesario para tratar
el broncoespasmo mediante un inhalador de dosis
medida, un nebulizador continuo o uno intermitente.
Antihistamnicos
- Antihistamnico Hi (difenhidramina).
- Considere un antihistamnico H2 (esto es, ranitidina
o famotidina).
- Nota: administrar los antihistamnicos Hi y H2
combinados puede ser ms efectivo que administrar
solo uno de ellos.
Corticosteroides
- Metilprednisolona o corticosteroide equivalente
Para hipotensin refractaria a la adrenalina por va IM y a
lquidos, use vasopresores segn lo indicado.
Infusin de adrenalina (1:10 000); dosifique segn
sea necesario. Las dosis frecuentes bajas
(<0,05 mcg/kg por minuto) son eficaces.
Siga observando para identificar y tratar sntomas tardos.
Entre el 25% y 30% de los nios podran presentar
sntomas tardos varias horas despus de los sntomas
agudos observados originalmente. La probabilidad de que
se presenten sntomas tardos aumenta proporcionalmente
con la gravedad de los sntomas agudos.
M anejo del shock neurognico
Los nios con shock neurognico suelen presentar
hipotensin, bradicardia y algunas veces hipotermia.
Se suele observar una respuesta mnima a la reanimacin
con lquidos. La presin arterial se caracteriza por una
baja presin arterial diastlica con aumento de la presin
diferencial por la prdida de tono vascular. Los nios con
shock medular pueden ser ms sensibles a las variaciones
de la temperatura ambiente y podran necesitar enfriarse o
calentarse.
Consideraciones especficas de
tratamiento
Podran aplicarse los principios de manejo inicial para el
shock descritos en la Tabla 3 adems de los siguientes
tratamientos especficos para el shock neurognico segn
resulten indicados (Tabla 9).
Tabla 9- Manejo del shock neurognico: consideraciones
para tratamientos especficos
Coloque al nio tumbado o cabeza abajo para mejorar el
retorno venoso.
Pruebe con la administracin de lquidos (solucin
cristaloide isotnica) y valore la respuesta.
Para la hipotensin refractaria a lquidos , use
vasopresores (p. ej.: noradrenalina, adrenalina) segn lo
indicado.
Enfre o caliente segn sea necesario.
M anejo del shock cardiognico
El shock cardiognico es una alteracin por una perfusin
tisular inadecuada resultado de una disfuncin miocrdica.
Inicialmente, el shock cardiognico podra parecer shock
hipovolmico, por lo que identificar la etiologa cardiognica
puede resultar difcil. Si sospecha de shock cardiognico,
considere probar con una administracin lenta (de 10 a
20 minutos) de bolo de lquidos (bolo de 5 a 10 ml/kg)
mientras supervisa atentamente la respuesta del nio.
Es probable que exista shock cardiognico si el nio no
mejora, la funcin respiratoria empeora o se desarrollan
signos de edema pulmonar. La evidencia de congestin
venosa (p. ej.: ingurgitacin yugular o hepatomegalia) y
cardiomegalia (en la radiografa de trax) tambin sugieren
un shock de etiologa cardaca.
Objetivos principales
Un objetivo principal en el manejo del shock cardiognico
es mejorar la eficacia de la funcin cardaca y el gasto
cardaco optimizando la eyeccin ventricular. Otro objetivo
principal es minimizar el requerimiento metablico.
Muchos nios con shock cardiognico tienen una
precarga alta y no requieren administracin de lquidos
adicional. En otros podra ser necesario administrar con
cautela un bolo de lquidos para aumentar la precarga.
La forma ms efectiva de aumentar el volumen sistlico
es reducir la poscarga (RVS) en lugar de administrar un
agente inotrpico. Los inotrpicos pueden aumentar
la contractilidad cardaca, pero tambin aumentan la
demanda de O2 miocrdico. Sin embargo, los nios que
ya estn hipotensos pueden necesitar la administracin
de lquidos e inotrpicos para tolerar la reduccin de la
poscarga. El manejo especfico incluye:
Administracin cautelosa de lquidos y monitorizacin
Pruebas de laboratorio y otras pruebas diagnsticas
Medicaciones
Asistencia circulatoria mecnica
Consulte a la unidad de cuidados intensivos peditrica o
un especialista en cardiologa peditrica lo antes posible.
Ayudar a facilitar un diagnstico (p. ej.: ecocardiografa),
orientar las siguientes intervenciones y organizar el traslado
para la atencin definitiva.
Administracin cautelosa de lquidos
y monitorizacin
Un corazn de gran tamao en una radiografa de trax en
un nio con evidencia de shock y escaso gasto cardaco es
distintivo de shock cardiognico con volumen intravascular
adecuado. Obtenga una ecocardiografa para disponer
de datos ms objetivos y precisos sobre la precarga
y funcin cardaca. Si los datos objetivos o la historia
del nio (p. ej.: vmito y mala ingestin) son propios de
una precarga inadecuada, debe administrar un bolo de
lquidos con cautela (de 5 a 10 ml/kg de 10 a 20 minutos).
Valore la funcin respiratoria frecuentemente durante la
administracin de lquidos. Vigile por si se desarrolla edema
pulmonar y empeora la funcin pulmonar. Administre O2
adicional. Preprese para ofrecer ventilacin asistida. La
presin positiva no invasiva podra descartar la ventilacin
mecnica si se reduce el esfuerzo respiratorio y mejora la
oxigenacin.
Considere establecer un acceso venoso central para
facilitar la medicin de la presin venosa central con el
fin de disponer de un valor de referencia del estado de
precarga y poder realizar varias infusiones. Adems, el
acceso venoso central permite monitorizar la saturacin de
O2 venoso central como medicin objetiva de la idoneidad
de la administracin de O2 en funcin del requerimiento
metablico. La monitorizacin invasiva con catter arterial
pulmonar, una opcin en la unidad de cuidados intensivos
peditrica, no es decisiva para el diagnstico del shock
cardiognico. Sin embargo, en algunos casos un catter
de arteria pulmonar puede ayudar a orientar la reanimacin
con lquidos y las infusiones vasoactivas, particularmente si
es necesario evaluar la precarga del ventrculo izquierdo.
Pruebas de laboratorio y otras pruebas
diagnsticas
Obtenga pruebas de laboratorio para evaluar el impacto del
shock en la funcin de los rganos vitales. Ninguna prueba
de laboratorio es totalmente sensible o especfica para el
shock cardiognico. Las pruebas apropiadas a menudo
incluyen:
Gases arteriales para determinar la magnitud de la
acidosis metablica y la idoneidad de la oxigenacin y
ventilacin
Concentracin de hemoglobina para confirmar que la
capacidad de transporte de O2 es adecuada
Concentracin de lactato y saturacin de O2 venoso
central como indicadores de la idoneidad de la
administracin de O2 en funcin del requerimiento
metablico
Pruebas de la funcin tiroidea y enzimas cardacas
Otras pruebas tiles incluyen:
P rueba Uso
Radiografa de Ofrece informacin sobre el tamao
trax del corazn, marcas vasculares
pulmonares, edema pulmonar y
patologa pulmonar coexistente
ECG Puede detectar arritmia,
caracterstica de lesin miocrdica,
cardiopata isqumica 0 evidencia
de intoxicacin por frmacos
Ecocardiografa Puede ser una prueba diagnstica
para revelar una cardiopata
congnita, movimiento de la pared
ventricular acintico 0 discintico, 0
disfuncin valvular; tambin ofrece
una medicin objetiva de la funcin
y volumen de la cavidad ventricular
(precarga)
Medicaciones
Si el nio est normotenso, el tratamiento con medicacin
consiste en diurticos y vasodilatadores. Los diurticos
estn indicados en nios con evidencia de edema pulmonar
o congestin venosa sistmica. Los vasodilatadores suelen
administrarse por infusin continua.
Los nios con shock cardiognico podran necesitar
medicacin para aumentar el gasto cardaco mejorando
la contractilidad. La mayora tambin necesita agentes
para reducir la resistencia vascular perifrica. Se incluyen
vasodilatadores, inotrpicos e inhibidores de la enzima
fosfodiesterasa (inodilatadores). La milrinona es el frmaco
ms usado en muchos centros. Para obtener informacin
detallada de estos frmacos, consulte "Terapia con
medicacin" en la seccin "Manejo general del shock" en
este apartado.
Un aumento del requerimiento metablico, particularmente
una mayor demanda de O2 miocrdico, contribuye al ciclo
progresivo del shock cardiognico. Reducir el requerimiento
metablico es un componente fundamental en el manejo
del shock cardiognico. Recurra a la ventilacin asistida y
a los antipirticos para reducir el requerimiento metablico.
Los analgsicos y sedantes reducen el consumo de O2,
pero tambin la respuesta endgena al esfuerzo. Administre
estos agentes en dosis pequeas. Supervise al nio para
detectar signos de una posible hipotensin o depresin
respiratoria.
Asistencia circulatoria mecnica
Los nios con shock cardiognico que no responden
al tratamiento mdico pueden beneficiarse de una
asistencia circulatoria mecnica si la causa del shock
puede ser reversible. Un soporte vital extracorpreo
puede mantener temporalmente el gasto cardaco, la
oxigenacin y ventilacin mientras se trata la causa
subyacente de insuficiencia cardiopulmonar. Las formas
de soporte vital extracorpreo incluyen oxigenacin de
la membrana extracorprea y dispositivos para asistir a
la funcin ventricular. El soporte vital extracorpreo suele
estar disponible en centros peditricos especializados
con los recursos y la experiencia para tratar a nios con
insuficiencia cardiopulmonar aguda.
Consideraciones especficas de
tratamiento
Siga los principios de manejo inicial para el shock descritos
en la Tabla 3 adems de las siguientes consideraciones
especficas para el shock cardiognico (Tabla 10).
Tabla 10, Manejo del shock cardiognico: consideraciones
para el tratamiento especfico
Administre un bolo de solucin cristaloide isotnica
de entre 5 y 10 ml/kg (entre 10 y 20 minutos); repita
segn sea necesario.
Administre O2 adicional y considere si es necesaria la
presin positiva no invasiva o la ventilacin mecnica.
Evale frecuentemente si hay edema pulmonar.
Preprese para ofrecer ventilacin asistida.
Consulte rpidamente al experto.
Solicite pruebas de laboratorio y otras para determinar el
grado de disfuncin de los rganos vitales.
Administre frmacos (p. ej.: vasodilatadores, inhibidores
de la enzima fosfodiesterasa, inotrpicos, analgsicos,
antipirticos).
Considere la asistencia circulatoria mecnica.
M anejo del shock obstructivo
El manejo del shock obstructivo es especfico del tipo de
obstruccin. En esta seccin se describe el manejo de:
Taponamiento cardaco
Neumotrax a tensin
Lesiones cardacas congnitas ductus-dependientes
Embolia pulmonar masiva
Objetivos principales
La presentacin clnica temprana del shock obstructivo
puede ser similar al shock hipovolmico. Un enfoque de
tratamiento inicial razonable puede incluir probar con la
administracin de lquidos (solucin cristaloide isotnica
en volumen de 10 a 20 ml/kg). La identificacin rpida
del shock obstructivo con la evaluacin secundaria y las
pruebas diagnsticas es decisiva para la efectividad del
tratamiento. Los principales objetivos del manejo del shock
obstructivo son:
Id en tificar e La identificacin y correccin inmediatas de la causa subyacente de la obstruccin
interven ir podran salvar la vida, ya que los nios con shock obstructivo pueden progresar a
insuficiencia cardiopulmonar y, de esta afeccin, rpidamente a paro cardaco.
Shock obstructivo
Corregir la causa de la obstruccin del gasto cardaco
Restablecer la perfusin tisular
Principios generales de manejo
Adems de las consideraciones especficas para la
etiologa de la obstruccin, siga los principios del manejo
inicial descritos en la seccin "Aspectos bsicos del
manejo del shock".
Manejo especfico del taponamiento cardaco
El taponamiento cardaco est ocasionado por la
acumulacin de lquidos, sangre o aire en el espacio
pericrdico. Esta acumulacin limita el retorno venoso
sistmico, afecta al llenado ventricular y reduce el gasto
cardaco. El resultado favorable requiere la inmediatez
de la identificacin y del tratamiento. Los nios con
taponamiento cardaco pueden mejorar temporalmente
con la administracin de lquidos que aumenten el gasto
cardaco y la perfusin tisular hasta que se pueda realizar el
drenaje pericrdico.
Consulte a los especialistas apropiados (unidad de
cuidados intensivos peditrica, cardiologa peditrica,
ciruga peditrica). El drenaje pericrdico optativo
(pericardiocentesis) a menudo orientado por ecocardiografa
o radioscopia, debern realizarlo especialistas capacitados
y formados en este procedimiento. La pericardiocentesis
de emergencia puede realizarse en caso de paro cardaco
existente o inminente cuando hay sospechas fundadas de
taponamiento pericrdico.
Manejo especfico del neumotrax a tensin
El neumotrax a tensin se caracteriza por la acumulacin
de aire a presin en el espacio pleural. Evita que el pulmn
se expanda correctamente y presiona el corazn y las
venas principales. El resultado favorable depende de la
inmediatez del diagnstico y del tratamiento urgente.
El tratamiento del neumotrax a tensin es la
descompresin inmediata con aguja seguida de
toracotoma para la colocacin de tubo torcico a la
mayor brevedad. Un proveedor formado puede realizar
rpidamente una descompresin con aguja insertando
un catter sobre aguja con dimetro 18 a 20 por encima
de la tercera costilla superior del nio (segundo espacio
intercostal) en la lnea media clavicular. Un chorro de aire es
signo de que la descompresin con aguja se ha realizado
correctamente. Esto indica que
la presin acumulada en el espacio pleural est saliendo.
Manejo especfico de lesiones ductus-
dependientes
Las lesiones ductus-dependientes son un grupo de
anomalas cardacas congnitas. Estas anomalas derivan
en un flujo sanguneo pulmonar o sistmico que debe pasar
a travs de un ductus arterioso permeable.
El flujo sanguneo pulmonar ductus-dependiente suele
incluir una obstruccin grave en el flujo sanguneo
pulmonar del ventrculo derecho, de forma que todo el
flujo sanguneo pulmonar fluye desde la aorta a travs del
ductus arterioso. Cuando el ductus comienza a cerrarse,
el lactante presenta un cuadro ciantico e hipoxmico
importante.
El flujo sanguneo sistmico ductus-dependiente consiste
en una obstruccin del flujo de salida a travs o desde el
lado izquierdo del corazn a la aorta. En estos pacientes,
el flujo sanguneo sistmico debe proceder del ventrculo
derecho y la arteria pulmonar hasta la aorta. En estos
pacientes, cuando el ductus comienza a cerrarse (durante
los primeros das o semanas de vida), se desarrollan
los signos de shock con un grave deterioro en la mala
perfusin.
Para cualquier lactante con flujo sanguneo sistmico o
pulmonar ductus-dependiente, el tratamiento inmediato
con una infusin continua de prostaglandina Ei (PGEi)
para restablecer la persistencia de la permeabilidad ductal
podra salvarle la vida.
Una infusin de PGEi restablece la persistencia del
conducto.
Otras acciones para el manejo de las lesiones obstructivas
ductus-dependientes son:
Ventilacin asistida con administracin de O2
Ecocardiografa de diagnstico y consulta al experto
para orientar el tratamiento
Administracin de agentes inotrpicos para mejorar la
contractilidad miocrdica
Administracin juiciosa de lquidos para mejorar el
gasto cardaco
Correccin de las alteraciones metablicas, incluida la
acidosis metablica
Manejo especfico de la embolia pulmonar
masiva
La embolia pulmonar masiva es un bloqueo repentino en
la arteria pulmonar de la rama principal o grande. Este
bloqueo suele estar causado por un cogulo que ha llegado
a los pulmones procedente de otra parte del cuerpo. El
bloqueo tambin puede obedecer a otras sustancias,
como grasa, aire, lquido amnitico, fragmento de catter
o material inyectado. El flujo sanguneo por la circulacin
pulmonar al hemicardio izquierdo est obstruido, lo que
ocasiona una disminucin en el llenado del hemicardio
izquierdo y un gasto cardaco inadecuado.
El tratamiento inicial se basa en el mantenimiento,
incluida la administracin de O2, la ventilacin asistida y la
administracin de lquidos si el nio recibe una perfusin
deficiente. Consulte a un especialista que pueda realizar
una ecocardiografa, una exploracin con tomografa
computerizada (TAC) con contraste IV o una angiografa
para confirmar el diagnstico. Los anticoagulantes
(heparina, enoxaparina) son el tratamiento definitivo para
la mayora de nios con embolia pulmonar que no estn
en shock. Los anticoagulantes no son de accin rpida
para eliminar la obstruccin, por eso considere el uso
de agentes trombolticos (por ejemplo, activador tisular
del plasmingeno recombinante [rtPA]) en nios con
insuficiencia cardiovascular grave.
La angiografa por TAC es la prueba diagnstica de
eleccin porque se puede obtener rpidamente y no
requiere angiografa invasiva. Otras pruebas diagnsticas
tiles son gases arteriales, hemograma completo, dmeros
D, ECG, radiografa de trax, gammagrafa de perfusin-
ventilacin y ecocardiografa.
Diagrama de flujo de manejo del shock
Diagram a efe flujo efe m anejo del shock
Oxgeno Acceso IV/IO
Oximetra de pulso SVB/BLS segn se indica
Monitor de ECG Prueba rpida de glucosa

Shock hipovolmico
Manejo especfico para determinados estados

No h e m o rrg ico H em o rrg ico

Bolo de 20 ml/kg (solucin salina normal o de lactato Controlar la hemorragia externa

sdico compuesto), repetir en caso necesario Bolo de 20 ml/kg de SN/RL, repetir 2 o 3 veces segn
Considerar coloides sea necesario
Transfundir concentrado de glbulos rojos segn se
indica

Shock distributivo
Manejo especfico para determinados estados

S p tico A n a fil c tic o N eu ro g n ico

Algoritmo de manejo: Adrenalina intramuscular (o auto- 20 ml/kg de bolo (solucin salina

Shock sptico inyector) normal o de lactato sdico com
Bolos de lquidos (20 ml/kg de SN/RL) puesto), repetir en caso necesario
Salbutamol Vasopresor
Antihistamnicos, corticosteroides
Infusin de adrenalina

Shock cardiognico
Manejo especfico para determinados estados

O tros (por e je m p lo , c o ro n a rio p a ta ,

B ra d ia rritm ia /ta q u ia rritm ia
m io c a rd itis , m io c a rd io p a ta , in toxicacin)

Algoritmos de manejo: Bolo de 5 a 10 ml/kg de SN/LR, repetir en caso necesario

Bradicardia Infusin vasoactiva
Taquicardia con perfusin deficiente Considere la posibilidad de consultar al especialista

Shock obstructivo
Manejo especfico para determinados estados

Ductus-dependiente
N eu m o t rax Tap o n am ien to E m bolia
(obstruccin de fliyo de
a ten si n card aco p u lm o n ar
salida de VI)

Prostaglandina Ei Descompresin Pericardiocentesis 20 ml/kg de bolo (solu

Consulte al experto
con aguja Bolo de 20 ml/kg de cin salina normal o
Tubo por toracostoma SN/RL de lactato sdico com
puesto), repetir en caso
necesario
Considere trombolticos,
anticoagulantes
Consulte al experto

Figura 2 . Diagrama de flujo de manejo del shock.

Lista de lecturas recomendadas
Akech S, Ledermann H, Maitland K. Choice of fluids for
resuscitation in children with severe infection and shock:
systematic review. BMJ. 2010;341 :c4416.
Ben-Shoshan M, Clarke AE. Anaphylaxis: past, present and
future. AHergy. 2011;66:1-14.
Carcillo JA. Choice of fluids for resuscitation in children with
severe infection and shock. BMJ. 2010;341:c4546.
Choong K, Bohn D, Fraser DD, Gaboury L, Hutchison JS,
Joffe AR, Litalien C, Menon K, McNamara R Ward RE;
Canadian Critical Care Triis Group. Vasopressin in pediatric
vasodilatory shock: a multicenter randomized controlled
tria!. Am J Hespir Crit Care Med. 2009;180:632-639.
Losek JD. Hypoglycemia and the ABCs (sugar) of pediatric
resuscitation. Ann Emerg Med. 2000;35:43-46.
Stoner MJ, Goodman DG, Cohn DM, Fernandez SA, Hall
MW. Rapid fluid resuscitation in pediatrics: testing the
American College of Critical Care Medicine Guideline.
Ann Emerg Med. 2007;50:601-607.
Shock sptico
Barton R Garda J, Kouatli A, Kitchen L, Zorka A, Lindsay
C, Lawless S, Giroir B. Hemodynamic effects of I.V.
milrinone lactate in pediatric patients with septic shock:
a prospective, double-blinded, randomized, placebo-
controlled, interventional study. Chest 1996;109:1302-1312.
Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, Decaen A,
Deymann A, Doctor A, Davis A, Duff J, Dugas MA,
Duncan A, Evans B, Feldman J, Felmet K, Fisher G,
Frankel L, Jeffhes H, Greenwaid B, Gutierrez J, Hall M,
Han YY, Hanson J, Hazelzet J, Hernn L, Kiff J, Kissoon
N, Kon A, Irazuzta J, Un J, Lorts A, Mariscalco M, Mehta
R, Nadel S, Nguyen T, Nicholson C, Peters M, Ckhuysen-
Cawley R, Poulton T, Relves M, Rodrguez A, Rozenfeid R,
Schnitzier E, Shanley T, Kache S, Skippen R Torres A, von
Dessauer B, Weingarten J, Yeh T, Zaritsky A, Stojadinovic B,
Zimmerman J, Zuckerberg A. Clinical practice parameters
for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic
shock: 2007 update from the American College of Critical
Care Medicine. Crit Care Med. 2009;37:666-688.
Carcillo JA, Davis AL Zaritsky A. Role of early fluid resusci
tation in pediatric septic shock. JAMA. 1991;266:1242-1245.
Ceneviva, G, Paschall JA, Maffei F, Carcillo JA. Hemo
dynamic support in fluid-refractory pediatric septic shock.
Pediatrics. 1998;102:e19.
de Oliveira CF, de Oliveira DS, Gottschaid AF, Moura JD,
Costa GA, Ventura AC, Fernandes JC, Vaz FA, Carcillo
JA, Rivers EP, Troster EJ. ACCM/PALS haemodynamic
support guidelines for paediatric septic shock: an outcomes
comparison with and without monitoring central venous
oxygen saturation. Intensive Care Med. 2008;34:1065-1075.
Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus
Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric
sepsis consensus conference: definitions for sepsis and
organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med.
2005;6:2-8.
Lindsay CA, Barton P, Lawless S, Kitchen L, Zorka A,
Garda J, Kouatli A, Giroir B. Pharmacokinetics and
pharmacodynamics of milrinone lactate in pediatric patients
with septic shock. J Pediatr 1998;132:329-334.
Lipiner-Friedman D, Sprung CL, Laterre PF, Weiss Y,
Goodman SV, Vogeser M, Briegel J, Keh D, Singer M,
Moreno R, Bellissant E, Annane D. Adrenal function in
sepsis: the retrospective Corticus cohort study. Crit Care
Med. 2007;35:1012-1018.
Pizarro CF, Troster EJ, Damiani D, Carcillo JA. Absolute and
relative adrenal insufficiency in children with septic shock.
Crit Care Med. 2005;33:855-859.
Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M,
Freivogel K, Weiss YG, Benbenishty J, Kalenka A, Forst H,
Laterre PF, Reinhart K, Cuthbertson BH, Payen D, Briegel J.
Hydrocortisone therapy for patients with septic shock.
N EngI J Med. 2008;358:111 -124.
Reanim acin cardiopuintonar
extracorprea (ECPR)
Consulte la seccin Soporte vital extracorpreo (SVEC/
ECLS)/Reanimacin cardiopulmonar extracorprea (ECPR)
en la Lista de lecturas recomendadas del apartado 10:
Reconocimiento y manejo del paro cardaco.
 Recursos para el manejo de las emergencias circulatorias
Recursos para el manejo de las
emergencias circulatorias
Acceso intraseo
La canulacin intrasea (10) es un mtodo relativamente
simple y efectivo para establecer rpidamente un acceso
vascular para la administracin de medicacin o lquidos
en situaciones de emergencia. Proporciona acceso a
un plexo venoso de la mdula sea no colapsable, que
sirve como va rpida, segura y fiable de administracin
de frmacos, cristaloides, coloides y sangre durante la
reanimacin. El acceso intraseo se puede lograr en nios
de todas las edades en unos 30 a 60 segundos. En algunas
circunstancias, (p. ej. paro cardaco o shock grave con
vasoconstriccin importante), podra ser la primera opcin
de acceso vascular. La medicacin y los lquidos pueden
llegar a la circulacin central segundos despus de haberse
administrado por va intrasea. Si el acceso vascular
perifrico no es posible en nios con shock hipotenso o
compensado, dispngase a establecer un acceso intraseo
tan pronto como sea necesario.
Lugares para e l acceso intraseo
Muchos lugares son apropiados para la infusin intrasea.
Suele usarse la tibia proximal, justo debajo de la placa
epifisaria. Otros lugares son la tibia distal, justo por
encima del malolo interno, el fmur distal y la espina
ilaca anterosuperior. Se han aprobado para su uso nuevos
dispositivos, como el taladro 1 0 , en el hmero de nios
mayores, adolescentes y adultos.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones para el acceso intraseo incluyen:
Lesiones y fracturas cerca del lugar de acceso
Afecciones relacionadas con huesos frgiles (p. ej.:
osteogenia imperfecta)
Intentos anteriores de establecer el acceso en el
mismo hueso
Evite la canulacin 10 si hay infeccin en los
tejidos de la zona.
Procedim iento (tibia proxim ai)
Use el siguiente procedimiento para establecer el acceso 10.
Accin
Para establecer el acceso en la tibia
proximal, coloque la pierna ligeramente
rotada hacia fuera.
Identifique la tuberosidad de la tibia
justo bajo la articulacin de la rodilla.
El lugar de insercin es la parte plana de
la tibia, aproximadamente de 1 a 3 cm
(aproximadamente 1 dedo) por debajo de
esta prominencia sea hacia la cara interna
(Figura 1).
Siga siempre precauciones universales
al intentar obtener el acceso vascular.
Desinfecte la piel y el rea circundante.
Deje el estilete en la aguja durante la
insercin para evitar que la aguja se
obstruya con hueso o tejido.
Inmovilice la pierna en una superficie firme.
No coloque la mano detrs de la pierna.
Nota: si no se dispone de aguja 10 estndar
ni aguja para mdula sea, se puede usar
una aguja hipodrmica de calibre grande
(18 mnimo), pero la luz de la aguja podra
obstruirse con el hueso o la mdula sea
durante la insercin. En una emergencia,
puede usar agujas para mdula sea cortas
de dimetro grande con estiletes internos,
pero se doblan fcilmente. Una pinza
hemosttica puede servir para estabilizar la
aguja durante la insercin.
Inserte la aguja a travs de la piel
en la cara anterointerna de la tibia,
perpendicular a la tibia. As no lesionar la
placa epifisaria.
Aplique un movimiento circular suave pero
firme.
Contine insertando la aguja por el hueso
cortical hasta que note una disminucin
repentina en la resistencia por la entrada
de la aguja en la mdula sea. Si la aguja
se coloca correctamente, debe quedarse
fija por s sola fcilmente.
(continuacin)
<XiD
 (continuacin)

Lactante Tuberosidad B Adolescente

tibial
Tuberosidad tibial
Ruta de acceso 10
(por debajo e interna con Lugar de acceso l o \ Lugar de acceso 10
respecto a la tuberosidad
tibial)
90

Ubicacin
_en la tibia Lactante
Espina (laca
^distal para
Espina ilat anterosuperior nios
posterosu mayores

Nio

Figura 1 . Ubicacin para la insercin intrasea. A, Marcas anatmicas generales para el acceso 10 en la pierna de un lactante.
B, Ubicaciones para el acceso 10 en la tibia proximal y el fmur distal en nios mayores. C, Ubicacin para el acceso 10 en la
cresta ilaca. D, Ubicacin para el acceso 10 en la tibia distal. E, Tcnica de inmovilizacin de la pierna mientras gira la aguja 10
para introducirla en la pierna del lactante.

Retire el estilete y conecte una jeringa.

Si la mdula sea y la sangre se aspiran en el cono de salida de la aguja, la colocacin es correcta. La sangre
se podr enviar al laboratorio para su anlisis. (Nota: la sangre o la mdula sea podran no aspirarse.)
Inyecte un pequeo volumen de solucin salina. Debera inyectarse fcilmente. Compruebe si hay
hinchazn en el lugar de insercin o en la cara posterior, en el lado contrario de la insercin. (La
tumefaccin puede aparecer si la aguja est muy profunda y penetra por el hueso cortical posterior.)

Para estabilizar la aguja, ponga esparadrapo por el reborde. Tambin podra necesitar gasas en ambos lados
para sujetar la aguja.

Con esparadrapo, fije el tubo IV a la piel para evitar que se tense y que la aguja se mueva.

El lquido se puede administrar en infusin con una jeringa inyectada a una llave de 3 vas o por infusin a
presin. Si usa una bolsa de lquidos a presin, asegrese de que no entra aire en el sistema.

La medicacin que pueda administrarse por va IV tambin admite la va 10, como infusiones de frmacos
vasoactivos, p. ej. goteo de adrenalina. A un bolo de medicacin deber seguir un bolo de solucin salina.

Despus efe la insercin pueden ocasionar complicaciones graves

Tras la insercin de un catter/aguja 10, realice lo siguiente:
Compruebe el lugar frecuentemente por si hay signos
de tumefaccin o movimiento de la aguja; los lquidos
o frmacos administrados por una aguja desplazada
(p. ej.; necrosis tisular, sndrome compartimental.)
Las agujas 10 estn indicadas para usarse poco
tiempo, por lo general <24 horas. Un acceso vascular
para un perodo largo suele realizarse en una situacin
de cuidados intensivos.
 Recursos para el manejo de las emergencias circulatorias

B>
0,8
co lO

<D
U O^ .2 o s (j T C\J
11 0
co
T3
Q
i - i
(O o
co I 8:0 1
LO o
lO
co
I C\J

S
<D S5g 1 co co co"
Q.
Q.
O 0)
D
03 co co
2 o
3 5 O co o co ic
< >C C a ic o
co I 8:0 I ic lO I C\J co
E
2<x> 1*52 C\J
N. as
co
-o I S ^ s
c
:9 a g
co co
c co co : 2 ^

o c LO o C\J CD .
^ IC V*/ ic o
N. I co'' ic lO
C\J
I

2 a*s C\J
lO
lo'
co
'9
5
'S >
Q.
co o co
co
O c tj n :o lO o CsJ CD o o
2 ic o ic lO t c o
co E c I ca C>J
'co c
10
JS o

CQ
C\J
o
lo'
'9
'co
c O)
. 9 =
CO
2 c
Q. i' I
co Q
w co o ca
(Q c
i o c co
o 2
E i ic o tj 8 : If)
lO
3
c 1 < co E co''
ic

I *z O
' M
o W
Q) <0 C\J
co
s9,
co I u:) ^ c
(0 co ^
i i
"O
a
s i O B) co
c X
2 o co
o c C\J GC
o C
tj o
o o
5 * 5 ic o ic lO
a 0) ic ^
1
1
^ 0) co E LO
I
i l
co co
1- ^ co'
O
Q.
i2 ir a! co
'C O
O)
i|
<D CD
O !S co O
c co .9 o
O c co o
o c O) co 2 2
0) 0 C
tj
lO
CO I " o 8-0 If) co
co
I co
co
"O c LO E o c E
wEo
o. ^
o. g o ? co lO i
o
'
CO K re co <
a! lO J3 c co
o -C3 <D
D
co S o a
O S ir s
CO CO o c . o
TJ t; 'co o co o
O >'
Oco
T3 o < C B ^ ^ <- lO
o s D i S o
LO
o
E
^ 8o If) co i8
co
I co S <2 CD ^
e) Q
co
o
O t; f f ' r
C <0 o " o
' tj-E co lO co o
'2 Q. M a
a! LO i3 2 3
O T5 co'' V
.9
O"
<D
O 'O
c
I Ig .

<D CJI) loI 1
Q . CD
T3
S) 5 V 1 -g
O) 0,-0 2 2 i o
a 2I
(0 -D 'O E 10
I
lO
o o
n o o co
o CD
^
H 2 I
O)
E
c
c o 'O
3^ CD
^

co
= 1
(O a? E 2
0 ^
I?
c E, E Q co
s o

D
X
+-
o
c
c
CD o ^I
0) co 5 o co
co K 5
<D OC
D Z o q .
o
0 0
D "D
O)
2 c
E I -
TJ E co '' -S c
D <o 0
^ o o
"O C co 2 =
5 o E 0 co o D 2
(0 co co c s(D .t: E fe ' s y 'CO 3 s o
<D O) co c co S 05 B
S0 ro ro D
(Q co .S I C p ^ s ^
c <l> :2 S0 ca
c ^ z ,co 0^1- co to "co 1 2
" $ ^ o > 5 S
1 i5 ^
_ l . E L o co CQ o o o
o ^
O D
 8
Reconocimiento y manejo de la bradicardia

Descripcin general Preparativos para e l curso

En este apartado se trata el reconocimiento y el nnanejo Se espera que sepa reconocer los ritmos de la bradicardia
de la bradicardia (frecuencia cardaca lenta) en lactantes y y tratar al nio segn lo descrito en el algoritmo de
nios con pulso palpable. bradicardia peditrica con pulso y mala perfusin.

Objetivos efe aprendizaje Definiciones

Despus de estudiar este apartado, podr:
Describir cundo la bradicardia requiere intervencin
inmediata
Describir los pasos iniciales para estabilizar a un nio
con compromiso cardiopulmonar
Saber cundo iniciar la RCP en un nio con bradicardia
Manejar a un nio de la forma descrita en el algoritmo
de bradicardia peditrica con pulso y mala perfusin
Seleccionar la medicacin apropiada para tratar la
bradicardia sintomtica
La bradicardia es una frecuencia cardaca lenta en
comparacin con la frecuencia normal para el grupo de edad
y nivel de actividad del nio. Vase el Apartado 2, Tabla 2:
Frecuencia cardaca normal (latidos por minuto) por edad.
La bradicardia es un signo claro de paro cardaco inminente
en lactantes y nios, especialmente si est asociada
a hipotensin, hipoxia y acidosis. Si, a pesar de una
oxigenacin y ventilacin adecuadas, la frecuencia cardaca
es <60 Ipm en un lactante o nio con signos de una
perfusin tisular deficiente, inicie la RCP.

Concepto crtico La bradicardia sintomtica es una frecuencia cardaca ms lenta de lo normal para
el grupo de edad del nio (normalmente <60 Ipm) asociada a una compromiso
Bradicardia sintomtica cardiopulmonar
y compromiso
cardiopulmonar La compromiso cardiopulmonar se define como signos de shock (por ejemplo,
hipotensin, mala perfusin deficiente, estado mental alterado, es decir, menor nivel
de consciencia) combinados con insuficiencia o dificultad respiratoria.

Dato fundam ental Tenga en cuenta lo siguiente al evaluar el ritmo y la frecuencia cardaca en un nio con
enfermedades o lesiones graves:
Evaluacin del ritmo
y de la frecuencia El ritmo inicial y la frecuencia cardaca usual del nio
cardaca El estado clnico y el nivel de actividad del nio (incluida la funcin cardaca inicial)
Los nios con cardiopata congnita podran padecer anomalas de conduccin
subyacentes. Interprete el ritmo y la frecuencia cardaca del nio comparndolos con
su ritmo y frecuencia cardaca iniciales. Los nios con mala funcin cardaca son ms
propensos a arritmias sintomticas que los que tienen buena funcin cardaca.
 8
La hipoxia tisular es la principal causa de bradicardia
sintomtica en nios. Por tanto, la bradicardia sintomtica en
nios suele ser el resultado de (y no la razn de) insuficiencia
respiratoria e hipoxemia progresivas. Las prioridades en el
manejo y la evaluacin iniciales deben ser mantener la va
area y ofrecer ventilacin y oxigenacin adecuadas.
La bradicardia puede clasificarse como:
Bradicardia primaria
Bradicardia secundaria
La bradicardia primaria es resultado de una afeccin
cardaca adquirida o congnita que ralentiza la frecuencia
de despolarizacin espontnea de las clulas del
marcapasos normal del corazn o la conduccin lenta por
el sistema de conduccin del corazn. Las causas de la
bradicardia primaria incluyen:
Anomala congnita del marcapasos o del sistema de
conduccin del corazn
Lesin quirrgica del marcapasos o del sistema de
conduccin
Miocardiopata
Miocarditis
La bradicardia secundaria es el resultado de afecciones que
alteran la funcin normal del corazn (es decir, ralentizan
la conduccin o los ndulos sinoauriculares por la unin
auriculoventricular [AV]). Las causas de la bradicardia
secundaria incluyen:
Hipoxia
Acidosis
Hipotensin
Hipotermia
Efectos de frmacos
Reconocimiento de la bradicardia
Signos y sntom as de la bradicardia
El gasto cardaco (volumen de sangre que el corazn
bombea por minuto) es igual al volumen sistlico (volumen
de sangre bombeada con cada latido) multiplicado por la
frecuencia cardaca (nmero de latidos por minuto).
Gasto cardaco = Volumen sistlico x Frecuencia cardaca
Cuando la frecuencia cardaca disminuye, el gasto cardaco
solo se puede mantener si se aumenta el volumen sistlico.
Ya que la capacidad del corazn para aumentar el volumen
sistlico es limitada (especialmente en los lactantes), el
gasto cardaco normalmente se reduce con la bradicardia.
Una frecuencia cardaca extremadamente lenta ocasiona
un gasto cardaco muy bajo que puede amenazar la vida y
propiciar una compromiso cardiopulmonar. Los signos de
compromiso cardiopulmonar asociada a la bradicardia son:
Hipotensin
Nivel de consciencia disminuido
Shock
Perfusin deficiente a los rganos vitales
Insuficiencia y dificultad respiratoria
Colapso sbito
Caractersticas dei ECG de ia
bradicardia
Las caractersticas del ECG de la bradicardia incluyen:
Frecuencia Frecuencia cardaca lenta en
cardaca comparacin con la frecuencia normal
de la edad
Ondas P Podran o no estar visibles
Complejo Estrecho o ancho (segn el origen del
QRS marcapasos o el lugar de la lesin del
sistema de conduccin)
Onda P y Podran no estar relacionados (es decir,
complejo disociacin AV)
QRS
Consulte "Repaso del reconocimiento del ritmo" del
Apndice para obtener ejemplos.
Tipos de bradiarritm ias
La bradicardia asociada a una alteracin del ritmo (arritmia)
se denomina bradiarritmia. Dos tipos de bradiarritmias
comunes en nios son la bradicardia sinusal y el bloqueo
AV. Estas se describen con mayor detalle en la siguiente
seccin. Otros tipos de bradiarritmias son paro del nodo
sinusal con ritmos de escape ventricular, auricular o de la
unin. Son ritmos ms complejos y no se tratan en el curso
del proveedor de SVAP/PALS.
Bradicardia sinusal
La bradicardia sinusal es una frecuencia de descarga
en el nodo sinusal ms lenta de lo normal para la edad
del nio (consulte el Apartado 2, Tabla 2: Frecuencia
cardaca normal (latidos por minuto) por edad). La
bradicardia sinusal no es necesariamente problemtica.
Suele presentarse en nios sanos en reposo cuando los
requerimientos metablicos del cuerpo son relativamente
lentos (por ejemplo, durante el sueo). Los deportistas con
buenas condiciones fsicas suelen presentar bradicardia
sinusal porque tienen un volumen sistlico alto y un
mayor tono vagal. Sin embargo, la bradicardia sinusal
tambin se puede desarrollar como respuesta a la hipoxia,
la hipotensin y la acidosis. Como se ha explicado
anteriormente, suele ser el resultado de una insuficiencia
respiratoria progresiva y puede ser un indicio de paro
cardaco inminente. La bradicardia sinusal tambin puede
deberse a efectos de frmacos. Por tanto, la evaluacin de
la bradicardia sinusal siempre debe incluir la evaluacin del
estado clnico del nio.
En raras ocasiones, los nios con bradicardia primaria
padecen un trastorno intrnseco del nodo sinusal que
 Reconocimiento y manejo de la bradicardia

afecta a su capacidad para despolarizar de manera eficaz.
Estos nios suelen presentar antecedentes de ciruga por
cardiopata congnita compleja. Otras causas de trastornos
del nodo sinusal incluyen anomalas congnitas del sistema
de conduccin, miocardiopatas y miocarditis.
Bloqueo AV
Un bloqueo AV es una alteracin de la conduccin elctrica
por el nodo AV. El bloqueo AV se clasifica de la siguiente
manera:
Primer grado: un intervalo PR prolongado que
representa una conduccin ralentizada por el nodo AV
(Figura 1A).
Segundo grado: bloqueo de algunos, pero no de
todos los impulsos auriculares antes de alcanzar los
ventrculos. Este bloqueo puede adems clasificarse
como bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo I o
Mobitz tipo II.
- El bloqueo AV Mobitz tipo I (tambin conocido
como fenmeno de Wenckebach) suele producirse
en el nodo AV. Se caracteriza por una prolongacin
progresiva del intervalo PR hasta que un impulso
auricular no se conduce a los ventrculos (Figura 1B).
La onda P correspondiente al impulso auricular no
precede a un complejo QRS. El ciclo suele repetirse.
- El bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo II
(Figura 1C) ocurre por debajo del nivel del nodo AV.
Se caracteriza por la no conduccin de algunos
impulsos auriculares al ventrculo sin cambios en el
intervalo PR de impulsos conducidos. Por lo general,
hay una proporcin coherente de despolarizaciones
auriculares con respecto a las ventriculares,
normalmente 2 despolarizaciones auriculares por
cada despolarizacin ventricular.
Tercer grado: ninguno de los impulsos auriculares se
conduce a los ventrculos. Este bloqueo tambin se
denomina bloqueo cardaco completo o bloqueo AV
completo (Figura 1D).

C ausas C a ra c te rs tic a s S n to m as

Primer grado Nota: puede darse en nios Intervalo PR prolongado Asintomtico

sanos
Enfermedad del nodo AV
intrnseca
Tono vagal mejorado
Miocarditis
Alteraciones en el nivel de
electrolitos
(p. ej. hiperpotasemia)
Hipoxemia
Infarto de miocardio
Ciruga cardaca
Frmacos (p. ej.:
bloqueadores de canales
de calcio, bloqueos beta-
adrenrgicos, digoxina)
Fiebre reumtica aguda

Segundo grado Nota: puede darse en nios Prolongacin progresiva del Puede producir aturdimiento
Mobitz tipo I sanos intervalo PR hasta que la onda ocasional (sensacin de
(fenmeno de Frmacos (p. ej.: P no se conduce; el ciclo se desmayo)
Wenckebach) bloqueadores de canales suele repetir
de calcio, bloqueos beta-
adrenrgicos, digoxina)
Cualquier estado que
estimula el tono vagal
(parasimptico)
Infarto de miocardio

Segundo grado Suele deberse a anomalas
Mobitz tipo II intrnsecas del sistema de
conduccin
Rara vez est ocasionado
por frmacos o un aumento
del tono parasimptico
Ciruga cardaca
Infarto de miocardio
Algunas pero no todas las Puede causar:
ondas P se bloquean antes de
Irregularidades en el latido
llegar al ventrculo (el intervalo
cardaco (palpitaciones)
PR es constante); a menudo,
Presncope (aturdimiento)
se conduce una onda P de
Sncope
cada dos (bloqueo 2 :1 )

(continuacin)
 8

(continuacin)

C ausas C a ra c te rs tic a s S n to m as

Tercer grado Enfermedad o lesin comn No hay relacin entre las Los sntomas ms frecuentes
del sistema de conduccin ondas P y los complejos son:
que incluye miocarditis QRS
Fatiga
Ciruga cardaca Los impulsos auriculares no
llegan a los ventrculos Aturdimiento
Bloqueo AV completo
congnito Ritmo ventricular mantenido Sncope
Infarto de miocardio por un marcapasos inferior
Tambin puede resultar
de un aumento del tono
parasimptico, efectos de
frmacos txicos o hipoxia/
acidosis grave

Figura 1 . Bloqueos AV A, Bradicardia sinusal con bloqueo AV de primer grado. B, Bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo I (fenmeno de
Wenckebach). C, Bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo II. D, Bloqueo AV de tercer grado.

OD
 Reconocimiento y manejo de la bradicardia

Manejo: algoritmo de bradicardia peditrica con pulso y mala perfusin

Id e n tifiq u e y tra te la c a u s a s u b y a c e n te

M antenga la va area permeable; apoye la ventilacin segn sea necesario

Oxgeno
Monitor cardaco para identificar ritmo; monitor de la presin arterial y oximetra
Va IV/IO
ECG de 12 derivaciones si estuviera disponible; no retrase la terapia

No C on tin a C o m p ro m is o c a rd io p u lm o n a r
el c o m p ro m is o
c a rd io v a s c u la r? Hipotensin
Estado mental alterado agudo
Signos de shock
S

R C P si FC < 6 0 cp m
con mala perfusin a pesar
4a de oxigenacin y ventilacin

Siga el A B C de
la reanimacin D o s is /D e ta lle s
Administre No
P e rs is te la A d re n a lin a , dosis IV /IO :

j
oxgeno
b ra d ic a rd ia ? 0,01 m g/kg (0,1 ml/kg de una
Observe
concentracin de 1:10 000).
Considere la
Repita cada 3 o 5 minutos.
posibilidad de S Si la va IV/IO no est
consultar al
disponible pero el tubo
especialista
A d ren alin a endotraqueal (ET) est en
A tro p in a para un aum ento del tono posicin, puede administrar
vagal o bloqueo AV primario una dosis ET: 0,1 mg/kg
Considere estimulacin transtorcica/ (0,1 ml/kg de 1:1000).
m arcapasos transcutneo
Trate las causas subyacentes A tro p in a , dosis IV /IO :
0,02 m g/kg. Puede repetir
una vez.
T Dosis mnima de 0,1 mg y
dosis nica mxim a de 0,5 mg.
Si se d e s a rro lla un paro c a rd a c o sin pulso, va y a a la
s e c ci n A lg o ritm o d e p aro c a rd a c o

2 0 1 0 A m e r ic a n H e a r t A s s o c ia t io n

Figura 2 . Algoritmo de bradicardia peditrica con pulso y mala perfusin.

El algoritmo de bradicardia peditrica (Figura 2) presenta ms informacin sobre la bradicardia sintomtica y la

los pasos para la evaluacin y el tratamiento de nios compromiso cardiopulmonar. En el siguiente texto, los
con bradicardia sintomtica (bradicardia con pulso y nmeros de los cuadros hacen referencia a los cuadros
mala perfusin). Consulte el cuadro Concepto crtico correspondientes en este algoritmo.
de la seccin "Definiciones" anterior para obtener

<n>
 8

Id en tificar y tra ta r ia causa Reevaiuar (Cuadro 2)

subyacente (Cuadro 1)
Cuando identifique la bradicardia sintonntica con
compromiso cardiopulmonar, el manejo inicial puede incluir
lo siguiente, aunque las prioridades son la oxigenacin y
ventilacin inmediatas:
Apertura de Mantenga la va area (coloque al
la va A re a nio o deje que se ponga en posicin
cmoda) o abra la va area (realice
una maniobra de apertura manual de la
va area) si es necesario.
Administre O2 en concentraciones
B uena
altas; use una mascarilla de no
ventilacin reinhalacin si es posible.
Asista la ventilacin (p. ej.: ventilacin
con dispositivo de bolsa mascarilla).
Conecte una oximetra de pulso para
valorar la oxigenacin.
Monitorice la presin arterial y evale
Circulacin
la perfusin.
Conecte un monitor/desfibrilador
(con marcapasos transcutneo si es
posible).
Establezca un acceso vascular
(IV o 10).
Compruebe la posicin del parche
de desfibrilacin y el contacto
con la piel para garantizar que no
hay artefactos y que el registro es
preciso.
Registre un ECG de 12 derivaciones
si est disponible (para un anlisis
posterior).
Obtenga pruebas de laboratorio
apropiadas (p. ej.: potasio,
glucosa, calcio ionizado, magnesio,
gasometra para pH, toxicologa).
La evaluacin de un cardilogo peditrico puede ser
beneficiosa para un nio con bradicardia primaria. Sin
embargo, ante la presencia de sntomas, no retrase el
tratamiento de urgencia, incluida la RCP de calidad.
Reevale para determinar si la bradicardia y la compromiso
cardiopulmonar continan a pesar de la ventilacin y
oxigenacin adecuadas.
B rad icard ia
y co m p rom iso M an ejo
card io p u im o n ar?
No Vaya al Cuadro 4a. Mantenga
la va area, respiracin
y circulacin segn sea
necesario, administre
O2 adicional y realice
reevaluaciones frecuentes.
Considere la posibilidad de
consultar al especialista.
S Vaya al Cuadro 3. Realice la
RCP si la frecuencia cardaca
es <60 Ipm con signos de
perfusin deficiente, a pesar de
una oxigenacin y ventilacin
adecuadas.
Si ia respiracin y perfusin son
adecuadas (Cuadro 4a)
Si los pulsos, la perfusin y las respiraciones son
adecuados, no se necesita tratamiento de urgencia.
Monitorice y contine la evaluacin.
Si ia bradicardia y ia compromiso
cardiopuim onar persisten: re a iiza r ia
RCP (Cuadro 3)
Si la bradicardia est asociada a compromiso
cardiopulmonar (cuadro Concepto crtico) y si la frecuencia
cardaca es <60 Ipm a pesar de una oxigenacin y
ventilacin efectivas, inicie las compresiones torcicas
y ventilaciones (RCP). Si la bradicardia persiste, inicie el
tratamiento con frmacos y una posible electroestimulacin
(Cuadro 5). Reevale al nio frecuentemente para confirmar
la respuesta al tratamiento.

Concepto crtico Reevale al nio para descartar signos de compromiso cardiopulmonar, como:

Reevale para Hipotensin

comprobar si Alteracin importante del estado de consciencia
hay compromiso Signos de mala perfusin
cardiopulmonar

Dato fundam ental Durante la RCP, comprima rpido (100 compresiones por minuto como mnimo);
comprima fuerte (al menos un tercio del dimetro anteroposterior del trax); permita la
Realice RCP de calidad descompresin torcica completa tras cada compresin; minimice las interrupciones
entre cada compresin; evite ventilar en exceso.
 Reconocimiento y manejo de la bradicardia

Reevaluar e l ritm o (Cuadro 4) la atropina en vez de adrenalina en estas situaciones

se basan en que la adrenalina puede causar arritmias
Reevale para determinar si la bradicardia y compromiso
ventriculares si el miocardio tiene una anomala crnica o
cardiopulmonar continan a pesar de ofrecer oxigenacin,
hipxica/isqumica. Si el nio no responde a la atropina
ventilacin y RCR
en estas situaciones, entonces deber usar adrenalina. La
atropina no est indicada para el bloqueo AV causado por
B rad icard ia bradicardia secundaria (esto es, causas tratables como
y co m p ro m iso hipoxia o acidosis).
card io p u lm o n ar?
La atropina puede usarse para el tratamiento de un
No Vaya al Cuadro 4a. Mantenga bloqueo AV de segundo grado (tipos I y II de Mobitz) y un
la va area, respiracin y bloqueo AV de tercer grado. El profesional de la salud debe
circulacin segn sea necesario, reconocer, sin embargo, que el bloqueo AV sintomtico
administre O2 adicional y realice puede no responder a la atropina y que el nio puede
reevaluaciones frecuentes. necesitar una electroestimulacin.
Considere la posibilidad de
La atropina o los frmacos similares a la atropina se utilizan
consultar al especialista.
a menudo de forma profilctica en los nios ms pequeos
Vaya al Cuadro 5. Administre para evitar la bradicardia de causa vagal durante los
la medicacin y considere la intentos de intubacin endotraqueal.
electroestimulacin cardaca.
A tro p in a
A dm inistrar m edicacin (Cuadro 5) V a D osis
Si la bradicardia y la compromiso cardiopulmonar
continan a pesar de la oxigenacin, ventilacin y RCP, IV/IO Primera dosis de 0,02 mg/kg;
administre adrenalina. Considere administrar atropina. mnimo 0,1 mg (dosis
nica mxima de 0,5 mg)
Adrenalina
Puede repetirse la dosis
La adrenalina est indicada para bradicardia sintomtica que trascurridos 5 minutos
persiste a pesar de una ventilacin y oxigenacin efectivas. (dosis nica mxima de
La adrenalina tiene actividad alfa- y beta-adrenrgica. La 0,5 mg)
actividad beta-adrenrgica aumenta la frecuencia y el gasto
cardaco y la alfa-adrenrgica causa vasoconstriccin. La Nota: pueden requerirse
accin de la adrenalina y otras catecolaminas se puede dosis mayores para
reducir por acidosis e hipoxia. Por tanto, el mantenimiento la intoxicacin por
de la va area, ventilacin, oxigenacin y perfusin (con organofosforados.
compresiones torcicas) es esencial.
ET 0,04 a 0,06 mg/kg
Nota: es preferible la
IV/IO 0,01 mg/kg (1:10.000: 0,1 ml/kg) administracin IV/IO, pero
ET 0,1 mg/kg (1:1000: 0,1 ml/kg) si no est disponible,
la atropina puede
Repita cada 3 a 5 minutos segn sea necesario. administrarse por un
tubo ET. Debido a que la
Para la bradicardia persistente, considere una infusin absorcin de la atropina
administrada por el tubo
continua de adrenalina (0,1 a 0,3 mcg/kg por minuto). Una
endotraqueal es poco
infusin continua de adrenalina podra servir, sobre todo si
fiable, puede necesitarse
el nio ha respondido a un bolo de adrenalina. Dosifique la una dosis mayor (2 3
infusin segn la respuesta clnica. veces la dosis IV).
Atropina
Tenga en cuenta que las dosis pequeas de atropina
El sulfato de atropina es un frmaco parasimpaticoltico pueden producir bradicardia paradjica; por este motivo,
(o anticolinrgico) que acelera los marcapasos sinusales o se recomienda una dosis mnima de 0,1 mg. Despus de la
auriculares y facilita la conduccin AV. Administre atropina administracin de atropina, se puede producir taquicardia,
en vez de adrenalina para la bradicardia causada por un pero el paciente peditrico tolera normalmente bien la
aumento del tono vagal, una reaccin adversa a frmacos taquicardia inducida por la atropina.
clorinrgicos (por ejemplo, organofosforadoss), o un
bloqueo AV completo. La atropina (y la electroestimulacin) Considerar ia eiectroestim uiacin
son preferibles a la adrenalina como la primera opcin cardaca (Cuadro 5)
de tratamiento del bloqueo AV sintomtico debido a una
bradicardia primaria. Los fundamentos para el uso de La electroestimulacin cardaca temporal puede salvar
la vida en algunos casos de bradicardia causada por un
 8

bloqueo AV completo o por una funcin anormal del nodo (continuacin)

sinusal. Por ejemplo, la electroestimulacin est indicada
para el bloqueo AV despus de una correccin quirrgica C ausa
T ra ta m ie n to
de cardiopata congnita. re v e rs ib le

Tratar las causas subyacentes (Cuadro 5) Traumatismo Traumatismo craneoenceflico:

la bradicardia en un nio con
Identifique y trate las causas potencialmente reversibles
traumatismo craneoenceflico es
y las circunstancias especiales que puedan causar la
un signo sospechoso de presin
bradicardia. Las dos causas potencialmente reversibles
intracraneal (PIC) elevada. Administre
ms comunes de bradicardia son la hipoxia y el incremento
oxigenacin y ventilacin, e
del tono vagal. Tenga en cuenta que despus de un
hiperventile si se desarrollan signos
trasplante cardaco, las fibras de los nervios simpticos
de herniacin inminente. Consiga la
no estn conectadas al corazn, por lo que la respuesta a
ayuda de un experto inmediatamente
los frmacos simpaticomimticos puede ser impredecible.
para eliminar el incremento de la PIC.
Por este mismo motivo, los frmacos anticolinrgicos
como la atropina pueden resultar ineficaces. En estos
pacientes, puede estar indicado el uso temprano de la Paro cardiorrespiratoro (Cuadro 6)
electroestimulacin cardaca. Si se desarrolla un paro cardiorrespiratoro, inicie la RCP.
Trate las causas potencialmente reversibles de bradicardia Acte segn el algoritmo de paro cardaco peditrico
de la forma siguiente: (consulte el Apartado 10: "Reconocimiento y manejo del
paro cardaco").
C ausa
T ra ta m ie n to Lista de lecturas recomendadas
re v e rs ib le
Hipoxia Administre una alta concentracin de Donoghue A, Berg RA, Hazinski MF, Praestgaard AH,
O2 adicional con ventilacin asistida Roberts K, Nadkarni VM. Cardiopulmonary resuscitation for
en caso necesario. bradycardia with poor perfusin versus pulseless cardiac
arrest. Pediatrics. 2009;124:1541-1548.
Hidrogenin Administre ventilacin para tratar la
(acidosis) acidosis respiratoria secundaria a Drago F, Turchetta A, Calzolari A, Giannico S, Marianeschi S,
la hipercapnia. Considere el uso de Di Donato R, Di Cario D, Ragonese P, Marcelletti C. Early
bicarbonato sdico en los casos de Identification of patients at risk for sinus node dysfunction
acidosis metablica grave. after Mustard operation. In tJ Cardio!. 1992;35:27-32.
Hiperpotasemia Restablezca la concentracin normal
de potasio. Kugler JD. Sinus node dysfunction. In: Gillette PC, Garson
AR Jr, eds. Pediatric Arrhythmias, Electrophysiology and
Hipotermia Caliente, pero evite la hipertermia, si Pacing. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1990:250-300.
el paciente ha experimentado un paro
cardaco. Rein AJ, Simcha A, Ludomirsky A, Appelbaum A, Uretzky
G, Tamir I. Symptomatic sinus bradycardia in infants with
Bloqueo AV Para el bloqueo AV, considere el uso
de atropina, frmacos cronotrpicos y structurally normal hearts. J Pediatr. 1985;107:724-727.
electroestimulacin. Consulte con un Ross BD. First and second degree atrioventricular block.
experto.
In: Gillette PC, Garson AR Jr, eds. Pediatric Arrhythmias,
Toxinas/ Trate con un antdoto especfico Electrophysiology and Pacing. Philadelphia, PA: WB
sustancias y ofrezca cuidados de apoyo. Saunders Co; 1990:301-305.
txicas/ Algunas causas toxicolgicas de las
bradiarritmias son: Waish CK, Krongrad E. Terminal cardiac electrical activity in
frmacos
pediatric patients. Am J Cardiol. 1983;51:557-561.
Inhibidores de colinesterasa
(organofosforados, carbamatos Yabek SM, Dillon T, Berman W Jr, Vliand CJ. Symptomatic
y agentes con accin a nivel del sinus node dysfunction in children without structural heart
sistema nervioso)
disease. Pediatrics. 1982;69:590-593.
Bloqueadores de canales de calcio
Bloqueos beta-adrenrgicos
Digoxina y otros glucsidos
cardacos
Clonidina y otros agonistas
adrenrgicos as de accin central
Opiceos
Succinilcolina
(continuacin)

Descripcin general
En este apartado se trata el reconocimiento y el nnanejo
de la taquicardia (frecuencia cardaca rpida) en lactantes
y nios con pulso palpable y perfusin adecuada o
inadecuada. Los profesionales deben tratar rpidamente las
taquiarritmias sintomticas antes de que deriven en paro
cardaco o shock.
Objetivos efe aprendizaje
Despus de estudiar este apartado, podr:
Diferenciar la taquicardia supraventricular (TSV) de la
taquicardia sinusal (TS)
Reconocer y manejar a un nio de la forma descrita en
el algoritmo de taquicardia peditrica con pulso y mala
perfusin
Reconocer y manejar a un nio de la forma descrita
en el algoritmo de taquicardia peditrica con pulso y
perfusin adecuada
Describir cundo y cmo deben usarse las maniobras
vagales, la adenosina y la cardioversin sincronizada
para el tratamiento de la TSV
Seleccionar las intervenciones adecuadas y consultar
con un experto el tratamiento de taquicardias
inestables
Preparativos para e l curso
Deber poder reconocer las taquiarritmias y manejar a un
nio de la forma descrita en los algoritmos para taquicardia
con pulso y perfusin deficiente y para taquicardia con
pulso y perfusin adecuada.
Taquiarritmias
La taquicardia es una frecuencia cardaca rpida en
comparacin con la frecuencia cardaca normal para la
edad del nio. Vase el Apartado 2, Tabla 2: Frecuencia
cardiaca normal (latidos por minuto) por edad. La
taquicardia sinusal es una respuesta normal al esfuerzo o a
la fiebre.
9
Reconocimiento y manejo
de la taquicardia
Las taquiarritmias son ritmos anmalos rpidos que tienen
su origen en las aurculas o ventrculos del corazn. Las
taquiarritmias se pueden tolerar sin sntomas durante un
periodo de tiempo variable. Sin embargo, las taquiarritmias
tambin pueden producir un compromiso hemodinmico
agudo como shock o una progresin hasta el paro cardaco.
Reconocimiento de taquiarritmias
Signos y sntomas
Las taquiarritmias pueden causar signos y sntomas
inespecficos diferentes en funcin de la edad del nio.
Entre los signos clnicos se incluyen palpitaciones, mareos
y sncope. En los lactantes en casa, la taquiarritmia puede
no detectarse durante largos perodos (por ejemplo,
durante horas o das) hasta que el gasto cardaco se ve
significativamente comprometido y el lactante desarrolla
signos de insuficiencia cardaca congestiva, como irritabilidad,
alimentacin deficiente y respiracin rpida. Los episodios de
frecuencia cardaca extremadamente rpida pueden amenazar
la vida si el gasto cardaco se ve comprometido.
Los signos de inestabilidad hemodinmica asociados a las
taquiarritmias son:
Dificultad/insuficiencia respiratoria
Signos de shock (perfusin insuficiente de los rganos
vitales) con o sin hipotensin
Estado mental alterado (es decir, nivel de consciencia
disminuido)
Colapso sbito con pulsos rpidos y poco palpables
Efecto en e l gasto cardaco
Un incremento de la frecuencia cardaca puede producir un
mayor gasto cardaco, hasta un punto determinado.
Si este punto se supera (esto es, la frecuencia cardaca es
extremadamente rpida), el volumen sistlico se reduce
porque no hay tiempo suficiente para el llenado diastlico
de los ventrculos. El gasto cardaco disminuye entonces de
forma considerable. Adems, la perfusin coronaria (flujo
(Q )
 9
sanguneo al msculo cardaco) se produce principalmente
durante la distole; la reduccin de la duracin de la
distole que se produce con una frecuencia cardaca muy
rpida disminuye la perfusin coronaria. Finalmente, una
frecuencia cardaca rpida incrementa la demanda del O2
miocrdico. En los lactantes, los episodios prolongados de
frecuencia cardaca rpida (TSV) pueden causar disfuncin
miocrdica, lo que generar insuficiencia cardaca
congestiva (ICC). En cualquier nio, una frecuencia cardaca
muy rpida puede producir un gasto cardaco inadecuado y,
en ltima instancia, shock cardiognico.
Clasificacin de la taquicardia y las
taquiarritm ias
La taquicardia y las taquiarritmias se clasifican segn la
anchura del complejo QRS; las arritmias se dividen entre
las de complejo QRS estrecho y ancho:
C o m p lejo e s tre c h o C o m p lejo an cho
(< 0 ,0 9 segundos) (> 0 ,0 9 segundos)
Taquicardia ventricular (TV)
Taquicardia sinusal (TS)
Taquicardia Taquicardia
supraventricular (TSV) supraventricular (TSV) con
Flter auricular conduccin intraventricular
con aberrancia
Taquicardia sinusal
La taquicardia sinusal (TS) es una frecuencia de descarga
del nodo sinusal ms rpida de lo normal para la edad
del nio. Se desarrolla normalmente como respuesta
a la necesidad del cuerpo de un incremento del gasto
cardaco o del aporte de O2. La TS es una respuesta
fisiolgica normal y no se considera arritmia (Figura 1).
En la TS, la frecuencia cardaca no es fija, sino que vara
con la actividad y con otros factores (por ejemplo, con la
temperatura del nio), lo que afecta a la demanda de O2.
Entre las causas comunes de TS se incluyen ejercicio,
dolor, ansiedad, hipoxia tisular, hipovolemia (prdida
hemorrgica y no hemorrgica de lquido), shock,
fiebre, esfuerzo metablico, lesin, toxinas/sustancias
txicas/frmacos y anemia. El taponamiento cardaco,
el neumotorax a tensin y la tromboembolia son causas
menos comunes de TS.
Figura 1 . Taquicardia sinusal (frecuencia cardaca de 180/minuto) en un lactante de 10 meses febril.
Caractersticas de la TS en el ECG
Entre las caractersticas de la TS en el ECG se incluyen:
Frecuencia Variabilidad latido a latido con cambios
cardaca en la actividad 0 nivel de esfuerzo
Normalmente <220/min en
lactantes
Normalmente <180/min en nios
Ondas P Presentes/normales
Intervalo PR Constante, duracin normal
Intervalo RR Variable
Complejo QRS Estrecho (<0,09 segundos)
Taquicardia supraventricular
La taquicardia supraventricular (TSV) es un ritmo rpido
anormal que se origina encima de los ventrculos. Su causa
ms comn es un mecanismo de reentrada que incluye
una va accesoria o el sistema de conduccin AV. La TSV
es la taquiarritmia ms comn que supone un riesgo
cardiovascular durante la lactancia. Los mecanismos que
pueden causar TSV son la reentrada de la va accesoria,
reentrada nodal, o foco auricular ectpico.
Entre los trminos obsoletos para la TSV se incluyen
taquicardia auricular paroxfstica y taquicardia
supraventricular paroxfstica. La TSV se denomin
paroxstica porque se produce de manera episdica (en
paroxismos). El ritmo rpido comienza y termina de manera
sbita, normalmente sin signos de alarma.
Presentacin clnica de la TSV
La TSV (Figura 2) es un ritmo rpido y regular que se
presenta a menudo de forma sbita y que puede ser
episdico. Durante los episodios de TSV, el funcionamiento
cardiopulmonar se ve determinado por la edad del nio, la
duracin de la taquicardia, la funcin ventricular previa y la
frecuencia ventricular. En los lactantes, la TSV puede estar
presente y pasar desapercibida durante largos perodos,
hasta que el gasto cardaco se ve significativamente
trastornado. Si la funcin miocrdica inicial se ve alterada
(por ejemplo, en un nio con cardiopata congnita o
miocardiopata), la TSV puede producir signos de shock en
un perodo de tiempo ms breve.
Figura 2 . TSV en un lactante de 10 meses.

