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Fundamentos de Cuidados

Crticos en Soporte Inicial


Programa Internacional
Texto del Curso
Segunda Edicin en Ingls
Primera Edicin en Espaol
Un programa
estandarizado del
manejo inicial de
pacientes en
estado crtico
Sociedad de Medicina Crtica (
SCCM)
Fundamentos de Cuidados Crticos en Soporte Inicial
Texto del curso
Segunda Edicin en Ingls
Primera Edicin en Espaol
A. Sociedad de Medicina Crtica (SCCM)
0
.
Ttulo original:
FCCS
Fundamental Critical Cine Suliport
Course Text - Second Edition
1998 Society of Critical Care Medicine
Primera edicin en espaol
Copyright 1998 by the SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE
Hecho el depsito que marca la ley 11.723.
La Society of Critical Care Medicine (SCCM) tiene los derechos de autor y propiedad intelectual de
todos los materiales educacionales de este curso (programa, impresos para los mdulos de prctica y
diapositivas). Esta prohibido cualquier uso de estos materiales sin autorizacin de la SCCM.
Todos los derechos reservados. Ningn fragmento de este publicacin puede ser reproducido en forma
alguna ni por ningn medio, electrnico o impreso, sin permiso escrito previo de los propietarios del
derecho de propiedad intelectual.
Esta publicacin proporciona indicaciones precisas, reacciones adversas y dosificaciones de
frmacos, pero es posible que estos se modifiquen. Se insta a los lectores a revisar las indicaciones
vigentes en los envases de los medicamentos y las normas de uso que ofrecen los fabricantes.
Impreso en Buenos Aires, Argentina.
Society of Critical Care Medicine
8101 East Kaiser Boulevard, Suite 300
Anaheim, CA 92808-2259 Telfono (
714) 282-6000
Fax (714) 282-6050
E-mail info@sccm.org
Intemet: www.sccm.orp
Primera impresin, agosto 2000
Fundamentos de Cuidados Crticos en Soporte Inicial
Editores
Primera Edicin: Fundamental Critical Care Support Textbook
Comit Editorial
Janice L. Zimmerman, MD, FCCM
Robert W. Taylor, MD, FCCM
R. Phillip Dellinger, MD, FCCM V/
J. Christopher Farmer, MD, FCCM
Segunda Edicin: Editores Colaboradores
David J. Powner, MD, FCCM
Marie Baldisseri, MD
Robert A. Balk, MD, FCCM
Michael P. Bannon, MD David
H. Beyda, MD Thomas P.
Bleck, MD
Philip G. Boysen, MD, FCCM
W. Ross David, MD, FCCM
David J. Dries, MD, FCCM
Jay L, Falk, MD, FCCM
J. Christopher Farmer, MD, FCCM
Eugene B. Freid, MD, FCCM
Lynn Ke1so, MSN, ANCP-CS
Debra Klein, RN, MSN, CCRN
Anand Kumar, MD
Michael H. Metzler, MD, FCCM
Vincent M. Nicolais, MD
Margaret M. Parker, MD, FCCM
Marc J. Shapiro, MD, FCCM
Michael J. Sterling, MD, FCCM
Daved van Stralen, MD Donald
D. Vernon, MD, FCCM Rade B.
Vukmir, MD
Fundamentos de Cuidados Crticos en Soporte Inicial
Presentacin de la Edicin en Espaol
Otro paso adelante:
Mdicos y personal del cuidado mdico por todo el pas tienen metas comunes y necesidades para el
cuidado del paciente en estado crtico. A pesar de la disparidad de recursos disponibles, las guas
fundamentales del cuidado crtico permanecen igual.
La traduccin del manual al espaol es otro paso hacia el mejoramiento del cuidado del paciente en
estado crtico en el exterior de los Estados Unidos. Esta traduccin al espaol permitir que ms
mdicos, enfermeras y personal del cuidado mdico aprendan y apliquen los fundamentos del
cuidado con sus pacientes. Esperamos que el programa educativo de FCCS contine reduciendo
la morbosidad y mortalidad del paciente.
La traduccin es resultado del trabajo arduo y la dedicacin de individuos y organizaciones
dedicadas a la enseanza del cuidado crtico. El doctor Edgar J. Jimnez ofreci su tiempo como
diplomatico, traductor, coordinador, y ltimo redactor de la traduccin. El incansable esfuerzo de
la doctora Bernarda Ma. Lara Gracia result en la primera redaccin. La Sociedad Argentina de
Terapia Intensiva (SATI) y la Asociacin Mexicana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva (
AMMCTI) apoy este esfuerzo completamente.
Muchos individuos aportaron sus esfuerzos para esta traduccin y son reconocidos en otros sitios.
Los doctores Daniel Ceraso, Nstor Raimondi, Alfredo Sierra Unzueta y Nicols Serrano son
dignos de nuestro aprecio y reconocimiento por su paciencia y persistencia. Mary McNulty,
Directora del Programa FCCS y Saret Azizians, en la oficina de SCCM, mantuvieron el proyecto
en camino a travs de los obstculos. Rene Flores es digno de elogio por su sntesis y sumisin
del material en formato texto. El compromiso de estos individuos es una inspiracin para todos los
lectores del texto y los participantes del curso de FCCS.
FCCS verdaderamente est reuniendo al mundo del cuidado crtico.
Janice L. Zimmerman, M.D., FCCM
Presidente, Comit de Programa FCCS
Fundamentos de Cuidados Crticos en Soporte Inicial
Agradecimiento
Versin en Espaol de la Segunda Edicin:
La Society of Critica) Cure Medicine agradece profundamente a Hill-Rom, una industria
Hillenbrand, por su subsidio educacional irrestricto en apoyo de esta publicacin sobre el
Curso de FCCS.
9317^ v
Janice L. Zimmerman, MD, FCCM
Presidente, Comit de Programa FCCS
Hill-Rom
A HILLENHRAND INDIJSTRY
Batesville, IN 47006 USA
Fundamentos de Cuidados Crticos en Soporte Inicial
Reconocimientos
Organizaciones de Cuidados Crticos que colaboraron
La Society of Critical Case Medicine y el Comit de Programa de FCCS agradecen la colaboracin y el
apoyo activo de las siguientes organizaciones de cuidados crticos en el crecimiento y la difusin del
Programa FCCS:
Asociacin Mexicana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva, A.C.
