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HISTORIA CLNICO-NUTRIOLGICA

Fecha:_____________________

Expediente:_________________

DATOS PERSONALES:

Nombre:
_____________________________________________________________________________

Edad: _____________ Sexo: _____

Fecha de Nacimiento_________________ Estado Civil: ___________________

Escolaridad:_________________________ Ocupacin: ______________________

Direccin:

___________________________________________________________________________________

Telfono _____________________________________

Otros (Fax/E-mail) ___________________________________________________________________

Motivo de la consulta
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

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INDICADORES CLNICOS

ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD

PROBLEMAS ACTUALES

Diarrea: _______ Estreimiento:_________Gastritis: _________ lcera: ______

Nusea:__________ Pirosis:____________Vmito:___________ Colitis:_________

Dentadura:________________ Otros ____________________________________________________

Observaciones_______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Padece alguna enfermedad diagnosticada: _______________________________________________

Ha padecido alguna enfermedad importante: ______________________________________________

Toma algn medicamento _____Cul ____________________________________________________

_______________Dosis____________________________ Desde cundo _________________

Toma: Laxantes ______ Diurticos ______ Anticidos ______ Analgsicos ______

Le han practicado alguna ciruga: _______________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

Obesidad _ Diabetes _ HTA _ Cncer _ Hipercolesterolemia _ Hipertrigliceridemia _

ASPECTOS GINECOLGICOS

Embarazo actual SI _ NO _ SDG: Referido por paciente________ Por FUM ________

_
Anticonceptivos orales: SI NO _
Cul _____________________________________________________________
Dosis __________________________

_
Climaterio SI NO _
Fecha __________________ Terapia de reemplazo hormonal: SI _ NO _
Cul _____________________________________________________________
Dosis __________________________

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ESTILO DE VIDA

Diario de Actividades (24 hrs):

HORA PRINCIPAL ACTIVIDAD REALIZADA

DESPERTARSE
DESAYUNO

COMIDA

CENA

DORMIR

Actividad:

Muy ligera Ligera Moderada Pesada Excepcional

Ejercicio:

Tipo________________________ Frecuencia______Duracin ________ Cundo inicio? __________

Consumo de (frecuencia y cantidad):

Alcohol: __________ Tabaco: ___________ Caf : ____________

SIGNOS

Aspecto General (cabello, ojos, piel, uas, labios, encas, etc,).

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Presin Arterial

Conoce su presin arterial SI _ NO _ Cul es ______________________________

Hora:_________ Brazo Derecho: _________________________

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INDICADORES BIOQUMICOS

Datos bioqumicos relevantes________________________________

Se solicitaron anlisis Si No Cules___________________________

INDICADORES DIETTICOS
Cuntas comidas hace al da: ___________

COMIDAS EN CASA COMIDAS FUERA HORARIO DE

COMIDAS
ENTRE SEMANA
FIN DE SEMANA

Quin prepara sus alimentos _____________________________

Come entre comidas ______ Qu ___________________________________________

Ha modificado su alimentacin en los ltimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)

SI _ NO _ Porqu ________________ Cmo _____________________________

Apetito: Bueno:__________ Malo: _________ Regular: __________

A qu hora tiene ms hambre ____________________

Alimentos preferidos: _________________________________________________________________

Alimentos que no le agradan / no acostumbra: ____________________________________________

Alimentos que le causan malestar (especificar):___________________________________________

Es alrgico o intolerante a algn alimento: SI _ NO _ _____________________________________

Toma algn suplemento / complemento:

SI _ NO _ Cul________________ Dosis__________ Porqu__________________________

Su consumo vara cuando est triste, nervioso o ansioso: SI _ NO _ Cmo __________________

Agrega sal a la comida ya preparada: SI _ NO _
Qu grasa utilizan en casa para preparar su comida:

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Margarina Aceite vegetal Manteca Mantequilla Otros _______________________________

Ha llevado alguna dieta especial ____________ Cuntas____________________________________

Qu tipo de dieta_________________________ Hace cunto________________________________