En lactantes, la TSV se suele diagnosticar cuando se (continuacin)

desarrollan sntomas de ICC. Entre los signos y sntomas
comunes de TSV en lactantes se incluyen irritabilidad, Circulacin Taquicardia superior al rango tpico de
alimentacin deficiente, respiracin rpida, somnolencia taquicardia sinusal y caracterizada por
inusual, vmitos y un color de la piel plido, marmreo, gris una frecuencia fija o inicio repentino
o ciantico. Entre los signos y sntomas comunes de TSV Retraso en el tiempo de llenado capilar
en nios mayores se incluyen palpitaciones, respiracin Pulsos perifricos dbiles
entrecortada, dolor o molestia torcicos, mareos y
Extremidades fras
desmayos.
Piel diafortica, plida, marmrea, gris
La TSV es inicialmente bien tolerada por la mayora 0 ciantica
de los lactantes y nios mayores. Sin embargo, puede
Hipotensin
generar una ICC y evidencia clnica de shock cuando la
funcin miocrdica inicial se ve alterada (por ejemplo, Distensin venosa yugular (difcil de
en un nio con cardiopata congnita o miocardiopata) observar en los nios pequeos) si se
o en un lactante con episodios prolongados de horas a desarrolla ICC
das. En ltima instancia, la TSV puede causar colapso
D ficit Estado mental alterado (es decir, nivel
cardiovascular.
de consciencia disminuido)
neurolgico
Signos Somnolencia
Irritabilidad

Exposicin Postergacin de la evaluacin de la

temperatura hasta que se siga el ABC
de la reanimacin

Caractersticas de la TSV en el ECG

Entre las caractersticas de la TSV en el ECG se incluyen:

La TSV puede reconocerse por su efecto en la mala

Frecuencia Falta de variabilidad latido a latido con
perfusin. La TSV con riesgo cardiopulmonar puede
cardaca la actividad
producir los signos y sntomas siguientes:
Normalmente >220/min en
Va area por lo general permeable a lactantes
Va A re a
menos que el nivel de consciencia est Normalmente >180/min en nios
considerablemente afectado
Ondas P Ausentes o anmalas (pueden aparecer
B uena Taquipnea despus del complejo QRS)
respiracin Mayor esfuerzo respiratorio
Intervalo PR Como las ondas P suelen estar
Ruido (o sibilancias en los lactantes) si ausentes, no se puede determinar el
se desarrolla ICC intervalo PR; en la taquicardia auricular
Respiracin con quejido si se ectpica puede apreciarse un intervalo
desarrolla ICC PR breve
(continuacin) Intervalo RR A menudo constante

Complejo Normalmente estrecho; complejo ancho

QRS poco comn
 9

TSV de complejo estrecho (continuacin)

En ms del 90% de los nios con TSV, el connplejo QRS es TSV
C a ra c te rs tic a s TS
estrecho (Figura 2), es decir, <0,09 segundos.
Frecuencia Lactante: Lactante:
TSV de complejo ancho cardaca normalmente normalmente
La TSV con conduccin con aberrancia (poco connn en el <220 /minuto >220 /minuto
grupo de edad peditrica) produce un complejo QRS ancho
Nio: Nio:
(esto es, >0,09 segundos). Esta forma de TSV ocurre ms
normalmente normalmente
a menudo como resultado de bloqueo de rama relacionado
<180/minuto >180/minuto
con la frecuencia (en los ventrculos) o de bloqueo de rama
preexistente. Puede tambin estar causado por una va Monitorizacin Variabilidad en Variabilidad
accesoria en la que los impulsos elctricos se conducen la frecuencia mnima de
desde las aurculas a los ventrculos a travs de la va cardaca con la frecuencia
accesoria, en vez de a travs del nodo AV. El impulso cambios en cardaca con
regresa despus a la aurcula a travs del nodo AV (o a el nivel de cambios en
travs de una va accesoria diferente). actividad o el nivel de
estimulacin; actividad o
Puede ser difcil diferenciar la TSV con conduccin ralentizacin de estimulacin
con aberrancia de la taquicardia ventricular (TV). Esto la frecuencia
requiere un anlisis meticuloso de un ECG de al menos 12 cardaca con
derivaciones. Estas dos TSV pueden causar inestabilidad reposo 0
hemodinmica, presentar frecuencias similares y tener tratamiento
complejos QRS anchos (>0,09 segundos) similares. En el de la causa
grupo de edad peditrica, a menos que los antecedentes subyacente
o los ECG anteriores del paciente sugieran la probabilidad (por ejemplo,
de una TSV con conduccin con aberracin (por ejemplo, administracin
bloqueo de rama preexistente), asuma que se trata de una de lquidos
taquicardia con un complejo QRS ancho secundario a TV. IV para
hipovolemia)
Comparacin de TS con TSV
ECG Ondas P Ondas P
Puede resultar difcil diferenciar la TSV con shock del presentes/ ausentes/
shock debido a otra etiologa con TS compensatoria. Las normales/ anmalas/
caractersticas siguientes pueden servir para diferenciar positivas en invertidas
la TS de la TSV. Tenga en cuenta que los signos de derivaciones 1/ (negativas) en
insuficiencia cardaca y otros signos y sntomas de aVF derivaciones
perfusin deficiente pueden no presentarse de forma ll/lll/aVF,
temprana despus del inicio de la TSV. normalmente
despus del
complejo QRS

C a ra c te rs tic a s TS TSV Radiografa de Normalmente, Pueden existir

trax corazn signos de ICC
Antecedentes Inicio gradual Inicio 0 pequeo y (por ejemplo.
terminacin de pulmones corazn
Compatible forma repentina, limpios a menos aumentado.
con TS (por 0 ambos que la causa edema
ejemplo, historia de la TS sea pulmonar)
de fiebre, dolor, Lactante: neumona,
deshidratacin, sntomas de pericarditis o
hemorragia) ICC cardiopata
Nio: inicio subyacente
repentino de
palpitaciones Las ondas P pueden ser difciles de identificar en la TS y
TSV una vez que la frecuencia ventricular excede
Exploracin fsica Signos de causa Lactante: 200 /minuto.
subyacente signos de ICC
de TS (por (por ejemplo,
ejemplo, fiebre, estertores,
hipovolemia, hepatomegalia,
anemia) edema)

(continuacin)
 Reconocimiento y manejo de la taquicardia

Flter auricular Caractersticas de la TV en el ECG

El flter auricular es una taquiarritmia de complejo estrecho Entre las caractersticas de la TV en el ECG se incluyen:
que se puede desarrollar en recin nacidos con corazones
normales. Tambin se puede desarrollar en nios con Frecuencia Al menos 120/minuto y regular
cardiopata congnita, especialmente tras una ciruga ventricular
cardaca. La va reentrante se presenta normalmente
en los nios con aurculas aumentadas o con barreras Complejo QRS QRS ancho (> 0,09 segundos)
anatmicas resultantes de la ciruga cardaca (por ejemplo,
cicatrices de atriotoma o anastomosis quirrgica). Un Ondas P A menudo no identificables;
circuito de reentrada en las aurculas permite que una onda cuando estn presentes, podran
de despolarizacin se desplace en crculos dentro de las no estar relacionadas con el QRS
aurculas. Debido a que el nodo AV no es parte del circuito, (disociacin AV); con frecuencias
la conduccin AV puede ser variable. La frecuencia auricular menores, las aurculas pueden estar
puede exceder 300/minuto, mientras que la frecuencia despolarizadas de forma retrgrada,
ventricular es ms lenta y puede ser irregular. Normalmente, lo que produce una asociacin
se presenta un patrn dentado de las ondas P en el ECG. ventrculo-auricular de 1 :1 .

Taquicardia ventricular Ondas T Normalmente opuestas en polaridad

La TV es una taquiarritmia de complejo ancho generada en
los ventrculos (Figura 3). La TV es poco comn en
los nios. Cuando existe TV con pulsos, la frecuencia
ventricular puede variar desde casi normal hasta >200 /
minuto. Las frecuencias ventriculares rpidas comprometen
el llenado ventricular, el volumen sistlico y el gasto
cardaco y pueden deteriorarse y causar TV o fibrilacin
ventricular (FV) sin pulsos.
La mayora de los nios que desarrollan TV tienen
una cardiopata subyacente (o se les ha realizado una
intervencin quirrgica debido a una cardiopata),
sndrome de QT largo o miocarditis/miocardiopata. En sus
antecedentes familiares pueden haber existido muertes
sbitas y sin explicacin de nios o adultos jvenes, lo que
sugiere una miocardiopata o canalopata inica cardaca
hereditaria. Otras causas de TV en nios incluyen trastornos
electrolticos (por ejemplo, hiperpotasemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia) y reacciones adversas a frmacos (por
ejemplo, antidepresivos tricclicos, cocana, metanfetamina).
a QRS
Puede ser difcil diferenciar la TSV con conduccin con
aberrancia de la TV. Afortunadamente, la conduccin
con aberrancia est presente en menos del 1 0 % de los
nios con TSV. En general, el profesional de la salud debe
asumir inicialmente que un ritmo de complejo ancho es
TV, a menos que sepa que el nio tiene conduccin con
aberrancia o que ha tenido episodios anteriores de TSV con
complejo QRS ancho.
TV polimrfica, incluida torsades
de pointes
La TV sin pulso puede ser monomrfica (los complejos
QRS tienen una apariencia uniforme) o polimrfica (la
apariencia de los complejos QRS vara). Las "torsades
de pointes" son una forma distintiva de TV polimrfica. El
trmino torsades de pointes es francs y significa "torsin
de las puntas". En la TdP, los complejos QRS cambian de
polaridad y amplitud, produciendo la apariencia de rotar

Figura 3 . Taquicardia ventricular A, Monomrfica. B, Polimrfica (torsades de pointes).

 9
alrededor de la lnea isoelctrica del ECG (Figura 3B). La
frecuencia ventricular puede variar de 150 a 250/minuto.
Las torsades de pointes pueden verse en condiciones
asociadas a un intervalo QT prolongado, incluido el
sndrome de QT largo congnito y las reacciones adversas
a frmacos. El intervalo QT prolongado se identifica durante
el ritmo sinusal; no puede evaluarse durante la taquicardia.
Una tira de ritmo puede mostrar la prolongacin de QT
inicial del nio porque las torsades de pointes se producen
a veces en rfagas que se convierten espontneamente en
ritmo sinusal.
Entre las condiciones y los agentes que predisponen a
torsades de pointes se incluyen:
Sndromes de QT largos (a menudo congnitos y
heredados)
Hipomagnesemia
Hipopotasemia
Reacciones adversas a frmacos antiarrtmicos (es
decir, clase lA, quinidina, procainamida, diisopiramida;
clase IC, encainida, flecainida; clase III, sotalol,
amiodarona)
Reacciones adversas a otros frmacos (por ejemplo,
antidepresivos tricclicos, bloqueadores de canales de
calcio, fenotiazinas)
Es importante saber que la TV, incluidas las torsades
de pointes, puede deteriorarse y convertirse en FV. Los
sndromes de QT largo y otros sndromes de arritmia
hereditarios (es decir, canalopatas) se asocian a muerte
sbita por FV primaria o torsades de pointes. La FV
polimrfica que no se asocia a un intervalo prolongado de
QT durante el ritmo sinusal se trata como TV genrica.
Manejo de las taquarritmias
Preguntas sobre e l m anejo inicial
Responda a las preguntas siguientes para orientar el
manejo inicial de un nio con enfermedades o lesiones
crticas con una frecuencia cardaca rpida:
Tiene pulso el nio (o signos de circulacin)?
Pulso o
signos d e
circu la ci n
Sin pulso Inicie el algoritmo de paro cardaco
peditrico (consulte el Apartado 10).
Nota: debido a que la precisin de una
comprobacin de pulso es insuficiente,
el reconocimiento del paro cardaco
puede requerir que identifique la
ausencia de signos de circulacin
(es decir, el nio est inconsciente y
no respira, solo tiene respiraciones
agnicas). Con la monitorizacin invasiva
de la presin arterial, se observa una
ausencia de la onda arterial.
Con pulso Contine con los algoritmos de taquicardia.
Es la perfusin adecuada o insuficiente?
P erfusin M an ejo
Deficiente Siga el algoritmo de taquicardia
peditrica con pulso y mala perfusin
para tratamiento de emergencia.
Adecuada Siga el algoritmo de taquicardia
peditrica con pulso y perfusin
adecuada. Considere consultar a un
cardilogo peditrico.
El complejo QRS es ancho o estrecho?
R itm o M a n e jo
Complejo Considere el diferencial de la TS
estrecho frente a la TSV.
Complejo Considere el diferencial de la TSV frente
ancho a la TV, pero trtelo como TV supuesta
a menos que sepa que el nio tiene
conduccin con aberrancia.
Prioridades del m anejo inicial
Tan pronto como reconozca una taquiarritmia en un
lactante o en un nio, evale los signos de shock o de
inestabilidad hemodinmica que amenacen la vida. Entre
las prioridades del manejo inicial se incluyen:
Seguimiento del ABC de reanimacin y oxigenacin
segn sea necesario.
Establecimiento de la monitorizacin: conecte un
monitor/desfibrilador y pulsioxmetro.
Obtenga un acceso vascular.
Obtenga un ECG de 12 derivaciones. (Pero sin retrasar
la intervencin urgente.)
Consiga los resultados del laboratorio (por ejemplo,
potasio, glucosa, calcio ionizado, magnesio, gases
sanguneos para evaluar el pH y la causa de los
cambios en el pH) segn proceda (no retrase la
intervencin urgente por estos anlisis).
Evale el estado neurolgico.
Anticipe la necesidad de medicaciones en funcin
del tipo de trastorno en el ritmo (es decir,
supraventricular frente a ventricular).
A la vez, trate de identificar y tratar las causas
reversibles.
Intervenciones de em ergencia
Las intervenciones de emergencia especficas utilizadas
para tratar las taquarritmias con pulso varan en funcin de
la gravedad del estado del nio. Los tratamientos tambin
cambian en funcin de la anchura del complejo QRS observado
(estrecho o ancho). Las intervenciones pueden incluir:
Maniobras vagales (si el nio con taquicardia de
complejo estrecho permanece estable o mientras se
realizan las preparaciones para una cardioversin
sincronizada)
 Reconocimiento y manejo de la taquicardia

Concepto crtico El hielo aplicado en la cara es una maniobra vagal que puede realizarse en los
lactantes y nios de todas las edades (Figura 4). Llene una bolsa de plstico pequea
Maniobras vagales con una mezcla de hielo y agua. Colquela en la parte superior de la cara del nio
durante 15 a 20 segundos. No obstruya la nariz ni la boca.

Figura 4 , Maniobras vagales. El agua helada se aplica en la mitad superior de la cara del lactante
para la estimulacin vagal en un intento por eliminar la TSV. Preste atencin para que la bolsa de agua
helada no cubra la nariz
ni la boca y que no obstruya la ventilacin.

En los nios de edad suficiente para colaborar, realice una maniobra de Valsalva
haciendo que el nio sople a travs de una pajita estrecha.
En los nios mayores, puede tambin realizarse con seguridad y facilidad un masaje
sinusal carotdeo.
No utilice presin ocular porque puede producir una lesin retinal.

Dato fundam ental Consulte con un experto cardilogo peditrico la evaluacin de los nios con
taquiarritmias. Sin embargo, no retrase el tratamiento de emergencia.
No retrase el tratamiento
de urgencia de la
taquicardia

Cardioversin Si el nio permanece estable y el ritmo no revierte, puede

Terapia con medicacin
Otras intervenciones
Maniobras vagales
En lactantes y nios normales, la frecuencia cardaca
disminuye cuando se estimula el nervio vago. En pacientes
con TSV, la estimulacin vagal puede eliminar la taquicardia
al ralentizar la conduccin a travs del nodo AV. Varias
maniobras pueden estimular la actividad vagal. Las tasas
de xito de estas maniobras para eliminar las taquiarritmias
varan en funcin de la edad del nio, del nivel de
cooperacin y de la condicin subyacente.
Asegrese de mantener la va area, la respiracin y la
circulacin del nio. Si es posible, consiga un ECG de 12
derivaciones antes y despus de la maniobra; registre y
monitorice el ECG continuamente durante la maniobra.
repetir el intento. Si falla el segundo intento, seleccione
otro mtodo o administre terapia con medicacin. Si el
nio est inestable, intente las maniobras vagales solo
mientras realiza las preparaciones para la cardioversin
farmacolgica o elctrica. No retrase el tratamiento
definitivo para realizar las maniobras vagales.
Cardioversin
La cardioversin elctrica es dolorosa. Siempre que sea
posible, establezca un acceso vascular y ofrezca sedacin
y analgesia para el procedimiento antes de la cardioversin,
especialmente en un lactante o nio hemodinmicamente
estable. Si la condicin del nio es inestable, no retrase
la cardioversin sincronizada para conseguir acceso
vascular. La sedacin con una arritmia tiene un mayor
riesgo. Cuando se ofrece sedacin para el procedimiento
en esta situacin, los proveedores deben seleccionar la
 9

medicacin cuidadosamente para minimizar los efectos
hemodinmicos.
En esta seccin se discuten los siguientes conceptos
importantes sobre la cardioversin:
Definicin de cardioversin sincronizada
Problemas potenciales con las descargas
sincronizadas
Indicaciones para el uso de la cardioversin
sincronizada
Dosis de energa
Cardioversin sincronizada
Los desfibriladores pueden administrar descargas
sincronizadas y no sincronizadas. Si la descarga no
es sincronizada, se administra en cualquier momento
del ciclo cardaco. Las descargas no sincronizadas se
utilizan para la desfibrilacin porque los ritmos del paro
cardaco no tienen QRS. Las descargas sincronizadas se
usan para la cardioversin de TSV y TV con pulso. Si la
descarga es sincronizada, la administracin de la descarga
se sincroniza para coincidir con la onda R del complejo
QRS del paciente. El objetivo es evitar la FV que podra
resultar de la descarga durante el periodo vulnerable de
la onda T. Cuando se presiona el botn de descarga,
podra parecer que el desfibrilador/cardiodesfibrilador se
detiene antes de administrar la descarga porque espera
a sincronizar la administracin de la descarga con el
complejo QRS siguiente. Consulte el cuadro Concepto
crtico Cardioversin para obtener una descripcin del
procedimiento.
Problemas potenciales
En teora, la sincronizacin es sencilla. El operador pulsa
el botn de sincronizacin del desfibrilador, carga el

Concepto crtico Considere !a consulta a! experto si se sospecha TV.

Cardioversin (para 1. Encienda el desfibrilador.

TSV inestable o TV con 2. Establezca la seleccin de derivaciones en paletas (o derivacin I, II o III si se
pulso) utilizan derivaciones del monitor).

3. Seleccione los parches de desfibrilacin para las palas. Use los parches o palas
de mayor tamao que puedan adaptarse al trax del paciente sin tocarse entre s.
4. Si se usan palas, aplique pasta o gel conductor. Asegrese de que los cables
estn conectados al desfibrilador.
5. Considere la utilizacin de sedacin.

6 . Seleccione modo sincronizado.

7. Busque marcadores en las ondas R que indiquen que el modo sincronizado
est operativo. Si es necesario, ajuste la ganancia del monitor hasta que los
marcadores de sincronizacin aparezcan con cada onda R.

8 . Seleccione la dosis de energa:

Dosis inicial: 0,5-1 J/kg Dosis posteriores; 2 J/kg

9. Diga Cargando desfibrilador! y presione el botn de carga de los controles

del desfibrilador o la pala del pex.

10. Cuando el desfibrilador est totalmente cargado, diga en voz alta

Descarga a la de tres . Cuente. No toque al paciente!
11. Despus de confirmar que el personal se ha separado del paciente, presione el
botn de descarga del desfibrilador o presione los dos botones de descarga de
las palas simultneamente. Sujete las palas en posicin hasta que se produzca
la descarga.
12. Compruebe el ritmo en el monitor. Si persiste la taquicardia, aumente la energa
y preprese de nuevo para cardiovertir.
13. Restablezca el modo de sincronizacin tras cada cardioversin sincronizada,
ya que la mayora de los desfibriladores cambian de forma predeterminada al
modo no sincronizado. Esta configuracin predeterminada permite administrar
una descarga inmediata si la cardioversin causa una FV.

Nota: si la FV se desarrolla, inicie inmediatamente la RCP y preprese para administrar

una descarga no sincronizada (consulte el cuadro Concepto crtico Desfibrilacin
manual en el Apartado 10).

dispositivo y administra la descarga. En la prctica, sin
embargo, pueden existir problemas potenciales, como los
siguientes:
En la mayora de las unidades, el botn de
sincronizacin debe activarse cada vez que se intente
la cardioversin sincronizada. La mayora de los
dispositivos estn ajustados de forma predeterminada
para una descarga no sincronizada inmediatamente
despus de la administracin de una descarga
sincronizada.
Si las ondas R de una taquicardia no estn
diferenciadas o son de baja amplitud, los sensores del
monitor no son capaces de identificarlas y, por tanto,
no se administrar la descarga. Aumente la ganancia
de la derivacin del ECG que se est monitorizando o
seleccione una derivacin diferente del ECG.
La sincronizacin puede requerir ms tiempo (por
ejemplo, si es necesario conectar electrodos del ECG
independientes y si el operador no est familiarizado
con el equipo).
Reconocimiento y manejo de la taquicardia
Indicaciones
La cardioversin sincronizada se utiliza para:
Pacientes con inestabilidad hemodinmica (perfusin
deficiente, hipotensin o insuficiencia cardaca) con
taquiarritmias (TSV, flter auricular, TV) pero con pulsos
palpables
Cardioversin optativa, bajo la direccin de
un cardilogo peditrico, para nios con TSV
hemodinmicamente estables, flter auricular o TV
Dosis de energa
En general, la cardioversin precisa de menos energa que
la desfibrilacin. Comience con una dosis de energa de
0,5 a 1 J/kg para la cardioversin de TSV o TV. Si la dosis
inicial es ineficaz, aumente la dosis a 2 J/kg. El profesional
experimentado puede aumentar la dosis de la descarga de
forma ms gradual (por ejemplo, 0,5 J/kg, despus 1 J/kg,
seguidos de 2 J/kg para las dosis siguientes). Si el ritmo
no revierte a ritmo sinusal, reevale el diagnstico de TSV
frente a TS.
 9
Terapia con medicacin
En la Tabla 1 se repasan los agentes connunes utilizados en el manejo de las taquiarritmias.
Tabla 1- Terapia con medicacin usada en los algoritmos de taquicardia peditrica con pulso y perfusin adecuada y de
taquicardia peditrica con pulso y mala perfusin
F rm aco In d ic a c io n e s /p re c a u c io n e s
Adenosina Indicaciones
Frmaco de eleccin para el tratamiento de TSV.
Eficaz para la TSV causada por reentrada en el
nodo AV (mecanismos de reentrada de la va
accesoria y reentrada del nodo AV).
Puede ser til para distinguir el flter auricular
de la TSV
No es eficaz para el tratamiento de flter
auricular, fibrilacin auricular o taquicardias
causadas por mecanismos diferentes a la
reentrada del nodo AV.
Mecanismo de accin
Bloquea la conduccin a travs del nodo AV de
forma temporal (durante unos 1 0 segundos).
Precauciones
Una causa comn del "fallo" de la cardioversin
con adenosina es que el frmaco se administra
demasiado lentamente o con bolo IV
inadecuado.
Se puede producir un perodo breve (de 10 a 15
segundos) de bradicardia (asistolia o bloqueo
AV de tercer grado) tras la administracin de
adenosina (Figura 5).
D o s is /a d m in is tra c i n
Dosis
Con monitorizacin con ECG continua,
administre 0,1 mg/kg (dosis inicial mxima:
6 mg) como bolo IV rpido.
Si el frmaco es eficaz, el ritmo revertir a ritmo
sinusal en los 15 a 30 segundos siguientes a la
administracin (Figura 5).
Si no hay efecto, administre una dosis de
0,2 mg/kg; (segunda dosis mxima: 1 2 mg).
Es ms probable que esta dosis sea necesaria
cuando el frmaco se administre en una vena
perifrica (en lugar de central).
Disminuya la dosis inicial en pacientes que
reciban carbamazepina o dipiridamol, o en
aquellos con trasplantes cardacos.
Administracin
Debido a que la adenosina tiene una vida media
muy corta (<10 segundos), adminstrela lo ms
rpido posible.
El frmaco es rpidamente absorbido por las
clulas endoteliales vasculares y los glbulos
rojos, y metabolizado por una enzima en la
superficie de los glbulos rojos (adenosina
deaminasa).
Para mejorar la entrega al sitio de accin en el
corazn, use una tcnica de bolo rpido (de 5 a
1 0 mi de solucin salina normal).
La adenosina puede administrarse por va 10.
(continuacin)

(continuacin)
Frm aco In d ic a c io n e s /p re c a u c io n e s
Amiodarona Indicaciones
Eficaz en el tratamiento de una annplia variedad
de taquiarritmias auriculares y ventriculares en
nios.
Puede utilizarse en el tratamiento de TSV
refractaria a maniobras vagales y/o adenosina.
Segura y eficaz para TV hemodinmicamente
inestable en nios.
{Mecanismo de accin
Inhibe los receptores alfa y beta adrenrgicos,
produciendo vasodilatacin y supresin del
nodo AV (esto ralentiza la conduccin a travs
del nodo AV).
Inhibe la corriente de potasio de salida, por lo
que prolonga la duracin del intervalo QT.
Inhibe los canales de sodio, as que se ralentiza
la conduccin en los ventrculos y se prolonga
la duracin de QRS.
Precauciones
Los efectos del frmaco pueden ser
beneficiosos en algunos pacientes, pero
tambin pueden aumentar el riesgo de TV
polimrfica (torsades de pointes) al prolongar el
intervalo QT
Los efectos secundarios poco comunes pero
agudos de la amiodarona incluyen bradicardia,
hipotensin y TV polimrfica.
Utilice este frmaco con precaucin si existe
insuficiencia heptica.
Debido a la compleja farmacologa de la
amiodarona, su absorcin oral incompleta
y lenta, su larga vida media y su potencial
para producir efectos adversos a largo plazo,
la terapia a largo plazo con este frmaco
deber dirigirla un cardilogo peditrico o un
profesional con experiencia similar.
Reconocimiento y manejo de la taquicardia
D o s is /a d m in is tra c i n
Dosis
Para arritmias supraventriculares y ventriculares
con perfusin deficiente, se recomienda una
dosis de carga de 5 mg/kg en infusin durante
20 a 60 minutos. (Dosis nica mxima: 300 mg).
Debido a que este frmaco puede causar
hipotensin y disminuir la contractilidad
cardaca, se recomienda una frecuencia de
administracin ms lenta para el tratamiento de
un ritmo de perfusin que para el tratamiento
del paro cardaco. Los proveedores deben
valorar la posibilidad de causar hipotensin
frente a la necesidad de conseguir un efecto
rpido del frmaco.
Se pueden administrar dosis repetidas de 5 mg/kg
hasta un mximo de 15 mg/kg al da segn
sea necesario (no debe excederse la dosis
acumulada mxima diaria para adultos de 2,2 g
durante 24 horas).
Administracin
La administracin rpida de amiodarona puede
causar vasodilatacin e hipotensin; tambin
puede causar bloqueo AV o TV polimrfica.
Controle la presin arterial frecuentemente
durante la administracin.
Consulte con un experto cuando la utilice.
No se recomienda el uso rutinario de la
amiodarona en combinacin con otro agente
que prolongue el intervalo QT (por ejemplo,
procainamida).
(continuacin)
(Q )
 9
(continuacin)
Frm aco In d ic a c io n e s /p re c a u c io n e s
Procainamida Indicaciones
Puede usarse para tratar una amplia variedad
de arritmias auriculares y ventriculares en nios,
incluidas TSVyTV.
Puede eliminar la TSV resistente a otros
frmacos.
Puede utilizarse en el tratamiento de TSV
refractaria a maniobras vagales y/o adenosina.
Es eficaz en el tratamiento de flter auricular y
fibrilacin atrial.
Puede usarse para tratar o suprimir la TV.
IVIecanismo de accin
Bloquea los canales de sodio, por lo que prolonga
el periodo refractario eficaz de las aurculas
y los ventrculos y disminuye la velocidad de
conduccin dentro del sistema de conduccin.
Al reducirse la conduccin intraventricular, el
frmaco prolonga los intervalos QT, QRS y PR.
Precauciones
Paradjicamente, acorta el perodo refractario
eficaz del nodo AV y aumenta la conduccin
del nodo AV; puede causar un aumento de la
frecuencia cardaca cuando se usa para tratar
la taquicardia auricular ectpica y la fibrilacin
auricular.
Puede causar hipotensin en nios por su
potente efecto vasodilatador.
Reduzca la dosis en pacientes con funcin
renal o cardaca afectada.
Lidocana Indicaciones
Un agente alternativo para el tratamiento de la
TV estable.
No es eficaz para las arritmias
supraventriculares.
{Mecanismo de accin
Un bloqueador de los canales de sodio que
disminuye el automatismo y suprime las
arritmias ventriculares de complejo ancho.
Precauciones
Las reacciones adversas a la lidocana y las altas
concentraciones en plasma pueden producirse
en pacientes con un gasto cardaco bajo
persistente y con insuficiencia heptica o renal.
Contraindicada para bradicardias con latidos
de escape ventriculares de complejo ancho y
bloqueo AV de alto grado.
Sulfato de Indicaciones
magnesio
Tratamiento de torsades de pointes o TV con
hipomagnesemia.
D o s is /a d m in is tra c i n
Dosis
Administre en infusin una dosis de carga
de 15 mg/kg durante 30 a 60 minutos
con monitorizacin continua del ECG y
monitorizacin frecuente de la presin arterial.
Administracin
La procainamida debe administrarse en infusin
lenta para evitar las reacciones adversas
debidas al bloqueo AV, la hipotensin y la
prolongacin del intervalo QT (que predispone a
TV o torsades de pointes).
Controle la presin arterial frecuentemente
durante la administracin.
La procainamida, al igual que la amiodarona,
puede aumentar el riesgo de TV polimrfica
(torsades de pointes).
No se recomienda el uso rutinario de la
procainamida en combinacin con otro agente
(por ejemplo, amiodarona) que prolongue el
intervalo QT sin consultar antes con un experto.
Otros
Consulte con un experto cuando la utilice.
A pesar de su larga historia de uso, los datos
que comparan la eficacia de la procainamida
con otros agentes antiarrtmicos en nios son
escasos.
Dosis/administracin
Dosis de carga con bolo IV de 1 mg/kg.
Considere una infusin de 20 a 50 mcg/kg por
minuto.
Si existe un retraso >15 minutos entre la dosis
de bolo y el comienzo de la infusin, considere
administrar un segundo bolo de 0,5 a 1 mg/kg
para restablecer las concentraciones
teraputicas.
Dosis
De 25 a 50 mg/kg IV/IO (dosis mxima de 2 g)
administrada durante 10 a 20 minutos (ms rpido
para torsades de pointes con paro cardaco).
 Reconocimiento y manejo de la taquicardia

Otras intervenciones El verapamilo, un calcio-antagonista, no debe usarse de forma

rutinaria para tratar la TSV en lactantes porque se han dado
Se han usado otras muchas intervenciones (por ejemplo,
casos de hipotensin refractaria y paro cardaco despus de
digoxina, betabloqueantes de accin corta, aumento de
su administracin. Use el verapamilo con precaucin en nios
la frecuencia cardaca con electroestimulacin) para el
porque puede causar hipotensin y depresin miocrdica. Si
tratamiento de la TSV en nios, pero deben estar sujetas a
utiliza verapamilo en nios >1 ao de edad, infunda el frmaco
consultas con expertos.
en una dosis de 0,1 mg/kg (hasta 5 mg) durante al menos
2 minutos con monitorizacin de ECG continua.

Resumen de las intervenciones de emergencia

Las siguientes intervenciones de emergencia especficas se utilizan para tratar las taquiarritmias con pulso, en funcin de la
anchura del complejo QRS observado (estrecho frente a ancho):

T a q u ia rritm ia de T a q u ia rritm ia de
In te rv e n c i n
c o m p lejo e s tre c h o co m p le jo ancho

Maniobras vagales Usada para TSV Usada para TSV

Cardioversin Usada para Usada para TV con pulso palpable

sincronizada
TSV
Flter auricular
(consultar a experto)

Terapia con medicacin
Usada para TSV:
Adenosina
Amiodarona (consultar a
experto)
Procainamida (consultar a
experto)
Verapamilo para nios
>1 ao de edad (consultar
a experto)
Frmacos usados para otras
TSV con pulso (por ejemplo,
flter auricular): consultar a
experto
Usada para TV con pulso palpable:
Amiodarona (consultar a experto)
Procainamida (consultar a experto)
Lidocana
Frmaco usado para torsades de pointes:
Magnesio
Frmacos usados para TSV con conduccin
intraventricular anormal/con aberrancia:
Adenosina
Amiodarona (consultar a experto)
Procainamida (consultar a experto)
 9

Algoritmo de taquicardia peditrica con pulso y perfusin adecuada

Identifique y trate la causa subyacente

Mantenga la va area permeable; apoye la ventilacin segn sea necesario
Oxgeno
Monitor cardaco para identificar ritmo; monitorice la presin arterial y oximetra
ECG de 12 derivaciones si resulta prctico

QRS normal QRS ancho

(<0,09 s____2^ (>0,09 s) 9
E v a l e e l ritm o E v a l e la d u ra c i n d e l Q R S
} E v a l e e l ritm o

Posible taquicardia sinusal
Los antecedentes coinciden
con causa conocida
Ondas P presentes/normales
RR variable con PR constante
Lactantes: frecuencia
generalmente <220 /min
Nios: frecuencia generalmente
<180/min
Busque y
trate la causa
Considere la posibilidad de
realizar maniobras vagales
10
Posible taquicardia Posible taquicardia Posible taquicardia
supraventricular supraventricular ventricular
Antecedentes compatibles (con QRS anmalo)
(poco precisos, no especficos; Intervalo R-R regular
antecedentes de cambios Morfologa QRS uniforme
acusados de la frecuencia)
Sin ondas P u ondas P anmalas
FC no variable con actividad
Lactantes: frecuencia
generalmente >220 /min
Nios: frecuencia generalmente
>180/min
12
Se recomienda encarecidamente
consultar al experto
Busque y trate las causas
reversibles
Obtenga un ECG de 12
derivaciones
Considere conversin
farmacolgica
Amiodarona 5 mg/kg por va
IV durante 20 a 60 minutos
o
Procainamida 15 mg/kg por
va IV durante 30 a 60 minutos
No administre de forma
rutinaria amiodarona y
8 procainamida a la vez
Puede probar con adenosina
Obtenga un acceso vascular si an no la ha administrado
Considere la posibilidad de administrar Considere la conversin
0,1 mg/kg de adenosina por va IV elctrica
(primera dosis mxima de 6 mg) Consulte al cardilogo
Puede administrar una segunda dosis peditrico
de 0,2 mg/kg por va IV Intente la cardioversin con
(segunda dosis mxima de 12 mg). 0,5 a 1 J/kg (se puede
Utilice la tcnica de bolo rpido aumentar hasta 2 J/kg si la
dosis inicial no es eficaz)
Sede antes de la
cardioversin

Figura 6. Algoritmo de taquicardia peditrica con pulso y perfusin adecuada.


El algoritmo de taquicardia peditrica con pulso y perfusin
adecuada (Figura 6 ) resume los pasos para la evaluacin
y manejo de un nio que presenta taquicardia sintomtica
y perfusin adecuada. Los nmeros de los cuadros que
aparecen en el texto hacen referencia a los cuadros
correspondientes del algoritmo.
M anejo inicial (Cuadro 1)
Cuando la mala perfusin es adecuada, tiene ms tiempo
para realizar una evaluacin del ritmo y del nio. Comience
con los pasos de manejo inicial, que pueden incluir los
siguientes:
Evaluar y mantener la va area, oxigenacin y
ventilacin segn sea necesario.
Si se necesita O2, administrarlo con una mascarilla de
no reinhalacin.
Evaluar la presencia e intensidad de los pulsos
perifricos.
Conectar un monitor de ECG continuo/desfibrilador y
pulsioxmetro.
Obtener un ECG de 12 derivaciones si es posible.
Evaiuar la duracin de QRS (Cuadro 2)
Evale la duracin de QRS para determinar el tipo de arritmia.
P ro ced a
D u raci n de A rritm ia
con el
QRS p ro b ab le
a lg o ritm o
Normal/estrecho TS 0 TSV Cuadros 3, 4,
(<0,09 segundos) 5,6, 7 y 8
QRS ancho TV frente a TSV Cuadros 9,
(> 0,09 segundos) probable con 1 0 y 11
conduccin
aberrante
QRS normal: TS o TSV? (Cuadros 3 a 5)
Si la duracin de QRS es normal (Cuadro 3), evale el ritmo
y trate de determinar si el ritmo representa TS o TSV.
Entre los signos y sntomas propios de la TS (Cuadro 4) se
incluyen:
la historia es compatible con TS, consistente con
una causa conocida (por ejemplo, el nio tiene fiebre,
deshidratacin, dolor)
las ondas P estn presentes y son normales
la frecuencia cardaca vara con la actividad o
estimulacin
RR es variable, pero PR es constante
la frecuencia cardaca es >220 /minuto en un lactante o
>180/minuto en un nio
Entre los signos y sntomas propios de la TSV (Cuadro 5) se
incluyen:
historia de sntomas vagos o inespecficos, o bien
palpitaciones de inicio sbito; no existe historia
Reconocimiento y manejo de la taquicardia
compatible con TS (por ejemplo, no hay fiebre,
deshidratacin ni otra causa identificable de TS)
las ondas P estn ausentes o son anormales
la frecuencia cardaca no vara con la actividad ni la
estimulacin
la frecuencia cardaca es >220 /minuto en un lactante o
>180/minuto en un nio
"fratamiento de la TS (Cuadro 6)
El tratamiento de la TS se dirige a la causa de la TS.
Dado que la TS es un sntoma, no trate de disminuir la
frecuencia cardaca con intervenciones farmacolgicas ni
elctricas. En lugar de esto, busque la causa para tratarla. La
monitorizacin continua del ECG confirmar una disminucin
de la frecuencia cardaca a unos niveles ms normales si el
tratamiento de la causa subyacente es eficaz.
Ti-atar la causa de la TSV (Cuadros 7 y 8)
Maniobras vagales
Considere las maniobras vagales (Cuadro 7). En un
paciente estable con TSV, intente lo siguiente:
Coloque una bolsa de agua con hielo sobre la mitad
superior de la cara del lactante (sin obstruir la va area).
Pdale a un nio mayor que sople a travs de una
pajita obstruida.
Realice un masaje sinusal carotdeo en los nios de
ms edad.
Monitorice y registre el ECG continuamente antes,
durante y despus de las maniobras vagales realizadas.
Si las maniobras no son efectivas, pueden intentarse una
segunda vez. No aplique presin ocular. Para obtener
ms informacin, consulte el cuadro Concepto crtico
Maniobras vagales en este Apartado.
Adenosina
Para la TSV resistente a las maniobras vagales, establezca
un acceso vascular y administre adenosina (Cuadro 8 ). La
adenosina es el frmaco de eleccin que se deber utilizar
para las formas ms comunes de TSV causada por una va
reentrante con nodo AV.
A denosina
Va Dosis
IV/IO 0,1 mg/kg (dosis inicial mxima: 6 mg)
Si la primera dosis es ineficaz, puede
administrar una dosis de 0,2 mg/kg
(segunda dosis mxima: 1 2 mg).
Use un bolo rpido con la tcnica de
2 jeringas de bolo rpido.
QRS ancho, TV frente a TSV posible
(Cuadros 9, 10 y 11)
Si la duracin del complejo QRS es ancha (>0,09 s), el
ritmo es TV o, menos probable, TSV con conduccin
 9

intraventricular con aberrancia. En lactantes y nios, trate la Consulte a un experto cuando administre amiodarona o
taquicardia de complejo ancho conno supuesta TV, a menos procainamida. No administre de forma rutinaria amiodarona
que se sepa que el nio tiene conduccin con aberrancia. y procainamida juntas o con otras medicaciones que
prolonguen el intervalo QT. Si estos esfuerzos iniciales no
Si la taquiarritmia de complejo QRS ancho tiene una acaban con el ritmo rpido, vuelva a evaluar el ritmo.
morfologa de QRS uniforme y un intervalo RR regular y el
nio permanece hemodinmicamente estable, considere Si no la ha administrado todava, considere la adenosina,
administrar una dosis de adenosina (Cuadro 9). Si la porque una taquicardia de complejo ancho podra ser TSV
arritmia es TV, la adenosina no ser eficaz pero ser inocua. con conduccin ventricular con aberrancia (Cuadro 12).
La adenosina es eficaz en la situacin inusual de TSV con
aberrancia. Conversin elctrica
Si la TSV o una taquicardia de complejo ancho no
Conversin farntacolgica frente a responde a la terapia con medicacin y el nio permanece
conversin elctrica (Cuadro 12) hemodinmicamente estable, es mejor consultar a
Si un nio con taquicardia de complejo ancho est un cardilogo peditrico antes de proceder con la
hemodinmicamente estable, se recomienda la consulta cardioversin sincronizada. Base la decisin para llevarla a
temprana con el cardilogo peditrico u otro profesional cabo o no en la experiencia del profesional de la salud. Si
con conocimientos adecuados. realiza la cardioversin sincronizada, administre un sedante
y un analgsico. Una vez sedado el nio, comience con
Conversin farmacolgica una dosis de energa de 0,5 a 1 J/kg. Si la dosis inicial
Establezca el acceso vascular y considere la administracin es ineficaz, aumente la dosis a 2 J/kg. Un profesional
de una de las medicaciones siguientes: con experiencia puede aumentar la dosis de la descarga
de forma ms gradual (por ejemplo, 0,5 J/kg, despus
M e d ic a c i n V a D osis y ad m in is tra c i n 1 J/kg y, despus, el resto de las descargas a 2 J/kg).
Registre y monitorice el ECG antes, durante y despus
Amiodarona IV/IO 5 mg/kg durante 20 a de cada intento de cardioversin. Consiga un ECG de 12
60 minutos derivaciones despus de la cardioversin.
Procainamida IV/IO 15 mg/kg durante 30 a
60 minutos
 Reconocimiento y manejo de la taquicardia

Algoritmo de taquicardia peditrica con pulso y mala perfusin

Id e n tifiq u e y tra te la c a u s a s u b y a c e n te

M antenga la va area permeable; apoye la ventilacin segn sea necesario

Oxgeno
Monitor cardaco para identificar ritmo; monitorice la presin arterial y oximetra
Va IV/IO
ECG de 12 derivaciones si estuviera disponible; no retrase la terapia

Estrecho (<0,09 s) Ancho (>0,09 s)

E vale el ritm o
co n EC G d e 12
d e riv a c io n e s o m o n ito r

Po sible Po sible ta q u ic a rd ia P osible

ta q u ic a rd ia sinusal
Los antecedentes coinciden
con causa conocida
Ondas P presentes/normales
RR variable, PR constante
Lactantes: frecuencia
generalm ente <220/m in
Nios: frecuencia general de
<180/m in
B u sq u e y
tra te la c a u s a
s u p ra v e n tric u la r ta q u ic a rd ia
Antecedentes com patibles v e n tric u la r D o s is /D e ta lle s
(poco precisos, no especficos);
antecedentes de cam bios C a rd io v e rsi n
acusados de la frecuencia s incron izad a:
10
Sin ondas P u ondas P anmalas Empiece con 0,5-1 J/kg y,
FG no variable C o m p ro m iso si no surte efecto,
Lactantes: frecuencia c a rd io p u lm o n ar? aum ente hasta 2 J/kg.
generalm ente >220/m in Hipotensin No Sede al paciente si es
Nios: frecuencia generalm ente Estado mental necesario, pero no retrase
> 180 cpm alterado agudo la cardioversin.
Signos de shock
A d en o sin a , dosis IV /IO :
Primera dosis: bolo
11 S 12 rpido de 0,1 mg/kg
(mximo de 6 mg).
1 C o n s id e re C ard io versi n C o n s id e re Segunda dosis: bolo
1 m a n io b ra s v a g a le s s in c ro n izad a el uso de rpido de 0,2 mg/kg
(sin retrasos) a d e n o s in a si (segunda dosis
el ritm o es mxima: 12 mg)
re g u la r y Q R S
A m io d aro n a, dosis IV/IO :
m o n o m rfic o
5 m g/kg durante
20 a 60 minutos
Si existe va IV/IO, adm inis o
13
tre a d e n o s in a Procainamida, dosis lO/IV:
O Se recomienda 15 m g/kg durante 30 a
Si el acceso IV/IO no est consultar al 60 minutos
disponible o si la adenosina especialista No administre de forma
resulta ineficaz, realice una A m io d a ro n a rutinaria am iodarona y
cardioversin sincronizada P ro c a in am id a procainam ida a la vez.

2 0 1 0 A m e r ic a n H e a r t A s s o c ia t io n

Figura 7- Algoritmo de taquicardia peditrica con pulso y mala perfusin.

El algoritmo de taquicardia peditrica con pulso y nnala y perfusin deficiente. Los nmeros de los cuadros que
perfusin (Figura 7) resume los pasos para la evaluacin y aparecen en el texto hacen referencia a los cuadros
el manejo de un nio que presenta taquicardia sintomtica correspondientes del algoritmo.
 9
M anejo inicial (Cuadro 1}
En un nio con taquicardia y pulso palpable pero signos de
riesgo hemodinmico (es decir, perfusin deficiente, pulsos
dbiles), realice los pasos para el manejo inicial (Cuadro 1)
mientras trata de identificar y corregir la causa subyacente.
Las intervenciones de manejo inicial pueden incluir las
siguientes:
Mantenga la va area permeable, ayude con la
respiracin y administre O2 si es necesario.
Conecte los monitores para el ritmo cardaco,
saturacin de O2 y presin arterial.
Establezca un acceso IV/IO.
Consiga un ECG de 12 derivaciones, si est disponible
y si no retrasa otro tipo de atencin.
Evaiuar la duracin de QRS (Cuadro 2)
Evale rpidamente la duracin del complejo QRS para
determinar el tipo de arritmia. Aunque un ECG de 12
derivaciones puede ser til, la terapia inicial no requiere un
diagnstico del ECG preciso de la taquiarritmia que causa
la perfusin deficiente. Puede medir la anchura de QRS con
una tira de ritmo.
D u raci n de A rritm ia P ro ced a con
QRS p ro b ab le e l a lg o ritm o
Normal TS 0 TSV Cuadros 3, 4, 5,
(< 0,09 segundos) 6, 7 y 8
QRS ancho TV Cuadros 9, 10,
(> 0,09 segundos) 11, 1 2 y 13
QRS normal; TS o TSV? (Cuadros 3 a 5)
Si la duracin de QRS es normal, evale el ritmo y trate de
determinar si e! ritmo representa TS o TSV (Cuadro 3).
Entre los signos y sntomas consistentes con TS (Cuadro 4)
se incluyen los siguientes:
La historia es compatible con TS o coherente con
una causa conocida (por ejemplo, el nio tiene fiebre,
deshidratacin, dolor).
Las ondas P estn presentes y son normales.
La frecuencia cardaca vara con la actividad o la
estimulacin.
El intervalo RR es variable, pero el intervalo PR es
constante.
La frecuencia cardaca es <220/minuto en un lactante
o <180/minuto en un nio.
Entre los signos y sntomas coherentes con TS (Cuadro 5)
se incluyen:
La historia es compatible con TSV (sntomas vagos,
inespecficos con inicio repentino de palpitaciones) y
no es coherente con una causa conocida de TS.
Las ondas P estn ausentes o son anmalas.
La frecuencia cardaca no vara con la actividad ni la
estimulacin.
La frecuencia cambia repentinamente.
La frecuencia cardaca es >220/minuto en un lactante o
>180/minuto en un nio.
Ti-atar causa de TS (Cuadro 6)
El tratamiento de la TS se dirige a la causa de la TS.
Dado que la TS es un sntoma, no trate de disminuir la
frecuencia cardaca con intervenciones farmacolgicas ni
elctricas. En lugar de esto, busque la causa para tratarla. La
monitorizacin continua del ECG confirmar una disminucin
de la frecuencia cardaca a unos niveles ms normales, si el
tratamiento de la causa subyacente es eficaz.
Ti'atamiento de la TSV (Cuadros 7 y 8)
Maniobras vagales
Considere las maniobras vagales (Cuadro 7) solo
cuando realice las preparaciones para la cardioversin
farmacolgica o elctrica. No retrase el tratamiento
definitivo para realizar las maniobras vagales.
Coloque una bolsa de agua con hielo sobre la mitad
superior de la cara del lactante (sin obstruir la nariz ni
la boca).
Pida a un nio que sople a travs de una pajita
obstruida.
Realice un masaje sinusal cartido en los nios de ms
edad.
Monitorice y registre el ECG continuamente antes, durante
y despus de las maniobras vagales realizadas. No aplique
presin ocular. Para obtener ms informacin, consulte el
cuadro Concepto crtico Maniobras vagales anterior en
este apartado.
Adenosina
Si el acceso vascular (IV/IO) y las medicaciones ya estn
disponibles, administre adenosina (Cuadro 8).
V a Dosis
IV/IO 0,1 mg/kg (dosis inicial mxima: 6 mg)
Si la primera dosis es ineficaz, puede
administrar una dosis de 0,2 mg/kg
(segunda dosis mxima: 1 2 mg)
Use un bolo rpido con la tcnica de
2 jeringas de bolo rpido.
Cardioversin sincronizada (Cuadro 8)
Si el acceso IV/IO no est disponible o si la adenosina no
es eficaz, intente realizar una cardioversin sincronizada.
Administre sedacin para el procedimiento, si no va a
retrasar la cardioversin. Comience con una dosis de
energa de 0,5 a 1 J/kg. Si la dosis inicial es ineficaz,
aumente la dosis a 2 J/kg. Un profesional con experiencia
puede aumentar la dosis de la descarga de forma ms
gradual (por ejemplo, 0,5 J/kg, despus 1 J/kg y, despus,
2 J/kg). Registre y monitorice el ECG continuamente antes,
durante y despus de cada intento de cardioversion.
Si ninguna de las intervenciones es eficaz, contine con el
Cuadro 13. Es aconsejable consultar a un experto antes de
usar amiodarona o procainamida.

QRS ancho, TV posible (Cuadro 9)
Si la duracin del complejo QRS es ancha (>0,09 s), trate
el ritmo como supuesta TV a menos que sepa que el nio
tiene conduccin con aberrancia (Cuadro 9).
TVatamiento de taquicardia de complejo
ancho con perfusin deficiente (Cuadros
10-13)
Trate la taquicardia de complejo ancho con pulso pero
con perfusin deficiente urgentemente con cardioversin
sincronizada usando una dosis de energa inicial de 0,5
a 1 J/kg. Aumente la dosis a 2 J/kg si la dosis inicial es
ineficaz. Un profesional con experiencia puede aumentar la
dosis de la descarga de forma ms gradual (por ejemplo,
0,5 J/kg, despus 1 J/kg, seguido de 2 J/kg). Administre
sedacin y analgesia antes de la cardioversin, pero no la
retrase si el nio est hemodinmicamente inestable.
Debido a que la taquicardia de complejo ancho puede
tambin representar TSV con conduccin intraventricular
con aberrancia, considere la administracin de una dosis
de adenosina primero si no retrasa la cardioversin. La
adenosina no es eficaz pero ser inocua si la taquiarritmia
es TV; la adenosina es eficaz en la situacin inusual de TSV
con aberrancia.
Taquicardia refractaria de complejo ancho
(Cuadro 13)
Si una taquicardia de complejo ancho es refractaria a la
cardioversin, se recomienda la consulta a un cardilogo
peditrico antes de usar amiodarona o procainamida.
Considere la administracin de una de las medicaciones
siguientes:
M e d ic a c i n V a D osis y a d m in is tra c i n
Amiodarona IV/IO 5 mg/kg durante 20 a 60
minutos
Procainamida IV/IO 15 mg/kg durante 30 a 60
minutos
La amiodarona o la procainamida pueden usarse para el
tratamiento de TSV de complejo ancho (sin respuesta a la
adenosina) y de TV en nios. Ambas medicaciones deben
administrarse con infusin IV lenta (la amiodarona durante
20 a 60 minutos, la procainamida durante 30 a 60 minutos),
con una monitorizacin cuidadosa de la presin arterial. No
administre de forma rutinaria amiodarona y procainamida
juntas o con otras medicaciones que prolonguen el
intervalo QT.
Lista de lecturas recomendadas
Benson D Jr, Smith W, Dunnigan A, Sterba R, Gallagher J.
Mechanisms of regular wide QRS tachycardia in infants and
children. Am J Cardio!. 1982;49:1778-1788.
Doniger SJ, Sharieff GQ. Pediatric dysrhythmias. Pediatr
d in North Am. 2006;53:85-105, vi.
Reconocimiento y manejo de la taquicardia
Gikonyo BM, Dunnigan A, Benson DW Jr. Cardiovascular
collapse in infants: association with paroxysmal atrial
tachycardia. Pediatrics. 1985;76:922-926.
Kugler JD, Danford DA. Management of infants, children,
and adolescents with paroxysmal supraventricular
tachycardia. J Pediatr. 1996;129:324-338.
Manle MD, Saladino RA. Emergency department
management of the pediatric patient with supraventricular
tachycardia. Pediatr Emerg Care. 2007;23:176-185.
Mehta AV, Snchez GR, Sacks EJ, Casta A, Dunn JM,
Donner RM. Ectopic automatic atrial tachycardia in children:
clinical characteristics, management and follow-up.
JA m Col! Cardio!. 1988;11:379-385.
Snchez J, Christie K, Cumming G. Treatment of
ventricular tachycardia in an infant. Can Med Assoc J.
1972;107:136-138.
Medicaciones
Burri S, Hug MI, Bauersfeid U. Efficacy and safety of
intravenous amiodarone for incessant tachycardias in
infants. Eur J Pediatr. 2003;162:880-884.
Celiker A, Ceviz N, Ozme S. Effectiveness and safety of
intravenous amiodarone in drug-resistant tachyarrhythmias
of children. Acta Paediatr Jpn. 1998;40:567-572.
Chang PM, Silka MJ, Moromisato DY, Bar-Cohen Y.
Amiodarone versus procainamide for the acute treatment of
recurrent supraventricular tachycardia in pediatric patients.
Circ Arrhythm Electrophysio!. 2010;3:134-140.
Dixon J, Foster K, Wyllie J, Wren C. Guidelines and adeno-
sine dosing in supraventricular tachycardia. Arch Dis Child.
2005;90:1190-1191.
Drago F, Mazza A, Guccione P, Mafrici A, Di Liso G,
Ragonese P. Amiodarone used alone or in combination with
propranolol: a very effective therapy for tachyarrhythmias in
infants and children. Pediatr Cardio!. 1998;19:445-449.
Epstein ML, Kiel EA, Victorica BE. Cardiac decompensation
following verapamil therapy in infants with supraventricular
tachycardia. Pediatrics. 1985;75:737-740.
Figa FH, Gow RM, Hamilton RM, Freedom RM. Clinical
efficacy and safety of intravenous amiodarone in infants
and children. Am J Cardio!. 1994;74:573-577.
Friedman FD. Intraosseous adenosine for the termination of
supraventricular tachycardia in an infant. Ann Emerg IVied.
1996;28:356-358.
Gelband H, Steeg C, Bigger JJ. Use of massive doses of
procaineamide in the treatment of ventricular tachycardia in
infancy. Pediatrics. 1971;48:110-115.
Getschman SJ, Dietrich AM, Frankiin WH, Alien HD.
Intraosseous adenosine: as effective as peripheral or
central venous administration? Arch Pediatr Adoiesc iVied.
1994;148:616-619.
 9

Karisson E, Sonnhag C. Haemodynamic effects of

procainamide and phenytoin at apparent therapeutic
plasma levels. E u rJ Clin Pharmacol. 1976;10:305-310.

Kirk CR, Gibbs JL, Thomas R, Radley-Smith R, Qureshi SA.

Cardiovascular collapse after verapamil in supraventricular
tachycardia. Arch Dis Child. 1987;62:1265-1266.

Kuga K, Yamaguchi I, Sugishita Y. Effect of intravenous

amiodarone on electrophysiologic variables and on the
modes of ternnination of atrioventricular reciprocating
tachycardia in Wolff-Parkinson-White syndrome. Jpn Circ J.
1999;63:189-195.

Laird WP, Snyder CS, Kertesz NJ, Friedman RA, Miller

D, Fenrich AL. Use of intravenous amiodarone for
postoperative junctional ectopic tachycardia in children.
Pediatr Cardiol. 2003;24:133-137.

Losek JD, Endom E, Dietrich A, Stewart G, Zempsky

W, Smith K. Adenosine and pediatric supraventricular
tachycardia in the emergency department: multicenter
study and review. Ann Emerg Med. 1999;33:185-191.

Luedtke SA, Kuhn RJ, McCaffrey FM. Pharmacologic

management of supraventricular tachycardias in children,
part 1: Wolff-Parkinson-White and atrioventricular nodal
reentry. >Ann Pharmacother. 1997;31:1227-1243.

Luedtke SA, Kuhn RJ, McCaffrey FM. Pharmacologic

management of supraventricular tachycardias in children,
part 2 : atrial flutter, atrial fibrillation, and junctional
and atrial ectopic tachycardia. Ann Pharmacother.
1997;31:1347-1359.

Mandapati R, Byrum CJ, Kavey RE, Smith FC, Kveselis

DA, Hannan WP, Brandt B III, Gaum WE. Procainamide for
rate control of postsurgical junctional tachycardia. Pediatr
Cardioi. 2000;21:123-128.

Mandel WJ, Laks MM, Obayashi K, Hayakawa H, Daley

W. The Wolff-Parkinson-White syndrome: pharmacologic
effects of procaine amide. Am HeartJ. 1975;90:744-754.

Overholt ED, Rheuban KS, Gutgesell HP, Lerman BB,

DiMarco JR Usefulness of adenosine for arrhythmias in
infants and children. Am J Cardioi. 1988;61:336-340.

Perry JC, Fenrich AL, Hulse JE, Triedman JK, Friedman

RA, Lamberti JJ. Pediatric use of intravenous amiodarone:
efficacy and safety in critically ill patients from a multicenter
protocol. Coli Cardioi. 1996;27:1246-1250.

Soult JA, Muoz M, Lpez JD, Romero A, Santos J,

Tovaruela A. Efficacy and safety of intravenous amiodarone
for short-term treatment of paroxysmal supraventricular
tachycardia in children. Pediatr Cardioi. 1995;16:16-19.
 10
Reconocimiento y manejo
del paro cardaco

Descripcin general El paro cardaco sbito por arritmia ventricular se produce

en alrededor del 5% al 15% de todos los paros cardacos
Al contrario que en adultos, el paro cardaco en
peditricos hospitalarios y extrahospitalarios. Aunque un
lactantes y nios no es normalmente el resultado de
ritmo desfibrilable (esto es, fibrilacin ventricular [FV] o
una causa cardaca primaria (esto es, paro cardaco
taquicardia ventricular [TV] sin pulso) se manifieste en solo
sbito). Normalmente es el resultado final de una
el 14% de los paros hospitalarios, est presente en hasta el
insuficiencia respiratoria progresiva o shock. Esta forma
27% de estos paros en algn momento de la reanimacin.
de paro se denomina hipxico, p or asfixia, o un paro
Para obtener ms detalles, consulte el cuadro Nota a
hipoxicoisqumico] en este apartado, se utilizar el trmino
continuacin. La incidencia de paro cardaco causado por
paro por hipoxia/asfixia. Se produce ms a menudo en
FV/TV sin pulso aumenta con la edad, por lo que debe
lactantes y nios pequeos, especialmente en aquellos con
tenerse en cuenta en cualquier paciente con colapso
una enfermedad subyacente. La insuficiencia respiratoria
sbito. Hay cada vez ms indicios de que la muerte sbita
y el shock pueden revertirse generalmente si se identifican
inesperada en los jvenes puede asociarse a anomalas
y tratan con prontitud. Si progresan a paro cardaco, el
cardacas subyacentes.
pronstico es generalmente malo.

NOTA Las tasas de supervivencia despus de un paro cardaco peditrico varan en funcin
de la ubicacin del paro y del ritmo presente. La informacin acerca de los paros
Tasas de supervivencia cardacos peditricos hospitalarios est disponible en los datos de Get With The
del paro cardaco Guidelines: Resuscitation, anteriormente Registro Nacional de la Reanimacin
peditrico Cardiopulmonar.

La tasa de supervivencia al alta hospitalaria es mayor si el paro se produce en el hospital

(33%) en comparacin con paros extrahospitalarios (del 6 % al 8 %). La supervivencia
neurolgica intacta tambin es mucho mayor si el paro se produce en el hospital.
La tasa de supervivencia es mayor (alrededor del 25% al 34%) cuando el ritmo
presente es desfibrilable (FV o TV sin pulso) en comparacin con la asistolia (alrededor
del 7% al 24%). La tasa de supervivencia de un ritmo de actividad elctrica sin pulso
(AESP) es de alrededor del 38% en paros hospitalarios. En cambio, cuando la FV/TV
se desarrolla como un ritmo secundario durante un intento de reanimacin (es decir,
no como el ritmo del paro cardaco inicial) en nios hospitalizados, la supervivencia es
inferior a la observada en paros cardacos con ritmos no desfibrilables (1 1 % frente al
27% de supervivencia hasta el alta). La mayor tasa de supervivencia (64%) se produce
cuando hay bradicardia y mala perfusin y las compresiones torcicas comienzan
antes de que se desarrolle un paro sin pulso.
Para obtener ms detalles consulte las secciones Epidemiologa y resultados y
Calidad de la RCP en la Lista de lecturas recomendadas al final de este apartado.
Para obtener informacin adicional sobre los resultados de reanimacin hospitalaria,
consulte el sitio web Get With The Guidelines-Resuscitation: www.heart.org/resuscitation.
 [1 0 ]
A pesar de la mejora en los resultados de la RCP
hospitalaria, un gran nnnero de nios con paro cardaco
hospitalario e incluso un nnayor porcentaje de nios con
paro cardaco extrahospitalario no sobreviven, o se ven
gravemente incapacitados. Debido a que los desenlaces
clnicos de un paro cardaco son tan desfavorables, la
atencin debe centrarse en su prevencin mediante:
La prevencin de los procesos y lesiones de la
enfermedad que pueden derivar en paro cardaco.
El reconocimiento y manejo tempranos de la dificultad
respiratoria, insuficiencia respiratoria y shock antes de
que deriven en paro cardaco.
Objetivos efe aprendizaje
Despus de estudiar este apartado, podr:
Identificar las dos vas clnicas que derivan en
insuficiencia cardiopulmonar en nios: insuficiencia
respiratoria y shock
Manejar a un nio segn el algoritmo de paro cardaco
peditrico
Identificar las dos vas clnicas que derivan en paro
cardaco: hipoxia/asfixia y paro cardaco sbito
Enumerar las causas reversibles potenciales del paro
cardaco (H y T)
Reconocer la importancia de la presencia familiar
durante la reanimacin
Describir la repercusin de la presencia familiar en la
actuacin del equipo
Analizar la terminacin de los esfuerzos de reanimacin
y el fallecimiento del paciente
Preparativos para e l curso
Durante el curso, tendr la oportunidad de practicar y
poner a prueba sus habilidades de RCP. Su actuacin
tambin se evaluar en 2 escenarios de casos.
Definicin de paro cardaco
El paro cardaco es el cese de la circulacin sangunea
causado por una actividad mecnica cardaca ausente
o ineficaz. Clnicamente, el nio est inconsciente y no
respira o solo jadea/boquea. No existe pulso detectable.
La hipoxia cerebral hace que el nio pierda la consciencia
y deje de respirar, aunque pueden observarse respiraciones
agnicas durante los primeros minutos despus del paro
sbito. Cuando la circulacin se detiene, la isquemia de
los rganos y tejidos resultante puede causar la muerte
de clulas, rganos y del paciente si no se revierte con
rapidez.
Id en tificar e En este curso se enfatiza la importancia de identificar y tratar la dificultad respiratoria,
interven ir la insuficiencia respiratoria y el shock antes de la progresin en insuficiencia
cardiopulmonar y paro cardaco. La identificacin y el tratamiento tempranos son
Detener la progresin al cruciales para salvar las vidas de nios con enfermedades o lesiones graves.
paro cardaco
Secuencias del paro cardaco
Las dos secuencias del paro cardaco en los nios son:
Hipoxia/asfixia
Paro cardaco sbito
Paro p o r asfixia/hipoxia
El paro por hipoxia/asfixia es la causa ms comn de paro
cardaco en lactantes, nios y adolescentes. Es el resultado
final de la hipoxia del tejido progresiva y la acidosis
causadas por la insuficiencia respiratoria y el shock.
Independientemente del episodio iniciador o del proceso
de la enfermedad, la secuencia comn final que precede al
paro cardaco es la insuficiencia cardiopulmonar (Figura 1).
Paro cardaco sbito
El paro cardaco sbito (PCS) es menos comn en nios
que en adultos. A menudo, est causado por el desarrollo
repentino de FV o TV sin pulso. Entre las condiciones o
causas de predisposicin para el paro cardaco sbito se
incluyen:
Miocardiopata hipertrfica
Arteria coronaria anmala
Sndrome QT largo u otras canalopatas
Miocarditis
Intoxicacin por frmacos (por ejemplo, digoxina,
efedra, cocana)
Commotio cordis (es decir, un golpe seco en el trax)
La prevencin primaria de algunos episodios de paro
cardaco peditrico puede ser posible con una evaluacin
cardiovascular (por ejemplo, para la miocardiopata
hipertrfica o sndrome de QT largo) y con el tratamiento de
los problemas de predisposicin (por ejemplo, miocarditis o
arteria coronaria anmala). Algunos casos de paro cardaco
sbito en nios y adultos jvenes se asocian a mutaciones
genticas que causan canalopatas de iones cardacos.
Una canalopatfa es un trastorno de los canales inicos
de miocitos que predispone al corazn a sufrir arritmias.
Estos tipos de mutaciones se encuentran en el 14% al
2 0 % de las vctimas de paro cardaco sbito en cuyas
autopsias no se encuentra una causa de la muerte. Dado
que estas mutaciones se pueden heredar genticamente, la
elaboracin meticulosa de una historia familiar de muertes
sbitas o sin explicacin (incluidos ahogamiento, sndrome
de muerte sbita del lactante [SIDS] e incluso accidentes
de trfico) podra ser un indicador de la presencia de
canalopata familiar.
Figura 1- Secuencias a diferentes tipos de paro cardaco.

La segunda intervencin de prevencin de muerte por PCS
requiere una reanimacin eficaz y temprana, incluida una
desfibrilacin a tiempo. La mayora de los episodios de
PCS en nios se produce durante la actividad deportiva. El
tratamiento rpido del PCS en nios solo ser posible si los
entrenadores, formadores, padres y la poblacin general
saben que el PCS puede darse en nios. Los testigos
presenciales deben estar preparados y dispuestos a activar el
sistema de respuesta a emergencias, proporcionar una RCP
de calidad y usar un DEA tan pronto como est disponible.
mismo. El SIDS es una de las principales causas de muerte
en lactantes de menos de 6 meses de edad. La frecuencia
del SIDS ha disminuido con la campaa que instruye a los
padres para que coloquen a los nios boca arriba a la hora
de dormir. Consulte la Lista de lecturas recomendadas
para obtener referencias sobre el SIDS. El traumatismo es
la causa de muerte predominante en nios mayores de 6
meses hasta la adolescencia. Las causas de paro cardaco
por traumatismo incluyen el compromiso de la va area,
neumotrax a tensin, shock hemorrgico y lesin cerebral.

El paro cardaco en los nios puede estar asociado a una

Causas del paro cardaco
Las causas del paro cardaco en nios varan en funcin
de la edad del nio y el estado de salud subyacente. Las
causas tambin varan segn el lugar donde se produce el
episodio (intrahospitalario o extrahospitalario).
La mayora de los paros cardacos extrahospitalarios en
lactantes y nios se producen en el hogar o cerca del
condicin reversible. La revisin de las H y T (consulte
el cuadro Identificacin e intervencin ms adelante) le
ayudar a identificar las causas reversibles. Las causas
inmediatas ms comunes de paro cardaco peditrico son
la insuficiencia respiratoria y la hipotensin. Una arritmia es
una causa menos comn de paro.

Id en tificar e El paro cardaco infantil puede estar asociado a una condicin reversible. Si no piensa
interven ir en las causas reversibles ni en los factores que causan complicaciones, es muy
probable que los pase por alto. Repase las H y T siguientes para identificar causas
HyT potencialmente reversibles de paro cardaco o factores que puedan complicar los
esfuerzos de reanimacin.

H T

Hipovolemia Neumotrax a tensin

Hipoxia Taponamiento (cardaco)

Hidrogenin (acidosis) Toxinas

Hipoglucemia Trombosis pulmonar

H ipo/hiperpotasemia Trombosis coronaria

Hipotermia

Considere tambin un traumatismo no reconocido como la causa del paro cardaco,

especialmente en lactantes y nios pequeos.
 [1 0 ]

La Figura 2 resume las causas comunes de paro cardaco intra y extrahospitalario, categorizadas por etiologas
respiratorias, de shock o cardacas sbitas.
Extrahospitalario Hospitalario
R R
E E
S S
P P
I I
R R
A A
T T
0 0
R R
1 1
A A
S S

S S
H H
O O
C C
K K

S
S
B
B I
I T
T A
A S
S

Figura 2 . Causas del paro cardaco peditrico. Segn la Informacin de Meert KL, Donaidson A, NadkarnI V, lleves Kelly S, Schielen Charles
L, BrIIII RJ, Clark RS, Shaffner DH, Levy F, Statler K, Dalton HJ, van der Jagt EW, Hackbarth R, Pretziaff R, Hernn L, Dean JM, Moler FW; para la
Pedlatric Emergency Care Applied Research NetWork. Multicenter cohort study of in-hospital cardiac arrest. Pediatr Crt Care M ed. 2009;10:544-553.