Associapo de Medicina Intensiva Brasileira
European Society of Intensive Care Medicine
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
Taiwan Society of Cardiology
Tuscany Critical Care Group
Fundamentos de Cuidados Crticos en Soporte Inicial
Agradecimientos
Concepcin y Primera Edicin
El programa Fundamental Critical Care Support (Fundamentos de Cuidados Crticos en Soporte
Inicial) ha sido posible gracias al arduo trabajo de muchos. Agradecemos particularmente a:
Janice L. Zimmerman, MD, FCCM, y Robert W. Taylor, MD, FCCM, por su puntillosa
atencin a los detalles y su aporte de los materiales del curso,
The Journal of Critical Illness por autorizarnos a usar muchas de sus ilustraciones, as
como a su personal, Ellen Rosco, Lois Fischman y Barbara Hadad,
los siguientes artistas, por permitirnos utilizar sus trabajos: Charles Boyter, Bob
Demarest, Lydia Ferrante, Lois Fischman, Bob Marquiles, Paul Singh-Roy y Bill
Westwood,
Todd Bocklage, RRT, MA, por colaborar en el temario de ventilacin mecnica,
Diana L. Nikas, RN, MN, FCCM, por participar en las etapas de planificacin del
programa,
Len Scarpinato, DO, por sus aportes al captulo sobre Cuidados Crticos en el Embarazo,
Michael Metzler, MD, FCCM, por ayudar en los mdulos prcticos de Procedimientos y
Traumatismo,
Faith McLellan y colaboradores, por su asistencia en la etapa de edicin, y
el personal de la Society of Critical Care Medicine, especialmente Norma Shoemaker,
Steven V. Seekins, Ren M. Arch, Deborah Branch, Haniel Hann, Bill McGovern,
Barbara Terrell y Meg Wilson, quienes trabajaron diligentemente para que este programa
se materializara.
Merecen nuestro agradecimiento Michael Sparacino, DO y Jay Falk, MD, FCCM, representantes de
la American Academy of Family Practitioners y American College of Emergency Physicians.
R. Phillip Dellinger, MD, FCCM
Fundamentos de Cuidados Crticos en Soporte Inicial
Agradecimientos
Sobre l a y Segunda Edi ci n
Mary McNulty, Coordinadora del Programa FCCS para SCCM, ha guiado con energa y experiencia el
crecimiento constante del proyecto FCCS. Los miembros del Comit de FCCS que intervinieron como
editores colaboradores en la Segunda edicin del libro de texto preservaron la excelencia de los materiales del
curso mediante sus revisiones. R. Phillip Dellinger, MI), FCCM, Roben W. Taylor, M), FCCM y Janice L.
Zimmerman, MD, FCCM colaboraron en la revisin final del texto. Raquel Larson dirigi la preparacin de
los manuscritos en Pittsburgh y Ren M. Arch y el personal editorial de la SCCM completaron la
preparacin del texto en Anaheim. Se agradece enormemente la experiencia y dedicacin de todas estas
personas.
Dav id J Powner, MD, FCCM
Ex Presidente, Comit de Programa FCCS
Fundamentos de Cuidados Crticos en Soporte Inicial
Comit de Programa
PRESIDENTE
Janice L. Zimmerman, MD, FCCM, Houston, TX
VI CE PRESI DENTE
James E. Barone, MD, FCCM, Stamford, CT
EX PRESI DENTE
R. Phiflip Dellinger, MD, FCCM, Chicago, U,
Designaciones Febrero 1998-Febrero 2001
Marie Baldisseri, MD Pittsburgh, PA William
A. Brock, MD, FCCM, Albany, GA
Airton S. Crespo, MI), FCCM, Ro de Janeiro, BRASIL
Cid Marcos David, MD. PhD, Ro de Janeiro, BRASIL
Eugene B. Freid, MD, FCCM, Chape) Hill, NC K. Dean
Gubler, DO, MPH, San Diego, CA C. William Hanson
III, MD, FiladelFia, PA Barbara Mayer, RN, MS, AACN,
Aliso Viejo, CA Deborah Klein, RN. MSN, CCRN,
Cleveland, OH Shih-Chung Lin, MD, Tainan, Taiwan, R.
O.C. Kim Swee Ng, MD, FCCM, SINGAPUR Ronald M.
Perkin, ME), FCCM, Loma Linda, CA Nstor Raimondi,
MD, Buenos Aires, ARGENTINA Christina G. Rehm, MD,
Portland, OR Susan Rupert, PhD, RN, CCRN, FNP,
Houston, TX Daphne Stannard, RN, PhD, CCRN, San
Francisco, CA Michael Sterling, MD, FCCM, Lewiston,
ME Daved W. Van Stralen, MD, Loma Linda, CA
Desipnaciones Febrero 1999-Febrero 2002
Sandra P. Bagwell, MD, Portland, ME
Julion F. Bion, MD, Birmingham, REINO UNIDO
Ernest F. J. Block, MD, FACS, Orlando, EL Daniel
Ceraso, MD, Buenos Aires, ARGENTINA Jane
Chan, MD, Hong Kong, CHINA
Thomas E. Grisson, MD, Lackland AFB, TX
Martin Hernandez-Torre, MD, Monterrey, N.L., MEXICO
Maree) Martin, MD, FCCM, Sherbrooke, CANADA Mark
Pero, DO, Daniels, WV
Graham Ramsay, MD, Maastricht, HOLANDA
Roberto Ros, MI), Siena, ITALIA
Betsy Soifer, MD, PhD, FCCM, Portland, OR
Philip C. Slocum, DO, Brunswick, ME
Desivnaciones Febrero 2000-2003
Michael Bannon, MD, Rochester, MN
Raakesh C. Bhan, MD, MBBS, Battle Creek, MI
Qui Ha Bo, MD, Jiangsu, P.R. CHINA David J.
Dries, MD, FCCM, St. Paul, MN Edgar J. Jimenez,
MD, Portland, TX David C. Kaufman, MD,
Rochester, NY
Lynn Kelso, MSN, ANCP-CS, CCRN, Lexington, KY
J. Douglas Matheson, MI), Edmonton, AB, CANADA
Vincent M. Nicolais, MD, Columbus, GA Alfredo
Sierra Unzueta, MI), Mexico, D.F., MEXICO
Adultos ..................................................................................................................... 215
Contenido
Captulos
Nmero
Ttulo Pgina
Introduccin ..................................................................................................................
1
/ 'Manejo de la Va Area
.............................................................................................................................................
3
2
Reanimacin Cardiopulmonar/Cerebral................................................................... 15
3
Diagnstico y Manejo de la Insuficiencia Respiratoria Aguda........................ 21
Ventilacin Mecnica .................................................................................................