Por cunto tiempo ________________________ Por qu razn_______________________________

Qu tanto se apeg a ella_____________________Obtuvo los resultados esperados_____________

Ha utilizado medicamentos para bajar de peso SI _ NO _ Cules __________________________

DIETA HABITUAL

Desayuno

Colacin

Comida

Colacin

Cena

Colacin

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Vasos de agua natural al da:_________
Vasos de bebidas al da (leche, jugo, caf) _____________________

Cambios en fin de semana

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS:

ALIMENTO Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional No

LECHE:
A.- Leche descremada o yogur descremado
B.- Leche semidescremada o yogur
C.- Leche entera o yogur natural
D.- Leche con chocolate o vainilla o leche malteada
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL:
A.- Pechuga de pollo sin piel
Atn en agua
Queso cottage
Ternera.
B.- Muslo o pierna, hgado de pollo.
Barbacoa (maciza)
Carne de cerdo sin grasa.
Pescado
Queso panela
Embutidos de pavo
Res magra (cuete, filete, falda, aguayn)
C.- Pollo con piel
Queso oaxaca
Huevo entero
D.-Mariscos
Embutidos de cerdo
Queso fuertes
Cortes de carne con grasa (arrachera, cortes tipo
americano como: rib eye, t bone, etc)
CEREALES Y TUBRCULOS
Cereales sin grasa:
Arroz al vapor
Cereal industrializado
Elote
Papa
Pastas cocidas
Galletas Maras o saladas
Palomitas naturales
Pan de centeno
Pan de caja: Pan integral
Pan de caja: Pan blanco
Tortilla de maz
Tortilla de harina
Cereales con grasa:
Arroz a la mexicana
Pasta preparada (con crema, mantequilla, margarina, aceite)
Pan dulce
Hot cakes o waffles
Frituras
Tamal
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Pastelillos industrializados
VERDURAS
Verduras: crudas/ ensaladas/ cocidas/ precocidos
Verduras enlatadas
Jugo de verduras (V8, Licuado de nopal)
Sopa caldosa
Sopa de crema

ALIMENTO Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional No

FRUTA
Frutas crudas
Frutas congeladas/ enlatadas
Jugo de frutas natural
LEGUMINOSAS
Frijol, alubia, habas, lentejas, soya, garbanzo
LIPIDOS
Acidos grasos saturados:
Mantequilla
Manteca
Chicharrn
Sustituto de crema
Chorizo
Tocino
Crema
Mayonesa
Aderezo cremoso para ensaladas
Chocolates
cidos grasos polinsaturados:
Aceites de maz
Ajonjol girasol
Vinagreta
Acidos grasos monoinsaturados:
Oleaginosas
Aceite de oliva
Aceite canola
Aguacate
Acidos grasos trans:
Margarina
AZUCARES
Agua preparada de sabor
Polvo para beber de sabor
Azcar
Cajeta
Mermelada
Miel
Caramelo
Chicle
Chocolate en polvo
Gelatina
Nieve de frutas
Helados de crema
Jugos industrializados
Refrescos
Salsa catsup
SUSTITUTOS
Sustituto de azcar (Canderel/Aspartame, Splenda
Polvo para bebida (Clight)
sucrosa)
Refresco de dieta
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RECORDATORIO DE 24 HORAS

Lista rpida de alimentos y bebidas

Alimentos olvidados

Caf, t, leche, atole

Jugo, agua de sabor, refresco
Cerveza, vino, tequila, cctel
Dulce, caramelo, chicloso, chicle
Galletas, pasteles, chocolates
Gelatina, nieve, helado, flan
Cacahuates, nueces, pistaches
Papas, totopos, palomitas
Frutas frescas o deshidratadas
Jcamas, zanahorias, pepinos
Cereal, pan, tortilla
Aceite, mantequilla, crema
Aderezo, salsa, aguacate
Queso, yogurt
Tocinos, crutones

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Descripcin del alimento / bebida

HORA OCASIN CAN- ALIMENTO/ CAN- INGREDIENTE PREPARACIN QU DONDE DONDE

TIDAD BEBIDA TIDAD TANTO CONSIGUI CONSUMI
CONSUMI LOS LOS
ALIMENTOS ALIMENTOS

Cuntos vasos de agua (240 ml) consumi ayer? __________________________________________

Dicho consumo de alimentos / bebidas es habitual? Si No

Es ms menos Por qu? ______________________________________________________

Es diferente Por qu? ____________________________________________________________

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INDICADORES ANTROPOMTRICOS.