Reconocim iento de ia insuficiencia Posible obstruccin de la va area

cardiopuim onar Va A re a
superior
La insuficiencia cardiopuimonar se define como una
Bradipnea (es decir, frecuencia
combinacin de insuficiencia respiratoria y shock Buena
respiratoria baja)
(normalmente shock hipotenso). Se caracteriza por una respiracin
oxigenacin, ventilacin y perfusin del tejido inadecuadas. Respiraciones irregulares, inefectivas
Clnicamente, ei nio tiene un coior marmreo o ciantico, (ruidos respiratorios disminuidos o
jadea/boquea o respira de forma irregular y puede presentar asimtricos o jadeos/boqueos)
bradicardia. Un nio con insuficiencia cardiopuimonar puede Bradicardia
estar a tan solo unos minutos de sufrir un paro cardaco. Circulacin
Retraso en el tiempo de llenado capilar
Una vez que ei nio desarrolla insuficiencia cardiopuimonar,
(normalmente >2 segundos)
el proceso de reversin puede resultar difcil.
Pulsos centrales dbiles
Si el nio est inconsciente, evale usando el modelo Pulsos perifricos ausentes
de evaluacin primaria. Busque indicios de insuficiencia
Extremidades fras
cardiopuimonar, que puede incluir alguno o todos los signos
siguientes: Piel marmrea o ciantica
Hipotensin

D ficit Nivel de consciencia disminuido

neurolgico

Exposicin Evale la existencia de hemorragia obvia,

hipo/hipertermia

Id en tificar e Detecte y trate la insuficiencia respiratoria y el shock antes de que el nio empeore y
interven ir sufra una insuficiencia cardiopulmonar y paro cardaco.
Insuficiencia respiratoria
y shock
Reconocimiento del paro cardaco
Los signos del paro cardaco son:
Ausencia de respuesta
Sin respiracin o slo jadea/boquea
Ausencia de pulso (evale durante ms de 10 segundos)
El ritmo del paro se puede apreciar en el monitor cardaco.
Sin embargo, la monitorizacin no es obligatoria para el
reconocimiento del paro cardaco.
Si un nio est inconsciente y no respira (las respiraciones
agnicas no cuentan), trate de palpar un pulso central
(braquial en un lactante, carotdeo o femoral en un nio).
Debido a que incluso los profesionales de la salud son
incapaces de detectar de forma fiable un pulso, no pase
ms de 10 segundos tratando de encontrarlo. Si no existe
pulso o no est seguro, inicie la RCP, comenzando con
compresiones torcicas.
Ritmos efe paro cardaco
El paro cardaco se asocia a uno de los ritmos siguientes,
tambin conocidos como ritmos e paro cardaco:
Asistolia
Actividad elctrica sin pulso (AESP)
FV
TV sin pulso, incluidas torsades de pointes
La asistolia y la AESP son los ritmos iniciales ms comunes
que se observan en el paro cardaco peditrico hospitalario
y extrahospitalario, especialmente en nios <12 aos. Los
ritmos de complejos QRS anchos lentos que preceden
inmediatamente a la asistolia suelen denominarse ritmos
agnicos (Figura 3). La FV y la TV sin pulso son ms
frecuentes en nios con colapso sbito o en nios con una
afeccin cardiovascular subyacente.
Figura 3 . Ritmo agnico (ritmo ventricular lento que progresa hasta asistolia).
Reconocimiento y manejo del paro cardaco
Asistolia
La asistolia es un paro cardaco sin actividad elctrica
discernible. Se representa con una lnea recta (plana) en
el ECG. No utilice solo el ECG para el diagnstico del
paro cardaco; confrmelo siempre clnicamente porque
una "lnea plana" en el ECG puede causarla tambin una
derivacin suelta del ECG.
Puede recordar las causas potencialmente reversibles
de asistolia recordando las H y las T (consulte el cuadro
Identificar e intervenir H y T al comienzo de este
apartado). Otras causas de asistolia son el ahogamiento y
la sepsis que derivan en hipoxia y acidosis.
Actividad elctrica sin pulso
La AESP no es un ritmo especfico. Se trata de un trmino
para describir una actividad elctrica organizada (esto es,
no FV, TV ni asistolia) en un monitor de ECG o cardaco
que se asocia a pulsos no palpables] las pulsaciones se
pueden detectar mediante una onda arterial o un estudio con
Doppler, pero los pulsos no son palpables. La frecuencia de
la actividad elctrica puede ser lenta (lo ms comn), normal
o rpida. Una AESP muy lenta puede considerarse agnica.
En la AESP, el ECG puede mostrar complejos QRS
normales o anchos u otras anormalidades, incluidas:
Ondas T de amplitud baja o amplitud alta
Intervalos PR y QT prolongados
Disociacin AV, bloqueo AV completo o complejos
ventriculares sin ondas P
Vuelva a evaluar el ritmo monitorizado y anote la frecuencia
y ancho de los complejos QRS.
La AESP puede estar causada por condiciones reversibles
que pueden recordarse fcilmente si se piensa en las H y T.
 [1 0 ]
(Consulte el cuadro Identificacin e intervencin H y T al
comienzo de este apartado.) A menos que pueda identificar
y tratar la causa de la AESP con rapidez, es probable que
el ritmo derive en asistolia.
Fibrilacin ventricular
Cuando la FV est presente, el corazn no tiene un ritmo
organizado ni contracciones coordinadas (Figura 4). La
actividad elctrica es catica. El corazn se agita pero no
bombea sangre. Por lo tanto, los pulsos no son palpables.
La FV puede estar precedida de un breve perodo de TV.
La FV es poco comn en nios. En diversos estudios
de paro cardaco peditrico, se observ que la FV era
el ritmo inicial en un 5% al 15% de paros cardacos
extrahospitalarios y de los hospitalarios. La prevalencia
general puede ser ms alta porque la FV puede ocurrir de
manera temprana durante un paro y deteriorar rpidamente
a asistolia. Se ha observado FV en hasta el 27% de los
paros peditricos hospitalarios en algn momento durante
la reanimacin.
La FV sin una causa subyacente conocida con anterioridad
puede producirse muy raramente en adolescentes sin ninguna
otra enfermedad aparente durante actividades deportivas.
La causa de la FV puede ser una anomala cardaca no
diagnosticada o canalopata, como el sndrome de QT
Figura 4 , Fibrilacin ventricular A, FV con estridor. La actividad elctrica de alta amplitud vara en tamao y forma, mostrando una actividad
elctrica ventricular catica sin ondas P, ORS o T identificables. B, FV fina. Actividad elctrica reducida en comparacin con la tira de ritmo (A)
anterior.
prolongado. Un impacto sbito en el trax como resultado de
un choque u objeto en movimiento puede causar commotio
cordis, que generar FV. Considere las H y T a la hora de
pensar en otras causas reversibles potenciales.
La supervivencia y los desenlaces clnicos de pacientes con
FV o TV sin pulso como ritmo del paro inicial normalmente son
mejores que los de los pacientes que presentan asistolia o
AESP. El desenlace se puede mejorar con un reconocimiento
y tratamiento rpidos de RCP y desfibrilacin.
Taquicardia ventricular sin pulso
La TV puede producir pulsos o puede ser una forma
de paro sin pulso de origen ventricular. Dado que el
tratamiento de la TV sin pulso difiere del tratamiento de
la TV con pulso, la evaluacin del pulso es necesaria
para determinar el tratamiento adecuado. Casi cualquier
causa de TV puede presentarse sin pulsos detectables.
Al contrario que la FV, la TV sin pulso se caracteriza por
complejos QRS anchos y organizados (Figura 5A). La
duracin de esta forma de paro sin pulso es normalmente
breve antes de deteriorarse a FV. Consulte el apartado 9:
Reconocimiento y manejo de la taquicardia para obtener
ms informacin.
La TV sin pulso se trata exactamente igual que la FV.
Consulte el algoritmo de paro cardaco peditrico.
 Reconocimiento y manejo del paro cardaco

Torsades de pointes Manejo del paro cardaco

La TV sin pulso puede ser monomrfica (los complejos
ventriculares se muestran uniformes) o polimrfica (los
complejos ventriculares son diferentes). Las torsades
de pointes son una forma distintiva de TV polimrfica
(Figura 5B). Esta arritmia se observa en condiciones que
se distinguen por un intervalo QT prolongado, incluido el
sndrome de QT largo congnito, reacciones adversas a
los frmacos y anomalas en niveles de electrolitos (por
ejemplo, hipomagnesemia). Consulte el apartado 9 para
obtener ms informacin.
RCP de alta calidad
La RCP de alta calidad es la base del soporte vital bsico y
avanzado para el manejo del paro cardaco.
Las Guas de !a AH A de 2010 para RCP y ACE
recomendaron un cambio en la secuencia de RCP de A-B-C
(Apertura de la va area-Buena Ventilacin-Circulacin/
Compresiones) a C-A-B (Compresiones torcicas-Apertura
de la va area-Buena ventilacin). Este cambio afectar
principalmente a un solo reanimador que realiza las

Figura 5 . Taquicardia ventricular A, TV en un nio con distrofia muscular y miocardiopata conocida. El ritmo ventricular es rpido y regular
con una frecuencia de 158 Ipm (mayor que la frecuencia mnima de 120 Ipm caracterstica de la TV). El complejo QRS es ancho (mayor de 0,09
segundos) y no hay signos de despolarizacin auricular. B, Torsades de pointes en un nio con hipomagnesemia.

Dato fundam ental Comprima fuerte, al menos un tercio del dimetro torcico AP, unos 4 cm (1,5 pulg.
en lactantes y 5 cm (2 pulg.) en nios.
RCP de alta calidad Comprima rpido, al menos 100 cpm.
Permita una descompresin torcica completa despus de cada compresin.
Reduzca al mnimo las interrupciones de las compresiones.
Evite una ventilacin excesiva

<Q >
 [1 0 ]

acciones en secuencia. Cuando hay ms reanimadores
disponibles, las diferentes acciones se realizan de manera
simultnea en lugar de siguiendo un orden estricto. El
cambio a C-A-B se realiz por diferentes motivos:
Solo alrededor del 30% de las vctimas de muerte
sbita recibieron RCP realizada por un testigo
presencial. Uno de los obstculos en la RCP realizada
por un testigo presencial puede ser la dificultad para
abrir la va area y administrar las ventilaciones. Las
compresiones torcicas son ms fciles de ensear
y de realizar. Se espera que este cambio aumente los
ndices de RCP realizada por un testigo presencial.
Las compresiones no precisan de ningn equipo, por
lo que la RCP se puede comenzar inmediatamente sin
ningn retraso.
La gran mayora de las vctimas de paro cardaco
son adultos con PCS. El PCS se trata mejor con
compresiones torcicas y desfibrilacin inmediatas.
Aunque una combinacin de compresiones torcicas
y de ventilacin es necesaria para tratar el paro
por hipoxia/asfixia (esto es, la mayora de los paros
peditricos), la secuencia C-A-B retrasara las
ventilaciones aproximadamente 18 segundos o menos.
Una secuencia C-A-B uniforme para las vctimas de
todas las edades (excepto los recin nacidos) es fcil
de aprender, recordar y realizar.
Revise los aspectos fundamentales de la SVB/BLS en la
Tabla 1. Estas recomendaciones se basan en las Guas de
la AHA de 2010 para RCP y ACE.

Dato fundam ental
Reducir al mnimo las
interrupciones de las
compresiones torcicas
Las compresiones torcicas solo deben interrumpirse brevemente (<10 segundos)
para la ventilacin (hasta que se coloque un dispositivo avanzado para la va area),
verificacin del ritmo y administracin de descargas.

NOTA La RCP Hands-Only'^'^ (solo compresiones) es ms fcil de realizar para un reanimador

sin entrenamiento, y un operador telefnico de emergencias puede dirigirla con
RCP usando solo mayor facilidad en el caso de vctimas adultas de paro cardaco. Adems, las tasas
las manos (solo de supervivencia a paros cardacos de etiologa cardaca con RCP usando solo
compresiones) las manos y RCP usando compresiones y ventilacin de rescate son similares. Sin
embargo, para los reanimadores legos con entrenamiento y todos los profesionales
de la salud que puedan hacerlo, se sigue recomendando realizar compresiones y
ventilacin. Las ventilaciones son ms importantes durante la reanimacin de un
paro por hipoxia/asfixia que durante los primeros minutos de reanimacin de un paro
cardaco sbito. Dado que el paro por hipoxia/asfixia es la causa ms comn de paro
cardaco en lactantes y nios, y puesto que se ha demostrado que la combinacin
de compresiones y ventilaciones mejora la supervivencia en comparacin con
las compresiones por s solas en este tipo de paros, se sigue recomendando la
combinacin de compresiones y ventilaciones para la reanimacin peditrica por parte
de todos los reanimadores. Sin embargo, las compresiones torcicas por s solas son
preferibles a la omisin de la RCP en cualquier vctima de paro cardaco.
 Reconocimiento y manejo del paro cardaco

Tabla 1- Resumen de los componentes principales de SVB/BLS para adultos, nios y lactantes*

C o m p o n e n te R eco m en d acio n es

Reconocimiento
Secuencia de RCP
Frecuencia de
compresiones
Profundidad de las
compresiones
Descompresin de la
pared torcica
Interrupciones de las
compresiones
Acceso a la va area
Relacin de
compresin ventilacin
(hasta colocacin de
dispositivo avanzado
para la va area)
Ventilaciones; cuando
el reanimador no tiene
capacitacin 0 cuando
la tiene, pero no es
experto
Ventilaciones con
dispositivo avanzado
para la va area (PS)
Desfibrilacin
A dultos Nios L a c ta n te s
Sin respuesta (para todas las edades)
No respira 0 la respiracin
no es normal (por ejemplo, Sin respiracin 0 slo jadea/boquea
solamente jadea/boquea)
No se palpa pulso en 10 segundos para todas las edades (solo PS)
C-A-B
Al menos 100 cpm
Al menos V& del dimetro AP Al menos V& del dimetro AP
Al menos 5 cm (2 pulgadas) Aproximadamente 5 cm Aproximadamente 4 cm
(2 pulgadas) (1,5 pulgadas)
Permita una expansin torcica completa entre una compresin y otra
Los reanimadores deben turnarse en la aplicacin de las compresiones cada 2 minutos
Reduzca al mnimo las interrupciones de las compresiones torcicas
Intente que las interrupciones duren menos de 10 segundos
Extensin de la cabeza y elevacin del mentn (si el PS sospecha de traumatismos: traccin
mandibular)
30:2
(un solo reanimador)
30:2
1 0 2 reanimadores 15:2
2 reanimadores profesionales
nicamente compresiones
1 ventilacin cada 6-8 segundos (8 -10 ventilaciones ventilaciones por minuto)
Asincrnico con compresiones torcicas
Aproximadamente 1 segundo por ventilacin
Elevacin torcica visible
Conecte y use un DEA lo antes posible. Minimice la interrupcin de las compresiones
torcicas antes y despus de la descarga; reanude la RCP comenzando con compresiones
inmediatamente despus de cada descarga.

Abreviaturas: DEA, desfibrilador externo automtico; PS, profesional de la salud; RCP, reanimacin cardiopulmonar.
*Excepto recin nacidos.

Monitorizacin efe la calidad de la RCP Muchos pacientes hospitalizados, especialmente si estn en

Durante la reanimacin, el lder del equipo, adems del
resto de los miembros, deben monitorizar la calidad de
la RCP. Asegura una buena comunicacin con el equipo
para garantizar que las compresiones torcicas son de una
profundidad y frecuencia adecuadas, que el trax se expande
completamente despus de cada compresin y que las
ventilaciones no sean excesivas. (Consulte el cuadro de datos
fundamentales RCP de alta calidad en este apartado.)
la UCI, cuentan con monitorizacin avanzada y algunos
tienen un dispositivo avanzado para la va area y reciben
ventilacin mecnica. La monitorizacin continua del CO2
espiratorio final (PETCO2) del nio puede proporcionar
informacin indirecta sobre la calidad de las compresiones
torcicas (Figura 6). Si el PETC02 es <10 a 15 mm Hg, el gasto
cardaco durante la RCP es probablemente lento y los
pulmones no reciben el aporte sanguneo suficiente. Deben
realizarse esfuerzos para verificar que las compresiones

<1 ^
 [1 0 ]

Intervalo de
un minuto
50 ---------
D)
I 37.5 /
E
E 25 ---------------
12.5 /I
O in n r m n m rn m M m m
RCP RCE

Figura 6 . Capnografa para monitorizar la eficacia de los esfuerzos de reanimacin. Este registro capnogrfico muestra la PETCO2 en mm Hg en
el eje vertical respecto al tiempo. Este paciente est intubado y recibe RCP. Observe que la frecuencia de ventilacin es de aproximadamente 8-10
ventilaciones por minuto. Se estn aplicando compresiones continuamente con una frecuencia ligeramente superior a 100 por minuto, pero en este
registro no se aprecian. La PETCO2 inicial es menor de 12,5 mm Hg durante el primer minuto, lo que indica un flujo sanguneo muy bajo. La PETCO2
aumenta hasta 12,5 y 25 mm Hg durante el segundo y tercer minuto, compatible con el aumento en el flujo sanguneo con reanimacin continua.
El retorno de la circulacin espontnea {RCE) se produce durante el cuarto minuto. El RCE se reconoce por un aumento repentino del nivel de
PETCO2 (apreciable justo despus de la cuarta lnea vertical) hasta ms de 40 mm Hg, compatible con un aumento considerable del flujo sanguneo.

cardacas son eficaces con un objetivo de aumento del
PETCO2 hasta un rango de >10 a 15 mm Hg.Si el nio tiene
un catter arterial permanente, utilice la forma de onda como
medio para evaluar la posicin de las manos y la
profundidad de la compresin torcica. Un pequeo ajuste
de la posicin de las manos o de la profundidad de la
compresin puede mejorar de forma significativa la amplitud
de la forma de onda arterial, reflejando un mejor volumen
sistlico inducido por la compresin torcica. Verifique que
la ventilacin no es excesiva. Tanto el CO2 espiratorio final,
como la forma de onda arterial pueden ser tiles para la
identificacin del retorno de la circulacin espontnea (RCE).
Evaluacin del ritmo
La identificacin del ritmo como desfibrilable o no
desfibrilable determina la secuencia aplicable del
algoritmo de paro cardaco peditrico. El algoritmo
describe la secuencia recomendada de RCP, descargas
y administracin de medicamentos para ritmos de paro
desfibrilables y no desfibrilables. Aunque el algoritmo
muestra acciones de forma secuencial, muchas acciones
(por ejemplo, las compresiones y la administracin
de medicamentos) se realizan normalmente de forma
simultnea cuando estn presentes varios reanimadores.

Soporte vital avanzado peditrico en el Acceso vascular

paro cardaco
El objetivo inmediato de las intervenciones teraputicas
en el paro cardaco es el RCE, la restauracin de un ritmo
cardaco espontneo y de perfusin. El RCE se produce
cuando se reanuda un ritmo elctrico cardaco organizado
en el monitor y se observan pulsos centrales palpables.
Tambin se detectarn los datos clnicos correspondientes
de perfusin (por ejemplo, aumento sbito del PETGO2,
presin arterial mensurable).
El soporte vital avanzado puede incluir lo siguiente:
Evaluacin del ritmo (desfibrilable frente a no
desfibrilable)
Acceso vascular
Desfibrilacin
Terapia con medicacin
Manejo avanzado de la va area
Las prioridades para las vas de administracin de
frmacos durante el SVAP/PALS son:
Intravenoso
Intraseo
Endotraqueal
Cuando el nio con una enfermedad grave desarrolla un
paro cardaco, es posible que ya se haya establecido
el acceso vascular Si no hay acceso vascular, debe
establecerse inmediatamente. El acceso IV perifrico es
aceptable durante la reanimacin si se puede establecer
rpidamente, pero puede que su colocacin sea difcil
en nios con una enfermedad grave. Limite el tiempo
que pasa tratando de obtener un acceso IV en un nio
con enfermedades o lesiones graves. Si el acceso IV no
est presente y no puede alcanzar un acceso IV fiable
de manera inmediata, establezca el acceso 10. El acceso

Dato fundam ental Recuerde que el xito de cualquier reanimacin se basa en una RCP de alta calidad,
la administracin puntual de las descargas para los ritmos desfibrilables y un buen
Factores de una trabajo en equipo.
reanimacin con xito
 Reconocimiento y manejo del paro cardaco

10 es til como acceso vascular inicial en casos de paro
cardaco. Por este motivo, en el algoritmo de paro cardaco
peditrico y a lo largo de este apartado, si los frmacos se
pueden administrar por va intravenosa o intrasea, la va
intrasea figurar en primer lugar (esto es, lO/IV). En otros
apartados de este manual, los frmacos que se pueden
administrar por cualquiera de las dos vas figurarn con la
abreviatura de la va intravenosa en primer lugar (esto, IV/IO).
Va intravenosa
En la mayora de los casos, el acceso IV perifrico es
preferible al acceso venoso central para la administracin
de medicamentos y lquidos durante la reanimacin.
Aunque la va venosa central es ms segura que la va
perifrica, el acceso a la va venosa central no es necesario
durante la mayora de los intentos de reanimacin, y su
colocacin requiere interrupciones en las compresiones
torcicas. Las complicaciones de los intentos de
colocacin de la va venosa central mientras se realizan
las compresiones torcicas pueden incluir laceraciones
vasculares, hematomas, neumotrax y hemorragia. Si
el catter venoso central ya est colocado, ser la va
preferida para la administracin de frmacos y lquidos. La
administracin venosa central de los medicamentos acelera
la accin y ofrece una mayor concentracin mxima que la
administracin venosa perifrica.
El establecimiento de una lnea perifrica no requiere la
interrupcin de la RCP, pero la administracin de frmacos
a la circulacin central puede retrasarse. Con el fin de
mejorar la administracin de frmacos a la circulacin
central, haga lo siguiente cuando administre frmacos por
una va IV perifrica:
Administre el frmaco con inyeccin en bolo.
Administre el frmaco mientras contina con las
compresiones torcicas.
Contine con un bolo de 5 mi de SN para mover el
frmaco de la circulacin perifrica a la circulacin
central.
Va intrasea
Si el acceso IV no est disponible, los frmacos y los
lquidos se pueden administrar de forma segura y eficaz a
travs de la va 10. De hecho, la va 10 es til como acceso
vascular inicial en casos de paro cardaco. Los puntos
importantes sobre el acceso 10 son:
El acceso 10 puede establecerse en todos los grupos
de edad.
A menudo, el acceso 10 puede obtenerse en un
periodo de 30 a 60 segundos.
Es preferible utilizar el acceso 10 a la va ET.
Cualquier frmaco o lquido que pueda administrarse
por va IV puede administrarse por va 10.
La canulacin 10 proporciona acceso a un plexo venoso
de la mdula sea no colapsable, que sirve como va
rpida, segura y fiable de administracin de frmacos y
lquidos durante la reanimacin. La tcnica utiliza una aguja
rgida, preferiblemente una aguja especialmente diseada
para la va 10 o para la mdula sea. Aunque una aguja
10 con estilete es preferible para evitar su obstruccin
con el hueso cortical durante la insercin, las mariposas,
las agujas hipodrmicas estndar y las agujas medulares
pueden insertarse con xito y utilizarse eficazmente.
Consulte "Recursos para el manejo de las emergencias
circulatorias" al final del apartado 7: Manejo del shock
para obtener ms informacin sobre el acceso 1 0 .
Va endotraqueal
Las vas IV y 10 se prefieren a la va ET para la
administracin de frmacos. Los frmacos liposolubles
pueden administrarse por va ET. Entre estos se incluyen
Vasopresina, Atropina, Lidocana, Epinefrina/adrenalina y
Naloxona (VALEN). Sin embargo, son pocos los estudios
realizados en seres humanos que ofrezcan directrices para
la dosificacin de la vasopresina.
Cuando se considere la administracin de frmacos a
travs de la va ET durante la RCP, tenga presentes estos
conceptos:
La absorcin de los frmacos desde el rbol
traqueobronquial es imprevisible, por lo que los niveles
de frmacos y sus efectos son tambin imprevisibles.
Se desconoce la dosis ptima de la mayora de los
frmacos administrados por va ET.
- La administracin de frmacos a la trquea causa
niveles sanguneos ms bajos que la misma dosis
administrada por acceso IV o 10.
- Los datos en animales sugieren que las menores
concentraciones de adrenalina obtenidas cuando el
frmaco se administra por va ET pueden producir
una vasodilatacin transitoria pero perjudicial
mediada por beta-adrenrgicos.
Las dosis de frmacos recomendadas administradas
por va ET son mayores que las del acceso IV/IO.
- La dosis ET recomendada de adrenalina es 10 veces
las dosis IV/IO.
- La dosis ET tpica de otros frmacos es 2 a 3 veces
la dosis IV/IO.

Dato fundam ental Si se administra un frmaco por va ET, adminstrelo de la siguiente forma:

Tcnica para la Instile el frmaco en el tubo ET (detenga brevemente las compresiones durante la
administracin de instilacin).
medicacin por va ET Contine con un mnimo de 5 mi de bolo de solucin salina normal; puede usar
un volumen menor en neonatos.
Administre 5 ventilaciones rpidas de presin despus de haber instilado el frmaco.
 [1 0 ]

Desfibrilacin En un entorno extrahospitalario o sin monitorizacin, no

Una descarga de desfibrilacin "aturde" el corazn al
despolarizar una nnasa crtica de miocardio. Si la descarga
tiene xito, pone fin a la FV. Esto pernnite que las clulas
del marcapasos fisiolgico natural del corazn reanuden
un ritmo organizado. El retorno a un ritmo organizado, sin
embargo, no garantiza la supervivencia por s solo. El ritmo
organizado debe producir en ltima instancia una actividad
mecnica cardaca eficaz que produzca un RCE, definido
por la presencia de pulsos centrales palpables. Si se estn
monitorizando el C O 2 espiratorio final (P etcO s) o la presin
intra-arterial del nio, tambin se pueden utilizar para
obtener signos indicativos de RCE (Figura 6 ).
Cuando intente la desfibrilacin, realice compresiones
hasta que el desfibrilador se cargue, administre 1 descarga
y reanude inmediatamente la RCR comenzando por las
compresiones torcicas. Si la descarga elimina la FV,
contine con la RCP, ya que la mayora de las vctimas
tienen asistolia o AESP inmediatamente despus de
la administracin de una descarga. Las compresiones
torcicas son necesarias para mantener el flujo sanguneo
desde el corazn (circulacin coronaria) al cerebro hasta
que se reanude la contractilidad cardaca. No existe
evidencia que sugiera que la realizacin de compresiones
torcicas en un nio con actividad cardaca espontnea
sea perjudicial. Si no se elimina la FV con la descarga, el
corazn est probablemente isqumico. La reanudacin
de las compresiones torcicas es probable que sea ms
til para el nio que la administracin inmediata de una
segunda descarga.
pierda tiempo buscando un ritmo desfibrilable o palpando
un pulso inmediatamente despus de administrar una
descarga; tampoco es probable que est presente.
Reanude la RCP de alta calidad comenzando con las
compresiones torcicas. Esta secuencia se puede modificar
a discrecin del profesional de la salud en unidades
hospitalarias equipadas con sistemas de monitorizacin
arterial invasiva. En instalaciones hospitalarias que cuenten
con medios de monitorizacin invasiva, el retorno de una
onda arterial o un aumento sbito del PETCO2 sugieren el
RCE. Cuando los parmetros monitorizados indiquen el
RCE, confrmelo palpando el pulso central.
Para obtener ms informacin acerca del procedimiento de
desfibrilacin manual, consulte el cuadro Concepto crtico
Desfibrilacin manual ms adelante en este apartado.
Terapia con medicacin
Los objetivos para la administracin de la medicacin
durante el paro cardaco son:
Aumentar las presiones de perfusin coronaria y
cerebral, y el flujo sanguneo
Estimular una contractilidad miocrdica espontnea o
ms vigorosa
Acelerar la frecuencia cardaca
Corregir y tratar la causa posible del paro cardaco
Suprimir o tratar las arritmias
Las medicaciones que pueden usarse durante el tratamiento
del paro cardaco peditrico figuran en la Tabla 2.
 Reconocimiento y manejo del paro cardaco

Tabla 2. Medicaciones para el paro cardaco peditrico

V a s o p re s o re s

Adrenalina La vasoconstriccin mediada por la estimulacin alfa-adrenrgica de la adrenalina aumenta la presin

diastlica artica y, por lo tanto, la presin de perfusin coronaria, un factor decisivo para el xito de
la reanimacin. En estudios con animales y humanos, se han observado efectos fisiolgicos tanto
beneficiosos como txicos de la administracin de adrenalina durante la RCR
Aunque se ha utilizado la adrenalina durante aos en la reanimacin de forma universal, existen pocos
datos que demuestren que mejora la supervivencia en humanos. La supervivencia no aumenta con el
uso rutinario de una dosis aita de adrenalina IV/IO (0,1 a 0,2 mg/kg o 0,1 a 0,2 ml/kg de una solucin
1:1000). Las dosis elevadas pueden ser perjudiciales, especialmente en el paro por hipoxia/asfixia.
La adrenalina en dosis altas puede considerarse en circunstancias de reanimacin especiales, como
sobredosis de betabloqueante.

Vasopresina No existen suficientes evidencias para recomendar el uso rutinario de vasopresina durante un paro
cardaco en nios. La vasopresina administrada despus de una falta de respuesta a la adrenalina
puede resultar en RCE durante el paro cardaco peditrico. Segn un amplio registro nacional peditrico
de series de casos de RCR sin embargo, el tratamiento con vasopresina se asocia a un RCE menor y
a una tendencia hacia una menor tasa de supervivencia tras 24 horas y despus del alta hospitalaria.
En un ensayo clnico con pacientes adultos con asistolia, la combinacin de adrenalina y vasopresina
mejor el RCE y la supervivencia hasta el alta hospitalaria. Esta combinacin, sin embargo, no mejor la
supervivencia neurolgica intacta en comparacin con la administracin de adrenalina nicamente.

A n tia r r tm ic o s

Amiodarona La amiodarona puede considerarse para el tratamiento de FV/TV refractaria a las descargas o recurrente.
La amiodarona tiene actividad bloqueadora de los alfa y beta-adrenrgicos; afecta a los canales de sodio,
potasio y calcio; muestra conduccin AV; prolonga el perodo refractario AV y el intervalo QT; y ralentiza
la conduccin ventricular (ampla el QRS). Los estudios en adultos demostraron una mayor supervivencia
hasta el ingreso hospitalario, pero no hasta el alta hospitalaria cuando se compar la amiodarona con
placebo o lidocana para la FV resistente a las descargas. Un estudio en nios demostr la efectividad de
la amiodarona para las arritmias ventriculares que amenazan la vida, pero no se han publicado estudios
sobre el uso de la amiodarona para el paro cardaco peditrico derivado de FV.

Lidocana La lidocana se lleva recomendando desde hace mucho tiempo para el tratamiento de las arritmias
ventriculares en lactantes y nios porque disminuye la automaticidad y elimina las arritmias ventriculares.
Los datos de un estudio de TV refractaria a las descargas en adultos demostr que la lidocana era
inferior a la amiodarona. La lidocana se ha recomendado como frmaco de segunda eleccin en el paro
cardaco por FV refractaria a las descargas si la amiodarona no est disponible. Las indicaciones para el
uso de lidocana en el tratamiento de otras arritmias ventriculares no son seguras. No se han publicado
estudios sobre el uso de lidocana en el paro cardaco peditrico por FV.

Sulfato de El sulfato de magnesio se usa para el tratamiento de torsades de pointes y para la hipomagnesemia.
magnesio No existen evidencias suficientes para recomendar el uso rutinario de magnesio en el paro cardaco
peditrico a menos que se asocie a estas condiciones.

O tro s a g e n te s

Atropina La atropina est indicada para el tratamiento de la bradicardia, especialmente si la bradicardia obedece
a un tono vagal excesivo. No existen estudios publicados que sugieran su eficacia para el tratamiento
de paro cardaco en pacientes peditricos. Consulte el apartado 8 : Reconocimiento y manejo de la
bradicardia para ver un anlisis detallado.

Calcio El uso rutinario del calcio en el paro cardaco no se recomienda porque no mejora la supervivencia
y puede ser perjudicial. El calcio est indicado para el tratamiento de hipocalcemia ionizada e
hiperpotasemia documentadas, especialmente en nios con riesgo hemodinmico. La hipocalcemia
ionizada es relativamente comn en nios con una enfermedad grave, sobre todo por sepsis o despus
de una derivacin cardiopulmonar. El calcio puede considerarse tambin para el tratamiento de
hipermagnesemia o sobredosis de bloqueadores de canales de calcio.

Bicarbonato La administracin rutinaria del bicarbonato sdico en el paro cardaco no se recomienda. El bicarbonato
sdico sdico se recomienda para el tratamiento de pacientes sintomticos con hiperpotasemia, sobredosis de
antidepresivos tricclicos, o sobredosis de otros agentes bloqueantes de los canales de sodio.
 [1 0 ]

Manejo avanzado de la va area la va area durante la RCP ms adelante en este

Al manejar la va area y la ventilacin de vctinnas
peditricas de paro cardaco, considere lo siguiente:
Evite la ventilacin excesiva durante la reanimacin.
- La ventilacin excesiva puede ser daina ya que
impide el retorno venoso y reduce el gasto cardaco.
- La mayor presin intratorcica procedente de
ventilacin de presin positiva eleva tambin la
presin auricular derecha y reduce, por tanto, la
presin de perfusin coronaria.
- Cuando ventile con ayuda de una mascarilla (en
ciclos de 15 compresiones y 2 ventilaciones),
administre cada ventilacin durante 1 segundo y
proporcione el volumen suficiente para elevar el
trax.
- Un volumen corriente o presin excesiva durante la
ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla puede
dilatar el estmago. La distensin gstrica impide la
ventilacin y aumenta el riesgo de aspiracin.
Evite el uso rutinario de presin cricoidea si interfiere
con la intubacin o ventilacin.
Use la capnografa o capnometra de forma de onda
para confirmar y monitorizar la colocacin de tubo ET.
Los dispositivos colorimtricos de CO2 exhalado
pueden no detectar la presencia de CO2 exhalado
(esto es, la falta de un cambio de color indica que no
se detecta CO2) durante el paro cardaco a pesar de
la colocacin correcta del tubo ET. Use laringoscopia
directa para confirmar la colocacin del tubo si no se
detecta CO2 exhalado y existe evidencia de que el tubo
est en la trquea (por ejemplo, elevacin torcica y
ruidos respiratorios bilaterales).
Al administrar las ventilaciones con un tubo ET durante
la RCP, administre 1 ventilacin cada 6 a 8 segundos
(8 a 10 ventilaciones por minuto) sin detener las
compresiones torcicas. Las compresiones torcicas
se administran sin interrumpirse con una frecuencia
mnima de 100 cpm. Para obtener ms detalles,
consulte Insercin de un dispositivo avanzado para
apartado.
El dispositivo avanzado para la va area (por ejemplo, un
tubo ET) puede colocarse durante la RCR Sin embargo,
en un estudio de paros cardacos extrahospitalarios en los
que el tiempo de traslado de los servicios de emergencia
mdica (SEM) fue corto y los profesionales tenan una
experiencia limitada en la intubacin peditrica, no se
demostr la ventaja de la intubacin ET con respecto
a la ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla en
trminos de supervivencia. Este estudio no trata la
intubacin ET en el entorno hospitalario, pero sugiere
que la intubacin inmediata puede no ser necesaria. Para
obtener ms detalles, consulte Gausche et al, 2000 (la
referencia completa se encuentra en la Lista de lecturas
recomendadas al final de este apartado).
Algoritm o de paro cardaco peditrico
El algoritmo de paro cardaco peditrico (Figura 7) muestra
los pasos de evaluacin y manejo para un lactante o nio
con paro cardaco que no responde a las intervenciones
de SVB/BLS. El algoritmo de paro cardaco peditrico
se basa en el consenso de expertos. Se ha diseado
para maximizar los perodos ininterrumpidos de RCP, a la
vez que permite una administracin eficiente de terapia
elctrica y medicaciones segn sea necesario. Aunque
las acciones se enumeran de forma secuencial, cuando
participan varios reanimadores, algunas acciones pueden
realizarse de forma simultnea.
Los nmeros de los pasos en el texto que figura a
continuacin hacen referencia a los pasos correspondientes
del algoritmo. El algoritmo est formado por dos
secuencias, en funcin del ritmo cardaco observado en el
monitor o interpretado por un DEA:
En el lado izquierdo del algoritmo, se muestra la
secuencia de un ritmo desfibrilable (FV/TV).
En el lado derecho del algoritmo, se muestra la
secuencia de un ritmo no desfibrilable (asistolia/AESP).

Concepto crtico
Coordinacin de los
miembros del equipo
durante la reanimacin
Mediante el uso del algoritmo de paro cardaco peditrico, los profesionales de la
salud deben estructurar las evaluaciones e intervenciones en funcin de perodos
de 2 minutos de RCP ininterrumpida de alta calidad. Esto requiere organizacin para
que cada miembro del equipo sepa cules son sus responsabilidades. Si todos los
miembros del equipo estn familiarizados con el algoritmo, pueden anticiparse y
prepararse para los siguientes pasos, preparar el equipo y las dosis adecuadas de las
medicaciones. Los encargados de las compresiones torcicas deben turnarse cada 2
minutos aproximadamente.
 Reconocimiento y manejo del paro cardaco

Paro cardaco peditrico

D osis/D etalles
RCP de calidad
Pida ayuda/Active el sistema de respuesta a emergencias C o m p r im a f u e r te ( > V s d e l
d i m e tr o a n te r o p o s te r io r d e l
t r a x ) y r p id o ( c o m o m n im o
1 0 0 c p m ) y p e r m ita u n a
e x p a n s i n t o r c i c a c o m p l e t a
R e d u z c a a l m n i m o la s
i n t e r r u p c i o n e s d e la s
c o m p r e s io n e s
E v it e u n a v e n t i l a c i n e x c e s iv a
C a m b i e d e r e a n im a d o r c a d a
2 m in u to s
S i n o s e u s a u n d i s p o s it i v o
a v a n z a d o p a r a la v a a r e a ,
la r e l a c i n c o m p r e s i n -
v e n t ila c i n e s d e 15:2. S i s e
u s a u n d i s p o s it i v o a v a n z a d o
p a r a ia v a a r e a , 8 - 1 0
v e n t ila c io n e s p o r m in u to
c o n c o m p r e s io n e s t o r c ic a s
c o n tin u a s .
Energa de descarga para
desfibrilacin
P r im e r a d e s c a r g a d e 2 J /k g ,
s e g u n d a d e s c a rg a d e 4 J /k g ,
d e s c a r g a s p o s te r io r e s d e > 4 J /
k g y m x i m o d e 1 0 J / k g o d o s is
p a r a a d u lt o s .
Farmacoterapia
Adrenalina, dosis IV/IO:
0 , 0 1 m g / k g (0 ,1 m l / k g d e
c o n c e n tr a c i n 1 :1 0 0 0 0 ).
R e p ita c a d a 3 o 5 m in u to s .
S i n o e x is t e v a IV /IO ,
p u e d e a d m i n i s t r a r d o s is
e n d o t r a q u e a i: 0 ,1 m g / k g
(0 ,1 m l / k g d e c o n c e n t r a c i n
1:1 000 ).
Amiodarona, dosis IV/IO:
b o io d e 5 m g / k g d u r a n t e
e i p a ro c a rd a c o . P u e d e
r e p e tir s e h a s ta 2 v e c e s p a r a
F V / T V s in p u l s o r e f r a c t a r i a .
Dispositivo avanzado para la
va area
I n t u b a c i n e n d o t r a q u e a i
0 d i s p o s it i v o a v a n z a d o p a r a la
v a a r e a s u p r a g i t ic a
C a p n o g ra fa o c a p n o m e tra d e
fo r m a d e o n d a p a r a c o n f ir m a r
y m o n ito r iz a r c o lo c a c i n d e
tu b o E T
U n a v e z c o lo c a d o e i
d i s p o s it i v o a v a n z a d o p a r a
la v a a r e a , a d m i n i s t r e
1 v e n t ila c i n c a d a 6 - 8
s e g u n d o s ( 8 - 1 0 v e n tila c io n e s
p o r m in u t o )
Retorno de la circulacin
espontnea (RCE)
P u l s o y p r e s i n a r t e r i a l
O n d a s e s p o n t n e a s
d e p r e s i n a r t e r ia l c o n
m o n i t o r i z a c i n in t r a r t e r ia i
Causas reversibles
- H ip o v o l e m i a
- H ip o x i a
- H id r o g e n i n ( a c id o s is )
- H ip o g lu c e m i a
- H ip o - / h i p e r p o t a s e m i a
- H ip o t e r m i a
- N e u m o to r a x a te n s i n
- T a p o n a m ie n to c a rd a c o
- T o x in a s
- T r o m b o s is p u lm o n a r
- T r o m b o s i s c o r o n a r ia
 [1 0 ]
Inicio de la RCP (Paso 1)
Tan pronto como se observe que el nio est inconsciente
y que no respira (o solo boquea/jadea), pida ayuda y
active el servicio de respuesta a emergencias, consiga
un desfibrilador (manual o DEA), verifique el pulso e inicie
la RCP, comenzando con las compresiones torcicas.
Conecte los parches del monitor de ECG o del DEA tan
pronto como estn disponibles. Durante la reanimacin,
administre una RCP de alta calidad (administre
compresiones torcicas con la frecuencia y profundidad
adecuadas, permita la descompresin torcica completa
despus de cada compresin, minimice las interrupciones
en las compresiones y evite la ventilacin excesiva). Utilice
una relacin compresin-ventilacin de 30:2 con un solo
reanimador y de 15:2 con dos reanimadores. Administre O2
con las ventilaciones tan pronto como sea posible.
Una vez que haya conectado el monitor/desfibrilador,
verifique el ritmo. Determine si el ritmo es desfibrilable
(FV/TV) o no desfibrilable (asistolia/AESP). Si el ritmo es
desfibrilable, proceda con el lado izquierdo del algoritmo.
Ritmo desfibrilable; FV/TV (Paso 2)
Si el ritmo es desfibrilable, administre una descarga
no sincronizada (Paso 3). Realice la RCP mientras el
desfibrilador se carga, si es posible. Cuanto menor sea
el intervalo entre la ltima compresin y la administracin
de la descarga, mayor ser el potencial de xito de
la descarga (eliminacin de FV). Por lo tanto, intente
mantener este intervalo lo ms breve posible, lo ideal
es <10 segundos. Inmediatamente despus de la
administracin de la descarga, reanude la RCP de alta
calidad, comenzando con las compresiones torcicas. En
un entorno monitorizado, este enfoque puede modificarse
segn el criterio del profesional.
Si la reanimacin tiene lugar en un entorno de cuidados
intensivos y el nio tiene colocado un catter para la
monitorizacin intraarterial, la presencia de una forma de
onda con una presin arterial adecuada puede ser til para
identificar el RCE. En otros entornos, esta determinacin
se realizar transcurridos aproximadamente 2 minutos de
RCP durante la siguiente verificacin del ritmo. Un aumento
significativo de la presin de C O 2 exhalado (PETCO2)
tambin puede ser un signo indicativo de RCE.
Los dispositivos de desfibrilacin para nios son:
DEA (que puede distinguir ritmos peditricos
desfibrilables de los que no son desfibrilables y que en
el mejor de los casos viene equipado con un sistema
de atenuacin de la descarga para dosis peditricas)
Cardioversor/desfibrilador manual (permite la
administracin de dosis de descargas variables)
Lo ideal es que las instituciones al cuidado de nios con
riesgo de arritmias y paro cardaco (como hospitales
o servicios de urgencias hospitalarios) cuenten con
desfibriladores que puedan ajustar la energa de la
descarga de forma adecuada para los nios.
DEA
Los DEA estn programados para evaluar el ECG del
nio con el fin de determinar si hay un ritmo desfibrilable,
cargarse para administrar una dosis predeterminada y
avisar al reanimador para que administre la descarga. El
DEA ofrece indicaciones acsticas y visuales para ayudar
al operador. Se ha observado que muchos algoritmos
de DEA, aunque no todos, son sensibles y especficos
para reconocer las arritmias desfibrilables en los nios.
Muchos estn equipados con sistemas de parches-cables
que atenan la dosis de adultos para administrar una
dosis de energa menor, ms adecuada para nios. Estos
atenuadores de dosis se deben utilizar en nios <8 aos de
edad y de menos de 25 kg de peso aproximadamente.
P es o /e d a d D osis de e n e rg a d el DEA
>25 kg DEA para "adultos" estndar con
(>8 aos) sistema de parches-cables
<25 kg DEA con sistema de atenuacin de
(>1 ao y dosis si est disponible
<8 aos) DEA con sistema adulto si el
sistema de atenuacin de dosis
peditrica no est disponible
<1 ao Desfibrilador manual, si est
disponible
DEA con sistema de atenuacin de
dosis peditrica si el desfibrilador
manual no est disponible
DEA con sistema adulto si ninguno
de los anteriores est disponible
Desfibrilador manuai
Se desconoce la dosis de energa elctrica ptima para la
desfibrilacin peditrica. Para desfibrilacin manual, es
aceptable una dosis inicial de
2 a 4 J/kg, y para una mayor facilidad de aprendizaje se
puede considerar una dosis de 2 J/kg (forma de onda
bifsica o monofsica). Si la FV o la TV sin pulso persisten
tras la verificacin del ritmo, administre una dosis de 4 J/kg
en la segunda descarga. Si la FV persiste tras la segunda
descarga, utilice una dosis de al menos 4 J/kg o ms, sin
superar los 10 J/kg o la dosis para adultos mxima. Se han
registrado casos de reanimacin con xito en nios con
una dosis de descarga de hasta 9 J/kg.
Puede utilizar parches de desfibrilacin o palas para
administrar las descargas con un desfibrilador manual.
Los parches de desfibrilacin son preferibles porque son
fciles de aplicar y reducen el riesgo de formacin de arco
elctrico. Tambin pueden usarse para monitorizar el ritmo
cardaco. Si utiliza palas, aplique un gel conductor, crema,
pasta o un parche de desfibrilacin entre la pala y el trax
del nio para reducir la impedancia transtorcica. No utilice
gasas empapadas en solucin salina, geles para ecografas
ni parches con alcohol. Los parches con alcohol podran
causar incendios y quemaduras en el trax.
 Reconocimiento y manejo del paro cardaco

Consulte el cuadro Concepto crtico Desfibrilacin
manual ms adelante en este apartado para ver los pasos
universales para manejar un desfibrilador manual.
Palas/parches
Use las palas o los parches de desfibrilacin autoadhesivos
ms grandes que encajen en la pared torcica sin que haya
contacto entre ellos. El tamao de palas recomendado se
basa en la edad/peso del nio.
P es o /e d a d Tam ao d e la pala
>10 kg Palas grandes para "adulto"
(aproximadamente (8 a 13 cm)
1 ao o mayor)
<10 kg Palas pequeas para "lactantes"
(<1 ao) (4,5 cm)
Nota: la seleccin de parches peditricos frente a parches
adultos es especfica del fabricante. Consulte las instrucciones
del embalaje para determinar el tamao adecuado.
Coloque las palas/parches de desfibrilacin de forma que
el corazn quede situado entre ellos. Coloque una pala/
parche de desfibrilacin en el lado superior derecho del
trax de la vctima debajo de la clavcula derecha, y el
otro a la izquierda del pezn izquierdo, en la lnea axilar
anterior directamente sobre el corazn. Deje un espacio
de al menos 3 cm entre las palas; cuando utilice parches,
colquelos de forma que no entren en contacto. Cuando
utilice palas, ejerza presin con firmeza para crear un buen
contacto con la piel.
En situaciones especiales, pueden ser necesarias algunas
modificaciones (por ejemplo, si el nio tiene implantado un
desfibrilador).
Despejar la zona para la desfibrilacin
Para garantizar la seguridad de los reanimadores durante
la desfibrilacin, realice una inspeccin visual del nio y
del equipo de reanimacin justo antes de administrar la
descarga. Asegrese de que el flujo elevado de O2 no se
dirige al trax del nio. Avise a los dems de que est
a punto de administrar la descarga y que todos deben
alejarse. Establezca una "advertencia" firmemente y
con voz enrgica antes de administrar cada descarga
(esta secuencia completa deber hacerse en menos
de 5 segundos). Consulte el cuadro Concepto crtico
Desfibrilacin manual .
Reanudar la RCP, establecer acceso IV/IO
(Paso 4)
Inmediatamente despus de la descarga, reinicie la RCP,
comenzando con las compresiones torcicas. Realice la
RCP durante unos 2 minutos. (Para 2 reanimadores, esto
supone aproximadamente 10 ciclos de 15 compresiones
seguidos de 2 ventilaciones). Mientras realice la RCP, si
no se ha establecido un acceso vascular (10 o IV), otro
miembro del equipo de reanimacin debe establecer
un acceso vascular para anticiparse a la necesidad de
medicamentos.
Antes de verificar el ritmo, el lder del equipo debe
garantizar que el equipo est preparado para las siguientes
acciones:
Turnar los encargados de realizar las compresiones.
Calcular la dosis de descarga adecuada para
administrarla si persiste la FV/TV sin pulso.
Preparar frmacos para su administracin, si est
indicado.
Verificar el ritmo
Despus de 2 minutos de RCP, verifique el ritmo. Trate de
limitar las interrupciones en la RCP a <10 segundos para la
verificacin del ritmo.
Esta verificacin del ritmo puede indicar los resultados
siguientes de la descarga y RCP previas:
Finalizacin de la FV/TV a ritmo "no desfibrilable"
(asistolia, AESP o ritmo organizado con pulso)
Persistencia de ritmo desfibrilable (FV/TV)

NOTA Algunos fabricantes de desfibriladores recomiendan la colocacin de los parches

de desfibrilacin autoadhesivos en una posicin anteroposterior, colocando uno
Posicionamiento sobre el corazn de la vctima y el otro en la espalda. La colocacin anteroposterior
adecuado de electrodos puede ser necesaria en un lactante, especialmente si solo se dispone de parches de
anteroposterior desfibrilacin grandes.

Coloque los parches de desfibrilacin segn las recomendaciones del fabricante del
desfibrilador. Estos parches suelen incluir una ilustracin sobre su colocacin.
 [1 0 ]

Finalizacin de la FV/TV (es decir, el ritmo "no
es desfibrilable") (Paso 12)
Si el ritmo no es desfibrilable, verifique si existe un ritmo
organizado (es decir, con complejos regulares [Figura
8]). Si el ritmo es organizado, palpe en busca de un pulso
central. Si existe pulso, comience los cuidados posparo
cardaco. Si el ritmo no es organizado, no pierda tiempo en
realizar una verificacin del pulso; en lugar de ello, contine
con la RCP inmediatamente (Paso 10).
Si se detecta AESP (un ritmo organizado sin pulso palpable)
o asistolia en las verificaciones del ritmo, contine con la
RCP comenzando con las compresiones y vaya al lado
derecho del algoritmo (Paso 10 u 11).
Si hay cualquier duda sobre la presencia de pulso, reanude
inmediatamente la RCP (Paso 10). Es poco probable que
las compresiones torcicas sean perjudiciales para un nio
con ritmo espontneo y pulsos dbiles. Si no hay pulso o
no est seguro, reanude la RCP.

Concepto crtico Contine ia RCP sin interrupciones durante todos los pasos hasta el 8 en este
cuadro. Reduzca al mfninno el Intervalo desde las compresiones a la adnninistracin de
Desfibrilacin manual descargas (no administre ventilaciones en el lapso de compresiones y la administracin
(para FV o TV sin pulso) de descarga).

1. Encienda el desfibrilador.

2. Establezca la seleccin de derivaciones en paletas (o derivacin I, II o SI se

utilizan derivaciones del monitor).

3. Seleccione parches de desfibrilacin o palas. Use los parches o palas de mayor

tamao que puedan adaptarse al trax del paciente sin tocarse entre s.
4. Si se usan palas, aplique pasta o gel conductor. Asegrese de que los cables
estn conectados al desfibrilador.

5. Coloque los parches de desfibrilacin sobre la pared torcica del paciente

(pared torcica anterior derecha y axilar izquierda). Si utiliza palas, aplique una
presin firme. Si el paciente tiene un marcapasos implantado, no coloque los
parches ni las palas directamente sobre el dispositivo. Asegrese de que el flujo
de oxgeno no est dirigido hacia el pecho del paciente.
6 . Seleccione la energa inicial:
Dosis inicial: 2 J/kg (rango aceptable 2-4 J/kg)Dosis posteriores: 4 J/kg o
superior (no supere 10 J/kg o la dosis estndar de adulto)
7. Diga Cargando desfibrilador! y presione el botn de carga de los controles
del desfibrilador o la pala del pex.

8 . Cuando el desfibrilador est totalmente cargado, diga en voz alta

Descarga a la de tres . Cuente.
No toque al paciente!
(Las compresiones torcicas deben continuar hasta este aviso).
9. Despus de confirmar que el personal se ha separado del paciente, presione el
botn de descarga del desfibrilador o presione los dos botones de descarga de
las palas simultneamente.
10. Inmediatamente despus de aplicar la descarga, reanude la RCP empezando
por compresiones durante 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos) y, a
continuacin, vuelva a verificar el ritmo. La interrupcin de la RCP debe ser
breve.

Dato fundam ental Recuerde que las verificaciones del ritmo y pulso deben ser breves (<10 segundos).
Las verificaciones de pulso son innecesarias a menos que exista un ritmo organizado
Verificaciones de ritmo y (u otra evidencia de ritmo de perfusin, como forma de onda arterial o un aumento
pulso persistente y repentino de PETCO2). En entornos especializados (por ejemplo, en una
unidad de cuidados intensivos) con monitorizacin intraarterial o hemodinmica, los
profesionales pueden alterar esta secuencia.
 Reconocimiento y manejo del paro cardaco

FV/TV persistente
Si la verificacin de ritmo revela un ritmo desfibrilable
(es decir, FV/TV persistente), preprese para administrar
una segunda descarga con un desfibrilador manual (4 J/
kg) o con un DEA. Reanude las compresiones torcicas
mientras se carga el desfibrilador. Si se ha establecido el
acceso IV/IO, administre adrenalina mientras contina con
las compresiones. Considere la insercin de un dispositivo
avanzado para la va area, si no hay ya uno colocado. Una
vez cargado, confirme que el personal se ha separado del
paciente y administre la descarga (Paso 5).
Contine la RCP con compresiones torcicas
inmediatamente despus de la administracin de la
descarga (Paso 6 ). Las compresiones debe realizarlas
otra persona (es decir, los encargados de efectuar las
compresiones deben turnarse cada 2 minutos). Realice la
RCP durante unos 2 minutos. (Para 2 reanimadores, esto
supone aproximadamente 10 ciclos de 15 compresiones
seguidos de 2 ventilaciones).
Administrar adrenalina (Paso 6)
Si la FV/TV contina a pesar de la administracin de 2
descargas y de la RCP, administre adrenalina tan pronto
como est disponible el acceso lO/IV mientras contina
con las compresiones.
A d re n a lin a
lO/IV Bolo de 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) (1:10 000)
ET Bolo de 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg) (1:1.000)
Repita la dosis de adrenalina aproximadamente cada
3 a 5 minutos durante el paro cardaco. Esto quiere
decir, por lo general, una administracin de adrenalina
despus de cada segunda verificacin del ritmo (es
decir, cada dos verificaciones).
El algoritmo de paro cardaco peditrico y las Guas
de la AHA de 2010 para RCP y ACE no indican un
tiempo especfico para la administracin de la primera
dosis de adrenalina. Esto se debe a que no existen
evidencias publicadas para orientar recomendaciones
sobre cundo debe administrarse el frmaco. Adems,
a algunos pacientes se les realizar un acceso lO/IV y
una monitorizacin hemodinmica con prontitud, pero a
otros no. La administracin de adrenalina no se sugiri
anteriormente (inmediatamente despus de la primera
descarga) porque puede no ser necesaria si la primera
descarga tiene xito (es decir, se pueden observar la
eliminacin de la FV y un ritmo organizado en la verificacin
del ritmo tras la primera descarga y transcurridos 2 minutos
desde el inicio de la RCP).

NOTA En un entorno monitorizado, un profesional puede elegir administrar adrenalina

antes o despus de la segunda descarga. Cuando se identifique la FV/TV durante la
Momento de la verificacin del ritmo, se puede administrar la adrenalina durante la RCP que precede
administracin de (mientras se carga el desfibrilador) o sigue inmediatamente a la administracin de la
adrenalina descarga. Sin embargo, si, en un entorno monitorizado, existe un ritmo organizado
durante la verificacin del ritmo, es razonable verificar la presencia de pulso para
evitar una dosis innecesaria de adrenalina ya que puede producir efectos adversos.
Por ejemplo, si la FV/TV inicial estaba relacionada con miocardiopata, miocarditis o
reacciones adversas a frmacos, la administracin de la adrenalina inmediatamente
despus de la eliminacin de la FV/TV podra inducir una FV/TV recurrente.
 [1 0 ]

Administracin de medicacin durante la la va area y de minimizar las interrupciones en las

RCP
Lo ideal es que administre medicamentos lO/IV durante
las compresiones porque el flujo sanguneo generado por
ellos ayuda a hacer circular los frmacos. Por consenso,
las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan
la administracin de medicacin durante las compresiones
inmediatamente antes (si las compresiones se realizan
mientras el desfibrilador se est cargando) o despus de la
administracin de la descarga, de forma que los frmacos
tengan tiempo para circular antes de la siguiente verificacin
del ritmo (y administracin de la descarga si es necesario).
Los miembros del equipo responsables de los frmacos
para reanimacin deben anticipar y preparar la siguiente
dosis de frmacos que pueden necesitar despus de la
prxima verificacin de ritmo. Todos los miembros del
equipo deben estar familiarizados con el algoritmo de paro
cardaco peditrico y consultarlo durante la reanimacin
para adelantarse a las intervenciones siguientes. Las
tablas de frmacos, grficos u otras referencias deben
estar disponibles para agilizar el clculo de la dosis de
los frmacos. El uso de una cinta de reanimacin con
cdigos de color basada en la talla del paciente facilita la
estimacin rpida de las dosis de frmacos adecuadas.
compresiones. Si es necesaria la intubacin endotraqueal,
una planificacin y organizacin cuidadosas de los recursos
y el personal reducirn el tiempo de interrupcin de las
compresiones. Una vez introducido el tubo ET, confirme
que se encuentra en la posicin correcta.
Cuando se coloca un dispositivo avanzado para la va area
durante la RCP, se pueden proporcionar compresiones
torcicas de manera continuada. Consulte el cuadro Concepto
crtico RCP con un dispositivo avanzado para la va area .
Verificar el ritmo
Despus de 2 minutos de RCP y la administracin de
adrenalina, vuelva a verificar el ritmo. Trate de limitar
las interrupciones en las compresiones torcicas a < 10
segundos para verificar el ritmo. Las acciones que se deben
realizar segn el ritmo presente se enumeran en el cuadro:
Si la
v e rific a c i n del E n to n ces
ritm o m u estra
Finalizacin de la Verifique la presencia de un ritmo
FV/TV organizado:

La administracin ET de frmacos para reanimacin da como Ritmo no organizado

resultado concentraciones sanguneas ms bajas que la (asistolia/AESP):
misma dosis administrada por va intravascular. Los estudios vaya al paso 1 1 .
sugieren tambin que la concentracin de adrenalina ms Ritmo organizado: verifique
baja obtenida cuando el frmaco se administra por va ET el pulso. Si existe pulso,
puede producir efectos beta-adrenrgicos transitorios (en comience los cuidados
lugar de los efectos vasoconstrictores alfa-adrenrgicos). posparo cardaco. Si no hay
Estos efectos pueden ser perjudiciales y causar hipotensin, pulso (AESP), vaya al paso 11.
presin y flujo de perfusin arterial coronaria ms bajos,
reduciendo las probabilidades del RCE. Otra desventaja de la Persistencia de Vaya al paso 7.
administracin de frmacos ET es que se deben interrumpir FV/TV
las compresiones torcicas para administrar los frmacos por
esta va. Para la FV/TY persistente (Paso 7)
insercin de un dispositivo avanzado para Administrar descarga
ia va area durante ia RCP Si la FV/TV persisten, administre 1 descarga con el
El lder del equipo determinar cul es el mejor momento desfibrilador manual (4 J/kg o ms, hasta 10 J/kg o la dosis
para la intubacin endotraqueal. Debido a que es probable para adulto mxima) o un DEA. Realice compresiones
que la insercin de un dispositivo avanzado para la va torcicas, si es posible, mientras el desfibrilador se carga.
area interrumpa las compresiones torcicas, el lder del Cuando el desfibrilador est cargado, confirme que el personal
equipo debe ponderar los beneficios relativos de asegurar se ha separado del paciente y administre la descarga.

Concepto crtico Una vez que se haya colocado un dispositivo avanzado para la va area (por ejemplo,
un tubo ET), la secuencia de la RCP cambia de compresiones torcicas en "ciclos"
RCP con dispositivo a compresiones torcicas continuas y con una frecuencia de ventilaciones regular.
avanzado para la va Un miembro del equipo administra las compresiones torcicas a una frecuencia de
area al menos 100 cpm. Otro miembro del equipo administra 1 ventilacin cada 6 a 8
segundos (una frecuencia de aproximadamente 8 a 10 rpm).
Los miembros del equipo que realicen las compresiones torcicas deben turnarse
cada 2 minutos para reducir la fatiga del reanimador y garantizar unas compresiones
torcicas de alta calidad. Limite las interrupciones de las compresiones torcicas al
mnimo necesario para las verificaciones de ritmo y la administracin de las descargas.
Esta secuencia puede modificarse en entornos especiales (por ejemplo, en una unidad
de cuidados intensivos) con monitorizacin continua con ECG y hemodinmica.
 Reconocimiento y manejo del paro cardaco

Inmediatamente despus de la descarga, reinicie la RCP, Ritmo no desfibriiable

comenzando con las compresiones torcicas. Realice la (Asistolia/AESP Paso 9)
RCP durante unos 2 minutos. (Para 2 reanimadores, esto
supondr aproximadamente 1 0 ciclos de 15 compresiones Si el ritmo no es desfibriiable, puede que haya AESP o
seguidos de 2 ventilaciones). asistolia. El manejo de este ritmo se indica en la secuencia
del lado derecho del algoritmo de paro cardaco peditrico
Medicaciones antiam'tmicas (Paso 8) (Figura 7). Tenga en cuenta que el 25% de los nios
Inmediatamente despus de reanudar las compresiones hospitalizados del registro nacional de RCP en Estados
torcicas, administre amiodarona, o lidocana si no dispone Unidos desarrollaron un ritmo desfibriiable en algn
de amiodarona. Si la verificacin del ritmo muestra torsades momento de la reanimacin. Si se desarrolla FV durante la
de pointes, administre magnesio. reanimacin, regrese al lado izquierdo del algoritmo de paro
cardaco peditrico (Paso 5 7).
Dosifique los agentes antiarrtmicos de la manera siguiente:
Establecer acceso vascular (Paso 10)
F rm a c o D o s is Para el tratamiento de la asistolia o AESP, realice una
RCP de calidad, administre adrenalina de forma adecuada
Amiodarona Bolo IV/IO de 5 mg/kg (dosis nica
mxima: 300 mg); puede repetir el bolo e intente identificar y tratar las causas potencialmente
IV/IO de 5 mg/kg hasta una dosis total reversibles del paro.
de 15 mg/kg (2,2 g en adolescentes) por Contine con la RCP de calidad durante aproximadamente
va IV cada 24 horas.
2 minutos. Durante este tiempo, establezca acceso vascular
Lidocana 1 mg/kg lO/IV (10 o IV) y considere la intubacin endotraqueal. Tan pronto
como haya establecido el acceso vascular, administre
Magnesio 25 a 50 mg/kg lO/IV, dosis mxima: 2 g adrenalina en bolo durante las compresiones torcicas.

Administre los frmacos por va lO/IV durante las Las dosis de adrenalina se indican a continuacin:
compresiones torcicas.

Resumen de la secuencia de FV/TV sin

pulso
La Figura 9 resume la secuencia recomendada de RCP, lO/IV 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) en bolo 1 : 1 0 000
verificaciones de ritmo, descargas y administracin de
frmacos para FV/TV sin pulso segn el consenso de los ET 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg) en bolo 1 :1.000
expertos. Repita la administracin de adrenalina cada 3 a 5 minutos
Piense en el manejo de un paro sin pulso debido a FV/ si contina el paro cardaco. Esto supone, por lo general,
TV como un flujo casi continuo de RCP En condiciones una administracin de adrenalina despus de la segunda
idneas, la RCP se interrumpe solo durante breves verificacin de ritmo (es decir, cada dos verificaciones de
periodos para las verificaciones de ritmo y la administracin ritmo).
de descargas. La preparacin y administracin de frmacos
no requiere la interrupcin de la RCP y no debe retrasar la
administracin de la descarga.

Paro Llega el A d m in istra r C o n sid erar

c ard aco desfibrilador vas o p reso r an tiarrtm ico

Verifique Verifique V erifique

ei ritm o el ritm o ei ritm o

= 2 m inutos de = R C P m ie ntras se c arg a ei = D escarg a

RC P d es fibriiador
f
Figura 9, Resumen de la secuencia de paro cardaco por FVATV sin pulso. Prepare el siguiente frmaco antes de la verificacin del ritmo.
Administre el frmaco durante las compresiones torcicas, tan pronto como sea posible cuando la verificacin del ritmo confirme FV/TV sin pulso.
No retrase las descargas. Contine con la RCP mientras se preparan y administran los frmacos y se carga el desfibrilador. Lo ideal es que las
compresiones torcicas solo se interrumpan para la ventilacin (hasta la colocacin de un dispositivo avanzado para la va area), para verificar el
ritmo y para administrar la descarga.
 [1 0 ]

Verificar el ritmo Identificacin y tratamiento de causas

Despus de 2 minutos de RCR verifique el ritmo. potenciaimente reversibles del paro cardaco
El desenlace clnico del paro cardaco peditrico suele ser
Si el ritm o es E n to n ces desfavorable. El reconocimiento rpido, la realizacin de
una RCP de calidad de forma inmediata y la correccin de
Desfibrilable Vaya al paso 7 y contine con los los factores contribuyentes y las causas potencialmente
pasos del lado izquierdo del algoritmo. reversibles ofrecen las mayores posibilidades de xito de
la reanimacin. Algunos paros cardacos pueden estar
No desfibrilable Vaya al paso 11. asociados a una condicin potencialmente reversible. Si
puede identificar esta condicin y tratarla con rapidez, los
Ritmo no desfibrilable (Paso 11) esfuerzos de reanimacin pueden tener xito.

Si la verificacin del ritmo muestra un ritmo no desfibrilable, Para buscar las causas potencialmente reversibles o los
contine la RCP inmediatamente con compresiones factores contribuyentes, haga lo siguiente:
torcicas y trate las causas potencialmente reversibles del Asegrese de que se est proporcionando una RCP de
paro cardaco. Para recordarlas, utilice la regla nemotcnica alta calidad.
de las H y las T (consulte la tabla H y T en esta pgina). Verifique que el dispositivo avanzado para la va area
Despus de otros 2 minutos de RCP, verifique el ritmo. Si est permeable y eficaz.
es organizado, busque el pulso. Si existe pulso, comience Asegrese de que las ventilaciones producen una
los cuidados posparo cardaco. Si el pulso no es palpable elevacin torcica visible sin un volumen ni frecuencia
o el ritmo no es organizado, vaya al paso 10. Si en algn excesivos.
momento se detecta un ritmo no desfibrilable, vaya al lado Verifique que el dispositivo de bolsa mascarilla est
izquierdo del algoritmo (Paso 5 o 7). conectada a una fuente de flujo alto de O2.
Considere las causas potencialmente reversibles
Resumen de secuencia de tratamiento de recordando las H y las T.
asistolia/AESP H yT
La Figura 10 resume la secuencia recomendada de RCP, El paro cardaco en los nios puede estar asociado con una
basada en el consenso de expertos, verificaciones de condicin reversible.
ritmos, descargas y administraciones de frmacos para
asistolia y AESP. H T
El manejo de cualquier paro sin pulso se considera Hipovolemia Neumotrax a tensin
como un flujo casi continuo de RCP, que solo debera Hipoxia Taponamiento (cardaco)
interrumpirse por breves verificaciones del ritmo. No
interrumpa la RCP para la preparacin de los frmacos ni Hidrogenin (acidosis) Toxinas
para su administracin. Administre los frmacos por va Hiper-/hipopotasemia Trombosis pulmonar
lO/IV durante las compresiones torcicas. Consulte el
Hipoglucemia Trombosis coronaria
cuadro Concepto crtico RCP con un dispositivo avanzado
para la va area anterior en este mismo apartado. Hipotermia

Considere tambin un traumatismo no reconocido como

la causa del paro cardaco, especialmente en lactantes y
nios pequeos.

c ieg a
el d e s fib rila d o r
A d m in is tre
v a s o p reso res,
Id en tifiq u e
fa c to re s
c o n trib u y e n te s

Vaya a

= 2 minutos de RCP

Figura 10, S e c u e n c ia d e t r a t a m ie n t o d e l p a r o c a r d a c o : a s is t o lia y A E S P S i, e n c u a lq u ie r v e r if ic a c i n d e l r it m o , s e d e t e c t a u n r it m o

d e s f i b r i l a b l e , c o n s u l t e la F i g u r a 9 .