37
5
Monitoreo Hemodinmico Bsico ............................................................................ 53
6 Diagnstico y Tratamiento del Shock ..................................................................... 71
Apoyo Neurolgico ..................................................................................................... 85
8
Manejo Bsico de Trauma y Quemaduras ..........................................................99
9 Isquemia Miocrdica e Infarto .................................................................................123
10
Infecciones Graves: Diagnstico y Seleccin de Antibiticos...................141
11
Manejo de Alteraciones Electroliticas y Metablicas Graves .......................... 157
/2 Consideraciones Especiales ........................................................................................177
13
Medicina Crtica durante el Embarazo ................................................................ 195
14
tica General ..................................................................................................................... 207
15
- Consideraciones Generales en Pacientes Peditricos en Comparacin con
xii
Contenido
Apndices
Nmero Ta/O Pgina
1
2
3
4
5
6
7
8
Intubacin Endotraqueal ............................................................................. 225
Cricotirotoma ...............................................................................................233
Algoritmos de Soporte Cardaco Avanzado ............................................... 239
Algoritmos Peditricos de Soporte Vital Avanzado .................................... 247
Desfibrilacin/Cardioversin ......................................................................249
Marcapasos Externo .................................................................................... 253
Insercin de Aguja Intrasea ........................................................................ 255
Parmetros de Prctica de la SCCM ........................................................... 259
Parmetros de Prctica para Analgesia y Sedacin Intravenosas en Pacient
Adultos en la Unidad de Terapia Intensiva:
Un Sumario Ejecutivo
Parmetros de Prctica para Bloqueo Neuromuscular Sostenido en el Paci<
Adulto en Estado Crtico:
Un Sumario Ejecutivo
9 Toracostoma .................................................................................................271
10 Insercin de Catter Arterial ....................................................................... 285
11 Insercin de Catter Venoso Central ............................................................289
12 Pericardiocentesis .........................................................................................295
13 Muerte Cerebral y Donacin de rganos................................................ 301
14
Inmunoprofilaxis del Ttanos en el Paciente Inmunocomprometido 303
15 Prueba Corta de Estimulacin de ACTH.................................................. 305
16 Anticoagulacin con Heparina ..................................................................307
17 Categoras de Riesgo en el Uso de Frmacos en el Embarazo ................ 309
18 Lineamientos para Traslado de Pacientes en Estado Crtico .................. 311
19 Monitoreo de la Presin Intravascular ......................................................325
Estaciones de Destreza: Objetivos del Participante de/ Curso para Proveedores*
Nmero Ttu/o Pdeina
1
Ventilacin Mecnica ..................................................................................331
2 Ventilacin Mecnica ...................................................................................333
3 Ventilacin Mecnica ..................................................................................335
4 Ventilacin Mecnica ...................................................................................339
5
Acceso Vascular ............................................................................................343
6
Manejo de la Va Area ............................................................................... 349
7
Desfibrilacin/Marcapasos Extenso/Pericardiocentesis .............................355
8 Trauma .......................................................................................................... 357
Introduccin
Caso No.
Una paciente de 17 aos de edad, es trasladada al serv icio de Emergencias por
una ambulancia El personal paramdico la encontr cerca de un envase vario de
pastillas. Si respiracin es muy superficial y laboriosa; esta inconsciente y con
poca respuesta.
Caso No. 2
Su paciente de 82 aos de edad admitida a la seccin 5 Sur de su Hospital el da de
ay er procedente del asilo, con una infeccin de v as urinarias, se encuentra
confundida y agitada. Su temperatura y su frecuencia cardiaca han aumentado, sus
extremidades se encuentran marmreas, y est hipotensa.
Caso No. 3
En el postoperatorio de una eolecistec'toma laparo.scpica, una paciente de 45
aos permanece en v entilacin mecnica. Se encuentra agitada y luchando con
el ventilador; en la pantalla del ventilador, se aprecian presiones pico tntry altas en
la v a area, y estn activ adas mltiples alarmas.
Estos son los pacientes que con frecuencia se encontrar en su prctica diaria. Por esta razn, la
Sociedad de Medicina Crtica (Socieiy of Critical Care Medicine, SCCM, por sus siglas en
ingls) ha desarrollado este curso, Fundamentos de Cuidados Crticos en Soporte Inicial (
Fundamental Critical Care Support FCC S, por sus siglas en ingls t
,
espaol). El programa de
FC'CS intenta asistirlo a usted en el repaso, aprendizaje, y prctica de los conocimientos y destrezas
que con frecuencia se necesitan para estabilizar a los pacientes en estado crtico por lesiones o
enterniedad.
El curso de FC.'C'.S se desarroll para promover la enseanza de los principios fundamentales de la
medicina crtica. Para pacientes corno los descritos anteriormente, el conocimiento de estos
principios bsicos pueden servir para evitar morbilidad de pacientes y prevenir la mortandad de los
mismos debido a los procesos de enf ermedades suby acentes y consecuencias o
complicaciones secundarias. Este curso de 2 das se conforma por conferencias y estaciones de
destreza que ofrecen guas para la toma de decisiones en el cuidado de pacientes en estado critico
durante las horas iniciales de su manejo. cuando el especialista en medicina crtica an no est
di sponi bl e.
El curso no pretende ser una mini-residencia en medicina crtica, ni tampoco se orienta a
enfatizar atencin y tratamiento de los pacientes de larga evolucin en la Unidad de Terapia
Intensiva (UTI). Se ha diseado para permitir un intercambio adecuado y completo de ideas acerca
de preocupaciones, informacin y destrezas globales y especficas que usted debe poseer para
lidiar con las crisis que encuentre en su ejercicio profesional.
1
6
La SCCM desarroll FC'C',S a lo largo de 3 aos utilizando la experiencia nndtid ise iplinaria de
muchos de sus miembros para asegurar un programa equilibrado, de utilidad a mdicos de
atencin primaria, enfermeras, personal paramdico y estudiantes de medicina. Los cursos del F('
C'5' han continuado sirviendo a este personal ptinmrio en los Estados Unidos de Amrica e
internacionalmente desde 1995. Esta segunda edicin ha sido terminada por el comit del F('CS
con mltiples referencias para complementar y expandir las estaciones de destrezas y otras
actividades de aprendizaje con este compendio informativo.
De antemano se agradece su inters en el programa de HCCS y reciba la ms cordial bienvenida
de nuestra parte.
Su inscripcin al curso muestra un gran inters en su educacin mdica continua y en el cuidado
de sus pacientes. La SC'CM se siente comprometida a reforzar su practica diaria como
profesional de la salud a travs de este curso.
Recuerde que sus instructores, el director del curso de FCY 'S y el comit de la 5'('C i estn
interesados en su participacin, en conocer su opinin y el beneficio que le proporcion este
compendio de informacin.
David J. Powncr. MD. FCC1/
1
7
Captulo l
Manejo de Va
Area
OBJETIVOS
Enumerar las indicaciones para ama va area artificial.
2. Bosquejar las indicaciones y contraindicaciones de varias rutas de intubacin traqueal.
3. Describir los preparativos adecuados para la intubacin.
4. Conocer las complicaciones potenciales de la intubacin endotraqueal y su manejo
apropiado.
5. Describir mtodos alternativos para establecer una va area cuando no se pueda efectuar
una intubacin endotraqueal.
1. INTRODUCCIN.
El enfoque de este captulo es asegurar que la va area est permeable - es decir la A en el
'ABC' de la reanimacin. Frecuentemente, se requiere de intubacin endotraqueal, pero el
establecimiento y mantenimiento de una va area permeable en lugar de o previo a la
intubacin, es igualmente imperativo y con frecuencia ms difcil. Cada uno de los proveedores
de atencin primaria debe estar capacitado para dar apoyo manual a la va area y administrar los
procesos esenciales de oxigenacin y ventilacin. El asegurar una va area artificial mediante
intubacin oro o nasotraqueal, cricotirotomia, o traqueostoma, son extensiones de la capacidad
para proporcionar tal respuesta primaria, pero no sus substitutos.
