HISTORIA CLINICA NUTRIOLGICA

I.

FICHA DE IDENTIFICACION

Fecha:

Expediente No.

Nombre:
Edad: _______ aos ________meses

Fecha de Nacimiento: ______________________________

Direccin:
Telfono(s):
Lugar de origen:
Ocupacin:
II.

MOTIVO DE LA CONSULTA

III.

ANTECEDENTES
1. PERSONALES PATOLGICOS

Padecimiento actual:

Enfermedades que ha padecido:

Traumatismos

Si

No

De que parte del cuerpo?

Cirugas

Si

No

Cuales?

2. CONSUMO DE MEDICAMENTOS Y SUPLEMENTOS

Quin la prescribi?

3. HEREDOFAMILIARES

ENFERMEDADES

PADRE MADRE

HERMANOS

PATERNOS

ABUELOS
MATERNOS

Obesidad
Desnutricin
DT1
DT2
Enfermedades Cardiovasculares
Hipertensin Arterial
Dislipidemias
Enfermedades hematolgicas
Cncer
Enfermedades renales
Otros:

Para la preparacin de alimentos utiliza:

SERVICIOS

SI

NO

Gas
Carbn
Lea
Agua de botelln
Agua de la llave

Tabaquismo
Fuma:

SI

NO

Edad de inicio:
Numero de cigarrillos diarios:

Si no fuma actualmente lo ha hecho anteriormente?

Consumo de alcohol, o drogas? _____ Cual? ______________ Frecuencia? _______

Alergias:
Antecedentes gineco-obsttricos
Para mujeres (): Edad de menarca? _______ Menstruacin regular o irregular?________
Qu duracin tiene su periodo de menstruacin?

Vacunas que se ha aplicado:

Vacuna

Si

Hepatitis
Influenza
Antirrbica
Sarampin
Rubeola
Ttanos
Tosferina
Poliomielitis *(I,II,III)

Difteria

Otras: _________________________________________________________________

5. SIGNOS Y SINTOMAS ACTUALES

SIGNOS Y SNTOMAS

SI

NO

OBSERVACIONES

Nuseas
Vmito
Anorexia
Diarrea
Estreimiento
Cambios en Apetito
Sed
Intolerancias
Clicos
Reflujo
Problemas en la dentadura
Padece alguna enfermedad diagnosticada? ______________
Toma algn medicamento ___________ Cual _________________________
Dosis____________________ Desde cundo ___________________________

6. ACTIVIDADES DIARIAS
Hace ejercicio:

Si

No____

Qu ejercicio realiza?
Con que Frecuencia

IV.

INDICADORES DEL ESTADO DE NUTRICIN

1.

HISTORIA DIETETICA.

Se ha sometido anteriormente a alguna dieta? Si

No

Cul(es)?
En fecha reciente ha cambiado su apetito?

Si

No

Por qu razn?
Cuntos vasos de agua consume diariamente?
Adems de agua simple que otros lquidos consume?
Intolerancia a alimentos? Si

No

Cules?

Alimentos de su agrado

Qu alimentos le desagradan?

Lugar donde consume sus alimentos:

Come solo o acompaado: ___________________________________________________
Cuntas veces comes al da?

Qu tiempos de comida realiza?__________________________

Quin prepara sus alimentos? _______________________

Cantidad de nitrgeno consumido de acuerdo al recordatorio de 24 hrs. y frecuencia de alimentos________________

2.

HISTORIA DIETETICA.

Desayuno

Colacin

Comida

Colacin

Cena

Vasos de agua natural al da: _________

5

Vasos de bebidas al da (leche, jugo, caf) _____________________

Cambios en fin de semana
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

3.

FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS

4.

RECORDATORIO DE 24 HRS

Lista rpida de alimentos y bebidas

DIAGNSTICO DIETTICO
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
7

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

EVALUACIN ANTROPOMTRICA
Edad:
Talla:
Peso:
Complexin:
Peso de acuerdo
a la complexin
Peso mnimo:
Peso Mximo:
IMC:

Sexo
m
Kg.

Kg.

M
CIRCUNFERENCIAS
Media de brazo
De pantorrilla
De mueca
De cintura

cm
cm
cm
cm

kg.
Kg.
Kg/m2

ANCHURAS
Codo
Mueca
Rodilla
Tobillo

De cadera
Media de la pierna
ICC

cm
cm
cm
cm

Largo del brazo

Altura de rodilla
Largo de la pierna
Envergadura

cm
cm
cm
cm

Hemienvergadura

cm

cm
cm

PLIEGUES
Tricipital
Bicipital
Subscapular
Suprailiaco
Supraespinal
Abdominal
Pantorrilla
Muslo
Suma:

mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm

Diagnstico Antropomtrico

EVALUACIN CLINICA
ORGANO

CARACTERISTICAS
NORMALES

CARACTERISTICAS
ANORMALES

Piel

Cabello

Uas

Encas

Dientes

Mucosa

Lengua

Ojos

seos

Sistema Nervioso

Diagnstico Clnico
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
EVALUACIN BIOQUMICA
RESULTADOS DE
LABORATORIO
Qumica sangunea
Glucosa
Urea
Creatinina
cido rico
Triglicridos
Crreatinina en orina
Sodio
Potasio
Cloro
Magnesio
Fsforo
cido rico en orina
Calcio en orina
Sodio en orina
Cloro en orina
Fsforo en orina
Biometra hemtica
Hemoglobina
Hematocrito
Leucocitos
Eritrocitos
Volumen
corpuscular
medio
ndice creatinina talla

CIFRAS

NORMALIDAD

DIAGNSTICO

Diagnostico bioqumico
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

10

DIAGNSTICO NUTRICIO GRAL.

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

CONTROL DE CITAS
FECHA

HORA

FECHA

HORA

__________________________________________________
FIRMA Y NOMBRE DEL PACIENTE

11

__________________________________________________
FIRMA Y NOMBRE DEL NUTRILOGO

12