Retorno de la circulacin espontnea
Si los esfuerzos de reanimacin restauran con xito un
ritmo organizado (o existe otra evidencia de RCE, como un
aumento persistente de PetcOs o pulsaciones visibles en
una forma de onda arterial), verifique el pulso del nio para
determinar si existe ritmo de perfusin. Si existe pulso,
comience los cuidados posparo cardaco.
Paro cardaco peditrico: circunstancias
especiales
Las circunstancias especiales siguientes que producen un
paro cardaco peditrico requieren un manejo especfico:
Traumatismo
Ahogamiento
Anafilaxia
Intoxicacin
Cardiopata congnita: ventrculo nico
Hipertensin pulmonar
Paro cardaco causado por traumatismo
El paro cardaco asociado al traumatismo en los nios
representa un subgrupo significativo de paros cardacos
peditricos extrahospitalarios. La reanimacin inadecuada
(incluida la reanimacin con volumen inadecuada) es una de
las principales causas de muertes por traumatismo peditricas
evitables (para obtener ms informacin, consulte Dykes
et al, 1989 [la referencia completa se encuentra en la Lista
de lecturas recomendadas]). A pesar de la respuesta rpida
y eficaz extrahospitalaria y del centro de traumatologa,
el nivel de supervivencia de los nios con paro cardaco
extrahospitalario debido a un traumatismo es bajo. La
supervivencia a paros cardacos peditricos extrahospitalarios
debido a traumatismo cerrado es muy baja. Los factores que
pueden mejorar el desenlace clnico de los paros cardacos
extrahospitalarios por traumatismos incluyen lesiones
penetrantes tratables y un traslado rpido (normalmente <10
minutos) a un centro de traumatologa. Para obtener ms
detalles, consulte Sasser et al, 2009 (la referencia completa se
encuentra en la Lista de lecturas recomendadas).
El paro cardaco por traumatismo en los nios tiene varias
causas posibles, que incluyen:
Hipoxia secundaria a paro respiratorio, obstruccin de
la va area o lesin traqueobronquial
Lesin en las estructuras vitales (por ejemplo, corazn,
aorta, arterias pulmonares)
Lesin cerebral grave con colapso cardiovascular
secundario
Lesin de mdula espinal cervical superior con paro
respiratorio, que puede cursar con shock medular,
progresando a paro cardaco
Gasto cardaco disminuido o AESP por neumotrax a
tensin, taponamiento cardaco o hemorragia masiva
Las tcnicas de soporte vital bsico y avanzado para
la vctima de traumatismo peditrico en paro cardaco
son bsicamente las mismas que para el nio con paro
cardaco sin traumatismo: mantenimiento de la circulacin,
va area y buena ventilacin. La reanimacin en un entorno
extrahospitalario debe centrarse en:
Reconocimiento y manejo del paro cardaco
Mantener una circulacin, va area y ventilacin
adecuadas
Anticipar la obstruccin de la va area por fragmentos
dentales, sangre u otros restos (utilice un dispositivo
de aspiracin si es necesario)
Minimizar el movimiento de la columna cervical (si est
indicado)
Controlar la hemorragia externa con presin
Extraer al paciente con seguridad
Reducir las intervenciones que retrasen el traslado al
centro de atencin definitivo
Transportar a los lactantes y nios con
politraumatismos a un centro de traumatologa con
expertos en pediatra
Establecer el acceso lO/IV e indicar la reanimacin con
volumen, segn sea necesario
A continuacin, se ofrece un resumen de principios de
manejo fundamentales para paro cardaco por traumatismo
en nios.
Circulacin Realice una RCP de calidad.
Conecte un monitor/desfibrilador.
Controle la hemorragia visible con
presin directa.
Presuponga que el paciente es
hipovolmico; establezca el acceso
lO/IV y reponga los lquidos
rpidamente. Considere la sangre tipo O
negativo sin pruebas de compatibilidad
cruzada para las nias (y O negativo o O
positivo para los nios).
Considere la pericardiocentesis para
un posible taponamiento cardaco (si
se sospecha que est presente).
Considere el shock medular (es decir,
la prdida de inervacin simptica)
que provoca hipotensin refractaria
a lquidos y bradicardia. La terapia
con vasopresores est indicada si se
sospecha que existe shock medular.
Apertura de Abra y mantenga la va area usando
la va A re a una maniobra de traccin de la
mandbula.
Restrinja el movimiento de la columna
cervical mediante la estabilizacin
manual de la cabeza y el cuello.
Ventile con un dispositivo de bolsa
B uena
mascarilla usando O2 al 1 0 0 %; es
ventilacin preferible una tcnica de ventilacin
con dispositivo de bolsa mascarilla
con 2 personas para mantener la
inmovilizacin de la cabeza y el cuello.
Si se intenta realizar intubacin ET, un
reanimador debe estabilizar la cabeza
y el cuello en una posicin neutra.
Evite una ventilacin excesiva.
Considere la descompresin
con aguja bilateral emprica para
neumotrax a tensin (si se sospecha
que est presente).
Selle cualquier neumotrax abierto
significativo e inserte un tubo de
toracostoma.
 [1 0 ]
Paro cardaco causado por ahogamiento
La RCP inmediata de calidad es el factor individual
ms importante que influye en ia supervivencia a los
ahogamientos. Las compresiones torcicas pueden
ser difciles de realizar cuando la vctima est todava
en el agua, pero se pueden iniciar las ventilaciones
inmediatamente. Inicie las compresiones torcicas tan
pronto como pueda realizarlas de forma segura y con el
nio tumbado boca arriba sobre una superficie firme.
No es necesario modificar la secuencia del SVB/
BLS estndar para las vctimas de ahogamiento, pero
debe considerarse la lesin de la columna cervical y la
posibilidad de hipotermia como factores contribuyentes.
Los reanimadores deben sacar a las vctimas de
ahogamiento del agua con los medios disponibles que
permitan mayor rapidez y deben comenzar la reanimacin
lo ms rpido posible.
Circulacin Realice una RCP de calidad.
Conecte un monitor/desfibrilador.
Si est indicada la desfibrilacin
y el pecho est cubierto de agua,
seque rpidamente el trax del nio
para reducir la formacin de arco
elctrico entre los parches o palas del
desfibrilador.
Apertura de Abra la va area.
la va A re a
Ventile con un dispositivo de bolsa
B uena
mascarilla usando O2 al 10 0 %.
ventilacin
Preprese para succionar la va
area, dado que las vctimas de
ahogamiento suelen vomitar el agua
tragada; descomprima el estmago
con una sonda NG/OG despus de
haber fijado el dispositivo avanzado
para la va area.
Si hay motivos para sospechar de una lesin en la
columna cervical (por ejemplo, lesin al bucear), restrinja
el movimiento vertebral. Evale la temperatura central e
intente el recalentamiento si el nio tiene hipotermia grave
(temperatura central <30 C).
En el paro cardaco asociado a la hipotermia, a menudo es
difcil saber cundo finalizar los esfuerzos de reanimacin.
En vctimas de ahogamiento en aguas heladas, la
supervivencia es posible transcurridos unos tiempos de
inmersin de hasta 40 minutos y una duracin prolongada
de la RCP (>2 horas). Cuando el ahogamiento se produce
en agua helada, se recomienda recalentar el cuerpo hasta
una temperatura central de al menos 30 C antes de
desistir de la RCP. El corazn puede no responder a los
esfuerzos de reanimacin hasta que no se haya alcanzado
esta temperatura central.
La circulacin extracorprea es la tcnica ms rpida presuponer que la administracin de antihistamnicos
y eficaz para recalentar a las vctimas de paro cardaco
con hipotermia grave despus de una inmersin en agua
helada. Aunque se recaliente al paciente con tcnicas
pasivas o la irrigacin en las cavidades corporales en
contextos extrahospitalarios u hospitalarios locales, es
preferible el traslado rpido a un centro con capacidad para
realizar una OMEC peditrica o derivacin cardiopulmonar.
Paro cardaco causado por anafilaxia
La anafilaxia casi mortal produce una vasodilatacin
profunda que aumenta de forma significativa la capacidad
intravascular y produce una hipovolemia relativa. La
anafilaxia va a menudo acompaada de broncoconstriccin,
que afecta a la oxigenacin y reduce an ms el aporte
de O2 a los tejidos. Si se produce un paro cardaco, la
terapia principal es la RCP y la administracin de un bolo
de lquidos y de adrenalina. Los nios con anafilaxia son
a menudo nios pequeos con un corazn y un sistema
cardiovascular sanos. Pueden responder a la correccin
rpida de la vasodilatacin y al volumen intravascular bajo.
La RCP eficaz puede mantener una administracin de O2
suficiente hasta que desaparezcan los efectos catastrficos
de la reaccin anafilctica.
Si se produce un paro cardaco como consecuencia de una
anafilaxia, el manejo puede incluir las siguientes terapias
crticas:
Circulacin Realice compresiones torcicas
efectivas (pueden mantener una
administracin de O2 suficiente
hasta que desaparezcan los efectos
catastrficos de la reaccin anafilctica).
Administre grandes volmenes de
solucin cristaloide isotnica lo ms
rpido posible usando al menos 2
catteres 10 o 2 IV de calibre grande
con bolsas de presin.
Administre adrenalina en dosis
estndar (0,01 mg/kg lO/IV [0,1 ml/kg
de 1:10 000]) o va el tubo ET si no
puede obtenerse el acceso vascular
(0,1 mg/kg [0,1 ml/kg de 1 :1 .000 ])
Dosifique la infusin de adrenalina
como sea necesario.
Realice el manejo segn el algoritmo
de paro cardaco peditrico si el ritmo
del paro es asistolia o AESP (que es a
menudo el caso).
Abra y mantenga abierta la va area
Apertura de
la va A re a con procedimientos manuales.
B uena Ventile con dispositivo de bolsa
mascarilla usando O2 al 10 0 %.
ventilacin
Si se realiza una intubacin ET,
preprese para la posibilidad de un
edema de la va area y la necesidad de
usar un tubo ET menor que el sugerido
segn la edad y longitud del nio.
Existen pocos datos sobre el valor de los antihistamnicos
en el paro cardaco anafilctico, pero es razonable
sera poco perjudicial. Los esferoides administrados
durante el paro cardaco tienen poco efecto, pero podran
resultar tiles en el manejo de la anafilaxia. Por lo tanto,
administre esferoides, por ejemplo, de 1 a 2 mg/kg de
 Reconocimiento y manejo del paro cardaco

metilprednisolona por va IV/IO lo antes posible en el
perodo posparo cardaco.
Paro cardaco asociado a intoxicacin
La intoxicacin o sobredosis de frmacos puede causar
un paro cardaco conno resultado de intoxicacin cardaca
directa o efectos secundarios de depresin respiratoria,
vasodilatacin perifrica, arritmias e hipotensin. El
miocardio de una vctima de intoxicacin est a menudo
sano, pero puede haber una disfuncin cardaca temporal
hasta que los efectos del frmaco o de la toxina se hayan
invertido o metabolizado. Esto requerir una cantidad de
tiempo variable, a menudo varias horas, en funcin de la
naturaleza de la toxina, frmaco o sustancia txica. Debido
a que la intoxicacin puede ser temporal, los esfuerzos y el
uso prolongados de tcnicas de soporte avanzado, como
el soporte vital cardaco extracorpreo (SVEC), pueden
ofrecer buenos resultados de supervivencia a largo plazo.
Inicie las medidas de soporte vital avanzado segn el
algoritmo de paro cardaco peditrico. El tratamiento del
soporte vital avanzado peditrico para vctimas en las
que se sospecha intoxicacin deben incluir la bsqueda
y el tratamiento de las causas reversibles. Se recomienda
consultar rpidamente con un centro de toxicologa o con
un toxiclogo.
Cardiopata congnita: ventrculo nico
La prevalencia de cardiopata congnita ciantica compleja
en los nios es baja. Sin embargo, el paciente con
ventrculo nico (atresia tricspide/pulmonar, sndrome
hemicrdico izquierdo hipoplstico y sus variantes)
representa a una gran proporcin de nios que sufren paro
cardaco, especialmente en el entorno intrahospitalario.
Cada vez son ms los lactantes y nios que sobreviven a
procedimientos quirrgicos paliativos; estos nios pueden
requerir la reanimacin posoperatoria o durante el reingreso
en el caso de enfermedades graves.
La fisiologa del ventrculo nico es compleja y vara en
funcin de la lesin concreta y de la fase de la reparacin
quirrgica. Por lo tanto, es importante recabar los
antecedentes de los cuidadores para determinar el estado
hemodinmico y la saturacin de O2 arterial iniciales.
Durante un paro cardaco, los procedimientos de cuidados
de reanimacin estndar estn indicados para todos los
lactantes con ventrculo nico anatmico despus de la fase
I de la paliacin (Norwood) o para aquellos con corazn
univentricular y derivacin aortopulmonar para administrar
flujo sanguneo pulmonar. Adems de la reanimacin
estndar, otras medidas especficas son las siguientes:
Puede considerarse la administracin de heparina
para nios con derivacin aortopulmonar o pulmonar
ventricular derecha, si la permeabilidad de la derivacin
constituye un problema.
Tras la reanimacin, dosifique el O2 administrado para
lograr una saturacin de O2 de aproximadamente el 80%.
El CO2 espiratorio final (PETCO2) puede no ser un
indicador fiable de la calidad de la RCP en el paciente
con ventrculo nico, ya que el flujo sanguneo
pulmonar en estos pacientes no refleja siempre el
gasto cardaco (influyen otros factores).
Considere las estrategias de hipoventilacin permisiva
o incluso la ventilacin de presin negativa en el
estado anterior al paro para mejorar el gasto cardaco.
Puede considerarse el SVEC o la OMEC para pacientes
con paro cardaco que han recibido la fase I de paliacin
(Norwood) o procedimientos de tipo Fontan.
Hipertensin pulmonar
En casos de hipertensin pulmonar, el gasto cardaco se
puede ver afectado por el aumento de la resistencia al flujo
sanguneo a travs de los pulmones. Deben seguirse las
recomendaciones estndar de SVAP/PALS durante un paro
cardaco. Entre otras medidas se incluyen las siguientes:
Correccin de la hipercapnia, si est presente.
Puede resultar til un bolo salino isotnico para
mantener la precarga ventricular.
Si el paciente estaba recibiendo vasodilatadores
pulmonares como xido ntrico o prostaciclina
inmediatamente antes del paro, asegrese de que se
mantiene la administracin del frmaco.
Considere la administracin de xido ntrico o
prostaciclina inhalados (o prostaciclina por va IV) para
reducir la resistencia vascular pulmonar.
El SVEC (OMEC) puede ser til si se realiza en una fase
inicial de la reanimacin.

Si est disponible, el ECLS (por ejemplo, OMEC) puede ser beneficioso para los
lactantes y nios con condiciones agudas reversibles (por ejemplo, insuficiencia
respiratoria o cardaca debida a hipotermia o intoxicacin por frmacos),
especialmente en los nios con condiciones cardacas primarias (por ejemplo,
despus de la ciruga cardaca). Tambin se usa en el paro cardaco hospitalario,
siempre que se realice una RCP de calidad hasta que est disponible la OMEC. El
ECLS est disponible actualmente en un nmero limitado de centros peditricos
avanzados. Varios estudios han demostrado que pueden conseguirse buenos
resultados cuando el soporte circulatorio extracorpreo se establece despus de 30
a 90 minutos de paro hospitalario refractario con RCP de alta calidad. Para obtener
ms detalles, consulte las referencias en Extracorporeal Life Support (ECLS)/
Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation (ECPR) en la Lista de lecturas
recomendadas.
 [1 0 ]
Problemas sociales y ticos de la
reanimacin
Entre los problemas sociales y ticos durante la
reanimacin de un nio con paro cardaco se incluyen:
Presencia de familiares durante la reanimacin
Finalizacin de los esfuerzos de reanimacin
rdenes de "no reanimar" o de "permitir la muerte natural"
Presencia de fam iliares durante la
reanim acin
Los estudios han demostrado que la mayora de los
familiares desearan estar presentes durante el intento de
reanimacin de un ser querido. Los padres o familiares
pueden ser reacios a preguntar si pueden estar presentes,
pero los profesionales de la salud deben ofrecerles la
oportunidad siempre que sea posible. Los familiares pueden
experimentar menos ansiedad y depresin, as como
conductas de duelo ms constructivas, si estn presentes
durante los esfuerzos de reanimacin.
La planificacin de una reanimacin con presencia de los
familiares incluye lo siguiente:
Si es posible, analice el plan con antelacin con el
equipo de reanimacin.
Asigne un miembro del equipo para que permanezca
con la familia o conteste a sus preguntas, aclare la
informacin y ofrezca consuelo.
Ofrezca espacio suficiente para acomodar a todos los
miembros de la familia que estn presentes.
Sea sensible con la presencia de los familiares durante
el esfuerzo de reanimacin; los miembros del equipo
deben ser conscientes de la presencia de los familiares
mientras se comunican unos con otros.
En un entorno extrahospitalario, los miembros de la familia
suelen estar presentes durante el intento de reanimacin de
un ser querido. Aunque los profesionales extrahospitalarios
se centrarn completamente en el esfuerzo de reanimacin,
puede servir de consuelo para los miembros de la familia
que se ofrezcan explicaciones breves y que tengan la
oportunidad de permanecer junto al ser querido. Algunos
sistemas del SEM ofrecen una visita de seguimiento a
los miembros de la familia despus de un intento de
reanimacin fallido.
Finalizacin de ios esfuerzos de
reanim acin
No existen factores de prediccin universalmente fiables sobre
cundo debe detenerse el esfuerzo de reanimacin despus
de un paro cardaco peditrico (consulte la siguiente seccin,
Factores de prediccin de desenlaces clnicos despus del
paro cardaco). Antiguamente, se consideraba improbable
la supervivencia de los nios que reciban una reanimacin
prolongada con ausencia de RCE despus de 2 dosis de
adrenalina. Sin embargo, se ha documentado supervivencia
sin secuelas despus de la reanimacin intrahospitalaria
prolongada con >2 dosis de adrenalina.
En la decisin sobre cundo detener los esfuerzos de
reanimacin influyen la causa del paro, los recursos
disponibles y el lugar donde se realiza el intento de
reanimacin, adems de la probabilidad de cualquier
condicin reversible o contribuyente. Los episodios
presenciados por alguna persona, la RCP realizada por un
testigo presencial y un intervalo de tiempo breve entre el
colapso y la llegada del personal mejoran la probabilidad
de xito de la reanimacin. Deben realizarse esfuerzos de
reanimacin prolongados para lactantes y nios con:
FVyTV refractaria o recurrente
Toxicidad por frmacos (dedicar tiempo para el manejo
adecuado de la intoxicacin o el cuidado del sistema
cardiovascular hasta que desaparezcan los efectos del
frmaco)
Lesin hipotrmica primaria (hasta que se hayan
tomado las medidas de calentamiento apropiadas)
rdenes de "no reanim ar" o de
"perm itir la m uerte natural"
Alcance
Las rdenes de no reanimacin o de permitir la
muerte natural deben ser especficas en relacin a
qu intervenciones deben evitarse. Una orden de no
reanimacin/permitir la muerte natural no excluye
automticamente las intervenciones como la administracin
de lquidos parenterales, nutricin, O2, analgesia, sedacin,
antiarrtmicos o vasopresores a menos que estos se hayan
incluido en la orden. Por ejemplo, algunos pacientes
pueden elegir aceptar la desfibrilacin y las compresiones
torcicas pero no la intubacin ni la ventilacin mecnica.
Aunque es adecuado ofrecer algunas intervenciones y no
otras dependiendo de las preferencias del paciente u otra
persona autorizada y de las molestias y los beneficios
potenciales especficos de la intervencin concreta,
nunca es adecuado redactar rdenes para realizar un
"procedimiento de emergencia lento" diseado para ofrecer
la ilusin de que se lleva a cabo un intento de RCP eficaz.
Comunicacin con todos ios profesionaies
de ia saiud participantes
Las decisiones para limitar los esfuerzos de reanimacin
deben comunicarse con claridad a todos los profesionales
de la salud que participen en los cuidados del paciente.
Las rdenes de no reanimacin/permitir la muerte natural
deben revisarlas, antes de la ciruga, el anestesista,
el cirujano presente, y el paciente o responsable para
determinar su aplicabilidad en el quirfano y en el perodo
de recuperacin postoperatorio inmediato.
Factores de prediccin de
desenlaces clnicos despus del
paro cardaco
Factores que influyen en e l desenlace
clnico
Los desenlaces de un paro cardaco en nios pueden verse
influenciados por:
El intervalo transcurrido desde el colapso hasta el
inicio de la RCP

La calidad de la RCP ofrecida
La duracin de los esfuerzos de reanimacin
Las condiciones subyacentes
Otros factores
El inicio de una RCP rpida se asocia a una mejora de
los desenlaces. Los episodios presenciados por alguna
persona, la RCP realizada por un testigo presencial y un
intervalo breve entre el colapso y la llegada del personal
del SEM son factores de pronstico importantes que se
asocian a desenlaces ms favorables del paro cardaco
en adultos. Parece razonable extrapolar estos factores a
los nios. Se observ que un corto intervalo de tiempo
entre el colapso y el inicio de la RCP era un factor de
pronstico significativo en un estudio peditrico. Para
obtener ms detalles, consulte Kyriacou et al, 1994 (la
referencia completa se encuentra en la Lista de lecturas
recomendadas al final de este apartado). En pacientes
extrahospitalarios que experimentan RCE antes de la
llegada al servicio de emergencias hospitalario, mejoran las
posibilidades de supervivencia a largo plazo.
En general, la probabilidad de un desenlace favorable
decrece con la duracin de los esfuerzos de reanimacin.
Seis estudios peditricos demostraron que la reanimacin
prolongada se asocia a desenlaces desfavorables del
paro cardaco peditrico. Aunque la probabilidad de un
desenlace favorable es mayor con una RCP de corta
duracin, se han documentado reanimaciones de xito
con esfuerzos de reanimacin ms largos. Entre estas se
incluyen reanimaciones en el entorno hospitalario cuando
el paro es presenciado por alguna persona y se inicia una
RCP rpida (y supuestamente de calidad).
Las condiciones subyacentes pueden tener una gran
influencia en el desenlace. Algunos nios con AESP
pueden tener causas reversibles de paro que responden
al tratamiento. Los nios con un ritmo inicial de FV/TV
sin pulso tienen por lo general una tasa de supervivencia
mayor que los nios con asistolia. Esta mayor tasa de
supervivencia puede no observarse en las vctimas de
ahogamiento con FV/TV sin pulso, lo que se ha asociado a
un pronstico extremadamente negativo. De igual forma, el
resultado empeora cuando la FV/TV sin pulso se desarrolla
como un ritmo secundario durante la reanimacin
del nio en los paros cardacos hospitalarios. Los nios
con paro cardaco extrahospitalario causado por un
traumatismo por contusin rara vez sobreviven. Para
obtener informacin completa, consulte la seccin
Indicadores de pronstico en la Lista de lecturas
recomendadas al final de este apartado.
Otros factores, sin embargo, pueden influir de forma
positiva en los resultados a pesar de esfuerzos de
reanimacin prolongados. Algunos ejemplos son:
Se obtuvieron resultados positivos de reanimacin
peditrica hospitalaria en pacientes con cardiopata
aislada (normalmente despus de intervencin
quirrgica) al iniciarse la OMEC despus de 30 a 90
minutos de RCP de alta calidad. Esto demuestra
que 15 a 30 minutos de RCP (como se ha explicado
anteriormente) no definen los lmites de viabilidad
cardaca y cerebral.
Reconocimiento y manejo del paro cardaco
Se han observado buenos resultados en un paro
hospitalario presenciado por una persona despus de
30 a 60 minutos de RCP rpida (y supuestamente de
alta calidad).
A pesar de una reanimacin prolongada, se han
observado excelentes resultados en algunos nios con
paro cardaco por hipotermia ambiental o ahogamiento
en agua helada.
M anejo posparo cardaco
El manejo posparo cardaco comienza tan pronto como se
produce el RCE. Consulte al apartado 11: Manejo posparo
cardaco para obtener ms informacin.
Lista de lecturas recomendadas
Cobb LA, Fahrenbruch CE, Waish TR, Copass MK, OIsufka
M, Breskin M, Hallstrom AP. Influence of cardiopulmonary
resuscitation prior to defibrillation in patients with out-of-
hospital ventricular fibrillation. JAMA. 1999;281:1182-1188.
Dykes EH, Spence LJ, Young JG, Bohn DJ, Filler RM,
Wesson DE. Preventable pediatric trauma deaths in a
metropolitan regin. J Pediatr Surg. 1989;24:107-110.
Gausche M, Lewis RJ, Stratton SJ, Haynes BE, Gunter
OS, Goodrich SM, Poore PD, McCollough MD, Henderson
DP, Pratt FD, Seidel JS. Effect of out-of-hospital pediatric
endotracheal intubation on survival and neurological
outcome: a controlled clinical trial [la correccin
publicada aparece en JAMA. 2000;283:3204]. JAMA.
2000;283:783-790.
Kyriacou DN, Arcinue EL, Peek C, Kraus JF. Effect of
immediate resuscitation on children with submersion injury.
Pediatrics. 1994;94(pt 1):137-142.
Meert KL, Donaidson A, Nadkarni V, Tieves KS, Schieien
CL, Brilli RJ, Clark RS, Shaffner DH, Levy F, Statler K,
Dalton HJ, van der Jagt EW, Hackbarth R, Pretziaff R,
Hernn L, Dean JM, Moler FW. Multicenter cohort study of
in-hospital pediatric cardiac arrest. Pediatr Crit Care Med.
2009;10:544-553.
Ong ME, Osmond MH, Gerein R, Nesbitt L, Tran ML,
Stiell I; OPALS study group. Comparing pre-hospital
clinical diagnosis of pediatric out-of-hospital cardiac
arrest with etiology by coroners diagnosis. Resuscitation.
2007;72:26-34.
Sasser SM, Hunt RC, Sullivent EE, Waid MM, Mitchko J,
Jurkovich GJ, Henry MC, Salomone JP, Wang SO, Galli RL,
Cooper A, Brown LH, Sattin RW; National Expert Panel on
Fieid Triage, Centers for Disease Control and Prevention
(CDC). Guidelines for fieId triage of injured patients:
recommendations of the National Expert Panel on Fieid
Triage [la correccin publicada aparece en MMWR Recomm
Rep. 2009;58:172]. MMWR Recomm Rep. 2009;58:1-35.
Smith BT, Rea TD, Eisenberg MS. Ventricular
fibrillation in pediatric cardiac arrest. Acad Emerg Med.
2006;13:525-529.
0 ^
 [1 0 ]
Wik L, Hansen TB, Fylling F, Steen T, Vaagenes R Auestad
BH, Steen PA. Delaying defibrillation to give basic
cardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-
hospital ventricular fibrillation: a randomized trial. JAMA.
2003;289:1389-1395.
Epidem iologa y resultados
American Heart Association. Get With The Guidelines-
Resuscitation (formerly the National Registry of Cardio
pulmonary Resuscitation). www.heart.org/resuscitation.
Acceso el 11 de febrero de 2011.
Atkins DL, Everson-Stewart S, Sears GK, Daya M, Osmond
MH, Warden CR, Berg RA. Epidemiology and outcomes
from out-of-hospital cardiac arrest in children: the
Resuscitation Outcomes Consortium Epistry-Cardiac Arrest.
Circulation. 2009;119:1484-1491.
Berg MD, Schexnayder SM, Chameides L, Terry M,
Donoghue A, Hickey RW, Berg RA, Sutton RM, Hazinski
MF; American Heart Association. Part 13: pediatric basic
life support: 2010 American Heart Association Guidelines
for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S876-S908.
de Mos N, van Litsenburg RR, McCrindIe B, Bohn DJ,
Parshuram CS. Pediatric in-intensive-care-unit cardiac
arrest: incidence, survival, and predictive factors.
Crit Care Med. 2006;34:1209-1215.
Donoghue AJ, Nadkarni V, Berg RA, Osmond MH, Wells
G, Nesbitt L, Stiell IG. Out-of-hospital pediatric cardiac
arrest: an epidemiologic review and assessment of current
knowledge. Ann Emerg Med. 2005;46:512-522.
Gerein RB, Osmond MH, Stiell IG, Nesbitt LP, Burns S.
What are the etiology and epidemiology of out-of-hospital
pediatric cardiopulmonary arrest in Ontario, Caada?
Acad Emerg Med. 2006;13:653-658.
Jacobs I, Nadkarni V, Bahr J, Berg RA, Billi JE, Bossaert
L, Cassan P, Coovadia A, DEste K, Finn J, Halperin
H, Handiey A, Herlitz J, Hickey R, Idris A, KIoeck W,
Larkin GL, Mancini ME, Masn P, Mears G, Monsieurs
K, Montgomery W, Morley P, Nichol G, Nolan J, Okada
K, Periman J, Shuster M, Steen PA, Sterz F, Tibballs J,
Timerman S, Truitt T, Zideman D; International Liaison
Committee on Resuscitation. Cardiac arrest and
cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update
and simplification of the Utstein templates for resuscitation
registries. A statement for healthcare professionals from
a task forc of the International Liaison Committee on
Resuscitation (American Heart Association, European
Resuscitation Council, Australian Resuscitation Council,
New Zealand Resuscitation Council, Heart and Stroke
Foundation of Caada, InterAmerican Heart Foundation,
Resuscitation Council of Southern Africa). Resuscitation.
2004;63:233-249.
Meaney PA, Nadkarni VM, Cook EF, Testa M, Helfaer M,
Kaye W, Larkin GL, Berg RA. Higher survival rates among
younger patients after pediatric intensive care unit cardiac
arrests. Pediatrics. 2006;118:2424-2433.
Nadkarni VM, Larkin GL, Peberdy MA, Carey SM, Kaye W,
Mancini ME, Nichol G, Lane-Truitt T, Potts J, Ornato JP,
Berg RA. First documented rhythm and clinical outcome
from in-hospital cardiac arrest among children and adults.
JAMA. 2006;295:50-57.
Reis AG, Nadkarni V, Perondi MB, Grisi S, Berg RA.
A prospective investigation into the epidemiology of
in-hospital pediatric cardiopulmonary resuscitation
using the International Utstein reporting styie. Pediatrics.
2002;109:200-209.
Rodrguez-Nez A, Lpez-Herce J, Garca C, Carrillo A,
Domnguez P, Calvo C, Delgado MA; Spanish Study Group
for Cardiopulmonary Arrest in Children. Effectiveness and
long-term outcome of cardiopulmonary resuscitation in
paediatric intensive care units in Spain. Resuscitation.
2006;71:301-309.
Samson RA, Nadkarni VM, Meaney PA, Carey SM, Berg
MD, Berg RA. Outcomes of in-hospital ventricular fibrillation
in children. N Eng! J Med. 2006;354:2328-2339.
Srinivasan V, Nadkarni VM, Helfaer MA, Carey SM, Berg
RA. Childhood obesity and survival after in-hospital
pediatric cardiopulmonary resuscitation. Pediatrics.
2010;125:e481-e488.
Tibballs J, Kinney S. A prospective study of outcome of
in-patient paediatric cardiopulmonary arrest. Resuscitation.
2006;71:310-318.
Young KD, Gausche-Hill M, McCIung CD, Lewis RJ. A
prospective, population-based study of the epidemiology
and outcome of out-of-hospital pediatric cardiopulmonary
arrest. Pediatrics. 2004;114:157-164.
Desflbriiacin
Berg MD, Banville IL, Chapman FW, Waiker RG,
Gaballa MA, Hilwig RW, Samson RA, Kern KB, Berg
RA. Attenuating the defibrillation dosage decreases
postresuscitation myocardial dysfunction in a swine model
of pediatric ventricular fibrillation. Pediatr Crit Care Med.
2008;9:429-434.
Berg MD, Samson RA, Meyer RJ, Clark LL, Valenzuela TD,
Berg RA. Pediatric defibrillation doses often fail to termnate
prolonged out-of-hospital ventricular fibrillation in children.
Resuscitation. 2005;67:63-67.
Meaney PA, Nadkarni VM, Atkins DL, Berg MD, Samson
RA, Hazinski MF, Berg RA; American Heart Association
National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation
Investigators. Effect of defibrillation energy dose
during in-hospital pediatric cardiac arrest. Pediatrics.
2011;127:e16-e23.
Rodrguez-Nez A, Lpez-Herce J, Garca C, Domnguez
P, Carrillo A, Belln JM; Spanish Study Group of Cardiopul
monary Arrest in Children. Pediatric defibrillation after

cardiac arrest: initial response and outcome. Crit Care.
2006;10:R113.
Medicaciones
Duncan JM, Meaney R Simpson R Berg RA, Nadkarni V,
Schexnayder S; National Registry of CPR Investigators.
Vasopressin for in-hospital pediatric arrest: results from
the American Heart Association National Registry of
Cardiopulmonary Resuscitation. Pediatr Crit Care Med.
2009;10:191-195.
Patterson MD, Boenning DA, Klein BL, Fuchs S, Smith
KM, Hegenbarth MA, Carison DW, Krug SE, Harris EM.
The use of high-dose epinephrine for patients with out-of-
hospital cardiopulmonary arrest refractory to prehospital
interventions. Pediatr Emerg Care. 2005;21:227-237.
Perondi MB, Reis AG, Paiva EF, Nadkarni VM, Berg
RA. A comparison of high-dose and standard-dose
epinephrine in children with cardiac arrest. N EngI J Med.
2004;350:1722-1730.
Srinivasan V, Morris MC, Helfaer MA, Berg RA,
Nadkarni VM. Calcium use during in-hospital pediatric
cardiopulmonary resuscitation: a report from the National
Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Pediatrics.
2008;121:e1144-e1151.
M uerte sbita cardaca
Johnson JN, Tester DJ, Bass NE, Ackerman MJ. Cardiac
channel molecular autopsy for sudden unexpected death in
epilepsy. J Child Neurol. 2010;25:916-921.
Sudden death in the young. Proceedings of the Pediatric
and Congenital Electrophysiology Society (PACES)
satellite symposium of the Heart Rhythm Society (HRS)
meeting in Denver in May 2007. Pacing Clin Electrophysiol.
2009;32(suppl 2):S1-S89.
RCP de calidad
Abella BS, Alvarado JP, Mykiebust H, Edelson DP, Barry
A, OHearn N, Vanden Hoek TL, Becker LB. Quality of
cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac
arrest. JAIVIA. 2005;293:305-310.
Edelson DP, Abella BS, Kramer-Johansen J, Wik L,
Mykiebust H, Barry AM, Merchant RM, Hoek TL, Steen PA,
Becker LB. Effects of compression depth and pre-shock
pauses predict defibrillation failure during cardiac arrest.
Resuscitation. 2006;71:137-145.
Kitamura T, Iwami T, Kawamura T, Nagao K, Tanaka H,
Nadkarni VM, Berg RA, Hiraide A. Conventional and
chest-compression-only cardiopulmonary resuscitation by
bystanders for children who have out-of-hospital cardiac
arrests: a prospective, nationwide, population-based cohort
study. Lancet. 2010;375:1347-1354.
Maher KO, Berg RA, Lindsey CW, Simsic J, Mahie WT.
Depth of sternal compression and intra-arterial blood
pressure during CPR in infants following cardiac surgery.
Resuscitation. 2009;80:662-664.
Reconocimiento y manejo del paro cardaco
Morris MC, Nadkarni VM. Pediatric cardiopulmonary-
cerebral resuscitation: an overview and future directions.
Crit Care Clin. 2003;19:337-364.
Sutton RM, Niles D, Nysaether J, Abella BS, Arbogast KB,
Nishisaki A, Maltese MR, Donoghue A, Bishnoi R, Helfaer
MA, Mykiebust H, Nadkarni V. Quantitative analysis of CPR
quality during in-hospital resuscitation of oider children and
adolescents. Pediatrics. 2009;124:494-499.
Wik L, Kramer-Johansen J, Mykiebust H, Sorebo
H, Svensson L, Fellows B, Steen PA. Quality of
cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital
cardiac arrest. JAMA. 2005;293:299-304.
Soporte vital extracorpreo (SVEC/
ECLS)/Reanim acin cardiopuim onar
extracorprea (ECPR)
AIsoufi B, Al-Radi 0 0 , Nazer Rl, Gruenwaid C, Foreman C,
Williams WG, Coles JG, Caldarone CA, Bohn DG, Van
Arsdell GS. Survival outcomes after rescue extracorporeal
cardiopulmonary resuscitation in pediatric patients with
refractory cardiac arrest. J Thorac Cardiovasc Surg.
2007;134:952-959.e2.
del Nido PJ. Extracorporeal membrane oxygenation for
cardiac support in children. Ann Thorac Surg.
1996;61:336-339.
Fiser RT, Morris MC. Extracorporeal cardiopulmonary
resuscitation in refractory pediatric cardiac arrest. Pediatr
Clin North Am. 2008;55:929-941.
Lequier L, Joffe AR, Robertson CM, Dinu lA, Wongswadiwat
Y, Antn NR, Ross DB, Rebeyka IM; Western Canadian
Complex Pediatric Therapies Program Follow-up Group.
Two-year survival, mental, and motor outcomes after
cardiac extracorporeal life support at less than five years of
age. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;136:976-983.e3.
Morris MC, Wernovsky G, Nadkarni VM. Survival outcomes
after extracorporeal cardiopulmonary resuscitation instituted
during active chest compressions following refractory
in-hospital pediatric cardiac arrest. Pediatr Crit Care Med.
2004;5:440-446.
Prodhan R Fiser RT, Dyamenahalli U, Gossett J, Imamura
M, Jaquiss RD, Bhutta AT. Outcomes after extracorporeal
cardiopulmonary resuscitation (ECPR) following refractory
pediatric cardiac arrest in the intensive care unit.
Resuscitation. 2009;80:1124-1129.
Raymond TT, Cunnyngham CB, Thompson MT, Thomas
JA, Dalton HJ, Nadkarni VM; American Heart Association
National Registry of CPR Investigators. Outcomes among
neonates, infants, and children after extracorporeal
cardiopulmonary resuscitation for refractory inhospital
pediatric cardiac arrest: a report from the National Registry
of Cardiopulmonary Resuscitation. Pediatr Crit Care Med.
2010;11:362-371.
 [1 0 ]
ETC02
Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, Yannopoulos
D, McKnite S, von Briesen C, Sparks CW, Conrad CJ,
Provo TA, Lurie KG. Hyperventilation-induced hypotension
during cardiopulmonary resuscitation. Circulation.
2004;109:1960-1965.
Falk JL, Rackow EG, Weil MH. End-tidal carbn dioxide
concentration during cardiopulmonary resuscitation.
N EngI J Med. 1988;318:607-611.
Ornato JP, Garnett AR, Glauser FL Relationship between
cardiac output and the end-tidal carbn dioxide tensin.
Ann Emerg Med. 1990;19:1104-1106.
Indicadores de pronstico
Hazinski IVIF, Chahine AA, Holcomb GW III, IVIorris JA Jr.
Outcome of cardiovascular collapse in pediatric blunt
trauma. Ann Emerg Med. 1994;23:1229-1235.
Nadkarni VM, Larkin GL, Peberdy MA, Carey SM, Kaye W,
Mancini ME, Nichol G, Lane-Truitt T, Potts J, Ornato JP,
Berg RA. First documented rhythm and clinical outcome
from in-hospital cardiac arrest among children and adults.
JAMA. 2006;295:50-57.
Samson RA, Nadkarni VM, Meaney PA, Carey SM, Berg
MD, Berg RA. Outcomes of in-hospital ventricular fibrillation
in children. N Engi J Med. 2006;354:2328-2339.
SIDS
American Academy of Pediatrics Task Forc on Sudden
Infant Death Syndrome. The changing concept of
sudden infant death syndrome: diagnostic coding shifts,
controversies regarding the sieeping environment, and
new variables to consider in reducing risk. Pediatrics.
2005;116:1245-1255.

Descripcin general
Tan pronto como se desarrolla el retorno de la circulacin
espontnea (RCE) tras el paro cardaco o la reaninnacin
tras shock grave o insuficiencia respiratoria, es vital adoptar
un enfoque sistemtico con respecto a la evaluacin
y soporte del sistema respiratorio, cardiovascular y
neurolgico. Asimismo, el proveedor de SVAP/PALS deber
evaluar y mantener soporte a otros sistemas corporales
(por ejemplo, renal o gastrointestinal) segn sea necesario.
Aunque la reanimacin eficaz es el principal objetivo
del curso del proveedor de SVAP/PALS, los resultados
finales vienen a menudo determinados por los cuidados
posteriores del nio. Estos incluyen el traslado seguro a
un centro con conocimientos para el cuidado de nios con
enfermedades o lesiones graves.
Un objetivo del manejo posparo cardaco ptimo es evitar
causas comunes de morbimortalidad tempranas y tardas.
La mortalidad temprana puede causarla la inestabilidad
hemodinmica y las complicaciones respiratorias. La
morbimortalidad tarda puede producirse por una disfuncin
multiorgnica o lesin cerebral, o ambas.
Para conseguir un manejo posparo cardaco ptimo,
identifique y trate las disfunciones orgnicas. Esto incluye:
Provisin de oxigenacin y ventilacin adecuadas
Soporte de la perfusin tisular y de la funcin
cardiovascular
Correccin del desequilibrio acidobsico y electroltico
Mantenimiento de una concentracin de glucosa
adecuada
Analgesia y sedacin adecuadas
11
Manejo posparo cardaco
Uso de hipotermia teraputica tras el RCE despus de
un paro cardaco
El alcance de la evaluacin y manejo posparo cardaco est
determinado por el grado de prctica del proveedor de
SVAP/PALS y por los recursos disponibles.
Objetivos efe aprendizaje
Despus de estudiar este apartado, podr:
Enumerar las prioridades para la evaluacin y el
manejo posparo cardaco de varios sistemas
Diferenciar entre el manejo posparo cardaco inmediato
y posterior
Analizar la importancia de la comunicacin eficaz entre
los centros de transferencia, profesionales de la salud
y familiares
Resumir cmo preparar a un nio para la transferencia/
traslado mediante una lista de verificacin de traslado
Preparativos para e l curso
Durante el curso, aprender las fases del manejo posparo
cardaco. Este curso incluir la estabilizacin de la funcin
cardiopulmonar, el manejo mdico por sistema, el manejo
continuado del shock y traslado, bien sea entre hospitales
o dentro del mismo hospital.
IVIanejo posparo cardaco
El manejo posparo cardaco tiene 2 fases generales para
estabilizar al nio.
La primera fase es el manejo posparo cardaco inmediato.
Durante esta fase, continuar ofreciendo soporte vital
avanzado para las condiciones que amenazan la vida y se
centrar en el ABC.
 11
Apertura de la va area y Buena ventilacin. Evale
y mantenga la oxigenacin y ventilacin. En este
monnento, usar normainnente pruebas de diagnstico,
conno gases arteriales y radiografas de trax para
establecer en mayor medida la idoneidad de la
oxigenacin y ventilacin y para confirmar la posicin
del tubo endotraqueal en la trquea media.
Circulacin. Evale y mantenga la presin arterial y
perfusin adecuadas. Trate las arritmias. Las pruebas
diagnsticas, como la concentracin de lactato, la
saturacin de O2 venoso y del dficit de base ofrecen
informacin sobre la idoneidad de la perfusin tisular.
Mientras realiza la evaluacin, identifique y trate
cualquier causa reversible o contribuyente del paro o
enfermedad grave.
En la segunda fase del manejo posparo cardaco, ofrezca
unos cuidados de soporte multiorgnico ms amplios. Una
vez que el nio se ha estabilizado, coordine la transferencia
o el traslado a un centro de cuidados terciarios segn sea
adecuado.
Objetivos prim arios
Los objetivos primarios del manejo posparo cardaco son:
Optimizar y estabilizar la funcin cardiopulmonar
con nfasis en la restauracin y el mantenimiento
de la perfusin y la funcin de los rganos vitales
(especialmente el cerebro)
Evitar la lesin de los rganos secundarios
Identificar y tratar la causa de la enfermedad aguda
Reducir el riesgo de deterioro del estado del nio
durante el traslado al siguiente nivel de cuidados
Adoptar medidas que pueden mejorar la supervivencia
sin secuelas neurolgicas a largo plazo
Enfoque sistem tico
Evale al nio usando el enfoque sistemtico en SVAP/
PALS (consulte el apartado 2: Enfoque sistemtico para
tratar a un nio con enfermedades o lesiones graves).
Adems de las evaluaciones primarias repetidas, la
evaluacin que realice incluir a menudo una evaluacin
secundaria y pruebas de diagnstico. La evaluacin
secundaria es una revisin de los antecedentes personales
y una exploracin fsica. Las pruebas de diagnstico
incluyen la monitorizacin invasiva y no invasiva y pruebas
adecuadas (de laboratorio y ajenas al laboratorio).
En este apartado se analiza la evaluacin y el manejo
de los sistemas siguientes durante el perodo posparo
cardaco:
Sistema respiratorio
Sistema cardiovascular
Sistema neurolgico
Sistema renal
Sistema gastrointestinal
Sistema hematolgico
 Manejo posparo cardaco

Sistema respiratorio informacin sobre la evaluacin del sistema respiratorio.)

Prioridades del m anejo
Contine monitorizando y ofreciendo soporte a la va
area, oxigenacin y ventilacin del nio. Busque signos
clnicos y mediciones objetivas de oxigenacin y ventilacin
adecuadas. (Consulte el apartado 4: Reconocimiento de
la dificultad e insuficiencia respiratorias para obtener ms
Durante la reanimacin, puede necesitarse un flujo alto
de O2, medicaciones inhaladas e intubacin ET. En la
fase posparo cardaco, puede ser adecuada la intubacin
optativa para conseguir el control de la va area y para
realizar estudios de diagnstico, como TAC. Si el nio
est recibiendo ventilacin manual, considere pasar a la
ventilacin mecnica.

Los objetivos del manejo respiratorio en el perodo posparo cardaco inmediato son los siguientes:

O b jetivo C o n sid eracio n es

Mantener la oxigenacin adecuada
(generalmente una saturacin de
O2 >94% pero <100%) para reducir
el riesgo de lesin por reperfusin
tras el paro cardaco
Una vez que se haya conseguido el RCE, dosifique la administracin de O2 para
mantener una saturacin de O2 >94%, pero evite la hiperoxia. (Una saturacin de
O2 del 100% puede corresponder a un PO2 aproximado de 80 a 500 mm Hg.)
La determinacin de una Pa02 y una saturacin de O2 ptima requiere la
comprensin de que el contenido de O2 es un factor determinante decisivo de la
administracin de O2 a los tejidos. Si el nio es anmico, la administracin de O2
a los tejidos puede mantenerse mejor con una saturacin de Pao2 y O2 elevada.
En comparacin, una saturacin de O2 >94% suele resultar adecuada en un nio
con una concentracin de hemoglobina normal y consumo de O2 normal.

Mantener la ventilacin adecuada
y niveles de Pac 02 adecuados
El nivel aceptable de PaC02 depende de la situacin clnica. Por ejemplo, para
la mayora de los pacientes con una lesin neurolgica, es deseable una Pac02
normal para evitar la hipocapnia 0 la hipercapnia. Sin embargo, en nios con
asma e insuficiencia respiratoria, la correccin rpida de la hipercapnia no es
adecuada. Los esfuerzos por conseguir normocapnia con ventilacin mecnica
en nios con asma pueden producir complicaciones, como neumotrax.
 pF m i i

Recom endaciones generales

Las recomendaciones generales para la evaluacin y el manejo del sistema respiratorio pueden incluir las siguientes:

E valu aci n y m an ejo del s is te m a re s p ira to rio

Evaluacin

Monitorizacin Monitorice de forma continua los parmetros siguientes (como mnimo):

- Sp 02 y frecuencia cardaca mediante pulsioximetra (compare la frecuencia cardaca de
pulsioximetra con la frecuencia del ECG y la frecuencia del pulso para garantizar que las lecturas
del pulsioxmetro son precisas)
- Frecuencia y ritmo cardacos
- Si el paciente est intubado, monitorice el CO2 final espiratorio mediante capnografa si se
dispone de equipamiento y recursos, o confirme de manera intermitente el CO2 exhalado
mediante el dispositivo colorimtrico. Monitorice siempre el CO2 exhalado con un dispositivo
colorimtrico o de capnografa, durante el transporte intrahospitalario e interhospitalario, para
facilitar la deteccin inmediata de una extubacin accidental.
Si el nio ya est intubado, verifique la posicin del tubo, la permeabilidad y la seguridad.
Una vez confirmada la colocacin adecuada del tubo, asegrese de verificar que el tubo est bien
sujeto y que su posicin en el labio o enca est documentada.
Los profesionales de la salud deben usar una evaluacin clnica y mtodos de confirmacin (como
la monitorizacin del CO2 exhalado) para verificar la colocacin adecuada del tubo inmediatamente
despus de la intubacin, durante el traslado y cuando se mueve al nio (por ejemplo, de la camilla a
la cama).

Exploracin Observe la elevacin torcica y ausculte para ver si existen ruidos respiratorios anormales o
fsica asimtricos.
Monitorice la evidencia de compromiso respiratorio (por ejemplo, taquipnea, un mayor esfuerzo
respiratorio, agitacin, menor respuesta, intercambio de aire deficiente, cianosis) o esfuerzo
respiratorio inadecuado.

Pruebas de Si es posible, obtenga una muestra arterial para el anlisis de gases arteriales en nios tras el RCE
laboratorio o el tratamiento para insuficiencia respiratoria o shock grave. Si el nio recibe ventilacin mecnica,
obtenga los gases arteriales entre 10 a 15 minutos despus de establecer los ajustes de ventilacin
iniciales; lo ideal sera correlacionar los gases sanguneos con la concentracin de CO2 espiratorio
final capnogrfico para permitir una monitorizacin no invasiva de la ventilacin.

Otras pruebas Obtenga una radiografa de trax para verificar la posicin del tubo ET (colocado en la trquea
media) y para identificar las condiciones pulmonares que puedan requerir un tratamiento especfico
(por ejemplo, neumotrax, aspiracin).

Oxigenacin Si el nio no est intubado, administre O2 suplementario con una mascarilla parcial o de no
reinhalacin hasta que confirme la Sp 02 adecuada.
Tras el retorno de la circulacin espontnea (RCE) despus de un paro cardaco, ajuste la
concentracin de O2 inspirado para alcanzar una saturacin de Sp 02 >94%, pero <100% (esto es,
del 94% al 99%).
Si el nio tiene una Sp02 <90% mientras recibe O2 inspirado al 100%, considere el soporte
ventilatorio no invasivo o la intubacin endotraqueal con ventilacin mecnica y PEER
Si el nio presenta una lesin cardaca ciantica, ajuste el objetivo de saturacin de O2 al valor
inicial de Sp 02 del nio y a su estado clnico.

Ventilacin Ofrezca ventilacin asistida, segn sea necesario, para conseguir un nivel normal de PaC02 (es
decir, 35 a 45 mm Hg) si la funcin pulmonar del nio era normal con anterioridad. Recuerde que la
normalizacin de la PaC02 puede no ser adecuada en todas las situaciones. Evite la hiperventilacin
rutinaria en nios con problemas neurolgicos, a menos que existan signos de herniacin cerebral
inminente.

(continuacin)
 Manejo posparo cardaco

(continuacin)

Insuficiencia Intube la trquea si la administracin de O2 y otras intervenciones no consiguen una oxigenacin o

respiratoria ventilacin adecuada o para nnantener permeable la va area en el nio con un nivel disminuido de
consciencia. En algunos pacientes, puede ser adecuado el uso de CPAP o ventilacin no invasiva.
Utilice la configuracin del ventilador adecuada (Tabla 1).
Compruebe la posicin, permeabilidad y seguridad del tubo ET; vuelva a fijarlo si es necesario
antes del traslado.
Evale la posibilidad de una fuga importante del aire gltico. Considere la reintubacin con un
tubo con baln o un tubo sin baln de mayor tamao, si la fuga de aire gltico evita la elevacin
torcica, oxigenacin o ventilacin adecuadas. Pondere el riesgo de retirar un dispositivo avanzado
para la va area frente al beneficio que supondra un mejor volumen corriente, mejor oxigenacin y
ventilacin.
Si existe un tubo ET con baln y est inflado, verifique la presin del baln (el objetivo para la
mayora de los tubos es <20 a 25 cm H2O; siga las recomendaciones del fabricante) o evale la
presencia de una fuga mnima de aire gltico con una presin de inflado de <20 a 25 cm H2O.
Introduzca una sonda gstrica para aliviar y poder evitar la distensin gstrica.
Utilice la regla nemotcnica DONE para solucionar el deterioro agudo de un paciente con ventilacin
mecnica. (Consulte el cuadro Concepto crtico: "Deterioro sbito de un paciente intubado" ms
adelante en este apartado).

Analgesia y Controle el dolor con analgsicos (por ejemplo, fentanilo o morfina) y la ansiedad con sedantes
sedacin (como lorazepam o midazolam).
Administre sedacin y analgesia a todos los pacientes intubados que responden.
Utilice dosis menores de sedantes o analgsicos si el nio tiene inestabilidad hemodinmica; ajuste la
dosis mientras estabiliza la funcin hemodinmica. Si se usa en dosis equipotentes, es ms probable
que sea la morfina en vez del fetanilo la causante de la hipotensin, ya que la morfina libera histamina.

Bloqueo En un paciente intubado con una oxigenacin y ventilacin deficientes a pesar de una sedacin y
neuromuscular analgesia adecuadas, evale las causas del deterioro con ayuda de la regla nemotcnica DONE. A
continuacin, considere la administracin de agentes bloqueantes neuromusculares (por ejemplo,
vecuronio, pancuronio con sedacin). Las indicaciones de uso de los agentes bloqueantes
neuromusculares incluyen:
- Presin de la va area media o mxima elevada debido a una resistencia alta de la va area o
distensibilidad pulmonar reducida
- Asincrona del ventilador del paciente
- Va area dificultosa
El bloqueo neuromuscular puede reducir el riesgo de desplazamiento del tubo ET. Tenga en
cuenta que los bloqueantes neuromusculares no ofrecen sedacin ni analgesia y enmascararn las
convulsiones. Los bloqueadores neuromusculares tambin eliminan muchos signos de agitacin
que pueden ser un signo de oxigenacin y ventilacin inadecuadas. Cuando utilice bloqueantes
neuromusculares, asegrese siempre de que el nio est sedado de forma adecuada. Para ello,
evale los signos de estrs, como taquicardia, hipertensin, pupilas dilatadas, o lagrimeo.
 11

Tabla 1- Ajustes iniciales del ventilador*

02 100%, dosifique para mantener la saturacin de O2 >94% y <100% (esto es, del
94% al 99%)

Volumen corriente^ 6 a 8 ml/kg

(ventilacin por volumen)

Tiempo de inspiracin^* 0,5 a 1 segundo

Presin inspiratoria mxima^* 20 a 30 cm de H2O (el nivel ms bajo que produzca una expansin torcica
(ventilacin limitada por presin) adecuada)

Frecuencia respiratoria Lactantes: 20 a 30 respiraciones/min

Nios: 16 a 20 respiraciones/min
Adolescentes: 8 a 12 respiraciones/min

PEEP 3 a 5 cm de H2O (pueden ser necesarios niveles ms altos en caso de

enfermedad pulmonar para optimizar la oxigenacin)

Abreviatura: PEER presin positiva al final de la espiracin.

Estos ajustes deben realizarse en funcin de la evaluacin clnica, monitorizacin no invasiva (pulsioximetra y capnografa) y anlisis de los gases
arteriales.

^Para ventiladores por volumen.

*Para ventiladores limitados por presin, con ciclos de tiempo.

Concepto crtico El deterioro sbito en un paciente intubado puede causarlo alguna de las varias
complicaciones. Utilice la regla nemotcnica DONE para recordar lo siguiente:
Deterioro sbito en un
paciente intubado (regla El tubo puede desplazarse de la trquea 0 moverse hacia el
Desplazamiento
nemotcnica DONE) bronquio principal derecho 0 izquierdo.
del tubo

O bstruccin del La obstruccin puede producirse por:

tubo Secreciones, sangre, pus, cuerpo extrao
Retorcimiento del tubo

Neum otorax El neumotrax simple provoca normalmente un deterioro

sbito de la oxigenacin (reflejado por una bajada sbita
del SPO2) y expansin torcica reducida
y ruidos respiratorios en el lado afectado.
El neumotrax a tensin puede provocar lo anterior y
adems, indicios de hipotensin y disminucin del gasto
cardaco. La trquea se aleja normalmente del lado
afectado.

El equipo puede fallar por diversos motivos, por ejemplo:

Falla del Equipo
Desconexin del suministro de O2 del sistema de
ventilacin
Fuga en el circuito del ventilador
Fallo del suministro elctrico al ventilador
Funcionamiento incorrecto de las vlvulas en la bolsa 0
en el circuito

(continuacin)
 Manejo posparo cardaco

(continuacin)

Evaluacin del estado del paciente

Si el estado de un paciente intubado se deteriora, la primera prioridad es mantener

la oxigenacin y la ventilacin. Mientras se lleva esto a cabo, evale al nio con
rapidez e intente determinar y corregir la causa del deterioro. Si el nio est recibiendo
ventilacin mecnica, realice ventilacin manual con una bolsa mientras evala la va
area, la ventilacin y la oxigenacin del paciente de la manera siguiente:
Observe la elevacin torcica y la simetra del movimiento torcico.
Ausculte sobre ambos lados del trax anterior, en la lnea axilar media y sobre el
estmago. Escuche con atencin sobre los campos pulmonares laterales para ver
si existe asimetra en los ruidos respiratorios o ruidos anormales como sibilancias.
Compruebe los monitores (por ejemplo, pulsioximetra y, si est disponible,
capnografa).
Compruebe la frecuencia cardaca.
Aspire el tubo ET si sospecha que se ha obstruido con secreciones.
Utilice sedantes o analgsicos, con o sin bloqueantes neuromusculares, si es
necesario, para reducir la agitacin del nio y controlar la ventilacin. Administre
estos agentes solo despus de haber descartado una causa corregible de
deterioro agudo y de asegurarse de que puede ofrecer una ventilacin con
presin positiva.
Su evaluacin inicial determinar la urgencia de la respuesta necesaria. Si no puede
comprobar que el tubo ET se encuentra en la va area, se recomienda la visualizacin
directa del tubo pasando por la glotis. Si el estado del nio se deteriora y sospecha
firmemente que el tubo no est ya en la trquea, quiz necesite retirarlo y ventilar con
un dispositivo de bolsa mascarilla.

Agitacin del paciente

Una vez que haya confirmado la posicin del tubo ET y la permeabilidad y haya
descartado un fallo del equipo de ventilacin y neumotrax, evale la oxigenacin
y la perfusin. Si la oxigenacin y la perfusin son adecuadas o no han cambiado,
es posible que la agitacin, el dolor o el movimiento excesivo est interfiriendo en la
ventilacin adecuada.

Si es as, pruebe uno o ms de los mtodos siguientes:

Analgesia (por ejemplo, fentanilo o morfina) para controlar el dolor
Sedacin (por ejemplo, lorazepam, midazolam) para la ansiedad o agitacin
Agentes bloqueantes neuromusculares y analgesia o sedacin para optimizar la
ventilacin y reducir el riesgo de barotrauma o desplazamiento accidental del tubo
La capnografa continua es til durante la ventilacin mecnica como complemento
a la evaluacin clnica. Una bajada sbita del CO2 exhalado puede indicar un
desplazamiento del tubo ET, mientras que una bajada gradual del CO2 exhalado puede
indicar que el tubo ET comienza a obstruirse o que disminuye el gasto cardaco.
Asimismo, la capnografa puede ayudar a detectar hipoventilacin o hiperventilacin,
y por ello es especialmente til durante el traslado y los procedimientos de
diagnstico. Debe usarse un detector colorimtrico o capnografa durante el traslado
intrahospitalario y entre hospitales.

<Q >
 11

Sistema cardiovascular Mantener la concentracin de hemoglobina adecuada

Considerar el uso de terapias para reducir el
Prioridades del m anejo requerimiento metablico (por ejemplo, mantener la
La isquemia resultante del paro cardaco y la reperfusin ventilacin y reducir la temperatura)
posterior pueden causar una disfuncin circulatoria que En esta seccin se incluyen:
puede durar horas despus del RCE. Si la perfusin tisular
Recomendaciones generales para la evaluacin y el
y la oxigenacin se ven comprometidas durante el shock y
manejo avanzados del sistema cardiovascular
la insuficiencia respiratoria, pueden darse efectos adversos
Algoritmo de manejo del shock de SVAP/PALS tras
secundarios en la funcin cardiovascular. Los objetivos
retorno de la circulacin espontnea
del manejo circulatorio son mantener la presin arterial
Informacin sobre la administracin del requerimiento
y el gasto cardaco adecuados con el fin de restaurar o
basal de lquidos
mantener la oxigenacin tisular y la administracin de
sustratos metablicos. Las prioridades del manejo son: Repase el apartado 6 : Reconocimiento del shock y
el apartado 7: Manejo del shock para obtener ms
Restaurar y mantener el volumen intravascular informacin sobre la fisiopatologa del shock y sobre el
(precarga) uso de medicacin para mantener el gasto cardaco y la
Tratar la disfuncin miocrdica perfusin tisular.
Controlar las arritmias
Mantener una presin arterial normal y mala perfusin
adecuadas
Mantener la Sp 02 y Pa02 adecuadas

Recom endaciones generales

Las recomendaciones generales para la evaluacin y manejo del sistema cardiovascular pueden incluir las siguientes:

Evalu aci n y m an ejo del s is te m a c a rd io vasc u lar

E valuacin

Monitorizacin Monitorice los siguientes parmetros con frecuencia o de forma continua:

- Frecuencia y ritmo cardacos con monitor cardaco
- Presin arterial y presin del pulso (de forma invasiva y no invasiva)
- Sp 02 mediante pulsioximetra
- Diuresis mediante sonda vesical
En un entorno de cuidados intensivos, considere tambin la monitorizacin de:
- Presin venosa central por va venosa central
- Saturacin de O2 por catter venoso central (SCVO2)
- La funcin cardaca (por ejemplo, un ecocardiograma) o el gasto cardaco con monitorizacin no
invasiva o catter arterial pulmonar
La monitorizacin no invasiva de la presin arterial (es decir, con dispositivos de presin arterial
automticos) ofrece a menudo poca fiabilidad en los nios con perfusin deficiente o arritmias
frecuentes. La monitorizacin de la presin arterial con una va arterial permanente es ms fiable en
estos nios, siempre que el catter sea permeable y el transductor se haya puesto a cero y nivelado
correctamente.

Exploracin Repita la exploracin fsica (por ejemplo, evale la calidad de los pulsos centrales y perifricos,
fsica frecuencia cardaca, llenado capilar, presin arterial, temperatura y color de las extremidades) con
frecuencia hasta que el nio se estabilice.
Monitorice la funcin de los rganos vitales (por ejemplo, la funcin neurolgica, la funcin renal, la
perfusin de la piel) para detectar indicios de empeoramiento de la funcin circulatoria.

(continuacin)
 Manejo posparo cardaco

(continuacin)

Pruebas de Gases arteriales o venosos

laboratorio Hemoglobina y hematocrito
Glucennia, electrolitos, nitrgeno ureico en sangre (BUN)/creatinina, calcio
Considere monitorizar el lactato y la saturacin de O2 venoso central
Adems del pH, tenga en cuenta la magnitud de la acidosis metablica (dficit de base). Una acidosis
metablica (lctica) persistente sugiere un gasto cardaco y una administracin de O2 inadecuados.
Los electrolitos en suero pueden ayudar a identificar una acidosis con anin gap. Si el nio tiene
anin gap elevado pero lactato normal, considere otras causas de la acidosis, como toxinas o uremia.
La diferencia en la saturacin de O2 entre las circulaciones arterial y venosa central [S(a-v)02] ofrece
informacin sobre la idoneidad de la administracin de 02 a los tejidos. Presuponiendo que el
consumo de O2 permanece constante, una diferencia de S(a-v)02 elevada (>35 a 40) sugiere una
gasto cardaco deficiente con mayor extraccin de O2 en los tejidos (esto es, se reduce el flujo
sanguneo y la administracin de O2, de forma que la extraccin de O2 debe aumentar).
Los niveles de troponina se elevan con frecuencia despus del paro cardaco, sobretodo si se ha
llevado a cabo una desfibrilacin.

Pruebas ajenas Realice una radiografa de trax para evaluar la posicin del tubo ET y el tamao del corazn y
al laboratorio para identificar edema pulmonar u otra patologa.
Evale el ECG de 12 derivaciones en busca de arritmias o evidencia de isquemia miocrdica.
Considere un ecocardiograma si existen dudas sobre un posible taponamiento del pericardio o
disfuncin miocrdica.
La evaluacin radiogrfica del tamao del corazn puede ayudar en la evaluacin inicial y posterior
del volumen intravascular. Si no existe cardiopatfa, un corazn pequeo es indicativo de hipovolemia.
Si no existe efusin pericrdica, un corazn grande es indicativo de sobrecarga de volumen o
insuficiencia cardaca.

M an ejo

Volumen Establezca un acceso vascular seguro (si es posible, 2 catteres, IV o 10).

intravascular Administre bolos de lquido (10 a 20 ml/kg de solucin cristaloide isotnica en un perodo de 5
a 20 minutos) segn sea necesario para restaurar el volumen intravascular. Los bolos de lquido
ms pequeos (5 a 10 ml/kg) administrados durante un periodo de 10 a 20 minutos pueden ser
adecuados en caso de insuficiencia cardaca. Ajuste la frecuencia de administracin del lquido
para reemplazar el dficit de lquido y satisfacer las necesidades que vayan surgiendo. Evite una
administracin de lquido excesiva si existe disfuncin miocrdica o insuficiencia respiratoria.
Considere la necesidad de administrar coloides o realizar una transfusin de sangre.
Calcule el requerimiento basal de lquidos y adminstrelos segn convenga.
No utilice bolos de solucin hipotnica ni lquidos que contengan dextrosa para la reanimacin
con volumen.

Consulte "Administracin del requerimiento basal de lquidos" ms adelante en este apartado.

Presin arterial Trate la hipotensin de forma enrgica, dosificando el volumen y las medicaciones vasoactivas
segn sea adecuado.
Si la hipotensin est causada por una vasodilatacin excesiva (como sepsis), estar indicado el
uso temprano de un vasopresor.
El uso de agentes adrenrgicos durante la reanimacin puede producir elevacin de la resistencia
vascular sistmica e hipertensin. Debido a que la vida media de estos agentes es relativamente
corta, evale otras causas de hipertensin en la fase posparo cardaco (por ejemplo, dolor,
ansiedad, convulsiones).
El tratamiento de la hipotensin es crucial para evitar una lesin secundaria de varios sistemas.
Consulte el algoritmo de manejo del shock de SVAP/PALS tras retorno de la circulacin espontnea
para obtener ms informacin sobre el manejo del shock hipotenso y normotenso.

Oxigenacin Proporcione O2 adicional con una alta concentracin para garantizar una oxigenacin adecuada.
tisular Tras el RCE despus de un paro cardaco, dosifique el O2 para mantener la Sp02 del 94% al 99%.
Mantenga una perfusin adecuada.
Considere la transfusin con un concentrado de glbulos rojos para pacientes con un nivel de
hematocrito bajo y signos de administracin de O2 inadecuada.

(continuacin)
 11

(continuacin)

Requerimiento Considere la intubacin ET y la ventilacin asistida para reducir el esfuerzo respiratorio.

metablico Controle el dolor con analgesia (por ejemplo, morfina, fentanilo).
Controle la agitacin con la sedacin (por ejemplo, lorazepam, midazolam); descarte la hipoxemia,
hipercapnia o la perfusin insuficiente como posibles causas de la agitacin.
Controle la fiebre con antipirticos.
Precaucin: los sedantes y los analgsicos pueden causar hipotensin. Considere consultar a un
experto antes de la intubacin endotraqueal optativa. El uso de sedantes o analgsicos y el inicio de
la ventilacin de presin positiva pueden precipitar el colapso cardiovascular en un nio con funcin
miocrdica deficiente.

Arritmias Controle las taquiarritmias y las bradiarritmias con frmacos o terapia elctrica.
Consulte con un experto el manejo de las arritmias.
Consulte el apartado 8: Reconocimiento y manejo de la bradicardia y el apartado 9:
Reconocimiento y manejo de la taquicardia para obtener ms informacin.

Disfuncin Anticipe la disfuncin miocrdica posparo en las primeras 24 horas despus del RCE.
miocrdica Considere el uso de agentes vasoactivos para mejorar la contractilidad o disminuir la poscarga si la
posparo presin arterial es adecuada.
Corrija las anomalas metablicas que puedan contribuir a una funcin miocrdica deficiente (por
ejemplo, acidosis, hipocalcemia, hipoglucemia).
Considere la ventilacin con presin positiva (no invasiva o con tubo ET) para mejorar la funcin del
ventrculo izquierdo.
La disfuncin miocrdica es comn en los nios despus de la reanimacin tras un paro cardaco.
La disfuncin miocrdica puede producir inestabilidad hemodinmica y lesin de los rganos
secundarios, y puede precipitar otro paro cardaco.

M anejo posparo cardaco del shock con

SVAP/PALS Soporte de la mala perfusin
Despus de la reanimacin tras un paro cardaco o shock, Los parmetros siguientes pueden manipularse para
puede producirse compromiso hemodinmico a causa de optimizar la mala perfusin:
una combinacin de:
Volumen intravascular inadecuado P a rm etro s A ccin (cuando sea n ecesaria)
Contractilidad cardaca disminuida Precarga Administracin de bolos de lquidos
Mayor resistencia vascular sistmica (RVS) o resistencia
vascular pulmonar o RVS muy baja Contractilidad Administre inotrpicos o
inodilatadores.
La RVS muy baja se produce ms comnmente en los
Corrija la hipoxia, el desequilibrio
nios con shock sptico temprano. Cuando los nios con acidobsico y electroltico y la
shock sptico no responden a la administracin de bolos de hipoglucemia/hipocalcemia.
lquidos (esto es, el shock es refractario a lquidos), pueden Trate las intoxicaciones (por ejemplo,
presentar una resistencia vascular sistmica elevada en administre antdotos si estn
vez de baja y una funcin miocrdica deficiente, similar disponibles).
al shock cardiognico. Los nios con shock cardiognico
tienen normalmente una funcin miocrdica deficiente Poscarga Administre vasopresores o
(RVS) vasodilatadores segn sea
y un aumento compensatorio de la resistencia vascular
conveniente.
pulmonar y sistmica en un intento por mantener una
presin arterial adecuada. El aumento de RVS puede tener Frecuencia Administre cronotrpicos para la
efectos adversos porque aumenta la poscarga del ventrculo cardaca bradicardia (por ejemplo, adrenalina).
izquierdo. Administre antiarrtmicos.
Corrija la hipoxia.
Considere la electroestimulacin.

Consulte la seccin Fisiopatologa del shock en el

apartado 6 en el que se analiza la precarga, poscarga y
contractilidad.
 Manejo posparo cardaco

Descripcin del algoritmo

El algoritmo de manejo del shock de SVAP/PALS tras retorno de la circulacin espontnea (Figura 1) describe los pasos
de evaluacin y manejo tras el paro cardaco. Los nmeros de los cuadros que aparecen en el texto hacen referencia a los
cuadros correspondientes del algoritmo.

Manejo del shock tras retorno de la circulacin espontnea

Optimice la ventilacin y oxigenacin.

Ajuste el nivel de F1O2 para mantener la saturacin de oxihemoglobina
en 94%-99% y, si es posible, reduzca el nivel de F1O2 si la saturacin
es del 10 0 %.
Considere la colocacin de un dispositivo avanzado para la va
area y capnografa.