II. EVALUACIN
La evaluacin de la va area permeable y el esfuerzo respiratorio espontneo es el primer paso
crucial. El clnico debe observar y escuchar en busca de movimiento de aire disminuido o
ausente.
Observe el nivel de conciencia del paciente y determine si hay apnea. Si los
esfuerzos respiratorios estn ausentes y si no hay un remedio inmediato disponible,
proceda a dar apoyo manual y ventilacin asistida, mientras se prepara para insertar
una va area artificial.
Identifique dao de la va area u otras condiciones, por ejemplo, posible fractura de
la columna cervical que afecte la evaluacin y la manipulacin de va area. (Vea
abajo).
Observe la expansin del trax. La ventilacin podra ser adecuada con una
excursin torcica mnima, pero la actividad de los msculos respiratorios y aun los
movimientos vigorosos del trax no aseguran que el volumen de ventilacin
pulmonar sea el adecuado. La ausencia del movimiento del trax implica apnea.
Observe en busca de retracciones supraesternales, supraclaviculares o intercostales,
desplazamiento laringeo hacia el trax durante la inspiracin (un "jaln" traqueal) o
aleteo nasal, A menudo estos representan distress respiratorio con o sin obstruccin
de la via area.
Ausculte sobre el cuello y el trax en busca de sonidos respiratorios. La obstruccin
completa de va area es ms probable cuando existe movimiento del trax pero no
sonidos de respiracin. La obstruccin incompleta de va area debido a tejidos
blandos, lquido o cuerpos extraos se diagnostica por ronquido, estridor, gorgoteo,
o respiracin ruidosa.
La evaluacin de los reflejos protectores de la va area, por ejemplo, tos y reflejos
nauseosos, aunque no necesariamente estn asociados con obstruccin, son parte del
examen inicial de la va area. Sin embargo, la estimulacin demasiado agresiva de
la faringe posterior, cuando se evalan estos reflejos, puede precipitar vmito y
aspiracin. La ausencia de estos reflejos de proteccin generalmente indica la
necesidad de apoyo de la va area a largo plazo si la causa no puede ser revertida de
inmediato.
Par a Pacientes Peditricos
En nios pequeos, las causas ms comunes de obstruccin de va area son infecciosas por
naturaleza, incluyendo croup vital, traqueitis bacteriana y epiglotitis. En un paciente
semiconciente, el desplazamiento posterior de la lengua y el colapso de la hipofaringe se deben
reconocer como causas comunes de obstruccin. Debido a que los infantes obligadamente
respiran por la nariz hasta aproximadamente los 6 meses de edad, el succionar la nariz pueden
ser una intervencin importante para establecer la permeabilidad de la va area.
111. MTODOS MANUALES PARA ESTABLECER UNA VA AREA.
Las intervenciones iniciales para asegurar una va rea permeable en un paciente con respiracin
espontnea sin dao posible de la columna cerv ical incluyen los elementos de la "triple
maniobra de la va area":
extensin leve del cuello
elevacin de mandbula (maniobra de empuje mandibular)
apertura de bucal.
La Figura 1-1 ilustra estos pasos. Si se sospecha lesin de la columna cervical, la extensin del
cuello se elimina. Despus de que la columna cervical se inmoviliza se realiza la elevacin
manual de la mandbula y la apertura de la boca.
Pueden ser tiles algunos objetos tales como una cnula orofaringea o nasofaringea del tamao
apropiado. La cnula orofaringea tiene la intencin de detener la base de la lengua hacia los
dientes alejndola de la apertura de la glotis. La cnula plstica debe descansar en la superficie
externa de los dientes mientras que los extremos distales se contornan a la base de la lengua. Por
lo tanto, la va area oral elegida, debe ser de la longitud apropiada. Si la va area es muy
pequea, podra empujar la lengua hacia atrs sobre la apertura de la glotis; si es muy grande,
podra estimular reflejo nauseoso y vmito. La va area nasofaringea debe tener un dimetro tal
que pueda pasar fcilmente a travs de las narinas hacia la nasofaringe. Su longitud deber
extenderse a la nasofaringe pero no tan largo que obstruya el flujo de aire al travs de la boca o
que toque la epiglotis. El tamao correcto para cada una se puede calcular colocndola sobre la
cara en la posicin anatmica correcta.
1
9
Manejo de la Va Area
Figura 1-1. Triple maniobra de la va area: el operador se coloca sobre la cabeza del paciente, y, en la ausencia de posible
lesin cervical, a) extiendo el cuello y mantiene la extensin con las manos en ambos lados de la mandbula; b) eleva
la mandbula con los dedos de ambas menos, levantando as la base de la lengua de la apertura gltica; y e) abre la boca
con los pulgares o dedos indices. Reproducida con permiso de: Salar P, Bircher NG: Cardiopuhnonary Cerebral
Resucitation. Tercera edicin. Philadelphia, WB Saunders, 1988, p 28.
Durante el apoyo manual de la va area, el suministro de oxigeno suplementario debe
efectuarse usando un dispositivo que proporcione cantidades altas de oxgeno a un flujo
alto. Tales dispositivos incluyen la mascarilla facial y la unidad de reanimacin de bolsa-
mascarilla-vlvula.
2
0
Fundamentos de Cuidados Crticos en Soporte Inicial
IV. VENTILACIN MANUAL
La ventilacin asistida en forma manual utilizando la unidad de reanimacin de bolsa-
mascarilla vlvula se indica:
si el paciente est en apnea
si se determina mediante un examen fsico que los volmenes respiratorio
espontneos son bajos
para reducir el trabajo de la respiracin del paciente mediante la asistencia de It
inhalacin espontnea
si la hipoxemia est asociada con ventilacin espontnea pobre
El xito de la ventilacin manual depende de: a) mantener la va area permeable; b) establecer
un sello entre la cara del paciente y la mascarilla y e) proporcionar una ventilacin minuta
ptima de la bolsa de reanimacin a las unidades distales pulmonares. Los primeros dos
elementos se combinan a travs de la posicin correcta de la mascarilla sobre la nariz y boca del
paciente y la realizacin de la triple maniobra de la va area previamente descrita.