MEDICIN (unidad) DATO

Peso actual (kg)
Peso habitual (kg)
Estatura (m)
Pliegue cutneo tricipital (mm)
Pliegue cutneo bicipital (mm)
Pliegue cutneo subescapular (mm)
Pliegue cutneo suprailiaco (mm)
Circunferencia de brazo (cm)
Circunferencia de cintura (cm)
Circunferencia de cadera (cm)
Circunferencia abdominal (cm)
EVALUACIN (unidad) DATO E INTERPRETACIN
Complexin
Peso terico (kg)
% Peso terico
% Peso habitual
ndice de masa corporal (kg/m2)
Peso mnimo y mximo recomendado por IMC (kg)
% Grasa corporal
Grasa corporal total (kg)
Masa libre de grasa (kg)
% Exceso o Deficiencia de grasa corporal
Exceso o Deficiencia de grasa corporal (kg)
Pliegue cutneo tricipital + Pliegue cutneo
subescapular (percentil)
Pliegue cutneo tricipital (percentil)
Pliegue cutneo subescapular (percentil)
ndice cintura-cadera (cm)
Circunferencia abdominal (cm)
rea muscular de brazo (cm2)
Masa muscular total (kg)
Agua corporal total (lt)

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INTERPRETACIN DE DATOS

Indicadores Clnicos

PADECIMIENTO Y SNTOMAS: IMPLICACIONES NUTRICIAS:

MEDICAMENTOS / SUPLEMENTOS: IMPLICACIONES NUTRICIAS:

Indicadores Dietticos

Necesidades energticas y nutrimentales.

a) Para peso terico.

GET = TMR____________ ETA____________ AF___________ TOTAL________________

NUTRIMENTO GRAMOS KILOCALORIAS % DEL GET

Hidratos de carbono
Protenas
Lpidos

b) Para el peso actual.

GET = TMR____________ ETA____________ AF___________ TOTAL________________

NUTRIMENTO GRAMOS KILOCALORIAS % DEL GET

Hidratos de carbono
Protenas
Lpidos

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Anlisis de Recordatorio de 24 horas.

Consumo actual: Kilocaloras _______________ Hidratos de carbono _________________g

Protenas _______________g Lpidos ___________________________g

Distribucin energtica del consumo actual:

NUTRIMENTO GRAMOS KILOCALORIAS % DEL CONSUMO

ENERGTICO REAL
Hidratos de carbono
Protenas
Lpidos

Consumo actual (Recordatorio de 24 horas) y % de adecuacin.

Kilocaloras Hidratos de Protenas Lpidos

carbono
Consumo (rec 24
horas)
% A para peso
terico
% A para peso
actual

Anlisis de Frecuencia:

DIARIO SEMANAL 15 DAS MENSUAL OCASIONAL NUNCA

Leche A
Leche B
Leche C
Leche D
Carne A
Carne B
Carne C
Carne D
Cereales sin grasa
Cereales con grasa
Verduras B
Fruta
Leguminosas
Grasa saturada
Grasa polinsaturada
Grasa monoinsaturada
Acidos Grasos trans
Azcares
Sustitutos de azcar

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Anlisis de Dieta Correcta.

CARACTERSTICA EVALUACIN
Completa

Equilibrada

Inocua

Suficiente

Variada

Adecuada

Indicadores Bioqumicos

MEDICIN DE FECHA VALOR VALOR DE INTERPRETACIN

REFERENCIA

Diagnstico nutriolgico final

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

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