Evaluacin y *Posibles factores

tratanniento del shock persistente contribuyentes
Identifique y trate los factores que Hipovolemia
influyen.* Hipoxia
Considere bolos IV/IO de 20 ml/kg de Hidrogenin (acidosis)
solucin cristaloide isotnica. Considere Hipoglucemia
el uso de bolos menores (p. ej., 10 ml/kg) Hipo-/hiperpotasemia
si se sospecha de una pobre funcin Hipotermia
cardaca.
Neumotrax a tensin
Considere la necesidad de soporte Taponamiento cardaco
inotrpico o vasopresor para shock
Toxinas
refractario a lquidos.
Trombosis pulmonar
Trombosis coronaria
Traumatismo

Descarga Descarga
hipotensivo normotensivo
Adrenalina Dobutamina
Dopamina Dopamina
Noradrenalina Adrenalina
Milrinona

Monitorice y trate la agitacin y convulsiones

Monitorice y trate la hipoglucemia
Evale la gasometra, electrolitos en suero, calcio
Si el paciente permanece en coma despus de la reanimacin tras
el paro cardaco, considere la hipotermia teraputica (32-34 C)
Considere la consulta y el transporte del paciente a un centro de
atencin terciaria

Figura 1 . Algoritmo de manejo del shock de SVAP/PALS tras retorno de la circulacin espontnea.
 11

Optimizacin de la oxigenacin y la Adrenalina

ventilacin (Cuadro 1)
Un componente importante del soporte de la funcin
cardiovascular es la obtencin de una oxigenacin y
ventilacin adecuadas. Dosifique la F1O2 para mantener una
saturacin de O2 del 94% al 99%; reduzca la concentracin
de O2 si la saturacin es del 100%. Considere la colocacin
de un dispositivo avanzado para la va area y el uso de
una capnografa de forma de onda si no se ha establecido.
Shock posparo y administracin de
lquidos (Cuadro 2)
La primera intervencin para los signos de shock es la
administracin de un bolo de 10 a 20 ml/kg de solucin
cristaloide isotnica. Si sospecha que existe disfuncin
miocrdica posparo, considere la administracin de un
bolo de lquidos ms pequeo (de 5 a 10 ml/kg) durante un
periodo de 10 a 20 minutos y vuelva a evaluar. Si el nio
presenta signos de funcin cardaca deficiente (por ejempio,
hgado grande, edema pulmonar, distensin venosa yugular,
corazn de gran tamao en una radiografa de trax),
evale con precaucin la necesidad de la administracin
de lquidos. Una administracin excesiva de lquidos puede
empeorar ia funcin cardiopuimonar.
Vuelva a evaluar al nio con frecuencia para determinar
la respuesta a la terapia.
Posibles factores contribuyentes (Cuadro 3)
Considere los factores que pueden contribuir al shock
posparo, incluidos trastornos metablicos y condiciones
como hipovolemia y taponamiento cardaco (las H y las T).
Shock hipotenso (Cuadro 4)
Si el nio permanece con hipotensin despus de la
administracin de bolos de lquidos, considere la infusin
de uno de los frmacos siguientes o de una combinacin
de los mismos.
D osis y
M e d ic a c i n V a
a d m in is tra c i n
Adrenalina IV/IO 0,1 a 1 mcg/kg por minuto
y/o
Dopamina IV/IO Comience con dosis de
aproximadamente de 10 a
20 mcg/kg por minuto
y/o
Noradrenalina IV/IO 0,1 a 2 mcg/kg por minuto
La adrenalina es un potente agente vasoactivo que
puede disminuir o aumentar la RVS en funcin de la
dosis de infusin. Las infusiones de dosis bajas producen
generalmente una accin beta-adrenrgica (cronotrpica
potente, inotrpica y vasodilatacin); las dosis ms
elevadas producen generalmente efectos alfa-adrenrgicos
(vasoconstriccin). Debido a la gran variabilidad entre unos
pacientes y otros, dosifique el frmaco para obtener el
efecto clnico deseado. La adrenalina puede ser preferible a
la dopamina en los nios (especialmente en lactantes) con
inestabilidad circulatoria marcada y shock hipotenso.
Dopamina
Dosifique la infusin de dopamina para tratar el shock
asociado a una contractilidad deficiente o RVS baja que
no responde a la administracin de lquidos. En dosis
superiores a los 5 mcg/kg por minuto, la dopamina estimula
los receptores beta-adrenrgicos, pero este efecto puede
no apreciarse tanto en los lactantes y en pacientes con
insuficiencia cardaca congestiva crnica. Las dosis de 10
a 20 mcg/kg por minuto aumentan la RVS debido al efecto
alfa-adrenrgico. Las velocidades de infusin >20 mcg/kg
por minuto pueden provocar una vasoconstriccin excesiva.
Noradrenalina
La noradrenalina es un inotrpico potente y agente
vasoconstrictor perifrico. Dosifique la infusin para tratar
el shock con RVS baja (sptico, anafilctico, medular) que
no responde a la administracin de bolos de lquidos.
Shock normotenso (Cuadro 5)
Si el nio est normotenso pero permanece con una
perfusin deficiente despus de la administracin de bolos
de lquidos, considere la administracin de uno de los
frmacos siguientes o una combinacin de los mismos:
M e d ic a c i n Va D osis y ad m in is tra c i n
Dobutamina IV/IO 2 a 20 mcg/kg por minuto
y/o
Dopamina IV/IO 2 a 20 mcg/kg por minuto
y/o
Adrenalina IV/IO 0,1 a 0,3 mcg/kg por minuto
en dosis
baja
y/o

Asegrese de que la precarga es adecuada; fundamente la Milrinona IV/IO Cargue con 50 mcg/kg en un
eleccin del frmaco en la causa de hipotensin ms probable perodo de 10 a 60 minutos.
(frecuencia cardaca inadecuada, contractilidad deficiente, Las dosis de carga pueden
vasodilatacin excesiva o una combinacin de factores). Si la causar hipotensin.
frecuencia cardaca es anormalmente baja, la administracin
Infusin: 0,25 a 0,75 mcg/kg
de catecolamina puede aumentar la frecuencia cardaca y
el gasto cardaco. Sin embargo, cuando las catecolaminas por minuto.
aumentan marcadamente la frecuencia cardaca, aumentan (continuacin)
tambin la demanda de O2 miocrdico.
 Manejo posparo cardaco

(continuacin) l\/lilrnona e inamrinona

La milrinona y la inamrinona son inodilatadores que
iViedicaciti Va D osis y a d m in is tra c i n
aumentan el gasto cardaco que tienen escaso efecto en
0 la frecuencia cardaca y en la demanda de O2 miocrdico.
Utilice un inodilatador para el tratamiento de la disfuncin
Inamrinona IV/IO Cargue con 0,75 a 1 mg/kg miocrdica con aumento de la resistencia sistmica o
en un perodo de 5 minutos; vascular pulmonar. Es posible que necesite administrar
puede repetirse dos veces lquidos adicionales porque los efectos vasodilatadores
(mximo: 3 mg/kg en total). aumentarn el espacio vascular.
Infusin: 5 a 10 mcg/kg por En comparacin con frmacos como la dopamina y la
minuto noradrenalina, los inodilatadores tienen una vida media
larga. Adems, cada vez que se cambie la velocidad de
infusin, habr un retraso considerable para alcanzar un
Dobutamina
efecto hemodinmico en concentracin estable (4,5 horas
La dobutamina tiene un efecto selectivo en los receptores con milrinona y 18 horas con inamrinona). En caso de
beta 1 -adrenrgicos y beta 2-adrenrgicos, y tiene una intoxicacin, los efectos adversos pueden durar varias
actividad de bloqueo alfa-adrenrgico intrnseca. Aumenta horas despus de haber detenido la infusin.
la contractilidad miocrdica y normalmente disminuye la
resistencia vascular sistmica. Dosifique una infusin para otras consideraciones posparo (Cuadro 6)
mejorar el gasto cardaco. Los sistemas multiorgnicos se ven afectados despus
del RCE. Trate la agitacin y las convulsiones con
Dopamina las medicaciones adecuadas. Corrija las alteraciones
Consulte Dopamina en la discusin del cuadro 4. metablicas, teniendo en cuenta que el tratamiento de la
acidosis metablica se obtiene mejor tratando la causa
Adrenalina en dosis baja subyacente de la acidosis (esto es, restaure la perfusin del
Consulte Adrenalina en la discusin del cuadro 4. shock). Considere la hipotermia teraputica posparo en los
nios que permanecen comatosos. Organice la transferencia
a una unidad de cuidados intensivos peditricos adecuada.

Adm inistracin del requerim iento basai

de lquidos
Composicin del requerimiento basai de
iquidos
Considere la administracin del requerimiento basai de
lquidos una vez que el volumen intravascular se haya
restaurado y los dficits de lquido se hayan reemplazado.
Cuando calcule el requerimiento basai de lquidos y planifique
la administracin de lquidos, asegrese de incluir los lquidos
administrados con las infusiones de frmacos vasoactivos.
En las primeras horas despus de la reanimacin, la
composicin adecuada del requerimiento basai de lquidos
IV es una solucin cristaloide isotnica (0,9% NaCI o una
solucin de Ringer lactato) con o sin dextrosa en funcin del
estado del nio y su edad. Evite los lquidos hipotnicos en
nios con una enfermedad grave durante la fase posparo
cardaco.
Pueden aadirse componentes especficos al requerimiento
basai de lquidos en funcin del estado clnico:
La dextrosa debe incluirse por lo general en el
requerimiento basai de lquidos para los lactantes y
w a los nios que son hipoglucmicos o con riesgo de
lipoglucemia.
Se agrega normalmente de 10 a 20 mEq/l de cloruro
potsico (KCI) para los nios con funcin renal
adecuada a y diuresis documentada una vez que la
monitorizacinn peridica del potasio est disponible.
No agregue KCI al requerimiento basai de lquidos en
los nios con hiperpotasemia, insuficiencia renal, lesin
muscular o acidosis grave.
 11

Clculo de la velocidad de administracin
de los lquidos segn el mtodo 4-2-1
El mtodo 4-2-1 es un enfoque prctico para calcular el
requerimiento basal de lquidos cada hora en nios (Tabla 2).
Un clculo alternativo de la velocidad de la administracin
del requerimiento basal de lquidos para pacientes que
pesen >20 kg es el peso en kg + 40 mi por hora.
Una vez que haya calculado el requerimiento basal de
lquidos, ajuste la velocidad real de la administracin de
lquidos al estado clnico del nio (por ejemplo, pulso,
presin arterial, mala perfusin, diuresis) y al nivel de
hidratacin.

Tabla 2. Estimacin del requerimiento basal de lquidos

R e q u e rim ie n to s b a saies d e lquidos
Peso (kg) C lcu lo de m u e s tra
c a d a hora

<10 4 ml/kg por hora Lactante de 8 kg:

4 ml/kg por hora x 8 kg

= 32 ml/h

10 8 20 40 ml/h + 2 ml/kg por hora Nio de 15 kg:

para cada kilogramo entre 10 y 20 kg 40 ml/h + 2 ml/kg por hora x 5 kg

= 50 ml/h

>20 60 ml/h + 1 ml/kg por hora Nio de 30 kg:

para cada kilogramo por encima de 20 kg 60 ml/h + 1 ml/kg por hora x 10 kg

= 70 ml/h
 Manejo posparo cardaco

Sistema neurolgico Mantener la perfusin cerebral adecuada

Mantener la normoglucemia
Prioridades del m anejo
Controlar la temperatura
Los objetivos del manejo neurolgico durante el perodo Tratar el aumento en la presin intracraneal (PIC)
posparo cardaco son conservar la funcin cerebral y evitar
Tratar las convulsiones de forma enrgica; buscar la
una lesin neuronal secundaria. Las prioridades del manejo causa y tratarla
son:

Recom endaciones generales

Las recomendaciones generales para la evaluacin y manejo del sistema neurolgico incluyen las siguientes:

E valu aci n y m an ejo del s is te m a neurolgico

E valuacin
Monitorizacin Monitorizacin de la temperatura.
Monitorizacin de la frecuencia cardaca y de la presin arterial sistmica.
En los nios con perfusin perifrica deficiente, la monitorizacin fiable de la temperatura central
requiere el uso de dispositivos invasivos (termmetro rectal, esofgico, de vejiga).
Exploracin Realice evaluaciones neurolgicas frecuentes y breves (por ejemplo, GCS, respuestas de la pupila,
fsica reflejo nauseoso, reflejo corneal, reflejo oculoceflico).
Identifique signos de herniacin cerebral inminente.
Identifique actividad de convulsiones (convulsiva y no convulsiva).
Identifique hallazgos neurolgicos anormales, incluidos movimientos anormales (postura, mioclona,
hiperreflexia).
Los signos de herniacin cerebral inminente incluyen pupilas sin respuesta desiguales o dilatadas,
posturas, hipertensin, bradicardia, irregularidades respiratorias o apnea, y una respuesta reducida a
la estimulacin. Se observa a veces un aumento sbito de la PIC (si se monitoriza). Otras causas de
disfuncin del sistema nervioso central incluyen lesin cerebral hipxico-isqumica, hipoglucemia,
convulsiones convulsivas o no convulsivas, toxinas/frmacos, anomalas electrolticas, hipotermia,
lesin cerebral por traumatismo, accidente cerebrovascular o hemorragia intracraneal, as como
infeccin del sistema nervioso.

Consulte "Dficit neurolgico" en el apartado 2 para obtener ms informacin sobre la evaluacin

neurolgica.
Pruebas de Evale la glucosa en sangre con tira reactiva; repita la medicin tras el tratamiento de la
laboratorio hipergiucemia o la hipoglucemia.
Obtenga los electrolitos en suero, la concentracin de calcio ionizado y de prueba rpida de
glucosa si la actividad convulsiva est presente; mida las concentraciones de anticonvulsivos si el
nio estaba recibiendo estos agentes.
Considere la realizacin de estudios toxicolgicos si sospecha que puede existir intoxicacin o
sobredosis.
Considere la realizacin de estudios del lquido cefalorraqudeo si se sospecha que existe infeccin
en el sistema nervioso central, pero postergue la puncin lumbar si el estado cardiopulmonar del
paciente no se ha estabilizado.
Pruebas ajenas Considere la realizacin de un TAC si existe disfuncin del sistema nervioso central o deterioro
al laboratorio neurolgico.
Considere la realizacin de un electroencefalograma (EEG) si sospecha que existe un estado
epilptico no convulsivo o las convulsiones suponen un problema ante la presencia de bloqueo
neuromuscular.
M an ejo
Perfusin Optimice la perfusin cerebral ofreciendo soporte al gasto cardaco y al contenido de O2 arterial.
cerebral Evite la hiperventilacin a menos que existan signos de herniacin cerebral inminente.
Mantenga el gasto cardaco optimizando la frecuencia cardaca, precarga, poscarga y contractilidad.
Consulte la seccin Soporte de la mala perfusin anteriormente en este apartado para obtener ms
informacin.
(continuacin)
 11

(continuacin)
Glucosa en Trate la hipoglucemia.
sangre Monitorice la concentracin de glucosa. En general, trate de evitar causar o empeorar la
hipergiucemia.
En un entorno de cuidados intensivos, trate la hipergiucemia persistente con una monitorizacin
meticulosa para evitar la hipoglucemia.
Aunque la hipergiucemia se asocia a desenlaces clnicos desfavorables en nios con una enfermedad
grave, el papel del tratamiento activo de la hipergiucemia en nios con una enfermedad grave contina
siendo incierto. En la mayora de ios estudios con animales, la hipergiucemia en el momento de la
isquemia cerebral produce peores resultados, pero el efecto de la hipergiucemia despus del RCE
est menos claro.
Control de la Evite la hipertermia y considere la hipotermia teraputica.
temperatura
Hipertermia
Evite la hipertermia; ajuste la temperatura ambiente segn sea necesario.
Trate las temperaturas elevadas de forma enrgica con antipirticos y dispositivos o procedimientos
de enfriamiento.
La fiebre tiene una influencia negativa en la recuperacin de la lesin cerebral isqumica y se asocia
a desenlaces clnicos desfavorables despus de la reanimacin tras un paro cardaco. La demanda
de O2 metablico aumenta entre un 10% y un 13% p or cada grado centgrado que est por encima
de la temperatura normal. El aumento del requerimiento metablico puede empeorar la lesin
neurolgica. Es ms, la fiebre aumenta la liberacin de mediadores inflamatorios, enzimas citotxicas y
neurotransmisores, que agravan la lesin cerebral.

Hipotermia
No aumente de forma activa la temperatura de un paciente con hipotermia y posparo cardaco (es
decir, con una temperatura entre 32 C y 37 C) despus del RCE, a menos que la hipotermia sea
un factor contribuyente de la inestabilidad hemodinamica.
Considere iniciar el enfriamiento en pacientes normotrmicos que permanezcan comatosos
despus de la reanimacin tras un paro cardaco. Durante el enfriamiento, normalmente se requiere
el tratamiento o la prevencin de los temblores.
Monitorice y trate las complicaciones de la hipotermia.
En adultos, el enfriamiento a una temperatura central de 32 C a 34 C durante un perodo de 12
a 24 horas o superior despus de la reanimacin tras un paro cardaco mejor la supervivencia sin
secuelas neurolgicas tras un paro cardaco sbito causado por FV y presenciado por alguna persona.
La hipotermia tambin fue beneficiosa para neonatos con encefalopata hipxico-isqumica perinatal
moderada. Las complicaciones de la hipotermia teraputica incluyen un gasto cardaco disminuido,
arritmia, infeccin, pancreatitis, coagulopata, trombocitopenia, hipofosfatemia e hipomagnesemia.
Incremento de Levante el cabezal de la cama 30 si la presin arterial es adecuada.
la Pie Mantenga la cabeza en la lnea media.
Ventile para mantener la normocapnia.
Si se desarrollan signos de herniacin cerebral inminente, pueden realizarse breves perodos de
hiperventilacin como medida temporal.
Considere la administracin de manitol o una solucin salina hipertnica para el sndrome de
herniacin agudo.
Para nios con condiciones neuroquirrgicas (por ejemplo, lesin cerebral por traumatismo,
hemorragia intracraneal), consulte con un experto las indicaciones para la monitorizacin de la PIC
o la intervencin neuroquirrgica.
La hiperventilacin prolongada es ineficaz para tratar el aumento de la PIC; la hiperventilacin excesiva
puede empeorar los resultados neurolgicos. La hipocapnea produce vasoconstriccin cerebral,
reduciendo el flujo sanguneo cerebral. La hiperventilacin reduce tambin el retorno de sangre venosa
y el gasto cardaco, lo que contribuye a la isquemia cerebral.
Convulsiones Trate las convulsiones de forma dinmica. Las opciones teraputicas incluyen el uso de una
benzodiazepina (por eemplo, lorazepam, midazolam), fosfenitona/fenitona, levetiracetam o un
barbitrico (por ejempo, fenobarbital). Monitorice la presin arterial con cuidado si se utiliza
fenitona o fenobarbital, porque estos frmacos pueden causar hipotensin.
Busque una causa metablica corregible, como hipoglucemia, hiponatremia o hipocalcemia.
Considere las toxinas o la enfermedad metablica como la etiologa.
Si puede, consulte con un neurlogo.
 Manejo posparo cardaco

Sistema renal secundaria y mantener el equilibrio de electrolitos y

lquidos. Las prioridades del manejo para el soporte del
Prioridades del m anejo sistema renal son:
Si se desarrolla disfuncin renal tras la reanimacin, Optimizar la perfusin y funcin renales
los objetivos de la terapia son minimizar la lesin renal Corregir el desequilibrio acidobsico

Recom endaciones generales

Las recomendaciones generales para la evaluacin y manejo del sistema renal pueden incluir las siguientes:

E valu aci n y m an ejo del s is te m a renal

Evaluacin

Monitorizacin Monitorice la diuresis adecuada (>1 ml/kg por hora en lactantes y nios o >30 mi por hora en
adolescentes) mediante una sonda vesical.
Monitorice un incremento inadecuado de la diuresis. Las causas de este incremento incluyen
glucosuria, diabetes inspida, as como diurticos osmticos y no osmticos.
Introduzca una sonda vesical para medir la diuresis con precisin. Considere el uso de una
sonda vesical con sonda de temperatura, que permite tambin una monitorizacin continua de la
temperatura central.

Exploracin Examine el abdomen para saber si la vejiga est distendida. Evale adems si presenta abdomen
fsica distendido y a tensin, lo que puede evitar la perfusin renal (sndrome compartimental abdominal).
Examine en busca de hipovolemia y disfuncin circulatoria que causen oliguria.
Asegrese de que la sonda vesical est permeable.
Entre las causas comunes de oliguria se encuentran las condiciones prerrenales (por ejemplo,
hipovolemia o mala perfusin inadecuada), enfermedad renal intrnseca (incluida la lesin hipxico-
isqumica) y la obstruccin del tracto urinario.

Pruebas de Evale la funcin renal

laboratorio - BUN/creatinina
- Electrolitos en suero, especialmente potasio y bicarbonato
Obtenga un urianlisis si est indicado por la historia o exploracin.
Evale el estado metablico
- Gases arteriales (acidobsicos)
- Glucemia
- Anin gap
- Concentracin de lactato
La medicin de la glucosa en la orina es importante cuando se evala la diuresis; la glucosuria puede
deberse a una respuesta al esfuerzo tras la reanimacin y puede causar un aumento de la diuresis.

Funcin renal Aumente la perfusin renal restaurando el volumen intravascular y manteniendo la mala perfusin
con frmacos vasoactivos, si es necesario.
Considere el tratamiento de los nios con insuficiencia cardaca congestiva/sobrecarga de volumen
y presin arterial normal probando con diurticos de asa (por ejemplo, furosemida).
Evite las medicaciones nefrotxicas si es posible; si la funcin renal se encuentra alterada, ajuste la
dosis y el momento en el que las medicaciones se excretan por los riones.
Si la funcin renal es deficiente o si el nio es oligrico, no agregue potasio de manera rutinaria a
los lquidos IV hasta que se hayan medido los niveles de potasio en suero.
El paciente oligrico puede tener insuficiencia renal intrnseca; si este es el caso, deber restringir
los lquidos una vez que el volumen intravascular sea adecuado.
La administracin de bolos de lquidos aumenta la precarga en pacientes con hipovolemia. Los
frmacos vasoactivos pueden mejorar la perfusin renal mediante la mejora del gasto cardaco y del
flujo sanguneo renal.

(continuacin)
 11

(continuacin)

Balance Corrija la acidosis lctica mediante la mejora de la perfusin tisular (es decir, administracin de
acidobsico lquidos y, en caso necesario, agentes vasoactivos).
Considere la correccin de la acidosis metablica sin anin gap con bicarbonato sdico,
especialmente si la historia o los signos sugieren una prdida de bicarbonato.
El bicarbonato sdico no est indicado para el tratamiento de acidosis metablica hiperclormica
(por ejemplo, se asocia a los bolos salinos normales utilizados para la reanimacin).
 Manejo posparo cardaco

Sistema gastrointestinal el riesgo de aspiracin del contenido gstrico hacia la va

area. Las prioridades del manejo son:
Prioridades del m anejo
Mantener la mala perfusin
Uno de los objetivos principales del nnanejo gastrointestinal
Aliviar la distensin gstrica
durante los cuidados posparo cardaco es restaurar y
mantener la funcin gastrointestinal, incluidas las funciones Corregir las anomalas electrolticas (por ejemplo,
hipomagnesemia o hipopotasemia) que pueden
heptica y pancretica. Otro objetivo principal es reducir
contribuir al leo
Mantener la funcin heptica

Recom endaciones generales

Las recomendaciones generales para la evaluacin y manejo del sistema gastrointestinal pueden incluir las siguientes:

E valu aci n y m an ejo del s is te m a g a s tro in te s tin a l

Evaluacin

Monitorizacin Monitorice el tipo y cantidad de drenaje de la sonda gstrica (NG/OG).

Exploracin Realice una exploracin abdominal detallada prestando atencin a los ruidos intestinales, permetro
fsica abdominal y opresin abdominal.
Los nios con enfermedades o lesiones graves pueden sufrir un retraso en el vaciado gstrico.

Un abdomen distendido en tensin o doloroso que no puede comprimirse con facilidad debe generar
alarma sobre una condicin intraabdominal extremadamente grave, como una perforacin intestinal
0 hemorragia. En este caso, est indicada la realizacin de estudios adicionales (por ejemplo, una
ecografa abdominal o TAC) y una consulta quirrgica rpida.

Pruebas de Obtenga las pruebas de laboratorio de las funciones heptica y pancretica en funcin del estado del
laboratorio nio y la etiologa del paro. Evale los signos de isquemia intestinal.
Evale la funcin heptica
- Transaminasas (alanina aminotransferasa [ALT]/aspartato aminotransferasa [AST])
- Funcin biliar (bilirrubina, fosfatasa alcalina)
- Glucosa
- Amonio en sangre (si le preocupa la insuficiencia heptica)
- Estudios de coagulacin (TR tiempo parcial de tromboplastina activado [TPPa], cociente
normalizado internacional [CNI])
Evale la lesin pancretica
- Amilasa/lipasa
Evale los signos de isquemia intestinal
Evale el balance acidobsico (evale la acidosis metablica con anin gap, aumento de lactato en
suero)

Pruebas ajenas Considere la ecografa para evaluar el hgado, vescula biliar, pncreas y vejiga, y para evaluar el
al laboratorio lquido intraabdominal.
Considere un TAC abdominal, especialmente cuando evale el traumatismo abdominal.

M an ejo

Distensin Inserte la sonda OG o NG y aspire el aire y el contenido del estmago. Lo ideal es que utilice una
gstrica sonda colectora en vez de
una sonda de alimentacin de una sola luz para descomprimir el estmago.

leo Introduzca la sonda OG o NG y aspire continuamente el contenido gstrico.

Evale, restaure y mantenga el equilibrio de electrolitos y lquidos.

Insuficiencia Administre glucosa a un ritmo que permita mantener la concentracin de glucosa normal. Puede ser
heptica necesaria una frecuencia de infusin elevada.
Cuando haya hemorragia, corrija la deficiencia del factor de coagulacin usando plasma fresco
congelado, crioprecipitado, o el factor VII activado cuando est indicado.
 11

Sistema hematolgico
Prioridades del m anejo
Los objetivos del manejo hematolgico durante el perodo
posparo cardaco son la optimizacin de la capacidad del
traslado de O2 y la funcin de coagulacin.

Recom endaciones generales

Las recomendaciones generales para la evaluacin y manejo del sistema hematolgico pueden incluir las siguientes:

E valu aci n y m an ejo del s is te m a h em ato l g ico

E valuacin

Exploracin Identifique una hemorragia interna o externa

fsica Evale las membranas mucosas y la piel en busca de palidez, petequias o magulladuras

Pruebas de laboratorio Hemoglobina y hematocrito

Recuento plaquetario
Tiempo de protombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activado (TPPa), cociente
normalizado internacional (CNI), fibringeno, dmero D y productos de degradacin de la
fibrina

M an ejo

Terapia de Si el shock hemorrgico es refractario a la solucin cristaloide isotnica (2 3 bolos de

componentes 20 ml/kg), realice una transfusin con 10 ml/kg de concentrado de glbulos rojos.
sanguneos La sangre de un tipo especfico est generalmente disponible en 5 minutos y es preferible
a la transfusin con sangre de tipo O negativo cuando el tiempo no permite realizar pruebas
de compatibilidad cruzada completas. Las complicaciones de una transfusin masiva (mayor
que el equivalente del volumen sanguneo del paciente) incluyen hipotermia, hiperpotasemia,
hipocalcemia y coagulopata derivada de la disolucin de plaquetas y factores de coagulacin.
Los escenarios de transfusin masiva requieren el uso de concentrado de glbulos rojos,
plasma fresco congelado y plaquetas. Consulte a un especialista.
Corrija la trombocitopenia
- Si el recuento plaquetario es de <50.000 a 100 000/mm^ (consulte el protocolo del
hospital) y existe hemorragia activa, realice una transfusin con plaquetas. La transfusin
con unos recuentos plaquetarios mayores puede estar indicada si existe hemorragia
intracraneal.
- Si el recuento plaquetario es <20.000/mm^ y el nio no tiene hemorragia, considere una
transfusin de plaquetas.
- En general, 1 unidad de plaquetas con donante aleatorio por cada 5 kg de peso corporal
aumentar el recuento de plaquetas en 50.000/mm^.
Las plaquetas deben ser compatibles con los grupos sanguneos ABO y Rh; no es necesario
realizar pruebas de compatibilidad cruzada.
Administre plasma fresco congelado (10 a 15 ml/kg) si las pruebas de coagulacin son
anormales y el nio est sangrando activamente o corre un gran riesgo de sangrar.
Considere la administracin de vitamina K para un TP elevado. El TP elevado puede estar
asociado a la disminucin de los factores de coagulacin dependientes de la vitamina K.
Asegrese de que el calcio ionizado en suero es normal, ya que es un cofactor de
coagulacin y puede disminuir con la administracin de hemoderivados.
El plasma fresco congelado contiene todos los factores de coagulacin, pero no
contiene plaquetas. Tenga en cuenta que el plasma fresco congelado utiliza citrato como
anticoagulante; las infusiones rpidas de plasma fresco congelado pueden disminuir
extremadamente la concentracin de calcio ionizado plasmtico, lo que causa vasodilatacin
y una contractilidad cardaca disminuida.

Traslado posparo cardaco
Los principios posparo cardaco de SVAP/PALS (evaluacin,
monitorizacin, intervencin, estabilizacin, comunicacin
y docunnentacin) se aplican al traslado del paciente
peditrico. Estos principios se aplican independientemente
de si el traslado es interhospitalario o intrahospitalario.
Entre las consideraciones de traslado importantes se incluyen
la coordinacin con el centro receptor, la anticipacin de
la preparacin y las consideraciones sobre enfermedades
infecciosas. Adems, la comunicacin entre los proveedores
y los centros, as como con la familia, es determinante. Por
ltimo, deben tomarse decisiones sobre el mejor modo de
traslado y la composicin del equipo de traslado.
Coordinacin con e l centro recep to r
Coordine el traslado y la transferencia con los profesionales
que reciban al paciente en el centro de cuidados terciarios
para garantizar que el nio llega de forma segura en
un estado estable o mejorado. Tanto el centro que
remite al paciente como el que lo recibe deben contar
con protocolos bien definidos para situaciones clnicas
especficas. Los protocolos, contratos y acuerdos deben
establecerse antes de que un nio con enfermedades
o lesiones graves requiera el traslado. La normativa
federal conocida como EMTALA (Ley de Tratamiento
Mdico de Urgencias y Trabajo Activo), es aplicable
para la transferencia entre centros de pacientes con
condiciones mdicas de emergencia en Estados Unidos.
La EMTALA indica las responsabilidades del mdico y del
hospital remitentes, incluida la provisin de los cuidados
de estabilizacin en concordancia con las mejores
capacidades del centro, identificacin de un hospital
y mdico que acepten al paciente, y uso de personal
cualificado y equipamiento adecuado para evitar el
deterioro del paciente durante la transferencia.
Anticipacin de la preparacin para e l
traslado
La anticipacin de la preparacin por parte del centro
receptor para el traslado interhospitalario puede incluir lo
siguiente:
Lista de centros de cuidados terciarios peditricos y
nmeros de telfono
Lista del hospital alternativo ms cercano (incluso si est
en otro estado), si existe solo un centro de cuidados
terciarios peditricos en la zona
Lista de sistemas de traslado de cuidados intensivos
peditricos y nmeros de telfono
Si el traslado lo realiza el personal del centro remitente,
mantenga una lista de los equipos y suministros
peditricos que complementen los equipos estndar
del SEM. Lo ideal es preparar con antelacin paquetes
de traslado peditrico que contengan equipamiento
del tamao correcto y con las dosis de medicacin
adecuadas para la situacin de emergencia concreta.
Ofrezca entrenamiento especfico para el traslado al
personal que no estuviera familiarizado con el entorno y
equipamiento mvil.
Manejo posparo cardaco
Evale el equipamiento del vehculo de traslado con
periodicidad para garantizar que:
- Se incluye toda la gama de tamaos de equipos
peditricos (esto es, para todas las edades y tallas)
- El equipo que se haya perdido o que falte se sustituya
inmediatamente
Se siguen protocolos administrativos y listas de
verificacin de traslado para asegurar la provisin de
todas las intervenciones adecuadas y el envo de los
documentos apropiados con el paciente.
Consideraciones sobre enferm edades
infecciosas
Si se sospecha que el nio tiene una enfermedad contagiosa,
consiga los cultivos adecuados (si no los tiene ya) pero no
retrase la terapia con antibiticos si el nio padece una
enfermedad grave. La administracin temprana (1 hora desde
el contacto mdico) de los antibiticos es vital cuando se
sospecha que existe sepsis o meningitis. El personal de
traslado debe tomar las precauciones adecuadas (guantes,
mascarillas) para evitar la transmisin de la enfermedad.
Preparacin inm ediata antes del
traslado
Tenga en cuenta lo siguiente inmediatamente antes del
traslado:
Obtenga el consentimiento de traslado
Prepare al nio para el traslado
Anticipe los requerimientos del equipo de traslado
Obtenga el consentimiento de traslado
Si el equipo de traslado no es del hospital remitente o del
hospital receptor, el hospital remitente debe colaborar para
conseguir una transferencia eficiente del nio. Obtenga el
consentimiento por escrito para el traslado del tutor del
nio, si es posible. Muchos equipos de traslado solicitan
que los padres permanezcan en el hospital remitente para
otorgar consentimiento directo al equipo.
Prepare al nio para el traslado
Debido a que el manejo avanzado de la va area supone
todo un reto en un vehculo de traslado, considere la
insercin de un dispositivo avanzado para la va area (por
ejemplo, un tubo ET) antes del traslado. Compruebe la
colocacin mediante una evaluacin clnica y un dispositivo
de confirmacin (por ejemplo, detector de CO2 exhalado).
Si los servicios de radiologa estn disponibles o si no
existe certeza sobre la posicin del tubo ET, verifique la
profundidad de la insercin con una radiografa de trax.
Fije con cinta los catteres intravasculares y el dispositivo
avanzado para la va area en su lugar. Administre sedacin
si es necesario. Los catteres vasculares y los tubos ET
pueden desplazarse durante el traslado si no se fijan de
forma adecuada para un entorno mvil. Antes de trasladar
a un paciente con traumatismo, estabilice la columna
cervical (si est indicado) y cualquier hueso fracturado.
 11
Anticipe los requerimientos del
equipo de traslado
Para que la transferencia sea nns eficiente, anticipe los
requerinnientos del equipo de traslado. Haga copias de la
grfica del nio y de las radiografas antes de la llegada del
equipo. Si se necesitan hemoderivados durante el traslado,
prepare un suministro con antelacin para que viaje con
el nio. Anticipe la necesidad de soporte con frmacos
vasoactivos y prepare las infusiones.
Comunicacin entre profesionales efe la
salud rem itentes y receptores
Una buena comunicacin es importante antes de la
transferencia del paciente. La llamada inicial para transferir
al paciente debe ser del profesional responsable del
cuidado del nio (profesional remitente) al profesional
que aceptar las responsabilidad del cuidado del nio
(profesional receptor). Esta es una oportunidad para que el
profesional que recibe al paciente ofrezca recomendaciones
para la estabilizacin del paciente antes de la llegada
del equipo de traslado. Para obtener ms detalles,
consulte Seidel y Knapp, 2000 (la referencia completa se
encuentra en la seccin Traslado en la Lista de lecturas
recomendadas al final de este apartado). El uso de
especialistas de comunicacin con entrenamiento puede
facilitar los aspectos logsticos del traslado y reducir el
tiempo de movilizacin.
Otros componentes importantes de este anlisis y
documentacin de seguimiento pueden incluir:
Consulte la grfica del nio en el momento de la
llamada para ofrecer detalles concretos sobre el peso
estimado, signos vitales, lquidos y medicaciones
administrados y momentos en los que se han
producido los episodios.
Ante una crisis, ofrezca una historia breve de la
enfermedad o lesin, de las intervenciones y del
estado clnico actual del nio con el fin
de facilitar las decisiones sobre el tratamiento y el
mtodo de traslado.
Documente los nombres del mdico y hospital que
reciben al paciente.
Documente los consejos ofrecidos por el mdico
que recibe al paciente; el equipo de traslado puede
necesitar informacin especfica adicional para
seleccionar el equipamiento de traslado adecuado.
Analice una posible necesidad de precauciones por
infeccin para que se pueda organizar en el hospital
receptor.
Concepto crtico El mdico remitente debe notificar al centro receptor cualquier cambio significativo
que se produzca en el estado del nio antes de la llegada del equipo de traslado.
Si cambia el estado del
Comunicacin entre los centros y con
otros profesionales de la salud
La comunicacin satisfactoria entre el centro remitente y
el receptor, as como entre los profesionales de la salud,
es esencial para el xito del traslado. Las comunicaciones
importantes pueden incluir:
Los enfermeros del centro remitente y del centro
receptor deben solicitar y ofrecer actualizaciones
respectivamente sobre el estado del nio.
Cuando llega el equipo de traslado, el mdico
remitente debe ofrecerle personalmente un informe
actual sobre el estado del nio.
Si el equipo de traslado del hospital receptor no
participa en el traslado, el mdico remitente debe
telefonear al mdico receptor inmediatamente antes de
la salida del nio e informarle sobre los signos vitales
ms recientes del nio, sobre su estado clnico en
ese momento y sobre la hora estimada de llegada al
hospital receptor.
Enve al nio con copias de todos los expedientes
clnicos, resultados de laboratorio y radiografas. Anote
cualquier resultado de laboratorio que est pendiente
en el momento del traslado. Incluya el telfono del
laboratorio con el expediente del nio para que el
mdico receptor pueda obtener los resultados.
Comunicacin con la fam ilia
La comunicacin con la familia es una parte esencial de
los cuidados posparo cardaco y de la atencin durante el
traslado. Informe a la familia sobre todas las intervenciones
y pruebas de diagnstico de forma puntual. Conteste a las
preguntas, aclare la informacin y ofrezca apoyo moral.
Docum entacin y seguimiento
posteriores a l traslado
El seguimiento posterior al traslado ofrece informacin
importante que puede mejorar la actuacin del equipo
de traslado y del hospital remitente. La comunicacin de
informacin al equipo de traslado y al hospital remitente
puede requerir un consentimiento por escrito del progenitor
o tutor del nio. La informacin del paciente debe
proporcionarse segn la prctica y polticas locales.

Q uin A ccin
Mdico Contacte con el mdico receptor una
receptor vez realizado el traslado para ofrecerle
informacin sobre el manejo y datos
recientes sobre el estado del nio.
Solucione cualquier problema relacionado
con el traslado.
Hospital Ofrezca al personal del hospital remitente
receptor informacin de seguimiento sobre el estado
del nio, incluidos los ltimos resultados.
Mdico Comunique cualquier resultado de
remitente laboratorio que puede estar disponible
despus de que se haya trasladado al nio
al hospital receptor.
Si el hospital receptor no ofrece
comunicacin sobre el estado del nio
y los ltimos resultados, contacte con el
director mdico del sistema de traslado.
Hgale saber cualquier preocupacin que
tenga sobre el traslado. Esta conversacin
puede a menudo clarificar malentendidos,
como la necesidad de intervenciones o el
momento del traslado.
Modo efe traslado y composicin dei
equipo de traslado
El modo de traslado y la composicin del equipo de
traslado deben basarse en el nivel anticipado de atencin
que requiera cada paciente y en los problemas logsticos
que procedan. Una vez que el nio se ha estabilizado,
los profesionales de la salud deben determinar el mtodo
de transferencia ms adecuado al centro de cuidados
terciarios, as como el personal adecuado que se ocupar
de los cuidados del nio durante el traslado. El traslado
entre hospitales puede realizarse de las maneras siguientes:
Traslado por carretera en ambulancia (por ejemplo,
una ambulancia del SEM local, unidad de soporte
vital avanzado o vehculo de traslado de cuidados
intensivos)
Helicptero
Avioneta
TVaslado por carretera en ambulancia
Las ambulancias, bien sean gestionadas por profesionales
del SEM local o por un equipo de traslado de cuidados
intensivos del hospital receptor, ofrecen traslado por
carretera disponible de inmediato. El traslado en
ambulancia es relativamente econmico y ofrece ms
espacio, si se compara con el traslado en avioneta.
Las ambulancias pueden utilizarse en la mayora de las
condiciones meteorolgicas y pueden detenerse con
facilidad en caso de que deba realizarse un procedimiento.
Una desventaja del traslado en ambulancia por carretera
es la necesidad de un mayor tiempo de traslado en las
distancias largas. Otra desventaja es el riesgo de retrasos
relacionados con el trfico.
Manejo posparo cardaco
Helicptero
Excepto por los retrasos debidos a fenmenos
meteorolgicos, el traslado en helicptero es ms rpido
que el traslado por carretera cuando se trata de distancias
largas, lo que permite una transferencia rpida de los
cuidados desde el hospital remitente al hospital receptor
sin que haya que preocuparse por el trfico. Los nios con
condiciones que pueden verse afectadas a medida que
transcurre el tiempo, como una emergencia quirrgica (por
ejemplo, hematoma epidural), se beneficiarn ms del uso
de un helicptero para su traslado. Las desventajas incluyen
la dificultad para monitorizar o evaluar al nio y el reto que
supone realizar procedimientos de emergencia durante el
traslado. Otras ventajas son la falta de presurizacin, la
variabilidad extrema de la temperatura, la imposibilidad de
volar en todas las condiciones meteorolgicas, mayores
preocupaciones sobre seguridad, y un alto costo.
Avioneta
Las avionetas se utilizan solamente para el traslado de
larga distancia o cuando es necesario llegar a una zona
remota, como una isla. Estas aeronaves estn presurizadas
y aterrizan en zonas controladas. Es ms fcil monitorizar
al nio y realizar intervenciones en una avioneta que
en un helicptero. Las desventajas son los tiempos de
inmovilizacin ms largos (a menudo contrarrestados por la
velocidad del vuelo) y la necesidad de transferir al nio del
hospital a la ambulancia y al avin con una secuencia de
transferencia inversa al aterrizar.
Equipo de traslado
Los miembros del equipo de traslado deben contar con el
entrenamiento y la experiencia especficas en la evaluacin,
estabilizacin y reanimacin peditricas. Los miembros del
equipo de traslado pueden ser:
Personal del SEM local
Personal mdico y de enfermera del hospital remitente
Equipos de traslado de cuidados intensivos
Equipos de traslado de cuidados intensivos peditricos
especializados
Los equipos del SEM local raramente tienen el
entrenamiento, experiencia o equipamiento para el traslado
a larga distancia de nios con enfermedades o lesiones
graves despus de la reanimacin. El uso de personal del
SEM local puede tambin dejar sin servicio a la comunidad
en caso de que se produzca una emergencia local.
El personal mdico y de enfermera del hospital remitente
puede movilizarse con rapidez, pero su participacin
en el equipo de traslado puede hacer que su centro se
quede sin el personal necesario, a menos que el equipo
est programado especficamente para el traslado. El
personal con experiencia limitada en cuidados intensivos
peditricos y prehospitalarios encontrar el manejo del
paciente especialmente difcil en un vehculo en movimiento
con equipamiento limitado o desconocido (como
monitores porttiles). Los cuidados anticipados durante la
transferencia no deben exceder el nivel que puede ofrecer
el equipo de traslado.
 11

Concepto crtico
Equipos de traslado
de cuidados intensivos
peditricos
A menudo es mejor esperar la llegada de un equipo con experiencia en cuidados
intensivos peditricos para transportar a un nio con enfermedades o lesiones graves,
aunque este no sea el mtodo de transferencia ms rpido. Este tipo de equipo de
traslado puede iniciar intervenciones de cuidados intensivos peditricos en el hospital
remitente y mantener este nivel de atencin durante el traslado. Una excepcin a esta
regla es el nio que requiere una intervencin quirrgica inmediata en el centro de
cuidados terciarios (por ejemplo, una craneotoma para un hematoma epidural).

Los equipos de traslado de cuidados intensivos que "friage efe traslado

trasladan a pacientes de todas las edades pueden tener
entrenamiento, experiencia y equipamiento diversos para
el cuidado ptimo de un nio con enfermedades o lesiones
graves. Evale la habilidad de los equipos de traslado que
se encargarn de los cuidados de nios con enfermedades
o lesiones graves antes de que se necesite este tipo de
cuidados.
Los equipos de traslado de cuidados intensivos
peditricos ofrecen servicios ptimos para nios con
una enfermedad grave y a menudo ofrecen atencin
continua desde el hospital remitente al hospital receptor.
Desafortunadamente, estos equipos no estn disponibles
en todas las zonas y pueden no tener acceso a todos
los tipos de vehculos de traslado. Utilice el equipo ms
cualificado que est disponible dentro de un intervalo de
tiempo aceptable en funcin del estado del nio.
No existen criterios especficos disponibles para determinar
de manera fiable la necesidad de un equipo de traslado
de cuidados intensivos peditricos. A continuacin, se
exponen criterios generales:
Es ms probable que los nios que se espera que
necesiten el ingreso en la UCI peditrica del hospital
receptor se beneficien de este nivel de cuidados y de
la monitorizacin durante el traslado.
Nios con una condicin respiratoria, cardiovascular
o neurolgica con altas probabilidades de deterioro
durante el traslado.
Nios que han sufrido recientemente un episodio con
riesgo vital (incluso si estn estables en el momento
del traslado), ya que el episodio puede volver a
producirse; por ejemplo, neonatos y lactantes con
una historia de apnea y cualquier nio que haya
necesitado una estabilizacin enrgica (por ejemplo,
despus de una convulsin con apnea o despus de la
reanimacin tras shock grave).
 Manejo posparo cardaco

Resumen: lista de verificacin de traslado

Lista de v e rific a c i n d e tra s la d o

C o o rd in aci n con el c e n tro re c e p to r

Identificar el centro de cuidados terciarios y profesionales receptores.

Nnnero de telfono:

A n tic ip a c i n de la p re p a ra c i n p a ra el tra s la d o

Identificar el hospital alternativo ms cercano, si existe solo 1 centro de cuidados terciarios en la zona.
Nnnero de telfono:

Localizar el protocolo administrativo para el traslado del paciente entre hospitales.

Modo d e tra s la d o

Determinar el modo de traslado adecuado para el paciente y en funcin de las condiciones atmosfricas
(ambulancia por carretera, helicptero, avioneta).

C o n s id era cio n es sobre e n fe rm e d a d e s in fe ccio sas

Poner en prctica las precauciones universales.

Obtener los cultivos adecuados si se sospecha que el paciente tiene una enfermedad infecciosa.

Administrar antibiticos si se sospecha la existencia de sepsis o meningitis.

Considerar la necesidad de adoptar precauciones por infecciones (es decir, respiratorio o de contacto).

P rep ara c i n in m e d ia ta m e n te a n te s del tra s la d o

Obtener el consentimiento de traslado.

Preparar al paciente para el traslado.

Anticipar los requerimientos del equipo de traslado (medicamentos, lquidos, hemoderivados).

C o m u n icaci n e n tre m d ico s

Identificar y documentar el nombre del mdico receptor:

Comunicar detalles del paciente adecuados al mdico receptor.

C o m u n icaci n e n tre los c e n tro s y con otros p ro fesio n ales d e la salud

Notificar al centro receptor cualquier cambio significativo en el estado del paciente que se produzca antes de la
llegada del equipo de traslado.

Los enfermeros del centro remitente deben ofrecer un informe y actualizaciones sobre el estado del paciente
segn sea necesario.

El mdico remitente debe ofrecer un informe actual sobre el paciente directamente al equipo de traslado.

Si el equipo de traslado del hospital receptor no participa en el traslado, el mdico remitente debe contactar
con el mdico receptor inmediatamente antes de la salida para ofrecerle la informacin ms actual sobre el
paciente y la hora estimada de llegada.

Enviar copias de todos los expedientes clnicos, resultados de laboratorio y radiografas con el paciente.

Anotar cualquier resultado de laboratorio que est pendiente en el momento del traslado y nmero de telfono
del laboratorio en el expediente del paciente para que el mdico receptor pueda obtener los resultados.

C o m u n icaci n con la fa m ilia

Comunicar los resultados de todas las intervenciones y estudios de diagnstico a la familia.

Contestar las preguntas, aclarar la informacin y ofrecer apoyo moral.

D o cu m en tac i n y s e g u im ie n to p o s te rio re s al tra s la d o

Ponerse en contacto con el director mdico del sistema de traslado si no se recibe la informacin de
seguimiento del centro receptor sobre el estado del paciente y los resultados.
 11
Lista de lecturas recomendadas
Bembea MM, Nadkarni VM, Diener-West M, Venugopal
V, Carey SM, Berg RA, Hunt EA. Temperature patterns in
the early postresuscitation period after pediatric inhospital
cardiac arrest. Pediatr Crit Care Med. 2010;11:723-730.
Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, Decaen A,
Deymann A, Doctor A, Davis A, Duff J, Dugas MA, Duncan
A, Evans B, Feidnnan J, Felmet K, Fisher G, Frankel L,
Jeffries H, Greenwaid B, Gutierrez J, Hall M, Han YY,
Hanson J, Hazelzet J, Hernn L, Kiff J, Kissoon N, Kon A,
Irazuzta J, Un J, Lorts A, Mariscalco M, Mehta R, Nadel
S, Nguyen T, Nicholson C, Peters M, Okhuysen-Cawley R,
Poulton T, Relves M, Rodrguez A, Rozenfeid R, Schnitzier
E, Shanley T, Kache S, Skippen P, Torres A, von Dessauer
B, Weingarten J, Yeh T, Zaritsky A, Stojadinovic B,
Zimmernnan J, Zuckerberg A. Clinical practice parameters
for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic
shock: 2007 update from the American College of Critical
Care Medicine. Crit Care Med. 2009;37:666-688.
Ghecchia PA, Sehra R, Moynihan J, Daher N, Tang W, Weil
MH. Myocardial injury in children following resuscitation
after cardiac arrest. Resuscitation. 2003;57:131-137.
Kllgannon JH, Jones AE, Shapiro NI, Angelos MG, IVIlIcarek
N, Hunter K, Parrillo JE, Trzeciak S; Emergency Medicine
Shock Research Network (EmShockNet) Investigators.
Associatlon between arterial hyperoxia following
resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality.
JAMA. 2010;303:2165-2171.
Kleinman ME, Chameldes L, Schexnayder SM, Samson
RA, Hazinski MF, Atkins DL, Berg MD, de Caen AR, Fink
EL, Fred EB, Hickey RW, Marino BS, Nadkarni VM, Proctor
LT, Qureshi FA, Sartorelli K, Topjian A, van der Jagt EW,
Zaritsky AL. Part 14: pediatric advanced Ufe support: 2010
American Heart Associatlon Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
Circulation. 2010;122:S876-S908.
Kleinman ME, Srinivasan V. Postresuscitation care. Pediatr
Clin Norti Am. 2008;55:943-967, xixx.
Manle MD, Kochanek PM, FInk EL, Clark RS. Postcardiac
arrest syndrome: focus on the brain. Curr Opin Pediatr
2009;21:745-750.
Neumar RW, Nolan JP, Adrie C, Aibiki M, Berg RA,
Bottiger BW, Callaway C, Clark RS, Geocadin RG, Jauch
EC, Kern KB, Laurent I, Longstreth WT Jr, Merchant
RM, Morley P, Morrison LJ, Nadkarni V, Peberdy MA,
Rivers EP, Rodriguez-Nunez A, Sellke FW, Spaulding
C, Sunde K, Vanden Hoek T. Post-cardiac arrest
syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and
prognostication.
A consensus statement from the International Llalson
Committee on Resuscitation (American Heart Associatlon,
Australian and New Zealand Council on Resuscitation,
European Resuscitation Council, Heart and Stroke
Foundation of Caada, InterAmerican Heart Foundation,
Resuscitation Council of Asia, and the Resuscitation
Council of Southern Africa); the American Heart Associatlon
Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council
on Cardiovascular Surgery and Anesthesla; the Council
on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care;
the Council on Clinical Cardiology; the Stroke Council.
Circulation. 2008;118:2452-2483.
Tomte O, Andersen GO, Jacobsen D, Draegni T, Auestad
B, Sunde K. Strong and weak aspects of an established
post-resuscitation treatment protocola five-year
observational study [publicado oniine antes de su Impresin
el 14 de mayo de 2011]. Resuscitation. doi:10.1016/j.
resuscitation.2011.05.003.
van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest
C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande
P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulln therapy in the
critically III patients. N EngI J Med. 2001;345:1359-1367.
Hipoterm ia teraputica
Doherty DR, Parshuram CS, Gaboury I, Hoskote A,
Lacroix J, Tucci M, Joffe A, Choong K, Farrell R, Bohn DJ,
Hutchison JS. Hypothermia therapy after pediatric cardiac
arrest. Circulation. 2009;119:1492-1500.
Fink EL, Clark RS, Kochanek PM, Bell MJ, Watson RS.
A tertiary care centers experlence wlth therapeutic
hypothermia after pediatric cardiac arrest. Pediatr Crit Care
Med. 2010;11:66-74.
Hickey RW, Kochanek PM, Ferimer H, Graham SH,
Safar P. Hypothermia and hyperthermia In children after
resuscitation from cardiac arrest. Pediatrics. 2000;106(pt
1):118-122.
Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild
therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome
after cardiac arrest. N EngI J Med. 2002;346:549-556.
Kochanek PM, Fink EL, Bell MJ, Baylr H, Clark RS.
Therapeutic hypothermia: applications in pediatric cardiac
arrest. J Neurotrauma. 2009;26:421-427.
Therapeutic Hypothermia to Improve Survival After Cardiac
Arrest In Pediatric PatientsTHAPCA-IH [En hospital] Trial.
National Institutes of Health clinical triis website. http://
clinlcaltrials.gov/ct2/show/NCT00880087. Actualizado el 28
de enero de 2011. Acceso el 20 de junio de 2011.
Ti'aslado
Orr RA, Felmet KA, Han Y, McCIoskey KA, Dragotta MA,
Bills DM, Kuch BA, Watson RS. Pediatric specialized
transport teams are associated with improved outcomes.
Pediatrics. 2009;124:40-48.
Seidel JS, Knapp JF Childhood Emergencies in the Office,
Hospitalj and Community. Elk Grove Vlllage, IL: American
Academy of Pediatrics; 2000.
 Manejo posparo cardaco

Warren J, Fromm RE Jr, Orr RA, Rotello LC, Horst HM.

Guidelines for the inter- and intrahospital transport of
chtically ill patients. Crit Care Med. 2004;32:256-262.

Woodward G, ed. Guidenes for A ir and Ground Transport

o f Neonata! and Pediatric Patients. 3rd ed. Elk Grove
Village, IL: American Academy of Pediatrics Section on
Transport Medicine; 2006.
11
 12

Farmacologa

Descripcin general producto que acompaa al frmaco y dispositivo mdico

en su envase.
En este apartado se incluye informacin sobre los frmacos
a los que se hace referencia en el Libro del proveedor de En este apartado se incluye informacin farmacolgica
SVAP/PALS. seleccionada. Esta informacin se centra en la farmacologa
de estos agentes cuando se utilizan para el tratamiento de
La base cientfica del tratamiento farmacolgico de
nios con enfermedades o lesiones graves. El contenido de
nios y lactantes con enfermedades o lesiones graves
este apartado no debe considerarse informacin completa
es dinmica. Los avances en las opciones de manejo
sobre la farmacologa de estos frmacos.
y terapias farmacolgicas se producen con rapidez. Se
recomienda a los lectores que verifiquen los cambios en Preparativos para e l curso
las dosis recomendadas, indicaciones y contraindicaciones
Durante el curso, se familiarizar con todos los frmacos
en las fuentes siguientes: Aspectos destacados de la
utilizados en las recomendaciones de SVAP/PALS en
atencin cardiovascular de emergencia, que est disponible
los cuidados de la reanimacin y la posreanimacin
en www.heart.org/eccguidelines; el Libro de bolsillo de
peditricas. Durante el curso debe estar familiarizado con
atencin cardiovascular de emergencia para profesionales
las indicaciones y las dosis de adenosina, amiodarona,
de la salud de 2010] y el prospecto informativo sobre cada
atropina, adrenalina y O2.
 [1 2 ]

Farmacologa
Adenosina

Clasificacin: antiarrtmico Farmacodinmica:

Indicaciones; TSV IV/IO

Formas disponibles: inyeccin: 3 nng/nnl Inicio: rpido si se administra por bolo rpido
Mximo: desconocido
Dosis y administracin:
Duracin: normalmente <1 minuto

Monitorizacin: monitorice la presin arterial con

IV/IO Primera dosis Bolo de 0,1 mg/kg frecuencia y el ECG de forma continua.
rpido (dosis mxima
Efectos adversos:
de 6 mg)

Segunda dosis Bolo de 0,2 mg/kg SNC Aturdimiento, mareo, hormigueo en

rpido (dosis mxima los brazos, entumecimiento, ansiedad,
de 1 2 mg) visin borrosa, cefalea

OTORR Sabor metlico, tirantez en la garganta

Acciones:
RESP Disnea, hiperventilacin, broncoespasmo
Estimula los receptores de adenosina en el corazn y
msculo liso vascular. CV Hipotensin, bradicardia o asistolia
- Bloquea de forma transitoria la conduccin a travs transitorias, taquiarritmias auriculares,
del nodo AV. angina, palpitaciones
- Interrumpe la reentrada de las vas a travs del nodo AV. Gl Nuseas
- Permite el retorno del ritmo sinusal normal en
PIEL Rubefaccin sistmica y facial,
pacientes con TSV, incluida la TSV asociada al
sndrome de Wolff-Parkinson-White. sudoracin
Hace descender la automaticidad del nodo sinusal.
Consideraciones especiales:
Farmacocintica:
Si es posible, registre la tira de ritmo de varias
Absorcin (No aplicable con la va de derivaciones durante la administracin.
administracin IV/IO) Administre va acceso venoso central si est presente;
si no, por va IV/IO en el lugar de inyeccin ms
Distribucin Eritrocitos, endotelio vascular proximal.
Metabolismo Eritrocitos, el endotelio lo acepta con Inyecte la adenosina con rapidez por va IV/IO seguida
rapidez y metaboliza la adenosina inmediatamente de bolo SN (5 a 10 mi).
La teofilina es un antagonista receptor de la adenosina
Excrecin Metabolitos inactivos en la orina y reduce su eficacia.
Vida media < 10 segundos Los datos escasos en adultos sugieren que es
necesario reducir la dosis en pacientes tratados con
carbamazepina o dipiridamol y en pacientes con
trasplante de corazn.
Albmina

Clasificacin: hemoderivado (expansor del volumen de Farmacodinmica:

plasma)
IV/IO
Indicaciones;
Inicio: 15 a 30 minutos
Shock Mximo: desconocido
Traumatismo Duracin: desconocida
Quemaduras
Monitorizacin: monitorice la funcin cardiopulmonar y la
Formas disponibles: inyeccin: 5% (5 g/100 mi), mala perfusin.
25% (25 g/100 mi)
Efectos adversos:
Dosis y administracin:
RESP Edema pulmonar (si hay sobrecarga
S h o cIi, tra u m a tis m o , q u e m ad u ras de lquidos), aumento de la frecuencia
respiratoria, broncoespasmo (reaccin
IV/IO 0,5 a 1 g/kg por infusin rpida
alrgica poco comn)
(10 a 20 ml/kg de solucin al 5%)
CV Sobrecarga hdrica (puede producir
Acciones: hipertensin), hipotensin, taquicardia

Expande el volumen intravascular a travs del efecto PIEL Erupcin, urticaria, rubefaccin
onctico del coloide. Al ser una molcula de gran
tamao, la albmina permanecer en el espacio OTROS Fiebre, hipocalcemia
intravascular durante ms tiempo que un cristaloide.
El efecto onctico puede ayudar a expandir el Precauciones:
espacio intravascular extrayendo agua y sodio del
Monitorice los signos de edema pulmonar.
compartimento extravascular.
La albmina se fija al calcio, por lo que las infusiones
Aumenta la precarga y, por lo tanto, el gasto cardaco.
rpidas pueden disminuir la concentracin de calcio
Farmacocintica: ionizado, lo que provocar hipotensin.
La albmina se fija tambin a muchos frmacos, como
Absorcin (No aplicable con la va de la fenitona, que puede reducir la concentracin del
administracin IV/IO) frmaco libre y el efecto teraputico.
Distribucin Inicialmente, en el espacio intravascular Consideraciones especiales:
y, despus, en el espacio extracelular
a un ritmo determinado por la Hemoderivado: las reacciones debidas a la transfusin
son poco comunes.
permeabilidad capilar
Para la administracin IV, utilcela antes de que
Metabolismo Hgado transcurran 4 horas desde la apertura del vial.
Excrecin Desconocido La albmina al 5% se utiliza generalmente sin diluir;
la albmina al 25% puede administrarse sin diluir o
Vida media Variable (segn el entorno clnico); diluida en SN.
normalmente <24 horas

^3)
 [1 2 ]

Salbutam ol

Clasificacin: broncodilatador, agente beta 2-adrenrgico Farmacodinmica:

Indicaciones: Inhalacin

Asma Inicio: 5 a 15 minutos

Anafilaxia (broncoespasmo) Mximo: 1 a II /2 horas
Hiperpotasemia Duracin: 4 a 6 horas

Formas disponibles: Monitorizacin:

Solucin nebulizada: 0,5% (5 nng/ml) Monitorice la Sp0 2 , presin arterial, ruidos respiratorios
Solucin nebulizada prediluida: 0,63 nng/3 mi SN, y ECG continuamente.
1,25 mg/3 mi SN, 2,5 mg/3 mi SN (0,083%) Considere verificar la concentracin de potasio srico,
Inhalador de dosis medida (IDM): 90 mcg/inhalacin sobre todo si era baja antes de la administracin o si
se han usado dosis elevadas de salbutamol.
Dosis y administracin:
Efectos adversos:
A sm a, a n a fila x ia (de lev e a m o d erad a),
SNC Temblores, ansiedad, insomnio, cefalea,
h ip e rp o ta s e m ia
mareos, alucinaciones
IDM De 4 a 8 inhalaciones cada 20 minutos
OTORR Sequedad en nariz y garganta, irritacin
con espaciador, si es necesario
de nariz y garganta, mal sabor de boca
Nebulizador Peso <20 kg 2,5 mg/dosis
RESP Sibilancia, disnea, broncoespasmo, tos
(inhalacin) cada
(poco comn)
20 minutos, si es
necesario CV Palpitaciones, taquicardia, hipertensin
sistlica con presin diferencial ancha,
Peso >20 kg 5 mg/dosis
angina, hipotensin, taquiarritmias
(inhalacin) cada
20 minutos, si es Gl Pirosis, nuseas, vmitos, diarrea
necesario
PIEL Rubefaccin, sudoracin, angioedema
A sm a, a n a fila x ia (grave)

Nebulizador 0,5 mg/kg por hora de inhalacin Contraindicaciones: taquiarritmias, cardiopata grave o
hipersensibilidad al salbutamol o aminas adrenrgicas
continuo continua (dosis mxima 20 mg/h)

IDM De 4 a 8 inhalaciones va tubo ET Consideraciones especiales:

(recomendado cada 20 minutos segn sea necesario
con intubacin) 0 con espaciador si no hay intubacin
Accin: estimula los receptores beta 2-adrenrgicos, lo
que causa broncodilatacin, taquicardia, vasodilatacin,
movimiento de potasio desde el espacio extracelular
al intracelular (la concentracin de potasio en suero
disminuye)
Puede combinarse en el mismo nebulizador con
bromuro de ipratropio
Mayor riesgo de taquiarritmias cuando se combina
con teofilina o se usa de forma simultnea con otros
agentes adrenrgicos (por ejemplo, terbulatina,
dopamina)

Farmacocintica:

Absorcin Se absorbe con facilidad

Distribucin Desconocido

Metabolismo Hgado (extenso), tejidos

Excrecin Orina

Vida media 3 a 8 horas

Alprostadil (prostaglandina E i [PG Ei])

Clasificacin: vasodilatador, prostaglandina Farmacodinmica:

Indicaciones; mantenimiento de la permeabilidad del IV/IO

ductus arterioso para cardiopatas congnitas ductus-
Inicio: en segundos
dependientes, como:
Mximo: <1 hora para defectos cianticos; varias horas
Lesiones cianticas (por ejemplo, transposicin de para defectos acianticos
grandes vasos, atresia tricspide, tetraloga de Fallot)
Monitorizacin: monitorice la SpOs, frecuencia respiratoria,
Lesiones obstructivas articas ascendentes o
hemicrdicas izquierdas (por ejemplo, sndrome presin arterial, ECG y la temperatura continuamente.
hemicrdico izquierdo hipoplstico, estenosis artica Efectos adversos:
grave, coartacin de aorta, interrupcin del arco
artico) SNC Convulsiones, nerviosismo
Formas disponibles: inyeccin: 500 mcg/ml RESP Apnea (comn), broncoespasmo
Dosis y administracin: CV Vasodilatacin (comn), hipotensin,
bradicardia, taquicardia, paro cardaco
C a rd io p a ta c o n g n ita d u c tu s -d e p e n d ie n te
(todas las fo rm as) Gl Obstruccin gstrica, diarrea

IV/IO Inicial Infusin de 0,05 a GU Insuficiencia renal

0,1 mcg/kg por minuto
ME Proliferacin cortical de los huesos largos
Mantenimiento Infusin de 0,01 a (despus del tratamiento prolongado,
0,05 mcg/kg por observado como formacin de hueso
minuto, dosificada nuevo peristico en radiografa)
para obtener la
PIEL Rubefaccin, edema, urticaria
respuesta deseada
ENDO Hipoglucemia
Acciones:
HEME Coagulacin intravascular diseminada,
Acta a travs de los receptores PGEi para provocar leucocitosis, hemorragia, trombocitopenia
vasodilatacin de todas las arterias y arteriolas
(incluido el ductus arterioso). ELECT Hipocalcemia
Inhibe la agregacin plaquetaria. OTROS Fiebre (comn)
Estimula el msculo liso intestinal y uterino.
Precauciones:
Farmacocintica:
Los efectos adversos estn relacionados con la dosis.
Absorcin (No aplicable con la va de
La extravasacin puede causar esfacelo y necrosis
administracin IV/IO) tisular.
Distribucin Amplia Consideraciones especiales:
Metabolismo Endotelio en el pulmn (90% El frmaco puede administrarse tambin va catter
metabolizado en un solo paso) arterial umbilical colocado cerca del ductus arterioso.
Excrecin Orina La PGEi debe mantenerse refrigerada hasta su
administracin.
Vida media 5 a 10 minutos
 [1 2 ]

Am iodarona

Clasificacin: antiarrtmico (clase III) Monitorizacin: monitorice la presin arterial con

frecuencia y el ECG de forma continua.
Indicaciones;
Efectos adversos:
TSV
TV (con pulso) SNC Cefalea, mareos, movimiento
FV/TV sin pulso involuntario, temblores, neuropata
perifrica, malestar general, fatiga,
Formas disponibles: inyeccin: 50 mg/ml ataxia, parestesia, sncope
Dosis y administracin: RESP Fibrosis pulmonar, inflamacin pulmonar,
SDRA {Nota: se han observado
TSV, TV (con pulso)
jadeos/boqueos en neonatos como
IV/IO Carga de 5 mg/kg durante un periodo complicacin del alcohol benclico como
de 20 a 60 minutos (dosis mxima de conservante en la forma no soluble en
300 mg), puede administrar hasta 3 agua del frmaco; el producto soluble
dosis hasta alcanzar una dosis diaria en agua no se asocia a este problema)
mxima de 15 mg/kg
CV Hipotensin (relacionada con la velocidad
(2,2 g en adolescentes)
de infusin), bradicardia, ICC, intervalo
Paro c a rd a c o (FV /TV sin pulso) QT prolongado, torsades de pointes

IV/IO Bolo rpido de 5 mg/kg (dosis mxima Gl Nuseas, vmitos, diarrea, dolor
de 300 mg); repetir hasta una dosis abdominal
mxima diaria de 15 mg/kg
PIEL Erupcin, fotosensibilidad, decoloracin
(2,2 g en adolescentes)
de la piel azulada-griscea, alopecia,
equimosis, necrlisis epidrmica txica,
Acciones: rubefaccin
Prolonga la duracin potencial de la accin y el
ENDO Hipertiroidismo, hipotiroidismo
perodo refractario eficaz
(uso crnico)
Ralentiza el ritmo sinusal
Prolonga los intervalos PR y QT HEME Anomalas de coagulacin
Inhibe sin competicin los receptores alfa-adrenrgicos
y beta-adrenrgicos Precauciones:

Farmacocintica: Antes de utilizarla en un paciente con un ritmo de

perfusin, se recomienda encarecidamente consultar a
Absorcin (No aplicable con la va de un experto.
administracin IV/IO) No se recomienda su uso en combinacin con
procainamida (u otros agentes que prolonguen el
Distribucin Amplia intervalo QT) sin la supervisin del especialista.
Metabolismo Hgado Utilcela con precaucin en pacientes con insuficiencia
heptica.
Excrecin Bilis/heces, orina (mnima)
La amiodarona inhibe el sistema P-450 citocromo (una
Vida media 15 a 50 das (las dosis orales tienen una familia de enzimas que intervienen en el metabolismo
vida media larga) del frmaco) y, por lo tanto, puede aumentar la
concentracin y el riesgo de intoxicacin por varios
frmacos.
Farmacodinmica:
Contraindicaciones: disfuncin del nodo sinusal, bloqueo
IV/IO
AV de segundo y tercer grado
Inicio: en minutos
Consideraciones especiales: dada su larga vida media y
Mximo: 2 a 3 das hasta 1 a 3 semanas las posibles interacciones de la amiodarona, se recomienda
Duracin: 2 semanas a meses despus de interrumpir consultar con un cardilogo antes de usar amiodarona para
la administracin del frmaco tratar una condicin no relacionada con el paro cardaco.
Atropina________________________________

Clasificacin: anticolinrgico Accin:

Indicaciones; Bloquea la acetilcolina y otros agonistas muscarnicos

en sitios neuroefectores parasimpticos.
Bradicardia sintomtica debida a estimulacin vagal o
Aumenta la frecuencia cardaca y el gasto cardaco al
bloqueo AV primario
bloquear la estimulacin vagal.
Toxinas/sobredosis (por ejemplo, organofosforados,
Reduce la produccin de saliva y aumenta su
carbamato)
viscosidad.
Secuencia rpida de intubacin (SRI): (es decir, <1 ao,
Causa midriasis.
entre 1 y 5 aos que reciben succinilcolina, >5 aos
que reciben una segunda dosis de succinilcolina) Farmacocintica:
Formas disponibles: inyeccin: 0,05; 0,1; 0,4 y 1 mg Absorcin (No aplicable con la va de
Dosis y administracin: administracin IV/IO)

Distribucin Cruza la barrera hemato-enceflica

B ra d ica rd ia s in to m tic a
Metabolismo Hgado
IV/IO 0,02 mg/kg (dosis mnima de 0,1 mg,
dosis nica mxima de 0,5 mg). Puede Excrecin Orina, sin cambios (70% a 90%)
repetirse la dosis una vez (la dosis
mxima total para nios es de 1 mg; la Vida media 2 a 3 horas (6,9 3 horas si la edad es
dosis mxima total para adolescentes es <2 aos)
de 3 mg). Pueden ser necesarias dosis
mayores para el tratamiento de Farmacodinmica:
intoxicacin por organofosforados.
IV/IO
ET 0,04 a 0,06 mg/kg Inicio: 2 a 4 minutos
T o xin as/so b red o sis Mximo: 2 a 4 minutos
(po r e je m p lo , o rg an o fo sfo rad o s, c arb am ato ) Duracin: 2 a 6 horas

IV/IO < 12 aos De 0,02 a 0,05 mg/kg
inicialmente, despus,
dosis repetida cada 20
a 30 minutos hasta que
remitan los sntomas
muscarnicos
> 12 aos 2 mg inicialmente,
despus, de 1 a 2 mg
cada 20 a 30 minutos
hasta que remitan los
sntomas muscarnicos
SRI
IV/IO De 0,01 a 0,02 mg/kg (dosis mnima de
0,1 mg y dosis mxima de 0,5 mg)
Monitorizacin: monitorice el ECG, la Sp 02 y la presin
arterial de forma continua.
Efectos adversos:
SNO Cefalea, mareo, movimiento involuntario,
confusin, psicosis, ansiedad, coma,
rubefaccin, somnolencia, debilidad
OTORR Visin borrosa, fotofobia, glaucoma,
dolor ocular, dilatacin de las pupilas,
congestin nasal, sequedad bucal,
alteracin del gusto
CV Taquicardia, hipotensin, bradicardia
paradjica, angina, contracciones
ventriculares prematuras, hipertensin

IM 0,02 mg/kg Gl Nuseas, vmitos, dolor abdominal,

estreimiento, leo paraltico, distensin
abdominal

GU Retencin urinaria, disuria

PIEL Erupcin, urticaria, dermatitis de

contacto, piel seca, rubefaccin,
disminucin de la sudoracin

(continuacin)
 [1 2 ]

Atropina (continuacin)

Precauciones: Consideraciones especiales:

Las dosis <0,1 mg pueden producir bradicardia
paradjica.
Documente con claridad su uso en pacientes con
traunnatismo craneoenceflico, ya que la atropina dilata
las pupilas.
Contraindicaciones: glaucoma de ngulo cerrado,
taquiarritnnias, tirotoxicosis
Bloquea la respuesta bradicrdica a la hipoxia.
Monitorice la Sp 02 del paciente con pulsioxinnetra.
Adnninistre si hay bradicardia antes de la intubacin.
Considrela para la prevencin de secreciones
excesivas asociadas a la administracin de la
ketamina.
Puede administrarse para la prevencin de bradicardia
inducida por succinilcolina en lactantes y nios
pequeos.
Cloruro de calcio

Clasificacin: electrolito Farmacodinmica:

Indicaciones; IV/IO
Hipocalcemia Inicio: inmediato
Hiperpotasemia Mximo: rpido
Puede administrarse para el tratamiento de Duracin: variable
hipermagnesemia.
Monitorizacin: monitorice el ECG de forma continua y la
Puede administrarse para el tratamiento de sobredosis
presin arterial con frecuencia.
de bloqueadores de canales de calcio.
Efectos adversos:
Formas disponibles: inyeccin: 100 mg/ml (10%)

Dosis y administracin: CV Hipotensin, bradicardia, asistolia,

H ip o c a lc e m ia , h ip e rp o ta s e m ia ,
h ip e rm a g n e s e m ia , so b red o sis de
b lo q u ead o res d e c a n a le s d e c a lc io
IV/IO Para paro cardaco: bolo IV/IO de
20 mg/kg (0,2 ml/kg) por va venosa
central, si est disponible; puede
repetirse si continan las indicaciones
clnicas documentadas o sospechadas. Precauciones:
Si no existe paro, administre el
frmaco en un perodo de 30 a 60
minutos por va venosa central, si est
disponible.
intervalo QT reducido, bloqueo AV, paro
cardaco
PIEL Esclerosis de las venas perifricas,
trombosis venosa, quemaduras/necrosis
por extravasacin
ELECT Hipercalcemia
No utilice este frmaco de forma rutinaria durante el
paro cardaco (puede provocar lesiones celulares).
Evite la administracin rpida, excepto durante el paro
cardaco.