Cuando no se sospecha dao de la columna cervical:
a) Si lo tolera el paciente, se inserta una cnula orofaringea para mantener la boca abierta
o se implanta una cnula nasofaringea. Se puede colocar una almohadilla o toalla
doblada bajo el occipital.
b) El operador se coloca arriba y atrs de la cabeza del paciente en posicin supina. La altura
de la cama o de la camilla debe ajustarse rpidamente para comodidad del operador.
c) La base de la mascarilla se coloca primero sobre la marca de la piel entre el labio
inferior y la barbilla y la boca levemente abierta,
d) El pex de la mascarilla se coloca sobre la nariz, teniendo cuidado en evitar presin a
los ojos.
e) Ya que la mayora de los operadores son diestros, la mascarilla se coloca en la cara
sosteniendo la parte superior del pex de la mascara adyacente a la conexin de la
bolsa con el pulgar y el dedo ndice de la mano izquierda. Esta posicin permite la
presin suave de la mascarilla sobre la cara.
f) Los dedos meique, anular y posiblemente medio de la mano izquierda se colocan
entonces a lo largo de la mandbula en el lado izquierdo de la mandbula del paciente.
Mientras esta colocacin se lleva a cabo, es de ayuda encircular suavemente el lado
izquierdo de la mascarilla con los tejidos blandos de la mejilla para reforzar el sello a
lo largo del borde izquierdo.
g) Esta posicin asegura la mascarilla a la cara del paciente aun ms, pero, ms
importante, permite que la mandbula sea parcialmente elevada.
h) El operador gira con gentileza su mueca izquierda para extender ligeramente el
cuello y contrae los dedos alrededor de la mandbula para elevarla levemente,
i) Los movimientos en conjunto de la mano izquierda, por lo tanto, producen leve
extensin del cuello, elevacin de la mandbula, y presin suave de la mascarilla
contra la cara.
2
1
Manejo de la Vio Area
Cuando se sospecha dao a la columna cervical:
a) El operador se mantiene en la misma posicin y se utiliza una cnula orofaringea o
nasofaringea, si es posible.
b) En circunstancias poco usuales la ventilacin manual puede lograrse mientras el cuello
se estabiliza con un collarn cervical. Frecuentemente, sin embargo, se requiere un
asistente a un lado del operador, frente al paciente. La posicin anterior del collarn se
remueve y el asistente coloca una mano/brazo a cada lado del cuello hacia la regin
occipital. No se utiliza traccin, pero el asistente impide que el paciente flexione,
extienda o gire el cuello,
c) El operador procede entonces a continuar los pasos descritos arriba, excepto que no se
aplica rotacin con la mueca izquierda cuando se produce la extensin del cuello.
Alternativamente, el operador puede elegir el mtodo de dos manos para la
colocacin de la mascarilla que se menciona a continuacin, lo que permite asegurar
que no habr movimientos de cuello.
Mtodo alterno a dos manos para asegurar la va area y la aplicacin de la mascarilla - til si
es una cara grande, con barba, despus de una lesin al cuello, o cualquier otra situacin en la que
el sello sea difcil de lograr.
a) El operador se mantiene en el mismo lugar a la cabecera de la cama o camilla y los
dispositivos para va area se utilizan como se ha indicado.
b) La base y el pex de la mascarilla se colocan de la manera previamente descrita.
c) Los dedos medios, anular y meique de ambas manos del operador se colocan a lo
largo de la mandibula en cada lado de la cara, mientras el pulgar y el dedo indice
descansan sobre el pex y la base de la mascarilla respectivamente.
d) Los tejidos blandos de la mejilla se suben sobre los bordes laterales de la mascarilla y
se mantienen en su lugar con ambas manos, para reforzar el sello de la mascarilla
contra la cara,
e) En ausencia de posible dao de la columna cervical, el cuello se extiende ligeramente
mientras el operador gentilmente eleva la mandbula de ambos lados, dando una
presin suave a la mascarilla sobre la cara.
f) Un asistente suministra ventilacin, segn se necesite, comprimiendo la bolsa de
reanimacin.
La compresin de la bolsa de reanimacin es el paso final en el suministro de ventilacin
manual asistida- La meta de la ventilacin manual, es suministrar ventilacin minuto ptima, el
producto del volumen respiratorio suministrado durante cada compresin de la bolsa reservorio
de reanimacin y el nmero de veces por minuto que la bolsa es comprimida. El volumen total
de gas de la reserva de la mayora de las bolsas de reanimacin es de 1 a 1.5 L. Las compresiones
excesivas de la bolsa a una frecuencia rpida, pueden producir hiperventilacin y alcalemia
respiratoria peligrosas, as como distensin gstrica.
a) Utilizando el mtodo de una mano para colocar la mascarilla, el operador comprime con
la mano derecha la bolsa reservorio de reanimacin.
2
2
Fundamentos de Cuidados Crticos en Soporte Inicial
b) El volumen respiratorio suministrado debe entonces calcularse de la expansin dei trax
observado, la auscultacin de sonidos respiratorios, etc.
Figura /-2. La tcnica para aplicacin de la mascarilla facial a una mano (A) y a dos manos (B). Reproducido con el
permiso de Safar P, Bircher NG: Cardiopulmonary Cerebral Resucitarion 3ra. Edicin. Philadephia, WB Saunders,
1988,p.82.
2
3
Manejo de la Vio Area
e) Si el paciente est en apnea, las compresiones con una sola mano de la bolsa deben
ser de 12 a 16 veces por minuto. Si hay respiracin espontnea, la compresin de la
bolsa debe sincronizarse con el esfuerzo inspiratorio del paciente. La bolsa no se
necesita comprimir si el paciente est respirando fcilmente e inhalando volmenes
respiratorios adecuados con la frecuencia suficiente para mantener una buena
ventilacin minuto.
d) El oxigeno se suministra a la bolsa de reanimacin, generalmente a una tasa de flujo
de ? 15L/min.
e) Si el sello de la mascarilla sobre la cara no es adecuado y se detecta una fuga, el
operador deber:
1- Recoloque la mascarilla y las manos.
2- Intentar incrementar el sello a lo largo del lado izquierdo de la mascarilla sobre la
mejilla, si es que este es el sitio de la fuga.
3- Considerar ms o menos inflacin del cojn facial de la mascarilla facial, si es
posible.
4- Aplicar ligeramente mas presin sobre la cara.
5- Cambiar a la tcnica a dos manos descrita anteriormente.
6- Recoloque el tubo oro o nasogstrico, si es que est presente, en una posicin
diferente de la mascarilla. Las fugas son comunes cuando un tubo tal est
presente, pero raramente necesitaran removerse.
7- Considerar compensar la fuga si es pequea incrementando la frecuencia de las
compresiones de la bolsa o el volumen de gas suministrado por cada compresin.
La ventilacin manual asistida debe continuar en preparacin para la intubacin o hasta que se
revierta la causa de la ventilacin inadecuada, si esto es posible. Un asistente debe preparar
medicamentos, equipo, cte., para la intubacin mientras el operador inicial mantiene la
ventilacin. La oximetria de pulso es un equipo de monitoreo de mucho valor a lo largo de la
ventilacin asistida.
V. INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Las tcnicas para intubacin orotraqueal se mencionan e ilustran en el Apndice 1.
En preparacin para la intubacin, los temas de importancia incluyen:
Asegurar la ventilacin y la oxigenacin ptimas como se menciona anteriormente,
descompresin del estmago con un tubo oro o nasogstrico
Re-evaluar la anatoma del paciente y su funcin para estimar el grado de dificultad de
la intubacin.