Acciones: Contraindicaciones: hipercalcemia, intoxicacin digitlica

Para el mantenimiento de la funcin nerviosa, Consideraciones especiales:

muscular y esqueltica y las reacciones enzimticas, la
contractilidad cardaca y la coagulacin. Una dosis de 20 mg/kg de gluconato de calcio al 10%
(0,2 ml/kg) IV o 10 proporciona 5,4 mg/kg de calcio
Afecta a la actividad secretora de las glndulas elemental. Si solo se dispone de calcio gluconato, la
endocrinas y exocrinas. dosis equivalente es 0,6 ml/kg de una solucin al 1 0 %
(60 mg/kg).
Farmacocintica:
Si es posible, es preferible la administracin venosa
Absorcin (No aplicable con la va de central.
administracin IV/IO) Cuando se administre el bicarbonato sdico y clcico,
enjuague el tubo con solucin salina normal antes y
Distribucin Extracelular
despus de la administracin de cada frmaco para
Metabolismo Hgado, captacin sea evitar la formacin de un precipitado no soluble en la
luz del catter.
Excrecin Heces (80%), orina (20%)

Vida media Desconocido

 [1 2 ]

Dexam etasona

Clasificacin: corticosteroide Farmacodinmica:

Indicaciones; V a oral IM
Crup Inicio 1 hora <1 hora
Asma
Mximo 1 a 2 horas 8 horas
Formas disponibles:
Duracin 21/2 das 6 das
Inyeccin: 4, 10 mg/ml
Elixir: 0,5 nng/5 mi Efectos adversos:
Solucin oral: 0,1, 1 mg/ml
SNC Depresin, cefalea, irritabilidad,
Dosis y administracin: insomnio, euforia, convulsiones,
psicosis, alucinaciones, debilidad
C rup
OTORR Infecciones fngicas, mayor presin
Va oral/IM/IV 0,6 mg/kg x 1 dosis intraocular, visin borrosa
(dosis mxima de 16 mg).
CV Hipertensin, tromboflebitis, embolia,
A sm a taquicardia, edema
Va oral/IM/IV 0,6 mg/kg cada 24 horas Gl Diarrea, nuseas, distensin abdominal,
(dosis mxima de 16 mg). pancreatitis, sangrado gastrointestinal

Acciones: ME Fracturas, osteoporosis

Efectos extendidos en la respuesta inflamatoria PIEL Rubefaccin, sudoracin, acn, curacin

de las heridas deficiente, equimosis,
Aumenta la expresin de los receptores beta-
adrenrgicos para mejorar la respuesta de petequia, hirsutismo
catecolaminas ENDO Supresin del eje hipotlamo-pituitario-
Farmacocintica: adrenal, hipergiucemia, retencin de
sodio y lquidos
Absorcin Absorcin rpida por va oral e IM (no
HEME Hemorragia, trombocitopenia
aplicable con la va de administracin IV)
ELECT Hipopotasemia
Distribucin Distribucin amplia, acta en el
receptor intracelular

Metabolismo Hgado

Excrecin Orina, bilis/heces

Vida media 3 a 4,5 horas para el aclaramiento; el

efecto farmacolgico es mucho ms
largo.
Dextrosa (glucosa)

Clasificacin: carbohidrato Efectos adversos:

Indicaciones; hipoglucemia (documentada o sospecha PIEL Esclerosis de las venas (con

firme) concentraciones de glucosa hipertnica)
Formas disponibles: inyeccin: solucin glucosada al10% ENDO Hipergiucemia, hiperosmolaridad
(0,1 g/ml),25% (0,25 g/ml),50% (0,5 g/ml)

Dosis y administracin: Precauciones: no debe administrarse de forma rutinaria

durante la reanimacin a menos que se haya documentado
H ip o g lu cem ia hipoglucemia.

IV/IO De 0,5 a 1 g/kg Consideraciones especiales:

C o n c en trac i n D osis Seguir con bolo de glucosa con infusin continua si se

indica un tratamiento continuo.
Solucin 1 a 2 ml/kg La concentracin mxima recomendada para la
glucosada al administracin del bolo es solucin glucosada al 25%
50% (puede prepararse mezclando solucin glucosada al
50% 1:1 con agua estril o solucin salina normal).
Solucin 2 a 4 ml/kg
glucosada al La concentracin mxima para la administracin a
recin nacidos es solucin glucosada al 12,5%
25%
(0,125 g/ml).
Solucin 5 a 10 ml/kg
glucosada al
10%

Accin: eleva la glucemia ofreciendo sustratos para el

metabolismo.

Monitorizacin: use una prueba de glucemia en el

punto con tira reactiva para confirmar la sospecha de
hipoglucemia y monitorizar la respuesta a la terapia.
 P F a i2 ]

Difenhidramina

Clasificacin: antihistamnico Monitorizacin: nnonitorice la SpOs de forma continua y la

Indicaciones; anafilaxia (despus de la administracin de presin arterial con frecuencia.
adrenalina) Efectos adversos:
Formas disponibles: inyeccin: 10, 50 mg/ml
SNC Mareos, somnolencia, coordinacin
Dosis y administracin:
deficiente, fatiga, ansiedad, euforia,
confusin, parestesia, neuritis,
S h o c k a n a fil c tic o
convulsiones, reaccin distnica,
IV/IO/IM De 1 a 2 mg/kg cada 4 a 6 horas alucinaciones, sedacin (puede causar
(dosis mxima de 50 mg) agitacin paradjica en los nios)

OTORR Visin borrosa, dilatacin de las pupilas,

Acciones:
tinnitus, congestin nasal, sequedad en
Compite con la histamina por los sitios de los nariz/boca/garganta
receptores Hi.
CV Hipotensin, palpitaciones, taquicardia
Disminuye la respuesta alrgica al bloquear la histamina.
RESP Sensacin de opresin (torcica)
Farmacocintica:
Gl Nuseas, vmitos, diarrea
Absorcin (No aplicable con la va de
administracin IV/IO) GU Retencin urinaria, disuria, polaquiuria

Distribucin Amplia PIEL Fotosensibilidad, erupcin

Metabolismo Hgado (95%) HEME Trombocitopenia, agranulocitosis,

anemia hemoltica
Excrecin Orina
OTROS Anafilaxia
Vida media 2 a 8 horas
Precauciones: el frmaco puede exacerbar el glaucoma
Farmacodinmica: de ngulo cerrado, hipertiroidismo, lcera pptica y la
obstruccin del tracto urinario.
IM IV /IO

Inicio 30 minutos Inmediato

Mximo 1 a 4 horas Desconocido

Duracin 4 a 8 horas 4 a 8 horas

Dobutamina

Clasificacin: agente betai-adrenrgico selectivo Farmacodinmica:

Indicaciones: disfuncin ventricular IV/IO

Formas disponibles: Inicio: 1 a 2 minutos

Inyeccin: 12,5 mg/nnl Mximo: 10 minutos

Duracin: <10 minutos cuando se detiene la
Disoluciones premezcladas: 1 mg/nnl, 2 mg/ml,
administracin
4 nng/ml
Monitorizacin: monitorice el ECG de forma continua y la
Dosis y administracin:
presin arterial con frecuencia.
In s u fic ie n c ia c a rd a c a c o n g estiva,
Efectos adversos:
slioclc c ard io g n ico
SNC Ansiedad, cefalea, mareos
IV/IO Infusin de 2 a 20 mcg/kg por minuto
(dosificada para obtener la respuesta CV Hipotensin, hipertensin, palpitaciones,
deseada) taquiarritmias, contracciones
ventriculares prematuras, angina
Acciones:
Gl Nuseas, vmitos, mucositis
Estimula los receptores beta i (efecto predominante).
HEME Trombocitopenia
- Aumenta la frecuencia cardaca (efecto en el nodo
sinoauricular).
Precauciones:
- Aumenta la contractilidad miocrdica y la velocidad
de conduccin (efecto ventricular). No la mezcle con bicarbonato sdico.
Estimula los receptores beta 2, lo que produce aumento Puede producir o agravar la hipotensin.
de la frecuencia cardaca y vasodilatacin. Puede producir taquiarritmias.
Dado que la dobutamina tiene efectos bloqueantes
alfa-adrenrgicos intrnsecos, aumenta el riesgo de Consideraciones especiales:
hipotensin en pacientes con shock complicado por una Puede administrarse por va IV perifrica.
vasodilatacin excesiva (por ejemplo, shock sptico).
El frmaco no se activa en soluciones alcalinas.
Farmacocintica:

Absorcin (No aplicable con la va de

administracin IV/IO)

Distribucin Lquido extracelular

Metabolismo Hgado, rin

Excrecin Orina

Vida media 2 minutos

 [1 2 ]

Dopamina

Clasificacin: catecolamina, vasopresor, inotrpico Farmacodinmica:

Indicaciones; IV/IO
Disfuncin ventricular, incluido el shock cardiognico Inicio: 1 a 2 minutos
Shock distributivo Mximo: 10 minutos
Duracin: <10 minutos despus de detener la
Formas disponibles:
administracin
Inyeccin: 40, 80, 160 mg/nnl
Monitorizacin: monitorice el ECG de forma continua y la
Diluido previamente en solucin glucosada al 5%:
presin arterial con frecuencia.
0,8; 1,6; 3,2 mg/ml
Efectos adversos:
Dosis y administracin:
SNC Cefalea
S h o ck c a rd io g n ico , shoclc d istrib u tiv o
RESP Disnea
IV/IO Infusin de 2 a 20 mcg/kg por minuto
(dosificada para obtener la respuesta CV Palpitaciones, contracciones ventriculares
deseada) prematuras, TSV, TV, hipertensin,
vasoconstriccin perifrica
Acciones: Gl Nuseas, vmitos, diarrea
Estimula los receptores alfa-adrenrgicos GU Insuficiencia renal aguda
(>15 mcg/kg por minuto)
- Aumenta la RVS por constriccin de las arteriolas. PIEL Necrosis local (con infiltracin), gangrena
Estimula los receptores beta i-adrenrgicos
(5 a 15 mcg/kg por minuto). Precauciones:
- Aumenta la frecuencia cardaca Las velocidades altas de infusin (>20 mcg/kg por
(efecto en el nodo sinoauricular). minuto) producen isquemia y vasoconstriccin
- Aumenta la contractilidad miocrdica y la velocidad perifrica, renal y esplcnica; si se requiere una dosis
de conduccin (efecto ventricular). de infusin >20 mcg/kg por minuto, considere la
adicin de un agente adrenrgico alternativo
Estimula los receptores beta 2-adrenrgicos
(por ejemplo, adrenalina/noradrenalina).
(5 a 15 mcg/kg por minuto).
No lo mezcle con bicarbonato sdico.
- Aumenta la frecuencia cardaca.
Puede causar isquemia y necrosis tisular si se produce
- Reduce la RVS.
infiltracin IV. La infiltracin con fentolamina puede
Farmacocintica: reducir el efecto txico local de la dopamina.

Absorcin (No aplicable con la va de Consideraciones especiales:

administracin IV/IO) Es preferible la administracin por va venosa central.
Distribucin Espacio extracelular No se activa en soluciones alcalinas.

Metabolismo Hgado, rin, plasma

Excrecin Orina

Vida media 2 minutos

Adrenalina

Clasificacin: catecolamina, vasopresor, inotrpico Toxinas/sobredosis (por ejemplo, bloqueante beta-

adrenrgico, bloqueadores de canales de calcio)
Indicaciones;
Formas disponibles:
Anafilaxia
Asma (cuando los agonistas beta 2 no estn Inyeccin: 1:1000* acuosa (1 mg/ml), 1:10 000
disponibles) acuosa (0,1 mg/ml)
Nota: *en esta pgina, la dilucin 1:1000 aparece en
Bradicardia (sintomtica) negrita para diferenciar esta dilucin de la dilucin 1 :1 0
Crup (nebulizado) 000 estndar.
Paro cardaco Autoinyector IM: 0,15 mg, 0,3 mg
Shock Solucin racmica: 2,25%

Dosis y administracin:

A n a fila x ia

IM 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg de 1:1000) cada 15 minutos segn sea necesario (dosis mxima de 0,3 mg)
0
Autoinyector IM de 0,3 mg (para un paciente con un peso >30 kg) 0 autoinyector jnior IM de
0,15 mg (para pacientes con un peso de 10 a 30 kg)

IV/IO 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de 1:10 000) cada 3 a 5 minutos (dosis mxima de 1 mg), si hay hipotensin
Si contina la hipotensin a pesar de la administracin del lquido y del bolo de la inyeccin,
considere la infusin de 0,1 a 1 mcg/kg por minuto.

A sm a

Subcutnea 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg de 1:1000) cada 15 minutos (dosis mxima de 0,3 mg)

B rad icard ia (sin to m tica)

IV/IO 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de 1:10 000) cada 3 a 5 minutos (dosis mxima de 1 mg)

C rup

Nebulizador Solucin racmica de 0,25 mi (2,25%) mezclada en 3 mi de SN por nebulizador inhalado para la
enfermedad de moderada a grave (es decir, estridor en reposo) en lactantes 0 nios pequeos;
hasta 0,5 mi mezclada en 3 mi de SN para nios mayores, 0 bien
Adrenalina 0,5 ml/kg de 1:1000, dosis mxima de 5 mi, diluir en 3 mi de SN; esta dosis equivale
aproximadamente a 0,25 mi de solucin racmica

Paro card aco

lO/IV 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de 1:10 000) cada 3 a 5 minutos (dosis mxima de 1 mg)

Tubo ET 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de 1:1000) por va endotraqueal cada 3 a 5 minutos

Shocic

Infusin IV/IO De 0,1 a 1 mcg/kg por minuto (pueden administrarse dosis ms altas si es necesario)

Toxin as/so b red o sis (p o r e je m p lo , b lo q u e a n te b e ta -a d re n rg ic o , b lo q u ead o res d e c a n a le s d e calcio )

IV/IO 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de 1 : 1 0 000 ) (dosis mxima de 1 mg); si no hay respuesta, pueden
administrarse dosis ms altas hasta 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de 1 : 10 0 0 )

Infusin IV/IO De 0,1 a 1 mcg/kg por minuto (pueden administrarse dosis ms altas si existe hipotensin refractaria
a esa dosis)

(continuacin)
 [1 2 ]

A drenalina (continuacin)

Acciones: Efectos adversos:

A a estimulacin del receptor alfa-adrenrgico SNC Temblores, ansiedad, insomnio, cefalea,
depende de la dosis y edad. mareos, debilidad, somnolencia,
Estinnula los receptores beta i adrenrgicos. confusin, alucinaciones, hemorragia
- Aumenta la frecuencia cardaca, contractilidad intracraneal (por hipertensin grave)
miocrdica, automaticidad y velocidad de conduccin. RESP Disnea
Estimula los receptores beta 2 adrenrgicos (la
predominancia en dosis menores ser especfica para CV Arritmias (especialmente taquiarritmias,
cada paciente). por ejemplo, TSV y TV), palpitaciones,
taquicardia, hipertensin, elevacin del
- Aumenta la frecuencia cardaca.
segmento TS, disfuncin miocrdica tras
- Causa broncodilatacin. la reanimacin
- Causa dilatacin de arteriolas (reduce la presin
arterial diastlica). Gl Nuseas, vmitos

Farmacocintica: GU Isquemia vascular renal

ENDO Hipergiucemia, estado hiperadrenrgico

Absorcin La absorcin IM resulta afectada por
tras la reanimacin
la perfusin (no aplicable con la va de
administracin IV/IO) ELECT Hipopotasemia (la estimulacin beta 2
adrenrgica produce el desplazamiento
Distribucin Desconocida potsico intracelular)
Metabolismo Hgado, rin, endotelio OTROS La respuesta a gluconeognesis
Excrecin Desconocida aumenta el lactato srico independiente
de cualquier cambio en la perfusin
Vida media 2 a 4 minutos del rgano, lo que dificulta an ms
la interpretacin del lactato como
Farmacodinmica: marcador de isquemia

IM IV /IO In h a laci n Precauciones:

Inicio 5a10 Inmediato 1 minuto Las dosis elevadas producen vasoconstriccin y

minutos pueden comprometer la perfusin de los rganos.
Las dosis bajas pueden aumentar el gasto cardaco
Mximo Desconocido En 1 minuto Desconocido con redireccionamiento del flujo sanguneo a
los msculos esquelticos, lo que produce una
Monitorizacin: m o n it o r ic e e l ECG y la S P q2 de fo r m a
disminucin del flujo sanguneo esplcnico y renal.
CONTINUA Y LA PRESIN ARTERIAL CON FRECUENCIA. La demanda miocrdica de O2 aumenta (como
resultado del aumento de la frecuencia cardaca, la
contractilidad miocrdica y, en dosis mayores, del
aumento de la RVS).
Puede causar isquemia y necrosis tisular si se produce
infiltracin IV. La infiltracin con fentolamina puede
reducir el efecto txico local de la adrenalina.
Es preferible el acceso venoso central para su
administracin.
Las catecolaminas no se activan en soluciones alcalinas.
Deje transcurrir al menos 2 horas despus del
tratamiento de crup para el "rebote" (es decir,
recurrencia de estridor).
Contraindicaciones: TV inducida por cocana.
Consideraciones especiales: cuando se administra por
va IM para anafilaxia, se absorbe mejor con inyeccin en
el muslo que en el msculo deltoides. No se recomienda la
administracin subcutnea para el tratamiento de anafilaxia
debido al retraso en la absorcin.
Etom idato

Clasificacin: agente sedante-hipntico no barbitrico de Monitorizacin: monitorice la Sp02, la funcin respiratoria

accin ultrabreve, sin benzodiacepina y sin propiedades
analgsicas
Indicaciones;
Sedacin para intubacin de secuencia rpida (ISR)
Sedante de eleccin para pacientes con hipotensin,
enfermedad cardiovascular y con traunnatismos
mltiples. Agente de eleccin para la intubacin de
pacientes con traumatismo craneoenceflico.
Formas disponibles: inyeccin: 2 mg/ml
Dosis y administracin:
SRI Una infusin IV/IO de 0,2 a 0,4 mg/kg
(dosis mxima de 20 mg) durante 30
a 60 segundos produce una sedacin
rpida que dura de 10 a 15 minutos.
Acciones:
Agente sedante-hipntico no barbitrico de accin
ultrabreve, sin benzodiacepina
Sin propiedades analgsicas
Reduce el nivel de presin intracraneal, el flujo
sanguneo cerebral y la tasa metablica cerebral basal
Farmacocintica:
Absorcin (No aplicable con la va de
administracin IV/IO)
y la presin arterial con frecuencia.
Efectos adversos:
RESP Hipoventilacin o hiperventilacin
CV Hipotensin o hipertensin, taquicardia
Gl Nausea, vmitos al despertar de la
anestesia, actividad mioclnica (tos, hipo)
ENDO Supresin adrenal
OTROS Mioclonas, movimientos oculares
incontrolados, dolor en el lugar de
inyeccin
Precauciones:
Puede suprimir la produccin de cortisol tras una
nica dosis. Considere la posibilidad de administrar
una dosis de estrs de hidrocortisona (2 mg/kg; dosis
mxima 100 mg).
Evite el uso rutinario con shock sptico.
Tambin puede causar actividad mioclnica (tos o hipo)
y pueden agravar los trastornos convulsivos focales.
Entre las contraindicaciones relativas se incluyen:
insuficiencia adrenal conocida o antecedentes de
trastorno convulsivo focal.
Contiene propilenglicol.
Consideraciones especiales:

Excrecin Esterasas plasmticas y hepticas Produce sedacin rpida con depresin respiratoria
o cardiovascular mnima.
Vida media 2,6 horas
Dado que el frmaco puede producir una posible
supresin adrenal, no debe usarse para mantener la
Farmacodinmica: sedacin tras la intubacin.
IV/IO El uso de benzodiazepinas u opiceos puede reducir
las mioclonas.
Inicio: 30 a 60 segundos
Mximo: 1 minuto
Duracin: 10 a 15 minutos
 [1 2 ]

Furosemida

Clasificacin: diurtico de asa Farmacodinmica:

Indicaciones; V a oral
Edema pulmonar Inicio 1/2 a 1 hora 1/2 hora 5 minutos
Sobrecarga hdrica
Mximo 1 a 2 horas Desconocido 1/2 hora
Formas disponibles: inyeccin: 10 mg/ml
Duracin 6 a 8 horas 4 a 8 horas 2 horas
Dosis y administracin:
Monitorizacin:
E d em a p u lm onar, s o b rec a rg a h d ric a
Controle la presin arterial frecuentemente.
IV/IM 1 mg/kg (dosis mxima normal de 20 mg
Monitorice la creatinina en suero, el nitrgeno ureico en
para pacientes que no reciben
sangre y los electrolitos, especialmente el potasio.
diurticos de asa de forma crnica)
Efectos adversos:
Acciones:
SNC Cefalea, fatiga, debilidad, vrtigo,
Acta en la extremidad ascendente del asa de Henle parestesia
inhibiendo la reabsorcin de sodio y cloruro, lo que
causa la excrecin de sodio, cloruro, calcio, magnesio OTORR Prdida auditiva, tinnitus, visin borrosa,
y agua; aumenta la excrecin de potasio en el tbulo sequedad bucal, irritacin oral
distal en lugar del sodio.
CV Hipotensin ortosttica, angina,
Aumenta la excrecin de potasio en el tbulo distal cambios en el ECG (por anomalas en
como efecto indirecto.
electrolitos), colapso circulatorio
Farmacocintica:
Gl Nuseas, vmitos, diarrea, calambres
Absorcin No est documentada la absorcin abdominales, irritacin gstrica,
IM (no aplicable con la va de pancreatitis
administracin IV/IO) GU Poliuria, insuficiencia renal, glucosuria
Distribucin Desconocida ME Calambres musculares, rigidez
Metabolismo Hgado (del 30% al 40%); mayormente PIEL Prurito, prpura, sndrome de Stevens-
excretado sin cambios en la orina Johnson, sudoracin, fotosensibilidad,
Excrecin Orina, heces urticaria

Vida media 1/2 a 1 hora ENDO Hipergiucemia

HEME Trombocitopenia, agranulocitosis,

leucopenia, anemia, neutropenia

ELECT Hipopotasemia, hipocloremia,

hipomagnesemia, hiperuricemia,
hipocalcemia, hiponatremia

OTROS Alcalosis metablica

Consideraciones especiales: la hipopotasemia puede

ser significativa y requiere una estrecha monitorizacin y
terapia de sustitucin.
Hidrocortisona

Clasificacin: corticosteroide Farmacodinmica:

Indicaciones: tratamiento de la insuficiencia adrenal (puede IV/IO

estar asociada a shock sptico)
Inicio: rpido
Formas disponibles: succinato sdico inyectable en 100, Mximo: desconocido
250, 500, 1.000 mg/vial Duracin: 8 a 24 horas
Dosis y administracin: Efectos adversos:
In s u fic ie n c ia ad re n a l SNC Depresin, cefalea, cambios de estado
IV/IO Bolo de 2 mg/kg (dosis mxima de de nimo
100 mg) OTORR Infecciones fngicas, mayor presin
intraocular, visin borrosa
Acciones:
CV Hipertensin
Efectos extendidos en la respuesta inflamatoria
Gl Diarrea, nuseas, distensin abdominal,
Aumenta la expresin de los receptores beta-
adrenrgicos para mejorar la respuesta de lcera pptica
catecolaminas ME Fracturas, osteoporosis, debilidad
Farmacocintica: PIEL Rubefaccin, sudoracin, tromboflebitis,
edema, acn, curacin de las heridas
Absorcin (No aplicable con la va de
deficiente, equimosis, petequia, prurito
administracin IV/IO)
ENDO Hipergiucemia, supresin del eje
Distribucin Distribucin amplia, acta en el
hipotlamo-pituitario
receptor intracelular
OTROS Mayor riesgo de infeccin
Metabolismo Hgado (extenso)

Excrecin Orina

Vida media 3 a 5 horas

 [1 2 ]

Inam rnona (amrnona)

Clasificacin: inhibidor de la fosfodiesterasa, inodilatador Farmacodinmica:

Indicaciones: disfuncin miocrdica y aumento RVS (por IV/IO

ejemplo, shock cardiognico, ICC posciruga cardaca)
Inicio: 2 a 5 minutos
Formas disponibles: inyeccin: 5 mg/ml Mximo: 10 minutos
Dosis y administracin: Duracin: en funcin de la dosis

Monitorizacin: m o n it o r ic e e l ECG y la S P q2 de fo r m a
D isfu n ci n m io c rd ic a y m ayo r RVS
CONTINUA Y LA PRESIN ARTERIAL CON FRECUENCIA.
IV/IO Dosis de carga de 0,75 a 1 mg/kg con
Efectos adversos:
bolo lento durante un perodo de 5 a
10 minutos (adminstrelo durante un RESP Hipoxemia (por el mayor desequilibrio
perodo ms largo si el paciente est
de las relaciones V/Q)
inestable); puede repetirse dos veces
(dosis de carga mxima total de CV Hipotensin, arritmias, angina
3 mg/kg)
' 5 a 10 mcg/kg por minuto Gi Nuseas, vmitos, dolor abdominal,
hepatotoxicidad, ascitis, ictericia
Acciones: PIEL Reacciones alrgicas, irritacin a venas
Aumenta la contractilidad miocrdica. HEME Trombocitopenia
Reduce la precarga y poscarga por la relajacin del
msculo liso vascular. Precauciones:
Farmacocintica: La hipovolemia puede empeorar los efectos hipotensos
del frmaco.
Absorcin (No aplicable con la va de
El frmaco puede aumentar la destruccin de
administracin IV/IO)
plaquetas; la trombocitopenia es ms frecuente y grave
Distribucin Amplia con inamrnona que con milrinona.
Este frmaco se puede acumular en caso de
Metabolismo Hgado (50%) insuficiencia renal y en pacientes con bajo gasto
Excrecin Orina (10% a 40% sin cambios), cardaco.
metabolitos (60% a 90%) El frmaco puede infundirse junto con soluciones de
dextrosa, pero no debe diluirse principalmente en una
Vida media 2 a 10 horas solucin de dextrosa.

Consideraciones especiales: la dosis de carga puede

causar hipotensin significativa. Si el paciente est
hemodinmicamente inestable, administre la dosis de carga
lentamente y monitorice la presin arterial con atencin.
Est preparado para administrar una solucin cristaloide
isotnica (y quizs vasopresores) segn sea necesario para
tratar la hipotensin.
Bromuro de ipratropio

Clasificacin: anticolinrgico, broncodilatador Farmacodinmica:

Indicaciones: asma Inhalacin

Formas disponibles: Inicio: 1 a 15 minutos

Mximo: 1 a 2 horas
Solucin nebulizada: 0,02% (500 mcg/2,5 mi)
Duracin: 3 a 6 horas
MDI: 17 mcg/inhalacin

Dosis y administracin: Monitorizacin: monitorice la Sp02 de forma continua.

Efectos adversos:
A sm a

Nebulizador De 250 a 500 mcg (inhalado) cada SNC Ansiedad, mareos, cefalea, nerviosismo
20 minutos x 3 dosis
OTORR Sequedad bucal, visin borrosa
(dilatacin pupilar)
Acciones:
RESP Tos, empeoramiento de broncoespasmo
Bloquea la accin de la acetilcolina en los sitios
parasimpticos en el msculo liso bronquial, lo que CV Palpitaciones
produce broncodilatacin.
Gl Nuseas, vmitos, calambres
Inhibe las secreciones de las glndulas serosas y
abdominales
seromucosas que recubren la mucosa nasal.
PIEL Erupcin
Farmacocintica:

Absorcin Mnima Consideraciones especiales:

Distribucin No cruza la barrera hemato-enceflica El ipratropio no lo absorbe el torrente sanguneo; los

efectos secundarios cardiovasculares son mnimos.
Metabolismo Hgado (mnimo)
El ipratropio nebulizado puede causar dilatacin de las
Excrecin Desconocida pupilas si la solucin nebulizada entra en los ojos.

Vida media 2 horas

 [1 2 ]

Lidocana

Clasificacin: antiarrtmico (clase IB) Farmacodinmica:

Indicaciones; IV/IO
FV/TV sin pulso Inicio: 1 a 2 minutos
Taquicardia de complejo ancho (con pulso) Mximo: desconocido
Secuencia rpida de intubacin (SRI): administre antes Duracin: 10 a 20 minutos debido a la rpida
de la laringoscopia para atenuar el aumento en la redistribucin; eliminacin total de 1,5 a 2 horas
presin intracraneal (PIC)
Monitorizacin: monitorice el ECG de forma continua y la
Formas disponibles: presin arterial con frecuencia.
Inyeccin: 0,5%, 1%, 2% Efectos adversos:
Inyeccin premezclada en solucin glucosada al 5%:
0,4% (4 mg/ml), 0,8% (8 mg/ml) SNC Convulsiones (en altas concentraciones),
cefalea, mareos, movimiento involuntario,
Dosis y administracin: confusin, temblores, somnolencia,
euforia
F V /T V sin pulso, ta q u ic a rd ia d e c o m p lejo
an ch o (con pulso) OTORR Tinnitus, visin borrosa

IV/IO Inicial Bolo de carga de CV Hipotensin, depresin miocrdica,

1 mg/kg; repita la dosis bradicardia, bloqueo AV, arritmias, paro
del bolo si la infusin cardaco
comenz transcurridos
RESP Disnea, depresin respiratoria o paro
ms de 15 minutos tras
respiratorio
el bolo inicial
Gl Nuseas, vmitos
Mantenimiento Infusin de 20 a
50 mcg/kg por minuto PIEL Erupcin, urticaria, edema, tumefaccin,
(seguida de terapia de flebitis en el sitio IV
bolo)
Precauciones: la concentracin de plasma elevada
puede causar depresin miocrdica y circulatoria y
complicaciones del SNC (convulsiones).

Contraindicacin: latidos de escape ventriculares de

complejo ancho asociados a bradicardia.
Acciones:
Consideraciones especiales:
Aumenta el umbral de estimulacin elctrica del
Reduzca la dosis de infusin si la ICC grave o el
ventrculo y el sistema de His-Purkinje (estabilizando la
bajo gasto cardaco estn comprometiendo el flujo
membrana cardaca y disminuyendo la automaticidad).
sanguneo heptico y renal.
Reduce la PIC mediante la inhibicin de los canales
Puede reducir la respuesta de la PIC durante la
de sodio en las neuronas, lo que reduce la actividad
laringoscopia.
metablica.
El frmaco atena la respuesta a la presin infraocular
Farmacocintica: durante la laringoscopia.

Absorcin (No aplicable con administracin IV/IO)

Distribucin Eritrocitos, endotelio vascular

Metabolismo Hgado, metabolitos activos

Excrecin Orina

Vida media Bifsica (8 minutos, 1 a 3 horas)

Sulfato efe magnesio

Clasificacin: electrolito, broncodilatador Farmacodinmica:

Indicaciones; IV/IO
Asma (estado asmtico refractario) Inicio: inmediato
Torsades de pointes Mximo: depende de la duracin de la infusin
Hipomagnesemia Duracin: 30 minutos

Formas disponibles: Monitorizacin: m o n it o r ic e e l ECG y la S P q2 de fo r m a

CONTINUA Y LA PRESIN ARTERIAL CON FRECUENCIA.

Inyeccin: 500 mg/ml (4,06 mEq/ml)
Premezclado en solucin glucosada al 5%: 10 mg/ml Efectos adversos (la mayora estn relacionados con
(0,08 mEq/ml), 20 mg/ml (0,16 mEq/ml) hipermagnesemia):
Premezclado en agua estril para inyeccin: 40 mg/ml
SNC Confusin, sedacin, reflejos
(0,65 mEq/ml)
deprimidos, parlisis flcida, debilidad
Dosis y administracin:
RESP Depresin respiratoria
A sm a (estad o a s m tic o re fra c ta rio ), to rs a d e s
CV Hipotensin, bradicardia, bloqueo AV,
d e p o in te s, h ip o m a g n e se m ia paro cardaco (puede desarrollarse con
IV/IO Estado asmtico: de 25 a 50 mg/kg la administracin rpida)
por infusin lenta (de 15 a 30 minutos)
Gl Nuseas, vmitos
(dosis mxima de 2 g)
TV sin pulso con torsades: bolo de 25 ME Calambres
a 50 mg/kg (dosis mxima de 2 g)
PIEL Rubefaccin, sudoracin
TV con pulsos asociada a torsades o
hipomagnesemia: de 25 a ELECT Hipermagnesemia
50 mg/kg durante un periodo de 10 a
20 minutos (dosis mxima de 2 g) Precauciones: el bolo rpido puede causar hipotensin
grave y bradicardia.
Acciones:
Contraindicaciones: insuficiencia renal
Relajacin del msculo liso
Antiarrtmico Consideraciones especiales: disponga de cloruro clcico
(o de gluconato de calcio) si es necesario para revertir la
Farmacocintica: intoxicacin por magnesio.

Absorcin (No aplicable con la va de

administracin IV/IO)

Distribucin Amplia

Metabolismo Captado por las clulas y hueso

Excrecin Orina

Vida media Desconocida

 [1 2 ]

Metilprednisolona

Clasificacin: corticosteroide Farmacodinmica:

Indicaciones; IV/IO
Asma (estado asmtico) Inicio: rpido
Shock anafilctico Mximo: desconocido
Duracin: 1 a 2 das
Formas disponibles: inyeccin: 40,125, 500,1.000, 2.000 mg
Efectos adversos:
Dosis y administracin: (para IV, utilice sal de succinato
sdico) SNC Depresin, cefalea, cambios de estado
de nimo, debilidad
A sm a (estad o a s m tico ),
s h o c k a n a fil c tic o CV Hipertensin

IV/IO/IM Carga 2 mg/kg (dosis Gl Hemorragia, diarrea, nuseas, distensin

mxima de 60 mg) abdominal, pancreatitis, lcera pptica

IV Mantenimiento 0,5 mg/kg cada ME Fracturas, osteoporosis, artralgia

6 horas o 1 mg/kg
ENDO Hipergiucemia
cada 12 horas hasta
120 mg/da HEME Leucocitosis transitoria

OTROS Anafilaxia (poco comn)

Acciones:
Efectos extendidos en la respuesta inflamatoria
Aumenta la expresin de los receptores beta-
adrenrgicos para mejorar la respuesta de
catecolaminas

Farmacocintica:

Absorcin (No aplicable con la va de

administracin IV/IO)

Distribucin Distribucin amplia; se fija al receptor

esteroide intracelular

Metabolismo Hgado (extenso)

Excrecin Orina

Vida media 3 a 5 horas para el aclaramiento; la

duracin del efecto es mayor
M ilrnona

Clasificacin: inhibidor de la fosfodiesterasa, inodilatador Farmacodinmica:

Indicaciones: disfuncin miocrdica con aunnento de la IV/IO

resistencia vascular sistmica (RVS)/resistencia vascular
Inicio: 2 a 5 minutos
pulmonar (RVP) (por ejemplo, shock cardiognico con RVS
alta, ICC posciruga cardaca) Mximo: 10 minutos
Duracin: variable (de II /2 a 5 horas)
Formas disponibles:
Monitorizacin:
Inyeccin: 1 mg/ml
Inyeccin premezclada en solucin glucosada al 5%: Monitorice el ECG de forma continua y la presin
200 mcg/ml arterial con frecuencia.
Monitorice el recuento de plaquetas.
Dosis y administracin:
Efectos adversos:
D isfu n ci n m io c rd ic a y m ayo r
RVS/RVP SNC Cefalea, temblor

IV/IO Dosis de carga de 50 mcg/kg por CV Hipotensin, arritmia ventricular, angina

va IV/IO durante un periodo de 10 Gl Nuseas, vmitos, dolor abdominal,
a 60 minutos (administre durante un
hepatotoxicidad, ictericia
periodo ms largo si el paciente est
inestable) HEME Trombocitopenia
Dosis de mantenimiento (infusin
ELECT Hipopotasemia
IV continua): 0,25-0,75 mcg/kg por
minuto
Precauciones:
Acciones: La hipovolemia puede empeorar los efectos
Aumenta la contractilidad miocrdica. hipotensos.

Reduce la precarga y poscarga por la relajacin del Se puede acumular en caso de insuficiencia renal y en
msculo liso vascular. pacientes con gasto cardaco bajo.
Evtelo en pacientes con obstruccin del tracto de
Farmacocintica: salida ventricular.

Absorcin (No aplicable con la va de Consideraciones especiales: un mayor tiempo de infusin

administracin IV/IO) para administrar la dosis de carga reduce el riesgo de
hipotensin.
Distribucin Desconocida

Metabolismo Hgado (12%)

Excrecin Orina, sin cambios (83%), metabolitos

(12%)

Vida media Media de 2,4 horas

 [1 2 ]

Naloxona

Clasificacin: antagonista receptor de opiceos Farmacodinmica:

Indicaciones; neutralizacin de narcticos (opiceos) IV/IO

Formas disponibles: inyeccin: 0,4, 1 nng/nnl Inicio: 1 a 2 minutos

Mximo: desconocido
Dosis y administracin:
Duracin: 20 a 60 minutos (variable y en funcin de la
N e u tra liz a c i n d e n a rc tico s (opiceos) dosis)

Nota: la neutralizacin total est indicada para la Monitorizacin: Monitorice el ECG y la Spos de forma
intoxicacin por narcticos secundaria a sobredosis; continua y la presin arterial con frecuencia.
para pacientes con depresin respiratoria asociada
Efectos adversos:
al uso narctico teraputico, son necesarias dosis
significativamente ms pequeas. SNC Convulsiones, somnolencia, nerviosismo
Neutralizacin total: 0,1 mg/kg IV/IO/IM/SQ en bolo RESP Hiperpnea, edema pulmonar
cada 2 minutos (dosis mxima de 2 mg)
Si no es necesaria la neutralizacin total: de 1 a CV FV/TV, taquicardia, hipertensin, asistolia
5 mcg/kg IV/IO/IM/SQ (dosificada segn la respuesta) (especialmente si se ha administrado la
dosis de neutralizacin total)
Infusin IV/IO continua: de 0,002 a 0,16 mg/kg cada
hora (de 2 a 160 mcg/kg cada hora) Gl Nuseas, vmitos

Accin: compite con los opiceos en los sitios de Precauciones:

receptores opiceos (neutralizando los efectos opiceos)
La repeticin de la dosis es a menudo necesaria
Farmacocintica: porque la vida media de la naloxona es con frecuencia
ms corta que la vida media del opiceo que se est
Absorcin Absorcin rpida despus de la neutralizando.
administracin IM, subcutnea La administracin de este frmaco a recin nacidos de
(no aplicable con la va de madres adictas puede precipitar ataques epilpticos u
administracin IV/IO) otros sntomas de sndrome de abstinencia.
Distribucin Rpida En pacientes con sobredosis, establezca una
ventilacin asistida eficaz antes de la administracin de
Metabolismo Hgado la naloxona para evitar una estimulacin excesiva del
sistema nervioso simptico.
Excrecin Orina
Considere el uso de analgsicos no opiceos para el
Vida media 1 hora (hasta 3 horas en neonatos) tratamiento del dolor.

Consideraciones especiales: el frmaco ejerce algunos

efectos analgsicos.
Nitroglicerna

Clasificacin: vasodilatador, antihipertensivo Farmacodinmica:

Indicaciones; IV/IO
Insuficiencia cardaca congestiva Inicio: 1 a 2 minutos
Shock cardiognico Mximo: desconocido
Duracin: 3 a 5 minutos
Formas disponibles:
Inyeccin: 5 nng/ml Monitorizacin: monitorice el ECG de forma continua y la
presin arterial con frecuencia.
Inyeccin prediluida en solucin glucosada al 5%:
100 mcg/ml, 200 mcg/nnl, 400 nncg/ml Efectos adversos:
Dosis y administracin:
SNC Cefalea, mareos
In s u fic ie n c ia c a rd a c a co n g es tiv a, slioclc
RESP Hipoxemia (por el mayor desequilibrio
ca rd io g n ico de las relaciones V/Q)
IV/IO Comience con una infusin de 0,25 CV Hipotensin postural, taquicardia,
a 0,5 mcg/kg por nninuto; dosifique 1
paro cardaco, sncope, bradicardia
mcg/kg por minuto cada 15 a
paradjica
20 minutos conforme pueda tolerarlo.
El rango de dosis tpica es de 1 a PIEL Rubefaccin, palidez, sudoracin
5 mcg/kg por minuto (dosis mxima
de 10 mcg/kg por minuto).
Precauciones: puede causar hipotensin, especialmente
En adolescentes, comience con 5 a en pacientes hipovolmicos
10 mcg por minuto (Nota: esta dosis
no es por kg por minuto) y aumente
hasta un mximo de 200 mcg por
minuto.

Accin: libera xido ntrico, que estimula la produccin

de guanosina monofosfato cclica (GMPc); la GMPc es
un mensajero intracelular que favorece la relajacin del
msculo liso vascular. La accin es mayor en el sistema
venoso y en el lecho vascular pulmonar con un efecto
relativamente inferior en la resistencia vascular sistmica.

Farmacocintica:

Absorcin (No aplicable con la va de

administracin IV/IO)

Distribucin Desconocida

Metabolismo Hgado (extenso); sin metabolitos

activos

Excrecin Orina

Vida media 1 a 4 minutos

 [1 2 ]

Nitroprusiato (nitroprusiato de sodio)

Clasificacin: vasodilatador, antihipertensivo Monitorizacin:

Indicaciones; Monitorice el ECG de forma continua y la presin

arterial con frecuencia.
Shock cardiognico (caracterizado por una RVS
Niveles de tiocianato (debe ser <50 mg/l) y cianuro
elevada)
(txico >2 mcg/ml) en pacientes que reciben una
Hipertensin (grave) infusin prolongada, pacientes que reciben infusin
prolongada, especialmente si la velocidad es >2 mcg/kg
Formas disponibles: inyeccin: 25 mg/nnl
por minuto, o en pacientes con disfuncin renal.
Dosis y administracin:
Efectos adversos:
S h o ck c a rd io g n ico (RVS ele va d a ),
SNC Convulsiones (intoxicacin por
h ip e rte n s i n (grave)
tiocianato), mareos, cefalea, agitacin,
IV/IO De 0,3 a 1 mcg/kg por minuto para la reflejos disminuidos, inquietud
dosis inicial; despus, dosifique para CV Hipotensin, bradicardia, taquicardia
conseguir la respuesta deseada hasta
8 mcg/kg/minuto Gl Nuseas/vmitos/calambres
abdominales (intoxicacin por tiocianato)
Accin: relaja el tono en todos los lechos vasculares ENDO Hipotiroidismo
(arteriolar y venoso) mediante la liberacin de xido ntrico.
Esta vasodilatacin reduce las presiones de llenado OTROS Intoxicacin por cianuro y tiocianato
cardaco y poscarga ventricular derecha e izquierda.
Precauciones:
Farmacocintica:
La hipovolemia puede empeorar los efectos hipotensos.
Absorcin (No aplicable con la va de
Puede producirse intoxicacin por cianuro y tiocianato
administracin IV/IO) si se administran con velocidades altas, durante
Distribucin Lquido extracelular >48 horas, o a pacientes con funcin heptica o renal
disminuida (el frmaco lo metabolizan en cianuro las
Metabolismo Clulas endoteliales y GR (a cianuro), clulas endoteliales, y despus se metaboliza en el
despus hgado (a tiocianato) hgado a tiocianato y se excreta por los riones).

Excrecin Orina (tiocianato) Consideraciones especiales:

Vida media 3 a 7 das (tiocianato) Utilice tubos de administracin especiales o envuelva

el reservorio del frmaco en papel de aluminio u otro
material opaco para protegerlo del deterioro que puede
Farmacodinmica:
causar la exposicin a la luz.
IV/IO Utilice la solucin inmediatamente despus de la
preparacin.
Inicio: 1 a 2 minutos
La solucin recin preparada puede tener un tono
Mximo: rpido
marrn dbil que no cambia la potencia del frmaco.
Duracin: 1 a 10 minutos despus de detener la
Puede reaccionar con una variedad de sustancias para
infusin
formar productos de reaccin altamente coloreados.
Noradrenalina

Clasificacin: inotrpico, vasopresor, catecolamina Farmacodinmica:

Indicaciones: shock hipotenso (esto es, asociado a RVS baja IV/IO

que no responde a la administracin de lquidos por bolo)
Inicio: <30 segundos
Formas disponibles: inyeccin: 1 nng/ml Mximo: 5 a 10 minutos
Dosis y administracin: Duracin: <10 minutos despus de detener la infusin

Monitorizacin: monitorice el ECG de forma continua y la

S h o c k h ip o ten so
presin arterial con frecuencia.
IV/IO Infusin de 0,1 a 2 mcg/kg por minuto
Efectos adversos:
(ajuste la frecuencia de infusin hasta
lograr el cambio deseado en la presin SNC Cefalea, ansiedad
arterial y la mala perfusin)
RESP Dificultad respiratoria
Acciones: CV Hipertensin, taquicardia, bradicardia,
Activa los receptores alfa-adrenrgicos (aumento del arritmias
tono del msculo liso).
GU Insuficiencia renal
Activa los receptores beta i-adrenrgicos (aumento
de contractilidad y de frecuencia cardaca); el efecto PIEL Necrosis local (infiltracin)
de la frecuencia cardaca se ve atenuado por la
estimulacin barorreceptora causada por los efectos Precauciones:
vasoconstrictores.
Puede producir hipertensin, isquemia orgnica o
Farmacocintica: arritmias.
La infiltracin tisular puede producir isquemia y
Absorcin (No aplicable con la va de
necrosis grave. La infiltracin con fentolamina puede
administracin IV/IO) reducir el efecto txico local de la noradrenalina.
Distribucin Espacio extracelular No lo mezcle con bicarbonato sdico.

Metabolismo Hgado, rin, nervios simpticos Consideraciones especiales:

Excrecin Orina Lo ideal es administrarlo con un catter venoso central.

El frmaco no se activa en soluciones alcalinas.
Vida media 2 a 4 minutos
 [1 2 ]

Oxgeno________________________________

Clasificacin: elemento, gas Monitorizacin: monitorice la Sp02 de forma continua.

Indicaciones; Efectos adversos:

Hipoxia/hipoxemia SNC Cefalea (con flujos elevados)
Dificultad respiratoria/insuficiencia respiratoria
OTORR Sequedad en las membranas mucosas
Shock
(con flujos elevados)
Traumatismo
Insuficiencia cardiopulmonar RESP Obstruccin de la va area (debido a la
sequedad de las secreciones)
Paro cardaco
Gi Distensin gstrica (con flujos elevados)
Formas disponibles: los flujos y el dispositivo de
administracin afectan a la concentracin de oxgeno
Precauciones: los flujos insuficientes administrados con
inspirado.
mascarilla de O2, capucha de O2 y tienda de O2 pueden
Dosis y administracin: causar una retencin del CO2.
Administre O2 al 100% inicialmente mediante un Consideraciones especiales: en nios con cardiopatas
sistema de administracin de O2 de alto flujo; dosifique cianticas con fisiologa de ventrculo nico (por ejemplo,
hasta alcanzar la respuesta deseada. despus de una paliacin quirrgica antes de la correccin
Tras el retorno de la circulacin espontnea (RCE) del sndrome hemicrdico izquierdo hipoplstico), utilice
despus de un paro cardaco, mantenga la saturacin el O2 con precaucin. En estos nios, el equilibrio del flujo
de oxihemoglobina del 94% al 99% (94% o ms, pero sanguneo sistmico en comparacin con el pulmonar
por debajo del 100%) para minimizar el riesgo de dao puede verse sumamente alterado por los efectos de la
oxidativo/reperfusin.
administracin del O2 en la resistencia vascular pulmonar
Acciones: (RVP). Consulte con un experto, si es posible, antes de
administrarlo.
Aumenta la saturacin de O2 arterial.
Aumenta el contenido de O2 arterial.
Puede mejorar la administracin de O2 a los tejidos si
el gasto cardaco es adecuado.
Vasodilatador pulmonar
Procainam ida

Clasificacin: antiarrtmico (clase lA) Monitorizacin: monitorice el ECG de forma continua

prestando atencin al intervalo QT y monitorice la presin
TSV
arterial con frecuencia.
Flter auricular
TV (con pulso) Efectos adversos:

Formas disponibles: inyeccin: 100, 500 mg/ml SNC Cefalea, mareos, confusin, psicosis,
inquietud, irritabilidad, debilidad
Dosis y administracin:
CV Hipotensin, efectos inotrpicos
TSV, fl te r a u ric u la r, TV (con pulso) negativos, intervalo QT prolongado,
torsades de pointes, bloqueo AV, paro
IV/IO Carga de 15 mg/kg durante
cardaco
30 a 60 minutos
Gi Nuseas, vmitos, diarrea,
Acciones: hepatomegalia
Deprime la excitabilidad del msculo cardaco a la PIEL Erupcin, urticaria, edema, tumefaccin,
estimulacin elctrica. prurito, rubefaccin
Ralentiza la conduccin en la aurcula, haz de His y
HEME Sndrome de lupus eritematoso
ventrculo.
sistmico, agranulocitosis,
Aumenta el perodo refractario.
trombocitopenia, neutropenia, anemia
Farmacocintica: hemoltica

Absorcin (No aplicable con la va de Precauciones:

administracin IV/IO)
Antes de usarlo en un paciente hemodinmicamente
Distribucin Rpida estable, se recomienda encarecidamente consultar a
un experto.
Metabolismo Hgado a metabolito activo, A/-acetil
procainamida (NAPA) No se recomienda su uso en combinacin con
amiodarona (u otros agentes que prolonguen el
Excrecin Orina, sin cambios (50% a 70%) intervalo QT) sin la supervisin del especialista.
La administracin rpida aumenta el riesgo de
Vida media 2,5 a 4,5 horas (procainamida);
hipotensin y efectos inotrpicos negativos.
aproximadamente 6 a 8 horas (NAPA)
Reduzca la dosis en pacientes con la funcin renal o
cardaca afectada.
Farmacodinmica:
Consideraciones especiales: monitorice las
IV/IO
concentraciones de procainamida y NAPA.
Inicio: rpido
Mximo: 15 a 60 minutos
Duracin: 3 a 6 horas
 [1 2 ]

Bicarbonato de sodio

Clasificacin: agente alcalinizante, electrolito Monitorizacin:

Indicaciones; Monitorice la SpOs y el ECG de forma continuada.

Monitorice los gases arteriales.
Acidosis metablica (grave)
Hiperpotasemia Efectos adversos:
Sobredosis por bloqueadores de los canales de sodio
SNC Irritabilidad, cefalea, confusin,
(por ejemplo, antidepresivos tricclicos)
estimulacin, temblores, hiperreflexia,
Formas disponibles: tetania, convulsiones, debilidad
Inyeccin: 4% (0,48 mEq/ml), 4,2% (0,5 mEq/ml), 7,5% RESP Depresin respiratoria, apnea
(0,89 mEq/ml), 8,4% (1 mEq/ml)
CV Arritmia, hipotensin, paro cardaco
Inyeccin (premezclada): 5% (0,6 mEq/ml)
Gl Distensin abdominal, leo paraltico
Dosis y administracin:
GU Glculos renales
A cid o sis m e ta b lic a (grave), h ip e rp o ta s e m ia
PIEL Gianosis, edema, esclerosis/necrosis
IV/IO Bolo lento de 1 mEq/kg; dosis mxima (infiltracin), vasodilatacin
de 50 mEq
ELECT Hipernatremia, hiperosmolaridad,
Sobredosis p o r b lo q u ea d o re s de ios c a n a le s hipocalcemia, hipopotasemia
d e sodio
(por ejen nplo, an tid e p re s iv o s tric c lic o s ) OTROS Alcalosis metablica, aumento de peso,
retencin de lquidos
IV/IO Bolo de 1 a 2 mEq/kg, repita hasta que
el pH srico sea >7,45 (7,50 a 7,55 Precauciones:
para intoxicacin grave); seguido de
infusin 150 mEq de solucin NaHCOs/l, Garantice una ventilacin adecuada, ya que la
dosificada para mantener la alcalosis amortiguacin produce CO2, que cruza la barrera
hemato-enceflica y las membranas celulares con
mayor rapidez que el Hcos'. Si la ventilacin no es
Accin: aumenta el bicarbonato en plasma, que amortigua adecuada, el aumento de CO2 puede provocar LRG
el in H+ (neutralizando la acidosis metablica) que forma paradjico y acidosis intracelular.
el CO2; la eliminacin del CO2 por el tracto respiratorio El frmaco puede inactivar las catecolaminas.
aumenta el pH.
Al aumentar el pH, se producir un descenso en las
Farmacocintica; concentraciones de potasio srico y calcio ionizado.
Se precipita en cristales de carbonato clcico no
Absorcin (No aplicable con la va de solubles cuando se combina con sales de calcio que
administracin IV/IO) pueden obstruir el catter o la intubacin IV.
Distribucin Amplia (lquido extracelular) No se recomienda la administracin rutinaria en caso
de paro cardaco.
Metabolismo Se combina con protones; captado por
las clulas Consideraciones especiales:

El frmaco no debe administrarse por va endotraqueal.

Excrecin Orina, exhalacin como GO2
Realice una irrigacin de los tubos IV/IO con solucin
Vida media Desconocido salina normal antes y despus de las infusiones.
Se recomienda una concentracin del 4,2% para
Farmacodinmica:
lactantes menores de 1 mes de edad.
IV/IO
Inicio: rpido
Mximo: rpido
Duracin: desconocida
Terbutalina

Clasificacin: agonista beta 2-adrenrgico selectivo, Farmacodinmica:

broncodilatador
IV/IO
Indicaciones:
Inicio: rpido
Asma (estado asmtico) Mximo: desconocido
Hiperpotasemia Duracin: 2 a 6 horas
Formas disponibles: inyeccin: 1 mg/ml Monitorizacin: monitorice el ECG y la SpOs de forma
continua y la presin arterial con frecuencia.
Dosis y administracin:
Efectos adversos:
A sm a (estad o a s m tic o ), h ip e rp o ta s e m ia
SNC Temblores, ansiedad, cefalea, mareos,
IV/IO Infusin de 0,1 a 10 mcg/kg por
estimulacin
minuto; puede administrarse una
carga de 10 mcg/kg en un perodo de CV Palpitaciones, taquicardia, hipertensin,
5 minutos hipotensin, arritmias, isquemia
miocrdica
Subcutnea 10 mcg/kg por va subcutnea cada
10 a 15 minutos hasta que se inicie la Gl Nuseas, vmitos
infusin IV/IO (dosis mxima de
0,4 mg) Consideraciones especiales: al igual que otros agonistas
beta 2-adrenrgicos, la terbutalina puede reducir la
Accin: estimula los receptores beta 2-adrenrgicos concentracin de potasio srico. El frmaco debe usarse
Causa broncodilatacin con prudencia en los nios que tengan hipopotasemia.

Causa la dilatacin de las arteriolas

Hace que el potasio se mueva de forma intracelular
(lo que reduce la concentracin del potasio en suero)

Farmacocintica:

Absorcin (No aplicable con la va de

administracin IV/IO)

Distribucin Lquido extracelular

Metabolismo Hgado (parcial)

Excrecin Principalmente sin cambios en la orina

Vida media 3 a 16 horas

 P F a i2 ]

Vasopresina

Clasificacin: anlogo de hormona antidiurtica Monitorizacin:

Indicaciones; Monitorice la presin arterial y los pulsos distales.

Observe signos de intoxicacin por agua (cefaleas,
Paro cardaco
somnolencia).
Hipotensin resistente a la catecolamina (por ejennplo,
shock sptico) Efectos adversos:

Formas disponibles: inyeccin: 20 unidades/ml SNC Fiebre, vrtigo, hiperhidratacin

hipotnica
Dosis y administracin:
RESP Obstruccin bronquial
Paro ca rd a co
CV Arritmia, hipertensin
lO/IV Bolo de 0,4 a 1 unidad/kg
(dosis mxima de 40 unidades) Gl Isquemia mesentrica, nuseas,
vmitos, calambres abdominales
H ip o ten si n re s is te n te a la c a te c o la m in a
GU Contraccin uterina
IV/IO Infusin continua de 0,0002 a
0,002 unidades/kg por minuto PIEL Urticaria, necrosis de la piel
(0,2 a 2 miliunidades/kg por minuto)
Precauciones:
Acciones:
Utilcelo con precaucin en pacientes con insuficiencia
IVIediado por acciones en receptores de vasopresina renal o hiponatremia/retencin de lquidos.
Vasoconstrictor directo en concentraciones en suero Puede producirse vasoconstriccin y necrosis tisular si
superiores a las que se usan para la inhibicin de existe extravasacin.
la diuresis; aumenta tambin la respuesta a las Utilcelo con precaucin en pacientes con asma o
catecolaminas. enfermedad cardiovascular.
Aumenta la permeabilidad del agua en el tbulo renal
Consideraciones especiales: datos limitados disponibles
para aumentar la osmolalidad urinaria, concentrando
as la orina. referentes a su uso en nios

Estimula el msculo liso gastrointestinal en grandes

dosis

Farmacocintica:

Absorcin (No aplicable con la va de

administracin IV/IO)

Distribucin Amplia, lquido extracelular

Excrecin Hgado, riones

Vida media 10 a 20 minutos

 A n n d ice
Pruebas de competencia de
SVB/BLS
Hojas de prueba de habilidades de
SVB/BLS
La Hoja de prueba de habilidades de SVB/BLS en nios
con 1 y 2 reaninnadores con DEA y la Hoja de prueba
de habilidades de SVB/BLS en lactantes con 1 y 2
reanimadores proporcionan descripciones detalladas de las
habilidades de RCP que deber desempear. El instructor
evaluar sus habilidades de RCP durante la prueba en
funcin de estas descripciones.
Si realiza una habilidad concreta exactamente como se
describe en la informacin sobre los criterios de actuacin
crticos, el instructor marcar esta habilidad especfica
Apndice
como "aprobada". Si no realiza la habilidad concreta
exactamente como se describe, la habilidad se dejar sin
marcar, por lo que tendr que realizar una recuperacin
para adquirir esta habilidad.
Estudie las hojas de prueba de habilidades de SVB/BLS
de esta seccin para poder desempear cada habilidad
correctamente.
Recuperacin
Los estudiantes que no aprueben las dos pruebas de
habilidades tendrn que practicar para recuperarlas durante
la leccin de recuperacin al final del curso.
Los estudiantes que tengan que realizar las pruebas de
recuperacin debern hacer las pruebas de la habilidad
completa.
Prueba de habilidades de SVB/BLS American
Hoja de prueba de habilidades de SVB/BLS Heart
en nios con 1 y 2 reanimadores con DEA Association

Consulte la descripcin de aptitudes crticas para la prueba de habilidades de soporte vital bsico en nios con 1 y 2 reanimadores
con DEA en la siguiente pgina
Nombre del estudiante: Fecha de la prueba:

Habilidades de RCP y SVB/BLS con 1 reanim ador (rodee con un crculo la opcin que corresponda): Aprobado Necesita recuperar
Habilidades de RCP con 2 reanim adores
Bolsa mascarilla (rodee con un crculo la opcin que corresponda): Aprobado Necesita recuperar
Habilidades de DEA (rodee con un crculo la opcin que corresponda): Aprobado Necesita recuperar

/ si se iia
Paso de
Criterios de rendimiento crticos realizado
habilidad
correctamente
Evaluacin de habilidades de SVB/BLS en nios con 1 reanimador
D u r a n t e e s t a p r i m e r a f a s e , e v a l e l a c a p a c id a d d e l p r i m e r r e a n im a d o r p a r a i n ic ia r e l S V B / B L S y p r o p o r c i o n a r u n a R C P d e a lt a c a lid a d d u r a n t e 5 c ic lo s .

1 V A L O R A : c o m p r u e b a la c a p a c id a d d e r e s p u e s t a d e l p a c i e n t e y s i n o r e s p ir a o s o l o j a d e a / b o q u e a ( d u r a n t e u n
p e r io d o d e 5 a 1 0 s e g u n d o s )

2 E n v a a a lg u i e n a A C T I V A R e l s i s t e m a d e r e s p u e s t a a e m e r g e n c i a s

3 C o m p ru e b a e l P U L S O (n o m s d e 1 0 s e g u n d o s )
1
4 P R O P O R C IO N A R C P D E A L T A C A L ID A D : 1 1
C O L O C A C I N D E L A S (V IA N O S p a r a c o m p r e s i n c o r r e c ta Ciclo 1:
F R E C U E N C I A C O R R E C T A : a l m e n o s 1 0 0 c p m ( e s d e c ir , a d m i n i s t r a u n c ic lo d e 3 0 c o m p r e s i o n e s t o r c i c a s e n Ciclo 2: Tiempo:
1 8 s e g u n d o s o m e n o s ), u s a n d o u n a o d o s m a n o s

P R O F U N D I D A D C O R R E C T A : r e a l i z a c o m p r e s i o n e s d e a l m e n o s u n t e r c i o d e la p r o f u n d id a d d e l t r a x Ciclo 3:
( a p r o x i m a d a m e n t e 5 c m [2 p u lg a d a s ] ) (a l m e n o s e n 2 3 d e 3 0 )

P E R M I T E L A E L E V A C I N T O R C I C A C O M P L E T A (a l m e n o s e n 2 3 d e 3 0 ) Ciclo 4:
M I N I M I Z A L A S I N T E R R U P C I O N E S : a d m i n i s t r a 2 v e n t i l a c i o n e s c o n u n a m a s c a r ill a d e b o ls illo e n m e n o s d e 1 0 Ciclo 5:
segundos

Evaluacin de habilidades de DEA del segundo reanimador e INTERCAMBIO

D u r a n t e la s i g u i e n t e f a s e , e v a l e la c a p a c id a d d e u s o d e l D E A d e l s e g u n d o r e a n im a d o r y la c a p a c id a d d e lo s d o s r e a n im a d o r e s p a r a in t e r c a m b ia r la s
fu n c io n e s .

5 D U R A N T E E L Q U I N T O C I C L O D E C O M P R E S I O N E S : e l s e g u n d o r e a n im a d o r lle g a c o n u n D E A y u n d i s p o s it i v o d e
b o ls a m a s c a r illa , e n c ie n d e e l D E A y a p lic a lo s p a r c h e s

6 E l p r i m e r r e a n im a d o r c o n t i n a c o n la s c o m p r e s i o n e s m i e n t r a s e l s e g u n d o r e a n im a d o r e n c ie n d e e l D E A y c o lo c a
lo s p a r c h e s

7 E l s e g u n d o r e a n im a d o r o r d e n a a p a r t a r s e d e la v c t i m a p a r a q u e e l D E A r e a lic e e l a n lis is : I N T E R C A M B I O D E
R E A N IM A D O R E S

8 S i e l D E A i n d i c a u n r i t m o d e s f i b r i l a b l e , e l s e g u n d o r e a n im a d o r o r d e n a a p a r t a r s e d e n u e v o d e la v c t i m a y a p l ic a la
d e s c a rg a

Ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla del primer reanimador

E n e s t a s i g u i e n t e f a s e , e v a l e la h a b i l i d a d d e l p r i m e r r e a n im a d o r p a r a r e a liz a r v e n t i l a c i o n e s c o n d i s p o s it i v o d e b o ls a m a s c a r illa .

9 L o s d o s r e a n im a d o r e s R E A N U D A N U N A R C P D E A L T A C A L I D A D in m e d i a t a m e n t e d e s p u s d e la a d m i n i s t r a c i n Ciclo 1 Ciclo 2
d e la d e s c a r g a ;
E l S E G U N D O R E A N I M A D O R r e a liz a 1 5 c o m p r e s io n e s (e n 9 s e g u n d o s o m e n o s ) in m e d ia t a m e n te d e s p u s d e Tiempo:
a d m i n i s t r a r la d e s c a r g a (2 c ic lo s )
E l P R I M E R R E A N I M A D O R a d m i n i s t r a c o r r e c t a m e n t e 2 v e n t i l a c i o n e s c o n u n d i s p o s it i v o d e b o l s a m a s c a r ill a
( d u r a n t e 2 c ic lo s )

TRANSCURRIDOS 2 CICLOS, DETENER LA EVALUACIN

S i e l e s t u d ia n te h a r e a liz a d o c o r r e c t a m e n t e t o d o s lo s p a s o s ( a p a r e c e u n a / e n c a d a c a s illa a la d e r e c h a d e lo s c r i t e r i o s d e r e n d i m i e n t o c r t ic o s ) , e l
e s t u d i a n t e h a a p r o b a d o la p r u e b a e n e s t a s i t u a c i n .
S i e l e s t u d i a n t e n o h a r e a l i z a d o c o r r e c t a m e n t e t o d o s l o s p a s o s ( h a y a lg u n a c a s illa e n b la n c o a la d e r e c h a d e a lg n c r i t e r i o d e r e n d i m i e n t o c r t ic o ) ,
e n t r e g u e e l f o r m u l a r i o a l e s t u d i a n t e p a r a q u e l o r e v i s e c o m o p a r t e d e l p r o c e s o d e r e c u p e r a c i n .
D e s p u s d e r e v i s a r e l f o r m u l a r i o , e l e s t u d i a n t e s e lo e n t r e g a r a l i n s t r u c t o r e n c a r g a d o d e v o l v e r a e v a lu a r l e . E l e s t u d i a n t e r e p e t i r la s i t u a c i n p o r
c o m p l e t o y e l i n s t r u c t o r a n o t a r la n u e v a e v a l u a c i n e n e l m i s m o f o r m u l a r i o .
S i la r e e v a l u a c i n s e t i e n e q u e r e a l i z a r e n o t r o m o m e n t o , e l i n s t r u c t o r r e c o g e r e s t a h o ja a n t e s d e q u e e l e s t u d i a n t e a b a n d o n e e l a u la .
Recuperacin (en caso de que sea necesaria):
F i r m a d e l in s t r u c t o r :
1F iI rI Im
I I Ca& \ JdV e. / Il il lnl wsLtIrLu lcw tLow rl *'

N o m b r e d e l in s t r u c t o r c o n l e t r a d e i m o r e n t a ) :
N o m b r e d e l i n s t r u c t o r c o n l e t r a d e im o r e n t a ) :
Fecha: Fecha:
Prueba de habilidades de SVB/BLS
D e s c r ip c i n d e a p titu d e s c r tic a s p a ra la p ru e b a d e h a b ilid a d e s
d e S V B /B L S e n n i o s c o n 1 y 2 r e a n im a d o r e s c o n D E A

1. Evala a la v c tim a (pasos 1 y 2, e v a lu a c i n y a c tiv a c i n , se d e b e n re a liza r en un p erio d o d e 10 s e g u n d o s d e s d e la lle g a d a a

la e s cen a):
Comprueba la capacidad de respuesta del paciente (DEBE preceder al inicio de las compresiones)
Comprueba si la vctima no respira o solamente jadea/boquea
2. P ide a algu ien q u e a c tiv e el s is te m a d e re s p u e s ta a e m e rg e n c ia s (pasos 1 y 2, e v a lu a c i n y a c tiv a c i n , se d e b e n re a liz a r en
un p erio d o d e 10 s e g u n d o s d e s d e la lle g a d a a la escen a):
Pide ayuda/pide a una persona que busque ayuda y obtenga un DEA/desfibrilador
3. C o m p ru e b a q u e la v c tim a tie n e pulso:
Comprueba el pulso carotdeo o femoral
No debera tardar ms de 10 segundos
4. Adm inistra una R C P de alta calidad (inicia las com presiones en m en os de 10 segundos d espus de identificar el paro cardaco):
Posicionamiento adecuado de manos en el centro del trax
- Nios: 1 o 2 manos en la mitad inferior del esternn
Frecuencia de compresin de al menos 100 cpm
- Realiza 30 compresiones en 18 segundos o menos con 1 reanimador
- Administra 15 compresiones en 9 segundos o menos con 2 reanimadores
Profundidad adecuada para la edad de la vctima
- Nio: al menos un tercio de la profundidad del trax (aproximadamente 5 cm [2 pulgadas]).
Descompresin torcica completa despus de cada compresin
Proporcin adecuada para la edad y el nmero de reanimadores
- 1 reanimador: 30 compresiones y 2 ventilaciones
Minimiza las interrupciones en las compresiones:
- Menos de 10 segundos entre la ltima compresin de un ciclo y la primera compresin del ciclo siguiente
- Las compresiones no se interrumpen hasta que el DEA analiza el ritmo
- Las compresiones se reanudan de forma inmediata tras indicacin de ritmo desfibrilable o no
5 -8 . in te g ra las in d ic a c io n e s y el uso a d e c u a d o d el D E A con la RCP:
Enciende el DEA
Coloca parches del tamao correcto para la edad de la vctima y en el lugar correcto. Si estn disponibles, usa parches para
nios o un sistema de atenuacin de dosis para vctimas menores de 8 aos
Ordena a los reanimadores apartarse de la vctima para que el DEA realice el anlisis (pulsa el botn de ANLISIS si el dispositivo
lo requiere)
Ordena apartarse de la vctima y administra la descarga
Reanuda las compresiones torcicas inmediatamente despus de administrar la descarga
NO apaga el DEA durante la RCP
Proporciona un entorno seguro para los reanimadores durante la administracin de la descarga del DEA:
- Comunica de forma clara a todos los reanimadores que no toquen a la vctima
- Administra la descarga a la vctima despus de que todos los reanimadores se hayan apartado de ella
Se intercambian las funciones durante la fase de anlisis del DEA
9. A d m in is tra v e n tila c io n e s e fic a c e s con un disp ositivo d e b olsa m a s c a rilla d u ra n te u na R C P d e 2 re a n im a d o re s :
Proporciona ventilaciones eficaces:
- Abre de forma correcta la va area
- Administra cada ventilacin durante 1 segundo
- Administra ventilaciones que producen una elevacin torcica visible
- Evita una ventilacin excesiva
10. A d m in is tra c o m p re s io n e s to r c ic a s d e a lta c a lid a d d u ra n te una R C P con 2 re a n im a d o re s :
Posicionamiento adecuado de manos en el centro del trax
Frecuencia de compresin de al menos 100 cpm
- Frecuencia de compresin de al menos 100 cpm
Profundidad adecuada para la edad de la vctima
- Nio: al menos un tercio de la profundidad del trax (aproximadamente 5 cm [2 pulgadas]).
Descompresin torcica completa despus de cada compresin
Proporcin adecuada para la edad y el nmero de reanimadores
- 2 reanimadores: 15 compresiones y 2 ventilaciones
Minimiza las interrupciones en las compresiones
- Menos de 10 segundos entre la ltima compresin de un ciclo y la primera compresin del ciclo siguiente
Prueba de habilidades de SVB/BLS American
Hoja de prueba de habilidades de SVB/BLS Heart
en lactantes con 1 y 2 reanimadores Association

Consulte la descripcin de aptitudes crticas para la prueba de habilidades de de habilidades de soporte vital bsico en lactantes
con 1 y 2 reanimadores en la siguiente pgina

Nombre del estudiante: Fecha de la prueba:,

Habilidades de RCP y SVB/BLS con 1 reanim ador (rodee con un crculo la opcin que corresponda): Aprobado Necesita recuperar
Habilidades de RCP con 2 reanim adores
Bolsa mascarilla (rodee con un crculo la opcin que corresponda): Aprobado Necesita recuperar
2 pulgares y manos alrededor del trax (rodee con un crculo la opcin que corresponda): Aprobado Necesita recuperar

Paso de / si se ha reaiizado
Criterios de rendimiento crticos
habilidad correctamente
Evaluacin de habilidades de SVB/BLS en lactantes con 1 reanimador
D u r a n t e e s t a p r i m e r a f a s e , e v a l e l a c a p a c id a d d e l p r i m e r r e a n im a d o r p a r a i n ic ia r e l S V B / B L S y p r o p o r c i o n a r u n a R C P d e a l t a c a lid a d d u r a n t e 5 c ic lo s .

1 V A L O R A : c o m p r u e b a la c a p a c id a d d e r e s p u e s t a d e i p a c ie n t e y s i n o r e s p i r a o s o i o ja d e a ( d u r a n t e u n p e r io d o
de 5 a 10 seg und os)

2 E n v a a a l g u i e n a A C T I V A R e l s i s t e m a d e r e s p u e s t a a e m e r g e n c ia s ( D E A n o d is p o n ib l e )

3 C o m p ru e b a e l P U L S O (n o m s d e 1 0 s e g u n d o s )

4 P R O P O R C IO N A R C P D E A L T A C A L ID A D :
C O L O C A C I N D E D E D O S p a r a c o m p r e s i n c o r r e c ta Ciclo 1:
F R E C U E N C I A C O R R E C T A : a i m e n o s 1 0 0 c p m ( e s to e s , a d m in is t r a u n c ic lo d e 3 0 c o m p r e s io n e s to r c ic a s Ciclo 2: Tiempo:
en 18 seg un d os o m enos)

P R O F U N D I D A D C O R R E C T A : a d m i n i s t r a c o m p r e s i n d e a i m e n o s u n t e r c i o d e la p r o f u n d id a d d e l t r a x Ciclo 3:
( a p r o x i m a d a m e n t e 4 c m [ I I /2 p u lg a d a s ] ) ( a l m e n o s e n 2 3 d e 3 0 )

P E R M IT E L A E L E V A C I N T O R C IC A C O M P L E T A (a l m e n o s e n 2 3 d e 3 0 ) Ciclo 4:
M I N I M I Z A L A S I N T E R R U P C I O N E S : a d m i n i s t r a 2 v e n t i l a c i o n e s c o n u n a m a s c a r ill a d e b o l s i l l o e n m e n o s d e Ciclo 5:
10 seg un d os
RCP con 2 reanimadores e INTERCAMBIO
D u r a n t e e s t a f a s e , e v a l e la h a b i l i d a d d e l P R I M E R R E A N I M A D O R p a r a r e a liz a r v e n t i l a c i o n e s c o n u n d i s p o s it i v o d e b o ls a m a s c a r illa y a d m i n i s t r a r
c o m p r e s i o n e s u s a n d o la m a n i o b r a c o n d o s p u l g a r e s y m a n o s a l r e d e d o r d e l t r a x . E v a l e t a m b i n la s h a b ilid a d e s d e lo s d o s r e a n im a d o r e s p a r a
i n t e r c a m b i a r la s f u n c i o n e s .

5 D U R A N T E E L Q U I N T O C I C L O D E C O M P R E S I O N E S : e l s e g u n d o r e a n im a d o r lle g a c o n u n d i s p o s it i v o d e b o ls a
m a s c a r illa . L O S R E A N I M A D O R E S I N I L R C A M B I A N L A S F U N C I O N E S .

6 L o s d o s r e a n im a d o r e s R E A N U D A N U N A R C P D E A L T A C A L I D A D : Ciclo 1 Ciclo 2
E l S E G U N D O R E A N I M A D O R a d m i n i s t r a 1 5 c o m p r e s i o n e s e n 9 s e g u n d o s 0 m e n o s m e d i a n t e ia m a n i o b r a d e
X X
d o s p u l g a r e s y m a n o s a l r e d e d o r d e l t r a x ( d u r a n t e 2 c ic lo s )
E l P R I M E R R E A N I M A D O R a d m i n i s t r a c o r r e c t a m e n t e 2 v e n t i l a c i o n e s c o n u n d i s p o s it i v o d e b o ls a m a s c a r illa
( d u r a n t e 2 c ic lo s )
TRANSCURRIDOS 2 CICLOS, INDICAR A LOS REANIMADORES QUE INTERCAMBIEN LAS FUNCIONES

7 L o s d o s r e a n im a d o r e s R E A N U D A N U N A R C P D E A L T A C A L I D A D : Ciclo 1 Ciclo 2
E l P R I M E R R E A N I M A D O R a d m i n i s t r a 1 5 c o m p r e s i o n e s e n 9 s e g u n d o s 0 m e n o s m e d i a n t e la m a n i o b r a d e Tiempo: Tiempo:
d o s p u l g a r e s y m a n o s a l r e d e d o r d e l t r a x ( d u r a n t e 2 c ic lo s )
E l S E G U N D O R E A N I M A D O R a d m i n i s t r a c o r r e c t a m e n t e 2 v e n t i l a c i o n e s c o n u n d i s p o s it i v o d e b o ls a
X X
m a s c a r i l l a ( d u r a n t e 2 c ic lo s )
TRANSCURRIDOS 2 CICLOS, DETENER LA EVALUACIN
S i e i e s t u d ia n te h a r e a liz a d o c o r r e c t a m e n t e t o d o s lo s p a s o s ( a p a r e c e u n a / e n c a d a c a s i lla a la d e r e c h a d e lo s c r i t e r i o s d e r e n d i m i e n t o c r t ic o s ) , e i
e s t u d i a n t e h a a p r o b a d o la p r u e b a e n e s t a s i t u a c i n .
S i e i e s t u d i a n t e n o h a r e a l i z a d o c o r r e c t a m e n t e t o d o s l o s p a s o s ( h a y a lg u n a c a s ill a e n b la n c o a la d e r e c h a d e a lg n c r i t e r i o d e r e n d i m i e n t o c r t ic o ) ,
e n t r e g u e e l f o r m u l a r i o a l e s t u d i a n t e p a r a q u e lo r e v i s e c o m o p a r t e d e l p r o c e s o d e r e c u p e r a c i n .
D e s p u s d e r e v i s a r e l f o r m u l a r i o , e l e s t u d i a n t e s e lo e n t r e g a r a l i n s t r u c t o r e n c a r g a d o d e v o l v e r a e v a lu a r le . E l e s t u d i a n t e r e p e t ir la s i t u a c i n p o r
c o m p l e t o y e l i n s t r u c t o r a n o t a r la n u e v a e v a l u a c i n e n e l m i s m o f o r m u i a r i o .
S i la r e e v a lu a c i n s e t i e n e q u e r e a liz a r e n o t r o m o m e n t o , e i i n s t r u c t o r r e c o g e r e s t a h o ja a n t e s d e q u e e i e s t u d ia n t e a b a n d o n e e l a u la .
Recuperacin (en caso de que sea necesaria):
F ir m a d e l in s tr u ic to r : F ir m a d e l in s tr u c to r :

N o m b r e d e l in s t r u c t o r c o n l e t r a d e i m o r e n t a ) : N o m b r e d e l i n s t r u c t o r c o n le t r a d e i m o r e n t a ) :

Fecha: Fecha:
Prueba de habilidades de SVB/BLS
Descripcin de aptitudes crticas para la prueba de habilidades
de SVB/BLS en lactantes con 1 y 2 reanimadores
1. Evala a la vctima (pasos 1 y 2, evaluacin y activacin, se deben realizar en un periodo de 10 segundos desde
la llegada a la escena):
Comprueba la capacidad de respuesta del paciente (DEBE preceder al inicio de las compresiones)
Comprueba si la vctima no respira o solamente jadea/boquea
2. Pide a alguien que active el sistema de respuesta a emergencias (pasos 1 y 2, evaluacin y activacin, se
deben realizar en un periodo de 10 segundos desde la llegada a la escena);
Pide ayuda/pide a una persona que busque ayuda y obtenga un DEA/desfibrilador
Si est solo, permanece con la vctima lactante para administrar una RCP durante 2 minutos antes de activar el
sistema de respuesta a emergencias
3. Comprueba que la vctima tiene pulso;
Comprueba el pulso braquial
No debera durar ms de 10 segundos
4. Administra una RCP de alta calidad con 1 reanimador (inicia las compresiones en menos de 10 segundos
despus de identificar el paro cardaco):
Posicionamiento adecuado de los dedos en el centro del trax
- 1 reanimador: pone 2 dedos justo por debajo de la lnea de los pezones
Frecuencia de compresin de al menos 100 cpm
- Realiza 30 compresiones en 18 segundos o menos
Profundidad adecuada para la edad de la vctima
- Lactantes: al menos un tercio de la profundidad del trax (aproximadamente 4 cm [IV 2 pulgadas])
Descompresin torcica completa despus de cada compresin
Proporcin adecuada para la edad y el nmero de reanimadores
- 1 reanimador: 30 compresiones y 2 ventilaciones
Minimiza las interrupciones en las compresiones:
- Menos de 10 segundos entre la ltima compresin de un ciclo y la primera compresin del ciclo siguiente
5. Cambia de funcin en los intervalos adecuados cuando se lo indica el instructor (por motivos de evaluacin)
6. Administra ventilaciones eficaces con un dispositivo de bolsa mascarilla durante una RCP de 2 reanimadores;
Proporciona ventilaciones eficaces:
- Abre de forma correcta la va area
- Administra cada ventilacin durante 1 segundo
- Administra ventilaciones que producen una elevacin torcica visible
- Evita una ventilacin excesiva
7. Administra compresiones torcicas de alta calidad durante una RCP con 2 reanimadores:
Posicionamiento adecuado de manos/dedos en el centro del trax
- 2 reanimadores: 2 pulgares y manos alrededor del trax justo por debajo de la lnea de los pezones
Frecuencia de compresin de al menos 100 cpm
- Realiza 15 compresiones en 9 segundos o menos
Profundidad adecuada para la edad de la vctima
- Lactantes: al menos un tercio de la profundidad del trax (aproximadamente 4 cm [IV 2 pulgadas])
Descompresin torcica completa despus de cada compresin
Proporcin adecuada para la edad y el nmero de reanimadores
- 2 reanimadores: 15 compresiones y 2 ventilaciones
Minimiza las interrupciones en las compresiones:
- Menos de 10 segundos entre la ltima compresin de un ciclo y la primera compresin del ciclo siguiente
Listas de comprobacin de competencias del mdulo de habilidades
Lista de comprobacin de com petencias del mdulo de habilidades de m anejo de
em ergencias respiratorias
P ara o b te n e r m s
P asos d e a c tu a c i n c rtic a
in fo rm a c i n , co n su lte
Indica en voz alta las diferencias entre los sistemas de suministro de alto flujo y
bajo flujo de O2
Alto flujo (>10 l/min): el flujo de O2 sobrepasa el flujo inspiratorio del paciente, lo
que evita la entrada de aire ambiente si el sistema est bien ajustado; administra
casi 1,00 F1O2, por ejemplo, mascarilla de no reinhalacin con reservorio
Bajo flujo (<10 l/min): el flujo inspiratorio del paciente supera el flujo de O2, lo que
permite la entrada del aire ambiente; normalmente, suministra de 0,23 a 0,50 F1O2,
por ejemplo, cnulas nasales, mascarilla de O2 simple
Indica en voz alta la velocidad mxima del flujo de cnulas nasales (4 l/min)

Abre la va area usando la maniobra de extensin de la cabeza y elevacin del Demostracin del instructor
mentn mientras mantiene la boca abierta (traccin mandibular para las vctimas
de traumatismos)
Expresa en voz alta distintas indicaciones para la cnula orofarngea y la cnula
nasofarngea
La cnula orofarngea es nicamente para vctimas inconscientes sin reflejo nauseoso
La cnula nasofarngea es para vctimas conscientes 0 semiconscientes
Selecciona el dispositivo para la va area del tamao adecuado midiendo
La cnula orofarngea desde la comisura de la boca hasta el ngulo de la mandbula
Inserta la cnula orofarngea correctamente

Indica en voz alta la evaluacin para ver si la respiracin es adecuada tras

insertar la cnula orofarngea
Aspira con la cnula orofarngea en posicin; indica que la aspiracin no debe
superar los 10 segundos
Selecciona el tamao de mascarilla correcto para las ventilaciones Ventilacin con dispositivo de
bolsa mascarilla al final del
Coloca el dispositivo de bolsa mascarilla, abre la va area y sella el dispositivo Apartado 5, Recursos para
con la tcnica de sujecin C-E el manejo de las emergencias
Con el dispositivo de bolsa mascarilla, realiza una ventilacin cada 3 a respiratorias
5 segundos durante unos 30 segundos. Administra cada ventilacin en
aproximadamente 1 segundo. Cada ventilacin debe elevar el trax.
Indica el equipo necesario para el proceso de intubacin con tubo endotraqueal Lista de comprobacin de
(ET) equipos previa al episodio para
intubacin endotraqueal al final
del Apartado 5, Recursos para
el manejo de las emergencias
respiratorias
Demuestra la tcnica para colocar correctamente un tubo ET mediante la
exploracin fsica y el uso de un detector de CO2 exhalado
Fija el tubo ET

Aspira con el tubo ET en su posicin

Los pasos s ig u ie n te s son o p c io n ales. S e d e m u e s tra n y eval an solo cuando

el m b ito d e p r c tic a d el e s tu d ia n te im p lic a in tu b aci n e n d o tra q u e a l.
Prepara el equipo para la intubacin con el tubo ET

Inserta el tubo ET correctamente

Lista de comprobacin de com petencias del mdulo de habilidades de trastornos
del ritm o /terap ia elctrica
P ara o b te n e r m s
Pasos d e a c tu a c i n c rtic a
in fo rm a c i n , co n su lte
Coloca las derivaciones del ECG correctamente Demostracin del instructor
Derivacin negativa (blanca): en el hombro derecho
Derivacin positiva (roja): en las costillas izquierdas
Derivacin a tierra (negra, verde, marrn): en el hombro izquierdo
Demuestra el funcionamiento correcto del monitor Demostracin del instructor
Enciende el monitor
Ajusta el dispositivo en el modo manual (no en el modo DEA) para ver el ritmo en las
derivaciones de las extremidades estndar (1, II, III) o palas/parches de desfibrilacin
Indica en voz alta la terapia elctrica correcta para los ritmos bsicos adecuados
Cardioversin sincronizada para TSV inestable y TV con pulso Apartado 9: Reconocimiento y
manejo de la taquicardia ;
Desfibrilacin para FV, TV sin pulso Apartado 10: "Reconocimiento y
manejo del paro cardaco"
Realiza la seleccin correcta de las palas/parches de desfibrilacin para lactante Apartado 10: "Reconocimiento y
o nio; coloca las palas/parches de desfibrilacin en la posicin correcta manejo del paro cardaco"
Demuestra una cardioversin sincronizada correcta y segura Apartado 9: Reconocimiento y
Coloca el dispositivo en el modo sincronizado manejo de la taquicardia
Selecciona la energa adecuada (0,5 a 1,0 J/kg para la descarga inicial)
Carga, despeja y administra la descarga
Demuestra una desfibrilacin manual correcta y segura Apartado 10: "Reconocimiento y
Coloca el dispositivo en el modo no sincronizado manejo del paro cardaco"
Selecciona la energa adecuada (2 a 4 J/kg para la descarga inicial)
Carga, despeja y administra la descarga

Lista de comprobacin de com petencias del mdulo de habilidades de acceso

vascular
P ara o b te n e r m s
Pasos d e a c tu a c i n c rtic a
in fo rm a c i n , co n su lte
Expresa en voz alta las indicaciones para la insercin 10 Acceso intraseo al final del
Apartado 7, Recursos para
Indica en voz alta los sitios de insercin 10 (tibia anterior, fmur distal, malolo el manejo de las emergencias
interno, espina ilaca anterosuperior) circulatorias
Expresa en voz alta las contraindicaciones del establecimiento de un acceso 10
Fracturas en las extremidades
Intento de insercin anterior en el mismo hueso
Infeccin sobre el hueso
Inserta la aguja 10 con seguridad

Indica en voz alta cmo puede confirmarse que la aguja 10 est en la posicin
correcta; expresa en voz alta cmo fijar la aguja 10
Conecta las guas de infusin IV a la aguja 10; demuestra la administracin del Demostracin del instructor
bolo de lquidos 10 usando una llave de 3 vas y una jeringa
Muestra cmo determinar las dosis de frmacos correctas mediante una cinta Cinta de reanimacin con
con cdigos de color basada en la talla del paciente u otro recurso cdigos de color basada en la
talla al final del Apartado 7,
Recursos para el manejo de las
emergencias circulatorias
El e le m e n to s ig u ie n te es opcional:
Expresa en voz alta el procedimiento correcto para el establecimiento del acceso IV
Repaso del reconocimiento del ritmo

Figura 1- Ritmo sinusal normal, frecuencia de 100/min.

Cada onda P se conduce al ventrculo y da lugar a un connplejo QRS. En los nios, las frecuencias cardacas normales
dependen de la edad. Por ejemplo, una frecuencia cardaca de 75/min sera normal para un nio de 10 aos, pero
bradicrdica para un neonato. De igual modo, una frecuencia de 140/min sera normal para un lactante, pero taquicrdica
para un adolescente.

Figura 2 . Bradicardia sinusal.

Las ondas P producen un complejo QRS (conducido al ventrculo). La frecuencia es muy baja (aproximadamente 45/
min). La bradicardia sinusal es con frecuencia una manifestacin de hipoxemia y acidosis. Puede verse en nios sanos,
especialmente durante el sueo.

Figura 3 . Taquicardia sinusal, 180/min.

Hay ondas P delante de cada QRS. La frecuencia de la taquicardia sinusal puede variar segn la edad. En un lactante, la
taquicardia sinusal podra ser de hasta 220/min.
Figura 4 . Ritmo sinusal con bloqueo AV de primer grado.

El intervalo PR es prolongado (0,3 segundos). Con frecuencia, es un reflejo de un tono vagal elevado y puede verse en
nios sanos. Con menos frecuencia, puede ser un signo de enfermedad del nodo AV intrnseca, miocarditis, trastornos
electrolticos (como hiperpotasemia), hipoxemia, toxicidad por frmacos (como digoxina, betabloqueantes o bloqueadores
de canales de calcio), o fiebre reumtica aguda.

Figura 5 . Bloqueo AV de segundo grado, Mobitz tipo I o Wenckebach.

El intervalo PR se prolonga progresivamente hasta que una onda P no se conduce al ventrculo. Al igual que en el bloqueo
AV de primer grado, se ve con frecuencia en nios sanos, especialmente durante el sueo. Puede ser tambin una
manifestacin de toxicidad por frmacos, como digoxina, betabloqueantes o bloqueadores de canales de calcio.

Figura 6 . Bloqueo AV de segundo grado, Mobitz tipo I

Algunas pero no todas las ondas P no se conducen al ventrculo. No hay prolongacin progresiva del intervalo PR. Este
es un signo de enfermedad del sistema de conduccin intrnseca, normalmente relacionada con infarto o inflamacin del
miocardio.
Figura 7- Bloqueo AV de tercer grado (completo) con ritmo de escape ventricular.

Ninguna onda P se conduce al ventrculo. Con frecuencia, el complejo QRS marcha a un intervalo constante debido al
ritmo de escape ventricular o de la unin. No hay relacin entre las ondas P y los complejos QRS. En algunas ocasiones, es
el resultado de hipoxemia y acidosis graves. Tambin puede ser una manifestacin de daos en el nodo AV o enfermedad
del sistema de conduccin, como la que tiene lugar despus de una ciruga cardaca, miocarditis o con un bloqueo AV
completo congnito.

Figura 8 . Taquicardia supraventricular, 230/min.

Los complejos QRS son estrechos y regulares, la frecuencia es muy rpida (>200/min) y las ondas P no son obvias.

Tira de ritm o 9

Hay un patrn dentado de las ondas P, reflejo de una frecuencia auricular extremadamente rpida. La conduccin de las
ondas P al ventrculo puede ser variable, lo que produce una frecuencia de QRS irregular.
Figura 10, Taquicardia venthcular, 150/min.

Los complejos QRS son anchos (>0,09 segundos), regulares y rpidos. Las morfologas de QRS son idnticas, por lo que
se denomina taquicardia venthcular monomrfica. Las ondas P no se pueden identificar.

Figura 11- Taquicardia venthcular polimrfica.

Los complejos QRS son anchos, irregulares y muy rpidos (>200/min). Su apariencia vara, por lo que se denomina
polimrfica. De hecho, hay un cambio de fase durante este registro donde los complejos QRS son inicialmente positivos
y despus se hacen negativos antes de volver a la polaridad positiva. Este es el tipo torsades de pointes (torsin de
las puntas) de la taquicardia venthcular polimrfica, que se ve con ms frecuencia en estados donde el intervalo QT es
prolongado durante la lnea de base.
Figura 12. Fibrilacin venthcular.

No hay complejos QRS definidos, solo actividad elctrica desorganizada e irregular.

Figura 13- Ritmo sinusal con ondas T picudas.

Las ondas T han aumentado su amplitud y son incluso ms grandes que los complejos QRS. Esto puede ser indicativo de
hiperpotasemia.
Listas de comprobacin de competencias de los mdulos de aprendizaje
Listas de comprobacin de com petencias dei mdulo de aprendizaje del m anejo de
em ergencias respiratorias
Caso fundam ental 1
Obstruccin de la va area superior
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
P asos d e a c tu a c i n c rtic a
L d e r d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo
Emplea una comunicacin eficaz en
todo momento
Manejo d el p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales
Dirige la maniobra de apertura manual
de la va area con administracin de
oxgeno al 100%
Dirige la colocacin de los parches/
derivaciones y la pulsioximetra
Reconoce los signos y sntomas de la
obstruccin de la va area superior
La categoriza como insuficiencia o
dificultad respiratoria
Indica en voz alta si es necesaria
ventilacin asistida o CPAP
Dirige la colocacin de una va de
acceso IV o 10
Dirige la reevaluacin del paciente en
respuesta al tratamiento
C onclusin d el caso
Resume los tratamientos especficos
para la obstruccin de la va area
superior
Si se aplica a su m bito de prctica:
expresa en voz alta las indicaciones
para la intubacin endotraqueal y
consideraciones especiales por las
que se anticipa la intubacin
/ si se re a liza
D e ta lle s
c o rre c ta m e n te
El lder del equipo se presenta y asigna los roles al equipo
Circuito cerrado de comunicacin
Mensajes claros
Responsabilidades y funciones claras
Conocer las propias limitaciones
Compartir el conocimiento
Intervencin constructiva
Reevaluacin y resumen
Respeto mutuo
El lder del equipo dirige o realiza la evaluacin para
determinar la respuesta, la respiracin y el pulso
El lder del equipo dirige la maniobra de apertura manual
de la va area y la administracin de oxgeno al 100%
El lder del equipo controla que los parches/derivaciones
se coloquen correctamente y que el monitor se conecte
con la derivacin adecuada; tambin solicita el uso de
pulsioximetra
El lder del equipo indica en voz alta las caractersticas
de la historia del paciente y la exploracin fsica que son
indicativas de obstruccin de la va area superior
El lder del equipo indica en voz alta si el paciente
presenta insuficiencia o dificultad respiratorias
El lder del equipo indica en voz alta la necesidad de
ventilacin asistida para los pacientes con ventilacin
inefectiva u oxigenacin escasa
El lder dirige a un miembro del equipo para que coloque
el acceso IV (o 10) si procede; la colocacin se simula
correctamente
El lder dirige a un miembro del equipo para reevaluar la
va area, la respiracin y la circulacin
El lder del equipo resume los tratamientos especficos
para la obstruccin de la va area superior (por ej.,
adrenalina por va IM, adrenalina racmica, CPAP)
Si se aplica a su mbito de prctica: expresa en voz alta
indicaciones para la intubacin endotraqueal (el nio no
puede mantener una oxigenacin, ventilacin o va area
adecuadas a pesar de la intervencin inicial). Percibe la
necesidad de anticipar el uso de un tubo ET ms
pequeo del indicado para la edad, especialmente si se
sospecha que hay estenosis subgltica.
Caso fundam ental 2
Obstruccin de la va area inferior
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.

/ si se re a liza
P asos d e a c tu a c i n c rtic a D e ta lle s
c o rre c ta m e n te

L d e r d el eq u ip o

Asigna funciones a los integrantes El lder del equipo se presenta y asigna los roles al
del equipo equipo

Emplea una comunicacin eficaz en Circuito cerrado de comunicacin

todo momento Mensajes claros
Responsabilidades y funciones claras
Conocer las propias limitaciones
Compartir el conocimiento
Intervencin constructiva
Reevaluacin y resumen
Respeto mutuo

Manejo d e l p a c ie n te

Dirige la evaluacin de la va area, la El lder del equipo dirige o realiza la evaluacin para
buena respiracin, la circulacin, el determinar la permeabilidad de la va area, el estado de
dficit neurolgico y la exposicin, la respiracin y la circulacin, el grado de respuesta, la
incluidos los signos vitales temperatura y los signos vitales

Dirige la administracin de oxgeno al El lder del equipo indica a un miembro del equipo que
100% administre oxgeno al 100%

Dirige la colocacin de los parches/ El lder del equipo controla que los parches/derivaciones
derivaciones y la pulsioximetra se coloquen correctamente y que el monitor se conecte
con la derivacin adecuada; tambin solicita el uso de
pulsioximetra

Reconoce los signos y sntomas de El lder del equipo indica en voz alta las caractersticas
obstruccin de la va area inferior de la historia del paciente y la exploracin fsica que son
indicativas de obstruccin de la va area inferior

La categoriza como insuficiencia o El lder del equipo indica en voz alta si el paciente
dificultad respiratoria presenta insuficiencia o dificultad respiratoria

Indica en voz alta si es necesaria El lder del equipo indica en voz alta la necesidad de
ventilacin asistida ventilacin asistida para los pacientes con ventilacin
inefectiva u oxigenacin escasa

Dirige la colocacin de una va de El lder dirige a un miembro del equipo para que coloque
acceso IV o 10 el acceso IV (o 10) si procede; la colocacin se simula
correctamente

Dirige la reevaluacin del paciente en El lder del equipo dirige a los miembros del equipo para
respuesta al tratamiento reevaluar la va area, la respiracin y la circulacin

Conclusin d e l caso

Resume los tratamientos especficos El lder del equipo resume los tratamientos especficos
para la obstruccin de la va area para la obstruccin de la va area inferior (por ej.,
inferior salbutamol nebulizado)

Si se aplica el propsito de las SI se aplica el propsito de las prcticas: da indicaciones

prcticas: da indicaciones en voz alta en voz alta para la intubacin endotraqueal (el nio no
para la intubacin endotraqueal puede mantener una oxigenacin, ventilacin o va area
adecuada a pesar de la intervencin inicial)
Caso fundam ental 3
Enferm edad del tejido pulmonar
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.

/ si se re a liza
Pasos d e a c tu a c i n c rtic a D e ta lle s
c o rre c ta m e n te

L d e r d el eq u ip o

Asigna funciones a los integrantes del El lder del equipo se presenta y asigna los roles al
equipo equipo

Emplea una comunicacin eficaz en Circuito cerrado de comunicacin

todo momento Mensajes claros
Responsabilidades y funciones claras
Conocer las propias limitaciones
Connpartir el conocimiento
Intervencin constructiva
Reevaluacin y resumen
Respeto mutuo

Manejo d e l p a c ie n te

Dirige la evaluacin de la va area, la El lder del equipo dirige o realiza la evaluacin para
buena respiracin, la circulacin, el determinar la permeabilidad de la va area, el estado
dficit neurolgico y la exposicin, de la respiracin y la circulacin, el grado de respuesta,
incluidos los signos vitales la temperatura y los signos vitales

Dirige las ventilaciones asistidas con El lder del equipo dirige las ventilaciones asistidas con
administracin de oxgeno al 100% oxgeno al 100%

Garantiza que las ventilaciones con El lder del equipo observa o indica a un miembro del
dispositivo de bolsa mascarilla son equipo que observe la elevacin torcica y los ruidos
eficaces respiratorios

Dirige la colocacin de los parches/ El lder del equipo controla que los parches/
derivaciones y la pulsioximetra derivaciones se coloquen correctamente y que el
monitor se conecte con la derivacin adecuada;
tambin solicita el uso de pulsioximetra

Reconoce lo signos y sntomas de la El lder del equipo indica en voz alta las caractersticas
enfermedad del tejido pulmonar de la historia del paciente y la exploracin fsica que
son indicativas de enfermedad del tejido pulmonar

La categoriza como insuficiencia o El lder del equipo indica en voz alta si el paciente
dificultad respiratoria presenta insuficiencia o dificultad respiratoria

Dirige la colocacin de una va de El lder dirige a un miembro del equipo para que
acceso IV o 10 coloque el acceso IV (o 10) si procede; la colocacin se
simula correctamente

Dirige la reevaluacin del paciente en El lder del equipo dirige a los miembros del equipo
respuesta al tratamiento para reevaluar la va area, la respiracin y la
circulacin

Conclusin d e l caso

Resume los tratamientos especficos El lder del equipo resume los tratamientos especficos
para la enfermedad del tejido para la enfermedad del tejido pulmonar (por ej.,
pulmonar antibiticos si se sospecha neumona)

Si se aplica el propsito de las Si se aplica el propsito de las prcticas: da

prcticas: da indicaciones en voz alta indicaciones en voz alta para la intubacin
para la intubacin endotraqueal endotraqueal (el nio no puede mantener una
oxigenacin, ventilacin o va area adecuada a pesar
de la intervencin inicial)
Caso fundam ental 4
Control respiratorio alterado
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
P asos d e a c tu a c i n c rtic a
L d e r d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo
Emplea una comunicacin eficaz en
todo momento
Manejo d el p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales
Dirige las ventilaciones asistidas con
administracin de oxgeno al 100%
Garantiza que las ventilaciones con
dispositivo de bolsa mascarilla son
eficaces
Dirige la colocacin de los parches/
derivaciones y la pulsioximetra
Reconoce los signos y sntomas del
control respiratorio alterado
La categoriza como insuficiencia o
dificultad respiratoria
Dirige una va de acceso IV o 10
Dirige la reevaluacin del paciente en
respuesta al tratamiento
C onclusin d el caso
Resume los tratamientos especficos
para el control respiratorio alterado
Si se aplica el propsito de las
prcticas: da indicaciones en voz alta
para la intubacin endotraqueal
/ si se re a liza
D e ta lle s
c o rre c ta m e n te
El lder del equipo se presenta y asigna los roles al
equipo
Circuito cerrado de connunicacin
Mensajes claros
Responsabilidades y funciones claras
Conocer las propias limitaciones
Compartir el conocimiento
Intervencin constructiva
Reevaluacin y resumen
Respeto mutuo
El lder del equipo dirige o realiza la evaluacin para
determinar la permeabilidad de la va area, el estado
de la respiracin y la circulacin, el grado de respuesta,
la temperatura y los signos vitales
El lder del equipo dirige las ventilaciones asistidas con
oxgeno al 100%
El lder del equipo se asegura de que hay elevacin
torcica con la ventilacin asistida
El lder del equipo controla que los parches/
derivaciones se coloquen correctamente y que el
monitor se conecte con la derivacin adecuada;
tambin solicita el uso de pulsioximetra
El lder del equipo indica en voz alta las caractersticas
de la historia del paciente y la exploracin fsica que
son indicativas de control respiratorio alterado
El lder del equipo indica en voz alta si el paciente tiene
dificultad 0 insuficiencia respiratorias (tenga en cuenta
que puede haber insuficiencia respiratoria sin dificultad
respiratoria en este contexto)
El lder dirige a un miembro del equipo para que
coloque el acceso IV (o 10) si procede; la colocacin se
simula correctamente
El lder del equipo observa o indica a los miembros del
equipo que reevalen la va area, la respiracin y la
circulacin
El lder del equipo resume los tratamientos especficos
para el control respiratorio alterado (por ej., agentes
para revertir el efecto de los sedantes)
Si se aplica el propsito de las prcticas: da
indicaciones en voz alta para la intubacin
endotraqueal (el nio no puede mantener una
oxigenacin, ventilacin o va area adecuada a pesar
de la intervencin inicial)
Listas de comprobacin de com petencias dei mdulo de aprendizaje de shocic
Caso fundam ental 5
Shock hipovolmico
utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.

/ si se re a liza
Pasos d e a c tu a c i n c rtic a D e ta lle s
c o rre c ta m e n te

L d er d el eq u ip o

Asigna funciones a los integrantes El lder del equipo se presenta y asigna los roles al
del equipo equipo

Emplea una comunicacin eficaz en Circuito cerrado de connunicacin

todo momento Mensajes claros
Responsabilidades y funciones claras
Conocer las propias limitaciones
Compartir el conocimiento
Intervencin constructiva
Reevaluacin y resumen
Respeto mutuo

Manejo d e l p a c ie n te

Dirige la evaluacin de la va area, la El lder del equipo dirige o realiza la evaluacin para
buena respiracin, la circulacin, el determinar la permeabilidad de la va area, el estado de
dficit neurolgico y la exposicin, la respiracin y la circulacin, el grado de respuesta, la
incluidos los signos vitales temperatura y los signos vitales

Dirige la administracin de oxgeno El lder del equipo ordena la administracin de oxgeno

al 100% al 100%

Dirige la colocacin de los parches/ El lder del equipo controla que los parches/derivaciones
derivaciones y la pulsioximetra se coloquen correctamente y que el monitor se conecte
con la derivacin adecuada; tambin solicita el uso de
pulsioximetra

Reconoce los signos y sntomas del El lder del equipo indica en voz alta las caractersticas
shock hipovolmico de la historia del paciente y la exploracin fsica que son
indicativas de shock hipovolmico

Categoriza el shock como El lder del equipo comunica en voz alta si el paciente
compensado o hipotenso presenta shock compensado o hipotenso

Dirige la colocacin de una va de El lder dirige a un miembro del equipo para que coloque
acceso IV o 10 el acceso IV (o 10); la colocacin se simula
correctamente

Dirige la administracin rpida de un El lder del equipo dirige la administracin de soluciones

bolo de solucin cristaloide isotnica cristaloides isotnicas: 20 ml/kg con rapidez (entre 5 y
20 minutos) por va IV o 10

Dirige la reevaluacin del paciente en El lder del equipo dirige a los miembros del equipo para
respuesta al tratamiento reevaluar la va area, la respiracin y la circulacin

Conclusin d e l caso

Indica en voz alta los criterios de El lder del equipo identifica los parmetros que indican
valoracin teraputica durante el la respuesta al tratamiento (frecuencia cardaca, presin
manejo del shock arterial, pulsos distales y llenado capilar, diuresis, estado
mental)
C a s o fu n d a m e n ta l 6
S h o c k o b s t r u c t iv o
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
Pasos d e a c tu a c i n c rtic a
L d e r d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo
Emplea una comunicacin eficaz en todo
momento
Manejo d e l p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales
Dirige la colocacin de los parches/
derivaciones y la pulsioximetra
Expresa en voz alta la regla nemotcnica
DONE para un paciente intubado que
empeora
Reconoce los signos y sntomas del
shock obstructivo
Plantea al menos 2 causas del shock
obstructivo
Categoriza el shock como compensado
o hipotenso
Dirige la colocacin de una va de
acceso IV o 10
Dirige la administracin rpida de un
bolo de solucin cristaloide isotnica
Dirige la reevaluacin del paciente en
respuesta al tratamiento
Conclusin d e l caso
Resume el tratamiento para el
neumotrax a tensin
Indica en voz alta los criterios de
valoracin teraputica durante el manejo
del shock
/ si se re a liza
D e ta lle s
c o rre c ta m e n te
El lder del equipo se presenta y asigna los roles al
equipo
Circuito cerrado de comunicacin
Mensajes claros
Responsabilidades y funciones claras
Conocer las propias limitaciones
Connpartir el conocinniento
Intervencin constructiva
Reevaluacin y resumen
Respeto mutuo
El lder del equipo dirige o realiza la evaluacin para
determinar la permeabilidad de la va area, el estado
de la respiracin y la circulacin, el grado de
respuesta, la temperatura y los signos vitales
El lder del equipo controla que los parches/
derivaciones se coloquen correctamente y que el
monitor se conecte con la derivacin adecuada;
tambin solicita el uso de pulsioximetra
El lder del equipo revisa los elementos de la regla
nemotcnica DONE (Desplazamiento, Obstruccin,
Neumotrax, falla del Equipo)
El lder del equipo indica en voz alta las
caractersticas de la historia del paciente y la
exploracin fsica que son indicativas de shock
obstructivo
El lder del equipo enumera al menos 2 causas
comunes del shock obstructivo (neumotrax a
tensin, taponamiento cardaco, mbolo pulmonar)
El lder del equipo comunica en voz alta si el paciente
presenta shock compensado o hipotenso
El lder dirige a un miembro del equipo para que
coloque el acceso IV (o 10); la colocacin se simula
correctamente
El lder del equipo dirige la administracin de
soluciones cristaloides isotnicas: 10 a 20 ml/kg con
rapidez (entre 5 y 20 minutos) por va IV o 10
El lder dirige a un miembro del equipo para reevaluar
la va area, la respiracin y la circulacin
El lder del equipo describe el uso de la
descompresin pleural de emergencia (segundo
espacio intercostal, lnea media clavicular)
El lder del equipo identifica los parmetros que
indican una respuesta al tratamiento (frecuencia
cardaca, presin arterial, perfusin, diuresis y estado
mental)
^3)
C a s o fu n d a m e n ta l 7
S h o c k d i s t r ib u t i v o
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
Pasos d e a c tu a c i n c rtic a
L d er d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo
Emplea una comunicacin eficaz en
todo momento
Manejo d e l p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales
Dirige la administracin de oxgeno al
100%
Dirige la colocacin de los parches/
derivaciones y la pulsioximetra
Reconoce los signos y sntomas del
shock distributivo (sptico)
Categoriza el shock como compensado
o hipotenso
Dirige la colocacin de una va de
acceso IV o 10
Dirige la administracin rpida de un
bolo de solucin cristaloide isotnica
Dirige la reevaluacin del paciente en
respuesta al tratamiento
Si se aplica al m bito de prctica:
recuerda que es fundamental la
administracin temprana de antibiticos
en el shock sptico
Conclusin d e l caso
Resume las indicaciones para el soporte
con frmacos vasoactivos
Indica en voz alta los criterios de
valoracin teraputica durante el
manejo del shock
/ si se re a liza
D e ta lle s
c o rre c ta m e n te
El lder del equipo se presenta y asigna los roles al
equipo
Circuito cerrado de comunicacin
Mensajes claros
Responsabilidades y funciones claras
Conocer las propias limitaciones
Compartir el conocimiento
Intervencin constructiva
Reevaluacin y resumen
Respeto mutuo
El lder del equipo dirige o realiza la evaluacin para
determinar la permeabilidad de la va area, el estado
de la respiracin y la circulacin, el grado de
respuesta, la temperatura y los signos vitales
El lder del equipo indica a un miembro del equipo que
administre oxgeno al 100%
El lder del equipo controla que los parches/
derivaciones se coloquen correctamente y que el
monitor se conecte con la derivacin adecuada;
tambin solicita el uso de pulsioximetra
El lder del equipo indica en voz alta las caractersticas
de la historia del paciente y la exploracin fsica que
son indicativas de shock distributivo
El lder del equipo comunica en voz alta si el paciente
presenta shock compensado o hipotenso
El lder dirige a un miembro del equipo para que
coloque el acceso IV (o 10); la colocacin se simula
correctamente
El lder del equipo dirige la administracin de
soluciones cristaloides isotnicas: 20 ml/kg con
rapidez (entre 5 y 20 minutos) por va IV o 10
El lder dirige a un miembro del equipo para reevaluar
la va area, la respiracin y la circulacin
Si se aplica al mbito de prctica: el lder del equipo
ordena la administracin de antibiticos
El lder del equipo expresa en voz alta que las
medicaciones vasoactivas estn indicadas para el
shock sptico refractario a lquidos
El lder del equipo identifica los parmetros que indican
una respuesta al tratamiento (frecuencia cardaca,
presin arterial, perfusin, diuresis y estado mental)
C a s o fu n d a m e n ta l 8
S h o c k c a r d io g n ic o
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
P asos d e a c tu a c i n c rtic a
L d er d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo
Emplea una comunicacin eficaz en
todo momento
Manejo d e l p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales
Dirige la administracin de oxgeno al
100%
Dirige la colocacin de los parches/
derivaciones y la pulsioximetra
Reconoce los signos y sntomas del
shock cardiognico
Categoriza el shock como
compensado o hipotenso
Dirige la colocacin de una va de
acceso IV o 10
Ordena la administracin lenta de
un bolo de 5 a 10 ml/kg de solucin
cristaloide isotnica
Dirige la reevaluacin del paciente en
respuesta al tratamiento
Recuerda las indicaciones para usar
frmacos vasoactivos durante el shock
cardiognico
Conclusin d e l caso
Indica en voz alta los criterios de
valoracin teraputica durante el
manejo del shock
/ si se re a liza
D e ta lle s
c o rre c ta m e n te
El lder del equipo se presenta y asigna los roles al
equipo
Circuito cerrado de comunicacin
Mensajes claros
Responsabilidades y funciones claras
Conocer las propias limitaciones
Compartir el conocimiento
Intervencin constructiva
Reevaluacin y resumen
Respeto mutuo
El lder del equipo dirige o realiza la evaluacin para
determinar la respuesta, la respiracin y el pulso
El lder del equipo ordena la administracin de oxgeno
al 100% mediante un dispositivo de alto flujo
El lder del equipo controla que los parches/derivaciones
se coloquen correctamente y que el monitor se conecte
con la derivacin adecuada; tambin solicita el uso de
pulsioximetra
El lder del equipo indica en voz alta las caractersticas
de la historia del paciente y la exploracin fsica que son
indicativas de shock cardiognico
El lder del equipo indica en voz alta si el paciente
presenta shock compensado o hipotenso
El lder dirige a un miembro del equipo para que coloque
el acceso IV (o 10); la colocacin se simula
correctamente
El lder del equipo ordena la administracin de solucin
cristaloide isotnica, 5 a 10 ml/kg por va IV o 10 (en 10
a 20 minutos), mientras supervisa atentamente al
paciente en busca de signos de edema pulmonar o
empeoramiento de la insuficiencia cardaca
El lder dirige a un miembro del equipo para reevaluar la
va area, la respiracin y la circulacin
El lder del equipo expresa en voz alta las indicaciones
para comenzar a administrar frmacos vasoactivos
(signos persistentes de shock a pesar de la
administracin de lquidos)
El lder del equipo identifica los parmetros que indican
una respuesta al tratamiento (frecuencia cardaca,
presin arterial, perfusin, diuresis y estado mental). En
el shock cardiognico, el lder del equipo reconoce la
importancia de reducir el requerimiento metablico
reduciendo el esfuerzo respiratorio y la temperatura.
Listas de comprobacin de com petencias dei mdulo de aprendizaje cardaco
Caso fundam ental 9
Taquicardia supraventricular
utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
Pasos d e a c tu a c i n c rtic a
L d er d ei eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo
Emplea una comunicacin eficaz en
todo momento
Manejo d e i p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales
Ordena la administracin de oxgeno
adicional
Dirige la colocacin de los parches/
derivaciones y la pulsioximetra
Reconoce la taquicardia de complejo
estrecho e indica en voz alta cmo
distinguir entre TS y TSV
La categoriza como compensada o
hipotensa
Ordena la realizacin de maniobras
vagales adecuadas
Dirige la colocacin de una va de
acceso IV o 10
Ordena la preparacin y administracin
de una dosis adecuada de adenosina
Dirige la reevaluacin del paciente en
respuesta al tratamiento
Conciusin d e i caso
Expresa en voz alta las indicaciones y
las dosis de energa apropiadas para
una cardioversin sincronizada
/ si se re a iiza
D e ta iie s
c o rre c ta m e n te
El lder del equipo se presenta y asigna los roles al
equipo
Circuito cerrado de comunicacin
Mensajes claros
Responsabilidades y funciones claras
Conocer las propias limitaciones
Compartir el conocimiento
Intervencin constructiva
Reevaluacin y resumen
Respeto mutuo
El lder del equipo dirige o realiza la evaluacin para
determinar la permeabilidad de la va area, el estado
de la respiracin y la circulacin, el grado de
respuesta, la temperatura y los signos vitales
El lder del equipo ordena la administracin de oxgeno
adicional mediante un dispositivo de alto flujo
El lder del equipo controla que los parches/
derivaciones se coloquen correctamente y que el
monitor se conecte con la derivacin adecuada;
tambin solicita el uso de pulsioximetra
El lder del equipo reconoce la taquicardia de complejo
estrecho e indica en voz alta los motivos para
identificarla como TSV frente a TS
El lder del equipo comunica en voz alta si el paciente
presenta shock compensado o hipotenso
El lder del equipo indica a un miembro del equipo que
realice maniobras vagales adecuadas (por ej., Valsalva,
soplar a travs de una pajita obstruida, aplicar hielo en
la cara)
El lder dirige a un miembro del equipo para que
coloque el acceso IV (o 10); la colocacin se simula
correctamente
El lder del equipo indica a un miembro del equipo que
prepare una dosis correcta de adenosina (primera
dosis: 0,1 mg/kg, mximo: 6 mg; segunda dosis:
0,2 mg/kg, mximo: 12 mg), utiliza el recurso para
calcular la dosis si es necesario; declara la necesidad
de una administracin rpida con el uso de un bolo de
solucin salina
El lder dirige a un miembro del equipo para reevaluar
la va area, la respiracin y la circulacin
El lder del equipo expresa en voz alta las indicaciones
y la dosis de energa correcta para la cardioversin
sincronizada (0,5 a 1 J/kg para la dosis inicial)
C a s o fu n d a m e n ta l 10
B r a d ic a r d ia
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
P asos d e a c tu a c i n c rtic a
L d e r d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes
del equipo
Emplea una comunicacin eficaz en
todo momento
Manejo d e l p a c ie n te
Dirige la evaluacin de la va area, la
buena respiracin, la circulacin, el
dficit neurolgico y la exposicin,
incluidos los signos vitales
Ordena el inicio de ventilacin
asistida con oxgeno al 100%
Ordena la colocacin de parches/
derivaciones y la activacin del
monitor, y solicita una pulsioximetra
Reconoce la bradicardia con
compromiso cardiorrespiratoria
La caracteriza como compensada o
hipotensa
Recuerda las indicaciones para
compresiones torcicas en un
paciente con bradicardia
Dirige la colocacin de una va de
acceso IV o 10
Ordena que se prepare y administre
una dosis adecuada de adrenalina
Dirige la reevaluacin del paciente en
respuesta al tratamiento
Conclusin d e l caso
Indica en voz alta que se tengan en
cuenta al menos 3 causas
subyacentes de bradicardia
/ si se re a liza
D e ta lle s
c o rre c ta m e n te
El lder del equipo se presenta y asigna los roles al
equipo
Circuito cerrado de comunicacin
Mensajes claros
Responsabilidades y funciones claras
Conocer las propias limitaciones
Compartir el conocimiento
Intervencin constructiva
Reevaluacin y resumen
Respeto mutuo
El lder del equipo dirige o realiza la evaluacin para
determinar la permeabilidad de la va area, el estado de
la respiracin y la circulacin, el grado de respuesta, la
temperatura y los signos vitales
El lder del equipo indica a un miembro del equipo que
proporcione ventilacin asistida con oxgeno al 100%
El lder del equipo controla que los parches/derivaciones
se coloquen correctamente y que el monitor se conecte
con la derivacin adecuada; tambin solicita el uso de
pulsioximetra
El lder del equipo reconoce el ritmo e indica en voz alta
la presencia de bradicardia a los miembros del equipo
El lder del equipo comunica que el paciente tiene
compromiso cardiorrespiratoria y est hipotenso
El lder del equipo expresa en voz alta las indicaciones
para compresiones torcicas (pueden realizarse o no)
El lder dirige a un miembro del equipo para que coloque
el acceso IV (o 10); la colocacin se simula
correctamente
El lder del equipo indica a un miembro del equipo que
prepare una dosis inicial de adrenalina (0,01 mg/kg o 0,1
ml/kg de una dilucin a 1:10 000 por va IV/IO); utiliza el
recurso para calcular la dosis si es necesario; pide a un
miembro del equipo que administre una dosis de
adrenalina y un bolo de solucin salina
El lder del equipo dirige a los miembros del equipo para
reevaluar la va area, la respiracin y la circulacin
El lder del equipo indica en voz alta posibles causas
reversibles de bradicardia (por ej., toxinas, hipotermia,
aumento de la PIC)
C a s o f u n d a m e n t a l 11
A s is to lia /A E S P
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
Pasos d e a c tu a c i n c rtic a
L d er d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo
Emplea una comunicacin eficaz en
todo momento
Manejo d e l p a c ie n te
Reconoce el paro cardiorrespiratorio
Dirige el comienzo de la RCP siguiendo
la secuencia C-A-B y garantizando una
RCP de alta calidad en todo momento
Dirige la colocacin de los parches/
derivaciones y la activacin del monitor
Reconoce la asistolia o AESP
Dirige la colocacin del acceso 10 o IV
Dirige la preparacin de la dosis
adecuada de adrenalina
Dirige la administracin de adrenalina
en intervalos adecuados
Pide que se compruebe el ritmo en el
monitor cada 2 minutos
aproximadamente
Conclusin d e l caso
Indica en voz alta que se tengan en
cuenta al menos 3 causas reversibles
de AESP o asistolia
/ si se re a liza
D e ta lle s
c o rre c ta m e n te
El lder del equipo se presenta y asigna los roles al
equipo
Circuito cerrado de connunicacin
Mensajes claros
Responsabilidades y funciones claras
Conocer las propias limitaciones
Compartir el conocimiento
Intervencin constructiva
Reevaluacin y resumen
Respeto mutuo
El lder del equipo dirige o realiza la evaluacin para
determinar la ausencia de respuesta, la respiracin y el
pulso
El lder del equipo monitoriza la calidad de la RCP (p.
ej., frecuencia y profundidad adecuadas, y
descompresin torcica) y realiza comentarios a la
persona que realiza las compresiones; dirige la
reanimacin con el fin de minimizar las interrupciones
de la RCP; dirige a los miembros del equipo para
cambiar a la persona que realiza las compresiones
torcicas aproximadamente cada 2 minutos
El lder del equipo controla que los parches/
derivaciones se coloquen correctamente y que el
monitor se conecte con la derivacin adecuada
El lder del equipo reconoce el ritmo e indica en voz
alta la presencia de asistolia o AESP a los miembros
del equipo
El lder dirige a un miembro del equipo para que
coloque el acceso 10 (o IV); la colocacin se simula
correctamente
El lder dirige a un miembro del equipo para preparar
la dosis inicial de adrenalina (0,01 mg/kg o 0,1 ml/kg
de una disolucin 1:10 000 por va lO/IV); utiliza un
recurso para calcular la dosis de frmaco si es necesario
El lder del equipo ordena a un miembro del equipo
que administre una dosis de adrenalina con un bolo de
solucin salina y se prepare para administrarla de
nuevo cada 3 a 5 minutos
El lder del equipo ordena a los miembros del equipo
que detengan las compresiones y comprueben el ritmo
en el monitor cada 2 minutos aproximadamente
El lder del equipo indica en voz alta al menos 3
posibles causas reversibles de AESP o asistolia
(por ej., hipovolemia, taponamiento)
C a s o fu n d a m e n ta l 12
F V /T V s in p u ls o
Utilice esta lista de comprobacin durante las pruebas y simulaciones de casos fundamentales de SVAP/PALS para validar
la actuacin del lder del equipo.
Pasos d e a c tu a c i n c rtic a
L d e r d el eq u ip o
Asigna funciones a los integrantes del
equipo
Emplea una comunicacin eficaz en todo
momento
Manejo d e l p a c ie n te
Reconoce el paro cardiorrespiratorio
Dirige el comienzo de la RCP siguiendo
la secuencia C-A-B y garantizando una
RCP de alta calidad en todo momento
Dirige la colocacin de los parches/
derivaciones y la activacin del monitor se coloquen correctamente y que el monitor se conecte
Reconoce la FV o la TV sin pulso
Dirige el intento de desfibrilacin a
2 a 4 J/kg de forma segura
Dirige la reanudacin inmediata de la
RCP siguiendo la secuencia C-A-B
Dirige la colocacin del acceso 10 o IV
Dirige la preparacin de la dosis
adecuada de adrenalina
Dirige el intento de desfibrilacin a
4 J/kg o superior (no ms de 10 J/kg o la la energa adecuada e intentar la desfibrilacin; observa
dosis estndar para adultos) de forma
segura
Dirige la reanudacin inmediata de la
RCP siguiendo la secuencia C-A-B
Ordena la administracin de adrenalina
Conclusin d e l caso
Indica en voz alta que se tengan en
cuenta antiarrtmicos (amiodarona o
lidocana), a la dosis adecuada
/ si se re a liz a
D e ta lle s
c o rre c ta m e n te
El lder del equipo se presenta y asigna los roles al
equipo
Circuito cerrado de comunicacin
Mensajes claros
Responsabilidades y funciones claras
Conocer las propias limitaciones
Compartir el conocimiento
Intervencin constructiva
Reevaluacin y resumen
Respeto mutuo
El lder del equipo dirige o realiza la evaluacin para
determinar la ausencia de respuesta, la respiracin y el
pulso
El lder del equipo monitoriza la calidad de la RCP
(p. ej., frecuencia y profundidad adecuadas, y
descompresin torcica) y realiza comentarios a la
persona que realiza las compresiones; dirige la
reanimacin con el fin de minimizar las interrupciones de
la RCP; dirige a los miembros del equipo para cambiar a
la persona que realiza las compresiones torcicas
aproximadamente cada 2 minutos
El lder del equipo controla que los parches/derivaciones
con la derivacin adecuada
El lder del equipo reconoce el ritmo e indica en voz alta
la presencia de FV/TV a los miembros del equipo
El lder dirige a un miembro del equipo para establecer
la energa adecuada e intentar la desfibrilacin; observa
para garantizar la seguridad del proceso
El lder dirige a un miembro del equipo para reanudar la
RCP de inmediato despus de la descarga (sin
comprobar el pulso ni el ritmo)
El lder dirige a un miembro del equipo para que coloque
el acceso 10 (o IV); la colocacin se simula
correctamente
El lder dirige a un miembro del equipo para preparar la
dosis inicial de adrenalina (0,01 mg/kg o 0,1 ml/kg de
una disolucin 1:10 000 por va lO/IV); utiliza un recurso
para calcular la dosis de frmaco si es necesario
El lder dirige a un miembro del equipo para establecer
para garantizar la seguridad del proceso
El lder dirige a un miembro del equipo para reanudar la
RCP de inmediato despus de la descarga (sin
comprobar el pulso ni el ritmo)
El lder del equipo pide a un miembro del equipo que
administre una dosis de adrenalina seguida de un bolo
de solucin salina
El lder del equipo indica que se considere una dosis
apropiada de un antiarrtmico adecuado
Resumen de enfoque sistemtico en SVAP/PALS
Impresin inicial \ Primera observacin rpida (en unos segundos) desde la puerta

Consciencia Nivel de consciencia (p. ej.: no responde, irritable, alerta)

Buena respiracin Un mayor esfuerzo respiratorio, ausencia o menor esfuerzo respiratorio, ruidos anormales sin auscultacin
Color Color de piel anormal, como cianosis, palidez o piel marmrea
El objetivo es identificar con rapidez un problem a que amenace la vida.

El nio no resp o n d e y no resp ira o solo ja d e a /b o q u e a ?

En caso afirmativo:
Pida ayuda. Compruebe si hay pulso.
Active el sistema de respuesta a emergencias adecuado al entorno. Inicie las acciones vitales necesarias.
En caso negativo:
Contine la secuencia evaluar-identificar-intervenir.

Use la secuencia e v a lu a r-id e n tific a r-in te rv e n ir cuando Si en algn momento

Evaluar
atienda a un nio con enfermedades o lesiones graves. Evaluacin primaria identifica un problema
Evale al nio para obtener informacin sobre su estado. Evaluacin secundaria que amenaza la vida,
Identifique el problema por tipo y gravedad. Pruebas diagnsticas comience de inmediato las
Intervenga con las acciones adecuadas para tratar el intervenciones apropiadas.
problema. Active el sistema de
respuesta a emergencias
Despus repita la secuencia, este es un proceso continuo.
siguiendo las indicaciones
de las prcticas.

Evaluar I La fase evaluar consta de la evaluacin primaria (ABCDE), la evaluacin secundaria y las pruebas diagnsticas.

Evalu aci n p rim a ria Un enfoque ABCDE rpido y prctico para evaluar la funcin respiratoria, cardaca y neurolgica; este paso
incluye la evaluacin de los signos vitales y la pulsioximetra

Va area
\ Despejada Mantenible No mantenible
B uena re sp ira ci n
Ruidos respiratorios
Frecuencia y patrn Expansin torcica y Saturacin de oxgeno
Esfuerzo respiratorio y de ia va area
respiratorios movimiento de aire por puisioximetra
anormales
Normal Normal Normal Estridor Saturacin normal de
Irregular Aumentado Reducido Roncus oxgeno
Rpido Aleteo nasal Desigual Tos metlica (>94%)
Lento Retracciones Espiracin prolongada Ronquera Hipoxemia (<94%)
Apnea Cabeceo Quejidos
Disociacin Estertores gruesos
toracoabdominal transmitidos
Inadecuado Respiracin sibilante
Apnea Estertores
Llanto dbil o tos Desigual
C irculaci n
Frecuencia y ritmo Tiempo de iienado Coior de ia piei y
Puisos Presin arterial
cardacos capiiar temperatura
Normal C entrales P e rif rico s Normal: <2 segundos Palidez Normal
Rpido (taquicardia) Normal Normal Retardado: >2 segundos Color marmreo hipotensa
Lento (bradicardia) Dbiles Dbiles Cianosis
Sin pulso Sin pulso Piel caliente
Piel fra
D fic it n e u ro i g ic o
Tamao de ia pupiia
Escaia de respuesta peditrica AVDi Reaccin a ia iuz Glucemia
\ Alerta I Responde a la voz | Responde al dolor | Inconsciente I Normal | Anormal | Normal | Baja
E xposicin
Temperatura Piel
Normal Alta Baja Erupcin (por ej., morados) Traumatismo (por ej., lesiones,
hemorragias)
Evaluacin secundaria Una historia clnica (SAMPLE) y una exploracin fsica en profundidad

Pruebas diagnsticas Pruebas de laboratorio, radiografas y otras pruebas avanzadas que ayudan a identificar el diagnstico y
estado fisiolgico del nio

Identificar el problema del nio com o respiratorio, circulatorio o ambos. Determinar el tipo y la gravedad del
Identificar problema. La tabla siguiente enumera los signos clnicos comunes que suelen estar relacionados con un tipo
especifico de problema y su gravedad.