Administrar sedacin apropiada, amnesia, analgesia y bloqueo neuromuscular como
se requiera para un procedimiento seguro.
Fundamentos de Cuidados Crticos en Soporte Inicial
El operador debe evaluar rpidamente varios puntos para determinar si con base en
experiencia, es capaz de intubar con seguridad al paciente, o si se necesita llamar a una pers
con mayor experiencia. La evaluacin debe tambin sugerir tcnicas que puedan ser tiles. Es
factores incluyen:
Presencia de posible dao a la columna cervical, trauma facial, o sangrado nasal, o o
farngeo.
Presencia de ciruga previa o cicatrices de cara o cuello.
Limitacin de la apertura de la boca debido a enfermedad de la articulaciq'
temporomandibular.
Micrognatia.
Narinas pequeas que limitan la opcin de la intubacin nasotraqueal.
Tamao de la lengua y la relacin con espacio remanente entre la boca y la farin
posterior. Esta comparacin se llama escala de Mallampati, y se ilustra en la Figura 1. 3.
Cuello corto y/o extensin del cuello limitada debido a artritis, etc. Distancia cortl
tiromental.- nmero equivalente a dedos promedio entre la prominencia anterior do
cartlago tiroidal ("manzana de Adn") y la punta de la mandbula (barbilla).
Figura 1-3. La clasificacin de Mallampati se basa en las estructuras anatmicas vistas durante la apertura bucal
mxima voluntaria realizada por el paciente. La clase 1 a la IV ilustran que las estructuras farngeas son
progresivamente menos vistas y estn correlacionadas con mayor dificultad en visualizar la glotis durante la
laringoscopa. Reproducido con el permiso de Mallampati SR, et al: signo clnico para predecir la dificultad de la
intubacin endotraqueal. Can.lAnaesth 1985; 32:429.
lo
Clase 1 Clase 11 Clase III Clase IV
Manejo de la Va Area
Esta distancia estima la longitud de la mandbula y el espacio disponible anterior a la laringe.
Menos de 3 a 4 dedos (aproximadamente 6 cm.) sugiere que la laringe puede estar "ms anterior" y
ms difcil de visualizar y canular durante la laringoscopa. El utilizar un estilete con
angulacin ms aguda dentro del tubo endotraqueal puede facilitaar el proceso.
La meta farmacolgica para un paciente antes de la intubacin es suministrar analgesia/anestesia,
amnesia y sedacin ptimas sin alterar el reflejo neurolgico de la respiracin o la musculatura
respiratoria. Obviamente, la seleccin de mtodos o frmacos en particular depende de las
circunstancias clnicas y del estado del paciente, alergias del paciente y de la experiencia y
preferencias del operador. Las recomendaciones generales incluyen
Analgesia/anestesia:
Tpica - estn disponibles una variedad de atomizadores anestsicos o lidocana que
pueden administrarse por medio de aerosol. Las reas anatmicas que requieren de
nfasis especial incluyen la base de la lengua, directamente en la pared posterior de la
faringe y en forma bilateral en la fosa amigdalina. Se debe de tener precaucin de no
exceder la dosis total de lidocana de 200 a 300 mg, ya que es fcilmente absorbida de
la mucosa de la va area.
Los bloqueos nerviosos y la aplicacin de xilocana en la membrana transcricoidea -
requieren experiencia en estos procedimientos y no son parte de este curso. La
analgesia tambin es proporcionada por algunos agentes seleccionados para la
sedacin.
Sedacin/amnesia - Se prefieren agentes de accin rpida, vida corta y potencialmente
reversibles. No hay un solo agente que tenga todos los efectos deseados y muy a menudo se
puede considerar ms de un agente para proporcionar una tcnica "balanceada" de sedacin. Es
importante mencionar de nuevo que, en particular, el estado del volumen intravascular y la
funcin del paciente deben ser cuidadosamente considerados durante la seleccin de un agente y
su dosis. La mayora de estos agentes pueden inducir hipotensin cuando hay insuficiencia
cardaca o hipovolemia. Ejemplos representativos de frmacos incluyen:
Fentanilo - 25 a 100 pg en bolo intravenoso; es infundido como dosis respuesta
esperando un efecto sedativo; opiceo; inicio rpido de acciones; de corta
duracin; se revierte con naloxona.
Midazolam - Se infunde 1 mg en bolo intravenoso con intervalos de varios minutos
esperando un efecto sedativo; benzodiacepina, causa amnesia; accin rpida; corta
duracin; se revierte con flumazenil.
Etomidato - de 0.3-0.4 mg/kg. como bolo nico; sedante general; preferido en
lesiones de crneo; puede inducir mioclonias incluyendo trismus leve (considere la
premeditacin con 50 mg de fentanilo); no hay agente que lo revierta.
Bloqueadores neuromusculares - frecuentemente, la intubacin puede efectuarse segura y
fcilmente despus de la anestesia tpica, por ejemplo, en una intubacin "despierta" o
nicamente bajo sedacin. Por lo tanto, el bloqueo neuromuscular farmacolgico, no
siempre se requiere antes de la intubacin endotraqueal. Obviamente, si el operador no puede
intubar al
Fundamentos de Cuidados Crticos en Soporte Inicial
paciente despus de administrados los bloqueadores neuromusculares. se debe continuar con una
ventilacin manual asistida efectiva, mientras llega una persona con mayor experiencia, se
desarrolla un plan alterno para asegurar la va area, o hasta que cl agente se metabolice y su
efecto desaparezca. De ah la ventaja de un agente de corta accin. Ejemplos de bloqueadores
neuromusculares incluyen:
Succinilcolina - 1.0 -1.5 mg/kg como bolo intravenoso; de accin rpida; de corta
duracin; puede causar fasciculaciones musculares ya que acta despolarizando los
msculos esquelticos; pueden ocurrir vmitos si las fasciculaciones musculares
abdominales son muy severas; contraindicado cuando hay dao ocular presente;
relativamente contraindicado cuando hay lesin craneal o hiperkalemia (podra
ocurrir liberacin de potasio de importancia en quemaduras, lesiones por
aplastamiento o enfermedad muscular primaria); podra precipitar hipertermia
maligna en pacientes con historial personal o familiar de esta condicin. Vecuronio -
0.1-0.3 mg/kg en bolo intravenoso; sin fasciculaciones ya que es un agente no
despolarizante; accin lenta para parlisis muscular; mayor duracin.
Despus de que la intubacin ha sido exitosamente realizada, podra ser necesaria sedacin y
bloqueo neuromuscular a largo plazo. Tales lineamientos se mencionan en el Apndice 8.
Proceda ahora a repasar las tcnicas para intubacin oral y crieotirotoma quirrgica
mencionadas en Apndice 1 y 2.
PUNTOS CLAVE
La evaluacin de nivel de conciencia del paciente, los reflejos de proteccin de la va
area, el impulso respiratorio del tipo neurona, la obstruccin al flujo gaseoso en la va
area, y el trabajo respiratorio determinarn cules son los pasos necesarios para asegurar
un apoyo respiratorio apropiado.
2. Cada proveedor de cuidados iniciales debe tener la habilidad de asegurar y mantener
manualmente una va area permeable.
3. La ventilacin manual asistida usando una unidad de reanimacin de bolsa-mascarillavlvula
es una habilidad esperada en cada uno de los proveedores iniciales. La meta es optimizar
la oxigenacin y remover el CO
2
antes o en lugar de la intubacin en el paciente
afectado.
4. Los pasos preparatorios antes de la intubacin incluyen la evaluacin del paciente para
determinar el "grado de dificultad", la descompresin estomacal, la analgesia, la
sedacin, la amnesia y (potencialmente) el bloqueo neuromuscular apropiado.
Manejo de la Va Area
LECTURAS RECOMENDADAS
1. BaIk RA: The techniques of orotracheal intubation..1Cril111ness 1997: 12:316
2. Benurnof JL: Management of the difficutt airway. Anesthesiologv 1191; 75:1087
3. Gerardi Mi. Sacchetti AD, Cantor RM, et al: Rapid sequence intubation of the pediatric
patient. Pediatric Emergency Medicine Committee of American College of Emergency
Phvsicians. Ann EmergMed 1996; 28:55
4. Randell T: Prediction of difficult intubation. Acta Anaesth Scan 1996; 40:1016
Captulo 2
Reanimacin Cardiopulmonar y
Cerebral
OBJETIVOS
1. Revisar tos algoritmos del programa de Soporte Cardaco Avanzado (ACLS, por sus
siglas en ingls) para los tipos comunes de arritmias cardacas.
2. Proponer un proceso para delegar acciones durante el proceso de
reanimacin. 3. Enfatizar las metas para proteccin y recuperacin
cerebral.
1. INTRODUCCIN
Usted ha concluido la visita a la Sra. Gonzlez en el cuarto 416 del ala
sur, Al estar saliendo del cuarto de la paciente, escucha por el altavoz la
clave de paro cardaco en un cuarto en un corredor adyacente Las
normas del hospital requiere que usted acuda inmediatamente!
La respuesta inmediata para acudir a auxiliar un paro cardaco intra-hospitalario es una
responsabilidad frecuente de los proveedores de cuidados iniciales. La Sociedad de
Medicina Crtica (SCCM, por sus siglas en ingls) y los patrocinadores del curso de Bases
Fundamentales de la Medicina Crtica (FCCS, por sus siglas en ingls) reconocen el alto
valor de la capacitacin proporcionada por los programas de Soporte Vital Bsico y
Soporte Cardaco Avanzado (BLS y ACLS, por sus siglas en ingls) de la Asociacin
Americana del Corazn. Todo personal relacionado con el cuidado de la salud debera
completar exitosamente un curso apropiado en tal serie. Los algoritmos de atencin
inicial y avanzada recomendados por los comits de la Asociacin Americana del
Corazn se reproducen en los Apndices 3 y 4 de este texto.
Para el curso de FCGS, se asumir que el paro cardaco ha ocurrido dentro del hospital, y
que los que acuden al llamado tendrn disponibles todos los recursos acostumbrados
para una emergencia tal. Sin embargo, muy frecuentemente, los aspectos ms
importantes para iniciar y continuar una reanimacin exitosa se relacionan con la
interaccin, los conocimientos y las destrezas del personal que acude, as como con su
capacidad para delegar y aceptar responsabilidad para segmentos del esfuerzo de
reanimacin.
II. Respuesta Inicial - Vase Apndice 3, Figura A3-1
A) Evale la situacin inmediata en cuanto llegue:
Ya ha asumido el papel de lder la persona adecuada?
1) En caso afirmativo, cmo puede usted ayudar? Identifquese y ofrezca
ayuda.
Est listo para aceptar un papel delegado y enfocar sus esfuerzos a ese
papel.
mientras se mantiene alerta a otras actividades de la reanimacin en
progreso. 2) En caso negativo, se podra requerir que usted asumiera el papel
de lder hasta
que llegue una persona ms calificada o el "equipo" designado.
B) Si usted se encuentra en el papel de lder:
t
Reanimacin Cardiopulmonar y Cerebral
Proceda con la evaluacin/intervencin iniciales, y delegue las actividades
apropiadas a otros.
1) Evaluacin:
Evale el estado de conciencia del paciente. Apndice 3, Figura A3-
l
Si el paciente no responde, busque el pulso y esfuerzo respiratorio.
Si no existe pulso o respiracin espontnea y se presenci el paro
cardiorespiratorio, podra intentarse un golpe precordial.
La desfibrilacin primaria debe efectuarse inmediatamente despus
que la falta de pulso haya sido confirmada, si el monitoreo ("vista-
rpida" con paletas, etc.) documenta fibrilacin ventricular (Vase
Apndice 5).
Pacientes
Peditricos
Debido a que la insuficiencia respiratoria es la causa ms frecuente de paros
cardiorespiratorios en la poblacin peditrica, los esfuerzos para restaurar ventilacin y
oxigenacin deben ser siempre la preocupacin principal.
2) Delegacin:
Delegue tareas al personal ms apropiado disponible. Siempre que
sea posible, es importante que estas tareas se deleguen para que
usted pueda mantener una perspectiva "global" durante la
reanimacin, el monitoreo del ritmo cardaco, las intervenciones
directas, el recetar medicamentos, etc. Tal vez sea necesario que
usted lleve a cabo algunas de estas actividades, o que se asigne a
otra persona cuando un integrante del equipo no tiene xito en su
actividad. Obviamente, con escasez de personal, se deben
establecer prioridades como se enumeran a continuacin para que
usted o alguien ms las lleve a cabo. Los deberes delegados deben
incluir: a) Manejo de la va area (Captulo 1) para establecer una
va area
permeable, proporcionar ventilacin manual con bolsa-
mascarilla
vlvula y efectuar una intubacin endotraqueal.
b) Compresiones torcicas - designe tambin a una segunda persona
de
relevo y debe indicarles que intercambien lugares cada 5
minutos. La
persona que no est realizando compresiones debe vigilar la
eficacia de
las compresiones mediante la palpacin del pulso de cartida o
femoral
(se ha sabido que esto no se correlaciona eficazmente con el
flujo
intravascular pero es un mtodo de vigilancia
mnima). c) Conecte el monitor/dispositivo ECG.
d) Obtenga acceso intravenoso seguido de la orden primaria de
administracin de medicamentos "en bolo". La va intrasea debe
ser utilizada como medida temporal cuando el acceso vascular no
est disponible en forma inmediata en nios <6 aos de edad (
Vase Apndice 7).
e) Administre los medicamentos necesarios - por ejemplo, para
"manejar" el carrito de cdigos, el desfibrilador/marcapaso.
f) Obtenga la historia clnica del paciente y/o proporcione la
informacin
necesaria del paciente.