Tipo Gravedad
Respiratorio Obstruccin de la va area superior Dificultad respiratoria
Obstruccin de la va area inferior Insuficiencia respiratoria
Enfermedad del tejido pulmonar
Control respiratorio alterado
Circulatorio Shock hipovolmico Shock compensado
Shock distributivo (por ej., sptico, anafilctico) Shock hipotenso
Shock obstructivo
Shock cardiognico
Paro cardaco

Respiratorio
Signos
Aumento del esfuerzo y la frecuencia
respiratoria (p. ej., retracciones o aleteo nasal)
Disminucin del movimiento del aire
Estridor (generalmente, inspiratorio)
Tos metlica
Roncus 0 estertores gruesos transmitidos
Ronquera
Aumento del esfuerzo y la frecuencia
respiratoria (p. ej., retracciones o aleteo nasal)
Disminucin del movimiento del aire
Espiracin prolongada
Respiracin sibilante
Aumento de la frecuencia y el esfuerzo
respiratorios
Disminucin del movimiento del aire
Quejidos
Estertores
Patrn respiratorio irregular
Profundidad y esfuerzo respiratorios
inadecuados o irregulares
Movimiento de aire normal o reducido
Signos de obstruccin de la va area
superior (ver anterior)
Tipo de probiema Gravedad
Obstruccin de la va area superior Dificultad respiratoria
Algunos signos anormales pero sin signos de
insuficiencia respiratoria
Insuficiencia respiratoria
Uno o varios de estos signos:
Frecuencia respiratoria muy rpida o
inadecuada
Obstruccin de la va area inferior Esfuerzo respiratorio importante o
inadecuado
Baja saturacin de oxgeno a pesar de un
alto flujo de oxgeno
Bradicardia (mal pronstico)
Cianosis
Enfermedad del tejido pulmonar
Nivel de consciencia disminuido
Control respiratorio alterado

C irc u la to rio
Taquicardia Piel fra Signos de mala perfusin
Pulsos perifricos dbiles Cambios en el nivel de consciencia
Tiempo de llenado capilar retardado Diuresis disminuida
Cambios en el color de la piel (palidez, marmrea, cianosis)

Signos Tipo de probiema Gravedad

Signos de mala perfusin (ver arriba) Shock hipovolmico Shock compensado
Shock obstructivo Signos de mala perfusin y presin arterial
normal
Signos posibles de mala perfusin (ver anterior) Shock distributivo
0 Shock hipotenso
Piel caliente, rubefaccin con llenado capilar Signos de mala perfusin y presin arterial
breve (shock caliente) baja
Los pulsos perifricos pueden ser palpables
Estertores posibles
Posibilidad de petequias o erupcin morada
(shock sptico)
Signos de mala perfusin (ver arriba) Shock cardiognico
Signos de ICC

Segn la identificacin del problema, intervenga con las acciones apropiadas. Las acciones estarn
intervenir determinadas p o r su mbito de prctica y el protocolo local.
 I

Acceso intraseo, 2, 109-110 hemoderivados en, 94, 98

en paro cardaco, 150-151, 157, 161 monitorizacin de, 88, 94
en shock, 88, 92 neurognico, 103, 107
lista de comprobacin de competencias de, 240 obstructivo, 86, 92, 93, 94, 105
Acceso venoso central, 28 sptico, 93, 94, 99, 100, 101
en paro cardaco, 151 soluciones cristaloides en. \/er Soluciones cristaloides,
en shock, 88, 104 en shock hipovolmico, 74, 86, 92, 93, 96-98, 99,
Acidosis 107
anlisis de los gases arteriales en, 27 posparo cardaco, 179, 183-184
bradicardia en, 114,120 funcin renal en, 187
cetoacidosis diabtica, 92, 93, 96 Adolescentes
en shock distributivo, 75 acceso intraseo en, 110
en shock hipovolmico, 74, 98 frecuencia respiratoria en, 13
niveles de lactato en, 28, 74, 75, 87, 98 hipoglucemia en, 95
paro cardaco en, 143, 155, 162 presin arterial en, 21
posparo cardaco, 179, 183, 188 ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla en, 63
respiratoria, 40 Adrenalina, 91, 153, 213-214
tratamiento con bicarbonato en, 87, 98, 188, 230 en anafilaxia, 213, 214
Acrocianosis, 20 y obstruccin de la va area, 52, 58
Actividad elctrica sin pulso, 145-146, 155, 161-162 y paro cardaco, 164
en neumotorax a tensin, 81 y shock, 102, 103, 107
en taponamiento cardaco, 80 en asma, 213
lista de comprobacin de competencias en, 256 en bradicardia, 117, 119, 213
reanimacin cardiopulmonar en, 152, 155, 158, 161-162 en crup, 51, 58, 213
tasas de supervivencia en, 141, 167 en paro cardaco, 153, 155,159, 213
Adenosina en taquiarritmias, 130, 133, 200 administracin endotraqueal de, 151, 159, 160, 161
con perfusin adecuada, 134, 135, 136 en anafilaxia, 164
con mala perfusin, 137, 138, 139 en asistolia/AESP, 161
en taquicardia supraventricular, 130, 133,135,138,139, 200 en shock, 213
Administracin de lquidos anafilctico, 102, 103, 107
albmina en, 92, 97, 99, 201 sptico, 100, 102
en anafilaxia, 52,164 en toxicidad y sobredosis de frmacos, 213
en aumento de la presin intracraneal, 57 posparo cardaco, 181, 182
en paro cardaco, 151 Afectacin cardiopulmonar
en shock, 88, 92-94, 107 definicin de, 113
acceso vascular para, 88, 109-110 en bradicardia, 113, 114, 117-120
cardiognico. \/er Shock cardiognico, administracin Agentes bloqueantes neuromusculares, posparo cardaco, 175,177
de lquidos en soluciones coloides en, 92-93, 99 Agitacin, posparo cardaco, 175, 177, 181, 183
en manejo del shock, 181, 182, 183-184 Ahogamiento, paro cardaco en, 164, 167
en manejo posparo cardaco, 181, 182, 183-184 Albmina, 92, 201
frecuencia y volumen de, 93-94 en shock, 97, 99, 201
Alcalosis en insuficiencia respiratoria, 26, 27, 43
anlisis de los gases arteriales en, 27 en shock, 90, 104
en shock hipovolmico, 98 posparo cardaco, 174
Alergias Anemia, 18, 20, 21
anafilaxia en. \/er Anafilaxia manejo posparo cardaco en, 173
historia de, 26 Angioedema en shock anafilctico, 77, 78,102
obstruccin de la va area superior en, 50 Antibiticos
Aleteo nasal y esfuerzo respiratorio, 14, 15 en neumona, 55
Algoritmos en neumonitis, aspiracin, 55
de bradicardia con pulso y nnala perfusin, 117-120 en shock sptico, 100, 101
de enfoque sistemtico en SVAP/PALS, 9 en traslado posparo cardaco, 191
de manejo del shock tras RCE, 181 -183 Anticoagulantes
de paro cardaco, 154-163 en cardiopata congnita, 165
de shock sptico, 99-101 en embolia pulmonar, 106, 107
de taquicardia con pulso, 134-139 Anticolinrgicos, 205-206, 219
y mala perfusin, 137-139 Antihistamnicos en anafilaxia, 52, 58, 107, 164, 210
y perfusin adecuada, 134-136 Aorta, estenosis de, 82
Alimentos Apertura ocular en escala de coma de Glasgow, 23, 24
alergias a, 26 Apnea, 14, 39, 45
en la ltima comida, 26 Arritmias, 2
Alprostadil (prostaglandina Ei), 203 bradicardia, 18, 113-120. \/er famb/n Bradicardia y
en lesiones cardacas congnitas ductus-dependientes, bradiarritmias
82, 106, 203 electrocardiografa en. \/er Electrocardiografa
Altitud, alta, 21, 39 evaluacin primaria en, 18-19
Alveolos, intercambio de gases en, 37-38 mdulo de habilidades, 2, 240
Amiodarona, 131, 153, 204 paro cardaco en, 7, 8, 18,141, 142, 143, 144
en paro cardaco, 153, 155, 161 posparo cardaco, 180
en taquiarritmias, 131, 133, 204 taquicardia, 18, 121-139. l/erfamb/n Taquicardia y
con pulso y mala perfusin, 137, 139 taquiarritmias
con pulso y perfusin adecuada, 134, 136 tratamiento farmacolgico en. Ver Frmacos antiarrtmicos
Amrinona (inamrinona), 91, 183, 218 Arteria coronaria anmala, paro cardaco sbito en, 142
Anafilaxia Arteria pulmonar
administracin de lquidos en, 52, 164 cateterismo en shock cardiognico, 104
obstruccin de la va area en, 52, 58 embolia en, 79, 82, 106, 107
paro cardaco en, 164 Asfixia, paro cardaco en, 141, 142, 148
shock en, 69, 75, 77-78, 86, 102-103, 107 Asistolia, 145, 152, 158
fisiopatologa en, 77 algoritmo de manejo de, 155, 161 -162
signos de, 77-78 lista de comprobacin de competencias en, 256
tratamiento farmacolgico en, 102, 103, 107, 210, 222 tasas de supervivencia en, 167
tratamiento farmacolgico en, 52, 58, 164 Asma, 53-54, 58
adrenalina en, 52, 58, 102, 103, 107, 164, 213, 214 cianosis central en, 21
difenhidramina en, 52, 210 obstruccin de la va area en, 44, 53-54, 58
en shock, 102, 103, 107, 210, 222 tratamiento farmacolgico en, 53, 58
metilprednisolona en, 52, 164, 222 adrenalina en, 213
salbutamol en, 52, 58, 107, 202 bromuro de ipratropio en, 53, 58, 219
Analgesia, posparo cardaco, 175, 177, 180 corticosteroide, 53, 58, 208, 222
Anlisis de gases esfuerzo respiratorio en, 14, 15
arteriales, 26-27. Ver tambin Anlisis de gases arteriales gravedad de, 53-54
venosos, 27-28 manejo posparo cardaco en, 173
Anlisis de gases arteriales, 26-27 pulso en, 19, 54
 salbutamol en, 53, 58, 202 Bradipnea, 14
sulfato de magnesio en, 53, 58, 221 Bromuro de ipratropio en asma, 53, 58, 219
terbutalina en, 53, 58, 231 Broncodilatadores, 202, 219
velocidad de flujo espiratorio mximo en, 28, 29 en bronquiolitis, 53, 58
Aspiracin Bronquiolitis, 44, 53, 58
en obstruccin de la va area inferior, 53, 58 cianosis central en, 21
en obstruccin de la va area superior, 50 esfuerzo respiratorio en, 14, 15
Atropina, 153, 205-206 hipoxemia en, 39
en bradicardia, 153, 205, 206
con pulso y mala perfusin, 117, 119 Cabeceo y esfuerzo respiratorio, 14, 15
en paro cardaco, 151, 153 Calcio
Autoevaluacin previa al curso, 3-4, 5 niveles sricos de
en paro cardaco, 153
Barotraumatismo, radiografa de trax en, 28 en shock, 87, 89, 94, 190
Bicarbonato hemoderivados que afectan, 94, 190
niveles sricos de, 27 posparo cardaco, 190
tratamiento con, 87, 153, 230 tratamiento con, 153, 207
en acidosis metablica, 87, 98, 188, 230 en administracin de hemoderivados, 94
en paro cardaco, 153 en hipermagnesemia, 153, 207, 221
en shock hipovolmico, 98 en paro cardaco, 153, 207
posparo cardaco, 188 Canalopatas, 125, 142, 146
Bloqueo auriculoventricular, 114,115-116 Capnografa, 40
electrocardiografa en, 116, 242-243 durante la reanimacin, 149-150, 154, 155
manejo de, 120 posparo cardaco, 174, 177
atropina en, 117, 119, 205 Carboxihemoglobina, 18
primer grado, 115,116, 242 Cardiopata congnita
segundo grado, 115, 116, 119, 242 anlisis de gases arteriales en, 43
tercer grado, 115, 116, 119, 243 bradicardia en, 114
Bloqueadores de canales de calcio cianosis en, 21, 81
en taquiarritmias, 133 ductus-dependiente, 79, 81-82, 106, 203
sobredosis de, 93, 120 edema pulmonar en, 56
adrenalina en, 213 frecuencia y ritmo cardacos en, 19
tratamiento con calcio en, 153, 207 hipoxemia en, 38, 39
Bradicardia sinusal, 114, 116, 241 paro cardaco en, 165
Bradicardia y bradiarritmias, 18, 113-120 shock cardiognico en, 79
causas de, 114, 120 Cardiopatas congnitas ductus-dependientes, 79, 81-82,106,107
compromiso cardiopulmonar en, 113, 114, 117-120 tratamiento con prostaglandina Ei en, 82, 106, 203
con pulso y mala perfusin, 117-120 Cardioversin en taquiarritmias, 127-129
definicin de, 113 con pulso y mala perfusin, 137,138, 139
electrocardiografa en, 114, 116, 117, 118, 241 con pulso y perfusin adecuada, 134, 136
en shock cardiognico, 107 descargas sincronizadas en, 127, 128-129, 133, 136
hipotensin en, 22, 113, 114 energa en, 128, 129, 138, 139
lista de comprobacin de competencias en, 255 farmacolgica, 130, 134, 136
primaria, 114 indicaciones para, 129,133
secundaria, 114 lista de comprobacin de competencias de, 240
signos y sntomas en, 113, 114 Casos fundamentales, 1, 2-3
sinusal, 114, 241 listas de comprobacin de competencias en, 246-257
tratamiento farmacolgico, 117, 119 Cateterismo
atropina en, 117, 119, 153, 205, 206 arteria pulmonar, en shock cardiognico, 104
adrenalina en, 117, 119, 213 arterial, para monitorizacin de presin arterial, 28
 intraseo, 109-110. Ver tambin Acceso intraseo
urinario, evaluacin de diuresis en, 22, 187
venoso central, 28
en paro cardaco, 151
en shock, 88, 104
venoso perifrico
en paro cardaco, 150,151,157,161
en shock, 88
Cayo artico, interrumpido, 82
Cnula nasofarngea en obstruccin de la va area superior, 51
Cnula orofarngea en obstruccin de la va area superior, 51
Centro de toxicologa, 57
Cerebro
herniacin de, 185, 186
perfusin de, 22-23, 185
Cetoacidosis diabtica, 92, 93, 96
Cianosis, 20-21
en cardiopata congnita, 21, 81
en hipoxemia e hipoxia, 21, 38
en shock cardiognico, 79
Cinta con cdigos de color basada en la talla del paciente para
la estimacin del peso, 91, 111, 240
Circuito cerrado de comunicacin en el equipo de reanimacin, 32
Circulacin
en bradicardia con pulso y mala perfusin, 117-120
en dificultad e insuficiencia respiratoria, 50
en paro cardaco, 144
con un nico reanimador, 147-148
en ahogamiento, 164
en anafilaxia, 164
en traumatismo, 163
en shock cardiognico, 79, 83
asistencia mecnica de, 104-105
en shock distributivo, 76, 83
en shock hipovolmico, 74, 83
en shock obstructivo, 80, 81, 82, 83
en taquicardia, 123, 126
con mala perfusin, 126, 137-139
con perfusin adecuada, 126, 134-136
espontnea, retorno de, 152, 155, 156, 163
manejo posparo cardaco en, 171-195
evaluacin primaria de, 18-22, 25
posparo cardaco, 172, 178-184
tipo y gravedad de los problemas en, 11
y diuresis, 18, 22
Cloruro potsico en administracin de lquidos posparo cardaco,
183
Color de la piel y temperatura
evaluacin primaria de, 20-21
impresin inicial de, 10
Color de la piel, 20-21
impresin inicial de, 10
Color marmreo de la piel, 20
Columna cervical, lesiones
exploracin fsica en, 25
manejo de la va area en, 12
paro cardaco en, 163, 164
shock neurognico en, 78
Coma, hipotermia teraputica en, 181, 183, 186
Commotio cordis, 142, 146
Complejo QRS, 241,243, 244
en bradicardia, 114
en taquiarritmias
complejo ancho, 122, 124, 126, 135-136, 138, 139
complejo estrecho, 122, 124, 126, 135
con pulso y mala perfusin, 137, 138
con pulso y perfusin adecuada, 134, 135
en cardioversin sincronizada, 128
en taquicardia sinusal, 122
en taquicardia supraventricular, 123,124
en taquicardia ventricular, 125
Compresiones torcicas, 147-148, 149
eficacia de la monitorizacin de, 149-150
en ahogamiento, 164
en anafilaxia, 164
en dispositivos avanzados para la va area, 154, 160
en estrategia de equipo para la reanimacin, 154
en FV/TV persistente, 159
en pruebas de competencia , 234-237
en RCP usando solo las manos, 148
frecuencia y profundidad de, 149
minimizar las interrupciones en, 148, 149, 155
en dispositivo avanzado para la va area, 160
en desfibrilacin, 158
en comprobaciones del pulso, 157, 158, 160
recomendacin de comprimir fuerte y rpido en, 118, 155
relacin con ventilacin, 149, 154, 155, 156, 159
y desfibrilacin, 152, 156, 157, 158, 160
y tratamiento farmacolgico, 160
Comunicacin
en el equipo de reanimacin, 32, 34, 35, 149
en traslado posparo cardaco, 191,192,193,195
Consciencia, nivel de, 22-25
en control respiratorio alterado, 45
en hipercapnia, 40
impresin inicial de, 10
posparo cardaco, 181, 183
Consentimiento de traslado, 191
Consulta a subespecialista en manejo del shock, 91, 92
Consultas en el manejo del shock, 91, 92
Contractilidad miocrdica, 71, 72 en hipoglucemia, 95, 209
en shock cardiognico, 78 posparo cardaco, 183
en shock distributivo, 75 Diafragma, funcionamiento en la respiracin, 42
anafilctico, 77 Difenhidramina en anafilaxia, 52, 210
neurognico, 78 Diferencias relacionadas con la edad
sptico, 76 en desfibrilacin, 156, 157
en shock hipovolmico, 74 en el diagnstico de la hipoglucemia, 95
en shock obstructivo, 79 en escala de coma de Glasgow, 23, 24
posparo cardaco, 180 en evaluacin y manejo de la va area, 13
Convulsiones en frecuencia cardaca, 18
control respiratorio alterado, 45 en frecuencia respiratoria, 13
posparo cardaco, 181, 183, 185, 186 en presin arterial, 21, 22, 73
Corticosteroides, tratamiento con, 208 Dificultad respiratoria, 37-67
dexametasona en, 51, 208 en anafilaxia, 52
en anafilaxia, 52, 58,107,164, 222 en hipercapnia, 40
en asma, 53, 58, 208, 222 esfuerzo respiratorio en, 15, 43
en crup, 51, 58, 208 gravedad de, 43, 46
en insuficiencia adrenal, 99, 100, 102, 217 manejo de, 49-67
hidrocortisona en, 99, 100, 102, 217 en oxigenoterapia, 228
metilprednisolona en, 52, 164, 222 pulsioximetra en, 17
Creacin de espacio para la desfibrilacin, 157 paro cardaco en, 8, 37
Crup, 51, 58, 208 reconocimiento de la, 37-46
Curso del proveedor de SVAP/PALS, 1-5 ruidos respiratorios y de la va area en, 17-18, 43
casos fundamentales en, 1, 2-3, 246-257 signos de, 43, 46, 49
descripcin de, 2-3 taquipnea en, 14, 43
materiales y recursos utilizados en, 4-5 velocidad de flujo espiratorio mximo, 29
mdulos de habilidades en, 2, 239-240 Dixido de carbono
objetivos de, 1 espiratorio final, 40
preparacin para, 2, 3-4 durante la reanimacin, 149-150, 152, 165
pruebas de competencia de SVB/BLS en, 2, 3, 233-237 posparo cardaco, 174
requisitos para la realizacin del curso en, 2, 3, 5 exhalado, 40, 154
posparo cardaco, 174, 177
Defectos de difusin, 21, 39 hipercapnia. \/er Hipercapnia
Derivaciones, intracardacas, 21, 39 presin parcial arterial, 26-27, 40
Derrame pericrdico, taponamiento cardaco en, 80, 81 en asma, 54
Descompresin con aguja en neumotrax a tensin, 105,107,163 posparo cardaco, 173, 174
Desequilibrio de ventilacin/perfusin, 21, 39 respuesta de los quimiorreceptores a, 42
Desfibrilacin, 152, 156-159, 160 venoso,27
con desfibrilador externo automtico, 156, 234-235 y fisiologa del sistema respiratorio, 38
con desfibrilador manual, 156-157, 158, 160 Dficit neurolgico, evaluacin, 22-25
en FV/TV persistente, 159, 160 en insuficiencia cardiopulmonar, 144
en secuencia de tratamiento, 149, 152, 156-159, 160 en shock cardiognico, 79, 83
algoritmo de, 155 en shock distributivo, 76, 83
energa de descarga en, 155, 156,158 en shock hipovolmico, 74, 83
lista de comprobacin de competencias de, 240 en shock obstructivo, 80, 81, 82, 83
Desfibrilador externo automtico, uso, 156, 234-235 en taquicardia supraventricular, 123
Deshidratacin, 96, 97 Disfuncin miocrdica
Dexametasona 208 contractilidad en, 71
en crup, 51, 208 de la administracin de hemoderivados en shock, 94
Dextrosa, 209 en shock cardiognico, 78
 inamrinona en, 218 101, 103, 104
posparo cardaco, 180, 182 en shock cardiognico, 78, 79, 103, 104, 105
Disociacin toracoabdominal, 14, 15, 42 esfuerzo respiratorio en, 14
Displasia broncopulmonar, 27 hipoxemia en, 39, 56
Dispositivos para asistir la funcin ventricular en el shock resistencia de la va area en, 40, 41
cardiognico, 105 ruidos respiratorios y de la va area en, 17
Distensibilidad tratamiento con diurticos en, 56, 58, 216
de la pared torcica, 42, 44 Electrocardiografa, 28
pulmonar, 41-42 Autoevaluacin previa al curso en, 3
en enfermedad del tejido pulmonar, 41, 45 en actividad elctrica sin pulso, 145
en ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla, 65 en asistolia, 145
Distensibilidad pulmonar, 41-42 en bloqueo auriculoventricular, 116, 242-243
en enfermedad del tejido pulmonar, 41, 45 en bradicardia, 114,116
en ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla, 65 con pulso y mala perfusin, 117, 118
Distensin gstrica sinusal, 116, 241
en ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla, en evaluacin primaria, 18-19
52, 66-67, 154 en fibrilacin ventricular, 146, 245
manejo posparo cardaco de, 189 en flter auricular, 125, 243
Diuresis, 18, 22 en taquicardia sinusal, 122, 124, 241
en shock, 22, 73, 87 en taquicardia supraventricular, 123, 124, 243
hipovolmico, 98 en taquicardia ventricular, 125, 146, 147, 244
monitorizacin de, 88, 92 identificacin del ritmo en, 2, 3, 241-245
posparo cardaco, 187 lista de comprobacin de competencias de, 240
Diurticos, 216 posparo cardaco, 179
en edema pulmonar, 56, 58, 216 Electroestimulacin cardaca en bradicardia, 117, 119-120
en shock cardiognico, 104 Embolia pulmonar, 79, 82, 106, 107
posparo cardaco, 187 Enfermedad del tejido pulmonar, 45, 46, 55-56, 58
Dobutamina, 91, 211 auscultacin del movimiento de aire en, 16
en shock sptico, 100, 102 distensibilidad pulmonar en, 41, 45
posparo cardaco, 181, 182, 183 esfuerzo respiratorio en, 15, 45
Documentacin del traslado posparo cardaco y seguimiento, hipercapnia en, 40, 44
192-193, 195 lista de comprobacin de competencias en, 248
Dolor quejidos en, 16-17, 44, 45
evaluacin de la respuesta a, 23, 24 radiografas de trax en, 28, 45
posparo cardaco, 175, 189 Enfermedades pleurales, radiografas de trax en, 28
Dolor abdominal, posparo cardaco, 189 Enfermedades renales. \/er Riones
DONE, regla nemotcnica para el deterioro de la intubacin Enfoque sistemtico en SVAP/PALS, 7-29
endotraqueal, 175,176 algoritmo de, 9
Dopamina, 91, 212 en manejo posparo cardaco, 172
en shock sptico, 100, 102 evaluacin primaria en, 11,12-25, 258
posparo cardaco, 181, 182, 183 evaluacin secundaria en, 11, 25-26, 259
impresiones iniciales en, 9, 10, 258
Ecocardiografa, 28 pruebas diagnsticas en, 11, 26-29, 259
en shock cardiognico, 104 resumen de, 258-259
posparo cardaco, 179 secuencia evaluar-identificar-intervenir en, 9, 10-12,
Edema 258-259
angioedema en shock anafilctico, 77, 78 signos de problemas que amenazan la vida en, 9, 25
pulmonar, 45, 56, 58 Entorno fro
distensibilidad pulmonar en, 41 inmersin y ahogamiento en, 164
en administracin de lquidos para shock, 79, 93, 94, pulso en, 19
Equipo de reanimacin, 3, 31-35 en habilidades en soporte vital bsico, 2, 3, 233-237
en paro cardaco, 149, 154, 160 listas de comprobacin en, 239-240, 246-257
Escala de coma Glasgow, 23-24 Evaluacin peditrica. Ver Evaluacin, peditrica
Escala de respuesta peditrica AVDI (Alerta, respuesta a Voz, Evaluacin primaria, 11, 12-25, 258
respuesta a Dolor, Inconsciente), 23 enfoque ABCDE en. Ver Evaluacin ABCDE
Esfuerzo respiratorio, 14-15, 40-42 Evaluacin secundaria, 11, 25-26, 259
afectacin de la resistencia de la va area, 40, 41 Evaluacin y manejo de la va area, 12, 18, 25
control respiratorio alterado, 45 en bradicardia con pulso y mala perfusin, 118
en dificultad respiratoria, 15, 43 en dificultad e insuficiencia respiratorias, 50, 57
en enfermedad del tejido pulmonar, 15, 45 en insuficiencia cardiopulmonar, 144
en hipoxemia e hipoxia, 38 en paro cardaco, 149, 154, 155, 160
en insuficiencia respiratoria, 43 con un nico reanimador, 147-148
en obstruccin de la va area, 44 en ahogamiento, 164
en shock cardiognico, 79, 86 en anafilaxia, 164
movimiento de aire en, 16, 42 en traumatismo, 163
Espiracin en shock, 83, 88
en disociacin toracoabdominal, 15 cardiognico, 79, 83
movimiento de aire en, 16, 42 distributivo, 76, 83
msculos en, 42 hipovolmico, 74
ruidos respiratorios y de la va area en, 16-17 obstructivo, 80, 81, 82, 83
velocidad de flujo espiratorio mximo en, 28-29 en taquicardia supraventricular, 123
Estado asmtico, 44, 221, 222, 231 intervenciones avanzadas en, 12, 13
Estenosis artica, 82 en paro cardaco, 149, 154, 155, 160
Estertores, 17 posparo cardaco, 174-177
Estertores gruesos transmitidos, 17 posparo cardaco, 172, 173, 174-177
Estimacin del peso Evaluacin, peditrica, 7-29
con cinta con cdigos de color basada en la talla, 91, 111 en bradicardia con pulso y mala perfusin, 117, 118
en administracin de lquidos, 184 en dificultad e insuficiencia respiratorias, 37-46
Estrategia de equipo en insuficiencia cardiopulmonar, 144
equipo de reanimacin en, 3, 31-35 en shock, 69-83
en paro cardaco, 149, 154, 160 cardiognico, 79, 83
equipo de traslado en, 192, 193-194 distributivo, 76, 83
Estridor, 15, 16, 44 hipovolmico, 74, 83
Etomidato, 215 obstructivo, 79, 80, 81, 82, 83
Evaluacin ABCDE, 11, 12-25 en taquiarritmias, 121-126
en insuficiencia cardiopulmonar, 144 en taquicardia con pulso y perfusin adecuada, 134,
en paro cardaco, 144 135
en ahogamiento, 164 en taquicardia con pulso y mala perfusin, 137, 138
en anafilaxia, 164 Enfoque ABCDE en. Ver Evaluacin ABCDE
en traumatismo, 163 posparo cardaco
en shock cardiognico, 79, 83 cardiovascular, 178-179
en shock distributivo, 76, 83 gastrointestinal, 189
en shock hipovolmico, 74, 83 hematolgica, 190
en shock obstructivo, 83 neurolgica, 185
en cardiopata congnita ductus-dependiente, 82 renal, 187
en embolia pulmonar, 82 respiratoria, 174
en neumotrax a tensin, 81 primaria, 11, 12-25, 258
en taponamiento cardaco, 80 secundaria, 11, 25-26, 259
en taquicardia supraventricular, 123 signos de problemas que amenazan la vida en, 9, 25
Evaluacin de competencias Exploracin fsica
 en evaluacin secundaria, 26 sptico, 99, 100, 101-102
en insuficiencia cardiopulmonar, 144 Fenmeno de Wenckebach, 115, 116, 242
en shock cardiognico, 79, 83 Fibrilacin
en shock distributivo, 76, 83 auricular, 132
en shock hipovolmico, 74, 83 ventricular. Ver Fibrilacin ventricular
en shock obstructivo, 80, 81, 82, 83 Fibrilacin auricular, 132
en taquicardia sinusal, 124 Fibrilacin ventricular, 245
en taquicardia supraventricular, 123, 124 amiodarona en, 153, 204
evaluacin cardiovascular en, 18-22, 178 como complicacin de cardioversin, 128
evaluacin neurolgica en, 22-25, 185 conversin a ritmo organizado, 159
evaluacin respiratoria en, 12-17,174 desfibrilacin en, 152, 158, 160
exposicin para, 25 deterioro de taquicardia ventricular a, 126
posparo cardaco finalizacin de, 158, 160
cardiovascular, 178 lidocana en, 153, 161, 220
gastrointestinal, 189 lista de comprobacin de competencias de, 257
hematolgica, 190 persistencia de, 159, 160-161
neurolgica, 185 y paro cardaco, 141, 142, 146
renal, 187 algoritmo de manejo de, 155, 156-161
respiratoria, 174 resultados en, 167
Exposicin a txicos Finalizacin de los esfuerzos de reanimacin, 166
administracin de lquidos en, 92, 93 Flter auricular, 125, 243
adrenalina en, 213 cardioversin en, 129
atropina en, 205 procainamida en, 132, 229
bradicardia en, 120 Frecuencia cardaca, 18-19, 113
control respiratorio alterado, 57, 58 en bradicardia, 113,114
en sobredosis de frmacos. \/er Toxicidad y sobredosis de en hipoxemia e hipoxia, 38
frmacos en pulsioximetra, 17-18
intoxicacin por monxido de carbono en, 18, 27 en shock, 70, 87
neumonitis en, 55 en mecanismos compensatorios, 72, 73
paro cardaco en, 143, 155, 162, 165 monitorizacin de, 88, 92
shock cardiognico en, 107 en taquicardia, 121
Exposicin para exploracin fsica, 25. Ver tambin Exploracin sinusal, 122, 124
fsica supraventricular, 123, 124
evaluacin inicial y manejo de, 10
Familia posparo cardaco, 178, 180
comunicacin con, posparo cardaco, 192, 195 y administracin de oxgeno, 38, 70-71
consentimiento de traslado obtenido en, 191 y frecuencia respiratoria, 19
presente durante la reanimacin, 166 Frecuencia respiratoria, 13-14
Farmacologa, 199-232. Ver tambin Tratamiento farmacolgico en asma, 54
Frmacos antiarrtmicos. Ver tambin frmacos especficos en control respiratorio alterado, 45
adenosina, 200 en hipoxemia e hipoxia, 38
amiodarona, 153, 204 en obstruccin de la va area, 44
en paro cardaco, 153, 161 posparo cardaco, 176
lidocana, 153, 220 y frecuencia cardaca, 19
procainamida, 229 y volumen minuto, 16
sulfato de magnesio, 153 Funciones y responsabilidades en el equipo de reanimacin, 31, 35
Frmacos vasoactivos en el shock, 86, 90-91 Furosemida, 216
cardiognico, 104
en manejo posparo cardaco, 182 Gases
hipovolmico, 98 arteriales, 26-27. Ver tambin Anlisis de gases arteriales
 venosos, 27-28 manejo posparo cardaco en, 190
Gasto cardaco volumen de prdida de sangre en, 97, 98
en bradicardia, 114 Heparina en tratamiento de cardiopata congnita, 165
en hipoxemia, 38, 70 Herniacin cerebral, 185, 186
en shock, 69, 70-71, 72, 86 Hidrocefalia, control respiratorio alterado, 45
cardiognico, 86, 103, 104 Hidrocortisona en insuficiencia adrenal, 99, 100, 102, 217
distributivo, 75, 86 Hipercapnia, 40
en taquiarritmias, 121-122 anlisis de los gases arteriales en, 26, 27
y administracin de oxgeno, 38, 70-71 en enfermedad del tejido pulmonar, 40, 44
y presin arterial, 72 en sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) 56
y pulso, 19 posparo cardaco, 173
y tiempo de llenado capilar, 19 Hipergiucemia
Get With The Guidelines-Resuscitation, 141 en shock, 89, 95
Glbulos rojos, concentrado niveles de lactato en, 28
en shock, 86, 92 posparo cardaco, 185, 186
hipovolmico, 98, 99 Hipermagnesemia
indicaciones para, 94 en tratamiento con sulfato de magnesio, 221
posparo cardaco, 190 tratamiento con calcio en, 153, 207, 221
posparo cardaco, 179, 190 Hiperpnea, 14
Glucosa en shock hipovolmico, 74, 79
administracin en hipoglucemia, 95, 209 Hiperpotasemia
niveles en sangre de bradicardia en, 120
en paro cardaco, 143, 155, 162 en tratamiento con calcio, 153, 207
en hipergiucemia. Ver Hipergiucemia paro cardaco en, 143, 153, 155, 162
en hipoglucemia. \/er Hipoglucemia Salbutamol en, 202
en shock, 87, 89, 94-95 shock en, 87
posparo cardaco, 185, 186 terbutalina en, 231
niveles de orina de, posparo cardaco, 187 tratamiento con bicarbonato en, 153, 230
Hipertensin
Habilidades previas necesarias para el curso de SVAP/PALS, nitroprusiato en, 226
2, 3-4, 5 pulmonar, 165
Heliox (mezcla de oxgeno y helio), en crup, 51 Hipertermia, posparo cardaco, 186
Hemoderivados Hiperventilacin
en shock, 86, 92, 94 en aumento de la presin intracraneal, 57, 186
hipovolmico, 98, 99 en hipoxemia, 38
posparo cardaco, 190 Hipocalcemia
posparo cardaco, 179, 190 en shock, 87, 89, 94
Hemoglobina, concentracin, 27, 38 paro cardaco en, 153
en cianosis, 20-21 tratamiento con calcio en, 153, 207
en hipoxemia, 38, 70 Hipoglucemia
en shock, 86, 98, 104 dextrosa en, 95, 209
posparo cardaco, 173 en shock, 87, 89, 94, 95
y anlisis de gases arteriales, 26 paro cardaco en, 143, 155, 162
y pulsioximetra, 17-18, 26 posparo cardaco, 185, 186
Hemograma completo en shock, 89 Hipomagnesemia
Hemorragia sulfato de magnesio en, 132, 153, 221
manejo posparo cardaco de, 190 torsades de pointes en, 147
respuestas sistmicas a, 98 Hipopotasemia
shock en, 69, 96, 97-98, 99 paro cardaco en, 143, 155, 162
administracin de lquidos en, 92, 97, 98 shock en, 89
Hipotensin, 22 en taquicardia supraventricular, 124
colocacin del nio en, 88
definicin por presin arterial y edad, 73 leo, posparo cardaco, 189
en anafilaxia, 52, 77, 78 Impresin inicial en enfoque sistemtico en SVAP/PALS,
en bradicardia, 22, 113,114 9, 10, 258
en paro cardaco, 22, 143, 144 Inamrinona, 91, 183, 218
en shock hipovolmico, 98 Infecciones
en shock neurognico, 78 neumona en, 55
en shock sptico, 73 respuesta inflamatoria sistmica en, 76, 77
posparo cardaco, 179 shock sptico en, 76-77. Ver tambin Shock sptico
vasopresina en, 232 traslado posparo cardaco en, 191, 195
Hipotermia Inhibidores de la fosfodiesterasa, 218, 223
bradicardia en, 114,120 en shock, 90, 91
como tratamiento en coma, 181, 183, 186 Inotrpicos, 212, 213
de la administracin de hemoderivados en shock, 94 en shock, 86, 90, 91
exposicin para exploracin fsica en, 25 Inspiracin
paro cardaco en, 143, 155, 162, 167 en disociacin toracoabdominal, 15
en ahogamiento, 164 expansin de la pared torcica en, 16
Hipoventilacin intercambio de gases en, 37-38
alveolar, 21, 39 movimiento de aire en, 16, 42
hipercapnia en, 40 msculos en, 42
volumen minuto en, 16 ruidos respiratorios y de la va area en, 16-17
Hipovolemia Insuficiencia cardaca, 123, 211, 225
paro cardaco en, 143, 155, 162 Insuficiencia cardiopulmonar, 8, 11, 142
relativa, 74, 76 definicin de, 144
en shock anafilctico, 78 oxigenoterapia en, 228
Hipoxemia, 38-39 reconocimiento de, 144
anlisis de los gases arteriales en, 26, 27 Insuficiencia heptica, posparo cardaco, 189
cianosis en, 21, 38 Insuficiencia respiratoria, 37-67
comparada con hipoxia, 38 anlisis de los gases arteriales en, 26, 27
crnica, 70 en crup, 51
en edema pulmonar, 39, 56 manejo de, 49-67
en enfermedad del tejido pulmonar, 45 oxigenoterapia en, 228
en insuficiencia respiratoria, 43 paro cardaco en, 141, 142, 144
en sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) 39, 56 resultados en, 49, 141
hipoxia en, 38, 70 prevencin de, 43
mecanismo compensatorio en, 38, 70 progresin de, 7, 8, 37, 141,143
oxigenoterapia en, 228 posparo cardaco, 175
pulsioximetra en, 17, 38 pruebas diagnsticas en, 43
Hipoxia, 70 reconocimiento de la, 37-46
bradicardia en, 18,114,120 importancia de una deteccin rpida en, 37, 49, 145
cerebral, 22-23 ruidos respiratorios y de la va area en, 17
en hipoxemia, 38, 70 signos de, 43, 46, 49
oxigenoterapia en, 228 Insuficiencia adrenal en el shock sptico, 77, 99,100, 102, 217
paro cardaco en, 141, 142, 143, 155, 162 Insulina en hipergiucemia, 95
en traumatismo, 163 Intervalo PR
reanimacin cardiopulmonar en, 148 en taquicardia sinusal, 122
signos de, 38 en taquicardia supraventricular, 123
Historia del paciente, 25-26 Intervalo QT, prolongado, 126
en taquicardia sinusal, 124 en tratamiento con amiodarona, 131
 en tratamiento con procainamida, 132 (EMTALA), 191
paro cardaco en, 142, 146 Libro del proveedor de SVAP/PALS, 4-5
Intervalo RR Lder del equipo de reanimacin, 31-35
en taquicardia sinusal, 122, 134, 137, 138 Lidocana, 132, 153, 220
en taquicardia supraventricular, 123, 134 en intubacin de secuencia rpida, 220
Intervenciones constructivas en el equipo de reanimacin, 34 en paro cardaco, 151, 153, 161
Intoxicacin por monxido de carbono, 18, 27 en taquiarritmias, 132, 133, 153, 161,220
Intoxicacin. Exposicin atxicos
Intubacin endotraqueal, 67 Maniobra de extensin de la cabeza y elevacin del mentn,
en asma, 53 12, 13
en crup, 51 Maniobras vagales en taquiarritmias, 126, 127, 133
en enfermedad del tejido pulmonar, 56 con pulso y mala perfusin, 137, 138
en paro cardaco, 151, 154, 155, 160 con pulso y perfusin adecuada, 134, 135
en anafilaxia, 164 Mascarilla facial en ventilacin con dispositivo de bolsa
en traumatismo, 163 mascarilla, 61
tratamiento farmacolgico en, 151, 159, 160, 161 Mecanismo de reentrada en taquicardia supraventricular, 122
lista de comprobacin de competencias en, 239 Mecanismos compensatorios
posparo cardaco, 174-177, 180, 191 en hipoxemia, 38, 70
secuencia rpida, 205, 215, 220 en shock, 70, 72, 73, 78
Intubacin traqueal. Ver Intubacin endotraqueal signos de alarma que indican fallos de, 85
Medicamentos
Lactantes sobredosis y toxicidad de. \/er Toxicidad y sobredosis de
acceso intraseo en, 110 frmacos
acrocianosis en, 20 tratamiento con. \/er Tratamiento farmacolgico
anlisis de los gases arteriales en, 27 Mediciones con oxmetro, 27
cinta con cdigos de color basada en la talla del paciente Metahemoglobinemia, 18, 27
para la estimacin del peso, 111 Metilprednisolona, 222
consumo de oxgeno en, 38 en anafilaxia, 52, 164, 222
distensibilidad de la pared torcica en, 42, 44 Milrinona, 91, 223
esfuerzo respiratorio en, 15 en shock cardiognico, 104, 223
evaluacin y manejo de la va area en, 13 en shock sptico, 100, 102
flter auricular en, 125 posparo cardaco, 181, 182, 183
frecuencia respiratoria en, 13, 44 Miocardiopata, 107, 114, 142
movimiento del diafragma en, 42 Miocarditis
muerte sbita de, 142, 143 bradicardia en, 114
niveles de glucosa en, 95 edema pulmonar en, 56
obstruccin de la va area en, 44, 50, 51 paro cardaco en, 142
en bronquiolitis, 53 shock cardiognico en, 78, 107
en cuerpo extrao, 52 Mdulo de habilidades de acceso vascular, 2, 240
presin arterial en, 21, 22, 73 Mdulo de habilidades de emergencias respiratorias, 2, 239
requisitos de administracin de lquidos en, 184 Mdulo de habilidades de terapia elctrica, 2, 240
resistencia de la va area en, 40, 41 Mdulo de habilidades de trastornos del ritmo/terapia elctrica,
ruidos respiratorios en, 16 2,240
shock en, 70-71, 73, 79 Mdulos de habilidades, 2, 239-240
soporte vital bsico en, 236-237 de acceso vascular, 2, 240
taquicardia sinusal en, 134, 137 de emergencias respiratorias, 2, 239
taquicardia supraventricular en, 122, 123, 134, 137 de trastornos del ritmo/terapia elctrica, 2, 240
maniobras vagales en, 127 Monitorizacin
ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla en, 62, 63 en shock, 88-89, 92, 94
Ley de Tratamiento Mdico de Urgencias y Trabajo Activo de niveles de glucosa, 94, 95
 posparo cardaco cardiognico, 104
cardiovascular, 178 distributivo, 75
gastrointestinal, 189 hipovolmico, 74, 98
neurolgica, 185 Niveles sricos de potasio
renal, 187 en bradicardia, 120
respiratoria, 174 en hiperpotasemia. \/er Hiperpotasemia
Morados, 25 en paro cardaco, 143, 153, 155, 162
Movimiento de aire, 42 en shock, 87, 89
auscultacin de, 16 Noradrenalina, 227
en volumen minuto, 16 en shock sptico, 100, 101 -102
laminar, 41 posparo cardaco, 181, 182
turbulento, 40, 41
Msculos de la respiracin, 42 Obesidad, auscultacin del movimiento de aire en, 16
enfermedad neuromuscular que afecta a, 57-58 Obstruccin de la va area por cuerpo extrao, 13, 44, 52, 58
Obstruccin de la va area. Vfer Va area, obstruccin
Naloxona, 151, 224 Obstruccin de salida ventricular, izquierda, 81-82
Narcticos, revertir efecto con naloxona, 224 Oliguria, 73, 187
Neonatos Ondas P, 241, 242, 243
flter auricular en, 125 en bradicardia, 114
frecuencia cardaca en, 18 en taquicardia sinusal, 122, 124, 134, 137, 138
hipoglucemia en, 95 en taquicardia supraventricular, 123, 124, 134, 137, 138
presin arterial en, 21 en taquicardia ventricular, 125
ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla en, 63 Ondas T, 245
Neumona en taquicardia ventricular, 125
cianosis central en, 21 Opiceos, reversin del efecto con naloxona, 224
distensibilidad pulmonar en, 41 rdenes de no reanimacin, 166
hipoxemia en, 39 rdenes de permitir la muerte natural, 166
manejo de, 55, 58 Oxgeno
Neumonitis por aspiracin, 55, 58 administracin de, 17, 18, 26, 27
Neumonitis qumica, 55, 58 en hipoxia, 38
Neumonitis, 55, 58 en shock, 70-71, 73, 88
Neumotrax factores que afectan, 70, 71
a tensin posparo cardaco, 179
en traumatismo, 163 arterial, 17, 26-27,38
manejo de, 105, 107 en asma, 54
paro cardaco en, 81, 143, 155, 162, 163 en hipoxemia, 38
posparo cardaco, 176 en shock, 86, 91
shock obstructivo en, 79, 81, 105, 107 medicin con oxmetro de, 27
signos de, 81 pulsioximetra en estimacin de, 17-18, 27
simple, 81, 176 posparo cardaco, 173
Nios deportistas, 18, 114 respuesta de los quimiorreceptores a, 42
Nitroglicerina, 91, 225 y diferencia con oxgeno venoso, 27-28, 179
Nitroprusiato, 91, 226 consumo de, 27, 38
en shock sptico, 100, 102 mediciones en disminucin, en shock, 86-87
Niveles de colesterol en shock sptico e insuficiencia adrenal, en asma, 53
77,102 en shock, 70, 75
Niveles de lactato, 28 en ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla, 61-67
en acidosis, 28, 74, 75, 87, 98 hipoxemia, 38-39. Ver tambin Hipoxemia
en hipergiucemia, 28 hipoxia, 38. Ver tambin Hipoxia
en shock, 28, 87, 90 saturacin de hemoglobina, 27, 38. Ver tambin
 Hemoglobina, concentracin en ahogamiento, 164
tratamiento, 17, 228 en traumatismo, 163
en bradicardia con pulso y mala perfusin, 117, 118 presencia de familiares en, 166
en cianosis, 21 resultados en, 7, 141, 142, 167
en crup, 51 finalizacin de la reanimacin en, 166
en shock, 86, 88, 99, 105, 228 frecuencia y ritmo cardacos en, 18, 145-147
interpretacin de la pulsioximetra en, 17 comprobado durante RCP, 157-159, 160, 162
posparo cardaco, 173, 174, 175, 176, 179, 182 evaluacin de, 150
venoso, 27-28 no desfibrilable, 158
y diferencia con oxgeno arterial, 27-28, 179 inminente
y fisiologa del sistema respiratorio, 37-38 frecuencia respiratoria en, 14
Oximetra, pulso, 17-18 presin arterial en, 22
en hipercapnla, 40 insuficiencia cardiopulmonar en, 144
en hipoxemia, 17, 38 intrahospitalario
posparo cardaco, 175 causas de, 143, 144
y saturacin de hemoglobina, 17-18, 26 resultados en, 7, 141, 142, 167
soporte vital extracorpreo en, 165
Palas y parches en desfibrilacin, 156,157 intubacin endotraqueal en. \/er Intubacin endotraqueal,
Palidez, 20 en paro cardaco
Pared torcica manejo posparo cardaco en, 167
distensibilidad de, 42, 44 oxigenoterapia en, 228
observacin de la expansin en evaluacin del volumen presencia de familiares durante la reanimacin en, 166
corriente, 16 prevencin de, 7, 141, 145
Parnquima. Ver Enfermedad del tejido pulmonar primaria, 142
Paro cardaco, 141-167 secundaria, 142-143
acceso vascular en, 150-151, 157, 161 problemas sociales y ticos en, 166
algoritmo de, 154-163 reconocimiento de, 145-147
causas de, 7, 8, 143-144 resultados en, 7, 141-142, 166-167
reversible, 143, 155, 162, 167 retorno de la circulacin espontnea en, 152, 155, 156,163
definicin de, 142 signos de, 145
dispositivos avanzados para la va area en, 149, 154, 155, soporte vital avanzado en, 150-154
160 sbito, 7, 8, 141, 142-143
en ahogamiento, 164 tasas de supervivencia en, 141
en anafilaxia, 164 tratamiento farmacolgico en, 152-153, 159-160, 161
en cardiopata congnita, 165 acceso vascular para, 150-151
en hipertensin pulmonar, 165 administracin endotraqueal de, 151, 159, 160, 161
en hipoxia o asfixia, 141, 142, 143, 155, 162 adrenalina en. \/er Adrenalina, en paro cardaco
en traumatismo, 163 algoritmo de, 155
reanimacin cardiopulmonar en, 148 en anafilaxia, 164
en intoxicacin, 165 en asistolia/AESP, 161
en neumotrax a tensin, 81 en FV/TV persistente, 161
en orden de permitir la muerte natural, 166 en secuencia de tratamiento, 159, 160
en rdenes de no reanimacin, 166 vasopresina en, 151,153, 232
en pulsioximetra, 18 Paro cardiorrespiratorio, 117, 120, 204
en taponamiento cardaco, 80 PEEP (presin positiva al final de la espiracin)
en trastornos respiratorios, 7, 8, 37, 43, 49, 141, 142 en enfermedad del tejido pulmonar, 55, 56, 58
en traumatismo, 142, 143, 163 en ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla, 63
en commotio cordis, 142, 146 posparo cardaco, 174, 176
extrahospitalario Pericardiocentesis en taponamiento cardaco, 105, 107, 163
causas de, 143, 144 Permeabilidad de ductus arterioso, 81, 82, 106, 203
Petequia, 25 tratamiento farmacolgico en, 226
PH en hipotensin, 22. Ver tambin Hipotensin
de sangre arterial, 27, 90 en pulso paradjico, 80
de sangre venosa, 27 en shock, 72-74, 87
PIRRL (Pupilas Iguales Redondas Reactivas a la Luz), 25 hipotenso \/er Shock hipotenso
Plasma fresco congelado, posparo cardaco, 190 monitorizacin de, 88, 92
Policitemia, 21, 70 normotenso, 100, 102, 181, 182-183
Poscarga, cardaca, 71-72 obstructivo, 80, 81
en shock cardiognico, 72, 78 sptico, 72, 73, 100, 102
en shock distributivo, 75 en taquicardia, 28
anafilctico, 77 medicin de, 21
neurognico, 78 en shock, 72, 87, 88, 92
sptico, 76 monitorizacin invasiva en, 28
en shock hipovolmico, 74 posparo cardaco, 178
en shock obstructivo, 79 posparo cardaco, 178, 179
posparo cardaco, 180 sistlico, 21, 22, 28
Posicin Trendelenburg, 88 en shock, 72, 73
Posicionamiento adecuado del nio Presin cricoidea, 67, 154
en shock, 88, 91 Presin intracraneal, aumento
en ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla, 63-64 control respiratorio alterado en, 57, 58
Posparo cardaco, manejo, 167, 171-195 posparo cardaco, 185, 186
administracin de lquidos en, 179, 183-184 tratamiento con hiperventilacin en, 57, 186
en shock, 181,182, 183-184 Presin positiva al final de la espiracin. Ver PEEP
cardiovascular, 172, 178-184 Presin venosa central, 28
enfoque sistemtico en, 172 en shock cardiognico, 104
gastrointestinal, 189 Problemas que amenazan la vida
hematolgica, 190 en apariencia estable, 12
neurolgica, 185-186 evaluacin primaria en, 25
objetivos de, 171,172 identificacin de, 9
renal, 187-188 secuencia evaluar-identificar-intervenir, 11-12
respiratoria, 172, 173-177 Procainamida en taquiarritmias, 132, 133, 229
traslado en, 191-195 con pulso y perfusin adecuada, 134, 136
Precarga cardaca, 71 con pulso y mala perfusin, 137, 139
en shock cardiognico, 78, 103, 104 Prostaglandina Ei, 203
en shock hipovolmico, 74 en lesiones cardacas congnitas ductus-dependientes, 82,
en shock obstructivo, 79 106, 203
posparo cardaco, 180 Prueba de estimulacin con ACTH en insuficiencia adrenal, 100,
shock distributivo en, 75 102
anafilctico, 77 Prueba de estimulacin con corticotropina en insuficiencia
neurognico, 78 adrenal, 100, 102
sptico, 76 pruebas diagnsticas, 11, 26-29
Presin arterial diastlica, 21, 28, 72 en insuficiencia respiratoria, 43
Presin arterial sistlica, 21, 22, 28 en shock, 89-90, 92
en shock, 72, 73 cardiognico, 104
Presin arterial, 21-22 obstructivo, 106
diastlica, 21, 28, 72 posparo cardaco, 172
diferencias relacionadas con la edad en, 21, 22, 73 cardiovasculares, 179
en bradicardia con pulso y mala perfusin, 117, 118 gastrointestinales, 189
en hipertensin hematolgicas, 190
pulmonar, 165 neurolglcas, 185
 renales, 187
respiratorias, 174
Pulso, 19
comprobaciones en reanimacin cardiopulmonar, 157-159,
160, 162
en asma, 19, 54
en bradicardia con mala perfusin, 117-120
en taquiarritmias, 126
con mala perfusin, 126, 137-139
con perfusin adecuada, 126, 134-136
evaluacin inicial y manejo de, 10
paradjico, 19, 80
en asma, 54
en neumotrax a tensin, 81
en taponamiento cardaco, 80
Pulsioximetra. \/er Oximetra, pulso
Quejidos, 16-17
en enfermedad del tejido pulmonar, 16-17, 44, 45
esfuerzo respiratorio en, 14, 15
y retracciones torcicas, 15
Quemaduras
en tratamiento con albmina, 201
exposicin para exploracin fsica en, 25
del desfibrilador, 156
shock en, 74, 93, 96, 97
Quimiorreceptores en la regulacin respiratoria, 42
Quitar la ropa para la exploracin fsica, 25
Radiografa de trax en. Ver Radiografa de trax
Radiografas de trax, 28
en enfermedad del tejido pulmonar, 28, 45
en shock cardiognico, 104
en taquicardia sinusal, 124
en taquicardia supraventricular, 124
posparo cardaco, 174, 179
RCP usando solo las manos, 148
Reanimacin cardiopulmonar, 147-150, 155-164
comprobaciones del ritmo en, 157-159, 160, 162
con un solo reanimador, 147-148, 156, 234-237
duracin de, 167
en ahogamiento, 164
en anafilaxia, 164
en asistolia/AESP, 152, 158, 161-162
en bradicardia con pulso y mala perfusin, 117, 118
en dispositivos avanzados para la va area, 149, 154, 160
en fibrilacin ventricular/TV sin pulso, 155, 156-161
persistente, 159
en procedimiento de emergencia lento, 166
en ritmos no desfibrilables, 158, 161-162
en traumatismo, 163
estrategia de equipo para, 31-35. Ver tambin Equipo de
reanimacin
factores que afectan al xito de, 150, 166-167
iniciacin de, 155, 156
minimizar las interrupciones en, 148, 149, 155
en comprobaciones del ritmo, 157, 158, 160
en desfibrilacin, 158
en dispositivo avanzado para la va area, 160
monitorizacin de, 149-150
presencia de familiares durante, 166
pruebas de competencia en, 2, 3, 233-237
recomendacin de comprimir fuerte y rpido en, 118, 155
relacin compresin-ventilacin en, 149
en fibrilacin ventricular/TV sin pulso, 154,155,156,159
secuencia de acciones en, 147-148, 149, 163, 164
tcnica de alta calidad en, 118,147-150
usando solo las manos, 148
y desfibrilacin, 149
en fibrilacin ventricular/TV sin pulso, 152,156-159, 160
y manejo posparo cardaco, 167, 171-195
y rdenes de no reanimacin, 166
y rdenes de permitir la muerte natural, 166
y tratamiento farmacolgico, 159, 160
Recuento plaquetario, posparo cardaco, 190
Recursos oniine
del sitio web del estudiante de SVAP/PALS 3, 5
sobre identificacin del ritmo en electrocardiografa, 3
sobre tratamiento farmacolgico, 199
Resistencia de la va area, 40, 41
Resistencia vascular
esplcnica, 73
pulmonar, 223
renal, 73
sistmica, 71, 72, 73
aumento de frmacos, 91
en shock distributivo, 75, 86
en shock sptico, 73
posparo cardaco, 180
reduccin de frmacos, 91, 218, 223
Respiracin, 13-18
control afectado de, 45, 46, 56-58, 249
control del sistema nervioso central de, 42, 45
control voluntario de, 42
diafragma en, 42
disociacin toracoabdominal, 14, 15, 42
en bradicardia con pulso y mala perfusin, 118
en dificultad e insuficiencia respiratoria, 50
en insuficiencia cardiopulmonar, 144
en paro cardaco, 144
 con un nico reanimador, 147-148 Secuencia evaluar-identificar-intervenir, 9,10-12, 258-259
en ahogamiento, 164 Sedacin
en anafilaxia, 164 etomidato en, 215
en traumatismo, 163 posparo cardaco, 175, 177, 180
en shock, 83 Shock cardiognico, 78-79, 103-105
cardiognico, 79, 83 administracin de lquidos en, 92, 93, 94, 103, 104, 107
distributivo, 76, 83 precauciones en, 79, 103, 104
hipovolmico, 74, 83 volumen y frecuencia de, 79, 86, 105
obstructivo, 80, 81, 82, 83 y edema pulmonar, 79, 103, 104
en taquicardia supraventricular, 123 causas de, 69, 78
esfuerzo de, 40-42. Ver tambin Esfuerzo respiratorio diagramas de flujo de, 83, 107
evaluacin primaria de, 13-18, 25 diferenciado del shock hipovolmico, 79
frecuencia respiratoria en, 13-14. Ver tambin Frecuencia edema pulmonar en, 78, 79, 103, 104, 105
respiratoria fisiopatologa en, 78
impresin inicial de, 10 lista de comprobacin de competencias en, 253
movimiento de aire en, 16, 42 manejo posparo cardaco de, 180
msculos en, 42, 57-58 objetivos del tratamiento en, 103-104
posparo cardaco, 172 poscarga en, 72, 78
velocidad de flujo espiratorio mximo en, 28-29 pruebas diagnsticas en, 104
y ventilacin en reanimacin cardiopulmonar, 149, 154, 155 signos de, 79, 83, 86
en dispositivos avanzados para la va area, 149, 154 tratamiento farmacolgico en, 86, 90, 103, 104, 105
en pruebas de competencia, 234-237 dobutamina en, 211
frecuencia de compresiones torcicas, 149, 154, 155, dopamina en, 212
156, 159 milrinona en, 104, 223
Respiraciones agnicas, 10, 14 nitroglicerina en, 225
Respuesta inflamatoria sistmica, 76, 77 nitroprusiato en, 226
Respuesta motora en escala de coma de Glasgow, 23, 24 Shock distributivo, 69, 75-78
Respuesta pupilar a la luz, 25 anafilctico. l/er Anafilaxia, shock en
Retracciones torcicas, 14, 15, 42 diagramas de flujo de, 83, 107
Riones fisiopatologa en, 75-76, 77, 78
acidosis metablica en trastornos de, 87, 98 lista de comprobacin de competencias en, 252
diuresis de, 22. Vertambin Diuresis manejo de, 86, 99-103, 107
manejo posparo cardaco de, 187-188 administracin de lquidos en, 93, 107
resistencia vascular en shock, 73 dopamina en, 100, 102, 212
Ritmo cardaco, 18-19,113 neurognico, 75, 78, 103, 107
en paro cardaco, 145-147,150 sptico. \/er Shock sptico
trastornos de. \/er Arritmias signos de, 76, 77, 78, 83
Ritmo sinusal, 241 Shock hipotenso, 22, 72, 73-74
con ondas T picudas, 245 acceso vascular en, 88
en el ciclo respiratorio, 19 administracin de lquidos en, 93
Ruidos de la va area, 16-17 manejo posparo cardaco de, 181, 182
en dificultad respiratoria, 17-18, 43 noradrenalina en, 227
Ruidos respiratorios, 15, 16-17 progresin de shock compensado, 73, 74, 83, 85
Shock hipovolmico, 69, 74
SAMPLE, regla nemotcnica para evaluacin secundaria, 25-26 balance acidobsico en, 96, 98
Salbutamol, 202 diagnstico diferencial de, 78, 79
en asma, 53, 58, 202 hemorrgico, 69, 96, 97-98, 99
en anafilaxia, 52, 58, 107, 202 diagrama de flujo de, 107
Saturacin de oxgeno venoso central, 27-28 lista de comprobacin de competencias en, 250
en shock, 70, 75, 87, 90 manejo de, 86, 96-99, 107
 administracin de lquidos en, 74, 86, 92, 93, 96-98, distributivo. \/er Shock distributivo
99, 107 diuresis en, 22, 73, 87
albmina en, 97, 99, 201 en prdida de sangre, 98
diagrama de flujo de, 107 monitorizacin de, 88, 92
no hemorrgico, 96-97, 99, 107 exploracin fsica en, 20, 25
presin arterial en, 72 fisiopatologa de, 70-72
signos de, 74, 83 fro, 75, 100, 102
Shock medular (neurognico), 75, 78, 103, 163 gasto cardaco en. \/er Gasto cardaco, en shock
Shock neurognico, 75, 78, 103, 107 gravedad de, 72-74
Shock normotenso, 181, 182-183 hemorrgico, 69, 96, 97-98, 99
sptico, 100, 102 administracin de lquidos en, 92, 97, 98
Shock obstructivo, 69, 79-83 manejo posparo cardaco en, 190
en cardiopata congnita ductus-dependiente, 79, 81-82, hipotenso. \/er Shock hipotenso
106, 107 hipovolmico. \/er Shock hipovolmico
en embolia pulmonar, 79, 82, 106, 107 listas de comprobacin de competencias en, 250-253
en neumotrax a tensin, 79, 81, 105, 107 manejo de, 85-111
en taponamiento cardaco, 79, 80-81, 105, 107 administracin de lquidos en. \/er Administracin de
importancia de un reconocimiento y tratamiento rpidos, lquidos, en shock
82, 86, 104 albmina en, 97, 99, 201
lista de comprobacin de competencias en, 251 aspectos bsicos de, 85-87
manejo de, 86, 105-106, 107 consulta a subespecialista en, 91, 92
administracin de lquidos en, 86, 92, 93, 94, 105 criterios de valoracin en, 87, 102
Shock sptico, 69, 75, 76-77, 86, 99-102, 107 diagrama de flujo de, 107
caliente, 100, 101-102 medidas generales en, 88-92
fisiopatologa en, 76 objetivos de, 70, 85
fro, 100, 102 oxigenoterapia en, 86, 88, 99, 105, 228
importancia de un reconocimiento y tratamiento rpidos, posparo cardaco, 180-184
77, 99 signos de alarma en, 85
insuficiencia adrenal en, 77, 99,100, 102, 217 tratamiento farmacolgico, en. \/er Tratamiento
manejo de, 86, 99-102, 107 farmacolgico, en shock
administracin de lquidos en, 93, 94, 99, 100, 101 mecanismos compensatorios en, 70, 72, 73, 78
criterios de valoracin teraputica en, 102 signos de alarma que indican fallos de, 85
dificultad en, 77 monitorizacin en, 88-89, 92, 94
posparo cardaco, 180 de niveles de glucosa, 94, 95
tratamiento farmacolgico en, 90, 99,100,101 -102, 232 neurognico, 75, 78, 103, 107
presin arterial en, 72, 73, 100, 102 niveles de glucosa en, 87, 89, 94-95
saturacin de oxgeno venoso central en, 75 niveles de lactato en, 28, 74, 75, 87, 90, 104
signos de, 25, 76 normotenso, 100, 102, 181, 182-183
tiempo de llenado capilar en, 20 obstructivo. \/er Shock obstructivo
Shock, 69-111 paro cardaco en, 7, 8
anafilctico. l/er Anafilaxia, shock en presin arterial en. l/er Presin arterial, en shock
caliente, 75, 100, 101-102 progresin acelerada de, 73
cardiognico. \/er Shock cardiognico pruebas diagnsticas en, 89-90, 92, 104, 106
compensado, 72, 73 pulsioximetra en, 18
identificacin rpida de, 85 pulso en, 19
progresin a shock hipotenso, 73, 74, 83, 85 reconocimiento de, 69-83
contenido de oxgeno en sangre en, 86, 91 diagrama de flujo de, 83
definicin de, 69-70 rapidez, importancia de, 69
demanda de oxgeno en, 86-87 reevaluacin frecuente en, 89, 92, 94
descompensado, 72 sptico. \/er Shock sptico
 signos de alarma en, 85 Sulfato de magnesio, 132, 153, 221
tiempo de llenado capilar en, 20 en asma, 53, 58, 221
tipos de, 74-83 en hipomagnesemia, 132, 153, 221
trastornos metablicos en, 87, 96, 99, 101, 106 en paro cardaco, 153, 161
Sibilancias, 17 en torsades de pointes, 132, 133, 153, 221
en asma, 53, 54
en bronquiolitis, 53 Taponamiento cardaco
en enfermedad del tejido pulmonar, 55 paro cardaco en, 80, 143, 155, 162
en obstruccin de la va area, 44 pulso en, 19
movimiento de aire en, 16 en traumatismo, 163
y retracciones torcicas, 15 shock obstructivo en, 79, 80-81, 105, 107
Sndrome de dificultad respiratoria agudo, 21, 39, 56, 58 Taquicardia sinusal, 18, 121, 122, 241
Sndrome de muerte sbita del lactante, 142, 143 causas de, 122
Sistema cardiovascular con pulso y mala perfusin, 137, 138
evaluacin de, 18-22, 178-179 con pulso y perfusin adecuada, 134, 135
manejo posparo cardaco de, 172,178-184 diferenciada de taquicardia supraventricular, 124, 135, 138
respuesta ante la prdida de sangre, 98 electrocardiografa en, 122, 124, 241
Sistema hematolgico, posparo cardaco, 190 signos y sntomas en, 135
Sistema nervioso central, trastornos tratamiento de, 135,138
control respiratorio alterado, 42, 45 Taquicardia supraventricular, 122-124, 126-133
en prdida de sangre, 98 cardioversin en, 128, 129, 133
hipercapnia en, 40 causas de, 122
posparo cardaco, 185-186 complejo ancho, 124
Sitio web del estudiante de SVAP/PALS, 3, 5 complejo estrecho, 124
Sobredosis de antidepresivos tricclicos, tratamiento con con conduccin con aberrancia, 124, 125, 139
bicarbonato en, 153, 230 con pulso y mala perfusin, 137, 138
Sobredosis de bloqueos beta-adrenrgicos, 93, 120, 213 con pulso y perfusin adecuada, 134-136
Sobredosis de bloqueadores de los canales de sodio, diferenciada de taquicardia sinusal, 124, 135, 138
tratamiento con bicarbonato en, 153, 230 electrocardiografa en, 123, 124, 243
Soluciones coloides lista de comprobacin de competencias en, 254
albmina en, 92, 201 maniobras vagales en, 127, 133, 135, 138
en shock, 92-93, 99 paroxstica, 122
Soluciones cristaloides signos y sntomas en, 122-123, 135
en anafilaxia, 52, 164 tratamiento farmacolgico en, 133
en aumento de la presin intracraneal, 57 adenosina en, 130, 133, 135, 138, 139, 200
en shock, 88, 92 amiodarona en, 131, 139, 204
cardiognico, 105 procainamida en, 132,139, 229
comparadas con soluciones coloides, 93 Taquicardia ventricular, 125-126
hipovolmico, 86, 96, 97, 98, 99 cardioversin en, 128, 129
posparo cardaco, 182, 183 causas de, 125, 126
sptico, 100, 101 con pulso y mala perfusin, 137, 139
posparo cardaco, 179, 182, 183 con pulso y perfusin adecuada, 134-136
Soporte vital bsico. Ver Reanimacin cardiopulmonar desfibrilacin en, 158, 160
Soporte vital extracorpreo, 165 diferenciada de taquicardia supraventricular, 124, 125
en ahogamiento, 164 electrocardiografa en, 125, 146, 147, 244
en neumonitis qumica, 55 finalizacin de, 158, 160
en paro cardaco, 165 inducida por frmacos, 131, 132
en shock cardiognico, 105 monomrfica, 125, 147
tipos de, 105 persistencia de, 159, 160-161
Sueo, frecuencia cardaca durante el, 18 polimrfica, 125-126, 147, 244
 sin pulso que afecta al pulso, 19
lista de comprobacin de competencias de, 257 Terbutalina, 231
y paro cardaco, 141, 142, 146-147, 156-161 en asma, 53, 58, 231
tratamiento farmacolgico en, 133 en hiperpotasemia, 231
amiodarona en, 153, 204 Tibia, como lugar de acceso intraseo, 109-110
lidocana en, 132, 161, 220 Tiempo de llenado capilar, 19-20, 87, 94
procainamida en, 132, 229 Tipos Mobitz del bloqueo auriculoventricular, 115, 116, 119, 242
sulfato de magnesio en, 132, 161, 221 Toracostoma en neumotrax a tensin, 105, 107, 163
y paro cardaco, 141, 142, 146-147 Torsades de pointes, 125-126, 147
algoritmo de manejo de, 155, 156-161 electrocardiografa en, 147
resultados en, 167 inducida por frmacos, 131, 132
Taquicardia y taquiarritmias, 18, 121-139 sulfato de magnesio en, 132, 133, 153, 221
clasificacin de, 122 Toxicidad y sobredosis de frmacos
como mecanismo compensatorio en el shock, 72 administracin de lquidos en, 92, 93
complejo ancho, 122, 126, 135-136, 139 adrenalina en, 213
intervenciones de emergencia en, 133 atropina en, 205
complejo estrecho, 122, 126, 135 bradicardia en, 114, 120
intervenciones de emergencia en, 133 cianosis central en, 21
con pulso y mala perfusin, 126, 137-139 dificultad/insuficiencia respiratorias en, 57
con pulso y perfusin adecuada, 126, 134-136 edema pulmonar en, 56
en hipoxemia e hipoxia, 38 hipercapnia en, 40
en shock cardiognico, 78,107 hipoxemia en, 39
flter auricular, 125,129,132, 243 naloxona en, 224
gasto cardaco en, 121 -122 paro cardaco en, 142, 165
inducidas por atropina, 119 tratamiento con bicarbonato en, 153, 230
manejo de, 126-139 tratamiento con calcio en, 153, 207
presin arterial en, 28 Traccin mandibular, 12-13
reconocimiento de, 121-126 Transfusiones
sinusal. l/er Taquicardia sinusal en shock, 86, 92, 94
supraventricular. \/er Taquicardia supraventricular hipovolmico, 98, 99
ventricular. \/erTaquicardia ventricular posparo cardaco, 190
Taquipnea, 14 sptico, 101
en dificultad respiratoria, 14, 43 posparo cardaco, 179, 190
en enfermedad del tejido pulmonar, 45 Traslado en ambulancia, posparo cardaco, 193
en hipercapnia, 40 Traslado en avioneta, posparo cardaco, 193
en shock hipovolmico, 74, 79 Traslado en helicptero, posparo cardaco, 193
tranquila, 14, 74, 79 Traslado, posparo cardaco, 191-195
Tcnica de sujecin C-E en ventilacin con dispositivo de bolsa Trastornos del balance acidobsico, 27
mascarilla, 64, 65 en shock hipovolmico, 96, 98
Temperatura posparo cardaco, 188
ambiente Trastornos del ritmo. Vfer Arritmias
en inmersin y ahogamiento, 164 Trastornos gastrointestinales
y color y temperatura de la piel, 20 acidosis metablica en, 87, 98
y pulso, 19 posparo cardaco, 189
de la piel, evaluacin de, 20 shock hipovolmico en, 96, 98
e hipertermia, posparo cardaco, 186 Trastornos metablicos en el shock, 87
e hipotermia. \/er Hipotermia hipovolmico, 96, 99
Temperatura ambiente obstructivo, 106
en inmersin y ahogamiento, 164 sptico, 101
que afecta al color y la temperatura de la piel, 20 Trastornos neurolgicos
 control respiratorio alterado, 42, 45, 57-58 cinta con cdigos de color basada en la talla del paciente
en prdida de sangre, 98 para la estimacin del peso en, 91, 111
evaluacin del dficit neurolgico en, 22-25. Ver tambin en anafilaxia. \/er Anafilaxia, tratamiento farmacolgico en
Dficit neurolgico, evaluacin en asma. Ver Asma, tratamiento farmacolgico en
hipercapnia en, 40 en aumento de la presin intracraneal, 57, 186
posparo cardaco, 185-186 en bradicardia, 117,119
shock en, 75, 78, 103, 107 adrenalina en, 117, 119, 213
Trastornos neuromusculares atropina en, 117, 119, 153, 205, 206
control respiratorio alterado, 45, 57-58 en bronquiolitis, 53, 58
disasociacin toracoabdominal en, 15, 42 en crup, 51, 58
esfuerzo respiratorio en, 42 en enfermedad neuromuscular, precauciones en, 58
Trastornos respiratorios, 37-67 en obstruccin de la va area, 50, 51, 52, 53, 58
dificultad respiratoria en. l/er Dificultad respiratoria en paro cardaco. \/erParo cardaco, tratamiento
en control respiratorio alterado, 45, 46, 56-58 farmacolgico en
en enfermedad del tejido pulmonar, 44-45, 46, 55-56, 58 en shock, 90-91, 92
en obstruccin de la va area, 44, 46, 50-54, 58 anafilctico, 102, 103, 107, 210, 222
evaluacin de, 13-18, 37-46, 50 cardiognico. \/er Shock cardiognico, tratamiento
anlisis de gases arteriales en, 26, 27,43 farmacolgico en
diagrama de flujo de, 46 distributivo, 86, 100, 102, 212
esfuerzo respiratorio en, 14, 15 dobutamina en, 100, 102, 211
frecuencia respiratoria en, 13-14 dopamina en, 100, 102, 212
impresin inicial en, 10 adrenalina en, 100, 102, 213
pulsioximetra en, 17-18 hipovolmico, 98
posparo cardaco, 174 monitorizacin de, 88
radiografa de trax en, 28 obstructivo, 86, 106
rapidez, importancia de, 37, 49, 145 en manejo posparo cardaco, 181, 182-183
ruidos respiratorios y de la va area en, 16-17, 43 sptico, 90, 99, 100, 101-102, 232
velocidad de flujo espiratorio mximo en, 28-29 acceso vascular para, 88, 109-110
fisiologa de, 37-42 en taquiarritmias, 130-133
gravedad de, 11, 43, 46 con pulso y mala perfusin, 137, 138, 139
hipercapnia en, 40 con pulso y perfusin adecuada, 134, 135, 136
hipoxemia en, 38-39 historia de, 26
insuficiencia respiratoria en. \/er Insuficiencia respiratoria posparo cardaco
listas de comprobacin de competencias en, 239, 246-249 en convulsiones, 186
manejo de, 49-67 en shock, 181, 182-183
diagrama de flujo de, 58 en trastornos cardiovasculares, 179, 180
intervenciones iniciales en, 49-50 en trastornos renales, 187
intubacin endotraqueal en, 67 en trastornos respiratorios, 175
oxigenoterapia en, 228 Traumatismo
posparo cardaco, 172, 173-177 de columna cervical. \/er Columna cervical, lesiones
ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla en, de la cabeza. \/erTraumatismo craneoenceflico
61-67 exposicin para exploracin fsica en, 25
paro cardaco en, 141, 142, 144 oxigenoterapia en, 228
resultados en, 49, 141 paro cardaco en, 142, 143, 163
prevencin de, 43 en commotio cordis, 142, 146
progresin de, 7, 8, 37, 141, 143 tratamiento con albmina en, 201
posparo cardaco, 172, 173-177 Traumatismo craneoenceflico
tipos de, 11,43-45,46 bradicardia en, 120
Tratamiento farmacolgico, 199-232 cianosis central en, 21
Autoevaluacin previa al curso en, 3 control respiratorio alterado en, 45
 escala de coma de Glasgow en, 23 pruebas de competencia en, 234-237
hipoxemia en, 39 Verapamilo en taquiarritmias, 133
Trada de Cushing, 57 Va area, obstruccin, 13, 25
Triage en traslado posparo cardaco, 194 auscultacin del movimiento de aire en, 16
Tringulo de evaluacin peditrica, 10 causas de, 44, 50
Tronnbocitopenia, posparo cardaco, 190 disociacin toracoabdominal en, 15
Tronnbosis, paro cardaco en, 143, 155, 162 expansin de la pared torcica en, 16
Tubo portoracostoma en neunnotrax a tensin, 105, 107, 163 frecuencia respiratoria en, 44
inferior, 44, 46, 52-54, 58
Un solo reanimador lista de comprobacin de competencias en, 247
reanimacin cardiopulmonar en, 147-148, 156 manejo de, 12-13, 50-54, 58
pruebas de competencia en, 234-237 radiografa de trax en, 28
ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla en, 64-65 ruidos respiratorios y de la va area en, 16,17
Uso de DEA, 156, 234-235 signos de, 12, 44, 46
superior, 44, 46, 50-52, 58
Vasodilatadores, 91, 225, 226 en anafilaxia, 52, 58, 102
alprostadil (prostaglandina Ei), 82, 106, 203 lista de comprobacin de competencias en, 246
en shock, 86, 90, 91 velocidad de flujo espiratorio mximo en, 28
cardiognico, 104 Vitamina K, posparo cardaco, 190
sptico, 102 Volumen corriente, 16, 176
Vasopresina, 91, 153, 232 Volumen minuto, 16
en paro cardaco, 151, 153, 232 Volumen sistlico, 70-71
en shock sptico, 100, 102, 232 en bradicardia, 114
Vasopresores, 212, 213, 227, 232 en shock, 72
en paro cardaco, 153 Voz o respuesta verbal, 23, 24
en shock, 86, 90, 91
sptico, 100, 101
Velocidad de flujo espiratorio mximo (PEFR), 28-29
Ventilacin asistida
en asma, 53
en crup, 51
en edema pulmonar, 56, 58
en enfermedad del tejido pulmonar, 55
en enfermedad neuromuscular, 57, 58
en shock, 86, 88, 91, 104
en sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) 56
posparo cardaco, 174-177
Ventilacin con dispositivo de bolsa mascarilla, 61-67
distensin gstrica en, 52, 66-67, 154
en crup, 51
en obstruccin de la va area inferior, 52
en paro cardaco, 154
en anafilaxia, 164
en ahogamiento, 164
en traumatismo, 163
lista de comprobacin de competencias en, 239
presin cricoidea en, 67, 154
Ventilacin en reanimacin cardiopulmonar, 149, 154,155
en dispositivos avanzados para la va area, 149, 154
frecuencia de compresiones torcicas, 149,154,155,156,159
Para hacer un pedido, vaya a
w w w .hea rt.o rg/E C C IntlD ist do nde
e n co n tra r un d istrib uido r au toriza do
de A m erican H ea rt A ssociation

Para o b te n e r m s inform acin so b re o tro s

p ro g ra m a s de la A m erican H eart A ssociation,
pnga se en c o n ta c to con no sotros:
www.heart.org/cpr

American
I Heart
I Association

7272 Greenville Avenue

Dallas, Texas, 75231-4596, USA
978-1-61669-358-9 www.heart.org