I6
Fundamentos de Cuidados Crticos en Soporte Inicia
g) Notifique el evento cardiopulmonar al mdico tratante y obtenga su
asesora. Muy a menudo, se comunicar inmediatamente con tal
mdico para un intercambio detallado del estado del paciente, las
directivas previas, etc.
h) Retire muebles, equipo innecesario y personas de ms del rea de
reanimacin.
III CONTINUACIN DE LA REANIMACIN- Vase Apndice 3
Asumiendo que la respuesta primaria y las tareas asignadas hayan sido exitosamente
iniciadas, cada integrante del equipo debe continuar con el papel apropiado
mientras se implementan los algoritmos de reanimacin. (Apndices 3, 4 y 5).
Deben obtenerse los datos crticos de laboratorio, para ayudar en las decisiones
durante la reanimacin y para quizs revelar la causa del paro cardaco. Estos
incluyen glucemia, gases en sangre arterial, potasio, calcio ionizado y magnesio.
Las anormalidades sospechosas o aquellas documentadas en valores recientes de
laboratorio, deben tratarse empricamente. Repetidas pruebas sanguneas deben ser
tramitadas por un integrante del equipo y el laboratorio debe ser notificado de la
reanimacin en progreso.
Es apropiado asumir que el "cdigo" no se hubiera iniciado si existieran rdenes
previas de un mdico con directivas de NO iniciar la reanimacin cardiopulmonar (
NO RCP) u otra similar. Sin embargo, esto se debe confirmar mientras que otra
informacin y datos iniciales del paciente se obtienen del expediente, de otros
integrantes del equipo o del mdico que admiti al paciente. Siempre que exista una
duda acerca del estado de "cdigo", todas las medidas de reanimacin deben
iniciarse y continuarse hasta que se aclare la orden de reanimacin con el mdico
tratante y/o con un familiar.
El tiempo en el cual se les informa a los familiares del paro cardaco puede variar. Si
estn presentes, un integrante del equipo debe proporcionarles informacin
peridica durante la reanimacin.
Los arreglos de traslado del paciente a la UTI deben ser considerados oportunamente,
generalmente por la supervisora de enfermera. Una vez estabilizada el paciente,
camilla, frmacos de emergencia, monitores porttiles, oxigeno, ete., deben estar
disponibles para facilitar el traslado inmediato. La UTI debe estar preparada; por lo
tanto, usted debe informar qu otro material necesitar inmediatamente (por
ejemplo, equipos de transductor arterial o de lnea central, ECO, radiografa de
trax, ventilador mecnico, cte.)
Se conoce que las compresiones torcicas producen <25% de gasto cardiaco normal.
El mejor mtodo para producir flujo sanguneo a las arterias coronarias, cerebrales y
de otros rganos durante un paro cardiorespiratorio an se encuentra bajo
investigacin. Sin embargo, actualmente las compresiones torcicas permanecen
17
Reanimacin Cardiopulmonar y Cerebral
como el estndar de la Asociacin Americana del Corazn. La capacidad
individual y experiencia tcnica con alternativas tales como masaje a corazn
abierto, otros dispositivos de compresin, etc., pueden determinar si estas
opciones son utilizadas. El colocar de inmediato al paciente en una bomba de
circulacin extracorprea puede ser efectivo en mejorar el xito de la
reanimacin, pero obviamente no se encuentra disponible en la mayora de los
hospitales.
La Asociacin Americana del Corazn o este curso no han promulgado
actualmente ninguna intervencin especial para la proteccin contra lesiones
cerebrales durante la reanimacin cardiopulmonar. Una extensa investigacin en
reas como hipotermia cerebral rpida y medicamentos especficos durante la
RCP, no han mostrado un efecto positivo definitivo en la recuperacin cerebral
postreanimacin.
IV REANIMACIN EXITOSA
Traslade al paciente a la UTI o a la Unidad de Cuidados Coronarios cuando el ritmo del
paciente se haya estabilizado y la circulacin espontnea se haya reanudado.
Durante el perodo inmediato postreanimacin, el cuidado del paciente debe seguir las
guas establecidas en los siguientes captulos: Monitoreo Hemodinmico, Ventilacin
Mecnica, Isquemia e Infarto Miocrdico, etc., para maximizar el suministro de oxgeno.
Otras recomendaciones adicionales especficas obtenidas de la investigacin de la
recuperacin cerebral incluyen:
Elevar la presin arterial media a 80-100 mm Hg
Mantener el hematocrito en 25%-30%
Prevenir activamente la hipertermia
El xito de la reanimacin cardiopulmonar y cerebral requiere de un manejo efectivo de las
anormalidades anatmicas y fisiolgicas de corazn y pulmones, para limitar y revertir la
interrupcin del aporte de nutrientes a todos los rganos, pero especialmente al cerebro.
Para lograr esta meta, todos los integrantes del equipo deben estar instruidos en las
recomendaciones proporcionadas por autoridades competentes, tales como las Guas del
Curso ACLS de la Asociacin Americana del Corazn. Sin embargo, el grupo de
reanimacin debe proporcionar atencin de una manera coordinada, eficiente y efectiva.
Muy frecuentemente, el sistema de alarma, la disponibilidad de equipo y los suministros
disponibles, el nmero y la capacidad de los rescatadores y la capacidad de traslado dentro
del hospital determinan el xito del esfuerzo de la reanimacin.
PUNTOS CLAVES
1. La familiaridad con las recomendaciones en la reanimacin cardiopulmonar (Apndices
3 y 4) es necesaria para todos los integrantes del equipo de reanimacin.
2. La persona que asuma el liderazgo durante la reanimacin debe delegar deberes
especficos y `orquestar' el proceso de reanimacin con eficacia.
Reanimacin Cardiopulmonar y
Cerebral
3. Los integrantes del equipo de reanimacin deben aceptar su responsabilidad y
permanecer enfocados a la misma.
4. A pesar de las variaciones en los mtodos tradicionales y algoritmos de RCP sugeridos
y apoyados por investigaciones de laboratorio y clnicas, el curso de FCCS recomienda
firmemente los lineamientos actuales de la Asociacin Americana del Corazn.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. American Heart Association: Textbook of Advanced Cardiac Life Support. Dallas,
American Heart Association, 1994.
2. Ballew K: Recent Advances-Cardiopulmonary resuscitation. BMJ 1997; 314:1462
3. Chameides L. (ED): Textbook of Pediatric Advanced Life Support. Dallas, American
Heart Association, 1994.
4. Gazmuri RJ, Becker J: Cardiac resuscitation: The search for hemodynamically more
effective methods. Ches! 1997; 111:712
5. Salar P: Future directions for resuscitation research. Crit Care Med 1996; 24 (Suppl):
S 1S98
6. Thisherman SA, V andevelde K, Safar P, el al: Future directions for resuscitation
research, V. Ultra-advanced life support. Resuscitation 1997; 34:281
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